广水市疾病预防控制中心 谈华利2011.8

湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目（糖尿病患者健康管理）

慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高 17 倍。 2001年对我国 30 个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现： 73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变， 1/3 合并糖尿病肾病， 1/3 合并眼病。

序言

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终身疾病自我管理的疾病

常见病 渐进性疾病

可控制的疾病

糖尿病特点

初步了解糖尿病有关知识 什么是糖尿病？ 糖尿病是一种以慢性血葡萄糖 < 简称血糖 > 水平增高为特征的代谢病群，并伴有糖蛋白质及脂肪代谢紊乱的代谢性疾病。 糖尿病的主要特点 : 主要是血糖过高，糖尿为主，多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力，也就是人们常说的三多一少（即吃的多、喝的多、排泄多、体重减少）。

糖尿病分类 : 根据病因分型及糖尿病病因分为四大类： 1 型糖尿病； 2 型糖尿病；妊娠糖尿病；及其它特殊型糖尿病。 1 、 1 型糖尿病又被称为胰岛素依赖型糖尿病，多发生于儿童和青少年，其它年龄较少。 2 、 2 型糖尿病又被称为非胰岛素依赖型糖尿病，多发生于 40 岁以上成年人及老年人。 3 、妊娠型糖尿病是指妇女在孕期发生或发现的糖尿病。 4 、其它型糖尿病是指 1 型、 2 型和妊娠型糖尿病以外的各种糖尿病：包括胰岛素疾病造成的、内分泌疾病造成的、各种遗传病伴发的及药物导致的糖尿病、等等。

糖尿病发病因素有哪些？ 1 、与 1 型糖尿病有关因素有：遗传易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物。 2 、与 2 型糖尿病有关因素有：遗传易感性、中老年、体力活动减少和能量摄入过多、肥胖病、吸烟、药物等。

糖尿病预防 一级预防 1 、学习和掌握糖尿病的相关知识和技能。 2 、保持健康的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡。 3 、积极发现和控制糖尿病的危险因素，如高血压、高血脂等。 4 、糖尿病的高危人群，应定期进行体检。 5 、避免或少用对糖代谢不利的药物。

糖尿病预防 二级预防 早诊断、早治疗。糖尿病病人应进行正规的糖尿病治疗，并终身治疗。尽早和尽可能的控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖，并预防糖尿病并发症的发生。 三级预防 控制好血糖、血压、血脂，提倡健康生活方式，选择科学的治疗方法，减少糖尿病并发症的残废率和死亡率。

一、各级机构职责二、经费拨付三、保障体系

内容

四、绩效考核要点

( 一 ) 市卫生局疾控科( 二 ) 市级疾病预防控制中心慢病所（科）( 三 ) 乡镇卫生院 /社区卫生服务中心( 四 ) 村卫生室 /社区卫生服务站

一、各级机构职责

（一）卫生局疾控科 管理工作 工作流程

1. 卫生局疾控科管理工作1 、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；2 、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；3 、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作4 、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作

卫生局疾控科工作流程示意图

（二）市级疾控中心慢病所（科） 管理工作 工作流程

市级疾病预防控制中心慢病所（科）1 、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2 、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作；3 、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4 、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报

送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料；5 、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。

指导基层

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拟定年度工作计划

•依据：卫生局文件、上年工作实际•提出：目标、指标•明确：工作内容、具体措施和时间进度•指导：制定实施方案•培训：专、兼职健教人•提供：相关资料•检查：落实情况•制定督导考核方案•培训调查人员•实施督导考核调查•评估督导考核结果

•参见《城乡居民健康档案管理服务规范》

拟定年度工作计划

督导考核

资料收集与整理

市级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图

（三）乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心服务对象服务内容服务流程服务要求随访服务记录表

辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状：

– 随机血糖≥ 11.1 mmol/L （ 200 mg/dl）– 或空腹≥ 7.0 mmol/L （ 126 mg/dl）– 或 75g葡萄糖后 2h≥ 11.1 mmol/L （ 200 mg/dl）

2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。

服务对象

糖尿病诊断标准：采用 WHO1999 年标准

糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。

服务内容

人群筛查 （DM 诊断+ 高危人群管理）患者随访

2 型糖尿病患者管理内容

患者健康检查

（一）患者的发现

目的– 早诊断、早治疗和及早纳入管理– 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平– 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生

（一）患者的发现 发现渠道

机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。

（一）患者的发现筛查方法

空腹血浆葡萄糖（ FPG ） 空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平≥ 7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果 FPG 7.0mmol/L﹤ 并高度怀疑糖尿病，要进行 OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ）空腹 8h后，晨 7 ～ 9 时开始，受试者空腹取血后，口服溶于 200～ 300ml水内的无水葡萄糖 75g, 如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5g；儿童则予每公斤体重 1.75g，总量不超过 75g，糖水在 5 分钟内服完。从服第一口糖开始计时， 2 小时取血。

糖尿病高危人群界定1.有糖调节受损史 * 。2.年龄≥ 45岁。3.肥胖（ BMI≥ 28 kg/m2 ） * 。4.有巨大儿（出生体重≥ 4 Kg）生产史。5.妊娠糖尿病史。6.高血压（血压≥ 140/90 mmHg）。7.血脂异常：高密度脂蛋白≤ 35

mg/dL （ 0.91 mmol/L）及甘油三酯≥ 250 mg/dL （ 2.75 mmol/L）。

8.心脑血管疾病。

注： *为重点人群

（二）高危人群管理 高危人群管理内容 （ 1 ）每年至少检测 1 次空服血糖和 1 次餐后 2 小时血糖。①血糖值正常者，每年监测 1 次血糖。②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高， 3 个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后 3 天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在 2 周内随访，若未被确诊，嘱其 3 个月后再测 1 次血糖。

（二）高危人群管理 高危人群管理内容

（ 2 ）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。

（ 3 ）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。

（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的

掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化

促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担

（三）患者随访管理患者随访管理内容（ 1 ）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： ①空腹血糖﹥ 16.7mmol/L或﹤ 3.9mmol/L； ②收缩压≥ 180mmHg和或舒张压≥ 110mmHg； ③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

④持续性心动过速（每分钟心率超过 100次 / 分钟）；

（三）患者随访管理患者随访管理内容 ⑤体温超过 39度； ⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； ⑧存在不能处理的其他疾病。

二周内主动随访

糖尿病管理的基本原则和目标

控制糖尿病，防止急性代谢并发症。

预防慢性并发症，提高患者生活质量。

近期目标

远期目标酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖

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糖尿病的危害