บทท 16

WILMS’ TUMOR (NEPHROBLASTOMA, RENAL EMBRYOMA)

Wilms’tumor เปนมะเรงของไตเดกทพบบอยทสด มตนกำ�เนดจ�กเซลล primitive metanephic blastema จงมชอท�งวช�ก�รว� Nephroblastoma หรอ Renal embryoma แตชอทใช กนม�กทสด คอ Wilms’ tumor มะเรงชนดนไดรบคว�มสนใจม�กเปนพเศษ เนองจ�กสมยกอนผปวยดวย

มะเรงนมอตร�เสยชวตสงม�ก จนกระทงมก�รพฒน�วธเตรยมผปวยกอนผ�ตด เทคนคก�รผ�ตด ก�รดแล รกษ�หลงผ�ตดดวยเคมบำ�บดและรงสรกษ� ตลอดจนเทคนคพเศษทชวยใหผ�ตดเอ�กอนมะเรงขน�ดใหญ

ออกจ�กทอง ผปวยเดกเลก ๆ ได ทำ�ใหผปวยมโอก�สรอดชวตสงขนม�ก แนวท�งก�รรกษ�ในปจจบน จง มงไปด�นก�รรกษ�นอยทสดทจะทำ�ใหผปวยห�ยข�ดจ�กมะเรงนได และเกดผลเสยจ�กก�รรกษ�นอยทสด

INCIDENCE อบตก�รณของมะเรงชนดนในเอเซยคอนข�งตำ�กว�สหรฐอเมรก� ซงพบประม�ณ 7

ร�ย/ เดกอ�ยตำ�กว� 16 ปหนงล�นคน (1) เท�กบ 5-6% ของผปวยเดกทเปนมะเรง มโอก�สเกด ในเดกช�ยและเดกหญงประม�ณเท�ๆ กน มะเรงชนดนอ�จจะพบในเดกแรกเกด หรอคนแกกไดแตอบต

ก�รณนอยม�ก สวนใหญ (75%) พบในเดกอ�ยตำ�กว� 5 ป และพบม�กทสดในชวงอ�ย 2-3 ป ร�ยทเปนเนองอกทไตข�งเดยวมกเปนเดกอ�ย 3-4 ป ถ�เปนเนองอกทไตทงสองข�งมกพบในเดกอ�ย

2-3 ป (2) 1% ของผปวยเปน familial type มสม�ชกในครอบครวเปน Wilms’ tumor ดวย

ประม�ณ 5% ของผปวย Wilms’ tumor มกอนมะเรงทไตทงสองข�งตงแตแรก พบแพทย (synchronous) อก 3-4% ม�ดวยมะเรงทไตข�งเดยวตอม�ม

กอนมะเรงทไตอกข�งหนง (metachronous)(3) ในระยะหลงนเมอใชเคมบำ�บดทม ประสทธภ�พดทำ�ใหพบmetachronous type ลดนอยลง

ผปวยทเปน bilateral Wilms’ tumor นอกจ�กจะตรวจพบในผปวยอ�ย นอยกว�แลว ยงมโอก�สพบ associated congenital anomalies และ

cytogenetic defects ม�กกว�ผปวยทเปน unilateral tumors ถง 10 เท�ตว (4,5)

ASSOCIATED CONGENITAL ANOMALIES

Wilms’ Tumor

12-15% ของผปวยมคว�มพก�รแตกำ�เนดรวมดวย และมหล�ยชนดทมคว�มสมพนธกน

ม�กเปนพเศษ เชน hemihypertrophy,aniridia, cryptorchidism, hypospadias, pseudohermaphroditism, gonadal dysgenesis โดยเฉพ�ะ

อย�งยงในเดกช�ย (6) ( ต�ร�งท16.1)

ต�ร�งท16.1 คว�มพก�รแตกำ�เนดทพบในผปวยWilms’ tumor (7)

Anomalies No. of cases Prevalence (%)

Aniridia 26 0.76Hemihypertrophy

112 3.25

Cryptorchidism (male)

53 3.27

Hypospadias (male)

37 2.28

Others 24 0.70(NWTS = National Wilms’ Tumor Study ของ

สหรฐอเมรก�)

ผปวย Wilms’ tumor โดยเฉพ�ะอย�งยงชนด multifocal และชนด bilateral tumor มกจะเกดรวมกบ multiple congenital anomalies หรอ syndromes ต�งๆ (8) ประม�ณ 8% ของผปวยมaniridia และ GU anomalies รวมดวย ผปวย

ทเปน nonfamilial aniridia จะมโอก�สสงถง 1 ใน 3 ทตอไปจะเกด Wilms’ tumor (9) และผปวย nonfamilial bilateral aniridia-Wilms’ tumor syndrome มคว�มพก�รแตกำ�เนดอกหล�ยชนดเกดรวมดวย รวมทงคว�มผดปกต

ของโครโมโซม (11 p 13 deletion) (9)

กลมอ�ก�รอน ๆ ทพบในผปวย Wilms’ tumor (7,8) ไดแก Beckwith-Wiedemann (hemihypertrophy, visceromegaly, microcephaly, mental retardation), EMG (exomphalos, macroglossia, gigantism), Drash (pseudohermaphroditism, diffuse glomerular disease) และ Perlman syndrome (fetal

300

Wilms’ Tumor

gigantism, nephroblastomatosis, bilateral renal hamartomas) เปนตน

คว�มสมพนธทสงม�กเชนนทำ�ใหเร�ตองตดต�มผปวยทมคว�มผดปกตเหล�นเปนเวล�น�น เพอ

ใหก�รวนจฉยไดตงแตระยะตน ๆ ถ�เกด Wilms’ tumor ขน และคว�มสมพนธนแสดงว�ตองม genetic factors ชวยทำ�ใหเกดมะเรงชนดนดวย

MOLECULAR BIOLOGY AND CYTOGENETICS สวนใหญของผปวย Wilms’ tumor มkaryotype เปนปกต แตผปวยบ�ง

คนเกดมะเรงนรวมกบก�ร inactivation ของ gene(s) ไดแก 11 p 13 deletion และอ�จจะเกดคว�มผดปกตทgene อนในบรเวณนดวย (7) 11 p 13 gene มลกษณะเปน recessive cancer suppressor gene ทำ�หน�ท

ควบคมก�รทำ�ง�นของ gene อนบนโครโมโซมท 11 เชนเดยวกน แตทำ�หน�ทกระตนใหเกดมะเรง ( คอเปน transforming gene) คว�มผดปกตของ 11 p 13 gene เกด

ในเซลลของม�รด�ม�กกว�เซลลของบด� (10) และถ�ยทอดแบบ autosomal dominant gene ทม variable penetrance และ expressivity (11)

Two-stage mutational model เกยวกบก�รเกด Wilms’ tumor เสนอว� ระยะตนอ�จจะเปน germ cell หรอ somatic cell mutation ( คอม recessive deletion ของ 11 p 13 locus) สวน

ระยะหลงเปน somatic (postzygotic) เสมอ ดงนน hereditary form ของมะเรงชนดนจงมลกษณะ multicentric หรอ bilateral และตรวจพบเมออ�ยนอย

กว� sporadic form

PATHOLOGYWilms’ tumor มกจะมลกษณะเปนกอนกลมมขอบเขตชดเจนหอหมดวย

capsule หรอ pseudocapsule ทประกอบดวยเนอเยอ atrophic renal tissue ทถกกอนเนองอกเบยด สวนใหญจะพบกอนเดยว แต 7% ของผปวยมเนองอกหล�ยกอน (multifocal) ในไตข�งเดยว อก 5.4% มกอนเนองอกทไตทงสองข�ง (2) มนอ�จ

จะเกดทไตข�งใดกไดและในบรเวณใดของเนอไตกได Extrarenal Wilms’ tumor พบนอยม�กถ�เกดขนมกจะอยใน retroperitoneum ใกล ๆ กบไต

เมอผ�กอน Wilms’ tumor จะเหนหน�ตดสเท�จ�งๆหรอสนำ�ต�ลมจด hemorrhage และ necrosis แตมกจะไมม calcification อ�จจะเหน cystic necrosis หรอ cysts หล�ยจด บ�งร�ย (10-15%) มกอนยนเข�ไปใน

301

Wilms’ Tumor

pelvis จนคล�ย botryoid rhabdomyosarcoma สวนใหญกอนเนอ งอกนมและยย ทำ�ใหเซลลมะเรงแพรกระจ�ย เมอกอนเนองอกแตกกอนหรอขณะทำ�ผ�ตด

ลกษณะเฉพ�ะของ Wilms’ tumor คอมกำ�เนดจ�ก primitive metanephric blastema ซงนอกจ�กจะสร�งเซลลของไตแลวยงส�ม�รถสร�ง heterotopic cell types ต�งๆ เชน skeletal muscle, cartilage และ squamous epithelium เปนตน ลกษณะเนอเยอของ Wilms’ tumor ทถอว�เปน classic pattern คอเปน triphasic

ประกอบดวย blastemal, epithelial และ stromal cells (และม heterotopic cell types ปนอยบ�ง) (12) แตบ�งกอนอ�จจะมลกษณะแค biphasic หรอ monophasic pattern กได ลกษณะท�งกลองจลทรรศนของ

เซลลเหล�นมสวนเกยวของกบพย�กรณโรคดวย จงมก�รแยกกอนเนองอกเหล�นออกเปน2 แบบ ไดแก

1. Favorable histology คอมลกษณะ 1-3 phasic ดงกล�วม�แลว โดยอ�จจะมเซลลชนดใดชนดหนงเปนสวนใหญกได

2. Unfavorable histology ผปวยมพย�กรณโรคไมด ถ�กอนเนองอกมลกษณะ anaplasia ไมว�จะเปน focal หรอ diffuse ประกอบดวย

ลกษณะ3 ประก�ร (13) คอ 1. Hyperdiploid mitotic figures 2. Three fold or greater nuclear

enlargement 3. Hyperchromasia of enlarged nuclei

ลกษณะ 3 ประก�รนแสดงว�เซลลของมนม extreme hyperploidy และจะตองพบลกษณะทง 3 ประก�รดวยกนจงจะจดเปน unfavorable histology

PATTERNS OF SPREADLocal ถ�มะเรงมก�รแพรกระจ�ยออกนอก tumor pseudocapsule

ทแรกทจะตรวจพบคอ อยใน renal sinus, intrarenal blood หรอในทอนำ� เหลอง รองลงไปมก�รแทรกตวผ�น renal capsule ไปยงเนอเยอรอบไตหรอหลอดเลอด เชน

ใน perirenal fat ก�รเกด inflammatory pseudocapsule รอบๆ เนอไตมกจะเกดรวมกบก�รตกเลอดในเนอเยอบรเวณนหรอกอนเนองอกม extensive

necrosis ลกษณะก�รแพรกระจ�ยของเซลลมะเรง 4 แบบ ทมคว�มสมพนธกบก�รเกด tumor

relapse ในภ�ยหลง ไดแก ก�รเกด inflammatory pseudocapsule,

302

Wilms’ Tumor

มextensive infiltration ของ renal capsule, มะเรงแพรกระจ�ยไป ท renal sinus และก�รพบ tumor ใน intrarenal vessels

Distant มะเรงชนดนมกจะ metastasis ไปทปอด, regional nodes และตบ ผปวยทม�พบแพทยเมอโรคแพรกระจ�ยไปแลว (stage IV) พบว� 80% มมะเรงแพรกระจ�ยไปทปอดแลว อก15% มมะเรงทตบ สวนทอนๆ พบไดนอย

CLINICAL PRESENTATION

สวนใหญของผป วย (60%) ม�พบแพทยด วยเร องมผ คล ำ�พบกอนในทอง(asymptomatic mass) ต�ร�งท16.2 เปนอ�ก�รและอ�ก�รแสดงทพบในผปวยเหล�น

ต�ร�งท16.2 อ�ก�รแรกพบของผปวยWilms’ Tumor (9)

Sign/Symptom Frequency (%)

Palpable mass in abdomen 60Hypertension 25Hematuria 15Obstipation 4Weight loss 4Urinary tract infection 3Diarrhea 3Previous trauma 3Other signs/symptoms: nausea, vomiting, abdominal pain, inguinal hernia, cardiac insufficiency, acute surgical abdomen, pleural effusion, polycythemia, hydrocephalus

8

303

Wilms’ Tumor

ผปวยบ�งร�ย (15%) ม�ดวยเร องปสส�วะเปนเลอดแตมกจะเปนชนด microscopic hematuria (8) ประม�ณ 25% ของผปวยม hypertension ตงแตแรกเพร�ะเซลลมะเรงสร�งส�ร renin (14) สวนนอยเปนเพร�ะ

เสนเลอดของไตถกกด 25-30% ของผปวยม�ดวยอ�ก�รปวดทอง ซงอ�จจะเกดจ�กก�รตกเลอด

เข�ไปในกอนเนองอก (15) สวนหนงของผปวยม�ดวยกลมอ�ก�รของทองโตอย�งรวดเรว ซด คว�มดน

โลหตสงและอ�จมไขดวย plain abdomen อ�จจะพบลกษณะ eggshell-type calcification อ�ก�รเหล�นอ�จจะเปนผลจ�ก sudden subcapsular hemorrhage แตผ ปวยบ�งร�ยกลบเกด polcythemia เนองจ�กมก�รสร�ง erythropoietin ขนม�เปนจำ�นวนม�ก

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ก�รวนจฉยโรคทสำ�คญทสด คอตองแยกระหว�ง Wilms’ tumor กบ

neuroblastoma ซงทำ�ไดไมย�กนก เพร�ะ Wilms’ tumor เปนกอนเนองอก ภ�ยในเนอไต จะทำ�ให urinary collecting system ถกดนออกไป สวน

neuroblastoma เปนกอนอยนอกไต ทำ�ใหไตถกดนใหย�ยท แต collecting system ไมบดเบยว ต�ร�งท 16.3 แสดงขอแตกต�งระหว�งมะเรงในชองทอง 2 ชนด เพอใช

พจ�รณ�ประกอบก�รวนจฉยแยกโรค (16)

ต�ร�งท 16.3 ขอแตกต�งระหว�ง Wilms’ tumor และ neuroblastoma

Wilms’ tumor

Neuroblastoma

1. อ�ย พบบอยอ�ย3-4 ป ม�กกว�รอยละ80 พบใน2 ปแรก2. อ�ก�ร - กอนในทอง รอยละ90 รอยละ28 -แรงดนโลหตสงตงแตแรก รอยละ25-75 ไมบอย

- ทองเดนเรอรง - มได

- กอนกล�งทอง พบไดนอย พบไดบอย

- อ�ก�รกดเสนประส�ท: Horner’s syndrome paraplegia

- มไดมได

304

Wilms’ Tumor

- ต�โปน, เขยวใตต� - พบบอย

3. ก�รกระจ�ยของโรค มกจะเปนเฉพ�ะทตอมนำ�เหลองเฉพ�ะทหลอดเลอดดำ�ของไต Inferior vena cava

ปอด ตบ

4. ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร- ซด พบไดนอย พบไดบอย

- ปสส�วะมเมดเลอดแดง พบไดรอยละ12-30 -- IVP-pelvocalyceal system

บดเบยว ปกต แตอ�จถกกดลงตำ�กว�อกข�ง

- VMA/creatinine ในปสส�วะ

มกจะปกต มกจะเพมขน

กอน neuroblastoma มกจะมผวขรขระหรอ lobulated เก�ะตดอยกบท ในชองทอง แตกอน Wilms’ tumor มกจะมผวเรยบ และเคลอนทได

ท�งก�รแพทยเร�ถอว�กอนทเกดในชองทองเดกใหสงสยว�เปนมะเรงไวกอน แตคว�มจรงเกนกว� 50% ของกอนเหล�นเปน benign lesions และมบ�งชนดมลกษณะคล�ย Wilms’ tumor ทำ�ใหตองวนจฉยแยกโรค เชน polycystic kidney, hydronephrosis หรอกอนเนองอกบ�งชนดทเกดในเนอไต เชน mesoblastic nephroma, renal cell carcinoma และ rhabdoid tumor เปนตน

DIAGNOSTIC EVALUATIONก�รตรวจร�งก�ย ขณะตรวจร�งก�ยเดกทมกอนในทอง เร�อ�จจะสงเกตพบ

hemihypertrophy, aniridia และลกษณะบ�งประก�รของ Beckwith-Wiedemann syndrome กได ก�รสงเกตพบก�รโปงพองของเสนเลอดดำ�หน�ทอง

อ�จจะชวยบงชว�มกอน tumor thrombus อด ตนเสนเลอด inferior vena cava

ต�ร�งท16.4 แนวท�งก�รตรวจวนจฉยผปวยWilms’ tumor

History: family history of cancer, congenital defects, and benign tumors

305

Wilms’ Tumor

Physical examination: congenital anomalies (aniridia, hemihypertrophy, genitourinary anomalies). blood pressure, liver enlargement

Complete blood count: presence or absence of polycythemia

UrinalysisBlood chemistries: BUN, creatinine, uric

acid, SGOT, SGPT, LDH, alkaline phosphatase

Assessment of coagulation factors: PT, PTT, fibrinogen level, bleeding time. (If abnormal Factor VIII levels. VWF antigen level. Factor VIII Ristocetin cofactor activity)

Assessment of cardiac status: ECG and echocardiogram, in all patients to receive adriamycin

Abdominal ultrasound ต�ร�งท16.4 แนวท�งก�รตรวจวนจฉยผปวยWilms’ tumor (ตอ)

Abdominal CT scan เพอตรวจดPresence and function of the opposite

kidneyEvidence of bilateral involvementEvidence of involvement of blood vessels

with tumorLymph node involvementLiver infiltration

Chest CT scanb ชวยตรวจกอน metastasis ขน�ดเลกในทรวงอก ทchest film อ�จจะ ไมพบ

Skeletal scintogram ในร�ยทมก�รลกล�มไปทกระดกMRI tumors CT scan ของสมอง ในร�ยทเปน rhabdoidPeripheral blood for chromosomal

analysis ในผปวยทมคว�มพก�รแตกำ�เนด

306

Wilms’ Tumor

เชน aniridia. Beckwith-Wiedemann syndrome และhemihypertrophy เปนตน

Echocardiogram ชวยตรวจกอนเนองอกใน right atrium หม�ยเหต ก�รตรวจดวย chest films, IVP และ abdominal ultrasound กอนผ�ตด กนบว�

เพยงพอ ถ�ไมมCT scan

จดมงหม�ยของก�รตรวจวนจฉยผปวยเหล�น นอกจ�กจะชวยยนยนก�รวนจฉยโรคแลว ยงตอง ตรวจขอมลสำ�คญหล�ยประก�รกอนทำ�ผ�ตดผปวย ไดแก ไตอกข�งหนงยงทำ�ง�นไดดเพยงใด มมะเรงแพร

กระจ�ยไปทปอดหรอม tumor thrombi อยใน inferior vena cava เปนตนLaboratory evaluation ก�รตรวจ complete blood

count (CBC) อ�จจะพบ anemia หรอบ�งร�ยม erythrocytosis เนองจ�กมก�รสร�ง erythropoietin เปนจำ�นวนม�ก (8) urinalysis อ�จจะพบ

microscopic hematuria ก�รตรวจ blood chemistries ชวย ประเมน liver และ renal functions สวนก�รตรวจ urinary

catecholamines และไขกระดกนนชวยแยกจ�กผปวย

neuroblastoma ทมระดบ urinary catecholamines สง และม

โอก�สพบneuroblastoma cells ในไขประดกไดบอยImaging studies ก�รตรวจประเภทนมประโยชนทงด�นชวยก�รวนจฉยโรค

และประเมนผปวยทงกอนและหลงก�รผ�ตด เทคนครงสวนจฉยมก�รพฒน�ก�วหน�ทำ�ใหส�ม�รถวนจฉยกอนเนองอกในชองทองไดแมนยำ�ขนม�ก

Plain abdomen อ�จจะเหนขอบเขตของกอนเนองอกและจด calcification ใน กอน ซ ง พบไดประม�ณ 5-10% ของผปวย (8) ขนตอไปนยมใช Infradiaphragmatic ultrasonography เพร�ะเทคนคนใหขอมลเพม

เตมเกยวกบตำ�แหนงของกอนเนองอก เนอเปน solid หรอ cystic และม tumor thrombi หรอไม นอกจ�กนยงชวยวนจฉย non-functioning kidneys, renal agenesis, hydronephrosis หรอ multicystic kidneys ไดดวย

ก�รทำ� Excretory urography หรอ Intravenous pyelography (IVP) ชวยใหทร�บขน�ดและตำ�แหนงของกอนเนองอกตลอดจนก�ร displacement และ distortion ของ pelvicalyceal system

307

Wilms’ Tumor

เนองจ�กก�รกดดนของเนองอก ชวยทำ�ใหทร�บว�ไตอกข�งหนงทำ�ง�นไดหรอไม และชวยใหรงสแพทยจด radiation field ไดเหม�ะสมตรงตำ�แหนงของกอนเนองอก

ก�รตรวจดวย Infradiaphragmatic computed tomograph (CT) scan ทำ�ใหไดขอมลดกว�ก�รตรวจดวย ultrasound และ IVP กจรงแตไมคอยมประโยชนด�นก�รรกษ�ม�กนก นอก จ�กจะชวยตรวจด tumor thrombi, necrotic spaces ในกอนเนองอก หรอเปนมะเรงทไตทงสองข�ง

Magnetic resonance imaging (MRI) เทคนคนชวยใหทร�บ ขน�ดและตำ�แหนงของกอนเนองอกไดม�ก เปนวธ noninvasive แตเสยค�ใชจ�ยสง ตองใหย�

นอนหลบแกเดกดวย

ก�รตรวจดวย chest films ทง 4 ท� คอ ด�นตรง ด�นข�ง และด�นเฉยงทงสองด�น ชวยใหทร�บว�เกด pulmonary metastasis แลว แมว� CT scan ททรวงอก

อ�จจะมคว�มไวสงกว� chest films แต NWTS สรปว�ไมแนะนำ�ใหทำ� routine CT scan ของทรวงอกเพร�ะม false positive ไดม�ก และมประโยชนนอย (7,17)

ผลก�รศกษ�ของ Third Wilms’ Tumor Study (NWTS-3) พบว�ประม�ณ 11.3% ของผ ปวยม identifiable metastatic disease

ตรวจพบไดขณะเรมไดรบก�รวนจฉย (8) แตอก 66% ม unrecognizable หรอ occult metastasis แลวตงแตระยะแรก

STAGING ปจจยทมคว�มสำ�คญอย�งยงตอก�รพย�กรณโรคกคอ ขอบเขตก�รแพรกระจ�ยของมะเรงขณะได

รบก�รวนจฉยและขณะทำ�ก�รผ�ตด จงมก�รพฒน�กระบวนก�รแบงระยะหรอ Staging system อ�ศยก�รพจ�รณ�ปจจยต�งๆ ท�งคลนคและพย�ธวทย�ทสำ�คญเปนหลก (18,19) ผล

ก�รศกษ�ของ NWTS-1 และ NWTS-2 ดวยวธgrouping method ทำ�ใหม ก�รพฒน�ม�เปน Staging system ใชใน NWTS-3 และ NWTS-4 อยใน

ขณะน ( ต�ร�งท16.5) (20)

ต�ร�งท16.5 Clinicopathologic Staging System ของผปวย Wilms’ Tumor (NWTS-3) (20)

Stage DescriptionI

II.

Tumor limited to the kidney and completely excised. The surface of the renal capsule is intact. The tumor was not ruptured before or during removal. There

308

Wilms’ Tumor

III.

is no residual tumor apparent beyond the margins of excision.Tumor extends beyond the kidney, but is completely excised. There is regional extension of the tumor (i.e., penetration through the outer surface of the renal capsule into the perirenal soft tissues). Vessels outside the kidney substance are infiltrated or contain tumor thrombus. The tumor may have been biopsied or there has been local spillage of tumor confined to the flank. There is no residual tumor apparent at or beyond the margins of excision.Residual nonhematogenous tumor confined to the abdomen. Any of the following may occur. a. Lymph nodes on biopsy are found to be involved in the hilus, the periaortic chains, or beyond. b. There had been diffuse peritoneal contamination by the tumor, such as by spillage of tumor beyond the flank before or during surgery, or by tumor growth that has penetrated through the peritoneal surface. c. Implants are found on the peritoneal surfaces. d. The tumor extends beyond the surgical margins eithermicroscopically or grossly. e. The tumor is not completely resectable because of local infiltration into vital structures.

309

Wilms’ Tumor

ต�ร�งท 16.5 Clinicopathologic Staging System ของผปวย Wilms’ Tumor (NWTS-3) (20)(ตอ)Stage Description

IV.V.

Hematogenous metastases. Desposits beyond stage III (e.g., lung, liver, bone, and

brain).Bilateral renal involvement at diagnosis. An attempt should be made to stage each side according to the above criteria on the basis of extent of disease prior to biopsy.

หม�ยเหต ศลยแพทยผทำ�ก�รผ�ตดจะเปนผทำ� clinical stagint รวมกบพย�ธแพทยผตรวจ ชนเนอ

biopsy. ก�รม favorable หรอ unfavorable histology ไมมผลตอก�รทำ� clinical staging ก�รร�ยง�นควรระบทง stage และ histology เชน stage II/favorable histology

TREATMENT ก�รรกษ� Wilms’ tumor ตองอ�ศยคว�มรวมมอของพย�ธแพทย รงสแพทย และ

โดยเฉพ�ะอย�งยงศลยแพทยทนอกจ�กจะตดเอ�กอนเนองอกหรอชนสวนม�ใหพย�ธแพทยพสจนชนดของ

เนองอกแลว ยงเปนผประเมนก�รแพรกระจ�ยของมะเรงทำ�ใหส�ม�รถทำ� staging และว�งแผนก�ร รกษ�ไดเหม�ะสม โดยอ�ศยขอมลด�นขน�ดและตำ�แหนงของกอนเนองอก ม unfavorable

histology หรอม residual tumor ค�งอยในชองทองประกอบก�รพจ�รณ� ศลยแพทยจะตรวจอวยวะภ�ยในชองทองอย�งละเอยดรวมทงตบ vena cava และ

pariaortic area ดวย โดย เฉพ�ะอย�งยงไตอกข�งหนง ถ�มกอนทน�สงสยควร

ทำ� biopsy ด ตองแนใจว�ผปวยไมม bilateral tumor กอนจะทำ� nephrectomy ไตข�งทมกอนWilms’ tumor

แมว�ก�รทำ� early ligation ของ renal vein กอนผ�ตดเอ�ไตข�งนนและ กอนมะเรงออกจะไมมผลตออตร�ก�รรอดชวตของผปวยกต�ม (21) แตควรจะทำ�เพร�ะมโอก�สเกด

tumor emboli ขณะตดกอนเนองอก (22)

310

Wilms’ Tumor

ก�รผ�ตดเอ�กอนเนองอกตองระวงไมใหมนแตก (rupture) หรอกระจ�ย (spill) ใน ชองทองเพร�ะจะทำ�ใหมพย�กรณโรคเลวลง ก�รทำ� simple nephrectomy ไดผลใกล

เคยงกบก�รทำ� complete surgical extirpation ทตดเอ� perirenal fascia ( กบadrenal gland ในร�ยทมกอนท upper pole ของไต) ถ�

ทำ�ไดควรจะตดเอ�กอนเนองอกออกใหหมด รวมทงเนอเยอโดยรอบและตอมนำ�เหลองดวย (23) แตถ�จะ ตองตดกลบของตบหรอตบออนแลวหรอมโอก�สเกดอนตร�ยม�ก กจะทำ�แค biopsy และ

staging เท�นน เมอใหเคมบำ�บดหรอรงสรกษ�จนกอนเนองอกมขน�ดเลกลงจะกลบม�ผ�ตดเอ�

กอนออกในภ�ยหลง ดงนนเพอคว�มสะดวกจงอ�จจะใช titanium clips ตดไวรอบบรเวณ กอนเนองอก ทำ�ใหทร�บขอบเขตของกอนเมอจะใหรงสรกษ�

ปจจยสำ�คญททำ�ใหผปวยมอตร�ก�รรอดชวตนอยลง คอก�รเกด lymph node metastasis(23) ดงนนจงตองทำ� biopsy ตอมนำ�เหลองทน�สงสยในบรเวณนนเพอจะ

ไดทำ� staging ไดถกตอง แตไมจำ�เปนจะตองตดตอมนำ�เหลองออกใหหมด เพร�ะวธนไมชวยใหมผล

ก�รรกษ�ดขน(7,8)

International Society of Pediatric Oncology หรอ SIOP นยมใช preoperative therapy ดวยเคมบำ�บดหรอรงสรกษ�แทบทกร�ย (24,25) ถ�กอนเนองอกมขน�ดใหญม�ก หรอมเหตผลอนททำ�ใหก�รผ�ตดเสยงม�ก เพร�ะวธนส�ม�รถ

ทำ�ให intravascular tumor หรอกอนเนองอกขน�ดใหญมขน�ดเลกลงม�กจนทำ�ผ�ตด

เอ�ออกไดสะดวก เปลอกหมกอนจะหน�ขนทำ�ใหลดโอก�สทจะเกด tumor spill ขณะทำ�ผ�ตดดวย แตแพทยในสหรฐอเมรก�ไมนยมใชวธน บ�งคนนยมทำ� Percutaneous fine-

needle aspiration biopsy ทปลอดภย และส�ม�รถใหก�รวนจฉยยนยนดวยพย�ธ

สภ�พของเนอเยอจ�กกอนเนองอก (26,27) แตวธนไมส�ม�รถใหขอมลด�นตอมนำ�เหลองสำ�หรบทำ� staging

RADIATION THERAPYWilms’ tumor ตอบสนองตอรงสรกษ�ดม�ก สมยกอนใชเปนก�รรกษ�หลกจน

กระทงมย�เคมบำ�บดคณภ�พสงม�ใชแทนททำ�ใหใชรงสรกษ�เฉพ�ะบ�งกรณ สวนหนงเปนเพร�ะรงสทำ�ให

เกดผลเสยหล�ยประก�ร ไดแก ยบยงก�รเจรญเตบโตของกระดก vertebra ทำ�ใหเกด scoliosis, kyphosis และกระตนใหเกด second malignancies ขน

ได จงไดมก�รปรบขน�ดของรงสต�มอ�ยของผปวยดงแสดงไวในต�ร�งท16.6

311

Wilms’ Tumor

ต�ร�งท 16.6 Infradiaphragmatic Dosages ของรงสรกษ�ในผ ปวยWilms’ Tumor

Stage II-IV (UH) (7,9)

Age (months) Total Tumor Dose (cGy) Birth to 12 1,260-1,800 13-18 1,801-2,160 19-30 2,161-2,700 31-40 2,701-3,240 41 or more

3,241-3,780

บรเวณของรงสรกษ�นอกจ�กจะครอบคลม tumor bed แลว ยงขย�ยไปถง vertebral bodies ทงอน ปองกนก�รเกด scoliosis ในภ�ยหลง (28) จดมงหม�ยของรงสรกษ�นอกจ�กจะทำ�ใหกอนมะเรงทหลงเหลออยมขน�ดเลกลงแลวยงชวยกำ�จดเซลลมะเรงท

อ�จจะหลดกระจ�ยออกม�จ�กกอนเนองอกขณะทำ�ก�รผ�ตดดวย ดงนนถ�มะเรงแพรกระจ�ยไปทตอมนำ�

เหลอง จะตองขย�ยบรเวณรงสรกษ�ไปท paraaortic chains หรอถ�ม peritoneal seeding กอ�จจะตองให total abdominal irradiation ดวย แตตองปองกนรงสทจะไปกระทบ femoral heads และไตด�น

ตรงข�มดวยก�ร shielded มนไว ผปวยทพจ�รณ�ใหรงสรกษ�ไดแกผปวย stage II-IV ทม unfavorable

histology (UH) และผปวย stage III-IV ทม favorable histology (FH) ทงนเนองจ�กผลก�รศกษ�ของ NWTS ท พบว� ผปวยท low risk (stage I/FH และ II/FH) ทไดรบเคมบ ำ�บด (actinomycin D + vincristine และอ�จจะไดรบ adriamycin ดวยกได) ตอบสนองก�รรกษ�ดม�ก

ก�รใหรงสรกษ�ไมทำ�ใหผลก�รรกษ�ดขนอก สวนผปวย stage III/FH นน ถ�ไดรบ actinomycin D + vincristine + adriamycin แลว ใหรงสรกษ�

อกเพยง1,000 cGy ไดผลดม�ก ก�รให whole lung irradiation (1,200 cGy) แกผปวยทม

pulmonary metastasis นนมผลแทรกซอนม�ก และผลก�รรกษ�ดวยเคมบำ�บดกได ผลดโดยไมตองอ�ศยรงสรกษ� จงทำ�ใหบ�งคนนยมใหเพยงเคมบำ�บด

ปญห�เรองก�รใหรงสรกษ�กอนหรอหลงผ�ตดขนอยกบคว�มนยม แพทยในยโรปนยมทำ�เพร�ะ

ก�รใหกอนผ�ตดทำ�ใหอตร�ก�รเกดโรคจ�ก tumor spillage ลดจ�ก 33% เหลอ 4%(29) แตแพทยสหรฐอเมรก�ไมทำ�เปน routine แมว�วธนจะลดขน�ดของกอนเนองอกท

312

Wilms’ Tumor

ใหญม�ก และ inoperable ใหเลกลงจนทำ�ก�รผ�ตดเอ�ออกได แตก�รใหย�เคมบำ�บดหล�ยชนดรวมกนกไดผลดเชนเดยวกน

CHEMOTHERAPYWilms’ tumor เปนมะเรงในเดกชนดแรกทรกษ�ดวยเคมบำ�บด

(actinomycin D) ไดผลด(7) ย�อนทไดรบก�รศกษ� ไดแก vincristine ทม complete และ partial response rate 63%, adriamycin (60%), cyclophosphamide (27%) และ cisplatin (16%)

ก�รใหย� actinomycin D รวมกบ Vincristine ไดผลดกว�ก�รใหย�เพยงชนดเดยว(D)

Toxicity ทเกดจ�กก�รใหเคมบำ�บดมหล�ยประก�รทสำ�คญทสด คอ hematologic toxicity ซงมโอก�สจะเกดขนไดบอย ถ�ไดรบเคมบำ�บด 3-4 ชนดรวม

กนหลงไดรบรงสรกษ�ทนท ภ�วะ thrombocytopenia ทเกดขนหลงไดรบ actinomycin D (27% ของผปวย) จะลดนอยลงถ�ใช adriamycin (7.2%) แทน เดกอ�ยตำ�กว� 1 ขวบถ�ไดรบย�เตมทอ�จเกด hematoxicity อย�ง

รนแรง (47%) แตถ�ไดรบย�ในขน�ดเพยงครงหนงจะเกดอ�ก�รเปนพษเพยง 13% (30) แต โอก�สทจะเกด tumor relapse ไมเพมขน ดงนนจงแนะนำ�ใหใชย�เคมบำ�บดในขน�ดเพยง

50% แกเดกเลกเหล�น (30)

ก�รใหรงสรกษ�และเคมบำ�บดรวมกนมโอก�ส (6-7%) ทจะเกด hepatic toxicity โดยมตบโตขน ระดบ liver enzymes สงขน และ thrombocytopenia (31) ผปวยทไดรบย� actinomycin D รวมกบ vincristine มโอก�สเกด acute hepatic veno-occlusive disease สง (32)

มผปวยบ�งร�ยเสยชวตเนองจ�ก cardiac toxicity ของ adriamycin โดยเฉพ�ะอย�งยงในผปวยทไดรบรงสรกษ�ทปอด หรอชองทอง (33)

COMBINED MODALITY THERAPY มเคมบำ�บดหล�ย regimens ดวยกนทรกษ� Wilms’ tumor ไดผลด แตทนยม

กนม�กคอวธ ของ NWTS ซงใหย�ม�กนอยขนอยกบ stage และลกษณะ histology ของกอน เนองอก ( ต�ร�งท16.7) (7,9)

313

Wilms’ Tumor

ต�ร�งท16.7 วธรกษ�ผปวยWilms’ Tumor (NWTS) (7,9)

Stage TREATMENT

I (FH) - เรม AMD หนงชดใหเสรจภ�ยใน 6 วนหลงผ�ตด แลวให

ครงละชด I I (UH) ในสปด�หท5, 13 และ24 ( รวม4 ชด)Regimen EE - เรมใหVCR ในวนท7 หลงผ�ตดเมอลำ�ไสเรมทำ�ง�นแลวใหอก

สปด�หละครงรวมเปน10 สปด�ห ตอไปใหในวนท1 และ5 ของ ก�รใหAMD แตละชด ( คอสปด�หท 13 และ 24) รวมทงสน 14 ครง ใน24 สปด�ห (6 เดอน) - ไมใหรงสรกษ�

II (FH) - เรม AMD หนงชดใหเสรจภ�ยใน 6 วนหลงผ�ตด แลวใหครงละชด

Regimen K ในสปด�หท5, 13, 22, 31, 40, 49, และ 58 ( รวม8 ชด)

- เรมใหVCR ในวนท7 หลงผ�ตดเมอลำ�ไสเรมทำ�ง�นแลวใหอก สปด�หละครงรวมเปน10 สปด�ห ตอไปใหสปด�หละครงx 6 ครง

ตดตอกนเปนชด เรมตงแตสปด�หท 15, 24, 33, 42, 51, และ 60 รวม ทงสน46 ครง ในเวล�60 สปด�ห (15 เดอน)

- ไมใหรงสรกษ�III (FH) - เรม AMD หนงชดใหเสรจภ�ยใน 6 วนหลงผ�ตด แลวใหครงละชด

IV (FH) ในสปด�หท13, 26, 39, 52, และ65 ( รวม6 ชด)II-IV (UH) - เรมใหVCR ในวนท7 หลงผ�ตดเมอลำ�ไสเรมทำ�ง�น แลวใหอก

Regimen DD สปด�หละครงรวมเปน 10 สปด�ห ตอไปใหในวนท 1 และ 5 ของ ก�รให AMD แตละชด ( คอสปด�หท 13, 26, 39, 52, และ65 รวม ทงสน20 ครง ในเวล�65 สปด�ห

- ใหADR ครงละ 1 ชด ในสปด�หท 6, 19, 32, 45, และ 58 ( รวม5 ชด)

- ใหรงสรกษ�ดวย ( ต�มต�ร�งท16.6, และ16.8)

หม�ยเหต 1. ผปวยอ�ยนอยกว�12 เดอน ใหลดขน�ดย�ทกชนดลง50%(30)

2. ถ�ผปวยไดรบรงสรกษ�ทปอด (whole lung) หรอชองทอง (whole abdomen) ใหลดขน�ดของADR 50%

314

Wilms’ Tumor

1. Chemotherapy ผปวยทกร�ยจะไดรบเคมบำ�บดชดแรกเหมอนกน ใน

ระหว�งนเร�มโอก�สจะปรบเปลยนแนวก�รรกษ�ไดถ�มขอมลด�น stage หรอ histology แนนอนขน ย�เคมบำ�บดทใชประกอบดวย

a. Actinomycin D (AMD) ขน�ด 15 mcg/Kg/dose ใหท�ง IV. ( ไมเกน500 mcg ตอครง) x 5 วนตดตอกน (75 mcg/Kg/ชด)

b. Vincristine (VCR) ขน�ด 1.5 mg/M2/dose (ไม เกนครงละ2 mg) ใหท�ง IV

c. Adriamycin (ADR) ขน�ด 20 mg/M2/dose ให ท�ง IV x 3 วนตดตอกน

( เท�กบ60 mg/M/ชด)2. Radiation therapy ผลก�รศกษ�ของ NWTS บงชว�ถ�เรม

ใหรงสรกษ�ภ�ยใน 10 วนหลงผ�ตดผปวยจะมพย�กรณโรคด (34) ผปวยควรจะอยในสภ�พท stable ไมม ileus หรอทองเสย Hb เกน 10 g/dl และ absolute neutrophil count (ANC) เกน 1,000/cu.mm. ปกตรงสแพทยให

รงสขน�ด 180 cGy แตอ�จจะลดลงเหลอ 150 cGy/ วน ถ�ตองใหรงสบรเวณกว�งเชน ทรวงอกและชองทองทงหมด

ผปวย stage I (FH) และ II (FH) ถ�ไดรบก�รรกษ�ดวยAMD + VCR ต�มต�ร�งท16.7 ไมจำ�เปนตองใหรงสรกษ�อก

ผปวย stage III (FH) ใหรงสขน�ด 1080 cGy ท tumor bed ( ต�ร�งท16.8) และ ใหอก 1,080cGy ตรงบรเวณทม gross residual disease (คอมกอนเหลออยขน�ดผ�ศนยกล�ง 3 cm ขนไป)

315

Wilms’ Tumor

ต�ร�งท 16.8 ปรม�ณของ Abdominal Radiation Therapy ในStages III - IV ของผปวย

Wilms’ tumor (7)Extent of Disease Volume of Radiation

RequiredHilar nodes Gross* or microscopic residuum confined of flank Para-aortic nodes

Tumor bed crossing midline to include bilateral para-aortic nodes at implicated levels

Peritoneal seeding Gross residual abdominal diseaseDiffuse spillage at surgeryPreoperative intraperitioneal rupture

Whole abdomen

ผปวย stage IV (FH) ใหรงสรกษ�เชนเดยวกบ stage III FH) แตถ� กอน primary tumor มลกษณะเปน stage I หรอ II กจะไมใหรงสแกชองทอง ถ�ม

ก�รกระจ�ยไปทปอดจะใหรงสรกษ�ทวปอดในขน�ด 1200 cGy (8) ถ�มก�รกระจ�ยไปทตบจะให รงสทตบในขน�ด 1,980 cGy มะเรงทแพรประจ�ยไปอวยวะอนจะไดรบรงสรกษ�คล�ยกน แต

อ�จจะใชรงสขน�ดสงถง3,060 cGy เชนทสมองและกระดก ยกเวนผปวย stage I (UH) ซงมพย�กรณโรคและตอบสนองตอเคมบำ�บดเชนเดยวกบ

stage I (FH) โดยไมตองอ�ศยรงสรกษ�แลว ผปวยทม anaplastic Wilms’ tumor ตงแต stage II-IV (UH) จะไดรบรงสหลงผ�ตดเพอกำ�จดมะเรงในชองทองเชน

เดยวกบผปวย stage III (FH) แตขน�ดของรงสทเพมขนจะตองขนอยกบอ�ยของผปวยต�ม ต�ร�งท16.6

SPECIAL CONSIDERATIONS1. Neonates and Infants มโอก�สพบ Wilms’

tumor ไดแตพบนอยม�ก (35) ก�รใหเคมบำ�บดในเดกแรกเกดและอ�ยตำ�กว� 12 เดอน จะตอง

ลดขน�ดของย�ลง 50% (30) ปญห�ยงย�กเกดขนเมอเดกเลกเหล�นมมะเรงแพรกระจ�ยไปทปอด

316

Wilms’ Tumor

NWTS แนะนำ�ใหรกษ�ผปวยเหล�น ( อ�ยตำ�กว� 18 เดอน) ดวย AMD + VCR เปน เวล�4 สปด�ห ถ�กอนmetastasis ยงไมห�ยใหเพมอก150 cGy (36)

วธทสองคอใหเคมบำ�บด AMD + VCR + ADR หนงชด แลวผ�ตดเอ�กอนมะเรงทแพรกระจ�ยออก

อกวธหนงคอลองใหรงสรกษ�ทวหน�อก 900 cGy ถ�ยงมกอนเนองอกเหลออยจงผ�ตดเอ�ออก

2. Extrarenal Wilms’ Tumor (37) เกดขนนอยม�ก อ�จ

จะพบไดในองเชงกร�น ทรวงอก และใน retroperitoneal space ควรจะรกษ�แบบ เดยวกบผปวย stage III

3. Horseshoe Kidney Wilms Tumor (38) ม โอก�สเกดขนเพยง 0.4% ตอบสนองตอก�รรกษ�เหมอนผปวย unilateral Wilms’

tumor ทวไป ก�รรกษ�จงใชแนวท�งเดยวกนต�ม stage และ histology ของกอนเนองอก

4. Inoperable Tumor (9) ในกรณทมกอน Wilms’ tumor ขน�ดใหญม�กมโอก�ส เกดอนตร�ยจ�กก�รผ�ตดเอ�กอนเนองอกออกม�ทงหมด สวนใหญ

นยมทำ� biopsy และทำ� staging เมอใหเคมบำ�บดหรอรงสรกษ�จนกอนมขน�ดเลกลงจง ผ�ตดเอ�กอนออกในภ�ยหลง เชนใหย� AMD 1 ชด (5 วน) รวมกบ VCR อ�ทตยละครง

หลงจ�กนน 2 สปด�หตรวจดวย abdominal CT scan ถ�กอนมขน�ดเท�เดมควรให รงสรกษ�ขน�ด 1,200-1,260 cGy (150 cGy/ วน x 8 วน หรอ 180

cGy/ วน x 7 วน) รวมกบฉด VCR ทกสปด�หระหว�งใหรงสรกษ�มกจะพบกอนเนองอกขน�ด เลกลงภ�ยใน 6 สปด�ห ทำ�ก�รผ�ตดเอ�กอนออกได และถอว�เปนผปวย stage III ควรไดรบรงส

รกษ�หลงผ�ตดดวย

5. Bilateral Wilms’ tumor ประม�ณ 4.4-7% ของผปวย ม Wilms’ tumor ทไตทงสองข�งตงแตแรก (synchronous) อก 1-

1.9% เกดทละข�ง (metachronous) (2,39,40) ห�งกน ตงแตไมกสปด�หจนถง 10 ป แตโดยม�กจะเกดห�งกนประม�ณ 9 เดอน(8) อบตก�รณทของ metachronous tumor เดมสงขน 3-4% แตเมอมเคมบำ�บดทดขนทำ�ใหกอนทมอยในไตอกข�งหนงยบห�ยไปกอนทจะทำ�ใหเกดอ�ก�รหรอตรวจพบ

สวนใหญจะเปนเดกอ�ย 1-2 ป มโอก�สพบรวมกบ congenital anomalies ต�ง ๆ และ cytogenetic defects ไดสงกว�ผปวยทมกอนทไต

ข�งเดยวถง 10 เท�ตว (4,5) สวนใหญม favorable histology มเพยง 12% เท�นนทมunfavorable histology แบบanaplastic (8) และครงหนง

ของผปวยกลมนมกอนทไตข�งหนงเปน FH อกข�งหนงเปน UH ดงนนจำ�เปนตองตรวจชนเนอจ�กไตทงสองข�ง

317

Wilms’ Tumor

วตถประสงคของก�รรกษ�ผปวยเหล�นกคอ (41) ตดเอ�กอนเนองอกออกดวยวธ partial nephrectomy และสงวนเนอไตทดไวใหม�กทสด แนวท�งก�รรกษ�ทแนะนำ�ม2

วธ ไดแก

1. วธทใชกนอย คอ ตดไตข�งทมมะเรงกอนโตออก แลวทำ� excisional biopsy หรอ partial nephrectomy กอนทไตอกข�งหนง ตดต�มดวยเคม

บำ�บดและรงสรกษ�ต�ม ต�ร�งท 16.7 แลวแต stage และ histology ของกอนเนองอก จ�กนนจงทำ� second-look surgery วธนแมจะทำ�ผ�ตดสองครงและประม�ณ

75% ของผปวยกยงม residual tumor ในไตข�งทเหลออย แตมอตร�รอดชวตสงถง 87%(42) ทงนอ�จจะเปนเพร�ะผปวยเหล�น ตรวจพบไดตงแตตนมอ�ยนอย มกจะเปน stage I และ เกอบ90% ม favorable histology รวมทงมเคมบำ�บดคณภ�พด

2. วธทกำ�ลงศกษ�ทดลองกนอยคอ พย�ย�มสงวนเนอไตไวใหเหลอม�กทสดดวยก�ร

ทำ� biopsy กอนเนองอกทไตทงสองข�งแลวใหเคมบำ�บดต�มต�ร�งท 16.7 ประม�ณ 12-13 สปด�ห ตรวจดวย abdominal CT scan แลวทำ� second-look surgery ผ�ตดเอ�กอนเนองอกออกใหหมด ถ�ทำ�ไมไดตองใหรงสรกษ�และเคมบำ�บดโดยให ADR รวมดวย (39) วธนไดผลดเพร�ะส�ม�รถรกษ�เนอเยอและก�รทำ�ง�นของไตไวได และมอตร�ก�ร

รอดชวตไดดเหมอนวธแรก (43)

6. Congenital Wilms’ tumor (8) พบไดนอยม�ก (0.12%) และมพย�กรณโรคเลวม�ก และก�รใหเคมบำ�บดในผปวยแรกเกดมอนตร�ยม�ก

7. Adult Wilms’ Tumor (44) ผปวยเหล�นมพย�กรณโรคไมด ม

เพยง24% เท�นนทรอดชวตอยน�น3 ป ดงนนจงตองใหก�รรกษ�อย�งเตมท (45)

TREATMENT OF METASTATIC DISEASELung metastasis ประม�ณ 11-12% ของผปวย Wilms’

tumor มมะเรงแพรกระจ�ยไปทปอดแลวตงแตแรกพบแพทย (8) ผปวยทเหลอเมอมก�รแพร กระจ�ยของมะเรงกจะไปทปอดบอยทสด และมกจะเกดภ�ยใน 3-6 เดอนหลงผ�ตด NWTS

แนะนำ�ใหผปวย stage IV กลมนไดรบรงสรกษ�ขน�ด 1,200 cGy ทปอดทงสองข�ง และ shield เฉพ�ะสวนตนของตนแขน (proximal humoral growth plates) (8) แตไมตอง shield บรเวณ mediastinum แมจะไดรบ ADR

ดวยกต�ม เพร�ะมโอก�สเกด cardiotoxicity นอยม�ก (46)

ผปวยทมะเรงแพรกระจ�ยไปทปอดหลงผ�ตด ควรจะใหรงสรกษ�รวมกบเคมบำ�บดเตมท เชน AMD + VCR + ADR CPM (cyclophosphamide) ถ�ไม

ไดผลอ�จจะตองใช VP 16 (etoposide) + cisplatinum

318

Wilms’ Tumor

(carboplatin) (47) ถ�กอนยงไมห�ยไปควรพจ�รณ�ผ�ตดเอ�กอนออก ก�รรกษ�ดวยวธ

เคมบำ�บด+ รงสรกษ� และก�รผ�ตดทำ�ใหไดผลใน50-80% ของผปวยLiver metastasis ตบเปนอวยวะท Wilms’ tumor กระจ�ยไป

ไดบอยเปนอนดบสองรองจ�กปอด กอนเนองอกทตบตอบสนองตอเคมบำ�บดไมคอยดนก ถ�มกอนจดเดยว

และส�ม�รถตดออกไดหมด อ�จทำ�ผ�ตดเอ�ทงกอนเนองอกและกลบตบออกไป รอ 2-3 สปด�หใหเนอ ตบงอกขนม�ก แลวใหรงสรกษ�และเคมบำ�บด ถ�กอนมขน�ดใหญม�ก หรอมหล�ยจดอ�จจะใหรงส

รกษ�รวมกบเคมบำ�บดกอน แลวจงทำ� second-look surgery ภ�ยหลง ขน�ดของรงสรกษ� คอ 180 cGy/ วน รวมทงสน 1,980 cGy ถ�ยงมกอน เหลออยขน�ดใหญอ�จจะใหอก 1,080 cGy ตรงบรเวณกอนเนองอก ก�รใหขน�ดนสงเกอบเท�

liver tolerance โดยเฉพ�ะอย�งย งเม อใหรวมกบเคมบ ำ�บดท เป น radiation enhancing และ radiationreactivating

(AMD และ ADR) ตองตรวจ liver function tests และ CBC เปนระยะ เพร�ะบ�งทเกด thrombocytopenia ได NWTS สรปว�สมควรจะเสยงเพร�ะม

พย�กรณโรคด ผปวยทม FH และกอนทตบไมว�จะมกอนทปอดหรอไมเมอรกษ�ดวยวธนมอตร�รอด ชวต (4 year survival) สงถง72% (48)

Other metastatic sites มะเรงชนดนมโอก�สแพรกระจ�ยไปทอน เชน กระดก ไขกระดก และสมองไดแตไมบอย (8) และควรรกษ�เชนเดยวกบก�รแพรกระจ�ยไปทตบ รงส

รกษ�ทใหอ�จจะสงถง 3,060 cGy รวมกบเคมบำ�บด 2-3 ชนดต�มต�ร�งท 16.7 และพจ�รณ�ผ�ตดเอ�กอนออกในบ�งร�ยถ�ทำ�ได

TREATMENT OF RELAPSE OR RECURRENCE (8)

แมว�ก�รรกษ�ดวยเทคนค multimodality therapy จะไดผลดม�ก แตกยง

มหล�ยร�ยทเกดก�รแพรกระจ�ยหรอกลบเปนขนม�ใหม (recurrence) หลงจ�กไดรบเคมบำ�บด แลว ก�รรกษ�ผปวยเหล�นจะไดผลดม�กนอยเพยงใดขนอยกบระยะเวล�ทเกดมะเรงขนม�ใหม ถ�เกดขน

ภ�ยใน6 เดอนหลงก�รวนจฉยและเรมก�รรกษ�จะมโอก�สรอดชวต นอย (28%) กว�ถ�เกดขนหลง 15 เดอน (90%)(8) ทงนอ�จจะเปนเพร�ะกลมทเกด recurrence เรวมก�รดอย�เคมบำ�บดเกดขนเรวกว�คนอน

ผปวยเหล�นแมจะเกดมะเรงแพรกระจ�ยหลงใหเคมบำ�บดแลว แตมหล�ยร�ยทตอบสนองก�รรกษ�ด

เมอใหย�ชดเดมอกครง(8) และถงแมจะใหเคมบำ�บด รงสรกษ� และก�รผ�ตดแลวยงควบคมโรคไมไดกยงม

โอก�สชวยผปวยได เชน ก�รใชย�ชดใหมประกอบดวย cisplatin, ifosfamide, mesna, etoposide (VP-16), และ tenoposide (VM-26)

และก�รทำ�autologous bone marrow transplantation (9)

319

Wilms’ Tumor

FOLLOW-UP POST THERAPY วตถประสงคของก�รตรวจผปวยหลงผ�ตด นอกจ�กจะตดต�มผลก�รรกษ� และวนจฉย

recurrence แลวยงตองคอยเฝ�ระวง acute และ late effects ของก�รรกษ� ดวย โดย

1. ตรวจร�งก�ยอย�งละเอยดกอนจะใหเคมบำ�บดแตละ course คลำ�กอนในชอง ทอง วดคว�มดนโลหต ตรวจปสส�วะดวย หลงจ�กใหย�เคมบำ�บดครบกำ�หนดแลว นดตรวจร�งก�ยเชนน

พรอมๆ กบก�รทำ� imaging studies ทกครง2. Imaging studies ผปวย stage I-II (FH) ควรตรวจ

ดวย chest film ถง 4 views หลงผ�ตด 6 สปด�ห และ 3 เดอนตอไปตรวจทก 3 เดอนอก 5 ครง (18 เดอนหลงผ�ตด) ทก 6 เดอนอก 3 ครง และทกปอก 2 ครง (5 ป หลง

ผ�ตด) สำ�หรบผปวย stage III (FH) ควรตรวจชองทองดวย ultrasound ทกครง

ททำ� chest films ผปวย stage IV (FH) ทม lung metastasis และรกษ�ห�ยแลว ควร

ทำ� chest films ทก 6 สปด�หจนไมพบ metastasis เปนเวล� 9 เดอนขนไป จง

ควรตรวจทก3 เดอนอก5 ครง จ�กนนกตรวจเปนระยะเหมอนผปวยคนอนๆ

ผปวย stage IV (FH) ทม metastasis ไปทกระดก ตบหรอสมอง ควรทำ� imaging studies เชน CT scan ทก 3 เดอน เปนเวล� 1 ป ทก 6 เดอนอก 2

ป และทกปอก2 ครง ผปวยทรอดชวตจ�ก Wilms’ tumor จะตองไดรบก�รตดต�มดแลตลอดชวตเพอ

วนจฉย late adverse effects ถ�เกดขน เชน scoliosis, kyphosis, second malignancies ไดตงแตระยะตน ๆ

PROGNOSIS

320

Wilms’ Tumor

พย�กรณโรคของ Wilms’ tumor ขนอยกบปจจยหล�ยประก�ร (ต�ร�งท 16.9)

ต�ร�งท 16.9 Poor Prognositc Factors ในผปวย Wilms’ tumor (7)

Stages: III, IVHistology: Unfavorable (anaplasia)Regional lymph nodes: PositiveTumor ruptureSites of metastases: Liver worse than

lungTime of relapse: Early (less than

months)Treatment: Relapse after AMD + VCR +

AMD treatment

มปจจยหล�ยประก�รทสมยกอนพบว�มผลตอพย�กรณโรค เชนผปวยอ�ยเกน 24 เดอน และ

กอนมนำ�หนกเกน 250 กรม มพย�กรณโรคทเลว(49) แตเมอนำ�เอ� AMD + VCR ม�ใช รกษ�ผปวย ทำ�ใหปจจยเหล�นไมมผลตอพย�กรณโรค (50) ( ยกเวนผปวย FH ทยงมพย�กรณโรคขน

อยกบปจจยเหล�น) (51)

REFERENCES

1. Young JLJr, Ries LG, Silverbery E, et al. Cancer incidence, survival and mortality for children less than 15 years of age. Cancer 1986; 58:598-602. 2. Breslow NE, Beckwith JB, Ciol M, Sharples K. Age distribution of Wilms’ tumor: Report from the National Wilms’ Tumor Study. Cancer Res 1988;48:1653-7.

321

Wilms’ Tumor

3. Jones B, Hrabovsky E, Kiviat N, et al. Metachronous bilateral Wilms’ tumor: National Wilms’ Tumor Study. Am J Clin Oncol 1982;5:545-50. 4. Bond JV. Bilateral Wilms’ tumor: Age at diagnosis, associated congenital anomalies and possible pattern of inheritance. Lancet 1975;2:482-4. 5. Giangiacomo J, Penchansky L, Monteleone PL, et al. Bilateral neonatal Wilms’ tumor with B-C chromosomal translocation. J Pediatr 1975;86:98-102. 6. Crist WM, Kun LE. Common solid tumors of childhood N Eng J Med 1991;324: 461-71. 7. Green DM, D’ Angio GJ, Beckwith JB, et al. Wilms’ tumor (Neproblastoma, renal embryoma). In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993:713-37. 8. Fernbach DJ, Hawkins EP, Pokorny WJ. Nephroblastoma and the the renal tumors. In: Fernbach DJ, Vietti TJ, eds. Clinical pediatric oncology. 4th ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1991:465-89. 9. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:437-51.10. Schroeder WT, Chao LY, Dao DD, et al. Nonrandom loss of maternal chromosome alleles in Wilms’ tumors. Am J Hum Genet 1987;40:413-20.11. Matsunaga E. Genetics of Wilms’ tumors. Hum Genet 1981;57:231-46.

322

Wilms’ Tumor

12. Beckwith JB, Palmer NF. Histopathology and prognosis of Wilms’ tumor. Results from the National Wilms’ Tumor Study. Cancer 1978; 41:1937-48.13. Zuppan CW, Beckwith JB, Luckey DW. Anaplasia in unilateral Wilms’ tumor: A report from the National Wilms’ Tumor Study pathology center. Hum Pathol 1988;19:1199-20914. Ganguly A, Gribble J, Tune B, et al. Renin-secreting Wilms’ tumor with severe hypertension. Report of a case and brief review of renin-secreting tumors. Am Intern Med 1973;79:835-7.15. Ramsay N, Dehner L, Coccia P, et al. Acute hemorrhage into Wilms’ tumor. J Pediatr 1977;91:763-5.16. พงษจนทร หตถรตน. มะเรงของไต. ใน พงษจนทร หตถรตน, อำ�ไพวรรณ จวนสมฤทธ, ภทรพร อศร�งกร ณ อยธย� บรรณ�ธก�ร. กรงเทพ: ชยเจรญ, 2538:517-24.17. Hutchinson RJ. Decision analysis of the expected clinical value of chest computed tomography in children with favorable histology Wilms’ tumor (abstract). Pediatr Res 1991;29:4.

18. Garcia M, Douglass C. Schlosser JV. Classification and prognosis in Wilms’ tumor. Radiology 1963;80:574-80.19. Cassady JR, Jaffe N, Filler RM. The increasing importance of radiation therapy in the improved prognosis of children with Wilms’ tumor. Cancer 1977;39:825-9.20. Farewell VT, D’ Angio GJ, Breslow N, Norkool P. Retrospective validation of a new staging system for Wilms’ tumor. Cancer Clin Trials 1981;4:167-71.

323

Wilms’ Tumor

21. Leape LL, Breslow NE, Bishop HC. The surgical treatment of Wilms’ tumor: Results of the National Wilms’ Tumor Study. Ann Surg 1978;187:351-6.22. Shurin SB, Gauderer MW, Dahms BB, Conrad WG. Fatal intraoperative pulmonary embolization of Wilms’ tumor. J Pediatr 1982;101:559-62.23. Jereb B, Tournade MF, Lemerle J, et al. Lymph node invasion and prognosis in nephroblastoma. Cancer 1980;45:1632-6.24. Gutjaha P, Schwenger M, Spaar HJ, et al. The importance of preoperative chemotherapy and radiotherapy in 373 children with Wilms’ tumor. Dtsch Med Wochenschr 1990;115:248-53.25. Lemerle J, Voute PA, Tournande MF, et al. Effectiveness of preoperative chemotherapy in Wilms’ tumor: Results of an International Society of Pediatric Oncology (SIOP) clinical trial. J Clin Oncol 1983;1:604-9.26. van Sonnenberg E, Wittich GR, Edwards DK, et al. Percutaneous diagnostic and therapeutic interventional radiologic procedures in children: Experience in 100 patients. Radiology 1987;162:601-5.27. Bray GL, Pendergrass TW, Schaller RTJr, et al. Preoperative chemotherapy in the treatment of Wilms’ tumor diagnosed with the aid of fine needle aspiration biopsy. Am J Pediatr Hematol Oncol 1986;8:75-8.28. Neuhauser EBD. Wittenborg MH, Berman CZ, et al. Irradiation effects of roentgen therapy the growing spine. Radiology 1952;59:637-50.

324

Wilms’ Tumor

29. Lemerle J, Voute PA, Tournade MF, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy, single versus multiple courses of actinomycin D in the treatment of Wilms’ tumor. Cancer 1976;38:647-54.30. Morgan E, Baum E, Breslow N, et al. Chemotherapy related toxicity in infants treated according to the second National Wilms’ Tumor Study. J Clin Oncol 1988;6:51-5.31. D’ Angio GJ, Evans A, Breslow N, et al. The treatment of Wilms’ tumor: Results of the second National Wilms’ Tumor Study. Cancer 1981;47:2302-11.32. Green DM, Norkool P, Breslow N, et al. Severe hepatic toxicity after treatment with vincristine and actinomycin D using single-dose or divided dose schedules. J Clin Oncol 1990;8:1525-30.33. Pinkel D, Camitta B, Kun L, et al. Doxorubicin cardiomyopathy in children with left-side Wilms’ tumor. Med Pediatr Oncol 1982;10:483-8.34. Thomas PRM, Tefft M, Compaan PJ, et al. Results of two radiotherapy randomizations in the Thrid National Wilms’ Tumor Study (NWTS-3). Cancer 1991;68:1703-7.35. Hrabovsky E, Othersen HB, de Lorimier A, et al. Wilms’ tumor in the neonate: A report from the National Wilms’ Tumor Study. J Pediatr Surg 1986:385-7.36. Grundy P, Breslow N, Green DM, et al. Prognostic factors for children with recurrent Wilms’ tumor: Results fron the Second and Third National Wilms’ Tumor Study (NWTS- 2 and -3). J Clin Oncol 1989;638-47.

325

Wilms’ Tumor

37. Andrew PE, Kelalis PP, Haase GM. Extrarenal Wilms’ tumor: Results of the National Wilms’ Tumor Study. J Pediatr Surg 1992;27:1181-84.38. Mesrobian H-GJ, Kelalis PP, Hrabovsky E, et al. Wilms’ tumor in horseshoe kidneys: A report of the National Wilms’ tumor Study group. J Urol 1985;133:1002-3.39. Blute ML, Kelalis PP, Breslow N, et al. Bilateral Wilms’ tumor. J Urol 1987;128:968-73.40. Brain J, Dutty P, Pritchard J, et al. The surgical management of bilateral Wilms’ tumor. Med Pediatr Oncol 1989;17:314.41. Tucker OP, McGill CW, Pokorny WJ, et al. Bilateral Wilms’ tumor. J Pediatr Surg 1986; 21:1110-3.42. Malcom AW, Jaffe N, Folkman MJ, Cassady JR. Bilateral Wilms’ tumor. Int Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:167-74.43. Montgomery BT, Kelalis PP, Blute ML, et al. Extended follow up of bilateral Wilms’ tumor study: Results of the National Wilms’ Tumor Study. J Urol 1991;146:514-8.44. Babaian RJ, Skinner DG, Waisman J. Wilms tumor in the adult patient. Cancer 1980;45:1713-9.45. Byrd RL, Evans AE, D’ Angio GJ. Adult Wilms’ tumor: Effects of combined therapy on survival. J Urol 1982;127:648-51.46. Evans AE, Norkool P, Evans I, et al. Late effects of treatment for Wilms’ tumor. Cancer 1991;67:331-6.47. Pein F, Tournade MF, Zucker JM, et al. Etoposide and carboplatin: A highly effective

326

Wilms’ Tumor

combination in relapsed or refractory Wilms’ tumor-a phase II study by the French Society of Pediatric Oncology J Clin Oncol. 1994;12:931-6.48. Breslow NE, Churchill G, Nesmith B, et al. Clinicopathologic features and prognosis for Wilms’ tumor patients with metastases at diagnosis. Cancer 1986;58:2501-11.49. Breslow NE, Palmer NF, Hill LH, et al. Wilms’ tumor: Prognostic factors for patients without metastases at diagnosis. Results of the National Wilms’ Tumor Study. Cancer 1978;41:1577-89.50. Breslow N, Churchill G, Beckwith JB, et al. Prognosis for Wilms’ tumor patients with nonmetastatic disease at diagnosis. Results of the Second National Wilms’ Tumor Study. J Clin Oncol 1985;3:521-31.51. Breslow N, Sharples K, Beckwith JB, et al. Prognosis in nonmetastatic favorable histology Wilms’ tumor. Results of the Third National Wilms’ Tumor Study. Cancer 1991;68:2345-53.

327