Аналіз існуючих сучасних джерел

Паліативна допомога: досвід закордонних колег

. ., . . ., . Матвієнко І М к мед н ст науковий співробітник ІПАГ НАМН України

Визначення ВООЗ ( ) « , Паліативна допомога ПД це підхід

що покращує якість життя пацієнтів та , їхніх родин які стикнулися з

, ’ проблемами пов язаними зі , смертельними захворюваннями через

профілактику і полегшення страждань , шляхом раннього виявлення точної

оцінки і корекції болю й інших, , проблем фізичних психосоціальних і»духовних

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Якщо простіше – Паліативна допомога це холістичний та

“ ” , розширений підхід до надання допомоги дітям стан здоров’ я яких погіршується незважаючи на

, , адекватну допомогу або які мають проблеми не сумісні з життям

, ПД орієнтована як на дитину так і на родину , ПД орієнтована на зменшення фізичного

, психологічного емоційного та духовного , “ ”, страждання дитини яка іде а також її родини

ПД повинна надаватись підготовленим 24 персоналом години на добу в придатному для

цього місті ПД повинна надаватись згідно чіткого протоколу

та розробленого плану дійJournal of Perinatology, 2002

Паліативна допомога

– ПД це чітко , сплановані дії які

виконуються підготовленою

командою фахівців( , -медичні сестри лікарі

неонатологи та лікарі ) інших фахів з

акцентом на ведення таких симптомів як

, , біль розлади дихання, судоми а також на

забезпечення рідиною та поживними

речовинами

Data from the National Hospice & Palliative Care Organization: ChIPPS, 2001.

Статистика та розуміння проблемиВеликобританія

800 000 Щорічно біля живо народжених дітей 2 500 1 З них біля помирають протягом місяця життя 98% з них помирають в лікувальних закладах ≈ 2109 , неонатальних смертей на рік відбуваються з причин

які потребують надання дитині ПДhttp://www.uk-sands.org/Research/Statistics/Latest-2008-figures.html .

США 15 000 , Щорічно народжується біля дітей зі станами які

1 не дозволять дитині прожити більше року , Ці діти отримують реанімаційні заходи після

, чого переводяться до ВІТН де проводиться , оцінка їх стану лікування та спостереження

, Період часу який дозволяє фахівцям впевнено, встановити що проблема або стан дитини є

, несумісними з подальшим життям в різних випадкахрізний Journal of Perinatology, 2002

Хто може потребувати ПД

Ian A. Laing, UK, 2012

Приклади визначення потреби у ПД Прогноз

точний Прогноз

неточний

Діагностикаточна

так ні

Діагностиканеточна

ні ні

Прогнозточний

Прогнознеточний

Діагностикаточна

рідко ні

Діагностиканеточна

так ні

Прогнозточний

Прогнознеточний

Діагностикаточна

рідко так

Діагностиканеточна

ні ні

Аненцефалія

Двостороннє ураження нирок

Важка вентрикуломегалія

Хто може потребувати ПД1. ≤ 24 Новонароджені з терміном гестації тиж або

< 500 ( )масою г за умови відсутності ВУЗРП < 750 , <27 Діти з масою тіла г або терміном гестації тиж

можуть з часом реалізувати дуже важкі ускладнення

2. Новонароджені з множинними аномаліями, розвитку на покращення стану яких інтенсивна

терапія не буде мати впливу Генетичні проблеми: 13, 15, 18 ; трисомія пар хромосом

; триплоїдія летальні форми дефекту остеогенезу Проблеми з нирками: / синдром Потера агенезія нирок

; , та важка гіпоплазія легень стани які потребують проведення діалізу

: Аномалії ЦНС / ; аненцефалія акранія важкі випадки , менінгомієлецеле або велике енцефалоцеле

; гідроенцефалія важка вроджена гідроцефалія( ); початковий розвиток мозку нейродегенеративні

, захворювання які потребують постійної ШВЛ : Проблеми з серцем , акардія неоперабельні вроджені

, аномалії деякі випадки гіпоплазії лівих відділів серця

Хто може потребувати ПД

3. , Новонароджені які не відповідають на інтенсивну допомогу незважаючи на усі

правильно вжиті заходи Відсутність відповіді на агресивну реанімаційну

допомогу незалежно від гестаційного віку - Потреба в повторних кардіо респіраторних

реанімаційних заходах ( )Важкі ураження мозку крововиливи або лейкомаляція ( < 7,0, < 3 15 )Важка асфіксія рН Апгар балив на хвилині ГІЕ ( , НЕК випадки коли закоротка кишка на може

)забезпечити вигодовування та росту , Новонароджені яких не можливо відлучити від ЕКМО

Journal of Perinatology, 2002Ian A. Laing, UK, 2012Brian S. Carter, USA, 2012

Етапи обговорення можливої потреби в ПД : Пренатальна дискусія Протокол Англії

2,5/100 спонтанних пологів відбуваються в терміні 20-23 , 35% тиж з цих дітей будуть мати ознаки життя принародженні Але переважна кількість з цих дітей не будуть мати адекватної

, відповіді на реанімаційні заходи тому цим дітям надається ( , )паліативна допомога комфорт тепло та допомога родині

50% , дітей виписуються живими починаючи з 25 тиж гестації , при народженні тому саме з цього ГВ всім дітям проводяться

реанімаційні заходи в повному об’ємі23-24 “ ”тиж гестації є сірою зоною

23 В тиж не рекомендується в інтересах дитини розпочинати, , реанімацію але якщо батьки наполягають на цьому об’ єм заходів

визначається відповіддю дитини на заходи та оцінкою більш досвідчених фахівців

24 В тиж рекомендовано провести реанімаційні заходи та інтенсивну, терапію якщо батьки та досвідчений фахівець вважають це доцільним

АЛЕ відповідь дитини на мінімальні реанімаційні втручання безперечно впливає на спільне рішення щодо продовження

інтенсивної терапії

Особливі вимоги до підтвердження антенатально встановленого діагнозу Vic Larcher, UK,

2011

Планування ПД та компоненти плану1. Антенатальний етап та інтранатальний етап

( Рутинний антенатальний догляд або спеціальний якщо )фетальний діагноз підвищує ризик для матері

Залучення фахівців до емоційної підтримки родини та ( , створення адекватних умов наприклад активне

обмеження спілкування з жінками з нормальними )вагітностями на прийомі у лікаря

( )Спільно підготовити план пологів модель пологів та місце Зробити запит на підготовку умов для підтвердження

( , діагнозу дитини після її народження швидкі тести інші)фахівці

2. Постнатальна допомога матері та родині Емоційна підтримка від членів родини та персоналу Є

КЛЮЧОВОЮ За бажанням батьків дозволити їм знаходиться з дитиною

, стільки часу скільки вони бажають ( ) Залучення в обговорення плану або його змін надання ПД

Підготовка до ПД: протоколи США та Англії ( Зробити запис в історії розвитку дитини який

), відображає стан дитини та рівень допомоги а також отримати згоду батьків

Врахувати релігійні або культурні особливостіродини

Підготовити для дитини одяг та всі необхідні медикаменти

ЗнеболюючіМ’ язеві релаксанти Правильно розрахувати дози

Розподілити обов’ :язки серед персоналу / , Хто відповідає за видалення в в катетерів моніторів

, та екстубацію а також за введення знеболюючихліків

, Визначиться з батьками хто буде присутнім під час відлучення дитини від ШВЛ

Підготовка до ПД: протоколи США та Англії Розробити чіткий план

Від’ єднання від вентилятора , Дати зрозуміти батькам що після відлучення дитина може ще

жити деякий час припинення обстеження та моніторингу ( використання медикаментів для знеболення режим

) та дозування обмеження використання інших медикаментів призначення м’ язевих релаксантів у разі

термінального гаспінгу забезпечення рідиною та нутрієнтами / ( використання в в катетерів переважно для

)знеболення - відсутність будь яких реанімаційних заходів продовження спостереження та обережної оцінки

стану дитини з боку медичних працівників питання аутопсії та донорства органів

Процес надання ПД: протоколи США та Англії : Створити адекватне навколишнє середовище м’ яке

, , світло мінімальність шуму можлива музика Дозволити батькам перевдягнути дитину в іншу одежу , Припинити введення таких ліків як інотропи та

антибіотики , Забрати від дитини монітори вимкнути всі алярми / ( , Видалити в венні катетери окрім того через який

)будуть вводити знеболюючі Обережно видалити з лиця лейкопластир , Перед екстубацією виключити алярми на апараті та

під час екстубації провести обережно відсмоктування з ЕТТ

Під час цієї процедури рекомендованим є положення дитини на руках у батьків або персоналу

Після екстубації вимкнути апарат

Процес надання ПД: протоколи США та Англії , Як правило додатковий кисень під час та після

відлучення від ШВЛ не використовується За бажанням батьків для забезпечення комфорту

дитини їй може даватись кисень Забезпечення рідиною та поживними

речовинами Забезпечити базову потребу дитини Для цього необхідно вибрати найменш інвазивний шлях

/ Не рекомендується встановлювати новий в в катетер ( )Можливим є використання зонду якщо дитина толерує їжу

Забезпечити спостереження за дитиною та оцінку її стану

- Відсутня необхідність проведення будь яких досліджень Відсутня необхідність запису результатів моніторингу

( , , ) ЧД ЧСС температура щогодини ( , Сконцентрувати увагу на оцінці комфорту дитини біль

, )салівація збудження

Процес надання ПД: протоколи США та АнгліїСудоми

Рекомендується продовжити протисудомну терапію При ПД рекомендованим є інтраназальне використання

мідозоламу в доповнення до стандартної протисудомної терапіїЗнеболення

14 В ВІТН дитина в середньому отримує до больових процедур на добу

Використовувати шкалу для оцінки болю Рекомендовані для ПД схеми

, Сучасні дослідження продемонстрували що інтраназальне введення 3-5 Фентанілу μ / /г кг дозу , є безпечним та ефективним

та не викликає ригідності грудної клітини і респіраторноїдепресії

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.07.009. Використання Морфіну , є не таким прийнятним але у

204 11 дослідженні у пацієнтів було занотовано тільки епізодівапное

Доза навантаження 100 μ / г кг 2 протягом хвилин з послідуючою інфузією 10 μ / / г кг год або болюсним введенням 30μ / г кг

3 кожні годиниBouwmeester NJ. Br J Anaesth 2003;90:642e52.

Процес надання ПД: протоколи США та Англії

Допомогти батькам залишити пам’ ять про ( , дитину відтиск ступні або долоні або губ; , дитини фото родини з дитиною фото деяких )частин тіла дитини

Допомогти батькам після смерті дитини , . Спілкування з родиною щотижнево щомісяця А

6 ( , потім кожні міс по телефону за умови згоди)родини

Обговорення результатів аутопсії та скерування ( )родини на додаткові обстеження через деякий час

Залучення батьків до груп підтримки

Узагальнення Неонатальна паліативна допомога повинна

включати1. Оцінка

, , Стан дитини з фокусом на біль збудження диспное та іншісимптоми

2. Спілкування Письмове або мовне спілкування з батьками

3. Медикаменти , Припинення використання медикаментів які не

забезпечують комфорт дитині , Активне використання знеболюючих протисудомних ліків

4. Втручання Припинення непотрібних досліджень , Додаткове введення втручань які підвищують комфорт

( - - )дитині контакт шкіра до шкіри

Узагальнення5. Реанімація

Відмова від агресивної реанімації , Чіткий план дій які повинні бути

впровадженими у разі потреби

6. Забезпечення рідиною та нутрієнтами Використовувати найменш інвазивний шлях

7. Перегляд плану ПД – , , ПД це не захід а це процес який може

потребувати змін в плані

Алгоритм реанімаційної допомоги новонародженому з терміном гестації менше 28 тиж

ЧСС < 60 за хв

ТГ < 25 тиж ТГ > 25 тиж

•Припинити реанімацію•Розпочати паліативну допомогу

•Інтубувати трахею***•Розпочати НМСПродовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)•Координувати НМС і ШВЛ