ЛЬВІВ 2018

Видалення новоутворівтовстої кишки – наш досвід

2016 2017

Ендоскопічних діагностичних обстежень 6363 7003Колоноскопій 901 968Ендоскопічних операцій 209 246

Показники 2016-2017 рр.

Паризька ендоскопічна класифікація -поверхнева неоплазія

Утворення, що поширюються в латеральному напрямі

(laterally spreading tumor, LST)

The Japan NBI Expert Team (JNET) classification

Інвазія в ніжку за Haggitt R.C. та співавт. (1985)

Інвазія раку в утвореннях на широкій основіза Kikuchi R. та співавт. (1995)

Endoscopic submucosal dissection (ESD): European Society of Gastrointestinal

Endoscopy (ESGE) Guideline 2015

➢ ESGE стверджує, що більшість кишкових і ректальних поверхневих уражень можуть бути

ефективно видалені з лікувальною метою шляхом стандартної поліпектомії та / або EMR (сильна

рекомендація)

➢ ESD може розглядатися для видалення кишкових та ректальних уражень з високою підозрою

обмеженої підслизової інвазії, яка ґрунтується на двох основних критеріях:

- важка дисплазія при морфології

- нерегулярний або нерівномірний малюнок поверхні, особливо якщо ураження >20 мм;

➢ Також ESD може розглядатися при колоректальних ураженнях, які не можуть бути оптимально і

радикально видалені петлевими техніками (сильна рекомендація)

Перед ESD

ESGE рекомендації обов'язкових даних, які повинні бути вказані у висновках

ендоскопічних звітів:

Приклади:Стравохід, 25 см від різців, IIc, ulc-, 15 ммШлунок, дистальна частина мала кривина, IIc + IIa, ulc-, 30ммПряма кишка, гранулярна LST, 30мм

➢ Точне місце розташування [орган, відстань, положення]➢ Паризька класифікація➢ Виразки (ulc) (Y / N) (так +/ ні -)➢ Розмір [мм]➢ Включення зображень є обов'язковим, бажано в межах

ендоскопічного звіту

➢ Точне місце розташування➢ Паризька класифікація➢ Виразки (ulc) (Y / N) (так +/ ні -)➢ Розмір [мм]➢ Одним блоком чи частинами ➢ Включення зображень є обов'язковим, бажано в межах

ендоскопічного звіту

Після ESD

Приклади:Стравохід, 25 см від різців, IIc, ulc-, 15 мм, одним блокомШлунок, дистальна частина мала кривизна, IIc + IIa, ulc-, 30мм, одним блокомПряма кишка, гранулярна LST, 30мм, частинами

➢Диференціація, (G1 / G2/ G3 )➢Розмір [мм] (ми рекомендуємо включити HGD у повному

обсязі вимірювання)➢ Горизонтальний край резекції (негативний, якщо немає

неоплазії не менше 1 мм, HM0; позитивний для карциноми,HM1c або дисплазії, HM1d)

➢Вертикальний край резекції (негативний, VM0 (бажано> 1 мм)або позитивний VM1; (застосовується тільки длякарциноми))

ESGE рекомендації обов'язкових даних, які повинні бути вказані у висновках

морфологічних звітів:

Приклади:Високодиференційована карцинома, 30 мм, HM0, VM0, R0Високодиференційована карцинома, 20 мм, HM1d, VM0, sm 450 мкм, L0, V0, RxНизькодиференційована карцинома, 15 мм, HM0, VM0, R0

➢Максимальна глибина підслизової інвазії sm [взята віднайнижчого волокна власної м’язової пластинки слизовоїоболонки]

➢Лімфатична та / або венозна інвазія [L0, L1; V0, V1]➢Повна резекція чи ні [R0, RX, R1]➢R0 (повна) - резекція одним блоком, а також від’ємні

горизонтальний та вертикальний краї резекції (HM0 & VM0)➢RX (не оцінюється) – якщо резекція одним блоком або

частинами, горизонтальний край позитивний і вертикальнийкрай негативний (HM1 & VM0)

➢ R1, якщо вертикальний край позитивний (VM1)

Проведено ретроспективний аналіз результатівендоскопічного лікування колоректальних

неоплазій розміром понад 20 мм.

Упродовж 2016-2018рр. ми провели ендоскопічне видалення неоплазій розмірами ≥ 20 мм у 81 пацієнта. Вік пацієнтів становив від 22 до 81 року: середній вік 61,1 +/-9,1 роки.

2537

190

5

10

15

20

25

30

35

40

2016 2017 2018 (5міс)

Розподіл операцій по роках

38

43

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

Жінки 47% Чоловіки 53%

Розподіл пацієнтів по статі

56

4 210

10

20

30

40

50

60

0-Ір, s, sp 69% 0-IIa, IIa+IIb, IIa+IІc 5%

LST-G, LST-NG 26%

Тип пухлин за Паризькою класифікацією

14

43

212 10

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Пряма 17,5%

Сигмовидна 53%

Низхідна 2,5%

Поперекова з кутами

14,7%

Висхідна 12,3%

Локалізація пухлин

54

169

20

10

20

30

40

50

60

20-29мм 66,5%

30-39мм 20%

40-50мм 11%

Більше 50мм 2,5%

Розподіл за розміром пухлини(середній розмір 27,22мм +/- 7,22мм)

48

25

80

10

20

30

40

50

60

Поліпектомія Pol.ect. 59%

Резекція слизової EMR 31%

Підслизова дисекція ESD 10%

Застосовані методи видалення

Локалізація пухлини Вид ускладнення Коли наступило Затосована тактика лікування

Пряма кишка Перфорація Інтраопераційно Кліпування, консервативна

Пряма кишка Перфорація 2 години п/о Оперативне лікування

Пряма кишка Перфорація 24 години п/о Консервативна

Сигмовидна кишка Кровотеча з кукси ніжки

2 години п/о Кліпування, консервативна

Висхідна кишка Перфорація Інтраопераційно Оперативне лікування

Ускладнення – 5 випадків (6,2%)

30 30

11 10

0

5

10

15

20

25

30

35

Не було 37,0%

Легка 37,0%

Важка 13,6%

Карцинома 12,4%

Ступінь дисплазії за результатами гістології

1 315 17

35

100

5

10

15

20

25

30

35

40

Гістологічна будова

73

6 20

10

20

30

40

50

60

70

80

R0 90,1% Rx 7,4% R1 2,5%

Краї резекції за даними гістології

➢Резекція En bloc, R0 поверхневого ураження з гістологією ненижче ніж G1 / G2 аденокарцинома, sm1 (≤1 мм підслизоваінвазія) L0, V0 вважається завершеним лікуванням (сильнарекомендація).

➢Хірургічне лікування рекомендується при L1, V1,інфільтрації sm2-sm3, R1 / Rx вертикальному краї резекції,або G3 пухлині з встановленою підслизовою інвазією(сильна рекомендація).

➢Якщо горизонтальний край резекції є позитивним, але іншікритерії високого ризику не присутні, ендоскопічнеспостереження / повторне лікування може розглядатисязамість операції (сильна рекомендація).

Управління випадком у відповідності до технічних та гістологічних результатів

(ESGE Guideline 2015):

Аденокарциноми – 10 випадків:

➢ Інтрамукозні аденокарциноми - 4 випадки, R0: лікування завершене.

➢ G1 аденокарциноми – 5 випадків: − 3 пацієнти R0, L0,V0: лікування завершене; − 1 пацієнт Rх, L0,V0 – ад’ювантна променева терапія –

лікування завершене; − 1 пацієнт – R1, L0,V0 – продовжує лікування

➢ G2 аденокарцинома – 1 випадок: R1, L1,V1 – продовжує лікування

Висновки

✓ При виборі методу лікування поверхневихколоректальних уражень великих розмірів, слід впершу чергу розглядати можливість проведенняендоскопічного видалення

✓ Застосовуючи сучасні терапевтичні ендоскопічніметодики, можна досягнути успіху у понад 90%випадків поверхневих уражень розмірами понад 20 мм

✓ Ендоскопічне лікування може бути кінцевим етапомлікування пацієнтів з ранніми колоректальнимираками

Контактна інформація

Медичний центр

Святої Параскеви

м. Львів, вул. Заводська, 7

Записатись на обстеження:

(032) 295 – 4 – 000

(067) 295 – 4 – 000

(095) 295 – 4 - 000

www.medcenter.lviv.ua