รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์...

102
รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที2 และความดันโลหิตสูง ของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัด กรุงเทพมหานคร ประจาปี 2555 An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with Type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Hospitals of Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan Administration in Thailand, 2012 โดย ..ผศ.ดร.นพ.ราม รังสินธุและคณะ 16 พฤศจิกายน พ.ศ.2555

Upload: utai-sukviwatsirikul

Post on 29-May-2015

3.762 views

Category:

Health & Medicine


7 download

DESCRIPTION

รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง ของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัด กรุงเทพมหานคร ประจาปี 2555 An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with Type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Hospitals of Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan Administration in Thailand, 2012 โดย พ.อ.ผศ.ดร.นพ.รามรังสนิธุ์และคณะ 16 พฤศจิกายน พ.ศ.2555

TRANSCRIPT

รายงานวจยฉบบสมบรณ

การประเมนผล การดแลผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสง

ของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร ประจ าป 2555

An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with Type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Hospitals of

Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan Administration in Thailand, 2012

โดย พ.อ.ผศ.ดร.นพ.ราม รงสนธ และคณะ

16 พฤศจกายน พ.ศ.2555

การประเมนผล การดแลผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสงของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร ประจ าป 2555

An Assessment on Quality of Care among Patients Diagnosed with Type 2 Diabetes and Hypertension Visiting Hospitals of Ministry of Public Health and Bangkok Metropolitan

Administration in Thailand, 2012

คณะผวจย

1. พ.อ.ผศ.ดร.นพ.ราม รงสนธ เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย 2. ศ.นพ.ปยทศน ทศนาววฒน เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย 3. คณะท างาน เจาหนาทเครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (MedResNet)

สนบสนนโดย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

กตตกรรมประกาศ

โครงการวจยน ไมอาจส าเรจลลวงลงได ถาไมไดรบความเสยสละ ความอนเคราะห และน าใจจากบคคลหลายทาน ซงไมอาจจะน ามากลาวไดทงหมด

ขอกราบขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาล หวหนางาน และเจาหนาททกทานทรวมด าเนนงานกบเราทง 602 แหง ทเสยสละและท างานวจยกบคณะผวจยอยางมงมน ทมเททงแรงกาย แรงใจ ในอนทจะด าเนนงานวจยใหบรรลวตถประสงค ดวยความเสยสละอดทน จนกระทงงานวจยประสบผลส าเรจน ามาซงประโยชนตอประชาชนและประเทศชาต

ขอกราบขอบพระคณผบรหารและเจาหนาทกองทนโรคเรอรง ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทกทาน ทชวยเหลอในการประสานงานและเตรยมความพรอมใหกบนกวจยในการด าเนนงาน กอใหเกดการรวมตวขององคกรวชาชพในการพฒนาระบบคณภาพการดแลรกษาผปวยอยางตอเนองและมประสทธภาพมากยงขน

ทส าคญขอกราบขอบพระคณทานผเชยวชาญ จากสาขาวชาชพทางแพทยตางๆ ทเกยวของ โดยเฉพาะอยางยง ศ.นพ.พระ บรณะกจเจรญ หวหนาสาขาวชาความดนโลหตสง ภาควชาอายรศาสตร ศรราชพยาบาล พอ.พญ.ยพน เบญจสรตนวงศ แพทยทปรกษาโรคตอมไรทอ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา และผศ.พญ.สายพณ หตถรตน รองหวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด ทใหความอนเคราะหใหขอคดเหนเพอการพฒนาแบบบนทกขอมลเพอใชประกอบในการด าเนนงานวจยในครงน

ขอกราบขอบพระคณบคลากรในส านกงานสาธารณสขจงหวดทวประเทศทบรณาการ ใหงานวจยนขบเคลอนและสามารถบรหารจดการเพอพฒนาทรพยากรใหคมคาและมประสทธภาพ

ทายสดนขอกราบขอบพระคณผบรหารเครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย และขอขอบคณเจาหนาททกทานทไดรวมแรงรวมใจกน เปนพลงอนยงใหญทชวยท าใหงานมการเรมตนและสนสดลงไดดวยความส าเรจตามเปาหมาย

ค าน า

โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง เปนโรคเรอรงทเปนปญหาคกคามสขภาพของคนไทยทส าคญเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศทสงผลกระทบตอการด ารงชวตของผปวยในระยะเวลาทยาวนาน และมผลตอผลลพธทางเศรษฐกจโดยรวมตอการพฒนาประเทศ ทงนส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยกองทนบรหารจดการโรคเรอรง รวมกบเครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ไดใหความส าคญกบปญหาของโรคเรอรง โดยสรางใหเปนขอมลพนฐานในการวางแผนด าเนนการ การพฒนาการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และผปวยโรคความดนโลหตสง ทเขามารบบรการใหเปนไปตามเกณฑมาตรฐานของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนา

เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ไดเลงเหนความส าคญและไดรวมด าเนนการศกษาวจยโครงการนอยางตอเนอง โดยในปนซงนบเปนปท 3 ของการด าเนนโครงการวจย ทไดด าเนนการศกษาเพอเปรยบเทยบผลการประเมนการดแลรกษาผปวยทงสองโรคทวประเทศ โดยคนหาความชกของผลลพธทางคลนกของผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาใหสมบรณ เพอเปนภาพของผลลพธในระดบจงหวดทงนเพอใหเปนขอมลในการวางแผนด าเนนการเรองการพฒนาการเขาถงบรการทมมาตรฐานของผปวยทงสองโรคนใหมประสทธภาพมากยงขน ซงสงผลใหเกดประโยชนสงสดแกประชาชนในภาพรวมตอไป

บทสรปผบรหาร

โครงการการประเมนผลการดแลโรคผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสงของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร ประจ าป 2555 เปนการประเมนผลทเกดขนจากตอเนองเปนปท 3 จากการด าเนนโครงการนในป พ.ศ. 2553 และ 2554 เพอศกษาผลลพธและกระบวนการทเกยวของกบการดแลรกษาผปวย ในสถานพยาบาลระดบโรงพยาบาล ในพนทตางๆ ทวประเทศ ซงจะเปนประโยชนตอการแสดงขอเทจจรงถงการใหบรการของผปวยกลมดงกลาวในประเทศไทย ซงขอมลจากการศกษาจะน าไปสการพฒนาการวางแผนดแลรกษาผปวยอยางเปนระบบ ไดอยางตรงเปาหมายและมประสทธภาพมากยงขนตอไป การศกษาครงนเปนการเกบขอมลแบบภาคตดขวาง (Cross-sectional study) โดยเกบขอมลผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสงทไดรบการรกษามาไมนอยกวา 1 ป โดยท าการเกบขอมลจากกลมตวอยางประมาณ 60,000 รายทวประเทศ กระจายตามโรงพยาบาลในระดบตางๆ โดยมโรงพยาบาลเขารวมในการศกษา 602 แหง จากทกจงหวดทวประเทศ โดยการก าหนดกลมตวอยางไดวางแผนทจะใหเปนตวแทนของผปวยไดในแตละจงหวด โดยการเกบขอมลจะเปนการทบทวนบนทกการรกษาพยาบาลจากผปวยทไดเซนใบยนยอมเขารวมโครงการวจยแลว โดยแบบเกบขอมลเรยงตามล าดบโดยไมเวน (Consecutive cases) จนกวาจะครบตามจ านวนทวางแผนไวในแตละจดบรการผปวยนอกของผปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสง ของแตละโรงพยาบาลทเขารวมการศกษา ตวแปรทจดเกบไดพฒนามาจากตวชวดคณภาพการบรการผปวยเบาหวานของ Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) และตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยความดนโลหตสงถกก าหนดโดยสมาคมวชาชพและกรมการแพทย ทจะตอบสนองความตองการทจะพฒนาคณภาพการดแลผปวยโดยใช Clinical Conditions เปนจดเรมตน การศกษาในครงนสามารถเกบขอมลผปวยไดทงสน จ านวน 61,709 ราย ในชวงระยะเวลาระหวาง พฤษภาคม 2555 – สงหาคม 2555 โดยในจ านวนนเปนผปวยเบาหวานชนดท 2 เพยงโรคเดยวจ านวน 8,571 ราย เปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว จ านวน 32,768 ราย และเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกบโรคความดนโลหตสง จ านวน 20,370 ราย ผลการศกษาในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ทวประเทศ พบวา ผปวยไดรบการตรวจ Fasting Plasma Glucose ในการตรวจรกษาครงลาสด คดเปนรอยละ 87.5 และมระดบน าตาลอยในเกณฑทควบคมได ทระดบ 70-130 mg/dl คดเปนรอยละ 39.2 การไดรบการตรวจ HbA1c ในรอบ 12 เดอนทผานมา คดเปนรอยละ 79.0 และมระดบ HbA1c ต ากวา 7% คดเปนรอยละ 33.4 และระดบความดนโลหตทสามารถควบคมไดต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg คดเปนรอยละ 54.6 นอกจากนปจจยทมผลตอการมระดบ HbA1c ต ากวา 7% อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 ไดแก พนทเขต ระดบของโรงพยาบาล สทธการรกษา อาย และเพศ ผลการศกษาในกลมผปวยความดนโลหตสง พบวาผปวยทวประเทศทมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม (ต ากวาหรอเทากบ 140/90 mmHg ในกรณทผปวยไมมเบาหวานรวมดวย หรอต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg ในกรณทผปวยมเบาหวานรวมดวย) คดเปนรอยละ 44.8 โดยปจจยทมผลตอการมระดบระดบความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 ไดแก พนทเขต ระดบของโรงพยาบาล สทธการรกษา อาย และเพศ

โดยสรปการเกบขอมลพรอมกนทวประเทศ จาก โรงพยาบาล 602 แหง จ านวนขนาดตวอยาง กวา 60,000 ราย ในระยะเวลาสน สามารถด าเนนการได หากมระบบบรหารจดการและเทคโนโลยทด ประมาณ 3 ใน 4 ของผปวยเบาหวานประเภทท 2 ในระบบการรกษาสวนใหญของประเทศ ไดรบการตรวจ HbA1c โดยมผปวยเบาหวานประเภทท 2 ประมาณ 1 ใน 3 มระดบ HbA1c อยในเกณฑทควบคมได สทธในการรกษา ประเภทของโรงพยาบาล พนทการใหบรการ อาย และเพศ มความสมพนธกบอตราการควบคมระดบน าตาลของผปวยในผปวยเบาหวานประเภทท 2 และมความสมพนธกบการมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมไดของผปวยโรคความดนโลหตสง และเมอพจารณาดานการดแลผปวยเมอแบงตามประเภทของโรงพยาบาล ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน พบวา การควบคมระดบ HbA1c < 7% ในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 มความแตกตางกนใน 3 ประเภทโรงพยาบาล เชนเดยวกบดานการควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสม โดยทโรงพยาบาลชมชนสามารถควบคมไดดกวา โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป ดงนน ในการบรหารจดการเพอดแลกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 และ ความดนโลหตสง ตองอาศยวธการท างานแบบเชงรกโดยประสานความมอจากหนวยงานหลายภาคสวนและหลายระดบ ตงแตระดบปฏบต จนถงระดบนโยบาย เพอรวมกนวางแผนลวงหนา โดยมงใหความส าคญกบการมสขภาพทดของผปวย เชน ครอบครวเปนศนยกลางของการรกษา มการดแลรกษาอยางเปนระบบมความเชอมโยงกนตงแตครอบครว ชมชน ผใหบรการในระดบตางๆ เปนตน อนเปนเปาหมายใหญเพอใหการด าเนนการดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสงเกดประสทธภาพสงสดครอบคลมทวประเทศตอไป

สารบญ หนา

กตตกรรมประกาศ ค าน า บทสรปผบรหาร บทท 1 บทน า 1

1.1 ความเปนมาของโครงการ 1 1.2 เหตผลและความจ าเปนทตองวจย 1 1.3 ประโยชนทจะไดจากการวจย 2 1.4 การทบทวนวรรณกรรม 3

บทท 2 ระเบยบวธวจย 5 2.1 วตถประสงคการวจย 5 2.2 สถานทท าวจยและระยะเวลาในการท าวจย 5 2.3 รปแบบการวจย 5 2.4 ประชากรกลมเปาหมาย 6

2.4.1 เกณฑการคดเลอกผปวยเขารวมโครงการ (Inclusion criteria) 6 2.4.2 เกณฑในการคดกลมประชากรออกจากการศกษา (Exclusion criteria) 6

2.5 การสมเลอกกลมตวอยาง 7 2.6 การค านวณของขนาดตวอยาง 9 2.7 วธการด าเนนการวจย 14 2.8 การเกบรวบรวมขอมล 14 2.9 การวเคราะหขอมล 15 2.10 การวดผล 16 2.11 ตวแปรส าคญในการเกบขอมลจากเวชระเบยนและการแปลผล 18

บทท 3 ผลการศกษา 26 3.1 ขอมลทวไป 26 3.2 ผลการศกษาตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในภาพรวมทวประเทศ 33 ตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2 34

1. รอยละของระดบ Fasting Plasma Glucose ในผปวยเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) 34 2. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจระดบ HbA1c ประจ าป 36 3. รอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% 36 4. รอยละของการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน 39 5. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจ าป 41 6. รอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ LDL < 100 mg/dL 42 7. รอยละของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg 45 8. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจ าป 47

9. รอยละของผปวยเบาหวานม Microalbuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB 47 10. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา ประจ าป 51 11. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก ประจ าป 51 12. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด ประจ าป 51 13. รอยละของผปวยเบาหวานทมแผลทเทา 52 14. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา, เทา หรอขา 53 15. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป 53 16. รอยละของผปวยเบาหวานทสบบหร ซงไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร 56 17. รอยละของผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy 56 18. รอยละของผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy 57 19. รอยละของผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเรอรง 60

3.3 ผลการศกษาตวชวดในผปวยโรคความดนโลหตสงในภาพรวมทวประเทศ 62 ตวชวดในผปวยโรคความดนโลหตสง 63

1. รอยละของการมระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหตสง อยในเกณฑทควบคมได (SBP<140 และ DBP<90 mmHg) 63 2. รอยละของผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการ ประจ าป 64 3. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ในผปวยโรคความดนโลหตสง 66 4. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ในผปวยโรคความดนโลหตสง 66 5. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนทางไต ในผปวยโรคความดนโลหตสง 66

3.4 ผลการศกษาประเดนตวแปรอนๆ ทเกยวของ 68 1. อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงทสบบหรไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร 68 2. การไดรบการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) 68

3.5 ผลการศกษาตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช. 70 1. ระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) ในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช. 70 2. การมระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) อยในเกณฑทควบคมได (70-130 mg/dL) ในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต 71 3. ระดบ HbA1c ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต 72 4.การมระดบ HbA1c นอยกวา 7 % ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช. 73 5.รอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg จ าแนกตามเขต 74

3.6 ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ในสถานบรการทดแลผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาต กบสทธการรกษา 75

1. ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 กบสทธการรกษา 75 2. ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยโรคความดนโลหตสงกบสทธการรกษา 75

3.7 การเปรยบเทยบดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ในสถานบรการทดแลผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาต ในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน 80

การเปรยบเทยบในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 80 3.8 ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยโรคความดนโลหตสงกบประเภทของโรงพยาบาล 83

บทท 4 สรปอภปรายผลการศกษา 86 คณภาพการดแลรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 ของสถานพยาบาลในเครอขายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเมอเปรยบเทยบขอมลของป 2553 2554 และ 2555 87 คณภาพการดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสงของสถานพยาบาลในเครอขายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเมอเปรยบเทยบขอมลของป 2553 2554 และ 2555 90 ผลการศกษาระดบประเทศและระดบเขต 91

เอกสารอางอง 93 ภาคผนวก

ภาคผนวก 1 ตารางแสดงผลการวเคราะห 94 ภาคผนวก 2 แบบสอบถาม 103 ภาคผนวก 3 TOWARD CLINICAL EXCELLENCE’ NETWORK (TCEN) เบาหวาน 127 ภาคผนวก 4 ตวชวดของโรคความดนโลหตสงโดย สปสช. 165

บทท 1 บทน า

1.1 ความเปนมาของโครงการ ประชากรไทยในปจจบนก าลงประสบปญหาโรคเรอรงทเกยวของกบการไมปฏบตตนตามพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม เชน รบประทานอาหารทมประโยชนอยางเหมาะสม ออกก าลงกายแบบแอโรบค จากสภาวการณปจจบนนเองกอเกดปจจยเสยงดานสขภาพมากมาย ท าใหประชาชนคนไทยมแนวโนมเจบปวยดวยโรคเรอรงมากขน นนกคอ โรคเบาหวานและความดนโลหตสง รวมไปถงการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเหลาน ทสงผลใหคณภาพชวตของผปวยตกต า และผปวยในบางพนทของประเทศยงขาดโอกาสในการเขาถงบรการทมมาตรฐานทควรจะไดรบตามสทธ ทงนเนองมาจาก การขาดแคลนบคลากรทางการแพทยโดยเฉพาะทมบรการเฉพาะโรค การขาดแพทยผเชยวชาญเฉพาะสาขา การกระจกตวของแพทยในโรงพยาบาลขนาดใหญ การขาดอปกรณในการตรวจคดกรองหรออปกรณทใชในการตรวจรกษา เปนตน ซงปญหาเหลานตองอาศยเวลาในการแกปญหาอยางตรงจดและเหมาะสม ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) มหนาทในการซอบรการดานสขภาพจากหนวยงานทใหบรการ และมหนาทในการตรวจประเมนคณภาพการบรการผปวยกลมโรคนของหนวยบรการควบคไปดวย โดยมกองทนบรหารจดการโรคเรอรงด าเนนการตามแผนงานในการด าเนนการประเมนคณภาพการใหบรการการดแลผปวยโรคเบาหวานและหรอโรคความดนโลหตสงเพอจะไดทราบถงขนาดของปญหาการดแลทไมไดมาตรฐานของหนวยบรการดานสขภาพ เพอสามารถใหการสนบสนน และชวยเหลอในการพฒนาระบบการดแลใหไดตามมาตรฐานทก าหนดตอไป

สบเนองจาก โครงการนไดด าเนนการตงแตป พ.ศ. 2553 ปรากฏผลการศกษาทสะทอนถงการเขาไมถงบรการทมมาตรฐานของผปวยโรคเบาหวานและหรอโรคความดนโลหตสง โดยเฉพาะผปวยทอยในความดแลของโรงพยาบาลชมชน ทงน มปจจยหลายประการทสงผลกระทบตอมาตรฐานการใหบรการดแลผปวยเหลาน กอปรกบการศกษาในครงนนมโรงพยาบาลชมชนหลายแหงในแตละจงหวดไมไดมโอกาสเขารวมการศกษาเพอสะทอนสภาพปญหาทแทจรงของการเขาถงบรการทไดมาตรฐาน 1.2 เหตผลและความจ าเปนทตองวจย

ในปงบประมาณ 2553 คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดอนมตใหมงบประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนาเพมเตมจากงบอตราเหมาจายรายหวทมอยแลว เปนงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรค เบาหวานและความดนโลหตสง เพอเพมการเขาถงบรการและยกระดบการบรการใหไดตามมาตรฐานทก าหนด โดยใหเปนคาบรการในการคนหาผทจะมภาวะแทรกซอนและคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคในกลมผปวยโรคเบาหวาน/โรคความดนโลหตสง (Secondary Prevention) ดงนนจงตองมการส ารวจและจดท าขอมลประเมนผลการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง เพอวางแผนในการบรหารจดการใหเปนไปตามวตถประสงคตอไป

ทงนคณะผวจยไดเลงเหนความส าคญและตดสนใจศกษาวจยโครงการนตอไปอก 2 ป เพอใหครอบคลมหนวยบรการระดบชมชน คอ โรงพยาบาลชมชนใหมากขน อนจะเปนการประเมนการดแลผปวยทงสองโรคทวประเทศ ซงสวนใหญอยในระดบชมชนวา มตามมาตรฐานท สมาคมวชาชพ ก าหนดมากนอยเพยงใด มขดความสามารถในการใหการบรการทมมาตรฐานเฉกเชนเดยวกบโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวด และ

1

โรงพยาบาลทวไปหรอไม รวมถงตองการเปรยบเทยบผลการประเมนการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงจากเวชระเบยนผปวยตามเกณฑมาตรฐานของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาระหวางปปจจบนกบปทผานมา และคนหาความชกของผลลพธทางคลนกของผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาใหสมบรณ ครอบคลมขอพจารณาทางการแพทยมากขน ทงน เพอใหเปนขอมลในการวางแผนด าเนนการเรองการพฒนาการเขาถงบรการทมมาตรฐานของผปวยทงสองโรคนใหมประสทธภาพมากยงขน สงผลใหเกดประโยชนสงสดแกประชาชนในภาพรวมตอไป 1.3 ประโยชนทจะไดจากการวจย 1.3.1 ชวยกระตนใหหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนา มการพฒนาแนวทางการดแลผปวยและคณภาพการใหบรการสาธารณสขตามมาตรฐานทก าหนด อนจะเกดประโยชนแกผปวยโรคเรอรงในหนวยบรการนนๆ ตลอดจนสรางความเชอมนในการบรการของหนวยบรการตอผปวยทมาใชบรการ 1.3.2 เปนฐานขอมลจ านวนผปวยโรคเรอรงทมความเปนปจจบนและนาเชอถอ อกทงยงสามารถน าไปใชในการประเมนขนาดปญหาเพอการพฒนาคณภาพการบรการผปวยของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาในแตละจงหวด ตามคณภาพบรการของหนวยนนๆ

2

1.4 การทบทวนวรรณกรรม 1.4.1 จากการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายทงสามครง เมอเปรยบเทยบความชกโรคเบาหวาน พบวา มแนวโนมเพมมากขน กลาวคอ

การส ารวจครงท 1 พ.ศ. 2534-2535 (1) ระดบน าตาลกลโคสในเลอดหลงอดอาหารสงกวา 140 mg/dL ส ารวจในประชากรอาย 15 ปขนไป กลมอาย 55-59 ป มความชกสงสด เพศชายรอยละ 4.8 เพศหญงรอยละ 7.8 ความชกรวมทกกลมอาย เพศชายรอยละ 2.0 เพศหญงรอยละ 2.8

การส ารวจครงท 2 พ.ศ. 2539-2540 (2) ระดบน าตาลในเลอดสงกวาหรอเทากบ 126 mg/dL ส ารวจในวยแรงงาน อาย 15-59 ป ไมมขอมลในกลมผสงอาย ความชกรวมทงเพศชายและเพศหญงรอยละ 4.4

การส ารวจครงท 3 พ.ศ. 2546-2547 (3) ระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหารสงกวาหรอเทากบ 126 mg/dL หรอผทก าลงรกษาดวยการรบประทานยาลดน าตาล หรอฉดอนซลน ส ารวจในประชากรอาย 15 ปขนไป พบวา มความชกของโรคเบาหวานรวม รอยละ 6.7 เพศหญงรอยละ 7.3 และเพศชายรอยละ 6.4 มแนวโนมสงขนตามอาย พบความชกสงสดในกลมอาย 60-69 ป ในเพศชายรอยละ 13.8 ในเพศหญงรอยละ 18.9 พบความชกมากทสดในเขตกรงเทพมหานครรอยละ12.4 ในกลมทเปนโรคเบาหวาน รอยละ 66.0 ในเพศชาย และรอยละ 49.0 ในเพศหญง ไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานมากอน ส าหรบในสภาวะเสยงตอการเปนโรคเบาหวาน (ระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกตแตยงไมถงระดบเปนโรคเบาหวาน) มรอยละ 15.4 ในประชากรชายอาย 15 ปขนไป และรอยละ 10.6 ในประชากรหญงอายเดยวกน

การส ารวจครงท 4 พ.ศ. 2551-2552 (4) ความชกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอาย 15 ปขนไป มรอยละ 6.9 ผหญงมความชกสงกวาในผชาย (รอยละ 7.7 และ 6.0 ตามล าดบ) กลมอายทมความชกของโรคสงสด คอ กลมอาย 60-69 ป คอพบผปวยโรคเบาหวานรอยละ 16.7 ในสวนผทเคยไดรบการวนจฉยโดยแพทยวาเปนเบาหวานแตไมไดรบการรกษาพบรอยละ 3.3 ของผเปนเบาหวานทงหมด สวนทเหลอประมาณ 2 ใน 3 ของผทเปนเบาหวานไดรบการรกษาอย และรอยละ 28.5 ของผทเปนเบาหวานทงหมดมระดบน าตาลอยในเกณฑทควบคมไดต ากวา <126 mg/dL สวนความชกของภาวะบกพรองของน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Impaired Fasting Glucose; IFG) โดยรวมรอยละ 10.7 ผชายมความชกสงกวาผหญงเลกนอยความชกเพมตามอายทเพมขนในผชาย ส าหรบความชกของโรคความดนโลหตสงในประชากรไทยอาย 15 ปขนไป มรอยละ 21.4 ซงผชายและผหญงมความชกใกลเคยงกน ทงน ความดนโลหต systolic และ diastolic เฉลยของประชากรไทยอาย 15 ปขนไปเทากบ 122.0 และ 75.2 mmHg ตามล าดบ ผชายมระดบความดนโลหตสงกวาผหญง (systolic : 124 และ 120 mmHg, diastolic : 76.7 และ 73.8 mmHg ตามล าดบ) ระดบความดนโลหตสงขนตามอาย จนสงสดในผสงอาย 80 ปขนไป สวน diastolic เพมขนตามอายจนถงวย 45-59 ป หลงจากนนความดนโลหต diastolic ลดลงเมออายเพมขน

1.4.2 ประเทศไทยพบความชกของโรคเบาหวานในเพศชายรอยละ 9.3 และเพศหญงรอยละ 9.9 ความชกของโรคเบาหวานในประเทศไทยนบวาอยในเกณฑคอนขางสง เมอใชผลการส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยครงทสามและคาอบตการณของโรคเบาหวาน (11.4 per 1000 person-years) ในกลมอาย 35-60 ป

3

(5) แตละปจะมผปวยเบาหวานเพมขนอยางนอย 320,762 คน ดงนนคาดวาในป พ.ศ. 2552-2553 จะมผปวยเบาหวาน 5,397,559 คน และหากประมาณการคาใชจายในการดแลผปวยในภาพรวมพบวา การควบคมน าตาลในผปวยเบาหวาน 1 ราย จะมคาใชจายในป 2539 เปน 7,702-18,724 บาท (6) และเมอประมาณการวามผปวยจ านวน 4.9 ลานคนในป 2552 ประเทศไทยจะตองเสยคาใชจายประมาณ 3.8 – 9.2 หมนลานบาท

1.4.3 จากรายงานของโครงการลงทะเบยนผปวยเบาหวานในประเทศไทย (Thailand Diabetes Registry; TDR) ทมารบการรกษา ทคลนกเบาหวานของโรงพยาบาลตตยภม 11 แหง เมอป พ.ศ. 2546 พบวา ความชกของภาวะแทรกซอนเนองจากไตเสอมสงสดถงรอยละ 43.9 ตอกระจกรอยละ 42.8 และจอประสาทตาเสอมรอยละ 30.7 และพบวามภาวะแทรกซอนจากโรคหวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมอง รอยละ 8.1 และ 4.4 ตามล าดบ (7)

1.4.4 จากการรวบรวมขอมลในชวงป พ.ศ. 2546 พบวา ภาวะแทรกซอนทางไตใกลเคยงกนพบไขขาวในปสสาวะ (Proteinuria) ในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 รอยละ 17.8 ภาวะแทรกซอนทางตาในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 พบ non-proliferative retinopathy รอยละ 22.0 ภาวะแทรกซอนทางโรคหวใจขาดเลอดทแนชด (Definite ischemic heart disease) ในผปวยโรคเบาหวานชนด ท 2 พบรอยละ 4.5 และ ภาวะสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) ในผปวยโรคเบาหวานชนด ท 2 พบรอยละ 3.6 ปจจยทเกยวของกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ไดแก ระยะเวลาการเปนโรคเบาหวาน อาย ดชนมวลกาย การสบบหร ผลกระทบของการสบบหรท าใหการดออนซลน (Insulin resistance) ผลการรกษาเบาหวานเลวลง เกดกลมอาการเมตาบอลค มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดเลกและหลอดเลอดใหญตลอดจนอตราตายสงขน (8)

1.4.5 จากผลการศกษาแบบ Systematic review และ Meta-analysis จากการศกษาวจยเหลาน พบวาตนแบบการดแลโรคเรอรงส าหรบผปวยโรคเบาหวาน (9-11)

ชวยเพมประสทธภาพการดแลผปวยเมอเปรยบเทยบกบคมอแนวทางปฏบตทางคลนก เชน เพมสดสวนผปวยทไดรบการตรวจ HbA1c ตรวจ Microalbuminuria ในปสสาวะ ตรวจระดบไขมนในเลอด และตรวจตาประจ าป และเพมสดสวนผทไดรบการรกษาดวยยา Metformin และยากลม Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

ชวยเพมคณภาพผลการดแลรกษา เชน ท าใหผทมระดบ HbA1c ความดนโลหต ระดบไขมนในเลอดในเกณฑทก าหนดมสดสวนสงขน แตไมพบวาชวยลดการมภาวะแทรกซอนหรอโรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวาน และไมชวยลดอตราตาย

4

บทท 2 ระเบยบวธวจย

2.1 วตถประสงคการวจย 2.1.1 เพอประเมนผลการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงจากเวชระเบยนผปวยตามเกณฑมาตรฐานของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนา 2.1.2 เพอเปรยบเทยบผลการประเมนการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงจากเวชระเบยนผปวยตามเกณฑมาตรฐานของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาป พ.ศ. 2554 – 2555 กบผลการประเมนการดแลรกษาของปทผานมา 2.1.3 เพอหาความชกของผลลพธทางคลนกของผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงทเขารบการรกษาในหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาทมความสมบรณ ครอบคลมมากกวาทไดด าเนนการในป 2553 และ 2554 2.2 สถานทท าวจยและระยะเวลาในการท าวจย 2.2.1 สถานทท าวจย โรงพยาบาลในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาในแตละจงหวดทวประเทศ ไดแก โรงพยาบาลศนย (รพศ.) โรงพยาบาลทวไป (รพท.) และโรงพยาบาลชมชน (รพช.) และโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร 2.2.2 ระยะเวลา ในการด าเนนโครงการวจย ตงแตเดอนมกราคม-ธนวาคม 2555 2.3 รปแบบการวจย เปนการศกษาแบบภาคตดขวาง (Cross-Sectional Study) โดยการทบทวนเวชระเบยนผปวยหรอฐานขอมลอนนอกจากเวชระเบยนแลวบนทกผลตามตวชวด ผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 ถกก าหนดโดย Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) และตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยความดนโลหตสงถกก าหนดโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ใชในการประเมน

5

2.4 ประชากรกลมเปาหมาย

2.4.1 เกณฑการคดเลอกผปวยเขารวมโครงการ (Inclusion criteria) ผปวยทไดรบการคดเลอกเขาเปนอาสาสมครในโครงการ มคณสมบตดงน

1) ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสงทเขามารบบรการในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขและสงกดกรงเทพมหานคร ซงอยในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาในแตละจงหวดเปนเวลามากกวาเทากบ 12 เดอนขนไป

2) เพศชายหรอหญงทมอายตงแต 20 ปขนไปทมสตสมปชญญะสมบรณและไมมอาการเจบปวยทางจต

3) ใหความยนยอมเขารวมโครงการโดยการลงนามในเอกสารขอความยนยอมจากอาสาสมครกอนเรมกระบวนการวจย

2.4.2 เกณฑในการคดกลมประชากรออกจากการศกษา (Exclusion criteria)

ผปวยทเปนไปตามเกณฑขอใดขอหนงตอไปน ไมเลอกเขาโครงการวจย 1) ผปวยเบาหวานชนดท 1 และรกษาดวยยา insulin เพยงอยางเดยว 2) ผปวยของโรงพยาบาลเฉพาะทางในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลใน

สงกดกรงเทพมหานคร 3) ผปวยทเปนอาสาสมครทก าลงอยในโครงการวจยเชงทดลอง 4) ผปวยทมเลขทผปวยในโรงพยาบาล (Hospital number; HN) แตไมพบเวชระเบยน

หรอ เอกสารการรกษาพยาบาล หรอไมปรากฏขอมลการรกษาพยาบาลในฐานขอมลของระบบเวชระเบยนแบบอเลคทรอนกส

5) ผปวยทขาดนดตดตามการรกษาในวนทเกบขอมลและไมสามารถตดตามตวใหมารกษาตอเนองได

6

2.5 การสมเลอกกลมตวอยาง การศกษาครงน มการสมตวอยางแบบ Proportional to size, stratified cluster sampling จากขอมลโรงพยาบาลทวประเทศ ตามตารางท 1

ตารางท 1 ประเภทของโรงพยาบาลสงกด สป.สธ. ในเครอขาย สปสช.

ประเภทของโรงพยาบาลสงกด สป.สธ. ในเครอขาย สปสช.

ทวประเทศ 76 จงหวด* จ านวน (แหง)

1. โรงพยาบาลศนย (รพศ.) 25 2. โรงพยาบาลทวไป (รพท.) 71 3. โรงพยาบาลชมชน (รพช.) 736

3.1. ขนาด10-30 เตยง 539 3.2. ขนาด 60 เตยง 131 3.3. ขนาด 90-120 เตยง 66

รวมทงสน 832 * ยกเวน กรงเทพมหานคร และการสมโรงพยาบาลในแตละจงหวดจ าแนกตามประเภท และขนาดของโรงพยาบาล (จ านวนเตยง) ดงน โรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลทวไป (รพศ. หรอ รพท.) ทงประเทศมจ านวนทงสน 96 แหงทวประเทศ ผวจยด าเนนการวจยในทกแหง (โดยไมสมเลอก) โรงพยาบาลชมชน (รพช.) ซงในแตละจงหวดม รพช. หลายแหง ทวประเทศม รพช.จ านวนทงสน 736 แหง ถกสมจ าแนกตามขนาดของโรงพยาบาล (จ านวนเตยง) ซงจ าแนกกลมตามขนาดโรงพยาบาล ดงน

กลมท 1 รพช. ขนาด 10 และ 30 เตยง (คดเปน 70% ของ รพช.ทงหมดทวประเทศ) กลมท 2 รพช. ขนาด 60 เตยง (คดเปน 20% ของ รพช.ทงหมดทวประเทศ) กลมท 3 รพช. ขนาด 90 และ 120 เตยง (คดเปน 10% ของ รพช.ทงหมดทวประเทศ)

ทงน การสมเลอกโรงพยาบาลชมชน (รพช.) สมเลอกในสดสวน 70 : 20 : 10 (ซงเปนสดสวนภาพรวมของ รพช. ในแตละกลม) อกทงจ านวนผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 (Type 2 DM) และผปวยโรคความดนโลหตสง (HT) ถกสมแยกกนใหไดจ านวนทเหมาะสมตามสดสวนของผปวยทมาลงทะเบยนรบบรการใน รพช. นน ดงภาพท 1

7

โรงพยาบาลในเครอขาย ทง 76 จงหวด (ยกเวน กทม.)

รพศ./รพท. 96 แหง

(ด าเนนการในทกแหง)

ผปวย DM ทมาลงทะเบยนในสดสวนของ รพศ./รพท. =

nDM1

ผปวย HT ทมาลงทะเบยน ในสดสวนของ รพศ./รพท. =

nHT1

รพช. 736 แหง

รพช.ขนาด 10 และ 30 เตยง (70%)

ผปวย DM = nDM2

ผปวย HT = nHT2

รพช.ขนาด 60 เตยง (20%)

ผปวย DM = nDM3

ผปวย HT = nHT3

รพช.ขนาด 90 และ 120 เตยง (10%)

ผปวย DM = nDM4

ผปวย HT = nHT4

ภาพท 1 แสดงการสมเลอกโรงพยาบาลชมชน

8

2.6 การค านวณของขนาดตวอยาง

การไดมาซงขนาดตวอยางของแตละจงหวด สตรทใชในการค านวณตวอยางรายจงหวด คอ

))

( ))

))

nจงหวด = n x Design effect ก าหนดให nจงหวด = ขนาดตวอยางทใชในการวจยแตละจงหวด N = จ านวนผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และผปวยโรคความดนโลหตสงรวมของจงหวด นนๆ P = สดสวนการไดรบการตรวจสขภาพชองปากรอยละ 20.5 หรอเทากบ 0.205 Z = 1.96 ก าหนดระดบความเชอมนเทากบ 0.95 e = ความแมนย าของการประมาณคา เทากบ 0.05 Design effect = 3

เมอแทนคาในสตรขางตนในแตละจงหวดจะได ขนาดตวอยาง (nจงหวด) ทใชในการวจยของแตละจงหวด ทงนในป พ.ศ. 2554 ขนาดตวอยางในแตละจงหวดถกค านวณตามสตรขางตนรวม 76 จงหวดทวประเทศ ดงนน ขนาดตวอยางทวประเทศทใชในโครงการวจยทงสน 56,740 ราย (คดเปนประมาณ 1.7% ของจ านวนผปวยทลงทะเบยนทโรงพยาบาลในเครอขายทงหมดทวประเทศกวา 3,373,089 คน) ส าหรบป พ.ศ. 2555 ขนาดตวอยางในแตละจงหวดถกค านวณตามสตรขางตนรวม 77 จงหวดทวประเทศ ดงนน ขนาดตวอยางทวประเทศทใชในโครงการวจยทงสน 57,500 ราย

การไดมาซงขนาดตวอยางในแตละโรงพยาบาล

1) หลงจากทค านวณขนาดตวอยางทตองใชในแตละจงหวดไดเรยบรอยแลว ตวอยาง จงหวดขอนแกน มฐานขอมล พบวา จงหวดขอนแกนมจ านวนผปวยทลงทะเบยนไวกบ

โรงพยาบาลทกประเภทในจงหวด ทงสน 90,725 คน จ าแนกเปน − ผปวยทลงทะเบยนกบ รพศ./รพท. = 18,261 คน (รอยละ 20.15) − ผปวยทลงทะเบยนกบ รพช. ทงสน = 72,444 ราย (รอยละ 79.85) โดยจ าแนกในแตละกลม รพช.

เปนสดสวนดงน กลมท 1 รพช. ขนาด 10 และ 30 เตยง จ านวน 50,936 คน คดเปนรอยละ 70.31 กลมท 2 รพช. ขนาด 60 เตยง จ านวน 11,418 คน คดเปนรอยละ 15.76

กลมท 3 รพช. ขนาด 90 และ 120 เตยง จ านวน 10,090 คน คดเปนรอยละ 13.93 แทนคาตามสตร

9

205.01205.02)96.1(1725,902)05.0(

205.01205.02)96.1(725,90

srsn

xDeffnn srsclus 375.249 xnclus

750clusn

จะไดขนาดตวอยางของจงหวดขอนแกนเปนอยางนอย = 750 คน

2) การสมเลอกโรงพยาบาลของแตละจงหวด กรณของ รพศ./รพท. ในแตละจงหวดเกบขอมลในทกแหงของจงหวดนน (โดยไมมการสมเลอก) กรณของ รพช. ทง 3 กลมขางตน สมเลอกจ านวน รพช. ตามสดสวนของกลม รพช. ในสดสวน 70 :

20 : 10 (ซงเปนสดสวนภาพรวมของ รพช. ในแตละกลม) เมอค านวณขนาดตวอยางและจ านวนโรงพยาบาลในแตละจงหวดแลว ไดภาพรวมของโรงพยาบาลทว

ประเทศ ดงตารางท 2

10

ตารางท 2 ประเภทของโรงพยาบาลสงกด สป.สธ. ในเครอขาย สปสช.

รพ.สงกด สป.สธ.ทวประเทศ 76 จงหวด* ทอยในขายการวจย รอยละของจ านวน รพ.ทงหมด

1. โรงพยาบาลศนย (รพศ.)

25 แหง 100 2. โรงพยาบาลทวไป (รพท.)

71 แหง 100

3. โรงพยาบาลชมชน (รพช.)

454 แหง 61.68 3.1 ขนาด10-30 เตยง

359 แหง 66.60

3.2 ขนาด 60 เตยง

58 แหง 44.27 3.3 ขนาด 90-120 เตยง

37 แหง 56.06

รวมทงสน 550 แหง 66.11 * ยกเวน กรงเทพมหานคร

3) ขนาดตวอยางในแตละโรงพยาบาลถกค านวณในลกษณะ proportional to size ของจ านวนผปวยทมาลงทะเบยนในโรงพยาบาลทสมไดในแตละจงหวด และท าการค านวณเพอกระจายตวอยางลงในแตละแหงของโรงพยาบาลทถกสมเลอก 2 ขนตอน คอ

− Proportional to size ตามประเภทของโรงพยาบาลคอ รพศ./รพท. และ รพช. ไดสดสวนของผปวยทมาลงทะเบยนของ รพศ./รพท.

− ส าหรบจ านวนผปวยของกลม รพช. กตอง Proportional to size ตามกลม รพช. ทง 3 กลมขางตน ไดขนาดของผปวยทมาลงทะเบยนของ รพช. ตวอยางการค านวณ จ านวนโรงพยาบาลในจงหวดขอนแกน ประเภทของโรงพยาบาลในจงหวดขอนแกน

รพศ./รพท. จ านวน 2 แหง เกบขอมลทง 2 แหง รพช. ขนาด 10 และ 30 เตยง จ านวน 16 แหง ค านวณขนาดตวอยางตามสดสวนของ รพช. ใน

กลมน (รอยละ 70) เทากบ 11 แหง รพช. ขนาด 60 เตยง จ านวน 2 แหง ค านวณขนาดตวอยางตามสดสวนของ รพช. ในกลมน (รอย

ละ20) เทากบ 1 แหง รพช. ขนาด 90 และ 120 เตยง จ านวน 2 แหง ค านวณขนาดตวอยางตามสดสวนของ รพช. ใน

กลมน (รอยละ 10) เทากบ 1 แหง รวมจ านวนโรงพยาบาลทตองเกบขอมลในจงหวดขอนแกน = 15 แหง

จ านวนผปวยของแตละประเภทโรงพยาบาลในจงหวดขอนแกน − ผปวยทลงทะเบยนกบ รพศ./รพท. = 18,261 ราย (รอยละ 20.15) ค านวณขนาดตวอยางตาม

สดสวนของผปวยทลงทะเบยนกบ รพศ./รพท. ไดทงสน 151 ราย − ผปวยทลงทะเบยนกบ รพช. ทงสน = 72,444 ราย (รอยละ 79.85) ค านวณขนาดตวอยางตาม

สดสวนของผปวยทลงทะเบยนกบ รพช. ไดทงสน 599 ราย ทงน จ าแนกตามกลม รพช. ทง 3 กลมได ขนาดตวอยางในแตละกลมดงน

11

กลมท 1 รพช. ขนาด 10 และ 30 เตยง มขนาดตวอยางตามสดสวนของผปวย ซงมรอยละ 70.31 ของจ านวนผปวยทงหมดทลงทะเบยน ดงนน ขนาดตวอยางทเหมาะสม คอ 599 x 70.31% = 421 รายเปนอยางนอย

กลมท 2 รพช. ขนาด 60 เตยง มขนาดตวอยางตามสดสวนของผปวย ซงมรอยละ 15.76 ของจ านวนผปวยทงหมดทลงทะเบยน ดงนน ขนาดตวอยางทเหมาะสม คอ 599 x 15.76% = 94 รายเปนอยางนอย

กลมท 3 รพช. ขนาด 90 และ 120 เตยง มขนาดตวอยางตามสดสวนของผปวย ซงมรอยละ 13.93 ของจ านวนผปวยทงหมดทลงทะเบยน ดงนน ขนาดตวอยางทเหมาะสม คอ 599 x 13.93% = 83 รายเปนอยางนอย

ดงนน เมอค านวณขนาดตวอยางครบทง 76 จงหวด (ยกเวน กทม.) ไดขนาดตวอยางจ านวนทงสน 57,500 ราย ซงสามารถกระจายตามประเภทของโรงพยาบาลเปนสดสวนได ดงภาพท 2

ภาพท 2 สดสวนของขนาดตวอยางในการวจยจ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาล

รพศ. 7.6%

รพท. 14.9%

รพช.10-30 45.7%

รพช.60 19.1%

รพช.90-120 12.7%

12

ส าหรบ กรงเทพมหานคร มจ านวนผปวยทมาลงทะเบยนกบหนวยบรการรอยละ 6.8 ของผปวยทลงทะเบยนทวประเทศ และมหนวยบรการทอยในเครอขายจ านวนทงสน 183 แหงจ าแนกเปน ดงตารางท 3 ตารางท 3 ประเภทของโรงพยาบาลในกรงเทพมหานครทอยในเครอขายของ สปสช.

กลมท โรงพยาบาลในกทม.ทอยในเครอขาย สปสช. 1 รพ.สงกด สป.สธ. 3 แหง 2 รพ.สงกด กทม. 12 แหง 3 รพ.เอกชน 20 แหง 4 คลนกเอกชน 148 แหง

รวมทงสน 183 แหง การสมเลอกโรงพยาบาลจะจ าแนกตามประเภท สงกดและขนาดจ านวนเตยงของโรงพยาบาลโดย

หลกการเดยวกนกบ รพช. กลาวคอ ค านวณขนาดตวอยางและจ านวนหนวยบรการตามสดสวนของผปวยทมาลงทะเบยนในแตละกลมทแจกแจงขางตน ไดจ านวนหนวยบรการในสวนของ กทม. จ านวน 52 แหง ดงตารางท 4 แลวค านวณขนาดตวอยางตามสดสวนผปวยทมาลงทะเบยนกบหนวยบรการในกลมตางๆ และกระจายจ านวนตวอยางตามสดสวนในแตละหนวยบรการ จนไดขนาดตวอยางของแตละหนวยบรการทอยในขายการวจย ตารางท 4 ประเภทของโรงพยาบาลใน กทม. ทอยในขายการวจย

กลมท โรงพยาบาลใน กทม.ทอยในขายการวจย รอยละของ

หนวยบรการทงหมด 1 รพ.สงกด สป.สธ. 2 แหง 66.67 2 รพ.สงกด กทม. 4 แหง 33.33 3 รพ.เอกชน 10 แหง 50.00 4 คลนกเอกชน 36 แหง 25.68

รวมทงสน 52 แหง 28.42

13

2.7 วธการด าเนนการวจย การวจยน เปนการศกษาประเภทไมมการทดลองใดๆ โดยใชโรงพยาบาลเปนฐาน เปนการศกษาแบบ

ภาคตดขวาง (Cross-Sectional Study) โดยการทบทวนเวชระเบยนผปวยยอนหลงส าหรบป พ.ศ. 2554 จ านวน 56,740 ราย ส าหรบป พ.ศ. 2555 จ านวน 57,500 ราย ซงมารบบรการในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขและสงกดกรงเทพมหานคร ซงอยในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนาในแตละจงหวดเปนเวลามากกวาเทากบ 12 เดอนขนไป 2.8 การเกบรวบรวมขอมล การรวบรวมขอมลจากการทบทวนเวชระเบยนหรอฐานขอมลนอกจากเวชระเบยนทเกยวของ โดยใชแบบบนทกขอมลผปวย (CRF) ทระบถงตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทก าหนดโดย Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) ซงส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ใชอางองในการประเมน ซงมประเดนการเกบขอมลดงน

ตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ดงน

1) การตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose 2) การตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป 3) การตรวจพบวาผปวยเบาหวานมระดบ HbA1c < 7% 4) การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน 5) การตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป 6) การตรวจหาระดบ LDL ประจ าป 7) การตรวจวดระดบความดนโลหตสง 8) การไดรบยาแอสไพรนของผปวยเบาหวานอาย 40 ปขนไป 9) การตรวจหาระดบ Microalbuminuria ประจ าป 10) การไดรบยากลม ACE inhibitor หรอ ARB ของผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuria 11) การตรวจจอประสาทตาประจ าป 12) การตรวจสขภาพชองปากประจ าป 13) การตรวจเทาอยางละเอยดประจ าป 14) การตรวจพบแผลทเทา 15) การตดนวเทา, เทา หรอขา 16) การสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป 17) การใหค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร 18) การตรวจหา Diabetic Retinopathy 19) การตรวจหา Diabetic Nephropathy

ตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสง ดงน

1) ระดบความดนโลหตอยในเกณฑควบคมได (SBP < 140 และ DBP < 90 mmHg) 2) ผปวยทไดรบการตรวจรางกายประจ าป 3) ผปวยทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป

14

4) ผปวยทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด 5) ผปวยทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง 6) ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไต

2.9 การวเคราะหขอมล การวเคราะหขอมลตามวตถประสงคของการวจย คอ เพอประเมนผลการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงตามมาตรฐานของหนวยบรการในเครอขายหลกประกนสขภาพถวนหนา วเคราะหขอมลของตวชวดทก าหนดขางตนในแตละประเดน รวมกบการอธบายเชงพรรณนาลกษณะทวไปของประชากรโดยการระบ จ านวน รอยละ คาเฉลย และมธยฐาน การวดผลการวจยการพจารณาการประเมนผลการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงตามตวชวดวาผานการประเมนหรอไมนน พจารณาจากผลรอยละของผลการศกษาตามตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ถกก าหนดโดย Toward Clinical Excellence’ Network (TCEN) และตวชวดผลลพธการใหบรการตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสงถกก าหนดโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) และก าหนดใหเกณฑการผานผลการประเมนตามตวชวดหรอเปาหมายของแตละตวชวดตองมรอยละตามทก าหนด

15

2.10 การวดผล ตารางท 5 การประเมนผลจะพจารณาตามเกณฑ (เปาหมาย) ตามตวชวดทก าหนด

ล าดบ ตวชวด การวเคราะห

ขอมล

ผปวยเบาหวาน ทเขามารบการรกษาใน รพ. มากกวาหรอเทากบ 12 เดอน ขนไป รอยละ

1 การมระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได 70-130 mg/dL รอยละ

2 มการตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

3 การมระดบ HbA1c < 7% รอยละ

− FPG 70-130 mg/dL ม HbA1c < 7% รอยละ

− FPG <70/>130 mg/dL ม HbA1c < 7% รอยละ

4 การเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน * รอยละ

5 มการตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

6 การมระดบ LDL < 100 mg/dL รอยละ

7 การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg รอยละ

8 มการตรวจหาระดบ Albumin หรอ Protein ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

9 ผปวยเบาหวานม Microalbuminuria แลวไดรบยากลม ACE inhibitor หรอ ARB รอยละ

10 มการตรวจจอประสาทตาประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

11 มการตรวจสขภาพชองปากประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

12 มการตรวจเทาอยางละเอยดประจ าป รอยละ

13 การตรวจพบแผลทเทา * รอยละ

14 การตดนวเทา, เทา หรอขา * รอยละ

15 การสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป รอยละ

16 ไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร ในรายทปจจบนยงสบบหร รอยละ

− ชาย รอยละ

− หญง รอยละ

17 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy * รอยละ

18 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy * รอยละ

19 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด * รอยละ

20 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง * รอยละ

21 การพบภาวะแทรกซอนทางไต * รอยละ

22 การพบภาวะแทรกซอนทางตา * รอยละ

16

ล าดบ ตวชวด การวเคราะห

ขอมล

ผปวยความดนโลหตสง ทเขามารบการรกษาใน รพ. มากกวาเทากบ 12 เดอน ขนไป

1 การมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได รอยละ

− การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg กรณทมโรคเบาหวานชนดท 2 รวมดวย รอยละ

− การมระดบความดนโลหต ≤ 140/90 mmHg กรณเปนโรคความดนโลหตสงอยางเดยว รอยละ

2 การไดรบการตรวจตดตาม follow up อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา ใชขอมลการตรวจ BP ของผปวยทไดรบการตรวจ 2 ครง

รอยละ

3 การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป 10 รายการ รอยละ

− ตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose รอยละ

− ตรวจไขมน Lipid profile Cho, Tri, HDL, LDL รอยละ

− Serum Creatinine ครเอตนน รอยละ

− Serum Uric Acid กรดยรก รอยละ

− Serum Potassium โพแทสเซยม รอยละ

− Estimated Creatinine Clearance หรอ Estimated Glomerular Filtration Rate รอยละ

− Hemoglobin ฮโมโกลบน รอยละ

− Hematocrit ฮมาโตครท รอยละ

− น าปสสาวะ (Urine Analysis) ทง dipstick และ Urine sediment รอยละ

− คลนไฟฟาหวใจ Electrocardiogram รอยละ

4 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด * รอยละ

5 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง * รอยละ

6 การพบภาวะแทรกซอนทางไต * รอยละ

7 การพบภาวะแทรกซอนทางตา * รอยละ

8 การมระดบ Fasting Plasma Glucose รอยละ

− Impaired fasting glucose 100-125 mg/dL รอยละ

− มแนวโนมเปนโรคเบาหวาน ≥ 126 mg/dL * รอยละ

9 ไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร ในรายทปจจบนยงสบบหร รอยละ

− ชาย รอยละ

− หญง รอยละ

17

2.11 ตวแปรส าคญในการเกบขอมลจากเวชระเบยนและการแปลผล 1. เพศ พจารณาจากค าน าหนาชอในเวชระเบยน หรอบตรส าคญททางราชการออกให 2. อาย เปนคาทค านวณไดโดยการน า ป พ.ศ.ปจจบน ลบดวยป พ.ศ.เกด ตวอยางเชน ผปวยเกดป

พ.ศ. 2518 จะค านวณอายได 2555 - 2518 = 37 ป โดยกรอกเปนเลขจ านวนเตมเทานน 3. อาชพ หมายถง การประกอบอาชพของผปวยในปจจบนทปรากฏในเวชระเบยน 4. ศาสนา หมายถง การนบถอศาสนาของผปวยทปรากฏในเวชระเบยน 5. สทธการรกษา หมายถง สทธการรกษาของผปวยทไดรบการบนทกในเวชระเบยน หรอหลกฐานอน

ใดทจะชวยใหทราบสทธในการรกษา 6. โรคประจ าตวของผปวย หมายถง ขอมลทไดมการบนทกวาผปวยมโรคประจ าตวเบาหวานอยาง

เดยว โรคความดนโลหตสงอยางเดยว หรอไดรบการวนจฉยรวมทงโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง โดยทระยะเวลาการเปนโรคตองมากกวาหรอเทากบ 12 เดอน

7. น าหนก หมายถง ขอมลทไดมการบนทกในวนทผปวยมาพบแพทยตามนดครงลาสด หากไมมขอมลลาสดท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

8. สวนสง หมายถง ขอมลทไดมการบนทกในวนทผปวยมาพบแพทยตามนดครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

9. รอบเอว หมายถง ขอมลทไดมการบนทกในวนทผปวยมาพบแพทยตามนดครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย แบงตามต าแหนงทวด ดงน

รอบสะดอ (Umbilicus); L4-L5 ตามกระทรวงสาธารณสข จดกงกลางระหวางซโครงซสดทายกบสวนบนสดของกระดกสะโพก (Mid way between

lowest rib and top of iliac crest); L2-L3 ตาม IDF 2005 สวนบนสดของกระดกสะโพก (Highest point of iliac crest) สวนนมกจะตรงกบระดบเขม

ขด; L1 ตาม NCEP ATP III & AHA 2005 10. ระยะเวลาทไดมารบการรกษาโรค ณ โรงพยาบาลน หมายถง ระยะเวลาของการมาตดตามการ

รกษาดวยโรคเบาหวานและหรอโรคความดนโลหตสงในโรงพยาบาลทท าการเกบขอมลมากกวาหรอเทากบ 12 เดอน หรอนอยกวา 12 เดอน

11. ระยะเวลาทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน หมายถง ประวตการรกษาดวยโรคเบาหวานทบนทกในเวชระเบยน หรอจากการซกประวตของแพทยทระบวา ผปวยไดรบการวนจฉยตงแตเมอใด ป พ.ศ. ใด

12. ผปวยทมารกษาประจ าทโรงพยาบาล หมายถง ผปวยเบาหวานทมารบการรกษาท OPD หรอคลนกของโรงพยาบาลเปนประจ า โดยไมไดถกสงตอมาจาก PCU หรอสงปรกษามาจากโรงพยาบาลอน

13. ผปวยทถกสงตอมาจาก PCU หมายถง ผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทหนวยบรการปฐมภม หรอ รพ.สต. หรอสถานอนามยเปนประจ า แลวถกสงตอมาปรกษา หรอมารบยา หรอมาประเมนภาวะแทรกซอนทโรงพยาบาลของทานเปนครงคราว ซงอาจจะมหลายครงในรอบ 12 เดอนทผานมา หรอนานๆ ครง แตมประวตในโรงพยาบาลมานานกวา 12 เดอน

18

14. วนเดอนปทผปวยเขามารบการรกษาครงลาสด หมายถง วนเดอนปทผปวยมาพบแพทยตามนดเพอรกษาโรคเบาหวานและเปนวนเดยวกบวนทลงลายมอชอยนยอมเขารวมโครงการ

15. การเจาะเลอดตรวจ Fasting Plasma Glucose (FPG) ของผปวย หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน จากการเจาะเลอดตรวจน าตาลหลงอดอาหาร โดยเจาะผานเสนเลอดด า (vein) ซงไมใชจากปลายนวและตองผานการตรวจดวยเครองอตโนมต โดยไมนบรวมผลการตรวจหาระดบน าตาลเจาะจากเสนเลอด vein แลวมาหยดเลอดลงบน Dipstick

FPG ครงลาสด หมายถง คาทปรากฏในวนทมาตรวจตามนดครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

FPG กอนหนาครงลาสด หมายถง คาทปรากฏในวนกอนเขารวมโครงการ (กอนหนาครงลาสด) หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

16. DTx หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน จากการเจาะเลอดตรวจน าตาลหลงอดอาหารจากปลายนวแลวตรวจโดยใช Dipstick หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

17. Postprandial Blood Glucose หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน จากการเจาะเลอดตรวจน าตาลหลงรบประทานอาหาร หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย

18. HbA1c หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปนรอยละ (%)

19. Hemoglobin หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน g/dL

20. BUN หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน mg/dL

21. Creatinine หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน mg/dL

22. Potassium หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน mmol/L

23. Uric acid หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน mg/dL

19

24. การตรวจ Lipid profile หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย ก าหนดใหหนวยเปน mg/dL มการตรวจหาคา ดงน

Total Cholesterol Triglyceride HDL Cholesterol LDL Cholesterol และมการวเคราะหแบบ

Measured-LDL / Direct-LDL หมายถง เครองตรวจวดระดบ LDL โดยตรงจากเลอด

Calculated-LDL หมายถง เครองตรวจค านวณตามสตร LDL Cholesterol = Total Cholesterol – (Triglyceride/5) – HDL Cholesterol

25. การตรวจประเมนประสทธภาพการกรองของเสยของไต หรอ Estimated Glomerular Filtration Rate หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย โดยระบคาทตรวจไดในหนวย mL/min/1.73 m3 และมการค านวณแบบ (1) Cockroft-Gault formula (2) MDRD formula (3) CKD-EPI 2009 formula

26. ระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวาน ในชวง 12 เดอนทผานมา หมายถง คาความดนโลหตของผปวยทมาตดตามการรกษาท OPD เฉพาะโรคเบาหวาน หรอ OPD อายรกรรมทวไป หรอ OPD เวชศาสตรครอบครวของโรงพยาบาลในวนทเขารวมโครงการ หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย จ านวน 2 ครง คอ

ครงท 1 หมายถง คา BP ครงลาสดทมาตดตามการรกษา ครงท 2 หมายถง คา BP กอนหนาครงลาสด นนคอวนกอนเขารวมโครงการ

27. การไดรบยาตานการแขงตวของเลอด หมายถง การไดรบยา Aspirin หรอ Clopidogrel (เชน Plavix®, Pidogen®, Apolets®, หรอชออนๆ) หรอ ไดรบยาทงยา Aspirin และ Clopidogrel รวมกน ในชวง 12 เดอนทผานมา

28. ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานในชวง 12 เดอนทผานมา คอ อาการแทรกซอนแบบเฉยบพลนเทานน

Hypoglycemia หมายถง ภาวะน าตาลในเลอดต า plasma glucose < 70 mg/dL, มอาการแสดง และอาการหายไปเมอไดรบน าตาล

Diabetic ketoacidosis; DKA หมายถง ภาวะน าตาลในเลอดสง ≥ 250 mg/dL และม metabolic acidosis รวมกบ High anion gap และ pH < 7.35 และม serum ketone ใหผลเปนบวก (1:2 dilution)

Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic syndrome; HNHS หมายถง ภาวะน าตาลในเลอดสง ≥ 500 mg/dL และมผลตรวจ serum osmolality > 350 mOsm/H2O อาจม serum ketone 0 – 1+ ได

Hyperglycemia หมายถง ภาวะน าตาลในเลอดสง ทไมระบวาเปนแบบใด

20

และไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (Admit) หรอไม หากไมปรากฏขอมลหรอหลกฐานวาผปวยไดรบการ Admit ใหถอวาผปวยไมไดถก Admit

29. การตรวจหา Albumin/Protein ในน าปสสาวะ หมายถง ผลตรวจทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย โรงพยาบาลแตละแหงจะรายงานผลการตรวจแตกตางกนซงจ าแนกได 4 กรณ ดงน

กรณท 1 ใช Urine Dipstick ทวไปจะใหผลการตรวจหา Albumin/Protein วา ผลเปนลบ ซงไมพบ Albumin/Protein แตจ าเปนตองตรวจ Alb/Cr ratio ยนยนตอไป และถา ผลเปนบวก แสดงวาตรวจพบภาวะ Macroproteinuria

กรณท 2 ใช Microalbuminuria Dipstick จะใหผลการตรวจหา Albumin/ Protein วา ผลเปนลบ คอ ไมมโปรตนในน าปสสาวะเลย และถา ผลเปนบวก แสดงวา พบ Microalbuminuria ซงตองมคา ≥ 20 mg/L ขนไป

กรณท 3 Morning urine หา Albumin/Creatinine ratio รายงานผลการตรวจเปนชวงคาตงแต < 30 ถง ≥ 300 mg/g ถาตรวจพบปรมาณ 30-299 mg/g แสดงวา มภาวะ Microalbuminuria แตถามากกวา 300 mg/g แสดงวา มภาวะ Macroproteinuria

กรณท 4 ระบคา Urine Albumin โดยรายงานผลการตรวจเปนคาตวเลขอารบคมจดทศนยม 2 ต าแหนงเพยงคาเดยว หรอ เปนชวงของผลการตรวจ และระบหนวยวดทก าหนดให

30. Diabetic Nephropathy (DN; โรคไตจากเบาหวาน) หมายถง การตรวจพบโปรตนชนดอลบมน รวออกมาในน าปสสาวะ (Albuminuria)

Microalbuminuria ค อ ก า ร ต ร ว จ พ บ ไ ด ด ว ย แ ถ บ ส ส า ห ร บ อ ล บ ม น ป ร ม า ณ น อ ย ๆ (Microalbuminuria dipstick) หรอวดปรมาณอลบมนในน าปสสาวะได 30-299 mg albumin/24 hrs หรอ ACR (Albumin/Creatinine Ratio) 3.4 to 34 mg/mmol (30-299 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครงภายในระยะเวลา 6 เดอนโดยไมมสาเหตอน และ ระยะตอมาปรมาณมากขน (Macroalbuminuria) โดยไมไดเกดสาเหตอน คอ การตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมาในน าปสสาวะดวยแถบสปสสาวะ (dipstick) ไดตงแต trace ขนไปหรอวดปรมาณอลบมนในน าปสสาวะได≥ 300mg albumin/24 hrs หรอ ACR > 34 mg/mmol (≥ 300 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครงภายในระยะเวลา 6 เดอนโดยไมมสาเหตอน

31. การไดรบยา ACE inhibitor (Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor) หมายถง การไดรบยา Captopril, Enalapril, Fosinopril, Cilazepril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Lisinopril

32. การไดรบยา ARB (Angiotensin Receptor Blocker) หมายถง การไดรบยา Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan

33. การตรวจวดสายตา (Visual Acuity; VA) หมายถง ผปวยไดรบการตรวจวดสายตา เพอประเมนการมองเหน โดยจกษแพทย หรอ เจาหนาททไดรบการอบรม โดยใหบนทกผลการตรวจสายตาทงสองขาง โดยผปวยจะอยหางจากแผนทดสอบ Snellen Chart 6 ฟต หรอ 20 เมตร จากนนเรมอานตวทดสอบจากแถวบนสด (ตวโตสด) ลงการเรอยๆ ทละแถวจนถงตวเลกทสดเทาทอานได และบนทกค า

VA without correction หรอ VA ทไมระบ หมายถง การอานแผนทดสอบสายตาโดยไมสวมแวนตา

VA with correction หมายถง การอานแผนทดสอบสายตาโดยสวมแวนตา VA with pinhole หมายถง การอานแผนทดสอบสายตาโดยมองผานรเลกๆ (pinhole)

21

VA ระดบ ไดแก Counting finger; FC หมายถง ผปวยอยหางจากแผนทดสอบ 1 เมตรแลวยงอานไมได

ใหผตรวจชนวมอไวดานหนาตรงตาผปวยแลวถามวาเหนกนว Hand Movement; HM หมายถง ผปวยไมสามารถนบนวได แสดงวาสายตามวมาก ให

แกวงมอดานหนาตรงตาผปวยแลวถามวาเหนอะไรเคลอนไหวหรอไม Projection of light; PJ หมายถง ผปวยไมสามารถมองเหนวตถเคลอนไหว ใหใชไฟ

ฉายสองดานหนาตรงตาผปวย แลวถามวาเหนไฟหรอไม Perception of light; PL หมายถง ผปวยไมสามารถมองเหนวตถเคลอนไหว ใหใชไฟ

ฉายสองดานหนาตรงตาผปวย แลวถามวาเหนไฟหรอไม No light perception; No PL หมายถง ผปวยไมสามารถมองเหนแสงไฟทสองเลย

(แสดงวาตาบอดสนท) อยางไรกตามการทดสอบควรใชไฟทมความสวางทสด กอนทจะระบวา No PL

34. การตรวจจอประสาทตาอยางละเอยด หมายถง ผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตา (eye ground) โดยจกษแพทย หรอ กรณทโรงพยาบาลไมมจกษแพทย แตไดแนะน าหรอสงผปวยไปตรวจในโรงพยาบาลทมจกษแพทย หรอ ตรวจดวยเครอง Fundus camera โดยมพยาบาลหรอผอนทไมใชแพทยเปนผตรวจ ในสองกรณหลงนจะตองมเอกสารแจงผลการตรวจชดเจนจงจะนบวา ผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตา ทงนตองระบวนเดอนปทไดรบการตรวจดวย กรณทไดรบการตรวจดวย Fundus camera ตองระบวาไดสงตอจกษแพทยเพอยนยนผลการตรวจหรอไม

35. การไมไดรบการตรวจจอประสาทตา หมายถง ผปวยไดรบการตรวจคดกรองการมองเหนแคเบองตน ไดแก Visual field และ Visual acuity เทานน และหมายรวมถง การสงตอเพอ ไปตรวจตา หรอ แนะน าใหไปตรวจตาทโรงพยาบาลจงหวด แตไมปรากฏหลกฐานใบสงตว หรอผลการตรวจจากจกษแพทย ถอวา “ไมไดรบการสงตรวจจอประสาทตา”

36. การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy; DR (โรคตาจากเบาหวาน) หมายถง มผลการตรวจพบ

Non-Proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ซงแบงออกเปน (1) mild NPDR (2) moderate NPDR (3) severe NPDR/Preproliferative

Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) Macular Edema

ทงน ตองมหลกฐานการบนทกจากแพทยยนยนผลการตรวจดวย หากปรากฏผลการตรวจจอประสาทตาอยางหนงอยางใดขางตนใหถอวาผปวยเปน DR และใหระบดวยวาเปนชนดใดขางตน

37. การตรวจสขภาพชองปาก หมายถง การตรวจคดกรองสขภาพฟน และการตรวจรกษาโรคในชองปาก ไดแก การถอนฟน การอดฟน การรกษาเหงอก การรกษารากฟน การผาฟนคด การใสฟนปลอม เปนตน ซงตรวจโดยทนตแพทยหรอบคลากรทไดรบการฝกอบรมเทานน

38. การไมไดรบการตรวจสขภาพชองปาก หมายถง การสงตอเพอ ไปตรวจฟน หรอแนะน าใหไปตรวจสขภาพฟนทโรงพยาบาลจงหวด แตไมปรากฏหลกฐานใบสงตว หรอผลการตรวจจากแผนกทนตกรรม ถอวา “ไมไดรบการสงตรวจสขภาพชองปาก”

22

39. การตรวจเทาอยางละเอยด หมายถง การตรวจเทาครบทงสประการดงน 1) การสงเกตสภาพผวหนงภายนอก 2) การสงเกตรปเทา 3) การตรวจปลายประสาทเทา 4) การคล า ชพจรเทา (หรอ ABI) โดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกอบรมแลว

การมแผล หมายถง การพบแผลทเทา ถลอก ฉกขาด แผลแหงด า (dry gangrene) รวมทงเทาทมลกษณะอกเสบ บวมแดง และโรคน ากดเทาดวย (ไมนบกรณ การตรวจพบบาดแผลทนวมอ มอ ขอมอ และแขน) ส าหรบ ตาปลา ถามอาการกดเจบ อกเสบ บวมแดงชดเจน ใหถอวามแผลดวย (ถาตาปลากดไมเจบ ไมมการอกเสบ บวมแดง ถอวาไมมแผล)

40. การสอนทมรปแบบการตรวจและดแลเทาดวยตนเองอยางเปนระบบ หมายถง การสอนนนตองครอบคลมเรองตรวจและดแลเทาดวยตนเอง และสงเกตสภาพผวหนง รอยช า และรปรางเทา ซงอาจจะแจกแผนพบความรหรอไมกได

41. การตดนวเทา เทา หรอ ขาของผปวยเบาหวาน หมายถง การตดเนองจากมแผลจนเกดการตดเชอจนตองตดทง (Amputation) หมายรวมถง การเกด dry gangrene แลวอวยวะนนหลดออกเอง (Autoamputation) ดวย ทงน ใหเกบเฉพาะรายทถกตดครงแรก หรอ ถกตดเพมเตม รวมถงการเกด dry gangrene ขนครงแรก หรอ เกด dry gangrene มากกวาเดมในรอบ 12 เดอนทผานมา

กรณถกตดทขาใหระบระดบทถกตดขาวา ถกตดขาเหนอหวเขา (AKA) หรอ ถกตดขาใตหวเขา (BKA)

42. ประวตการสบบหรของผปวย หมายถง ขอมลทปรากฏในเวชระเบยน ดงน ยงคงสบอยในชวง 12 เดอนทผานมา นบจากวนทมาตามนดครงสดทาย เคยสบ แตเลกสบแลว ไมเคยสบ

43. การไดรบค าปรกษาแนะน าใหเลกสบบหรอยางเปนระบบ หมายถง การใหค าปรกษาแนะน าใหเลกสบบหรดวยตนเอง หรอเขาโปรแกรมการเลกบหร หรอมการใชยาเพอเลกบหร

44. การรกษาของผปวยเบาหวานในการตดตามการรกษา หมายถง แพทยใหการรกษาโรคเบาหวานดวยวธการดงน

Biguanides ไดแก Metformin (Glucophage®, Siamformet®), Buformin และ Phenformin

Sulfonylurea ไดแก Glipizide (Minidiab®), Glibenclamide (Daonil®, Euglucon®), Gliclazide (Diamicron®), Gliquidone (Glurinor®), Glimepiride (Amaryl®) และ Glyclopyramide

Non – Sulfonylurea ไดแก Repaglinide (Novonorm®), Nateglinide และ Mitiglinide Thiazolidinedione ไดแก Rosiglitazone (Avandia®), Pioglitazone (Actos®),

Rivoglitazone และ Troglitazone Alpha – glucosidase Inhibitor (α-Gl) ไดแก Acarbose (Glucobay®), Miglitol และ

Voglibose (Basen®) DPP – 4 Inhibitor ไดแก Alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin (Onglyza®), Sitagliptin

(Januvia®) และ Vildagliptin (Galvus®)

23

GLP – 1 Analog ไดแก Exenatide, Liraglutide, Taspoglutide, Albiglutide และ Lixisenatide

Insulin ไดแก ยาฉด Insulin ทกประเภท ไมใชยาเบาหวานใดๆ (ควบคมอาหาร ลดน าหนก ออกก าลงกาย)

45. ภาวะแทรกซอนเรอร งของโรคเบาหวาน หมายถง 45.1 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ไดแก โรคหลอดเลอดสมอง

(CerebroVascular Accident; CVA), โรคเนอสมองตายจากการขาดเลอด (Cerebral Infarction), เสนเลอดในสมองตบ (Ischemic Stroke), เสนเลอดในสมองแตก (Hemorrhagic Stroke), Stroke ไมทราบชนด, เลอดออกในสมอง (Cerebral Hemorrhage), ภาวะ Transient Ischemic Attack (TIA)

45.2 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจ ไดแก อาการเจบแนนหนาอกซกซาย (Angina Pectoris), ภาวะหวใจวาย (Congestive Heart Failure; CHF), โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial Infarction; MI) รวมถง Ischemic Heart Disease; IHD, การถางขยายเปดหลอดเลอดหวใจ (Coronary Revascularization) หมายรวมถง การท าบอลลน หรอ การท า Coronary Artery Bypass Graft; CABG, โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (Peripheral Arterial Disease; PAD)

45.3 ภาวะแทรกซอนของระบบประสาทสวนปลาย ไดแก Painful Neuropathy, Autonomic Neuropathy, Neurogenic Bladder

45.4 ไตเสอมสมรรถภาพ (Renal Insufficiency) หมายถง การสญเสยหนาทของไต ไดแก 1) Chronic Renal Insufficiency; CRI 2) Chronic Kidney Disease; CKD หรอ Chronic Renal Failure; CRF และ 3) End-Stage Renal Disease; ESRD

45.5 โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Nephropathy; DN) 45.6 โรคตาจากเบาหวาน (Diabetic Retinopathy; DR)

46. ระยะเวลาทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสง หมายถง ประวตการรกษาดวยโรคความดนโลหตสงทบนทกในเวชระเบยน หรอจากการซกประวตของแพทยทระบวา ผปวยไดรบการวนจฉยตงแตเมอใด ป พ.ศ. ใด

47. ระดบความดนโลหตในผปวยความดนโลหตสง ในชวง 12 เดอนทผานมา หมายถง คาความดนโลหตครงลาสดของผปวยทมาตดตามการรกษาท OPD เฉพาะโรคความดนโลหตสง หรอ OPD อายรกรรมทวไป หรอ OPD เวชศาสตรครอบครวของโรงพยาบาลในวนทเขารวมโครงการเทานน จ านวน 2 ครง คอ

ครงท 1 หมายถง คา BP ครงลาสดทมาตดตามการรกษา ครงท 2 หมายถง คา BP กอนหนาครงลาสด นนคอวนกอนเขารวมโครงการ

48. การตรวจ Urine Analysis; UA หมายถง ผลทางหองปฏบตการทปรากฏในเวชระเบยน เปนคาทแพทยสงตรวจครงลาสด หากไมมขอมลลาสดใหท าการยอนดเวชระเบยนกอนหนานน แตตองไมเกน 12 เดอนนบจากวนทผปวยเขามาพบแพทยตามนดครงสดทาย โดยระบผลการตรวจดวยวา พบ RBC หรอ WBC หรอ Cast หรอ Protein กรณของ Cast ใหระบดวยวาเปน Cast ชนด Granular หรอ Hyaline และกรณของ Proteinuria ใหระบคาโปรตนทตรวจพบวาเปน Trace, 1+, 2+, 3+, 4

49. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram; ECG) หมายถง หลกฐานทผปวยไดรบการตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) ทปรากฏเอกสารแสดง ECG หรอแพทยไดเขยนผลการตรวจ ECG ไวในเวชระเบยน ซง

24

ตองเปนผลการอานจากแพทยเทานน ไมใชการอานจากเครองตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ไมนบรวมผลการอานคลนไฟฟาหวใจจากเครอง) โดยระบผลการตรวจดวยวา พบความผดปกต ใหระบดวยวา เปนแบบ LVH (ผนงกลามเนอหวใจหองลางซายหนา), LAE (หวใจหองบนซายโต) หรอ AF (หวใจเตนผดจงหวะชนดสนพรว)

50. ภาวะแทรกซอนเรอรงของโรคความดนโลหตสง หมายถง พบไขขาวในน าปสสาวะ (Albuminuria >300 mg/day หรอ Proteinuria > 500

mg/day)

กรณทแพทยไมไดใหการวนจฉยใดๆ และไมมเอกสารผลการตรวจเปนหลกฐานยนยน เทากบวาไมไดรบการวนจฉย หรอการไมมขอมล ถอวา “ไมมขอมลในเวชระเบยน”

25

บทท 3 ผลการศกษา

3.1 ขอมลทวไป

จากจ านวนอาสาสมครทงหมด 62,223 ราย ทก าหนดใหสถานพยาบาลทเขารวมโครงการด าเนนการเกบขอมล มจ านวนอาสาสมครทงสน 61,709 ราย คดเปนรอยละ 99.17 จากเปาหมายทก าหนดไว (นบถงวนท 31 สงหาคม 2555) ทยนยอมเขารวมโครงการ โดยแบงเปนอาสาสมครทไดรบการวนจฉยเปนผปวยโรคเรอรง (โรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง) ทมาจากสถานพยาบาล สงกดกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาคระดบโรงพยาบาลศนย (รพศ.) จ านวน 7,265 ราย คดเปนรอยละ 12.4 โรงพยาบาลทวไป (รพท.) จ านวน 12,324 ราย คดเปนรอยละ 21.1 และโรงพยาบาลชมชน (รพช.) จ านวน 38,909 ราย คดเปนรอยละ 66.5 ดงภาพท 3

ภาพท 3 สดสวนอาสาสมครทยนยอมเขารวมโครงการจ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาลในสวนภมภาค

รพศ, 7,265 , 12.4%

รพท, 12,324 , 21.1% รพช, 38,909 ,

66.5%

26

ในจ านวนอาสาสมครทงหมด 61,709 ราย มอาสาสมครทไดรบการวนจฉยวาเปน โรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสง ในสถานพยาบาลทตงอยในเขตกรงเทพมหานคร และสมครใจเขารวมโครงการวจย มจ านวน 3,211 ราย แบงเปนอาสาสมครทขนทะเบยนผปวยโรคเรอรงในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสข จ านวน 470 ราย คดเปนรอยละ 14.6 โรงพยาบาลสงกดกรงเทพมหานคร จ านวน 1,206 ราย คดเปนรอยละ 37.6 โรงพยาบาลเอกชน จ านวน 849 ราย คดเปนรอยละ 26.4 และคลนกเอกชน จ านวน 686 ราย คดเปนรอยละ 21.4 ดงภาพท 4

ภาพท 4 ประเภทสถานพยาบาลในเขตกรงเทพมหานคร (N = 3,211)

อาสาสมครทเขารวมโครงการวจยในครงน จ านวนทงสน 61,709 ราย มสดสวนของอาสาสมครทเปนผปวยเบาหวานชนดท 2 เพยงอยางเดยว จ านวน 8,571 ราย คดเปนรอยละ 13.9 อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว จ านวน 32,768 ราย คดเปนรอยละ 53.1 และอาสาสมครทเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกบโรคความดนโลหตสง จ านวน 20,370 ราย คดเปนรอยละ 33.0 ดงภาพท 5

ภาพท 5 สดสวนของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 และหรอโรคความดนโลหตสง (N = 61,709)

โรงพยาบาล กระทรวง,

470 , 14.6%

โรงพยาบาล กทม, 1,206 ,

37.6%

โรงพยาบาลเอกชน, 849 ,

26.4%

คลนกเอกชน, 686 , 21.4%

DM, 8,571 , 13.9%

HT, 32,768 , 53.1%

DM+HT, 20,370 , 33.0%

27

อาสาสมครทเขารวมโครงการวจยมอายเฉลย (Mean±SD) เทากบ 61.5±11.3 ป ชวงอายของอาสาสมครทพบมากทสด คอ 60 - 69 ป จ านวน 19,120 ราย คดเปนรอยละ 31.0 อาสาสมครเปนเพศหญงมากกวาเพศชาย โดยมจ านวน 40,590 ราย คดเปนรอยละ 65.8 อาชพของอาสาสมครมากทสด คอ การท าเกษตรกรรม (เกษตรกร, รบจางท าไรท านา, ท าสวน) จ านวน 24,348 ราย คดเปนรอยละ 41.0 สดสวนรางกายของอาสาสมคร พบวา มน าหนกเฉลย (Mean±SD) เทากบ 62.4±12.7 กโลกรม มความสงเฉลย (Mean±SD) เทากบ 157.2±8.1 เซนตเมตร และมดชนมวลกายเฉลย (Mean±SD) เทากบ 25.2±4.5 จดอยในกลมทมน าหนกเกนจนถงโรคอวนจ านวนมากทสด จ านวน 38,693 ราย คดเปนรอยละ 67.6 และสทธการรกษาของอาสาสมครมากทสด คอ การประกนสขภาพถวนหนา จ านวน 46,568 ราย คดเปนรอยละ 75.6 รองลงมา คอ เบกตรง สวสดการขาราชการ จ านวน 11,841 ราย คดเปนรอยละ 19.2 ตามรายละเอยดดงแสดงในตารางท 5 อาสาสมครทเขารวมโครงการและมารบการรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 ในระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 28,649 ราย โดยจ าแนกเปนอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 เพยงอยางเดยว 8,571 ราย คดเปนรอยละ 29.9 และอาสาสมครทเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกบโรคความดนโลหตสง 20,078 ราย คดเปนรอยละ 70.1 ดงภาพท 6

ภาพท 6 สดสวนการรบการรกษาโรคเบาหวานโดยเปนโรคเบาหวานชนดท 2 และเปนโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกบโรคความดนโลหตสง (N = 28,649)

DM, 8,571 , 29.9%

DM+HT, 20,078 , 70.1%

28

ส าหรบอาสาสมครทเขารวมโครงการและมารบการรกษาโรคความดนโลหตสงในระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 52,428 ราย โดยอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว 32,768 ราย คดเปนรอยละ 62.5 และอาสาสมครทเปนทงโรคความดนโลหตสงรวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 19,660 ราย คดเปนรอยละ 37.5 ดงภาพท 7

ภาพท 7 สดสวนการรบการรกษาโรคความดนโลหตสงโดยเปนโรคความดนโลหตสง และเปนโรคความดนโลหตสง

รวมกบโรคเบาหวานชนดท 2 (N = 52,428)

HT, 32,768 , 62.5%

HT+DM, 19,660 , 37.5%

29

ตารางท 6 ขอมลทวไปของอาสาสมครในโครงการวจย

ขอมลทวไปของอาสาสมคร จ านวน (ราย) รอยละ

เพศ - ชาย 21,119 34.2 - หญง 40,590 65.8

รวม 61,709 100.0 อาย (ป)

- 20-29 130 0.2 - 30-39 1,297 2.1 - 40-49 7,543 12.2 - 50-59 17,860 28.9 - 60-69 19,120 31.0 - 70-79 12,392 20.1 - ≥ 80 3,359 5.4

คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 61.5±11.3 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 61.0 (20-107)

รวม 61,701 100.0

อาชพ

- เกษตรกร, รบจางท าไรท านา, ท าสวน 24,348 41.0 - ไมไดประกอบอาชพ, แมบาน, อยบานเฉยๆ 15,123 25.5 - รบจางทวไป 11,251 18.9 - คาขาย 3,790 6.4 - ขาราชการ, ลกจางหนวยงานราชการ 2,356 4.0 - ขาราชการบ านาญ 1,488 2.5 - พนกงานบรษทเอกชน 301 0.5 - พระภกษ นกบวช แมช 240 0.4 - พนกงาน หรอลกจางของรฐวสาหกจ 192 0.3 - เจาของกจการ, ธรกจสวนตว 142 0.2 - นกเรยน, นกศกษา 11 0.0 - อน ๆ 140 0.2

รวม 59,382 100.0

30

ขอมลทวไปของอาสาสมคร จ านวน (ราย) รอยละ

สทธการรกษา - ประกนสขภาพถวนหนา 46,568 75.6 - เบกตรง สวสดการขาราชการ ขาราชการบ านาญ 11,841 19.2 - ประกนสงคม 2,421 3.9 - จายเงนเอง 399 0.6 - สวสดการของบรษท องคกร รฐวสาหกจ 315 0.5 - อนๆ ระบ 33 0.1

รวม 61,577 100.0 โรคประจ าตว

- โรคเบาหวานชนดท 2 (Type 2 DM) 8,571 13.9 - โรคความดนโลหตสง (HT) 32,768 53.1 - โรคเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสง 20,370 33.0

รวม 61,709 100.0 น าหนกตว (กโลกรม) (n= 61,701) 61,207 99.2 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 62.4±12.7 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 61.0 (25-148) ความสง (เซนตเมตร) (n=61,701) 57,353 93.0 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 157.2±8.1 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 156.0 (130-199) ดชนมวลกาย (BMI) (n=61,701) 59,750 92.6 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 25.2±4.5 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 24.8 (10.3-49.9)

- <18.5 (น าหนกตวนอย) 2,990 5.2 - 18.5-22.9 (ปกต) 15,476 27.1 - 23.0-24.9 (น าหนกเกนประเภทท 1) 11,403 19.9 - 25.0-29.9 (น าหนกเกนประเภทท 2) 19,849 34.7

- ≥ 30.0 (โรคอวน) 7,441 13.0

รวม 57,159 100.0

31

ขอมลทวไปของอาสาสมคร จ านวน (ราย) รอยละ

แหลงทมาของเวชระเบยนของอาสาสมคร - OPD เฉพาะโรคเบาหวาน 12,160 19.8 - OPD เฉพาะโรคความดนโลหตสง 20,577 33.5 - OPD เฉพาะโรคทงเบาหวานและความดนโลหตสง 11,859 19.3 - OPD อายรกรรมทวไป (Gen. Med.) 9,245 15.1 - OPD เวชศาสตรครอบครว หรอ OPD ตรวจโรคทวไป 6,446 10.5 - OPD อนๆ* 1,114 1.8

รวม 61,401 100.0

32

3.2 ผลการศกษาตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในภาพรวมทวประเทศ อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทรบการรกษาในโรงพยาบาลนนๆ เปนระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 28,649 ราย แบงเปนอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 เพยงอยางเดยว 8,571 ราย คดเปนรอยละ 29.9 และอาสาสมครทเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 รวมกบโรคความดนโลหตสง 20,078 ราย คดเปนรอยละ 70.1

เมอพจารณาถงสดสวนของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 พบวา ในเขตภมภาคมอาสาสมครทเขารบบรการจากโรงพยาบาลชมชนจ านวนมากทสด รอยละ 63.5 สวนในเขตกรงเทพมหานครอาสาสมครทเขารบบรการในโรงพยาบาลสงกดกทม. มจ านวนมากทสด รอยละ 40.0 ดงภาพท 8 และ ภาพท 9

ภาพท 8 สดสวนของอาสาสมครทรวมในโครงการวจยจ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาลในสวนภมภาค

(N = 28,649)

ภาพท 9 สดสวนของอาสาสมครทรวมในโครงการวจยจ าแนกตามประเภทของสงกดของสถาน พยาบาลใน

กรงเทพมหานคร (N = 1,881)

รพศ, 3,869 , 14.5%

รพท, 5,901 , 22.0%

รพช, 16,998 , 63.5%

โรงพยาบาล กระทรวง,

298, 15.8%

โรงพยาบาล กทม, 752,

40.0%

โรงพยาบาลเอกชน, 471,

25.0%

คลนกเอกชน, 360, 19.1%

33

ตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2

1. รอยละของระดบ Fasting Plasma Glucose ในผปวยเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทรบการรกษาในโรงพยาบาลนนๆ เปนระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 28,649 ราย ผลการศกษาพบวา อาสาสมครทมผลของการตรวจคาระดบน าตาลในรอบ 12 เดอน จ านวน 25,055 ราย คดเปนรอยละ 87.5 โดยในอาสาสมครกลมดงกลาว มระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จ านวน 9,826 ราย คดเปนรอยละ 39.2 อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 เพยงอยางเดยว จ านวน 8,571 ราย พบวา มอาสาสมครทมผลของการตรวจคาระดบน าตาลในรอบ 12 เดอน จ านวน 7,350 ราย คดเปนรอยละ 85.8 โดยในอาสาสมครกลมดงกลาว พบวา เปนอาสาสมครทมระดบ Fasting Plasma Glucose ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จ านวน 2,505 ราย คดเปนรอยละ 34.1 สวนอาสาสมครทเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง จ านวน 20,078 ราย พบวา มอาสาสมครทมผลของการตรวจคาระดบน าตาลในรอบ 12 เดอน จ านวน 17,705 ราย คดเปนรอยละ 88.2 โดยในอาสาสมครกลมดงกลาว พบวา เปนอาสาสมครทมระดบ Fasting Plasma Glucose ในผปวยเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จ านวน 7,321 ราย คดเปนรอยละ 41.3 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 เพยงโรคเดยว มคาเฉลย (Mean±SD) ของระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) เทากบ 159.2±60.5 mg/dL ในอาสาสมครทเปนทงโรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง มคาเฉลย (Mean±SD) เทากบ 150.3±55.9 mg/dL รายละเอยดดงแสดงในตารางท 7

34

ตารางท 7 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามชนดของการตรวจระดบน าตาลหลงการอดอาหาร

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ

อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 8,571 20,078 28,649

การตรวจระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) ในการตดตามการรกษาครงลาสด 7,350 85.8 17,705 88.2 25,055 87.5 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 159.2±60.5 150.3±55.9 152.9±57.4 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 146 (5 – 759) 138 (34 – 826) 140 (5 – 826) เกณฑทควบคมได 70 - 130 mg/dL 2,505 34.1 7,321 41.3 9,826 39.2 เกณฑทควบคมไมได 4,845 65.9 10,384 58.7 15,229 60.8 < 70 mg/dL 86 1.2 171 1.0 257 1.0 >130 mg/dL 4,759 64.7 10,213 57.7 14,972 58.4

รวม 7,350 100.0 17,705 100.0 25,055 100.0 การตรวจระดบน าตาลจากปลายนว (DTx) ในการตดตามการรกษาครงลาสด*ค าอธบายคาความ

แตกตางของน าตาลในเลอดจาก FPG 4,617 53.9 10,546 52.5 15,163 52.9

คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 159.6±58.5 152.0±54.9 154.3±56. มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 146 (52 – 500) 140 (50 – 500) 142 (50 – 500) เกณฑทควบคมได 70 - 130 mg/dL 1,045 32.5 2,753 39.1 3,798 37.0 เกณฑทควบคมไมได 2,174 67.5 4,285 60.9 6,459 63.0 < 70 mg/dL 16 0.5 53 0.8 69 0.7 >130 mg/dL 2,158 67.0 4,232 60.1 6,390 62.3

รวม 3,219 100.0 7,038 100.0 10,257 100.0

35

2. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจระดบ HbA1c ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา ผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดรบการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c อยางนอย 1 ครงตอป มจ านวน 22,618 ราย คดเปนรอยละ 79.0

3. รอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0%

อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c ในรอบ 12 เดอน จ านวน 22,618 ราย คดเปนรอยละ 79.0 พบวา มคาเฉลย (Mean±SD) ของ HbA1c เทากบ 8.0±2.2 โดยอาสาสมครทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% มจ านวน 7,549 ราย คดเปนรอยละ 34.1

ในกลมอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ Fasting Plasma Glucose ทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) พบวา ม HbA1c นอยกวา 7.0% จ านวน 4,193 ราย คดเปนรอยละ 51.3

ในกลมอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ Fasting Plasma Glucose ทไมอยในเกณฑทควบคมได (<70 mg/dL และ >130 mg/dL) พบวา ม HbA1c นอยกวา 7.0% จ านวน 2,710 ราย คดเปนรอยละ 22.0

ส าหรบกลมอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ม HbA1c ทมภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลน จ านวน 653 ราย พบวามระดบ HbA1c ≥ 8.0% มากทสดจ านวน 388 ราย คดเปนรอยละ 59.4 ดงรายละเอยดในตารางท 8 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

36

ตารางท 8 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจระดบ HbA1c

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

มการตรวจหาระดบ HbA1c - มการตรวจอยางนอย 1 ครงตอป 6,716 78.4 15,902 79.2 22,618 79.0

- ไมไดรบการตรวจในรอบ 1 ป 1,853 21.6 4,174 20.8 6,027 21.0

รวม 8,569 100.0 20,076 100.0 28,645 100.0 ระดบ HbA1c ในการตดตามการรกษาครงลาสด คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 8.4±2.2 7.9±2.2 8.0±2.2 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 8.0 (0.1 – 38.3) 7.5 (0.8 – 93.0) 7.6 (0.1 – 93.0) เกณฑทควบคมได HbA1c < 7.0% 1,826 27.8 5,723 36.7 7,549 34.1 เกณฑทควบคมไมได 4,746 72.2 9,865 63.3 14,611 65.9 HbA1c 7.0 - 7.9% 1,351 20.6 3,485 22.4 4,836 21.8 HbA1c ≥ 8.0% 3,395 51.7 6,380 40.9 9,775 44.1

รวม 6,572 100.0 15,588 100.0 22,160 100.0 ระดบ FPG เมอมระดบ HbA1c ทแตกตางกน

- มระดบ FPG ทควบคมได (70 - 130 mg/dL) และมระดบ HbA1c ทเหมาะสม (< 7.0%)

915 44.0 3,278 53.7 4,193 51.3

- มระดบ FPG ทควบคมได (70 - 130 mg/dL) แตมระดบ HbA1c ≥ 7.0% 1,164 56.0 2,824 46.3 3,988 48.7

รวม 2,079 100.0 6,102 100.0 8,181 100.0 - มระดบ FPG ทไมเหมาะสม (< 70 หรอ >130 mg/dL) แตมระดบ HbA1c ทเหมาะสม

(<7.0%) 725 18.5 1,985 23.6 2,710 22.0

- มระดบ FPG ทไมเหมาะสม (< 70 หรอ >130 mg/dL) และมระดบ HbA1c ≥ 7.0% 3,186 81.5 6,434 76.4 9,620 78.0

37

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

รวม 3,911 100.0 8,419 100.0 12,330 100.0 ระดบ HbA1c ทแตกตางกนกบการมภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลนทตองเขารกษาในโรงพยาบาล

- มระดบ HbA1c < 7.0% 39 22.9 137 28.4 176 27.0 - มระดบ HbA1c 7.0 - 7.9% 17 10.0 72 14.9 89 13.6 - มระดบ HbA1c ≥ 8.0% 114 67.1 274 56.7 388 59.4

รวม 170 100.0 483 100.0 653 100.0

38

4. รอยละของการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน

อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา ในชวง 12 เดอนทผานมา มอาสาสมครทมรายงานการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน ซงไดแก ภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia; plasma glucose < 50 mg/dL), ภาวะน าตาลในเลอดสง (Hyperglycemia) กรณไมระบวาเปนแบบใด, ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Diabetic ketoacidosis; DKA หรอภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Hyperosmolar Non-ketotic Hyperglycemic Syndrome; HNHS จนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล จ านวน 936 ราย คดเปนรอยละ 3.3 จากการศกษาพบวา อาสาสมครทมรายงานการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานจนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลเนองจาก มภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia) จ านวน 498 รายจากผทมมภาวะน าตาลในเลอดสงทงหมด 916 ราย คดเปนรอยละ 54.4 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมรายงานการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานจนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

39

ตารางท 9 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลน

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ มภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลนในชวง 12 เดอน ทผานมา มภาวะแทรกซอน 595 7.0 1,435 7.2 2,030 7.1

1. ภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia) 222 2.6 694 3.5 916 3.2 2. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Diabetic ketoacidosis; DKA 49 0.6 100 0.5 149 0.5 3. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Hyperosmolar Non-ketotic Hyperglycemic

Syndrome; HNHS 33 0.4 93 0.5 126 0.4

4. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบไมไดวนจฉยเจาะจงชนดของภาวะน าตาลในเลอดสง 384 4.5 796 4.0 1,180 4.1 ไมมภาวะแทรกซอน 7,936 93.0 18,544 92.8 26,480 92.9

รวม 8,531 100.0 19,979 100.0 28,510 100.0 การเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในชวง 12 เดอน ทผานมา

นอนรกษาตวในโรงพยาบาล 251 2.9 685 3.4 936 3.3 1. ภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia) 125 56.3 373 53.7 498 54.4 2. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Diabetic ketoacidosis; DKA 18 36.7 23 23.0 41 27.5 3. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบ Hyperosmolar Non-ketotic Hyperglycemic

Syndrome; HNHS 5 15.2 19 20.4 24 19.0

4. ภาวะน าตาลในเลอดสงแบบไมไดวนจฉยเจาะจงชนดของภาวะน าตาลในเลอดสง 118 30.7 301 37.8 419 35.5 ไมไดนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 8,320 97.1 19,393 96.6 27,713 96.7

รวม 8,571 100.0 20,078 100.0 28,649 100.0

40

เมอพจารณาความสมพนธระหวางระดบ HbA1c กบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน พบวา ระดบ HbA1c มความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนเบาหวานแบบเฉยบพลน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c 7.0 - 7.9% เกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลนมากกวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% เปน 0.8 เทา (95%CI, 0.6 - 1.0) และในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c 8.0% ขนไป เกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลนมากกวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% เปน 1.7 เทา (95%CI, 1.4 – 2.1) ดงตารางท 10 ตารางท 10 ความสมพนธระหวางระดบ HbA1c กบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน

ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

ในชวง 12 เดอน OR* 95% CI of OR p-value ม (%) ไมม (%)

ระดบ HbA1c < 0.001 < 7 7,525 334 (4.4) 7,191 (95.6) 1 7.0 - 7.9 4,487 229 (4.8) 4,592 (95.2) 0.8 0.6 to 1.0 0.066 ≥ 8.0 9,717 898 (9.2) 8,819 (90.8) 1.7 1.4 to 2.1 < 0.001

รวม 21,729 1,461 (6.6) 20,602 (93.4) *OR = Odds Ratio

5. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา ในชวง 12 เดอนทผานมา อาสาสมครไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด ทงระดบ Total Cholesterol (TC), Triglyceride (TG), High-density lipoprotein (HDL) และ Low-density lipoprotein (LDL) ทกตว อยางนอย 1 ครง/ป จ านวนทงสน 21,326 ราย คดเปนรอยละ 74.6 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด ทงระดบ Total Cholesterol (TC), Triglyceride (TG), High-density lipoprotein (HDL) และ Low-density lipoprotein (LDL) ทกตว ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value <0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

41

6. รอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ LDL < 100 mg/dL อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด Low-density lipoprotein (LDL) จ านวน 24,550 ราย คดเปนรอยละ 85.7 พบวา มคาเฉลย (Mean±SD) เทากบ 109.7±38.0 mg/dL และมระดบ Low-density lipoprotein (LDL) นอยกวา 100 mg/dL จ านวน 10,686 ราย คดเปนรอยละ 43.5 เมอพจารณาความสมพนธระหวางระดบไขมนในเลอด Low-density lipoprotein (LDL) กบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน พบวา ระดบไขมนในเลอด Low-density lipoprotein (LDL) มความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนเบาหวานแบบเฉยบพลน อยางไมมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบไขมนในเลอด Low-density lipoprotein (LDL) ≥100 mg/dL เกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลนมากกวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ LDL นอยกวา 100 เปน 1.0 เทา (95%CI, 0.9 - 1.2) ดงตารางท 11 ตารางท 11 ความสมพนธระหวางระดบ LDL กบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน

ระดบ LDL (mg/dL) ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานเฉยบพลนในชวง 12

เดอน OR* 95% CI of

OR p-value

ไม (%) ม (%) <100 10,653 9,941 (93.3) 712 (6.7) 1 0.870 ≥100 13,806 12,827 (92.9) 979 (7.1) 1.0 0.9 to 1.2

รวม 24,459 22,768 (93.1) 1,691 (6.9) *OR = Odds Ratio จากการศกษา ระดบไขมนในเลอดในแตละชนด พบวา ระดบโคเลสเตอรอล มคาเฉลย (Mean±SD)

เทากบ 187.4±46.1 mg/dL โดยพบรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบโคเลสเตอรอลอยในเกณฑทเหมาะสม (นอยกวา 170 mg/dL) รอยละ 37.8, ระดบไตรกลเซอไรด (TG) มคาเฉลย (Mean±SD) เทากบ 177.0±118.1 mg/dL โดยพบรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบไตรกลเซอไรดอยในเกณฑทเหมาะสม (นอยกวา 150 mg/dL) รอยละ 50.7

เมอจ าแนกตามเพศ พบวา ระดบเอชดแอล (HDL) ในเพศหญง มคาเฉลย (Mean±SD) เทากบ 46.9±13.2 mg/dL โดยพบรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมเอชดแอล (HDL) อยในเกณฑทเหมาะสม (≥50 mg/dL) รอยละ 63.2 สวนในเพศชาย พบวา ระดบเอชดแอล (HDL) มคาเฉลย (Mean±SD) เทากบ 43.4±12.4 mg/dL โดยพบรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมเอชดแอล (HDL) อยในเกณฑทเหมาะสม (≥40 mg/dL) รอยละ 40.9 ดงรายละเอยดในตารางท 12

42

ตารางท 12 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจ Lipid profile

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

ในชวง 12 เดอนทผานมา มการตรวจวเคราะห Lipid profile

ตรวจครบทกตว (TC, TG, HDL, LDL) อยางนอย 1 ครงตอป

6,274 73.2 15,088 75.1 21,362 74.6

ตรวจไมครบทกตว *บางรพ.จะรายงานเฉพาะ LDL 1,450 16.9 3,075 15.3 4,525 15.8 ไมไดรบการตรวจในรอบ 1 ป 847 9.9 1,915 9.5 2,762 9.6

รวม 8,571 100.0 20,078 100.0 28,649 100.0

ระดบ Total Cholesterol คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 188.0±46.3 187.1±46.0 187.4±46.1 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 184 (41 – 1,197) 182 (39 – 566) 182 (39 – 1,197) < 170 mg/dL (เหมาะสม) 2,520 36.1 6,428 38.5 8,948 37.8 ≥ 170 mg/dL 4,465 63.9 10,261 61.5 14,726 62.2

รวม 6,985 100.0 16,689 100.0 23,674 100.0 ระดบ Triglyceride คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 177.4±128.9 176.9±113.2 177.0±118.1 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 147 (14 – 3,269) 151 (12 – 2,310) 151 (12 – 3,269) < 150 mg/dL (เหมาะสม) 3,781 52.0 8,656 50.1 12,437 50.7 ≥ 150 mg/dL 3,493 48.0 8,623 49.9 12,116 49.3

รวม 7,274 100.0 17,279 100.0 24,553 100.0

ระดบ HDL-Cholesterol เพศชาย 1,877 28.5 4,960 31.4 6,837 30.5 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 42.0±12.8 43.3±12.2 43.4±12.4 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 42.0 (10.0 – 142.0) 42.(12.0–132.0) 42.0 (10.0–142.0) ≥ 40 mg/dL (เหมาะสม) 757 40.3 2,040 41.1 2,797 40.9 < 40 mg/dL 1,120 59.7 2,920 58.9 4,040 59.1

รวม 1,877 100.0 4,960 100.0 6,837 100.0 เพศหญง 4,699 71.5 10,846 68.6 15,545 69.5 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 46.5±13.5 47.1±13.0 46.9±13.2 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 45.0 (10.0 – 145.0) 46.0 (10.0–149.0) 45.0 (10.0–149.0)

≥ 50 mg/dL (เหมาะสม) 3,034 64.6 6,793 62.6 9,827 63.2

< 50 mg/dL 1,665 35.4 4,053 37.4 5,718 36.8 รวม 4,699 100.0 10,846 100.0 15,545 100.0

43

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

ระดบ LDL-Cholesterol คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 110.4±37.0 109.3±38.4 109.7±38.0 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 107 (11 – 565) 105 (10 – 400) 105 (10 – 565) < 100 mg/dL (เหมาะสม) 3,035 41.4 7,651 44.4 10,686 43.5 ≥ 100 mg/dL 4,296 58.6 9,568 55.6 13,864 56.5

รวม 7,331 100.0 17,219 100.0 24,550 100.0

* ในโรงพยาบาลบางแหงจะตรวจและหรอรายงานเฉพาะระดบ LDL-Cholesterol

44

7. รอยละของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg

จากจ านวนอาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการวดระดบความดนโลหต จ านวน 28,629 ราย พบวา มจ านวนอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหตต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg จ านวน 15,780 ราย คดเปนรอยละ 55.1

จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 รอยละ 99.9 ทไดรบการวดระดบความดนโลหตและพบวา มคาเฉลยของระดบความดนโลหตขณะหวใจบบตว (Systolic Blood Pressure; SBP) และคลายตว (Diastolic Blood Pressure; DBP) เทากบ 128.6±16.4 mmHg และ 74.3±10.2 mmHg ตามล าดบ โดยมคาเฉลยความแตกตางระหวางระดบความดนโลหตขณะหวใจบบตวและคลายตว (Pulse pressure; PP) เทากบ 54.3±14.3 mmHg ดงตารางท 13

ตารางท 13 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจวดระดบความดนโลหต

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ ระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานชนดท 2

Systolic Blood Pressure (SBP) 8,561 20,069 28,630 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน

121.4±14.4 131.6±16.2 128.6±16.4

มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 120 (73 – 245) 130 (65 – 257) 130 (65 – 257) Diastolic Blood Pressure (DBP) 8,561 20,068 28,629 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน

72.7±9.3 75.0±10.5 74.3±10.2

มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 71 (30 – 114) 75 (29 – 164) 74 (29 – 164) Pulse pressure (PP) 8,560 20,066 28,626 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน

48.8±12.1 56.6±14.6 54.3±14.3

มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 49 (10 – 155) 55 (6 – 138) 52 (6 – 155) การควบคมระดบความดนโลหตของผปวยเบาหวาน

≤ 130/80 mmHg (เหมาะสม) 6,205 72.5 9,575 47.7 15,780 55.1 > 130/80 mmHg 2,356 27.5 10,493 52.3 12,849 44.9

รวม 8,561 100.0 20,068 100.0 28,629 100.0

เมอพจารณาความสมพนธระหวางระดบความดนโลหต กบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน พบวา ระดบความดนโลหต มความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนเบาหวานแบบเฉยบพลน อยางไมมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหตสงกวา 130/80 mmHg เกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลนเทากนกบอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหตต ากวาหรอเทากบ 130/80 mmHg เปน 1.0 เทา (95%CI, 0.9 - 1.1) ดงตารางท 14

45

ตารางท 14 ความสมพนธระหวางระดบความดนโลหตกบการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานแบบเฉยบพลน

ระดบความดนโลหต (mmHg)

ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

เฉยบพลนในชวง 12 เดอน OR* 95% CI of OR

p-value

ม (%) ไมม (%) BP≤130/80 14,831 482 (3.2) 14,349 (96.8) 1

0.9 to 1.1 0.902 BP>130/80 13,798 452 (3.3) 13,346 (96.7) 1.0

รวม 28,629 934 (3.3) 27,695 (96.7) *OR = Odds Ratio

46

8. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา ในชวง 12 เดอนทผานมา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 มภาวะผลการตรวจ Macroalbuminuria เปนบวก หรอไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy; DN (โรคไตจากเบาหวาน) มากอนแลว จ านวน 453 ราย คดเปนรอยละ 1.6 และอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจหาระดบ Microalbuminuria ในปสสาวะอยางนอย 1 ครงตอป จ านวน 20,133 ราย คดเปนรอยละ 70.4 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจหาระดบ Microalbuminuria ในปสสาวะอยางนอย 1 ครงตอป ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

9. รอยละของผปวยเบาหวานม Microalbuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจหาระดบ Microalbuminuria ในปสสาวะอยางนอย 1 ครงตอป จ านวน 20,113 ราย มการตรวจพบ Microalbuminuria ในปสสาวะ จ านวน 7,060 ราย คดเปนรอยละ 50.6 ซงในอาสาสมครกลมนไดรบยาลดความดนโลหตกลม Angiotensin-converting enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin receptor blocker (ARB) จ านวน 4,141 ราย คดเปนรอยละ 59.7 ดงตารางท 15 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจพบ Microalbuminuria ทไดรบยาลดความดนโลหตกลม Angiotensin-converting enzyme Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin receptor blocker (ARB) ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

47

ตารางท 15 จ านวนและรอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจหาระดบ Microalbuminuria

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

การตรวจหาระดบ Microalbuminuria ในปสสาวะ ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการตรวจ 6,077 71.0 14,036 70.1 20,113 70.4 กรณท 1 Urine Dipstick ลบ 2,265 80.4 4,772 73.4 7,037 75.5 บวก 553 19.6 1,730 26.6 2,283 24.5

รวม 2,818 100.0 6,502 100.0 9,320 100.0 กรณท 2 Microalbuminuria Dipstick ลบ 1,408 49.2 2,392 40.4 3,800 43.3 บวก 1,451 50.8 3,524 59.6 4,975 56.7

รวม 2,859 100.0 5,916 100.0 8,775 100.0 กรณท 3 Morning urine หา Alb/Cr ratio

< 30 mg /g 256 55.3 782 49.9 1,038 51.2 30-299 mg /g 165 35.6 621 39.6 786 38.7 > 300 mg /g 42 9.1 164 10.5 206 10.1

รวม 463 100.0 1,567 100.0 2,030 100.0 กรณท 4 ระบคา Urine albumin หนวยเปน มลลกรม/ลตร (mg/L) 1,097 81.8 2,144 70.8 3,241 74.2 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 75.5±195.2 87.8±204.1 83.7±201.2 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 30.0 (0 – 5,000.0) 33.1 (0 – 4,764.8) 30.0 (0 – 5,000.0) หนวยเปน มลลกรมเปอรเซนต (mg%) 20 1.5 102 3.4 122 2.8

48

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 19.0±26.6 45.3±65.4 41.0±61.5 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 9.5 (4.0 – 120.3) 20.0 (3.5 – 300.0) 19.0 (3.5 – 300.0) หนวยเปน กรม/ลตร (g/L) 9 0.7 21 0.7 30 0.7 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 0.7±1.0 4.8±17.3 3.6±14.5 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 0.2 (0.2 – 3.0) 1.0 (0.2 – 80.0) 0.3 (0.2 – 80.0) หนวยเปน กรม/เดซลตร (g/dL) 5 0.4 13 0.4 18 0.4 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 65.9±131.1 35.8±82.8 44.1±95.3 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 3.9 (2.0 – 300.0) 3.8 (0.2 – 300.0) 3.8 (0.2 – 300.0) หนวยเปน มลลกรม/เดซลตร (mg/dL) 200 14.9 685 22.6 885 20.3 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 47.9±82.3 166±576.6 139.9±511.2 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 14.3 (0 – 615.0) 23.9 (0 – 7,319.0) 22.0 (0 – 7,319.0) หนวยเปน มลลกรม/24 ชวโมง (mg/24 hrs) 10 0.7 62 2.1 72 1.6 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 38.0±103.8 157.8±458.4 141.2±428.5 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 5.8 (1.0 – 333.3) 23.1 (1.3 – 3,407.0) 18.7 (1.0 – 3,407.0)

รวม 1,341 100.0 3,027 100.0 4,368 100.0

ไดรบการตรวจ แตพบวามการตดเชอในทางเดนปสสาวะ 32 0.4 72 0.4 104 0.4 ไมไดตรวจ Microalbuminuria เพราะมผลการตรวจ Macroalbuminuria เปนบวก หรอไดรบการวนจฉยวาเปน DN (โรคไตจากเบาหวาน) มากอนแลว

80 0.9 373 1.9 453 1.6

ไมไดรบการตรวจ 2,365 27.7 5,548 27.6 7,913 27.6 รวม 8,554 100.0 20,029 100.0 28,583 100.0

49

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

การตรวจพบ Albuminuria พบ Microalbuminuria 2,016 47.2 5,044 52.2 7,060 50.6 พบ Macroalbuminuria 110 2.6 354 3.7 464 3.4 ไมพบ Albuminuria 2,149 50.2 4,268 44.1 6,417 46.0

รวม 4,275 100.0 9,666 100.0 13,941 100.0 ผปวยเบาหวานทตรวจพบ Microalbuminuria แลวไดรบยาลดความดนโลหตกลม ACE inhibitor หรอ ARB ในชวง 12 เดอน ทผานมา

ไดรบยา 602 30.8 3,539 71.1 4,141 59.7 ไมไดรบยา 1,355 69.2 1,435 28.9 2,790 40.3

รวม 1,957 100.0 4,974 100.0 6,931 100.0

50

10. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจจอประสาทตา ประจ าป จ านวน 15,795 ราย ในชวง 12 เดอนทผานมา พบวา มจ านวนอาสา สมครทไดรบการตรวจจอประสาทอยางละเอยดโดยจกษแพทย หรอใช Fundus camera อยางนอย 1 ครงตอป จ านวน 10,691 ราย คดเปนรอยละ 67.7 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจจอประสาทอยางละเอยดโดยจกษแพทย หรอใช Fundus camera อยางนอย 1 ครงตอป ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

11. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย ในชวง 12 เดอนทผานมา พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจ าป โดยทนตแพทยหรอบคลากรทไดรบการอบรม อยางนอยปละ 1 ครง จ านวน 10,009 ราย คดเปนรอยละ 35.2 ดงตารางท 16 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจ าป ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

ตารางท 16 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจจอประสาทตาและชองปาก

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

การตรวจจอประสาทตา ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการตรวจ 4,802 56.1 10,993 54.9 15,795 55.3 ไมไดรบการตรวจ 762 8.9 1,884 9.4 2,646 9.3 ไมมขอมลในเวชระเบยน 2,992 35.0 7,141 35.7 10,133 35.5

รวม 8,556 100.0 20,018 100.0 28,574 100.0 การตรวจสขภาพชองปากในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการตรวจ 3,153 37.1 6,856 34.3 10,009 35.2 ไมไดรบการตรวจ 1,006 11.8 2,418 12.1 3,424 12.0 ไมมขอมลในเวชระเบยน 4,348 51.1 10,688 53.5 15,036 52.8

รวม 8,507 100.0 19,962 100.0 28,469 100.0

12. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด ประจ าป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจเทา ในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวน 18,806 ราย คดเปนรอยละ 66.2 และอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ไดรบการตรวจสขภาพเทาอยางละเอยดครบทง 3 สวน ไดแก การสงเกตผวหนงภายนอก (visual inspection), การตรวจปลายประสาท (sensory exam) และ การคล าชพจรเทา (pulse exam) จ านวน 17,162 ราย คดเปนรอยละ 59.9 ดงตารางท 17

51

เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด ครบทง 3 สวน ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

13. รอยละของผปวยเบาหวานทมแผลทเทา อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย ในชวง 12 เดอนทผานมา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ไดรบการสงเกตผวหนงภายนอก พบวา มแผลทเทา จ านวน 594 ราย คดเปนรอยละ 2.1 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ท มแผลทเทา ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) แตเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 มความแตกตางกน อยางไมมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value = 0.075)

52

14. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา, เทา หรอขา อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา ในชวง 12 เดอนทผานมา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการผาตดบรเวณอวยวะสวนใดสวนหนงของขาหรอเกด dry gangrene (นวเทา เทา ขา) แลวหลดออกรางกาย จ านวน 83 ราย คดเปนรอยละ 0.3 โดยพบวาอวยวะทถกตดหรอเกด dry gangrene มากทสด คอ นวเทา จ านวน 66 ราย คดเปนรอยละ 79.5 ของผทไดรบการตดอวยวะ เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการผาตดบรเวณอวยวะสวนใดสวนหนงของขาหรอเกด dry gangrene (นวเทา เทา ขา) แลวหลดออกรางกาย ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางไมมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value = 0.414) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

15. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลผปวยในการสงเกตสภาพผวหนง รอยช า และรปรางเทา รวมถงการสอนดแลเทา ในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวน 18,301 ราย คดเปนรอยละ 64.1 ดงตารางท 17 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลผปวยในการสงเกตสภาพผวหนง รอยช า และรปรางเทา รวมถงการสอนดแลเทา ในชวง 12 เดอนทผานมา ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value <0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

53

ตารางท 17 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจเทา

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ การตรวจเทาอยางละเอยด ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการตรวจเทาทงสองขาง 5,835 68.6 12,971 65.2 18,806 66.2

1. ไดรบการตรวจเพยงอยางเดยว 313 5.4 785 6.1 1,098 5.8 1) สงเกตผวหนงภายนอก 303 3.5 779 3.9 1,082 3.8 2) ตรวจปลายประสาท 7 0.1 4 0.0 11 0.0 3) คล าชพจรเทา 3 0.0 2 0.0 5 0.0

2. ไดรบการตรวจเพยงสองอยาง 180 3.1 366 2.8 546 2.9 1) สงเกตผวหนงภายนอก และตรวจปลายประสาท 168 2.0 300 1.5 468 1.6 2) สงเกตผวหนงภายนอก และคล าชพจรเทา 12 0.1 64 0.3 76 0.3 3) ตรวจปลายประสาท และคล าชพจรเทา 0 0.0 2 0.0 2 0.0

3. ไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด (ครบทงสามอยาง) 5,342 62.3 11,820 58.9 17,162 59.9 ไมไดรบการตรวจเทา 2,672 31.4 6,921 34.8 9,593 33.8

รวม 8,571 100.0 20,078 100.0 28,649 100.0 ในชวง 12 เดอนทผานมา ผลการตรวจเทาพบวา มแผล 172 2.0 422 2.1 594 2.1 ไมมแผล 8,399 98.0 19,656 97.9 28,055 97.9

รวม 8,571 100.0 20,078 100.0 28,649 100.0

54

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ การถกตดหรอเกด dry gangrene ทนวเทา, เทา หรอขา แลวหลดออกรางกาย ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการตดหรอหลดออก (> 1 อวยวะ) 17 0.2 66 0.3 83 0.3

1. ขาใตหวเขา 3 17.6 6 9.1 9 10.8 2. ขาเหนอหวเขา 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3. เทา 1 5.9 1 1.5 2 2.4

3. นวเทา 12 70.6 54 81.8 66 79.5 ไมมการตด 8,395 99.8 19,580 99.7 27,975 99.7

รวม 8,428 100.0 19,707 100.0 28,135 100.0 การสอนทมรปแบบการตรวจและดแลเทาดวยตนเองอยางเปนระบบ ในชวง 12 เดอนทผานมา

ไดรบการสอน 5,637 66.0 12,664 63.3 18,301 64.1 ไมไดรบการสอน 2,909 34.0 7,332 36.7 10,241 35.9

รวม 8,546 100.0 19,996 100.0 28,542 100.0

55

16. รอยละของผปวยเบาหวานทสบบหร ซงไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา (Current smoker) และไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร จ านวน 573 ราย คดเปนรอยละ 51.2 ดงตารางท 18 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา (Current smoker) และไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางไมมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value = 0.157) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

17. รอยละของผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy คอ ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน มรอยโรค ไดแก Non-proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ซงแบงออกเปน 1) mild NPDR 2) moderate NPDR 3) severe NPDR หรอ Preproliferative Diabetic Retinopathy (PPDR) และ Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) ในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวน 2,384 ราย คดเปนรอยละ 8.4 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy คอ ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน มรอยโรค ไดแก Non-proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ซงแบงออกเปน 1) mild NPDR 2) moderate NPDR 3) severe NPDR หรอ Preproliferative Diabetic Retinopathy (PPDR) และ Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) ในชวง 12 เดอนทผานมา ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

56

18. รอยละของผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 28,649 ราย ในชวง 12 เดอนทผานมา พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy จ านวน 4,266 ราย คดเปนรอยละ 14.9 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy มระดบความดนโลหตทเหมาะสม (≤120/80 mmHg) จ านวน 1,303 ราย รอยละ 30.7 ดงตารางท 18 เมอพจารณารอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy ระหวางป 2554 กบ 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001) และเมอเปรยบเทยบผลการตรวจตงแตป 2553 – 2555 พบวา มความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 (p-value < 0.001)

57

ตารางท 18 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการสบบหร Diabetic Retinopathy และ Diabetic Nephropathy

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ การสบบหร

1. ยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา 425 5.0 696 3.5 1,121 3.9 2. เคยสบบหร แตเลกแลว 484 5.7 1,199 6.0 1,683 5.9 3. ไมเคยสบบหร 6,689 78.6 15,542 77.9 22,231 78.1 4. ไมมขอมล 916 10.8 2,512 12.6 3428 12.0

รวม 8,514 100.0 19,949 100.0 28,463 100.0 ผทยงคงสบบหรอย ไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร

ไดรบค าแนะน าปรกษา 213 50.1 360 51.9 573 51.2 ไมไดรบค าแนะน าปรกษา /ไมมขอมล 212 49.9 334 48.1 546 48.8

รวม 425 100.0 694 100.0 1,119 100.0 ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy* เปน Diabetic Retinopathy 594 7.0 1,790 9.0 2,384 8.4 ไมเปน Diabetic Retinopathy 3,906 45.8 8,657 43.4 12,563 44.1 ไมไดรบการวนจฉย/ ไมมขอมล 4,022 47.2 9,506 47.6 13,528 47.5

รวม 8,522 100.0 19,953 100.0 28,475 100.0

58

ตวชวดของผปวยเบาหวาน ผปวย DM ผปวย DM+HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ ในชวง 12 เดอนทผานมา ไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy* เปน Diabetic Nephropathy 994 11.6 3,272 16.3 4,266 14.9 ไมเปน Diabetic Nephropathy 3,067 35.9 5,806 29.0 8,873 31.0 ไมไดรบการวนจฉย/ ไมมขอมล 4,492 52.5 10,963 54.7 15,455 54.0

รวม 8,553 100.0 20,041 100.0 28,594 100.0 ความดนโลหตของผทเปน Diabetic Nephropathy ≤ 120/80 mmHg (เหมาะสม) 493 49.6 810 24.8 1,303 30.6 > 120/80 mmHg 500 50.4 2,461 75.2 2,961 69.4

รวม 993 100.0 3,271 100.0 4,264 100.0 * ในป 2555 ใชผลตรวจจากหองปฏบตการและค าวนจฉยของแพทยใน บนทกวาเปน DN

59

19. รอยละของผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเรอรง อาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมภาวะแทรกซอนเรอรง ในชวง 12 เดอนทผานมา พบวา ภาวะแทรกซอนทพบมากทสด คอ ภาวะแทรกซอนทางไต จ านวน 2,269 ราย คดเปนรอยละ 7.9 รองลงมา คอ ภาวะแทรกซอนทางตา จ านวน 1,345 ราย คดเปนรอยละ 4.7 ล าดบตอมาคอ ภาวะแทรกซอนของระบบประสาทสวนปลาย จ านวน 289 ราย คดเปนรอยละ 1.0 และภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด จ านวน 304 ราย คดเปนรอยละ 1.1 สวนภาวะแทรกซอนทพบนอยทสด คอ ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง จ านวน 104 ราย คดเปนรอยละ 0.4 ดงตารางท 19 ตารางท 19 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมการตรวจหาภาวะแทรกซอนเรอรง

ภาวะแทรกซอนเรอรงทเพงเกดในชวง 12 เดอน ผปวย DM ผปวย DM & HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง 12 0.1 92 0.5 104 0.4 1. โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular accident;

CVA) 2 0.0 28 0.1 30 0.1

2. โรคเนอสมองตายจากการขาดเลอด (Cerebral Infarction)

3 0.0 15 0.1 18 0.1

3. เสนเลอดในสมองตบ (Ischemic stroke) 4 0.0 19 0.1 23 0.1 4. เสนเลอดในสมองแตก (Hemorrhagic stroke) 1 0.0 5 0.0 6 0.0 5. Stroke ไมทราบชนด 2 0.0 14 0.1 16 0.1 6. เลอดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) 0 0.0 2 0.0 2 0.0 7. ภาวะ Transient ischemic attack (TIA) 2 0.0 16 0.1 18 0.1 ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด 43 0.5 261 1.3 304 1.1 1. เจบแนนหนาอกซกซาย (Angina pectoris) 12 0.1 61 0.3 73 0.3 2. โรคหวใจวาย (Congestive heart failure; CHF) 14 0.2 105 0.5 119 0.4 3. โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial

infarction; MI) รวมถง ischemic heart disease; IHD

19 0.2 114 0.6 133 0.5

4. การถางขยายเปดหลอดเลอดหวใจ (Coronary revascularization)

0 0.0 8 0.0 8 0.0

5. โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (Peripheral Arterial Disease; PAD)

4 0.0 13 0.1 17 0.1

การพบภาวะแทรกซอนทางไต 542 6.3 1,727 8.6 2,269 7.9

1) โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Nephropathy; DN)

184 2.1 795 4.0 979 3.4

60

ภาวะแทรกซอนเรอรงทเพงเกดในชวง 12 เดอน ผปวย DM ผปวย DM & HT ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

2) ไตเสอมสมรรถภาพ (Renal insufficiency : ARF, CRI, CKD, ESRD)

448 5.2 1,330 6.6 1,778 6.2

ภาวะแทรกซอนทางตา 379 4.4 966 4.8 1,345 4.7

ภาวะแทรกซอนของระบบประสาทสวนปลาย ไดแก Painful neuropathy หรอ autonomic neuropathy หรอ Neurogenic bladder

82 1.0 207 1.0 289 1.0

61

3.3 ผลการศกษาตวชวดในผปวยโรคความดนโลหตสงในภาพรวมทวประเทศ อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ทรบการรกษาในโรงพยาบาลนนๆ เปนระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 52,428 ราย คดเปนรอยละ 85.0 ของจ านวนอาสาสมครทงหมดทเขารวมโครงการ 61,709 ราย แบงเปนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว จ านวน 32,768 ราย คดเปนรอยละ 62.5 และอาสาสมครทเปนทงโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 20,370 ราย คดเปนรอยละ 38.9 เมอพจารณาถงสดสวนของอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ในสถานพยาบาลประเภทตางๆ พบวา ในเขตภมภาคมอาสาสมครทเขารบบรการจากโรงพยาบาลชมชนจ านวนมากทสด รอยละ 65.7 สวนในเขตกรงเทพมหานครอาสาสมครทเขารบบรการในสถานบรการสงกดกรงเทพมหานครมจ านวนมากทสด รอยละ 38.6 ดงภาพท 10 และ ภาพท 11

ภาพท 10 กราฟสดสวนของอาสาสมครทรวมในโครงการวจยจ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาลในสวนภมภาค

(N = 49,644)

ภาพท 11 สดสวนของอาสาสมครทรวมในโครงการวจยจ าแนกตามประเภทของสงกดของสถานพยาบาลใน

กรงเทพมหานคร (N = 2,784)

รพศ, 6,386 , 12.9%

รพท, 10,625 , 21.4% รพช,

32,633 , 65.7%

โรงพยาบาล กระทรวง,

413 , 14.8%

โรงพยาบาล กทม, 1,075

, 38.6%

โรงพยาบาลเอกชน, 761

, 27.3%

คลนกเอกชน, 535 , 19.2%

62

ตวชวดในผปวยโรคความดนโลหตสง

1. รอยละของการมระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหตสง อยในเกณฑทควบคมได (SBP<140 และ DBP<90 mmHg) อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ทรบการรกษาในโรงพยาบาล เปนระยะเวลามากกวาหรอเทากบ 12 เดอน มจ านวนทงสน 52,428 ราย ไดรบการวดความดนโลหต จ านวน 52,411 ราย พบวา จ านวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง มระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได คอ SBP<140 และ DBP<90 mmHg และ SBP≤130 และ DBP≤80 mmHg กรณทมเบาหวานชนดท 2 รวมดวย จ านวน 31,168 ราย คดเปนรอยละ 59.5 อาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคความดนโลหตสงเพยงโรคเดยว จ านวน 32,768 ราย ไดรบการวดความดนโลหต จ านวน 32,761 ราย พบวา จ านวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง มระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได คอ SBP<140 และ DBP<90 mmHg และ SBP≤130 และ DBP≤80 mmHg กรณทมเบาหวานชนดท 2 รวมดวยจ านวน 21,866 ราย คดเปนรอยละ 66.7 ในอาสาสมครทเปนทงโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 จ านวน 20,370 ราย ไดรบการวดความดนโลหต จ านวน 19,650 ราย จ านวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง มระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได คอ SBP<140 และ DBP<90 mmHg และ SBP≤130 และ DBP≤80 mmHg จ านวน 9,302 ราย คดเปนรอยละ 47.0 จากผลการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงโรคเดยว มคาเฉลย (Mean±SD) ของระดบความดนโลหตขณะหวใจบบตว (SBP) และคลายตว (DBP) เทากบ 131.1±15.4 และ 76.0±10.6 mmHg ตามล าดบ โดยมคาเฉลยความแตกตางระหวางความดนโลหตขณะหวใจบบตวและคลายตว (PP) เทากบ 55.1±13.7 mmHg ในอาสาสมครทเปนทงโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 มคาเฉลย (Mean±SD) ของระดบความดนโลหตขณะหวใจบบตว (SBP) และคลายตว (DBP) เทากบ 131.8±16.3 และ 75.0±10.5 mmHg ตามล าดบ โดยมคาเฉลยความแตกตางระหวางความดนโลหตขณะหวใจบบตวและคลายตว (PP) เทากบ 56.7±14.6 mmHg ดงตารางท 20

63

ตารางท 20 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ทมการวดระดบความดนโลหต

ตวชวดของผปวยความดนโลหตสง ผปวย HT ผปวย HT&DM ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน (ราย)

รอยละ

ระดบความดนโลหต (mmHg) Systolic Blood Pressure (SBP) 32,761 19,651 52,412 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 131.1±15.4 131.8±16.3 131.3±15.7 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 130 (71-270) 130 (65-257) 130 (65-270) Diastolic Blood Pressure (DBP) 32,760 19,650 52,410 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 76.0±10.6 75.0±10.5 75.6±10.6 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 76 (17-140) 75 (29-164) 76 (17-164) Pulse pressure (PP) 32,760 19,648 52,408 คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 55.1±13.7 56.7±14.6 55.7±14.1 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 54 (4-163) 56 (6-138) 54 (4-163) การควบคมระดบความดนโลหตของผปวยความดนโลหตสง เหมาะสม: < 140/90 mmHg (ไมเปนเบาหวานรวม) & ≤ 130/80 mmHg (มเบาหวานรวม) 21,866 66.7 9,302 47.0 31,168 59.5

≥ 140/90 mmHg & > 130/80 mmHg 10,910 33.7 9,233 53.0 20,143 40.5 รวม 32,761 100.0 19,650 100.0 52,411 100.0

2. รอยละของผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการ ประจ าป อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง จ านวนทงสน 52,428 ราย ไดรบการตรวจทางหองปฏบตการทส าคญ จ านวน 10 รายการเปนประจ าทกป ไดแก Fasting Plasma Glucose, Serum Creatinine, Serum Uric Acid, Serum Potassium, Acid , Lipid profile (Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol และ LDL-Cholesterol), Estimated Creatinine Clearance หรอ Estimated Glomerular Filtration Rate, Hemoglobin, Hematocrit, Urine analysis และ Electrocardiogram โดยอาสาสมครโรคความดนโลหตสง ไดรบการตรวจประเมนทางหองปฏบตการดงกลาว แตไมครบทง 10 รายการ จ านวน 43,367 ราย คดเปนรอยละ 82.7 โดยมการตรวจ Serum Creatinine จ านวนมากทสดเปนอนดบแรก คอ รอยละ 87.3 รองลงมา คอ การตรวจ Triglyceride รอยละ 85.2 ส าหรบการตรวจท อาสาสมครโรคความดนโลหตสงมการตรวจนอยทส ด คอ การตรวจคลนไฟฟาหว ใจ(Electrocardiogram) มเพยงรอยละ 16.8 ทงน มผทไดรบการตรวจครบทง 10 รายการ จ านวน 5,878 ราย คดเปนรอยละ 11.2 ดงตารางท 21

64

ตารางท 21 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป

ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง ผปวย HT ผปวย HT&DM ผปวยรวม

จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ จ านวน (ราย) รอยละ การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป

1) Fasting Plasma Glucose 25,585 78.2 17,336 88.2 42,921 82.0 2) Lipid profile (ครบ 4 รายการ) 23,385 71.4 14,940 76.0 38,325 73.2 Total Cholesterol 26,101 79.8 16,337 83.1 42,438 81.1 Triglyceride 27,504 84.1 17,091 87.0 44,595 85.2 HDL-Cholesterol 24,541 75.2 15,491 78.8 40,032 76.6 LDL-Cholesterol 26,315 80.7 16,889 85.9 43,204 82.6

3) Serum Creatinine 27,535 84.4 18,086 92.0 45,621 87.3 4) Serum Uric Acid 10,234 31.6 4,828 24.6 15,062 28.9 5) Serum Potassium 13,648 42.1 8,424 42.9 22,072 42.4 6) Creatinine Clearance หรอ Estimated Glomerular Filtration Rate 9,674 29.5 7,292 37.1 16,966 32.4 7) Hemoglobin 7,891 24.3 5,068 25.8 12,959 24.8 8) Hematocrit 9,793 30.1 5,873 30.2 15,666 30.1 9) Urine analysis เพอตรวจหา Urine sediment 10,857 33.4 6,520 33.6 17,377 33.4 10) Electrocardiogram 5,658 17.4 3,087 15.9 8,745 16.8

1. ตรวจครบทง 10 รายการ 3,540 10.8 2,338 11.9 5,878 11.2 2. ตรวจไมครบทง 10 รายการ 26,465 80.8 16,902 86.0 43,367 82.7 3. ไมไดตรวจรายการใดเลย 2,763 8.4 420 2.1 3,183 6.1

รวม 32,768 100.0 20,370 100.0 53,138 100.0

65

3. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ในผปวยโรคความดนโลหตสง อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง จ านวนทงสน 52,428 ราย มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 241 ราย คดเปนรอยละ 0.5 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 153 ราย คดเปนรอยละ 0.5 สวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 มภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมองท เพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 88 ราย คดเปนรอยละ 0.4 ดงตารางท 22

4. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ในผปวยโรคความดนโลหตสง อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง จ านวนทงสน 52,428 ราย มภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 695 ราย คดเปนรอยละ 1.3 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว มภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 392 ราย คดเปนรอยละ 1.2 สวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 มภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 303 ราย คดเปนรอยละ 1.5 ดงตารางท 22

5. รอยละของการพบภาวะแทรกซอนทางไต ในผปวยโรคความดนโลหตสง อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง จ านวนทงสน 52,428 ราย มภาวะแทรกซอนทางไต ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 2,606 ราย คดเปนรอยละ 5.0 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว มภาวะแทรกซอนทางไต ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 880 ราย คดเปนรอยละ 2.7 สวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานชนดท 2 มภาวะแทรกซอนทางไต ทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา จ านวนทงสน 1,726 ราย คดเปนรอยละ 9.0 ดงตารางท 22

66

ตารางท 22 จ านวนและรอยละของอาสาสมครโรคความดนโลหตสง ทมภาวะแทรกซอนทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา

ภาวะแทรกซอนทเพงเกดในชวง 12 เดอน ผปวย HT ผปวย HT&DM ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ จ านวน (ราย)

รอยละ

ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง 153 0.5 88 0.4 241 0.5

1) โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular accident; CVA) 53 0.2 28 0.1 81 0.2

2) โรคเนอสมองตายจากการขาดเลอด (Cerebral Infarction) 46 0.1 16 0.1 62 0.1

3) เสนเลอดในสมองตบ (Ischemic stroke) 42 0.1 20 0.1 62 0.1

4) เสนเลอดในสมองแตก (Hemorrhagic stroke) 8 0.0 3 0.0 11 0.0

5) Stroke ไมทราบชนด 26 0.1 12 0.1 38 0.1

6) เลอดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) 5 0.0 2 0.0 7 0.0

7) ภาวะ Transient ischemic attack (TIA) 16 0.0 13 0.1 29 0.1

ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด 392 1.2 303 1.5 695 1.3

1) เจบแนนหนาอกซกซาย (Angina pectoris) 63 0.2 57 0.3 120 0.2

2) โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial infarction; MI) รวมถง ischemic heart disease; IHD

130 0.4 118 0.6 248 0.5

3) โรคหวใจวาย (Congestive heart failure; CHF) 99 0.3 103 0.5 202 0.4

4) การถางขยายเปดหลอดเลอดหวใจ (Coronary revascularization)

8 0.0 5 0.0 13 0.0

5) ภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดสนพรว (Atrial Fibrillation; AF)

128 0.4 44 0.2 172 0.3

6) โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (Peripheral Arterial Disease; PAD)

8 0.0 22 0.1 30 0.1

การพบภาวะแทรกซอนทางไต 880 2.7 1,726 9.0 2,606 5.0

1) โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Nephropathy) กรณผปวยเปนทงสองโรค

9 0.0 1,253 6.6 1,262 3.5

2) ไตเสอมสมรรถภาพ (Renal insufficiency : ARF, CRI, CKD, ESRD)

796 2.4 770 3.9 1,566 3.0

3) พบไขขาวในน าปสสาวะ (Albuminuria > 300 mg/day หรอ Proteinuria > 500 mg/day)

95 0.3 132 0.7 227 0.4

67

3.4 ผลการศกษาประเดนตวแปรอนๆ ทเกยวของ

1. อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงทสบบหรไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยว จ านวนทงสน 32,768 ราย ทยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา (Current smoker) มจ านวน 1,510 ราย คดเปนรอยละ 4.6 ในผปวยกลมดงกลาวไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร จ านวน 806 ราย คดเปนรอยละ 54.9 ดงตารางท 23

2. การไดรบการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงเพยงอยางเดยวทมาตดตามการรกษาครงลาสด ณ โรงพยาบาลนนๆ และไดรบการเจาะตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) จ านวนทงสน 25,585 ราย คดเปนรอยละ 78.2 จากการศกษา พบวา อาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง ทไดรบการเจาะตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) มคาเฉลย (Mean±SD) ของระดบ FPG เทากบ 100.2±16.2 mg/dL ทงน มอาสาสมครทมระดบ FPG อยในเกณฑทเหมาะสม (<100 mg/dL) จ านวน 13,835 ราย คดเปนรอยละ 54.1 สวนอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสงทมความบกพรองของการควบคมน าตาลในเลอด ซงมแนวโนมจะเปนโรคเบาหวานในอนาคต (≥126 mg/dL) จ านวน 1,228 ราย คดเปนรอยละ 4.8 มระดบ FPG (Impaired fasting glucose) อยระหวาง 100-125 mg/dL จ านวน 10,494 ราย คดเปนรอยละ 41.1 ดงตารางท 23

68

ตารางท 23 จ านวนและรอยละของอาสาสมครทเปนโรคความดนโลหตสง จ าแนกตามการสบบหร และการตรวจระดบน าตาลหลงการอดอาหาร

ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง

ผปวย HT ผปวย HT&DM ผปวยรวม

จ านวน (ราย)

รอยละ

จ านวน

(ราย)

รอยละ

จ านวน

(ราย)

รอยละ

การสบบหร

1. ยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา 1,510 4.6 668 3.4 2,178 4.2 2. เคยสบบหร แตเลกแลว 2,670 8.2 1,186 6.1 3,856 7.4 3. ไมเคยสบบหร 23,380 71.5 15,221 77.7 38,601 73.8 4. ไมมขอมล 5,151 15.7 2,523 12.9 7,674 14.7

รวม 32,711 100.0 19,598 100.0 52,309 100.0 มการไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร

ไดรบค าแนะน าปรกษา 806 54.9 302 46.1 1,108 52.2 ไมไดรบค าแนะน าปรกษา /ไมมขอมล 661 45.1 353 53.9 1,014 47.8 รวม 1,467 100.0 655 100.0 2,122 100.0 การตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose (เฉพาะผปวยความดนโลหตสงอยางเดยว)

ไดรบการตรวจ 25,585 78.2 ไมไดรบการตรวจ 7,128 21.8

รวม 32,713 100.0 ผทไดรบการตรวจ FPG คาเฉลยเลขคณต±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 100.2±16.2 มธยฐาน (คาต าสด - คาสงสด) 98 (14-338)

1) ระดบน าตาลในเลอด < 100 mg/dL 13,835 54.1 2) Impaired fasting glucose (100-125 mg/dL) 10,494 41.1 3) มแนวโนมเปนโรคเบาหวาน (≥ 126 mg/dL) 1,228 4.8

รวม 25,557 100.0

69

3.5 ผลการศกษาตวชวดในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช.

1. ระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) ในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช. เมอพจารณาระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต พบวา คาเฉลยของระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร มความแตกตางกนในแตละเขต ซงเขตทมคาเฉลยของระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ต าทสด 3 ล าดบแรก คอ เขต 2 พษณโลก มคาเฉลยของระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร เทากบ 143.3 mg/dL รองลงมา คอ เขต 1 เชยงใหม มคาเฉลยของระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร เทากบ 145.3 mg/dL ล าดบตอมา คอ เขต 13 กรงเทพมหานคร มคาเฉลยของระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร เทากบ 147.5 mg/dL รายละเอยดดงภาพท 12

ภาพท 12 ระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวาน

ชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช.

143.3 145.3

147.5 150.1 151.3 152.0 152.8 153.9

155.7 156.0 156.5 157.5

163.3

130.0

135.0

140.0

145.0

150.0

155.0

160.0

165.0

2 พล 1 ชม 13 กทม 5 รบ 3 นว 6 รย 4 สบ 11 สฎ 10 อบ 9 นม 12 สข 8 อด 7 ขก

mg/dL

เขต

70

2. การมระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) อยในเกณฑทควบคมได (70-130 mg/dL) ในผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต เมอพจารณาการมระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) จ าแนกตามเขต สปสช. พบวา มความแตกตางกนในแตละเขต ซงเขตทมระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) มากทสด 3 ล าดบแรก คอ เขต 2 พษณโลก มระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) รอยละ 47.6 รองลงมา คอ เขต 13 กรงเทพมหานคร มระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) รอยละ 45.3 และเขต 1 เชยงใหม มระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร ในผปวยทเปนโรคเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (≥70 mg/dL และ ≤130 mg/dL) รอยละ 44.0 รายละเอยดดงภาพท 13

ภาพท 13 รอยละของการมระดบน าตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Plasma Glucose; FPG) อยในเกณฑท

ควบคมได (70-130 mg/dL) ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 โดยจ าแนกตามเขต สปสช.

47.6 45.3 44.0

41.1 40.6 39.7 39.2 38.4 37.5 36.7 35.1 34.9 32.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

2 พล 13 กทม 1 ชม 6 รย 3 นว 5 รบ 4 สบ 11 สฎ 9 นม 10 อบ 8 อด 12 สข 7 ขก

รอยล

เขต

71

3. ระดบ HbA1c ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต เมอพจารณาระดบฮโมโกลบน เอวนซ (HbA1c) ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต พบวา คาเฉลยของระดบ HbA1c มความแตกตางกนในแตละเขต ซงเขตทมคาเฉลยของระดบ HbA1c ต าทสด 3 ล าดบแรก คอ เขต 13 กรงเทพมหานคร มคาเฉลยของระดบ HbA1c เทากบ 7.6% รองลงมา คอ เขต 4 สระบร มคาเฉลยของระดบ HbA1c เทากบ 7.7% และล าดบตอมา คอ เขต 2พษณโลก มคาเฉลยของระดบ HbA1c ประมาณ 7.8% รายละเอยดดงภาพท 14

ภาพท 14 ระดบ HbA1c ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 โดยจ าแนกตามเขต สปสช.

7.6 7.7

7.8 7.9 7.9 7.9 7.9 7.9 8.0

8.2

8.4 8.6 8.6

7.0

7.2

7.4

7.6

7.8

8.0

8.2

8.4

8.6

8.8

13 กทม 4 สบ 2 พล 5 รบ 11 สฎ 3 นว 12 สข 6 รย 1 ชม 9 นม 8 อด 10 อบ 7 ขก

รอยล

เขต

72

4.การมระดบ HbA1c นอยกวา 7 % ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามเขต สปสช. เมอเปรยบเทยบในระดบเขต จากจ านวนอาสาสมครทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c พบวา รอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% มความแตกตางกนในแตละเขต ซงเขตทมรอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% มากทสด 3 ล าดบแรก คอ เขต 13 กรงเทพมหานคร มรอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% รอยละ 45.3 รองลงมา คอ เขต 4 สระบร มรอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% รอยละ 40.8 และเขต 11 สราษฎรธาน มรอยละของผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7.0% รอยละ 38.5 ดงภาพท 15

ภาพท 15 รอยละของการมระดบ HbA1c นอยกวา 7% ในอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 โดยจ าแนกตาม

เขต สปสช.

45.3 40.8

38.5 37.1 36.2 35.8 35.1 35.0 33.7 30.6

26.7 23.4 22.5

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

50.0

13 กทม 4 สบ 11 สฎ 5 รบ 2 พล 6 รย 12 สข 3 นว 1 ชม 9 นม 8 อด 10 อบ 7 ขก

รอยล

เขต

73

5.รอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg จ าแนกตามเขต เมอพจารณารอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg จ าแนกตามเขต พบวา ไมมความแตกตางกนมาก ซงเขตทมรอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg สงทสด จ านวน 3 เขตแรก คอ เขต 10 อบลราชธาน มรอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg เทากบ 68.7% รองลงมา คอ เขต 7 ขอนแกน มรอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg เทากบ 63.8% ล าดบตอมา เขต 8 อดรธาน คอ มรอยละของระดบความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg เทากบ 59.0% รายละเอยดดงภาพท 16

ภาพท 16 รอยละของความดนโลหตของอาสาสมครทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบความดนโลหต ≤130/80

mmHg โดยจ าแนกตามเขต สปสช.

68.7 63.8

59.0 58.3 57.0 56.1

47.4 46.6 44.5 44.4 43.1 39.8

34.8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

10 อบ 7 ขก 8 อด 9 นม 1 ชม 2 พล 6 รย 3 นว 5 รบ 4 สบ 11 สฎ 12 สข 13 กทม

รอยล

เขต

74

3.6 ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ในสถานบรการทดแลผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาต กบสทธการรกษา

1. ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 กบสทธการรกษา เมอพจารณาถงความสมพนธระหวางดชนตวชวดของโรคเบาหวานชนดท 2 กบสทธการรกษาระหวางสทธประกนสขภาพถวนหนา, สทธสวสดการขาราชการ และสทธประกนสงคม พบวา การมระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได (70-130 mg/dL) การตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การมระดบ HbA1c < 7%, การเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน , การไดรบการตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การมระดบ LDL < 100 mg/dL, การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg, การไดรบการตรวจหาระดบ Microalbuminuria ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การตรวจสขภาพชองปากประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การตรวจเทาอยางละเอยดประจ าป, การสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป และการไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy มความสมพนธกบสทธการรกษาระหวางสทธประกนสขภาพถวนหนา, สทธสวสดการขาราชการ และสทธประกนสงคม อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ดงตารางท 24 โดยสทธสวสดการขาราชการ มคาดชนตวชวดทมากกวาสทธประกนสขภาพถวนหนา และสทธประกนสงคม ไดแก การมระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได (70-130 mg/dL), การไดรบการตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การมระดบ HbA1c < 7%, การไดรบการตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, การมระดบ LDL <100 mg/dL, การตรวจหาระดบ Microalbuminuria ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป และ การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy

2. ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยโรคความดนโลหตสงกบสทธการรกษา เมอพจารณาถงความสมพนธระหวางดชนตวชวดของโรคความดนโลหตสง กบสทธการรกษาระหวางสทธประกนสขภาพถวนหนา, สทธสวสดการขาราชการ และสทธประกนสงคม พบวา การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg กรณทมโรคเบาหวานชนดท 2 รวมดวย, การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป (10 รายการ) และระดบ Fasting Plasma Glucose มความสมพนธกบสทธการรกษา ระหวางสทธประกนสขภาพถวนหนา, สทธสวสดการขาราชการ และสทธประกนสงคม อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ดงตารางท 25 โดยสทธสวสดการขาราชการ และสทธประกนสขภาพถวนหนา จะมคาดชนตวชวดสงกวาเลกนอยเมอเทยบกบสทธประกนสงคม

75

ตารางท 24 ความสมพนธดชนคณภาพการใหบรการในกลมผปวยทเปนโรคเบาหวานชนดท 2 กบสทธการรกษา

ล าดบ ตวชวดของผปวยเบาหวานชนดท 2 ประก นส ขภ าพถวนหนา

ส ว ส ด ก า รขาราชการ

ประกนสงคม p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1 การมระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได (70-130

mg/dL) 7,238 38.0 2,017 44.2 409 37.4 < 0.001

2 มการตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 17,211 77.9 4,116 82.6 961 81.4 < 0.001 3 การมระดบ HbA1c< 7% 5,412 31.4 1,673 40.6 327 34.0 < 0.001 − FPG 70 - 130 mg/dL ม HbA1c< 7% 2,916 48.9 1,003 58.2 184 52.6 < 0.001 − FPG <70/>130 mg/dL ม HbA1c< 7% 1,976 20.9 566 26.3 123 22.0 0.001 4 การเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวาน 803 3.6 110 2.2 20 1.7 < 0.001

5 มการตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 16,270 73.7 3,936 79.0 876 74.2 < 0.001 6 การมระดบ LDL < 100 mg/dL 7,852 41.8 2,233 50.6 439 41.9 < 0.001 7 การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg 12,407 56.2 2,587 51.9 598 50.7 < 0.001 8 การไดรบยาแอสไพรนของผปวยเบาหวานทมอาย 40 ป ขนไป 9 มการตรวจหาระดบ Microalbuminuria ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 15,570 72.1 3,557 73.0 822 70.6 < 0.001 10 ผปวยเบาหวานม Microalbuminuria แลวไดรบยากลม ACE inhibitor หรอ

ARB 3,197 58.9 694 62.7 174 60.4 0.698

11 มการตรวจจอประสาทตาประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 12,204 55.3 2,713 54.4 676 57.3 0.762 12 มการตรวจสขภาพชองปากประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 7,885 35.7 1,690 33.9 351 29.7 < 0.001 13 มการตรวจเทาอยางละเอยดประจ าป 13,599 61.6 2,804 56.2 570 48.3 < 0.001

76

ล าดบ ตวชวดของผปวยเบาหวานชนดท 2 ประก นส ขภ าพถวนหนา

ส ว ส ด ก า รขาราชการ

ประกนสงคม p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 14 การตรวจพบแผลทเทา 480 2.2 82 1.6 25 2.1 0.054 15 การตดนวเทา, เทา หรอขา 66 0.3 11 0.2 5 0.4 0.401 16 การสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป 14,437 65.7 3,032 60.9 623 52.9 < 0.001 17 ไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร ในรายทปจจบนยงสบบหร 445 51.7 75 49.7 49 52.7 0.575 − ชาย 393 51.7 68 50.0 46 52.3 0.856 − หญง 52 51.5 7 46.7 3 60.0 0.090 18 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy 1,783 8.1 419 8.5 143 12.2 0.083 19 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy 3,259 14.8 767 15.4 173 14.7 < 0.001 20 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด 235 1.1 58 1.2 5 0.4 0.510 21 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง 86 0.4 12 0.2 4 0.3 0.300 22 การพบภาวะแทรกซอนทางไต 1,770 8.0 393 7.9 82 6.9 0.189 23 การพบภาวะแทรกซอนทางตา 1,023 4.6 239 4.8 69 5.8 0.240

77

ตารางท 25 ความสมพนธดชนคณภาพการใหบรการในกลมผปวยโรคความดนโลหตสงกบสทธการรกษา

ล าดบ ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง ประกนสขภาพถวนหนา

ส ว ส ด ก า รขาราชการ

ประกนสงคม p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1 การมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได 23,268 59.6 6,371 60.2 1,087 54.5 0.122 − การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg กรณทม

โรคเบาหวานชนดท 2 รวมดวย 18,574 47.6 4,986 47.1 768 38.5 < 0.001

− การมระดบความดนโลหต ≤ 140/90 mmHgกรณเปนโรคความดนโลหตสงอยางเดยว

25,944 66.4 7,113 67.2 1,270 63.6 0.854

2 การไดรบการตรวจตดตาม (follow up) อยางนอย 2 ครง ในรอบปทผานมา ใชขอมลการตรวจ BP ของผปวยทไดรบการตรวจ 2 ครง ในขอ 36

39,005 99.9 10,576 99.9 1,992 99.8 0.687

3 การไดรบการตรวจรางการประจ าป 16 รายการ ตามกรมบญชกลาง - - - - - - - 4 การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป 10 รายการ 4,211 10.8 1,384 13.1 215 10.8 < 0.001 − ตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose 31,597 81.0 8,965 84.7 1,711 85.8 < 0.001 − ตรวจไขมน Lipid profile Cho, Tri, HDL, LDL 28,347 72.6 8,024 75.8 1,432 71.8 < 0.001 − Serum Creatinine ครเอตนน 34,011 87.3 9,245 87.6 1,701 85.3 < 0.001 − Serum Uric Acid กรดยรก 10,377 26.8 3,820 36.3 626 31.5 < 0.001 − Serum Potassium โพแทสเซยม 16,069 41.4 4,852 46.1 807 40.6 < 0.001 − Estimated Creatinine Clearance หรอ Estimated

Glomerular Filtration Rate 12,742 32.6 3,409 32.2 587 29.4 0.431

− Hemoglobin ฮโมโกลบน 8,993 23.1 3,260 30.9 490 24.6 < 0.001

78

ล าดบ ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง ประกนสขภาพถวนหนา

ส ว ส ด ก า รขาราชการ

ประกนสงคม p-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ − Hematocrit ฮมาโตครท 11,187 28.9 3,692 35.2 540 27.2 < 0.001 − น าปสสาวะ (Urine Analysis) ทง dipstick และ Urine

sediment 12,390 32.0 4,055 38.6 682 34.3 < 0.001

− คลนไฟฟาหวใจ Electrocardiogram 6,323 16.3 2,001 19.1 290 14.6 < 0.001 5 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด * 189 0.5 41 0.4 8 0.4 0.792 6 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง * 528 1.4 138 1.3 18 0.9 0.851 7 การพบภาวะแทรกซอนทางไต * 2,018 5.2 486 4.6 74 3.7 0.075 8 การพบภาวะแทรกซอนทางตา * - - - - - - - 9 การมระดบ Fasting Plasma Glucose < 0.001 − Impaired fasting glucose 100 - 125 mg/dL 10,732 34.0 3,428 38.3 582 34.1 − มแนวโนมเปนโรคเบาหวาน ≥126 mg/dL * 9,172 29.1 2,321 25.9 523 30.6 10 ในรายทปจจบนยงสบบหรไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร 801 48.5 144 45.6 60 48.4 0.174 − ชาย 707 48.7 132 45.7 55 47.0 0.473 − หญง 94 47.0 12 44.4 5 71.4 0.013

79

3.7 การเปรยบเทยบดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ในสถานบรการทดแลผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาต ในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน เพอเปนการเปรยบเทยบดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ในสถานบรการทดแลผปวยหลกประกนสขภาพแหงชาต ในโรงพยาบาลระดบตางๆ ของกระทรวงสาธารณสข จงไดท าการวเคราะหเปรยบเทยบดชนคณภาพ ในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน ซงมความครบถวนของการใหบรการทแตกตางกน มความหลากหลายของแพทยและบคลากรทางการแพทยทใหบรการ และมลกษณะของผปวยทเขารบบรการทแตกตางกนจากระบบของการสงตอการรกษา จากโรงพยาบาลชมชนมายงโรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลศนย ตามล าดบ โดยการศกษาครงนจดเกบขอมลจากผปวยทมารบบรการทแผนกตรวจโรคผปวยนอกเทานน ไมไดเกบขอมลจากผปวยใน ทอาจจะมความแตกตางของความรนแรงของการเจบปวยมากกวาจากผลของการสงตอผปวย

การเปรยบเทยบในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ดชนคณภาพการใหบรการในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ทวประเทศ พบวา ดชนคณภาพการใหบรการ โดยสวนมากของโรงพยาบาลในระดบโรงพยาบาลศนย จะมดชนคณภาพการใหบรการทสงกวาโรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน ซงดชนคณภาพดงกลาว ไดแก รอยละของการไดรบการตรวจ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, ระดบ HbA1c ทอยในระดบทต ากวา 7%, การไดรบการตรวจ Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป, ระดบ LDL-Cholesterol ทเหมาะสม, ผปวยเบาหวานม Microalbuminuria แลวไดรบยากลม ACE inhibitor หรอ ARB, การไดรบการตรวจจอประสาทตาอยางละเอยด , การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy, Diabetic Nephropathy และ การพบภาวะแทรกซอนทางตา ดชนคณภาพการใหบรการสวนหนง พบวา โรงพยาบาลชมชนจะมดชนคณภาพดกวาโรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลทวไปอย ในระดบทดกวาโรงพยาบาลศนย ไดแก การเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน, การควบคมความดนโลหตในผปวยเบาหวานชนดท 2 ใหอยในระดบทเหมาะสม และ การสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง ดชนคณภาพการใหบรการทไมพบความแตกตางระหวางโรงพยาบาลทง 3 ระดบ ไดแก การตรวจพบแผลทเทา, การตดนวเทา และ การไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร รายละเอยดดงตารางท 26

80

ตารางท 26 ความสมพนธดชนคณภาพการใหบรการในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 กบประเภทโรงพยาบาล

ล าดบ ตวชวดของผปวยเบาหวาน รพศ. รพท. รพช.

p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

1 การมระดบ Fasting Plasma Glucose อยในเกณฑทควบคมได (70-130 mg/dL)

1,595 41.8 2,385 42.3 5,145 36.6 < 0.001

2 มการตรวจหาระดบ HbA1c ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 3,415 88.3 4,812 81.5 13,000 76.5 < 0.001 3 การมระดบ HbA1c < 7% 1,281 37.5 1,708 35.5 3,930 30.2 0.027 − FPG 70-130 mg/dL ม HbA1c < 7% 792 56.1 1,077 53.3 1,940 46.6 0.083 − FPG <70/>130 mg/dLม HbA1c < 7% 483 24.5 590 21.9 1,435 20.5 0.029 4 การเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวาน 80 2.1 166 2.8 661 3.9 < 0.001

5 มการตรวจวเคราะห Lipid profile ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 3,126 80.8 4,281 72.5 13,045 76.7 < 0.001 6 การมระดบ LDL < 100 mg/dL 1,760 52.2 2,295 47.0 6,034 40.5 < 0.001 7 การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg 1,878 48.6 3,037 51.5 10,179 59.9 < 0.001 8 การไดรบยาแอสไพรนของผปวยเบาหวานทมอาย 40 ป ขนไป 9 มการตรวจหาระดบ Albumin หรอ Protein ประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 2,786 73.8 3,830 66.7 12,637 75.9 < 0.001 10 ผปวยเบาหวานม Microalbuminuria แลวไดรบยากลม ACE inhibitor หรอ

ARB 359 65.4 846 63.9 2,721 57.4 < 0.001

11 มการตรวจจอประสาทตาประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 2,327 60.1 3,138 53.2 9,617 56.6 < 0.001 12 มการตรวจสขภาพชองปากประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป 1,136 29.4 1,573 26.7 7,066 41.6 < 0.001 13 มการตรวจเทาอยางละเอยดประจ าป 2,023 52.3 2,946 49.9 11,332 66.7 < 0.001 14 การตรวจพบแผลทเทา 58 1.5 101 1.7 367 2.2 0.196

81

ล าดบ ตวชวดของผปวยเบาหวาน รพศ. รพท. รพช.

p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

15 การตดนวเทา, เทา หรอขา 9 0.2 13 0.2 52 0.3 0.585 16 การสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป 2,186 56.6 3,453 58.7 11,741 69.4 < 0.001 17 ไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร ในรายทปจจบนยงสบบหร 52 40.6 121 57.3 389 53.1 0.104 − ชาย 49 40.5 104 56.5 345 53.1 0.327 − หญง 3 42.9 17 63.0 44 53.0 0.043

18 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Retinopathy 497 12.9 642 10.9 1,033 6.1 < 0.001 19 การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic Nephropathy 646 16.7 953 16.2 2,443 14.4 < 0.001 20 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด 41 1.1 65 1.1 173 1.0 0.005 21 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง 15 0.4 21 0.4 55 0.3 0.016 22 การพบภาวะแทรกซอนทางไต 315 8.1 465 7.9 1,371 8.1 0.020 23 การพบภาวะแทรกซอนทางตา 240 6.2 316 5.4 695 4.1 < 0.001

82

3.8 ความสมพนธของดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยโรคความดนโลหตสงกบประเภทของโรงพยาบาล เมอพจารณาถงความสมพนธระหวางดชนคณภาพการใหบรการแกผปวยโรคความดนโลหตสง กบประเภทของโรงพยาบาล พบวา ดชนคณภาพการใหบรการโดยสวนมากของโรงพยาบาลศนย จะมดชนคณภาพการใหบรการทสงกวาโรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลทวไป มดชนคณภาพการใหบรการดกวาโรงพยาบาลชมชน ซงดชนคณภาพดงกลาว ไดแก การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป (10 รายการ) เปนบางรายการ เชน การตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose, การตรวจ Hemoglobin, การตรวจ Hematocrit และการตรวจน าปสสาวะ (Urine Analysis) ทง dipstick และ Urine sediment, ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง , ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด และระดบ Fasting Plasma Glucose ทมแนวโนมจะเปนโรคเบาหวาน ส าหรบการวเคราะหหาความสมพนธ ของดชนคณภาพการใหบรการ และประเภทของโรงพยาบาล พบวา การมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได, การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป 10 รายการ, การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด, ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง, การพบภาวะแทรกซอนทางไต, การมระดบ Fasting Plasma Glucose มความสมพนธกบประเภทของโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน อยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ดชนคณภาพการใหบรการ พบวา โรงพยาบาลศนย ดชนคณภาพการใหบรการทนอยกวาโรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลทวไป มดชนคณภาพการใหบรการนอยกวาโรงพยาบาลชมชน คอ การมระดบความดนโลหตทควบคมได โดยมความสมพนธอยางมนยส าคญทางสถต ทระดบ 0.05 ดงตารางท 27

83

ตารางท 27 ความสมพนธดชนคณภาพการใหบรการในกลมผปวยของโรคความดนโลหตสงกบประเภทโรงพยาบาล

ล าดบ ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน

p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

1 การมระดบความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได 3,434 53.8 6,015 56.6 20,475 62.8 < 0.001 − การมระดบความดนโลหต ≤ 130/80 mmHg กรณทม

โรคเบาหวานชนดท 2 รวมดวย 2,627 41.1 4,789 45.1 16,300 50.0 < 0.001

− การมระดบความดนโลหต ≤ 140/90 mmHg กรณเปนโรคความดนโลหตสงอยางเดยว

4,102 64.3 6,775 63.8 22,392 68.6 < 0.001

2 การไดรบการตรวจตดตาม (follow up) อยางนอย 2 ครง ในรอบปทผานมา

6,379 99.9 10,613 99.9 32,593 99.9 0.510

3 การไดรบการตรวจรางการประจ าป 16 รายการตามกรมบญชกลาง

4 การไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจ าป 10 รายการ 924 14.5 1,283 12.1 3,580 11.0 < 0.001 − ตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose 5,649 88.5 9,009 84.8 26,194 80.3 < 0.001 − ตรวจไขมน Lipid profile: Cholesterol,

Triglyceride, HDL, LDL 4,878 76.4 7,366 69.3 24,895 76.4 < 0.001

− Serum Creatinine ครเอตนน 5,651 88.6 8,930 84.3 28,842 88.6 0.002 − Serum Uric Acid กรดยรก 3,233 50.8 5,571 52.6 12,461 38.5 < 0.001 − Serum Potassium โพแทสเซยม 1,783 28.0 3,643 34.5 9,086 28.1 < 0.001 − Estimated Creatinine Clearance หรอ

Estimated Glomerular Filtration Rate 2,090 32.7 2,928 27.6 11,549 35.4 < 0.001

− Hemoglobin ฮโมโกลบน 2,447 38.4 3,240 30.6 6,555 20.2 < 0.001 − Hematocrit ฮมาโตครท 2,545 40.1 3,424 32.4 8,886 27.5 < 0.001

84

ล าดบ ตวชวดของผปวยโรคความดนโลหตสง โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน

p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

− น าปสสาวะ (Urine Analysis) ทง dipstick และ Urine sediment

2,853 44.9 4,322 40.9 9,624 29.8 < 0.001

− คลนไฟฟาหวใจ Electrocardiogram 874 13.8 2,377 22.5 5,176 16.0 < 0.001 5 การพบภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด * 98 1.5 146 1.4 407 1.3 < 0.001 6 การพบภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง * 29 0.5 57 0.5 140 0.4 0.001 7 การพบภาวะแทรกซอนทางไต * 358 5.6 486 4.6 1,640 5.0 < 0.001 8 การพบภาวะแทรกซอนทางตา * 9 การมระดบ Fasting Plasma Glucose < 0.001 − Impaired fasting glucose 100-125 mg/dL 1,974 35.0 3,111 34.6 9,181 35.1 − มแนวโนมเปนโรคเบาหวาน ≥126 mg/dL 1,970 34.9 2,697 30.0 6,739 25.8

10 ในรายทปจจบนยงสบบหรไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหร

64 34.8 148 44.6 787 50.6 0.079

− ชาย 62 37.1 129 44.8 696 50.3 0.116 − หญง 2 11.8 19 43.2 79 46.5 0.487

85

บทท 4 สรป อภปรายผลการศกษา

โรคเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง เปนปญหาสาธารณสขทส าคญของทวโลกและประเทศไทย ผปวยกลมนตองการการดแลรกษา รวมถงการใหสขศกษา การสนบสนนการดแลทตอเนอง เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทงแบบเฉยบพลนและเรอรงทจะเกดตามมาในอนาคต

การศกษาในครงนเปนการศกษาแบบภาคตดขวางเพอประเมนคณภาพการบรการในผปวยเบาหวานชนดท 2 และผปวยความดนโลหตสง ทมารบบรการในสถานพยาบาลในสงกดของกระทรวงสาธารณสขในสวนภมภาค และสถานพยาบาลในกรงเทพมหานคร ทใหบรการผปวยในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ทงนสามารถเกบขอมลจ านวนทงสน 61,709 ราย คดเปนรอยละ 99.17 ของจ านวนประชากรทก าหนด โดยประชากรทท าการศกษามาจากหนวยบรการทเขารวมโครงการทงสน 602 แหง ทวประเทศ การสบคนและการบนทกขอมลไดผานกระบวนการการตรวจสอบคณภาพอยางเตมรปแบบ ซงนบไดวาเปนการจดเกบขอมลผปวยโรคเรอรงในรปแบบของการวจยทางคลนกครงใหญทสดครงหนงของประเทศไทย ซงไดด าเนนการตอเนองมาเปนปทสาม การเกบขอมลคณภาพการใหบรการในครงนเปนเพยงขอมลของผปวยทเขารบบรการในสถานพยาบาลทเปนระดบโรงพยาบาลในสวนภมภาค รวมทงคลนกและโรงพยาบาลในสวนของกรงเทพมหานคร ไมไดรวมถงผปวยโรคเรอรงทเขารบบรการในหนวยบรการระดบปฐมภมโดยทวไป โดยมวตถประสงคทจะไดขอมลพนฐานของดชนชวดของการดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสงทเขารบบรการทวประเทศ ทงนอาสาสมครในสวนภมภาคสวนใหญขนทะเบยนผปวยโรคเรอรงในโรงพยาบาลชมชนมากทสด รอยละ 63.0 ส าหรบสถานพยาบาลทตงอยในเขตกรงเทพมหานครมอาสาสมครเขารวมโครงการจากโรงพยาบาลสงกดกรงเทพมหานครมากทสด รอยละ 37.6 ประชากรทท าการศกษาทงสน 61,709 ราย สวนใหญเปนเพศหญงถงรอยละ 65.8 สวนเพศชายมรอยละ 34.2 และอายเฉลยของกลมทศกษา คอ 61.5 ป โดยสามารถจ าแนกเปน ผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคเบาหวานชนดท 2 รอยละ 13.9 และเปนผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคความดนโลหตสง รอยละ 53.1 สวนในกลมผปวยทไดรบการวนจฉยทงสองโรค คดเปนสดสวนรอยละ 33.0 ส าหรบสทธในการรกษาของอาสาสมคร พบวา ในป 2555 อาสาสมครสวนใหญใชสทธจากหลกประกนสขภาพถวนหนา รอยละ 75.6 รองมา คอ การเบกตรง สวสดการขาราชการ ขาราชการบ านาญ รอยละ 19.2 และสทธประกนสงคม รอยละ 3.9 ซงในป 2553 - 2554 อาสาสมครสวนใหญใชสทธจากหลกประกนสขภาพถวนหนา มากทสดเชนเดยวกบป 2555 โดยมคา รอยละ 74.5 และ 76.2 ตามล าดบ จากประชากรทท าการศกษาทงหมด พบวาสวนใหญไดรบบรการตรวจรกษาแบบผปวยนอกจากคลนกทจดเฉพาะส าหรบผปวยโรคความดนโลหตสงมากทสด คดเปนรอยละ 33.5 รองลงมา คอ คลนกเฉพาะโรคเบาหวาน คดเปนรอยละ 19.8 ซงใกลเคยงกบกลมผปวยนอกจากคลนกเฉพาะโรคทงเบาหวานและความดนโลหตสง คอ รอยละ 19.3 จะเหนไดวา มผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงของประเทศไทย ประมาณ หนงในสาม ทไมไดรบการตรวจรกษาแบบตอเนองในคลนกทจดเฉพาะส าหรบผปวยเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง

86

คณภาพการดแลรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 ของสถานพยาบาลในเครอขายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเมอเปรยบเทยบขอมลของป 2553 2554 และ 2555 จากการศกษาพบวา อาสาสมครทไดรบการวนจฉยแลววาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 อยในระบบการดแลมามากกวาหรอเทากบ 12 เดอนนน มผลของการตรวจคาระดบ Fasting Plasma Glucose รอยละ 87.5 เมอทดสอบหาความแตกตางตงแตป 2553- 2555 พบวา มความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 ทงนกลมอาสาสมครทมระดบ Fasting Plasma Glucose ในผปวยเบาหวานทอยในเกณฑทควบคมได (70 - 130 mg/dL) ในป 2555 มรอยละ 39.2 ซงแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 กบขอมลทง 3 ป โดยป 2553 รอยละ ทมคา 42.6 และป 2554 รอยละ 40.7 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) เมอพจารณาการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c ของอาสาสมคร ในป 2555 พบวา รอยละ 79.0 ไดรบการตรวจหาระดบ HbA1c ในรอบ 12 เดอน โดยทง 3 ปมความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 ในกลมทมคา HbA1c ของป 2555น พบวา รอยละ 33.4 มระดบ HbA1c < 7% ซงอยในเกณฑทเหมาะสม และเมอน าไปทดสอบหาความแตกตางกบขอมลเมอป 2553- 2554 พบวาแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยในป 2553 ทอาสาสมครทมคา HbA1c < 7% รอยละ 35.6 และป 2554 มรอยละ 34.6 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) จะเหนไดวาการดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 ในประเทศไทยทงระบบ จงมความจ าเปนอยางยงทจะตองมการปรบปรงกระบวนการเพอใหเกดผลตอประสทธภาพการดแลผปวยในกลมน ในการเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน พบวา รอยละ 3.3 เขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลน และมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต 0.05 กบกลมอาสาสมครทง 3 ป ส าหรบในการตรวจทางหองปฏบตการในดานอนๆ เชน การตรวจไขมน (Lipid profile) พบวา อาสาสมครรอยละ 75.4 ไดรบการตรวจอยางนอย 1 ใน 4 รายการ สวนในป 2553 ไดรบการตรวจทรอยละ 71.7 และป 2554 ไดรบการตรวจทรอยละ 72.9 ซงทง 3 ปมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 สวนการตรวจหาระดบ Albumin หรอ Protein อยางนอย 1 ครงตอป พบวาอาสาสมครไดรบการตรวจรอยละ 53.0 สวนในป 2553 มรอยละ 36.2 และ ป 2554 รอยละ 65.0 โดยทดสอบความแตกตางแลวพบวามนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) ส าหรบการตรวจจอประสาทตาประจ าป อยางนอย 1 ครงตอป การตรวจสขภาพชองปากประจ าป การตรวจเทาอยางละเอยด พบวา การตรวจในอาสาสมครทง 3 ป มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 และการตดนวเทา, เทา หรอขา กมความแตกตางกนในทง 3 ป อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) สวนการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป พบวา ในป 2555 มรอยละ 64.1 ทไดรบการสอน สวนในป 2553 มรอยละ 53.5 และป 2554 รอยละ 60.8 โดยมความแตกตางกนในทง 3 ป อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 ในดานการไดรบค าแนะน าปรกษาใหเลกสบบหรในรายปจจบนทยงสบบหรอย พบวา ในป 2555 มรอยละ 51.2 สวนป 2553 มรอยละ 39.5 และป 2554 รอยละ 42.5 และเมอน าไปทดสอบหาความแตกตาง พบวามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic retinopathy และ การไดรบการวนจฉยวาเปน Diabetic nephropathy ในป 2555 พบวา มรอยละ 8.4 และ รอยละ 5.6 ตามล าดบ โดยเมอน าไปทดสอบความแตกตางกบขอมลในป 2553 - 2554 พบวา ทง 3 ปมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1)

87

การดแลรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 มความจ าเปนทจะตองด าเนนการอยางบรณาการครบถวนในหลายองคประกอบ ซงมความซบซอนและมใชเพยงการใหความสนใจเพยงระดบน าตาลในเลอดเทานน โดยเปาหมายหลกของการดแลรกษาผปวยกลมนอยางตอเนองกคอการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทจะตดตามมาตางๆ ไดอยางมประสทธภาพ ภาวะแทรกซอนในกลมแรกทจะตองท าการตดตามอยางใกลชดคอ ภาวะแทรกซอนในกลมโรคหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular Diseases) รวมถงการควบคมระดบความดนโลหต การดแลระดบไขมนในเลอด การใหยาปองกนการเกาะตวของเกรดเลอด การหยดสบบหร และการคดกรองและรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร ในเรองการควบคมระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสม ≤ 130/80 mmHg ของผปวยเบาหวานชนดท 2 ในภาพรวมของประเทศป 2555 รอยละ 51.8 โดยไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 กบขอมลป 2553 หรอ 2554 ซงมคารอยละเทากบ 51.2 และ 54.6 ตามล าดบ ส าหรบระดบไขมนในเลอดนนพบวา อาสาสมครทเปนผปวยเบาหวานชนดท 2 มระดบ LDL < 100 mg/dL อยทรอยละ 43.6 และเมอน าไปเปรยบเทยบกบขอมลป 2553 - 2554 พบวา ทง 3 ปไมมความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 (ตารางท 2 ภาคผนวก 1) เมอน าขอมลการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c < 7% ของผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามสทธการรกษา 3 กองทน ไดแก สทธการรกษาจากหลกประกนสขภาพถวนหนา สทธขาราชการ(จากกรมบญชกลาง) และ สทธประกนสงคม ในป 2555 มาทดสอบความแตกตางเทยบกบขอมลของป 2553 - 2554 พบวา กลมสทธการรกษาจากหลกประกนสขภาพถวนหนาปทง 3 ป มความแตกตางกนอยางนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยกลมทมระดบของ HbA1c < 7% เปนผใชสทธขาราชการมากทสด ซงในป 2553 รอยละ 41.6 สวนป 2554 รอยละ 40.1 และป 2555 รอยละ 40.6 (ตารางท 3 ภาคผนวก 1) เมอน าขอมลป 2555 ในกลมอาสาสมครทมคา HbA1c <7%มาทดสอบความแตกตางโดยจ าแนกตามสทธในการรกษา พบวา การควบคมใหระดบคา HbA1c <7% ของทง 3 สทธ ไดแก ประกนสขภาพถวนหนา กรมบญชกลาง และประกนสงคม มความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 (ตารางท 4 ภาคผนวก 1) ซงอาสาสมครททมคา HbA1c <7% ในกลมของผทใชสทธจากหลกประกนสขภาพถวนหนามมากทสด คอ รอยละ 73.0 รองลงมาคอ กรมบญชกลาง รอยละ 22.6 และประกนสงคม รอยละ 4.4 นอกจากนน เมอน าขอมลการเจาะเลอดตรวจหาระดบของ HbA1c < 7% ของอาสาสมครผปวยเบาหวานชนดท 2 จ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาล พบวา การเขารบบรการจากโรงพยาบาลศนยในป 2553 - 2555 มความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 เชนเดยวกบในโรงพยาบาลชมชน สวนในโรงพยาบาลทวไป ไมมความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 ซงมสดสวนของผทมระดบของ HbA1c < 7% จากโรงพยาบาลศนยมากทสด โดยในป 2553 มรอยละ 39.2 ป 2554 รอยละ 36.0 และป 2555 รอยละ 37.5 (ตารางท 5 ภาคผนวก 1) ส าหรบการทดสอบทางสถตเพมเตม เพอหาความแตกตางของกลมอาสาสมครทมคา HbA1c <7% จ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาล พบวา การควบคมใหระดบคา HbA1c <7% ในกลมอาสาสมครจากโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน ในป 2555 แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 6 ภาคผนวก 1) โดยมกลมโรงพยาบาลชมชนมมากทสด คอ รอยละ 56.8 รองลงมาคอ โรงพยาบาลทวไป รอยละ 24.7 และโรงพยาบาลศนย รอยละ 18.5 จากขอคนพบขางตน สามารถน าไปใชในการจดสรรทรพยากรใหแกโรงพยาบาลระดบตางๆ อาทเชน แพทย พยาบาล เจาหนาทหองปฏบตการ เครองมอทางการแพทย ยา และงบประมาณ เปนตน รวมถ งการรณรงคใหความรความเขาใจแกผปวย ญาต ผดแล ตอไป

88

การควบคมระดบความดนโลหตของผปวยเบาหวานชนดท 2 ในระดบทเหมาะสม คอ ≤ 130/80 mmHg ส าหรบผทใชสทธประกนสขภาพถวนหนา มรอยละ 65.2 ทสามารถควบคมได ซงมสดสวนมากกวาผทใชสทธขาราชการ (กรมบญชกลาง) และสทธประกนสงคม เมอน าขอมลเปรยบเทยบกนทง 3 ป พบวา ในกองทนประกนสขภาพถวนหนามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 สวนอกสองกองทนไมพบวามความแตกตางกน (ตารางท 7 ภาคผนวก 1) การทดสอบความแตกตางของขอมลป 2555 ในกลมของการควบคมระดบความดนโลหตของผปวยเบาหวานชนดท 2 ในระดบทเหมาะสม ( ≤ 130/80 mmHg) จ าแนกตามสทธในการรกษา พบวา ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ของผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงใชสทธประกนสขภาพถวนหนา กรมบญชกลาง และสทธประกนสงคม แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 8 ภาคผนวก 1) โดยในกลมของผทใชสทธจากหลกประกนสขภาพถวนหนามมากทสด คอ รอยละ 56.2 รองลงมา คอ จากกรมบญชกลาง รอยละ 51.9 และประกนสงคม รอยละ 50.7 ส าหรบการปองกนภาวะแทรกซอนจากภาวะไตเสอมนน พบวา การควบคมระดบน าตาลและความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสมนนเปนการปองกนทดทสด โดยควรมการคดกรองภาวะไตเสอมโดยการตรวจดภาวะ Albuminuria จากการตรวจปสสาวะ ซงหากตรวจพบภาวะ albumiuria แลวควรใหยาในกลม ACE inhibitors หรอ ARBs ซงในป 2555 ผปวยเบาหวานทตรวจพบ Microalbuminuria แลวไดรบยาลดความดนโลหตกลม ACE inhibitor หรอ ARB ในชวง 12 เดอนทผานมามสดสวนของผทไดรบยารอยละ 59.7 โดยในป 2554 มรอยละ 51.7 และ ป 2553 มรอยละ 55.4 สวนการตรวจจอประสาทตาและชองปาก ของป 2555 ผไดรบการตรวจมรอยละ 55.1 และ 34.9 ตามล าดบ ซงเมอน าขอมลทง 3 ประเภท ทดสอบหาความแตกตางกบการไดรบยาของป 2553 - 2555 พบวา มความแตกตางทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 (ตารางท 9-10 ภาคผนวก 1) การตรวจเทาผปวยเบาหวานชนดท 2 พบวา มรอยละ 59.9 ไดรบการตรวจอยางละเอยดครบถวน โดยมรอยละ 2.1 ทตรวจพบแผลทเทา และรอยละ 0.3 ถกตดหรอเกด dry gangrene ทนวเทา, เทา หรอขา แลวหลดออกรางกาย ส าหรบกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ทยงคงสบบหรในชวง 12 เดอนทผานมา มผทไดรบค าแนะน าใหเลกสบบหรอยางเปนระบบหรอเขาโปรแกรมเลกสบบหร รอยละ 51.2 จากขอคนพบนแสดงใหเหนวา ควรมมาตรการในการใหค าแนะน าในกลมดงกลาวเพมเตม เพอชวยลดโอกาสเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนเรอรงตามมา ขอคนพบเกยวกบภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานชนดท 2 กลมอนๆ ทนอกเหนอไปจาก โรคหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular Diseases) เชน ภาวะไตเสอม ภาวะจอประสาทตาเสอม ภาวะเสอมของระบบประสาท และการดแลเทา จากการศกษาในครงนพบวาผปวยเบาหวานชนดท 2 ทวประเทศ ทเขารบการรกษาแบบผปวยนอก มภาวะแทรกซอนเรอรงของโรคตาจากเบาหวาน (Diabetic Retinopathy : DR) และ โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Nephropathy : DN) อยทรอยละ 8.4 และ 5.6 ตามล าดบ เมอเปรยบเทยบขอมลกบป 2555 พบวา ภาวะแทรกซอนเรอรงของโรคตาจากเบาหวานมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 สวนโรคไตจากเบาหวาน แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 เชนเดยวกน (ตารางท 11 ภาคผนวก 1)

89

คณภาพการดแลรกษาผปวยโรคความดนโลหตสงของสถานพยาบาลในเครอขายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตเมอเปรยบเทยบขอมลของป 2553 2554 และ 2555 โรคความดนโลหตสงเปนโรคททวความส าคญขนเปนอยางมากทงทางดานการแพทยและสาธารณสขของทวโลกรวมถงประเทศไทย โดยโรคความดนโลหตสงเปนปจจยโดยตรงทหากไมไดรบการดแลรกษาอยางมประสทธภาพตอเนองจะไปสภาวะแทรกซอนทางหวใจและหลอดเลอดทส าคญ เชน โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมอง จากการศกษาในครงน กลมผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสงทเขารบการรกษาแบบผปวยนอกมาอยางนอย 12 เดอนในโรงพยาบาลเครอขายของระบบประกนสขภาพแหงชาตทวประเทศ พบวา ในกลมผปวยความดนโลหตสงทไมมโรคเบาหวานรวมดวยนน มระดบความดนโลหตอยในระดบทเหมาะสม (<140/90 mmHg) อยทรอยละ 66.7 สวนผปวยความดนโลหตสงทมโรคเบาหวานรวมดวย พบวามระดบความดนโลหตอยในระดบทเหมาะสม (≤ 130/80 mmHg) อยทรอยละ 47.1 หากน ามาทดสอบความแตกตาง พบวา ระดบความดนโลหตอยในระดบทเหมาะสมของผปวยความดนโลหตสงทไมมโรคเบาหวานรวมดวย และ ระดบความดนโลหตอยในระดบทเหมาะสมผปวยความดนโลหตสงทมโรคเบาหวานรวมดวย ของป 2553 - 2555 มความแตกตางกนอยางระดบนยส าคญทางสถต 0.05 (ตารางท 12 ภาคผนวก 1)

การควบคมระดบความดนโลหตของผปวยความดนโลหตสง ในระดบทเหมาะสม ส าหรบผทใชสทธขาราชการ (กรมบญชกลาง)มรอยละ 67.8 ทสามารถควบคมได ซงมสดสวนมากกวาผทใชสทธประกนสขภาพถวนหนา และสทธประกนสงคม เมอน าขอมลของป 2553 - 2555 มาเปรยบเทยบกน พบวา ในทง 3 กองทนมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 13 ภาคผนวก 1) และเมอทดสอบความแตกตางขอมลป 2555 ของผปวยโรคความดนโลหตสงในกลมทสามารถควบคมความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม (<140/90 mmHg) จ าแนกตามสทธในการรกษา พบวา ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ของผปวยความดนโลหตสง ซงใชสทธประกนสขภาพถวนหนา กรมบญชกลาง และสทธประกนสงคม แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 14 ภาคผนวก 1)

และเมอน าขอมลมาจ าแนกตามประเภทของโรงพยาบาล พบวา ผปวยความดนโลหตสงทสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสมเปนผปวยในโรงพยาบาลชมชนมากทสด รอยละ 62.8 หากน าขอมลมาเทยบกบป 2553 - 2554 พบวา ผปวยความดนโลหตสงในสถานพยาบาลทง 3 ประเภท ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลชมชน ทง 3 ป มความแตกตางกนอยางระดบนยส าคญทางสถต 0.05 (ตารางท 15 ภาคผนวก 1)

จากการน าขอมลป 2555 มาทดสอบความแตกตางของผปวยโรคความดนโลหตสงในกลมทสามารถควบคมความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม (<140/90 mmHg) จ าแนกตามประเภทโรงพยาบาล พบวา ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ของผปวยความดนโลหตสง ของผปวยจากโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยในโรงพยาบาลชมชนผปวยความดนโลหตสงทสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสมมากทสด รอยละ 68.6 (ตารางท 16 ภาคผนวก 1) ผปวยโรคความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทเพงเกดขนในชวง 12 เดอนทผานมา พบวา เกดภาวะแทรกซอนทางไตมมากทสด คอ รอยละ 5.0 รองลงมา คอ ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด และภาวะแทรกซอนของเลอดสมอง โดยมคารอยละ 1.3 และ 0.5 ตามล าดบ ซงในป 2553 - 2554 กมแนวโนมเชนเดยวกน หากน าขอมลเทยบกบป 2553 และป 2554 พบวา ภาวะแทรกซอนของเลอดสมอง และ

90

ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด ของทง 3 ป ไมมความแตกตางกนทระดบนยส าคญทางสถต 0.05 สวนภาวะแทรกซอนทางไตมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 17 ภาคผนวก 1) การใหการรกษาผปวยโรคความดนโลหตสงใหมระดบความดนทเหมาะสมนนจะเกดประโยชนโดยตรงตอผปวยทจะชวยปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคความดนโลหตสงทส าคญในอนาคตซง เชน การลดอบตการณภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด และภาวะแทรกซอนทางไต จากการศกษาในครงนยงไดแสดงใหเหนภาพของรอยละของการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยโรคความดนโลหตสงของผปวยทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลในเครอขายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตทวประเทศ ซงพบวา ในผปวยความดนโลหตสงทไมมโรคเบาหวานรวมดวยมรอยละของการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด และภาวะแทรกซอนทางไต อยทรอยละ 0.5 1.2 และ 2.7 ตามล าดบ สวนผปวยความดนโลหตสงทมโรคเบาหวานรวมดวยมรอยละของการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดสมอง ภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด และภาวะแทรกซอนทางไต อยทรอยละ 0.4 1.5 และ 9.0 ตามล าดบ ซงรอยละของดงกลาวจะเปนประโยชนส าหรบใชเปนรอยละของพนฐานเพอเปรยบเทยบประเมนผลด าเนนการการดแลผปวยเบาหวานของประเทศไทยในอนาคตไดเปนอยาง ด นอกจากนนยงสามารถเปนขอมลประกอบในการระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกดโรค (ซงยงไมมภาวะแทรกซอน) เพอปองกนหรอชะลอมใหโรคพฒนาไปและลดภาวะแทรกซอนทมแนวโนมจะเกดขน ผลการศกษาระดบประเทศและระดบเขต จากการส ารวจดชนคณภาพการรกษาผปวยเบาหวานชนดท 2 และโรคความดนโลหตสง ทเขารบบรการในโรงพยาบาลในเครอขายของระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในครงน ไดด าเนนการเกบขอมลจากหนวย บรการจ านวน 602 แหงทวประเทศ ซงขอมลผลของการประเมนในครงน ท าใหทราบขอมลพนฐานส าคญของการดแลผปวยของโรคทงสองในปจจบน ซงจะเปนประโยชนตอการประเมนในอนาคตเพอพจาณาการเปลยนแปลงทจะเกดขน ผลของการประเมนพบวาในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ดชนชวดหลกไดแก ระดบ HbA1c < 7% ของขอมลทวประเทศ อยทรอยละ 33.4 และในกลมผปวยความดนโลหตสง ดชนชวดหลกทสามารถควบคมระดบความดนโลหตไดอยในเกณฑทเหมาะสม (< 140/90 mmHg) ในผปวยโรคความดนโลหตสงทไมมเบาหวานรวมดวยอยทรอยละ 66.7 และสวนผปวยโรคความดนโลหตสงทมโรคเบาหวานรวมดวยจ านวนรอยละ 47.3 สามารถควบคมระดบความดนโลหตไดอยในเกณฑทเหมาะสม (≤ 130/80 mmHg) เมอพจารณาสดสวนของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทอยในเกณฑทควบคมได 70-130 mg/dL พบวาในป 2555 สปสช.เขต 2 (พษณโลก) มสดสวนมากทสด คอ รอยละ 47.6 รองลงมาคอ สปสช.เขต 13 (กทม.) รอยละ 45.3 และ สปสช.เขต 1 (เชยงใหม) รอยละ 44.0 สวนในป 2554 คารอยละทมากทสด คอ สปสช.เขต 1 (เชยงใหม) รอยละ 48.2 รองลงมา คอ สปสช.เขต 2 (พษณโลก) รอยละ 47.5 สวนอนดบสาม คอ สปสช.เขต 3 (นครสวรรค) รอยละ 43.3 และ ในป 2553 สปสช.เขต 1 (เชยงใหม) มสดสวนมากทสด คอ รอยละ 48.2 รองลงมาคอ สปสช.เขต 2 (พษณโลก) รอยละ 47.5 และ สปสช.เขต 4 (สระบร) รอยละ 44.4 ส าหรบรอยละของผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมระดบ HbA1c ทต ากวา 7% พบวา ในป 2555 สปสช. เขต 13 (กรงเทพฯ) สามารถควบคมใหมระดบทเหมาะสมไดมากทสด คอ รอยละ 45.3 รองลงมา คอ สปสช.เขต 4 (สระบร) รอยละ 40.8 และ ล าดบถดมา คอ สปสช.เขต 11 (สราษฎรธาน) รอยละ 38.5 สวนในป 2554 อนดบสงทสด คอ สปสช.เขต 13 (กรงเทพฯ) รอยละ 40.5 เชนเดยวกบป 2555 รองลงมา คอ สปสช.เขต 3 (นครสวรรค) รอยละ 39.6 และ สปสช.เขต 6 (ระยอง) รอยละ 39.2 และป 2553 สปสช.เขต 3 (นครสวรรค) มจ านวนรอยละมาก

91

ทสด คอ 44.4 รองลงมาคอ สปสช.เขต13 (กรงเทพฯ) และ สปสช.เขต 4 (สระบร) โดยมคารอยละ 44.1 และ 42.4 ตามล าดบ (ภาพท 2 ภาคผนวก 1) ขอมลรอยละของผปวยโรคความดนโลหตสงทสามารถควบคมความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม ในป 2553-2555 พบวา สปสช.เขต10 (อบลราชธาน) มสดสวนผปวยโรคความดนโลหตสงทสามารถควบคมความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสมมากทสด คอ รอยละ 72.3, 68.3 และ 70.9 ตามล าดบ (ภาพท 3 ภาคผนวก 1) จากขอคนพบขางตน ผใหบรการ หรอผมสวนเกยวของกบการก าหนดนโยบาย /ยทธศาสตรดานสาธารณสข รวมถงหนวยงานอน สามารถน าขอมลส าคญไปใชในการวางแผนด าเนนการใหสอดคลองกบสถานการณเพอการพฒนา ปรบปรงคณภาพของงานปองกน การรกษา และการดแลในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสงตอไปได หรอศกษาเชงลกถงรปแบบการดแลผปวยเบาหวานชนดท 2และความดนโลหตสงในพนททมขอมลสะทอนใหเหนถงผลส าเรจของการดแลผปวย เชน สปสช.เขต 11 (สราษฎรธาน) ทสามารถควบคมระดบ HbA1c < 7% ในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดดขนอยางตอเนอง หรอใน สปสช.เขต 2 (พษณโลก) สามารถควบคมระดบ Fasting Plasma Glucose ใหอยในเกณฑทควบคมได 70 -130 mg/dL ไดอยในระดบคงทตอเนองตลอด 3 ป สวนเขต 13 (กรงเทพฯ) สามารถควบคมใหดขนกวาปทผานมา สวนในกลมโรคความดนโลหตสง พบวา สปสช.เขต 10 (อบลราชธาน) สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสมไดมากทสดเปนอนดบหนงตอเนองกนถง 3 ป สวน สปสช.เขต 2 (พษณโลก) มการดแลควบคมไดดขนอยางตอเนอง อยางไรกตาม จะเหนไดวา การใหบรการผปวยตามสทธตางๆ ไดแก หลกประกนสขภาพถวนหนา สทธสวสดการขาราชการ (กรมบญชกลาง) และสทธประกนสงคม ยงมความแตกตางในหลายตวชวดส าคญส าหรบการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง เชน การควบคมระดบ HbA1c < 7% การควบคมระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑ ≤ 130/80 mmHg เปนตน ฉะนนจงถอเปนความทาทายของผก าหนดนโยบายทเกยวของกบการบรหารจดการกองทนทงสาม ในการสรางแนวทางปฏบตรวมกนเพอพฒนาใหเกดมาตรฐานกลางในการดแลผปวยกลมดงกลาว ส าหรบขอมลในป 2555 หากพจารณาดานการดแลผปวยเมอแบงตามประเภทของโรงพยาบาล ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน พบวา การควบคมระดบ HbA1c < 7% ในกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 มความแตกตางกนใน 3 ประเภทโรงพยาบาล เชนเดยวกบดานการควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสม โดยทโรงพยาบาลชมชนสามารถควบคมไดดกวา โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป ในการบรหารจดการเพอดแลกลมผปวยเบาหวานชนดท 2 และ ความดนโลหตสง ตองอาศยวธการท างานแบบเชงรกโดยประสานความมอจากหนวยงานหลายภาคสวนและหลายระดบ ตงแตระดบปฏบต จนถงระดบนโยบาย อาทเชน องคกรปกครองสวนทองถน(อบจ./ทศ./อบต.) หนวยบรการสาธารณสขระดบปฐมภม(รพ.สต.) อาสาสมครสาธารณสข(อสม./อผส.) สถานศกษา ภาคชมชน และหนวยงานสวนกลาง เพอรวมกนวางแผนลวงหนา โดยมงใหความส าคญกบการมสขภาพทดของผปวย เชน ครอบครวเปนศนยกลางของการรกษา โดยมการจดการสขภาพทดดวยตนเอง หรอการดแลรกษาอยางเปนระบบมความเชอมโยงกนตงแตครอบครว ชมชน ผใหบรการในระดบตางๆ หรอการดแลรกษารวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ บรณาการการดแลรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป เปนตน อนเปนเปาหมายใหญเพอใหการด าเนนการดแลผปวยเบาหวานชนดท 2 และความดนโลหตสงเกดประสทธภาพสงสด และน าไปสการขยายผลใหเกดการพฒนาการด าเนนงานครอบคลมทวประเทศตอไป

92

เอกสารอางอง 1) การส ารวจสภาวะสขภาพประชาชนโดยการตรวจรางกายครงท 1 พ.ศ. 2534-2535. 2) สถาบนวจยสาธารณสขไทย มลนธสาธารณสขแหงชาต ส านกนโยบายและแผนสาธารณสข การส ารวจสภาวะ

สขภาพประชาชนโดยการตรวจรางกายครงท 2 พ.ศ. 2539-2540 กระทรวงสาธารณสข กรกฎาคม 2541. 3) สถาบนวจยระบบสาธารณสข ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข การส ารวจ

สภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 3 พ.ศ. 2546-2547 กระทรวงสาธารณสข กนยายน 2549.

4) Jiamjarasrangsi W, Aekplakorn W. Incidence and predictors of type 2 diabetes among professional and office workers in Bangkok, Thailand. J Med Assoc Thai 2005; 88(12):1896-904.

5) ศภสทธ พรรณนารโนทย ตนทนและประสทธผลของการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปรยบเทยบศนยแพทยชมชนเมองและโรงพยาบาลมหาราช นครราชสมา นนทบร สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2541.

6) Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai 2006; 89 Suppl 1:S1-9.

7) Solberg LI, Desai JR, O'Connor PJ, Bishop DB, Devlin HM. Diabetic patients who smoke: are they different? Ann Fam Med 2004; 2(1):26-32.

8) Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005 Aug;11(8):478-88.

9) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14.

10) Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care. 2001 Oct;24(10):1821-33.

11) Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q. 1999 Summer;7(3):56-66.

12) Mohler PJ, Mohler NB. Improving chronic illness care: lessons learned in a private practice. Fam Pract Manag. 2005 Nov-Dec;12(10):50-6.

93