はじめの 1 週間

的確に物事を伝えること的確なコンサルトを目指して

あなたは、的確に伝える事ができますか？

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どんな患者さん？と聞かれます。または、相談していいですか？という形になります。今回は口頭での話です。

問診して、相談する場合を例にとって、まず始めてみましょう。


このような相談を受けます。

腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。ものすごく痛くて、我慢できないくらい痛くなったとの事です。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。

Vitalは血圧 136／ 78　脈拍 84回　SpO2:99%(RA)

結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・ etc


つっこみどころが多すぎますね。

この段階（レベル①）では通用しません。

まず、問診の仕方を学んでくれい！問診で聞くべき項目が聞けてない！初めの 1週間、という項目を見よう！


腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があります。酒、煙草はされないとのことです。

Vitalは血圧 136／ 78　脈拍 84回　 SpO2:99%(RA)

結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした

胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・ etc研修医 .com　　　　　　　 http://kensyui.com

これだと・・・問診はある程度取れている。年齢、性別は必ず入れよう。大学時代にある程度勉強して、かつ問診項目も学んだくらいのレベル

まず、今日の項目はなんだったか、思い出してみよう！


まず大事な事は、プレゼンとコンサルトとは、別物ということです。

プレゼンテーションスキルコンサルテーションスキル

両方を分けて、それぞれ上達していきましょう。


まず「はじめの一言」で、何を聞きたいのか、伝えよう。

あなたは、何を相談しに来ましたか？そこには、自分なりのアセスメントが欠かせません。


何が目的なのか？入院、検査、とりあえず相談？

どれほど急ぎなのか？自分で対処できるのか？（さらに上級医を呼ぶ必要はあるのか？）

今の情報だけで次の行動をできるのか？


右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわからないので、ご意見をうかがってもよろしいでしょうか？

尿管結石を疑っているのですが、エコーをしたことがないので、見ていただけませんでしょうか？

右側腹部痛の問診をして、追加検査が必要だと思う方がいるのですが、相談させていただいてよろしいでしょうか？


右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわからないので、ご意見をうかがってもよろしいでしょうか？

３５歳男性で、昨日からの右側腹部痛を主訴に来院されました。


腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があります。酒、煙草はされないとのことです。

Vitalは血圧 136／ 78　脈拍 84回　 SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした胸部に異常な雑音はなく、腹部所見ですが、特に圧痛や腸蠕動音の異常なく、 CVA叩打痛が右にありました。

今のところは、尿管結石の可能性があるかと思うのですが、他に鑑別はどんなものを考えたらよいでしょうか？研修医 .com　　　　　　　 http://kensyui.com

ボウヤだからさ


まず第一段階、お疲れ様です。


的確な表現には、状況の理解が必要です。例えば、レベル②～③では、カンファレンス等で皆が聞きたがる時のしゃべり方に近いですよね。


あなたが求められている状況は何ですか？

①問診のトレーニングをしてくれて、それをプレゼンテーションする状況

②上級医の先生に、限られた時間で的確に相談するべき状況


あなたが求められている状況は何ですか？ ①問診のトレーニングをしてくれて、それをプレゼンテーションする状況→上級医の先生も聞くことを目的にしている。しっかりした病歴も喜ばれる

②上級医の先生に、限られた時間で的確に相談するべき状況→あなたに期待しているのはプレゼンではなく、状況を的確に正確に聞くための情報を効率よく提供してくれること


外来をしてみて、問診をしてみた。尿管結石っぽい CT所見がある。

はじめて見るので、画像を一緒に見てほしい。


１件画像を見ていただきたい方がいるのですが、コンサルトさせていただきたいのですが、今お時間よろしかったですか？

３５歳男性で、右側腹部痛を主訴に来院された患者さんです。尿管結石を疑っています。

以前に尿管結石の既往があり、同様の痛みで来られています。

昨日の夜間、痛みで目が覚める程の痛みがあり、それが持続しています。

右 CVAに叩打痛があり、尿管結石症を疑って CTを撮影したのですが、画像の見方がわからなくて・・・


どうでしょうか？相談を受ける方も、受けやすいです。

その上で、上級医から聞かれた事（例えば食事との関連がないか、胆石の既往や、痛みどめのアレルギーがないか、）に答えると、お互いにハッピーなことになります。

分かる疾患であれば、この形までは進めても、私は良いかと思います。

ただ、画像がはっきりしない場合は先入観を持ちたくないという先生もいます。


はじめの方は、上級医の先生も、あなたがやらかさないか心配しながら見ています。

なので、見方によっては「端折った」とも取られかねないため、ケースバイケースで検討しましょう。

続いて、もうすこしコンサルテーションを効果的にしましょう。


あなたの言葉に、意味を付けましょう。

言葉には力があります。例にとってみてみましょう。


○○くん、あの人のこと好きでしょ？

私からみても美人だし、性格も良いし顔とか○○くんの好みって言ってた顔で

何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ？

それに前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。


感度、特異度は、診察の時だけでなくプレゼンテーションの時にも力を持つ言葉になります。

Important positives＆ negatives　その疾患にとって、その病態にとって、重要な陽性所見、陰性所見はしっかりとっておきましょう。


○○くん、あの人のこと好きでしょ？

私からみても美人だし、性格も良いし⇒どちらかというと、感度の高い情報。否定に使いやすいが、陽性であっても、それを裏付ける根拠に乏しい

　顔も性格も悪い人よりは良い方がプラスに働くことのほうが多いと思われる（それが感度）。しかし、美人で性格が良ければ好きになるわけではない。特異度はあまり高くない。

顔とか○○くんの好みって言ってた顔で、⇒攻め込まれている。特異度が高い情報。陽性であるときに、その情報はその疾患の可能性を高める。

何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ？⇒かなり特異度が高い。ピンチである。

前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。⇒お手上げである。特異度９９％というところである。もう、私と一緒にいる意味なくない？⇒治療するしかない。


脱線したが、感度特異度を頭の中で絡めて話すことで、意味付けをする力が増すことが分かっていただければ幸いです。

一転して私が好きな言葉なんですが、（私の造語です、悪しからず）

『１年目は感度高く、２年目は特異度高く』


感度の高い情報は、 rule/outに使いやすい。

髄膜炎での JOLT（感度９９％・・最近見直し論文はあるが）や、虫垂炎での heel 　 dropなど

なので、「先生は髄膜炎の可能性はどう思う？」と尋ねられたときに、

「所見上、 JOLTは陰性で、 Neck flexion testも問題なく、現時点では積極的には疑っていません」と答えるのだ。


なので、救急のような場所で、危険な疾患を除外したいと考えるときは、カルテ上に感度の高い情報を陰性所見として載せよう


そして特異度の高い情報は、 rule/inに使う。

例えば「発熱・レベル低下を主訴にきた患者さんで、 Kernig徴候， Brudzinski徴候が見られ髄膜炎を強く疑います」

いずれも特異度が 90%以上。

LP（腰椎穿刺）しよか。となる。研修医 .com　　　　　　　 http://kensyui.com

このあたりはわかりにくい人は徐々に勉強していきましょう。

また、別の項目にいつかまとめます。

では、レベル⑤です。言葉の情報から言葉のもつ情報を記載したので、この中から、空気、コンサルトにかけれる時間、相手の求めるレベルに合わせて、取捨選択していきましょう。


３５歳男性です⇒５０歳以上の初発の尿管結石は珍しい　年齢は矛盾しないよ

右側腹部痛を主訴に来られました⇒右側は、胆嚢結石や虫垂炎もあるから注意しないと。

昨日の２時頃就寝中に急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。⇒ suddenな発症だが、夜なので軽い痛みの時は分からないかもですよ。

痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛や痛みの移動はありません。

⇒私は胆嚢結石や虫垂炎も鑑別に入れてます。

尿はしっかり出ているとのことでした。やや赤みがかかってたとのことです。

⇒無尿を来す両側の結石や片腎の結石は危険だけど、聞いときました。　私個人は血尿の感度特異度はあまり期待してませんが、聞きたがる先生　が多いので聞いておきました。


最終食事は昨日の夕１８時です。⇒食事との関連はなさそうです。嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。最終排便は昨日の１９時です

⇒腸蠕動とはあまり関連しない痛みの印象です。黒色便がないので、鎮痛剤に関し情報として聞いています。

以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。⇒尿管結石が再発率が高いことを知っています。以前に虫垂炎の手術歴があります。高血圧や不整脈の既往なく、糖尿病や高脂血症もありません。⇒尿管結石の鑑別に、大動脈瘤の切迫破裂や、腎梗塞も考えています。消化管潰瘍や、喘息、前立腺肥大や緑内障もないとのことです。⇒薬剤も意識しています。酒、煙草はされないとのことです。アレルギーなく、鎮痛剤で副作用が出た事はないとのことです。⇒アスピリン喘息既往はないとのことです。


Vitalは血圧 136／ 78　脈拍 84回　 BT36.2度⇒大動脈瘤切迫破裂はやっぱり怖いので vitalは聞いてください。

　複雑性の腎盂腎炎は入院適応です。腹部平坦軟で圧痛なく、 tapping 　 painもありません。⇒感度の高い所見で腹腔内臓器は否定的と考えます。　マーフィー兆候なく、マクバーニーに所見ありません。⇒鑑別に上げる虫垂炎や胆嚢結石を考え、 important 　

negativeを取りました。

CVAに軽い tapで激痛があります。⇒ CVA叩打痛に関し、３種類の感度、特異度がある取り方をしっていて、これは特異度の高い所見で、後腹膜臓器の病態を考えます。


エコーにて水腎症が認められ、 NSAIDSの筋注を行い、痛みは現在は落ち着いています。

CT上、右尿管結石が認められ、結石のサイズが 7mmあったのですが、どうしましようか相談したいです。

⇒ 5mm以下の結石では、殆ど自然に落石が期待できると聞いたのですが、どうしましょうか ?


くどかったですね、すみません。これは各疾患を知っている事が必要ですので、徐々に知っていって、取捨選択していくのです。

では、この情報でコンサルトする場合、どのように行えばよいでしょうか。


検査感度特異度特徴

エコー 85-98％ 95-97％

水腎症が見えることが key。結石を直接は難しい。妊婦にも施行可能。 AAAも観察できる。結石自体は 20%程度しか見れない。技術で感度特異度は変化

KUB 45-59％ 71-77％

石灰化が少ない。感度・特異度ともに充分でない。フォローに使うのは良いか

腎盂造影 64-87％ 92-94％

CTよりは安価。

単純 CT95-100％

94-96％

ほかの病態も診断できてしまう。超音波の技術がすすまないことが難点？


尿管結石の 35歳男性の相談をしたいのですが、お時間よろしいでしょうか？

特に既往のない 35歳男性で、昨日発症の尿管結石です。 CT上 7mmの結石が動脈交叉部付近に見えていて、水腎も確認できます。

特に発熱や無尿等なく、 NSAIDsで鎮痛も出来ているのですが、 5mm以上の結石なので、方針を相談させていただきたいのですが。


CTで尿管結石が認めらました、という情報で、一言でまとめました。


自分のした問診に、アセスメントをして、何を疑っているか、何が聞きたいのか、具体的に質問できるようにしましょう。

これは問診後に限らず、常に必要な姿勢だと思います。

レベル⑥以降もあるので、また後日


はじめの 1 週間

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