Секция 5parkinsonizm.ru/files/bp5.pdf · 114 Часть i АННОТИРОВАННЫЕ...

113АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I

Болезнь Паркинсона является одним из наиболее

распространенных нейродегенеративных заболеваний,

частота встречаемости которого растет с увеличением

возраста. Клинические проявления болезни вызываются

дефицитом выработки дофамина в результате повреж-

дения 60–80% нейронов компактной части черной суб-

станции. В связи с этим возникает вопрос: возможно ли

с определенной долей вероятности прогнозировать воз-

никновение болезни еще до того, как дегенерация ней-

ронов этой структуры достигнет критического уровня?

Цель исследования

Целью работы явилась оценка возможностей ранней

доклинической диагностики болезни Паркинсона на ос-

нове использовании сравнительного статистического

анализа параметров траектории движения здоровых ис-

пытуемых и пациентов на ранних стадиях заболевания.

Методы

В исследовании приняли участие 96 испытуемых: 44

здоровых лиц в возрасте от 43 до 67 лет (21 мужчина и 23

женщины) и 52 больных с начальными стадиями бо-

лезни Паркинсона (1–2 ст. по Хен-Яру) в возрасте от 45

до 69 лет (25 мужчин и 27 женщин). Средний возраст

больных составил 57 лет, в контрольной группе – 56

лет. Все пациенты с болезни Паркинсона предвари-

тельно прошли комплексное клинико-диагностическое

обследование на базе НИИ неврологии РАМН (в наст.

время – Научный центр неврологии РАМН) и ММА

им. И.М. Сеченова. Большинство больных не получали

специфической терапии. Число пациентов с правосто-

ронним и левосторонним дебютом симптоматики было

практически одинаковым.

Анализ траектории движений проводился с помо-

щью специально созданного и запатентованного нами

аппаратно-программного комплекса для обследования

двигательной активности человека [1, 2]. Данный ком-

плекс (рисунок) позволяет осуществлять тонкую оценку

ряда ключевых параметров движений глазных яблок

(при перемещении центральных и периферических «ми-

шеней» и взора), головы и руки испытуемого.

У всех испытуемых проводились следующие тесты:

• тест 1 («только саккады») – горизонтальные сак-

кады, возникающие в ответ на переключение

центральной мишени на периферическую;

• тест 2 («только рука») – перемещение рукояти с

курсором по памяти без зрительного контроля в

запомненное место предъявления мишени в ответ

на звуковой щелчок;

• тест 3 – координированные движения глаз, головы

и руки в ответ на включение периферической ми-

шени (перевод рукояти с курсором к мишени);

Секция 5Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма:нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы

Возможности ранней диагностикинейродегенеративного процесса при болезни

Паркинсона с помощью анализатраектории движений

Б.Х. Базиян, Л.А.Чигалейчик, Е.Л. Тесленко, В.В. Полещук, А.В. Карабанов, С.Н. Иллариошкин

Научный центр неврологии РАМН (Москва)

114 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ

• тест 4 – фиксация и удержание взора на непо-

движной мишени при горизонтальных движениях

головы влево и вправо;

• тест 5 – фиксация и удержание взора на мишени,

движущейся синхронно с головой в горизонталь-

ной плоскости (от плеча к плечу);

• тест 6 – автосаккады, при которых испытуемый

самостоятельно переводил взор как можно бы-

стрее от одной мишени к другой (саккады на ~30°влево и вправо от центра).

У здоровых испытуемых и пациентов с ранними ста-

диями болезни Паркинсона проводился сравнитель-

ный статистический анализ латентного периода (ЛП),

длительности, общей продолжительности движений

глаз, головы и рук, а также амплитуды и частоты дви-

жения головы (АДГ и ЧДГ), коэффициента асимметрии

движения головы (Kd), отставания по фазе левого и

правого глаза от головы (ОтЛГ, ОтПГ), отклонения глаз

от прямой фиксации взора на движущейся мишени

(ОтклЛГ, ОтклПГ).

Результаты

Латентные периоды и длительности саккад каждого

глаза в каждой попытке при выполнении теста 1 у па-

циентов отличались на 10–30 мс, чего не наблюдали в

норме (у здоровых испытуемых латентные периоды

обоих глаз практически совпадали, а длительности сак-

кад каждого глаза отличалась друг от друга лишь на не-

сколько мс). Тем не менее, хотя эти параметры и уве-

личивались при патологии, статистический анализ па-

раметров при выполнении теста 1 не выявил значимых

различий между нормой и начальной патологией. В то

же время, у пациентов с болезнью Паркинсона отмечено

15% двойных саккад от общего количества саккад (в

контрольной группе – лишь 3%, различия статистиче-

ски значимы, p<0,05).

При выполнении теста 2, за исключением длитель-

ности движений руки, которая при выключенном зре-

нии пациентов значимо отличалась от таковой у здоро-

вых испытуемых, остальные параметры движений

пациентов, хотя и увеличивались, но это увеличение не

достигало уровня статистической значимости. Факт

значимого увеличения длительности и незначимых на-

рушений в точности подвода курсора к мишени паци-

ентами по сравнению с нормой может указывать на 2

взаимосвязанных патогенетических момента: а) на ран-

ней стадии болезни имеет место начальная стадия на-

рушения программирования движений; б) на этой ста-

дии кинестетический анализатор пока сохранен [4, 5].

При координированном движении глаз, головы и

руки все параметры значимо отличаются от нормы,

мультисаккадность возрастает (p<0,05). Разность между

латентными периодами движений головы и глаз, а также

руки и глаз статистически значимо отличается от нормы

Болезнь Паркинсона и расстройства движений

Рисунок. Аппаратно-программный комплекс для исследования двигательной активности человека.А – общий вид комплекса; Б – работа комплекса (исследование движения руки)


(p<0,05). Общее время движения каждого органа также

значимо отличается от нормы (p<0,05). Показатели АДГ,

ЧДГ, ОтЛГ, ОтПГ , ОтклЛГ, ОтклПГ в группе пациентов

по сравнению с нормой имеют статистически значимые

различия (р<0,05), тогда как для показателя Kd эти раз-

личия недостоверны (критерий Манна Уитни). Откло-

нение правого и левого глаза от прямой фиксации взора

на мишени у больных болезнью Паркинсона уже на ран-

них стадиях увеличивается в 3 раза по сравнению с та-

ковым у здоровых испытуемых. Результаты тестов 4 и 5

указывают на то, что у пациентов уже на ранних стадиях

болезни Паркинсона четкая фиксация взора при движе-

ниях головы и глаз затруднительна – происходит нару-

шение вестибуло-окуломоторного взаимодействия.

Автосаккады пациентов отличались меньшей часто-

той и часто сопровождались мультисаккадами.

Достоверность различий всех вышеперечисленных

параметров существенно возрастает при увеличении

длительности и тяжести (стадии) болезни.

Заключение

На основании полученных данных мы предполагаем,

что возникающие в дебюте нейродегенеративного про-

цесса скрытые структурно-функциональные пере-

стройки, лежащие в основе механизмов формирования

каждого простого движения и не выявляемые на уровне

клинической симптоматики, при совместном координи-

рованном движении суммируются и проявляются в виде

статистически значимых изменений [4]. Этот важный

факт говорит о том, что осуществление координиро-

ванного движения за счет наложения ошибок резко уве-

личивает вероятность обнаружения двигательных рас-

стройств на самых ранних стадиях болезни Паркинсона

по сравнению с осуществлением лишь какого-либо од-

ного «простого» движения. Важным фактом является

также наличие мультисаккадности [3] и тенденция к

уменьшению амплитуды и замедлению частоты (ско-

рости) движения головы, как и достоверное отставание

глаз от головы по фазе.

Таким образом, нами выдвигается гипотеза наложе-

ния ошибок в качестве нейрофизиологической основы

выявления тонких нарушений траектории движений у

пациентов с болезнью Паркинсона. Для ее проверки

необходимы дальнейшие исследования на тщательно

отобранной группе риска.

Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы

Литература1. Базиян Б.Х. Способ диагностики двигательных функций человека и устройство для его реализации. Заявка № 99105342/14 от 24.03.1999. Патент РФ № 2146494 от 20.03.2000.2. Базиян Б.Х., Дмитриев И.Э. Программно-аппаратурный комплекс для изучения координации движений глаз, головы и руки человекаю Журн. высш. нервн. деят. 1996; 2: 396–

399.3. Базиян Б.Х., Чигалейчик Л.А., Дмитриев И.Э. Возможные механизмы нарушений саккадических движений глаз у пациентов с болезнью Паркинсона. Бюлл. эксп. биол. мед.

1998; 4: 254–259.4. Базиян Б.Х., Чигалейчик Л.А., Тесленко Е.Л., Лачинова Д.Р. Использование анализа траекторий движений глаз, головы и руки для ранней функциональной диагностики бо-

лезни Паркинсона. Бюлл. эксп. биол. мед. 2007; 5: 484–486.5. Klockgether T., Dichgans J. Visual control of arm movement in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1994; 9: 48–56.


Болезнь Паркинсона – это хроническое прогресси-

рующее нейродегенеративное заболевание, связанное с

поражением преимущественно нигростиарных нейро-

нов и нарушением функции базальных ганглиев [2-4,

7]. В настоящее время диагноз «болезнь Паркинсона»

ставится на основе достаточно характерной клиниче-

ской картины [2, 4, 8, 9]. При этом установлено, что

клинические симптомы заболевания появляются только

тогда, когда погибает 50-80% дофаминергических ней-

ронов черной субстанции [6]. Продолжительность до-

клинической стадии при болезни Паркинсона состав-

ляет от 3 до 6 лет [6]. Поскольку основным методом

лечения болезни Паркинсона многие годы было вос-

полнение дефицита дофамина путем назначения пре-

паратов леводопы, клиническая диагностика вполне со-

ответствовала потребностям медицины. В последние

годы, в связи с появлением препаратов, обладающих

возможным нейропротективным действием, становится

актуальной максимально ранняя диагностика болезни

Паркинсона; эта задача, однако, осложняется схожестью

клинических проявлений различных заболеваний, свя-

занных с поражением экстрапирамидной системы, осо-

бенно на раннем этапе их развития. Следует добавить,

что, с учетом преимущественно заместительного (симп-

томатического) характера проводимой при расстрой-

ствах движений терапии, важным является наличие спо-

собов объективного контроля адекватности и

эффективности проводимого лечения. В последние годы

большое внимание уделяется разработке нейрофизио-

логических методик, позволяющих отслеживать изме-

нение параметров некоторых двигательных актов при

болезни Паркинсона и экспериментальном паркинсо-

низме [1, 6]. С учетом изложенного, поиск способов ран-

ней диагностики болезни Паркинсона и методик объ-

ективного контроля адекватности и эффективности про-

водимого лечения представляется актуальной задачей.

Цель исследования: совершенствование методов ди-

агностики и лечения болезни Паркинсона, выявление

объективных дифференциально-диагностических мар-

керов болезни Паркинсона и эссенциального тремора

на основе уточнения их клинико-нейрофизиологиче-

ских характеристик.

Пациенты и методы исследования

Нами обследовано 20 пациентов с диагнозом бо-

лезни Паркинсона, не получавших специфической фар-

макотерапии, из них женщин – 12, мужчин – 8; средний

возраст – 59,3±2,2 лет, средняя продолжительность за-

болевания – 2,2±0,4 лет. Диагноз устанавливался со-

гласно стандартным клинико-диагностическим крите-

риям Банка головного мозга общества болезни

Паркинсона Великобритании (Hughes A.J. et al., 1993).

Также обследовано 20 пациентов с эссенциальным тре-

мором, средний возраст 55,3±5,2 лет. Группу контроля

составили 20 практически здоровых испытуемых с ана-

логичным распределением по полу и возрасту.

В работе применялись клинические и нейрофизио-

логические методы исследования.

Клинические методы:

• двигательные расстройства при болезни Паркин-

сона (в том числе гипокинезия, ригидность и тремор

покоя) оценивались по разделу III шкалы UPDRS;

• стадия болезни оценивалась по стандартной

функциональной шкале Хен–Яра.

Нейрофизиологические методы: исследование пара-

метров саккадических движений глаз (СДГ) на основе


Временные параметры саккадических движенийглаз как дополнительные маркерыдифференциальной диагностики

и контроля эффективности лечения рядаэкстрапирамидных расстройств

Р.Р. Богданов, П.О. Ратманова, Д.А. Напалков, Л.Г. Турбина, С.В. КотовМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МГУ им. М.В. Ломоносова (Москва)


монокулярной электроокулографии (работа проводи-

лась совместно с кафедрой высшей нервной деятельно-

сти биологического факультета МГУ им. М. В. Ломо-

носова). Для автоматизированного предъявления

стимулов и регистрации электроокулограммы исполь-

зовался аппаратно-программный комплекс «CONAN»

(Кулаичев А.П., 2002). Оценивались следующие пара-

метры СДГ:

• Латентный период (ЛП) – период времени от мо-

мента включения периферического стимула до

начала саккады. В зависимости от длительности

латентного периода, выделялись три класса сак-

кад (в связи с различными физиологическими

механизмами их формирования): экспресс-сак-

кады (ЭС) с длительностью ЛП 90–140 мс, быст-

рые саккады (БС) с длительностью ЛП 141–190 мс

и медленные саккады (МС) с длительностью ЛП

191–500 мс.

• Время перемещения взора (Т) определялось как

период времени между началом саккады и ее за-

вершением.

• Доля мультисаккад – определялась доля таких

СДГ, когда для достижения зрительной цели вы-

полняется не одна, а несколько, следующих друг

за другом саккад меньшей амплитуды (мульти-

саккадность).

В качестве препарата для лечения пациентов с бо-

лезнью Паркинсона применялся агонист дофаминовых

рецепторов – пирибедил. Обследование пациентов про-

водились до лечения, в период титрования уровня дозы

на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й неделях терапии и далее на фоне

стабильного уровня дозы на 3-м, 6-м, 9-м, 12-м, 15-м,

18-м месяце лечения. Статистическая обработка прово-

дилась с помощью программного пакета Statistica 6.0.


Параметры СДГ пациентов с болезнью Паркинсона

до лечения представлены в таблице.

При первом обследовании у всех пациентов с бо-

лезнью Паркинсона, помимо основных клинических

симптомов, выявлены достоверные изменения пара-

метров СДГ (увеличение ЛП, времени перемещения

взора, доли мультисаккад). У пациентов с болезнью

Паркинсона ЛП и время перемещения взора были до-


Таблица. Средние исходные значения параметров саккадических движений глаз при болезни Паркинсона и в группе контроля

Параметры саккад Пациенты с БП (n=20; M±m) Группа контроля (n=20; M±m)

Латентный период (ЛП), мс 188±2 *** 163±2

Экспресс-саккады (ЭС), % 25,4±1,3 *** 37±1,6

одиночные (ЭСо), % 16,1±1,1*** 34,9±1,5

мультисаккады (ЭСм),% 9,3±0,9 *** 2,1±0,5

Быстрые саккады (БС), % 34,9±1,5 39,1±1,6

одиночные (БСо), % 26,5±1,3*** 37,6±1,6

мультисаккады (БСм),% 8,5±0,9*** 1,5±0,4

Медленные саккады (МС), % 39,6±1,5*** 24±1,4

одиночные (МСо), % 34,5±1,5*** 23,5±1,4

мультисаккады (МСм),% 5,1±0,7 *** 0,5±0,2

Время перемещения взора (T), мс 103±3 *** 63±1

Доля мультисаккад (%) 22,9±1,3 *** 4,1±0,6

* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.


стоверно больше, чем у испытуемых контрольной

группы и пациентов с эссенциальным тремором. В то же

время, параметры саккад у пациентов с эссенциальным

тремором не отличаются от возрастной нормы. В част-

ности, как следует из таблицы, у пациентов с болезнью

Паркинсона число МС было достоверно больше

(p<0,001), чем в группе контроля (39,6±1,5%), таково же

было и БС (34,9±1,5%). Меньше всего регистрировались

ЭС (25,4±1,3%). При этом во всех трех классах доля

мультисаккад была больше (p<0,001) чем в норме: это

касалось МС (12,9±1,4%), БС (24,3±1,6%), с максиму-

мом в классе ЭС (36,6±1,6%), тогда как у пациентов с эс-

сенциальным тремором доля мультисаккад не превы-

шает значений, характерных для возрастной нормы.

Время перемещения взора (Т), характеризующее, реа-

лизацию СДГ, увеличивалось за счет большей доли

мультисаккад (r=0,98, p<0,0000001). Также обнаружено,

что у пациентов с I стадией болезни Паркинсона глазо-

двигательные нарушения зависят от стороны клиниче-

ского дебюта и более выражены на той же стороне, что

и клинические проявления заболевания. В группе па-

циентов с эссенциальным тремором такой латерализа-

ции не выявлено. При этом мультисаккадность в сто-

рону клинически интактных конечностей у пациентов с

I стадией болезни Паркинсона была выражена больше

(10,9±2,6%, p<0,05), чем в норме (4,1±0,6%), что может

служить нейрофизиологическим критерием ранней ди-

агностики болезни Паркинсона.

В процессе лечения пациентов с болезнью Паркин-

сона пирибедилом отмечено значимое уменьшение всех

анализируемых показателей. Значения ЛП уменьшились

в среднем на 20 мс (p<0,001), время перемещения взора

– на 40 мс (p<0,001), доля мультисаккад – почти в 3 раза

(с 31±5% до 11±4%, p<0,05). В частности, отмечалось

уменьшение ЛП (с 185±4 мс до 147±2 мс, p<0,001) за счет

увеличения (p<0,001) доли ЭС (с 24,8±2,8% до

50,3±2,9%) и уменьшения МС (с 37,4±3,1% до 9,5±1,7%,

p<0,001), т.е. уменьшалось время, необходимое для под-

готовки СДГ. В процессе реализации саккад отмечалось

уменьшение (p<0,001) мультисаккадности (с 38,1±3,5%

до 9,0±2,2%), т.е. имело место увеличение точности СДГ

за счет улучшения программирования амплитудных па-

раметров (рисунок). Такое влияние пирибедила, веро-

ятно, связано со стимуляцией D2-дофаминовых рецеп-

торов стриатума, которые подавляют ингибиторную

активность ретикулярной части черной субстанции в от-

ношении верхних бугорков четверохолмия. Это приво-

дит к более точному программированию СДГ, умень-

шению мультисаккадности и облегчению формирования

ЭС. Результатом является общее уменьшение ЛП.

Динамика времени перемещения взора и мульти-

саккад в ходе терапии пирибедилом достоверно корре-

лирует с динамикой гипокинезии (r=0,7, p<0,001 и

r=0,5, p<0,001) и ригидности (r=0,6, p<0,001 и r=0,4,

p<0,01). Динамика тремора не обнаружила выражен-

ной корреляции с параметрами движений глаз.


Рисунок. Динамика классов саккад на фоне терапии пирибедилом


Обсуждеиие

Полученные результаты показывают, что при бо-

лезни Паркинсона имеются достоверные изменения па-

раметров СДГ: латентных периодов, времени переме-

щения взора и мультисаккадности; это свидетельствует

о нарушении программирования СДГ, обусловленном

дефицитом дофаминергических систем, что коррели-

рует с выраженностью гипокинезии и ригидности. В то

же время, параметры саккад у пациентов с эссенциаль-

ным тремором не отличаются от возрастной нормы. По-

лученные результаты показывают информативность

оценки параметров СДГ в качестве дополнительных

маркеров диагностики ранних проявлений болезни

Паркинсона и эссенциального тремора. Эти маркеры

могут также применяться в ходе дифференциальной ди-

агностики указанных экстрапирамидных расстройств

расстройств. По нашему мнению, нейрофизиологиче-

ские характеристики СДГ (латентный период саккад,

время перемещения взора, мультисаккадность и доля

одиночных экспресс-саккад), наряду с динамикой кли-

нических проявлений, могут служить объективными

критериями эффективности проводимой фармакотера-

пии при болезни Паркинсона.

Таким образом, в проведенной работе показана воз-

можность сочетания клинических и нейрофизиологиче-

ских методов обследования с целью повышения эффек-

тивности диагностики начальных проявлений болезни

Паркинсона, дифференциальной диагностики болезни

Паркинсона и эссенциального тремора, адекватного под-

бора терапии и контроля эффективности лечения бо-

лезни Паркинсона на примере терапии пирибедилом.

На основании полученных данных разработан «Спо-

соб определения эффективности лечения болезни Пар-

кинсона» (Патент РФ № 2285441).


Работа выполнена при поддержке РГНФ (проекты № 04-06-00261а и № 08-06-00362а).

Литература1 Андреева Е.А., Хуторская О.Е. Спектральный метод анализа электрической активности мышц. М.: Наука, 1987. 2 Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999.3 Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В. и др. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.: Медицина, 2002.4 Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона // В кн.: Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. (ред.) Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагно-

стике и лечению. М.: МЕДпресс-информ, 2002: 87–124.5 Brooks D.J. Morphological and functional imaging studies in the diagnosis and progression of Parkinson’s disease. J. Neurol. 2000; 247 (Suppl. 2): II/11–II/18.5 Brooks D.J. The early diagnosis of Parkinson’s disease. Ann. Neurol. 1998; 44 (Suppl. L): 10–18.6 Jankovic J., Rajput A.H., McDermott M.P. et al. The evolution of diagnosis in early Parkinson’s disease. Parkinson Study Group. Arch. Neurol. 2000; 57: 369–372.7 Lees A. Alternatives to levodopa in the initial treatment of early Parkinson’s disease. Drugs Aging 2005; 22: 731–740.8 Schapira A.H. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 1472–1478.

Нейровизуализация при паркинсонизмеИ.В. Литвиненко, М.М. Одинак

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

Развитие и совершенствование методов нейровизуа-

лизации, позволяющих сегодня изучать не только струк-

туру, но и функциональное состояние мозга, открыло

новую эру в клинической неврологии. Это нашло свое

прямое применение и при наиболее распространенных

нейродегенеративных заболеваниях человека.

1. Транскраниальная сонографияв диагностике паркинсонизма

Убедительно продемонстрировано, что транскрани-

альная сонография (ТКС) может быть полезной в диаг-

ностике болезни Паркинсона (БП) и ее дифференци-

альной диагностике с другими формами паркинсо-

низма. Обнаружение гиперэхогенности черной суб-

станции среднего мозга было установлено в 92% случаев

клинически вероятной БП [Berg D. еt al., 2001; 2002],

причем усиление сигнала было более выражено на сто-

роне, контралатеральной наиболее пораженным конеч-

ностям. Патоморфологические исследования показали,

что гиперэхогенность больше обусловлена избыточным

отложением железа в черной субстанции и в меньшей

степени – гибелью дофаминергических нейронов. В 5-

летнем наблюдении за пациентами с БП не было обна-

ружено существенных изменений эхогенности по дан-


ным ТКС в черной субстанции, что подтверждает пред-

положение о том, что данный признак не отражает сте-

пень тяжести болезни [Berg D. еt al., 2005). Авторы по-

лагают, что гиперэхогенность среднего мозга отражает

характерную черту БП, и ТКС может быть использована

как скрининговый метод для диагностики самых ран-

ний стадий болезни, когда клинические симптомы еще

не позволяют поставить вероятный диагноз. По дан-

ным слепого метода использование ТКС обладает по-

зитивной предикторной ценностью в 85,7% случаев и

негативной – в 82,9% случаев диагноза БП [Prestel J. et

al. 2006]. Для проверки гипотезы о том, что гиперэхо-

генность черной субстанции является конституцио-

нальным фактором риска БП, в настоящее время про-

водится исследование в 3 неврологических центрах

Европы с участием 1800 клинически здоровых людей.

Участники обследовались на наличие так называемых

премоторных симптомов БП – депрессии, вегетатив-

ной дисфункции, нарушений обоняния, нейропсихо-

логических нарушений и легких двигательных рас-

стройств. Предварительные данные показали семейную

(генетическую) предрасположенность гиперэхогенно-

сти среднего мозга. Если эти результаты подтвердятся в

дальнейшем, мы получим доступный метод для ранней

диагностики премоторной стадии БП, наряду с оль-

факторной дисфункцией и нарушениями поведения в

REM-фазу сна. Безусловно, это открывает новые пер-

спективы для раннего использования препаратов с ней-

ропротективным потенциалом.

ТКС может быть полезной и в дифференциальной

диагностике паркинсонизма. По результатам двух ис-

следований было показано, что гиперэхогенность черной

субстанции среднего мозга не наблюдается при множе-

ственной системной атрофии (МСА) и прогрессирую-

щем надъядерном параличе (ПНП), что позволило более

чем в 90% случаев установить правильный диагноз еще

на ранних стадиях заболеваний. Более того, оценка эхо-

генности лентикулярных ядер дает еще дополнительную

информацию, поскольку их гиперэхогенность была об-

наружена в 72–82% случаев МСА и ПНП [Gaenslen A. et

al., 2007]. Таким образом, нормальная эхогеность черной

субстанции при наличии паркинсонизма указывает ско-

рее на МСА, чем на БП (чувствительность 90%, специ-

фичность 98%). Увеличение размеров третьего желу-

дочка более чем 10 мм в комбинации с

гиперэхогенностью лентикулярных ядер указывает на

ПНП с большей вероятность, чем на БП (чувствитель-

ность 84%, специфичность 98%, положительная пре-

дикторная ценность 89%). При наличии паркинсонизма

с дебютом в возрасте моложе 60 лет и изолированной

нормальной эхогенностью черной субстанции следует

предполагать наличие у пациента либо МСА, либо ПНП

(чувствительность 75%, специфичность 100%, позитив-

ная предикторная ценность 100%).

2. Магнитно-резонансная томографияв диагностике паркинсонизма

МРТ в диагностике паркинсонизма до недавнего

времени рассматривалась в основном с точки зрения

исключения или подтверждения заболеваний, вызы-

вающих вторичный паркинсонизм – опухолей, субду-

ральных гематом, сосудистого поражения мозга, гид-

роцефалии и других. Лишь в последние годы описаны

некоторые нейровизуализационные признаки ряда ней-

родегенеративных заболеваний при МРТ головного

мозга [Schrag A. et al., 2000; Warmuth-Metz M., 2001].

1.1. МРТ при болезни Паркинсона

Основными структурными изменениями при МРТ у

больных БП являются конвекситальная атрофия кор-

ковых отделов долей мозга, изменения сосудистого про-

исхождения (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, рас-

ширение периваскулярных пространств),

незначительное расширение боковых желудочков. Це-

ребральная атрофия, выявленная нами у 29 из 63 паци-

ентов с БП без деменции (46,1%), не достигала умерен-

ной и выраженной степени. Только у 11 из 16 больных

с БП и деменцией (68,7%) отмечена умеренная и в не-

скольких случаях выраженная атрофия в лобных и те-

менно-височных отделах полушарий мозга. У больных

БП с деменцией наблюдалась относительно большая

степень выраженности атрофии в височной и затылоч-

ной долях по сравнению с больными без деменции. Об-

щая сумма баллов по шкале оценки МРТ-изменений

для атрофии головного мозга при БП с деменцией была

достоверно выше (8,5±0,5 балла), чем у всех обследо-

ванных больных БП без деменции (3,6±0,4 балла;

p<0,01). Однако при сравнении двух групп больных БП

– с деменцией и без нее, имеющих равную степень дви-

гательных нарушений по шкале Хен и Яра (стадия

2,9±0,5 у 16 дементных больных БП и стадия 2,7±0,4 у

15 пациентов с БП без деменции), оказалось, что сте-

пень атрофических изменений головного мозга у них

достоверно не различалась (8,5±0,5 балла и 7,3±0,4;

p>0,05). Достоверными оказались только различия




Рисунок 1. МРТ головного мозга (Т2-режим) пациента с БП, осложненной моторными флуктуациями, дискинезиями, деменцией ипсихотическими расстройствами

Рисунок 2. МРТ головного мозга пациентов с БП

А – представлены обширные гиперинтенсивные сливающиеся очаги, расположенные перивентрикулярно у передних и задних рогов боковых желу-дочков на фоне их незначительного расширения за счет церебральной атрофии; Б – множественные субкортикальные очаги, вызванные пораже-нием мелких церебральных сосудов.

А – перивентикулярный лейкоареоз у задних рогов боковых желудочков; Б – лакунарные инфаркты в проекции скорлупы и расширение перивас-кулярных пространств в проекции бледного бледного шара справа (гиперинтенсиные очаги на Т2-взвешенных изображениях), ликворная кистакнаружи от левой скорлупы.


между группами в степени атрофических изменений в

височной и затылочной коре (p<0,05). Таким образом,

сам факт наличия церебральной атрофии по данным

МРТ не является определяющим в развитии деменции

при БП, а большее значение имеют степень и локали-

зация атрофии.

Изменения мозга сосудистого происхождения в на-

шем исследовании установлены у 43% больных БП (26

человек). Причем только один из них перенес ранее ма-

лый ишемический инсульт с хорошим восстановлением,

а у остальных ишемическое повреждение мозга носило

хронический прогрессирующий характер в рамках суб-

кортикальной энцефалопатии. Наряду с очаговыми со-

судистыми изменениями вещества мозга, наиболее часто

у больных БП мы обнаруживали перивентрикулярный и

субкортикальный лейкоареоз.

Количество и площадь гиперинтенсивных в Т2-ре-

жиме очагов сосудистого происхождения положительно

коррелировали с возрастом больных (r=0,39, p<0,001). В

группе больных с деменцией несколько чаще (у 4 из 11

больных с сосудистыми очагами, 36,4%) наблюдали вы-

раженный перивентрикулярный лейкоареоз затылоч-

ных долях у задних рогов боковых желудочков. В то же

время, среди всей группы больных БП без деменции и с

очагами сосудистого происхождения при МРТ такая

локализация лейкоареоза была отмечена лишь у 1 из 15

пациентов (6,7%, p<0,05). На рис. 1 представлены МР-

томограммы больного идиопатическим паркинсониз-

мом, осложненным моторными флуктуациями, диски-

незиями и деменцией. Обращают на себя внимание

крупные очаги лейкоареоза, наиболее выраженные в

затылочной доле у задних рогов боковых желудочков.

Интересно, что при увеличении количества и площади

сосудистых очагов по данным МРТ усугублялись нару-

шения ходьбы и равновесия (r=0,55, p<0,05).

У больных БП не отмечено никакого влияния сосу-

дистых изменений головного мозга на эффективность

проводимой противопаркинсонической терапии дофа-

минергическими препаратами в отношении гипокине-

зии, ригидности, тремора покоя. Чаще у больных с диф-

фузными сосудистыми изменениями головного мозга

мы наблюдали постуральную гипотензию – у 8 из 26

(30,8%) больных с сосудистыми очагами против 9 боль-

ных из 53 (17%), не имевших сосудистых очагов; иногда

она сочеталась с артериальной гипертензией лежа. Та-

ким образом, поражение мозга сосудистого генеза мо-

жет вносить вклад в развитие так называемых немотор-

ных осложнений БП (в первую очередь, когнитивных

нарушений, постуральной неустойчивости) и усугуб-

ляет нарушения ходьбы.

Появление психических нарушений при БП является

нередким осложнением поздних стадий и может легко

усыпить бдительность врача в отношении объемного

процесса головного мозга, что недопустимо. Наш опыт


Рисунок 3. Двусторонние множественные мелкие периваскулярные полости в базальных ядрах (etat crible′) у больного на 3-йстадии БП по шкале Хен и Яра, осложненной моторными флуктуациями, деменцией и постуральными нарушениями


показывает настоятельную необходимость выполнения

МРТ-исследования головного мозга у больных паркин-

сонизмом при развитии деменции, поведенческих нару-

шений и особенно при неуклонном прогрессировании

таких клинических симптомов с целью исключения со-

путствующего паркинсонизму объемного образования.

Таким образом, выполненные при БП МРТ-иссле-

дования головного мозга обнаружили различную ча-

стоту и степень структурных изменений мозга в зависи-

мости от стадии заболевания и развития немоторных

осложнений (деменции, психотических расстройств).

В случае появления психических нарушений МРТ-ис-

следование является обязательным и позволяет исклю-

чить объемное образование головного мозга. Изменения

МРТ-картины сосудистого генеза достаточно часто

встречаются на поздних стадиях БП и у больных, стра-

дающих артериальной гипертензией и/или постураль-

ной гипотензией. Больные с множественными очагами

сосудистого происхождения имели более выраженные

нарушения ходьбы и равновесия, а также когнитивные

расстройства. Не отмечено влияния МРТ-изменений

сосудистого характера на основные проявления пар-

кинсонизма (дрожание, гипокинезию, ригидность) и

на эффекты дофаминергических препаратов в отноше-

нии этих симптомов болезни.

2.2. МРТ при множественной системной атрофии

При обследовании 27 больных со стриатониграль-

ным вариантом МСА нами были выявлены изменения

интенсивности сигнала от скорлупы в Т2-взвешенных

изображениях у 87,5% обследованных больных и при ис-

пользовании режима протонной плотности – в 83,3%

случаев. Среди больных БП такие же изменения вы-

являлись у 11,1% при использовании Т2-режима и ни в

одном случае в режиме протонной плотности. Тем не

менее, этот признак неспецифичен и может выявляться

при сосудистом паркинсонизме, ПНП, кортикобазаль-

ной дегенерации (КБД) и несколько реже при БП [Ле-

вин О.С., 2003]. Более специфичным, по мнению боль-

шинства исследователей, является появление

гиперинтенсивной полоски по наружному краю скор-

лупы на фоне ее атрофии и снижения сигнала в Т2-

взвешенном изображении [Schrag A. et al., 2000]. Такие

изменения не обнаруживаются при других формах пар-

кинсонизма. При оливопонтоцеребеллярной атрофии

как варианте МСА чаще встречаются инфратентори-

альные изменения атрофия моста и мозжечка, изме-


Рисунок 4. МРТ-изменения в проекции лентикулярных ядер при МСА.А – гиперинтенсивный сигнал в виде полоски по наружному краю скорлупы в Т2-режиме при стриатонигральном варианте МСА; Б – сочета-

ние гипоинтенсивного сигнала с гиперинтенсивной полоской по наружному краю скорлупы в Т2-режиме при стриатонигральном варианте МСА


нения интенсивности сигнала от основания моста с

формированием так называемого симптома «креста»

или феномена «пасхальной булочки» [Schrag A. et al.,

1998; Bhattacharya K. et al., 2002]. Повышение интен-

сивности сигнала в Т2-режиме при МРТ головного

мозга у больных МСА связывают с глиозом в тех струк-

турах мозга, где его обнаруживают. Вместе с тем, выше-

описанные позитивные МРТ-признаки выявляются да-

леко не у всех больных МСА, особенно на начальных

стадиях болезни; многие из них не являются строго спе-

цифичными.

В исследовании G. Nicoletti (2006) было показано,

что степень атрофии средней ножки мозжечка может

служить дифференциально-диагностическим крите-

рием при МСА и БП (рис. 6). Так, значения размеров

средней ножки мозжечка в этом исследовании соста-

вили при МСА 6,10±1,18 мм, при БП – 9,32±0,77 мм и

в контроле – 9,80±0,66 мм.

К сожалению, все вышеперечисленные специфиче-

ские нейровизуализационные критерии МСА обладают

низкой чувствительностью, особенно на ранних ста-

диях болезни. При длительности заболевания до 1 года

эти признаки были обнаружены только у 33% больных,

при длительности болезни от 1 до 3 лет – уже у 60% па-

циентов, и только при длительности заболевания свыше

3 лет эти специфические изменения были почти абсо-

лютными (87–90% больных). Полученные нами и дру-

гими исследователями результаты свидетельствуют об

информативности МРТ в дифференциальной диагно-

стике МСА с другими вариантами паркинсонизма

только при длительности болезни свыше 3 лет, хотя их

более раннее обнаружение позволяет более точно диаг-

ностировать МСА.

2.3. МРТ при прогрессирующем надъядерном параличе

При ПНП на МРТ обнаруживается атрофия среднего

мозга как наиболее частый признак болезни [Warmuth-

Metz M. et al., 2001], хотя такие же изменения (в мень-

шей степени) выявляются у части больных МСА и КБД.


Рисунок 5. Симптом «креста» или «пасхальной булочки» приоливопонтоцеребеллярном варианте МСА. В его основе лежиткрестообразное повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении от основания моста за счет глиоза иатрофии

Рисунок 6. Уменьшение ширины средней ножки мозжечка при МСА (В) по сравнению с контролем (А) и пациентом с БП (Б).


Атрофия среднего мозга была выявлена у 2/3 больных.

Мы не обнаружили ее у больных с продолжительностью

заболевания до 1 года. Средний сагиттальный размер

среднего мозга у больных ПНП с признаками его атро-

фии составлял 13,4±0,9 мм, при вариациях от 12 до 15

мм. У больных без признаков атрофии среднего мозга

его сагиттальный размер был равен 17 мм. В целом по

группе больных ПНП сагиттальный размер среднего

мозга составил 14,6±1,9 мм. Во всех других группах

больных с паркинсонизмом сагиттальный размер сред-

него мозга не уменьшался менее 16 мм. У больных БП

средние значения равнялись 18,2±0,6 мм, при МСА –

17,5±0,7 мм, что достоверно отличало этот показатель от

больных ПНП. У здоровых людей в контрольной группе

сагиттальный диаметр среднего мозга составлял

19,2±0,6 мм. Атрофия среднего мозга сочеталась с рас-

ширением третьего желудочка. Степень расширения

третьего желудочка была достоверно выше у больных

ПНП по сравнению с группами больных, страдающих

БП (p<0,0001) и МСА (p<0,05).

Другими МРТ-изменениями у больных ПНП могут

быть атрофия моста, особенно покрышки среднего

мозга, лобной и височной коры, расширение третьего

желудочка. Наблюдаются также изменения интенсив-

ности МР-сигнала от бледного шара, околоводопро-

водного серого вещества среднего мозга, красного ядра

и нижних олив [Hauser R.A., Olanow C.W., 1994; Schrag

A. et al., 2000]. Однако последние признаки являются

еще менее специфичными, поскольку могут наблю-

даться при болезни Галлервордена–Шпатца, сосуди-

стом паркинсонизме.

Степень атрофии среднего мозга при ПНП суще-

ственно выше, чем при БП и в контроле. Однако пе-

редне-задний размер существенно не отличался от

группы больных с МСА. Поэтому при оценке только

размеров среднего мозга могут возникнуть трудности в

дифференциальной диагностике ПНП и МСА. Самую

высокую диагностическую точность в этом случае про-

демонстрировала оценка изменений площади среднего

мозга, которая обладала чувствительностью в 100% слу-

чаев, специфичностью в 90,5% и вычисленным диаг-

ностическим порогом в 122 см2.

2.4. МРТ при кортико-базальной дегенерации

На ранней стадии КБД методы структурной нейро-

визуализации малоинформативны и позволяют лишь

исключить другие причины паркинсонизма (сосуди-

стый, объемный процесс и др.). По мере прогрессиро-

вания заболевания развивается асимметричная атро-

фия в лобно-теменной области полушарий и стриатуме

на стороне, контралатеральной пораженным конечно-

стям. Явная асимметричная атрофия, однако, наблюда-

ется лишь около в 50% случаев. Определенную цен-

ность в таких случаях представляют проведение МРТ в

динамике с интервалами в 6 месяцев.


Рисунок 7. Т2-взвешенное сагиттальное изображение при БП (А) и ПНП (Б).Стрелками указан измеряемый диаметр среднего мозга. На рис. А он составляет 1,9 см, а на рис. Б он уменьшен за счет атрофии среднего

мозга до 1,4 см


2.5. МРТ при сосудистом паркинсонизме

Данные МРТ-исследований головного мозга у боль-

ных сосудистым паркинсонизмом подтверждают поло-

жение об облигатном наличии диффузных и очаговых

изменений вещества мозга при этом варианте паркин-

сонизма. У подавляющего большинства больных на-


Рисунок 8. Т2-взвешенное изображение на уровне среднего мозга при БП (А) и ПНП (Б).Стрелками указан измеряемый диаметр среднего мозга. При ПНП наблюдается уменьшение этого диаметра за счет атрофии среднего мозга(в первом наблюдении он составляет 1,8 см, а во втором – 1,2 см) с формированием симптома «Микки Мауса»

Рисунок 9. А – Аксиальное изображение в режиме протонной плотности у больного с БП (поперечный размер скорлупы слева исправа составляет 1,2 см); Б – резко асимметричная двусторонняя атрофия скорлупы при КБД (более выраженная справа).

Поперечный размер скорлупы слева 0,9 см, справа – 0,7 см.


блюдалась картина паркинсонизма, отличающегося ря-

дом признаков, нехарактерных для БП (низкая эффек-

тивность или ее отсутствие при приеме дофаминергиче-

ских препаратов, отсутствие тремора покоя,

преимущественное поражение нижней половины тела,

наличие мозжечковых и пирамидных нарушений, осо-

бенности течения заболевания), и наличием анамнести-

ческих данных о сосудистом поражении мозга (артери-

альная гипертензия, указания на перенесенные острые

нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет

и др.). В одном случае (рис. 10) на МРТ головного мозга

у больного, перенесшего геморрагический инсульт,

определялся очаг, захватывающий средний мозг (с по-

ражением левой ножки мозга) и орально-дорзальные

отделы моста (преимущественно левой половины). Пе-

ривентрикулярно наблюдались очаги лейкоареоза, ла-

кунарные инфаркты в бледном шаре справа, единич-

ный лакунарный инфаркт в правом таламусе. Несмотря

на наличие лакунарных ишемических очагов в базальных

ядрах справа, мы считаем их асимптомными, поскольку

никаких проявлений паркинсонизма до развития ге-

моррагического инсульта у больного не отмечалось. По-

этому полагаем правомочным в данном клиническом

случае постановку диагноза нигростриатного варианта

сосудистого паркинсонизма.

Значительно чаще мы наблюдали диффузное пора-

жение белого вещества мозга в виде множественных об-

ширных очагов лейкоареоза, расположенных пери-

вентрикулярно и субкортикально, лакунарные ин-

фаркты в проекции скорлупы, бледного шара. Общая

сумма баллов по лейкоареозу была достоверно выше,

чем во всех группах больных c другими вариантами пар-

кинсонизма (p<0,001). Такая же значимая статистиче-

ская разница была отмечена в сумме баллов лакунарных

инфарктов и ликворных кист по сравнению с группами

больных БП, МСА, ПНП. Первостепенное значение

имела локализация этих сосудистых изменений мозга.

Так, при сосудистом паркинсонизме достоверно чаще,

чем при БП и мультисистемных дегенерациях, выявля-

лись очаги в лентикулярных ядрах (скорлупа, бледный

шар) и глубинных отделах лобных долей.

МРТ-картина при сосудистом паркинсонизме не

ограничивалась очаговыми и/или диффузными изме-

нениями вещества головного мозга. Результаты иссле-

дования показали наличие умеренных и выраженных

атрофических изменений на фоне прогрессирующего

сосудистого поражения мозга. Атрофия полушарий

была более выражена конвекситально и уменьшалась в

переднезаднем направлении (от лобных долей к заты-

лочным). У всех больных сосудистым паркинсонизмом

нами выявлены атрофические изменения лобной коры,

у 86% наблюдали атрофию теменной и височной долей,

в 28% случаев в атрофический процесс вовлекалась за-

тылочная кора.


Рисунок 10. Пример МР-изменений при нигростриатном варианте сосудистого паркинсонизма у больного с постгеморрагическимочагом в среднем мозге и оральных отделов моста.

А – лакунарный инфаркт в правом таламусе и бледном шаре, геморрагический очаг в среднем мозге и оральных отделах моста; Б – геморраги-ческий очаг в левой ножке


Сумма баллов, отражающая выраженность конвек-

ситальной атрофии по всем долям мозга, при сосуди-

стом паркинсонизме (8,9±0,5 баллов) была сопоставима

с результатами, полученными у больных БП с демен-

цией (8,5±0,5 баллов, p>0,05). Степень атрофии лоб-

ной доли была даже выше (2,8±0,2 баллов), чем при

ПНП (2,4±0,4 баллов), хотя достоверных различий

между двумя группами больных достигнуто не было.

Таким образом, наиболее типичными МРТ-призна-

ками сосудистого паркинсонизма являлись лакунарные

очаги в лентикулярных ядрах, среднем мозге, выражен-

ные изменения белого вещества по типу лейкоареоза и

распространенная церебральная атрофия преимуще-

ственно конвекситальной локализации.

В нашем исследовании наиболее частыми вариан-

тами сосудистого паркинсонизма оказались стриато-

паллидарный и фронтостриатный. Нигростриатный ва-

риант был диагностирован в одном случае, и еще в одном

был выставлен смешанный или комбинированный тип

сосудистого паркинсонизма. При стриатопаллидарном

варианте на МРТ наблюдались, как правило, двусто-

ронние множественные лакуны в базальных ганглиях

и/или множественное диффузное расширение перивас-

кулярных пространств в проекции лентикулярных ядер.

Для фронтостриатного варианта характерными МРТ-

изменениями являлись обширный субкортикальный и

перивентрикулярный лейкоареоз в глубинных отделах

лобных долей в сочетании с лакунарными инфарктами в

базальных ядрах. В случае нигростриатного варианта не-

обходимо наличие очагового поражения среднего мозга,

захватывающее черную субстанцию.

Вместе с тем, основываясь только на данных МРТ,

ни в коем случае нельзя ставить диагноз сосудистого

паркинсонизма. По нашим данным, достаточно выра-

женные изменения вещества мозга сосудистого про-

исхождения могут быть обнаружены у больных на позд-

них стадиях БП. Для постановки диагноза важно

установление причинно-следственной связи между со-

судистыми изменениями мозга и паркинсонизмом. Как

правило, сосудистый паркинсонизм сочетался с дру-

гими признаками органического поражения мозга –

пирамидными, мозжечковыми, псевдобульбарными,

постуральными и когнитивными нарушениями. Такой

полиморфизм клинических проявлений может вызвать

значительные затруднения в дифференциальной диаг-

ностике сосудистого паркинсонизма с мультисистем-

ными нейродегенеративными заболеваниями (МСА,

ПНП, КБД). Применение методов нейровизуализации

во многом облегчает эту задачу. В данном случае доста-

точным может быть выполнение МРТ.

Попытки применение методов объемной морфомет-

рии, пока не привели к существенному повышению ди-

агностической значимости МРТ при разграничении раз-

личных форм паркинсонизма [Ghaemi M. et al., 2002;


Рисунок 11. Двусторонние множественные лакуны в базальных ядрах – стриатопаллидарный вариант сосудистого паркинсонизма


Yekhlef F. et al., 2003], несмотря на последние более оп-

тимистические публикации [Brenneis C. et al., 2004].

Возможно, это связано с исходными индивидуальными

различиями объемных показателей мозга.

Еще менее определенными представляются пер-

спективы применения МРТ для ранней диагностики

изменений мозга, лежащих в основе развития деменции

при БП и других видах паркинсонизма. Дело в том, что

обнаруживаемая атрофия вещества мозга, как правило,

является уже исходом состоявшегося нейродегенера-

тивного процесса, и мы может только констатировать

очевидный факт сформировавшейся деменции. Кроме

этого, МРТ не позволяет спрогнозировать последую-

щую вероятность ее развития. В связи с этим, весьма

перспективным представляется изучение метаболиче-

ских нарушений мозга при помощи современных мето-

дов функциональной нейровизуализации – протонной

магнитно-резонансной спектроскопии ((1Н)-МРС), по-

зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофо-

тонной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

3. Протонная магнитно-резонансная спектроскопияв дифференциальной диагностике болезни

Паркинсона и паркинсонизма примультисистемных дегенерациях

В конце ХХ века в распоряжении специалистов по-

явился метод, позволяющий прижизненно осуществ-

лять оценку метаболизма в единице объема вещества

практически в любой зоне головного мозга [Bates T. E. et

al., 1996; Ross B.D. et al., 1997; Rudkin T.M., Arnold D.L.,

1999]. Этот метод получил название протонная маг-

нитно-резонансная спектроскопия ((1Н)-МРС). В основе

этого метода лежит эффект химического сдвига – раз-

личие резонансных частот в зависимости от атомарного

состава, обусловленное тем, что ядра испытывают маг-

нитное влияние разных химических связей. Так, (1Н)-

МРС позволяет проводить анализ спектроскопических

сигналов от различных химических соединений, кото-

рые содержатся в головном мозге и представляют собой

его естественные метаболиты. В результате становится

возможной как идентификация, так и определение в

различных структурах головного мозга концентрации

естественных метаболитов в виде их пиков. Основными

метаболитами, регистрируемыми с помощью (1Н)-МРС,

являются: N-ацетиласпартат (NAA), холин (Cho), креа-

тин (Cr) [Ross B.D. et al., 1997; Maton B.M., Kuzniecky

R.I., 2000]. При патологических состояниях установ-

лено появление метаболических пиков лактата и липи-

дов, которые в норме при (1Н)-МРС мозга не опреде-

ляются. NАА является аминокислотой, почти исклю-

чительно содержащейся внутри нейронов мозга

взрослого человека [Bjartmar C. et al., 2002]. Уменьшение

пика NAA может быть связано со снижением нейро-

нальной плотности в единице объема вещества мозга

и/или снижением митохондриального синтеза NAA, от-

ражающее уровень жизнеспособности нейронов. Другой

регистрируемый метаболит холин является составным

компонентом клеточных мембран и его уровень повы-

шается при повреждении мембран и гибели клеток. Не-

которые авторы указывают на повышение уровня Cho

при демиелинизирующем процессе, за счет распада фос-

фолипидных мембран и высвобождения Cho, фосфохо-

лина, глицерофосфохолина [Matthews P.M. et al., 1991;

Ross B.D. et al., 1997; Rudkin T.M., Arnold D.L., 1999]. Су-

ществует точка зрения, что увеличенный сигнал Cho

может выступать как маркер глиальной дисфункции и

глиоза [Garnett M.R. et al., 2000]. Содержание метабо-

литов креатина и фосфокреатина отражает состояние

энергетических систем клетки и оценивается как маркер

клеточной целостности [Тютин Л. А. и др., 1999; Позд-

няков А.В., 2001; Maton B.M., Kuzniecky R.I., 2000]. Глу-

тамин и глутамат являются нейромедиаторами играю-

щими важнейшую роль в процессах памяти и обучения,

при этом избыточное накопление глутамата в синапти-

ческой щели приводит к запуску механизмов, приводя-

щих к клеточной гибели. Самым высоким пиком, реги-

стрируем при (1Н)-МРС в норме, является пик NAA,

затем следует пик Cr и еще меньший пик Cho. Содер-

жание остальных метаболитов в норме очень низкое. С

помощью протонной магнитно-резонансной спектро-

скопии удается выявить типичные сдвиги биохимиче-

ских показателей головного мозга при различных забо-

леваниях [Hu M.T.M. et al., 1999, 2000; Catani M. et al.,

2001; Podell M. et al., 2003].

Первые исследования метаболических процессов в

головном мозгу при помощи (1Н)-МРС у больных пар-

кинсонизмом были выполнены в 90-е годы ХХ века.

Тогда было показано, что при мультисистемных деге-

нерациях (МСА и ПНП) наблюдается достоверное сни-

жение пика NAA и повышение пика Cho в проекции

лентикулярных ядер по сравнению с контрольной груп-

пой и больными БП, что привело к изменениям соот-

ношений NAA/Cho и/или NAA/Cr [Davie C.A. et al.,

1995, 1998; Simoes F. et al., 1996; Abe K. et al., 2000; O‘Ne-



ill J. et al., 2002]. Однако по данным некоторых других

исследователей метаболические нарушения при (1Н)-

МРС в виде снижения соотношений NAA/Cho и/или

NAA/Cr обнаруживались и у больных БП в стриатуме

[Chaudhuri K.R. et al., 1996; Ellis C.M., et al., 1997], в

корковых и субкортикальных отделах теменных долей

[Hu M.T.M. et al., 1999, 2000] и в поясной извилине [Ca-

micioli R.M. et al., 2004] у больных БП без деменции, и

в затылочной доле при развитии деменции [Summerfield

C. et al., 2001]. В специальных исследованиях установ-

лено, что зрелый мозг, начиная с 16-тилетнего возраста,

содержит стабильный уровень NAA в коре и белом ве-

ществе мозга и любые отклонения его от нормативных

показателей указывают на повреждение и/или нейро-

аксональную дисфункцию. Иммуногистохимические

исследования показали, что NAA имеет в первую оче-

редь нейрональную и аксональную локализацию [Bjart-

mar C. et al., 2002]. Вместе с тем, в ряде работ было по-

казано, что снижение спектроскопического пика NAA

может носить обратимый характер, и последующее вос-

становление церебральных функций на фоне терапии

сопровождается повышением исходно сниженного пика

NAA [Narayana P.A. et al., 1998]. Следовательно, обрати-

мость изменения уровня NAA указывает на то, что ле-

жащая в основе этого явления патология может быть

связана не только с необратимой гибелью нейронов и

аксонов, но и с другими патологическими процессами,

в частности с демиелинизацией и повреждением мие-

лин-продуцирующих клеток олигодендроцитов. При-

нимая за основу только нейрон-специфическую лока-

лизацию NAA, трудно объяснить парадокс снижения

его уровня в корковых и субкортикальных отделах го-

ловного мозга на ранних стадиях рассеянного склероза

с клинико-морфологическими признаками дегенера-

ции миелина и сохранным неизмененным серым веще-

ством. Эти данные указывают на возможность вклада в

формирование пика NAA при (1Н)-МРС еще и других

клеток. Оказалось, что олигодендроциты головного

мозга способны экспрессировать спектроскопический

сигнал NAA в сопоставимых с нейронами значениях

[Bhakoo K.K., Pearce D., 2000]. Кроме этого, экспери-

ментальные исследования на изолированных мито-

хондриях показали, что даже частичное ухудшение со-

стояния митохондриальной дыхательной цепи приводит

к снижению синтеза NAA [Bates T.E. et al., 1996]. Таким

образом, наряду с нейроаксональным повреждением,

патология миелина и миелинпродуцирующих клеток –

олигодендроцитов, а также ухудшение функций мито-

хондрий могут вносить вклад в снижение спектроско-

пического пика NAA при (1Н)-МРС.

К настоящему времени в мире накоплен относи-

тельно небольшой опыт применения (1Н)-МРС в диаг-

ностике паркинсонизма, но данный метод нейровизуа-

лизации привлекает огромный интерес ведущих

научно-исследовательских центров во всем мире и весь

его потенциал еще далеко не раскрыт.

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

была выполнена нами 51 больному БП, находящимся на

разных стадиях заболевания, 11 больным МСА, 6 боль-

ным ПНП и 2 больным КБД; 12 человек составили

контрольную группу. Распределение пациентов с БП

по шкале Хен и Яра: 5 человек – стадия 1; 4 человека –

стадия 1,5; 9 больных – стадия 2; 7 человек – стадия 2,5;

6 больных – стадия 3; 4 пациента – стадия 4. БП, ослож-

ненная деменцией (БПД): 9 человек – стадия 3 и 7 че-

ловек – стадия 4.

По данным (1Н)-МРС, метаболические нарушения

обмена естественных метаболитов мозга были выявлены

у 57 из 60 обследованных больных паркинсонизмом (см.

рис 12 и 13 на цветной вклейке). В контрольной группе

соотношения основных церебральных спектроскопи-

ческих метаболитов соответствовали нормативным дан-

ным, полученными и другими авторами в предыдущих

исследованиях [Abe K. et al., 2000; O‘Neill J. et al., 2002].

Но представлял интерес не столько сам факт наличия

метаболических нарушений, сколько их локализация.

Оказалось, что при первичном паркинсонизме сниже-

ние уровня NAA и повышение концентрации Cho, ко-

торые привели к достоверному снижению соотноше-

ния NAA/Cho, мы выявили в первую очередь в

проекции компактной части черной субстанции. При-

чем у больных на ранних стадиях БП (1–2 стадии по Хен

и Яру) эти метаболические сдвиги были единственными

изменениями по данным (1Н)-МРС. Только у 2 больных

с унилатеральными симптомами поражения при БП

нами не было отмечено никаких метаболических сдви-

гов в исследуемых регионах мозга. Оба этих больных

страдали дрожательной формой БП.

В проекции скорлупы и бледного шара у больных с

начальной стадией БП нарушений соотношений спек-

троскопических метаболитов не было отмечено.

По мере прогрессирования заболевания и расшире-

ния границ нейродегенеративного процесса локализа-

ция нарушений, выявляемых у больных с БП, расши-



рялась. Так, при появлении постуральной неустойчи-

вости мы отметили незначительное снижение уровня

NAA и/или повышения пика Cho в проекции компакт-

ной части черной субстанции и в проекции лентику-

лярных ядер.

Наиболее выраженные изменения соотношений

NAA/Cho и Cho/Cr наблюдались в контралатеральных

наиболее пораженной стороне лентикулярных ядрах,

достигая достоверных различий и с группой контроля и

с больными на ранней стадии БП (р<0,05). Возможно,

такие метаболические изменения отражают более вы-

раженную утрату нигростриарных аксонов на поздних

стадиях заболевания. Несмотря на отчетливую тенден-

цию к снижению соотношения NAA/Cr в этой группе

больных, достоверных различий достигнуто не было, а

повышение соотношения холина к креатину в контра-

латеральных наиболее пораженной стороне лентику-

лярных ядрах было достоверно выше контрольных

значений (1,51±0,32 у больных БП, при

Cho/Cr=0,93±0,26 в контрольной группе, р<0,05). Сле-

дует отметить, что у больных, начиная со стадии 2,5,

при отсутствии деменции мы выявили небольшие до-

стоверные изменения соотношений NAA/Cho в конт-

ралательной наиболее пораженным конечностям те-

менной доле и аналогичные двусторонние нарушения в

лобных долях (p<0,05).

Учитывая контралатерализацию (наиболее пора-

женной стороне) метаболических нарушений в темен-

ной коре, следует полагать их роль в формировании мо-

торного дефекта. Кортикостриарные связи между

теменной и височной корой и ипсилатеральным стриа-

тумом имеют отношение к подготовке и кинематиче-

скому кодированию движения [Yeterian E.H., Pandya

D.N., 1993]. Нарушение этих связей при БП с уменьше-

нием восходящих кортикальных проекций может вно-

сить вклад в кортикальные метаболические нарушения,

которые мы наблюдали у наших больных. В других кор-

ковых отделах мозга достоверных различий с группой

контроля получено не было. У больных с БП, ослож-

ненной деменцией были обнаружены выраженные ме-

таболические сдвиги практически во всех исследован-

ных нами отделах головного мозга, включая

подкорковые образования и зоны коры полушарий. При

этом наиболее выраженными были изменения соотно-

шений NAA/Cho и NAA/Cr в теменно-височных отде-

лах полушарий мозга и затылочной доле (p<0,01). Ин-

тересно, что при изучении влияния стороны

двигательного дефекта на соотношения церебральных

метаболитов в корковых отделах мозга при развитии де-

менции наличие такой связи не подтвердилось (коэф-

фициент корреляции Спирмена не превышал r=0,12,

при p>0,05). Это может свидетельствовать об относи-

тельной самостоятельности механизмов развития не-

моторных осложнений.

Особый интерес и важное практическое значение

имело исследование возможностей применения (1Н)-

МРС в дифференциальной диагностике БП с заболева-

ниями из группы мультисистемных дегенераций с пар-

кинсонизмом на ранних стадиях болезни. Поскольку

известно, что по патогенезу развития основных двига-

тельных проявлений первичный паркинсонизм отли-

чает пресинаптический дефект дофаминергической

нейротрансмисии, а все виды мультисистемных дегене-

раций представляют постсинаптический вариант раз-

вития дофаминергической недостаточности в стриа-

туме, мы посчитали возможным для первичного анализа

всех больных разбить на две группы. Поскольку наши

данные показали, что на поздних стадиях болезни ней-

родегенеративный процесс захватывает и стриатум, и

корковые отделы мозга, в первую группу были

включены только больные на ранней стадии БП. Во

вторую вошли все больные из группы мультисистем-

ных дегенераций (ПНП, МСА).

Оказалось, что больные из второй группы (паркин-

сонизм «плюс») имели особую локализацию метаболи-

ческих нарушений. У 14 из 17 (82,4%) пациентов было

установлено снижение NAA и повышение Cho, что на-

шло отражение в достоверном изменении соотношений

спектроскопических метаболитов (NAA/Cho; NAA/Cr) в

проекции лентикулярных ядер по сравнению с группой

больных идиопатическим паркинсонизмом на началь-

ной стадии заболевания. У 2 больных МСА (мозжечко-

вый вариант) и в одном случае ПНП соотношения ос-

новных метаболитов находились в пределах колебаний

этих показателей в контрольной группе.

Исследование корреляционной связи между двига-

тельными проявлениями болезни по шкале УШОБП и

соотношением основных спектроскопических метабо-

литов NAA/Cho, NAA/Cr и Cho/Cr в контралатеральных

наиболее пораженной стороне лентикулярных ядрах не

позволило установить какой-либо достоверной зависи-

мости. Также отсутствовала корреляционная связь раз-

дела III шкалы УШОБП и при сопоставлении соотно-

шений спектроскопических метаболитов в корковых



отделах мозга. А вот увеличение общей тяжести заболе-

вания, оцениваемой по шкале Хен и Яра, сопровожда-

лось снижением соотношений NAA/Cho, NAA/Cr в

лентикулярных ядрах (r=0,45 и r=0,33 соответственно,

p<0,01) и черной субстанции (r=0,5 и r=0,4 соответ-

ственно, p<0,05). Отсутствие связи со шкалой двига-

тельных нарушений может быть связано с влиянием

фармакотерапии противопаркинсоническими препара-

тами на выраженность основных симптомов БП.

При изучении корреляционных отношений между

выраженностью метаболических нарушений по данным

(1Н)-МРС в корковых отделах мозга и результатами ней-

ропсихологического обследования были установлены

определенные закономерности. Выраженность опреде-

ленных когнитивных нарушений (слухо-речевая, зри-

тельная память, внимание) коррелировала с проявле-

ниями нейрональной дисфункции при (1Н)-МРС в

височной (r=0,5, p<0,001) и затылочной долях (r=0,44,

p<0,001). Нарушения зрительно-пространственных

функций, конструктивного праксиса (тест на невер-

бальные картинки, S-тест, соответствующие разделы

шкал MMSE, Маттиса) коррелировали со снижением

соотношений NAA/Cho и NAA/Cr в затылочной и те-

менной долях (r=0,44, p<0,01). Причем при нарушениях

зрительно-пространственных функций такая связь более

сильной оказалась для левых отделов затылочных долей

мозга независимо от латерализации двигательного де-

фекта (r=0,6; p<0,001), а при расстройствах конструк-

тивного праксиса более сильной была связь с правой те-

менной долей. Тесты на лобную дисфункцию (батарея

оценки функции лобной доли, разделы шкалы деменции

Маттиса на инициацию и персеверацию, концептуали-

зацию) коррелировали со степенью метаболических рас-

стройств (снижение NAA/Cho и NAA/Cr) в лобной доле

головного мозга при (1Н)-МРС (r=0,41; p<0,05). Но при

этом не было получено статистически значимой корре-

ляционной связи дисметаболических нарушений в лоб-

ных долях с выраженностью когнитивных нарушений по

шкалам MMSE и сумме баллов шкалы деменции Мат-

тиса. Общая тяжесть когнитивных нарушений коррели-

ровала со степенью снижения соотношения NAA/Cho в

теменной, височной и затылочной долях. Вероятно, от-

сутствие корреляции лобных спектроскопических ме-

таболических нарушений с общим уровнем когнитив-

ного дефекта (при формировании деменции) связано с

более широкой локализацией дегенеративных измене-

ний мозга при развитии деменции.

Несмотря на определенную общность локализации

нейродегенеративного процесса при паркинсонизме в

рамках мультисистемных дегенераций, существует ряд

характерных отличий распространения патологических

изменений головного мозга при ПНП, МСА и КБД. В

большей степени это имеет отношение к корковым от-

делам головного мозга. Поэтому в дальнейшем были

произведены сопоставления соотношений спектроско-

пических метаболитов как в проекции черной субстан-


Рисунок 14. Соотношения NAA/Cho и NAA/Cr в проекции лентикулярных ядер при БП и паркинсонизме в рамкахмультисистемных дегенераций


ции и лентикулярных ядер, так и в корковых отделах го-

ловного мозга по долям. К сожалению, для проведения

статистического анализа мы не смогли выделить в от-

дельную группу больных КБД из-за ее малочисленно-

сти, однако (1Н)-МРС позволяла четко дифференци-

ровать локализацию дегенеративного процесса у этих

больных – асимметричное снижение соотношений

NAA/Cho и NAA/Cr в лобно-теменных отделах полу-

шарий и в лентикулярных ядрах контралатерально сто-

роне поражения. У больных ПНП наряду со снижением

уровня NAA в лентикулярных ядрах выраженные изме-

нения соотношений NAA/Cho и NAA/Cr наблюдали в

лобной доле.

По данным многих исследователей, снижение уровня

NAA отражает нейроаксональное повреждение, а повы-

шение содержания Cho является свидетельством проли-

ферации глии и, в конечном итоге, глиоза [Garnett M.R.

et al., 2000]. Наши прижизненные исследования мозга у

больных ПНП с помощью (1Н)-МРС выявили метабо-

лические признаки нейроаксонального повреждения,

глиоза и демиелинизации в лобной доле, лентикулярных

ядрах и в черной субстанции, по всей вероятности отра-

жающие описанные многими авторами патоморфологи-

ческие изменения (см. рис. 15 на цветной вклейке). По-

лученные нами и некоторыми другими исследователями

данные могут поставить вопрос о наличии повреждения

миелина при БП. Повышение концентрации Cho может

отражать пролиферацию нейроглии с развитием глиоза в

проекции стриатума на поздних стадиях болезни.

Имеются также сведения о митохондриальной дисфунк-

ции при БП [Greenamyre J.T. et al., 1999].

Таким образом с помощью (1Н)-МРС возможно по-

высить точность нозологической диагностики паркин-

сонизма и выявить ранние метаболические признаки

нейроаксонального повреждения в субкортикальных

отделах головного мозга при прогрессировании БП и

развитии деменции.

4. Перспективы и возможности примененияпозитронно-эмиссионной томографии и

однофотонной эмиссионной компьютернойтомографии в нозологической диагностике

паркинсонизма и церебральных метаболическихнарушений при осложнениях поздних стадий

болезни Паркинсона

Появление методов функциональной нейровизуали-

зации существенно расширило диагностические воз-

можности при изучении церебральных патологических

процессов. Причем изменения, выявляемые этими ме-

тодами, опережают по времени те структурные измене-

ния, которые выявляются при МРТ и КТ. Благодаря

способностям радиолигандов метить интересующие ис-

следователей рецепторы, пресинаптические окончания

и даже переносчики медиаторов в синаптической щели,

при помощи позитронно-эмиссионной томографии

(ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной то-

мографии (ОФЭКТ) оказалось возможным прижизнен-

ное изучение состояния синаптической передачи на всех

уровнях [Brooks D.J., 1998, 2000; Ito K. et al., 2002]. Для

оценки состояния нигростриатного пути, который стра-

дает в первую очередь при идиопатическом паркинсо-

низме, применяют ПЭТ с F18-флюородопой или ОФЭКТ

c β-CIT (маркер переносчика дофамина в синаптиче-

ской щели) [Snow B.J. et al., 1993; Seibyl J.P. et al., 1998].

Эти методы делают возможной доклиническую диагно-

стику БП путем выявления снижения накопления флюо-

родопы или β-CIT в полосатом теле, поскольку известно,

что к моменту появления клинических симптомов бо-

лезни гибнет около 60-70% дофаминергических нейро-

нов. Оценить состояние самих дофаминовых рецепторов

можно, выполнив ПЭТ с лигандом D2-рецепторов рак-

лопридом. Так было установлено, что при БП уменьша-

ется количество пресинаптических дофаминергических

окончаний и переносчика дофамина в синаптической

щели, а при других нейродегенерациях (МСА, ПНП,

КБД) уменьшается количество дофаминовых рецепторов

в полосатом теле [Eidelberg D. et al., 1994; Ukmar M. et al.,

2003]. Исходя из этих данных, принято говорить о пре-

синаптическом паркинсонизме в случае БП и постси-

наптическом при МСА и других нейродегенеративных

заболеваниях. Тем самым ПЭТ с флюродопой и ракло-

придом позволяет отдифференцировать БП от других

видов паркинсонизма. Однако, к сожалению, ни один

исследовательский центр в России не имеет возможно-

стей выполнять ПЭТ с F18-дофа, раклопридом или

ОФЭКТ с β-CIT. Стоимость радиоизотопов крайне вы-

сока и во всем мире пока выполняются лишь единичные

исследования. При этом ПЭТ пока не позволяет диф-

ференцировать синдромы паркинсонизма в рамках

мультисистемных дегенераций между собой. Вместе с

тем, далеко не исчерпаны диагностические возможности

более доступных методик, таких как ПЭТ с 18F-фтор-

дезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и ОФЭКТ с [99mTc]-гекса-

метилпропиленаминоксимом (ГМПАО).



ПЭТ головного мозга с 18F-ФДГ мы выполняли в

Центральном научно-исследовательском рентгено-ра-

диологичском институте (руководитель отдела д.м.н.

профессор Л.А. Тютин, заведующий отделением к.м.н.

Н.А. Костенников, врач-рентгенолог к.м.н. А.А. Стан-

жевский) на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+

(Siemens). Обработка данных включала стандартную ре-

конструкцию и получение послойных срезов толщиной

0,5 см в трех проекциях (коронарной, трансаксиальной,

сагиттальной). Данные представляли в виде количе-

ственного показателя метаболической активности ткани

– стандартизированного уровня захвата РФП «Standard

Uptake Value (SUV)». Обработка полученных ПЭТ-дан-

ных включала вычисление отношений радиоактивно-

сти, накопленной в области интереса, по отношению к

контралатеральной зоне и к среднему значению дан-

ного показателя во всей коре головного мозга по стан-

дартной методике. Достоверным считалось снижение

метаболизма глюкозы более чем на 10%. Для статисти-

ческой обработки использовали специально разрабо-

танную рейтинговую шкалу: снижение метаболизма 18F-

ФДГ на 11-20% оценивали в 1 балл, на 21-30% - в 2

балла, на 31-40% − в 3 балла, более 40% – в 4 балла. От-

дельно рассчитывали метаболические изменения для

левых и правых отделов головного мозга.

У пациентов с БП на начальных стадиях заболевания

в 6 случаях наблюдался мелкоочаговый незначитель-

ный гипометаболизм в различных структурах коры го-

ловного мозга мозаичного характера. У 8 из 14 больных

этой группы какие-либо патологические изменения ме-

таболизма в коре головного мозга установлены не были.

В проекции лентикулярных ядер и зрительных бугров

метаболизм глюкозы во всех случаях был неизменен

или незначительно повышен.

У больных на поздних стадиях заболевания при от-

сутствии деменции в 16 из 18 случаев был выявлен ги-

пометаболизм в хвостатых ядрах и дорзолатеральной

префронтальной коре при сохранном метаболизме в дру-

гих структурах мозга, в том числе в лентикулярных ядрах.

Неврологически эти больные отличались от пациентов с


Нозологическая форма пар-кинсонизма

Метаболизмлентикуляр-ных ядер

Число больныхМетаболизмразличныхструктур го-ловного мозга

Число больных

Абс. % Абс. %

Болезнь Пар-кинсона бездеменции

Ранние ста-дии

Не измененили повышен

14 100

Незначитель-ный мелкоо-чаговый ги-пометаболизмв различныхотделах корыголовногомозга мозаич-ного харак-тера.

8 57,1

Поздние ста-дии

Не изменен 18 100

Гипометабо-лизм в хво-статых ядрах,орбитофрон-тальной идорзолате-ральной пре-фронтальнойкоре.

18 100

Болезнь Пар-кинсона,осложненнаядеменцией ипсихотиче-скими рас-стройствами

Не изменен 17 100

Диффузноеснижение ме-таболизма вкорковых от-делах полу-шарий мозгаи лимбиче-ских структу-рах (гиппо-камп,поясная изви-лина)

17 100

Таблица 1. Основные метаболические изменения, выявленные при ПЭТ с 18F-ФДГ у больных с различными стадиями БП


начальными стадиями наличием моторных флуктуаций,

постуральной неустойчивости и более выраженными на-

рушениями ходьбы. При нейропсихологическом тести-

ровании у этих больных отмечалось ухудшение выпол-

нения тестов на функции лобной доли (снижение

способности к обобщению, анализу и синтезу инфор-

мации), негрубые ухудшение памяти, внимания и т.д.

Однако степень этих нарушений не достигала уровня

деменции. Значимых нарушений зрительно-простран-

ственных функций также не отмечалось. Следует под-

черкнуть, что в данной группе пациентов отсутствовали

метаболические изменения в затылочной доле.

В группе больных БП, осложненной деменцией, ме-

таболические нарушения во всех случаях характеризо-

вались диффузным гипометаболизмом в корковых отде-

лах полушарий мозга. Необходимо отметить отсутствие

значимых изменений метаболизма глюкозы в лентику-

лярных ядрах у всех пациентов этой группы. Во всех слу-

чаях БП, осложненной деменцией и сопровождающейся

зрительными галлюцинациями, наиболее выраженные

изменения были отмечены в области затылочных долей

(p<0,001). Необходимо подчеркнуть, что гипометабо-

лизм глюкозы в затылочной области не был выявлен ни

у больных первичным паркинсонизмом без деменции,

ни при каком-либо другом нейродегенеративном забо-

левании с синдромом паркинсонизма. Кроме этого, у

всех пациентов с деменцией и галлюцинациями (17 че-

ловек) было выявлено диффузное снижение метабо-

лизма глюкозы в корковых отделах полушарий, включая

поясные извилины, орбитофронтальную кору и область

гиппокампов. Эти изменения отражают тяжелые поли-

медиаторные нарушения, определяющие формирова-

ние психических расстройств и распространяющиеся за

пределы нигростриатной системы.

При паркинсонизме в рамках мультисистемных ней-

родегенеративных заболеваний нейровизуализационная

картина во всех случаях характеризовалась резким сни-

жением метаболизма глюкозы в лентикулярных ядрах.

Во всех случаях КБД эти изменения имели несиммет-

ричный характер и были более выражены в лентикуляр-

ных ядрах, контралатеральном пораженным конечно-

стям. Одновременно у больных КБД наблюдалось

снижение метаболизма глюкозы в лобно-теменных от-

делах коры и зрительных буграх, также более суще-

ственное в структурах, противоположных пораженной

стороне. Для ПНП было характерно сочетание гипоме-

таболизма в глубоких структурах мозга с гипометабо-

лизмом в лобной и теменной коре (p<0,001). Такой ва-

риант метаболических нарушений разной степени

выраженности был выявлен у всех 7 обследованных

больных ПНП. Метаболизм коры других отделов голов-

ного мозга во всех случаях ПНП был сохранен. При

МСА у всех обследованных пациентов наблюдался ги-

пометаболизм глюкозы в области стриатума (p<0,001).


Нозологическая форма паркинсонизмаМетаболизм лентикуляр-ных ядер

Число больных Метаболизм раз-личных структурголовного мозга

Число больных

Абс. % Абс %

МСА

Оливопонтоцеребеллярныйтип

Снижен 4 100Снижение метабо-лизма в областимозжечка

4 100

Стриатонигральный тип 3 100 2 66,7

Смешанный тип 3 100 1 33,3

ПНП Снижен 7 100

Снижение метабо-лизма в таламусах,головках хвоста-тых ядер и корелобных долей.

7 100

КБД

Снижен, больше в ленти-кулярном ядре, контрала-теральном стороне пора-жения

4 100

Снижение мета-боaлизма, болеевыраженное влобно-теменнойкоре и таламусе,контралатераль-ных пораженнымконечностям

4 100

Таблица 2. Основные метаболические изменения, выявленные при ПЭТ с 18F-ФДГ у больных с паркинсонизмомпри нейродегенеративных заболеваниях


Несмотря на то, что достоверных различий снижения

метаболизма глюкозы между различными вариантами

МСА в указанных структурах получено не было, при

стриатонигральном типе эти изменения были более вы-

ражены. Гипометаболизм в мозжечке выявлялся у всех

больных с оливопонтоцеребеллярным типом МСА, у

одного пациента со смешанным типом МСА, а также у

2 больных со стриатонигральным вариантом заболева-

ния. Метаболизм в корковых отделах больших полуша-

рий мозга во всех случаях МСА был сохранен.

Варианты метаболических изменений, типичные для

различных нозологических форм паркинсонизма, пред-

ставлены в таблицах 1 и 2. Как видно из представленных

таблиц, наиболее важным ПЭТ-признаком для диффе-

ренциальной диагностики БП и паркинсонизма в рам-

ках нейродегенеративных заболеваний является изме-

нение метаболизма глюкозы в лентикулярных ядрах (в

первую очередь в скорлупе), которое позволяет судить о

состоянии постсинаптического звена дофаминергиче-

ской системы.

Таким образом, ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет успешно

проводить дифференциальную диагностику БП и син-

дромов «паркинсонизм плюс». Более широкое исполь-

зование этого метода в неврологической практике поз-

волит своевременно выбрать тактику лечения больных

паркинсонизмом в зависимости от нозологической

формы заболевания, что будет способствовать повыше-

нию эффективности терапии.


Литература1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999. 2. Левин О.С., Федорова Н.В., Шток В.Н. Дифференциальная диагностика паркинсонизма. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова 2003; 2: 54–60. 3. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. М.: Миклош, 2006.4. Литвиненко И.В. Деменция и психотические нарушения при паркинсонизме: общность возникновения и новые перспективы в терапии. Успехи геронтологии 2004; 13: 94–101.5. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма. Вестн. Российской Военно-медицинской академии 2003; 1:

47–52. 6. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства: Учеб. пособие. М., 1998.7. Brooks D.J. The early diagnosis of Parkinson’s disease. Ann. Neurol. 1998; 44 (Suppl 1): S10–S18.8. Chaudhuri K.R., Lemmens G.M., Williams S.C. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the striatum in Parkinson’s disease patients with motor fluctuations. Parkinsonism Relat. Di-

sord. 1996; 2: 63– 67.9. Cruz C.J., Aminoff M.J., Meyerhoff D.J. et al. Proton MR spectroscopic imaging of the striatum in Parkinson’s disease. Magn. Reson. Imag. 1997; 15: 619 624.10. Davie C.A., Wenning G.K., Barker G.J. et al. Differentiation of multiple system atrophy from idiopathic Parkinson’s disease using proton magnetic resonance spectroscopy. Ann. Neurol. 1995;

37: 204–210.11. Eidelberg D., Moeller J.R., Dhawan V. et al. The metabolic topography of parkinsonism. J. Cereb. Blood Flow Metab. 1994; 14: 783–801.12. Ellis C.M., Lemmens G., Williams S.C. et al. Changes in putamen N-acetylaspartate and choline ratios in untreated and levodopa-treated Parkinson’s disease: A proton magnetic resonance

spectroscopy study. Neurol ogy 1997; 49: 438–444.13. Frey K.A., Wieland D.M., Kilbourn M.R. Imaging of monoaminergic and cholinergic vesicular transporters in the brain. Adv. Pharmacol. 1998; 20: 269–272.14. Horstink M.W., Morrish P.K. Preclinical diagnosis of Parkinson’s disease. Adv. Neurol. 1999; 80: 327–333.15. Hu M.T.M., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Evidence for cortical dysfunction in clinically non-demented pa tients with in Parkinson’s disease: A proton MR spectroscopy study. J.

Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 67: 20–26.16. Hughes A.J., Ben-Shlomo Y., Daniel S.E., Lees A.J. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson’s disease: A clinicopathologic study. Neurology 1992; 42: 1142 1146.17. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: A clinicopathological study of 100 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992;

55: 181–184.18. Koller W.C. Classification of Parkinsonism. In: Handbook of Parkinsons disease. New York Basel, 1987: 99–126.19. Koller W.C. How accurately can Parkinson’s disease be diag nosed. Neurology 1992; 42 (Suppl 1): S6–S16.20. Koller W.C., Montgomery E.B. Issues in the early diagnosis of Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49 (Suppl. 1): S10–S25.21. Leenders K.L., Salmon E.P., Tyrrell P. The nigrostriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteer subjects and patients with Parkinson’s di-

sease. Arch. Neurol. 1990; 47: 1290–1298.22. Litvan I., Agid Y., Calne D. et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): Report of the NINDS-SPSP internatio-

nal workshop. Neurology 1996; 47: 1–9.23. Marek K. Dopaminergic dysfunction in parkinsonism: New lesions from imaging. Neuroscientist 1999; 12: 333–340. 24. Olanow C.W., Tatton W.G. Etiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Annu. Rev. Neurosci. 1999; 22: 123–144.25. Olanow C.W. Magnetic resonance imaging in parkinsonism. Neurol. Clin. 1992; 10: 405–420.26. Pate B.D., Kawamata T., Yamada T. et al. Correlation of striatal fluorodopa uptake in the MPTP monkey with dopami nergic indices. Ann. Neurol. 1993; 34: 331 338.27. Piccini P., Morrish P.K., Turianski N. et al. Dopaminergic function in familial Parkinson’s disease: A clinical and 18F-dopa positron emission tomography study. Ann. Neurol. 1997; 41: 222–

229.28. Ross B.D., Bluml S., Cowan R. et al. In vivo magnetic resonance spectroscopy of human brain: The biophysical basis of dementia. Biophys. Chem. 1997; 68: 161– 172.29. Schneider J.A., Watts R.L., Gearing M. et al. Corticobasal degeneration: Neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1997; 48: 959–969.30. Seibyl J.P., Marek K., Sheff K. et al. Iodine-123-beta-CIT and iodine-123-FPCIT SPECT measurement of dopamine transporters in healthy subjects and Parkinson’s patients. J. Nucl. Med.

1998; 39: 1500–1508.31. Simoes F., Ribiero J.A., Scares R. et al. In vivo localized proton MR spectroscopy in the striatum in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1996; Vol.11 (Suppl. 1): S178.32. Snow B.J., Tooyama I., McGeer E.G. et al. Human positron emission tomographic [18F] fluorodopa studies correlate with dopamine cell counts and levels. Ann. Neurol. 1993; 34: 324–330.33. Stacy M., Jankovic J. Differential diagnosis of Parkinson’e disease and the parkinsonism plus syndromes. Neurol. Clin. 1992; 10: 341– 359.34. Vingerhoets F.J., Schulzer M., Calne D.B., Snow B.J. Which clinical sign of Parkinson’s disease best reflects the nigrostriatal lesion. Ann. Neurol. 1997; 41: 58–64.35. Vingerhoets F.J., Snow B.J., Lee C.S. et al. Longitudinal fluorodopa positron emission tomographic studies of the evolution of idiopathic parkinsonism. Ann. Neurol. 1994; 36: 759–764.36. Wenning G.K., Ben-Shlomo Y., Hughes A. et al. What clinical features are most useful to distinguish definite multiple system atrophy from Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry

2000; 68: 434–440.


Современные методы нейровизуализации (маг-

нитно-резонансная томография – МРТ и in vivo 1H маг-

нитно-резонансная спектроскопия – МРС) позволяют

выявлять тонкие структурные и метаболические изме-

нения нейродегенеративного характера в веществе го-

ловного мозга пациентов с болезнью Паркинсона (БП),

а также совместно с нейропатологическими и клиниче-

скими данными оценивать, насколько глубоко под

влиянием нейродегенерации затронуты когнитивные

функции, и прогнозировать риск их дальнейшего сни-

жения. Подобно тому, как при болезни Альцгеймера в

определенных структурах головного мозга наблюдаются

специфические морфологические и нейрохимические

изменения, отражающие связь между нейродегенера-

цией и прогрессивным снижением когнитивных функ-

ций, можно предположить, что аналогичные регио-

нальные изменения будут наблюдаться и при появлении

когнитивных расстройств у пациентов с БП. Более того,

можно полагать, что постепенное прогрессирующее на-

копление этих изменений позволит сформировать мас-

сив специфических биомаркеров, которые задолго до

появления клинических симптомов деменции могут

рассматриваться как признаки начинающегося сниже-

ния когнитивных функций [1, 3, 15].

Установлено [2, 4, 6, 7, 9], что как у дементных, так и у

недементных пациентов с БП и у пациентов с болезнью

Альцгеймера выраженность атрофии гиппокампа корре-

лирует со степенью нарушения когнитивных функций.

Следовательно, можно предположить, что атрофия гип-

покампа является морфологическим признаком этих ней-

родегенеративных заболеваний. При обследовании паци-

ентов с болезнью Альцгеймера методом МРС было

обнаружено, что в области поясной извилины содержание

основных церебральных метаболитов (N-ацетиласпартата

- NAA, креатина - Cr и холина - Cho) уменьшается, а мио-

инозитола (mIns) увеличивается [12]. К метаболическим

признакам болезни Альцгеймера относят уменьшение от-

ношений NAA/Cr и Cho/Cr, а также увеличение соотно-

шения mIns/Cr в области поясной извилины. При этом

уменьшение NAA/Cr и Cho/Cr является отражением об-

щих для множества нейродегенеративных заболеваний

процессов, в возрастание mIns/Cr в области поясной из-

вилины специфическим признаком болезни Альцгей-

мера [12]. Общность морфологических признаков болезни

Альцгеймера и БП позволяет предположить также и сход-

ство характерных для них биохимических изменений [16].

Диффузионно-взвешенные изображения значи-

тельно более чувствительны к структурно-метаболиче-

ским изменениям, происходящим в веществе головного

мозга при нейродегенерации, по сравнению со стан-

дартными МР-изображениями. В процессе нейродеге-

нерации при изменении нормального церебрального

метаболизма возникают новые метаболические пути и

одновременно новые продукты метаболизма, которые,

в свою очередь, изменяют нормальную микро- и мак-

роструктуру клеток мозга. Все эти процессы можно оха-

рактеризовать количественно по изменению значений

парциальной анизотропии и значениям измеряемых

коэффициентов диффузии (ИКД) в различных струк-

турах головного мозга.

Целью данного исследования является проверка ги-

потезы об уменьшении содержания метаболитов в обла-

сти поясной извилины и уменьшении значений ИКД

как о маркерах риска развития деменции при БП по

аналогии с тем, что наблюдается для пациентов с бо-

лезнью Альцгеймера [16].


Особенности метаболизма мозга у недементныхи дементных больных болезнью Паркинсона:

диффузионно-взвешеннаяМРТ и МР-спектроскопия

И.Н. Карабань, З.З. Рожкова, Н.В. Карабань, Т.Н. Калищук-СлободинИнститут геронтологии АМН Украины, клиника «БОРИС»,

кафедра неврологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образованияМинздрава Украины (Киев)



В данной работе были проведены измерения объема

гиппокампа, определено содержание основных цереб-

ральных метаболитов (NAA, Cr и Cho) и отношений

NAA/Cr, Cho/Cr и mIns/Cr в области поясной изви-

лины, а также изучена зависимость между этими пока-

зателями и выраженностью когнитивных нарушений у

пациентов с БП без признаков и с признаками демен-

ции. В дополнение к значениям отношений NAA/Cr в

области поясной извилины в работе определены вре-

мена спин-спиновой релаксации Т2 протонов метабо-

литов NAA, Cr и Cho и проведено сравнение этих значе-

ний с данными литературы [8]. Для визуализации

структурных изменений на основании карт распределе-

ния ИКД построены изображения проводящих путей в

белом веществе головного мозга для пациентов обеих

групп и показано, какие из структур головного мозга

подвержены наибольшему вовлечению в процесс ней-

родегенерации.

В исследовании приняли участие 15 пациентов с БП

со стадией болезни 1,5-3,0 (по Хен Яру) без признаков

деменции в возрасте от 48 до 70 лет, а также 10 больных

БП с когнитивными нарушениями (общий балл по

шкале MMSE ниже 27).

МРТ и МРС проведены на томографе 1,5 Т Signa Ex-

cite HD (GE). Для точной локализации области интереса

(ОИ) для записи 1Н спектров in vivo были получены МР-

изображения в трех ортогональных проекциях. Пара-

метры импульсной последовательности, используемой

для получения Т1-взвешенных изображений в аксиаль-

ной и фронтальной проекциях: TR = 4,4 мс (TR – вре-

менной интервал между возбуждающими импульсами),

TE = 2,24 мс (ТЕ – время формирования эхо-сигнала), FA

= 70° (FA – угол отклонения вектора намагниченности

после воздействия на спиновую систему возбуждаю-

щего импульса), NS = 1 (NS – количество накоплений),

FoV = 275 мм (FoV – величина поля обзора), толщина

среза 5 мм. Т1-взвешенные изображения получены в

сагиттальной проекции с помощью последовательно-

сти: TR = 200 мс, TE = 4,6 мс, NS = 1, FoV = 200 мм, тол-

щина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм. До-

полнительно получены Т1-взвешенные изображения в

сагиттальной проекции и, для более точной локализа-

ции области поясной извилины, проведена 3D

MPRAGE-реконструкция: TR = 1800 мс, TE = 3,84 мс,

NS = 1, FA = 15о , FoV = 256 мм, толщина среза 1,5 мм,

количество срезов 128.

Для пациентов с БП без деменции и больных с при-

знаками когнитивных нарушений были получены спек-

тры в области поясной извилины с использованием им-

пульсной последовательности SVS STEAM: TR = 1365

мс, TE = 144 мс, NS = 128, объем ОИ = 2×2×2 см3. Для

определения значений T2i протонов основных цереб-

ральных метаболитов (i = Cho, Cr, и NAA) были полу-

чены спектры при варьировании значений TE (TE = 270,

235, 200, 135, 100 и 30 мс) и определены зависимости

значений амплитуд сигналов трех основных церебраль-

ных метаболитов от TE. Из графиков зависимостей lnAi

от времени TE были рассчитаны значения T2 для прото-

нов Cho, Cr и NAA (см. таблицу 1).

Для визуализации проводящих путей в белом веще-

стве головного мозга были получены диффузионно-

взвешенные изображения (ДВИ) и построены карты

распределения коэффициентов диффузии молекул воды

в белом веществе головного мозга. ДВИ получены ме-

тодом EPI с использованием следующих параметров

сбора и обработки данных: TR/TE = 10000/38 мс, b =

1000 с/мм2. Значения ИКД молекул воды и средние

коэффициенты анизотропии (СКА) рассчитаны в сле-

дующих структурах головного мозга: в затылочной зоне

коры (ЗЗК) в правом и левом полушарии, (соответ-

ственно, ЗЗКПП и ЗЗКЛП), в лобных долях в белом ве-

ществе обоих полушарий головного мозга (ЛБВГМПП,

ЛБВГМЛП), в хвостатом ядре (ХЯ), в черной субстан-

ции (ЧС), в теменно-височной области в сером веществе

головного мозга (ТВСВГМ) и в скорлупе (СК).

Результаты и обсуждение

Из анализа изображений в трех ортогональных ана-

томических проекциях в соответствии с методикой [17]

был определен объем различных сегментов, а также сум-

марный объем гиппокампа. Последовательная выборка

срезов толщиной 1,2 мм (по изображениям, рекон-

струированным во фронтальной проекции) позволила

рассчитать суммарный внутричерепной объем, а также

оценить парциальные объемы супратенториальной суб-

арахноидальной области и срединных структур. Коэф-

фициенты корреляции для каждой из исследованных

структур головного мозга свидетельствуют о достаточно

высокой точности данного метода расчета: 0,79 при рас-

чете объема гиппокампа и 0,99 для внутричерепного

объема. Полученные нами значения сравнивались с ра-

нее опубликованными [15]. Результаты волюметриче-

ских исследований приведены в таблице 1.



В in vivo 1H спектрах в белом веществе головного

мозга наблюдаются сигналы двадцати различных мета-

болитов, наиболее интенсивными из которых, а, следо-

вательно, используемыми для описания региональных

особенностей церебрального метаболизма в норме и

при патологии, являются сигналы NAA, Cr и Cho. Из

анализа данных, полученных в области поясной изви-

лины, были определены средние значения концентра-

ции NAA, а также средние значения отношений

NAA/Cr. На рисунке 1 приведен спектр, полученный в

области поясной извилины (мужчина, 57 лет, длитель-

ность БП - 5 лет, возраст начала заболевания - 52 года).

Из спектров были определены значения сигналов ос-

новных метаболитов и соответствующие соотношения

(табл. 1).

Результаты анализа ДВИ и карт распределения коэф-

фициентов диффузии приведены на рисунках 2 и 3 (cм.

цветную вклейку). Визуализацию проводящих путей в

белом веществе головного мозга иллюстрируют рисунки

4 и 5 (cм. цветную вклейку).

Значения ИКД молекул воды и СКА в области

ЗЗКПП и ЗЗКЛП, ЛБВГМПП и ЛБВГМЛП, ХЯ, ЧС,


Рисунок 1.Пример 1Н спектра, полученного в области поясной извилины пациента с БП

Таблица 1. Результаты МРТ и МРС-исследований

ПоказателиПациенты с БП без признаков деменции

(усредненное значения ± стандартноеотклонение)

Данные для пациентов с БП с признакамидеменции (усредненное значения +-

стандартное отклонение)

Внутричерепной объем, см3 1270,5±184,2 1310,3±184,2

Объем гиппокампа в левом полушарии, мм3 3019,4±380,1 2859,2±483,8

Объем гиппокампа в правом полушарии, мм3 3204,2±551,1 3161,5±340,2

NAA/Cr (TE = 135 мс) 1,77±0,02 1,54±0,19

Cho/Cr (TE = 135 мс) 0,82±0,05 0,84±0,11

mIns/Cr (TE = 30 мс) 0,36±0,02 0,42±0,11

T2NAA 293,3±45,2 279,4±40,0

T2Cr 208,7±77,5 195,5±49,0

T2Cho 397,8±115,1 472,3±110,2


ТВСВГМ и СК приведены в таблицах 2 и 3. Для области

поясной извилины рассчитаны значения отношений

объемов.

Из анализа данных, приведенных в таблице 1, сле-

дует, что в области поясной извилины у недементных

пациентов с БП отношение NAA/Cr, рассчитанное по

спектрам при TE = 135 мс, существенно ниже наблю-

даемого для пациентов с БП и признаками когнитивных

нарушений, а отличия отношений Cho/Cr и mIns/Cr

менее значительные.

Из анализа данных, приведенных в таблицах 2 и 3,

обнаружена положительная корреляция между значе-

ниями отношений NAA/Cr и СКА (в правом полуша-

рии: r=0,410, p=0,018, в левом полушарии: r=0,570,

p=0,001), а также между значениями отношений

NAA/Cr и средними значениями отношений объемов (в

правом полушарии: r=0,441, p=0,008, в левом полуша-

рии: r=0,590, p=0,001). Обнаружена отрицательная кор-

реляция между средними значениями ИКД и значе-

ниями отношений NAA/Cr (в правом полушарии: r=

0,440, p=0,008, в левом полушарии: r= 0,540, p=0,001).

Показано, что для корреляций между средними значе-


Таблица 2. Значения СКА в различных участках головного мозга недементных пациентов с БПи у пациентов с когнитивными нарушениями

Область интереса Недементные больные БП Больные БП с когнитивными нарушениями

ЗЗКПП 0,63±0,13 0,69±0,08

ЗЗКЛП 0,67±0,11 0,76±0,03

ЛБВГМПП 0,67±0,08 0,71± 0,05

ЛБВГМЛП 0,70± 0,01 0,77±0,05

ХЯ 0,35±0,09 0,34±0,05

ЧС 0,32±0,05 0,27±0,03

ТВСВГМ 0,69±0,03 0,63±0,05

СК 0,29±0,05 0,41±0,05

Таблица 3. Значения ИКД в различных участках головного мозга недементных пациентов с БП и у пациентовс когнитивными нарушениями

Область интереса Недементные больные БП Больные БП с когнитивными нарушениями

ЗЗКПП 0,665±0,09 0,659±0,08

ЗЗКЛП 0,732±0,09 0,721±0,09

ЛБВГМПП 0,711±0,07 0,708±0,75

ЛБВГМЛП 0,743±0,08 0,740±0,79

ХЯ 0,345±0,14 0,341±0,06

ЧС 0,619±0,09 0,547±0,05

ТВСВГМ 0,369±0,08 0,380±0,085

СК 0,563±0,12 0,634±0,09


ниями NAA/Cr и значениями отношений объемов на-

блюдается большая чувствительность и специфичность,

по сравнению с корреляцией между величинами содер-

жания NAA и значениями отношений объемов.


Основным результатом данной работы является об-

наруженное в области поясной извилины у пациентов с

БП и признаками когнитивных нарушений убывание

отношений NAA/Cr по сравнению с значениями, най-

денными у недементных пациентов с БП. Эта тенденция

к убыванию NAA/Cr аналогична ранее обнаруженной

для пациентов с болезнью Альцгеймера [12]. Более того,

поскольку уменьшение NAA/Cr в области поясной из-

вилины не является специфическим биохимическим

маркером болезни Альцгеймера, это дополнительно под-

тверждает предположение о существовании единых ме-

ханизмов формирования когнитивных нарушений при

различных нейродегенеративных заболеваниях [12]. Этот

результат подтверждает также представление об эффек-

тивности метода МРС для изучения нейрохимических

механизмов когнитивных расстройств при БП, несмотря

на отсутствие корреляции между убыванием NAA/Cr и

степенью нарушения моторных функций у больных с

БП [5, 10, 11, 14]. Для недементных пациентов с БП

среднего возраста (моложе 55 лет) отсутствует корреля-

ция между атрофией гиппокампа, значениями Cho/Cr,

mIns/Cr, а также величинами T2i. Сравнение полученных

результатов с приведенными в литературе [13] позво-

ляет объяснить большой разброс данных, и, как, след-

ствие, отличие выводов, сделанных на их основе. Ос-

новным фактором, влияющим на величины отношений

NAA/Cr у пациентов с БП без признаков деменции и с

признаками когнитивного дефицита, является возраст

исследуемых и возраст дебюта заболевания.

У пациентов с БП в процессе развития когнитивных

нарушений при отсутствии существенных различий в

значении объема гиппокампа по сравнению с неде-

ментных пациентами с БП (то есть при отсутствии вы-

раженной атрофии срединных структур и гиппокампа)

наблюдается достоверное уменьшение отношения

NAA/Cr в области поясной извилины. Региональные

отличия значений NAA/Cr могут быть использованы

для прогноза развития деменции у пациентов с БП.

Метод 1H МРС обладает принципиально новыми

возможностями, по сравнению со стандартными мето-

дами нейровизуализации, для изучения биохимических

особенностей головного мозга пациентов с БП. Ком-

плексное исследование с применением метода in vivo1H МРС и метода МРТ для получения ДВИ позволяет

изучать взаимоотношения между изменениями диффу-

зионных характеристик вещества головного мозга и це-

ребральным метаболизмом при БП. Визуализация уча-

стков нарушения целостности проводящих путей в

белом веществе головного мозга может быть использо-

вана в дальнейшем для изучения специфики аксональ-

ных нарушений при БП у пациентов без признаков де-

менции и в процессе нарастания когнитивных

нарушений.


Литература1. Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson’s disease: an 8-year prospective study. Arch. Neurol. 2003; 60: 387–392.2. Camicioli R., Moore M.M., Kinney A. et al. Parkinson’s disease is associated with hippocampal atrophy. Mov. Disord. 2003; 18: 784–790.3. Coleman P., Federoff H., Kurlan R. A focus on the synapse for neuroprotection in Alzheimer disease and other dementia. Neurology 2004; 63: 1155–1162.4. Cordato N.J., Pantelis C., Malliday G.M. et al. Frontal atrophy correlates with behavioural changes in progressive supranuclear palsy. Brain 2002; 125: 789–800.5. Hanstock C.C., Cwik V.A., Martin W.R. Reduction in metabolite transverse relaxation times in amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol. Sci. 2002; 198: 37–41.6 Hu M.T., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Cortical dysfunction in non-demented Parkinson’s disease patients: a combined 31P-MRS and 18FDGPET study. Brain 2000; 123(Pt.

2): 340–352.7. Hu M.T., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Evidence for cortical dysfunction in clinically non-demented patients with Parkinson’s disease: a proton MR spectroscopy study. J. Ne-

urol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 67: 20–26.8. Kantarchi K., Smith R.J., Ivnik R.J. et al. 1H magnetic resonance spectroscopy, cognitive function, and apolipoprotein E genotype in normal aging, mild cognitive impairment and Alzheimer’s

disease. J. Int. Neuropsyhol. Soc. 2002; 8: 934–942.9. Laakso M.P., Partanen K., Riekkinen P. et al. Hippocampal volumes in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease with and without dementia, and in vascular dementia: an MRI study. Neurology

1996; 46: 678–681.10. Molina J.A., Garcia-Segura J.M., Benito-Leon J. Proton magnetic resonance spectroscopy in dementia with Lewy bodies. Eur. Neurol. 2002; 48: 158–163. 12. Pruessner J.C., Li L.M., Serles W. et al. Volumetry of hippocampus and amigdala with high resolution MRI and three-dimensional analysis sоftware: minimizing the discrepancies between labo-

ratories. Cerebr. Cortex 2000; 10: 433–442.13. Riekkinen P., Kejonen K., Laakso M.P. et al. Hippocampal atrophy is related to impaired memory, but not frontal functions in non-demented Parkinson’s disease patients. NeuroReport 1998;

9: 1507–1511.14. Rozhkova Z., Kalishchuk-Slobodin T., Golovtshchenko J., Karaban I. Combined in vivo 1H MRS and diffusion tensor imaging study in non-demented patients with Parkinson disease (PD)

and PD patients with neuropsychological deficits. In: 18th Meeting of the ENS. Nice, 7–11 June, 2008: 408.15. Rozhkova Z., Kalishchuk-Slobodin T., Karaban N. et al. Peculiarities of brain metabolism in the region of posterior cingulate gyrus in non-demented patients with Parkinson’s disease: diffusion

tensor imaging and in vivo 1H MRS study. In: 18th Meeting of the ENS. Nice, 7–11 June, 2008: 407.16. Selkoe D.J. Alzheimer’s Disease is a synaptic failure. Science 2002; 298: 789–791.17. Summerfeld C., Gomez-Anson B., Tolosa E. et al. Dementia in Parkinson’s disease: a proton magnetic resonance spectroscopy study. Arch. Neurol. 2002; 59: 1415–1420.18. Vander-Borght T., Minoshima S., Giordani B. et al. Cerebral metabolic differences in Parkinson’s and Alzheimer’s diseases matched for dementia severity. J. Nucl. Med. 1997; 38: 797–802.


До последнего времени диагноз болезни Паркин-

сона (БП) ставился преимущественно на основании

клинической картины заболевания. Однако провести

клинически дифференциальный диагноз между БП и

синдромом паркинсонизма при других нозологических

формах (мультисистемной атрофии, прогрессирующем

надъядерном параличе и др.) довольно трудно, особенно

на ранней стадии заболевания. Определенные трудности

также возникают в дифференцировании БП с эссенци-

альным тремором, когда дрожание фигурирует в каче-

стве единственного симптома БП. Четкое нозологиче-

ское разграничение БП с этими заболеваниями имеет

принципиальное значение, поскольку подходы к тера-

пии, прогноз и ожидаемое качество жизни совершенно

различны. Между тем, до сих пор возможности при-

жизненной инструментальной диагностики БП остава-

лись крайне ограниченными как в силу недостаточной

информативности применяемых методов (МРТ, КТ)

при этих заболеваниях, так и из-за их недоступности в

широкой клинической практике (ОФЭКТ и ПЭТ го-

ловного мозга). Обычные методы нейровизуализиции,

такие как МРТ и КТ головного мозга, используются,

чтобы исключить ряд других заболеваний, вызываю-

щих синдром паркинсонизма. Самым информативным

методом является ПЭТ, которая позволяет выявлять из-

менения в полосатом теле как на ранней, так и на до-

клинической стадии заболевания. Однако, как говори-

лось выше, метод это чрезвычайно дорог, технически

сложен и не доступен в ряде стран (в том числе пока и в

Российской Федерации).

Сравнительно недавно было показано, что транс-

краниальная сонография (ТКС) при различных нейро-

дегенеративных заболеваниях (БП, дистонии, кортико-

базальная дегенерация, хорея Гентингтона,

прогрессирующий надъядерный паралич, гепатоленти-

кулярная дегенерация) может выявлять специфические

изменения, которые невозможно определить при КТ и

которые, в лучшем случае, едва уловимы при МРТ [2, 6].

В последние годы значительный интерес вызывают ра-

боты, посвященные возможностям этой методики в ви-

зуализации структур головного мозга. Растущий интерес

к ТКС обусловлен ее способностью выявлять специфи-

ческий маркер нейродегенеративного процесса при БП

– феномен гиперэхогенности черной субстанции сред-

него мозга.

В то время как ТКС относительно бесперспективна

при большинстве заболеваний головного мозга (воспа-

лительные, ишемические и т.д.), его способность вы-

являть характерные изменения при БП поразительна.

По-видимому, это основано на различиях физических

принципов (при ТКС – отражение ультразвуковых волн

от сред с различной акустической плотностью) между

допплерографическими и компьютерно-томографиче-

скими (рентгеновская КТ и МРТ) методами, заложен-

ными в получении серошкального изображения.

Основными преимуществами ТКС по сравнению с

другими нейровизуализационными технологиями яв-

ляются относительно низкая стоимость приборов и са-

мого исследования, неинвазивность, короткое время

для проведения исследовании и возможность много-

кратно проводить обследование без риска для здоровья

пациента.

Следует отметить, что на результаты ТКС влияют ка-

чество височного акустического окна, класс используе-

мых ультразвуковых приборов и уровень подготовки

врача, проводящего исследование. Отсутствие височ-

ного окна встречается в 10–20% случаев и чаще встреча-

ется у женщин пожилого возраста (более 60 лет) [1].

Очень многое зависит от класса используемой ультра-

звуковой аппаратуры, которая может давать разное ка-

чество изображения. На приборах среднего класса каче-

ство серошкального изображения низкое, поэтому

оценка качественных и, главным образом, количествен-

ных параметров при выполнении ТКС малоинформа-

тивна. Постоянное развитие и совершенствование ульт-

развуковых технологий в последние годы привело к

возможности при ТКС получать высокоразрешающее

изображение структур головного мозга на современных


Транскраниальная сонография в диагностике болезни Паркинсона

А.О. Чечёткин, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская Научный центр неврологии РАМН (Москва)


приборах экспертного класса. Дополнительным факто-

ром, ограничивающим наиболее широкое использова-

ние ТКС, является общая точка зрения, что ультразву-

ковые находки являются в значительной степени

субъективными и, следовательно, имеют невысокую ди-

агностическую точность. Другим фактором, ограничи-

вающим использование этого метода в англо-американ-

ских странах, является то, что данную методику там

обычно выполняет специально обученный персонал, но

не врачи, как это принято в странах Европы. Врачи же в

Европе, выполняющие ТКС, являются специалистами

при цереброваскулярных заболеваниях, поэтому их ин-

терес к заболеваниям базальных ганглиев ограничен.

Первое описание феномена гиперэхогенности в

области черной субстанции (ЧС) у больных БП при про-

ведении ТКС принадлежит Becker и соавт. [3], которые

при обследовании 30 пациентов с БП в 40% случаев (12

пациентов) отметили вышеуказанные изменения. Позд-

нее появились работы, где использовалась уже более

современная аппаратура, что позволило выявить дан-

ный ультразвуковой феномен у 90–100% больных БП.

Гиперэхогенная область ЧС, площадь которой ≥ 0,20 см2

(хотя бы с одной стороны), считается специфическим

признаком для БП [10, 13, 16, 17].

Считается, что гиперэхогенность ЧС отражает по-

вышенное содержание железа как в виде солей, так и

связанного с белками. Это объяснение подтверждается

экспериментальными работами на животных и по-

смертными исследованиями у человека [7, 8]. При вве-

дении крысам стереотаксическим методом солей раз-

личных металлов (железа, цинка и ферритина)

непосредственно в область ЧС повышение эхогенно-

сти при ультразвуковом ска нировании области ЧС было

обнаружено только у тех животных, которым бы ли вве-

дены именно соли железа.

Повышенная гиперэхогенность ЧС также вы-

является у 9% клинически здоровых лиц во всех воз-

растных группах, от 16 до 83 лет [5, 6, 17]. Исходя из того,

что только у 1–2% лиц старше 60 лет развивается БП,

можно предположить, что высокая частота встречаемо-

сти гиперэхогенности ЧС у клинически здоровых лиц не

является достаточно специфическим маркером заболе-

вания. Однако было показано, что при проведении ней-

ропатологических исследований приблизительно 10%

лиц старше 60 лет достигают пресимптоматической ста-

дии БП, с наличием телец Леви и признаков дегенера-

ции ЧС [11]. Это согласуется с частотой гиперэхоген-

ности ЧС в общей популяции. В то время как процент

лиц с гиперэхогенностью ЧС не меняется с возрастом

[5], пожилые пациенты без предварительно диагности-

рованных экстрапирамидных заболеваний, но с гипер-

эхогенностью ЧС, намного чаще и отчетливее по

сравнению с остальной выборкой исследуемых про-

являют признаки «паркинсонической» замедленности

движений [9]. Более того, у пациентов с гиперэхоген-

ностью ЧС (но без БП) намного чаще и тяжелее разви-

ваются экстрапирамидные паркинсоноподобные симп-

томы при применении нейролептиков по поводу других

заболеваний [4]. При исследовании с помощью ПЭТ

клинически здоровых лиц в возрасте 30 лет, имеющих

выраженную гиперэхогенность ЧС, в 60% выявлялось

уменьшение захвата 18F-дофы стриатумом, что указы-

вает на функциональную несостоятельность нигро-

стриарной системы за несколько десятилетий до воз-

можного проявления паркинсонизма [5, 8].

Таким образом, разнообразные клинические на-

блюдения и результаты ПЭТ обосновывают функцио-

нальную значимость выявляемой гиперэхогенности

ЧС, которая у здоровых лиц, по-видимому, может слу-

жить маркером нигрального «неблагополучия» и риска

развития БП.

Показано, что гиперэхогенность ЧС, выявляемая при

ТКС, помогает провести дифференциальную диагно-

стику между идиопатическим паркинсонизмом и син-

дромами атипичного паркинсонизма (мультисистемной

атрофией, прогрессируюущим надъядерным параличом)

более чем в 90% случаев [16]. Появились данные о значи-

мости ТКС у больных эссенциальным тремором: низкая

частота встречаемости гиперэхогенности ЧС (около 10%)

при эссенциальном треморе позволяет рассматривать

данный метод исследования как перспективный в плане

дифференциальной диагностики сложных случаев эс-

сенциального тремора и дрожательной формы БП, осо-

бенно на начальных стадиях [12, 14].

Однако в целом в мире накоплен ещё относительно

небольшой опыт применения ТКС при нейродегенера-

тивных заболеваниях и, в частности, при БП, что тре-

бует проведения дальнейших исследований в этом на-

правлении.


Всего нами было обследовано 49 пациентов (26 муж-

чин и 17 женщин) с первичным (идиопатическим) пар-

кинсонизмом. В исследуемой группе 39 пациентов были



с типичным поздним фенотипом паркинсонизма (ПП) и

10 пациентов с ранним паркинсонизмом (РП). Как из-

вестно, ранним паркинсонизмом (или паркинсонизмом

с ранним началом) принято называть случаи первичного

паркинсонизма, развивающегося в возрасте до 45 лет.

В каждом случае для статистической обработки ре-

гистрировали следующие данные: возраст на момент

осмотра, длительность заболевания, возраст начала за-

болевания и тяжесть состояния (последнее оценивалось

по стандартной унифицированной рейтинговой шкале

UPDRS).

Методику ТКС выполняли на ультразвуковом ска-

нере «Logiq 9» фирмы «GE» (США). Для визуализации

структур среднего мозга использовали фазированный

секторный датчик 2,5 МГц. Исследование выполняли в

продольной сканирующей плоскости по орбито-меа-

тальной линии (по направлению зрительного канала).

Устанавливали глубину 140-160 мм, зона фокуса на глу-

бине 7-8 см, динамический диапазон находился в пре-

делах 45-50 dB. Яркость и контрастность выставляли ин-

дивидуально при каждом исследовании. Локацию

выполняли через височное ультразвуковое окно (рис. 1

на цветной вклейке). После получения четкого изобра-

жения структур мозга увеличивали область ножек сред-

него мозга. Визуализировали «бабочковидной» формы

ножки среднего мозга, которые выглядят как относи-

тельно гомогенные сниженной эхогенности структуры,

окруженные эхогенными базальными цистернами (рис.

2а на цветной вклейке). В пределах низкой эхогенности

ножек среднего мозга идентифицировали эхогенные

красные ядра, гиперэхогенную среднюю линию сред-

него мозга и водопровод мозга. ЧС в норме имеет сигнал

относительно низкой эхогенности. При БП область ЧС

становится гиперэхогенной (рис. 2б на цветной вклейке).

Структура описывается как гиперэхогенная, если ин-

тенсивность ультразвукового сигнала значительно по-

вышена по сравнению с окружающим белым веществом.

После «замораживания» изображения его увеличивали в

2-3 раза. Видимую гиперэхогенную область ЧС обво-

дили вручную маркером и в последующим проводили ав-

томатический расчет ее площади, тем самым получая

количественную оценку интересующей области (рис. 3

на цветной вклейке). Увеличение изображения является

обязательным условием, так как позволяет более точно

обводить, а, следовательно, рассчитывать, гиперэхоген-

ную структуру. Обычно площадь ЧС рассчитывается с

гомолатеральной по отношению к проведению исследо-

вания стороны, однако при хорошем акустическом окне

(особенно в случае «плохого окна» с другой стороны) и

четкой визуализации гиперэхогенной ЧС можно рас-

считать площадь сразу с двух сторон. Размер ЧС считали

нормальным, если он был менее 0,20 см2 [5, 17].

Обработка данных проводилась в пакете Statistica 6.0

с помощью статистических методов Манна-Уитни,

Спирмена и Мак-Нимара.


Из 49 больных БП у 6 пациентов (5 женщин и 1 муж-

чина) ЧС при ТКС не визуализировалась в связи с отсут-

ствием акустического височного окна. Они составили

12% от общего числа обследованных (все пациенты вхо-

дили в группу ПП). Таким образом, оценить эхогенность

и площадь ЧС было возможно у 43 пациентов с БП.

По данным ТКС, гиперэхогенная ЧС площадью не

менее 0,20 см2 выявлена у 94% (27 больных) с ПП и у

70% (7 больных) с РП.

Характеристика двух групп по возрасту на момент

осмотра, длительности заболевания, возрасту начала за-

болевания и тяжести состояния, а также по площади

ЧС представлена в таблице.

Из таблицы видно, что обследованные группы ста-

тистически значимо различались по возрасту на момент


Таблица 1. Результаты ТКС у обследованных больных

Характеристики группыГруппа больных с ранним паркинсонизмом

(n=10)Группа больных с поздним паркинсонизмом

(n=33)

Возраст на момент осмотра (годы) 36±9* 59±8

Длительность заболевания (годы) 6,0±3 6,2±4

Возраст начала заболевания (годы) 30±9* 52±8

Тяжесть заболевания (сумма баллов пошкале UPDRS)

32±10* 47±21

Площадь ЧС (см2) 0,23±0,10* 0,33±0,10

Примечание: * – статистически значимое различие между группами (р<0,05). Данные представлены в виде M±S


осмотра, возрасту начала заболевания и тяжести со-

стояния. Получено статистически значимое различие в

площади ЧС между группами ПП и РП.

В группе пациентов с типичной БП (группа ПП),

как и в группе с РП, не выявлено зависимости площади

ЧС от возрастных характеристик, длительности клини-

ческой манифестации или тяжести состояния.

Не получено связи сторонности ультразвукового ги-

перэхогенного поражения (по данным ТКС) с контра-

латеральной сторонностью клинических проявлений

паркинсонизма.

Обсуждение

Из 49 больных БП в 12% случаев при ТКС не визуа-

лизировалась ЧС в связи с отсутствием акустического

височного окна. Полученная частота такого феномена

согласуется с данными других исследований (10-20%)

[1]. Считается, что основными факторами, предраспо-

лагающими к отсутствию акустического окна, являются

женский пол и возраст старше 60 лет, что может быть

связано как с гиперостозом, так и остеопорозом височ-

ной кости. Такая же тенденция получена и по результа-

там нашей работы.

Гиперэхогенность ЧС является высокоспецифич-

ным признаком БП, что и подтверждено в настоящем

исследовании. В нашей работе в группе с ПП гипер-

эхогенность ЧС выявлена в 94% случаев. По данным

же большинства авторов, встречаемость данного фено-

мена также составляет около 90-100% всех случаев «ти-

пичной» БП [10, 16, 17].

Некоторые авторы отмечают так называемую «сто-

ронность поражения» контралатеральное увеличение

гиперэхогенности ЧС по отношению к клинически бо-

лее пораженной стороне. Однако в группе типичного

ПП мы такой связи не отметили, что, однако, может

быть лишь статистическим артефактом, связанным с

небольшим количеством обследованных больных.

В нашей работе в группе с типичной БП (группа ПП)

мы не выявили зависимости площади ЧС ни от возраст-

ных характеристик, ни от тяжести состояния пациентов.

Полученные данные полностью согласуются с литера-

турными данными [15], на основании которых можно

констатировать, что гиперэхогенность ЧС, скорее всего,

является биомаркером БП, нежели отражением прогрес-

сирующего течения патологического процесса. Гипер-

эхогенность не связана с возрастными изменениями и не

меняется в течение заболевания (т.е. не зависит ни от

длительности клинической манифестации, ни от тяжести

состояния). Следовательно, гиперэхогенность не отра-

жает потерю нейронов ЧС и замену их глиальными клет-

ками или продолжающееся накопление токсических ве-

ществ со временем. Таким образом, метод ТКС в

принципе не показывает дегенерацию нейронов, а отра-

жает изменение определенных физико-химических

свойств ЧС. Накопление солей железа и нарушение его

связывания с белками является маркером повышенной

ранимости ЧС и предрасположенности данной области к

окислительному стрессу при повреждающем воздействии

тех или иных факторов. При БП окислительный стресс

развивается гораздо раньше, чем наступает гибель 70%

нейронов ЧС с мианифестацией клинической симпто-

матики (то есть изменения возникают задолго до види-

мого «возникновения» болезни).

Что касается группы больных с РП, то она отличалась

от группы с ПП не только более молодым возрастом,

ранним началом заболевания и менее тяжелым тече-

нием (что можно было заранее предположить), но и

меньшей площадью ЧС (0,23 см2 и 0,33 см2, соответ-

ственно). Кроме того, частота встречаемости гиперэхо-

генности была ниже (70%), чем в группе с ПП (94%).

Считается, что в генезе РП в большей степени преобла-

дает генетическая предрасположенность, нежели влия-

ние средовых факторов, тогда как при ПП, наоборот,

преобладают последние. Исходя из этого можно пред-

положить, что б льшая гиперэхогенность ЧС при идио-

патическом ПП является маркером предрасположенно-

сти к заболеванию, которое развивается под действием

неблагоприятных средовых факторов. Меньшую же ги-

перэхогенность ЧС при РП возможно объяснить дру-

гими генетически детерминированными механизмами

дегенерации клеток ЧС, отличными от таковых при ПП.

Это предположение еще раз подчеркивает чрезвычайную

гетерогенность механизмов развития заболевания, ко-

торые приводят к сходным клиническим проявлениям.

В свою очередь в группе РП, как при ПП, не было

выявлено зависимости площади ЧС от возрастных ха-

рактеристик и тяжести течения, которые можно также

объяснить относительной статичностью и неизменяе-

мостью феномена гиперэхогенности, играющего роль

ультразвукового биомаркера патологического процесса.


При идиопатическом паркинсонизме ТКС является

высокоинформативным, неинвазивным и доступным



инструментальным методом диагностики. Полученные

нами данные подтверждают, что в подавляющем числе

случаев у пациентов с первичным паркинсонизмом вы-

является увеличенная гиперэхогенность ЧС. Предпо-

лагается, что площадь гиперэхогенной зоны в области

ЧС не является количественным отражением дегенера-

ции ЧС, а скорее представляет собой статичный био-

маркер предрасположенности к развитию заболевания.

Выявленные различия в гиперэхогенности ЧС между

ранним и поздним паркинсонизмом еще раз подтвер-

ждают гетерогенность механизмов, лежащих в основе

развития сходной клинической симптоматики (гетеро-

генность первичного паркинсонизма в целом). Гипер-

эхогенность ЧС в качестве доступного доклинического

маркера нейродегенеративного процесса при первич-

ном паркинсонизме открывает новые возможности для

скринингового выявления лиц с повышенным риском

развития данной патологии и проведения целенаправ-

ленной нейропротективной терапии.


Работа выполнена при поддержке гранта Российского Фонда Фундаментальных исследований РФФИ (№ 07-04-01682).

Литература1. Чечеткин А.О., Реброва О.Ю. Отсутствие височных ультразвуковых окон – главное техническое ограничение для проведения транскраниального допплерографического иссле-

дования. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005; 3: 54–62.2. Becker G., Berg D. Neuroimaging in basal ganglia disorders: perspectives for transcranial ultrasound. Mov. Disord. 2001; 16: 23–32.3. Becker G., Seufert J., Bogdahn U. et al. Degeneration of substantia nigra in chronic Parkinson’s disease visualized by transcranial color-coded real-time sonography. Neurology 1995; 45: 182–

184.4. Berg D., Jabs B., Merschdorf U. et al. Echogenicity of substantia nigra determined by transcranial ultrasound correlates with severity of parkinsonian symptoms induced by neuroleptic therapy.

Biol. Psychiatry 2001; 50: 463–467.5. Berg D., Becker G., Zeiler B. et al. Vulnerability of nigrostrial system as detected by transcranial ultra sound. Neurology 1999; 53: 1026–1031.6. Berg D., Behnke S., Walter U. Application of transcranial Sonography in extrapyramidal disorder: Updated Recommendation. Ultraschall. Med. 2006; 27: 12–19.7. Berg D., Grote C, Rausch W. et al. Iron accumula tion in the substantia nigra in rats visualized by ultra sound. Ultrasound Med. Biol. 1999, 25: 901–904.8. Berg D., Roggendorf W., Schroder U. et al. Echogenicity of the substantia nigra: Association with increased iron content and marker for susceptibility to nigrostriatal injury. Arch. Neurol. 2002;

59: 999–1005.9. Berg D., Siefker C., Ruprecht-Dorfler P., Becker G. Relationship of substantia nigra echogenicity and motor function in elderly subjects. Neurology 2001; 56: 13–17.10. Berg D., Siefker Ch., Becker G. Echogenicity of the substantia nigra in Parkinson’s disease and its relation to clinical findings. J. Neurol. 2001; 248: 684–689.11. Fearnley J.M., Lees A.J. Ageing and Parkinson’s disease: Substantia nigra regional selectivity. Brain 1991;114: 2283–2301.12. Niehaus L., Savyer N., Weber U. et al. Brain parenchyma sonography in patients with essential tremor and Parkinson’s disease. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 (Suppl.4): 3.13. Schweitzer K., Hilker R., Walter U. еt al. Substantia nigra hyperechogenicity as a marker of predisposition and slower progression in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2006; 21: 94–98.14. Stockner H., Sojer M., Seppi K. et al. Midbrain sonography in patients with essential tremor. Mov. Disord. 2007; 22: 414–417.15. Walter U., Behnke S., Eyding J. et al. Transcranial brain parenchyma sonography in movement Disorders: state of the art. Ultrasound Med. 2007; 33: 15–25.16. Walter U., Niehaus L., Probst T. еt al. Brain parenchyma sonography discriminates Parkinson’s disease and atypical parkinsonian syndromes. Neurology 2003; 60: 74–77.17. Walter U., Wittstock M., Benecke R., Dressler D. Substantia nigra echogenicity is normal in non-extrapyramidal cerebral disorders but increased in Parkinson’s disease. J. Neural. Transm.

2002; 109: 191–196.

Секция 5parkinsonizm.ru/files/bp5.pdf · 114 Часть i АННОТИРОВАННЫЕ...

Documents