Практическая гинекология- Лихачев В.К. 2007, doc, rus · УДК...

В.К. Лихачев

Практическая гинекология

Руководство для врачей

Медицинское информационное агентство Москва

2007

УДК 618.1 ББК 57.1 Л65

Рецензенты: Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины,

доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинеко-логии № 1 Национального медицинского университета им. АА. Бого-мольца;

А.Я. Сенчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Украинской ассо-циации народной медицины;

Б. Ф. Мазорчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафед-рой акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального меди-цинского университета им. М.И. Пирогова.

Лихачев В.К. Л65 Практическая гинекология : Руководство для врачей / В.К. Лиха-

чев. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 664 с: ил.

ISBN 5-89481-526-6 В практическом руководстве приведены современные представ-

ления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинеко-логических заболеваний, алгоритмы их диагностики и лечения, осно-ванные на принципах доказательной медицины. Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблема бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; все аспекты нарушений менструального цикла, течения климактерия и постменопаузы; фоновых состояний, предраковых заболеваний и опу-холей женской половой сферы; проблемы эндометриоза и трофоблас-тической болезни; методы планирования семьи; клиника, диагностика и тактика лечения в случаях «острого живота». В приложениях приве-дены сведения о современных фармакологических препаратах, методи-ках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики.

Для практикующих врачей — акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов старших курсов, врачей-интернов.

УДК 618.1 ББК 57.1

ISBN 5-89481-526-6 © Лихачев В.К., 2007 © Оформление. ООО «Медицинское

информационное агентство», 2007

Оглавление

От автора .............................................................................................. 10 Список сокращений .............................................................................. 12 Глава 1. Методы обследования гинекологических больных ....................... 16

1.1. Анамнез ............................................................................ 17 1.2. Объективное обследование ................................................ 17 1.3. Специальные лабораторные методы исследования ............. 22

1.3.1. Цитологическая диагностика .................................... 22 1.3.2.Тесты функциональной диагностики деятельности

яичников ................................................................... 22 1.3.3. Гормональные исследования ..................................... 25 1.3.4. Генетические исследования ....................................... 27

1.4. Инструментальные методы исследования ........................... 30 1.4.1. Зондирование матки ................................................. 30 1.4.2. Диагностическое фракционное выскабливание

цервикального канала и полости матки ..................... 30 1.4.3. Пункция брюшной полости через задний

свод влагалища ......................................................... 31 1.4.4. Аспирационная биопсия ........................................... 31 1.4.5. Эндоскопические методы исследования .................... 32 1.4.6. Ультразвуковое исследование.................................... 35 1.4.7. Рентгенологические методы исследования ................. 37

1.5. Особенности обследования девочек и подростков............... 39 Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов .............. 43

2.1. Механизмы развития воспалительных заболеваний женских половых органов .................................................. 43

4 Оглавление

2.1.1. Факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов ....................................... 43

2.1.2. Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции ........................................... 44

2.1.3. Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины ..................................... 45

2.1.4. Основные звенья патогенеза воспалительных заболеваний половой системы женщины ................. 46

2.2. Характеристика инфекций, передаваемых половым путем ................................................................ 48 2.2.1. Трихомониаз ........................................................... 48 2.2.2. Гонорея .................................................................. 50 2.2.3. Урогенитальный кандидоз ....................................... 54 2.2.4. Хламидиоз .............................................................. 56 2.2.5. Микоплазмоз и уреаплазмоз .................................... 60 2.2.6. Бактериальный вагиноз .......................................... 63 2.2.7.Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов

............................................................................... 66 2.2.8. Папилломавирусная инфекция ................................ 73

2.3. Клиника, диагностика и лечение отдельных форм воспалительных заболеваний женских половых органов ................................................ 76 2.3.1. Вульвит ................................................................... 76 2.3.2. Бартолинит ............................................................. 80 2.3.3. Кольпит .................................................................. 83 2.3.4. Цервицит ................................................................ 95 2.3.5. Эндометрит............................................................. 98 2.3.6. Сальпингоофорит ................................................... 102 2.3.7. Параметрит ............................................................. 118 2.3.8. Пельвиоперитонит .................................................. 119

Глава 3. Нарушения менструального цикла ............................................ 123 3.1. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной

функции женщины .......................................................... 123 3.1.1. Физиология репродуктивной системы женщины ..... 123 3.1.2. Нейрогуморальная регуляция

менструального цикла ............................................. 135 3.1.3.Роль простагландинов в регуляции репродуктивной

системы женщины .................................................. 136 3.1.4. Анатомо-физиологические особенности

функционирования женских половых органов в различные возрастные периоды ............................ 137

3.2. Гипоменструальный синдром и аменорея ......................... 141 3.2.1. Общие принципы обследования и лечения больных

с гипоменструальным синдромом и аменореей ........ 145

Оглавление 5

3.2.2. Общие принципы лечения больных с гипоменструальным синдромом и аменореей ........ 146

3.2.3. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи .................................. 151

3.2.4. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи .................................. 160

3.3. Дисфункциональные маточные кровотечения .................. 173 3.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика

дисфункциональных маточных кровотечений ......... 175 3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК ..... 178 3.3.3. Общие принципы лечения больных с ДМК .............. 179 3.3.4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды.... 181

3.4. Альгодисменорея ............................................................. 194 Глава 4. Климактерий и постменопауза ................................................. 199

4.1. Физиология и патофизиология перименопаузального и постменопаузального периодов ..................................... 202

4.2. Патология пери- и постменопаузального периодов ........... 206 4.2.1. Психоэмоциональные и нейровегетативные

нарушения .............................................................. 207 4.2.2. Урогенитальные расстройства и трофические

изменения кожи ..................................................... 211 4.2.3. Сердечно-сосудистые расстройства

и остеопороз .......................................................... 213 4.3. Диагностика климактерического синдрома ...................... 217 4.4. Медикаментозная терапия патологии пери-

и постменопаузального периодов ..................................... 221 4.4.1. Заместительная гормонотерапия ............................. 224 4.4.2. Селективные эстроген-рецепторные

модуляторы ............................................................. 231 4.4.3. Тканеселективный регулятор эстрогенной активности

— STEAR................................................................ 232 4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны .............................. 233 4.4.5. Андрогены .............................................................. 234 4.4.6. Системная и местная ЗГТ при урогенитальных

расстройствах.......................................................... 234 4.4.7. Профилактика и лечение остеопороза ..................... 235

4.5. Физиотерапия патологии пери- и постменопаузального периодов ..................................... 238

4.6. Фитотерапия патологии пери- и постменопаузального периодов ..................................... 240

Глава 5. Поликистозные яичники .......................................................... 243 5.1. Характеристика различных форм

поликистозных яичников ................................................ 243

6 Оглавление

5.1.1. Болезнь поликистозных яичников ........................... 243 5.1.2. Синдром поликистозных яичников ......................... 245

5.2. Диагностика ПКЯ ........................................................... 248 5.3 Лечение ПКЯ .................................................................. 252

5.3.1. Консервативные методы лечения ............................ 252 5.3.2. Хирургические методы лечения .............................. 256 5.3.3. Физиотерапия ......................................................... 258

Глава 6. Бесплодие ............................................................................... 260 6.1. Особенности клинических проявлений,

диагностики и лечения разных форм бесплодия ................ 262 6.1.1. Эндокринное бесплодие ......................................... 262 6.1.2. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие .......... 276 6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия ................... 282 6.1.4. Иммунологическое бесплодие ................................. 283 6.1.5. Психогенное бесплодие .......................................... 285

6.2. Алгоритм диагностики бесплодия .................................... 285 6.3. Алгоритм лечения различных форм бесплодия ................. 287 6.4. Современные репродуктивные технологии ....................... 290

6.4.1. Экстракорпоральное оплодотворение...................... 291 6.4.2. Другие репродуктивные технологии ........................ 294 6.4.3. Синдром гиперстимуляции яичников ..................... 296

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов ..................................................................... 300 7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки

матки .............................................................................. 300 7.1.1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки................. 301 7.1.2. Классификация заболеваний шейки матки .............. 303 7.1.3. Клиника заболеваний шейки матки ......................... 305 7.1.4.Диагностика фоновых и предраковых заболеваний

шейки матки ........................................................... 316 7.1.5. Лечение фоновых и предраковых

заболеваний шейки матки ....................................... 321 7.1.6. Клиническая тактика ведения больных

с различными формами фоновых и предраковых заболеваний шейки матки....................................... 328

7.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) .............. 331 7.2.1. Этиопатогенез ГПЭ ................................................. 331 7.2.2. Классификация ГПЭ .............................................. 333 7.2.3. Клиника ГПЭ .......................................................... 339 7.2.4. Диагностика ГПЭ ................................................... 340 7.2.5. Лечение ГПЭ .......................................................... 344

7.3. Гиперпластические и диспластические процессы молочной железы (мастопатии) ........................................ 359

Оглавление __________________________________________________ 7

Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников .......................... 375 8.1. Фибромиома матки (ФМ)................................................. 375

8.1.1. Этиология и патогенез ФМ ..................................... 375 8.1.2. Классификация ФМ................................................ 379 8.1.3. Клиника ФМ .......................................................... 381 8.1.4. Диагностика ФМ .................................................... 386 8.1.5. Лечение ФМ ................ . ......................................... 391

8.2. Доброкачественные опухоли яичников ............................ 399 8.2.1. Эпителиальные доброкачественные

опухоли яичников ................................................... 404 8.2.2. Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-

активные) ............................................................... 409 8.2.3. Герминогенные опухоли ......................................... 411 8.2.4. Вторичные (метастатические) опухоли..................... 414 8.2.5. Опухолевидные процессы ....................................... 415

Глава 9. Эндометриоз ........................................................................... 418 9.1. Этиопатогенез эндометриоза ........................................... 418 9.2. Морфологическая характеристика

эндометриоза .................................................................. 422 9.3. Классификация эндометриоза ......................................... 422 9.4. Клиника генитального эндометриоза ............................... 425 9.5. Диагностика эндометриоза .............................................. 431 9.6. Лечение эндометриоза..................................................... 438

9.6.1. Консервативное лечение ......................................... 438 9.6.2. Хирургическое лечение ........................................... 445 9.6.3. Комбинированное лечение ...................................... 447 9.6.4. Алгоритмы ведения больных с различными формами

эндометриоза .......................................................... 449 9.7. Профилактика эндометриоза ........................................... 452

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии .................................... 453 10.1 Острые кровотечения из внутренних половых

органов ........................................................................ 454 10.1.1. Внематочная беременность ................................ 454 10.1.2. Апоплексия яичника ......................................... 469

10.2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов .......................................................... 472 10.2.1. Перекрут ножки опухоли яичника ...................... 472 10.2.2. Нарушение питания

фиброматозного узла ......................................... 474 10.3. Острые гнойные заболевания внутренних

половых органов .......................................................... 476

8 _____________________________________________ Оглавление

10.3.1. Пиосальпинкс и пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль.............................................................. 476

10.3.2. Пельвиоперитонит............................................. 486 10.3.3. Распространенный перитонит ............................ 486

Глава 11. Аномалии положения внутренних половых органов................... 490 11.1. Анатомо-физиологические особенности

положения внутренних половых органов ....................... 490 11.2. Аномалии положения внутренних половых

органов ......................................................................... 491 11.3. Опущение и выпадение внутренних

половых органов ........................................................... 495 Глава 12. Современные методы контрацепции ........................................ 504

12.1. Методы естественного планирования семьи .................. 505 12.2. Барьерные методы контрацепции .................................. 509 12.3. Спермициды ................................................................. 512 12.4. Гормональная контрацепция ........................................ 513

12.4.1.Принципы назначения оральных гормональных контрацептивов .................................................. 514

12.4.2.Комбинированные оральные контрацептивы ... 519 12.4.3. «Чистые» гестагены ............................................ 525 12.4.4. Инъекционные контрацептивы .......................... 527 12.4.5. Имплантационные методы ................................ 530

12.5. Внутриматочные контрацептивы ................................... 530 12.6. Добровольная хирургическая контрацепция

(стерилизация) .............................................................. 533 12.7. Неотложная контрацепция ............................................ 536 12.8. Принципы выбора метода контрацепции ...................... 538

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь ............................... 543 13.1. Этиопатогенез гестационной трофобластической болезни

..................................................................................... 544 13.2.Нозологические формы гестационной

трофобластической болезни .......................................... 546

13.2.1. Пузырный занос ................................................. 546 13.2.2. Хорионэпителиома (хорионкарцинома) .............553 13.2.3. Другие формы трофобластической

болезни .............................................................. 560 13.3.

..................................................................................... Профилактика рецидивов гестационной трофобластической болезни .......................................... 561

Приложение 1. Антибактериальные средства ........................................562 1.1. Классификация и краткая характеристика

антибактериальных препаратов ....................................562

Оглавление 9

1.2. Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов ......................................... 572

1.3. Дозы и способы введения некоторых антибиотиков ....... 578 1.4. Сочетание антимикробных препаратов .......................... 583 1.5. Применение антибактериальных препаратов

во время беременности и лактации ................................ 584 Приложение 2. Противовирусные средства прямого действия ............... 589 Приложение 3. Иммуноактивные средства ............................................ 592 Приложение 4. Фитотерапия в комплексном лечении

гинекологических заболеваний ............................................... 598 4.1. Нарушения менструального цикла .................................... 598 4.2. Патологический климактерический период ...................... 606 4.3. Воспалительные заболевания женских половых

органов ............................................................................ 608 4.4. Сборы, улучшающие кровообращение в малом

тазу и обладающие антисептическим и десенсибилизирующим свойствами ............................... 613

4.5. Крауроз вульвы ................................................................ 615 Приложение 5. Гинекологический массаж ............................................616

5.1. Механизм действия ГМ .................................................... 616 5.2. Показания, противопоказания и условия проведения

ГМ. Общая методика ГМ .................................................618 5.3. Особенности технических приемов ГМ в зависимости

от показаний .................................................................... 624 Приложение 6. Лечебная гимнастика при гинекологических

заболеваниях .......................................................................... 637 6.1. Лечебная гимнастика при нефиксированной ретрофлексии

матки ...............................................................................637 6.2. Лечебная гимнастика при опущении половых органов ......640 6.3. Лечебная гимнастика при хронических воспалительных

заболеваниях женских половых органов ...........................641 6.4. Лечебная гимнастика при дисменореє ..............................644 6.5. Лечебная гимнастика при функциональном недержании

мочи.................................................................................645 6.6. Лечебная гимнастика в предоперационном периоде .........646 6.7. Лечебная гимнастика при патологическом климаксе ........648

Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища .............................650 Литература ..........................................................................................655

От автора

В последние годы в гинекологии достигнуты значительные ус-пехи, обусловленные прогрессом в области микробиологии, иммунологии, аллергологии, эндокринологии, генетики, онко-логии, фармакологии.

Накоплены многочисленные научные факты, углубляющие и расширяющие представления об этиологии и патогенезе гине-кологических заболеваний. Внедрение новых методов исследо-ваний (ультразвуковых, лучевых, эндоскопических), изучение роли специфических гормональных рецепторов определили новые подходы в диагностике и терапии гинекологической эн-докринной патологии; значительно расширились наши пред-ставления об этиологии и патогенезе воспалительных процессов женских половых органов, бесплодии, фоновых и предраковых заболеваниях, доброкачественных опухолях органов малого таза, эндометриозе, трофобластической болезни. Углубились знания в области использования гормональных контрацептивов и за-местительной гормонотерапии. Прогресс в области клинической фармакологии позволил применять новые гормональные препа-раты, иммуномодуляторы, антибактериальные средства, энзимы для эффективного лечения соответствующих заболеваний.

При написании этой книги мы поставили задачу создать та-кое руководство, которое сочетало бы в себе самые современные

От автора 11

представления об этиологии и патогенезе наиболее распро-страненных гинекологических заболеваний с конкретными ре-комендациями по диагностике и вариантами их лечения. Нам хотелось, чтобы у практического врача, открывшего нашу кни-гу, возникала минимальная потребность обращаться к другим источникам и справочным изданиям.

В руководстве детально изложены современные методы ис-следований, применяемых для диагностики гинекологических заболеваний; современные аспекты физиологии и патологии организма женщины вне беременности; вопросы специфиче-ских и неспецифических воспалительных заболеваний женс-ких половых органов; проблема бесплодия и современные реп-родуктивные технологии; возрастные изменения в организме женщины, в частности, в репродуктивной системе в климакте-рии; все аспекты нарушений менструального цикла; аномалии положения женских половых органов; эффективные методы контрацепции; фоновые состояния и предраковые заболева-ния шейки матки и эндометрия, а также доброкачественные опухоли женских половых органов; проблемы эндометриоза и трофобластической болезни; вопросы клиники, диагностики и врачебной тактики в случаях «острого живота». Читателям предложены алгоритмы диагностики и лечения основных ви-дов гинекологической патологии, основанные на принципах доказательной медицины.

В приложениях приведены сведения о современных анти-бактериальных, противовирусных и иммуноактивных препара-тах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и ле-чебной гимнастики при гинекологических заболеваниях.

Мы надеемся, что данный труд будет полезным для прак-тических врачей-гинекологов и обусловит повышение качества лечебно-профилактической помощи женщинам. Все критиче-ские замечания и пожелания будут приняты автором с благо-дарностью и учтены в последующей работе.

Список сокращений

АБ — антибиотики а-ГтРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона АГЭ — атипическая гиперплазия эндометрия АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ACT — аспартатаминотрансфераза БВ — бактериальный вагиноз БПКЯ — болезнь поликистозных яичников ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВМК — внутриматочный контрацептив ВПЧ — вирус папилломы человека ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон ГПЭ — гиперпластические процессы эндометрия ГЭ — гиперплазия эндометрия ДМК — дисфункциональные маточные кровотечения ДМПА — депо медроксипрогестерона ацетата ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДХС — добровольная хирургическая стерилизация ДЭА — дегидроэпиандростерон ДЭА-С — дегидроэпиандростерона сульфат

Список сокращений 13

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗГТ — заместительная гормонотерапия ЗППП — заболевания, передаваемые половым путем ИБС — ишемическая болезнь сердца ИК — инъекционные контрацептивы ИМТ — индекс массы тела ИППП — инфекции, передаваемые половым путем ИСД — инсеминация спермой донора ИСМ — инсеминация спермой мужа ИПФР — инсулиноподобный фактор роста ИР — индекс резистентности ИФА — иммуноферментный анализ КОК — комбинированные оральные контрацептивы КПИ — кариопикнотический индекс КС — климактерический синдром 17-КС — 17-кетостероиды КТ — компьютерная томография ЛГ — лютеинизирующий гормон ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности МЛА — метод лактационной аменореи МП — мини-пили МПА — медроксипрогестерона ацетат МРТ — магнитно-резонансная томография МЦ — менструальный цикл МСЭ — многослойный сквамозный (плоский)

эпителий НК — нуклеиновые кислоты НПВП — нестероидные противовоспалительные

препараты НЦД — нейроциркуляторная дистония ОК — оральная контрацепция ОП — остеопороз 17-ОПК — 17-оксипрогестерона капроат ПГ — простагландины ПКЯ — поликистозные яичники ПРЛ — пролактин

14 ________________________________________ Практическая гинекология

ПЦР — полимеразная цепная реакция ПЭ — призматический эпителий РА — реакция агглютинации РГ — рилизинг-гормоны РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ — реакция иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РП — реакция преципитации РСК — реакция связывания комплемента РТ — ретикулярные тельца (хламидий) СКВ — системная красная волчанка СОЭ — скорость оседания эритроцитов ССС — сердечно-сосудистая система СТГ — соматотропный гормон ТГ — тиреоглобулин TORCH — токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус,

герпес ТТГ — тиреотропный гормон ТЗ — трийодтиронин Т4 — тироксин УЗИ — ультразвуковое исследование УФО — ультрафиолетовое облучение ФНО-а — фактор некроза опухоли а ФРФ — фактор роста фибробластов ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГ — хорионический гонадотропин цАМФ — циклическая аминозинмонофосфорная кислота ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЦПА — ципростерона ацетат ЧМГ — человеческий менопаузальный гонадотропин ЧПИК — чисто прогестиновые инъекционные

контрацептивы ШМ — шейка матки ЭКГ — электрокардиография ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение ЭМК — эндометриально-маточный коэффициент ЭПБ — вирус Эпштейна-Барра

Список сокращений 15

ЭТ — элементарные тельца (хламидий) ЭФР — эпидермальный фактор роста ЭЭ — этинилэстрадиол ЮК — ювенильные кровотечения ЯМР — ядерно-магнитный резонанс

ГЛАВА 1

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво от-вечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разо-браться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе пациентку. Реак-ция больной зависит не только от того, что сказал доктор, но и от того, как он это сказал, как при этом посмотрел и какими жестами сопровождал свою речь.

Идея сотрудничества больной с врачом завоевывает все большее признание. Больная может участвовать в принятии ре-шения, касающегося ее здоровья. Следует получить от пациент-ки письменное согласие на проведение различных манипуля-ций и операций.

Обследование гинекологических больных надо рассматри-вать как динамический процесс, который начинается с пер-вичного опроса и осмотра, продолжается при проведении не-обходимых дополнительных методов исследования как для уточнения диагноза, так и для оценки течения болезни в дина-мике, а заканчивается вместе с выздоровлением.

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 17

1.1. Анамнез

Схема сбора анамнеза 1. Жалобы: основные, сопутствующие. 2. История настоящего заболевания. 3. Анамнез жизни. 4. Специальный анамнез: менструальная функция; поло-

вая функция; репродуктивная функция; секреторная функция.

5. Гинекологические заболевания, операции на половых органах.

6. Особенности контрацепции. 7. Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфу-

зии, аллергические реакции на медицинские препараты, травмы.

8. Образ жизни, питание, вредные привычки, условия тру-да и отдыха.

1.2. Объективное обследование

При осмотре определяют тип телосложения: Для г и п е р с т е н и ч е с к о г о типа характерен невысокий

(средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изме-нены.

При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный) инфантилизм, так и половой (гени-тальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недо-развитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Менархе нередко наступает позже обычного срока, а менструа-ции характеризуются нерегулярностью и болезненностью.

Астеническому типу присуща анатомическая и функ-циональная слабость всей мышечной и соединительнотканной

18 Практическая гинекология

систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабле-ние мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезнен-ность менструаций.

Интерсексуальный т и п характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психи-ческие признаки, свойственные мужскому организму. У жен-щин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.

Между указанными основными типами конституции су-ществуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.

Обращают внимание на избыточное оволосение, цвет и со-стояние кожных покровов (повышенная сальность и порис-тость, акне, фолликулы), наличие полос растяжения.

Состояние молочных желез: Ма 0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не

пигментирован; Ма 1 — набухание околососкового кружка, увеличение его

диаметра, пигментация соска не выражена; Ма 2 — молочная железа конической формы, околососко-

вый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма 3 — зрелая грудь округлой формы. Молочная железа (МЖ) — часть репродуктивной системы,

гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эн-докринных желез (щитовидной и надпочечников).

Осмотр МЖ проводится в положении стоя и лежа, с пос-ледующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. При осмотре обращают внимание на изменение объ-ема и формы груди, а также изменение цвета кожи, соска и околососкового кружка, на наличие или отсутствие отделяе-мого из сосков, их цвет, консистенцию, характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные раз-


растания в протоках МЖ; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи.

Пальпация МЖ позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии или же определить ее форму: железис-тая, кистозная, смешанная. При мастопатии проводят УЗИ молочных желез и маммографию. Пациенток с этой формой мастопатии направляют к онкологу для выполнения специаль-ных методов исследования (пункция и аспирационная биопсия кистозного образования и др.).

Оценка массы тела, роста, пропорциональности телосло-жения.

Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела к квад-рату длины тела.

В норме ИМТ = 20-26 ИМТ 26—30 — низкая вероятность метаболических нару-

шений; ИМТ 30-40 — средняя степень вероятности их развития

(ожирение III ст); ИМТ 40 — высокая степень вероятности развития метабо-

лических нарушений, соответствует IV ст. ожирения. При избыточной массе тела выясняют, когда началось ожи-

рение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Осмотр живота проводят в положении больной лежа на спине. Обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Опре-деляют размеры печени. Затем пальпируют остальные органы брюшной полости.

Исследование живота дает ценную информацию. Напри-мер, если у больной с опухолью малого таза обнаружено объ-емное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.


Гинекологическое исследование проводят на гинекологиче-ском кресле.

Осмотр наружных половых органов Осматривают лобок, большие и малые половые губы, про-

межность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки.

Указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наруж-ное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход.

При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспуска-тельного канала через переднюю стенку влагалища. При нали-чии выделений показана микроскопия мазков и посев. Паль-пируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермаль-ные кисты.

Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле — задняя, при выпадении влагалища — обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального ис-следования.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах Осматривая влагалище, отмечают наличие крови, характер

выделений, анатомические изменения (врожденные и приоб-ретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внима-ние на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. Осматривая шейку матки, обра-щают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагали-ща. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянис-тых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения из


наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервици-та или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злока-чественную опухоль показана биопсия.

Влагалищное (одноручное) исследование проводят после из-влечения зеркал.

Пальпируют стенки влагалища, его своды. При пальпации шейки матки оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают наличие объемных образований и анатомических изменений.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) ис-следование. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, симметричность, консистенцию, наличие объемных образований, болезненность, подвижность. Если об-наружены объемные образования, определяют их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность. Далее пальпиру-ют придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если же определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность.

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в пост-менопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информа-тивен, чем стандартное бимануальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внут-ренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.


1.3. Специальные лабораторные методы исследования

1.3.1. Цитологическая диагностика Цитологические методы исследования применяют для диаг-

ностики гормональной функции яичников, новообразований половых органов.

В диагностике злокачественных новообразований цитоло-гический метод является одним из основных скрининговых ме-тодов исследования, который следует проводить у всех женщин старше 20 лет независимо от наличия или отсутствия клиничес-ких проявлений заболевания. Используют Pap-test — цитологи-ческое исследование мазков, окрашенных по Папаниколау [ 19]. Цитологическое исследование выполняют во второй полови-не менструального цикла. Мазки берут до бимануального ис-следования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера. Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки. Для получения мазков следует исполь-зовать специальный шпатель или щеточку. При визуально не-измененной шейке матки цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечно-го канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места по-ражения. В таком случае цитологическое исследование будет прицельным. Подозрительным на рак в мазке является поли-морфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования проводится биопсия.

1.3.2. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников

Симптом растяжения шеечной слизи позволяет судить о про-дукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение сли-зистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см.

Феномен папоротника (кристаллизации) основан на способ-ности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристалли-


зации, интенсивность которой зависит от выработки эстрогенов яичниками и проявляется максимально во время овуляции, а в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, вплоть до полного исчезновения перед месячными.

Симптом «зрачка» также зависит от продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расши-ряться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно за-крываться, а слизь в его просвете отсутствует.

Тест базалъной температуры. Зависит от фазы менструаль-ного цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно-фазной. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых заболеваниях ЦНС.

Кожно-аллергический тест основан на появлении аллерги-ческой реакции на внутрикожное введение гормональных пре-паратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1 % масляного р-ра эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5 % масляно-го р-ра прогестерона. При максимальном содержании в орга-низме того или иного гормона происходят гиперемия и увели-чение соответствующей папулы до 10-12 мм.

Гормональная кольпоцитология. В мазках из влагалища разли-чают 4 вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежу-точные, парабазальные и базальные. По соотношению указан-ных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под конт-ролем эстрогенных гормонов. Мазки берут каждые 3-5 дней в течение 2— 3-х менструальных циклов. При аменорее и опсо-

24 ________________________________________ Практическая гинекология

менорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии берут из бокового свода, так как в заднем своде влагалища оно смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование не проводят при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Различают следующие типы влагалищных мазков:

I тип — мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, это характерно для резкой эстрогенной недостаточности;

II тип — мазок состоит из парабазальных клеток, встреча ются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоци ты — незначительная эстрогенная недостаточность;

III тип — обнаруживаются преимущественно промежуточ ные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лей коциты отсутствуют. Это свидетельствует о достаточной эстро генной насыщенности.

Индекс созревания представляет собой процентное соотно-шение основных видов клеток влагалищного мазка — базальных (вместе с парабазальными), промежуточных и поверхностных.

У взрослой женщины он равен 0/50/50, во время пика эст рогенной насыщенности отклоняется вправо и равен 0/30/70 или 0/10/90. Недостаточность эстрогенов определяется крайне левым соотношением: 60/40/0 или даже 100/0/0.

Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу поверхностных клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет— 25—30%, при овуляции — 60—80 %, в прогестероновой фазе — 25—30 %.

Гистологическое исследование эндометрия является весьма точным методом оценки функции яичников. Получить мате-риал для исследование можно путем выскабливания полости матки или аспирации эндометрия наконечником Пайпеля [75]. Для оценки деятельности яичника следует сопоставить полу-ченную гистологическую картину (фазы регенерации, проли-ферации, секреции) с днем менструального цикла.


1.3.3. Гормональные исследования

Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов. С этой целью широко используют-ся методы радиоиммунологического анализа для определения содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фолиберин и др.), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и СТГ), яич-ников (эстрогенные соединения — эстрон, эстриол, эстрадиол, прогестерон, андрогены), надпочечников (кортизол, тестосте-рон, альдостерон), щитовидной железы (ТЗ, Т4) и других эн-докринных желез и тканей.

В моче определяют метаболиты андрогенов (17-кетостерои-ды — 17-КС) и прогестерона (прегнандиола).

При обследовании женщин с проявлениями гиперандроге-нии и проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови самого тес-тостерона и его предшественников — дегидроэпиандростерона (ДЭА), его сульфата (ДЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерон).

Функциональные пробы. Проведение функциональных проб позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные воз-можности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. В гинекологической практике наиболее распро-странены следующие функциональные пробы:

Проба с гестагенами. Проводят пробу с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях репродуктивной системы, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % (10 мг) масляного раствора прогестерона в сутки ежедневно в течение 6-8 дней или 1 мл 2,5 %(25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции), или 2мл 12,5 %(250мг)масляногораствора17-ОПК одномоментно (2 ампулы по 125 мг). Появление менструаль-ноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — геста-генов. Отрицательная проба может указывать на глубокую не-


достаточность эстрогенов или органические изменения в эндо-метрии.

Проба с эстрогенами и гестагенами. Проводится с целью исключения (или подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов внутримышечно (эстрадио-ла бензоат по 1 мл 0,1 % р-ра, фолликулин по 1 мл 0,1 % рас-твора) или внутрь этинилэстрадиол (микрофоллин по 0,05 мг 1 раз/сут.), затем прогестерон в дозах, указанных для пробы с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстроге-нов; отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

Проба с дексаметазоном проводится для установления при-чины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, в первую очередь для исключения опухоли яичника. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каж-дые 6 ч. (2 мг/сутки) в течение 3 суток, общая доза 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОПН и ДЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содер-жание в суточной моче 17-КС. При снижении названных пока-зателей по сравнению с исходными более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение менее чем на 30—25 % означает яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексамета-зоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) каждые 6 часов, в течение 3-х суток (общая доза 24 мг). Конт-роль исследования проводится так же, как и при малой декса-метазоновой пробе. Отрицательный результат пробы — отсутст-вие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения ги-поталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормаль-ном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.


Проба с кломифеном показана при заболеваниях, сопро-вождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструаль-ноподобной реакции, вызванной проведением эстроген-про-гестероновой пробы. Кломифен в дозе 100 мг в день (2 табл.) назначается с 5-го по 9-й день от начала менструальноподоб-ной реакции. Результаты контролируются либо определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала иссле-дования и на 5—6-й день после окончания приема препарата, либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25—30 дней после при-ема кломифена. Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная темпера-тура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентра-ции эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазаная базальная температура) свидетельствует о нарушении функцио-нальной чувствительности гипофиза к ГтРГ.

Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин. после введения, через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения ЛГ. При положи-тельной пробе к 60-й мин. содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипо-таламических структур.

1.3.4. Генетические исследования

Определение Х-хроматина проводится в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта и влагалища, в ядрах зрелых нейтрофилов. Ядро, содержащее одно хроматиновое тельце Барра, является хроматин-положительным, а не содержащее — хроматин-отрицательным. Хроматин-положительные ядра встречаются при наличии не менее двух Х-хромосом, т.е. при ХХ-хромосомном наборе у здоровых женщин, а хроматин-отрицательные — при нормальном мужском XY-хромосомном


комплексе. Таким образом, число телец Барра в каком-нибудь ядре всегда меньше числа Х-хромосом.

Определение Х-хроматина имеет важное значение для диагностики хромосомных аномалий, гермафродитизма, ад-реногенитального синдрома. Так хроматин-положительные ядра встречаются при синдроме Клайнфельтера с различными хромосомными комплексами (XXY, XXY/XY). Иногда ядра имеют 2 и более телец Барра (XXXY/XXXXY). Хроматин-от-рицательные ядра встречаются при синдроме Шерешевского-Тернера с хромосомным набором ХО и некоторых хромосом-ных мозаиках.

При буккальном и вагинальном тесте подсчитывают 100 кле-ток: в клетках с женским генотипом на каждые 5 клеток в одной из них видно одно тельце Барра, с мужским генотипом — на 100 клеток не более одного, содержащего тельце Барра. При опре-делении генотипа по ядрам нейтрофилов (лейкоцитарный тест) в мазках крови подсчитываются 500 нейтрофильных лейкоцитов: для женского генотипа характерно более 6 клеток с тельцами Барра («барабанные палочки»), а при мужском — меньше 4.

Возможно определение генетического пола еще в период внутриутробного развития. Для этого в амниотической жидкос-ти (при амниоцентезе) исследуют свободно плавающие десква-мированные фетальные клетки [29].

Анализ кариотипа основан на подсчете количества хромо-сом. Исследование кариотипа проводится на препаратах мета-фазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов пери-ферической крови, костного мозга, а также из кожи.

К генетической патологии, обусловленной нарушениями числа Х-хромосом, относятся:

♦ дисгенезия гонад, при которой встречается набор с одной половой хромосомой (45,ХО) — «мозаичный набор», когда разные клоны клеток содержат разные коли-чественные наборы хромосом, причем в разных клонах могут присутствовать как Х-, так и Y-хромосомы. При-сутствие Y-хромосомы или только ее участка нарушает формирование полноценной половой железы (яичника). В неполноценной гонаде развиваются элементы яичка, склонные к озлокачествлению;

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных _________________ 29

♦ синдром Клайнфельтера с кариотипом 47XXY, характе-ризующийся мужским фенотипом с недоразвитием на-ружных половых органов, нарушением спермообразова-ния, евнухоидным телосложением;

♦ синдром Шерешевского—Тернера с хромосом�

Практическая гинекология- Лихачев В.К. 2007, doc, rus · УДК...

Documents