č. 12/február 2018

Laboratóriá Medirex prinášajú novú službu pre verejnosť

Ako správne odoberať vzorky na sérologické a virologické

vyšetrenia?

Vek nie je len číslo, tehotenstvo by ženy nemali odkladať do

štyridsiatky

Čo priniesla aktuálna novela zákona o zdravotnej

starostlivosti?

MUDr. Monika Czirfuszová, PhD.odborný garant v odbore klinická mikrobiológia,

Medirex, a. s., Komárno

Milí čitatelia!

Celkom určite ste si všimli, že v poslednej dobe sa v časopise labMED čoraz častejšie objavujú príspevky z odboru klinická mikro-biológia. Po deviatich rokoch úspešnej série jesenných odborných seminárov sme sa rozhodli využívať písomnú formu odovzdávania odborných informácií vo väčšom rozsahu, aby ste mohli mať najdôležitejšie poznatky z oblasti mikrobiologickej diagnostiky vždy poruke. V predchádzajúcich číslach sme poskytli súhrn správneho odberu a transportu biologického materiálu v bakteriológii, mykológii a parazitológii a podrobný prehľad rozsahu a časových faktorov vykonávaných analýz v bakteriológii.

V aktuálnom čísle pokračujeme návodmi na správny odber vzoriek pre virologické, sérologické a molekulárno-biologické analýzy a budeme sa venovať jednej z kľúčových oblastí klinickej mikro-biológie, bez ktorej nie je možné cielene a efektívne liečiť väčšinu bakteriálnych infekcií, a to je stanovenie citlivosti na antibiotiká.

V odborných kruhoch sa čoraz častejšie spomína tzv. postantibio-tická doba. Niektorí tvrdia, že už v nej žijeme, podľa niektorých sa len blíži. Isté je však to, že v dôsledku alarmujúcej situácie v oblasti antibiotickej rezistencie, empirická liečba antibiotikami sa stáva hazardom so zdravím pacienta. Keď vypíšete recept na širokospek-trálne antibiotikum, myslite zároveň na fyziologickú mikroflóru pacienta ako na dôležitú súčasť obranyschopnosti organizmu a predstavte si, akú škodu v nej narobí neindikovane podaná antimikrobiálna látka. Nehovoriac o situácii, že sa pacient neuzdraví a následnú mikrobiologickú diagnostiku komplikuje predchádzajúca liečba podaná „naslepo“. Súčasná situácia v zdravotníctve však nepraje dôslednej mikrobiologickej diagnostike. Všetkých nás trápia obmedzenia zdravotných poisťovní, ale keďže sa v súčasnosti intenzívne pripravuje nový katalóg zdravotných výkonov, je šanca na zlepšenie situácie.

Quo vadis, mikrobiológia? Zrejme ani tento odbor neminie centralizácia a automatizácia, ktorá ovláda väčšinu odborov laboratórnej diagnostiky a ktorá umožňuje posunúť diagnostiku na efektívnejšiu, modernejšiu úroveň. Mikrobiológia je však špecifická. Pri kultivačnej diagnostike pracujeme so živými mikroorganizmami a cieľom je, aby sme zachytili pôvodcu infekcie, otestovali citlivosť na antibiotiká, a to všetko v čo najkratšom čase a navyše ešte stále prevažne manuálnymi diagnostickými metódami. Mikrobiológiu teda čaká obdobie zmien. Pevne verím, že všetky budú starostlivo zvážené a budú aj prospešné pre Vás a Vašich pacientov.

KlientsKA zónAv š e t k o , č o p o t r e b u j e t e , v j e d n e j d áv k e

www.laboratornadiagnostika.sk

okamžité informácie o novinkách a aktualitách

jednoduchý spôsob registrácie na odborné podujatia

možnosť zapojiť sa do vedeckých štúdií

a mnoho ďalších výhod

osobné konto prispôsobené na mieru

dostupnosť informácií 24 / 7 dní v týždni

online výsledky laboratórnych vyšetrení

dôležité správy o legislatívnych usmerneniach v zdravotníctve

EDITORIÁL

3

OBSAH

NOVÉ V MEDIREX GROUP5 Medirex spustil novú službu pre verejnosť

VZDELÁVAME6 MGA dala priestor mladým ukázať, čo dokážu

DOBRÉ VEDIEŤ8 Na genetickej konferencii Izakovičov memoriál sme

predstavili ojedinelé prípady pacientov

10 Ako správne lepiť čiarové kódy na mikrobiologický odberový materiál

14 Princípy stanovenia citlivosti na antibiotiká v bakteriológii

18 Zmeny v indikačných obmedzeniach zdravotných poisťovní platných od 1. 7. 2017 pri genetickom vyšetrení HPV

21 Zúčastnili sme sa na Košických hematologických a transfúziologických dňoch

22 Vek nie je len číslo, tehotenstvo by ženy nemali odkladať do štyridsiatky

PREDANALYTIKA11 Odbery v mikrobiológii, časť 4. – Odber vzoriek

biologického materiálu na sérologické a virologické vyšetrenia

ZOZNAM METODICKÝCH LISTOV IMUNOLÓGIA

Anti-myelín oligodendrocytový glykoproteín (MOG)

MIKROBIOLÓGIA

Povrchové mykózy – charakteristika a laboratórna diagnostika

NOVÉ FORMY LIEČBY

Liečba kmeňovými bunkami

PRÍPAD Z PRAXE29 Prípad metastázy nešpecifikovateľného sarkómu

do pľúc

DE IURE32 Čo priniesla najnovšia novela zákona o zdravotnej

starostlivosti?

VEDA & VÝSKUM36 O nádoroch a protinádorovej imunite

Laboratóriá MEDIREX GROUP umožňujú vybrať si laboratórne vyšetrenie a absolvovať ho priamo v laboratóriu bez toho, aby oň musel žiadať všeobecný lekár. Na vyšetrenie sa stačí objednať v laboratóriách Medirex. Vyšetrenia na vlastnú žiadosť pacienta nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Cenu hradí v plnej výške pacient sám.

,,Ľudia sú veľmi senzitívni na svoje zdravie a často vyhľadávajú množstvo rôznych in-formácií na internete alebo prostredníctvom konzultácií. Snažia sa čoraz viac skúmať svoj zdravotný stav. V našich laboratóriách pacientom umožňujeme podstúpiť odber krvi či iného biologického materiálu priamo u nás. Prednedávnom sme preto rozbehli tzv. konzultačnú ambulanciu, v ktorej sa môžu pacienti veľmi jednoducho objednať na rôzne vyšetrenia. Na výber je široké

Medirex spustil novú službu pre verejnosť

portfólio, v rámci ktorého dokážeme vyšetriť viaceré parametre,“ povedal Ing. Jozef Gavlas, MSc., riaditeľ laboratórnej divízie spoločnosti Medirex.

Lekári špecialisti z mnohých odborov laboratórnej medicíny, ako sú klinická imu-nológia a alergológia, klinická biochémia, klinická hematológia a mikrobiológia, majú svoje ambulancie priamo v centrálnych laboratóriách v Bratislave a v Košiciach. Na vyšetrenie sa pacient môže objednať jednoducho – v pohodlí svojho domova prostredníctvom online objednávkového formulára. Ten je dostupný na webovej stránke www.laboratornadiagnostika.sk v sekcii Pre pacientov. Stačí, ak si v rezer-vačnom systéme vyberie konkrétny typ vyšetrenia a zarezervuje si presný termín.

Ako prebieha vyšetrenie? Jednoducho. Pacient absolvuje zvyčajne dve návštevy v laboratóriu. Na prvej mu špecialisti z odborov laboratórnej medicíny v rámci konzultácie odporučia vhodné vyšetrenia. Následne zdravotný personál odoberie krv, vzorku moču, prípadne iný biologický materiál nevyhnutný na laboratórne vyšetrenie. Počas druhej návštevy lekár pacientovi interpretuje výsledky vyšetrenia. Pretože ide o vyšetrenia na vlastnú žiadosť pacienta, laboratórne služby si hradí v plnej výške sám. Vyšetrenie možno uhradiť už počas online registrácie alebo priamo v laboratóriu.

Podrobná ponuka vyšetrení s presným po-pisom a cenníkom je dostupná na webovej stránke www.laboratornadiagnostika.sk.

Laboratóriá MEDIREX GROUP ponúkajú novú možnosť využitia služieb laboratórnej diagnostiky. Ide o rýchlo dostupné vyšetrenia, ktoré poskytujú na vlastnú žiadosť pacienta – bez potreby predchádzajúcej návštevy všeobecného lekára či iného špecialistu. Na výber majú záujemcovia širokú paletu vyšetrení vo všetkých odboroch laboratórnej medicíny, ktoré im pomôžu zorientovať sa v ich zdravotnom stave.

NOVÉ V MEDIREX GROUP

5

OBSAH

4

Vedeckovýskumná organizácia MEDIREX GROUP ADADEMY usporiadala už druhý ročník konferencie pre mladých pracovníkov v laboratórnej medicíne. Zišlo sa na ňom 140 mladých nadšencov z rôznych praco-vísk na Slovensku. Predstavili výsledky svojej práce z viacerých odborností – z biochémie, genetiky či imunológie a nechýbali ani prípady z praxe, ktoré sú skôr ojedinelé ako bežné.

MGA dala priestor mladým ukázať, čo dokážu

Nápaditosť a originalita Hlavnou myšlienkou podujatia bolo poskytnúť priestor mladým, ktorí dostali príležitosť podeliť sa s ostatnými o svoje pracovné skúsenosti a vzájomne tak získať množstvo nových vedomostí. Prihlásiť sa mohli buď s prednáškou, alebo s posterom. Pútavo spracované prezentácie a moderný mladistvý pohľad na svet laboratórnej diagnostiky, tak sa dá popísať dvojica dní tejto konferencie s bohatou účasťou publika.

Podujatie MGA pre mladých je výbornou príležitosťou predviesť vlastné schopnosti a porovnať sa s inými.

Ceny pre najlepšíchVrcholom konferencie bolo vyhlásenie najlepších účastníkov. Vybrať tých, ktorí si zaslúžia ocenenie, bolo v množstve kvalitných prác náročné. V hlasovaní za najlepšiu prezentáciu uspela Lucia Žideková z oddelenia genetiky v Medirexe za prednášku s názvom Monitoring bunkového chimérizmu u pacientov po alogénnej trans-plantácii hematopoetických kmeňových buniek (aloHSCT). Ocenenie za najlepší poster putovalo autorkám: M. Olejárová, A. Dobišová, E. Tibenská, K. Szaboová a M. Bucová za prácu s názvom Moderné zápalové markery a ich úloha vo včasnej diagnostike a monitorovaní sepsy.

Podujatie MGA pre mladých, ktoré sa konalo v závere minulého roka v dňoch 10. až 11. novembra v konferenčnej sále MGA v Bratislave, úspešne nadviazalo na svoj pilotný ročník. Aktívna účasť na konferencii bola vekovo ohraničená do 35 rokov, pričom téma bola ľubovoľná. Pasívna účasť nemala vekové obmedzenie. Program konferencie zostavoval programo-vý výbor z abstraktov, ktoré autori zaslali usporiadateľom.

Na fotografii: Mgr. Daniela Vidinská počas prezentácie. Na fotografii: Mgr. Barbora Onderová a RNDr. Elena Tibenská, PhD.

Na fotografii zľava doprava: členovia predsedníctva RNDr. Irena Halinárová, MUDr. Silvia Kutišová,

Ing. Edita Dobáková. Prednášajúca Mgr. Katarína Jaďuďová.

VZDELÁVAME VZDELÁVAME

6 7

Na genetickej konferencii Izakovičov memoriál sme predstavili ojedinelé prípady pacientov

Na tejto významnej konferencii sme sa zú-častnili aj my, zamestnanci genetiky západné Slovensko spoločnosti Medirex, a. s. Aktívne sme prezentovali výsledky našej práce, ale aj naše poznatky a skúsenosti.

RNDr. Andrea Blahová a kol. prezentovali kazuistiku 79-ročnej pacientky s diagnózou polycytémia vera (PV). PV patrí medzi myeloproliferatívne neoplázie charakterizo-vané nadprodukciou erytrocytov v kostnej dreni. Ochorenie sa môže transformovať do myelofibrózy alebo akútnej leukémie. U pacientky bola na cytogenetickej úrovni po 24-hodinovej kultivácii kostnej drene zaznamenaná zriedkavá prestavba der(18)t(9;18)(p12;p11), ktorej následkom je trizómia krátkeho ramena chromo-zómu 9 a monozómia krátkeho ramena chromozómu 18. Molekulovou analýzou bola potvrdená prítomnosť mutácie V617 v géne JAK2. Uvedený nález predstavuje zvýšené riziko transformácie PV do post-polycytemickej myelofibrózy a potenciálne až do akútnej myeloidnej leukémie.

Mgr. Kristína Juríková a kol. predstavili zriedkavú kazuistiku pacientky s podo-zrením na MPN (myeloproliferatívne neoplázie) alebo MDS (myelodysplastický syndróm). Cytogenetickým vyšetrením bol u pacientky stanovený komplexný karyotyp. FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia) analýzou bola potvrdená trizómia chromozómu 8, delécia 5q31 a p53, ktoré sú charakteristické pre MDS. Tiež bola pozorovaná monozómia 8 a translokácia t(1;2;21;?) a tiež prítomnosť tetraploidných buniek (15 %). Nález zaradil pacientku do cytogenetickej rizikovej skupiny (IPSS-R, 2012): very poor. Pacientov s diagnózou MDS a komplexným karyotypom je málo

(asi 7 %), pričom medián ich prežívania je 0,7/rok. Molekulové vyšetrenie bolo negatívne, nepotvrdila sa prítomnosť mutácií v génoch JAK2, CALR a MPL. Fúzny transkript BCR-ABL tiež nebol dokázaný. Momentálne je pacientka liečená Vidázou. Kazuistika bola doplnená o klinické údaje pacientky, výsledky z trepanobiopsie kostnej drene, imunofenotypizácie a cytologického vyšetrenia.

RNDr. Ľubica Majerová, PhD., a kol. popísali prípad pacienta s potvrdenou chronickou myelocytovou leukémiou (CML) a mutáciou v géne CALR, ktorá je u pacientov s touto diagnózou veľmi raritná. Kvantifikácia expresie fúzneho génu BCR-ABL a detekcia prítomnosti Ph negatívnych markerov v rôznych časových intervaloch, môže pomôcť interpretácii klinických a patologických znakov myelopro-liferatívnych ochorení. Identifikácia týchto markerov je často náhodná, keďže podľa guidelinov po detekcii prítomnosti fúzneho génu BCR-ABL sa Ph negatívne MPN (myeloproliferatívne neoplázie) markery nevyšetrujú. Určenie prítomnosti genetic-kých markerov je dôležité pri stratifikácii pacientov do prognostických skupín.

Mgr. Alexandra Oravcová a Mgr. Veronika Ondreičková s kol. poukázali na dôle-žitosť genetického testovania ľudského

papilomavírusu (HPV). Rozlišujeme viac ako 120 typov HPV, ktoré delíme na nízkorizikové a vysokorizikové, ktoré sú hlavnou príčinou karcinómu krčka ma-ternice. Diagnostika HPV prostredníctvom molekulovej analýzy je realizovaná na úrovni DNA alebo na úrovni mRNA. Oba spôsoby testovania spolu s cytologickým vyšetrením sú súčasťou cervikálneho skríningu v rámci prevencie vzniku rakoviny krčka maternice. Detekciou na úrovni DNA sa stanoví prítom-nosť HPV infekcie a v prípade pozitivity je možné testovať aktivitu ľudského papiloma-vírusu na úrovni mRNA. Spracovaný súbor bol tvorený pacientkami, ktorých vzorky steru krčka maternice sme do laboratória prijali od 1. apríla 2017 do 30. septembra 2017. Cieľom bolo porovnanie výsledkov genetického testovania HPV s cytologickými nálezmi u pacientok. Výsledky poukazujú na potrebu detekcie HPV na úrovni mRNA, pretože práve expresia kľúčových proteínov tumorigenézy E6 a E7 je detegovateľná len na úrovni mRNA, pričom s ich stúpajúcou hladinou sa zvyšuje prítomnosť lézie na krčku maternice u pacientky. Vírusová infekcia bola potvrdená v prípade 25 % vyšetrovaných vzoriek.

RNDr. Miroslav Tomka, PhD., Mgr. Erika Tomková a kol. prispeli zaujímavou prácou o molekulárnej diagnostike Turnerovho syndrómu v mozaike X0/XX. 

Izakovičov memoriál je vrcholové vedecké a odborné podujatie Slovenskej spoločnosti lekárskej genetiky SLS, ktoré sa každoročne usporadúva od roku 1990 na počesť zakladateľa lekárskej genetiky na Slovensku prof. Viliama Izakoviča. Izakovičov memoriál organizujú už tradične striedavo jednotlivé pracoviská klinickej genetiky na Slovensku so zámerom propagácie lekárskej genetiky vo všetkých regiónoch našej republiky.

Prí činou Turnerovho syndrómu (TS), alebo monozómie X, je čiastočná alebo kompletná strata jedného z páru pohlav-ných X chromozómov. Diagnostika TS je možná už v prenatálnom období z plodovej vody, CVS, a to klasickou cytogenetikou, ale aj modernými metódami molekulárnej biológie. V prípadoch TS v mozaike však môže byť potvrdenie komplikované. Na kazuistiku pacientky bola použitá kvantita-tívna fluorescenčná polymerázová reťazová reakcia (QF-PCR), ktorá prítomnosť TS ne-preukázala. Limitáciou QF-PCR je detekcia mozaicizmu pod 30 % a detegovať mozaiku XO/XX touto metódou nie je možné. Naproti tomu komparatívna genómová hyb-ridizácia (aCGH) a neinvazívne prenatálne testovanie (NIPT) TS zhodne potvrdili. NIPT prítomnosť aberantných klonov v plodovej frakcii stanovil na cca 34 – 47 %. Tieto závery potvrdzujú dôležitosť kombinácie metodík pri neštandardných prípadoch.

V mojej prezentácii (RNDr. Vladimíra Verchovodková) sme sa s kol. venovali problematike chromozómových abnorma-lít bez fenotypového prejavu. Vyšetrenie karyotypu je stále jednou z kľúčových vyšetrovacích metód v klinickej genetike. Okrem známych numerických a štruktúr-nych aberácií, súvisiacich s určitým typom ochorenia, sa často stretávame s chromozó-movými zmenami bez zvláštneho klinického prejavu. Hovoríme o heteromorfizme. Touto prezentáciou sme chceli zdôrazniť dôležitosť rozlíšenia variantov bez fenotypového prejavu od patologických aberácií, čo je kľúčové pre následnú správnu klinickú interpretáciu.

Prezentované práce predstavujú len časť zo širokej škály vyšetrení, ktoré vykoná-vame na oddelení genetiky. Je dôležité, že dokážeme genetické komplikované nálezy doriešiť svojpomocne a pod jednou strechou. Široká paleta genetických analýz je neoddeliteľnou súčasťou mnohých vyšetrení a má nezastupiteľné miesto v diagnostike ochorení.

XXVIII. konferencia Izakovičov memoriál sa konala v dňoch 18. až 20. 10. 2017 v Nitre.

Na fotografii: Mgr. Kristína Juríková.

Na fotografii: RNDr. Vladimíra Verchovodková.

VYPRACOVALARNDr. Vladimíra Verchovodková laboratórna diagnostička, Medirex, a. s.

DOBRÉ VEDIEŤ DOBRÉ VEDIEŤ

8 9

Takto by sa nemali lepiť čiarové kódy na vzorky biologického materiálu:

Stáva sa, že do našich laboratórií prichá-dzajú vzorky, ktoré sú nesprávne označené. V nasledujúcich riadkoch by sme vás preto radi oboznámili s tým, ako je potrebné lepiť čiarové kódy na mikrobiologický odberový materiál. Správne označovanie zrýchli prácu v laboratóriu a prispeje k včasnému výsledku vyšetrení vašich pacientov.

Žiadanky mikrobiológie sú žiadanky bakteriológie, mykológie a parazitológie. Na mikrobiologických žiadankách sa nachádza 5 čiarových kódov. Tieto čiarové kódy sú univerzálne. To znamená, že môžeme nalepiť akýkoľvek čiarový kód na vzorku z jednej žiadanky. Zamieňať čiarové kódy z iných žiadaniek je neprípustné.

Ako umiestniť čiarový kód Pred nalepením čiarového kódu na vzorku vyplníme meno pacienta, rodné číslo a typ biologického materiálu. Čiarový kód zo žiadanky lepíme zvislo nahor.Čiarový kód musí smerovať smerom nahor z dôvodu skenovania čiarového kódu pri analýze. Po naskenovaní čiarového kódu dôjde k spárovaniu žiadanky a biologického materiálu.

Ako správne lepiť čiarové kódy na mikrobiologický odberový materiál

Tu je príklad, ako vyzerá správne označenie vzorky biologického materiálu:

Pri diagnostike infekčných chorôb sa v mik-robiologickej praxi principiálne využívajú metódy priame, t. z. izolácia pôvodcu ochorenia, resp. detekcia jeho súčasti (napr. nukleová kyselina mikroorganizmu, špecifický antigén); a metódy nepriame (imunosérologické), ktoré sú založené na dôkaze špecifických protilátok v sére chorého pacienta, ktorého imunitný systém reaguje na prítomnosť infekcie tvorbou týchto protilátok.

Spektrum požadovaných vyšetrení a inter-pretácia výsledkov testov sa riadia druhom a patogenézou suspektnej infekcie, dĺžkou trvania a povahou klinických príznakov, eventuálne obdobím, ktoré uplynulo od kontaktu s nákazou, vekom chorého a celým radom ďalších faktorov (gravidita, známky vírusovej infekcie v priebehu chronického ochorenia, imunosupresívny liečebný režim a iné). Je preto veľmi dôležité, aby

Odbery v mikrobiológii, časť 4.

Odber vzoriek biologického materiálu na sérologické a virologické vyšetrenia

tieto významné okolnosti boli v žiadanke o vyšetrenie uvedené.

K úspešnej laboratórnej diagnostike je potrebný cielený odber z miesta rozmno-žovania mikroorganizmu v hostiteľskom organizme pri voľbe priamych vyšetrovacích metód, ako aj dodržiavanie termínu odberu materiálu či sledovanie dynamiky tvorby protilátok pri využití imunosérologických metód.

Výsledky testov môžu byť ovplyvnené v rámci predanalytickej fázy nedodržaním zásad odberu, uskladnenia a transportu biologického materiálu. Nevyhnutnosťou je presné označenie vzorky a čitateľné vyplnenie sprievodného lístku.

Podrobné návody odberov vzoriek biolo-gického materiálu sú uvedené na webovej stránke www.laboratornadiagnostika.sk.

Odberová súprava Názov Biologický materiálPodmienky transportu a uskladňovania Druh vyšetrenia, poznámky

Sterilná odberová skúmavka s EDTA

krv do 24 hod.pri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR– Herpetické vírusy– Parvovírus– Adenovírus

VYPRACOVALMgr. Konštantín Sedlák manažér centrálneho príjmu, Medirex, a. s.

Fotografia č. 1: Chybné označenie vzorky. Fotografia č. 3: Správne umiestnený čiarový kód.

Fotografia č. 4: Správne umiestnený čiarový kód.Fotografia č. 2: Chybné označenie vzorky.

Správnym umiestnením čiarových kódov na skúmavky predídeme prípadným omylom a dodatočným zisťovaniam informácií. Vopred vám ďakujeme za spoluprácu.

VYPRACOVALIRNDr. Daniela Hučková vedúca úseku virológie, sérológie a molekulárnej biológie, Medirex, a. s., Bratislava

MUDr. Miroslav Olexa úsek virológie, sérológie a molekulárnej biológie, Medirex, a. s., Bratislava

DOBRÉ VEDIEŤ PREDANALYTIKA

10 11

Literatúra1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA. Manual of Clinical Microbiology., 9th. Eds. Washington D.C.:

ASM Press, 2007.

2. Rajčáni, J., Čiampor F. Lekárska virológia. Bratislava: Veda, 2006.

3. Hučková, D. Laboratórna diagnostika vírusových ochorení. Str. B6/1-B6-52, r. 2009.

4. Gajdošík, J., Moro, M. Diagnostika a liečba infekčných ochorení v ambulantnej praxi. Raabe, 2009.

5. Hučková, D. Možnosti sérologicko-virologickej diagnostiky. Algoritmy liečby. Sanoma Magazines Slovakia, 2009.

Odberová súprava Názov Biologický materiálPodmienky transportu a uskladňovania Druh vyšetrenia, poznámky

Sterilná odberová skúmavka s gélom

sérum do 24 hod.pri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR – HBV – HCV (+ genotyp)– BKV/JCV

Dôkaz protilátok IgM/IgG/IgA – Borrelia burgdorferi s. lato– Ch. pneumoniae– M. pneumoniae– Ch. psittaci– Ch. trachomatis– Helicobacter pylori– Treponema pallidum – Listeria spp.– Salmonella spp.– Yersinia enterocolitica– Brucella abortus– Francisella tularensis– Bartonella spp.– Clostridium tetani– HIV– Vírusy hepatitíd A, B, C, E– Herpetické vírusy – Heterofilné protilátky– Vírus rubeoly– Vírus parotitídy– Vírus osýpok – Vírus kliešťovej encefalitídy

Sterilná odberová skúmavka so zátkou

likvor, očná tekutina, BAL, výpotky,moč

tkanivo (len PCR)

do 24 hod.pri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA/RNA metódou PCR, dôkaz protilátok IgM/IgG/IgA – Herpetické vírusy– Borrelia spp.– Listeria monocytogenes /Ab/– Chlamydia pneumoniae– Ch. trachomatis– M. pneumoniae /PCR/– Treponema pallidum /Ab/– B. pertussis/parapertussis /PCR/– Multiplex PCR likvor

Sterilná polyetylénová nádobka (spútovka)

spútum

ejakulát

do 6 – 8 hod. po odberepri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR – B. pertussis/parapertussis– Ch. pneumoniae– M. pneumoniae– Ch. trachomatis– Mycoplasma hominis– Mycoplasma genitalum– Ureaplasma urealyticim– Ureaplasma parvum – Trichomonas vaginalis

Odberová súprava Názov Biologický materiálPodmienky transportu a uskladňovania Druh vyšetrenia, poznámky

Kit Cobas PCR Female Swab

výter z uretry a cervix uteri

do 24 hod.pri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR– Ch. trachomatis– N. gonorrhoeae

Dakrónový sterilný tampón

výter z uretry, cervixu, oka

ster z kožných lézií

do 6 – 8 hod. po odberepri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR– Ch. trachomatis– N. gonorrhoeae– Mycoplasma hominis– Mycoplasma genitalum– Ureaplasma urealyticim– Ureaplasma parvum – Trichomonas vaginalis– Herpetické vírusy

Sterilný tampón – kefkový typ (flocked)

výter z nosohltana do 6 – 8 hod. po odberepri +2 až +8 ºC

Dôkaz DNA metódou PCR – B. pertussis/parapertussis– Ch. pneumoniae– M. pneumoniae– Multiplex PCR pre respiračné

patogény Dôkaz vírusových antigénov– RS vírus– Chrípka A/B– Respiračný adenovírus

PREDANALYTIKA PREDANALYTIKA

12 13

Interpretáciou laboratórneho stanovenia ako citlivý, intermediárne citlivý a rezistentný predikujeme úspešnosť liečby danej infekcie konkrétnou antimikrobiálnou látkou alebo skupinou antibakteriálnych látok.

Citlivý v teste citlivosti znamená, že je vysoká pravdepodobnosť úspešnosti liečby pacienta danou antimikrobiálnou látkou pri jej štandardnom dávkovaní. Termín rezistentný znamená, že liečba danej bakte-riálnej infekcie konkrétnou antimikrobiálnou látkou v rámci dostupných možností dávko-vania bude s veľkou pravdepodobnosťou neúspešná. Kategória intermediárne citlivý môže mať niekoľko aspektov. V prípade anti-biotík, ktoré je možné podávať bezpečne aj vo vysokých dávkach, napr. betalaktámové antibiotiká, intermediárne citlivý znamená, že liečba môže byť účinná iba pri ich vyššom dávkovaní. Pri antibiotikách, ktoré dosahujú vysoké koncentrácie v určitých telesných tekutinách, napr. v moči, môže byť pri

Princípy stanovenia citlivosti na antibiotiká v bakteriológii

intermediárnej citlivosti kmeňa liečba taktiež úspešná.

Presné určenie rodu a druhu kmeňa je dôležité pre správne hodnotenie a interpretáciu laboratórneho stanovenia citlivosti. Niektoré kmene sú tzv. prirodzene rezistentné na určité antibiotiká. Je to vrodená odolnosť baktérií voči účinku určitej antimikrobiálnej látky z rôznych dôvodov, ako napr. chýbanie väzbového miesta a/alebo nepriepustnosť bakteriálnej bunky pre antimikrobiálnu látku, vrodená schop-nosť tvorby inaktivačných enzýmov alebo prítomnosť chromozomálne kódovaných mechanizmov odstraňujúcich antibiotikum z bakteriálnej bunky. Prirodzená rezis-tencia na určité antibiotiká alebo skupiny antibiotík sa vzťahuje na celé skupiny mikroorganizmov (tabuľka č. 1) alebo je viazaná na konkrétne druhy a spôsobuje ich odlišnú citlivosť na konkrétne antibiotiká v rámci rodu (tabuľka č. 2 a 3). Použitie

hmotnostnej spektrometrie MALDI-TOF v rutinnej mikrobiológii prispieva k rozšíreniu spektra identifikovateľných mikroorganizmov a k presnejšej rodovej a druhovej identifikácii. Aj táto metóda má svoje úskalia a úlohou kvalifikovaného a skúseného mikrobiológa je vymedziť vhod-né uplatnenie tejto výnimočnej technológie v mikrobiologickej diagnostike.

Voľba správnej metódy stanovenia citlivosti je ďalším dôležitým faktorom, pri ktorom je potrebné zvážiť niekoľko aspektov:– pôvod mikroorganizmu – biologický

materiál od ambulantného alebo hospitalizovaného pacienta, lokalizácia infekcie,

– predpokladaný spôsob liečby – perorál-na, parenterálna,

– dostupné metódy stanovenia citlivosti,– aktuálne platné interpretačné kritériá na

stanovenie citlivosti.

K dispozícii je niekoľko metód stanovenia citlivosti na antibiotiká:– Disková difúzna metóda – je kvalitatívna,

používaná najmä v prípade baktérií izo-lovaných z ambulantných vzoriek alebo zo vzoriek hospitalizovaných pacientov pri nekomplikovanej infekcii a predpo-kladanej perorálnej terapii a ktoré majú zároveň stanovené hraničné hodnoty citlivosti pre diskovú difúznu metódu v európskej norme EUCAST, resp. v americkej norme CLSI. Používa sa na stanovenie citlivosti Streptococcus spp., Haemophilus spp., Moraxella catarrha-lis, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Campylobacter jejuni a coli, Corynebacterium spp., Aerococcus sanguinicola a urinae, Kingella kingae. Citlivosť anaeróbnych mikroorganizmov sa stanovuje diskovou difúznou metódou orientačne, keďže európska norma

EUCAST obsahuje interpretačné kritériá len pre kvantitatívne testovanie ich citlivosti.

– Mikrodilučná metóda stanovenia breakpointov – kvalitatívna, na princípe štandardnej mikrodilučnej metódy, s tromi koncentráciami antibiotík, umož-ňujúcimi zaradenie testovaného kmeňa do kategórií citlivý (C), slabo citlivý (sC), rezistentný (R), citlivý v moči (U), citlivý pri lokálnej aplikácii (L) na základe hraničných koncentrácií (breakpointov)

pre konkrétne antibiotiká. Vyhodnocuje sa pomocou počítačového softvéru. Používa sa v prípade baktérií izolovaných z ambulantných vzoriek pri predpo-kladanej perorálnej terapii alebo zo vzoriek hospitalizovaných pacientov pri nekomplikovanej infekcii v prípade Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriacae.

– Stanovenie MIC štandardnou mik-rodilučnou metódou – kvantitatívna, obsahuje 8 koncentrácií jednotlivých

antibiotík. Rast inokulovaného mikroor-ganizmu po expozícii danej koncentrácii antibiotika indikuje farebný metabo-lický indikátorový systém. Používa sa v prípade kmeňov Staphylococcus spp., Enterococcus spp., v gramnegatív-nych nefermentujúcich baktériách a kmeňoch čeľade Enterobacteriacae izolovaných od hospitalizovaných pacientov. U ambulantných pacientov po predchádzajúcom zlyhaní terapie, pri chronických opakovaných infekciách a u imunodeficientných pacientov.

Dôležitou úlohou laboratórií klinickej mikrobiológie je poskytnutie relevantnej informácie o citlivosti predpokladaných patogénov na antibiotiká. Izolácia kmeňa v čistej kultúre, presné určenie rodu a druhu, použitie vhodnej metódy stanovenia citlivosti sú hlavnými predpokladmi jej správneho určenia.

Tabuľka č. 1

Skupina mikroorganizmov Prirodzená rezistencia na antibiotiká

Enterobacteriacae benzylpenicilín, glykopeptidy, makrolidy, (výnimka azitromycín v liečbe brušného týfu-su), linkozamidy, streptogramíny, rifampicín, daptomycín, linezolid, kyselina fusidová

Gramnegatívne nefermentujúce baktérie benzylpenicilín, cefalosporíny 1. a 2. gene-rácie, glykopeptidy, makrolidy, linkosamidy, streptogramíny, rifampicín, daptomycín, linezolid, kyselina fusidová

Ostatné gramnegatívne baktérie (napr. rody Haemophilus, Moraxella, Neisseria, Campylobacter)

glykopeptidy, linkosamidy, daptomycín, linezolid

Grampozitívne baktérie aztreonam, temocilín, polymyxin B/kolistín, nalidixová kyselina

Anaeróbne baktérie aminoglykozidy

Podľa: EUCAST Expert Rules Version 3.1, Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes Tables.

Tabuľka č. 2

Bak

teri

álny

rod

/dr

uh

ampi

cilín

amox

icilí

n +

kyse

lina

klav

ulán

ová

ampi

cilín

+ s

ulba

ktám

tikar

cilín

cefa

zolín

, cef

alot

ín,

cefa

lexí

n, c

efad

roxi

l

cefo

xitín

cefu

roxí

m

tetr

acyk

líny

tigec

yklín

pol

ymyx

ín B

, kol

istín

nitr

ofur

anto

ín

Citrobacter koseri R R

Citrobacter freundii R R R R R

Proteus mirabilis R R R R

Proteus penneri R R R R R R R

Proteus vulgaris R R R R R R R

Podľa: EUCAST Expert Rules Version 3.1, Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes Tables.

Tabuľka č. 3

Bak

teri

álny

rod

/dr

uh

kyse

lina

fusi

dová

ceft

azid

ím

cefa

losp

orín

y ok

rem

ce

ftaz

idím

u

amin

ogly

kozi

dy

mak

rolid

y

klin

dam

icín

quin

upri

stín

-dal

fopr

istín

vank

omyc

ín

teik

opla

nín

fosf

omyc

ín

novo

bioc

ín

sulfo

nam

idy

Staphylococcus saprophyticus

R R R R

Staphylococcus aureus R

Streptococcus spp. R R R*

Enterococcus faecalis R R R R* R R R R

Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus

R R R R* R R R R R

Enterococcus faecium R R R R R R

Lactobacillus spp. (L. casei, L. casei var. rhamnosus)

R R

* Synergický účinok kombinácie penicilínového a glykopeptidového antibiotika s aminoglykozidmi je prítomný u kmeňov ktoré sú citlivé na vybrané penicilínové alebo

glykopeptidové antibiotikum a nevykazujú vysoký stupeň rezistencie na aminoglikozidy.

Podľa: EUCAST Expert Rules Version 3.1, Intrinsic Resistance and Exceptional Phenotypes Tables.

DOBRÉ VEDIEŤ DOBRÉ VEDIEŤ

14 15

Vyhodnotenie diagnostickej súpravy sa vykonáva pomocou počítačového softvéru, ktorého súčasťou je mikrobiolo-gický a farmakologický expertný systém. Mikrobiologický expertný systém umožňuje interpretatívne hodnotenie antibiotikogramu. Zohľadňuje priro-dzené rezistencie a väčšinu bežných mechanizmov rezistencie.

Výsledkom stanovenia mikrodilučnou metódou je zistenie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) v mg/l pre jednotlivé testované antibiotiká. Na základe aktuálnych hraničných hodnôt citlivosti (BP) európskej normy EUCAST je následné zaradenie kmeňa do kategórie citlivý, intermediárne citlivý a rezistentný.

Farmakologický expertný systém umožňuje optimalizáciu dávkovania antibiotík podľa stanovenia MIC a podľa priebehu plazmatickej koncentrácie antibiotika, vychádzajúcej z vypočítanej hodnoty glomerulárnej filtrácie vo vzťahu k veku a pohlaviu konkrétneho pacienta. Na návrh dávkovania sa využívajú všeobecne akceptované farmakologické prediktívne parametre T > MIC (pre betalaktámy, glykopeptidy, makrolidy, kotrimoxazol a linezolid) a Cmax/MIC (pre chinolóny a aminoglykozidy). Farmakologický expertný systém pracuje so všeobecným populačným modelom, nemožno ho paušálne použiť u pacientov so závažne zmenenou farmakokinetikou. Nezohľadňuje tiež prienik antibiotika do miesta infekcie.

– Stanovenie MIC štandardnou gradien-tovou metódou – umožňuje stanovenie kvantitatívnej citlivosti bakteriálnych kmeňov na jednotlivé antibiotiká. Je

Literatúra1. Turnidge J.D. Susceptibility test methods: General considerations. In: Jorgensen J.H. et al..

Manual of clinical microbiology. Washington D.C., USA: ASM Press; 2015:1246–1252.

2. Bonnet R., Kahlmeter G., Leclerq R. Antimicrobial susceptibility testing. In: Cornaglia G. et al. European Manual of Clinical Microbiology. Epernay, France: Le Réveil de la Marne; 2012: 77-85.

3. http://www.eucast.org/expert_rules_and_intrinsic_resistance/

4. http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/

Tabuľka č. 4

Betahemolytické streptokoky sk. A, B, C, G

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae

Campylobacter jejuni a coli

Campylobacter jejuni a coli, Pasteurella multocida

Citlivosť na penicilíny, cefa-losporíny a karbapenémy sa u beta-haemolytických streptokokov skupín A, B, C a G odvodzuje od citlivosti na benzylpenicilín s výnim-kou fenoxymetylpenicilínu a izoxazolylpenicilínov pre streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae)

Citlivosť na erytromycín znamená zároveň citlivosť na azitromycín, klaritromy-cín a roxitromycín

Citlivosť na tetracyklín znamená zároveň citlivosť na doxycyklín a minocyklín

Citlivosť na erytromycín znamená zároveň citlivosť na azitromycín a klaritromycín

Citlivosť na tetracyklín znamená zároveň citlivosť na doxycyklín

Podľa: EUCAST Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters, Version 7. 1.

určená na testovanie citlivosti rastovo náročných druhov baktérií a kmeňov nerastúcich v mikrodilučných testoch na antibiotiká a ktoré majú určené hraničné hodnoty pre daný mikrooga-nizmus v norme EUCAST. Používa sa na stanovenie citlivosti nasledujúcich kmeňov na vybrané antibiotiká: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, alfahe-molytické streptokoky, Helicobacter pylori a na testovanie MIC vankomycínu v prípade enterokokov a stafylokokov nerastúcich v mikrodilučných testoch.

Voľba vhodných zostáv antibiotík je v dnešnej dobe uľahčená dostupnosťou komerčne vyrábaných testov citlivosti s de-finovanými panelmi antibiotík. Pri stanovení citlivosti diskovou difúznou metódou a pri určení MIC jednotlivých antibiotík štan-dardnou gradientovou metódou je úlohou mikrobiológa zvoliť si správnu zostavu antibiotík, resp. vybrať si antibiotiká, ktoré na základe medzinárodných a národných odborných usmernení je možné terape-uticky použiť. Ako hlavný návod pritom slúžia tabuľky hraničných hodnôt pre rôzne kombinácie mikroorganizmus – antimikrobi-álna látka, vypracované Európskou komisiou pre testovanie citlivosti na antibiotiká

(EUCAST), verejne dostupné na webovej stránke www.eucast.org. Na základe týchto tabuliek je možné určiť zostavy testovaných antimikrobiálnych látok pre konkrétne patogény a interpretovať inhibičné zóny a hodnoty stanovených MIC. Citlivosti na jednotlivé antibiotiká v zostavách sa vzťahujú na konkrétnu antimikrobiálnu látku alebo na skupinu antimikrobiálnych látok (tabuľka č. 4).

Interpretačné kritériá stanovenia citlivosti sú v rámci Európskej únie jednotné a riadia sa pravidlami stanovenými Európskou komisiou pre stanovenie citlivosti na antibiotiká (EUCAST).

VYPRACOVALIMUDr. Monika Czirfuszová, PhD. odborný garant v odbore klinická mikrobiológia, Medirex, a. s., Komárno

MUDr. Eva Sinajová vedúca úseku bakteriológie, Medirex, a. s., Košice

RNDr. Veronika Fekete vedúca úseku bakteriológie, Medirex, a. s., Komárno

MEDICÍNSKELABORATÓRIÁPOMÁHAJÚ LEKÁROM zachraňovať životy

HĽADAJÚ správnu diagnózu

ŠETRIA peniaze

Zistite, ako funguje laboratórna diagnostika na Slovensku

www.laboratornadiagnostika.skwww.labaky.sk

DOBRÉ VEDIEŤ

16

Aktuálne sa v prvom kroku používa na skríningové HPV vyšetrenie metóda Cobas 4800 DNA HPV Test, ktorá je hradená všetkými zdravotnými poisťovňami. Metóda DNA HPV predstavuje kvalitatívny test na detekciu prítomnosti ľudských papilomaví-rusov v steroch exocervixu, pričom ide o CE a IVD analýzu. Test deteguje 14 známych HR-HPV typov. Analýza dokáže presne určiť prítomnosť genotypov HPV 16 a HPV 18, pričom ostatných 12 genotypov identifikuje ako prítomné alebo neprítomné HR-HPV typy bez bližšej špecifikácie (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).

Vzorky sa odoberajú do odberovej súpravy ThinPrep® alebo do dvoch skúmaviek APTIMA® Cervical Specimen Collection (viď foto na strane 19).

V laboratóriu tiež poskytujeme vyšetrenie kompletnej genotypizácie HPV, ktoré pres-ne určí prítomnosť konkrétneho genotypu HPV z 32 vyšetrovaných vysokorizikových a nízkorizikových HPV typov (tabuľka č. 1). Odber na genotyp HPV je možný do odberovej súpravy ThinPrep® alebo do dvoch skúmaviek APTIMA® Cervical Specimen Collection (viď foto na strane 19).

Zmeny v indikačných obmedzeniach zdravotných poisťovní platných od 1. 7. 2017 pri genetickom vyšetrení HPVV súvislosti s HPV vyšetrením prinášame informácie o zmenách v indikačných obmedzeniach zdravotných poisťovní platných od 1. 7. 2017 pri genetickom vyšetrení HPV. Zároveň chceme upozorniť na niekoľko faktov.

Vyšetrenie expresie mRNA HPV onkogénov E6/E7 a génov regulujúcich bunkové delenie v súvislosti s HR-HPV infekciou (tzv. molekulový podpis) je možné vykonať niekoľkými spôsobmi:1. do dvoch špeciálnych skúmaviek

APTIMA® Cervical Specimen Collection and Transport Kit,

2. z odberovej súpravy ThinPrep®,3. do 30 dní od dátumu odberu – je

možnosť vyžiadať RNA HPV analýzu z archivovanej odberovej súpravy ThinPrep®. Je potrebné poslať do laboratória len novú žiadanku so správnym kódom dg. a vyšetrenie RNA HPV urobíme z archivovanej vzorky.

4. Po uplynutí 30 dní od dátumu odberu prosíme o nový odber do dvoch skúmaviek APTIMA® Cervical Specimen Collection (viď foto na strane 19).

Vyšetrenie RNA HPV je hradené VšZP a Union zdravotnou poisťovňou v týchto prípadoch:a. Vyšetrenie sa indikuje v prípade

pozitivity skríningovej diagnostiky HPV DNA (VšZP).

b. Vyšetrenie je možné indikovať na základe troch opakujúcich sa nálezov ASC-US (Union ZP).

c. Vyšetrenie je možné indikovať pri opakovanom náleze L-SIL (Union ZP).

Na základe vašej požiadavky, prosím, vy-značte požadované vyšetrenia na žiadanke alebo dopíšte konkrétny typ analýzy: HPV DNA (hradia všetky ZP – ZP24,

ZP25, ZP27) HPV mRNA (ZP25 – hradí v prípade

predchádzajúcej HPV DNA pozitivity, ZP24 nehradí – len ako samoplatca, ZP27 – hradí v prípade 3x opakujúceho sa nálezu ASC-US alebo 2x opakujúceho sa nálezu L-SIL)

Genotyp HPV (ZP25 – hradí, ZP24 a ZP27 nehradí – len ako samoplatca)

VÝZNAM HPV VYŠETRENÍHPV DNA – deteguje len prítomnosť L1 génu vysokorizikových typov HPV, kódujúcich bielkovinový obal vírusu. Neurčuje aktivitu vírusu.

HPV mRNA – umožňuje detekciu prítomnosti aktívnej formy vírusovej infekcie HR-HPV. Expresia vírusových onkogénov vedie k tvorbe vírusových proteínov, ktorých priama interakcia s proteínmi jadra a cytoplazmy hostiteľskej bunky vedie k narušeniu bunkového cyklu hostiteľskej bunky a signalizácie hostiteľskej bunky o napadnutí bunky vírusom či začatí nádorového procesu.

Cytologická diagnostika z Liquid-Based cyto-lógie (LBC) zostáva nezmenená a vykonáva sa v spoločnosti Medicyt, s. r. o.

Vzorky odobraté do odberových nádobiek ThinPrep® PreservCyt® Solution sú stabilné a vhodné na HPV analýzu maximálne 30 dní po odbere, ak sú skladované pri laboratór-nej teplote.

Vzorky odobraté do odberovej súpravy APTIMA® Cervical Specimen Collection and Transport Kit sú stabilné a vhodné na HPV analýzu:

a) maximálne 30 dní po odbere, ak sú skladované pri teplote 2 – 8 °C,

b) maximálne 14 dní po odbere, ak sú uchovávané pri laboratórnej teplote.

Aj týmito opatreniami sa snažíme stále prispievať k skvalitneniu laboratórnej diag-nostiky a budovaniu ešte lepšej vzájomnej komunikácie.

Riziková skupina HPV Typ HPV

HPV s vysokým rizikom 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

HPV so stredným rizikom 53, 66, 67, 70, 73, 82

HPV s nízkym rizikom 06, 11, 42, 44, 54, 61, 62, 71, 81, 83, 84, 90, 91

Tabuľka č. 1: Rozdelenie typov HPV podľa onkogénneho potenciálu.

VYPRACOVALIRNDr. Renata Lukačková manažér lekárskej genetiky, Medirex, a. s.

Mgr. Alexandra Oravcová laboratórny diagnostik, Medirex, a. s.

Mgr. Veronika Hájičková laboratórny diagnostik, Medirex, a. s.

Obrázok č. 1:

ThinPrep® PreservCyt® Solution.

Obrázok č. 2:

APTIMA® Cervical Specimen Collection.

ODBEROVÉ SKÚMAVKY:

Indikačné obmedzenia pre HPV vyšetrenia

VšZP 25

Výkon Názov vyšetrenia Odbornosť lekára Kódy diagnóz

9505Laboratórna skríningová

diagnostika HPV DNA009, 012, 017, 018, 019, 229

Z12.0; Z12.4; N87.0; N87.1; N87.2; N87.9; C53.0; C53.1; C53.8; C53.9; N76.0-N76.88; N86; N88.0-N88.9; D06.0;

D06.1; D06.7; D06.9

9965 HPV mRNA expresia E6/E7* 009, 012, 017, 018, 019, 229D39.0; D39.1; D39.2; D39.7; D39.9; C53.0; C53.1; C53.8; C53.9;

N87.0-N87.9; D06.0-D06.9; C01; C09.0-C09.9; C10.0-C10.9

9965a HPV genotyp 009, 012, 014, 018, 019, 229N87.0; N87.1; N87.2; N87.9; C53.0; C53.1; C53.8; C53.9; N34.3;

D06.0-D06.9; D37.0; N50.8

* Vyšetrenie sa indikuje v prípade pozitivity skríningovej diagnostiky HPV DNA.

Union ZP27

Výkon Názov vyšetrenia Odbornosť lekára Kódy diagnóz

9505Detekcia HPV vírusu –

DNA analýza (low risk, high risk typy)

009, 012, 229, 019 N87.0, N87.9, A63.0

9965Detekcia HPV vírusu – mRNA analýza (expresia E6/E7)**

009, 229, 019 N87.0, N87.9, D06.9, C53.0

** Výkon je možné indikovať na základe troch opakujúcich sa nálezov ASC-US, opakovanom náleze L-SIL, pri detekcii prítomnosti viacerých klonov s integrovanou

kópiou HR-HPV. Vykazovanie diagnóz podľa výsledku vyšetrenia – N87.0 – negatívne, N87.9 – pozitívne (s doloženým laboratórnym podpisom – súčasť faktúry).

Tabuľka č. 2: Indikačné obmedzenia zdravotných poisťovní.

Dôvera ZP24

Výkon Názov vyšetrenia Odbornosť lekára Kódy diagnóz

4744ALaboratórna skríningová

diagnostika HPV DNA018, 009, 017, 029, 012, 019 A56*, A63*, N72*, N76.8, N87*, Z12.4

DOBRÉ VEDIEŤ DOBRÉ VEDIEŤ

18 19

Na kongrese sa stretli poprední slovenskí aj českí odborníci z oblasti hematoonkológie. Najväčšie zastúpenie mali pracoviská z Martina, Bratislavy a Košíc. Pri príležitosti 100. výročia narodenia zakladateľa sloven-skej hematológie a transfúziológie zaznela v úvode kongresu aj spomienka na prof. MUDr. Mikuláša Hrubiška, DrSc. Prvý deň podujatia bol zameraný najmä na vedecké semináre týkajúce sa nových onkologických liekov, ktoré sa konali pod záštitou farmaceutických firiem. Prezentácie ďalej

pokračovali v rôznych zaujímavých sekciách, odzneli prednášky z oblasti trombotických mikroangiopatií, hemostázy, akútnych a chronických leukémií, non-Hodgkinových lymfómov, myeloproliferatívnych neoplázií a transplantácií.

Šancu prezentovať sa mali aj mladí hematológovia v samostatnej sekcii. Do posterovej časti sa aktívne zapojili aj kole-gyne z košického Medirexu s kazuistikami pacienta s myelodysplastickým syndrómom

Zúčastnili sme sa na Košických hematologických a transfúziologických dňochHlavnou témou podujatia bol manažment nežiaducich účinkov liečby hematologických ochorení. Košické hematologické a transfúziologické dni sa konali pod záštitou Slovenskej hematologickej a transfúziologickej spoločnosti, Kliniky hematológie a onkohematológie UNLP Košice, Lekárskej fakulty UPJŠ Košice, Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice, Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek a Slovenskej komory medicínsko-technických pracovníkov. Zaujímavosti o podujatí nám priblížila Mgr. Lucia Žideková z oddelenia genetiky v Medirexe.

a zriedkavou balansovanou prestavbou chromozómov (2;11). Druhá kazuistika referovala o diagnostickom výstupe u pacienta s triple-hit B-cell lymfómom. Tretí poster bol z bratislavského oddelenia genetiky a informoval o diferenciálnej molekulovej diagnostike Waldenströmovej makroglobulinémie a o nových možnostiach vyšetrenia tohto ochorenia v našom laboratóriu. Do programu konferencie sme aktívne prispeli aj dvomi prednáškami. V prehľadnej prezentácii boli zhrnuté genetické metódy používané v onkohema-tologickej diagnostickej praxi. Význam ich komplementácie bol dokázaný na zaujíma-vých kazuistikách pacientov, u ktorých boli detegované aberácie na rôznych úrovniach, od zmien na konštitučnom karyotype až po mutácie na molekulovej úrovni (Mgr. Alena Žákovičová). Druhá prednáška bola zameraná na diagnostický algoritmus používaný pri monitoringu pacientov po alogénnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Pri tejto metóde je nevyhnutný prvotný skríning informatívnych markerov špecifických pre pacienta a darcu. V druhom kroku je potrebná kvantitatívna analýza daných markerov po aloHSCT, pomocou ktorých je možné sledovať úspešnosť transplantácie (Mgr. Lucia Žideková).

Šiesty ročník Košických hematologických a transfúziologických dní sa uskutočnil vlani od 19. do 21. októbra v hoteli Double Tree by Hilton.

GynTect® pomáhaSPRÁVNE SA ROZHODNÚŤ

Máte pozitívne výsledky cytológiealebo HPV testu?

Chcete vedieť, či musíte absolvovať operačný zákrok?

GynTect® je spoľahlivý test na včasné odhalenieprednádorových zmien DNA buniek krčka maternice.

Call centrum 0800 00 30 30info@medirexgroup.sk

1. Odber buniek krčka maternice

Vyšetrenie GynTect® sa vykonáva výlučne z biologického materiálu

určeného pre LBC cytológiu metodikou ThinPrep. Vykonáva sa v laboratóriách MEDIREX GROUP.

PRIEBEH VYŠETRENIA:

2. Platba za test

GynTect® nie je hradený z verejného zdravotného poistenia. Robí sa so

súhlasom pacientky, s odporúčaním gynekológa a stojí 200 €.

3. Analýza vzorky v laboratóriu

Vzorka sa analyzuje genetickou metódou v laboratóriu. Výsledok je k dispozícii do 14 pracovných

dní indikujúcemu lekárovi.

4. Interpretácia výsledkov

Výsledok testu interpretuje pacientke zásadne jej ošetrujúci lekár, ktorý vyšetrenie indikoval.

DOBRÉ VEDIEŤ

21

Na kvalite aj kvantite záležíNa rozdiel od muža sa žena rodí s určitým množstvom vajíčok vo vaječníkoch a v prie-behu života jej už nové vajíčka nevznikajú. Najväčší počet vajíčok je vo vaječníkoch ešte nenarodeného dievčatka približne v polovici tehotnosti, vtedy sa ich množstvo odhaduje na 6 – 7 miliónov. Potom vajíčka začínajú zanikať. Pri narodení má dievčatko vo vaječníkoch 1 – 2 milióny vajíčok, keď dosiahne vek prvej menštruácie klesá počet týchto vajíčok asi na 300 – 500-tisíc a u ženy po menopauze je vajíčok menej ako 1000.

Po 35. roku veku ženy už rapídne neklesá len počet vajíčok, ale aj ich kvalita. Zlá kvalita vajíčka znamená, že vajíčko nemá správnu genetickú výbavu. V procese zrenia vajíčka vo vaječníku sa musia chromozómy, štruktúry obsahujúce genetickú výbavu va-jíčka, prerozdeliť. Za normálnych okolností obsahuje zdravé vajíčko 23 chromozómov. Rovnaký počet chromozómov má aj spermia a keď sa takto spojí zdravé vajíčko so zdravou spermiou, vznikne embryo so 46 chromozómami – presne toľko ich má každý zdravý človek v každej svojej bunke. Vo vyššom veku však často dochádza u žien k poruchám zrenia vajíčok. To znamená, že vajíčko nemá 23 chromozómov, ale

len 22 alebo 24, niekedy dôjde aj k oveľa horším odchýlkam. „Určitý počet takýchto vajíčok vzniká aj u mladých žien, ale čím je žena staršia, tým je zastúpenie týchto tzv. aneuploidných vajíčok vyššie, pričom vo veku 40 rokov sa takýchto vajíčok tvorí viac ako 90 %. Štatisticky to potom znamená, že zdravá žena a zdravý muž môžu v štyridsiatke splodiť zdravé dieťa len raz za 10 menštruačných cyklov, všetky ostatné vajíčka totiž nemôžu dať šancu na narodenie zdravého dieťaťa a buď sa neoplodnia vôbec, alebo takéto tehotenstvo končí spontánnym potratom, prípadne sa narodí dieťa, ktoré nemá správny počet chromozómov v bunkách. Asi najznámejším príkladom takejto poruchy je Downov syndróm,“ vysvetľuje gynekologička doc. MUDr. Silvia Toporcerová, PhD., z Centra pre asistovanú reprodukciu Gyncare.

Ani umelé oplodnenie nie je liekom na vekPráve kvôli týmto dvom faktorom – menšie-mu počtu vajíčok a ich nižšej kvalite – majú ženy po štyridsiatke oveľa väčší problém otehotnieť. Zatiaľ čo u 20-ročných žien je výskyt neplodnosti len okolo 4 %, v 35. roku veku ženy je to už 10 – 20 % a ďalej toto číslo rapídne rastie. Vzťah veku a šance

na otehotnenie je daný hlavne geneticky, ovplyvniť ho však môžu aj vonkajšie faktory, ako fajčenie, obezita, životný štýl či pridruže-né ochorenia.

A ani umelé oplodnenie tento problém nevyrieši. Vo vyššom veku sú šance na otehotnenie pri umelom oplodnení síce vyššie ako pri prirodzenej snahe o otehotnenie, zďaleka však nedosahujú úspešnosť umelého oplodnenia u mladších žien. Zatiaľ čo u žien do 35 rokov je 42 % pravdepodobnosť, že si po umelom oplodnení odnesú domov bábätko, v neskoršom veku je pravdepodobnosť úspešnosti oveľa nižšia. U žien vo veku 35 – 37 rokov je to 32 %, medzi 38. – 40. rokom ženy 22 %, medzi 41. – 42. rokom 12 %, 43. – 44. rokom už len 5 % a po 44. roku veku je úspešnosť menšia ako 1 %. Ak aj žena vo vyššom veku otehotnie, nie je úspechom pozitívny tehotenský test. Riziko spontánneho potratu tu s vekom rovnako narastá – po štyridsiatke je vyššie ako 30 % a po 44. roku veku vyššie ako 50 %. „Tu treba poznamenať, že úspechom umelého oplodnenia je až narodenie zdravého bábätka, nie spontánny potrat,“ dopĺňa MUDr. Toporcerová.

Vek nie je len číslo, tehotenstvo by ženy nemali odkladať do štyridsiatky

Každá žena je ináKu každej pacientke vo vyššom veku je potrebné pristupovať veľmi individuálne. MUDr. Toporcerová objasňuje: „Iné poradíme 43-ročnej žene, ktorá si po dvoch deťoch dala pred 10 rokmi urobiť sterilizá-ciu a teraz by chcela tretie bábätko, a inak pristupujeme ku 42-ročnej žene, ktorej sa 10 rokov nedarí otehotnieť a absolvovala už 3 cykly umelého oplodnenia s nízkym ziskom vajíčok a nízkou kvalitou embryí. Kým prvej pacientke môžeme odporučiť vyskúšať cyklus umelého oplodnenia, pretože je prírodou overená a má vysokú šancu, že bez sterilizácie by bola už dávno tehotná, druhá pacientka by mala radšej uvažovať o použití darcovských vajíčok. Pri použití darovaných vajíčok totiž šance na pôrod zdravého dieťaťa závisia práve od veku darkyne vajíčok.“

A ako je to s vekom u mužov?Muži si schopnosť počať dieťa zachovávajú do pomerne vysokého veku, ale ani u nich to nie je neobmedzené. Predovšetkým po päťdesiatke sa parametre spermiogramu začínajú zhoršovať. Niektoré štúdie pripisujú vyššiemu veku otcov zvýšené riziko vzniku rôznych ochorení u detí, ako napríklad achondroplázia (porucha vývoja chrupaviek

VYPRACOVALAdoc. MUDr. Silvia Toporcerová, PhD. Centrum pre asistovanú reprodukciu Gyncare

a kostí), autizmus, schizofrénia a iné psychiatrické ochorenia.

Riešením je aj darcovský program alebo zamrazenie vajíčokJe potrebné si uvedomiť a akceptovať fakt, že plodnosť ženy je vekovo ohraničená a že ani dnes nie sú 40-ročné mamičky samozrej-mosťou, ale skôr výnimkou. Ideálny vek na otehotnenie je do 30 rokov. Samozrejme, nie vždy je možné mať dieťa do tridsiatky. Aj takýmto ženám vie Centrum pre asistovanú reprodukciu Gyncare pomôcť zvýšiť svoje šance na otehotnenie vo vyššom veku, napríklad zamrazením vajíčok v mladom

Pri tehotenstve neplatí stará známa obľúbená veta, že vek je len číslo. Vek ženy je stále jedným z najvýznamnejších faktorov, ktorý ovplyvňuje jej plodnosť. Veľká časť žien si však neuvedomuje alebo nechce uvedomiť, že plodnosť ženy je časovo obmedzená a že nevedieť otehotnieť po štyridsiatke nie je choroba, ale prirodzený proces starnutia vaječníkov. Štúdie, realizované na vzorke žien, ktoré neužívajú žiadnu antikoncepciu, potvrdili, že priemerný vek ukončenia plodného obdobia je 41 rokov.

veku (optimálne do tridsiatky). V opačnom prípade by staršie ženy túžiace po dieťatku mali reálne uvažovať nad darcovským programom, kde je pravdepodobnosť narodenia zdravého dieťatka vyššia.

Aj do procesu umelého oplodnenia by každá žena mala vstupovať s reálnymi oča-kávaniami. Najrozhodujúcejším faktorom, ktorý významne ovplyvňuje úspešnosť liečby, stále ostáva vek ženy a zásoba vajíčok vo vaječníkoch.

Viac informácií o metódach asistovanej reprodukcie nájdete na www.gyncare.sk.

DOBRÉ VEDIEŤ DOBRÉ VEDIEŤ

22 23

IM

UN

OL

ÓG

IA

MI

KR

OB

IO

LÓ

GI

A

Povrchové mykózy – charakteristika a laboratórna diagnostika

Anti-myelín oligodendrocytový glykoproteín (MOG)

KLINICKÝ VÝZNAMStanovenie autoprotilátok proti myelín oligodendrocytovému glykoproteínu (MOG) je veľmi dôležité pre diagnózu získaných demyelinizačných ochorení CNS (najmä u detí) a u dospelých pri neuromyelitis optica (NMO). NMO je chronické autoimunitné ochorenie CNS s rôznymi prejavmi (NMO spektrum ochorení, NMOSD). Protilátky proti vodnému kanálu aquaporin-4 (AQP-4), ktoré sú exprimované na astrocytoch, sú markery pre NMOSD a sú detegovateľné u 60 – 90 % pacientov. U 7,4 % prípadov sú však prítomné protilátky proti MOG. U 21,1 % pacientov s NMOSD, ktorí sú anti-AQP-4 negatívni, sú dokonca prítomné anti-MOG protilátky. Anti-MOG protilátky sa vyskytujú v prevažnej miere u pediatrických pacientov so získaným demyelinizačným syndrómom (ADS), s izolovaným zápalom optického nervu, s transverzálnou myelitídou, encefalomyelitídou alebo encefalitídou mozgového kmeňa.

Indikácie:• Demyelinizačné ochorenia hlavne u pediatrických

pacientov• Neuromyelitis optica• NMOSD• Optická neuritída• Diferenciálna diagnostika sclerosis multiplex

INDIKAČNÉ OBMEDZENIAVšeobecná zdravotná poisťovňa, Union zdravotná poisťovňa: 004, 018, 048, 104, 154.

PREDANALYTICKÉ INFORMÁCIEOdber1 skúmavka krvi, gélová, mozgovomiechový mokOdoslanie vzorky pri izbovej teplote. Chladenie vzoriek nie je nutné.

Stabilita: 2 týždne/4 °C

Senzitivita: 95 %

Špecificita: 84,1 %

INTERFERENCIAlipémia, hemolýza

METÓDAnepriama imunoflorencia, izotyp IgG

Referenčné rozpätie: negat.

Hodnotenie: semikvantitatívne

Kód vyšetrenia: 2299

DOSTUPNOSŤ VYŠETRENIACentrálne laboratórium BratislavaCentrálne laboratórium Košice

VYPRACOVALIMedirex, a. s.: RNDr. Marcela Popovňáková manažér klinickej imunológie a alergológie pre východné Slovensko

KONTAKT+ 421 918 824 811 marcela.popovnakova@medirex.sk

Košice 23. 11. 2017

KLINICKÝ VÝZNAMNapriek narastajúcemu počtu systémových mykotických infekcií superficiálne mykózy a mykózy kože patria celosve-tovo medzi najrozšírenejšie. Trpí nimi asi 1/5 obyvateľstva, ale v niektorých profesných a vekových skupinách môže byť výskyt podstatne vyšší. K povrchovým mykózam patria su-perficiálne kolonizácie a superficiálne mykózy bez tkanivovej odpovede (piedra, tinea nigra, pityriasis versicolor) a kožné (kutánne) mykózy. Tie sú charakteristické poškodením, ktoré je spôsobené proliferáciou húb v keratínových tkanivách (koža, nechty, vlasy, ochlpenie, srsť a pod.). Keratinofilné huby majú schopnosť metabolizovať keratín a parazitujú na povrchových zrohovatených vrstvách kože a jej adnex s vysokým obsahom tohto proteínu. Mnohé kožné mykózy sú spôsobené druhmi zo skupiny dermatofytov a ochorenia sa označujú ako dermatofytózy. Ak sú infekcie spôsobené inými druhmi ako dermatofytmi, môžu sa označiť ako derma-tomykózy. Dermatofytózy – pôvodcami sú napr. druhy rodov: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Arthroderma. Sú to prenosné choroby. Šíria sa pri kontakte s infikovaným človekom – antropofilné druhy (často kolektívne zariadenia, športoviská, plavárne a pod.), zvieraťom – zoofilné druhy (významnú epidemiologickú úlohu pri prenose infekcie majú latentne infikované zvieratá bez klinických príznakov), ale i ne-priamo – kontaminovanými predmetmi (uteráky, deky, obuv, podlahy, sprchy, pilníky na nechty a pod). Patria sem aj huby schopné degradovať keratínové rezíduá v pôde – geofilné.

Medzi dermatofytózy zaraďujeme:• trichofýciu – postihuje kožu buď povrchovou, alebo

hĺbkovou formou; vyskytuje sa celosvetovo;• epidermofýciu – postihuje tzv. hladkú kožu tela, intertrigi-

nózne oblasti, dlane, plosky, nechty, zriedka aj ochlpenie na tele a vlasy kapilícia; vyskytuje sa celosvetovo;

• mikrospóriu – postihuje kožu, vlasy, menej nechty; vyskytu-je sa celosvetovo;

• favus – postihuje hlavne oblasť kapilícia, najčastejšie vo forme skutulárneho favusu – vlasy sa lámu, vypadávajú, koža atrofuje, môže dôjsť až k zjazveniu kože a alopécii; na Slovensku sa v súčasnosti táto infekcia nevyskytuje;

• onychomykózu – infekcia nechtov, známych viac než 80 vyvolávateľov; stúpa počet onychomykóz vyvolaných tzv. „non-dermatofytmi“ (viaceré rody a druhy hyalínnych alebo tmavo pigmentovaných húb, aj kvasinky).

Epidemiologické štúdie poukazujú na veľké rozdiely v prevalencii konkrétnej infekcie v závislosti od geografických faktorov, veku, pohlavia, povolania a spôsobu trávenia voľné-ho času. Spektrum dermatofytov izolovaných z povrchových lézií sa tiež v posledných rokoch výrazne zmenilo.

V západnej, strednej a severnej Európe, ako aj v Amerike, je najčastejším vyvolávateľom ochorenia antropofilný druh – T. rubrum a T. interdigitale (cca 80 %). V južnej Európe a niektorých častiach Ázie a Afriky prevládajú zoofilné druhy (najmä M. canis). Inkubačná lehota je zvyčajne 1 – 2 týždne. Zoofilné aj geofilné druhy dermatofytov zvyčajne spôsobujú intenzívnejšie zápalové lézie ako antropofilné druhy. Rovnako platí, že tieto infekcie menej často prechádzajú do chronic-kého štádia na rozdiel od infekcií vyvolaných antropofilnými druhmi. Povrchové mykózy predstavujú významný podiel kožných ochorení v ambulancii dermatológa. Klinické prejavy dermatomykóz sú veľmi rôznorodé. Líšia sa podľa pôvodcu a lokalizácie postihnutia. Diagnózu je možné orientačne stanoviť na základe klinického obrazu, rozhodujúce je však mikroskopické a kultivačné vyšetrenie.

Z preventívnych opatrení je dôležité zamedziť používaniu spoločných predmetov dennej potreby inými osobami. Tieto predmety, rovnako ako zariadenie domácnosti, resp. kolektívneho zariadenia alebo športoviska, treba dezinfikovať (podľa povahy materiálu napr. ponorením do vriacej vody na 5 minút, alkoholovým dezinfekčným roztokom, vypratím pri vyššej teplote). Ako súčasť protiepidemických opatrení pri pátraní po zdroji infekcie sa odporúča aj mykologické vyšetrenie členov spoločnej domácnosti, príp. detského kolektívu, vyšetrenie domácich zvierat. Infekčný materiál sa v prostredí dobre šíri a ostáva životaschopný až 18 mesiacov pri optimálnych podmienkach teploty a vlhkosti. Pri diagnosti-kovanom ochorení sa odporúča systematická a/alebo lokálna antimykotická terapia človeka a/aj zvierat, ktorá skracuje priebeh infekcie, čím sa redukuje možnosť šírenia infekčného materiálu do prostredia.

INDIKAČNÉ OBMEDZENIANie sú presne stanovené indikačné kritériá. S povrchovými mykózami sa môžu stretnúť špecialisti v najrozmanitejších odboroch, predovšetkým dermatovenerológovia.

PREDANALYTICKÉ INFORMÁCIEOdber a transport biologického materiáluDiagnostika povrchových mykóz sa opiera o klinické symptómy, mikroskopickú a kultivačnú analýzu. Šupiny z kože a adnex sa odoberajú zoškrabnutím sterilným skalpelom alebo epilačnou pinzetou po predchádzajúcom očistení ložiska do sterilnej sklenej skúmavky:

• Vlasy, chlpy sa odoberajú sterilnou epilačnou pinzetou, pričom je potrebné získať folikulárnu časť vlasov, resp. chlpov. Odber strihaním vlasov/chlpov nožnicami nad úrovňou pokožky je nevhodný a bezcenný.

Literatúra1. Sato DK, Callegaro D, Lana-Peixoto, Waters PJ, de Haidar FM, Takahashi T,

Nakashima I, Apostolos-Pereira SL, Talim N, Simm RF, Martins AM, Misu T, Leita MI, Aoki M, Fujihara K. Distinction between MOG antibody-positive and AQP4 antibody-positive NMO spectrum disorders. Neurology (2014) 82(6):474-481.

2. Berger T, Reindl M. Antibody biomarkers in CNS demyelinating diseases – a long and winding road. Eur J Neurol (2015) 22(8):1162-1168.

3. Höftberger R, Sepulveda M, Armangue T, Blanco Y, Rostásy K, Cobo Calvo A, Olascoaga J, Ramió-Torrentà L, Reindl M, Benito-León J, Casanova B, Arrambide G, Sabater L, Graus F, Dalmau J, Saiz A. Antibodies to MOG and AQP4 in adults with neuromyelitis optica and suspected ilmited forms of disease. Mult Scler (2015) 21(7):866-874.

METODICKÉ LISTY METODICKÉ LISTY

MI

KR

OB

IO

LÓ

GI

AN

OV

É

FO

RM

Y

LI

EČ

BY

Liečba kmeňovými bunkamiPovrchové mykózy – charakteristika a laboratórna diagnostika

• Nechty – pred odberom sa musí dezinfikovať nechtová platnička 70 % alkoholom, odstrihne sa distálna časť nechtu, odstránia sa nečistoty spod nechtovej platničky (obsahuje hlavne saprofyty a nečistoty) a sterilným skalpelom sa zoškrabe keratínová hmota z nechtovej platničky. Takto získaný materiál musí byť v suchom stave, inak môže byť kontaminovaný a znehodnotený rýchlo rastúcimi saprofytmi. Nechty odstrihnuté nožničkami, ako aj chirurgicky strhnuté nechty, sú na analýzu ťažko použiteľné a nevhodné. Ak boli ložiská ošetrované lokálnymi antimykotikami, je vhodné s odberom počkať aspoň 10 – 30 dní.

• Na dôkaz lipofilných kvasiniek sa robí odber šupín, vlasov a chlpov najmä z hlavovej, tvárovej časti a trupu a je podobný ako pri podozrení na dermatofytózu, ale ložisko sa pred odberom neodmasťuje alkoholom.

Transport vzoriek je ideálne zabezpečiť najneskôr do 72 hodín pri izbovej teplote (+20 ºC až +25 ºC). Nikdy nedávať uvedený biologický materiál do chladničky.

METÓDALaboratórna diagnostika povrchových mykóz je založená na mikroskopickom hodnotení prítomnosti hubových elementov a kultivačnom dôkaze patogénnych, potenciálne patogén-nych, príp. kontaminujúcich mikroskopických húb. Analýzy obsahujú:• Priamu mikroskopiu metódou lúhového preparátu –

používa sa 20 % roztok KOH (príp. NaOH) s Parkerovým atramentom. Lúh (hydroxid) zabezpečí maceráciu a prejasnenie vzorky a atrament lepšiu rozlíšiteľnosť hubových elementov, ktoré sú svetlolomné.

• Kultiváciu biologického materiálu s cieľom izolovať, identifikovať pôvodcu ochorenia, príp. potenciálneho pôvodcu ochorenia. Pri mykologickej kultivácii je veľmi dôležité dodržať správnu teplotu a dĺžku kultivácie.

• V prípade izolácie a identifikácie patogénnych húb stano-venie citlivosti na antimykotiká (sporulujúce mikromycéty).

Kód vyšetrenia45001 – mikroskopické vyšetrenie45002 – kultivačné vyšetrenie na dermatofyty45003 – kultivačné vyšetrenie na dermatofyty a lipofilné kvasinky45010 – kultivačné vyšetrenie na lipofilné kvasinky

DOSTUPNOSŤ VYŠETRENIACentrálne laboratórium Medirex, a. s, Galvaniho 17/C, Bratislava (mikrobiológia – úsek mykológie)

VYPRACOVALMedirex, a. s.: RNDr. Martina Sládeková, MHA zástupca vedúceho úseku mykológie

KONTAKT+421 2 208 29 900 martina.sladekova@medirex.sk

KLINICKÝ VÝZNAMĽudské kmeňové bunky sú terapeutickým prísľubom vďaka svojej schopnosti premeny na všetky druhy bunečných typov. Kmeňové bunky hrajú rolu stimulátorov rastu ostatných buniek pri znovuosídlení poškodených buniek alebo odumretých tkanív a regenerácii poškodeného tkaniva. Tkanivové kmeňové bunky existujú v rôznych orgánoch v tzv. nikách kmeňových buniek. Sú schopné sa diferencovať do bunkových typov daného tkaniva. Väčšinu času sú v stave pokoja, nedelia sa, avšak v prípade poškodenia orgánu dôjde k aktivácii a začnú sa deliť, produkovať rýchlo sa deliace pro-genitory a ich ďalším delením na viac špecializované bunky dôjde k oprave poškodeného tkaniva. Izolácia tkanivových kmeňových buniek je vzhľadom na ich obmedzený počet náročná. Výnimku tvoria mezenchymálne a krvotvorné kme-ňové bunky, ktoré je možné izolovať v dostatočnom množstve z kostnej drene, periférnej krvi alebo tukového tkaniva.

Mezenchymálne kmeňové bunky sú multipotentné bunky, schopné obnovovať poškodené mezenchymálne a krvotvorné tkanivá. Sú schopné sa meniť na široké spektrum bunkových typov, ako sú chondrocyty, adipocyty, osteocyty, osteoblasty, myocyty, kardiomyocyty, neuróny či inzulín produkujúce bunky. Mezenchymálne bunky sú preto vhodnými kandidátmi na použitie v regeneračnej medicíne a bunkovej terapii. Sú schopné vytvoriť všetky bunky mezenchymálnej línie, napr. kosti, chrupavky, šľachy, kože. Aplikáciou autológnych buniek je možné tiež pozorovať výrazné zlepšenie a regeneráciu

srdcového svalu pri infarkte myokardu, regeneráciu a hojenie diabetickej nohy (neuropatie) aj ischemické poškodenie. Bolo preukázané, že mezenchymálne kmeňové bunky produkujú mnoho molekúl, ktoré majú imunomodulačné účinky (HLA-G4, Prostaglandin E2, TSG-6 TIMP 1,) pôsobia teda inhibične na lymfocyty.

INDIKAČNÉ OBMEDZENIAKontraindikácie tejto metódy sú onkologické ochorenia (aj v anamnéze), aktuálne prebiehajúce infekčné ochorenie alebo lokálne infekcie a tehotenstvo.

PREDANALYTICKÉ INFORMÁCIELiečbe kmeňovými bunkami predchádza odborné klinické a rádiologické vyšetrenie, zhodnotenie zdravotnej doku-mentácie, RTG alebo MR snímok a posúdenie vhodnosti a efektivity uvažovanej liečby.

METÓDALiečba autológnymi kmeňovými bunkami prebieha v rámci jednodňovej chirurgie, počas jedného dňa, a to vrátane odberu krvi a kmeňových buniek (miniliposukcia). Kmeňové bunky sa získavajú z vlastného tukového tkaniva (angl. AdiposeTissueMesenchymal Stem Cells – AMSCs) pomocou miniliposukcie – odsatia dostatočného množstva

Literatúra1. ANAISSIE EJ, McGINNIS MR, PFALLER MA. Clinical Mycology. Elsevier

Science, USA, 2003, ISBN 0-443-07937-4.

2. BUCHVALD J, BUCHVALD D. Dermatovenerológia. SAP, Bratislava, 2002, s. 144-158, ISBN 80-89104-03-7.

3. BUCHVALD J. Onychomykóza – etiopatogenéza, klinika a terapia. Via pract., 2006, 3(12):567-569.

4. BUCHVALD D. Tinea capitis u detí. Pediatr. Prax 2008, 5:259-261.

5. CROUSE LN. Tinea Versicolor: Background, Pathophysiology, Epidemiology. 2017 [online] http://emedicine.medscape.com/article/1091575-over-view#a5, Updated: Mar 09, 2017

6. ESCCAP Guideline 2 Superficial Mycoses in Dogs and Cats Published: February 2011 ISBN 978-1-907259-23-4.

7. JORGENSEN JH., PFALLER MA., CARROLL KC., a kol. Manual of Clinical Microbiology, 11th edition, Vol. 2, ASM Press, Kanada, 2015, s. 2128-2148, ISBN 13: 978-1-55581-737-4.

8. RICHARDSON MD., WARNOCK DW. Fungal Infection, diagnosis and management, 4th edition, Wiley-Blackwell, UK, 2012, s. 91-119, 138-155, ISBN 978-1-4051-7056-7.

9. SCHWARTZ RA. Piedra: Background, Pathophysiology, Epidemiology. 2017 [online] http://emedicine.medscape.com/article/1092330-overview#a5, Updated: May 24, 2017

10. SCHWARTZ RA. Tinea Nigra: Background, Pathophysiology, Epidemiology. 2017 [online] http://emedicine.medscape.com/article/1092976-over-view#a6, Updated: Jul 17, 2017

11. ŠIMALJAKOVÁ M. Zooantroponózne dermatofytózy. Dermatol. Prax. 2010, 4(3): 86-88.

12. VOLLEKOVÁ A, BAROŇÁKOVÁ A. Superficiálne mykózy. Via pract. 2005, 2(3):129-133.

13. ZÁRUBA F, VOSMÍK F, ZÁHEJSKÝ J. a kol. 1994. Dermatovenerologie. Scientia Medica, Praha, 1994, s. 63-73, ISBN 80-85526-31-X.

Brain

Neuron Osteocyte

Cardiac cells

Hepatocytes

EnterocytesIntestines

Liver

Heart

Bone

METODICKÉ LISTY METODICKÉ LISTY

NO

VÉ

F

OR

MY

L

IE

ČB

Y

Liečba kmeňovými bunkami

tuku (cca 40 – 60 ml tuku na jeden kĺb) z podkožia v oblasti brucha, podbrušia alebo bokov. Niekoľkominútový zákrok je šetrný a bezbolestný, vykonávaný v operačnej sále, v lokálnej anestéze. Najskôr je do tukového tkaniva injekčne podaná lokálna anestéza, ktorá začne pôsobiť za niekoľko minút. Potom je možné pristúpiť k samotnému odsávaniu tukového tkaniva z celkom nepatrného bodového rezu. Vstup pre liposukčné kanyly sa spravidla uzatvára jedným stehom. Po tejto liposukcii prakticky nevznikajú žiadne jazvy. Miesto odberu tukového tkaniva je komprimované elastickým odevom (nohavice, korzet) alebo brušným elastickým pásom 7 – 10 dní. Kmeňové bunky spolu s aktivovanou krvnou plazmou sú následne aplikované do požadovanej oblasti. Celý zákrok odberu trvá niekoľko minút, pacient môže celý čas komunikovať s lekárom.

Následná starostlivosť – po miniliposukcii je miesto odberu niekoľko dní bolestivé, môže sa objaviť aj modrina. V prípade, že bolestivosť a opuch pretrváva, je vhodné problémy konzultovať s lekárom. Po aplikácii kmeňových buniek a krvnej plazmy je možné približne 10 dní pociťovať nepohodlie, pričom k pozitívnemu účinku ošetrenia dochádza cca do 6 týždňov. Počas tohto obdobia sa odporúča vyhýbať sa zvýšenej fyzickej námahe, po 10 – 12 dňoch sa môže začať s ľahkým cvičením bez záťaže. Kontrolné vyšetrenie sa vykonáva po 10 dňoch a následne po pol roku.

V prípade, že pacient nemá dostatok tuku na odber, je možné použiť alogénne kmeňové bunky z pupočníkovej krvi, získané z krvnej banky pupočníkovej krvi.

Referenčné rozpätieMožnosti využitia aplikácie kmeňových buniek pri:• ložiskových defektoch kĺbovej chrupavky, hlavne pri

poúrazových stavoch, osteochondrosis dissecans• poruchách kĺbovej chrupavky I. – III. stupňa (artróza,

chondromalácia, chondropathia)• liečbe akútnych a chronických zápalov šliach a väzov• ochorení úponov šliach a väzov – tzv. entezopatia (napr.

tenisový lakeť, golfový lakeť, ostroha pätovej kosti, bolestivé triesla a iné)

• podpore hojenia väzov, svalov, šliach a kostí po úrazoch, operáciách a plastikách

• čerstvých poškodeniach meniskov a väzov kolenného kĺbu• čerstvých a subakútnych čiastočných poškodeniach

kĺbových väzov (rameno, koleno, členkový kĺb a iné)• liečbe diabetickej nohy – neuropatii

KÓD VYŠETRENIAZákrok nie je preplácaný zdravotnou poisťovňou.

DOSTUPNOSŤ VYŠETRENIANemocnica Malacky

VYPRACOVALIBlue Horizon International, a. s. – tkanivové zariadenie: Mgr. Renáta Mihályová, MBAgeneral managerNemocnica Malacky a odborný garant Blue Horizon International, a. s.: MUDr. Milan Hric

KONTAKT+ 421 903 821 360 rmihalyova@bluehorizoninternational.com+ 421 915 851 169 milan.hric@nemocnicna.sk

Bratislava 2. 10. 2017

Makroskopický popis:Materiál bol rozsahom minimálny – išlo o drobivú excíziu približne 2 × 1 mm a kefkový ster na skle.

Mikroskopický popis:Bioptický materiálV biopsii sa nachádzala fragmentovaná excízia, prevažne zachytávajúca mezenchy-málny tumor tvorený fascikulmi vreteno-vitých atypických buniek s cigarovitými hyperchrómnymi jadrami a eozinofilnou cytoplazmou. Prítomná bola vysoká mitotická aktivita, drobné nekrózy, fokálne aj naznačená forma rastu „rybej kosti“ (tzv. herringbone pattern). Na okrajoch sa ojedinele našli aj zvyšky normálnej sliznice bronchu.

Cytologický materiálV kefkovom nátere bol obraz prevažne normálny. Zachytené boli najmä normálne respiračné epitélie, menej pohárikovité a bazálne bunky, ojedinele leukocyty. Prítomných bolo niekoľko trojdimenzionál-nych neprehľadných bunkových fragmentov nejednoznačného pôvodu, z ktorých niektoré obsahovali naznačenú fascikulárnu formu rastu.

Imunohistochemický profil: Tumor bol imunohistochemicky Vimentín+, CKAE1/3-, EMA-, S100-, Dezmín-.

Pre limitovanosť bioptického materiálu nebolo možné vykonať širší panel imunohis-tochemických farbení.

Naša diagnóza:HG malígny sarkóm B6 ľavých pľúc.Primárne origo nepredpokladáme v pľúcach. Definitívne zaradenie sarkómu je možné až po bioptizácii primárneho ložiska.

Následné klinické informácie:Po odoslaní diagnózy sme boli dodatočne klinikmi informovaní, že pacient dlhý

čas (údajne až 10 rokov) pozoroval rast novotvaru na dolnej končatine, v oblasti mäkkých tkanív kraniálnej časti stehna. Problém neriešil, rýchlosť rastu bola údajne nízka a akcentovala sa až v poslednom období.

V čase našej diagnózy mal pacient už mnohopočetné metastázy v celom tele, s predpokladaným primárnym origom v dolnej končatine, so zavzatím bedrového kĺbu.

POPIS PRÍPADUNa naše pracovisko boli zaslané dva materiály od toho istého pacienta. Oba materiály boli odobrané počas jedného výkonu – bronchoskopie. Išlo o drobnú bioptickú vzorku a kefkový ster z bronchu B6 vľavo.

Kazuistika z bioptickej praxe

Prípad metastázy nešpecifikovateľného sarkómu do pľúc

VYPRACOVALMUDr. Boris Bartovic lekár, Medicyt, s. r. o.

Obr. 1: Histologický obraz tumoru.

PRÍPAD Z PRAXE

29METODICKÉ LISTY

Pacient bol prijatý na systémovú onkologickú terapiu, krátko po prijatí však na následky diseminovaného ochorenia exitoval. Primárne ložisko v stehne nebolo histologizované.

Všeobecná charakteristikaMalígne nádory mäkkých tkanív sa môžu objaviť kdekoľvek na tele, zvyčajne je to však v priečne pruhovanom svalstve, tuku, väzive alebo v cievach. Tumory neuroektodermu sú niekedy tiež zaraďované do kategórie nádorov mäkkých tkanív (soft tissue tumors).

Malígne nádory mäkkých tkanív sú veľmi vzácne, ich benígne náprotivky sú až 100-krát častejšie. Aj keď zvyčajne obsahujú diferenciáciu niektorým smerom (fibroblastický, tukový, myoidný atď.), predpokladá sa, že vznikajú z pluripotent-ných mezenchymálnych kmeňových buniek, ktoré sa nachádzajú v mäkkých tkanivách a kostnej dreni.

Často sa však línia diferenciácie z mik-roskopického obrazu nedá zistiť. Najmä v takýchto prípadoch je veľmi nápomocné genetické vyšetrenie nádorových buniek, ktoré môže odhaliť niektoré z už známych genetických abnormalít tejto veľkej skupiny tumorov a môže mať tak pre stanovenie diagnózy a prognózy rozhodujúci význam.

Tumory mäkkých tkanív môžu byť benígne, lokálne agresívne alebo malígne. Malígne tumory metastázujú najčastejšie cestou krvných ciev, do pľúc alebo kostí. Pacienti často zomierajú skôr na metastatické postihnutie než na primárny tumor.

Existuje tiež niekoľko genetických syndró-mov, asociovaných so soft tissue tumormi. Sú to neurofibromatóza I. typu, tuberózna skleróza, choroba Osler-Weber-Rendu, Li-Fraumeni syndróm a Gardnerov syndróm.

Diferenciálna diagnostikaV tomto prípade je veľmi široká a problema-tická. Išlo o excíziu z metastázy, navyše veľmi drobnej veľkosti. Malígne soft tissue tumory môžu aj v primárnom ložisku vykazovať fokálne odlišné typické znaky, a tak je nutné kompletné vyšetrenie primárnych tumorov.

Mikroskopický obraz lézie bol najviac konzistentný s malígnym fibrosarkómom (fascikuly vretenovitých buniek, mitotická aktivita, nekrózy, naznačená forma rastu „herringbone“).

Literatúra1. Strayer D.S., Rubin E., Saffitz J.E., Schiller A.L. Rubins pathology: clinicopathologic

foundations of medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2015.

2. Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press: Lyon 2002.

3. Goldblum, J. R. Enzinger and Weisss soft tissue tumors. Elsevier. 2015.

Obr. 3: Histologický obraz tumoru – detail.

Obr. 5: Neprehľadné trsy buniek v cytologickom nátere.

Obr. 4: Neprehľadné trsy buniek v cytologickom nátere.

Obr. 6: Pozitivita Vimentínu v bunkách tumoru.

Obr. 2: Histologický obraz tumoru.

V takomto prípade pripadajú do diferen-ciálno-diagnostickej úvahy aj ostatné typy sarkómov, ktoré môžu mať aspoň fokálne totožný vzhľad s fibrosarkómom. Ide najmä o nediferencovaný pleomorfný sarkóm (vre-tenobunkový variant), myxofibrosarkóm, malígny tumor z pošiev periférnych nervov (MPNST), dediferencovaný liposarkóm a i.

ZhrnutieSarkómy predstavujú malígne nádory mezenchymálneho pôvodu (väzivo, chrupka, kosť, cievy, tuk…). U ľudí sú vzácne, v incidencii jednoznačne vedú malígne epitelové tumory (karcinómy).

U low grade sarkómov sa budúce správanie tumoru predikuje ťažko, high grade sarkómy sú však vždy agresívne, môžu metastázovať a viesť k úmrtiu pacienta.

Tento prípad bol výnimočný jednak svojou samotnou vzácnosťou, rovnako aj klinickými informáciami naznačujúcimi postupný ná-rast agresivity (dediferenciáciu z benígnej?/LG? lézie do HG sarkómu) tumoru, ako aj možnosťou vyšetriť rovnakú léziu biopticky a cytologicky.

Ostáva otázne, do akej jednotky patril primárny tumor, pretože metastáza tumoru by nikdy nemala byť definitívnou diagnózou primárneho tumoru, a taktiež materiál bol výrazne diagnosticky limitovaný. Na zamyslenie je aj to, aká by bola prognóza pacienta, keby riešil svoj stav od objavenia sa prvotných príznakov.

PRÍPAD Z PRAXE PRÍPAD Z PRAXE

30 31

lekárom s potrebným profesijným titulom. Ambulancia počas tohto času nemôže zostať bez príslušného lekára.

b) Doplnkovú APS

Druhým typom APS je doplnková poho-tovostná služba. Túto službu Organizátor prevádzkuje nepretržite v rozsahu najmenej dvoch hodín v pracovných dňoch v čase medzi 16. a 22. hodinou a nepretržite v rozsahu najmenej dvoch hodín v dňoch pracovného pokoja v čase medzi 7. a 22. hodinou.

Na každý typ APS sa vyžaduje osobitné povolenie Ministerstva.

3. Aké sú podmienky na udelenie povolenia na prevádzkovanie APS?

Ministerstvo udelí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti povolenie na prevádzkovanie pevnej APS v prípade kumulatívneho splnenia nasledovných zákonom stanovených podmienok:

A. Fyzická osoba:a) má licenciu na výkon zdravotníckeho

povolania,b) má užívacie právo k priestorom,

v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať,

c) priestory vyššie spĺňajú požiadavky z hľadiska ochrany zdravia.

B. Právnická osoba:a) má určeného odborného zástupcu

s licenciou na výkon činnosti odborného zástupcu v tom povolaní, v ktorom má poskytovateľ prevažne poskytovať zdravotnú starostlivosť,

b) má užívacie právo k priestorom, v ktorých sa bude zdravotná starostlivosť poskytovať,

c) priestory spĺňajú požiadavky z hľadiska ochrany zdravia,

d) je bezúhonná,e) úspešne absolvuje výberové konanie

o vydanie povolenia na prevádzkovanie pevnej APS.

Osobitou podmienkou na udelenie povolenia na prevádzkovanie pevnej APS je pri právnickej osobe aj úspešné absolvova-nie výberového konania. O podmienkach upravujúcich výberové konanie hovorí Zákon o poskytovateľoch. Výberové konanie vyhlási Ministerstvo na svojej webovej stránke a najmenej v jednom denníku s ce-loštátnou pôsobnosťou. Spolu s termínom

vyhlási aj lehotu, v rámci ktorej je možné podať žiadosti o udelenie povolenia. Lehota nesmie byť kratšia ako dva mesiace odo dňa zverejnenia termínu výberového konania. Na vyhodnotenie výberového konania Ministerstvo zriadi osobitnú komisiu, ktorá sa skladá najmenej z troch členov.

Komisia hodnotí jednotlivé žiadosti poskytovateľov podľa zákonom stanovených kritérií:a) personálne zabezpečenie prevádzkova-

nia ambulancie pevnej APS,b) materiálno-technické vybavenie

ambulancie pevnej APS,c) finančné zabezpečenie prevádzkovania

ambulancie pevnej APS,d) projekt prevádzkovania ambulancie

pevnej APS.

V prípade úspešného absolvovania výbero-vého konania Ministerstvo vydá rozhodnutie s povolením, v opačnom prípade žiadosť o vydanie povolenia zamietne. Povolenie sa vydáva na šesť rokov. Po uplynutí tohto obdobia je Organizátor povinný opätovne podať žiadosť na udelenie povolenia. Platnosť povolenia je viazaná časovo aj územne na pevný bod Organizátora.

Povolenie na poskytovanie doplnkovej APS udelí Ministerstvo iba tomu poskytovateľovi, ktorý už má povolenie na prevádzkovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby.

4. Aké povinnosti má Organizátor po udelení povolenia na prevádzkovanie APS?

Organizátor je povinný si po získaní povolenia od Ministerstva pravidelne plniť svoje povinnosti aj voči samosprávnemu kraju, v ktorého obvode vykonáva činnosť. Najneskôr do desiateho dňa v mesiaci, ktorý predchádza mesiacu, v ktorom Organizátor zabezpečuje prevádzku pevnej APS, je povinný zaslať príslušnému samosprávnemu kraju oznámenie o jej zabezpečení. V tomto oznámení musí uviesť zoznam lekárov spolu s dátumom a časom, počas ktorého bude ten-ktorý lekár zdravotnícku starostlivosť poskytovať. Organizátor tak musí napláno-vať prevádzkovanie APS už mesiac dopredu. Ak by prevádzkovanie na najbližší mesiac nevedel zabezpečiť, je povinný to samo-správnemu kraju oznámiť. V takom prípade zabezpečí potrebných lekárov samotný samosprávny kraj prostredníctvom lekárov poskytujúcich všeobecnú ambulantnú starostlivosť v spádovej oblasti, v ktorej sa nachádza APS.

Na tieto účely samosprávny kraj zverejňuje rozpis zabezpečenia poskytovania pevnej APS na svojom webovom sídle najneskôr päť pracovných dní pred začiatkom obdobia, na ktoré sa rozpis zabezpečenia poskytovania pevnej APS vyhotovuje.

5. Aké sú úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rámci pohotovostnej služby?

Po novom je pacient povinný zaplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rámci APS poplatok vo výške 2,- eur. Ak lekár z APS bezprostredne pošle pacienta na vyšetrenie na ústavnú pohotovostnú službu, výška poplatku v rámci APS je 0,- eur. Pacient sa však plateniu poplatku nevyhne, následne ho v rovnakej výške zaplatí na ústavnej pohotovostnej službe.

Poplatok za poskytnutie zdravotnej starostlivosti formou APS v domácom prostredí je 10,- eur.

Pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby zaplatí pacient pri každej návšteve 10,- eur. Ak sa v obvode pacienta neprevádzkuje APS, t. j. pacient je v čase medzi 7. a 22. ho-dinou počas dní pracovného pokoja

VYPRACOVALAJUDr. Barbora Kotuláčová právnička v Medirex Servise

Najvýznamnejšími zmenami sú najmä zavedenie ambulantnej pohotovostnej služby, povinný rozsah ordinačných hodín a rozšírenie zdravotníckych výkonov preplácaných zdravotnými poisťovňami v rámci preventívnych prehliadok. V tomto článku prinášame bližší výklad zmien, ktoré Novela priniesla.

1. Čo je to ambulantná pohotovostná služba?

Jednou z najpodstatnejších zmien v Zákone o zdravotnej starostlivosti je zavedenie tzv. ambulantnej pohotovostnej služby (ďalej len „APS“), ktorá má nahradiť lekárske služby prvej pomoci. Ústavná pohotovostná služba zostáva aj naďalej zachovaná s tým, že má slúžiť predovšetkým na zabezpečenie zdravotnej starostlivosti počas hodín, v ktorých nie je zabezpečená ambulantná zdravotná starostlivosť alebo APS.

Podľa § 2 ods. 20 Zákona o zdravotnej starostlivosti je APS zdravotná starostlivosť, ktorou sa zabezpečuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti v rozsahu poskyto-vania všeobecnej ambulantnej starostlivosti pri náhlej zmene zdravotného stavu osoby, ktorá bezprostredne neohrozuje jej život alebo bezprostredne neohrozuje niektorú zo základných životných funkcií.

APS môže prevádzkovať iba tzv. orga-nizátor, t. j. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorému Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „Ministerstvo“) udelilo povolenie na výkon tejto činnosti (ďalej len „Organizátor“). Organizátor môže APS prevádzkovať výlučne prostredníctvom lekárov so stanove-nou špecializáciou. Ak má Organizátor povolenie na prevádzkovanie APS pre dospelých, musí ju prevádzkovať prostred-níctvom všeobecného lekára alebo lekára s profesijným titulom internista. V prípade APS pre deti je to pediater. Ambulancia musí byť okrem lekára personálne zabezpečená aj sestrou.

Keďže cieľom Novely bolo okrem iného zabezpečiť pevnú sieť Organizátorov prevádzkujúcich APS, ktorá bude pokrývať celé územie Slovenskej republiky, zaviedla do Zákona o zdravotnej starostlivosti nové pojmy pevný bod a spádové územie. Pevným bodom sa rozumie mesto alebo obec, v ktorom sa nachádza ambulancia APS. Spádové územie je oblasť zastrešená konkrétnym pevným bodom. Jednotlivé pev-né body a spádové územia určí Ministerstvo všeobecne záväzným právnym predpisom. Takýmto spôsobom tak Ministerstvo vytvorí pevnú sieť APS, ktorá pokryje územie celej republiky.

Novela zavádza do Zákona o zdravotnej starostlivosti aj zubno-lekársku pohotovost-nú službu, ktorú po novom poskytujú posky-tovatelia poskytujúci zubno-lekársku ambu-lantnú starostlivosť určenými zdravotníckymi pracovníkmi v zdravotníckom povolaní zubný lekár. Týmto pojmom sa nahrádza pojem špecializovaná zubno-lekárska služba prvej pomoci. Povolenie na poskytovanie tejto služby rovnako vydáva Ministerstvo a poskytuje sa v pracovných dňoch v čase určenom príslušným samosprávnym krajom a v dňoch pracovného pokoja nepretržite v rozsahu najmenej štyroch hodín denne v čase určenom samosprávnym krajom.

2. Aké sú druhy APS?

Zákon o zdravotnej starostlivosti upravuje:

a) Pevnú APS

Pevnú APS prevádzkuje Organizátor s plat-ným povolením Ministerstva v pracovných dňoch od 16. do 22. hodiny a v dňoch pracovného pokoja od 7. do 22. hodiny. V rámci tohto typu služby môže lekár navštíviť pacienta aj doma alebo v inom prirodzenom prostredí. V tomto prípade však musí Organizátor zabezpečiť, aby aj počas návštevy lekára mimo ambulancie bola APS personálne zabezpečená ďalším

Čo priniesla najnovšia novela zákona o zdravotnej starostlivosti?

Dňa 1. 11. 2017 nadobudol účinnosť zákon č. 257/2017, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony (ďalej len „Novela“). Novela prináša podstatné zmeny najmä do zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon o zdravotnej starostlivosti“) a do zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon o poskytovateľoch“).

DE IURE DE IURE

32 33

a v čase medzi 16. a 22. hodinou počas pracovných dní povinný navštíviť ústavnú pohotovostnú službu, zaplatí za vyšetrenie 2,- eurá. Poplatok v rovnakej výške zaplatí za poskytnutie zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby aj vtedy, ak tam bol poslaný lekárom APS.

Od poplatkov v rámci pohotovostnej služby je pacient oslobodený, ak:a) mu bola poskytnutá zdravotná

starostlivosť v rámci ambulantnej alebo ústavnej pohotovostnej služby v súvislosti s úrazom bezprostredne po jeho vzniku; to neplatí, ak úraz vznikol preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu, inej návykovej látky alebo lieku užitého iným spôsobom, ako bolo odporučené lekárom,

b) po návšteve ambulantnej alebo ústavnej pohotovostnej služby bol následne prijatý do ústavnej starostlivosti,

c) ide o maloleté dieťa a o poskytnutie zdravotnej starostlivosti žiada zariadenie, v ktorom je maloleté dieťa umiestnené na základe rozhodnutia súdu alebo orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately.

V súvislosti s poplatkami sa znížil aj poplatok za poskytnutie výpisu zo zdravotnej dokumentácie na účely súvisiace s poskyto-vaním zdravotnej starostlivosti. V súčasnosti môže poskytovateľ za tento úkon žiadať maximálne 2,- eurá.

6. Ako je Organizátor povinný odmeňovať lekára, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v jeho APS?

Zákon o poskytovateľoch po novele stanovuje osobitný spôsob odmeňovania lekárov, ktorí poskytujú zdravotnú starost-livosti v APS. Hodinová mzda takéhoto lekára, ktorý je v pracovnoprávnom vzťahu s Organizátorom, je najmenej 12 eur. Za čas práce vykonanej v APS mu tak jeho zamestnávateľ neposkytuje mzdu vo výške dohodnutej v pracovnej zmluve, ale mzdu v osobitnej výške stanovenej Zákonom o poskytovateľoch.

Ak ide o lekára, ktorý nie je v pracov-noprávnom vzťahu s Organizátorom (pri zabezpečení lekára samosprávnym krajom), patrí mu hodinová mzda vo výške celkových mzdových nákladov lekára, ktorý je v pracovnoprávnom vzťahu s Organizátorom. V konečnom dôsledku mu tak prináleží rovnaká hodinová mzda, ako keby bol s Organizátorom v pracovnom

Literatúra1. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním

zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/576/20171101

2. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/578/20171101

3. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2004/577/20171101

4. Zákon č. 257/2017, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2017/257/20171101

5. Dôvodová správa k zákonu č. 257/2017, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony

pomere. Takémuto lekárovi sa však môže mzda percentuálne znižovať v prípade, ak počas kalendárneho mesiaca v APS nebolo zabezpečené poskytovanie zdravotnej sta-rostlivosti počas stanoveného počtu hodín. Takáto úprava bola zavedená z dôvodu, že Organizátor nebude mať v prípade úplného nezabezpečenia APS prostriedky na pokrytie plnej výšky odmeny pre lekára.

7. Koľko hodín týždenne sú povinní ordinovať lekári v ambulanciách?

Ďalšou výraznou zmenou, ktorú Novela priniesla, je stanovenie minimálneho počtu ordinačných hodín poskytovateľov zdravotnej starostlivosti poskytujúcich ambulantnú starostlivosť. Podľa § 79 ods. 1 písm. ap) Zákona o poskytovateľoch je takýto poskytovateľ povinný poskytovať vše-obecnú ambulantnú starostlivosť v rozsahu najmenej 35 ordinačných hodín týždenne, pričom najmenej dvakrát do týždňa musia byť ordinačné hodiny aspoň do 15. hodiny. Rozsah ordinačných hodín môže na žiadosť poskytovateľa samosprávny kraj znížiť. Dôvod zníženia môže byť napríklad prípad, ak by bolo ohrozené poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblastiach, kde ju poskytuje jeden lekár vo viacerých zdra-votných obvodoch, alebo vzhľadom na vek alebo zdravotný stav poskytovateľa, ktorý už nie je schopný poskytovať zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu.

Čas poskytovania ambulantnej alebo zubno-lekárskej pohotovostnej služby sa nezarátava do ordinačných hodín.

8. Aké nové zdravotnícke výkony sú preplácané zdravotnými poisťovňami v rámci preventívnych prehliadok?

Náplň preventívnych prehliadok sa výraz-nejšie mení najmä pri stomatologických vyšetreniach. Preventívna stomatologická prehliadka sa po novom nazýva preventívna prehliadka ústnej dutiny a pojem preven-tívna pedostomatologická prehliadka sa nahrádza pojmom preventívna prehliadka ústnej dutiny u detí a dorastu. V rámci preventívnej prehliadky u stomatológa sa bude vykonávať aj palpácia regionálnych lymfatických uzlín. Slovenská republika je totiž v rámci členských štátov Európskej na druhom najvyššom mieste vo výskyte orálneho karcinómu. V prípade preventívnej prehliadky ústnej dutiny u detí a dorastu detí a dorastu sa bude vykonávať aj remineralizácia skloviny.

Pri preventívnych prehliadkach detí a do-rastu sa podporí laktačný program a lekár si vyžiada od rodiča informáciu o absolvovaní preventívnej prehliadky ústnej dutiny dieťaťa u zubného lekára.

Keďže v rámci preventívnych prehliadok dorastu a dospelých chýbala prevencie pečene, po novom bude pri týchto prehliad-kach zdravotnými poisťovňami preplácaný aj zdravotnícky výkon jej vyšetrenia.

LIQUID-BASED CYTOLÓGIA (LBC)

DÔLEŽITÁ SÚČASŤ PREVENTÍVNEJ GYNEKOLOGICKEJ PREHLIADKY

Najmodernejšie cytologické vyšetrenie na spoľahlivý záchyt nádorových zmien buniek krčka maternice už v ich včasných štádiách.

V laboratóriách Medicyt používame pri vyhodnocovaní cytologických preparátov ako jediní na Slovensku počítačom riadený automatický mikroskop, ktorý pracuje nepretržite 24 hodín denne a rozpozná aj tie najmenšie zmeny, ktoré by mohli ľudskému oku uniknúť. Spoľahlivý výsledok vyšetrenia tak prechádza dvojitou kontrolou – automatického mikroskopu aj lekára cytológa.

www.cytologia.sk

DE IURE

34

schopnosť syntetizovať také proteíny, ktoré častejšie pozorujeme v bunkách spojiva, ako sú N-kadherín, fibronektín alebo vimentín. Strata proteínov, ktoré bunky navzájom viazali, spôsobuje narušenie väzieb medzi nimi. Menia sa adhezívne vlastnosti. Reorganizuje sa cytoskelet, bunková kostra. Dochádza tým k zmene tvaru a štruktúry bunky. Bunka postupne získava schopnosť migrácie, prenikne cez bazálnu membránu a nádor sa stáva invazívnym. Procesy epitelovo-mezenchymálnej premeny sú v súčasnosti intenzívne študované. Poznanie molekulárnych mechanizmov týchto dejov nám totiž umožňuje identifikovať molekuly, ktoré by sme potenciálne mohli zasiahnuť terapeuticky. Ak by sme túto premenu dokázali zastaviť alebo aspoň dostatočne spomaliť, mohli by sme obmedziť metasta-tickú schopnosť nádorov, čo by výrazne zlepšilo prognózu onkologického pacienta.

Vývoj metastáz nádorových buniekPredpokladáme, že metastázy môžu vzniknúť v ktoromkoľvek štádiu nádorovej choroby. Čím skôr metastáza vzniká, tým viac môže byť odlišná od materského tu-moru. V priebehu ďalšieho vývoja sa bunky metastázy a bunky pôvodného tumoru totiž vyvíjajú nezávisle. Aj táto skutočnosť môže predstavovať problém, keďže pri stanovovaní liečby často môžeme vychádzať len z vlastností pôvodného tumoru. Schopnosť identifikovať a charakterizovať metastázujúce nádorové bunky v cirkulácii (tzv. cirkulujúce nádorové bunky) by nám potenciálne mohla umožniť lepšie opísať chorobu a prispieť tak k cielenejšej liečbe.

Nádorové bunky, ktoré už prenikli do okoli-tého tkaniva, nemusia nakoniec prežiť. Nové prostredie často vyžaduje nové vlastnosti. Na to, aby nádorová bunka spôsobila vznik vzdialenej metastázy, aby došlo k disemi-nácii malignity, musí byť bunka schopná preniknúť do cievneho systému a súčasne sa na vzdialenom mieste uchytiť a proliferovať. Ani uniknutie bunky z cievneho systému nie je jednoduchý proces. Vyžaduje naviazanie sa bunky na povrch endotelu a transen-doteliálnu migráciu. Prevažná väčšina metastázujúcich buniek preto vo vzdiale-nom prostredí neprežije, respektíve zostanú nemé a nemajú schopnosť ďalšieho rastu. Prežitie drobných metastáz závisí od toho, či si dokážu nájsť vhodný priestor na svoj rast a zabezpečiť výživu. Kolonizácia ďalších tkanív vyžaduje aktiváciu tvorby podpornej strómy a novotvorby nádorových ciev. Tie však často nie sú plnohodnotné a nedokážu zabezpečiť adekvátnu výživu. Cirkulácia je

EMT

E-kadherín, cytokeratíny, okludíny

Zmena tvaru a štruktúry bunkyZmena adhezívnych vlastností

Zmena polarityReorganizácia cytoskleletu

MigráciaPorušenie polarity bunky

Narušenie väzby medzi bunkami

N-kadherín, fibronektín, vimentín

neefektívna, čo môže viesť k ischemizácii vzdialeného tumoru a jeho odumretiu.

Nádorová bunka a imunitný systémPočas procesu diseminácie je nádorová bunka v priamom kontakte s bunkami imunitného systému. Protinádorová imunita je veľmi dôležitou ochrannou vlastnosťou organizmu. Imunitná odpoveď je komplexný dej identifikujúci transformovanú bunku a vedúci k jej deštrukcii. Vznik onkologickej choroby je preto aspoň z časti následkom zlyhania protinádorovej imunity. Aj keď nádor vznikol z buniek vlastného organiz-mu, bunky už majú iné vlastnosti a imunitný systém ich dokáže identifikovať. Úlohu v tomto procese zohráva aj vysoký mutačný

stav nádorov. Kým na jednej strane je zodpovedný za vznik rezistencie na terapiu, akumulácia mutácií a vysoká heterogenita nádoru spôsobuje vznik neoantigénov, proteínov, ktoré za normálnych okolností nie sú v organizme prítomné a vznikajú priamo v dôsledku nádorovej transformácie. Na protinádorovej imunite sa podieľajú viaceré zložky imunitného systému. Úlohu nezohrávajú len cytotoxické T-lymfocyty (CTL) a NK bunky, kľúčové sú aj antigén prezentujúce bunky, napr. dendritické bunky schopné prezentovať okoliu neoantigény vznikajúce v nádore, dôležité sú pomocné T-lymfocyty a nakoniec aj ostatné zložky špecifickej, ako aj nešpecifickej imunity. Cytokíny produkované aktivovanými

adenóm

karcinóm in situ

invazívny karcinóm

EMT-MET

EMT-MET

cieva

metastázovanie

Obr. 1: Epitelovo-mezenchymálny prechod.

Epitelovo-mezenchymálny prechod charakterizuje kompletná prestavba syntetickej aktivity bunky. Proteíny,

ktoré sú typické pre epitelové bunky, sa prestávajú syntetizovať a objavujú sa nové proteíny. Menia sa

adhezívne vlastnosti, reorganizuje sa cytoskelet, dochádza k zmene tvaru a štruktúry bunky. Bunka postupne

získava schopnosť migrácie, prenikne cez bazálnu membránu a nádor sa stáva invazívnym.

Obr. 2: Vývoj a progresia epitelových nádorov.

Vývoj nádorovej choroby je postupný proces. V prípade karcinómov rastú nádorové bunky spočiatku

v samotnom epiteli. Od okolitého tkaniva sú ohraničené bazálnou membránou. Prienikom cez bazálnu

membránu sa nádor stáva invazívnym a môže metastázovať.

Bunky, ktoré majú potenciál stať sa ná-dorovými, nie sú v našom organizme nijak zriedkavé. Takéto bunky neustále vznikajú, spontánne zanikajú alebo sú vyhľadávané a identifikované bunkami imunitného systému. Náš organizmus s nimi zvádza boj a ničí ich. Víťazstvo v tomto boji nám umožňuje prežiť. Aj keď nie každý nádor je zhubný, zlyhanie v tejto konfrontácii môže mať pre nás závažné následky. Chorobnosť na onkologické ochorenia neustále stúpa. Napriek dostupnosti lepšej diagnostiky a modernej terapie sa zatiaľ nepodarilo zvrátiť stúpajúci trend výskytu a úmrtnosti na nádorové choroby. Nádej do budúc-nosti predstavujú nové možnosti liečby, vrátane ovplyvnenia aktivity imunitného systému, umožňujúc mu lepšie identifikovať, cielenejšie vyhľadávať a efektívnejšie ničiť transformované bunky.

História poznaniaExistencia a mnohé vlastnosti nádorových buniek boli opísané už v dávnej minulosti. Bol to Zacharias Iansen, holandský optik, ktorému sa niekedy ku koncu 16. storočia pripisuje vynález optického mikroskopu. Aj keď vynálezca jednoznačne známy nie je, obdobie vzniku bude asi pravdivé. Vieme, že už Galileo Galilei začiatkom sedemnásteho storočia mikroskop reálne používal. Objav optického mikroskopu bol pre vedu prelomový. Umožnil nahliadnuť na úroveň, ktorá predtým žiadnemu vedcovi dostupná nebola. Umožnil mu dostať sa na úroveň buniek, neskôr bunkových organel. Otvoril tak nové oblasti výskumu, ktoré nás nako-niec priviedli aj k objavom na poli proteomi-ky a genetiky. Začiatkom 19. storočia opísal nemecký botanik Matthias Jakob Schleiden a nemecký fyziológ Theodor Schwann rastlinnú bunku, Robert Brown pozoruje živočíšnu bunku a spolu s Rudolfom Virchowom, profesorom patológie v Berlíne, dávajú základ bunkovej teórie. Bunka ako základný kameň štruktúry živého organizmu sa dostáva do pozornosti vedeckého štúdia. Už v roku 1838 vydal Johannes Peter Müller svoju odbornú publikáciu s názvom O jemnej štruktúre a formách zhubných nádorov, kde podrobne opisuje cytologické vlastnosti a historickú štruktúru malígnych

buniek. Jeho pozorovania platia dodnes. Aj keď sa spočiatku myslelo, že malígne bunky sú v organizme prítomné od narodenia, bol to práve Rudolf Virchow, ktorý preukázal, že všetky bunky organizmu majú podobné vlastnosti a podobný pôvod. Koncom 19. storočia opísal nemecký chirurg Karl Thiersch spôsoby šírenia sa nádorov. Preukázal, že práve tvorba metastáz je základom nádorovej progresie. Tieto znalosti sú pre nás veľmi dôležité. Poznanie vlastností nádorových buniek umožňuje hľadať ich slabiny a je kľúčové pre protiná-dorovú liečbu.

Nádorová transformácia bunkyBunka, ktorá vznikla nádorovou transformá-ciou, získava nové vlastnosti nezávislého, nekoordinovaného a neregulovaného rastu. Stáva sa autonómnou a čoraz viac atypickou. Kým spočiatku vytvárajú epitelové nádory štruktúry, ktoré sú veľmi podobné pôvodným štruktúram materského tkaniva, neskôr sa stávajú viac nepravidelné, dochádza k dediferenciácii nádoru. V prípadoch nediferencovaného nádoru je veľmi ťažké povedať zdroj buniek, z ktorých nádor pochádza. Populácia ná-dorových buniek je heterogénna. Dochádza k hromadeniu mutačných zmien, vznikajú stále nové a nové populácie buniek s inými vlastnosťami. V súčasnosti predpokladáme existenciu tzv. nádorovej kmeňovej bunky. Ide o bunku, ktorá má veľmi vysoký rastový potenciál, neobmedzenú schopnosť delenia sa a dokonca aj schopnosť sebaobnovy. Je to bunka, ktorá má potenciál spôsobiť vznik ďalších heterogénnych línií nádorových buniek. Práve vysoká heterogenita nádoru spôsobuje problémy pri jeho liečbe. Aj keď dokážeme nádor terapeuticky zasiahnuť, vždy je možnosť, že je v mase nádorových

buniek prítomná taká, ktorá je odolná voči použitej liečbe. Potom môže získať prevahu a viesť k recidíve nádorovej choroby. Nový tumor však bude k liečbe rezistentný a je potrebné použiť nové spôsoby, ako proti nemu bojovať.

Schopnosť šírenia sa nádoru, invázie do okolitých tkanív a vzdialeného metastázova-nia je tiež vlastnosť, ktorú musia nádorové bunky získať. Nie je to proces, ktorý by bol jednoduchý. Bunka musí často kompletne zmeniť svoje vlastnosti. V prípade karcinómov, čiže nádorov vychádzajúcich z epitelu, rastú nádorové bunky spočiatku podobne ako pôvodné epitelové tkanivo. Bunky sú na seba tesne naviazané, vytvárajú konglomerát. Od okolitého tkaniva sú ohraničené bazálnou membránou. Hovoríme o karcinómoch in situ. Nádor môže byť v tomto štádiu veľmi dlho. Pokiaľ ho objavíme, napr. pri preventívnych vyšetreniach, jeho jednoduché odstránenie znamená kompletné vyliečenie pacienta.

Bazálna membrána a epitelové nádoryPráve bazálna membrána je veľmi zaujímavá štruktúra. Predstavuje povrch, na ktorom epitelové bunky rastú, na ktorý sú pevne viazané. Súčasne predstavuje aj bariéru, cez ktorú bunka preniknúť nedokáže. Vzhľadom na pevné väzby buniek navzájom, ani nádorová bunka nie je jednoducho mobilná. Predpokladáme, že epitelové nádorové bunky musia získať niektoré vlastnosti buniek spojiva. Hovoríme o epitelovo-mezenchymálnom prechode. Musí dôjsť ku kompletnej prestavbe proteosyntetickej aktivity bunky. Strácajú sa proteíny, ktoré sú typické pre epitelové bunky, ako sú E-kadherín, cytokeratíny alebo okludíny. Bunky naopak získavajú

O nádoroch a protinádorovej imunite

Sú bitky, ktoré menia dejiny.Sú bitky, ktoré nás chránia pred rakovinou.

VEDA & VÝSKUM VEDA & VÝSKUM

36 37

ZDRAVIE PLODU NIE JE HÁDANKAPočas starostlivosti o tehotnú ženu musia lekár i pacientka často prekonaťmomenty, ktoré môžu vzbudzovať obavy a narušiť tak pokojný priebeh tehotenstva.V MEDIREX GROUP plne chápeme potreby vás lekárov a vašich pacientok.

Keďže chceme pomôcť budúcim mamičkám zvládnuť obdobie tehotenstva bez zbytočnýchobáv, rozhodli sme sa poskytnúť náš najkomplexnejší neinvazívny prenatálny test

TRISOMY test + za zníženú cenu 450 €.

VYUŽITE VÝHODY NÁŠHOTRISOMY TESTU: • vysoká spoľahlivosť

• najnižšia cena na trhu

• slovenský produkt vyvinutý slovenskými vedcami

• test vykonávaný v slovenských laboratóriách

• vyšetrenie z krvi (nie zo vzorky získanej amniocentézou)

• najrýchlejšie výsledky už do 5 dní

V PRÍPADE POZITIVITY TESTU• komplexná genetická diagnostika

• následná genetická ambulantná starostlivosť

Downov syndróm (trizómia 21)

Edwardsov syndróm (trizómia 18)

Patauov syndróm (trizómia 13)

Pravdepodobné pohlavie plodu

350 €

5 pracovných dní

gynekológ alebo lekársky genetik

TRISOMY test

Downov syndróm (trizómia 21)

Edwardsov syndróm (trizómia 18)

Patauov syndróm (trizómia 13)

Chromozómové pohlavie plodu

Turnerov syndróm (monozómia X)

Klinefelterov syndróm (XXY)XYY syndróm (XYY)XXX syndróm (XXX)

DiGeorgeov syndróm (22q11)

Praderov-Willihoa Angelmanov syndróm (15q11)

Cri-du-chat syndróm (5p15)

Syndróm delécie 1p36

Wolfov-Hirschhornov syndróm (4p16.3)

450 €

5 pracovných dní

lekársky genetik

TRISOMY test +TRISOMY test XY

Downov syndróm (trizómia 21)

Edwardsov syndróm (trizómia 18)

Patauov syndróm (trizómia 13)

Chromozómové pohlavie plodu

Turnerov syndróm (monozómia X)

Klinefelterov syndróm (XXY)

XYY syndróm (XYY)

XXX syndróm (XXX)

390 €

5 pracovných dní

gynekológ alebo lekársky genetik

Chromozómovéporuchy

Cena vyšetrenia

Stanovenievýsledkov

Vyšetrenieindikuje

Obr. 3: Heterogenita malígnych nádorov.

Malígne nádory sú charakteristické polymorfiou vzhľadu, jadrovými atypiami a proliferačnou aktivitou.

Nádorová populácia je heterogénna. Hromadia sa mutačné zmeny, ktoré bunkám dávajú nové vlastnosti.

imunitnými bunkami taktiež blokujú angio-genézu a zhoršujú výživu tumoru.

Práve nádory, ktoré sú charakteristické vyššou produkciou neoantigénov, z vysokým podielom nádor infiltrujúcich lymfocytov, mávajú často lepší priebeh ako nádory bez imunitnej odpovede a časť nádorov spontánne regreduje.

Nádorové bunky však majú viaceré možnosti, ktoré im umožňujú uniknúť imunitnému systému. Význam má interakcia medzi PD-1/PD-L1, resp. CTLA4/B7 molekulami, ktoré sa nachádzajú na povrchu buniek imunitného systému a antigén prezentujúcich, resp. nádorových buniek. Ich vzájomná interakcia vedie k utlmeniu aktivity imunitného systému a patrí preto k dôležitým kontrolným bodom (check point) imunitnej reakcie. Utlmenie prílišnej aktivácie imunitného systému je dôležitou fyziologickou vlastnosťou organizmu a chráni ho pred príliš silnou imunitnou odpoveďou, ako aj autoimu-nitnými chorobami. Môže však navodiť toleranciu voči antigénu, ako aj nádorového neoantigénu, a oslabiť tak protinádorovú odpoveď. Farmakologické blokovanie navodenia tejto tolerancie prostredníctvom tzv. check point inhibítorov, ako je

nivolumab, pembrolizumab (s blokádou PD-1 receptora), resp. ipilimumab alebo tremelimumab (s blokádou CTLA-4 receptora), patrí v súčasnosti k novým formám biologickej liečby nádorov. Lieky sú testované v mnohých klinických štúdiách a pri viacerých tumoroch (napr. v prípade metastázujúceho malígneho melanómu) sa stali základnou súčasťou liečby.

Súčasný výskum však ukazuje, že nádorové bunky môžu využiť aj iné stratégie, ako nakoniec uniknúť imunitnému systému. Pozorujeme aj vznik rezistencie na imunoterapiu. Práve odhaľovanie týchto nádorových postupov je dôležitou úlohou súčasného onkologického výskumu.

Protinádorová vakcináciaZaujímavou a veľmi perspektívnou oblasťou je protinádorová vakcinácia. Tak ako sa pri vakcinácii proti infekčným chorobám využívajú inaktivované baktérie alebo vírusy, resp. ich izolované proteíny, rovnaké mechanizmy platia aj tu. Môžeme využiť vakcíny pripravené z nádorových buniek pacienta, prípadne s využitím konkrétnych identifikovaných peptidov, ktoré sa ukázali byť vysoko imunogénne a tumor špecifické v danom nádore. Predpokladáme, že použitie protinádorovej vakcinácie pomôže

v budúcnosti cielene eliminovať vzdialené metastázy, ako aj deštruovať potenciálne nádorové bunky ešte v predinvazívnom štádiu.

Aj naše výskumné aktivity sú zamerané týmto smerom. Hľadanie nových nádoro-vých markerov a terapeutických cieľov je dôležitá úloha, ktorá v budúcnosti môže pomôcť zachytiť nádory v skorom, dobre liečiteľnom štádiu, ako aj zlepšiť a zefektívniť onkologickú liečbu. Veríme, že prispejeme k tomu, aby onkologické choroby neboli zajtra takým strašiakom, ako sú dnes.

PoďakovanieTento výskum je realizovaný vďaka podpore v rámci OP Výskum a vývoj pre projekt: Dobudovanie technickej infraštruktúry v oblasti výskumu diagnostických postupov a metód v rámci včasnej diagnostiky najčastejších onkologických ochorení žien, ITMS 26210120026.

VYPRACOVALMUDr. Pavol Janega, PhD. riaditeľ, MEDIREX GROUP ACADEMY n. o.

VEDA & VÝSKUM

38

Časopis laboratórnej medicíny labMEDVydáva MEDIREX GROUP ACADEMY n. o.

REDAKCIA:MEDIREX GROUP ACADEMY

KONTAKT:redakcia@medirexgroup.sk, +421 2 208 29 126

REDAKČNÁ RADA:MUDr. Eva Ďurovcová, PhD.MUDr. Katarína SchenkováMUDr. Jana BednárováMUDr. Eva JoppováRNDr. Ľubica Majerová, PhD.RNDr. Elena Tibenská, PhD.RNDr. Marcela PopovňákováMUDr. Peter BohušMUDr. Boris BartovicRNDr. Daniela HučkováMUDr. Monika Czirfuszová, PhD.RNDr. Miroslava Pőczová, PhD.doc. RNDr. František Ondriska, PhD.MVDr. Juraj Kulčár, MBAMgr. Renáta ArdanováJUDr. Denis LulkoIng. Jozef Gavlas, MSc.Mgr. Mária KičinkováMUDr. Pavol Janega, PhD.

REDAKČNÉ SPRACOVANIE:Mgr. Slavomíra Šindelářová

WEB: www.medirexgroupacademy.sk.

Vychádza ako občasník, ISSN 1339-7192.

DIZAJN A PRODUKCIA: MAYER/McCANN ERICKSONRedakcia nezodpovedá za obsah doručenej inzercie.