NE CEDE MALISНЕ ПАДАЙ

ДУХОМ ВНЕСЧАСТЬЕ!

№ 4–52000

Виктор Алексеевич Люсов: «Появлениетехнологий хирургического лечения ИБС нисколько непреуменьшило роли терапевтической службы. Средикардиологов крепнет убеждение, что системныйтромболизис не уступает интракоронарному, а вомногих случаях даже превосходит его и по быстроте,и по экономичности».

НАУКАИ ПРАКТИКА

Кафедрагоспитальной

терапии № 1лечебного

факультета РГМУ.

ГКБ № 15

СТР. 4–9

СТР. 18–19

Запискидоктора

Кука

ЛЕКАРСТВАПрепараты для

лечения сердечно�сосудистых

заболеваний

СТР. 10–15

4�5.20002 СЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

На пресс-конференции «Будущее в руках перинатологов», прове-денной в ГКБ № 8, обсуждались проблемы профилактики и лече-

ния новорожденных детей, необходимость меценатской поддержки этогонаправления медицины.

В ГКБ № 8 специализированный родильный дом и стационар длявыхаживания глубоко недоношенных детей объединены в акушерско-педиатрический комплекс по оказанию помощи беременным и ново-рожденным высокого риска. Заболевания детей, связанные с отклоне-ниями внутриутробного развития и патологическими родами составля-ют более половины смертей на первом году жизни и часто определяютпоявление в дальнейшем тяжелых заболеваний. Поэтому для специа-листов больницы остро стоит вопрос технического оснащения этихотделений современным диагностическим и лечебным оборудовани-ем. На просьбу ГКБ № 8 помочь в оснащении отделений откликнулсяВнешэкономбанк, который оплатил поставку новейшего американско-го аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и реанимационно-го монитора (всего на сумму $40000). Символично, что аппарат ИВЛносит название «Миллениум» – он дает возможность сохранить жизньсамым маленьким детям, родившимся весом около 500 граммов.

Вторая Всероссийская конференция, посвященная экстракорпораль-ному очищению крови (ЭОК) в интенсивной терапии, состоялась в

Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.В ней приняли участие специалисты из различных областей и регионовРФ и стран СНГ. Параллельно с конференцией проходила выставкааппаратуры и лекарственных препаратов, нашедших применение в этойобласти.

На конференции обсуждались вопросы ЭОК у больных сепсисом(особенности применения фильтрационного плазмафера, сравнитель-ная оценка эффективности этих методов), искусственной поддержкифункций печени; лечения острой почечной и печеночной недостаточно-сти у пациентов с сепсисом; оценка применения методов экстракорпо-ральной детоксикации у пострадавших от ожогов и другие актуальныепроблемы.

В ММА им. И. М. Сеченова прошел международный симпозиум«Новые диагностические технологии – в практику эффектив'

ного здравоохранения». Организаторы симпозиума – Минздрав Рос'сии, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им.И. М. Сеченова и компания General Electric Medical Systems.

В работе симпозиума приняли участие академик РАН и РАМНпрофессор М. А. Пальцев и академик РАМН профессор зав. кафед'рой лучевой диагностики ММА им. И. М. Сеченова С. К. Терновой.С докладами выступили зав. кафедрой урологии ММА им. И. М. Сече'нова профессор Ю. Г. Аляев, руководитель отдела рентгенологииНИИ нейрохирургии РАМН профессор В. Н. Корниенко, профессоротдела томографии Института кардиологии им. А. Л. МясниковаВ. Е. Синицин, зав. кафедрой рентгенологии и радиологии Военно'медицинской академии профессор В. М. Черемисин (Санкт'Петер'бург) и другие. Они поделились своим богатым опытом в области вы'явления заболеваний с помощью современных методов компьютер'ной и магнитно'резонансной томографии, ультразвуковых исследо'ваний и лучевой диагностики.

0

100

200

300

400

500

600

Асф

иксия

Дыхаательные

расстройства

Внутричерепны

екровоизлиянния

Внутриутробная

гипотроф

ия(+ЗВ

УР)

Внутриутробная

инфекция

Аномалии

развития

Родовая

 травм

а(всего

)

1993 г.1999 г.

Изменение заболеваемости недоношенных детейв Москве в период с 1993 по 1999 гг.

случ

аев

на 1

000

жив

орож

денн

ых

недо

нош

енны

х

Новости

На научном симпозиуме «Ремерон: невероятно, но очевидно» ши'рокому кругу российских психиатров был представлен новый

антидепрессант компании Органон (Нидерланды). Это первый пред'ставитель норадренергических и селективных серотонинергичес'ких антидепрессантов (НаССА), обладающий высокой эффективнос'тью и избирательностью воздействия. У него отсутствуют побочныеэффекты, характерные для антидепрессантов предыдущих поколе'ний, такие как нарушения сердечного ритма и зрения, расстройствапищеварения и сексуальные дисфункции, бессонница и пр.

Исследования Ремерона были проведены в 12 психиатрическихцентрах России, подтвердивших данные зарубежных экспертов.Академик РАМН, профессор А. С. Тиганов, комментируя российс'кий опыт применения этого лекарственного средства, сказал, что внем уникально сочетаются «золотой стандарт» эффективности с бе'зопасностью для больного, и что он заслуживает серьезного внима'ния исследователей и практических врачей.

Ремерон уже поступил в московские аптеки, но, как и все лекар'ства этой группы, отпускается по рецептам врачей. Дополнитель'ную информацию о новинке можно получить в Представительствекомпании Органон.

4�5.2000 3

Российский национальный конг-ресс «Человек и лекарство» – одноиз самых значительных событий вжизни медицинской общественнос-ти страны. В этом году его посети-ло около 35 тысяч человек.

Вот уже семь лет подряд в Москвепроходит форум, который дает специалистам информа-цию для размышления на целый год, а его отдаленныерезультаты трудно переоценить.

С А. Г. Чучалиным, академиком РАМН, директором НИИпульмонологии Минздрава России, президентом Кон-гресса беседует наш корреспондент.

– Александр Григорьевич, какой основной теме был посвящен седь-мой конгресс и в чем его отличие от прошедших ранее?

– Из 160 запланированных симпозиумов больше половины так илииначе были связаны с введением в России формулярной системы.

Другая тема, которой уделили усиленное внимание – здоровье де-тей. По актуальным проблемам в этой области выступал академикРАМН Александр Александрович Баранов, при его непосредственномучастии прошли многие семинары.

В этом году исполняется семьдесят лет с тех пор, когда в нашейстране создавалась педиатрия как самостоятельное направление ме-дицинской науки и практики. Что удалось сделать за эти годы, и какиеперспективы у отечественной педиатрии сегодня и завтра рассказал всвоем докладе академик РАМН Владимир Никитич Ярыгин.

Еще одно направление нашей работы подсказала инициативная группамолодых врачей. Мы провели симпозиум по этико-правовым вопросам,с которыми сталкивается пациент. Приняли «Российскую декларациюв защиту прав пациента».

– Столь пристальное внимание к формулярной системе вызвано,очевидно, не совсем однозначным к ней отношением как со стороныврачей, так и просто обывателей. А как вы ее оцениваете?

– Уверен, что формулярная система не сможет повлиять ни наинициативу врача, ни на его индивидуальный подход к пациенту в отри-цательную сторону. Если обратиться к истории, дорогу первому рос-сийскому медицинскому формуляру проложил Пирогов при работе впериод Крымской кампании. Во время Великой Отечественной войныона тоже широко применялась и доказала свою эффективность. Такчто этот опыт нам вовсе не чужд. А сегодня, с учетом последнихразработок в этой области и у нас в стране, и за рубежом, мы пытаем-ся донести эту методику до наших коллег – врачей первичного звена –педиатров, терапевтов. Впервые в нашей истории появляется офици-альный документ от федерального руководства, адресно направлен-ный врачам общей практики. Так что он резко сократит количествоненужных консультаций у специалистов более узкого профиля, позво-лит избежать лишних процедур и сократит возможность врачебнойошибки.

– «Поднимать» уже седьмой конгресс такого уровня – огромныйтруд. Как вам это удается?

– Тот опыт, который я приобрел, посещая зарубежные конгрессы ввосьмидесятые–девяностые годы, подсказал научный подход к орга-низации подобных мероприятий. Большинство из них организовываличисто коммерческие фирмы, главная цель которых была «продвинуть»препарат на рынок. А уж в умении это сделать у них можно поучиться.Но наша цель состояла и состоит в том, чтобы максимально гармони-зировать обмен мнениями специалистов о разработках научной меди-цины с реализацией самой идеи конгресса. Поэтому привлекаем спон-соров. Конгресс демократичен, и возможность продемонстрироватьсвою новую продукцию среди врачей, провизоров, людей, напрямую смедициной не связанных, привлекает многие фирмы.

Д. Виноградов(Заметки с Конгресса читайте на стр. 15)

Фирма Шеринг АГпровела симпо-

зиум «Гормональныепрепараты в гинеколо-гии, от менархе до мено-паузы». На нем говори-лось о важности гормо-нальных контрацептивовв жизни женщин разныхвозрастов, от подростко-вого до постменопау-зального. К сожалениюлюди мало осведомле-ны по этой теме и при-меняют давно изучен-ные друзьями методы.Молодые люди чаще вы-бирают смешанную и«аварийную» контрацеп-

цию, а более старшие затрудняются отвечать на этот вопрос.Спектр оральных контрацептивов постоянно расширяется и на

современном этапе они содержат минимальные дозы гормональ-ных составляющих, обеспечивают надежное предохранение, низ-кую частоту побочных реакций и не оказывает значительного вли-яния на массу тела. Кроме того, правильно подобранные гормо-нальные препараты оказывают не только контрацептивные эф-фекты, но и могут защитить от воспалительных заболеваний мо-чевого тракта, развития кист яичника, уберечь женщину от преж-девременного старения.

На симпозиуме выступили д. м. н: Е. В. Уварова, В. Н. Прилеп-ская, В. П. Сметник. Вниманию участников была предложена ин-формация о низкодозированных гормональных препаратах «Диа-не-35» и «Логест».

Более 40 лет прошло со дня проведения первой опе�рации аорто�коронарного шунтирования. Милли�

оны пациентов обязаны своей жизнью этой операции,которая прочно вошла в арсенал кардиохирургов все�го мира и, бесспорно, является наиболее эффективными радикальным методом лечения ишемической болез�ни сердца. Но, несмотря на уже достигнутые успехи,проблемы хирургического лечения ИБС и по сей деньостаются одними из самых актуальных в современ�ной кардиохирургии.

В прямом смысле слова «второе рождение» операцияаорто'коронарного шунтирования получила с появле'нием на свет метода малоинвазивной реваскуляриза'ции миокарда, который, благодаря своим неоспоримымпреимуществам, завоевал большую популярность и всепрочнее входит в практику мировой кардиохирургии.

Именно этой теме была посвящена городская научно'практическая конференция «Малоинвазивная реваску'ляризация миокарда», прошедшая в Москве в НИИ СПим. Н. В. Склифосовского. В ее проведении принялиучастие Комитет здравоохранения Москвы, НИИ СПим. Н. В. Склифосовского и общественная организация«Лига малоинвазивных кардиохирургов». В работе кон'ференции приняли участие известные кардиохирургии кардиологи России: профессор Г. П. Власов, член'корр. РАМН А. С. Ермолов, академик РАМН Г. М. Со'ловьев, академик РАМН А. П. Голиков, профессорБ. В. Шабалкин, профессор Ю. В. Белов, д. м. н.Л. В. Попов, д. м. н. И. В. Жбанов и другие.

СЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯСЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

4�5.20004 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

– Виктор Алексеевич, на базе этой боль-ницы действуют 13 отделений и кафедрмосковских медицинских ВУЗов и НИИ.Ваша кафедра появилась здесь одной изпервых – без малого 20 лет назад. С чеговы начинали и чем занимаетесь сейчас?

– С первых дней появления в этой больницемы отдавали предпочтение терапевтическимметодам лечения. Создали блок интенсивнойтерапии и стали внедрять методы системнойтромболитической терапии острого инфарктамиокарда – именно системной, а не интрако-ронарной. Во-вторых, обратили пристальноевнимание на проблемы больных с артериаль-ной гипертензией и, наконец, в-третьих – набольных с нарушением сердечного ритма.

Здесь, в этих стенах, кафедра вела диагно-стические приемы: брали всех, кто шел, паци-ентов со всей страны. Сегодня больница име-ет хорошо оснащенный диагностическийцентр, и многие вопросы он теперь может ре-шать самостоятельно. У нас с ним прямаясвязь: в экстренных ситуациях больные пере-водятся оттуда прямо в специализированныеотделения больницы. Кстати, структура это-го Центра тоже разработана при участии ка-федры.

Хирургические методы лечения ИБС у насв больнице стали внедряться несколько поз-же – через три-четыре года после ее откры-тия. Первыми появились специалисты кафед-ры госпитальной хирургии РГМУ – В. С. Маят,потом из центра им. А. Н. Бакулева пришелвысококлассный хирург профессор В. С. Ра-ботников. На какое-то время больница сталапочти на 70% хирургической. Сейчас этот кренуже меньше. Кардиохирургия требует колос-сальных затрат, а обслуживает она менее 1%больных – бюджет городской больницы этогосебе позволить не может.

Активность наших исследователей приве-ла к тому, что от кафедры госпитальной тера-пии отпочковался целый ряд других: кафедраклинической фармакологии (проф. Ю. Б. Бе-лоусов), кафедра функциональной диагности-

ки (проф. М. П. Савенков), кафедра поликли-нической терапии (проф. Б. Я. Барт), кафедрапрофилактической кардиологии (проф.А. А. Горбаченков) и др. Школа П. Е. Луком-ского, к которой мы все принадлежим, воспи-тала более 20 заведующих кафедрами, кото-рые работают сегодня по всей России. Крометого, у нас около 50 докторов наук и более 200кандидатов. Такой мощной школы в СНГ боль-ше нет!

– Успех вашей школы очевиден, но, каквы думаете, не случится ли так, что вне-дрение хирургических методов леченияИБС, которые становятся сегодня все бо-лее популярными, оставит кардиологовбез работы?

– Ни в коем случае! Появление технологийхирургического лечения ишемической болез-ни сердца нисколько не преуменьшило ролитерапевтической службы. Более того, средиспециалистов-кардиологов крепнет убеждение,что системный тромболизис нисколько не ус-тупает интракоронарному, а во многих случа-ях даже превосходит его и по быстроте, и поэкономичности. Мировые исследования пока-зали, что отдаленные последствия эффектив-ности хирургических и терапевтических мето-дов лет через пять сравниваются. Хотя сразупосле операции больные чувствуют себя луч-ше, активность их значительно повышается.

Поэтому мы продолжаем отрабатыватьметоды лечения больных в блоках интенсив-ной терапии с применением системной тром-болитической терапии, с ранней реабилитаци-ей и последующим переводомбольных на обычныетерапев-

тические койки, а затем и в специальный кар-диологический санаторий. Наша кафедра былав свое время инициатором санаторного лече-ния больных инфарктом миокарда, первыйтакой санаторий был открыт в Подлипках.

Лекарственные препараты, которые мы ис-пользовали при лечении инфаркта миокарда,были достаточно революционными. В этойклинике впервые был применен лидокаин дляпредупреждения тяжелых сердечных аритмий.Сейчас точка зрения на этот препарат несколь-ко изменилась, считают, что он в ряде случа-ев сам может увеличивать нарушение прово-димости, если применять его огульно, но этоне отменяет тех успехов, которые были дос-тигнуты ранее.

В нашей больнице, впервые в СоветскомСоюзе, был активно внедрен метод использо-вания тромболитических препаратов. ЕслиКардиологический центр, располагавшийсятогда в Петроверигском переулке, занималсявопросом лечения готовым плазмином – фиб-ринолизином и тщательно отбирал себе боль-ных, то кафедра П. Е. Лукомского, моего учи-теля, и я лично разрабатывали лечение проак-тиваторами фибринолиза – стрептокиназой.Сегодня этот препарат и его аналоги шеству-ют по всем блокам интенсивной терапии каксредство скорой помощи в первые часы раз-вития инфаркта миокарда, в первые часы ише-мии и, может быть, нестабиль-ной стенокардии.

Население Восточного округа Москвы превышает по численностинаселение большого областного города. Поэтому на востоке столицы, вВешняках, расположена одна из крупнейших больниц Москвы – ГКБ № 15.Целый больничный городок – хирургический и терапевтический корпуса,наисовременнейший родильный дом, диагностический центр. Иногда сюдас МКАД и других оживленных трасс садится на специальную площадкувертолет – привозит пострадавших в дорожных катастрофах.

И буквально со дня основания в стенах этой больницы работаетзамечательный ученый-кардиолог профессор Люсов – заслуженныйдеятель науки, академик РАЕН, лауреат Государственной премии России,заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультетаРГМУ.

Сегодня Виктор Алексеевич Люсов – наш гость.

ТРАДИЦИИ ШКОЛЫ П. Е. ЛУКОМСКОГО

4�5.2000 5

С этим методом пытается конкурироватьинтракоронарный тромболизис, но он досту-пен лишь специализированным учреждениям –сложная технология, дорогое оборудование ит. п. Вызывает сомнение и сама идеологияинтракоронарного введения препарата. Ведьболезнь не исчерпывается именно этим тром-бом, данным коронарным сосудом. К сожале-нию, нарушение процесса свертывания кровизатрагивает весь организм – аналогичные из-менения идут и в сосудах мозга, почек, ниж-них конечностей, печени и т. д. Когда мы вво-дим препараты системно, то избегаем разви-тия тромбозов во всем организме. Интракоро-нарное введение такого эффекта не дает. Ко-нечно, к каждому случаю надо подходить ин-дивидуально, но, на мой взгляд, системныйтромболизис идеален, более доступен и по-этому активно нами применяется.

Итак, первой была стрептаза, а за ней пос-ледовала череда препаратов нового поколе-ния, в частности, так называемые тканевыеактиваторы – более дорогие, зато менее ал-лергенные, а, значит, безопасные для пациен-та средства. Эти препараты в нашей клиникеактивно изучались и применялись у больныхострым инфарктом миокарда, в том числе иотечественные лекарства – ленинградскаястрептолиаза и минская целиаза. Поэтомусмело могу сказать, что разработка и внедре-ние системной тромболизисной терапии с ис-пользованием новейших зарубежных и отече-ственных препаратов – достижение даннойбольницы и данной кафедры. Эта работа про-должается и до сих пор, тем более, что мно-гие западные фирмы, зная, что мы хорошоработаем с таким больными, заключают до-говора с больницей на клинические испыта-ния. По такому договору фирма дает нам тоили иное лекарство бесплатно, взамен же ониполучают информацию о нашем опыте по егоприменению. Таким образом осуществляют-ся так называемые многоцентровые исследо-вания.

В нашей клинике впервые был использованвнутривенно нитроглицерин, что в свое времякатегорически не рекомендовалось справоч-

ником Машковского: там прямо говорилось,что этот препарат при инфаркте применятьнельзя. Между тем логика и разработки уче-ных убеждали в обратном: надо постаратьсяпомочь организму, испытывающему колос-сальную нагрузку на сердце из-за возросшегопериферического сопротивления, снять этупреграду и расширить коронарные сосуды. Такпоявился у многих фирм внутривенный нитро-глицерин. Эти препараты предупреждают имногие осложнения – отек легкого, кардио-генный шок и т. п. К сожалению, отечествен-ный препарат для инъекций мы создать несмогли, хотя пытались.

– Каковы самые последние научные раз-работки кафедры?

– Мы сейчас заняты проблемой безболевойишемии. Это большая группа пациентов, у ко-торых развивается так называемый «немойинфаркт», который они переносят на ногах.Для выявления этого заболевания существу-ет холтеровское мониторирование, круглосу-точная регистрация ЭКГ с последующей рас-шифровкой на компьютере. Сейчас наши ди-агностические возможности значительно рас-ширены: используем и велоэргометр, и уни-кальный тредмиловский вариант этого мето-да. Такой тредмил как у нас есть только втрех учреждениях страны.

Выявив эпизоды безболевой ишемии мио-карда, начинают с ними бороться с помощьютех или иных лекарственных средств, просле-живая в динамике изменение частоты присту-пов. Испытывая различные препараты (тот жепредуктал), наблюдают за воздействием, чрез-пищеводной регистрацией и стимуляцией рит-ма сердца, чтобы определить топику наруше-ний сердечного ритма.

Ведутся специальные программы, серииисследований, призванные выяснить, какиелекарственные препараты быстрее выводятбольных из критического состояния, улучшаяпрогноз как самого инфаркта, так и сердечнойнедостаточности.

По-прежнему актуальны для нас вопросыдиагностики и лечения гипертензии. В чемистинная причина повышения артериальногодавления у конкретного больного? Вопрос не

простой. В од-

ной из своих работ наш коллега профессорЕвсиков взял 400 больных, у которых в круп-нейших клиниках страны был поставлен диаг-ноз гипертоническая болезнь, и попыталсянайти истинный корень болезни. Оказывает-ся, чаще всего возникновение заболеваниясвязано с повреждением почечной паренхимы.По разным причинам эту патологию рутинныелабораторные исследования фиксируют невсегда. Например, изменений в моче нет, мо-жет не быть протеинурии, гематурии. Междутем небольшой очажок повреждения ишеми-зирует, требует большей подачи крови. Вклю-чается рениновая система и сердце начинаетгонять кровь под большим давлением! Этодлится месяц, два, год, несколько лет и дав-ление стабилизируется на высоких цифрах,имитируя гипертоническую болезнь.

Следовательно, многих больных можнобыло бы избавить от гипертонии, своевремен-но выявив очаг поражения в почках и воздей-ствуя на него. Мы стараемся установить ис-тинную причину повышения артериальногодавления у каждого пациента индивидуально,и только в тех случаях, когда это не удается,можно вести разговор об эссенциальной ги-пертонии.

К чему я это все говорю? Гипотензивныхпрепаратов сегодня очень много и снизить ар-териальное давление, в принципе, может лю-бое. Сейчас ведь можно одной таблеткой под-держивать артериальное давление достаточ-но длительное время. Но всегда ли надо ак-тивно идти на этот процесс снижения?

На мой взгляд, проблема сегодня нестолько в том, чтобы снизить давление, сколь-ко в том – сможет ли больной выполнить наширекомендации. Я имею в виду и отсутствиелекарств, и их дороговизну, и даже дисципли-нированность пациента. Не секрет, например,что ряд препаратов отрицательно влияет намужскую потенцию и мужчины их стараютсяне принимать.

– Ваша клиника является госпитальной.Несмотря на явный приоритет кардиоло-гии, вы занимаетесь и другими больны-ми?

– Да, конечно. Лечим, например, больных сбронхиальной астмой. В нашей клинике впер-вые было пока-

ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

4�5.20006 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

зано, что тромбоцит с его серотонином явля-ется механизмом формирования приступа брон-хиальной астмы. Были у нас работы по изуче-нию обструктивного бронхита с позиций сер-дечной недостаточности. Выполнена доктор-ская диссертация, посвященная легочномусердцу. Все это – отражение реальной работыс очень большим количеством больных.

Занимались мы спортивной и космическоймедициной. Отсюда вышла докторская дис-сертация под названием «Спортивное сердце»В. В. Булычева. Было доказано, что сердцеспортсмена изнашивается раньше времени. Яточно могу сказать, что спорт, нацеленный надостижения рекордных феноменов, очень вре-ден. Физкультура – это совсем другое. Ходь-ба, кстати, очень информативная вещь, неуступающая велоэргометру или тредмилу.Сейчас в моду вошел так называемый 6-тиминутный тест, то есть: сколько пройдет боль-ной за 6 минут, не появится ли у него приступстенокардии, каков будет пульс, каково дав-ление. За эти шесть минут можно получитьполноценную информацию о состоянии сер-дечно-сосудистой системы человека. Еслибольной будет идти больше – он утомится,если меньше – информация будет неполной.

Развита в 15-й больнице и система реаби-литации. Здесь уже более двадцати лет су-ществует Коронарный клуб, где собираютсябольные трудоспособного возраста, перенес-шие инфаркт и, следовательно, объединен-ные общими интересами. Они приходят систе-матически, занимаются по специальной, раз-работанной нами, схеме тренировок, их состо-яние могут проконтролировать, дать опреде-ленные советы. Теперешний заведующий ка-федрой профилактической кардиологииА. А. Горбаченков как раз и разрабатывал этивопросы в своей докторской диссертации. Еслираньше больной после инфаркта сто дней ле-жал, то сейчас на 21–28 день он выписывает-ся прямо в санаторий и продолжает там реа-билитироваться.

– Вернемся к теме лекарств. Как кафед-ре удавалось все эти годы быть на остриеразличных лекарственных концепций?

– Прежде всего благодаря тому, что она

почти 35 лет была членом президиума Фар-макологического комитета. Она была и естьбазисной для испытания всех сердечно-сосу-дистых препаратов. Например, почти все ан-тиаритмики получали путевку в жизнь в здра-воохранении страны на этой кафедре. «Отец»и генетический прародитель всех этих препа-ратов – английский индерал. Его впервые при-менил в клинике профессор В. Л. Дощицын,который тогда работал у нас. Дальше пошлацелая серия так называемых бета-блокаторов,и все они проходили через клинику. Никакойконкуренции с эндоваскулярными методамиздесь и быть не могло по массовости приме-нения этого лечения.

Активно поработали мы в фармакологичес-ком плане и с анатагонистами кальция, вы-держали целую дискуссию о том, вредны ониили нет при остром периоде инфаркта миокар-да.

А в последнее время мы исследуем воз-можности ингибиторов АПФ-ферментов. Пер-вый среди этих препаратов – капотен, за ним –каптоприл и масса аналогов различных произ-водителей. Сегодня эти фирмы, стремясь по-пасть на российский рынок, соревнуются в том,чтобы тот или иной препарат попал к нам наисследование, а потом был широко примененв стране. Особенный интерес – быть в «Переч-не необходимых средств», что дает некото-рую гарантию закупок, ибо эти средства име-ют государственную дотацию. В этом сорев-новании не всегда все чисто.

Работаем мы и в области изучения различ-ных гепаринов. Это стало особенно актуаль-ным, когда пришли фракционированные и нефракционированные гепарины различногоудельного веса. Гепарин – препарат естествен-ный, технология его получения очень сложна,и любые подвижки в этой области важны иблагоприятны. Мы о каждом новом препаратездесь имеем собственное впечатление и соб-ственный опыт.

Интересны и препараты, ингибирующиеα-2, β-3-рецепторы тромбоцитов, ответствен-ных за то,чтобы фиб-риноген из

сосудистого русла превращался в фибрин,способствуя образованию тромба. Считает-ся, что виновником инфаркта является бляш-ка или тромб. Так вот, у одного и того жечеловека в одном сосуде может быть бляш-ка без тромба, суживающая просвет, в дру-гом коронарном русле на бляшке «сидит»тромбоцит и определяет нестабильность. Вотна такую нестабильность и направлены этипрепараты. Некоторые фирмы уверяют, чтосредства, селективно блокирующие этот про-цесс, предупреждают развитие инфарктамиокарда.

В свое время еще наши учителя призыва-ли нас обратить внимание на возможностиаспирина. Сегодня, правда, есть сведения,что на конечную цель – на смертность – онне влияет, но никто не может опровергнутьтого, что он неплохой дезагрегант. Но со-временные антиагреганты, в отличие от ас-пирина, не вызывают кровоточивости, невызывают в сосудистой стенке снижениеферментов фибринолиза и других нежела-тельных реакций. С эти препаратами, ко-нечно, нужно работать, тщательно иссле-довать.

Мы еще долго разговаривали с Викто-ром Алексеевичем о его врачебномпути, о научной карьере, об учителях истарших коллегах, среди которых былитакие светила медицины, как П. Е. Лу-комский, о котором он и его товарищипишут книгу «П. Е. Лукомский и его шко-ла», Е. М. Тареев, А. И. Нестеров,А. А. Шелагуров, П. Н. Юренев; о егодрузьях и знакомых, среди которых кос-монавты и артисты, художники, полити-ки. Но разговор рано или поздно воз-вращался к проблемам 15-й больницы.Чувствовалось, что она для него оченьмного значит.

Мы благодарим профессора за содер-жательную беседу, желаем ему удачи вовсех начинаниях и крепкого здоровья наблаго его многочисленных пациентов.

4�5.2000 7ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

Профессор кафедры госпитальной те-рапии № 1 лечебного факультета РГМУдоктор медицинских наук Евгений Михай-лович Евсиков занимается проблемамидиагностики и лечения артериальной ги-пертензии.

– Евгений Михайлович, круг вопросов,которые вы исследуете, достаточно ши-рок. Расскажите, пожалуйста, об основныхнаправлениях вашей работы.

– Специфика моей научной тематики – ар-териальная гипертензия, более узко – артери-альная гипертензия у женщин, вопросы меди-каментозной фармакотерапии артериальнойгипертензии, все кардиологические и терапев-тические вопросы, которые находятся в по-граничных областях, например, патология по-чек и ее значение в развитии гипертоническо-го сердца, сердечной недостаточности, ише-мической болезни сердца.

Большой объем исследований у больных сартериальной гипертензией мы проводим влабораториях ГКБ № 15. Здесь для этого естьбольшие возможности: специальная изотоп-ная лаборатория и лаборатория функциональ-

ной диагностики, где имеется ультразвуковаяаппаратура, аппаратура с доплеровским эф-фектом, есть ядерно-магнитный резонанс.Благодаря этому мы имеем возможность де-тально обследовать больного: очень широкоприменяем эхо-кардиографию, исследуем пе-риферические сосуды и клапанный аппаратсердца. Мы можем точно отследить и оце-нить ранние стадии диастолической дисфунк-ции и развитие перегрузки желудочков и пред-сердий, ускоряющие развитие сердечной не-достаточности, с помощью гамма-камерыделать сцинтиграфию почек в ее вариантах –статической и динамической. Динамическаясцинтиграфия почек с технецием-99 в каче-стве гамма-излучателя наиболее информатив-на. Мы можем вычленить из патологии, свя-занной с гипертензией, стенотические процес-сы, деформацию аорты и ее почечных арте-рий, врожденные и приобретенные аномалии,поражения атеросклеротического или воспа-лительного генеза. С помощью гамма-каме-ры и определенных изотопных меток фикси-руется состояние мозгового кровотока (по сон-ным и вертебро-базилярным артериям, по ин-тракраниальным артериям) и тем самым мыможем объяснить, почему у одного пациентаартериальная гипертензия сопровождаетсяголовными болями и болями в области серд-ца, а другой переносит очень высокие цифрыАД практически не испытывая дискомфорта.Эти вопросы до конца еще не изучены, но из-вестен факт, что если у пациента гипертензияразвивается как следствие сужения сонныхили вертебро-базилярных артерий, ему длянормального функционирования мозга требу-ется более высокое артериальное давление ив таком случае – чем оно выше, тем он лучшесебя чувствует и, напротив, при применениимощной гипотензивной терапии он жалуетсяна слабость и усталость. Это типичная ситуа-ция, когда у пациента имеется зависимостьартериальной гипертензии от недостаточнос-

ти кро-

воснабжения мозга. Совершенно такой жевариант стенотической гипертонии, выявляе-мый, правда, при коронарографии, когда у па-циента имеется стеноз коронарных артерий внескольких бассейнах. Артериальная гипертен-зия при этом является компенсаторной реак-цией на ишемию миокарда. Пациент живет свысоким артериальным давлением, потомучто при более низких цифрах может возник-нуть стенокардия или даже инфаркт миокар-да. В таком случае мы видим, что после удач-ного шунтирования или стенирования артери-альное давление нормализуется.

– У больного впервые повысилось ар-териальное давление. Как часто это свя-зано с заболеванием почек?

– По статистике нашей клиники это не мень-ше 80-ти, а может быть и 90% случаев. Гипер-тензия, по существующим представлениям, эторациональные изменения режима функциони-рования левого желудочка сердца и сосудовартериального кровоснабжения в результатетого, что у человека имеется недостаток этогокровоснабжения в какой-то области. Чаще все-го это область бассейна почечных артерий,реже, примерно в 15% – бассейн мозговых ар-терий, еще реже – бассейн коронарных арте-рий, совсем редко – при стенозировании под-вздошных артерий с развитием недостаточно-сти кровоснабжения нижних конечностей. Тоесть, артериальная гипертензия в настоящеевремя и комитетом экспертов ВОЗ, и между-народной организацией по борьбе с гипертензи-ей рассматривается как синдром заболевания,в основе которого лежит недостаточность кро-воснабжения какой-то области или недостаточ-ность функционирования какого-то органа, чащевсего почки. Если в почке уменьшается коли-чество действующих нефронов, то единствен-ное, что поможет человеку избежать отекамозга или легких – это повышение артериаль-ного давления: чтобы фильтрация шла с пре-вышением в оставшихся нефронах. Это обще-биологическая ситуация, она давно была изве-

ТАЙНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

4�5.20008 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

стна в экспериментах на животных. Сейчасклиники, имеющие соответствующую диагно-стическую аппаратуру, могут позволить себеустранить из своей практики диагноз эссенци-альной гипертензии или гипертонической болез-ни, а заменяют его конкретным термином –артериальная гипертензия, чтобы концепцияпричинности не страдала от терминологичес-ких несоответствий. Причина всегда есть, а ги-пертензия лишь степень изменения давлениякрови на стенку сосуда.

– А каковы особенности течение арте-риальной гипертензии у женщин?

– Раньше считалось, что у них очень интен-сивно влияет гормональный фон, нарушенияфункции яичников, наступление менопаузы,хирургической или медикаментозной кастра-ции. Но, изучая в течение 15 лет этот вопроспри консультативной помощи гинекологов Цен-тра матери и ребенка (профессор В. П. Смет-ник), мы пришли к выводу, что уменьшениесинтеза эстрогенов у женщин является лишьтриггером, который делает манифестной туформу артериальной гипертензии, предпосыл-ки которой у женщины уже существовали. Тоже самое получилось и по нефропатиям бере-менных. Тщательное исследование выявилов 85% у этих женщин аномалии развития по-чек или вялотекущий воспалительный про-цесс. Чаще он был уже в детстве, потом на-ступила длительная ремиссия и об этом про-цессе все забыли. Беременность тоже явля-ется своеобразным триггером. Вот в этом от-личие женской артериальной гипертензии. Ипоэтому термины климактерическая гипертен-зия или нефропатия беременных приобрелитеперь конкретные очертания. Исследуя фун-кцию почки, мы можем конкретно сказать,что явилось причиной артериальной гипертен-зии у данной женщины.

– Вы имеете непосредственное отно-шение к работе коронарного клуба. Рас-скажите о нем поподробнее.

– Коронарный клуб в последнее времяфункционирует несколько особняком, хотя

раньше был состав-ной частью

к а -

федры. Это место, где пациенты проводятне только физические тренировки под ру-ководством врача, но и получают предмет-ное представление о том, что такое систе-ма физической реабилитации, как быстреедостичь реабилитации психической. Для по-стинфарктных больных, а они составляютбольшинство в клубе, эти вопросы оченьважны. Я помню время, когда больной, пе-ренесший инфаркт миокарда, должен был40 дней находиться в том положении, в ко-тором застал его инфаркт – таков был офи-циальный приказ Минздрава. Потом эти ре-комендации стали смягчаться. А как се-годня в мире? Пациент переживает в ста-ционаре только самое опасное время – око-ло десяти дней, а дальше – направляетсядомой и постепенно расширяет свой режимфизической активности. И вот тут-то дея-тельность коронарного клуба трудно пере-оценить. Пациенту требуется постоянныйконтроль, хотя бы раз в или два раза внеделю, за состоянием его гемодинамики,за его кардиограммой, за наличием боле-вых приступов. Очень важны тестированияфизической нагрузки. Пациент должензнать свои возможности, знать, какая на-грузка является лечебной, а какая уже опас-на для его здоровья и может вызвать раз-витие ишемии. У больного есть определен-ный коронарный резерв, который он не дол-жен превысить. Если же человек умелодвигается внутри этого резерва, выполня-ет определенные аэробные нагрузки у негоулучшается не только самочувствие, но ибиохимические показатели, в частности,снижается холестерин.

Аэробные нагрузки – это упражнениябольших групп мышц верхнего и нижнегоплечевого пояса при достаточном и дажеизбыточном кислородообеспечении. А естьеще гипоксические нагрузки – когда боль-ного тренируют делать упражнения с за-медленным выдохом. Это несколько похо-же на метод лечения бронхиальной астмыпо методу Бутейко. В России этими про-блемами много занимался профессор Ана-толий Алексеевич Горбаченков, у него естьмного публикаций и по гипоксическим тре-

нировкам.

Противопоказаны больным с коронарнойпатологией нагрузки статические, которыеувеличивают внутрибрюшное давление, на-грузки типа занятий на тренажерах с отя-гощениями для увеличения объема какой-либо группы мышц. Значительное повыше-ние внутрибрюшного давления у пациентасо стенокардией или перенесенным инфар-ктом миокарда может закончиться резкимухудшением течения коронарной болезни,хотя причины этого до конца неизвестны.Во всяком случае ясно, что если нагрузкараспределяется только на какую-то однугруппу мышц, она ведет к гипертрофии ми-окарда левого желудочка.

Небольшое отступление-предупрежде-ние. Мы часто видим по телевизору и вос-хищаемся людьми атлетического сложе-ния с рельефной мускулатурой. В стенахнашей больницы таких атлетов тоже мож-но встретить, только не в спортивных кос-тюмах, а в пижамах: у них мы фиксируемувеличение массы левого желудочка сер-дца, дистрофию миокарда или ранние фор-мы коронарного атеросклероза. Вот к чемумогут вести суперобъемные физические на-грузки в статическом режиме с большойкислородной задолженностью. Особенноопасно при этих нагрузках употреблениеанаболических гормонов. Международнаястатистика показывает, что чем раньше убольного наступает увеличение массы ле-вого желудочка, тем хуже его прогноз вплане развития сердечно-сосудистых за-болеваний.

– Членство в коронарном клубе по-жизненное?

– Нет. После прохождения индивидуаль-ных программ, когда коронарный резерв по-зволяет достигнуть 50% от субмаксималь-ной нагрузки, можно считать, что цель до-стигнута. Пациент получил диетологичес-кие рекомендации, рекомендации по здо-ровому образу жизни, ему дали методичкипо психологической коррекции его состоя-ния, с ним поработал психолог, которыйпомог ему решить вопросы трудовой и сек-суальной реабилитации. После этого паци-ент может обращаться сюда только эпи-зодически – его реабилитация завершена.

4�5.2000 9ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

Памятуя о том, что в ГКБ№ 15 лечатсярядовые москвичи, что обслуживает боль-ница огромный район, мы задали несколь-ко вопросов заведующей инфарктным от-делением Лилии Алексеевне Земляковой.

– Лилия Алексеевна, насколько связа-ны результаты лечения инфарктов от сро-ка поступления пациента? Какова ваша ста-тистика?

– Чем раньше больные госпитализируют-ся, тем эффективнее системный тромболи-зис и лечение антиаритмическими препарата-ми. Если время упущено, больной может по-гибнуть. Мы просто не можем работать с сис-темными тромболитиками, если больной по-ступает позже 12 часов от начала болевогоприступа. Проведенный в первые три-четыречаса системный тромболизис дает прекрас-ный эффект. Летальность при этом не превы-шает 10–12%, при поступлении через 6 часовона увеличивается до 15%–18%, при поступ-лении через 12 часов и позднее – она ещебольше. В среднем по Москве летальность отинфаркта миокарда составляет 20,5%, чтокосвенно говорит и о поздней госпитализациитаких больных. Кстати, одна из причин, по-здней госпитализации – несвоевременное об-ращение. Наши люди предпочитают терпетьдо последнего момента.

С другой стороны, случаев гипердиагности-ки нестабильной стенокардии и инфаркта ми-окарда тоже очень много. Если в год к нампоступает примерно 3000 больных, то лишьполовина из них нуждалась в интенсивной те-рапии, остальные сразу же переводились втерапевтическое отделение.

– В каком объеме оказывается помощьбригадами скорой помощи?

– Первая заповедь бригады – быстрее при-везти пациента в больницу. Если у больногоострая боль – ее надо обязательно снять наместе. Если возникла острая аритмия серд-ца, сопровождающаяся падением давления,отеком легких – это тоже необходимо срочнокупировать. А вот с началом антикоагулянт-ной терапии, на мой взгляд, спешитьне стоит: гепарин

может не только спутать клиническую карти-ну, но и навредить. Ведь мы не можем пре-дусмотреть, как поведет себя тромб. Поэто-му не стоит спешить вводить антикоагулян-ты, лучше быстро доставить больного в спе-циализированное отделение, где это лечениебудет проводиться под контролем.

Есть, правда, другие подходы. В некото-рых клиниках есть свои скоропомощные бри-гады, которые вводят тромболитик (стрепта-за, целиаза) уже при первой встрече с пациен-том. То есть, здесь существует четкое взаи-модействие бригады скорой помощи со стаци-онаром.

Наша страна, к сожалению, находится напоследнем месте в мире по частоте использо-вания тромболиза. Это нонсенс, если больно-му в первые часы инфаркта миокарда нет воз-можности ввести тромболитики! У нас это про-исходит, в основном, из-за организационныхнеурядиц: то блок не организован, то персо-нал неопытный, то нет препарата, то больнойпоздно доставлен. Вот и получается, что вМоскве, скажем, в первые часы инфаркта по-лучают это лечение не больше 3% больных.

Что это значит? Больной, которого не успе-ли вовремя начать лечить, как правило, име-ет обширный инфаркт, тяжелые нарушениясердечного ритма и сердечную недостаточ-ность, не говоря уже о более тяжких послед-ствиях.

– А как вы действуете, если обнаруже-на органическая причина болезни, ска-жем, коарктация аорты?

– Такая причина должна быть немедленноустранена, и сделать это в ГКБ № 15 мыможем. У нас достаточное количество карди-охирургов, сосудистых хирургов, есть и необ-ходимая аппаратура. Кстати, сейчас у нас хи-рурги в реанимационном отделении успешноначали оперировать и острый инсульт. Не зрясуществует на территории больницы вертолет-ная площадка – больные доставляются опе-ративно не только машинами скорой помощи.Симбиоз кардиохрургов,

терапевтов-кардиологов и невропатологов, мнекажется, у нас функционирует хорошо.

– Если у больного выявлена артериаль-ная гипертония, когда ему надо обращать-ся к врачу?

– Если это однократно, случайно – это ещеничего не значит. Преходящие подъемы АД втечение дня могут быть до достаточно высо-ких цифр – вы пробежали, поволновались,покурили и т. п.

Если вы заинтересованы в своем здоровье,вы измеряете это давление утром, натощак,когда только что проснулись. Лучше это сде-лать на правой руке, если вы правша и налевой, если левша. Если оно, скажем, 140/90или выше, заставьте себя еще несколько разизмерить это т. н. базисное давление, и еслионо окажется стабильно повышенным, тогдасобирайтесь и идите к доктору.

Материалы из ГКБ № 15 подготовилаТ. Нефедова.

Фоторепортаж В. Афанасьева.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

И. В. Мочалова, старшая медсестра2-го кардиологического отделения

4�5.200010

Нитраты занимают основное место в ле-чении больных стенокардией. В последниегоды уточнены показания и расширилсяспектр их применения, разработаны объек-тивные методы оценки их эффективности,найдены способы преодоления толерантно-сти к ним.

Нитраты, а точнее – нитровазодилатато-ры, это препараты, конечным продуктомпревращения которых в организме являет-ся окись азота (NO), представляющая со-бой эндотелиальный релаксирующий фак-тор.

Антиангинальное действие нитратовобъясняется, в первую очередь, их способ-ностью расширять венозные сосуды и де-понировать кровь в них. Вазодилатирую-щие эффекты нитратов объясняются рас-слаблением гладкой мускулатуры сосуди-стой стенки под влиянием оксида азота,высвобождающегося из этих соединений.Следствием этого является уменьшениепритока крови к сердцу, уменьшение ко-нечно-диастолического давления в левомжелудочке и снижение потребности мио-карда в кислороде. Некоторую роль в ан-тиангинальном эффекте (особенно при ва-зоспастической стенокардии) играет так-же прямое дилатирующее действие нитра-тов на коронарные артерии.

Для нитратов характерна значительнаяиндивидуальная вариабельность эффекта.Это выражается в значительном колеба-нии величин их эффективных доз, а такжев большом разбросе продолжительностиих действия, что требует от практическоговрача объективизации эффекта конкретно-го препарата и индивидуального подходапри лечении нитратами.

Существует большое количество раз-личных препаратов и лекарственных формнитратов. Условно их можно разделить напрепараты короткой продолжительностидействия (до 1 ч), умеренно пролонгиро-ванного действия (от 1 до 6 ч) и пролонги-рованного действия (от 6 до 24 ч). К лекар-ственным формам нитратов относятся:оральные, которые проникают в кровотокчерез слизистую оболочку (таблетки, пла-стинки, аэрозоли); пероральные (таблетки,капсулы, принимаемые внутрь); трансдер-мальные (мази, пластыри, диски); инъек-ционные (инфузионные, внутривенные).

Основным средством для купированияприступа стенокардии остается нитрогли-церин в таблетках для сублингвальногоприема. Эффект обычно наступает быстрочерез 1–3 мин, продолжительность дей-ствия до 30 мин. Если одна таблетка нит-роглицерина приступ не купировала, томожно повторить его прием приблизитель-но с 5-минутным интервалом. Для снятияприступов стенокардии применяют и аэро-зольную форму нитроглицерина (нитро-минт, нитролингвал спрей и др.). Аэрозольвыпускается в баллончике, содержащем0,2–0,4 мг препарата в одной дозе для ин-галяции (всего во флаконе 200 доз).

Буккальные (щечные) формы нитрогли-церина (тринитролонг) способны снятьприступ стенокардии и одновременно обес-печить продление эффекта нитроглицери-на в течение 3–5 ч. С профилактическойцелью можно наклеивать на щеку плас-тинку тринитролонга за 1–1,5 мин до нача-ла физической нагрузки, вызывающей при-ступ стенокардии.

Основные таблетированные препаратынитроглицерина представлены в табл. 1.

Для создания промежутка в действиилекарства при применении накожных ле-карственных форм нитратов (нитроглице-риновых пластырей) – депонита, нитро-дерма, нитродиска, нитродура и др., кото-рые обеспечивают равномерное высвобож-дение нитроглицерина и проникновение егочерез кожу в системный кровоток, минуя

печень, их рекомендуют наклеивать накожу не более чем на 12–14 ч и удалять скожи на ночь.

У больных ИБС улучшение систоличес-кой функции под влиянием изосорбидадинитрата (ИДН) обусловлено его анти-ишемическим эффектом, благодаря сни-жению потребности миокарда в кислоро-де, уменьшению преднагрузки и улучше-нию перфузии субэндокардиальных отде-лов миокарда. Нежелательным свойствомИДН является его непостоянная биодос-тупность. Для трансдермального приме-нения ИДН выпускается в виде аэрозоль-ного баллончика, при нажатии на клапанкоторого на коже распыляется 30 мг пре-парата (изокет-спрей). В первые три днятерапии накожный аэрозоль ИДН наносятпо одной дозе 1–2 раза в сутки, в после-дующем – по две дозы препарата 2 раза всутки. Аэрозоль препарата легко прони-кает через кожу и всасывается в систем-ный кровоток, продолжительность дей-ствия достигает 18–24 часов; причем в пер-

вые 9 ч после нанесения аэрозоля в сис-темный кровоток поступает около 50%препарата. Однако такая форма препара-та из-за высокого развития толерантнос-ти применяется лишь у больных ИБС снестабильной стенокардией на протяже-нии первых нескольких дней заболевания.К буккальной форме ИДН относится оте-чественный препарат динитросорбилонг(в дозах 20 и 40 мг).

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХФОРМ НИТРАТОВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

В. П. Лупанов, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклерозаИнститута клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

)ЫНИРЕЦИЛГОРТИН(ЫТАРТИНИРТ

тараперП -анартСьлетидовзиорп

азоД)гм(

ов-лоKкотелбатеквокапув

ьтсонтарKамеирп

етрофкатсуС яиссоР 4,6 52 .р4х4,6

кин-ортиН яиссоР 5,6 03 .р4х5,6

етрофкатсуС яиневолС 4,6 52 .р4х4,6

етрофгнортиН яиссоР 5,6 52 .р4х5,6

етрофгнортиН яиневолС 5,6 001и52 .р4х5,6

етрофгнортиН яицнарФ 5,6 001 .р4х5,6

КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

4�5.2000 11

К обычным таблеткам ИДН для приемавнутрь относятся следующие препараты:нитросорбид, изодинит по 10 мг, изо-мак,изокет либо кардикет по 20 мг (табл. 2). Внастоящее время чаще применяют препа-раты пролонгированного действия: изокетретард либо кардикет ретард в таблеткахпо 20, 40, 60, 80 и 120 мг; изомак ретард вкапсулах по 20, 40, 60 и 120 мг, изосорбретард в капсулах по 40, 60 и 120 мг.

Вместо ИДН в последние годы более ши-роко используют различные лекарственныеформы изосорбида-5 мононитрата (ИМН),так как его антиангинальный эффект бо-лее продолжителен, чем эффект ИДН, од-нако этот эффект несколько слабее. По-этому для получения достаточного анти-ангинального эффекта требуется более вы-сокие дозы ИМН, но применять препаратможно реже (табл. 3). В отличие от ИДН,ИМН в обычных таблетках назначают по20 и 40 мг (например, препарат эфокс, на-значают 1 раз или 2 раза в сутки с интер-валом между первой и второй дозами неболее 7–8 часов).

Ретардные таблетки ИМН (эфокс лонг,мономак депо, моночинкве ретард, оликардретард) рекомендуется принимать 1 раз вдень в дозах от 40 до 240 мг. Минимальнаяэффективная доза ретардных таблетокИМН составляет 50 мг.

Под толерантностью или привыкани-ем понимают ослабление эффекта препа-рата при его регулярном приеме или по-требность в увеличении дозы препарата длядостижения того же эффекта. Чтобы из-бежать развития феномена толерантностик нитратам при длительной терапии, сле-дует использовать довольно высокие дозыИМН в ретардных формах.

Молсидомин (корватон, сиднофарм)отличается по химической структуре от нит-ратов, однако по механизму действия к нимочень близок (вазодилатирующий эффектсвязан в конечном итоге с образованиемоксида азота). Препарат уменьшает напря-жение стенки сосудов, улучшает коллате-ральное кровоообращение в миокарде и об-ладает антиагрегационными свойствами.Сопоставимыми дозами ИДН и корватонаявляются 10 мг и 2 мг. Эффект корватонапроявляется через 15–20 мин, продолжи-тельность действия равняется от 1 до 6 ч(в среднем 4 ч). Корватон-ретард 8 мг при-нимают 1–2 раза в сутки, т. к. действиепрепарата длится более 12 час.

Инфузионные формы нитратов (нитроМак 5 мг/5 мл, перлинганит 10 мг/10 мл,изокет 10 мл 0,1%) используют при неста-бильной стенокардии и инфаркте миокар-да.

ЫТАРТИНИД

тараперП -анартСьлетидовзиорп )гм(азоД

ов-лоKкотелбатеквокапув

ьтсонтарKамеирп

дибросортиН яиссоР 01 01 .р4хгм02

дибросортиН яиднялниФ 02 03 .р3хгм02

текидраK яинамреГ 02 05,02 .р3хгм02

текидраK яинамреГ 04 05,02 р3хгм02

текозИ яинамреГ 04,02 05 .р3хгм02

текидраK яинамреГ .спак021 02 .р1хгм021

ЫТАРТИНОНОМ

тараперП -анартСьлетидовзиорп )гм(азоД

ов-лоKкотелбатеквокапув

ьтсонтарKамеирп

скофЭ яинамреГ 02 05 .р2хгм02

гнолскофЭ яинамреГ 05 03 .р1хгм05

каМоноМ яинамреГ 04 05 .р2хгм02

.тердракилО яинамреГ 04 .спак02 .р1хгм04

насоноМ яихеЧ 04 03 .р2хгм02

евкничоноМ яилатИ 04 03 .р2хгм02

евкничоноМдратер яилатИ 05 .спак03 .р1хгм05

Побочные действия нитратов связаныв основном с их вазодилатирующими свой-ствами. В первую очередь они проявляютсяголовной болью, иногда достаточно интен-сивной. При регулярном применении нитра-тов выраженность головной боли уменьша-ется, иногда она может полностью исчезать.Отчасти это связано с развитием привыка-

ния к нитратам, однако, строгого паралле-лизма в ослаблении эффекта нитратов и ос-лаблении выраженности головной боли нет.Нитраты могут вызывать также сердцебие-ние, головокружение. Иногда после их при-ема может возникать значительное сниже-ние артериального давления, возможно раз-витие коллапса. В последнем случае необ-ходимо сразу придать больному горизонталь-ное положение и слегка поднять ему ноги,как правило, это быстро приводит к улучше-нию самочувствия больного.

У больных со стабильной стенокарди-ей нитраты улучшают толерантность кфизической нагрузке, увеличивают вре-мя работы до появления стенокардии,снижают величину депрессии сегментаST при различных нагрузочных тестах.Оценка эффективности лечения нитрата-ми должна основываться на обычных

клинических методах, динамике парамет-ров гемодинамики (изменении ЧСС и АД)и на использовании современных инстру-ментальных методов, включающих пар-ную велоэргометрию, повторное суточ-ное мониторирование ЭКГ на фоне инди-видуальной стандартно избранной физи-ческой активности, а также – на прове-дении в кардиологических стационарахстресс-эхокардиографии и радиоизотоп-ных методов оценки микроциркуляции ми-окарда.

КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

4�5.200012 КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

Детальное изучение патогенеза гиперто-нической болезни (эссенциальной гипертен-зии) в целом, самого механизма повышенияартериального давления (АД) и пораженияорганов-мишеней способствовало разработ-ке новых антигипертензивных препаратов.Весьма существенное влияние на сердечно-сосудистую систему и регуляцию АД оказы-вает ренин-ангиотензиновая система , цент-ральным звеном которой является ангиотен-зин-II (А-II). А-II, обладая выраженным вазо-констрикторным действием (преимуществен-но на уровне артерий), вызывает увеличениеобщего периферического сопротивления со-судов (ОПСС), стимулирует высвобождениеальдостерона и приводит к задержке жидко-сти и повышению объема циркулирующейкрови. Кроме этого, А-II стимулирует выб-рос катехоламинов и других нейрогормонов,является фактором роста для кардиомиоци-тов и гладкомышечных клеток сосудов.

Как известно, А-II образуется из А-I поддействием ангиотензинпревращающего фер-мента (АПФ). Первый ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) каптоп-рил был создан четверть века назад (1975 г.).С тех пор синтезировано большое количе-ство ИАПФ, отличающихся друг от друга хи-мической структурой, фармакологической ак-тивностью, путями выведения, дозировками,частотой и выраженностью побочных эффек-тов. Препараты ИАПФ последнего поколе-ния обладают высокой биодоступностью,длительным (более 24 часов) и равномернымв течение суток (коэффициент «конечныйэффект/пиковый эффект» более 50%) дей-ствием, а также благоприятно влияют напоказатели липидного и углеводного обменаи состояние органов-мишеней. К таким инги-биторам АПФ относится трандолаприл. Дос-тоинством его является возможность приемаодин раз в сутки, т. к. продолжительностьантигипертензивного действия составляет48 часов, поэтому он обеспечивает макси-мальную защиту от осложнений, связанныхс повышением АД в ранние утренние часы.

Цель проведенного исследования состоя-ла в изучении влияния трандолаприла («Гоп-тен», Knoll, Германия) на гемодинамическиепоказатели у больных гипертонической бо-лезнью и оценке эффективности его в каче-стве антигипертензивного средства в усло-виях суточного мониторирования АД (СМАД).

В исследование были включены 34 паци-ента (18 мужчин и 16 женщин), средний воз-раст которых составлял 49,6±8,78, страдаю-щие гипертонической болезнью I и II стадии(по классификации ВОЗ). Контрольную груп-пу составили 20 здоровых лиц такого же воз-

раста. У всех больных после общеклиничес-кого и лабораторно-инструментального обсле-дования исключалась симптоматическая ги-пертензия. Уровень диастолического артери-ального давления (на фоне отмены предше-ствующей антигипертензивной терапии в те-чение недели) колебался в пределах 95–105мм рт. ст. (у 13 человек ДАД было менее100 мм и 21 человека – 100–105 мм рт. ст.).Продолжительность заболевания (срок с мо-мента выявления артериальной гипертензии)колебалась в пределах 3–14 лет. В исследо-вание не включались лица, перенесшие ин-сульт, транзиторные ишемические атаки (дав-ностью менее 6 месяцев), инфаркт миокарда(давностью 3 месяца), имеющие нестабиль-ную стенокардию, клапанные пороки серд-ца, диффузные заболевания соединительнойткани, патологию печени и почек, неперено-симость ИАПФ (в анамнезе). Всем больнымдо начала лечения и после его окончания про-водилось суточное мониторирование АД и ис-следование центральной гемодинамики. Тран-долаприл назначался в зависимости от ис-ходного уровня АД в дозе 0,5–4 мг однократ-но утром. Общая длительность лечение со-ставляла 4 недели. Контроль за эффектив-ностью лечения осуществлялся как по дан-ным СМАД, так и при традиционном измере-нии АД. Измерения АД и ЧСС начинали в9–10 утра. Интервалы между измерениямисоставляли 15 мин днем и 30 мин ночью. Поданным СМАД анализировали усредненныепоказатели систолического АД (САД), диас-толического АД (ДАД), ЧСС в период бодр-ствования, сна и за сутки в целом, стандарт-ные отклонения в качестве вариабельностиАД и ЧСС, показатели «нагрузки давлени-ем» (процент измерений АД, превышающихверхнюю границу нормы в общем количестверегистраций). За норму приняты величины АД140/90 мм рт. ст. днем, 120/70 мм рт. ст.ночью.

Перед началом лечения исследуемые па-циенты предъявляли жалобы на головнуюболь (22 человека), головокружение (12 че-ловек), сердцебиение и перебои в работе сер-дца (8 человек), боли в левой половине груд-ной клетки (10 человек), одышку при физи-ческой нагрузке (8 человек), снижение рабо-тоспособности (6 человек). Полностью отсут-ствовали жалобы у 6 пациентов.

После 4-х недельной терапии Гоптеном от-мечена явная положительная динамика в со-стоянии больных как по клиническим прояв-лениям болезни, так и по объективным дан-ным. Головные боли оставались лишь у 4-хпациентов, головокружение – у 3-х, перебои вработе сердца и сердцебиение – у 2-х, боле-

вые ощущение в области сердца – у 2-х,одышка – у 2-х.

При анализе центральной гемодинамикивыявлено достоверное снижение среднесуточ-ного среднего артериального давления на10,2% (р<0,05), ОПСС – на 16,8% (р<0,01).Ударный индекс уменьшился на 2,1% (р>0,05),ЧСС и сердечный индекс недостоверно уве-личивались, соответственно, на 3,6% и 3,1%.Изложенное указывает на вазодилятацию, какведущий механизм снижения АД, что совпа-дает с данными литературы.

По результатам СМАД на 10,9% (р<0,05)снизилось дневное САД, на 9,4% (р<0,05)ДАД; в меньшей степени, но также досто-верно уменьшились ночные показатели (со-ответственно, на 7,3% и 8,8% для САД иДАД). В ходе лечения наметилась недосто-верная тенденция к увеличению ЧСС, боль-ше в ночное время. Отмечено снижение ва-риабельности артериального давления, егоамплитуды, особенно в часы бодрствования.Существенно уменьшилась гипертоническаянагрузка (доля измерений, превышающихнорму) в течение суток.

В ходе оценки полученных данных хоро-шим результатом лечения считалась нор-мализация ДАД (снижение до 90 мм рт. ст.и ниже), удовлетворительным – при сниже-нии ДАД на 10 мм и больше (но не до нор-мальных значений), неудовлетворительным– менее, чем на 10 мм или же отмечалосьповышение АД. Больных, не ответивших натерапию в нашем исследовании не было.У 25 пациентов антигипертензивный резуль-тат расценивался как хороший, у 2-как удов-летворительный, у 7-как неудовлетворитель-ный (снижение АД было менее10 мм рт. ст.), в связи с чем необходимобыло добавление к Гоптену других препара-тов: у 4 больных – гидрохлортиазида в дозе12,5–25 мг ежедневно, у 3 больных – изоп-тина-240 SR в дозе 120–240 мг. В процесселечения двум пациентам, хорошо ответив-шим на лечение, потребовалась коррекциядозы Гоптена и добавление изоптина-240 SRв связи с появлением тахикардии. Наш опытпоказывает перспективность сочетания Гоп-тена с антагонистами кальция (фенилалки-ламинами), обладающими брадикардитичес-ким действием, особенно при сочетании ар-териальной гипертензии с ИБС и наклоннос-тью к тахикардии.

В ходе лечения трандолаприлом отмеченаего хорошая переносимость, не было случа-ев отмены препарата. Побочные действия неотличаются от таковых при назначении дру-гих ингибиторов АПФ, но выражены в суще-ственно меньшей степени.

ТРАНДОЛАПРИЛ – ЭФФЕКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮПроф. В. И. Маколкин, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

4�5.2000 13КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

В настоящее время у некоторых практи-ческих врачей, после публикаций работ идискуссии в 1995 г. о неблагоприятном вли-янии антагонистов кальция короткого дей-ствия на выживаемость при ИБС, появилосьнастороженное и даже отрицательное отно-шение к ним. Необоснованный отказ от при-менения этих препаратов послужил поводомдля наших клинических исследований.

В простом рандомизированном контроли-руемом исследовании у 48 больных ИБС по-стинфарктным кардиосклерозом (инфарктмиокарда более 3 мес. от включения) со сте-нокардией и жeлyдoчкoвыми нарушениямиритма сердца в течение 12 мес. проведенолечение коринфаром (Asta Medica, Германия)в средней дозе 80 мг/сут (основная группа);контрольную группу составили 45 больных,не принимавших коринфар, лечившиеся нит-ратами, гипотензивными препаратами. Оцен-ка лечения проводилась по клиническим по-казателям (частота приступов стенокардии)и данным инструментальных исследований(тредмил тест и результаты Холтер-монито-рирования ЭКГ). Регистрировались такжеосложнения ИБС (летальные исходы, нефа-тальные инфаркты миокарда).

На фоне терапии коринфаром у больныхосновной группы со стенокардией отмеча-лось урежение приступов стенокардии на-пряжения через две недели с 17,5 до 8 при-ступов в неделю, через 12 месяцев сохра-нялась примерно такая же частота присту-пов стенокардии, составляющая 9 присту-пов в неделю. В контрольной группе суще-ственных изменений частоты приступов сте-нокардии напряжения не отмечалось. Онаисходно составляла 9,7 приступов стенокар-дии в неделю, а через год – 12.

Уровень систолического артериального дав-ления в группе лечения коринфаром составилисходно в среднем 139,3±3,2 мм. рт. ст., вконтрольной группе – 135,5±2,6 мм. рт. ст.Через 12 месяцев этот показатель в конт-рольной группе не претерпел существенныхизменений (134,7±2,7 мм. рт. ст.). В основнойгруппе терапия коринфаром обеспечила дос-товерное снижение уровня систолического идиастолического давления (в среднем на 13 и6 мм. рт. ст. соответственно, p<0, 05).

При анализе показателей тредмил тестаоказалось, что достоверное увеличение(p<0,001) толерантности к физической на-грузке в основной группе как у больных состенокардией напряжения, так и без нее от-мечалось только после приема препарата.

Интерес представляют результаты хол-теровского ЭКГ-мониторирования. Если ис-ходно в основной группе желудочковые эк-страсистолы градаций 1, 3 были у 31 боль-ного (64,6%), в контрольной – у 29 больных(64,4%), а градации 2–5 имели 17 больных(35,4%) и 16 (35,6%) соответственно, то приповторной, через 1 год, регистрации ЭКГ втечение 24-х часов высокие градации желу-дочковых экстрасистол (по Lown и Wolf) небыли выявлены у 12 (26,1%) больных основ-ной группы и у 3 (7,8%) больных контрольнойгруппы; градации 1, 3 зарегистрированы у13 больных (28,3%) и 24 больных (61,5%);желудочковые экстрасистолы градаций2–5 – у 21 больного (45,6%) и 12 (30,8%),соответственно. Эти данные свидетельству-ют об отсутствии существенного влиянияпроводившейся терапии коринфаром на же-лудочковые нарушения ритма сердца.

Оценка в динамике биохимических пока-зателей крови через 12 месяцев позволилапридти к заключению об отсутствии значи-мых изменений в уровнях холестерина, триг-лицеридов и глюкозы натощак при приемекоринфара. Средний показатель холестери-на до лечения был 6,54±0,2 ммоль/л, триг-лицеридов – 1,77±0,24, глюкозы – 5,22±0,15;после лечения холестерин – 6,69±0,2 ммоль/л,триглицериды – 1,92±0,18 ммоль/л, глюко-за – 5,27±0,13 ммоль/л (p>0,05).

За 12 месяцев терапии коринфаром в ос-новной группе умер 1 больной (2,1%) от ише-мического инсульта и перенес нефатальныйинфаркт миокарда 1 пациент (2,1%). В кон-трольной группе внезапно умерло 2 челове-ка (4,4%), от ИБС – 1 человек (2,2%) и2 (4,4%) перенесли нефатальный инфарктмиокарда.

Мы применяли коринфар несмотря на по-явление препаратов антагонистов кальциядлительного действия третьего поколения,которые выгодно отличаются от него, одна-ко на практике приходится учитывать сто-

имость лекарственных препаратов, что непозволяет отказываться от менее дорогихи зарекомендовавших себя на протяжениитрех десятилетий в лечении ИБС и гиперто-нической болезни форм.

Полученные нами отдаленные результа-ты наблюдений свидетельствуют о досто-верном уменьшении частоты приступов сте-нокардии, отсутствии усугубления желудоч-ковых нарушений ритма и тенденции к сни-жению возникновения повторного нефаталь-ного инфаркта миокарда в основной группебольных по сравнению с контрольной груп-пой.

Исходя из наших данных, положительныерезультаты лечения можно объяснить тем,что использовавшиеся дозы коринфараобеспечивали достаточно высокие противо-ишемический и гипотензивный эффекты.Нами не отмечено существенных различийв частоте выявления желудочковых нару-шений ритма во время 24-часового амбула-торного ЭКГ мониторирования и во времяпробы с физической нагрузкой на тредмилепосле проведенного лечения.

Таким образом, для вторичной профилак-тики внезапной смерти и, возможно, инфар-кта миокарда у больных ИБС без сердечнойнедостаточности, помимо блокаторов бета-адренорецепторов, могут быть также реко-мендованы антагонисты кальция. В то жевремя следует подчеркнуть, что антагонис-ты кальция не оказывают неблагоприятноговлияния на состав липидов крови, уровеньсахара, что и подтверждается в нашем ис-следовании.

В настоящее время у больных ИБС с арте-риальной гипертонией нет оснований для от-каза от применения коринфара короткого дей-ствия в дозах 60–80 мг/сут для длительногорегулярного приема при условии индивиду-ального подбора лечения и исключения не-благоприятного его сочетания с нитратами.

(Опыт годичного контролируемого приме-нения нифедипина у больных ИБС, перенес-ших инфаркт миокарда, со стенокардией ижелудочковыми нарушениями ритма серд-ца более подробно изложен в статье, опуб-ликованной в журнале «Кардиология» № 42000 г.)

КОРИНФАР: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМСО СТЕНОКАРДИЕЙ И ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ

НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦАН. Н. Васильева, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова

РКНПК МЗ РФ

14 4�5.2000

Лаципил®Lacipil®

Таблетки по 2 мг и 4 мгСостав препарата: Таблет-

ки, содержащие 2 или 4 мг ла-цидипина в качестве активно-го вещества.

Показания к применению.Лечение артериальной гипер-тонии в качестве монотерапииили в комбинации с другимигипотензивными средствами,например с бета-блокаторами,диуретиками или ингибитора-ми АПФ (ангиотензин-превра-щающего фермента).

Механизм действия пре-парата

Фармакодинамика. Лаци-пил является специфическими высокоэффективным блока-тором кальциевых каналов изгруппы производных дигидро-пиридина и обладает преиму-щественным действием накальциевые каналы гладкихмышц сосудов. Главный эф-фект Лаципила состоит в рас-ширении периферических ар-териол, уменьшении перифе-рического сосудистого сопро-тивления и снижении артери-ального давления.

Фармакокинетика. Послеперорального приема лациди-пин быстро, но в незначи-тельной степени всасывает-ся из желудочно-кишечноготракта, подвергается интен-сивному метаболизму припервом прохождении черезпечень. Абсолютная биодос-тупность составляет прибли-зительно 10%. Пиковые кон-центрации в плазме достига-ются через 30–150 мин. Ла-цидипин обладает очень вы-сокой (более 95%) способно-стью связываться с белка-ми плазмы. ЭлиминируетсяЛаципил главным образомпосредством метаболизма впечени с образованием четы-рех основных метаболитов,обладающих незначительнойфармакологической активно-стью. Примерно 70% от при-нятой дозы лацидипина вы-водится в виде метаболитовс калом, а оставшаяся частьдозы – в виде метаболитов смочой.

Дозировка и способ при-менения.

Начальная доза составляет2 мг один раз в сутки. При необ-ходимости для достижения пол-ного терапевтического эффек-та возможно увеличение дозыЛаципила до 4 мг/сут, обычнопо истечении 3–4 недель. Таб-летки Лаципила следует прини-мать в одно и то же время, пред-почтительнее утром, независи-мо от приема пищи. Лечение Ла-ципилом можно проводить втечение длительного времени.

Пациенты с нарушениямифункции печени: у пациен-тов с нарушением функциипечени коррекции дозы Лаци-пила не требуется. Следует со-блюдать осторожность приприменении Лаципила у паци-ентов с печеночной недоста-точностью.

Пациенты с почечной не-достаточностью: коррекциидозы Лаципила у пациентов снарушением функции почек нетребуется.

Пациенты пожилого воз-раста: у пациентов пожилоговозраста коррекции дозы нетребуется.

Противопоказания: гипер-чувствительность к любомукомпоненту препарата.

Меры предосторожности.Как и другие антагонисты каль-ция Лаципил следует с осторож-ностью применять у пациентовс нарушением активности сино-атриального и атриовентрику-лярного узлов, с низким сердеч-ным выбросом, у пациентов снестабильной стенокардией инедавно перенесенным инфарк-том миокарда. Следует соблю-дать осторожность при приме-нении Лаципила у пациентов спеченочной недостаточностью.

Беременность и лакта-ция: Лаципил можно назна-чать во время беременностиили кормления грудью тольков том случае, если ожидае-мая польза для матери пре-вышает возможный риск дляплода или новорожденного.

Влияние на вождение ав-томобиля и работу с меха-низмами: Данных о влиянииЛаципила на способность уп-

равлять автомобилем и рабо-тать с механизмами нет.

Взаимодействие с други-ми лекарственными препа-ратами и иные формы вза-имодействия. Совместноеприменение Лаципила и дру-гих гипотензивных препара-тов, например диуретиков,бета-блокаторов или ингиби-торов АПФ, может оказыватьаддитивный гипотензивныйэффект. Концентрация лаци-дипина в плазме крови можетповышаться при одновремен-ном приеме циметидина. Каки другие препараты дигидро-пиридинового ряда, Лаципилнельзя запивать грейпфруто-вым соком, поскольку этоможет снизить его биодоступ-ность. Как было показано вклинических исследованиях, упациентов с трансплантиро-ванной почкой, принимавшихциклоспорин, Лаципил устра-няет снижение почечного плаз-мотока и скорости клубочко-вой фильтрации, вызванноециклоспорином.

Побочные эффекты.Обычно Лаципил хорошо пе-реносится. У некоторых паци-ентов могут возникать легкиепобочные эффекты, связан-ные с расширением перифе-рических сосудов: головнаяболь, приливы, отеки, голо-вокружение и сердцебиение,которые обычно носят прехо-дящий характер и, как прави-ло, исчезают при продолже-нии приема Лаципила в пре-жней дозе. К редким побоч-ным эффектам препарата от-носятся общая слабость, кож-ные высыпания (включая эри-тему и зуд), функциональныерасстройства желудка, тош-нота, полиурия и гиперплазиядесен. Как и другие препара-ты дигидропиридиновогоряда, у небольшого числа па-циентов, прежде всего у па-циентов с клинически выра-женной ишемической болез-нью сердца, Лаципил вызы-вает обострение стенокардии,особенно сразу после начала

лечения. Лаципил не вызыва-ет значимых изменений биохи-мических или гематологичес-ких показателей. В очень ред-ких случаях он вызывает обра-тимое повышение уровня ще-лочной фосфатазы.

Передозировка. В меди-цинской литературе не описа-но случаев передозировки Ла-ципила. В случае передозиров-ки рекомендуется приниматьстандартные меры для мони-торинга функциональной ак-тивности миокарда и проводитьсоответствующую поддержи-вающую терапию.

Хранение. Таблетки Лаци-пила следует хранить при тем-пературе ниже 30°С, предохра-няя от действия света, поэто-му их следует вынимать изупаковки непосредственно пе-ред приемом. Если пациентпринимает половину таблетки,содержащей 4 мг Лаципила, ос-тавшуюся половину следуетхранить в оригинальной упа-ковке из фольги и использо-вать в течение 48 часов.

Форма выпуска: упаковкипо 14 таблеток, содержащих2 или 4 мг лацидипина

Регистрационный номер:П-8-242 № 005045.

Лаципил отпускается из ап-тек по рецепту врача.Производство компании GlaxoWellcome S. A., Испания.За информацией обращайтесьв Представительство компа-нии Glaxo Wellcome в Россиипо адресу: 117418, Москва, ул.Новочеремушкинская, д. 61,тел.: (095) 258 6722, (095)258 6755, факс: (095) 258 6723.

ЛАЦИПИЛГЛАКСО ВЭЛЛКОМ

ЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВАЛЕКАРСТВА MEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINEMEDICINE

4�5.2000 15АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ LECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOM

В первую очередь всех интересовала фор-мулярная система. Но пока представительВОЗ г-жа Холлоуэй делала свой доклад «Фор-муляр основных лекарственных средств Все-мирной организации здравоохранения: историясоздания, цели, задачи и перспективы исполь-зования в странах» довольно циничные меди-цинские журналисты обменивались мнениями:во сколько обойдется той или иной фирме «по-пасть в российский формуляр». И вообще, невыйдет ли, как в крылатой фразе: «Хотели,как лучше, а получилось, как всегда». Следу-ет заметить, что многие непонятные до сейпоры моменты, участникам конгресса удалосьрастолковать.

Проблемы охраны здоровья детей и лече-ния туберкулеза, также широко представлен-ные на конгрессе, оказались напрямую свя-заны с другой – развитием отечественнойфармацевтической промышленности. Имен-но для участия в тендере на поставку проти-вотубрекулезных препаратов, который про-водит Всемирный банк, отобраны четыре оте-чественных предприятия («Акрихин», «Брын-цалов А», «Нижфарм» и Кардиологическийнаучный центр). Одно из главных требованийк участникам тендера – обеспечение при про-изводстве лекарств стандартов GMP. (На-помним, что пока далеко не все отечествен-ные предприятия способны соответствоватьGMP, но в перспективе – заводы, которые недотянут до этого уровня, вынуждены будутлибо закрыться, либо перпрофилировать своюдеятельность. Соответствующий совмест-ный приказ Минздрава и Минэкономики ужеподписан).

Если оценивать объемы фармацевтическо-го рынка в рублях, то наблюдается его еже-годный рост. В прошлом году по розничным

ценам он составлял свыше 50 миллиардоврублей. В этом году, по прогнозам цифра бу-дет еще значительнее. Причем, количествоотечественных препаратов (в ценовом выра-жении) увеличилось, импортных – сократи-лось.

Ожидается, что в скором времени в основ-ном будут регистрироваться оригинальныевысокоэффективные зарубежные препараты,так как рынок дженериков уже насыщен.

Интерес к медицинской выставке, проходив-шей в рамках конгресса, не иссякал. К пред-ставителям ведущих отечественных и зару-бежных фирм подходили специалисты – вра-чи, фармацевты, студенты-медики, люди смедициной напрямую не связанные, интересо-вались новыми разработками, получали суве-ниры, буклеты, приглашения на семинары.

Так, интерес вызвал симпозиум, посвящен-ный антедепрессанту нового поколения Проф-лузаку (флуоксетин-акри), выпуск которогоначал «Акрихин». Профессора Ю. А. Алек-сандровский (НИИ им. Сербского) и А. М. Вейн(Клиника головной боли), которые вели этомероприятие, хотя и не сходились во мнении,что первично, а что вторично – боль или деп-рессия, тем не менее, высокое качество этогопрепарата отметили.

Вообще, фармацевтических новинок на этотраз было много. Все это свидетельствовало отом, что после печально известного всем ав-густовского кризиса, положение отечествен-ных производителей лекарств стабилизирова-лось, предприниматели потихоньку приходятв себя. Более того – их «эмиссары» присут-ствовали практически на всех мероприятияхпод рубрикой «Поиск и создание новых лекар-ственных средств», а это знак хороший. Ведьеще несколько лет назад директор НИИ фар-

макологии РАМН С. Б. Серединин признавал-ся, что новейшими научными разработками ин-ститута интересовались лишь иностранныепредприниматели. Быть может скоро и «задержаву обидно не будет».

Много еще можно было бы рассказать оразличных мероприятиях на конгрессе, но пре-доставим слово его непосредственным участ-никам, тем для кого во многом он и задумы-вался организаторами – Минздравом, Минна-уки, РАН, РАМН, фондом «Здоровье челове-ка».

Мнения участниковПавел Титов, москвич, недавний выпус-

кник фармфакультета ММА им. Сеченова:– Приятно удивился, когда узнал, что по-

четным президентом конгресса является Ми-хаил Давыдович Машковский. Сколько поко-лений отечественных врачей учились по егокниге «Лекарственные препараты»! И хотясегодня появились другие, может быть болееполные перечни лекарственных средств, ос-нову знаний, конечно же, заложил сборникМихаила Давыдовича.

Отмечу одну важную, на мой взгляд,мысль, высказанную на конгрессе. Ни в коемслучае нельзя упрекать врача за то, что онотмечает в карте больного неожиданные по-бочные действия того или иного лекарствен-ного препарата – нужно благодарить его заэто. Но, боюсь, до осознания этого не скородойдут горе-руководители от медицины, ко-торым ой как не хочется создавать себе лиш-ние проблемы.

Наталья Денисова, хирург, Подмосковье:– Для меня в первую очередь был интере-

сен симпозиум, посвященный баллонной анги-опластике, который вели такие известные вмедицине люди, как Акчурин и Иоселиани. Нос большим вниманием прослушала и курс лек-ций по педиатрии – в семье растет маленькаядочь, и все почерпнутые знания в этой облас-ти никогда не будут лишними.

Татьяна Никитина, терапевт, Мурманск:– О конгрессе узнала случайно, когда нахо-

дилась проездом в Москве. Но пропуститьсеминар по семейной медицине не могла – при-шлось задержаться. Эта тема меня интере-сует давно. А москвичам немного завидую – уних есть возможность посещать подобные ме-роприятия достаточно часто, но, по-моему, ониэто не ценят.

Согласиться с последним мнением мож-но лишь наполовину – ценяти ходят московские медикина конгрессы. Но нельзяупускать из виду, что они –люди, в общем-то, медицин-ской информацией не обде-ленные. А вот то, что на кон-грессе «Человек и лекар-ство» было крайне мало спе-циалистов из других россий-ских городов – факт. И это,пожалуй, один из немногихего недостатков.

Дмитрий Виноградов

ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВОVII Российский национальный конгресс «Человек и

лекарство» – мероприятие грандиозное. Побывать навсех заседаниях, симпозиумах, школах, семинарах,презентациях физически не удалось бы никому –слишком обширная была программа. Поэтому нам,

журналистам медицинских изданий, оставалось лишь обмениватьсявпечатлениями, узнавать мнение участников и гостей. Этот материал неставит целью рассказать обо всем (тем более, что уже изданмногостраничный труд с тезисами всех основных докладов), а скорее –попытка передать настроение этих пяти солнечных апрельских дней.

4�5.200016

Врачу: исцели себя сам!Открытое письмо «Общества защиты интересов

медицинских работников»Благополучие медицины развитых стран всегда вызыва-

ло у российских врачей добрую профессиональную зависть.Работать в хорошо оснащенной клинике, иметь достойнуюзарплату и социальные гарантии, ощущать уверенность всвоем профессиональном росте, чувствовать уважение ксвоему труду со стороны пациентов – эмоции, большинствомотечественных медиков не пережитые. Сегодня все пони-мают, что между возможностями современной Медицины иреальностью отечественной системы здравоохранения – ог-ромная пропасть. И над этой пропастью, без всякой страхов-ки, на очень тонкой, но безумно крепкой веревочке, свитойиз любви к своей профессии и сочувствия к пациентам,балансирует Российский Доктор.

Как изменить ситуацию? Есть один проверенный путь –создание независимых профессиональных организаций, спо-собных объединить работников медицины всех специаль-ностей для проведения радикальных реформ отечествен-ного здравоохранения. Именно такую высокую цель ставитперед собой московская региональная общественная орга-низация «Общество защиты интересов медицинских работ-ников». Это в перспективе, а сегодняшние задачи организа-ции более конкретны: разработать и внедрить программы,направленные на повышение профессиональной и социаль-ной защищенности медиков.

«Общество защиты интересов медицинских работников»совместно с Гильдией Российских Адвокатов разработало иуже использует на практике программу юридической и ад-вокатской помощи, в рамках которой медицинский работникимеет возможность не только получить квалифицирован-ную юридическую консультацию по различным вопросам,но и воспользоваться помощью адвоката в случае судебно-го конфликта.

Уже действует программа страхования профессиональ-ной ответственности и профессионального риска. В ней пре-дусматривается как коллективное страхование лечебногоучреждения, так и индивидуальное добровольное страхо-вание его работников. За счет средств страховых компанийгарантируется, например, возмещение материального ущер-ба пациенту, предъявившему справедливые претензии (сей-час на эти цели расходуются и без того скудные средстваЛПУ), а так же компенсация ущерба медицинскому работни-ку, в случае заражения его вирусами иммунодефицита игепатита при исполнении служебных обязанностей.

В работе находятся проекты по созданию кассы взаимо-помощи, компьютерной базы данных о кадровых вакансиях,жилищная программа и программа кредитования в сферемедицинского бизнеса.

Безусловно, эти разработки лишь частично решают про-блемы правового вакуума в медицинской сфере, но ведьмы только в начале пути! Надо идти дальше. Мы отдаемсебе отчет в том, что без участия широкой общественностии, прежде всего, наших коллег – Обществу не обойтись.Поэтому обращаемся за помощью и поддержкой к тем, ктопонимает: корпоративная ответственность и солидарность –единственная возможность кардинально решить большин-ство наших проблем, залог нашего процветания, професси-онального и социального благополучия.

С уважением«Общество защиты интересов медицинских работников»Президент Г. ВласовВице-президент М. Белинский

Ведущие гастроэнтерологи России подвели итоги работы«круглого стола» по теме: «Гастроэзофагеальная рефлюкс'

ная болезнь на рубеже тысячелетий». В обсуждении принялиучастие проф. О. Минушкин, А. Шептулин, Ю. Васильев, к. м. н.П. Еращенко и др.

Специалисты склоняются к мысли, что ХХI век будет векомгастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Основные еесимптомы: изжога, отрыжка, боли в верхней части живота. К со'жалению и пациенты, и врачи не уделяют этому заболеванию се'рьезного внимания, зачастую лечат его неправильно. Между темГЭРБ может привести к серьезным осложнениям, в том числе кзлокачественным поражениям пищевода.

В связи с важностью проблемы Российская Гастроэнтерологи'ческая Ассоциация предложила разработать социальный проектпо лечению пациентов с ГЭРБ, где основной акцент делается нена лечение, а на профилактику заболевания, предотвращение ос'ложнений. По мнению членов ассоциации, успех проекта обеспе'чит существенный прогресс отечественной гастроэнтерологии.

На брифинге были доложены и обсуждены результаты клини'ческих испытаний препарата Париет, разработанного для лече'ния ГЭРБ.

По итогам семинара врачей-аллергологов, прошедшего недавно вСочи, и 7-го конгресса «Человек и лекарство» состоялась расши-

ренная пресс-конференция, на которой была представлена информа-ция о новых подходах к терапии аллергических заболеваний.

По данным ВОЗ каждый третий человек на Земле страдает той илииной формой аллергии. За последние два десятилетия число заболев-ших увеличилось почти в четыре раза. Важную роль в ее развитиииграет наследственность, а также факторы стиля жизни, особенностипитания, климатические условия и экология.

Первое сообщение об аллергии сделал англичанин Джон Босток в1819 году, но только в 60-е годы нашего столетия появились лекар-ственные средства, способные заметно облегчить страдания больных.

К числу лекарств первого поколения относятся диазолин, супрас-тин, тавегил, ко второму поколению – кестин, кларитин, зиртек и др.В начале 90-х появилось третье поколение антигистаминных средств,обладающих наиболее оптимальным соотношением «польза-риск», тоесть высокой эффективностью и безопасностью. Первым антигиста-минным препаратом третьего поколения является Телфаст. В отличиеот своих предшественников, он не обладает седативным эффектом, аглавное – не оказывает отрицательного воздействия на внутренниеорганы. Этот препарат уже прошел клинические испытания в научныхцентрах России и поступил в аптеки.

Новости

МОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКА MOSAICMOSAICMOSAICMOSAICMOSAIC

4�5.2000 17

* * *

Мы помним фронтовые даты.И память прошлого остра,Когда и врач и медсестраСражались, как солдаты.

Они в окопе и в землянкеСпасали раненных бойцов.От пуль не прятали лицо.На мины шли, под танки.

Сменив на клиники санбаты,Врачи и сестры вновь в строю.И в мирных днях они – солдаты.Они всегда

за жизньв бою.

НЯНЕЧКА

«Приподнимись'ка, поправлю подушку.Глубже дыши. Понапрасну не плачь.Ждешь'то кого: паренька иль девчушку?Муж у тебя – инженер или врач?Он ничего из себя, интересный.Чем'то на Петю похож моего.Видный такой он был, ласковый, честный.Да в сорок третьем убили его...»

…Годы проходят, и дочь подрастает.Будет постарше – поведаю ей,Что – незаметная ты и простая –Значишь для жизни ее и моей...

БОЛЬНИЦА

Вхожу в приемную больницы,Что издавна зовут «покой».И надо ж было умудриться,Чтоб термин выдумать такой.

Покой врачу лишь только снитсяНа линии передовой.Как поле ратное, больница:За жизнь идет здесь вечный бой.

И день и ночь сраженье длится.Ты и разведчик и связной.Тот, кто опасности боится,Пусть выбирает путь иной.

Но что с той радостью сравнится,Когда отступит лютый враг.Когда больных светлеют лица,И исчезают боль и страх.

Больной уснул –Врачу не снится.

Он – вечный страж.Он – постовой.

Как поле ратное – больница.За жизнь идет в ней

вечный бой.

МАТЬ

Ты раскрыла в душевном смятеньеТреугольный, без марки конвертИ застыла на миг в иступленьи.Слез твоих мы не видели, нет.

Помню, как мы тогда присмирели.Зря пыталась ты нас обмануть.Твои волосы вдруг побелели,Ростом стала пониже чуть'чуть.

Сколько горя, отчаянья, мукиТы узнала в те страшные дни.Загрубели любимые руки:Днем и ночью трудились они.

Лебеду нам варила к обеду.И косить успевала, и шить.Вера в Правое Дело, в ПобедуПомогла тебе все пережить.

Но тревога осталась во взореЗа своих сыновей и чужих.Не забыть материнское гореНи на день, ни на час, ни на миг.

* * *

Кружится глобус, кружитсяМного веков и лет.Рек в голубое кружево,В ленты дорог одет.

Горы, мерзлоты вечные,Степи, леса, моря...Там уже дело к вечеру,Здесь – занялась заря.

Летом, зимой и осеньюШар наш земной хорош.То зеленеют озими,То колосится рожь.

То он в зарничных всполохах,То он в разливах рек...Не для огня и порохаСоздан на нем человек.

Надежда Павловна Лебкова – докторбиологических наук, профессор, член НьюAЙоркской Академии наук, автор многочисленныхпубликаций в области ультраструктурнойпатологии. В Российской медицинской академиипоследипломного образования, где она работаетпочти сорок лет, ее знают и ценят не только какцелеустремленного ученого, но и как тонкоголирического поэта. Стихи Надежда Павловнапишет со школьных лет. Помимо публикаций впериодических изданиях и литературныхсборниках, несколько лет назад вышла ее книга«Непокорные рифмы и звуки». Мы публикуемстихи из этого сборника и одно совсем новое,посвященное 55Aлетию Победы в ВеликойОтечественной войне.

ДЕДУШКА И ВНУЧКА

Подойду тихонько к дедуИ пристроюсь с ним я рядом.«Расскажи мне про ПобедуВ том далеком сорок пятом».

Дедушка вздохнет украдкойИ рассказ начнет печально.Но не о салюте ярком,А о днях войны начальных.

О дорогах, по которым,Снег и грязь меся ногами,Долгие четыре годаНаши воины шагали.

Фото фронтового друга,Павшего в бою покажет.Только о своих заслугахНичего почти не скажет.

Я прижмусь поближе к деду,Тереблю его медали.За Великую ПобедуИх ему так много дали.

«Расскажи мне«Расскажи мне«Расскажи мне«Расскажи мне«Расскажи мнепро Победу…»про Победу…»про Победу…»про Победу…»про Победу…»

БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

4�5.200018

ЗапискиЗапискиЗапискиЗапискиЗапискидокторадокторадокторадокторадоктораКукаКукаКукаКукаКука

1Я никогда не забуду этот погожий авгус-

товский день. Наш реанимобиль лениво катилс обеда, и вдруг затрещала, загудела рация:«172-я, 172-я. Ответьте «Рефлексу».

– 172-я слушает!– 4-й микрорайон, во дворе дома № 5, на

стройке. Придавило плитой. Как поняли?– «Рефлекс», вас понял, 4-й микрорайон,

дом 5, во дворе.Послеобеденное сонное оцепенение как ру-

кой сняло. Шофер врубил сирену и 172-я, ла-сточка наша – с большой синей полосой наборту и гордой надписью «реанимобиль», пом-чалась в сторону новостроек. Надо сказать,что с сиреной мы и тогда ездить не любили –больше надеялись на мастерство водителей.А сейчас, наверное, тем более: «крутые води-лы» на медицинскую сирену чихают – они ни-кого, кроме себя, не видят и не слышат.

Но тогда нами овладело какое-то щемящеепредчувствие. И оно не обмануло.

Мальчишка лежал на бетонной плите, авторая висела над ним. Просвет между пли-тами был достаточным, и в первое мгновениея не понял, почему его не вытащили рабочие.Но, подойдя ближе, все понял и струйка хо-лодного пота поползла за ворот: плиты несоприкасались благодаря толстым стальнымпрутьям. И один такой прут, пройдя через по-ясницу, прошил пацана насквозь. В голове уменя щелкнул компьютер и стал просчиты-вать варианты, один страшнее другого.

Позвали автогенщика, он осторожно отпи-лил штырь от основания и мы, не дыша, наодеяле, перенесли пацана на носилки. Он ле-жал весь белый и смотрели на нас с каким-тострашным безразличием. Так смотрят боль-ные в тяжелом шоке. Давление практическине определялось, пульс – еле-еле, на шее и впаху. Оцепенение наше прошло, во все, во чтоможно, начали рекой вливать кровезамените-ли. Щеки мальчишки чуть порозовели, по-явился пульс на запястье. «Вася!» – кивнул яшоферу. Он плавно-плавно начал разворачи-вать машину, осторожно, минуя кочки, вые-

хал на асфальт, а потом тихо сказал: «Дер-жись, ребята!» Над головой завыла сирена,замигал синий огонь, и мы помчались! Через15 минут пацан лежал на операционном столеи самая наша опытная бригада хирургов с не-которой обескураженностью смотрела на ме-таллический штырь, прорвавший и почку инижнюю полую вену. Описывать, что они сде-лали, я не буду, но через месяц после этихсобытий Игоря, так звали нашего героя, выпи-сали из клиники. «Ох, опоздай вы на пару ми-нут!» — только и пробурчал ответственныйхирург.

2Приходилось ли вам когда-либо прыгать на

тяжелом РАФе через не до конца сведенныймост? Ощущение не из приятных, но выбора унас не было. Давление в автономной кисло-родной системе было на пределе, а в машинезадыхалась двухлетняя Маша. В нашем рас-поряжении было минут 15, чтобы перескочитьна другой берег Невы и срочно доставить ре-бенка туда, где ей могли оказать необходи-мую помощь. Как назло, до сведения мостовоставалось еще минут 10. Ждать нельзя, по-этому созвонились с Центром, Центр – с теми,кто обеспечивал проводку судов по Неве исводил-разводил мосты, те быстро дали доб-ро. Мы помчались к Кировскому мосту, раз-водной пролет которого сводился по вертика-ли. Ограждение для нас заблаговременно сня-ли, машина влетела на мост и… прыгнула сне знаю какой высоты, на основную, не разво-дящуюся часть. Рессоры охнули, машина на

секунду замерла, но затем с воем помчаласьпо Кировскому. Когда мы въехали в воротаклиники и остановились, я машинально по-смотрел на часы: успели за одиннадцать споловиной минут… По счастью, система ис-кусственного дыхания осталась в порядке,щеки ребенка сохраняли столь желанный длянас розовый цвет. Вернувшись к машине яглянул на водителя: его лицо было белее по-лотна, а руки, судорожно сжимавшие баран-ку, не хотели разжиматься.

3Как вы думаете, чем должен быть обору-

дован реанимобиль? Ну, дыхательной аппара-турой, конечно. Капельницы должны быть,растворы, заменяющие кровь. Лекарства вся-кие сильнодействующие. Шины, бинты. Ну,все, можно ехать? Как бы не так, а платочекчистенький, уголком свернутый в кармашкехалата или пиджака водителя забыли? Причем здесь носовой платок?! Как это при чем?

Время – ближе к полуночи. Место дей-ствия – Невский проспект. Грузина, видимоперепившего киндзмараули, подцепила кры-лом «Волга». Он лежит на асфальте с пере-ломанным бедром. Мы осторожно (можетбыть шок) вводим обезболивающие, шиниру-ем, перекладываем на носилки. Он стонет ивсе время повторяет: «Вы со мной поосторож-нее. У меня мама большой человек в Тбили-си – она главный гинеколог-стоматолог». Фель-дшерица Лидочка прыскает, налаживая ка-пельницу. Все готово, можно ехать.

В это время с противоположной стороныНевского, от Владимирского, к нам бежит

человек и громко кричит: «Подождите!Подождите!!» Мы ждем: господи, что

там еще? Наконец мужик, тяжелодыша, обливаясь потом и вытаращив

глаза, подбегает к окошку водите-ля и умоляющим шепотом спра-

шивает: «У вас ничего нет от на-сморка?». Немая сцена… Вася,

наш невозмутимый шофер,достает из бокового кармаш-

Михаил Анатольевич Кукулевич – детский врач,реаниматолог, врач скорой помощи, судовой врач,главный врач детской неотложки. А еще он поэт, бард,а с недавних пор и беллетрист. Уже вышла перваякнига, готовится к выходу вторая. Сегодня мыпродолжаем публикацию отрывков из книги, котораяеще только начинает складываться.

БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

4�5.2000 19

ка пиджака сложенный треугольником носо-вой платок и молча подает его оторопевшемугражданину. Машина срывается с места имчится в Институт скорой помощи на Петрог-радскую. А вы говорите!

4Самая лафа – получить задание подежу-

рить во время какого-нибудь массового ме-роприятия. Жаркий майский день, какие неча-сто бывают в Питере в эту пору. На липах изклейких почек уже проклюнулись нежной зе-ленью такие же клейкие листочки. Нева ужечистая, ладожский лед успел пройти. Маши-на стоит на красном песке садика возле Зим-него. На раскаленном асфальте Дворцовойплощади – шеренги пионеров (белый верх, си-ний низ, алые галстуки). У девчонок в косахшикарные белые капроновые банты. Стоят

долго – уже часа два – идетДень пионерской организа-

ции. Некоторых детейпривезли сюда из обла-

сти – они с самогоутра на жаре,без воды ипитья. Пери-одически тотут, то тамкто-то бу-

хается в обморок. Мы отпаиваем их из ведраохлажденным сладким чаем и укладываемотдохнуть в тенечке на носилках. Пионерыдолго не лежат – вскакивают и бодро плетут-ся в строй. Праздник продолжается – репро-дукторы над Дворцовой орут бодрые марши.

5С некоторых пор я перестал любить торт

«Сказку». Невеселая это история, совсем гру-стная. Ну-ка, скажите мне, в чем главное от-личие старых холодильников от новых? Данет, дизайн, объем и т. д. здесь не при чем.Главное – ручка. В отличие от новых холо-дильников, где дверца просто прилипает ккамере, в старых замок был механический иоткрывался только снаружи. Просто никому вголову не приходило, что кто-то может за-лезть внутрь морозильного агрегата. Как ока-залось, зря. …Семилетний Андрей был маль-чиком спокойным и рассудительным. Родите-лям приходилось иногда оставлять его на паручасов дома одного и никогда ничего плохогоне случалось. В тот день Андрюша пришелиз школы, быстро сделал уроки, посмотрелтелевизор. Мультик про космонавтов был про-сто классный. Андрюшка пошел на кухнюпопить молока и увидел в прихожей… настоя-щий космический корабль – это папа подгото-вил к отправке на дачу старый холодильник«ЗИЛ». Мальчик взял подаренный отцом ком-пас, стащил с полки атлас звездного неба и

залез в звездолет. Потянул на себя дверцу,она щелкнула и закрылась. «Поехали!!» крик-нул Андрюшка. Воздух кончился уже черезтридцать минут.

Отец встретил жену возле работы с цвета-ми и тортом. У нее удачно прошла защитапроекта и они хотели дома отметить этот праз-дник. Они не торопясь шли по улице, былотихо и безветренно, ярко светила полная луна.Андрюшка не выбежал их встречать и сердцеу отца сжалось в немыслимом предчувствии.Не вполне понимая, что делает, он шагнул кхолодильнику и рванул ручку вниз.

Машин на подстанции в тот момент не было,только микропедиатрический реанимобиль скувезом сиротливо стоял у крыльца. Звонок сЦентральной станции застал меня в кабине-те – был конец года и я рылся в бумажках,готовясь к годовому отчету. «Да, но у меняникого нет!» – сказал я и тут же стал одеватьшинель. Мы поехали с молодым доктором мик-ропедиатром, судорожно соображая, что мо-жем сделать при таком специфическом обо-рудовании. Когда мы ворвались в квартиру,стало ясно, что делать уже ничего не надо.Мы переглянулись с доктором и, оценив ситу-ацию, тут же начали заниматься реанимаци-ей... его мамы… Когда мы уходили, отец про-тянул нам тот самый тортик «Сказка». Мыспустились по лестнице, мой напарник открылкрышку мусоропровода и аккуратно опустил

туда эту веселенькую коробку.

6Маша Иванова жила с мамой во дворе ог-

ромного дома на 7-й линии Васильевского ос-трова. Снаружи дом был красивым, облицо-ванным керамической плиткой: его построилна свои средства в начале века аптекарь Пель.Но у Маши с мамой квартирка была сырова-тая и темноватая, и пятилетняя девчушка ча-сто болела – гланды у нее были ни к черту.Естественно со мной, своим участковым пе-диатром, Маша подружилась, приходов моихвсегда ждала и как-то по-своему к ним гото-вилась.

В тот короткий декабрьский день вызовыменя просто замучили. Я бегал, не успеваязастегнуть пальто, взмокший и усталый полестницам 7-й линии: звонил в дверь, мылруки, осматривал, прописывал рецепты и бе-жал дальше. Притормозить мне пришлось вдоме № 30. Там сидело на кровати тощень-кое существо лет четырех, с ватной повяз-кой на шее. Скрестив и поджав под себя ноги,существо с закрытыми глазами раскачива-лось справа налево и монотонным голос-ком стонало: «Ой-ей-ей, голлыско болит!Ой, мое голлыско болит!!» И так безпродыху. На столе лежала записка:«Доктор, извините, побежала в ап-теку, подождите меня, пожалуйста!»Пришлось кашлянуть, чтобы суще-ство открыло глаза. Потом я поилего теплым молоком с маслом, по-том мы играли на кровати в солдати-ки. Мать пришла только через 40 ми-нут – в аптеках в связи с эпидемиейбыли очереди. Я быстренько расска-зал ей, что делать, накинул пальто и

побежал на последний вызов – к Маше. Часына углу Большого показывали без четвертидевять.

Задребезжал звонок, Машина мама охну-ла, увидев мой запаренный вид, помогла раз-деться и тут же повела на кухню пить чай, какя ни отнекивался. За чаем я и рассказал ей обигре в солдатики.

Подхожу к Маше. Она лежит лицом к стен-ке, на все мои уговоры повернуться и датьсебя послушать не реагирует и только что-тобурчит себе под нос.

– Машка, сейчас же прекрати! – строго ска-зала мать – Михаилу Анатольевичу некогда!

– Да, некогда ему! Пока он там наиграется,тут умереть можно!!

И отчаянно, горько заревела, уткнувшись вподушку. Нечего и говорить, что и на этомвызове мне пришлось задержаться.

7Родители иногда пребывают в некоем мис-

тическом страхе перед своим дитятей. И ихможно понять. Квартира новых русских блес-тела евроремонтом и кучей разных прибамба-сов. Неотложку они вызвали, потому, что ихдрагоценное дитя слегка закашляло.

– Доктор! – страшным шепотом засвистеламне в ухо пышнотелая мать, – он у нас совер-шенно не дается врачам! Такой поднимаетшум! Еще никому не удалось его ни разу какследует осмотреть!

Папа, огромный великан в роскошном хала-те сиреневого цвета, стоял рядом и смущенноподдакивал.

– Ладно, уж как-нибудь! – проворчал я.Войдя комнату, я не стал обращать никако-

го внимания на сверкающего на меня чернымиглазами маленького чертенка в розовой с цве-точками пижаме. Он забился в угол своегодиванчика и, сдвинув брови, выжидающе наменя посматривал. Честное слово, если бывзглядом можно было убить, дети Перовско-го района столицы в этот день не дождалисьбы помощи от своего неотложного доктора.Но я выдержал. Не обращая никакого внима-ния на мальчишку, я методично и не торопясьосмотрел огромного бегемота, потом – игру-шечную лохматую собаку, потом – жирафасо сломанной шеей. Полечив всех животных,я сложил фонендоскоп и начал укладыватьего в саквояж. Потом встал и пошел к двери,на пороге оглянулся: в глазах чертенка зас-тыло что-то похожее на изумление.

– А меня-то посмотреть?! – почему-то ше-потом спросил он.

БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА БИБЛИОТЕКА LIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARYLIBRARY

20

Газета зарегистрирована Комитетом РФ по печати. Регистрационный № 014489. Издается с 1993 годаУчредители: Редакция газеты "Больница", Московская городская клиническая

больница им. С. П. Боткина, Московская медицинская ассоциация.Главный редактор Г. Денисова

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 47, оф. 207 ; тел./факс: (095) 465 4854www.hospital.da.ru; E�mail – hospital@dataforce.net

Компьютерная верстка, дизайн – Издательство «Пульс»© Газета «Больница»

Отпечатано в Производственно�издательском комбинате ВИНИТИ: г. Люберцы, Октябрьский пр., 403; тел.: 554 2186Подписано в печать 17.05.2000 г. Тираж 10000 экз. Заказ №

ЦЕНАДОГОВОРНАЯ

4�5.2000 МОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКАМОЗАИКА MOSAICMOSAICMOSAICMOSAICMOSAIC

Подписка на газету проводится с любого месяцаво всех отделениях связи России и республик СНГ.Индекс по каталогу "Роспечати" 32608.

Москвичей мы приглашаем в редакцию.Стоимость подписки в этом случае будет зна#

чительно меньше. Представители медицинских уч#реждений могут получить газету в редакции бес#платно.

тел./факс: 465 4854www.hospital.da.ru;

E�mail – hospital@dataforce.net

Редакция газеты “Больница” ииздательство “Пульс” готовыпомочь лечебным учреждениям,медицинским центрам и НИИ вподготовке и выпуске печатнойпродукции:

• монографий

• книг

• пособий для врачей

• брошюр

• каталогов

• проспектов

• методических материалов

• медицинской

документации (бланки

анализов, протоколы

исследований,

амбулаторные карты,

рецептурные бланки,

истории болезни)

Журналисты редакции помогутсобрать и отредактировать ориги-нальные материалы по любойактуальной для Вас тематике, ахудожники и фотокорреспондентысделают иллюстрации.

издательство

Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.

ЦЕНТР ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИКОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

предлагает справочник«АПТЕЧНЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ МОСКВЫ – 2000»

В справочник включены сведения о 511 аптеках и27 аптечных складах.По вопросам приобретения обращаться по адресу:103031, Москва, ул. Неглинная, д. 9, стр. 1, 3 этаж.Проезд: М. «Кузнецкий мост», «Театральная», «Охот-ный ряд».

Справки по телефонам: 921 9723, 925 0990,факс: 923 1115.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральный научно-исследовательскийинститут

медицинских проблем формированияздоровья ФНИИ МП ФЗ

103001, Москва, Б. Патриарший пер., д. 3Тел.: 209 2449, 209 2884, факс: 209 2903

Объявляется конкурс на замещение вакантных должностей.Организационно-методический отдел с Центром

последипломного образования и консалтингав здравоохранении:

– заведующий отделом – 1– ведущий научный сотрудник – 2– старший научный сотрудник – 2

– научный сотрудник – 1

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯМОЛОДЕЖНОГО

ОБЪЕДИНЕНИЯ «100%»

БЕСПЛАТНЫЕ ПСИХОЛО-ГИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕС-КИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ДЛЯ

ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ

737 6868 (58)