平成 30 年度～平成 35 年度 -...
TRANSCRIPT
入善町国民健康保険
第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）
第３期特定健康診査等実施計画
平成 30年度～平成 35年度
平成 30年３月
富山県入善町
第 2 期保健事業実施計画(データヘルス計画)
第 1 章 保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項・・・・・・・ 1
1. 趣旨
2. 背景・目的
3. 計画の位置付け
4. 計画期間
5. 関係者が果たすべき役割と連携
6. 保険者努力支援制度
第 2 章 第１期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における
今後の健康課題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
1. 保険者の特性
2. 第 1 期計画に係る評価及び考察
3. 第 2 期計画における健康課題の明確化
4. 目標の設定
第 3 章 特定健診・特定保健指導の実施計画・・・・・・・・・・・・・・27
1. 趣旨
2. 目標値の設定
3. 対象者の見込み
4. 特定健診の実施
5. 特定保健指導の実施
6. 個人情報の保護
7. 結果の報告
8. 特定健康診査等実施計画の公表・周知
第 4 章 保健事業の内容 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・34
1. 保健事業の方向性
2. 重症化予防の取組
3. ポピュレーションアプローチ
第 5 章 地域包括ケアに係る取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・53
第 6 章 計画の評価・見直し ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54
1. 評価の時期
2. 評価方法・体制
第 7 章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い ・・・・・・・・・・・55
1. 計画の公表・周知
2. 個人情報の取扱い
参考資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・56
1
※
第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）
第１章 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項
１．趣旨
入善町の人口構造は、少子高齢化が進み、高齢化率は同規模・県・国の平均より
高いことから、社会保障費の増大等で国民健康保険の制度維持が難しくなることが懸
念されます。
このことから、高齢であっても健康であること、つまり健康寿命の延伸は、今後の
町の発展においても重要となってきます。
本計画は、現状を分析し効率的に保健事業を推進していくために策定するものです。
２．背景・目的
近年、特定健康診査（以下「特定健診」という。）の実施や診療報酬明細書（以下
「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保（以下「保険者」という。）、
国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が健康や医療に
関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基
盤が進んでいる。
こうした中、平成２５年６月１４日に閣議決定された「日本再興戦略」において、
「全ての健康保険組合に対し、レセプト等の分析、それに基づく加入者の健康保持増
進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるととも
に、市町村国保が同様の取り組みを行うことを推進する。」とされ、保険者は、レセ
プト等を活用した保健事業を推進することとされた。
平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保
険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運
営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険
者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費
適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。
また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるた
め、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成
30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制が創設されることと
なった。
※同規模とは…人口が 20,000人以上の町村（該当町村数：163）【県内の同規模町村】上市町・立山町
2
こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下
「国指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用
してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保
健事業の実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、
保健事業の実施・評価・改善等を行うものとした。
入善町においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計
画）」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の
適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。
３．計画の位置付け
第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進
に資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るた
め、特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサ
イクルに沿って運用するものである。
計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、健康日本２１
の県の計画である「健康増進計画」や「新・健康にゅうぜん２１」、「富山県医療費適
正計画」、「第７期介護保険事業計画」と調和のとれたものとする必要がある。（図表
1～3）
3
【図表 1】
平成
30年
度に
向け
ての
構造
図と
法定
計画
等の
位置
づけ
2017.1
0.1
1
「健
康日
本２
１」
計画
「特
定健
康診
査等
実施
計画
」「デ
ータ
ヘル
ス計
画」
「介
護保
険事
業（支
援）計
画」
法律
健康
増進
法
第８
条、
第９
条
第６
条
健康
増進
事業
実施
者※
高齢
者の
医療
の確
保に
関す
る法
律第
１９
条国
民健
康保
険法
第
８２
条介
護保
険法
第１
１６
条、
第１
１７
条、
第１
１８
条高
齢者
の医
療の
確保
に関
する
法律
第９
条医
療法
第
３０
条
基本
的な
指針
厚生
労働
省 健
康局
平成
24年
6月
国民
の健
康の
増進
の総
合的
な推
進を
図る
ため
の基
本的
な方
針
厚生
労働
省 保
険局
平成
29年
8月
特定
健康
診査
及び
特定
保健
指導
の適
切か
つ有
効な
実施
を図
るた
めの
基本
的な
指針
厚生
労働
省 保
険局
平成
28年
6月
「国
民健
康保
険法
に基
づく保
健事
業の
実施
等に
関す
る指
針の
一部
改正
」
厚生
労働
省
老健
局平
成29年
介
護保
険事
業に
係る
保険
給付
の円
滑な
実施
を確
保す
るた
めの
基本
的な
指針
厚生
労働
省
保険
局平
成28年
3月
医療
費適
正化
に関
する
施策
につ
いて
基本
指針
【全
部改
正】
厚生
労働
省
医政
局平
成29年
3月
医療
提供
体制
の確
保に
関す
る基
本指
針
根拠
・期
間
法定
平成
25～
34年
（第
2次
）
法定
平
成30～
35年
（第
3期
） 指
針
平成
30～
35年
（第
2期
）
法定
平
成30～
32年
（第
7次
）
法定
平
成30～
35年
（第
3期
）
法定
平
成30～
35年
（第
7次
）
都道
府県
：義
務、
市町
村：努
力義
務医
療保
険者
医療
保険
者市
町村
：義
務、
都道
府県
：義
務都
道府
県：義
務都
道府
県：義
務
「医
療計
画」
「医
療費
適正
化計
画」
※
健
康増
進事
業実
施者
と
は
健康
保険
法、
国民
健康
保険
法、
共済
組合
法、
労働
安全
衛生
法、
市町
村（母
子保
健法
、介
護保
険法
）、
学校
保健
法
健診
・医
療情
報を
活用
して
、費
用対
効果
の観
点も
考慮
生活
習慣
の改
善に
よる
糖尿
病等
の生
活習
慣病
の予
防
対策
を進
め、
糖尿
病等
を予
防す
るこ
とが
でき
れば
、通
院患
者を
減ら
すこ
とが
でき
、さ
らに
は重
症化
や合
併症
の発
症を
抑え
、入
院患
者を
減ら
すこ
とが
でき
、こ
の結
果、
国民
の生
活
の質
の維
持お
よび
向上
を図
りな
がら
医療
の伸
びの
抑制
を実
現す
るこ
とが
可能
とな
る。
特定
健康
診査
は、
糖尿
病等
の生
活習
慣病
の発
症や
重症
化
を予
防す
るこ
とを
目的
とし
て、
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
に着
目し
、生
活習
慣を
改善
する
ため
の特
定保
健指
導を
必要
とす
るも
のを
、的
確に
抽出
する
ため
に行
うも
ので
ある
。
生活
習慣
病対
策を
はじ
めと
して
、被
保険
者の
自主
的な
健康
増進
及び
疾病
予防
の取
り組
みに
つい
て、
保
険者
がそ
の支
援の
中心
とな
って
、被
保険
者の
特性
を
踏ま
えた
効果
的か
つ効
率的
な保
健事
業を
展開
する
こ
とを
目指
すも
ので
ある
。
被保
険者
の健
康の
保持
増進
によ
り、
医療
費の
適正
化
及び
保険
者の
財政
基盤
強化
が図
られ
るこ
とは
保険
者
自身
にと
って
も重
要で
ある
。
健康
寿命
の延
伸及
び健
康格
差の
縮小
の実
現
に向
けて
、生
活習
慣病
の発
症予
防や
重症
化予
防
を図
ると
とも
に、
社会
生活
を営
むた
めに
必要
な機
能の
維持
及び
向上
を目
指し
、そ
の結
果、
社会
保障
制度
が維
持可
能な
もの
とな
るよ
う、
生活
習慣
の改
善及
び社
会環
境の
整備
に取
り組
むこ
とを
目標
とす
る。
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
肥満
糖尿
病
糖尿
病性
腎症
高血
圧
脂質
異常
症
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
肥満
糖尿
病
糖尿
性病
腎症
高血
圧等
対象
年齢
４０
歳～
７４
歳
被保
険者
全員
特に
高齢
者の
割合
が最
も高
くな
る時
期に
高齢
期を
迎
える
現在
の青
年期
・壮
年期
世代
、小
児期
から
の生
活
習慣
づくり
ライ
フス
テー
ジ（乳
幼児
期、
青壮
年期
、高
齢期
）に
応じ
て
対象
疾病
基本
的な
考え
方
計画
策定
者
評価
①特
定健
診受
診率
②特
定保
健指
導実
施率
⑩適
正体
重を
維持
して
いる
者の
増加
（肥
満、
やせ
の減
少）
⑪適
切な
料と
質の
食事
をと
る
⑫日
常生
活に
おけ
る歩
数
⑬運
動習
慣者
の割
合
⑭成
人の
喫煙
率
⑮飲
酒し
てい
る者
虚血
性心
疾患
脳血
管疾
患
慢性
閉塞
性肺
疾患
（Ｃ
ＯＰ
Ｄ）
がん
虚血
性心
疾患
脳血
管疾
患
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
肥満
糖尿
病
糖尿
病性
腎症
高血
圧
虚血
性心
疾患
脳血
管疾
患
ロコ
モテ
ィブ
シン
ドロ
ーム
認知
症
メン
タル
ヘル
ス
①脳
血管
疾患
・虚
血性
心疾
患の
年齢
調整
死亡
率
②合
併症
（糖
尿病
性腎
症に
よる
年間
新規
透析
導入
患者
数）
③治
療継
続者
の割
合
④血
糖コ
ント
ロー
ル指
標に
おけ
るコ
ント
ロー
ル不
良者
⑤糖
尿病
有病
者
※５
３項
目中
特定
健診
に関
係す
る項
目１
５項
目
⑥特
定健
診・特
定保
健指
導の
実施
率
⑦メ
タボ
予備
群・メ
タボ
該当
者
⑧高
血圧
⑨脂
質異
常症
慢性
閉塞
性肺
疾患
（Ｃ
ＯＰ
Ｄ）
がん
糖尿
病性
腎症
糖尿
病性
神経
障害
糖尿
病性
網膜
症
慢性
閉塞
性肺
疾患
（Ｃ
ＯＰ
Ｄ）
がん
末期
1号
被保
険者
65歳
以上
2号
被保
険者
40～64歳
特定
疾病
脳血
管疾
患
閉塞
性動
脈硬
化症
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
糖尿
病
生活
習慣
病
すべ
て
国民
皆保
険を
堅持
し続
けて
いくた
め、
国民
の
生活
の質
の維
持及
び向
上を
確保
しつ
つ、
医療
費
が過
度に
増大
しな
いよ
うに
して
いくと
とも
に、
良質
かつ
適切
な医
療を
効果
的に
提供
する
体制
の確
保を
図っ
てい
く。
医療
機能
の分
化・連
携を
推進
する
こと
を
通じ
て、
地域
にお
いて
切れ
目の
ない
医療
の
提供
を実
現し
、良
質か
つ適
切な
医療
を効
率
的に
提供
する
体制
の確
保を
図る
すべ
て
糖尿
病
心筋
梗塞
等の
心血
管疾
患
脳卒
中
がん
精神
疾患
初老
期の
認知
症、
早老
症
骨折+骨
粗鬆
症
パー
キン
ソン
病関
連疾
患
脊髄
小脳
変性
証、
脊柱
管狭
窄症
関節
リウ
マチ
、変
形性
関節
症
多系
統萎
縮症
、筋
委縮
性側
索硬
化症
後縦
靭帯
硬化
症
高齢
者が
その
有す
る能
力に
応じ
自立
した
日常
生活
を営
むこ
とが
でき
るよ
うに
支援
する
こと
や、
要介
護状
態ま
たは
要支
援状
態と
なる
こと
の予
防又
は、
要介
護
状態
等の
軽減
もし
くは
悪化
の防
止を
理念
とし
てい
る
〇医
療費
適正
化の
取組
外来
①一
人あ
たり
外来
医療
費の
地域
差の
縮減
②特
定健
診・特
定保
健指
導の
実施
率の
向上
③メ
タボ
該当
者・予
備群
の減
少
③糖
尿病
重症
化予
防の
推進
入院
病床
機能
分化
・連
携の
推進
保険
者協
議会
（事
務局
：国
保連
合会
）を
通じ
て、
保険
者と
の連
携そ
の他
保健
事業
支援
・評
価委
員会
（事
務局
：国
保連
合会
）に
よる
計画
作成
支援
①5疾
病・5事
業
②在
宅医
療連
携体
制（地
域の
実状
に応
じて
設定
）
（3）医
療費
等
①医
療費
②介
護費
（２
）健
康診
査等
の受
診率
①特
定健
診率
②特
定保
健指
導率
③健
診結
果の
変化
④生
活習
慣病
の有
病者
・予
備群
（1）生
活習
慣の
状況
（特
定健
診の
質問
票を
参照
する
）
①食
生活
②日
常生
活に
おけ
る歩
数③
アル
コー
ル摂
取量
④喫
煙
①地
域に
おけ
る自
立し
た日
常生
活の
支援
②要
介護
状態
の予
防・軽
減・悪
化の
防止
③介
護給
付費
の適
正化
保険
者努
力支
援制
度
【保
険者
努力
支援
制度
制度
分】を
減額
し、
保険
料率
決定
4
標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋
標準的な健診・保健指導プログラム「30年度版」より抜粋
【図表 2】
【図表 3】
5
４．計画期間
計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実施
計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、
手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、富山
県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成 35 年度までを次
期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、計画期間を平成
30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。
５．関係者が果たすべき役割と連携
１）実施主体、関係部局の役割
入善町においては、健康福祉課医療保険係が主体となりデータヘルス計画を策
定するが、住民の健康の保持増進について中心的な役割りを果たしている保健セ
ンターの保健師、管理栄養士等の専門職と連携し計画策定を進めていく。
また、住民の健康の保持増進には幅広い部局が関わっている。高齢福祉係、介護
保険組合、地域福祉係とも十分連携する。
さらに、計画期間を通じてPDCAサイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、
担当者や関係者の業務を明確化・標準化し、担当者が異動する際には経過を含めて
確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である （図表 4）
【図表 4】
6
２）外部有識者等の役割
計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、
外部有識者等との連携・協力が重要となる。
外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国
保連に設置される支援・評価委員会等のことをいう。
また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同
保険者となることから、計画策定の段階から富山県関係課、新川厚生センターと
意見交換を行い、連携に努める。
保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険
者との連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の
連携等に努めることが重要である。このためには、保険者協議会等を活用する。
３）被保険者の役割
計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高め
る上では、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要
である。
６．保険者努力支援制度
医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市
町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対
して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。（平成 30 年度から本格
実施）
国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら
進化発展させるとしており、現在は、糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状
況を高く評価している。（図表 5）
7
【図表 5】
H30配点
850
特定健診受診率 50
特定保健指導実施率 50
メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率 50
がん検診受診率 30
歯周疾患（病）検診の実施 25
共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組 100
個人へのインセンティブ提供 70
個人へのわかりやすい情報提供 25
共通⑤ 重複服薬者に対する取組 35
後発医薬品の促進の取組 35
後発医薬品の使用割合 40
固有① 収納率向上に関する取組の実施状況 100
固有② データヘルス計画の取組 40
固有③ 医療費通知の取組 25
地域包括ケアの推進 25
第三者求償の取組 40
固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 50
60
共通⑥
共通④
体制構築加点
平成３０年度保険者努力支援制度評価項目
評価指標
総得点（ 満点）
共通①
共通②
共通④
8
第２章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第２期計画に
係る今後の健康課題
１．保険者の特性
入善町の総人口は平成 27 年の国勢調査によると 25,335 人であり、65 歳以上の高
齢化率は 33.4％と、平成 22 年の国勢調査と比較して 5.0％高く、大幅に伸びている。
また、入善町の国保加入率は、同規模平均、県、国と比較すると低いといえる。加
入者の年齢別では、国と比較した場合、65 歳以下の割合が低く、一方 65～74 歳の
前期高齢者の割合が高く、57.1％を占めている。人口における高齢化率は今後も伸び
ることが予想されることから、国保に占める高齢者の割合も同様に高くなると考えら
れる。
あいうえおかきくけこ
２．第 1 期計画に係る評価及び考察
１）第１期計画の目標
第１期計画（平成 27 年度～平成 29 年度）では、中長期的な目標として、健診・
医療情報を分析した結果から、医療費が高額となる疾患、長期化することで将来的
【図表 6】
実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
7,727 8,442 - - 322,899 30.5 33,465,441 26.6
4,243 4,323 - - 158,841 15.0 16,125,763 12.8
3,484 4,119 - - 164,058 15.5 17,339,678 13.8
9,303 8,529 - - 349,378 33.1 42,295,574 33.7
10,140 8,306 - - 385,015 36.4 49,879,972 39.7
2,998 2,950 - - 114,840 50.9 12,461,613 38.2
1,841 1,547 - - 66,872 29.6 10,946,712 33.6
871 670 - - 44,128 19.5 9,179,541 28.2
H28データ元（CSV）
入善町 入善町 同規模平均 県 国
割合 割合
項目
H26 H28
- 1,066,328
保険者の特性
人口構成
総人口 27,182 25,335
17.1
65～74歳 12.8
国保の状況
被保険者数 5,710
H22国政調査H27国勢調査
内訳は年齢不詳を除く
65歳以上（高齢化率） 28.4 33.4
75歳以上 15.6
16.3
40～64歳 34.3 33.7
39歳以下 37.3 32.9
15.3 13.0
加入率 21.3
127,094,745
5,167KDB_NO.1地域全体像の把握KDB_NO.5被保険者の状況
65～74歳 52.5 57.1
40～64歳 32.2 29.9
39歳以下
225,840
19.3 25.1 21.0 26.9
32,587,8661,198,062
9
に医療費の負担額が増大されると予測される疾患、介護認定者の有病状況の多い疾
患である「脳血管疾患」「虚血性心疾患」「糖尿病性腎症」を減らすこととしている。
また、中期目標の継続的な達成により「医療費の伸びを抑える」ことを長期的な目
標としている。
短期的な目標としては、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化に
おける共通のリスクである、「メタボリックシンドローム」「高血圧」「脂質異常症」
「糖尿病」を減らすこととしている。
また、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげるため、今後も、特定健診受
診率、特定保健指導実施率の向上に努めることとしており、その目標値は、特定健
診等実施計画に準ずることとしている。（平成 29 年度の目標値：受診率 60％、実
施率 60％）
２）第１期計画に係る評価
（１） 死亡の状況
死因については、平成 26 年度と平成 28 年度と比較すると、がん、心臓病、
自殺の割合が増えている。また、脳疾患の割合は、同規模平均、県、国と比較
して高くなっている。65 歳未満の死亡割合は、県、国と比較して、低くなっ
ている。
平均寿命と健康寿命の差は男性では 13.7 歳、女性では 20.3 歳となっている。
今後、健康寿命をいかに延ばすかが課題であり、さらに保健事業等の充実を
図っていく必要がある。
実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
男性
女性
106 48.2 96 49.2 13,676 49.0 3,559 50.1 367,905 49.6
50 22.7 48 24.6 7,410 26.6 1,741 24.5 196,768 26.5
46 20.9 35 17.9 4,436 15.9 1,238 17.4 114,122 15.4
4 1.8 1 0.5 538 1.9 137 1.9 13,658 1.8
7 3.2 3 1.5 920 3.3 192 2.7 24,763 3.3
7 3.2 12 6.2 924 3.3 241 3.4 24,294 3.3
30 9.0 23 6.0 - - 1,079 8.4 136,944 10.5
19 11.8 14 7.5 - - 719 11.2 91,123 13.5
11 6.4 9 4.6 - - 360 5.6 45,821 7.2
項 目
H26 H28
入善町 入善町 同規模平均 県 国
100
（SMR） 99.9 99.9 98.9 96.0 100
標準化死亡比 111.0 111.0 98.8 99.3
糖尿病
腎不全
自殺
早世予防から みた死亡（65歳未満）
合計
男性
女性
死亡の状況 死
因
がん
心臓病
脳疾患
平均寿命 （才）男性 79.2 79.2 79.7 79.6
女性 86.9 86.9 86.5 86.8 86.4
79.7
健康寿命 （才）男性 65.5 65.5 65.4 65.2
女性 66.7 66.6 66.9 66.9 66.8
65.4
【図表 7】
10
（２）介護の状況
介護では、1 号被保険者の認定率が 19.8％と平成 26 年度と比較して、高く
なっており、同規模平均よりやや高い。２号被保険者の認定者も 0.5％と同規
模平均、県、国より高くなっている。
要介護認定者の有病状況は、心臓病 50.1％、筋・骨格 45.7％、高血圧
症 40.6％の順に高い割合となっている。
１件当たりの介護給付費（全体）は、71,397 円であり、平成 26 年度より
増加しており、同規模平均、県、国と比較すると大幅に高くなっている。内
訳は、平成 26 年度と比較して、施設サービス費が減少し、居宅サービスが
増加している。
また、要介護認定別医療費では、認定ありが認定なしの 2.4 倍もの医療費
となっている。
実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
1,497 19.3 1,549 19.8 214,304 19.5 60,803 21.3 5,885,270 21.2
26 0.3 29 0.3 3,881 0.3 1,004 0.3 105,636 0.3
46 0.5 43 0.5 5,773 0.4 1,196 0.3 151,813 0.4
240 15.4 282 17.3 50,726 22.7 14,505 23.0 1,350,152 22.1
621 40.9 660 40.6 116,656 52.4 31,780 50.4 3,101,200 50.9
323 20.6 322 20.4 62,464 27.9 16,576 26.1 1,741,866 28.4
787 51.2 801 50.1 132,934 59.8 37,161 59.1 3,529,682 58.0
381 24.8 360 23.4 59,484 26.9 17,465 28.1 1,538,683 25.5
127 7.7 130 7.8 22,320 9.9 6,300 9.7 631,950 10.3
711 44.1 733 45.7 114,481 51.4 31,838 50.5 3,067,196 50.3
537 34.1 569 35.7 80,074 35.8 23,385 37.0 2,154,214 35.2
認定あり
認定なし
項 目
H26 H28
入善町 入善町 同規模平均 県 国
介護保険
1号認定者数（認定率）
新規認定者
2号認定者
有病状況
糖尿病
高血圧症
脂質異常症
心臓病
脳疾患
がん
筋・骨格
精神
介護給付費
1件当たり給付費（全体） 71,397 62,901 64,153 58,284
居宅サービス 35,093 37,326 40,734 39,995
66,849
39,662
施設サービス 287,135 279,784 277,659 287,457 281,186
医療費等要介護認定別
医療費（40歳以上）
13,055 9,288 8,370 7,980
3,420 3,870 3,831 4,015 3,816
8,452
【図表 8】
11
（３）中長期目標の達成状況
①医療の状況
医療の概況については、診療所数は同規模平均よりやや高いものの、総合病
院がないことから、病床数・医師数は大きく下回っている。しかし、人口千人
に対する患者数は、外来、入院ともに同規模平均、県、国を大幅に上回ってい
る。
平成 28 年度の国保総医療費は 18 憶 7007 万円であり、平成 26 年度の 19
憶 425 万円から 3418 万円減少している。しかし、平成 28 年度の一人当たり
医療費は平成 26 年度より増加しており、県内順位は 15 市町村のうち３位であ
る。また、同規模平均、県、国よりも高額である。特に入善町は千人当たりの
受診率が、同規模平均、県、国より、大幅に高い。また、入院の費用の割合及
び入院の件数の割合においても、同規模平均、県、国を上回っている。受診率
や入院の伸びが一人当たり医療費の増加の一因となっていると推測される。
実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
1 0.2 1 0.2 296 0.2 107 0.5 8,255 0.3
16 2.8 15 2.9 2,970 2.5 768 3.4 96,727 3.0
120 21.0 120 23.2 53,431 44.6 16,880 74.7 1,524,378 46.8
17 3.0 17 3.3 8,940 7.5 2,656 11.8 299,792 9.2
県内3位 県内3位
同規模22位 同規模21位
総医療費 1,904,249,610 1,870,067,440 74,515,088,280 9,687,968,260,190
項 目
H26 H28
入善町 入善町 同規模平均 県 国
医療の概況（人口千対）
病院数
診療所数
病床数
医師数
外来患者数 741.3 763.6 701.4 668.1
入院患者数 27.7 27.2 22.5 18.2
692.6
19.6
医療費の状況
一人当たり医療費（平均月額）
27,443 28,971 25,606
外来
費用の割合 53.2 54.8 59.2
入院
費用の割合 46.8 45.2 40.8
24,245
千人当たり受診率 769.012 790.748 712.241 723.967 686.286
26,717
56.9 60.1
件数の割合 96.4 96.6 97.2 96.9 97.4
15.6日
39.9
件数の割合 3.6 3.4 2.8 3.1 2.6
43.1
1件当たり在院日数 16.9日 16.0日 15.8日 16.6日
【図表 9】
12
②最大医療資源
平成 28 年度における中長期目標疾患の総医療費に占める割合を分析すると、慢
性腎不全は透析有、透析無ともに平成 26 年度より増加している。脳梗塞・脳出血
は、2.39％、狭心症・心筋梗塞は、1.41％であり、平成 26 年度より減少している。
また、短期目標疾患の割合については、糖尿病が 5.8％と平成 26 年度と比較し
て、0.46％伸びているものの、高血圧は 4.98％、脂質異常症は 2.92％であり、平
成 26 年度より減少しており、改善がみられる。
県、国と比較すると、中長期目標疾患のうち、慢性腎不全（透析無）、脳梗塞・
脳出血で高い割合を示しており、短期目標疾患では、糖尿病、高血圧の疾患で高く
なっている。
③中長期的な目標疾患の状況
データヘルス計画の中長期的ターゲットである虚血性心疾患・脳血管疾患・人工透
析のレセプト分析による有病状況（図表 11）から達成度を見ると、平成 26 年 5 月診
療分と平成 28 年 5 月診療分を比較した場合、脳血管疾患では人数、割合が減少して
おり改善がみられる。一方、虚血性心疾患では、人数は変わらないものの、割合が増
加している。人工透析患者では、人数が増加したが、割合は横ばいとなっている。
また、虚血性心疾患・脳血管疾患・人工透析の有病者が短期目標疾患（基礎疾患）
である高血圧を併せもつ割合は、いずれも 70％を超えており、その他の基礎疾患を
併せもつ割合も高い。このため基礎疾患への対策も重要であるといえる。
H26 入善町 1,904,249,610 1.36% 0.19% 2.75% 1.86% 5.34% 5.81% 3.30% 392,622,760 20.62% 14.55% 12.63% 8.05%
H28 入善町 1,870,067,440 1.43% 0.45% 2.39% 1.41% 5.80% 4.98% 2.92% 362,256,300 19.37% 15.69% 9.37% 12.14%
県 74,515,088,280 2.94% 0.35% 2.28% 2.04% 5.72% 4.73% 2.96% 15,656,457,670 21.01% 16.54% 11.16% 9.22%
国 9,687,968,260,190 5.40% 0.35% 2.23% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2,239,908,933,310 23.12% 14.21% 9.38% 8.45%
（中長期・短期）目標疾患医療費計
新生物（がん）
慢性腎不全（透析有）
心
糖尿病 高血圧脂質
異常症
中長期目標疾患 短期目標疾患
データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（平成26年度と平成28年度との比較）
※最大医療資源傷病（調剤含む）による分類結果◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名
慢性腎不全（透析無）
脳梗塞脳出血
狭心症心筋梗塞
H28
総医療費精神疾患
筋・骨疾患
腎 脳
【図表 10】
13
（４）短期目標の達成状況
①共通リスク
中長期目標疾患に共通するリスクである短期目標疾患（基礎疾患）の有病者の割
合を見てみると、平成 28 年 5 月診療分での糖尿病 12.0％、高血圧 23.8％、脂質異
常症 20.0％であり、平成 26 年 5 月診療分と比較して、いずれも増加している。
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合全体 5,782 233 4.0% 45 19.3% 2 0.9% 86 36.9% 187 80.3% 154 66.1%
64歳以下 2,903 59 2.0% 15 25.4% 2 3.4% 26 44.1% 49 83.1% 39 66.1%65歳以上 2,879 174 6.0% 30 17.2% 0 0.0% 60 34.5% 138 79.3% 115 66.1%
全体 5,507 233 4.2% 39 16.7% 4 1.7% 93 39.9% 180 77.3% 156 67.0%64歳以下 2,468 47 1.9% 9 19.1% 3 6.4% 19 40.4% 39 83.0% 33 70.2%65歳以上 3,039 186 6.1% 30 16.1% 1 0.5% 74 39.8% 141 75.8% 123 66.1%
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合全体 5,782 239 4.1% 45 18.8% 3 1.3% 84 35.1% 187 78.2% 122 51.0%
64歳以下 2,903 64 2.2% 15 23.4% 3 4.7% 23 35.9% 51 79.7% 30 46.9%65歳以上 2,879 175 6.1% 30 17.1% 0 0.0% 61 34.9% 136 77.7% 92 52.6%
全体 5,507 221 4.0% 39 17.6% 2 0.9% 89 40.3% 158 71.5% 116 52.5%64歳以下 2,468 45 1.8% 9 20.0% 2 4.4% 20 44.4% 34 75.6% 23 51.1%65歳以上 3,039 176 5.8% 30 17.0% 0 0.0% 69 39.2% 124 70.5% 93 52.8%
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合全体 5,782 6 0.1% 3 50.0% 2 33.3% 3 50.0% 6 100.0% 2 33.3%
64歳以下 2,903 5 0.2% 3 60.0% 2 40.0% 2 40.0% 5 100.0% 1 20.0%65歳以上 2,879 1 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 100.0% 1 100.0% 1 100.0%
全体 5,507 7 0.1% 2 28.6% 4 57.1% 3 42.9% 7 100.0% 1 14.3%64歳以下 2,468 5 0.2% 2 40.0% 3 60.0% 1 20.0% 5 100.0% 1 20.0%65歳以上 3,039 2 0.1% 0 0.0% 1 50.0% 2 100.0% 2 100.0% 0 0.0%
中長期目標疾患のレセプト分析による有病状況
厚生労働省様式様式3-5
中長期目標疾患 短期目標疾患（基礎疾患）虚血性心疾患
脳血管疾患 人工透析 糖尿病 高血圧 脂質異常症
H26.5診療分
H28.5診療分
高血圧 脂質異常症
H26.5診療分
H28.5診療分
厚生労働省様式様式3-6
中長期目標疾患 短期目標疾患（基礎疾患）脳血管疾患
虚血性心疾患 人工透析 糖尿病
H26.5診療分
H28.5診療分
脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病 高血圧 脂質異常症厚生労働省様式
様式3-7
中長期目標疾患 短期目標疾患（基礎疾患）人工透析
【図表 11】
14
年齢別に平成 26 年 5 月診療分と平成 28 年 5 月診療分を比較すると、64 歳以下
では糖尿尿、高血圧、脂質異常症の割合が、減少している。一方、65 歳以上では、
高血圧、脂質異常症の割合が、増加している。
有病者のうち、中長期目標疾患を併せもつ割合は、概ね減少しており、改善がみられる。
一方、糖尿病と高血圧など、短期目標疾患（基礎疾患）を併発している人の割合は増加
傾向にある。また、糖尿病有病者では、インスリン療法の割合が増えている。
今後も重症化予防のため、未治療者や治療中断者に対する積極的な対策が必要と
なる。
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 5,782 603 10.4% 47 7.8% 371 61.5% 358 59.4% 86 14.3% 84 13.9% 3 0.5% 16 2.7%
64歳以下 2,903 177 6.1% 18 10.2% 98 55.4% 107 60.5% 26 14.7% 23 13.0% 2 1.1% 5 2.8%
65歳以上 2,879 426 14.8% 29 6.8% 273 64.1% 251 58.9% 60 14.1% 61 14.3% 1 0.2% 11 2.6%
全体 5,507 659 12.0% 55 8.3% 412 62.5% 379 57.5% 93 14.1% 89 13.5% 3 0.5% 17 2.6%
64歳以下 2,468 144 5.8% 14 9.7% 89 61.8% 92 63.9% 19 13.2% 20 13.9% 1 0.7% 6 4.2%
65歳以上 3,039 515 16.9% 41 8.0% 323 62.7% 287 55.7% 74 14.4% 69 13.4% 2 0.4% 11 2.1%
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 5,782 1,342 23.2% 371 27.6% 709 52.8% 187 13.9% 187 13.9% 6 0.4%
64歳以下 2,903 355 12.2% 98 27.6% 173 48.7% 49 13.8% 51 14.4% 5 1.4%
65歳以上 2,879 987 34.3% 273 27.7% 536 54.3% 138 14.0% 136 13.8% 1 0.1%
全体 5,507 1,312 23.8% 412 31.4% 710 54.1% 180 13.7% 158 12.0% 7 0.5%
64歳以下 2,468 287 11.6% 89 31.0% 146 50.9% 39 13.6% 34 11.8% 5 1.7%
65歳以上 3,039 1,025 33.7% 323 31.5% 564 55.0% 141 13.8% 124 12.1% 2 0.2%
被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
全体 5,782 1,090 18.9% 358 32.8% 709 65.0% 154 14.1% 122 11.2% 2 0.2%
64歳以下 2,903 311 10.7% 107 34.4% 173 55.6% 39 12.5% 30 9.6% 1 0.3%
65歳以上 2,879 779 27.1% 251 32.2% 536 68.8% 115 14.8% 92 11.8% 1 0.1%
全体 5,507 1,100 20.0% 379 34.5% 710 64.5% 156 14.2% 116 10.5% 1 0.1%
64歳以下 2,468 250 10.1% 92 36.8% 146 58.4% 33 13.2% 23 9.2% 1 0.4%
65歳以上 3,039 850 28.0% 287 33.8% 564 66.4% 123 14.5% 93 10.9% 0 0.0%
短期目標疾患のレセプト分析による有病状況
H26.5診療分
H28.5診療分
糖尿病 高血圧 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析
脳血管疾患 人工透析
中長期目標疾患
H26.5診療分
H28.5診療分
厚生労働省様式様式3-4
短期目標疾患（基礎疾患）
脂質異常症
厚生労働省様式様式3-3
短期目標疾患（基礎疾患） 中長期目標疾患
高血圧
糖尿病 脂質異常症 虚血性心疾患
H28.5診療分
厚生労働省様式様式3-2
短期目標疾患（基礎疾患） 中長期目標疾患
糖尿病
インスリン療法 高血圧 脂質異常症 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析 糖尿病性腎症
H26.5診療分
【図表 12】
15
②リスクの健診結果経年変化
健診データのうち有所見者割合の高い項目について平成 26 年度と平成
28 年度を比較すると、糖尿病に関する項目である HｂA1c は、高値者の割合が男女
共に上昇している。
高血圧に関する項目である収縮期血圧は、高値者の割合が、男性は低下しているが、
女性は上昇している。拡張期血圧は男女共に上昇している。
脂質異常症に関する項目では、中性脂肪高値者の割合は男女共に減少しているが、
HDL コレステロール低値者の割合は男女共に増加している。
メタボリックシンドローム予備群の割合は、男性は減少しているが、女性は増加している。
メタボリックシンドローム該当者の割合は、男女共に増加している。該当者の重複項目をみ
ると、男性では、血糖＋血圧、血糖＋血中脂質、血糖、血圧、血中脂質の3項目全てに該
当する者が増加しており、女性では、血糖＋血圧、3 項目全てに該当する者が増加してい
る。このように高血糖を指摘される者が多いことから、糖尿病の早期発見のための受診勧
奨や治療中断者への受診勧奨が必要である。
またメタボリックシンドローム該当者は、動脈硬化が進行しやすく、心臓病や脳卒中の危
険が高まることからその対策も引き続き進めていく必要がある。
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 265 27.4 466 48.2 277 28.7 193 20.0 83 8.6 551 57.0 519 53.7 255 26.4 528 54.7 2 0.2
40-64 95 39.1 138 56.8 101 41.6 63 25.9 25 10.3 110 45.3 113 46.5 86 35.4 135 55.6 2 0.8
65-74 170 23.5 328 45.4 176 24.3 130 18.0 58 8.0 441 61.0 406 56.2 169 23.4 393 54.4 0 0.0
合計 268 28.5 454 48.3 243 25.9 161 17.1 85 9.0 575 61.2 497 52.9 269 28.6 512 54.5 11 1.2
40-64 86 39.4 122 56.0 86 39.4 56 25.7 22 10.1 103 47.2 97 44.5 78 35.8 135 61.9 2 0.9
65-74 182 25.2 332 46.0 157 21.7 105 14.5 63 8.7 472 65.4 400 55.4 191 26.5 377 52.2 9 1.2
全国
県 9,071 30.7 15,181 51.4 9,707 32.9 5,610 19.0 3,107 10.5 18,823 63.7 14,694 49.7 6,378 21.6 13,945 47.2 515 1.7
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 315 21.9 319 22.2 289 20.1 119 8.3 34 2.4 816 56.7 712 49.4 247 17.2 960 66.7 0 0.0
40-64 87 20.3 94 21.9 127 29.6 43 10.0 11 2.6 172 40.1 135 31.5 89 20.7 262 61.1 0 0.0
65-74 228 22.6 225 22.3 162 16.0 76 7.5 23 2.3 644 63.7 577 57.1 158 15.6 698 69.0 0 0.0
合計 332 23.5 330 23.4 279 19.8 119 8.4 43 3.0 862 61.1 704 49.9 260 18.4 923 65.4 3 0.2
40-64 83 23.9 76 21.8 96 27.6 34 9.8 7 2.0 149 42.8 118 33.9 70 20.1 220 63.2 0 0.0
65-74 249 23.4 254 23.9 183 17.2 85 8.0 36 3.4 713 67.1 586 55.1 190 17.9 703 66.1 3 0.3
全国
県 9,189 21.5 8,995 21.0 9,294 21.7 3,470 8.1 1,107 2.6 28,039 65.5 19,500 45.6 5,926 13.8 25,214 58.9 60 0.1
＊全国については、有所見割合のみ表示
57.2 0.2
H28
20.6 17.3 16.2 8.7 1.8 55.2 42.7 14.4
H26
1.3以上5.6以上 130以上
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 90以上 150以上 31以上 40未満
腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C HbA1c
85以上 120以上
収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C
1.8
H28
30.6 50.2 28.2 20.5 8.6 55.7 49.4
H26
女性
BMI
85以上 120以上男性
GPT HDL-C
24.1 47.5
1.3以上
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 5.6以上 130以上
HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-CBMI 腹囲 中性脂肪
【図表 13】
16
（５）特定健診受診率、特定保健指導実施率
特定健診受診率、特定保健指導実施率はどちらも上昇傾向にあるが、第 2 期特定健診
計画で定めた目標値（平成 28 年度：受診率 58％ 実施率 50％）を達成できていない。
特定健診・特定保健指導は生活習慣病の発症、重症化予防に重要な役割を担っており、
保健指導率向上と未受診者への受診勧奨等への取り組みを強化する必要がある。
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 963 46.8% 50 5.2% 169 17.5% 16 1.7% 119 12.4% 34 3.5% 247 25.6% 47 4.9% 13 1.3% 116 12.0% 71 7.4%
40-64 243 33.9% 18 7.4% 47 19.3% 2 0.8% 29 11.9% 16 6.6% 73 30.0% 6 2.5% 6 2.5% 44 18.1% 17 7.0%
65-74 720 53.8% 32 4.4% 122 16.9% 14 1.9% 90 12.5% 18 2.5% 174 24.1% 41 5.7% 7 1.0% 72 10.0% 54 7.5%
合計 940 49.0 50 5.3% 151 16.1% 13 1.4% 107 11.4% 31 3.3% 253 26.9% 54 5.7% 21 2.2% 103 11.0% 75 8.0%
40-64 218 34.8 15 6.9% 41 18.8% 3 1.4% 26 11.9% 12 5.5% 66 30.3% 8 3.7% 7 3.2% 30 13.8% 21 9.6%
65-74 722 55.9 35 4.8% 110 15.2% 10 1.4% 81 11.2% 19 2.6% 187 25.9% 46 6.4% 14 1.9% 73 10.1% 54 7.5%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,438 59.8% 34 2.4% 103 7.2% 2 0.1% 81 5.6% 20 1.4% 182 12.7% 23 1.6% 8 0.6% 92 6.4% 59 4.1%
40-64 429 50.8% 12 2.8% 31 7.2% 1 0.2% 20 4.7% 10 2.3% 51 11.9% 2 0.5% 4 0.9% 33 7.7% 12 2.8%
65-74 1,009 64.7% 22 2.2% 72 7.1% 1 0.1% 61 6.0% 10 1.0% 131 13.0% 21 2.1% 4 0.4% 59 5.8% 47 4.7%
合計 1,411 63.1 42 3.0% 103 7.3% 6 0.4% 78 5.5% 19 1.3% 185 13.1% 28 2.0% 6 0.4% 87 6.2% 64 4.5%
40-64 348 50.4 11 3.2% 26 7.5% 2 0.6% 19 5.5% 5 1.4% 39 11.2% 4 1.1% 1 0.3% 21 6.0% 13 3.7%
65-74 1,063 68.7 31 2.9% 77 7.2% 4 0.4% 59 5.6% 14 1.3% 146 13.7% 24 2.3% 5 0.5% 66 6.2% 51 4.8%
H28
H28
H26
該当者高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て
H26
女性健診受診者 腹囲のみ 予備群
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て該当者
男性健診受診者 腹囲のみ 予備群
入善町 同規模比較
H25 4,463 2,465 55.2% 9位 347 47 13.5% 53.7% 51.6%
H26 4,460 2,401 53.8% 14位 336 126 37.5% 55.4% 51.4%
H27 4,336 2,334 53.8% 15位 314 85 27.1% 55.9% 52.7%
H28※ 4,149 2,329 56.1% 12位 308 103 33.4% 56.1% 52.1%
※H29.10月法定報告速報
実施率医療機関受診率項目
特定健診 特定保健指導 受診勧奨者
対象者数 受診者数 受診率同規模内の順位
対象者数 終了者数
【図表 15】
【図表 14】
17
「集団の疾患特徴の把握」
入院と入院外の件数・費用額の割合の比較
外来★NO.1【医療】
件数
費用額
入院
★NO.1【医療】
件数
費用額
一人あたり医療費★NO.3【医療】
保険者 県 同規模平均 国
28,971円 26,717円 25,606円 24,245円
0 20 40 60 80 100
96.6
3.4
54.8
45.2
３）第 1 期計画の考察
第 1 期計画において、中長期目標疾患である脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性
腎不全の重症化予防を進めるとともに、その共通リスクとなる高血圧、脂質異常
症、糖尿病、メタボリックシンドローム等の対策を重点的に実施してきた。
その結果、総医療費に占める中長期・短期目標疾患に係る医療費の割合は減少し
ており、医療費の適正化に繋がったものと考える。しかし、高齢者の加入率が増加
している影響もあり、一人当たり医療費は増加している。
疾患別では、慢性腎不全（透析有）や糖尿病が総医療費に占める割合が増えてい
る。人工透析は、長期の治療が必要であり、高額の医療費がかかるため、人工透析
に移行しないよう食い止める対策が必要である。
今後は、重症化予防の観点から、未治療者だけでなく、医療機関受診後に治療を
中断している者への支援対策も重要な課題となってくる。
特定健診の受診率、特定保健指導の実施率はどちらも増加傾向にあるが、健診結
果では、メタボ予備群及び該当者の割合は増加している。このため、生活習慣病の
発症、重症化予防のため、今後さらに特定健診の受診率、特定保健指導の実施率の
向上に努める必要がある。
３．第 2 期計画における健康課題の明確化
１）中長期目標の視点における医療費適正化の状況
（１）入院と入院外の件数・費用額の割合の比較
入院は件数では全体の 3.4％だが、医療費では全体の 45.2％を占めており、入院
件数を減らすことで、医療費の抑制が期待できる。
【図表 16】
18
（２）高額となる疾患・治療
①高額になる疾患
ひと月の医療費が100万円以上となったレセプトについて平成26年度と平成28
年度を比較すると、全体の費用額は横ばいである。この内訳を生活習慣病に着目し分
析すると、脳血管疾患が件数全体に対して 5.6％、費用額に対して 3.8％を占めており、虚
血性心疾患では、件数では 3.4％、費用額では 2.5％を占めている。
＊最大医療資源傷病名（主病）で計上
＊疾患別（脳・心・がん・その他）の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため、合計人数とは一致しない
高額になる疾患（100万円以上）平成26・28年度の比較（厚労省様式1-1）
40歳未満 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 5 4.9%
40代 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 1.0%
50代 2 12.5% 1 9.1% 1 1.8% 13 12.7%
60代 7 43.8% 2 18.2% 26 47.3% 45 44.1%
70-74歳 7 43.8% 8 72.7% 28 50.9% 38 37.3%
40歳未満 0 0.0% 0 0.0% 1 1.5% 8 8.5%
40代 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
50代 2 20.0% 0 0.0% 2 3.0% 7 7.4%
60代 5 50.0% 2 33.3% 36 53.7% 46 48.9%
70-74歳 3 30.0% 4 66.7% 28 41.8% 33 35.1%
人数
件数
費用額
その他全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 がん
H26年度
人数 140人12人 11人
費用額 2億9606万円2298万円 1730万円
件数
184件16件 11件 55件
年代別
86人
8.6% 7.9% 32.1% 61.4%
45人
102件
8.7% 6.0% 29.9% 55.4%
8333万円 1億7245万円
7.8% 5.8% 28.1% 58.2%
件数
177件10件 6件 67件
年代別
5.6% 3.4% 37.9%
94件
75人
5.7% 4.9% 32.0% 61.5%
53.1%
1億6095万円
3.8% 2.5% 39.3% 54.4%
1138万円 727万円
H26年度とH28年度の比較
-18人
-7件
-20万円
1億1627万円
H28年度
人数
費用額 2億9586万円
-1161万円 -1003万円 3294万円
122人7人 6人 39人
-1150万円
-5人 -5人 -6人 -11人
-6件 -5件 12件 -8件
【図表 17】
19
② 長期入院
６ヵ月以上の長期入院について、平成 26 年度と平成 28 年度を比較すると、全
体の人数、件数、費用額のいずれも減少している。しかし、虚血性心疾患に係る
費用額が全体の費用額に占める割合は増加しており、件数全体の 7.3％、費用額の
7.9％を占めている。
③ 人工透析
平成 26 年度と平成 28 年度の人工透析患者のレセプトを比較すると、全体の人数
は増加しているものの、全体の件数及び費用額は減少している。平成 28 年度のレセ
プトをみると虚血性心疾患が件数全体に対して 53.8％、費用額の 56.8％を占めている。
長期入院（6ヵ月以上の入院）平成26・28年度の比較（厚労省様式2-1）
全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 精神疾患
9人 4人 38人
14.8% 6.6% 62.3%
96件 42件 479件
14.0% 6.1% 69.7%
4002万円 2000万円 1億7236万円
14.1% 7.0% 60.5%
4人 3人 29人
8.7% 6.5% 63.0%
31件 34件 303件
6.7% 7.3% 65.3%
1150万円 1544万円 1億0867万円
5.9% 7.9% 55.9%＊精神疾患については最大医療資源傷病名（主病）で計上
＊脳血管疾患・虚血性心疾患は併発症の欄から抽出（重複あり）
H26年度
1億9455万円
人数 61人
件数
費用額
人数
件数
費用額
687件
2億8476万円
46人
464件H28年度
人工透析患者（長期化する疾患）のレセプト
厚労省様式
928万円 1059万円 1904万円
27.7% 31.6% 56.8%
57.1%
23件 25件 42件
29.5% 32.1% 53.8%
様式3-7★NO.19（CSV）
H28年度
H28.5診療分
人数 7人
様式2-2★NO.12（CSV）
累計
件数 78件
費用額 3349万円
1人 2人 4人
14.3% 28.6%
様式3-7★NO.19（CSV）
H26年度
H26.5診療分
人数 5人2人 1人 2人
40.0% 20.0% 40.0%
様式2-2★NO.12（CSV）
累計
件数 94件40件
対象レセプト 全体 糖尿病性腎症 脳血管疾患 虚血性心疾患
費用額 3560万円1574万円 1187万円 1473万円
44.2% 33.3% 41.4%
38件
42.6% 29.8% 40.4%
28件
【図表 18】
【図表 19】
20
新規透析患者数の推移は横ばいであるが、人工透析は高額の医療費を要するため、
透析に移行しないよう重症化予防対策への取り組み強化を図っていく必要がある。
（３）介護認定者における有病状況
介護認定者における有病状況を見ると、血管疾患を要する者が 85.3％、筋・骨格疾患
が 82.3％と高い割合となっている。
第 2 号認定者の有病状況を見ると、脳卒中が 57.1％で、他の年齢と比べ高い割合と
なっている。血管疾患共通のリスクである高血圧、糖尿病、脂質異常症の重症化を防ぐ
ことは、若年者の介護予防にもつながると考えられる。
介護を受けている者の医療費は、受けていない者より、5,418 円（月平均）高くなってい
る。
H26年度 H27年度 H28年度
新規透析患者数 3 4 2
新規透析患者の推移
介護認定者における有病状況
16 37.2% 54 38.8% 367 26.0% 421 27.2% 437 27.4%
13 30.2% 44 31.7% 476 33.8% 520 33.6% 533 33.5%
14 32.6% 41 29.5% 567 40.2% 608 39.3% 622 39.1%
件数 件数 件数 件数 件数
割合 割合 割合 割合 割合
--
149 327 0 327 476
57.1% 44.2% -- 44.2% 47.6%
51 113 0 113 164
19.5% 15.3% -- 15.3% 16.4%
12 17 0 17 29
4.6% 2.3% -- 2.3% 2.9%
203 580 0 580 783
77.8% 78.5% -- 78.5% 78.3%
235 618 0 618 853
90.0% 83.6% -- 83.6% 85.3%
36 254 0 254 290
13.8% 34.4% -- 34.4% 29.0%
173 650 0 650 823
66.3% 88.0% -- 88.0% 82.3%
要介護突合状況★NO.49
（
レ
セ
プ
ト
の
診
断
名
よ
り
重
複
し
て
計
上）
有病状況
血管疾患
基礎疾患
血管疾患合計
認知症
筋・骨格疾患
3
疾病
糖尿病等 糖尿病等
認知症 認知症 認知症 認知症 認知症
疾病
1号
33.2%
合計
1,592人
16,950人
9.4%
65～74歳 75歳以上
20.1%
3,481人
計
139人 1,410人 1,549人
4,242人 7,723人
4.0%要介護
認定状況★NO.47
要介護3～5
被保険者数 9,227人
認定者数
介護度別人数
受給者区分 2号
新規認定者数 1人
要支援1・2
認定率 0.47%
年齢 40～64歳
43人
2人
件数
30人
腎不全腎不全
虚血性心疾患
虚血性心疾患
腎不全
739
29人
脳卒中
疾病
27人
1000
疾病
要介護1・2
0739261
糖尿病等
虚血性心疾患
脳卒中1
順位疾患
糖尿病等
脳卒中
糖尿病等
腎不全
脳卒中
疾病
筋骨格系
循環器疾患
2虚血性心疾患
筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系
合計 合計 合計合計合計
腎不全
虚血性心疾患
脳卒中
【図表 20】
【図表 21】
21
２）健診受診者の実態
健診の結果における有所見状況を見ると、男女共に収縮期血圧、拡張期血圧、LDL-C が
国・県平均より高くなっている。加えて女性については BMI、腹囲、HDL-C も国・県平均を超えて
いる。メタボリックシンドローム該当者の割合は、男女とも上昇している。
介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 ★NO.1【介護】
要介護認定なし医療費（40歳以上）
要介護認定者医療費
（40歳以上）9288
3870
0 2000 4000 6000 8000 10000
健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） ★NO.23（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,071 30.7 15,181 51.4 9,707 32.9 5,610 19.0 3,107 10.5 18,823 63.7 14,694 49.7 6,378 21.6 13,945 47.2 515 1.7
合計 268 28.5 454 48.3 243 25.9 161 17.1 85 9.0 575 61.2 497 52.9 269 28.6 512 54.5 11 1.2
40-64 86 39.4 122 56.0 86 39.4 56 25.7 22 10.1 103 47.2 97 44.5 78 35.8 135 61.9 2 0.9
65-74 182 25.2 332 46.0 157 21.7 105 14.5 63 8.7 472 65.4 400 55.4 191 26.5 377 52.2 9 1.2
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
9,189 21.5 8,995 21.0 9,294 21.7 3,470 8.1 1,107 2.6 28,039 65.5 19,500 45.6 5,926 13.8 25,214 58.9 60 0.1
合計 332 23.5 330 23.4 279 19.8 119 8.4 43 3.0 862 61.1 704 49.9 260 18.4 923 65.4 3 0.2
40-64 83 23.9 76 21.8 96 27.6 34 9.8 7 2.0 149 42.8 118 33.9 70 20.1 220 63.2 0 0.0
65-74 249 23.4 254 23.9 183 17.2 85 8.0 36 3.4 713 67.1 586 55.1 190 17.9 703 66.1 3 0.3
＊全国については、有所見割合のみ表示
1.3以上85以上25以上 85以上 150以上 31以上 5.6以上 130以上 120以上
腹囲 中性脂肪
25以上 90以上 150以上 120以上 1.3以上130以上 85以上40未満 5.6以上
収縮期血圧
県
40未満
県
保険者
31以上
GPT HDL-C
男性
BMI 腹囲 中性脂肪 GPT
保険者
女性
BMI
拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ
全国 30.6 50.2 28.2 20.5 8.6 55.7 49.4 24.1 47.5 1.8
HDL-C HbA1c
LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ
全国 20.6 17.3 16.2 8.7 1.8 55.2 42.7 14.4 57.2 0.2
HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧
【図表 22】
22
３）糖尿病、血圧、LDL のコントロール状況
糖尿病の状況は、治療なしで受診勧奨レベルの者の割合は 3.1％である。治療中の状況
を見てみると、HbA1c6.5～6.9％でコントロール良好な者は 34.8％、HbA1c7.0％以上でコ
ントロール不良な者は 31.9％であり、コントロール不良の者を減らしていくことが、糖尿病重
症化予防にもつながると思われる。
高血圧の状況は、治療なしで高血圧Ⅰ度以上の者の割合は 23.5％を占め、治療中で
高血圧Ⅱ度以上の者の割合は、6.6％である。
ＬＤＬコレステロールの状況は、治療なしで受診勧奨レベルの者の割合は 41.9％を占め
る。
重症化を防ぐため、それぞれの項目において、受診勧奨レベルの者の年齢別の状況を
分析し、個々に合わせた保健指導を実施していけるよう、優先順位の検討等が必要であ
る。
メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） ★NO.24（帳票）
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 940 49.0 50 5.3% 151 16.1% 13 1.4% 107 11.4% 31 3.3% 253 26.9% 54 5.7% 21 2.2% 103 11.0% 75 8.0%
40-64 218 34.8 15 6.9% 41 18.8% 3 1.4% 26 11.9% 12 5.5% 66 30.3% 8 3.7% 7 3.2% 30 13.8% 21 9.6%
65-74 722 55.9 35 4.8% 110 15.2% 10 1.4% 81 11.2% 19 2.6% 187 25.9% 46 6.4% 14 1.9% 73 10.1% 54 7.5%
人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合
合計 1,411 63.1 42 3.0% 103 7.3% 6 0.4% 78 5.5% 19 1.3% 185 13.1% 28 2.0% 6 0.4% 87 6.2% 64 4.5%
40-64 348 50.4 11 3.2% 26 7.5% 2 0.6% 19 5.5% 5 1.4% 39 11.2% 4 1.1% 1 0.3% 21 6.0% 13 3.7%
65-74 1,063 68.7 31 2.9% 77 7.2% 4 0.4% 59 5.6% 14 1.3% 146 13.7% 24 2.3% 5 0.5% 66 6.2% 51 4.8%
血圧＋脂質
男性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質
3項目全て
保険者
血圧＋脂質 3項目全て
保
険者
女性健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者
高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質
【図表 23】
23
糖尿病・血圧・LDLコントロール状況
HbA1c
血圧
LDL-C
6.0～6.4（5.6～6.0）
36人 25.5% 11.5% 114人
HbA1c
I 治療中（糖尿病）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況
～5.5（～5.1）
5.6～5.9（5.2～5.5）
M（O・P）治療なしの者の状況
49人 34.8% 2.0% 20人6.5～6.9（6.1～6.5）
7.0～7.9（6.6～7.5）
8.0～（7.6～）
血圧
I 治療中（高血圧）の状況
19.5% 194人
正常血圧
正常高値
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
100～119
120～139
140～159
136人 32.0%
1人 0.7% 49.1% 487人
10人 7.1% 36.2% 359人
37人 26.2% 0.9% 9人
8人 5.7% 0.2% 2人
54.9% 545人
211人 33.3% 21.6% 214人
213人 33.6%
17.1% 170人
38人 6.0% 5.4% 54人
168人 26.5%
4人 0.6% 1.0% 10人
90人 21.2% 12.3% 122人
I 治療中（脂質異常症）の状況 M（O・P）治療なしの者の状況
99以下
LDL-C
130人 30.6% 26.3% 261人
51人 12.0% 21.1% 210人
11人 2.6% 12.6% 125人
7人 1.6% 8.2% 81人
160～179
180以上
0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
-10%0%10%20%30%40%50%60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
0%10%20%30%40%50%60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
受診勧奨レベル
【図表 24】
24
費用対効果：特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 ★NO.3_⑥
（円）
健診受診者の
生活習慣病治療費
健診未受診者の
生活習慣病治療費
10459
34706
0 10,000 20,000 30,000 40,000
10459
34706
0 10,000 20,000 30,000 40,000
４）未受診者の把握
健診も治療も受けていない者の割合を見ると、働き盛り世代の 40～64 歳の割合が
25.1％と高くなっている。
健診受診者と健診未受診者の生活習慣病治療費は、健診受診者が 10,459 円、未受
診者が 34,706 円となっており、健診未受診者は受診者に比べて 24,247 円高くなっている。
健診の受診は、医療費適正化の面からも有用であり、未受診者に対する受診勧奨の取り
組みを推進する必要がある。
生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態に応じた保健
指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につながる。
未受診者対策を考える（厚生労働省様式6-10） ★NO.26（CSV）
B 健診対象者
40～64歳健診受診者
566人
（43.0%）
4,155人 J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
221人 345人 420人 330人
1,785人
2,351人 （62.9%）
（56.6%）
J _治療なし I _治療中
E 765人
健診受診者
65～74歳健診受診者
2,237人
○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす
H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし
330人 1,455人 782人 272人
J_治療なし
0.116238112
I_治療中
0.512504403
H_治療中（健診未受診）
0.275449102
G_健診・治療なし
0.095808383
健診受診者
0.628742515
健診未受診者
0.371257485
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
0.167933131
I_治療中
0.262158055
H_治療中（健診未受診）
0.319148936
G_健診・治療なし
0.250759878
健診受診者
0.430091185
健診未受診者
0.569908815
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
0.116238112
I_治療中
0.512504403
H_治療中（健診未受診）
0.275449102
G_健診・治療なし
0.095808383
健診受診者
0.628742515
健診未受診者
0.371257485
0% 20% 40% 60% 80% 100%
J_治療なし
0.167933131
I_治療中
0.262158055
H_治療中（健診未受診）
0.319148936
G_健診・治療なし
0.250759878
健診受診者
0.430091185
健診未受診者
0.569908815
0% 20% 40% 60% 80% 100%
【図表 25】
25
4. 目標の設定
１）成果目標
（１）中長期的な目標の設定
これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、6
か月以上の長期入院となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病
状況の多い疾患である、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を減らし
ていくことを目標とする。
今後、高齢化が進展すること、また年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓
等の臓器の機能が低下することを考えると、医療費そのものを抑えることは
厳しいことから、医療費の伸びを抑えることを目標とする。
（２）短期的な目標の設定
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリス
クとなる、高血圧、脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減
らしていくことを短期的な目標とする。
具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方を基に、
血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD)の検査結果を毎年改善していくこととす
る。
そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働
きかけをするとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導
を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図ることとする。
また、治療中のデータから、解決が難しい疾患にメタボリックシンドローム
と糖尿病があげられる。
これらは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用し
て治療をことが必要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導をあわせて行っ
ていく。
さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、状態
に応じた保健指導を実施、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげること
が重要で、その目標値は、第 3 章の「第３期特定健診・特定保健指導の実施計
画」に記載する。
26
初期
値中
間評
価値
最終
評価
値
Ｈ28
Ｈ29
Ｈ30
Ｈ31
Ｈ32
Ｈ33
Ｈ34
Ｈ35
特定
健診
受診
率60
％以
上56
.1%
51.6
%56
.5%
57.0
%58
.0%
59.0
%59
.5%
60.0
%
特定
保健
指導
実施
率60
％以
上33
.4%
34.0
%35
.0%
40.0
%45
.0%
50.0
%55
.0%
60.0
%
脳血
管疾
患の
総医
療費
に占
める
割合
の減
少2.
4%2.
3%2.
2%
虚血
性心
疾患
の総
医療
費に
占め
る割
合の
減少
1.4%
1.2%
1.0%
糖尿
病性
腎症
（透析
有）の
総医
療費
に占
める
割合
の減
少1.
4%1.
3%
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
該当
者の
割合
減少
18.6
%17
.0%
メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
予備
群の
割合
減少
10.8
%10
.0%
健診
受診
者の
高血
圧者
の割
合減
少（1
60/1
00以
上）
6.8%
6.0%
健診
受診
者の
脂質
異常
者の
割合
減少
（ＬＤ
Ｌ180
以上
）5.
5%5.
0%
健診
受診
者の
糖尿
病者
の割
合減
少（Ｈ
ｂＡ１ｃ
6.5以
上）
6.6%
6.0%
糖尿
病の
未治
療者
及び
中断
者を
治療
に結
び付
ける
割合
54人
対象
者把
握増
加傾
向へ
がん
検診
受診
率 胃
がん
検診
33
.2%
50.0
%
肺が
ん検
診
53.2
%60
.0%
大腸
がん
検診
39
.7%
50.0
%
子宮
頸が
ん検
診
40.7
%50
.0%
乳が
ん検
診
42.4
%50
.0%
入善
町
保健
セン
ター
・数量
シェア
H28
年度
70.9
％後
発医
薬品
の使
用に
より
、医療
費の
削減
後発
医薬
品の
使用
割合
の増
加70
.9%
74.7
%75
.0%
76.0
%77
.0%
78.0
%79
.0%
80.0
%国
保連
保険
者別
統計
資料
保 険 者 努 力 支 援 制 度
減少
傾向
へ
増加
傾向
へ増
加傾
向へ
・がん
の総
医療
費に
占め
る割
合が
増加
して
いる
。
がん
の早
期発
見、早
期治
療
増加
傾向
へ
増加
傾向
へ
増加
傾向
へ
増加
傾向
へ
増加
傾向
へ
自己
の健
康に
関心
を持
つ住
民が
増え
る健
康ポ
イン
トの取
組み
を行
う実
施者
の割
合の
増加
3.2%
増加
傾向
へ
特 定 健 診
等 計 画
・一人
当た
り医
療費
が県
内で
も高
い。
・慢性
腎不
全の
医療
費が
総医
療費
に占
める
割合
が増
えて
いる
。・脳
血管
疾患
の医
療費
が総
医療
費に
占め
る割
合が
県・国
より
高い
。・メ
タボ
該当
者の
割合
が増
加し
てお
り、同
規模
平均
より
高い
。
医療
費削
減の
ため
に、特
定健
診受
診率
、特定
保健
指導
の実
施率
の向
上に
より
、重症
化予
防対
象者
を減
らす
特定
健診
・特定
保健
指導
結果
（厚生
労働
省）
デ ー タ ヘ ル ス 計 画
中 長 期
脳血
管疾
患、虚
血性
心疾
患、糖
尿病
性腎
症に
よる
透析
の医
療費
の伸
びを
抑制
する
減少
傾向
へ減
少傾
向へ
ＫＤ
Ｂシ
ステ
ム減
少傾
向へ
減少
傾向
へ
減少
傾向
へ
短 期
脳血
管疾
患、虚
血性
心疾
患、糖
尿病
性腎
症の
発症
を予
防す
るた
めに
、高血
圧、脂
質異
常症
、糖
尿病
、メタ
ボリ
ック
シン
ドロ
ーム
等の
対象
者を
減ら
す
減少
傾向
へ
現状
値の
把握
方法
データヘルス計画の目標管理一覧表
関連
計画
健康
課題
達成
すべ
き目
的課
題を
解決
する
ため
の目
標
5.0%
ＫＤ
Ｂシ
ステ
ム
減少
傾向
へ
減少
傾向
へ
減少
傾向
へ
地域
保健
事業
報告
27
平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度56.5% 57.0% 58.0% 59.0% 59.5% 60.0%35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 55.0% 60.0%
特定健診実施率特定保健指導実施率
平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度対象者数 4,292 4,126 3,967 3,816 3,671 3,533受診者数 2,425 2,352 2,301 2,252 2,185 2,120対象者数 326 319 312 306 297 288実施者数 115 128 141 153 164 173
特定健診
特定保健指導
第３章 特定健診・特定保健指導の実施計画
１．趣旨
特定健康診査及び特定保健指導は、内臓脂肪の蓄積に起因した生活習慣病の発
症・重症化を予防し、医療費を適正化するため、高齢者の医療の確保に関する法律
第 19 条において、実施が義務付けられ、実施計画を定めるものとされている。
なお、第１期及び第２期は 5 年を一期としていたが、医療費適正化計画等が見直
されたことをふまえ、第３期（平成 30 年度以降）からは 6 年一期として策定する。
２．目標値の設定
３．対象者の見込み
４．特定健診の実施
１）実施方法
健診については、特定健診実施機関に委託する。委託基準は、高齢者の医療の確
保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、具体的に委託で
きる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。集団健診は、
特定健診委託基準を満たす集団健診委託業者と契約を行う。個別健診は、県医師会
が実施機関の取りまとめを行い、県医師会と市町村代表が集合契約を行う。
（１） 集団健診
(健康交流プラザ・サンウェル 他)
（２）個別健診
（町内の委託医療機関）
【図表 26】
【図表27】
28
年間実施スケジュール
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
特定健診
特定保健指導
健診実施期間（集団健診・指定医療機関健診）受診券
発送
受診案内
配布未受診者への
受診勧奨
初回面談実施期間
（指定医療機関・保健センター）
２）特定健診実施項目
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする
人を抽出するために、国が定めた基本的な健診項目や詳細な健診項目を実施する。
血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪が 400mg/dl 以上又
は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられる。(実施基準第 1
条 4 項) 入善町独自の追加健診項目としては、詳細な健診項目の血清クレアチニン
検査が対象とならなかった者に対し、血清クレアチニン検査を実施する。
３）健診の案内方法・健診実施スケジュール
実施率を高めるためには、対象者に認知してもらうことが不可欠であることか
ら、受診の案内の送付に関わらず、医療保険者として加入者に対する基本的な周
知広報活動に努める。案内方法としては、健康カレンダーの配布、ホームページ、
広報への掲載を実施する。（図表 28）実施機関については、受診案内文に記載、ホ
ームページに掲載する。
４）医療機関との適切な連携
治療中であっても特定健診の受診対象者であることから、かかりつけ医から本人
へ健診の受診勧奨を行うよう、医療機関へ十分な説明を実施する。
また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定
健診結果のデータとして円滑に活用できるよう、かかりつけ医の協力及び連携を行
う。
【図表 28】
29
５）代行機関
特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、富山県国民健康保険団体連合会に事
務処理を委託する。
特定健診データは、健診実施機関が、国の定める電子的標準様式により、富山県
国民健康保険団体連合会へ提出する。
特定健診対象者で、職場での健診を受診した者においては、原則として本人から
健診結果データを収集する。また、入善町が契約する医療機関において人間ドック
を受診した場合は、当該医療機関から健診データを収集する。
５．特定保健指導の実施
特定保健指導の実施については、医療機関への委託及び、保健センターへの執行
委任の形態でおこなう。
１）健診から保健指導実施の流れ
「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 5-5 をもとに、健
診結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。
（図表 29）
30
糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導
4,624 人 人
4,624 人
450 人
18.6% （Q/E）
262 人
人
10.8% （R/E）
2,202 人 2,422 人 52.4%
人
人 1,078
421 人 657 人 580 人
1,344 人
％
人 442 人 245 人 77
（P/E）17.4% （K/E） 27.1% （L/E） 23.9% （M/E） 18.2% （N/E） 10.1% （O/E） 3.2%
人
人
人
人 人
0.0% （Z/P）
0.0% （Y/O）
人 人
（W/M） 0.0% （X/N）
人人
0.0% （V/K+L） 0.0%
健診から保健指導実施へのフローチャート （平成28年度実績）
様式6-10
被保険者台帳
40歳～74歳の被保険者を抽出
A
B健診対象者
健康診査
保健事業対象者の明確化
保健事業
計画Ｐ
評価Ｃ※
保健事業の
実践Ｄ
改善Ａ
年１回受診
★特定健康診査の実施
健診未受診者 健診受診者
D E
他の健診等の結果の提出者
C
★特定健診の受診率
メタボ該当者
メタボ予備群
Q
R
F
健診受診情報とレセプトを突合
治療なし 生活習慣病治療中＊
生活習慣病治療中＊
GH I
情報提供
特定保健指導
O P
動機づけ支援 積極的支援
★特定保健指導実施率
S
特定保健指導以外の対象者
情報提供（受診の必要性を含む）
M N
受診必要 受診不必要
レベル2
未受診者対策 医療との連携 医療との連携
◆医療機関を受診する必要性について通知・説明◆適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援
特定保健指導特定保健指導以外の保健指導
◆健診結果の見方について通知・説明
◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施◆行動目標・計画の策定◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う
◆特定健診の受診勧奨（例：健診受診の重要性の普及啓発、簡易健診の実施による受診勧奨）
◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携◆学習教材の共同使用◆医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料、栄養食事指導料の積極的活用◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析
未受診なのでレベルが未知のグループ
次年度の特定健診の受診※
次年度の特定健診未受診又
は結果未把握※
かかりつけ医と連携した対応
T
U
V
個別に働きかけを行った人の数
W
実施者数
X
動機づけ支援実施（利用）者数
積極的支援実施（利用）者数
Y
Z
レベルX レベル4 レベル3 レベル1
レベル2
使 用 す る 学 習 教 材 の 選 択
健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成
※次年度のメタボ該当者 ・予備群 、糖尿病等の有病者・予備群の評価（改善/悪化）、データの改善、リスク数の減少Q' R'
支 援 方 法 の 検 証 、 改 善 策 の 検 討（ポピュレーションアプローチとの連携含む）
J
生活習慣病治療なし
健診結果の判定
必要に応じて主治医の指示のもと、保健指導が行われるよう調整
分析
特定保健指導の対象者
＊L及びMについては、標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）P48「健診検査項目の健診判定値」1～10の受診勧奨判定値以上、尿蛋白・尿糖2＋以上が1項目でも該当した場合に計上
＊生活習慣病＝高血圧症・糖尿病・脂質異常症
レベル3
レベル4
良
生活習慣病のコントロール
不良
K L
レベル1
【図表 29】
31
２）要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法（図表 30）
優先
順位
図表 23
保健指導レベル 支援方法
対象者数
見込（％）
H35
目標実施率
(%)
１ Ｏ
Ｐ
特定保健指導
Ｏ：動機付け支
援
Ｐ：積極的支援
◆対象者の特徴に応じた行動変
容を促す保健指導の実施
◆行動目標・計画の策定
◆健診結果により、必要に応じ
て受診勧奨を行う
322 人
（13.3） 60％
２ Ｍ 情報提供（受診
必要）
◆医療機関を受診する必要性に
ついて通知・説明
◆適切な生活改善や受診行動が
自分で選択できるよう支援
580 人
（23.9）
HbA1c6.5 以
上について
は
100％
３ Ｄ 健診未受診者
◆特定健診の受診勧奨（例：健
診受診の重要性の普及啓発、簡
易健診の実施による受診勧奨）
2,202 人
(47.6)
４ Ｎ 情報提供
◆健診結果の見方について通
知・説明
442 人
（18.2）
５ I 生活習慣病
治療中
◆かかりつけ医と保健指導実施
者との連携
◆学習教材の共同使用
◆医療機関における診療報酬上
の生活習慣病管理料、栄養食事
指導料の積極的活用
◆治療中断者対策及び未受診者
対策としてのレセプトと健診デ
ータの突合・分析
1,078 人
（44.5）
【図表 30】
32
３）生活習慣予防のための健診・保健指導の実践スケジュール
目標に向かっての進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していくため、年間実
施スケジュールを作成する。（図表 31）
６．個人情報の保護
１）基本的な考え方
特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人
情報の保護に関する法律および入善町個人情報保護条例を踏まえた対応を行う。
また、特定健康診査を外部委託する際は、個人情報の厳重な管理や、目的外使
用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理する。
２）特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について
特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システ
ムで行う。
【図表 31】 実施に関する年間スケジュール
◇ ◇
◇ ◇
◇ ◆
◇
◇
◇ ◇ ◆
◇ ◇ ◆
◇
◇
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
12月
1月
2月
3月
特定保健指導（評価）①～③5月
6月
7月
8月
9月
10月
未受診者への受診勧奨
特定健康診査の開始（10月まで）
特定健康診査データ受取
健診データ受取、費用決済（随時）
特定保健指導対象者抽出②
利用券等の印刷・発送②
ｎ+1年度ｎ年度
前年度分データ抽出
実施率等、実施実績の算出
支払基金への報告
医師会との集合契約
データ管理システム運用開始
特定健診対象者の抽出
受診券等の印刷・発送
11月
4月 特定健康診査データ受取
健診データ受取、費用決済（随時）
特定保健指導（訪問）
年度75歳（5～8月生まれ）受診券等の印刷・発送
特定保健指導対象者抽出
利用券等の印刷・発送①
特定保健指導（面接）①
特定保健指導（面接）②
特定保健指導対象者抽出③
利用券等の印刷・発送③
未利用者への印刷・発送
特定保健指導（面接）③・未利用者
33
７．結果の報告
実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成
し、健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する。
８．特定健康診査等実施計画の公表・周知
高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実施
計画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）
に基づく計画は、入善町ホームページ等への掲載により公表、周知する。
34
第４章 保健事業の内容
１．保健事業の方向性
保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における
共通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の
減少を目指すために特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善していく
こととする。そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み
合わせて実施していく必要がある。
重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、
糖尿病性腎症・虚血性心疾患・脳血管疾患における重症化予防の取り組みを行う。
具体的には、医療機関受診が必要な者には適切な受診への働きかけの受診勧奨を、
治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく。
ポピュレーションアプローチの取組としては、生活習慣病の重症化による医療費
や介護費用等の実態を広く町民へ周知する。
また生活習慣病は自覚症状がないため、まずは健診の機会を提供し、個々の状態
に応じた保健指導の実施も重要になってくる。そのため特定健診受診率、特定保健
指導実施率の向上にも努める必要がある。その実施にあたっては、第３章の特定健
診等実施計画に準ずるものとする。
高血圧や糖尿病等の重症化予防のためには、日々の値のコントロールが重要であ
り、本人自らが自分の値を知り、日々の食事や生活を振り返りながら、悪化しない
ように学んでいくことが重要である。
このため、健診結果をわかりやすく情報提供し、血圧の測り方や糖尿病連携手帳
等を活用して、自己管理できるように支援する。
また、個人の予防・健康づくりにむけたインセンティブを提供する取り組みによ
り、健康づくりの取り組みを始めるきっかけや継続できるような支援をする。
２．重症化予防の取組
１）糖尿病性腎症重症化予防
（１）基本的な考え方
糖尿病性腎症重症化予防の取組は「糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開」
報告書（平成 29 年７月 10 日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググ
ループ）及び富山県糖尿病重症化予防プログラム（以下「富山県プログラム」
という。）に基づき以下の視点で、PDCA に沿って実施する。なお、取組にあ
たっては図表 32 に沿って実施する。
① 健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保
健指導
35
②糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応
③治療中の患者に対する医療と連携した保健指導
36
【糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ】
NO 済
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
＊平成29年7月10日 重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループ 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 図表15を改変
次年度計画策定 〇
A改善
改善点の検討 〇マニュアル修正 〇
医師会等への事業報告 〇糖尿病対策推進会議等への報告 〇
〇１年後評価（健診・レセプト） 〇
C評価報告
3ヶ月後実施状況評価 〇6ヶ月後評価（健診･レセプト）
かかりつけ医との連携状況確認 〇記録、実施件数把握 〇
継続的支援 〇カンファレンス、安全管理 〇
介入開始（初回面接） 〇D保健指導
募集（複数の手段で） 〇対象者決定 〇
かかりつけ医との連携状況把握 〇レセプトにて受診状況把握 〇
記録、実施件数把握 〇
苦情、トラブル対応 〇
D受診勧奨
介入開始（受診勧奨） 〇
（外部委託の場合）事業者との協議、関係者への共有 〇
個人情報の取り決め 〇
マニュアル作成 〇保健指導等の準備 〇
計画書作成 〇募集方法の決定 〇
予算･人員配置の確認 〇実施方法の決定 〇
基準に基づく該当者数試算 〇介入方法の検討 〇
情報連携方法の確認 〇対象者選定基準検討 〇
医師会等への相談（情報提供） 〇糖尿病対策推進会議等への相談 〇
チーム内での情報共有 〇保健事業の構想を練る（予算等） 〇
健康課題の把握 〇
項 目 ストラクチャー プロセス アウトプット アウトカム
P計画・準備
チーム形成（国保・衛生・広域等） 〇
【図表 32】
37
(２) 対象者の明確化
①対象者選定基準の考え方
対象者の選定基準にあたっては富山県プログラムに準じ、入善町の糖尿病性腎
症重症化予防対策資料にて、抽出すべき対象者を以下とする。
ア 医療機関未受診者
イ 医療機関受診中断者
ウ 糖尿病治療中者でかかりつけ医と連携して支援する者
・糖尿病性腎症で通院している者
・糖尿病性腎症を発症していないが高血圧、メタボリックシンドロ
ーム該当者等リスクを有する者
②選定基準に基づく該当数の把握
ア 対象者の抽出
取り組みを進めるにあたって、選定基準に基づく該当者を把握する必要が
ある。その方法として、国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データ
を活用し該当者数把握を行う。腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は「糖
尿病性腎症病期分類」（糖尿病性腎症合同委員会）を基盤とする。(図表 33)
糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能(eGFR)で把握してい
く。
入善町においては特定健診にて血清クレアチニン検査、尿蛋白（定性）検査
を必須項目として実施しているため腎機能（eGFR）の把握は可能であるが、
尿アルブミンについては実施していない。CKD 診療ガイド 2012 では尿アルブ
ミン定量（mg/dl）に対応する尿蛋白を正常アルブミン尿と尿蛋白（-）、微量
アルブミン尿と尿蛋白（±）、顕性アルブミン尿（＋）としていることから尿
蛋白（定性）検査でも腎症病期の推測が可能となる。（参考資料 2）
【図表 33】
38
イ.基準に基づく該当者数の把握
レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者
数把握を行った。（図表 34）
入善町において特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は１８人（６．２％・F）
であった。また 40～74 歳における糖尿病治療者６５３人中のうち、特定健診受
診者が２７２人（４１．７6％・G）であったが、９人（３．３6％・キ）は中断
であった。
糖尿病治療者で特定健診未受診者４７２人（７２．３％・Ⅰ）のうち、過去に
1 度でも特定健診受診歴がある者８０人中２７人は治療中断であることが分か
った。また、５３人については継続受診中であるがデータが不明なため重症化予
防に向けて医療機関と連携した介入が必要になってくる。
ウ.介入方法と優先順位
図表 34 より入善町においての介入方法を以下の通りとする。
優先順位１
【受診勧奨】
・糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者（F）・・・・・１８人
・糖尿病治療中であったが中断者（オ・キ）・・・・・・・・・・・ ３６人
・介入方法として訪問、個別面談、電話、手紙等で対応
優先順位２
【保健指導】
・過去に特定健診歴のある糖尿病治療者（カ）・・・・・・・・・・・５３人
・介入方法として、健診の受診勧奨、訪問、個別面談、電話、手紙等で対応
・医療機関と連携した保健指導
優先順位３
【保健指導】
・糖尿病通院する患者のうち重症化するリスクの高い者（ク）・・・２６３人
・介入方法として医療機関と連携した対応のため、医師連絡後訪問、個別面
談、電話、手紙等で対応
・医療機関と連携した保健指導
39
【図表 34】
40
（３）対象者の進捗管理
①糖尿病管理台帳の作成
対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳（参考資料 3）及び年次計画表(参考資料 4)
で行い、担当地区ごとに作成し管理していく。
【糖尿病台帳作成手順】
ア.健診データが届いたら治療の有無にかかわらずHbA1ｃ6.5％以上は以下の情報
を管理台帳に記載する。
＊HbA1ｃ6.5％以下でも糖尿病治療中の場合は記載
＊HbA1ｃ6.5％以下でも空腹時血糖値 126mg/dl 以上、随時血糖値 200mg/dl 以上も記載する
＊当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1ｃ6.5％以
上になった場合は記載する
①HbA1ｃ ②血圧 ③体重 ④eGFR ⑤尿蛋白
イ.資格を確認する
ウ.レセプトを確認し情報を記載する。
【治療状況の把握】
・特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認
・糖尿病、高血圧治療中の場合は診療開始日を確認
・データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病
性腎症の有無について確認し、有りの場合は診療開始日を記入
・がん治療、認知症、手術の有無等の情報も記載
エ.管理台帳記載後、結果の確認
去年のデータと比較し介入対象者を試算する。
オ.担当地区の対象者数の把握
未治療者・中断者（受診勧奨者）・・・・・・・・・・・・・・・・５４人
入善上原青木飯野新屋小摺戸椚山横山舟見野中
計 80 27 53 290 272 9 263 18
未受診で過去に一度
でも特定健診受診あり 中断
イ オ カ
継続受診
特定健診受診者
かつ糖尿病型
特定健診受診かつ治
療中 中断 継続受診
特定健診受
診かつ未治療
Ｅ Ｇ キ ク Ｆ
5455
613172
1787
1676
1321
1174
15044134
6935324924272212164 4
1213020000
643430452325211016
0
2110164
512412
633229422323
120
41
（４）保健指導の実施
①糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導
糖尿病性腎症の発症・進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要であ
る。また、腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため、肥満・
脂質異常症、喫煙などの因子の管理も重要となってくる。入善町においては、
特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わ
せて、対象者に応じた保健指導を考えていくこととする。また、対象者への保
健指導については糖尿病治療ガイド、CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健
指導用教材を活用し行っていく。（図表 35）
インスリン非依存状態：2型糖尿病
① 病態の把握は検査値を中心に行われる 未受診者の保健指導 １．ヘモグロビンA１ｃとは
２．糖尿病の治療の進め方３．健診を受けた人の中での私の位置は？４．HｂＡ１ｃと体重の変化 ５．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 ６．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？
② 自覚症状が乏しいので中断しがち ７．高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか？ ①糖尿病による網膜症
③ 初診時にすでに合併症を認める場合 ②眼(網膜症）～失明直前まで自覚症状が出ません。だからこそ…～
が少なくない。 ③糖尿病性神経障害とそのすすみ方 → 糖尿病のコントロールのみでなく、 ④糖尿病性神経障害～起こる体の部位と症状のあらわれ方～
個々人の状況を確認し対応する８．私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう（グリコカリックス）
食事療法・運動療法の必要性
① 糖尿病の病態を理解（インスリン作用不足という） ９．糖尿病とはどういう病気なのでしょうか？ 「代謝改善」という言い方 10．糖尿病のタイプ
11．インスリンの仕事② ２～３ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12．食べ物を食べると、体は血糖を取り込むための準備をします
達成できない場合は薬を開始する 13．私はどのパターン？（抵抗性）
14．なぜ体重を減らすのか ○合併症をおこさない目標 ＨｂＡ１ｃ ７．０％未満 15．自分の腎機能の位置と腎の構造 ○食事療法や運動療法だけで 16．高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか？
達成可能な場合 17．私のステージでは、心血管・末期腎不全のリスクは？
○薬物療法で、低血糖などの 18．腎臓は
副作用なく達成可能な場合 19．なぜ血圧を130/80にするのでしょうか（Ａ）（B）20．血圧値で変化する腎機能の低下速度21．血糖値で変化する腎機能の低下速度22．血圧を下げる薬と作用
❒ 食の資料 … 別資料
薬物療法
①経口薬、注射薬は少量～ 血糖コントロールの 23．薬を1回飲んだらやめられないけどと聞くけど？ 状態を見ながら増量②体重減少、生活習慣の改善によって血糖コント ロールを見る③血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら 薬は減量・中止になることもある 4．HｂＡ１ｃと体重の変化④その他、年齢、肥満の程度、慢性合併症の程度 5．HｂＡ１ｃとＧＦＲの変化 肝・腎機能を評価 6．糖尿病腎症の経過～私はどの段階？
薬が必要になった人の保健指導⑤インスリン分泌能、インスリン抵抗性の程度を評価 24．病態に合わせた経口血糖効果薬の選択→ 経口血糖降下薬 25．薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節
インスリン製剤 しています
ＧＬP－１受容体作動薬 26．ビグアナイド薬とは27．チアゾリジン薬とは28．SGLT２阻害薬とは
糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方（P２９） 資 料
６．０％未満
糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える
☆保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる
経年表
【図表 35】
42
（５）医療との連携
① 医療機関未受診者について
医療機関未受診者・治療中断者を医療機関につなぐ場合、事前に地区医師
会等と協議した紹介状等を使用する。
② 治療中の者への対応
治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し、かかりつけ医より対象者の検査
データの収集、保健指導への助言をもらう。かかりつけ医、専門医との連携
にあたっては富山県プログラムに準じ行っていく。
（６）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は
地域包括支援センター等と連携し、特定健診受診後７５歳以上になった糖尿病重
症化予防の台帳掲載者への支援を協議していく。
（７）評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短
期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。そ
の際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用してく。
また、中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表（参考資料 5）
を用いて行っていく。
①短期的評価
ア.受診勧奨者に対する評価
・受診勧奨対象者への介入率
・医療機関受診率
・医療機関未受診者への再勧奨数
イ.保健指導対象者に対する評価
・保健指導実施率
・糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較
○ HbA1ｃの変化
○ eGFR の変化（1 年で 25％以上の低下、1 年で５ml/1.73 ㎡以上低下）
○ 尿蛋白の変化
○ 服薬状況の変化
43
（８）実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順
次、対象者へ介入（通年）
(図○) (図○)
44
心電図検査結果
健診受診者（ａ） 心電図検査（ｂ）
その他の所見（ｄ）
（人） （％） （人） （ｂ／ａ）（％） （人） （ｃ／ｂ）（％） （人） （ｄ／ｂ）（％） （人） （ｅ／ｂ）（％）
平成２８年度 2,422 100 45 1.9 3 6.7 8 17.8 34 75.6
異常なし（ｅ）ＳＴ所見あり（Ｃ）
【図表 36】
1
２）虚血性心疾患重症化予防
（１）基本的な考え方
虚血性心疾患重症化予防の取組にあたっては脳心血管病予防に関する包括的
リスク管理チャート2015、虚血性心疾患の一次予防ガイドライン2012改訂版、
血管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン等に基づいて進めていく。
(参考資料 6)
（２）対象者の明確化
①対象者選定基準の考え方
受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては脳心血管予防に関
する包括的リスク管理チャートに基づいて考えていく。(参考資料 7)
②重症化予防対象者の抽出
【心電図検査からの把握】
心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つである。
「安静時心電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である」
（心電図健診判定マニュアル：日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライ
ン作成委員会）ことから心電図検査所見において ST 変化は心筋虚血を推測
する所見であり、その所見のあった場合は血圧、血糖等のリスクと合わせて
医療機関で判断してもらう必要がある。入善町において健診受診者 2,422 人
のうち心電図検査実施者は 45 人（1.9％）であり、そのうち ST 所見があっ
たのは 3 人であった（図表 36）。その中にはメタボリックシンドローム該当
者や血圧、血糖などのリスクを有する者もいることから対象者の状態に応じ
て受診勧奨を行う必要がある。
入善町は同規模と比較してメタボリックシンドローム該当者及び予備群
が多い。メタボリックシンドロームは虚血性心疾患のリスク因子でもあるた
め、平成３０年度第３期における特定健診・特定保健指導の見直し（詳細な
健診項目）にあわせて、該当する対象者に実施していく。
45
（３）保健指導の実施
【受診勧奨及び保健指導】
虚血性心疾患の予防には、図表 37 の問診が重要である。対象者が症
状を理解し、症状の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防
につながる。
保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保
健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要
にもかかわらず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に
治療中であったにもかかわらず中断していることが把握された場合も同様に
受診勧奨を行う。治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保
健指導を行う。
（４）医療との連携
虚血性心疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合
には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した
保健指導を実施していく。医療の情報については、かかりつけ医や対象者、KDB 等
を活用しデータを収集していく。
（５）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地
域包括支援センター等と連携していく。
虚血性心疾患に関する症状 ・少なくとも１５秒以上症状が持続
・同じような状況で症状がある
・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けられる」「違和感」がある
・首や肩、歯へ放散する痛み
・冷汗や吐気を伴う
症状の現れ方 労作性狭心症 不安定狭心症 急性心筋梗塞
どんな時に症状が
あるか労作時
症状の期間 3週間同じような症状３週間以内に症状出現
徐々に悪化急な激しい胸部痛
時間3~５分程度
（休むとよくなる）数分～20分程度
20分以上
（安静でも寛解せず）
安静時・労作時間関係なく
【図表 37】
46
（６）評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短期
的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。その際
は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用してく。
また、中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行っ
ていく。
【短期的評価】
高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム、LDL コレステロー
ル等重症化予防対象者の減少
（７）実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順次、
対象者へ介入（通年）
47
３）脳血管疾患重症化予防
（１）基本的な考え方
脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン、脳卒中予防
への提言、高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく。（図表 38、39）
（２）対象者の明確化
①重症化予防対象者の抽出
重症化予防対象者の抽出にあたっては図表40に基づき特定健診受診者の健診
データより実態を把握する。その際、治療の有無の視点も加えて分析することで
受診勧奨対象者の把握が明確になる。
脳血管疾患とリスク因子
高血圧 糖尿病脂質異常（高LDL)
心房細動 喫煙 飲酒メタボリックシンドローム
慢性腎臓病（CKD)
● ○ ○
● ● ● ● ● ○ ○
● ● ○ ○
●
●
ラクナ梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
リスク因子（○はハイリスク群）
脳梗塞
脳出血 くも膜下出血
心原性脳梗塞
脳出血
【図表 39】 （脳卒中予防の提言より引用）
【図表 38】 【脳卒中の分類】
48
【図表 40】
49
脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である。重症化予防対象者を
みるとⅡ度高血圧以上が 164 人（6.8％）であり、107 人は未治療者であった。ま
た未治療者のうち 7 人（6.5％）は臓器障害の所見が見られたため早急な受診勧奨
が必要である。また治療中であってもⅡ度高血圧である者も 57 人（7.3％）いる
ことがわかった。治療中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が
必要となってくる。
②リスク層別化による重症化予防対象者の把握
脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが、高血圧以外の危険因子
との組み合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与している。その
ため健診受診者においても高血圧と他リスク因子で層別化し対象者を明確にして
いく必要がある。（図表 41）
図表 41 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である。降圧薬治療者を除いて
いるため高リスク群にあたる①、②については早急な受診勧奨が必要になってくる。
血圧に基づいた脳心血管リスク層別化特定健診受診結果より（降圧薬治療者を除く）
至適血圧
正常血圧
正常高値血圧
Ⅰ度高血圧
Ⅱ度高血圧
Ⅲ度高血圧
低ﾘｽｸ群 中ﾘｽｸ群 高ﾘｽｸ群
～119/～79
120～129/80～84
130～139/85～89
140～159/90～99
160～179/100～109
180以上/110以上
3ヶ月以内の
指導で
140/90以上
なら降圧薬治
療
1ヶ月以内の
指導で
140/90以上
なら降圧薬治
療
ただちに
降圧薬治療
497 379 363 291 84 23 15 153 230
30.4% 23.2% 22.2% 17.8% 5.1% 1.4% 0.9% 9.3% 14.1%
108 55 21 15 15 2 0 15 2 0
6.6% 11.1% 5.5% 4.1% 5.2% 2.4% 0.0% 100% 1.3% 0.0%
958 301 235 214 151 45 12 151 57
58.5% 60.6% 62.0% 59.0% 51.9% 53.6% 52.2% 98.7% 24.8%
571 141 123 134 125 37 11 173
34.9% 28.4% 32.5% 36.9% 43.0% 44.0% 47.8% 75.2%
144 39 32 38 26 6 3
25.2% 27.7% 26.0% 28.4% 20.8% 16.2% 27.3%
211 59 41 51 41 17 2
37.0% 41.8% 33.3% 38.1% 32.8% 45.9% 18.2%
308 57 70 78 76 19 8
53.9% 40.4% 56.9% 58.2% 60.8% 51.4% 72.7%
（参考）高血圧治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2014 日本高血圧学会
--
1,637
リスク第1層
リスク第2層
リスク第3層 -- --
再掲）
重複あり
糖尿病
慢性腎臓病（CKD）
3個以上の危険因子
血圧分類（mmHg）
リスク層（血圧以外のリスク因子）
保健指導対象者の明確化と優先順位の決定
２
４ １
３
【図表 41】
50
③心電図検査における心房細動の実態
心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血
流にのって脳動脈に流れ込み、比較的大きな
動脈を突然詰まらせて発症し、脳梗塞の中で
も「死亡」や「寝たきり」になる頻度が高い。
しかし心房細動は心電図検査によって早期に
発見することが可能である。
（３）保健指導の実施
①受診勧奨及び保健指導
保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う。その際、保健指
導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける。治療が必要にもかか
わらず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う。また、過去に治療中であっ
たにもかかわらず中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う。
治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健指導を行う。
②対象者の管理
【高血圧者の管理】
過去の健診受診歴なども踏まえ、Ⅱ度高血圧者を対象に血圧、血糖、eGFR、
尿蛋白、服薬状況の経過を確認し、未治療者や中断者の把握に努め受診勧奨を
行っていく。（参考資料 8）
【心房細動の管理台帳】
健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は医療機関へ
の継続的な受診ができるように台帳を作成し経過を把握していく。
（参考資料 9）
（４）医療との連携
脳血管疾患重症化予防のために、未治療や治療中断であることを把握した場合
には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した
保健指導を実施していく。医療の情報についてはかかりつけ医や対象者、KDB 等
を活用しデータを収集していく。
（脳卒中予防の提言より引用）
51
（５）高齢者福祉部門（介護保険部局）との連携
受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地
域包括支援センター等と連携していく。
（６）評価
評価を行うにあたっては，短期的評価・中長期的評価の視点で考えていく。短
期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする。そ
の際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用してく。
また、中長期的評価においては他の糖尿病性腎症・脳血管疾患等と合わせて行
っていく。
【短期的評価】
高血圧、糖尿病、脂質異常症、メタボリックシンドローム等重症化予防対象
者の減少
（７）実施期間及びスケジュール
4 月 対象者の選定基準の決定
5 月 対象者の抽出（概数の試算）、介入方法、実施方法の決定
5 月～特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載。台帳記載後順
次、対象者へ介入（通年）
３．ポピュレーションアプローチ
ポピュレーションアプローチとして、生活習慣病の重症化により医療費や介護費
等社会保障費の増大につながっている実態や、その背景にある地域特性を明らかに
するために個人の実態と社会環境等について広く町民へ周知していく。（図表 42・
43）
52
保険者努力支援制度の視点で、入善町の社会保障費と予防・健康管理をみる
入善町 人口26,779人 全国順位 ２０６位/１,７４１市町村
（国保加入者数 5,167人） 獲得点数 249点/345点30年度
満点 満点 入善町 県 国
850 345 249 226.75 198.67
メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 50 20
特定健診受診率 50 20
特定保健指導実施率 50 20
糖尿病等重症化予防の取組 100
①国保医療費 18.7億 ・対象者の抽出基準が明確、かかりつけ医との連携 107/164 57/266
・かかりつけ医、糖尿病対策推進連絡会との連携 65.2% 21.4%
疾患 医療費 医療費割合 患者割合 ・専門職の取組、事業評価
糖尿病 1.0億 5.8% 10.8% ・全員に文書送付、受診の有無確認、未受診者に面談 （25）
慢性腎臓病 0.3億 1.9% ・保健指導、実施前後の検査結果確認、評価 （25）
内：人工透析 0.2億 1.4% 0.1% 個人へのわかりやすい情報提供 25 109/290 70/181
高血圧 0.9億 5.0% 22.8% 個人のインセンティブ提供 70 37.6% 38.7%
がん 2.9億 15.7% ・個人のポイント付与等取組、効果検証 （50）
精神 1.7億 9.4% ・商工部極、商店街等との連携 （25）
データヘルス計画の取組 40
②介護給付費 23億 ・第１期を作成、PDCAに沿った保健事業実施 （5）
・第２期策定に当たり、現計画の定量評価
2号 関係部署、県、医師会等と連携
40～64歳 65～74歳 75歳以上 がん検診受診率 30 10
14人 52人 735人 歯周疾患（病）検診実施状況 25 10
31.2% 39.5% 51.7% 固有④ 地域包括ケアの推進 25 5 5 3.33 2.89
11人 33人 316人
25.0% 28.1% 23.0% １ 市町村指標の都道府県単位評価 （２００億）
6人 24人 252人 特定健診・保健指導実施率、糖尿病重症化予防の取組
8.3% 20.3% 17.3% ３ 都道府県の取組状況 （１５０億）
保険者協議会への関与、糖尿病重症化予防の取組
２ 医療費適正化のアウトカム評価 （１５０億）
（参考） 国保の年齢調整後１人当たり医療費
36.7億円後期高齢者医療費
脳疾患
都道府
県の指
標
100
糖尿病
未定
50
疾患1号
共通② 20 17.33 11.89
心臓病
KDBシステム
（35）
固有②
10 10 10 7.16
HbA1c6.5以上で
未治療
治療中で
HbA1c7.0以上
共通④ 20 33 21.47 23
472人
（ＫＤＢ厚労省様式3-２）
520人
KDBシステム （ＫＤＢ厚労省様式3-3）
糖
尿
病
糖尿病治療中
社会保障費（H２８年度）
高
血
圧
高血圧治療中Ⅱ度高血圧
以上で未治療
治療中で
Ⅱ度高血圧以上
共通③ 40 40 34.67 18.75
H２９，３０年度の評価指標 48.2% 51.8%
共通① 25 20 21.52
（50）
平成28年度 保険者努力支援制度 健診対象者 4,677人
評価指標２８年度前倒し分 未受診者 受診者
2,255人 2,422人
１点当りの金額 12,510円
頂いたお金 311万5千円
入善町の課題と対策
◎特定健診受診率向上
・未受診者対策の実施
・健診実施体制の検討
・医療機関との適切な連携
◎メタボリックシンドローム該当者・
予備軍の減少
・特定保健指導の実施
◎糖尿病等重症化予防の取り組みと強化
・糖尿病性腎症重症化プログラムに基づき、
受診勧奨及び保健指導を実施
・特定健診受診者に糖尿病リーフレット配布
予防可能な
生活習慣病
１ ２３
４
【図表 42】
【図表 43】
53
第 5 章 地域包括ケアに係る取組
「団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040(平成 52)年に向け、
急増し変化するニーズに対応するため、限られた人材と財源を前提として、いかにして、
要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか、すなわち、「予防」を積極的に推進
し需要を抑制できるかが重要になる。」と地域包括ケア研究会の報告書が公表された。
重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めて
いる。要介護になる原因疾患の内脳血管疾患、糖尿病性腎症による人工透析等、生活習
慣病の重症化に起因するものは予防可能であり、国保加入者の重症化予防を推進するこ
とが要介護認定者の減少、町民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる。要介護状態に
より地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには、要介護に至った背景を
分析し、それを踏まえ KDB・レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保
健指導を実施する。第 4 章の重症化予防の取組そのものが介護予防として捉える事がで
きる。
国保では被保険者のうち、65 歳以上高齢者の割合が高く、医療費に占める前期高齢
者に係る医療費の割合も過半数を超えている。このような状況にかんがみれば、高齢者
が地域で元気に暮らし、医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策
は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である。
高齢期は個人差の大きい年代であり、高齢者の特性を踏まえ、個人の状況に応じた包
括的な支援に繋げて行くためには、医療･介護・保健・福祉など各種サービスが相まっ
て高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる。かかりつけ医や薬剤師、ケアマネ
ジャー、ホームヘルパー等の地域の医療・介護・保健・福祉サービスの関係者とのネッ
トワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしていく
町民を増やしていくことにつながる。
54
第６章 計画の評価・見直し
１．評価の時期
計画の見直しは、3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行う。
また、計画の最終年度の平成 35 年度においては、次の期の計画の策定を円滑に
行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある。
２．評価方法・体制
保険者は、健診・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率
的な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても 4
つの指標での評価が求められている。
※評価における 4 つの指標
ストラクチャー
(保健事業実施のための体制・システム
を整えているか)
・事業の運営状況を定期的に管理できる体制
を整備しているか。（予算等も含む）
・保健指導実施のための専門職の配置
・KDB 活用環境の確保
プロセス
（保健事業の実施過程）
・保健指導等の手順・教材はそろっているか
・必要なデータは入手できているか。
・スケジュールどおり行われているか。
アウトプット
（保健事業の実施量）
・特定健診受診率、特定保健指導率
・計画した保健事業を実施したか。
・保健指導実施数、受診勧奨実施数など
アウトカム
（成果）
・設定した目標に達することができたか
（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病
等生活習慣病の有病者の変化、要介護率な
ど）
具体的な評価方法は、国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月、健診・医療・
介護のデータが収載されるので、受診率・受療率、医療の動向等は、保健指導に係る
保健師・管理栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行う。
また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、
個々の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重
症化予防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめ、国保連に設置している保健事業支
援・評価委員会の指導・助言を受けるものとする。
55
第７章 計画の公表・周知及び個人情報の取扱い
１．計画の公表・周知
計画は、被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが
重要であり、このため、国指針において、公表するものとされている。
具体的な方策としては、ホームページや広報誌を通じた周知のほか、地域の医師
会等などの関係団体経由で医療機関等に周知する。
これらの公表・配布に当たっては、被保険者、保健医療関係者の理解を促進する
ため、計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫が必要である。
２．個人情報の取扱い
保険者等においては、個人情報の保護に関する各種法令・ガイドラインに基づ
き、庁内等での利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する
個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる。
56
参考資料
参考資料 1 様式 6-1 国・県・同規模平均と比べてみた入善町の位置
参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合
参考資料 3 糖尿病管理台帳
参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画
参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価
参考資料 6 虚血性心疾患予防をどのように考えていくか
参考資料 7 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方
参考資料 8 血圧評価表
参考資料 9 心房細動管理台帳
57
様式6-1 国・県・同規模平均と比べてみた入善町の位置
実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
7,727 8,442 - - 322,899 30.5 33,465,441 26.6
4,243 4,323 - - 158,841 15.0 16,125,763 12.8
3,484 4,119 - - 164,058 15.5 17,339,678 13.8
9,303 8,529 - - 349,378 33.1 42,295,574 33.7
10,140 8,306 - - 385,015 36.4 49,879,972 39.7
男性
女性
106 96 13,676 49.0 3,559 50.1 367,905 49.6
50 48 7,410 26.6 1,741 24.5 196,768 26.5
46 35 4,436 15.9 1,238 17.4 114,122 15.4
4 1 538 1.9 137 1.9 13,658 1.8
7 3 920 3.3 192 2.7 24,763 3.3
7 12 924 3.3 241 3.4 24,294 3.3
30 23 - - 1,079 8.4 136,944 10.5
19 14 - - 719 11.2 91,123 13.5
11 9.0 - - 360 5.6 45,821 7.2
1,497 1,549 214,304 19.5 60,803 21.3 5,885,270 21.2
26 29 3,881 0.3 1,004 0.3 105,636 0.3
46 43 5,773 0.4 1,196 0.3 151,813 0.4
240 282 50,726 22.7 14,505 23.0 1,350,152 22.1
621 660 116,656 52.4 31,780 50.4 3,101,200 50.9
323 322 62,464 27.9 16,576 26.1 1,741,866 28.4
787 801 132,934 59.8 37,161 59.1 3,529,682 58.0
381 360 59,484 26.9 17,465 28.1 1,538,683 25.5
127 130 22,320 9.9 6,300 9.7 631,950 10.3
711 733 114,481 51.4 31,838 50.5 3,067,196 50.3
537 569 80,074 35.8 23,385 37.0 2,154,214 35.2
認定あり
認定なし
データ元（CSV）割合 割合
1 人口動態
① 人口構成
総人口 27,182 25,335 -
項目H26 H28 同規模平均 県 国
65～74歳 12.8 16.3
40～64歳 34.3 33.7
1,066,328 127,094,745
H22国政調査H27国勢調査内訳は年齢不詳を除く
65歳以上（高齢化率） 28.4 33.4
75歳以上 15.6 17.1
39歳以下 37.3 32.9
② 産業構成
第1次産業 7.4 7.4
第3次産業 49.9
6.2 3.5 4.2 KDB_NO.3 健
診・医療・介
護データから
みる地域の健
康課題
第2次産業 42.7 42.7 28.8 34.0 25.2
49.9 65.0 62.4 70.6
③ 平均寿命男性 79.2 79.2 79.7 79.7 79.6
KDB_NO.1地域全体像の把握
女性 86.9 86.9 86.5 86.8 86.4
65.4 65.2
女性 66.7 66.6 66.9 66.9 66.8④ 健康寿命
男性 65.5 65.5 65.4
99.3 100
KDB_NO.1地域全体像の把握
99.9 99.9 98.9 96.0 100
48.2
111.0 111.0
49.2
22.7 24.6
脳疾患 20.9 17.9
糖尿病 1.8 0.5
98.8標準化死亡比
（SMR）
死因
がん
心臓病
厚労省HP人口動態調査
男性 118 7.5
腎不全 3.2 1.5
自殺 3.2 6.2
女性 6.4 4.6
3 介護
① 介護保険
1号認定者数（認定率） 19.3 19.8
②
②
早世予防からみた死亡（65歳未
満）
合計 9.0 6.0
2 死亡
① 死亡の状況
有病状況
35.7
脳疾患 24.8 23.4
がん 7.7 7.8
3,420
KDB_NO.1地域全体像の把握
新規認定者 0.3 0.3
2号認定者 0.5 0.5
心臓病 51.2 50.1
糖尿病 15.4 17.3
高血圧症 40.9 40.6
脂質異常症 20.6 20.4
筋・骨格 44.1 45.7
精神 34.1
39,662
施設サービス
1件当たり給付費（全体） 66,849 71,397 62,901
287,135 279,784 277,659
3,870 3,831 4,015 3,816
287,457 281,186
④ 医療費等要介護認定別
医療費
（40歳以上）
13,055 9,288 8,370 8,452 7,980
③ 介護給付費
64,153 58,284
居宅サービス 35,093 37,326 40,734 39,995
【参考資料 1】
58
様式6-1 国・県・同規模平均と比べてみた入善町の位置
実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
2,998 2,950 114,840 50.9 12,461,613 38.2
1,841 1,547 66,872 29.6 10,946,712 33.6
871 670 44,128 19.5 9,179,541 28.2
1 1 296 0.2 107 0.5 8,255 0.3
16 15 2,970 2.5 768 3.4 96,727 3.0
120 120 53,431 44.6 16,880 74.7 1,524,378 46.8
17 17 8,940 7.5 2,656 11.8 299,792 9.2
25.7 27.5
2.4 2.5
9.4 10.2
10.3 8.7
22.3 16.4
14.2 21.3
501,434 14位 (16) 504,794 15位 (15)
608,312 4位 (18) 512,591 14位 (14)
501,735 9位 (21) 470,267 14位 (20)
600,325 9位 (21) 519,867 16位 (16)
572,081 14位 (17) 496,023 16位 (16)
732,639 6位 (11) 555,519 13位 (10)
県内順位 410,358 11位 (26) 419,444 12位 (26)
順位総数17 569,066 15位 (14) 640,048 13位 (14)
31,830 32,152
24,100 27,852
22,313 23,703
37,188 33,090
32,950 34,223
113,711 142,042
25,014 25,300
57,522 66,688
健診受診者
健診未受診者
健診受診者
健診未受診者
1,460 1,433 189,567 56.6 40,787 56.4 4,427,360 56.1
1,334 1,319 174,386 52.1 38,173 52.8 4,069,618 51.5
126 114 15,181 4.5 2,614 3.6 357,742 4.5
4 国保・医療
⑥健診有無別一人当たり
点数
健診対象者一人当たり
生活習慣病
対象者
一人当たり
4,348 4,035
10,459
55.4 56.1
医療機関非受診率 5.2 4.8
受診勧奨者 60.7 61.0
⑦健診・レセ
突合
KDB_NO.1地域全体像の把握
医療機関受診率
8,244 9,514 6,742
29,093 34,706 33,045 32,756 35,459
3,022 3,508 2,346 KDB_NO.3健診・医療・介護データからみる地域
11,514 13,388 12,116 12,080 12,339
10,987
悪性新生物 9位 8位
腎不全 15位 12位
精神 16位 15位
脳血管疾患 8位 12位
心疾患 16位 11位
入院の（ ）内は在院日数
高血圧 16位 8位
脂質異常症 17位 14位
KDB_NO.3健診・医療・介護データからみる地域
高血圧
脂質異常症
脳血管疾患
心疾患
腎不全
精神
悪性新生物
糖尿病⑤
費用額（1件あた
り）
入院
糖尿病
外来
15位 16位
筋・骨格 153,277,200 227,055,450 15.5 15.8 15.2
精神 240,454,060 175,162,820 16.6 19.2 16.9
9.8 9.7
高血圧症 110,597,420 93,143,980 8.8 8.1 8.6
KDB_NO.3健診・医療・介護データからみる地域
慢性腎不全（透析あり） 25,856,260 26,649,220 9.3 5.0 9.7
糖尿病 101,733,990 108,382,760
15.6日
④
医療費分析生活習慣病に占める割合
最大医療資源傷病名（調剤
含む）
がん 277,086,030 293,348,010 25.2 28.4 25.6
10.1
3.6 3.4 2.8 3.1 2.6
1件あたり在院日数 16.9日 16.0日 15.8日 16.6日
97.2 96.9 97.4
入院
費用の割合 46.8 45.2 40.8 43.1 39.9
723.967 686.286
外来
費用の割合 53.2 54.8 59.2 56.9 60.1
件数の割合
県内3位25,606 26,717 24,245
KDB_NO.3健診・医療・介護データからみる地域の健康課題KDB_NO.1地域全体像の把握
同規模22位 同規模21位
769.012 790.748 712.241
③医療費の
状況
一人当たり医療費 27,443県内3位
28,971
受診率
96.4 96.6
件数の割合
入院患者数 27.7 27.2 19.6 22.5 18.2
外来患者数 741.3 763.6 692.6 701.4 668.1
2.9
病床数 21.0 23.2
医師数 3.0 3.3
25.1 21.0 26.9
②医療の概況（人口千対）
病院数 0.2 0.2
診療所数 2.8
32.2 29.9
39歳以下 15.3 13.0
加入率 21.3 19.3
5,167 1,198,062 225,840 32,587,866
KDB_NO.1地域全体像の把握KDB_NO.5被保険者の状況
65～74歳 52.5 57.1
40～64歳① 国保の状況
被保険者数 5,710
データ元（CSV）割合 割合
項目H26 H28 同規模平均 県 国
59
様式6-1 国・県・同規模平均と比べてみた入善町の位置
実数 実数 実数 割合 実数 割合 実数 割合
①
③ 126 103 13919 34.0 2,032 23.3 198,683 21.1
④ 257 274 34,471 10.3 10,936 15.1 737,886 9.3
該当者 429 438 59,567 17.8 14,989 20.7 1,365,855 17.3
男性 247 253 40,619 27.7 9,226 31.2 940,335 27.5
女性 182 185 18,948 10.1 5,763 13.5 425,520 9.5
予備群 272 254 36,195 10.8 7,098 9.8 847,733 10.7
男性 169 151 25,013 17.0 4,647 15.7 588,308 17.2
県内順位 女性 103 103 11,182 5.9 2,451 5.7 259,425 5.8
⑦ 順位総数17 総数 785 784 107,607 32.1 24,176 33.4 2,490,581 31.5
⑧ 男性 466 454 73,443 50.1 15,181 51.4 1,714,251 50.2
⑨ 女性 319 330 34,164 18.2 8,995 21.0 776,330 17.3
⑩ 総数 94 110 16,193 4.8 3,056 4.2 372,685 4.7
⑪ 男性 17 24 2,462 1.7 505 1.7 59,615 1.7
⑫ 女性 77 86 13,731 7.3 2,551 6.0 313,070 7.0
⑬ 18 19 2,474 0.7 637 0.9 52,296 0.7
⑭ 200 185 24,960 7.5 4,623 6.4 587,214 7.4
⑮ 54 50 8,761 2.6 1,838 2.5 208,214 2.6
⑯ 70 82 9,940 3.0 2,216 3.1 212,002 2.7
⑰ 21 27 3,451 1.0 1,121 1.5 75,032 0.9
⑱ 208 190 27,799 8.3 6,300 8.7 663,512 8.4
⑲ 130 139 18,377 5.5 5,352 7.4 415,310 5.3
772 765 114,619 34.3 26,833 37.1 2,650,283 33.6
163 177 26,435 7.9 5,781 8.0 589,711 7.5
500 506 78,343 23.4 19,756 27.3 1,861,221 23.6
102 80 10,454 3.3 2,932 4.1 246,252 3.3
173 159 18,765 5.8 4,126 5.8 417,378 5.5
41 35 2,354 0.7 306 0.4 39,184 0.5
281 253 31,124 9.7 8,385 11.7 761,573 10.2
③ 275 278 44,727 13.4 8,922 12.3 1,122,649 14.2
④ 91 88 20,927 7.1 1,346 6.3 585,344 8.7
⑤ 188 208 32,417 11.0 2,662 12.4 803,966 11.9
⑥ 244 217 43,462 14.6 3,519 16.9 1,054,516 15.5
⑦ 406 418 74,088 25.2 5,511 26.5 1,755,597 26.0
⑧ 173 204 96,666 32.5 5,050 29.5 2,192,264 32.1
⑨ 796 784 171,305 57.8 13,780 64.0 4,026,105 58.8
⑩ 629 557 137,370 46.1 10,605 49.2 3,209,187 47.0
⑪ 238 275 70,531 24.1 5,367 25.2 1,698,104 25.1
⑫ 561 533 77,676 24.4 16,494 23.1 1,886,293 25.6
⑬ 573 534 65,976 20.8 16,678 23.4 1,628,466 22.1
234 370 139,409 65.4 9,404 60.8 3,333,836 64.0
254 227 50,108 23.5 3,949 25.5 1,245,341 23.9
110 107 18,712 8.8 1,698 11.0 486,491 9.3
33 24 5,089 2.4 427 2.8 142,733 2.7
31.2
2～3合 17.4 14.7
3合以上 5.2 3.3
時々飲酒 23.8 22.7
⑭
一日飲酒量
1合未満 37.1 50.8
1～2合 40.3
睡眠不足 19.3 21.9
毎日飲酒 23.3 22.7
1回30分以上運動習慣なし 64.7 62.4
1日1時間以上運動なし 51.1 44.4
食べる速度が速い 33.0 33.3
20歳時体重から10kg以上増加 30.9 30.9
週3回以上食後間食 15.3 16.6
週3回以上就寝前夕食 19.8 17.3
10.8
喫煙 11.4 11.8
週3回以上朝食を抜く 7.4 7.0
②既往歴
脳卒中（脳出血・脳梗塞等） 4.2 3.4
心臓病（狭心症・心筋梗塞等） 7.2 6.8
腎不全 1.7
KDB_NO.1地域全体像の把握
糖尿病 6.8 7.5
脂質異常症 20.8 21.5
1.5
貧血 11.7
血糖・血圧・脂質 5.4 5.9
6 生活習慣
①
生活習慣の状況
服薬
高血圧 32.1 32.6
血糖・脂質 0.9 1.1
血圧・脂質 8.6 8.1
脂質のみ 2.2 2.1
血糖・血圧 2.9 3.5
血糖のみ 0.7 0.8
血圧のみ 8.3 7.9
3.9 4.7
1.8 2.6
5.3 6.1
メタボ該当・予備群レベル
腹囲
32.6 33.3
48.2 48.3
22.2 23.4
BMI
26.9
12.6 13.1
⑥
11.3 10.8
17.5 16.1
7.2 7.3
37.5 33.4
非肥満高血糖 10.7 11.7
⑤
メタボ
17.8 18.6
25.6
40.6 43.2 全国7位 36.4同規模14位 同規模12位
334,719 72,346 7,898,427
KDB_NO.3健診・医療・介護データからみる地域の健康課題KDB_NO.1地域全体像の把握
② 受診率 53.8県内4位
56.1
5 特定健診
特定健診の状況
健診受診者 2,401 4,149
県内4位
特定保健指導終了者（実施率）
データ元（CSV）割合 割合
項目H26 H28 同規模平均 県 国
60
※
（0.6
9）
109人
244人
46人
20人
24人
2人
尿 蛋 白
（－
）--
（±
）（＋
）以
上問
わな
い
4,1
56人
2,4
22人
290人
--
（12.0
）111人
61
48
（54.1
）（再
掲）65歳
以上
以
下の
いず
れか
に該
当
・HbA
1c6.5
%以
上
・空
腹時
血糖
126以
上
・糖
尿病
治療
中
（
問診
）
未治
療（中
断含
む）
（61.3
）（55.0
）（43.2
）
人数
割合
1,8
19人
75.1
032
（37.6
）
30未
満
透析
療法
中（62.4
）コ
ント
ロー
ル良
HbA
1c7.0
未満
また
は空
腹時
血糖
130未
満
尿 蛋 白
ア ル ブ ミ ン
尿
正常
アル
ブミ
ン尿
（30未
満）
--
微量
アル
ブミ
ン尿
（30-299）
60
顕性
アル
ブミ
ン尿
（300以
上）
問わ
ない
（84.1
）（15.9
）
30以
上--
治療
中（質
問票
服薬
有）
70人
38
31
43
第2期
（38.7
）（54.3
）（44.3
）（61.4
）糖 尿 病 性 腎 症 病 期 分 類
第1期
再掲
（第
2～
4期
）
30以
上
（6.9
）（8.3
）
第5期
第3期
第4期
腎症
前期
早期
腎症
期特
定健
診[4
0-74歳
]
平成
28年
度
その
他の
リス
ク
高血
圧肥
満脂
質
コン
トロ
ール
不良
HbA
1c7.0
以上
また
は空
腹時
血糖
130以
上
130/80
以上
BM
I
25以
上
LD
L120以
上
HD
L40未
満
TG
150以
上途
中加
入、
資格
喪失
等の
異動
者、
施設
入所
者、
長期
入院
者、
妊産
婦は
除外
顕性
腎症
期腎
不全
期透
析療
法期
特定
健診
対象
者特
定健
診
受診
者糖
尿病
型181人
eG
FR
特定
健診
未受
診者
デー
タが
ない
ため
、コ
ント
ロー
ル状
態が
分か
らず
、保
健指
導が
難し
い。
糖尿
病連
携手
帳を
中心
に保
健指
導を
展開
して
いく必
要が
ある
。472人
KD
Bシ
ステ
ム帳
票
「疾
病管
理一
覧（糖
尿病
）」
で対
象者
の把
握が
可能
（72.3
）…
I/H
3人
0.4
6割
合62.8
9.6
57.4
63
375
53人
8.1
16人
2.5
133.3
33.3
高血
圧高
尿酸
血症
脂質
異常
症
再掲
40-74歳
4,7
14人
653人
13.9
人数
410
その
他の
リス
ク22
40.0
529.4
170-74歳
1,4
12
25.6
267
40.5
60代
2,3
92
43.4
331
50.2
15.9
00.0
50代
490
8.9
41
6.2
3 28
50.9
741.2
133.3
5.5
317.6
00.0
40代
420
7.6
14
2.1
00.0
30代
303
5.5
40.6
23.6
00.0
（2.6
）（0.4
6）
※（
）は
、糖
尿病
治療
者に
占め
る割
合
20代
以下
490
8.9
20.3
00.0
15.9
年代
別人
数割
合※
（
）内
は、
被保
険者
に占
める
割合
※（
）内
は、
糖尿
病治
療者
に占
める
割合
※（
）内
は、
糖尿
病治
療者
に占
める
割合
00.0
12
軽 症
重 症
実 態
レセ
プト
KD
B
厚生
労働
省様
式
様式
3-2
（平
成28年
7月
作成
分）
被保
険者
糖尿
病治
療中
イン
スリ
ン療
法糖
尿病
性腎
症
糖尿
病重
症化
予防
のた
めの
レセ
プト
と健
診デ
ータ
の突
合都
道府
県名
富山
県市
町村
名入
善町
同規
模区
分
人工
透析
5,5
07人
659人
55人
17人
3人
（12.0
）（8.3
）
BC
E
G F
J
N M
AH
L
I
K
O
【参考資料 2】
61
糖尿病管理台帳（永年）
番号追加年度
地区 氏名性別
年度年齢
H23 H24 H25 H26 H27 H28転出死亡
備考
糖尿病 服薬
高血圧 HbA1c
虚血性心疾患 体重
脳血管疾患 BMI
糖尿病性腎症 血圧
GFR
尿蛋白
糖尿病 服薬
高血圧 HbA1c
虚血性心疾患 体重
脳血管疾患 BMI
糖尿病性腎症 血圧
GFR
尿蛋白
糖
糖以外
CKD
診療開始日合併症の有無
項目
糖
糖以外
CKD
糖尿病管理台帳からの年次計画 H 年度 担当者名： 担当地区：
糖尿病管理台帳の全数（Ⓐ+Ⓑ）
Ⓐ健診未受診者 1.資格喪失（死亡、転出）の確認 後期高齢者、社会保険
○医療保険移動の確認 ○健診データを本人から
○死亡はその原因 ○レセプトの確認協力
２.レセプトの確認
○治療の確認
○直近の治療の有無の確認
①-1 未治療者（中断者含む）
＊対象者の明確化のためにも内訳を把握する作業が必要である ３.会いに行く
〇医療受診勧奨の保健指導
〇糖尿病手帳の確認 かかりつけ医、糖尿病専門医
Ⓑ結果把握
①HbA1cが悪化している ４．結果から動く
例）HbA1c7.0以上で昨年度より悪化している 〇経年表で他のリスク（メタボ、血圧等）の確認
＊医師会の先生方と悪化の基準を決めておく必要がある 〇経年データ、治療状況に応じた保健指導
〇尿アルブミン検査、治療状況に応じた保健指導 尿アルブミン検査の継続
②尿蛋白 （－）
（±）
（＋） ～顕性腎症 栄養士中心
③eGFR値の変化
１年で25％以上低下
１年で5ml/分/1.73㎡以上低下 腎専門医
（ ）人
（ ）人
保健指導の優先づけ
（ ）人
（ ）人
（ ）人
（ ）人
（ ）人
（ ）人
（ ）人
（ ）人
③他保険 （ ）人
④住基異動（死亡・転出） （ ）人
⑤確認できず （ ）人
対象者把握 地区担当が実施すること 他の専門職との連携
結果把握
（ ）人
（ ）人
結果把握（内訳）
①国保（生保） （ ）人
②後期高齢者
●合併症
●脳・心疾患－手術●人工透析●がん
【参考資料 3】
【参考資料 4】
62
様式6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価 入善町
実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合
①
②
① B
②
③
①
②
① E 290人 12.0％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
② F 109人 37.6％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
③ G 181人 62.4％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
④ 70人 38.7％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑤ 血圧 130/80以上 38人 54.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑥ 肥満 BMI25以上 31人 44.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑦ K 111人 61.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑧ 尿蛋白（－） 244人 84.1％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑨ 尿蛋白（±） 20人 6.9％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑩ 尿蛋白（＋）以上 24人 8.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑪ eGFR30未満 2人 0.7％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
①
②
③ 入院外（件数） 3,446件 (766.3) 4,309件 (785.4)
④ 入院（件数） 31件 (6.9) 28件 (5.1)
⑤ 659人 12.0％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑥ 653人 13.9％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑦ I 472人 72.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑧ 55人 8.3％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑨ 53人 8.1％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑩ 17人 2.6％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑪ 16人 2.5％ 0人 0.0％ 0人 0.0％
⑫ 3人 0.46％ 0人 0.00％ 0人 0.00％
⑬ 3人 0.46％ 0人 0.00％ 0人 0.00％
⑭ 2人 0.30%
⑮ 1人 0.15%
⑯ 864人 1.7％KDB_厚生労働省様式
様式3-2 ※後期ユーザー
①
②
③
④ 健診受診者
⑤ 健診未受診者
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
①
② 2件 7.7％ 0件 0.0％ 0件 0.0％
8 ① 死亡 1人 0.3％ 3人 1.2％KDB_健診・医療・介護データから
みる地域の健康課題
項目突合表
保険者 同規模保険者（平均）
データ基28年度 29年度 30年度 28年度同規模保険者数164
KDB_厚生労働省様式様式3-2
（再掲）40-74歳 4,714人 0人 0人1
被保険者数A
5,507人 0人 0人
市町村国保
特定健康診査・特定保健指導状況概況報告書
受診者数C
2,329人 0人 0人
受診率 56.1％
対象者数 4,149人 0人 0人
0.0％ 0.0％
2 特定健診
33.4％
4健診
データ
糖尿病型
M第2期
第3期
3特定
保健指導
対象者数 308人
実施率
特定健診結果
未治療・中断者（質問票 服薬なし）
治療中（質問票 服薬あり）
コントロール不良 HbA1c7.0以上または空腹時血糖130以上
J
コントロール良 HbA1c7.0未満かつ空腹時血糖130未満
第1期
第4期
5 レセプト
糖尿病受療率（被保数千対） 119.7人
レセプト件数
（40-74歳）（ ）内は被保数千対
糖尿病性腎症L
（再掲）40-74歳
慢性人工透析患者数 （糖尿病治療中に占める割合）
（再掲）40-74歳
新規透析患者数
糖尿病治療中H
【参考】後期高齢者 慢性人工透析患者数 （糖尿病治療中に占める割合）
（再掲）40-74歳（被保数千対） 138.5人 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! KDB_厚生労働省様式
様式3-2
KDB_疾病別医療費分析
（生活習慣病）
KDB_厚生労働省様式
様式3-2
（再掲）40-74歳
健診未受診者
インスリン治療O
（再掲）40-74歳
（再掲）糖尿病性腎症
6 医療費
総医療費 18億7007万円 23億0569万円
KDB健診・医療・介護データからみ
る地域の健康課題
生活習慣病総医療費 10億6767万円 13億0229万円
（総医療費に占める割合） 57.1％ 56.5％
生活習慣病
対象者
一人あたり
10,459円 8,244円
34,706円 33,045円
糖尿病医療費 1億0838万円 1億3171万円
（生活習慣病総医療費に占める割合） 10.2％ 10.1％
糖尿病入院外総医療費 2億5487万円
1件あたり 32,152円
糖尿病入院総医療費 2億0898万円
1件あたり 504,794円
在院日数 15日
慢性腎不全医療費 3501万円 1億2887万円
透析有り 2665万円 1億2093万円
透析なし 836万円 794万円
19億7126万円
（2号認定者）糖尿病合併症
糖尿病（死因別死亡数）
7 介護 介護給付費 23億3567万円
【参考資料 5】
63
虚血性心疾患予防をどのように考えていくか
発症予防
重症化予防（早期発見）
年齢
（経
過）
虚血性心疾患のリスク(リスクの重なりや
リスクの期間で推測）
問 診
□年齢・性別（男45歳以上/女55歳以上）
□家族歴（両親、祖父母、兄弟、姉妹における①突然死
②若年発症の虚血性心疾患
③高血圧、糖尿病、脂質異常症
□既往歴（一過性脳虚血発作、心
房細動などの不整脈、大動脈疾患、冠動脈疾患、末梢動脈疾患）
□喫煙
健 診
□メタボリックシンドローム
□20歳の体重（15%以上の増加）
（高インスリンの期間を予測）
内臓脂肪の蓄積
高中性脂肪・低
ＨＤＬ
血圧高値
耐糖能異常・高
血糖
□糖尿病
□高LDLコレステロール
□CKD
臓器障害
心筋異常・心筋障害
心電図
①心筋虚血を疑う所見あり
（□ST変化）
②所見の変化が重要
（□昨年と比
較して所見の変化がある）
（□新しく出
てきた左脚ブロック）
□所見なし
自覚
症状
□あり
心筋壊死
□７５ｇ糖負荷試験、インスリン濃度検査
□血流依存性血管拡張反応（FMD)
□微量アルブミン尿
□頸動脈エコー検査
□PWV（脈波伝播速度検査）
血管変化
をみる
検査
□頸動脈エコー検査
□ABI
□負荷心電図
□冠動脈CT
□ホルター心電図
□心エコー
□心臓核医学検査（心筋シンチグラフィ）
□心臓カテーテル検査
□心筋バイオマーカー
プラーク破裂促進要因
インスリン枯渇により移
行
大血管障害要因
□ストレス（職場環境、
生活
リズ
ムの変化など)
□高血圧
NO不活化等 大血管障害要因
□閉経（
歳）
交感・副
交感神経のバランスのくずれ
エストロゲン減少による抗動脈硬化作用の低下
□反応性充血による指尖脈波（RH-PAT：エンドパット）
冠 動 脈 の
狭 窄
プ ラ ー ク
の 形 成 ❷プラークが
ゆっくり形成
（安定
プラーク）
❶狭窄が50％以
下でもプラークの破
綻を起こすことがあ
る（不安定プラー
ク）
＊特にメタボは不
安定プラークを形成
しやすい
症状 ・少なくとも15秒以上症状が持続
・同じような
状況で症状がある
・「痛い」のではなく「圧迫される」「締め付けら
れる」「違和感」がある
・頚や肩、歯へ放散する痛み
・冷汗や嘔気を伴う
症状の現れ方
□所見あり
精密検査
□ 急 性 心 筋 梗 塞
□ 狭 心 症
□ 労 作 性 狭 心 症 □ 不 安 定 狭 心 症
☆リスクの経過と心
電図所見から
医師に判断してもらう
○どのような検査が必要か？
○次の評価はいつの時点か？
（３ヶ月後・半
年後・１
年後）
不安定プラークの破裂により血
栓が形成。血
栓は急速に大きく
なり、冠動脈の短時間の閉塞ま
たは高度狭窄をきたす。
（急性冠症候群：ACS）
特にG3a以降は心血管リスクが高い
□ 異 型 （ 冠 れ ん 縮 ） 狭 心 症
労作性狭心症
異型（冠れん縮）狭心症
不安定狭心症
急性心筋梗塞
どんな時に症状
があるか
労作時
症状の期間
3週間以上同じよ
うな
症状
夜間～早朝、安
静時に
前胸部痛
3週間以内に新たに症状
出現もしくは徐々に悪
化。
急な激しい
胸部痛
時間
3～5分
程度
（休むとよくなる）
数分～15分程度
数分～20分程度
20分以上
（安静でも寛解せず）
安静時・労
作時関係なく
冠 動 脈 の
れ ん 縮
血管変化（血管内皮機能障害）
【参
考文
献】
虚血
性心
疾患
の一
次予
防ガ
イド
ライ
ン20
12改
訂版
、脳
心血
管予
防に
関す
る包
括的
リス
ク管
理チ
ャー
ト20
15、
血管
機能
非侵
襲的
評価
法に
関す
るガ
イド
ライ
ン、
動脈
硬化
予防
ガイ
ドラ
イン
、エ
ビデ
ンス
に基
づく
CKD診
療ガ
イド
ライ
ン20
13、
糖尿
病治
療ガ
イド
、血
管内
皮機
能を
診る
（東
條美
奈子
著）
【参考資料 6】
64
虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方
□家族歴
□既往歴・合併症
□喫煙
□アルコール
□運動習慣
□睡眠習慣
□家庭血圧
参考）脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート
150～299 300～□中性
脂肪
85～89 90～
140～199 200～
130～139
120～139 140～
200～
□HDL-C 40～ 35～39 ～34
□nonHDLーC ～149
7.1～7.9 8.0～
□24時間血圧
（夜間血圧・職場高血
圧の鑑別）
【軽度】
□75ｇ糖負荷試験
【重度】
□眼底検査□尿アルブミン/クレアチニン比
□角膜輪/アキレス腱肥
厚/皮膚・腱黄色腫/発
疹性黄色腫の有無
判定
31～50 51～
51～100 101～
150～169 170～
140～
5.6～6.4 6.5～
100～125 126～
□
メ
タ
ボ
リ
ッ
ク
シ
ン
ド
ロ
ー
ム
重
症
化
予
防
対
象
者
対象者
尿蛋白
□ＣＫＤ重症度分類
60未満
（－） （＋）～
G3aA1
拡張期
～129
□血糖
空腹 ～99
発
症
予
防
対
象
者
ｅＧＦＲ
□ALT
□γーGT
～30
～50
～84
□尿酸 ～7.0
～139
□血圧
□HbA1c ～5.5
収縮期
食後
□LDL-C ～119
空腹
食後 ～199
□腹囲
□BMI ～24.9
～149
リスク状況健診結果、問診
男 85～
女 90～
25～
□その他所見
□ＳＴ変化
心電図所見なし
正常 軽度 重度
⑴ 経年的にみてどこにいるか。この人がどういう経過をたどって、今どこにいるか。
⑵ 今後起こす可能性のあるリスクがあるかどうかをスクリーニングする。
自覚症状なし
症状
追加評価項目
健診結果
問診
心電図
他のリスクの重なりを考える 虚血性心疾患を予防するためのリスク
➀
□労作時に息苦しさ、胸の「圧迫感」、違和感
（休むと治る）
□安静時にも胸に違和感、締め付け
□以前にも同じような症状があった
□頚、肩、歯の痛み
□冷汗、吐き気がある
➁
➂メタボタイプかLDLタイプかを
経年表より確認する。
➃
➄
【参考資料 7】
65
血圧評価表
治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期拡張期治療有無
収縮期 拡張期
性別 年齢H26 H27 H28
血圧
メタボ判定
HbA1c LDL GFR 尿蛋白
番号
被保険者証
記号 番号
氏名
尿酸
過去5年間のうち直近
健診データ
H24 H25
心房細動管理台帳
健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考健診受診日
心電図判定
治療状況
内服薬 備考担当行政区
登録年度番号
H26年度脳梗塞病名
脳梗塞診療日
心房細動診療開始日
心房細動の病名
医療機関名
番号
基本情報 治療の状況 脳梗塞の有無
H27年度 H28年度
毎年度確認すること
性別年齢氏名
【参考資料 8】
【参考資料 9】
66