рудницька бос р-ни_2013-1

БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ СИНДРОМ

Хронічне обструктивне захворювання

легень та

бронхіальна астма

Бронхообструктивний синдром (БОС) ndash це симптомокомплекс

пов`язаний з порушенням бронхіальної прохідності функціонального або

органічного походження

Термін laquoБронхообструктивний синдромraquo не може бути використаний як самостійний

діагноз

Бронхообструктивний синдром ndash це

симптомокомплекс якогось захворювання нозологічну форму котрого треба встановити

у всіх випадках розвитку бронхіальної обструкції

Тонус бронхів регулюється двома ланками

вегетативної нервової системи

1 Парасимпатична ланка ndash сприяє формуванню

спазму бронхів та гіперсекреції слизу

2 Симпатична ланка ndash викликає розширення бронхів

Подразнення медіаторами запалення nvagus

Дія подразнюючого фактору

на слизову оболонку дихальних шляхів

Виділення медіаторів запалення

Виділення ацетилхоліну

Активація мускаринових рецепторів

(холінорецепторів)

Бронхоконстрикція гіперсекреція слизу

Нерідко БОС виникає за умови гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ)

БО на тлі респіраторних захворювань як правило перебігає у вигляді гострого обструктивного бронхіту БОС переважно розвивається гостро але може мати й персистувальний характер Найчастіше БОС викликають респіраторно-синтиціальний вірус (близько50) вірус парагрипу рідше ndash віруси грипу і аденовірус

Основною причиною розвитку БОС за вірусної інфекції вважається блокуюча дія вірусу грипу на М2-рецептори

(на відміну від М1-рецепторів М2-рецептори пригнічують вивільнення ацетилхоліну) внаслідок чого розвивається

гіперреактивність бронхів і бронхоспазм Крім того порушення контролю з боку вегетативної нервової системи можуть сприяти бронхіальній гіперреактивності і супроводжуватися посиленням холінергічної та ослабленням адренергічної активності

Зниження евакуаторної

функції війчатого епітелію Гіперсекреція слизу

Зміна фізико-хімічних

властивостей секрету

Дія вірусу

Пошкодження клітин

війчатого епітелію

Погіршення мукоциліарного

кліренсу

Формування бронхообструкції

усунути причину бронхообструкції (якщо це можливо)

бронхолітична терапія

протизапальна терапія

муколітична терапія

заходи скеровані на покращення дренажної функції бронхів (масаж грудної клітки дихальна гімнастика у важких випадках ndash санаційна бронхоскопія)

антибіотикотерапія ndash при показах

оксигенотерапія ndash при наявності гіпоксії

ШВЛ ndash при неадекватному спонтанному диханні

Антихолінолітичні засоби протидіють передачі нервових імпульсів та впливу ацетилхоліну на

мускаринові рецептори

На сьогодні найпопулярнішим антихолінергічним препаратом є комбінований бронхолітик

БЕРОДУАЛ (іпротропіуму бромід+фенотерол) Він блокує пресинаптичні(М2)і постсинаптичні(М3)

рецептори Володіє бронходилятуючою дією знижуючи тонус

гладкої мускулатури бронхів

Пацієнтка 20 років Продовж 3-х днів нежить головна біль субфібрилітет пітливість втома сухий кашнль свист в грудях задишка

АУСКУЛЬТАТИВНО жорстке дихання сухі свистячі хрипи Тони серця ритмічні тахікардія ЧД 20хв ЧСС 100хв АТ 11070 мм рт ст

ЗАК Нв 118 гл лейк 63х109л п ndash 4 с ndash 65 еоз ndash 2 л ndash 20 м ndash 7

Оглядова рентгенограма ОГК легені і серце в нормі Корені тяжисті

ДІАГНОЗ ГРВІ Гострий бронхіт ускладнений бронхообструктивним синдромом

ЛІКУВАННЯ Беродуал Н ndash 2 вдихи х 3 рази лазольван 30 мг 2 рази гропринозин -2 таблетки х 3 рази

Global Strategy for Diagnosis Management and Prevention of COPD

Визначення ХОЗЛ ХОЗЛ ndash широко розповсюджене передбачуване і

таке що піддається лікуванню захворювання яке

характеризується персистуючим обмеженням

швидкості повітряного потоку який зазвичай

прогресує і асоціюється з надмірно вираженою

запальною відповіддю дихальних шляхів і легень

на вплив патогенних частинок і газів

Загострення і коморбідні стани сприяють

підвищенню ступеня важкості захворювання в

окремих пацієнтів

Зниження співвідношення ОФВ1ФЖЄЛ lt 70 починаючм з І стадії ХОЗЛ

Значення ОФВ1 використовують для визначення стадії хвороби

Симптоми

кашель

мокрота

задишка

Вплив факторів ризику

Куріння

Професійна

діяльність Домашнізовнішні

забруднення

Спірометрія

Діагностика ХОЗЛ

Акумуляція клітин запалення слизу і ексудація плазми в бронхах

Скорочення гладких мrsquoязів в периферичних та центральних дихальних шляхах

Динамічна гіперінфляція при фізичному навантаженні

Фіброз і звуження

дихальних шляхів

Втрата еластичної віддачі внаслідок альвеолярної деструкції

Експіраторний колапс дрібних бронхів

Зворотна Незворотна

Визначення важкості захворювання означає

виявлення впливу хвороби на здоровя пацієн

та і майбутні ризики наприклад загострення

Для комплексної оцінки ХОЗЛ враховуйте

все нижче перелічене

вираженість симптомів на даний момент

важкість обструкції

частота загострень

наявність коморбідного стану


Оцінка важкості ХОЗЛ Цілі


Комплексна оцінка ХОЗЛ

Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10

Симптоми (mMRC або CAT шкала))



Оцінка симптомів

Оцінка ступеню обструкції (спірометрія)

Оцінка ризику розвитку загострень

Оцінка супутніх захворювань

Характерними для ХОЗЛ симптомами є

прогресуюча задишка кашель продукція

мокротиння

Задишка Прогресуюча персистуюча підсилюється

при фізичних навантаженнях

Хронічний кашель Може бути інтермітуючий і

непродуктивний

Продукція мокротиння Зазвичай хворі ХОЗЛ

відхаркують мокротиння



Тест оцінювання ХОЗЛ (САТ- COPD Assessment Test ) шкала із 8-ми пунктів

для оцінки стану здоровя при ХОЗЛ

(httpcatestonlineorg)

Модифіковані запитання MRC для оцінки ступеня важкості задишки використовуються для оцінки стану

здоровʹя і ризику смерті у майбутньому



Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire


Тест оцінювання ХОЗЛ (САТ)


Modified MRC (mMRC)Questionnaire

Відмітьте квадратик який можна застосувати до вас (тільки один квадратик)

Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному навантаженні

Я задихаюся коли швидко йду по рівній місцевості або піднімаюся по схилу

Із-за задишки я ходжу по рівній місцевості повільніше ніж люди того ж віку або у мене зупиняється дихання коли я йду по рівній місцевості у звичному для мене темпі

Я задихаюся після того як пройду приблизно 100м або після через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості

У мене занадто велика задишка щоб виходити з дому або я задихаюсь коли одягаюсь або роздягаюсь



(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10


Якщо mMRC 0-1 або CAT lt 10

Мало симптомів (A або C)

Якщо mMRC gt 2 або CAT gt

10

Багато симптомів (B або D)










Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10








Як визначити пацієнта з високою ймовірністю загострень

Use history of exacerbations and spirometry

Two exacerbations or more within the last year

or an FEV1 lt 50 of predicted value are

indicators of high risk1

Використовуйте анамнез загострень і дані спірометрії

Два і більше загострень впродовж минулого року

або

ОФВ1 lt 50 від належного є індикаторами високого ризику



Комплексна оцінка ХОЗЛ Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10

Симптоми (mMRC або CAT шкала)

Якщо згідно GOLD 1 або 2

стадії і тільки

0 або 1 загострення на рік

Низький Ризик (A або B)


стадії або 2 і

більше загострень на рік

Високий Ризик (C або D)







Використовуйте всі вище перераховані

методи для досягнення контролю ХОЗЛ



изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10


Пацієнт відноситься до однієї з

чотирьох категорий

A Мало симптомів низький

ризик

B Багато симптомів низький

ризик

C Мало симптомів високий

ризик

D Багато симптомів

високий ризик

Використовуйте комплексну оцінку

А В

С D

Казимир Малевич

ldquoЧорний квадратrdquo


Якщо довго і уважно дивитись на laquoЧорний квадратraquo Малевича починають відкриватись очіhellip

hellip І у квадрата також

Пацієнт Характеристики Спірометрична класифікація

Загострень на рік mMRC CAT

A Низький ризик

Мало симптомів GOLD 1-2 le 1 0-1 lt 10

B Низький ризик

Багато симптомів GOLD 1-2 le 1 gt 2 ge 10

C Високий ризик

Мало симптомів GOLD 3-4 gt 2 0-1 lt 10

D Високий ризик

Багато симптомів GOLD 3-4 gt 2 gt 2

ge 10



Колиоцінюєте ризик вибирайте найвищий згідно GOLD стадіям або анамнезу загострень

Global Strategy for Diagnosis Management and

Prevention of COPD 2011 Розділи

Визначення і огляд

Діагностика і оцінка

Терапевтичні можливості

Лікування ХОЗЛ стабільного перебігу

Лікування загострень

Лікування коморбідних станів

REVISED 2011


Терапевтичні можливості Основні Моменти

Відмова від куріння ndash найкраща можливість

зменшити негативний вплив на здоровя

пацієнта Медичні працівники повинні

рекомендувати хворим ХОЗЛ відмовлятися від

цієї звички

Для всіх хворих ХОЗЛ доведені переваги

физичної активності їм необхідно

рекомендувати залишатися активними

Правильно підібрана фармакологічна терапія може

змешити симптоми ХОЗЛ важкість і частоту загострень

покращити якість життя і переносимість фізнавантажень

Жоден з існуючих препаратів для лікування ХОЗЛ

отаточно не показав тривалого впливу на зменшення

падіння функції легень

Вакцинації від грипу і пневмококової інфекції повинні бути

розглянуті в локальних рекомендаціях


Терапевтичні Можливості

Основні Моменти



препарати для лікування ХОЗЛ

β2-агоністи

Короткотривалоі дії β2-агоністи

β2-агоністи тривалої дії

Антихолінергічні препарати

Антихолінергічні препарати короткотривалої дії

Антихолінергічні препарати тривалої дії

Комбінація короткотривалої дії β2-агоністів + антихолінергічних препаратів в одному інгаляторі Метиксантини

Інгаляційні кортикостероїди

Комбинація β2-агоністів тривалої дії + кортикостероїди в одному інгаляторі Системні кортикостероїди

Інгібітори ФДЕ4

Бронходилататори є основними препаратами для

симптоматичної терапії ХОЗЛ

Бронходилататори використовуються як для зняття

приступів так і як регулярне базисне лікування для

попередження і зменшення симптомів

Основна бронходилатаційна терапія включає β2- агонисти

антихолінергичні препарати теофіліни або комбінацію цих

препаратів

Вибір терапії залежить від доступності препаратів

індивідуальної відповіді кожного пацієнта на лікування

(зменшення симптомів переносимість)



Бронходилататори

Інгаляційні бронходилататори тривалої дії більш зручні і

ефективні у зменшенні симптомів ніж короткотривалої дії

бронходилататори

Інгаляциійні бронходилататори тривалої дії знижують

кількість загострень і повязаних з ними госпитализацій а

також зменшують симптоми і покращують стан здоровя

Комбінування бронходилататорів із різних фармакологічних

класів може привести до збільшення ефективності і зниженню

ризику розвитку побічних ефектів ніж збільшення дозування

одного з бронходилататорів


Терапевтичні можливості Бронходилататори






Терапія ХОЗЛ стабільного перебігу

Терапія загострень

Терапія коморбідних станів

REVISED 2011


Терапія ХОЗЛ стабільного перебігу Фармакологічна терапія (Препарати в кожному рядку розміщені в алфавітному порядку а не в порядку пріорітетності)

Паціент Перший вибір Другий вибір Альтернативний вибір

A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА

ТДХ і ТДБА КДБА іабоКДХ

Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ

ТДХ і ТДБА іФДЕ4

КДБА іабо КДХ Теофілін

D

ІКС + ТДБА або ТДХ

ІКС або ТДХ або ІКС + і ТДХ або

ІКС+ТДБА і і ФДЕ4 або

ТДХ і ТДБА або ТДХ і і ФДЕ4

Карбоцистеїн КДБА іабо КДХ

Теофілін

IV Дуже тяжка III Тяжка II Средньої важкості I Легка

Лікування ХОЗЛ в залежності від стадії (GOLD 2006)

ОФВ1ФЖЕЛ lt 70

ОФВ1 ge 80 от должного значения


50 le ОФВ1 lt 80 от должного значения




ОФВ1 lt 30 от должного значения

или ОФВ1 lt 50 от должного значения + хроническая легочная недостаточность

Добавить длительную

оксигенотерапию (при

возникновении хронической

легочной недостаточности)

Рассмотреть

возможность применения

хирургического лечения

Добавить непрерывную терапию одним или более бронходилататорами

длительного действия (при необходимости) Добавить реабилитационные

мероприятия Добавить терапию ингаляционными кортикостероидами (в случае часто повторяющихся эпизодов обострений заболевания)

Модифікация факторів ризику вакцинация від грипу

Додати бронходілятатор короткої дії (при необхідності)

GOLD 2006 httpwwwgoldcopdcom

GOLD 2011 Алгоритм лікування

C D

БАТДІКС або МХТД БАТДІКС або МХТД

БАТД + МХТД ІІФДЕ4

БАКД +або МХКД Теофілін

ІКС + МХДД БАТД + МХТД

БАТДІКС + МХТД БАТДІКС + ІФДЕ4

МХТД + ІФДЕ4 карбоцистеїн


БАКД або МХКД МХТД або БАТД БАТД або МХТД БАКД + МХКД

теофілін

БАТД + МХТД БАКД +або МХКД

Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість

загостреньрік

ge2

lt2

Перший вибір

Другий вибір

Альтернативний

вибір

ОФ

В1

БАКД ndash β2- агоніст короткої дії МХКД ndash М-холінолітик короткої дії БАТД - β2- агоніст довготривалої дії МХТД ndash М-холінолітик

довготривалої дії ІКС- інгаляційний кортикостероїд ІФДЕ4 ndash інгібітор фосфодіестерази 4


C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1



В рекомендації GOLD включено

холінолітик тривалої дії

ТІОТРОПІЙ - СПІРИВА

1 Переважно емфізематозний варіант (КТ-індекс емфіземи gt20 ОФВ1gt45)

2 Переважно обструктивний варіант (КТ-індекс емфіземиle20 ОФВ1le45)

3 Легкий змішаний варіант (КТ-індекс емфіземиle20 ОФВ1gt45)

4 Тяжкий змішаний варіант (КТ-індекс емфіземиgt20 ОФВ1le45)

1 Часті загострення

2 Швидке падіння ОФВ1

3 Добра відповідь на бронхолітики

4 Добра відповідь на кортикостероїди

ХОЗЛ ndash захворювання холінергічної констрикції

Тільки СПІРИВА дає змогу утримувати прохідність дихальних шляжів упродовж доби через унікальну тривалу холінергічну блокаду М3-рецепторів

bull Знижує затримку повітря у легенях

bullЗменшує задишку

bull Підвищує толерантність до фізичного навантаження

bullЗнижує ризик госпіталізацій на 28

bull Покращує якість життя

bull Зменшує кількість та тяжкість загоcтрень в рік на 11

bull Збільшує тривалість життя та знижує ризик смерті на 16

bullЗменшує потребу в СКС на 23

bullПодовжує період ремісії на 41 місяці

Дані отримані дослідження POET UPLIFT

Задишка дискомфорт laquoскованістьraquo у грудях при фізичному

навантаженні (ходьба asymp250 метрів підйом на 2-3 сходових

хідні)

Частий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння

Не посилюється вночі не призводить до ранніх пробуджень

Підвищена втомлюваність зниження працездатності

Сергій Петрович

55 років міський житель

працює

електрогазозварювальником

ЗНАЙОМИМОСЯ З ПАЦІЄНТОМ

Симптоми відмічає більше 7 років

останнім часом вони стали більш

вираженими у звrsquoязку з чим він вирішив

звернутися до лікаря

У дитинстві laquohellipчасто хворів laquoзастудамиraquo тривало кашляв

лікувався від якогось бронхітуhellipraquo

Не палить Кинув 4 роки тому Палив близько 10 років по 1

пачці на день потім приблизно 5 років по 2 пачки на день

30 років працює зварювальником Рік тому проходив

медичний огляд Зі слів пацієнта laquoНічого суттєвого не

виявилиraquo


Зріст 174 см вага 109 кг (ІМТ = 36)

Шкіра видимі слизові оболонки ndash N

Дихання ослаблене з подовженим видихом

Поодинокі сухі хрипи

bull ЧСС ndash 92 удхв АТ ndash 14085 мм рт ст

bull Тони серця дещо послаблені за винятком цього ndash нормальна

аускультативна картина

bull Живіт без особливостей Печінка не збільшена

bull Набряків немає


підвищена повітряність легеневої тканини

сплощення куполів діафрагми

нормальний розмір тіні серця

немає ознак дисемінації пухлини випоту вогнищ фіброзу

Загальний аналіз крові загальний аналіз мокротиння

Без клінічно значущих особливостей

Показник Початковий

рівень Після 400 мкг сальбутамолу

Належний рівень

Відносна зміна

Абсолютна зміна мл

ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від

належного) 358 л 11 190

ФЖЄЛ 341 л

(73 від належного)

368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -

Зробіть висновок щодо діагнозу та виберіть лікувальну тактику

GINA Наказ МОЗ України 128 (2007)

БА ndash хронічне запальне захворювання дихальних шляхів яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання ядухи скованості у грудній клітці кашлю особливо вночі та рано вранці Ці епізоди звичайно повrsquoязані з розповсюдженою але варіабельною бронхообструкцією яка зворотна спонтанно або під впливом терапії

Зворотні компоненти бронхообструкції

Спазм гладкої мускулатури

Запальний набряк слизової бронхів

Гіперсекреція та дискринія секрету бронхів

Порушення мукоциліарного кліренсу

ДИСФУНКЦІЯ

ГЛАДКИХ МrsquoЯЗІВ

ЗАПАЛЕННЯ

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Bousquet J et al

Am J Resp Crit Care Med 161 1720-452000

Результат ndash розвиток зворотної бронхіальної обструкції

Найпоширеніша причина загострень БА - в 80-85 випадків у дітей і ~ 75 у дорослих ndash гострі респіраторно-вірусні інфекції

При приступах БА викликаних респіраторними

інфекціями (особливо РС-та аденоновірусом) відмічається блокада вірусами β2-рецепторів в результаті чого посилюється бронхіальна обструкція

2

У виникненні БОС приймають участь симпатична

(β-рецептори) та парасимпатична (М1 и М3-рецептори) відділи нервової системи

3

1 Message S et al Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th12 cytokine and IL-10 production PNAS 2008 105 13562-13567 2 Блохин БМ Современные подходы к терапии обострений бронхиальной астмы у детей Трудный пациент- 2011-Т9- 8ndash9-с36-39 3 Цветкова ОА Ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома Трудный пациент- 2011-Т9- 2ndash3-с26-30

Критерії діагностики

Значення ПШВ та ОВФ1 lt 80 від належних

Виражена зворотність збільшення рівня ПШВ та ОФВ1 gt 12 (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з β2-агоністом короткої дії

Добова варіабельність ПШВ та ОФВ1 gt 20

Додавання холінолітиків забезпечує

досягнення та утримання контролю бронхіальної астми на тривалий період

щонайшвидшому зменшенні обструкції дихальних шляхів та профілактиці гіпоксемії

призначення інгаляційних глюкокортикоїдів значно зменшує запалення дихальних шляхів у той же час як бронхіальна гіпереактивність знижується значно повільніше що потребує додаткового призначення бронхолітика

вплив на генералізований нейрогенний медіатор-опосередкований холінергічний бронхоспазм

вплив на секрецію слизу ndash ldquoвологаrdquo астма (М2+М3 ndash холінорецептори у підслизових залозах)

перевага нічних симптомів бронхіальної астми чи збільшення їх частоти ldquoнічнаrdquo астма

наявність вірусних інфекцій особливо хронічних гепатити ВІЛ цитомегаловірус герпес- папіломавірус (дисфункція М2ndashхолінорецепторівndashзворотнього звrsquoязку стимуляція nvagus та викид ацетилхоліну)

Додавання холінолітиків необхідне При бронхоспазмі викликаному прийомом 2-блокаторів та

інгібіторів МАО Чинить вплив на різні етапи запально-імунних змін (ІЛ-4 ІЛ-1

Т-хелпери Т-супресори TNF INF) при поліморфізмі 2-адренорецепторів При астмі у пацієнтів старших вікових груп

rsaquo Зменшення чутливості 2-рецепторів без зміни кількості М-холінорецепторів чи навідь ії збільшення при тривалому прийомі іпратропію броміду

rsaquo Остеопороз комбінація 2-агоністу з холінолітиком іпратропію бромідом

може сприяти більш вираженому ефекту ніж застосування кожного препарату окремо

При наявності супутньої серцево-судинної патології При поєднанні астми з хронічним обструктивним

захворюванням легень

Тяжка БА що погано контролюється (наказ МОЗ 128)

Рекомендовано комплексне лікування із застосуванням базисної терапії ndash ІГКС у високих дозах + β2-агоністи пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії

БА+ХОЗЛ (Наказ 128)

У лікарському алгоритмі хворих з поєднаною патологією на перший план виходить комплексне лікування із застосуванням базисної терапії ndash ІГКС у високих дозах + β2-агоністи пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії У базисній терапії можуть застосовуватися також комбіновані бронхолітики короткої дії (β2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії)

Вибір тактики лікування при різних ступенях тяжкості загострення бронхіальної астми (Наказ МОЗ України 128

від 19032007)

ЛЕГКИЙ СЕРЕДНЬО-ТЯЖКИЙ ТЯЖКИЙ ЗАГРОЗА ЗУПИНКИ ДИХАННЯ

Інгаляційні 2-агоністи швидкої дії 2-4 вдохи

кожні 20 хвилин протягом

1 години

Збільшити інгаляції 2-агоністів швидкої дії до 6-10 вдохів кожні 1-2 години

Додати інгаляційні холінолітики кожної години

Додати оральні ГКС (05-1 мгкг преднізолону за добу)

Госпіталізація Киснетерапія інгаляції 2-агоністи швидкої

дії постійно ndashпротягом 1 год та з інтервалом менше години (рекомендовано через небулайзер)

додати інгаляційні холінолітики

системні оральні ГКС

Госпіталізація ВІТ Киснетерапія Інгаляційні 2-агоністи Холінолітики ГКС дв 2-агоністи пш дм

дв Ксантини дв Інтубація та ШВЛ

Відповідь повна і не потребує додавання інших ліків коли ПОШвид gt 80 від належного чи кращого для пацієнта і триває 3-4 год

Повторна оцінка стану через 1 год (при ефективності тривалість лікування до 3 год)

При неефективності терапії протягом 1-2 годин ndash перевести у ВІТ

Клінічні випадки

Приклад Хворий А 58 років хворіє на бронхіальну астму

середньої важкості персистуючого перебігу тривалість

захворювання - 8 років Хворіє ІХС Миготлива аритмія

тахісистолічна форма

Базисна терапія ndash Бекламетазону дипропіонат 1000 мкгдобу

Щоденна потреба в сальбутамолі ndash 4-6 разів на добу

Вихідні

ПШВ ndash 55

Розкид ПШВ ndash60

(в нормі lt20)

Щоденник самоконтролю

Низька ПШВ

Висока варіабельність ПШВ

Приклад вище згаданий хворий А

Які помилки у веденні хворого та яку терапію

доцільно призначити щоб досягти таких

результатів

ПШВ ndash 110


щоденник самоконтролю

Через 12 тиж

Нормальна ПШВ

Варіабельність ПШВ низька

Дозовані аерозольні

інгалятори (MDI)

Порошкові інгалятори

(PDI) Небулайзери

1 При вірусній етіології БОС (виникає порушення парасимпатичної регуляції тонусу бронхів пов`язане з дисфункцією рецепторів)

2 При бронхіальній астмі з ваготонією ndash вираженим підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи (холінергічна астма) Клінічні особливості підвищена пітливість гіпергідроз долонь переважання приступів в нічний та ранній ранковий час вологий кашель з слизовим пінистим харкотинням (laquoволога астмаraquo) виражена реакція на неспецифічні провокуючі фактори (фізичне навантаження холодне повітря різкі запахи) схильність до брадикардії та гіпотонії

3 При поганій переносимості β2 ndash агоністів

Хворий 27 років Захворів гостро 04032013 коли зявились болі в мязах піднялась температура тіла до 390С Впродовж пяти днів отримував фармацетрон Утримувалась підвищена температура тіла до 390С появився сухий приступоподібний кашель

АУСКУЛЬТАТИВНО жорстке дихання сухі свистячі хрипи на всій поверхні легеневих полів над нижніми частками обох легень - крепітація

09032013 Оглядова рентгенограма ОГК інфільтративні зміни нижніх часток обох легень

09032013 ЗАК Нв 110 гл лейк 33х109л ШОЕ ndash 22ммгод п ndash16 с ndash 58 еоз ndash 1 л ndash 12 м ndash 13 SpO2 ndash 88

ДІАГНОЗ Двобічна негоспітальна вірусна бактеріальна пневмонія ІІІ кл гр

ЛІКУВАННЯ В комплексному лікуванні антибіотики таміфлю О2 терапія і Беродуал Н ndash 2 вдихи х 3 рази

Спосіб застосування та дози Дозу слід підбирати індивідуально Для

дорослих та дітей старших за 6 років рекомендують такі режими дозування

Гострий напад бронхіальної астми

у багатьох випадках для купірування симптомів достатньо 2-х інгаляцій В більш важких випадках якщо за 5 хвилин дихання значно не покращується можна зробити ще дві додаткові інгаляції

При відсутності ефекту після проведення 4-х інгаляцій може виникнути необхідність у проведенні додаткових інгаляцій В таких випадках пацієнт повинен негайно звернутися до лікаря або у найближчий медичний заклад

Переривчасте та довготривале лікування

1-2 інгаляції для кожного введення аж до максимум 8 інгаляцій на день (в середньому 1-2 інгаляції 3 рази щоденно)

Источник БЕРОДУАЛreg Н інструкція застосування препарату БЕРОДУАЛreg Н Аерозоль дозований по 10 мл (200 доз) у металевих балончиках з дозованим клапаном

Дорослі (включаючи людей літнього віку) та діти старше 12 років

Гострі напади БА - Легкі та помірні загострення - 1 мл = 20 крапель

- У тяжких випадках - 25 мл = 50 крапель

- В особливо тяжких випадках - 4 мл = 80 крапель (максимальна доза) ndash за умови медичного нагляду за станом пацієнта

Курсове та тривале лікування 1-2 мл (20-40 крапель до 4-х разів на добу)

Спосіб застосування та

дози1 Беродуалу розчину для інгаляцій

Для отримання більш докладної інформації будь ласка перед застосуванням препарату уважно ознайомтесь з інструкцією для медичного застосування 1 Інструкція для медичного застосування препарату

БОС ndash часто зустрічається

БОС ndash треба лікувати

Бронхолітики ndash обовrsquoязкова терапія БОС

Беродуал Н ndash універсальний комбінований бронхолітик

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ

Бронхообструктивний синдром (БОС) ndash це симптомокомплекс

пов`язаний з порушенням бронхіальної прохідності функціонального або

органічного походження


діагноз


























Дія вірусу




кліренсу



































Симптоми

кашель

мокрота

задишка


Куріння



























Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10







































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110









































діагноз


























Дія вірусу




кліренсу



































Симптоми

кашель

мокрота

задишка


Куріння



























Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10







































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110






























































Дія вірусу




кліренсу



































Симптоми

кашель

мокрота

задишка


Куріння



























Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10







































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110









































































Симптоми

кашель

мокрота

задишка


Куріння



























Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10







































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110





























































Р

изи

к

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

з а

г о

с т

р е

н ь

)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10







































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110













































































(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

mMRC gt 2

CAT gt 10





10











Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110
















































Ри

зик

(Спір

ом

етр

ична к

ласи

фік

ац

ія п

о G

OLD

)

Ри

зик

(Анам

нез

заго

стр

ень )

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10















або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110





















































або





изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110










































изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

нез

заго

стр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10




















изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110

















































изи

к

(Спір

ом

етр

ична

кл

аси

фік

ац

ія п

о G

OL

D)

Ри

зик

(А

нам

не

з за

гостр

ень)

gt 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT lt 10

4

3

2

1

mMRC gt 2

CAT gt 10





ризик


ризик


ризик




А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110








































А В

С D
















ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110


















































ge 10












REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110
















































REVISED 2011





































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110












































































































REVISED 2011




A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110











































A КДХ або

КДБА

ТДХ або

ТДБА або

КДХ і ТДХ

Теофілін

B

ТДХ або

ТДБА


Tеофілін

C ІКС+ ТДБА

або ТДХ



D






Теофілін


























C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110

































































C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110









































C D









теофілін


Теофілін

A B GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC 2+

CAT 10+

mMRC 01

CAT lt10

Кількість


ge2

lt2




вибір

ОФ

В1




























хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110






























































хідні)






працює













виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110


















































виявилиraquo























ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110





























































ОФВ1

170 л (475 від

належного)

189 л (53 від


ФЖЄЛ 341 л


368 л (79 від


ОФВ1ФЖЄЛ 499 514 77 - -











ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110


















































ЗАПАЛЕННЯ


Bousquet J et al






2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110











































2



3



























від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110

































































від 19032007)




1 години




















Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110















































Вихідні

ПШВ ndash 55




Низька ПШВ






ПШВ ndash 110












































ПШВ ndash 110








































рудницька бос р-ни_2013-1

Documents