Документи по Виборам 2012

Суб’єкт розгляду заяви:

Відповідна дільнична виборча комісія або відповідний орган ведення Державного реєстру виборців

Заявник:

гр.______________________________________, який (-ка) проживає за адресою: _________________________________________ вул. ___________________, буд. __, кв. __, тел. __________

Заява про уточнення попереднього списку виборців

При ознайомленні з попереднім списком виборців виборчої дільниці ________________________________________________________________________________ у приміщенні дільничної виборчої комісії мною виявлена неточність відомостей, що внесена до списку, а саме: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(вказати в чому саме полягає помилка: неправильно вказана виборча адреса або інші відомості про виборця, у списку відсутній конкретний виборець тощо).

прошу:

1. Прийняти дану заяву до свого розгляду. 2. Внести уточнення до попереднього списку виборців, а саме:_______________________

_______________________________________________(визначити конкретні зміни, що мають бути внесені до списку: виправлення помилок у виборчій адресі, включення особи до списку виборців тощо).

Додатки: 1) 2)

__ __________ 201_ року

_________ /підпис/

_._. ____________

У заяві [про тимчасову зміну місця голосування] зазначаються ідентифікаційні персональні дані виборця, які однозначно визначають його особу: прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові, дата та місце народження, його виборча адреса, а також мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування та адреса, де він перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму, чи номер виборчої дільниці (дільниці для голосування), яку він просить визначити місцем його голосування, із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності).

До заяви додаються документи (копії документів), які підтверджують необхідність тимчасової зміни місця голосування виборця без зміни виборчої адреси: довідка медичного закладу/установи, довідка з місця роботи, документ, що підтверджує місце проживання виборця на території відповідної виборчої дільниці. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх оригінали пред’являються органу ведення Реєстру для перевірки вірності цих копій.

Додаток 2 до постанови Центральної виборчої комісії

від 13 вересня 2012 року № 893

__________________________________ (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

__________________________________

__________________________________

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові заявника) __________________________________

__________________________________ (виборча адреса заявника)

__________________________________

З А Я В А

Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на ____________________

_______________________________________________________________________ (вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)

на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса: ________________________________________________________________,

(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)

або на виборчу дільницю (дільницю для голосування) _______________________________________________________________________

(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи

_______________________________________________________________________ номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)

у зв’язку з ______________________________________________________________ (мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)

__________________________________________________________________.

Мої ідентифікаційні персональні дані:

Дата народження (число, місяць, рік)

Місце народження

До заяви додаю такі документи (копії документів):

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________. "____" _________________ 20___ року _____________________

(підпис) Секретар Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ

Форма 19.1

___________________________________________________________ (найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

___________________________________________________________

З А Я В А особи, яка проживає на території України,

щодо включення до Державного реєстру виборців

Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:

Прізвище Власне ім’я (усі власні імена)

По батькові Дата народження (число, місяць, рік)

(Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)

(власна назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

у м

ежах

суч

асно

ї те

рито

рії У

краї

ни

(категорія (село, селище, місто) та власна назва населеного пункту)

(сучасна назва країни)

(назва суб’єкта федерації (для федеративних держав)

Міс

це н

арод

жен

ня

за м

ежам

и су

часн

ої

тери

торі

ї У

краї

ни

(категорія та власна назва населеного пункту)

(поштовий індекс) (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)

(район, місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

(категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту)

(вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо)

(номер будинку) (номер корпусу (крило будинку, блок, секція тощо) (номер квартири (кімнати)

(інші відомості, які визначають виборчу адресу)

Виб

орча

адр

еса

(виз

нача

єтьс

я ві

дпов

ідно

до

стат

ті 8

Зак

ону

Укр

аїни

"Про

Дер

жав

ний

реєс

тр в

ибор

ців"

)

__________________________________________________________________________________ (мотивування визначення вказаної виборцем, який не має зареєстрованого місця проживання, виборчої адреси)

______________________________________________________________________________________________________________________________

Відомості про постійну нездатність пересуватись самостійно (за наявності підстав)

_________________________________________________________________________ (документ, який підтверджує факт постійної нездатності особи пересуватись самостійно,

із зазначенням його реквізитів)

___________________________________________ серія ________________ номер ___________________________ (документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство виборця)

__________________________________________________________________________ _____________________ (ким видано) (дата видачі)

Дата набуття громадянства України (для осіб, які набули права голосу у зв’язку з набуттям громадянства України) ________________

До заяви додаю такі документи (копії документів): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

______________________ _________________________ (дата подання заяви) (підпис)

Примітка. При поданні заяви особою пред’являється документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство виборця, – паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа нещодавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. Заява, в якій зазначаються відомості про постійну нездатність особи пересуватися самостійно, подається разом з документом, що підтверджує відповідний факт.

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців

Відмітки (у разі необхідності): _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________ _______________ ______________________________

(дата прийняття заяви) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)

Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців"

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру

Дата надсилання виборцю повідомлення про включення до Реєстру

___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)

Відмітки про відмову в задоволенні заяви Особа не має права голосу

Підстави відмови Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою

Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви

___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника)

_________________________________________

(найменування органу ведення Державного реєстру виборців _________________________________________

або закордонної дипломатичної установи України)

_________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника)

_________________________________________

_________________________________________ (поштова адреса заявника)

_________________________________________

З А Я В А До Державного реєстру виборців стосовно мене занесені такі персональні дані:

_______________________________________________________________________________________ (прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)

_______________________________________________________________________________________ (дата (число, місяць, рік) та місце народження)

_______________________________________________________________________________________ (виборча адреса)

_______________________________________________________________________________________.

Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до моїх ідентифікаційних персональних даних такі зміни:

Прізвище

Власне ім’я (усі власні імена)



(назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

в межах

сучасної

території У

країни



(для федеративних держав – назва суб’єкта федерації)

Місце народження

за меж

ами

сучасної

території У

країни

(категорія та назва населеного пункту)

До заяви додаю такі документи (копії документів): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________ ____________________ (дата подання заяви) (підпис заявника)

Примітка. У відповідних рядках зазначаються лише ті відомості, які зазнали змін, а в інших – ставиться прочерк. До заяви додаються документи (копії документів), що підтверджують відповідні зміни. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх

оригінали пред’являються працівнику органу ведення Реєстру (закордонної дипломатичної установи України).

Зворотний бік

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців або закордонної дипломатичної установи України

Відмітки (заповнюються у разі необхідності):_______________________________________

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

___________________ _______________ ______________________________ (дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника)


Відмітки про перевірку відомостей щодо виборця відповідно до

частини третьої або восьмої статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців"

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця в Державному реєстрі виборців

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця в Реєстрі

Дата надсилання виборцю повідомлення про внесення змін до його персональних даних у Реєстрі

___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Відмітки про відмову у задоволенні заяви

Особа не включена до Реєстру Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою

Підстави відмови у задоволенні заяви

До персональних даних виборця в Реєстрі вже внесено відповідні зміни



Відмітки про включення виборця до Реєстру

Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до бази даних Реєстру

Дата надсилання виборцю повідомлення про його включення до Реєстру


_________________________________________

(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

_________________________________________

_________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника)

_________________________________________

_________________________________________ (поштова адреса заявника)

_________________________________________




_______________________________________________________________________________________ (виборча адреса)

_______________________________________________________________________________________.

Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до моєї виборчої адреси такі зміни:

(поштовий індекс) (країна проживання)


(район, місто обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)


(вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо)

(номер будинку) (номер корпусу (крило будинку, блок, секція тощо) (номер квартири (кімнати)

(інші відомості, які визначають виборчу адресу)

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(мотивування визначення вказаної виборцем, який не має зареєстрованого місця проживання, виборчої адреси)


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________ ____________________ (дата подання заяви) (підпис заявника)

Примітка. До заяви додаються документи (копії документів), що підтверджують відповідні зміни. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх оригінали пред’являються органу ведення Реєстру.



Відмітки (заповнюються у разі необхідності):_______________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

___________________ _______________ ____________________________ (дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали)



_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця

в Державному реєстрі виборців Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця в Реєстрі



Відмітки про звернення до органу ведення Реєстру за попередньою виборчою адресою виборця Дата звернення за допомогою засобів АІТС Реєстру до органу ведення Реєстру




Заяву про зміну виборчої адреси визнано необґрунтованою

Підстави відмови у задоволенні

заяви До персональних даних виборця в Реєстрі вже внесено відповідні зміни



Відмітки про включення виборця до Реєстру

Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей



___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (прізвище та ініціали )

_____________________________________________

(назва закордонної дипломатичної установи України)

_____________________________________________

_____________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника)

_____________________________________________

_____________________________________________ (поштова адреса заявника)

_____________________________________________




_______________________________________________________________________________________ (виборча адреса)

_______________________________________________________________________________________.

Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до моєї виборчої адреси такі зміни:

(країна проживання (перебування)

(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)

українською мовою: _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

Пош

това

адреса

за правилами

країни

проживання

(перебування

)

латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

________________________ ____________________ (дата подання заяви) (підпис заявника)

Примітка. До заяви додаються документи (копії документів), що підтверджують відповідні зміни. У разі якщо до заяви додаються копії документів, їх оригінали пред’являються працівнику закордонної дипломатичної установи України.


Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України

Відмітки (заповнюються у разі необхідності):_________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

___________________ _______________ ______________________________ (дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали)




______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця в Державному реєстрі виборців

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця в Реєстрі



Відмітки про звернення до органу ведення Реєстру за попередньою виборчою адресою виборця Дата звернення за допомогою АІТС Реєстру до органу ведення Реєстру




Заяву про зміну виборчої адреси визнано необґрунтованою

Підстави відмови у задоволенні

заяви До персональних даних виборця в Реєстрі вже внесено відповідні зміни



Відмітки про включення виборця до Реєстру Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей




Форма 19.3

_________________________________________ (найменування закордонної дипломатичної установи України)

__________________________________________

З А Я В А особи, яка проживає чи перебуває за межами України,

щодо включення до Державного реєстру виборців

Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:

Прізвище Власне ім’я (усі власні імена)



(власна назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до складу якого входить населений пункт)

у м

ежах

суч

асно

ї те

рито

рії У

краї

ни

(категорія (село, селище, місто) та власна назва населеного пункту)


(назва суб’єкта федерації (для федеративних держав)

Міс

це н

арод

жен

ня

за м

ежам

и су

часн

ої т

ерит

орії

Укр

аїни

(категорія та власна назва населеного пункту)

(країна проживання (перебування)

(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)

українською мовою: __________________________________________________________________________

Виб

орча

адр

еса

(виз

нача

єтьс

я ві

дпов

ідно

до

ст

атті

8 З

акон

у У

краї

ни "

Про

Д

ерж

авни

й ре

єстр

виб

орці

в")

пош

това

адр

еса

за

прав

илам

и кр

аїни

пр

ожив

ання

(п

ереб

уван

ня)

латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: ______________________________________

___________________________________________ серія ________________ номер ___________________________ (документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство виборця)

____________________________________________________________________________ ___________________ (ким видано) (дата видачі)

Дата набуття громадянства України (для осіб, які набули права голосу у зв’язку з набуттям громадянства України) _______________ До заяви додаю такі документи (копії документів):

____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

___________________ ______________________

(дата подання заяви) (підпис)

Примітка. При поданні заяви особою пред’являється документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство України, – паспорт громадянина України для виїзду за кордон, дипломатичний паспорт, службовий паспорт або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа недавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви.

Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України

Відмітки (у разі необхідності):________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________ _______________ ______________________________

(дата прийняття заяви) (підпис) (ініціали, прізвище працівника установи)


Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців"

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру

Дата надсилання виборцю повідомлення про включення до Реєстру

___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника органу)

Відмітки про відмову в задоволенні заяви Особа не має права голосу

Підстави відмови Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою


___________________ _______________ ______________________________ (дата) (підпис) (ініціали, прізвище працівника органу)

Документи по Виборам 2012

Documents