67

* สำนกยา สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ยาไมโซพรอสตอล (misoprostol) เปนอนพนธ

หนงของ prostaglandin E1 (PGE1) คนพบในป

ค.ศ.1973 ไดรบอนญาตใหจำหนายครงแรกในป ค.ศ.

1985(1, 2) สำหรบขอบงใชเพอปองกนการเกดแผล

ในกระเพาะอาหารทเกดจากยาแกปวดกลม non-

steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

ผทจำเปนตองใชยากลม NSAIDs จะไดรบการจายยา

ไมโซพรอสตอล (ขนาด 100-200 ไมโครกรม)

รวมดวย แตเนองจากเปน PGE1 ยาไมโซพรอสตอล

จงมฤทธทำใหชองคลอดออนตวลงและขยายออก

มดลกบบรดตว ชวยใหการคลอดบตรงายขน หรอยต

การตงครรภสะดวกราบรนขน ผลดงกลาว ทำใหม

การใชยาไมโซพรอสตอลนอกเหนอจากขอบงใชทได

รบอนญาตไว โดยทมผลการศกษาวจยทางคลนกยนยน

อกดวย จงเปนทยอมรบและใชกนอยางกวางขวาง

ในหมสตนรแพทยทวโลก รวมถงการใชผดวตถประสงค

ไดแก การทำแทงทผดกฎหมายอกดวย ทำไมจงเปน

เชนนน อาจหาคำตอบและความรไดจากบทความน

เพอใหเกดการใช หรอแนะนำใหเกดการใชทถกตอง

ตอไป โดยเรมจากการทำความรจกกบลกษณะและ

คณสมบตของยาตวน ประกอบกบสถานการณกรณ

ศกษา รวมทงอาการไมพงประสงคจากการใชทนอก

เหนอจากขอบงใชของยาดงกลาว

ยาไมโซพรอสตอลดดซมไดดในระบบทางเดน

อาหาร สามารถบรหารยาไดหลายทาง เชน โดยการ

รบประทาน หรอ อมในปาก (buccal) อมใตลน

(sublingual) เหนบชองคลอด (vaginal) หรอ

เหนบทวาร (rectal) การรบประทานจะใหความเขมขน

ในเลอดสงสดภายใน 15-30 นาทหลงรบประทาน

การใหยาไมโซพรอสตอลรวมกบอาหารอาจชะลอ

การดดซมใหชาลงไดบาง แตไมทำใหปรมาณทดดซม

ลดลง แตถาใหรวมกบยาลดกรดจะทำใหยาดดซมได

นอยลง ขบออกทางปสสาวะรอยละ 80 ทางอจจาระ

รอยละ 15

คำเตอนทสำคญในการใชยาไมโซพรอสตอล(2)

เอกสารกำกบยาไมโซพรอสตอล ระบขอหาม

ใชในหญงตงครรภ และคำเตอนไมใหใชยาสำหรบสตร

ทวางแผนจะมบตร หรอ สงสยวาจะตงครรภ เพราะ

อาจเกดการแทงบตร คลอดกอนกำหนด หรอ ทำให

ทารกพการได ดงนน กอนใหยาในสตรวยเจรญพนธ

ควรตรวจสอบใหแนใจวาไมมการตงครรภ และระหวาง

ทใชยาควรปองกนการตงครรภดวยวธทเชอถอได

ดวย เมอพบวาตงครรภจะตองหยดยาทนท และ

ปรกษาแพทย

การใชยาไมโซพรอสตอลเพอทำใหเกดการ

แทงบตรแตไมประสบผลสำเรจ มความเสยงมาก

ททารกจะเกดมามความผดปกตได

ศรนารถ วาสนะวฒน*

68

อาการไมพงประสงคเมอใชยาตามขอบงใช(2)

การใชยาไมโซพรอสตอลขนาด 200

ไมโครกรม 4 ครงตอวนเพอปองกนการเกดแผลใน

กระเพาะอาหารจากยา NSAIDs อาการขางเคยง

ทพบเกดขนบอยครง ไดแก ทองรวงระดบนอยถง

ปานกลาง (รอยละ 13) ในชวง 2 สปดาหแรก

และอาการจะดขนในหนงสปดาห ผใชทเกดอาการ

ทองเสยประมาณรอยละ 2 จะหยดใชยา อาการ

ขางเคยงอนๆ ทมรายงาน ไดแก ปวดทอง คลนไส

ทองอด ปวดศรษะ อาหารไมยอย อาเจยน และ

ทองผก หากมอาการรนแรงถงขนอาเจยนเปนเลอด

อจจาระเปนสดำ ควรปรกษาแพทยทนท สตรท

เคยผาทองคลอดมากอน ยาไมโซพรอสตอลอาจ

ทำใหแผลผาตดปรได

อาการไมพงประสงคทเกดขนเมอใชนอกขอบงใช

มดลกบบรดตวถผดปกต (ทก 2 นาท)

(Tachysystole หรอ polysystole)(3 - 9) พบมากกบ

ยาในกลม prostaglandin ทจบกบฐาน (receptor)

E1 มากกวา กลม prostaglandin ทจบกบฐาน E2

ประมาณเทาตว บางรายอาจไวตอไมโซพรอสตอล

มากเปนพเศษ มดลกอาจบบรดตวยาวนานถง 20

ชวโมงหลงจากการใหยา

ภาวะทมดลกบบตวนานกวาปกต หรอ นานเกน

90 วนาท (Hypertonus)(4, 5, 6, 7)

ภาวะมดลกตอบสนองตอยามากเกนไป

(Hyperstimulation) มผลใหหวใจทารกทคลอดออก

มาเตนเรวกวาปกต หรอเรวกวา 160 ครงตอนาท

ทารกในครรภมภาวะขาดออกซเจน (Fetal

distress) จะพบการเตนของหวใจทารกมากกวา

160 ครง/นาท

ทารกถายขเทาระหวางคลอด (Meconium

staining)(8) อาจทำใหสำลกเขาปอดได

มดลกปรแตก/ฉกขาด (Uterine rupture)(9, 10)

ขอมลทรวบรวมไดจากรายงานอาการไมพงประสงค

ตอองคการอาหารและยาสหรฐอเมรกา (US.FDA)

และจากประสบการณของผทเคยใชยาไมโซพรอสตอล

ในชวงป ค.ศ. 1997-2008 รวม 3,331 ราย (รปท 1)

พบการเกดมดลกปรแตก 25 ราย (รอยละ 0.75)

และพบมากในกรณทใชยาเพอทำแทง ชวงอาย

ทพบมากทสด (รอยละ 65) คอ 30-39 ป อาย

20-29 ป พบรอยละ 35 ยาทพบวามการใชรวมกบ

ไมโซพรอสตอลมากทสด ไดแก ออกซโตซน (oxy-

tocin) และกามพรอสท (gameprost) หลงจากป

ค.ศ. 2000 แนวโนมการใชยาไมโซพรอสตอล มความ

ระวงมากขน หรอมการใชรวมกบยาไมเฟพรสโทน

(mifepristone) ซงยบยงฤทธของฮอรโมนโปรเจส-

เตอโรนโดยแยงจบทฐานรบ (progesterone

receptor antagonist) มผลลดอตราการเกดภาวะ

มดลกปรแตก แตเมอปรมาณการใชยาเพมขนตงแต

ป ค.ศ. 2008 จนถงปจจบน อตราการเกดภาวะ

มดลกปรแตกคอยๆ เพมขนอก

อาการไมพงประสงคทพบนอยมาก แตรายแรง

คอ อาการหลอดเลอดอดตน เนองจากเศษชนเนอเยอ

ทปะปนอยในนำครำหลดผานเขาทางรก (amniotic

fluid embolism)(11) ตองทำการศกษาในประชากร

จำนวนแสนหาขนไปจงอาจจะพบได

การใชยาไมโซพรอสตอลนอกขอบงใช

การใชยาไมโซพรอสตอลทางสตนรเวช-

ศาสตร(12) เพอลดอาการตกเลอดภายหลงการผาตด

คลอดทางหนาทอง (post partum hemorrhage)

กระตนเรงการคลอด (uterus ripening) และลด

การเสยเลอดมากหลงคลอด รวมถงยตการตงครรภ

ในระยะตนและอนๆ อกทงมผลการศกษาจำนวน

มากยนยนประสทธผลและประสทธภาพเมอเทยบกบ

ยาฉดออกซโตซน(13, 14) ยาไมโซพรอสตอลมราคาถก

ใชไดผลดไมตองฉดเขาเสน จดวาปลอดภยในระดบ

ทยอมรบไดเมอใชภายใตการดแลของแพทยใน

สถาพยาบาลทมเครองมอชวยอนๆ (เชน เครองดด

69

รปท 1 รายงานการเกดมดลกปร จากการใชยาไมโซพรอสตอล ชวงป ค.ศ. 1997-2008(จากเวบ http://www.ehealthme.com/ds/misoprostol/uterine+rupture, as accessed on May 24, 2011)

vacuum aspirator เปนตน) จงพบวามการใชกน

อยางแพรหลายในแผนกสตนรเวชกรรมทวโลกโดย

เฉพาะในประเทศกำลงพฒนา ซงไมมยาออกซโตซน

ใชกรณทมดลกถกกระตนมากเกนไปหรอการคลอด

ไมประสบผลสำเรจ การไมใชยาไมโซพรอสตอลอาจ

ตดโอกาสผปวยทจำเปนตองไดรบการรกษาชวยชวต

อยางมประสทธภาพ และประหยด

ข อ เส ยอ กประการหน งของการใช ยา

ไมโซพรอสตอลนอกขอบงใชทไดขนทะเบยนไว คอ

ในเอกสารกำกบยา ไมปรากฏขอมลทจำเปนสำหรบ

แพทย เชน การใชยาเกนขนาด ระยะเวลา หรอ

ชองทางใหยาทเหมาะสม เปนตน เปนความเสยงทอาจ

มการใชยาในขนาดทไมเหมาะสม ทำใหมดลกบบรด

ตวมากหรอถเกนไป มดลกปรแตก ทารกเสยชวตได

ทนาเปนหวง คอ ประมาณจำนวนการคลอดบตร

2 แสนราย ใชยาไมโซพรอสตอลกระตนการคลอด

แลวเกดปญหาทารกมความพการ โดยเฉพาะสมอง

ทารกถกทำลาย(14) ดวยปจจยดานความปลอดภย และ

ดานกฎหมายแพทยสวนหนงจงไมแนใจทจะใชยา

ไมโซพรอสตอลเพอประโยชนทางสตนรเวชศาสตร

แมมการเรยกรองบรษทผผลตยาตนแบบ

เจาของลขสทธใหขนทะเบยนขอบงใชทางสตนรเวช

ศาสตรเพมเตม แตบรษทเจาของลขสทธไดปฏเสธ

ดวยเหตผลความคมคาทางการคา การใชยาทาง

สตนรเวชศาสตรเปนการใชเพยงครงคราว ปรมาณ

ยาทใชเพยง 1-2 เมดตอครง ผลกำไรเทยบไมไดกบ

การใชแบบตอเนองในขอบงใชสำหรบปองกนแผล

ในระบบทางเดนอาหารตามทขนทะเบยนไว นอกจาก

นการใชทางสตนรเวชศาสตร มโอกาสสงทยาจะถก

นำไปใชผดวตถประสงค (drug abuse) ผผลต/

จำหนายเสยงตอการถกฟองใหรบผดชอบกรณเกด

อนตรายจากเหตการณไมพงประสงครายแรงได

และเพอใหเปนทชดเจนยงขน บรษทผผลตยา

ไมโซพรอสตอล จงไดทำหนงสอแจงเตอนบคลากร

ทางการแพทย ตงแตสงหาคม ค.ศ. 2000 ใหตระหนก

ถงความเสยงทยาไมโซพรอสตอลอาจทำใหทารกใน

ครรภไดรบเลอดไปเลยงไมพอจนอาจถงขนเสยชวตได

การเรงใหชองคลอดบบรดตวมากเกนควรอาจทำให

มดลกปรแตกได บนเสนทาง 2 แพงของการใชยา

ไมโซพรอสตอลทางสตนรเวชศาสตร มทงประโยชน

และผลกระทบดานลบ จงมผตงคำถามทางจรยธรรมวา

การทบรษทผผลตยาคำนงถงประโยชน และความ

เสยงของตนเองเทานน เหมาะสมหรอไม

การใชยาไมโซพรอสตอลเพอทำแทง (abortion)

แทง หมายถง การสนสดของการตงครรภเมอ

อายครรภตำกวา 20 สปดาห หรอเมอเดกมนำหนก

ตำกวา 500 กรม การทำแทงเถอนเปนปญหาเรอรง

ในสงคมไทยมาชานาน และจะยงคงเปนปญหาทรอ

การแกไขตอไปอกนาน

70

การทำแทงหรอทำใหการตงครรภยตกอน

กำหนดเวลา ททำกนโดยทวไปม 2 วธ ไดแก การใช

เครองดดออก (vacuum evacuation) และการใช

ยาขบออก (uterine contraction) ในหลายๆ ประเทศ

ไมวาจะทำแทงดวยวธใด ลวนผดกฎหมายทงนน

แตยงพบการลกลอบทำแทงแพรหลายทวโลก โดย

เฉพาะในประเทศแถบละตนอเมรกา เปร และบราซล

มการใชยาไมโซพรอสตอล ขนาด 400 ไมโครกรม

ให 8-16 เมดตอคนเปนเวลา 3 วน สามารถ

ยตการตงครรภไดสำเรจรอยละ 80-95 รานขายยา

บางแหงในประเทศสาธารณรฐดอมนกน มยอด

จำหนายยาไมโซพรอสตอลมากพอๆ กบยอดจำหนาย

ยาแกหวดและยาแอสไพรน ในประเทศเปรซงม

อตราการทำแทงสงถงรอยละ 30 ของสตรมครรภ

ยาไมโซพรอสตอลชวยลดอตราการนอนโรงพยาบาล

เนองจากการทำแทงทไมถกวธไดมาก(15)

ในสหรฐอเมรกาประมาณกนวา ตงแตยา

ไมโซพรอสตอลไดรบอนมตใหจำหนายในขอบงใช

ปองกนแผลในกระเพาะอาหาร ในป ค.ศ. 2001

มคดฟองรองในศาลมากมายเนองจากการใชยานอก

ขอบงใชทกำหนดบนฉลากยา มสตร 10 รายเสยชวต

เพราะใชยาไมโซพรอสตอลผดวธ(15)

สำหรบประเทศไทย การทำแทงมโทษตาม

ประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2500 (ถาผทำแทงไม

เสยชวต มโทษจำคก 5 ป ปรบไมเกน 1 หมนบาท

แตถาผทำแทงเสยชวต มโทษจำคกไมเกน 7 ป ปรบ

ไมเกนหนงหมนสพนบาท ตองปดคลนกและสงให

แพทยสภาดำเนนการเอาผดจรยธรรมแพทยทให

บรการ) อยางไรกตาม มขอยกเวนเฉพาะในมาตรา

305 กรณทการตงครรภนนเปนอนตรายตอสขภาพ

ของสตรทตงครรภ กรณทการตงครรภเปนผลจาก

การถกขมขนกระทำชำเรา หรอผตงครรภเปนเดก

อายตำกวา 15 ป ตอมา ในป พ.ศ. 2548 แพทยสภา

ไดขอยกเวนเพมเตมอก 2 ขอ คอ กรณหญงทม

ปญหาทางสขภาพจต หรอมความเครยดหรอ

วตกวาทารกในครรภพการ หรอเสยงทจะเปนโรค

พนธกรรมรนแรง โดยตองไดรบการตรวจรบรอง

จากสตนรแพทยหรอแพทยดานเวชพนธศาสตร(15)

แตละปประเทศไทยมการลกลอบทำแทง

ประมาณ 2-8 แสนราย โดยผรบทำแทงสวนใหญ

ไมใชสตแพทย เกดภาวะแทรกซอนขนมาก อตรา

การเสยชวตจากการทำแทง รอยละ 0.3 แทงสำเรจ

รอยละ 87

การศกษายอนหลงในสตรททำแทงโดยผด

กฎหมาย และเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

อทยธาน(16) จำนวน 70 คน เฉลยอยโรงพยาบาล

2 วน เปนกลมวยรนและเยาวชน รอยละ 51.4

มอายครรภเฉลย 15 สปดาห รอยละ 63.5

เปนครรภแรก วธทำแทงโดยผดกฎหมายททำกนม

4 วธ (ใชยาสอด กนยาขบออก บบทอง และใช

เครองมอสอดเขาโพรงมดลกขดออก) วธสอดยา

ไมโซพรอสตอลทางชองคลอด เปนวธทนยมสงสด

(รอยละ 45.7) เพราะสะดวกและเกดภาวะแทรกซอน

นอยทสด รอยละ 31.2 ของสตรททำแทงทงหมด

เกดภาวะแทรกซอน (ไดแก ตดเชอ และเลอดออก

มากจนถงขนตองใหเลอดเสรม) ประมาณการทำแทง

ทประสบผลสำเรจรอยละ 84.4 โดยไมมภาวะแทรก

ซอนทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

การควบคมกำกบดแลยาไมโซพรอสตอล

รายงานลาสดขององคการสหประชาชาต

(United Nations) พบวา มผหญงทวโลกประมาณ

80 ลานคนตงครรภทไมพงประสงค รอยละ 25

ของจำนวนน (ประมาณ 20 ลานคน) แกปญหาดวย

การทำแทง และเปนผหญงทอยในประเทศแถบ

เอเชยถงรอยละ 55 เกดการตดเชอหลงทำแทง

ปละกวา 3 ลานคน และเสยชวตจากการทำแทง

71

ปละ 68,000 คน เฉลยชวโมงละ 8 คน (1 คนทกๆ

8 นาท) และกวา 1 ลานคนเกดปญหาแทรกซอน

ตามมา เชน ตงครรภยากขน ถกตดมดลกทง

เปนตน(17)

ขอมลกรมอนามย กระทรวงสาธารณสข

ระหวางปพ.ศ. 2538-2542 พบการลกลอบใชยา

ทำแทงรอยละ 2.2 ปพ.ศ. 2543 เพมเปนรอยละ

38.2 และรอยละ 45.7 ในชวงปพ.ศ. 2547-2550

แสดงใหเหนวา ปรมาณการลกลอบใชยาทำแทงเพมขน

นบตงแตยาไมโซพรอสตอลไดรบอนมตใหนำเขา

มาจำหนายในประเทศ (วนท 30 กรกฎาคม พ.ศ.

2544) ทงๆ ทไดจดยาไมโซพรอสตอลเปนยาควบคม

พเศษตามประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท 23

อนญาตใหใชในโรงพยาบาลเทานน และไมใช

โรงพยาบาลทกแหงจะมยานใช การควบคมจำกด

การใชยาไมโซพรอสตอลมทงผลดในการลดความ

เสยงตออนตรายจากการใชยาไมถกตอง คาดหวง

ใหการลกลอบทำแทงลดลง แตในความเปนจรง

กลบเพมขน เพราะการใชยาสามารถลดการเกด

ภาวะแทรกซอนไดดกวาการทำแทงดวยวธอนๆ

แตการใชยาผดวตถประสงค และขาดความรความ

เขาใจทถกตอง อาจทำใหเกดอนตรายรายแรงได

การลกลอบทำแทง หรอ แทงเถอน เปนปญหา

สำคญททำใหตองควบคมกำกบดแลยาไมโซพรอสตอล

ในระดบเขมขน เมอปลายปพ.ศ. 2553 สำนกงาน-

คณะกรรมการอาหารและยา (การแถลงขาวประชา-

สมพนธตอสอมวลชน วนท 23 พฤศจกายน พ.ศ.

2553) ไดบกทลายโรงงานผลต/ลกลอบนำเขา/เกบ/

จำหนายยาไมโซพรอสตอลทไมมทะเบยน ในชอ

ไซโตลอก (Cytolog) จากประเทศอนเดย จำนวน 4

แหง ยานบางแค จำนวน 3 แหง และอยในยานมนบร

จำนวน 1 แหง

บทสรป

แมการใชยาไมโซพรอสตอลนอกเหนอจาก

ขอบงใชทระบในเอกสารกำกบยาจะเปนเรองผด

กฎหมาย แตเปนการใชทมการศกษาพสจนตามหลก

วทยาศาสตรวาเปนประโยชนตอการบำบดรกษาถา

ใชอยางถกตองเหมาะสม (ในดานขนาดยา ระยะเวลา

ความแตกตาง และจดประสงคการใชในแตละกรณ)

และโดยผทมความรและประสบการณ จะมความ

เสยงอนตรายจากผลขางเคยงนอยกวาการใชยา

ฉดออกซโตซน(18, 21) ตามทแนะนำในมาตรฐาน

วธการรกษา การบรหารยาไมโซพรอสตอลมความ

สะดวก ราคาไมแพง ไมตองใชอปกรณหยดยาทาง

หลอดเลอด จงเปนทนยมใชในกลมแพทยผเชยวชาญ

ทวโลกโดยเฉพาะในประเทศกำลงพฒนาซงมปญหา

การเขาถงยาฉดทมราคาแพงกวา ขณะท US.FDA

ไดอนญาตใหใชยาไมเฟพรสโทนรวมกบยารบประทาน

ไมโซพรอสตอล ในขอบงใชทางสตนรเวชศาสตรได(19)

ดวยการวจยทางคลนกพบวาการใชยา 2 ชนดรวมกน

ใหประสทธภาพการรกษาดกวา และลดผลขางเคยง

จากการใชยาไมโซพรอสตอลเพยงอยางเดยว และ

แมวา US.FDA จะตระหนกดวามการใชยาผานชอง

ทางอนๆ เชน แบงเมดยาเปนสสวน และสอดเขาทาง

ชองคลอดแทนการรบประทาน แตยงไมเคยมรายงาน

การตดเชอจากการใชยาผดชองทางดงกลาว นอกจาก

นการสงใชยาโดยแพทยผเชยวชาญ อยนอกเหนอ

ขอบเขตอำนาจหนาทของ US.FDA ดวย(20, 21) การใช

นอกขอบงใชจงยงดำเนนอยตอไปในประเทศทยงไม

มการขอขนทะเบยนผลตภณฑยาในขอบงใชทตรง

กบการใชจรงดงกลาว

การลกลอบผลต/นำเขา/จำหนายและใชยา

ไมโซพรอสตอล สามารถจำหนายยาไดในราคาสงกวา

ความจรง ยงคงพบอยเรอยไป ตราบใดทตนตอของ

72

ปญหาการตงครรภแบบไมพงประสงคยงไมไดรบ

การแกไข การลดระดบการควบคมจงไมใชทางออก

ทจะลดปญหาการลกลอบจำหนาย หรอการลกลอบ

ทำแทงเถอน แตกลบจะทำใหกลมวยรนไมสนใจ

ปองกนตวเองจากการตงครรภไมพงประสงคอยาง

จรงจง เพราะเหนวาถาพลาดพลงไปกสามารถ

แกปญหาของตนได การแกไขปญหาการทำแทงเถอน

ทตนเหต คอ ครอบครว และสงคม ตองรวมกนสงสอน

ดแลสรางเกราะคมกน (นนคอ ความเขาใจทถกตอง

และจตใจแนวแน) แกเยาวชนในปกครอง ใหแขง

แกรงพอทจะปฏเสธการกระทำใดทอาจจะนำไปส

การตงครรภทไมพงประสงคได

àÍ¡ÊÒÃÍÒ§ÍÔ§

Brian Cleary, Pharmacokinetic and Pharmacodynamic

of Misoprostol, HRB PhD Scholar Health Services

Research TCD/CWIUH/RCSI presentation 25th February

2010.

Andrew D. Weeks, Christian Fiala, Peter Safar,

Misoprostol and the debate over off-label drug use,

COMMENTARY BJOG: an International Journal of

Obstetrics and Gynaecology, March 2005, Vol. 112,

pp. 269–272.

Wing DA, Jones MM et al. A comparison of miso-

prostol and prostaglandin E2 gel for preinduction

cervical ripening and labor induction, Am J Obstet

Gynecol 172 (1995):1804-10.

Wing, D, Paul RH. A comparison of differing dosing

regimens of vaginally administered misoprostol for

preinduction cervical ripening and labor induction.

Am J Obstet Gynecol 1996;175:158-64.

Toppozada MK, Anwar MYM et al. Oral or vaginal

misoprostol for induction of labor, International, J

Gynecol Obstet 56 (1997):135-9.

Bennett B. Uterine rupture during induction of labor

at term with intravaginal misoprostol, Obstet Gynecol

89 (1997):832-3.

How HY, Leaseburge L, et al. A comparison of various

routes and dosages of misoprostol for cervical

ripening and the induction of labor, Am J Obstet

Gynecol185 (2001):911-5.

Surbek DV, Boesinger H et al. A double-blind comparison

of the safety and efficacy of intravaginal misoprostol

and prostaglandin E2 to induce labor, Am J Obstet

Gynecol 177 (1997):1-18-23.

Plaut M, Schwartz ML, et al. Uterine rupture as-

sociated with the use of misoprostol in the gravid

patient with a previous cesarean section, Am J

Obstet Gynecol 1999;180:1535-42.

Misoprostol side effect_Uterine Rupture, (cited May

24, 2011) via website: http://www.ehealthme.com/

ds/misoprostol/uterine+ rupture,

Kramer, M.S. (2006). “Amniotic-fluid embolism and

medical induction of labour: a retrospective, population-

based cohort study”. The Lancet 368 (9545): 1444–

1448.

Ina May Gaskin,The Misoprostol/Cytotec Controversy,

(cited July 5, 2011) via http://www.inamay.com/

?page_id=31

เจรญ วภภญโญ การเปรยบเทยบผลของการใช oxytocin

เขมขนหยดทางหลอดเลอดดำกบ misoprostol เหนบทาง

ชองคลอดในการยตการตงครรภในไตรมาสทสองในโรงพยาบาล

ราชวถ วารสารกรมการแพทย ป 2543 เดอนตลาคม เลมท

25 หนาท 429-435.

Medline Plus Health Information, Dangerous Drugs

and Drug Abuse in the News, provided by National

Library of Medicine and National Institutes of Health.

(cited March 21, 2011) via http://www.drugdanger.

com/Cytotec.htm.

พ.ญ. สวทนา วรคามน และ นงลกษณ บญไทย สรปลาดบความ

เปนมาของความพยายามแกไขกฎหมายอาญา มาตรา 305

กองอนามยการเจรญพนธ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข.

(สบคนเมอวนท 21 ม.ย. 2554) http://womenhealth.or.

th/downloads/document-resource/document-8.pdf.

Supunnee Kumjun, Vaginal Misoprostol and Criminal

Abortion at Uthaithani Hospital, Khon Kaen Hospital

Medical Journal Vol. 32 Supplement 3 April-May

2008, p 117-124.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

73

Questions and Answers on Mifeprex (mifepristone),

FDA Drug Safety Information 7/19/2005. (cited July

25, 2011) via US/FDA website http://www.fda.gov/

Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation-

forPatientsandProviders/ucm111341.htm.

The FDA’s Approval of Mifepristone: Legal Issues,

REPRODUCTIVE FREEDOM | ABORTION, April 1,

2001, (cited July 25, 2011) via website http://www.

aclu.org/reproductive-freedom/fdas-approval-mifepri-

stone-legal-issues.

สนนทา “แทงเถอน’ปญหาหมกหมมสงคมไทยถงเวลาปลก

ฝงเยาวชนเรองเพศสมพนธ” (สบคนเมอวนท 22 ก.ค.

2554) http://www.thaihealth.or.th/healthcontent/

article/21841 วนท 20 เมษายน 2554,

Wing DA, Miller H, Parker L, Powers BL, Rayburn

WF, Misoprostol vaginal insert for successful labor

induction: a randomized controlled trial, Obstet

Gynecol. 2011 Mar;117(3):533-41.

Mifepristone and misoprostol regimen, (cited May

30, 2011) via http://www.medicationabortion.com/

mifepristone/index.html.

20.

21.

17.

18.

19.

74

* กองแผนงานและวชาการ

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ภควด ศรภรมย*

คณะกรรมการยาในการประชมครงท 3/2553

วนท 22 ธนวาคม 2553 มมตเหนชอบใหเพกถอน

ตำรบยาทม rosiglitazone เปนสวนประกอบตาม

ทคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวงอนตรายจาก

การใชยาเสนอ เนองจาก rosiglitazone มขอมล

ความเสยงตอระบบหวใจและหลอดเลอด ในสหภาพ

ยโรปซงเปนกลมประเทศเจาของผลตภณฑมการ

ระงบการจำหนายและใหยานออกจากทองตลาด

และแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางทเกยวของใน

ประเทศมความเหนวาความเสยงดงกลาวมากกวา

ประโยชน และมตวยาอนทสามารถทดแทนได

ยา rosiglitazone น มสญญาณความเสยง

มาตงแตเมอป 2551 โดยมรายงานปญหาเกยวกบ

ความปลอดภยของยาในกลม thiazolidinedione คอ

ทำใหเกดอาการไมพงประสงคตอหวใจ ไดแก ภาวะ

หวใจลมเหลว และมรายงานการศกษาวจยพบวา ยา

rosiglitazone นาจะเพมความเสยงตอการเกดโรค

หวใจขาดเลอด (ischemic heart disease) ซงใน

ขณะนนคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวงอนตราย

จากการใชยา ไดพจารณาจดการความเสยงในเรอง

นโดยกำหนดใหยาในกลม thiazolidinedione ตองม

คำเตอนทฉลาก และเอกสารกำกบยาซงคณะกรรมการ

ยาเหนชอบตามทเสนอ ในป 2553 มรายงานผลการ

ตอหลอดเลอดหวใจจากการใชยา rosiglitazone จง

ทำใหหลายประเทศตองพจารณาการจดการความเสยง

เพมเตม

สำหรบในประเทศไทย คณะอนกรรมการศกษา

และเฝาระวงอนตรายจากการใชยา และคณะกรรมการ

ยา ไดพจารณาการจดการความเสยงของยานและ

ตดสนใจเพกถอนตำรบยาทม rosiglitazone เปนสวน

ประกอบดวยเหตผลดงทกลาวมาแลวขางตน โดยม

รายละเอยดของขอมลการศกษาตางๆ ขอมลการ

ระงบการจำหนายและสถานการณในประเทศอน

รวมทงขอมลในประเทศไทย ดงน

1. ขอมลการระงบการจำหนายในสหภาพ

ยโรป

องคการดานการควบคมยาของสหภาพ

ยโรป (European Medicines Agency: EMA)

มการทบทวนความปลอดภยของยา rosiglitazone

โดยทประชมไดพจารณาผลการวเคราะห post hoc

ของการศกษา rosiglitazone evaluated for cardiac

outcomes and regulation of glycemia in

diabetes (RECORD) พบวายา rosiglitazone ทำให

เกดเหตการณไมพงประสงคตอระบบหวใจและหลอด-

เลอดในผสงอายมากกวาวยอน และผลการศกษาของ

Graham และคณะ พบวายา rosiglitazone เพม

ความเสยงในการเกด stroke หวใจลมเหลว และ

การตายจากทกสาเหตในผทอายมากกวา 65 ปเมอ

เทยบกบ pioglitazone

75

เมอวนท 23 กนยายน 2553 EMA จงไดม

มตประกาศระงบการจำหนายยา rosiglitazone ใน

สหภาพยโรป และมมตใหยานออกจากทองตลาด

สหภาพยโรปภายใน 3 เดอน

2. ขอมลสถานการณของยา rosiglitazone

ในประเทศตางๆ (สถานะขณะทมการพจารณา)

2.1 ในสหรฐอเมรกา endocrinologic

and metabolic drugs advisory committee

และ drug safety and risk management advisory

committee ไดมการประชมหารอเรองดงกลาวเมอ

วนท 13-14 กรกฎาคม 2553 ตอมาองคการอาหาร

และยาสหรฐอเมรกา (US.FDA) แจงการจำกดการใช

ยา rosiglitazone ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ท

ไมสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดดวยยาชนดอน

โดยกำหนดใหบรษทผผลตตองจดทำโปรแกรมการ

เขาถงยา (restricted access program) ภายใต

แผนการประเมนและลดความเสยงจากการใชยา (risk

evaluation and mitigation strategy : REMS)

2.2 องคการวทยาศาสตรสขภาพสงคโปร

(Health Sciences Authority) ใหจำกดการใชยา

rosiglitazone เฉพาะในผปวยเบาหวานชนดท 2

ทไมสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดดวยยาชนด

อนอยางนอย 2 ตว และหามใชในผปวยทมปญหา

เกยวกบโรคหวใจ เชน อาการหลอดเลอดโคโรนาร

เฉยบพลน (acute coronary syndrome) โรคหวใจ

ขาดเลอด หวใจวาย โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย

(peripheral arterial disease)

2.3 หนวยงานดานยาของประเทศอยปต

ระงบการจำหนายยา rosiglitazone และเรยกเกบ

ยาคนจากทองตลาด พรอมทงแนะนำผปวยทอย

ระหวางใชยา rosiglitazone พบแพทย โดยหามหยด

ใชยาเอง

2.4 องคการยาของประเทศซดานระงบ

การจำหนายยา rosiglitazone จนกวาจะมขอมล

ความปลอดภยมากกวาความเสยงทไดรบจากการ

ใชยา rosiglitazone

3. ขอมลรายงานผลการศกษาทเกยวของ

กบความเสยงของยา rosiglitazone

ขอมลการศกษาตางๆประกอบดวยการ

ศกษาชนด meta analysis จำนวน 3 การศกษา

การศกษาชนด observational studies จำนวน 2

การศกษาและการศกษาทางคลนกอนๆ ทเกยวของ

สรปไดดงน

3.1 การศกษาชนด meta analysis

(1) การศกษา integrated clinical

trial (ICT) ในป 2011 จำนวน 52 การศกษา แสดงวา

การเกดกลามเนอหวใจขาดเลอด (myocardial

ischemic: MI) ในผปวยทไดรบยา rosiglitazone

กบกลมควบคม ไมแตกตางกนอยางมนยสำคญทาง

สถต hazard ratio = 1.098 (95%CI 0.890 - 1.354,

p = 0.38) ซงแตกตางกบผลการศกษาในป 2007

ทม ICT จำนวน 42 การศกษา คอ rosiglitazone

ทำใหเกดกลามเนอหวใจขาดเลอดอยางมนยสำคญ

ทางสถต hazard ratio = 1.30 (95% CI 1.004-

1.685, p = 0.047)

(2) การศกษาของ US.FDA ชนด

meta analysis เปรยบเทยบ rosiglitazone กบ

pioglitazone ผลการศกษาพบวายาทงสองตวไมเพม

major adverse cardiovascular events (MACE)

อยางมนยสำคญทางสถต แตอยางไรกตามยา

rosiglitazone มความเสยงในการเกด MACE

มากกวายาตวอน และมความเสยงเพมขนในการเกด

MI อยางมนยสำคญทางสถต

(3) ผลการศกษาชนด meta analysis

ของ Nissen และ Wolski ในป 2010 จำนวน

56 การศกษา พบวายา rosiglitazone เพม

76

การเสยชวตจากระบบหลอดเลอดและหวใจ

(cardiovascular mortality)

3.2 การศกษาชนด observational

studies

(1) การศกษาระหวาง rosiglitazone

กบยาลดนำตาลตวอน ผลการศกษาจำนวน 6

การศกษา พบวาความเสยงในการเกด MI ของยา

rosiglitazone กบยาลดนำตาลตวอนไมแตกตางกน

อยางมนยสำคญทางสถต แตผลการศกษาจำนวน

3 การศกษาพบวายา rosiglitazone เพมความเสยง

ในการเกด MI อยางมนยสำคญทางสถต อยางไร

กตามไมเพมความเสยงจากการเสยชวตจาก

cardiovascular หรอจากทกสาเหต

(2) การศกษาของ Graham และคณะ

ทำการศกษาเปรยบเทยบยา rosiglitazone กบยา

pioglitazone ในผสงอาย พบวายา rosiglitazone

เพมความเสยงในการเกดหวใจลมเหลว stroke

และเสยชวตเมอเทยบกบ pioglitazone มคา

relative risk นอยกวา 2 (95% CI 1.16-1.34,

p = 1.18)

3.3. การศกษาทางคลนกทเกยวของ

(1) การศกษาเปรยบเทยบระหวาง

rosiglitazone กบ pioglitazone พบวาผลการศกษา

สวนใหญ (7 การศกษา) แสดงใหเหนวาความเสยง

ในการเกด MI ระหวางยาทง 2 ตวไมแตกตางกน

อยางมนยสำคญทางสถต ในขณะทการศกษา 3

การศกษาพบวา ยา rosiglitazone ทำใหเกด MI

มากกวา pioglitazone

(2) การศกษา RECORD ทำการศกษา

ประเมนผลความเสยงตอหวใจและหลอดเลอดใน

ผปวยเบาหวานชนดท 2 จำนวน 4,447 รายทไดรบยา

rosiglitazone กบ metformin และ sulfonylurea

ผลการศกษาพบวาเกด primary event (CVD

hospitalization และ CVD death) จำนวน 644

เหตการณ hazard ratio = 1.08 (95% CI 0.89-

1.38) และเกด secondary endpoint (MACE)

hazard ratio = 0.93 (95% CI 0.74-1.15)

ผลการวเคราะห post hoc of RECORD ในผสงอาย

พบวาการเกดเหตการณตอระบบหวใจและหลอดเลอด

พบในผสงอายมากกวาวยอน แตการเกด primary

endpoint หรอ MACE ระหวางยา rosiglitazone

กบยา metformin + sulfonylurea ในผสงอายไม

เพมขนอยางมนยสำคญ

(3) การศกษา bypass angioplasty

revascularization investigation 2 diabetes

(BARI 2 D) โดยสถาบนสขภาพแหงชาต (Na-

tional Institutes Health: NIH) ประเมนความ

ปลอดภยตอหลอดเลอดและหวใจในผปวยเบาหวาน

ชนดท 2 ทเปนโรคหลอดเลอดหวใจ ผลการวเคราะห

post hoc ของ BARI 2 D พบวายา rosiglitazone

ไมเพมการเสยชวตจากทกสาเหต MACE และ MI

ผลการวเคราะห post hoc ของ BARI 2 D พบวา

ยา rosiglitazone ไมมหลกฐานการเกดอนตราย

ตอระบบหวใจ และหลอดเลอดในผปวยทเปนโรค

หวใจ

(4) การศกษา thiazolidinedione

intervention with vitamin D evaluation (TIDE)

เปนการศกษาทกำหนดโดย US.FDA เพอประเมนผล

cardiovascular effect ในผปวยเบาหวานประเภท

ท 2 ทมประวต หรอความเสยงในการเปนโรคหลอด

เลอดหวใจ ทรกษาแบบตอเนองเปนเวลานาน

ดวยยา rosiglitazone, pioglitazone หรอ ยาหลอก

เมอใหในผปวยทไดยามาตรฐานซงการศกษาดงกลาว

ไดดำเนนการไปบางแลวในบางประเทศ ขณะนได

ระงบการรบผปวยใหม สำหรบผปวยเขารบการ

ศกษาแลว กคงใหดำเนนการตอไป

77

4. ขอมลในประเทศไทย

รายงานเหตการณไมพงประสงคจากการ

ใชยา rosiglitazone ในประเทศไทยไดรบรายงาน

ครงแรกในป พ.ศ. 2547 ปจจบนไดรบรายงาน

เหตการณไมพงประสงคทงสน 118 ฉบบ เปน

เหตการณไมพงประสงค 153 รายการ (รายงาน

เหตการณไมพงประสงค 1 ฉบบ สามารถรายงาน

ไดหลายเหตการณ) จำแนกเหตการณไมพงประสงค

ในระบบหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular

disorders, general) จำนวน 40 รายการ คอ

cardiac failure 1 รายการ, hypotension 1

รายการ, oedema 25 รายการ, oedema

generalised 3 รายการ และoedema legs

10 รายการ อาการไมพงประสงคจากการใชยา

rosiglitazone + metformin พบ dizziness 2

รายการ eyelid oedema 1 รายการ oedema

generalized 3 รายการ และ oedema mouth

1 รายการ

กระทรวงสาธารณสข ไดมคำสงกระทรวง

สาธารณสขท 447/2554 เมอวนท 4 เมษายน

2554 เรอง เพกถอนทะเบยนตำรบยาทม rosigli-

tazone เปนสวนประกอบแลว จำนวน 13 ตำรบม

เลขทะเบยน และชอการคา ดงน

คำสงกระทรวงสาธารณสขและเอกสารแนบทาย ท 447/2554

เรองเพกถอนทะเบยนตำรบยา คดจากราชกจจานเบกษา

ฉบบประกาศและงานทวไป เลมท 128 พเศษ 55 ง วนท

18 พฤษภาคม 2554.

รายงานการประชมคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวง

อนตรายจากการใชยา ครงท 3/2553 วนท 3 กนยายน

2553 และครงท 4/2553 วนท 29 ตลาคม 2553.

รายงานการประชมคณะกรรมการยาครงท 3/2553 วนท

22 ธนวาคม 2553.

บรรณานกรม1.

2.

3.

ลำดบท

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

เลขทะเบยน

1A 22/51 (NG)

1A 6/53 (NG)

1C 114/49 (N)

1C 115/49 (N)

1C 116/49 (N)

2C 20/47 (N)

2C 6/49 (N)

2C 7/49 (N)

2C 8/49 (N)

2C 9/49 (N)

2C 36/51 (NC)

2C 37/51 (NC)

2C 38/51 (NC)

ชอการคา

ROSITA 8

ROSITA 4

AVANDIA (TABLETS 2 MG)

AVANDIA (TABLETS 4 MG)

AVANDIA (TABLETS 8 MG)

AVANDAMET (2 MG/500 MG)

AVANDAMET (1 MG/500 MG)

AVANDAMET (2 MG/500 MG)

AVANDAMET (4 MG/500 MG)

AVANDAMET (2MG/1000MG)

AVANDARYL

(TABLETS 4 MG/1 MG)

AVANDARYL

(TABLETS 4 MG/2 MG)

AVANDARYL

(TABLETS 4 MG/4 MG)

78

บทนำ

Urticaria หรอ ลมพษ จดเปนผนแพยาทพบได

บอยมากจากการใชยาเกอบทกชนด แมวาผนลมพษ

สวนมากจะไมมอนตรายรายแรงตอผปวยแตบางครง

กอาจทำใหผปวยเสยชวตอยางรวดเรว

วตถประสงค ของการรายงานนเพอใหบคลากร

ทางการแพทยทราบถงความสำคญของการประเมน

ความรนแรง และการจดการกบอาการแพยาแบบน

กรณศกษา

ผปวยชายไทยค อาย 52 ป มาพบแพทยท

โรงพยาบาล เมอตนเดอนตลาคม 2552 ดวยอาการ

เปนผนแดงนนยกสง (wheal and flare) ขนาดเหรยญ

หาบาท กระจายอยบรเวณแขนทงสองขางและลำตว

มอาการคนมาก ใจสน ความดนโลหต 147/76 mmHg

ชพจร 91 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท

ปฏเสธอาการหายใจหอบเหนอย หนาบวม ปากบวม

เจบปากหรอมไข แพทยผรกษาสงสยการเกดแพยา

แบบผนลมพษ (urticaria) จงสงตอใหเภสชกรซก

ประวตแพยา

ประวตการเจบปวยในปจจบน

เมอสองวนกอนผปวยมาโรงพยาบาล มอาการ

ปวดศรษะ โดยเปนมากขนในตอนทำงาน เวลามอง

สงจะเวยนศรษะคลายจะเปนลม มเดนแลวลม

รสกโงนเงนเวลาลกขน มนศรษะเวลาเปลยนทา

ถายนซกพกอาการจะดขน ปฏเสธอาการบานหมน

ออนแรงหรอชาตามตว การมองเหนชดเจนปกตด

ยาทไดรบ diclofenac 1x3 pc

betahistine 1x3 pc

omeprazole 1x1 ac

ผปวยเรมรบประทานยาทงหมดในวนรงขน

หลงจากรบประทานไป 5 มอ กมผนขนบรเวณแขน

ทงสองขาง โดยมลกษณะเปนผนนนแดง ยกสง เปน

ปนขนาดปานกลางทวแขนและลำตว รวมกบ ม

อาการคนมากและรสกใจสนจงรบมาโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยในอดต และยาทไดรบ

ผปวยมโรคประจำตว คอ โรคหดประมาณ

30 ป ไมไดรบประทานยาใดเปนประจำ เมอมอาการมก

จะไปซอยา theophyline ทรานขายยามารบประทาน

ประวตการแพยา : ปฏเสธการแพยาหรอแพ

อาหาร

การรกษาทไดรบในครงน : chlorpheniramine

1 amp IV

ยากลบบาน : chlorpheniramine(4) 1x3

pc #20 และ dimenhydrinate 1x3 pc #20

อภปรายกรณศกษา(1, 2):

ผนแพยา คอ ผลอนไมพงประสงคจากยาท

ทำใหเกดความผดปกตทางผวหนง ซงอาจจะเกยวของ

อาจารย รศม*, นนทวรรณ กตกรรณากรณ**

* โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก

** ภาควชาเภสชกรรมปฏบตคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

พษณโลก

79

กบระบบภมคมกนของรางกาย หรอไมเกยวของกบ

ระบบภมคมกนของรางกาย หรออาจเกดโดยไมทราบ

สาเหต ผนลมพษ (urticaria) จดเปนผนแพยาทพบได

บอยมาก สามารถเกดจากยาเกอบทกชนด เกดจาก

พลาสมารวซมจากหลอดเลอดขนาดเลกออกส

เนอเยอขางเคยงในชนหนงแท มกจะเกดภายหลงได

รบยาทแพในเวลาไมกนาท แตบางรายอาจใชเวลา

เปนชวโมงหรออาจเปนวนหรอหลายวนกได ระยะ

แรกจะปรากฏเปนจดแดงหรอรอยแดงกอน มอาการ

คนมาก จากนนผนจะขยายใหญขน มขอบยกนน

ขอบของผนมกจะเปนรอยหยกและไมเปนวงกลม

ตรงกลางของผนอาจดซดกวาตรงขอบ บางครงผนจะ

มลกษณะบวมนนมากจนอาจเหนรขมขนไดชดเจน

ดคลายผวสม หลงจากนนผนจะคอยๆ ยบลงเรอยๆ

กลายเปนรอยแดงๆเหมอนตอนแรก และหายเปน

ผวปกตโดยไมมรองรอยใดๆ โดยมากแลวแตละผนจะ

ใชเวลาตงแตเรมปรากฏจนกระทงหายเปนผวปกต

ไมเกน 24 ชวโมง ซงเปนลกษณะทสำคญมากของ

ผนลมพษ แมวาผนลมพษสวนมากจะไมมอนตราย

รายแรงตอผปวยแตบางครงกอาจทำใหผปวยเสยชวต

อยางรวดเรว

กลไกการเกดผนลมพษอาจกยวของกบ

ปฏกรยาการกระตนระบบภมคมกน หรอไมเกยวกบ

ปฏกรยาการกระตนระบบภมคมกนกได อยางไรกตาม

ในทางปฏบตไมสามารถแยกไดวาเปนแบบใด ถาผน

ลมพษทเกดขนเปนปฏกรยาการกระตนระบบภมคมกน

จะเปน Type I (IgE-mediated reaction) ซงม

ความสมพนธกบ anaphylaxis ทเปนปฏกรยาท

รนแรง การหยดยาในผปวยจงเปนวธทปลอดภยและ

เหมาะสม

ผปวยรายนมาดวยอาการผนแดงนนยกสง

ขนาดเหรยญหาบาท กระจายอยบรเวณแขนทงสอง

ขางและลำตว มอาการคนหลงจากรบประทานยาไป

5 มอ (รวมระยะเวลาประมาณ 36 ชวโมงหลงได

รบยาครงแรก) จากการซกประวตผปวยปฏเสธประวต

การแพยา แพอาหาร การเขาพนทรกหรอพงหญา

การสมผสแมลงหรอสงแปลกปลอม การเปลยนสบ

ผงซกฟอกหรอครมทาผว จงประเมนลกษณะไดวา

เปนผนลมพษทสมพนธกบระยะเวลาการไดรบยา

โดยยาทนาจะเปนสาเหตของการแพยา คอ diclofenac,

betahistine, omeprazole แตจากหลกฐานทางวชาการ

พบวา ยาทมรายงานวาทำใหเกดผนแพยาแบบผน

ลมพษพบเพยง diclofenac และ omeprazole

รายละเอยดในตารางท 1

Time line แสดงประวตการใชยาทสงสยของ

ผปวยจำนวน 3 ชนด คอ diclofenac, betahistine,

omeprazole จากการประเมน ADR โดยใชแบบประเมน

Naranjo’s algorithm พบวา ยาทงสามตวไดคะแนน

+4 (possible ADR) เมอพจารณาหลกฐานทาง

วชาการเกยวกบอบตการณการเกดผนลมพษ พบวา

diclofenac มรายงานการเกดการแพแบบผนลมพษ

มากทสด จงนาจะเปนยาทเปนสาเหตของอาการแพ

ในผปวยรายน สวนยา betahistine และ omeprazole

แมจะมอบตการณการเกดนอยกวาแตกควรระมดระวง

การใชยาดวย โดยใหสงเกตอาการอยางใกลชดเมอ

ใชยาทตองสงสยน

Diclofenac เปนยาในกลม NSAIDs ทม

โครงสรางแบบ heteroaryl acetic acids และม

การทำงานแบบ non-selective COX inhibitors

เหมอนกบยา ketorolac กลไกการแพของยาเกด

การยบยงการทำงานของ COX-1 ทำใหมการสราง

prostaglandin E2 (PGE2) นอยลง และปลอย

histamine และ mediators อนออกมา นอกจากน

แลว arachidonic acid ทผาน pathway ของ COX-1

80

ผลลดการสงเคราะห PGE2 ไดนอย จงไมทำใหเกด

bronchoconstrict, urticaria, angioedema,

asthma(8)

การแพยากลม NSAIDs มการแพ 2 แบบ คอ

1. Immunologic type (true allergy) กลไก

การเกดจะเกยวของกบระบบภมคมกน ตองอาศย

เวลาประมาณ 1-2 สปดาหในการสราง antibody

หรอกระตน lymphocyte ใหตอตานกบยา นอกจาก

นอยลงทำใหมนถกเปลยนโดย 5-lipoxygenase

activating protein (FLAP) และ 5-lipoxygenase

(5-LO) กลายเปน leukotriene B4, leukotriene C4,

leukotriene D4, และ leukotriene E4 โดยสาร

เหลานจะเหนยวนำใหมอาการแพมากขน ซงทำให

แสดงอาการของ aspirin-exacerbated respiratory

tract disease, urticaria, bronchoconstrict, asthma

และ angioedema ยากลม Cox–2 inhibitor ม

รปท 1 แสดง time line การใชยาของผปวย

Micromedex(3) Drug information handbook 2009(4)

Spontaneous Report of ADR 2003(5) Spontaneous Report of ADR 2004(6) Spontaneous Report of ADR 2005(7) คมอการตดตามอาการอนไมพงประสงคความผดปกตทางระบบผวหนง(1)

-รายงานการเกด ไมทราบความถ1 รายการ 1 รายการ2 รายการ

-

<1%<1%

97 รายการ99 รายการ150 รายการ

มรายงานการเกด

รายงานการเกดไมทราบความถ1%

4 รายการ9 รายการ23 รายการ

มรายงานการเกด

แหลงขอมล betahistine diclofenac omeprazole

ตารางท 1 : แสดงรายงานการเกดผนลมพษของยาทสงสย

81

น ยงม lymphocyte บางสวนเปลยนแปลงไปเปน

memory cell เพอจดจำยาชนดนไว และทำใหเกด

อาการแพขน และเมอไดรบยานในครงตอมาการแพ

จะเกดไดเรวขน โดยลกษณะการแพยาทเปนปฎกรยา

ทางภมคมกน ไดแก rash, anaphylaxis, asthma,

urticaria และ angioedema การแพยาแบบนสามารถ

เกดไดกบยากลม NSAIDs โดยมกจะเปนการแพแบบ

type I คอ anaphylaxsis ผปวยตองเคยไดรบยามากอน

และเกดการสราง IgE ขน ดงนนเมอไดรบครงตอมาจง

เกดปฏกรยาการแพได เปนการแพแบบรนแรงและ

เกดขนหลงจากไดรบยาเปนนาทหรอเปนชวโมง ซงจะ

แพขามกลมไดกบยาทมกลมโครงสรางหลกเดยวกน

2. Non-immunologic type (pseudoal-

lergy หรอ anaphylactoid) กลไกการเกดยงเกดไม

แนชดแตจะไมเกยวของกบทางระบบภมคมกนของ

รางกาย จะเกดอาการไดตงแตครงแรกทไดรบยา

เพราะเปนฤทธจากยาโดยตรง ซงกลไกการเกด

การแพยาแบบ non-immunologic type ทเกดขน

เปนปฎกรยาทคลายการแพแบบ type I คอ

anaphylaxsis แตเกดจากยาไปยบยง cyclooxygenase

สงผลใหเกดการยบยงการสราง PGE2 และมการ

ผลตสารทางดาน lipoxygenase pathway มากขน

ซง mast cell จะถกกระตนได เนองจากม PGE2

นอย และม leucotriene มาก ดงนนการเกดภาวะ

เชนนอาจเกดไดจากยาทกตวทมฤทธยบยงการสราง

PGE2 ได ผปวยทมการแพยาแบบนจงไมควรใชยา

ตวใดในกลม NSAIDs อกเลย กรณทผปวยตองได

รบยากลม NSAIDs ควรใหในกลมทยบยงเฉพาะ

COX-2

ผปวยรายนนาจะมอาการผนลมพษแบบ

pseudoallergy เนองจากการซกประวตผปวยไมเคย

ใชยากลม NSAIDs มากอน โดยเมอมไขหรอปวด

กลามเนอกจะกนเพยงยา paracetamol อกทงระยะ

เวลาตงแตทผปวยไดรบยาในครงแรกจนเกดอาการ

(5 dose = 36 ชวโมง) ไมนาจะเพยงพอให

รางกายสราง antibody ขนมา เพราะตองอาศยเวลา

ถง 1-2 สปดาหในการสราง antibody หรอกระตน

lymphocyte ใหตอตานกบยา นอกจากการแพแบบ

pseudoallergy ในครงนจะทำใหเกดผนลมพษแลว

หากผปวยยงรบประทานยาตอไปอาจทำใหอาการ

ของโรคหอบหดทผปวยเปนอยเดมกำเรบขนมาได

การหยดยาในครงน จงนบวาเหมาะสมและทนทวงท

แนวทางการใหยา NSAIDs ในครงตอไปของผปวย

รายน คอ ไมควรให NSAIDsในกลม nonselective

COX inhibitors อก ควรเปลยนเปน NSAIDs กลม

selective COX-2 inhibitors เชน celecoxib,

nimesulide ทมในโรงพยาบาลแทน

สำหรบการรกษาผนลมพษทเกดขน(2) เบองตน

ถาหาสาเหตพบใหกำจดหรอหลกเลยงสาเหตนน

ใหได เชน ผนลมพษทเกดจากยา การหยดยาตนเหต

จะทำใหผนยบลง ยามาตรฐานทใชในการรกษาตาม

อาการ ไดแก ยาตานฮสตามน และยา calamine

lotion นอกจากนยงมยาทางเลอก ไดแก ยาทยบยง

การสรางและการหลง mediators (เชน β-adrenergic

agents ไดแก terbutaline, epinephrine) mast

cell stabilizer (เชน calcium channel blocker

ออกฤทธยบยงการสงแคลเซยมผานผนง mast cell

มผลทำให mediators ออกสนอกเซลลลดลง) และ

คอรตโคสเตยรอยด

ในผปวยโรคลมพษเฉยบพลนทรนแรง มอาการ

บวมของเยอบหลอดลมมากจนหายใจไมออกใหฉด

adrenaline เขาหลอดเลอด หรอเขาใตผวหนงตาม

82

ชำนาญ ชอบธรรมสกล. คมอการตดตามอาการอนไมพง-

ประสงค ความผดปกตทางระบบผวหนง (Skin Disorder)

ฉบบปรบปรง. ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงคจากการ

ใชผลตภณฑสขภาพ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

กระทรวงสาธารณสข, นนทบร, 2548.

Urticaria/Angioedema [monograph on the Internet].

สถาบนโรคผวหนง : กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

(revised date unknown); (cited 2009 Nov 23) Avail-

able from: www.inderm.go.th/inderm_th/Research/

CPG/CPG_Urticaria.pdf.

Klasco RK (Ed): DRUGDEX System (electronic

version). Thomson Micromedex, Greenwood Village,

Colorado, USA. (cited: 23 Nov 2009). Available at:

http://www.thomsonhc.com

Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL.

Drug Information Handbook International. 18th ed.

Ohio: LEXI- COMP; 2009-2010.

ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข.

Spontaneous: Report of adverse drug reaction 2003.

พมพครงท 1. กรงเทพฯ: โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนา

แหงชาต; 2548.

บรรณานกรม1.

2.

3.

4.

5.

ดวยใหยาตานฮสตามนรวมกบคอรตโคสเตยรอยดจะชวย

ระงบอาการของโรคลมพษไดเรวขน ยานยงใชไดผลด

ใน urticarial vasculitis และ serum sickenss ดวย

สำหรบผนลมพษเรอรงไมควรใชคอรตโคสเตยรอยด

เพราะผลขางเคยงทเกดจากยาสงกวาผลดทจะได

ยกเวนกรณทใหยาตานฮสตามนขนาดสงรวมกบยา

กลมอนๆ แลวไมสามารถคมอาการของผนลมพษได

ผปวยรายนไดรบการรกษาโดยหยดยาและให

การรกษาตามอาการ ไดรบ antihistamine คอ

chlorpheniramine 10 mg/ml 1ml IV ซงถอวามความ

เหมาะสม หลงฉดยาผปวยมอาการดขนอยางเหน

ไดชด ผนนนเรมยบ เหลอเพยงรอยแดงและอาการด

ขนเรอยๆ chlorpheniramine เปนยาในกลม H1

antagonist ซงเปนกลมเดยวกบ betahistine ทสงสย

หลงฉดยาผปวยมอาการดขน ไมมผนลมพษขนมาอก

ผปวยรายนจงไมนาแพยา betahistine

แพทยใหยากลบบาน คอ chlorpheniramine

เปนยาในกลม H1 antagonist 1x3 pcและ

dimenhydrinate เมอประเมนแลวไมเหมาะสม

เนองจากยาทผปวยไดเปนยาในกลม H1 antagonist

เหมอนกนถอวาเปนการไดยาซำซอน อกประการ

หนงผปวยไดรบการฉดยา chlorpheniramine และ

การดขนแลว จงไมจำเปนตองไดรบยานกลบบาน

อกสวน dimenhydrinate แพทยใหเพอบรรเทา

อาการเวยนศรษะแทน betahistine แมวาจะประเมน

แลววาผปวย รายนไมนาแพยา betahistine แตก

ควรระมดระวงการใชยา dimenhydrinate อยาง

ใกลชดเชนกน

เภสชกรทำหนาทอธบายการใชบตรแพยา

แนะนำใหผปวยจำชอยาทตนเองแพใหไดและให

พกบตรแพยาตดตวทกครง โดยเฉพาะเมอไปใชบรการ

สถานบรการสาธารณสขตางๆ ไมวาจะเปนโรงพยาบาล

สถานอนามย คลนก หรอรานขายยา คำแนะนำพเศษ

สำหรบผปวยรายน คอ ใหระมดระวงการใชยาแกปวด

พวก NSAIDs เพราะอาจทำใหอาการหอบกำเรบหรอ

เกดผนลมพษเหมอนในครงนได หากอาการของผน

รนแรงขนหรอ มอาการหอบเหนอย บวมตามทตางๆ

หรอเกดผนรวมกบมแผลทเยอบ เชน ในชองปาก

และตา ใหกลบมาพบแพทยทนทเพอทำการแกไข

ตามแนวทางทเหมาะสมตอไป

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณ นสภ.กนกวรรณ กนยะม สำนก-

วชาเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พะเยา ท

ชวยเกบขอมลและตดตามผปวยเบองตน

83

ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข.

Spontaneous: Report of adverse drug reaction 2004.

พมพครงท 1. กรงเทพฯ: โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนา

แหงชาต; 2549.

ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข.

Spontaneous: Report of adverse drug reaction 2005.

พมพครงท 1. กรงเทพฯ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหง

ประเทศไทย; 2550.

การแพยา NSAIDs [อนเทอรเนต]. เครอขายความรวมมอ

บรการเภสชสนเทศ; 13 กนยายน พ.ศ. 2550 [วนทอางถง

26 พฤศจกายน พ.ศ 2552]. ทมา: http://drug.pharmacy.

psu.ac.th/Question.asp?ID=9721&gid=1.

6.

7.

8.

84

* นกศกษาปรญญาโท ภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

** กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลหาดใหญ

บทนำ

บทความนมวตถประสงคเพอเปนประโยชนตอ

ผปฏบตงานทเกยวของกบการเฝาระวงและตดตาม

อาการไมพงประสงคจากการใชยา ไดทราบถงอาการ

ไมพงประสงคจากการใชยาทางจตเวชทพบไมบอยนก

แตมความรนแรงและอตราตายสง

Neuroleptic malignant syndrome (NMS)

หรอ hypodopaminergic-hyperpyrexia syndrome

เปนอาการขางเคยงจากยาชนด idiosyncratic ท

รนแรงจนอาจทำใหเสยชวตได อาการดงกลาว เกด

จากการใชยา neuroleptic หรอจากการถอนยา

dopamine agonist ในผปวยทเปน Parkinson

จากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาประมาณ

รอยละ 0.02-2.4 ของผปวยทใชยา neuroleptic

จะเกด NMS โดยทวไปจะพบในผปวยวยกลางคน

อายเฉลย 40 ป พบในผชายมากกวาผหญงประมาณ

2:1 แตไมมสาเหตทางพนธกรรม ประมาณ 1 ใน

3 ของผปวยทเปน NMS เคยมอาการดงกลาว

มากอน(1, 2)

กลไกการเกด NMS เกดจากการลดลงของ

dopaminergic activity ในสมอง ซงอาจลดลงไดจาก

สาเหต 2 ประการ คอ

1. จากการใชยาในกลม dopamine D2

antagonist เชน ยาตานอาการโรคจตทมฤทธแรง

ในการปดกน D2 receptors ไดแก haloperidol

และ fluphenazine โดยเฉพาะในรป depot และ

chlorpromazine นอกจากนยงเกดจากยาทมฤทธ

D2 antagonist อน เชน ในกลมยาแกอาเจยน อาท

metoclopramide เปนตน ทงนเนองจาก dopamine

เปนสารสอประสาท (neurotransmitter) ทมความ

สำคญในการควบคมอณหภม การใช dopamine D2

antagonist ทมฤทธแรงในขนาดสงอาจทำใหเกด

ภาวะการปดกน D2 receptors ท preoptic-anterior

hypothalamus ซงเปนศนยควบคมอณหภมของ

รางกาย รวมทงท nigrostriatal pathway ดวย

2. เกดจากการหยดยา dopamine D2

antagonist ในผปวย Parkinson’s disease โดยฉบพลน

เชน levodopa, bromocriptine และ amantadine(3)

อาการแสดง

ผปวยสวนใหญมกจะมอาการภายใน 2 สปดาห

หลงจากเรมใชยา แตกอาจจะเกดชากวานได โดยทวไป

อาการจะคอยเปนคอยไป ระยะแรกผปวยอาจมความ

ผดปกตของ vital sign อย 3-5 วน หลงจากนนอก

1-3 วน ผปวยจะมอาการเดนชด แตในผปวยบางราย

อาการอาจจะเลวลงอยางรวดเรวเปนแบบ fulminant

บางรายอาการคอยๆ พฒนาอยางชาๆ การดำเนน

ของโรคจะขนอยกบ half-life ของยา neuroleptics

ชลกร แซอย*,รงนภา ทรงศรพนธ**, สรวรรณ หวงวโรดม**, ทารกา วรวงศตระกล**

85

ทได ถาเปนยารบประทานหลงหยดยาผปวยจะม

อาการดขนภายใน 5-10 วน แตถาเปนยา depot

อาจจะตองใชเวลา 20-30 วน

อาการทพบโดยทวไป มไขและมกสงกวา 40oC

หรอ 104oF มการเกรงตวของกลามเนออยางรนแรง

ภาวะการรสกตวไมด อาจเปนมากถงขนโคมาได การ

ทำงานของระบบประสาทอตโนมตผดปกต เชน

ความดนโลหตขนลงตลอดเวลา หวใจเตนไมสมำเสมอ

ปสสาวะคง หายใจเรว(1) การตรวจรางกายจะพบวาม

sign of dehydration เชน dry mucous membrane,

sunken eyes, skin turgor และอาจพบวามปสสาวะ

เปนสดำจาก myoglobinuria

ในผปวยทสงสยวาเปน NMS นอกจากจะ

ตองซกประวตและตรวจรางกายใหรอบคอบแลว

การสงตรวจทางหองปฏบตการจะชวยในการวนจฉย

ซงใน NMS จะพบวาม skeletal muscle damage

(จากการหดตวของกลามเนอรนแรง) ทำใหคา

creatinine phosphokinase (CPK) สงขน โดยมก

จะมากกวา 1,000 แตคามกจะไมสงเกน 600 U/L

การวดคา CPK เปนระยะจะชวยในการตดตามการ

ดำเนนของโรค โดยคา CPK จะลดลงสมพนธกบอาการ

ทดขนของผปวย ซงถา CPK ลดลง แตไขยงสงอย

แสดงวาอาจม infection เกดขนรวมดวยกได(2)

ปจจยเสยงทจะทำใหเกด NMS จากการใชยาตาน

อาการทางจต(4)

- ใชยาตานอาการทางจตทเปน high-potency

- ใชยาตานอาการทางจตในขนาดสง

- มการเพมขนาดยาตานอาการทางจตเรว

เกนไป

- ใช depot injectable neuroleptic

- มประวตเปน NMS

- อายมากกวา 40 ป

- เพศชาย

การวนจฉย

การวนจฉยทำไดคอนขางยาก ยงมขอโตแยง

แตกไดมการนำเสนอเกณฑพจารณา (ซงยงไมเปน

เอกฉนท) เพอใชชวยในการวนจฉย NMS ดงน

1. ผปวยมอาการเขาไดกบอาการของ NMS

ไดแก มไข มความผดปกตของระบบประสาท

สวนกลาง (CNS) ระบบประสาทอตโนมต (ANS)

และ อาการเกรงของกลามเนออยางรนแรง (lead

pipe rigidity) 2. ผปวยไดรบยาทเปน D

2 antagonist เชน

neuroleptic หรอเพงหยดยา D2 antagonist

3. ผปวยทมอาการดงกลาว ไดแยก (rule out) สาเหตอนๆ ออกแลวตวอยางยาททำใหเกด NMS(2)

สวนใหญเกดจากยากลม antipsychotic drugs

- ยาอนๆ ท block dopamine กสามารถ

ทำใหเกดอาการได เชน metoclopramide,

amoxapine และ lithium(3)

การรกษา

ทนททวนจฉยวาเปน NMS จะตองหยดใชยา

รกษาอาการทางจตทนท และใหการรกษาดงตอไปน

(1) Supportive therapies

- ใหยาลดไข (antipyretics) และใช

cooling blanket เพอลดอณหภมรางกาย

- ให intravenous fluid เพอแกไขภาวะ

dehydration และ electrolyte abnormalities

haloperidol (+++)chlorpromazine (++)fluphenazine, long acting (++)fluphenazine (++)levomepromazine (+)loxapine (+)

clozapine (+)olanzapine (+)quetiapine (+)risperidone (+)

Typical neuroleptics Atypical neuroleptics

+ = rarely associated with NMS, +++ = more commonly associated with NMS

86

- ให nutrition เนองจากในผปวย NMS

ไมสามารถรบประทานเองได เพราะภาวะ rigidity

ทำใหเกด esophageal spasm รวมกบม altered

mental status ซงการให nutrition ทเหมาะสมจะ

ชวยลดภาวะ rhabdomyolysis และ tissue

damage ได

- การให antihypertensive drug เชน

nifedipine และให oxygen อาจชวยใหอาการดขน

(2) Specific treatment

โดยทวไปแนะนำใหเรมตนการรกษาดวย

supportive care กอน แลวตดตามดอาการของโรค

ถาไมดขนจงมาพจารณาใหยารกษา เชน

bromocriptine (dopamine agonist)

จะชวยลด muscle rigidity ไดภายในเวลาไม

กชวโมง จากนนไขกจะลดลงและความดนโลหต

กลบสเกณฑปกต ขนาดทใชครงละ 2.5 – 10 mg

oral qid (มกเรมดวย 2.5 mg oral bid or tid

แลวเพมตามความจำเปนไมเกน 45 mg/day)

ผลขางเคยงของยา ไดแก hypotension, nausea,

vomiting, psychosis และ alteration in mental

status

dantrolene (muscle relaxant)

ซงใชไดผลดใน malignant hyperthermia มกใช

ในภาวะ severe hyperthermia โดยจะไปยบยง

การปลอย calcium ออกจาก sacroplasmic

reticulum ของกลามเนอ ซงจะทำใหกลามเนอคลาย

ตวและอณหภมรางกายลดลง ขนาดทใช 2 mg/kg

intravenous ซำไดทกๆ 10 นาท ถาจำเปน แตไมเกน

10 mg/kg/ day ซงมกจะใหในชวง acute stage

เพยงไมกวน เทานน

จากการศ กษาต า งๆ พบว า การให

bromocriptine รวมกบ supportive therapy หรอ

dantrolene รวมกบ supportive therapy หรอทง

bromocriptine และ dantrolene รวมกบsupportive

therapy ระยะเวลาในการตอบสนองตอการรกษา

เรวกวา supportive therapy เพยงอยางเดยวอยางม

นยสำคญ(2, 5)

การให benzodiazepine ใน NMS กม

ประโยชนโดยจะไปชวยลดอาการ agitation การให

carbamazepine มรายงานวาไดผลในการรกษา

NMS 2 ราย การให benztropine โดยมาก ไม

สามารถลด rigidity ใน NMS ได(2)

อตราการตายจากโรคนคอนขางแปรผนมาก

ในสมยกอนมรายงานอตราการตาย รอยละ 25

แตระยะหลงมการรกษาและวนจฉยเรว อตราการ

ตายกลดลงเหลอนอยกวา รอยละ 12

กรณศกษา

ผปวยชายไทยค อาย 55 ป ญาตนำสงโรงพยาบาล

ตนเดอนตลาคม 2553 ดวยอาการเกรง แขนขา

กระตก 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล แรกรบทหอง

ฉกเฉน ผปวยมอาการวนวาย ไมสามารถสอสารได

ไมมภาวะซด มไข (37.5oc) หายใจ 22 ครง/นาท

หวใจเตน 128 ครง/นาท ความดนโลหต 149/95

mmHg ระบบหวใจและหลอดเลอดปกต ปอดม

crepitation และม wheezing ชองทองปกต ไมบวม

และ ปลายมอปลายเทาไมบวม แรกรบแพทยวนจฉย

alteration of consciousness and seizure

ประวตการเจบปวยในปจจบน

เมอสามวนกอน ผปวยไปพบแพทยทโรงพยาบาล

จตเวชแหงหนง (เปนครงแรก) ไดรบยา haloperidol

10 mg 1xhs, thioridazine 25 mg 1x2 pc,

flunarizine 5 mg 1x2 pc, trihexyphenidyl 2 mg

1x2 pc หลงรบประทานยาไป 2 มอ เรมมอาการ

ซม เดนไมไหวจนตองคลานไปนอน

วนตอมา ผปวยกลบไปทโรงพยาบาลเดมอก

ครง แพทยไดสงยาเพมเตมอก 2 รายการคอ

87

thioridazine 100 mg 1x3 pc, haloperidol 5

mg ฉดเขากลามทนท

หลงจากกลบบาน ผปวยรบประทานยาตาม

ทระบบนฉลาก พอถงชวงคำ ผปวยเรมมอาการเกรง

แขนขากระตก

เชาวนนหลานไปพบผปวยมอาการ แขน ขา

เกรงกระตกอกครง จงรบนำสงโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยในอดต และยาทไดรบ

ผปวยไมมโรคประจำตวและไมไดรบประทาน

ยาใดเปนประจำ

ประวตการแพยา : ปฏเสธการแพยาหรอ

แพอาหาร

การตรวจทางหองปฏบตการ : แรกรบผล

ตรวจอเลกโตรไลทปกต ระดบนำตาลในเลอดตำ (62

mg%) หลงรกษาตวใน รพ. 1 วน ผลตรวจระดบ

CPK สง (24,779 U/L) (คาปกต 0-190 U/L)

อภปรายกรณศกษา:

ผปวยรายนมอาการทเขาไดกบ NMS คอ

ประการแรก ผปวยมาทโรงพยาบาลดวยอาการวนวาย

ไมสามารถสอสารได รวมกบมไข (37.5 oC) การทำงาน

ของระบบประสาทอตโนมตเสยไป เชน หายใจเรว

หวใจเตนไมสมำเสมอ ความดนโลหตขนลง

ตลอดเวลา และมภาวะเกรง แขนขากระตกกอนมา

โรงพยาบาลสองชวโมง ประการทสองคอผปวยได

รบยา haloperidol ซงเปนยาทเปน high potency

neuroleptics เปนครงแรก และมการปรบขนาดยา

อยางรวดเรวกอนเกดอาการ สามารถเขยนเสน time

line แสดงรายการยาทใชกอนเกด ADR และลำดบ

อาการทเกดขนดงรป

รปท 1 Time line แสดงประวตการใชยาและอาการ ADR ของผปวย

88

จฑามณ สทธสสงข. ยาตานอาการโรคจต (Antipsychotic drugs, Neuroleptic drugs). ใน: จฑามณ สทธสสงข, รชน เมฆมณ, บรรณาธการ. เภสชวทยา เลม1. กรงเทพฯ: บรษท นวไทยมตรการพมพ (1996) จำกด; 2542. หนา 134-159.อาทตย เลาสองกร. Neuroleptic Malignant Syndrome. จตเวชศาสตรรามาธบด (cited December 23, 2009.) Available at:http://www.ramamental.com. Neuroleptic Malignant Syndrome. (cited December 23, 2009.) Available at: http://www.answers.com. Tonkonogy J. Neuroleptic Malignant Syndrome. (cited December 23, 2009.) Available at: http://emedicine.medscape.com. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T., et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Critical Care 2007;11(1):1-6.

àÍกÊารÍา§ÍÔ§1.

2.

3.

4.

5.

ผปวยไดรบการรกษาทหอผปวยอายรกรรม

โดยแพทยใหหยดรบประทานยาตานอาการทางจต

และใหการรกษาทจำเพาะตออาการ เชน

phenytoin 1000 mg IV stat เพอควบคม

อาการเกรง กระตก

diazepam 10 mg IV prn เวลามอาการชก

ยาบรรเทาอาการไข paracetamol 1 amp

IM stat and prn

ในวนท 2 ของการเขารกษาตวในโรงพยาบาล

ผปวยยงคงมไขสง (38.6 oc) ความดนโลหตไมสมำเสมอ

(103-140/64-95 mmHg) หวใจเตนไมสมำเสมอ

(98-130) และแพทยไดใหการรกษาผปวยตามอาการ

เมอประเมน ADR ทเกดขนกบยาทสงสยคอ

haloperidol โดยใชแบบประเมน naranjo’s algorithm

พบวา ไดระดบ possible แตเนองจากอาการไมพง

ประสงคทเกดขนมความรนแรง และเปนอนตรายตอ

ชวตได ดงนนการเลอกใชยาตานอาการทางจตใน

ผปวยรายใหม จะตองระมดระวงอาการไมพงประสงค ทรนแรง เชน NMS ซงอาจเกดไดจากการไดรบยา ในกลมทเปน high potency และมการปรบขนาดยาในผปวยเรวเกนไป

89

* สำนกยา สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ในยคปจจบนน เรองของความสวยความงาม

ดเหมอนจะเปนสงทผคนสนใจและใฝหากนมาก

โดยเฉพาะการลดความอวน จะสงเกตไดจากปจจบน

มสถานเสรมความงามลดนำหนกเปดตวกนมากมาย

รวมทงมผลตภณฑยาและผลตภณฑเสรมอาหารตางๆ

ทบงสรรพคณทงทางตรงและทางออมในการใชลด

ความอวน ซงความจรงแลวการลดความอวนใหไดผลนน

จะตองมจตใจทแนวแนในการลดนำหนก และอาจจะ

ไมไดใชวธใดเพยงวธเดยว แตตองทำหลายวธรวมกน

อนไดแก การเลอกรบประทานอาหารใหเหมาะสม

การออกกำลงกายอยางสมำเสมอ การปรบเปลยน

อปนสยในการรบประทานใหถกตองเหมาะสม รวมถง

การปรบการดำเนนวถชวตเสยใหม โดยสวนตวแลว

ผเขยนเองไมคอยเหนดวยกบการใชยาลดความอวน

นอกจากมความจำเปนทจะตองลดความอวนอยาง

จรงจง เนองจากมปญหาสขภาพทอาจกอใหเกด

อนตรายอนตอรางกายซงเปนผลมาจากโรคอวนเทานน

และการใชยาลดความอวนจะตองอยภายใตการดแล

ของแพทยทมประสบการณในการรกษาโรคอวน

หากผอานยงคงจำไดเกยวกบขาวในหนา

หนงสอพมพทเดกวยรนผหญงใชยาลดนำหนกหรอ

ยาลดความอวนโดยอาจใชอยางไมถกวธ หรอรเทา

ไมถงการณแลวเกดอนตรายจนถงแกชวต ยาลด

ความอวนอาจเปนทางเลอกทนาสนใจสำหรบผทม

ปญหานำหนกเกน เนองจากมประสทธภาพในการ

ชวยใหนำหนกลดโดยเหนผลในระยะเวลาไมนาน

ยาลดนำหนกทมผลลดความอยากอาหารดวยนน

สวนมากจะจดอยในประเภทวตถออกฤทธตอจตและ

ประสาท มเพยงยาไซบทรามน (sibutramine) เทานน

ทจดเปนยา แตในปจจบนไมมตำรบยานในทองตลาด

แลว เนองจากสำนกงานคณะกรรมการอาหารและ

ยาไดขอความรวมมอจากบรษทผนำเขาใหระงบการ

จำหนายยาดงกลาว ซงตอมาบรษทไดถอนยานออก

จากทองตลาดโดยสมครใจ และมการยกเลกใบสำคญ

การขนทะเบยนตำรบยาของยานทงหมดแลว หาก

ผอานพบมการจำหนายยาไซบทรามนในทองตลาด

ไมวาจะในชอการคาใด กจดเปนยาผดกฎหมาย เพราะ

ทะเบยนตำรบยาทงหมดถกถอนไปแลว

ยาไซบทรามน เปนยาทมข าวในหนา

หนงสอพมพตงแตเมอชวงตนป 2545 สบเนองมาจาก

สำนกขาวรอยเตอร (Reuters) ไดแจงวาประเทศ

อตาลสงระงบการจำหนายยานชวคราว เมอเดอน

มนาคม 2545 เนองจากมรายงานอาการไมพงประสงค

ทอาจสมพนธกบการใชยาดงกลาว ไดแก การเพมขน

ของอตราการเตนของหวใจและความดนโลหต และ

ในจำนวนนมรายงานผเสยชวตทอาจเกยวของกบ

การใชยาน 2 ราย อยางไรกตามผลการพจารณา

ของหนวยงานควบคมยาของสหภาพยโรปหรอทร

จกกนในนาม European Medicines Agency (EMA)

ในเดอนมถนายนของปเดยวกนระบวา เมอพจารณา

ธารกมล จนทรประภาพ*

90

ถงความเสยงและประโยชนทไดรบจากยานแลวดล

ระหวางประโยชนและความเสยงของยาไซบทรามน

ยงคงเปนบวก ถงกระนน EMA กยงสงใหบรษท

แอบบอต ลาบอแรตอรส ซงเปนผผลตยาดงกลาว

ทำการศกษาความปลอดภยของยาไซบทรามนในผปวย

ทมปจจยเสยงทางหวใจและหลอดเลอด และใหบรษท

สงรายงานความกาวหนาของการศกษาทก 6 เดอน

ซงบรษทไดเรมทำการศกษา sibutramine cardio-

vascular outcome trial (SCOUT) เพอศกษา

ผลการลดนำหนกและอบตการณของอาการไมพง

ประสงคทางหวใจและหลอดเลอดในผปวยกลมใหญ

ซงเปนโรคอวนและนำหนกเกนทมปจจยเสยงทาง

หวใจและหลอดเลอด โดยตดตามผปวยเปนระยะ

เวลา 6 ป

ในประเทศไทย ยาไซบทรามน เคยมการขน

ทะเบยนตำรบยาในชอการคารดคทล ของบรษท

แอบบอต ลาบอแรตอรส จำกด ยานจะออกฤทธเพม

ความรสกอม ความอยากอาหารลดลง โดยเปนตว

ยบยงการเกบกลบ (re-uptake) ของ serotonin

และ nor adrenaline ในเนอเยอสมอง นอกจากน

อาจมผลในการเพมการเผาผลาญและใชพลงงาน

ของรางกาย จงทำใหนำหนกลดลงได ยาไซบทรามน

จดเปนยาใหมทไดรบการอนมตใหขนทะเบยนตำรบ

ยาแบบมเงอนไข เปนยาควบคมพเศษ ใชเฉพาะ

สถานพยาบาล โดยบรษทฯ ตองดำเนนการตดตาม

ความปลอดภยจากการใชยาใหม (safety monitoring

program, SMP) ซงใหดำเนนการตดตามการใชยา

อยางใกลชดในผปวยทกราย (intensive monitoring)

และรายงานผลตอสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยาเปนประจำทกเดอน ตามมตการประชมคณะ-

อนกรรมการศกษาวจยเกยวกบการควบคมอนตราย

ในการใชยา ครงท 3/2545 เมอวนท 28 มนาคม

2545 เพอเปนการเฝาระวงอยางใกลชดเกยวกบอาการ

ไมพงประสงคทอาจเกดขน ทงน บรษทผนำสงยา

ตองจดทำบญชรายงานปรมาณการนำเขาและการ

จำหนายยา ยนตอสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยาเปนประจำทก 4 เดอนดวย

สาเหตทมการยกเลกทะเบยนตำรบยาไซบทรามน

สบเนองมาจากหนวยงานควบคมยาของสหภาพ

ยโรป มความเหนใหระงบการจำหนายยาไซบทรามน

ซงคณะกรรมการพจารณายาสำหรบมนษยของสหภาพ

ยโรป (the committee for medicinal products

for human use: CHMP) ไดทบทวนขอมลความ

ปลอดภยและประสทธผลของยาไซบทรามน ซงการ

พจารณาในครงนมขอสรปวาความเสยงจากการใช

ยามมากกวาประโยชนทไดรบจากยา จงมคำแนะนำ

ใหระงบการจำหนายยาดงกลาวในสหภาพยโรป เมอ

วนท 21 มกราคม 2553 อนเปนผลมาจากการศกษา

SCOUT ทหนวยงานควบคมยาของสหภาพยโรปได

ใหบรษทดำเนนการศกษาผลกระทบของการลดนำหนก

จากยาไซบทรามนและผลทมตอระบบหวใจและ

หลอดเลอดในกลมผปวยโรคอวนและนำหนกเกนท

มความเสยงสงตอโรคหวใจและหลอดเลอด เปรยบเทยบ

กลมทไดรบยาไซบทรามนกบกลมทไดรบยาหลอก ซง

มจำนวนผปวยในการศกษาทงสนประมาณ 9,800

คน และตดตามผปวยเปนเวลา 6 ป ดงไดกลาวแลว

ขางตน โดยผลการศกษา SCOUT ทออกมา แสดง

ใหเหนวายาไซบทรามนมความเกยวของกบปญหา

ของระบบหวใจและหลอดเลอดมากกวายาหลอก

โดยเพมความเสยงตอการเกดเหตการณไมพงประสงค

รายแรงตอระบบหวใจและหลอดเลอดทไมถงแกชวต

เชน กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (heart

attack) อาการหลอดเลอดสมองอดตน (stroke)

ในผปวยทมความเสยงหรอเปนโรคหวใจอยกอน

สำหรบในสหรฐอเมรกา องคการอาหารและ

ยาสหรฐอเมรกา (US.FDA) มขอแนะนำไมใหแพทย

สงจายยาไซบทรามนแกผปวย เนองจากอาจทำให

เพมความเสยงทางระบบหวใจและหลอดเลอดโดย

91

European Medicines Agency, European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorization for sibutramine. (cited 1 Aug 2011). Available from : URL: http://www.ema.europa.eu/docs /en_GB/documen t_l ib ra r y /P ress_release/2010/01/WC500069995.pdfEuropean Medicines Agency, Questions and answers on the suspension of medicines containing sibutramine Outcome of a procedure under Article 107 of Directive 2001/83/EC. (cited 30 Aug 2011). Available from : URL: http://www. ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Sibutramine_107/WC500094238.pdfUS Food and Drug Administration, FDA Drug Safety Communication: FDA recommends against the continued use of Meridia (sibutramine). (cited 1 Aug 2011). Available from : URL: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm228746.htmศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ สำนกงาน คณะกรรมการอาหารและยา Sibutramine : ความเสยงตอ ระบบหวใจและหลอดเลอด (เขาถงเมอวนท 31 กรกฎาคม 2554). เขาถงไดจาก : URL: http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/News/uploads/hpvc_2_5_0_ 100195.pdf

1.

2.

3.

4.

ไมจำเปน และขอใหบรษทแอบบอต ลาบอแรตอรส

ซงเปนผผลตยาถอนยาไซบทรามนออกจากทองตลาด

ในสหรฐอเมรกา ซงบรษทฯ ไดสมครใจหยดการ

จำหนายยาไซบทรามนในสหรฐอเมรกาตามท US.FDA

รองขอเมอวนท 8 ตลาคม 2553 การท US.FDA

มขอแนะนำ ดงกลาวนน เนองจากขอมลการทดลอง

SCOUT ชใหเหนวายาดงกลาวเพมความเสยงตอ

กลามเนอหวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมอง

อยางมนยสำคญถงรอยละ 16 เมอเทยบกบยาหลอก

ซงความเสยงตออาการทางหวใจและหลอดเลอดม

มากกวาประโยชนในกลมประชากรทศกษาจากการ

ทนำหนกลดลงตางกนเพยงเลกนอยเทยบกบผทได

รบยาหลอก

ในประเทศไทย สำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยาไดนำประเดนขอมลความเสยงของยาดงกลาว

เขาสการประชมของคณะอนกรรมการทเกยวของ

เพอพจารณา ซงไดมการแจงเตอนบคลากรทางแพทย

เกยวกบความเสยงของยานตอระบบหลอดเลอดหวใจ

และไดขอความรวมมอใหบรษทฯ ระงบการจำหนาย

ยาไซบทรามนในประเทศไทยเปนการชวคราวจนกวา

จะมขอมลความปลอดภยทชดเจนขน ซงตอมา บรษท

แอบบอต ลาบอแรตอรส ไดขอยกเลกใบสำคญการ

ขนทะเบยนตำรบยาของยาไซบทรามนทกตำรบ โดย

แจงขอหยดนำเขาเพอการจำหนายและถอนผลตภณฑ

ยาไซบทรามนออกจากตลาดโดยสมครใจ ตงแตเดอน

ตลาคม 2553 พรอมทงมการเรยกคนผลตภณฑยา

ไซบทรามนออกจากทองตลาดดวย

ดงนน หากพบยาไซบทรามนจำหนายอยใน

ทองตลาดจะเขาขายผดกฎหมายทงสน และยงมยา

ไซบทรามนทพบลกลอบผสมในผลตภณฑเสรมอาหาร

ทแอบอางผลในการลดนำหนก ซงอาจเปนอนตราย

ตอผบรโภค และจดเปนอาหารไมบรสทธดวย กอนจะ

จบบทความน ผเขยนอยากจะเนนยำถงอนตรายและ

ทไมไดขนทะเบยนตำรบยาและยาลดนำหนกปลอม

ซงผบรโภคอาจไดรบผลขางเคยงของยาลดนำหนก

หรอยาลดความอวน อาจเกดการแพยา การรกษา

ไมไดผล เนองจากไมมตวยาหรอมตวยานอยมาก อาจ

เกดอนตรายจากการทมตวยามากเกนไป เนองจาก

การผลตไมไดมาตรฐาน อาจมสารอนตรายทปนเปอน

จากการผลตทไมไดมาตรฐาน จนทำใหผบรโภคไดรบ

อนตรายเกดความเจบปวย หรออาจถงกบเสยชวตได

และสดทายน อยากฝากไววาหากตองการมรปราง

ทสวยงาม การออกกำลงกายจะเปนตวชวยทดทสด

เพราะนอกจากรปรางจะสวยงาม ดดแลวยงมสขภาพ

ทสมบรณ แขงแรงอกดวย

àÍกÊารÍา§ÍÔ§

92

* กองควบคมเครองมอแพทย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ผลตภณฑฟอกสฟนถอไดวาเปนผลตภณฑ

สขภาพหนงทอยภายใตการกำกบดแลของสำนกงาน

คณะกรรมการอาหารและยา ในปจจบนการฟอกสฟน

เปนทนยมเนองจากคนสวนใหญตองการมฟนทแลด

ขาวขน โดยผลตภณฑฟอกสฟนทมสารออกฤทธ

ไฮโดรเจนเพอรออกไซด (hydrogen peroxide) จะ

แตกตวเปนอนมลอสระของออกซเจน (oxygen

free radicals) และนำ อนมลอสระของออกซเจนน

จะแทรกซมเขาไปในสวนเคลอบฟน (enamel) เนอฟน

(dentin) แลวเปลยนแปลงโครงสรางของคราบจาก

สเหลองนำตาลใหใสขน ฟนจงแลดสวางขนโดยท

คราบยงมไดถกกำจดออกไปและโครงสรางของฟน

มไดเกดความเสยหายแตอยางใด สวนอาการขางเคยง

ทอาจเกดขน เชน อาการเสยวฟน และระคายเคอง

เนอเยอในชองปากอาจเกดขนบางขณะใชยาฟอก

สฟน แตจะมอาการเพยงชวคราวเทานน สวนใหญ

เมอเสรจสนการฟอกสฟนอาการเหลานจะหายไป

ไดเอง(1) ในอดตจนถงประมาณปลายป พ.ศ. 2553

ผลตภณฑนอยภายใตการกำกบดแลของกลมควบคม

เครองสำอาง สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

โดยป พ.ศ. 2549 ผลตภณฑฟอกสฟนจดเปนเครอง-

สำอางควบคมพเศษทตองขนทะเบยนกอนผลตหรอ

นำเขา มเงอนไขคอ ผลตภณฑฟอกสฟน (ไมรวม

ยาสฟนหรอนำยาบวนปาก) ทมไฮโดรเจนเพอรออกไซด

ในปรมาณไมเกนรอยละ 3.6 ตองใชโดยคำแนะนำของ

ทนตแพทยเทานน หากมไฮโดรเจนเพอรออกไซดใน

ปรมาณมากกวา รอยละ 3.6-35 ตองใชโดยทนตแพทย(2)

ตอมาในป พ.ศ. 2551 มการยกเลกการกำหนดเครอง-

สำอางควบคมพเศษและกำหนดใหผลตภณฑเครอง-

สำอางทกชนดเปนเครองสำอางควบคม(3,4) และให

ผลตภณฑฟอกสฟนสำหรบทนตแพทยจายใหผบรโภค

นำไปใชเองทบานมสารไฮโดรเจนเพอรออกไซดใน

อตราสวนสงสดทใชไดคอ รอยละ 6 โดยระบ

เงอนไขวา ผผลต ผนำเขา หรอผขายตองขายให

เฉพาะกบทนตแพทยเทานน(5) ซงการเปลยนแปลง

การกำกบดแลผลตภณฑฟอกสฟนทกลาวมาแลวนน

เนองจากกลมควบคมเครองสำอางมการปรบเปลยน

การกำกบดแล ผลตภณฑเครองสำอางใหสอดคลอง

กบบทบญญตเครองสำอางอาเซยน และมผลให

ภายหลงวนท 31 ธนวาคม 2553 ผลตภณฑฟอกสฟน

ทมปรมาณไฮโดรเจนเพอรออกไซดมากกวา รอยละ

6 ไมจดเปนเครองสำอางอกตอไป

อยางไรกตามสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยายงคงเหนความสำคญในการกำกบดแลความ

ปลอดภยในการใชผลตภณฑฟอกสฟน ซงเมอพจารณา

ความหมายเครองมอแพทยตามพระราชบญญต

เครองมอแพทย พ.ศ. 2551 เหนวาผลตภณฑฟอกสฟน

ทมสวนประกอบของไฮโดรเจนเพอรออกไซดเขาขาย

เปนผลตภณฑทมความมงหมายเฉพาะสำหรบใชใน

การบำบด บรรเทา หรอรกษาโรคของมนษย จงสามารถ

จดเปนเครองมอแพทยตามมาตรา 4(1)(ข) แหง

นชนาฏ กตวรนนท*

93

ภญ.อารทรา ปญญาปฏภาณ. ผลตภณฑฟอกสฟน. วารสาร ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 7 ฉบบท 1 เดอน มกราคม-มนาคม พ.ศ. 2547 : 5-6.ประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 38) พ.ศ. 2548 เรอง กำหนดเครองสำอางควบคมพเศษ ลงวนท 23 พฤศจกายน พ.ศ. 2548.ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ยกเลกการกำหนดเครอง- สำอางควบคมพเศษ ลงวนท 8 กรกฎาคม พ.ศ. 2551.ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง การกำหนดเครองสำอาง ควบคม ลงวนท 8 กรกฎาคม พ.ศ. 2551.ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง กำหนดชอและปรมาณ ของวตถทอาจใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง ลงวนท 29 สงหาคม พ.ศ. 2551กระทรวงสาธารณสข. สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา. พระราชบญญตเครองมอแพทย พ.ศ. 2551 กรงเทพมหานคร.ประกาศคณะกรรมการเครองสำอาง (ฉบบท 14) พ.ศ. 2548 เรอง การแสดงคำเตอนในฉลากของเครองสำอางควบคมพเศษ (ฉบบท 7) ลงวนท 4 ตลาคม พ.ศ. 2548

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

พระราชบญญตเครองมอแพทย พ.ศ. 2551(6) ดงนน

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา จงมนโยบาย

ทจะกำกบดแลผลตภณฑฟอกสฟนทมปรมาณ

ไฮโดรเจนเพอรออกไซดนอยกวาหรอเทากบ รอยละ

6 เปนเครองสำอางและผลตภณฑฟอกสฟนทม

ปรมาณไฮโดรเจนเพอรออกไซดมากกวา รอยละ 6

เปนเครองมอแพทย โดยในระยะแรกใหจดเปนเปน

เครองมอแพทยทวไปตามพระราชบญญตเครองมอ-

แพทย พ.ศ. 2551 จนกวาจะมประกาศกระทรวง-

สาธารณสขกำหนดผลตภณฑฟอกสฟนทมปรมาณ

ไฮโดรเจนเพอรออกไซดมากกวา รอยละ 6 เปน

เครองมอแพทยระดบใบอนญาต หรอระดบแจง

รายการละเอยด หรอเครองมอแพทยทกำหนด

มาตรฐานจะแลวเสรจ เพอใหมการกระจายและการ

ใชผลตภณฑฟอกสฟนอยางเหมาะสม รวมถงการจด

ใหมฉลากและเอกสารกำกบเครองมอแพทยภาษาไทย

เพอใหขอมลทเปนประโยชนตอผบรโภค

ขณะนสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ยงอยระหวางศกษาขอมลทางวชาการ การกำกบดแล

ผลตภณฑฟอกสฟนในตางประเทศ มาตรฐาน

ระหวางประเทศของผลตภณฑฟอกสฟนตาม

ISO 28399 ซงมขอกำหนดและมาตรฐานการทดสอบ

เกยวกบการหาความเขมขนของไฮโดรเจนเพอร-

ออกไซด หนวยงานทจะทำการตรวจวเคราะห รวมทง

การขอความคดเหนเพมเตมจากผประกอบวชาชพทาง

ทนตกรรม ผประกอบธรกจ ผเกยวของทกภาคสวน

รวมถงความคดเหนสาธารณะ เพอนำมาเปนแนวทาง

ในการกำกบดแลผลตภณฑฟอกสฟนใหเหมาะสม

ตอไป แตอยางไรกตามผใชผลตภณฑฟอกสฟนควร

ปฏบตตามคำเตอน ขอควรระวง และขอหามใช

ของผลตภณฑน โดยใหพบทนตแพทยเพอตรวจสภาพ

ในชองปากและวเคราะหหาสาเหตกอนใช ผทมปญหา

เกยวกบฟน และอวยวะภายในชองปาก เชน ปวดฟน

ฟนผ มแผลในชองปาก เหงอกอกเสบหรอเปนหนอง

สตรมครรภไมควรใชผลตภณฑฟอกสฟน และผใช

ผลตภณฑฟอกสฟนใหอานวธการใชอยางละเอยดและ

ปฏบตตามคำแนะนำการใชอยางเครงครด รวมถง

ใหหยดใชผลตภณฑนและพบทนตแพทยโดยเรว

เมอปรากฏอาการขางเคยงหรอความผดปกต เชน

อาการเสยวฟนอยางตอเนอง ปวดฟน เจบแสบอวยวะ

ในชองปาก คลนไส(7) เพอใหผใชไดรบความปลอดภย

จากการใชสารฟอกสฟน

àÍกÊารÍา§ÍÔ§

94

* สำนกดานอาหารและยา

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

สำนกดานอาหารและยาเปนดานหนา ท

ทำหนาทตรวจสอบการนำเขาผลตภณฑสขภาพท

อยในความดแลของสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา โดยเฉพาะผลตภณฑอาหารจะตองดำเนนการ

ใหเปนไปตามทพระราชบญญตอาหาร พ.ศ. 2522

กำหนดไว การตรวจสอบการนำเขาอาหาร ณ

1.2 เอกสารประกอบการนำเขาสำหรบพธ

ทางศลกากร เชน ใบขนสนคาขาเขา ใบกำกบสนคา

(invoice) ใบกำกบการบรรจหบหอ (packing list)

ใบตราสงสนคาทางเรอ (bill of lading) ใบตราสง

สนคาทางอากาศ (air way bill) เปนตน

1.3 เอกสารหรอหลกฐานททำใหเชอมนวา

อาหารทนำเขามคณภาพ มาตรฐาน และปลอดภยใน

การบรโภค เชน หนงสอรบรองความปลอดภยใน

การบรโภค (health certification) จากหนวยงาน

ราชการของประเทศผผลต หนงสอรบรองผล

การตรวจวเคราะห (certificate of analysis)

เปนตน

ดานนำเขา ซงปจจบนมจำนวน 41 ดาน มแนวทาง การตรวจสอบการนำเขาอาหาร ณ ดานอาหารและยา ดงน 1. ตรวจสอบเอกสาร 1.1 เอกสารทแสดงวาไดรบอนญาตตาม พระราชบญญตอาหาร พ.ศ. 2522 แบงเปน 2 กรณ รายละเอยดแสดงตามตารางดานลาง

ศจ ขดเขยน*

ใบอนญาตนำหรอสงอาหารเขามาในราชอาณาจกร

ใบสำคญการขนทะเบยนตำรบอาหาร/คำขออนญาตการใชอาหาร/

ใบแจงรายละเอยดอาหาร

ใบรบรองวธการผลต เครองมอเครองใชในการผลต และการเกบรกษาอาหาร

ตามประเภทอาหารทกฏหมายกำหนดใหตองใช

เอกสารทกำหนดเกยวกบคณภาพและความปลอดภย

ใบอนญาตผลตอาหาร

สตรการผลต (เฉพาะอาหารทวไป)

หนงสออนมตสตร กรณวตถดบทนำเขาเปนวตถเจอปนทอยนอกเหนอ

ประกาศ เรอง วตถเจอปนอาหาร

/

/

/

/

-

-

-

-

/

-

-

/

/

/

เอกสารทตรวจสอบ กรณท 1การนำเขาอาหารเพอจำหนาย

กรณท 2การนำเขาอาหาร เพอใชเปนวตถดบ

ในการผลตของผนำเขาเอง

95

2. ตรวจสอบฉลาก การนำเขาเพอจำหนายตองมการแสดงฉลาก ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 194) พ.ศ. 2543 เรอง ฉลาก และประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 252) พ.ศ. 2545 เรอง ฉลาก (ฉบบท 2) รายละเอยดของขอความ แบงได 2 กรณ 2.1 กรณนำเขาอาหารเพอจำหนายตอผ บรโภค ขอความทฉลากตองแสดง เชน ชออาหาร เลขสารบบอาหาร ชอและทตงของผนำเขาและ ประเทศผผลตปรมาณของอาหารเปนระบบเมตรก เปนตน 2.2 กรณนำเขาอาหารทมไดจำหนายตอผบรโภค แตจำหนายใหผปรงหรอจำหนายหรอผผลตอาหาร ขอความทฉลากตองแสดง ไดแก ชอและ ประเภทหรอชนดของอาหาร เลขสารบบอาหาร (ถาม) ปรมาณสทธของอาหารเปนระบบเมตรก ชอ และทตงของผนำเขา และชอประเทศผผลต 3. ตรวจสอบผลตภณฑ 3.1 ตรวจสอบชนดผลตภณฑ วาตรงตามท ไดรบอนญาต หรอเปนอาหารทหามนำเขาหรอเปนอาหารทมขาวหรอขอมลแสดงวาไมมคณภาพมาตรฐาน หรอความปลอดภยหรอไม 3.2 ตรวจสอบคณภาพผลตภณฑ โดยการ สมเกบตวอยาง ทงนเจาหนาทจะพจารณาผลการ ตรวจวเคราะหเทยบกบมาตรฐานตามทกฎหมาย หรอมาตรฐานสากลกำหนดไว กรณทผนำเขามหลกฐานททำใหเชอวา อาหารนำเขามคณภาพมาตรฐาน และความปลอดภย จากหนวยงานราชการของประเทศผผลตหรอหนงสอ รบรองผลวเคราะห ตาม 1.3 เจาหนาท ณ ดานนำเขา อาจไมสมเกบตวอยาง แตหากไมมหลกฐานดงกลาว กจะทำการสมเกบตวอยาง โดยแบงออกเปน 2 ระดบ ดงน 3.2.1 การตรวจระดบปกต 3.2.1.1 อตราการสมเกบตวอยาง รอยละ 2-5 ใชกบอาหารทวไป หรออาหารทม ความเสยงตอการปนเปอนนอย

3.2.1.2 อตราการสมเกบตวอยาง

รอยละ 20-50 ใชกบอาหารทมความเสยงตอการ

ปนเปอนสง หรออาหารทมาจากประเทศหรอจาก

ผสงออกทเคยตรวจพบวาบกพรอง หรอมความเสยง

ตอการบกพรองสง

3.2.2 การตรวจระดบเขมงวด อตรา

การสมเกบตวอยาง รอยละ 100 (ทกรนการผลต)

ใชกบอาหารทมาจากประเทศหรอจากผสงออกทม

ขาววาเกดปญหาคณภาพหรอความปลอดภยของ

ผลตภณฑ เชน อาหารทมความเสยงจากการ

ปนเปอนสารกมมนตรงส สารเมลามน สารพนธกรรม

ครายไนนซ (ในขาวโพดและผลตภณฑ) เปนตน

รวมถงอาหาร ตามขอ 3.2.1 ทมประวตพบวาผล

การตรวจวเคราะหไมเปนไปตามมาตรฐานในการ

นำเขาครงทผานมา

ทงน เจาหนาทจะนำตวอยางมาตรวจสอบ

คณภาพ ณ ดานนำเขา ดงน

ตรวจทางกายภาพ พจารณาลกษณะอาหาร

สภาพภาชนะบรรจอาหาร

ทดสอบเบองตน (test kit) ทดสอบหา

บอแรกซ สารพษตกคางจากยาฆาแมลง สารฟอกขาว

สารกนเชอรา สารฟอรมาลน เปนตน

หากผลการทดสอบเบองตนไมไดคณภาพ

(เปนบวก) จะสงตวอยางอาหารนนไปตรวจทางหอง

ปฏบตการเพอยนยนผล เชน ตรวจวเคราะหยาปฏชวนะ

เชอโรคอาหารเปนพษ วตถกนเสย สารฟอกขาว

สารพษตกคางจากยาฆาแมลง สารพษจากเชอรา

โลหะหนก สาร 3–MCPD acrylamide เปนตน

4. การดำเนนการหากพบขอบกพรอง

หากตรวจพบขอบกพรองจากการตรวจสอบ

เอกสาร ผลตภณฑ รวมถงการแสดงฉลาก เจาหนาท

จะดำเนนการ ดงน

4.1 อายดสนคา เพอใหแกไขขอบกพรอง

หรอ

96

4.2 หามนำเขา กรณเปนอาหารหามนำเขา

ตามประกาศกระทรวงสาธารณสข หรอขอบกพรอง ทแกไขไมได หรอใชเวลานานในการแกไข เชน ไมม เอกสารแสดงวาไดรบอนญาตใหนำเขา 5. มาตรการกกกนสนคาทพบปญหาคณภาพ อาหารทผลการตรวจวเคราะหพบวาไมเปน ไปตามมาตรฐานจะขอใหผนำเขาเรยกเกบคนจาก ทองตลาด หากมการนำเขาในครงถดไปเจาหนาท จะดำเนนการอายดและสมเกบตวอยางสงตรวจ วเคราะห (ทกรนการผลต) หากผลการตรวจวเคราะห เปนไปตามมาตรฐานจงจะใหถอนอายดเพอนำ ไปจำหนายได โดยหากผลการตรวจวเคราะหเปนไป ตามมาตรฐานตดตอกน 3 ครง สนคานนจงจะถกนำออกจากระบบกกกนเขาสการตรวจระดบปกต หากไมไดมาตรฐานจะนำเสนอคณะกรรมการอาหาร และยาพจารณาดำเนนการตามกฎหมายกบสนคานน ปจจบนในยคโลกาภวตน การทำขอตกลง การคาเสร (free trade area : FTA) ระหวางนานา ประเทศเปนสงทเกดขนอยเสมอ เพอสงเสรม การคาตามความตกลง โดยมการลดอตราภาษศลกากร ระหวางกนเปน รอยละ 0 และใชอตราภาษปกต ทสงกวากบประเทศนอกกลม ประเทศไทยเองม การลงนามในขอตกลงการคาเสรไวหลายขอตกลง ทงทเปนแบบทวภาค (bilateral agreement) เชน ขอตกลงไทย-ออสเตรเลย ขอตกลงไทย-จน เปนตน และการรวมกลมทางภมภาค ไดแก กลมประเทศ

อาเซยน (ASEAN free trade area: AFTA) จาก ขอบงคบภายใตขอตกลงททำไว สงใหเกดผลกระทบ ทงในระบบการผลต การอปโภค และบรโภคของ ประเทศสนคาตางๆ โดยเฉพาะผลตภณฑสขภาพ จะมการเคลอนไหวเขา-ออก มากยงขน สำนกงาน คณะกรรมการอาหารและยาในฐานะหนวยงานท ทำหนาทคมครองความปลอดภยของผบรโภคถง แมมมาตรการในการตรวจสอบดงกลาวขางตนอย แลว แตเพอความปลอดภยของผบรโภคในประเทศ จงไดจดทำแนวทางการตรวจสอบใหชดเจน เพอเปน คมอใหเจาหนาทประจำทกดานไดถอปฏบตใหเปน มาตรฐานเดยวกนทงประเทศ ซงจะสงผลใหผลตภณฑ สขภาพโดย เฉพาะอาหารในทองตลาดทนำเขาจาก ตางประเทศ มคณภาพตามมาตรฐาน และปลอดภย ในการบรโภคมากยงขน

50 คำถามคำตอบ. นนทบร : กรมเจรจาการคาระหวางประเทศ กระทรวงพาณชย; 2551คมอการควบคมกำกบการดแล การผลต นำเขา และจำหนาย สนคาอาหารทภายใตขอตกลงเขตการคาเสรอาเซยน (ASEAN Free Trade Area: AFTA). นนทบร : สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2552คมอประชมสมมนา เรอง การพฒนาศกยภาพเจาหนาทเพอ เพมประสทธผลในการปฏบตงานดานอาหารและยา ปงบ ประมาณ 2554 . นนทบร : สำนกงานคณะกรรมการอาหาร และยา; 2554

บรรณานกรม1.

2.

3.

97

ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑ

สขภาพ (Health Product Vigilance Center)

กอตงมาตงแตป พ.ศ. 2526 ภายใตชอศนยตดตาม

อาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug

Reaction Monitoring Center) ทำหนาทเฝาระวง

ความปลอดภยดานยา เพอนำขอมลทไดรบมา

ประกอบการกำหนดมาตรการบรหารความเสยง

ดานยา ตอมาไดมการพฒนาการดำเนนงานครอบคลม

ผลตภณฑสขภาพทกประเภทภายใตความรบผดชอบ

ของสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ทำหนาท

เฝาระวงและตดตามรายงานเหตการณไมพงประสงค

(adverse event) จากการใชผลตภณฑสขภาพ โดย

มเครอขายครอบคลม สถานพยาบาลทงในและนอก

สงกดกระทรวงสาธารณสขทวประเทศ รวมทงราน

ขายยาทสนใจเขารวมเฝาระวงและตดตามเหตการณ

ไมพงประสงคฯดวย

การประชมวชาการในป 2554 จดขนเพอเปน

เวทแลกเปลยนความรทางวชาการใหมๆ ซงมการ

พฒนาขนมาก เปนเวทเสนอแนะขอคดเหน ปญหา

และอปสรรคจากการดำเนนงาน เพอพฒนาการ

ตดตามเหตการณไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑ

สขภาพใหดยงขน ภายใตแนวคดหลก “โลก

เปลยนแปลง...ความเสยงเปลยนไป” (Global

Changes … Risks Change) ระหวางวนท 20-

21 กรกฎาคม พ.ศ. 2554 ณ โรงแรมมราเคลแกรนด

กรงเทพมหานคร โดยมผเขารวมประชมทรบผดชอบ

และสนใจในงานเฝาระวงความปลอดภยจากภาครฐ

ทงในสวนกลางและสวนภมภาค ภาคเอกชน นกวชาการ

รวมทงผสนใจทวไปรวม 449 คน

การประชมประกอบดวยการอภปรายและ

นำเสนอผลงานวชาการทเกยวของ สำหรบการอภปราย

โดยวทยากรผทรงคณวฒ มหวขอทนาสนใจรวม 5

หวขอ คอ

• บทบาทของเภสชพนธศาสตรกบการ

ปองกนการเกดอาการไมพงประสงคจากยา

• นาโนเทคโนโลยในผลตภณฑสขภาพ :

ประโยชนและความเสยง

• ขอตกลงเขตการคาเสร ASEAN ตอการ

กำกบดแลผลตภณฑ

• การจดการความเสยงจากการปนเปอน

สารกมมนตภาพรงส

• วธพจารณาคดผบรโภคและการเยยวยา

ความเสยหาย

ดานการนำเสนอผลงานทางวชาการมการ

นำเสนอในรปแบบโดยวาจารวม 7 เรอง และนทรรศการ

รวม 26 เรอง ซงจากการพจารณาผลงานตางๆ

ของคณะกรรมการผตดสนผลงานทางวชาการ เหน

ควรมอบรางวลแกผรวมนำเสนอผลงาน ดงน

วยะดา สนธชย*

* เลขานการกองบรรณาธการ คณะกรรมการจดทำวารสาร

“ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ”

98

การนำเสนอโดยวาจา

รางวลดเดน 1 การพฒนาระบบคนหา serious

adverse drug reaction (ADR) Type A ใน

โรงพยาบาลสมทรสาคร โดย ธนภร ลขตเทยนทอง

จากโรงพยาบาลสมทรสาคร

รางวลดเดน 2 การลดการใชยาเกนจำเปนโดย

ทมสหสาขาวชาชพในโรงพยาบาลสมทรสาคร

โดย ไพศาล ชอบประดถ จากโรงพยาบาลสมทรสาคร

รางวลชมเชย จำนวน 4 เรอง คอ

- Gabapentin และ etoricoxib กบการ

แพยาชนด erythema multiforme โดย เกศสภา

พลพงษ จากโรงพยาบาลศรสะเกษ

- ผลการใช trigger tool ในการตดตาม

การเกดเหตการณไมพงประสงคจากการใชยา โดย

เจนจรา ทาศลา จากโรงพยาบาลเชยงคำ จ.พะเยา

- การผลกฟนคนระบบ ADR สเครอขาย

หนวยบรการ คปสอ. ทงยางแดง โดย อมรรตน

รตนไทรงาม จากโรงพยาบาลทงยางแดง จ.ปตตาน

- โครงการปฏวตนำมนทอดซำเพอการ

คมครองผบรโภคจงหวดตรง โดย สพตรา คงจรง

จาก สำนกงานสาธารณสขจงหวดตรง

รางวลสรางสรรค เกาอไฟฟากบขาราชการ

ไทย โดย ภทรพล สทธผล จากโรงพยาบาลสมเดจ-

พระบรมราชนนาถ ณ อำเภอนาทว จงหวดสงขลา

การนำเสนอโดยนทรรศการ

รางวลดเดน 1 บทบาทของงานเภสชสนเทศ

กบระบบ preventable ADR ในกลมสตรมครรภ

และสตรใหนมบตร โดย มยร แสงอทยวณชกล จาก

โรงพยาบาลลำปาง

รางวลดเดน 2 กรณศกษาแนวทางการดำเนน

คดอาหารปนเปอนฟอรมาลน โดย เชดชย

อรยานชตกล จากสำนกงานสาธารณสขจงหวด

ขอนแกน

รางวลชมเชย จำนวน 5 เรอง คอ

- เสนทางงานบรบาลเภสชกรรม สการ

พฒนาเครอขายเฝาระวงความปลอดภยในผปวยท

ไดรบยาวารฟารน จ. พระนครศรอยธยา โดย สนสา

สงขหลอ จากโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

- การเฝาระวงผลตอไตจากการใชยาเทโน-

โฟเวยรในผปวยตดเชอเอชไอว โรงพยาบาลบางละมง

โดย รชานนท หรญวงษ จาก โรงพยาบาลบางละมง

- อบตการณการเกดอาการไมพงประสงค

จากการใชยาเคมบำบดทเตรยมเองในโรงพยาบาล

สรนทร โดย พชฎาพร ชเชด จาก โรงพยาบาลสรนทร

- ผลลพธของการรกษาผปวยทเกดผนรนแรง

แบบ Steven-Johnson syndrome (SJS) และ

toxic epidermal necrolysis (TEN) โดย สกานตดา

เดนจนดา จากโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

- การเขาถงการเฝาระวงใชผลตภณฑสขภาพ

ในชมชนโดยการเยยมบาน (APR approached by

home visited) โดย มยร สรอยศรสวสด จาก

โรงพยาบาลพระพทธบาท

สำหรบเรองทไดรบรางวลวารสาร “ขาวสาร

ดานยาและผลตภณฑสขภาพ” จะทยอยนำเนอหามา

เผยแพรรายละเอยด เพอใหผสนใจศกษาและนำไป

ประยกตใชประโยชนตอไป พรอมกนนขอแจงขาว

สำหรบผทมความสนใจงานเฝาระวงความปลอดภย

ของผลตภณฑสขภาพ จะมเวลารวบรวมขอมลได

ครอบคลมมากยงขน และอยาลมจดเตรยมผลงาน

เพอรวมนำเสนอผลงานในการประชมวชาการงาน

เฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพครงตอไป

ซงจะจดขนประมาณเดอนกรกฎาคม 2556