סיכום אורתופדיה

העצמות בגוף נחלקות לשני סוגים עיקריים:

: עצם לא בשלה- לא עמידה ללחצים חיצוניים. Wovenעצם •יכולה להיות עצם עוברית או עצם שעברה טראומה והיא עכשיו •בתהליך האיחוי. •: עצם בוגרת- בשלה. אלה כל העצמות בגוף Lamellarעצם •המבוגר. נחלקת לשני סוגים:•

: נחשבת לעצם הכי חזקה. בעלת מבנה עצם קומפקטית.1מאוד מאורגן לפי קווי הלחץ החיצוניים.

: יותר גמישה, רכה. בכל עצם עצם ספוגית/ קלקנרית.2ארוכה יש מרכיב של עצם קלקנרית באזור המטאפיזה.

•Haversian system.המבנה הייחודי של האוסטאונים :תת יחידה שמורכבת כיחידה נפרדת שיש בה כלי דם ומערכת

לימפה משלה )נראה כמו עוגת חתונה(.

מבחינה היסטולוגית ההבדל היחיד בין שני סוגי העצמות זה שבעצם ספוגית אין את . העצם לא מאורגנת. כמו ספוג- ניתן ללחוץHaversian systemהמבנה הייחודי של ה

עליו והוא יחזור לצורה המקורית שלו. היא פחות נוטה להישבר בגלל האלסטיות שלה. מאידך, בגלל הצורה, כלי הדם מפוזרים בצורה לא מאורגנת ואז קצב חילוף החומרים

הוא גבוה יותר.

תזכורת......: בוניםאוסטאובלסטים•: הורסיםאוסטאוקלסטים•: תאים בוגריםאוטסטאוציטים• : הענף העיקרי בתוך העצם הארוכה ממנו מגיעים חומרי הגלם- מחחלל מדולרי•

העצם.

לכל עצם ארוכה יש מבנה מאקרו ומבנה מיקרו.

המאקרו הוא החלוקה לאפיפיזה, מטאפיזה ודיאפיזה.

אפיפיזה

מטאפיזה- לוחית הגדילה

דיאפיזה

מעטפת חיצונית

תעלה מדולרית

: פגיעה שלמה או חלקית בהמשכיות העצם.שבר

: למה זה קרה??? אטיולוגיה.1מחלותפתולוגי(1 או זיהומים גידולים, בגלל נורמאלית לא בעצם שבר :

מטבוליות. סבתא שרצה לטלפון ושברה את צוואר הירך נגרם ע"י כוח חזק חיצוני. מוגדר כטראומה לעצםHigh energy: שבר חבלה(2

בריאה. נחלק ל:oכשהכוח החיצוני עבד ישירות על העצםשבר ישיר :oאדם שנפל מגובה ושבר את עמ"ש או את הפמור.שבר לא ישיר :

: שבר בעצם שהופעלו עליה עומסים חוזרים )לרוב בעוצמה נמוכהמאמץ(3 לאורך זמן( ובסוף היא נשברת. בד"כ קשה לאבחן אותם. בצילום הרבה פעמים לא מאבחנים כי זה נראה כמו שערה. האבחון הוא ע"י מיפוי עצמותהאוכלוסייה ומשווים. צילום שוב עושים ואז בערך חודש של או המתנה

העיקרית זה ספורטאים או חיילים. מחלקים ל:Fatigue fracture

Stress fracture מדברים על סוג העצם ועל המיקום בעצם. AO Classification: מיקום.2

ככל ששבר יותר נמוך יותר קשה לאבחן אותו, הטיפול יותר קל והפרוגנוזה יותרטובה.

Harris @ Salter Classificationה- מדברת רק על שברים באזור האפיפיזה

קלסיפיקציה של שברים

. דגם 4. רוחבי1השבר

2 .אלכסוני

3 .ספירלי

4 .דחיסה

5 .תלישה

. פתוח/ 3סגור

. מיקום21 .

אטיולוגיה1 .

פתולוגי2 .

חבלה/ טראומה

3 .מאמץ

שבר חלקי, תזוזה או פגיעה, פרוגנוזה מעולה(1התפשטות לדיאפיזה, פרוגנוזה מעולה(2פגיעה במשטח המפרקי ופגיעה בלוחית הצמיחה, (3

פרוגנוזה טובה/ עם פגיעה במשטח המפרקי, מצריך טיפולניתוחי

פגיעה בדיאפיזה דרך לוחית הצמיחה וגם במשטח המפרקי, פרוגנוזה טובה(4בהנחה שהיתה התערבות ניתוחית

פגיעה(5 תהיה טובה, לא פרוגנוזה נמחצה, הצמיחה לוחית דחיסה- שבר בצמיחה וכנראה עיוות כלשהו

: שבר פתוח זה כשיש מגע בין העצם לבין החלל החיצוני ואז יש פתוח/ סגור.3אפשרות מעבר לחיידקים. תת חלוקה של שברים פתוחים מתבצעת עפ"י:

דרגת הפצע(1מצב הרקמות הרכות (2חסר עצם (3מידת הזיהום (4פגיעה בעצבים וכלי דם (5

הטיביה והפיבולה הכי שכיחות לשבר פתוח.ניסיון למצוא את השברים המועדים לזיהום על מנת למנוע אותו. כך היה

.Gustilo-Anderson Classificationנוצרה

ס"מ. מידת הזיהום נמוכה, 1- פצע של פחות מ- 1רמה מעורבות מינימאלית של רקמה רכה או לא קיימת ודגם

.Transverse/ Obliqueהשבר פשוט

ס"מ מידת החשש מזיהום בינונית, 1- פצע גדול מ-2רמה מידת הריסוק היא רמת ביניים

- פגיעה נרחבת בעור, זיהום קשה, מעורבות רבה 3רמה של רקמה רכה, מידת ריסוק גבוהה. נחלקת לשלוש רמות:

3aמספיק רקמה כדי לכסות את העצם :3bנזק כבד לרקמה רכה, לא מספיקה כדי לכסות את העצם :3cפגיעה בכלי דם שדורשת תיקון כדי למנוע קטיעה :

: נחלק לשתי תתי קבוצות: דגם.41)Complete Fracture:

רחבי, לאכסוני, ספירלי, אימפקט, תלישה.2)Incomplete Fracture:

דחיסה, ענף ירוק )בד"כ אצל ילדים כשרק המעטפת החיצונית- הפריאוסטאום מתקלף(

מנגנון הפגיעה מכתיב את דגם השבר.

ובהתאם את הטיפול Stableדגם השבר יקבע את יציבות השבר ))

עקרונות טיפול בשברים

שלב ראשון- רדוקציה

כמנה האנטומי למנח הפרגמנטים את להחזיר כדי עושה שהאורתופד מניפולציה שעות כשהשאיפה היא עד שעה-12שאפשר. בד"כ יש חשיבות לרדוקציה מהירה )עד

שעתיים(. נעשה בד"כ או בהרדמה כללית או מקומית. מטרת הרדוקציה היא החזרה למנח האנטומי כמה שאפשר. אם יש שבר מפרקי המטרה היא לעשות רדוקציה כמה

שיותר קרובה לנורמה לכן היא צריכה להיות מאוד מדויקת.

כשיש רדוקציה לא שלמה המשמעות היא הן תפקודית והן קוסמטית. יש גם שינוי בכל הביומכניקה. שינוי בסימטריה של הגפיים וזה משפיע גם על הגב. ויש חשש משינויים

ניוונים במפרק. הרדוקציה יכולה להיעשות בשתי דרכים:

סגורה- כשהרופא פשוט ממחזיר ביד. בד"כ בשבר רוחבי .1פתוחה- בניתוח אם היה כשלון של רדוקציה סגורה או שיש שבר מפרקי.2

אין צורך ברדוקציה במקרים הבאים:

דחיסה Impactedבשבר •

- יציב, אין צורך ברדוקציה Stableבשבר •

Un-displacedבשבר ללא תזוזה- •

שברי מאמץ קלים לא מקבעים. •

שלב שני- קיבוע

בילדים יותר שמרני, במבוגרים מה שייקבע את סוג הקיבוע זה דגם השבר והמטופל. יותר ניתוחי. תלוי גם בפונקציה של האיבר לאדם. לדוג'- בספורטאי נלך יותר לכיוון

ניתוחי כשיש צורך בדיוק.

Shaft וב - Scaphoid שברים שנדרש בהם קיבוע מוצק: שברי עצם הירך, בעצם ה- 3• Ulnaשל עצם ה –

שברים שלא דורשים קיבוע מוצק: בצלעות, בקלויקולה. בסקפולה ,בשברים יציבים•באגן, בעצמות המטהקרפליות והמטהטרסליות.

קיבוע שמרני:

שלגבס.1 תזוזה למנוע כדי ומתחת מעל מפרק לקבע זה גבס של העיקרון - הפרגמנטים.

זו צורת הקיבוע המקובלת לילדים ולשברים קלים )ללא תזוזה באצבעות, באמה, .Compartment syndromeבשוק(. מה שהפיזיותרפיסט צריך לוודא זה שלא יתפתח

הסימפטומים של זה הם כאב חזק ונפיחות של האצבעות. חשש נוסף בגבס זה פצעי לחץ- האוכלוסייה המועדת לזה זה אוכלוסיה עם בעיות

תחושה וסוכרתיים. - שמירה של החלקים במיקום. ישתמשו בזה במקרים שגבס לאtractionמתיחה .2

יכול לעזור לשבר מאי אילו סיבות. גבס הוא סד סטאטי אז הוא לא יכול לשמריותר משהו צריך זה במצב אלכסוני. או למשל ספיראלי שבר של פרגמנטים

דראסטי ע"מ לקבע. המתיחה היא של הסגמנט הדיסטאלי כנגד כוח השרירים הפרוקסימאליים. היא

,Thomas’s splintכוללת שימוש בסד לתמיכה של הגפה למניעת דפורמציה זוויתית )Braun’s splint.)

היתרונות של מתיחה זה שנשאר מפרק חופשי. הנחת היסוד היא שהנעת המפרקלא תזיז את הפרגמנטים במצב זה .

זקנה עם רואים זה שכיבה ממושכת. אם כיTractionהחיסרון העיקרי שלו זה נכנסים )פה בהמתנה לניתוח. טופס הסכמה כנראה לחתימה שלה על מחכים הפיזיותרפיסטים יש צורך לבדוק אם התפתח פצע לחץ ואם לא אז לדאוג שלאהשבורה בגפה פאסיבית( הנעה שריר- כוח ושימור קונטרקטורות מניעת יהיה,

בשלב הזה כדי להיות בטוחה אני אניע רק את הקרסול.

זיהומים. מערכת זה עלולים להתפתח יחיד. באזור פין נוסף הוא קידוח חיסרון משקולות מסורבלת.

הם אנשים עם שברים באגן שיכולים להיות קשיםTractionצעירים שמטופלים ב לטיפול ודורשים טיפול מאוד מאסיבי ובד"כ זה אנשים צעירים אחרי תאונות דרכים. הקיבוע הזה הוא בד"כ זמני למספר שבועות ואז יבוא ניתוח. במקרה כזה נכנס

הפיזיותרפיסט לצורך של חיזוק פלג גוף עליון וקרסול.

זו מיושמת בעיקר על: Shaftשיטה of the tibia , Shaft of Femur, Distal shaft of Humerus.

•Pumping ורידים עמוקה של קרסול למניעת פקקת deep vain thrombosisזה אומר שבווריד אין זרימת דם ונוצר קריש. החשש הוא שהקריש ברגל ישלח חתיכת קריש לריאות. ע"מ למנוע את זה צריך תזוזה של הדם- אומרים לאותו אדם להזיז

כל חצי שעה לעשות דקה. PF ו- DFאת הקרסול - לרוב לא אמצעי הקיבוע הראשוני אלא רק לאחר תקופהBraceסד פונקציונאלי .3

מסוימת של קיבוע במתיחה או בגבס. היתרון של הסד הוא שהאדם יכול לזוז- לצאת מהמיטה )עם/ בלי דריכה( כך מתגברים על חיסרון של מתיחה. הוא מתגבר על

חיסרון של גבס זה שיש אפשרות להנעה של המפרקים.

קיבוע ניתוחי:

בשבר פתולוגי מדובר על עצם לא תקינה ולכן שבר לא נורמאלי. במצב זה גבס לא יחזיק את השבר במקום. מתיחה אולי כן אבל לא נרצה להחזיק בשכיבה אדם במצב

של שבר פתולוגי.

היתרונות של קיבוע פנימי זה יציבות אבל לא במחיר של תנועתיות, כלומר, מאפשר לי שעות מורידים את החולים מהמיטה.. 24מיד להניע את המפרקים. תוך

לכל מטופל יש להתאים את צורת הקיבוע הנכונה לו. לאותו שבר אני אבחר בצורותשונות של קיבוע אצל בחור צעיר או סבתא זקנה.

יש שני סוגים:

•External fixation ברגים בחלקי השבר שמחוברים למסגרת חיצונית )בד"כ :מוט מתכת(. קיבוע מסוג זה יעשה במקרים של שברים פתוחים/ מזוהמים/

פגיעה נרחבת ברקמה רכה/ ריסוק רב. היתרונות שלו הם יכולת התאמה לחלקי השבר יכולת דחיסה של חלקי השבר.

קיבוע חיצוני מאפשר מעקב אחרי התפתחות זיהומים ואחרי החלמת השבר. עם מערכת הברגים אפשר לשחק כמה אני דוחסת וכמה אני מותחת. בקיבוע

כזה גם אפשר להניע את המפרקים. פה יש משהו שמקבע הרבה יותר חזק ואין

סיבה לחשוש שנגרום לתזוזה מחדש של פרגמנטים ע"י ההנעה.

•Internal fixation ,יעשה במקרים של רדוקציה פתוחה, שברים לא יציבים :שברים פתולוגיים, מולטי טראומה. היתרונות של קיבוע כזה, זה שהוא נותן

הרבה יציבות אבל לא במחיר של תנועתיות, כלומר, מאפשר לי מיד להניע את שעות מורידים את החולים מהמיטה.. 24המפרקים. תוך

הסיבוכים שלו הם זיהומים, כישלון של המקבע )זה או שהמנתח עשה טעותאנוש

או שהציוד שהשתמשו בו לצורך הקיבוע היה לא איכותי( וחולשה של העצם.

איחוי שברים

Indirect Bone Healingתהליך איחוי עצם לא ישיר- ישנו מעבר דרך יצירה של מספר : רקמות

שבר.1בתוך שעות: שבר גורם לדימום והרס של רקמות.

Granoulationהיווצרות של רקמה חדשה מסביב לקצות העצם השבורים- .2 בתוך ימים: אספקת דם תקינה אמורה לדאוג שיגיעו חומרים שיתקנו את הנעשה. מחד, יש להרוס את כל הרקמות שעברו נמק, ומאידך, לבנות מחדש רקמות. בניה

של כלי דם חדשים והיווצרות רקמת הגרנולציה.Callusהרקמה הזו מוחלפת ע"י .3

בתוך שבועות: לויקוציטים הורסים את הרקמה הפגועה, הרקמה החדשה נעשיתחזקה יותר והסחוס מתאחה.

בין תנועתיות יותר שתהיה כל תנועתיות. של פונקציה היא הקאלוס רמת הפרגמנטים פחות קאלוס ייווצר.

הקלוס מתחלף ע"י עצם למלרית.4 מתחילה להיווצר רקמה חיבורית עם מרכיב עיקרי סחוסי שמטרתו ליצור "דבק" ראשוני בין הפרגמנטים של השבר. רקמת הקאלוס פחות נוטה לעמוד בלחצים חיצוניים. הרקמה הינה דינאמית, בעלת א. דם חיצונית לעצם מתאים שנמצאים כלעצם- ליצור פוטנציאל עם מרכיבים מגיעים בנוסף, בפריאוסט. הזמן גבי הקאלוס יוצרים על והם מגיעים מהתעלה מדולרית רובם אוסטיאובלסטים. הרך, קאלוס קשה שהמרכיב העיקרי בו הוא תאי עצם. בנוסף אנחנו רוצים להרוס את הרקמה הסחוסית של הקאלוס הרך- כונדרוקלאסט. לסחוס הקשה ניתן עכשיו

.Woven boneלקרוא הופך להיות עצם למלרית.Woven boneה-

.Remodelingתהליך חידוש ליצירת עצם נורמאלית- .5

יהיה שלבים 1+2שלב זה השלב הפעיל המהווה הכנה לשלב התיקון שזה 3+4 . בין השלבים קיימת חפיפה.Remodelingוהשלב האחרון הוא

Direct Bone Healingקורה בעצם ספוגית שאין לה צורך בקאלוס. בקיבוע פנימי גם אין : צורך בקאלוס

רקמת תיווצר זה בתהליך ובלאסטים. באוסטאוקלאסטים צורך יש ביולוגי בתהליך Wovenועליה תיווצר העצם הלמלרית. בגלל שטח פנים גדול יותר, א. דם מרובה ובגלל

שיש פחות שלבים בתהליך האיחוי, תהליך הריפוי יהיה מהיר יותר.

גורמים המשפיעים על האיחוי

גורמים סיסטמיים:

גיל: ככל שהאדם מבוגר, האיחוי איטי יותר.1הורמונים:אם יש בעיה הורמונאלית תהיה בעיה באיחוי השבר.2 רמת פעילות: לא רוצים יותר מידי פעילות וגם לא מעט מידי- תנועתיות איטית.3

ומבוקרת.

תפקוד מערכת העצבים.4תזונה: צריך לאכול טוב ע"י שהעצם תוכל להתאחות כמו שצריך.5

גורמים מקומיים: טראומה: ככל שהטראומה הראשונית גדולה- תהליך האיחוי איטי.1פגיעה בכלי דם.2סוג העצם.3דרגת הפגיעה בעצם.4מוביליזציה.5זיהום.6מצבים פתולוגיים אחרים.7

איך נקבע איחוי סופי

חוסר תנועתיות בין חלקי השבר..1

ללא רגישות מקומית באזור השבר..2

לחץ זוויתי של אזור השבר לא מפיק כאב. .3

איך ניתן לזהות האם הרקמה היא קאלוס או רקמה גרמית שלא עברה•remodeling?

בקאלוס עדיין נראה קו שבר.1הרקמה הגרמית נראית קשה יותר ולא מפושטת.2

Femoral Shaft Fracture

שני סימנים ייחודיים לאבחון שבר:

תנועתיות בחלק של העצם שלא אמורה להיות בתנועתיות..1חריקות באזור שאנחנו לא מצפים. .2

מאפיינים של שבר בפמור:

בכל גיל )לרוב בצעירים(.• כמו תאונה, נפילה מגובה או ירי.High energyמנגנון הפגיעה: חבלה חזקה ))•

יש שחשוב לכיוון של שבר פתולוגי.Low energyאם המנגנון הוא שכיחות שווה לשבר לאורך העצם.•אין דגם שבר אופייני.•

יתכן שברים פתולוגיים.• יכול להיות שבעצם ארוכה היה שבר שנובע מגרורה של קרצינומה )סוג של סרטן•

ממאיר( שמחלישה את העצם ואז כל נפילה קטנה תגרום לשבר.

כשאדם מגיע לחדר מיון, בד"כ הגפה מקובעת. הקיבוע במצב הזה רק מנסה לשמראת המצב כפי שהוא- מניעת תזוזה וכאבים לא עושה רדוקציה. )בהובלה לביה"ח(

. Tractionיש קיבוע אחר, שהוא כבר התחלה של

שני מוטות ברזל שביניהם מוטות קצרים באמצעותם מקבעים את הגפה.

יש לצלם תא מפרק הירך ע"מ לוודא שאין בו2: בצילום רנטגן לפי כלל ה-רנטגן פגיעה ואת מפרק

הברך. כמובן שיש גם לצלם תא הרגל הבריאה!!

עפ"י הצילום קובעים את דגם השבר ועפ"יו נקבע אופי הטיפול.

מיון השברים

עפ"י מיקום: מחולק לשלושה שלישים.1עפ"י דגם )מוכתב ע"י מנגנון הפגיעה בד"כ( השבר ותזוזה של הפרגמנטים:.2

שבר ספירלי – כוח סיבובי כאשר כף הרגל מעוגנת.•בתאונות• )שכיח זוויתי כוח או ישירה חבלה – אלכסוני או רוחבי שבר

אופנוע(.שבר ללא חבלה ניכרת –סימן אזהרה! •

פגיעות נלוות יהיו בד"כ פגיעה ברצועות הברך שמאובחנות בד"כ מאוחר יותר ושבריםנוספים או פריקה של הירך, שבר באצטבולום.

טיפולנחלק לשלושה שלבים עיקריים:

: טיפול או מניעה של הלם והעברה לחדר מיון תוך כדי מתיחה שלטיפול ראשוני.1הגפה.

מטרת המתיחה הראשונית היא למנוע כאב ולמנוע סיבוכים נוספים.אם החולה הוא מולטי טראומה כמובן שהטיפול הראשוני יהיה שונה....

– מתיחה לאורךSustained weight traction & Thomas’s type splint: טיפול שמרני.2 שבועות עד לאיחוי. מתי משתמשים בשיטה זו?

טיפול זמני לפני ניתוח.1רדוקציה ע"י מתיחה ומניפולציה.2- בעצם גדולה בה מתיחת עורית לא מספיקהSkeletal tractionכשיש צורך ב- .3בדגם שבר שיש בו קושי טכני- אלכסוני או רוחבי.4בילדים זו תהיה אחת האופציות הראשוניות.5

. Intramedullary nail & interlocking nail: טיפול ניתוחי.3. החיסרון של הטיפול היה:Extramedullaryהניתוח הראשוני היה פלטה עם ברגים-

מחליש את העצם בקצוות .1נגרם נזק לעצם כי משייפים אותה .2

דם שתגרום.3 להיווצר בעיה באספקת )יכולה הניתוח הוא ארוך שזה מסוכן- לבעיה באיחוי, יותר זמן שהאזור חשוף- יותר סיכוי לזיהומים(.

בגלל בעיות באספקת דם וזיהומים ניסו לפתח ניתוח שלא ייצור את כל הסיבוכים שמוחדר לתוך העצם. יש לו שתיIntramedullary Nail, nailהאלה ואז יצרו את ה-

הסתייגויות: המבנה שלו צריך להיות כזה שייכנס לתעלה המדולרית )לא רחב מידי ולא עבה.1

מידי שלא ישוט בעצם( בשביל.2 המדולרית. בתעלה זיהום להיווצר ויכול לגוף שמכניסים זר גוף זה

להכניס את הנייל לפעמים יש צורך לעשות הרחבה של התעלה המדולרית –הליך עם פוטנציאל להיווצרות זיהום.

ואז חזק מספיק היה לא רבות הקיבוע נוספת שפעמים בעיה ראו זמן לאורך שמכניסים או רק באחד הקצוות או רקInterlocking nailהפיתוח הנוסף היה להכניס

שבתוך התעלה. היתרון שלו הוא הקטנתnailבצד אחד והוא מונע סיבוב של ה הזיהום ותנועתיות מוקדמת.

?internal fixationמתי עושים

אם לא היה ניתן להשיג מנח רצוי באמצעי קיבוע אחרים.1רדוקציה פתוחה.2שליטה מהירה על חולה מולטי טראומה.3ניידות מוקדמת עם קיבוע חזק.4שבר פתולוגי.5

הליכה עם אביזר עזר בדריכה חלקית מותרית רק לאחר שבוע עד שלוש שבועות )עפ"י רק עם איחוי מלא. FWBשיקול המנתח(. דריכה

יש שתי אפשרויות:Nailלהכנסת ה

1.Anterograde -דרך ה :Greater trochanter הניתוח נעשה תחת שיקוף .עם חתך ניתוחי קטן. הסיכון הוא פגיעה בגלוטאוס מדיוס ואז

מתקבל מצב של הליכת טרנדלנבורג.2.Retrograde דרך הברך- החלק הדיסטאלי של העצם. מזיזים את הפיקה :

קצת ומאחוריה מחדירים דרך התעלה המדולרית . הרבה פעמים אנשים מתלונניםשהם מרגישים את זה בברך.

התפתחות זיהומיםבניתוח שנכנסים לתעלה יש פחות סיכוי לזיהומים. יש שלושה סוגים של זיהומים:

רקמה רכה שמסביב.1אזור השבר עצמו.2זיהום של התעלה.3

כ- זיהום שיתפתח בד"כ לזהות ניתוח.3הפיזיותרפיסט הוא הראשון שבועות לאחר סימני זיהוי:

כאב לאורך כל היום, מעיק, נמשך, נסחב, מפריע לו לישון. בד"כ המטופל יגיד.1 שזה השתנה מהכאב של הניתוח. כאב אחר. משהו מציק, לוחץ. מתעוררים

בלילה בגלל הכאבים. סימנים קליניים- חום לא דרמטי, יורד בבוקר. אדמומיות, עלייה בטמפ' באיזור.2

הדלקת, תתכן רגישות או נפיחות בגפה. כל אלו מעוררים חשד לזיהום.

זיהום התעלה עצמה הוא המצב הגרוע ביותר. אם תופסים את זה בשלב מאוחר זהזה את לפתור אפשר מוקדם, זה את תופסים אם לקטיעה. להביא יכול

באנטיביוטיקה.

טיפול בשברים בילדים

כי העצם עוד3העדפה לטיפול שמרני. בשאפט של הפמור בד"כ מתיחה עורית עד גיל עדינה מאוד ואין צורך במתיחה סקלטלית.

שבועות, רגל מורמת, כיפוף בברךBryant’s traction 3-4 3עד גיל • )כמו תחתוניםHip spica שבועות ואז מעבר ל Russell ‘s Traction 2-4 3מעל גיל •

שבועות בערך4מגבס( לעוד

סיבוכים לאחר שבר באמצע הפמור

הלם.•תסחיף שומני.•דיסלוקציה של הירך.•פגיעה לעורק ראשי.•פגיעה לעצב.•זיהום.• Delay unionעיכוב באיחוי• Non unionחוסר איחוי • Mal unionאיחוי לא טוב • נוקשות במפרק הברך.- השכיח ביותר. ירידה בטווח תנועה. הגבלה בטווח התנועה•

בברך. זו נובעת בד"כ מהדבקויות של סיבי השריר. לרוב הטיפול הוא שמרני ע"י פיזיו'. במצבים קשים שאין התקדמות שולחים לניתוח לפתיחת הידבקויות שבד"כ

הוא לא מוצלח.\

שברים בחלק הדיסטאלי של הפמור

שברים שהם בשליש התחתון של העצם. ניתן לחלק לשתי קבוצות:

1.Femoral condylar fracture2.Supra- condylar fracture

ההבדל המהותי בניהם זה שאחד הוא תוך מפרקי.

אחד הסיבוכים העיקריים של שבר דיסטלי בפימור היא הגבלה בתנועה במפרק הברך.אם נתחיל תנועה מייד לאחר הניתוח- נקטין את הסיכוי לסיבוך.

Supra- condylar fracture

מאפיינים:

אצל מבוגרים עם אוסטיאופורוזיס. Low energyמנגנון הפגיעה הוא בד"כ .1High energyבצעירים- תאונת דרכים

- הרחבה של קו השברTשבר מעל לקונדיילים בד"כ בצורת .2 הדגם האופייני הוא רוחבי עם תזוזה אחורית של החלק הדיסטאלי של השבר-.3

משיכה של הגסטרו בגלל התזוזהPoplitealנזק לעורק ה- .4

בגלל האופי של השבר והשינוי הביו מכאני יש את המשיכה של הגסטרו. במצב רגיל יש איזון בין השרירים, הם נותנים קונטרה. בשבר כזה סבר שהפיקה זזה והאיזון הופר.

אלה עקרונות כללים באורתופדיה לגבי שברים:

שריר שיגרום לכל המערכת לזוז- לפרגמנט לזוז. בשבר האיזון נשבר , ולגסטרו.1 אין קונטרה, ולכן הוא מושך אחורנית את הסיגמנט הדיסטלי. זה עלול לפגוע ברקמות, במקרה זה פופליטאל ארטרי. ברדוקציה- כיוונה יהיה קדמי, ונצטרךיזוז שוב עם הפעלה של שרירי הרגל למצוא קיבוע שיידאג שהפרגמנט לא

ובפרט הגסטרו.

כוח חיצוני גורם לפרגמנט לזוז. .2

מאפיינים קליניים

.)לא מאפיין בלעדי, מחשיד, אבל לא בהכרח.1 ונפיחות של הברך דפורמציה אומר שיש שבר(

תנועתיות של הברך גורמת לכאב.2יש לבדוק דפקים בברך בשביל לשלול פגיעות נוספות.3בצילום רואים שבר רוחבי )שכיח( או מרוסק.4

יש לצלם את כל העצם ולא רק את השליש התחתון על מנת לשלול שברים נוספים אופריקה של הראש.

A1תלישה, לא רואים ברנטגן רצועה -

A2קלאסי- חלק דיסטאלי נמשך אחורה -

A3ריסוק -

B1 שבר קונדילרי, אלכסוני. קו שבר שנכנס –

לתוך המפרק .

B2שבר יותר מדיאלי, חשש לרצועות הצולבות –

1C משטח מפרקי- דגם -T פרוגנוזה לא טובה .

OAבגלל הכניסה לתוך המשטח המפרקי. חשש ל

C2- Tמרוסק. שבר אורכי במפרק עצמו

טיפול

שלדית.1 מתיחה אתשמרני: ויזיז לפעולה ייכנס שהגסטרו שחוששים מכיוון . הפרגמנט- נצטרך לקבע. הזווית שנשים בה את הברך בזמן המתיחה – תשפיע על

4-6 או גבס לאחר Cast braceתנועת הברך אח"כ- תמיד בכיפוף קל. מעבר ל – שבועות. מתי עושים טיפול שמרני?

שברים ללא תזוזה או עם תזוזה מינימלית •שברים חוץ פרקיים •

טיפול ניתוחי יבוצע במספר מקרים:.2לא ניתן לבצע רדוקציה באמצעים שמרנים.•לא ניתן לשמור את מנח הרדוקציה.•טיפול ראשוני באנשים מבוגרים או צעירים לניוד מיידי.•

בד"כ ניתוח בעייתי כי יש פרגמנט אחד קצר ואחד ארוך אז אי אפשר להשתמשבמסמר אינטרה- מדולרי. מה כן עושים?

•Nail Plate – Blade Plate

•Locked Intramedullary nail

•T – Plate

•Cancellous Screw

•DCS – Dynamic Condylar Screw.זוהי צורת הקיבוע הכי טובה והכי בשימוש : בורג בתוך פלטה, שיתרונה הוא שהבורג הוא דינאמי ויכול לנוע בתוך התושבתסופרא לשברים שתתאים בצורה בנוי עליו. המופעלים ללחצים בהתאם

קונדילריים- באנשים מבוגרים- באנשים עם אוסטאופרוזיס.

C1 C2 C3

סיבוכים

.Popliteal (%2-3)סיבוך מוקדם – נזק לעורק ה - •

בפגיעה וסקולרית יש כמה סימני זיהוי שהם רלוונטיים לכל פגיעה וסקולרית:

נימול וחוסר תחושה באצבעות. •הגפה הפגועה תהיה קרה וחיוורת. •דופק חלש או חסר.•

בדיקת עושים שבר אחרי בתחושה, ירידה היא הראשונה שהתגובה בגלל - צילום רנטגן עם הזרקהAngiographiaתחושה. לזיהוי פגיעה וסקולרית עושים

של חומר ניגודי.

הגבלה בטווח תנועה של מפרק הברך – שכיח.•

חוסר איחוי/עיכוב באיחוי – לא שכיח. •

לכן כשאדם עובר שבר – בודקים תחושה.

Condylar fracture

מאפיינים:

לא נפוץ.•

מנגנון הפגיעה – מכה ישרה.•

-. )השורה האחרונה בתרשים(condyles , שבר בתוך ה Tדגם השבר: שבר •

סימנים קליניים: ברך נפוחה,דפורמציה, רגישות למגע עם תחושה רכה )יעיד על•נוזלים(

טיפול- שבר ללא תזוזה

. NWB שבועות. בד"כ 8-6שמרני: גבס ארוך למשך

טיפול- שבר עם תזוזה

שמרני: מתיחה או גבס ארוך.1. ORIF- Open Reduction Internal Fixationניתוחי: .2

.DCS או לחילופין dynamic screwהקיבוע יהיה באמצעות

האופציה הראשונית היא טיפול ניתוחי. אם יש בעיה שהאדם לא יכול לעבור ניתוח,לא נבחר כזו להיות שבאישה יכול אוסטאופרוטית, עצם מאוד, זקנה אישה לדוג'

– גם בטיפול שמרני וגם בטיפול ניתוחי..NWBלעשות ניתוח. בשני המקרים זה יהיה

התפקיד שלנו בעיקר להרגיל למעברים, שמירת טווחים, הרבהNWBבתקופה של ה-עבודה פאסיבית.

•CMP- Continuous Passive Motionמכשיר שמחברים לגפה הפגועה והוא מניע : אותה באופן פאסיבי. ניתן לכייל אותו שיניע עד לרמה שהנתח אמר שמותר. הוא עוזר בהנעה מוקדמת וחזרה מהירה יותר לתפקוד. לא מאוד יעיל ויש לשמורלדימומים לגרום יכול והיגיינה, זה בתוך נכון מנח פרמטרים של על הרבה

ופגיעה בסיבי השריר.

סיבוכים

נוקשות של הברך )הגבלה בטווח התנועה) – נפוץ. נגרם ע"י הדבקיות תוך•פרקיות, הדבקיות סביב פרקיות והדבקיות תוך שרירית.

של הברך בנוקשות בשלבטיפול או עדינות מניפולציות או תרגול אקטיבי : מאוחר ארטרוסקופיה. )אם זה לא עובד בצורה שמרנית. (

.OAשינוים ניוונים במפרק הברך. •

)בשכיחות נמוכה יותר מבשברים סופרקונדילרים(Poplitealנזק לעורק ה – •

פגיעה במנגנון היישור של הברך

שבר באזור יכול להביא לפגיעה במספר גורמים הקשורים לברך:

•Quad’s muscle & tendon•Patellar bone•Patellar tendon

מיקום לפי קיומה רכה, אבל אפשר להסיק על פגיעה ברקמה נראה ברנטגן לא העצם. כשמדברים על פגיעה במנגנון זה – זוהי פגיעה שכיחה יחסית.

הפציעה היא שכיחה מבחינה סטטיסטית. האטיולוגיה מתחלקת לשלושה גורמים שלפגיעה:

פגיעה אקוטית- טראומה. בד"כ אוכלוסיה צעירה, לרוב בענפי ספורט מסוימים. .1

2.Over Use .כוח, לא בעצמה גבוהה, לאורך זמן -

בד"כ.3 כרוניים, ניוונים שינויים עבר שכבר בגיד פגיעה פתולוגית- פגיעה באוכלוסיה מבוגרת, או אוכלוסיה שמסיבה כלשהי הגיד שלה מנוון, פריך, גידים

. RAשהם פחות אלסטיים. לדוג' ב–

מנגנון הפגיעה – כיווץ פתאומי של הקוואד. כשהוא עובד ואז נתקעים שמשהו והוא ממשיך להתכווץ על ריק- מעידה בזמן עלית מדרגות , בעיטה בכדור, כף רגל שנתפסה

בזמן ריצה.

ככל שגיל מבוגר יותר – הפגיעה היא במיקום גבוה יותר במנגנון היישור. אנשים מבוגרים Patellarעם מחלה כללית או היסטוריה של נטילת קורטיקוסטרואידים הפגיעה תהיה ב-

tendon.לכן באנמנזה חשוב לשאול אם המטופל נטל סטרואידים לתקופה ממושכת . באיזה מחלות לוקחים סטרואידים:

אנשים בגיל הביניים לרוב תהיה פרזנטציה של שבר בפטלה- פגיעה גרמית.

בספורטאים צעירים- קרע של הגיד- פטלר ליגמנט.

. Osgood Shlaterבמתבגרים- שבר תלישה של טיביאל טוברקל-

Rupture of the quadriceps tendon

או נטילת סטרואידים.RAגיל : בד"כ קשיש או היסטוריה של •

(.Giving wayהיסטוריה – כאב חד )מרמז על קרע( והתמוטטות הברך) •

סימפטומים:חבורה ורגישות מקומית למגע, כאב ,לעיתים ניתן להרגיש / לראות•רווח מעל הפטלה.

אי יכול יישור )קרע מלא( או חולשה ביישור )קרע חלקי(.•

US או MRIאבחנה ע"י •

צילום רנטגן נדרש ע"מ לראות את מיקום הפיקה- אם יש קרע סביר שזה ישנה אתהמיקום שלה ועל מנת לוודא שאין שבר.

טיפול

’ על מנת למנוע מתח בשריר.full ext שב'- במנח לש 6קרע חלקי – גבס גלילי ל– •אח"כ פיזיותרפיה להשגת כיפוף של הברך )טווח תנועה( וחיזוק שרירים.

שב' ואח"כ שיקום.6 , תפירה של הקצוות וגבס ל – מהירקרע מלא – ניתוח •

קרע "כרוני" – קושי בתיקון כי הגיד כבר פריך יותר

Rupture of the patellar ligament

לא נפוץ, קורה באתלטים צעירים.•

חתיכה של עצם יכולה להיתלש עם הגיד.•

תפירה של הגיד.•

שב'. 6-8גבס ל •

שבר של הפיקה

תפקיד הפיקה הוא הגברת יעילות הכיווץ של שריר הקוואד ע"י הארכה של זרוע•המנוף

הפיקה היא חלק חשוב ממנגנון היישור של הברך !•

.20-50גיל •

מנגנון הפציעה

: כח חיצוני שובר את הפטלה מבחוץ. הפטלה מתרסקת, מנגנון היישורמכה ישירה.1 – החלק הקדמי של האוטוDESHBORD INJURYנשאר שלם. דוג' למכה ישירה –

שובר את הפיקה. מנגנון פגיעה ישיר. גם נפילה על הברך ישירות יכולה לגרום לזה. Extensor expansionדגם שבר : סדק עד ריסוק, בד"כ ללא נזק ל –

: כיווץ פתאומי חזק מאוד של הקוואד- יביא לקריעה, ותפיסה שלמנגנון לא ישיר.2 הפטלה יחד איתו – תולש את הפיקה ומתקבל שבר רוחבי נקי. שני חלקים. חלק

אחד מחובר לגיד וחלק אחד לרצועה ולטיביאל טוברוסטי. דגם השבר: "נקי" רוחבי עם רווח בין הפרגמנטים. הרטינקולום נפגע.

במנגנון הלא ישיר יש פגיעה במנגנון היישור, ובמנגנון הישיר לא תהיה פגיעהבמנגנון היישור.

סימנים קליניים

נפיחות.1

כאב ממוקד.2

שפשוף מעל הפיקה..3

רגישות למגע..4

כל אלה לא ייחודיים לשבר בלבד

מישוש של רווח בפיקה )-/+(- הראשון שייחודי למנגנון- לא תמיד יהיה רווח.5

יישור אקטיבי של הברך )-/+(- בשבר מרוסק יהיה יישור מלווה כאב. בשבר רוחבי.6לא יהיה יישור

7.Haemarthrosisאם יהיה שבר יהיה דם במרווח המפרקי –

מה ייתן לנו רנטגן?

מיון – שבר רוחבי , אורכי, קוטבי ומרוסק. עם תזוזה / ללא תזוזה.•

יצירת מדרגה במשטח המפרקי או רווח מעל • יש מ"מ3תזוזה רלוונטית כאשר )בשבר רוחבי(.

•Congenitally bipartite patellaזוהי אבחנה מבדלת ל- שבר. מיקום )בחלק העליון והלטראלי(, קו חלק וסדיר, דו צדדי ולא רגיש למגע.

טיפול

הטיפול תלוי במספר משתנים:

שלמות מנגנון היישור- אם הוא נקרע זה כמעט בוודאות לניתוח.1מידת הפגיעה של הפיקה:.2

מקום•חומרה•תזוזה•

(. Retinaculum ללא פגיעה ב – טפול שמרני- בשבר ללא תזוזה או תזוזה מינימלית )• , משתנהNWB שב'. עם תרגול איזומטרי של קוואד. )לרוב 3-4גבס ארוך ל

מאורתופד אחד לשני(

•ORIF מ"מ, פגיעה במנגנון היישור. אמצעי3- טיפול ניתוחי שבר עם תזוזה מעל ותפירהK- wire or screw או Tension band wiringהקיבוע הוא גבס )-/+( ל. 3

שב'.6שבועות . הליכה עם קביים ל

•Partial patellectomy( וחיבור מחדשPOLES- שבר רוחבי ( – הוצאה של פרגמנט כולל תיקון של מנגנון היישור.

•Total patellectomyשבר מרוסק , ללא אפשרות לרדוקציה מדויקת. התוצאות של - . הפתרון הוא להשאיר את הפיקהOAזה הן לא טובות מבחינת יישור וזה לא מונע

המרוסקת ולקבע אותה במצב הזה באמצעות חוטי תיל שירכזו תא כל הפרגמנטים.

Patellectomyניוונים שינוים למניעת הניתוח מטרת מאד. מרוסקים בשברים נעשה 4במפרק הפטלו -פמורלי בעתיד. לאחר הניתוח-מנח הברך נשמר ביישור בגבס למשך

, עליה הדרגתית בטווח הכיפוף. ROM שבועות בגבס: עבודה על 4שבועות. לאחר

סיבוכים של הניתוח

פטלופמורליים,OAכאב פטלו-פמורליים )שינויים ניוונים במפרק(.אם יש פטלה- • בין הטיביה OAאם לא –

ירידה בכוח שריר.•

ירידה בטווח התנועה•

•Extensor lag

על האולקרנון- חשוב גם להסיק ניתן הפיקה, על לומדים מה שאנחנו כל למבחן!!!! מנגנון יישור של ברך= מנגנון יישור של מרפק. אותם עקרונות של

רדוקציה, אותם עקרונות...

Apophysitis of tibial tubercle (Osgood Schlatter’s disease)

, בד"כ בבנים אתלטים )ריצה וקפיצה(.10-14גיל – •

•Traction tendonitis of the distal patellar

בזמן ואחרי פעילות גופנית.TTכאב באזור של •

הפקה של כאב ע"י יישור ברך כנגד התנגדות.•

TTרגישות במגע ונפיחות )-/+( סביב ה - •

העור באזור אדום וחם.•

נוקשות שרירית•

והגדלה.TTבצילום רנטגן – פרגמנטציה של ה – •

– התופעה היא זמניתSelf limitingהתופעה היא •

טיפול – להימנע מפעילות מכאיבה, בכאב חמור – גבס או מגן לשבועיים •

Osteochondritis dissecans of the knee

איסכמיה מקומית של עצם סבכרונדלית והמשטח המפרקי שמעליה.•

דרגות שונות/ מתקדמות עד כדי יצירת גוף חופשי תוך מפרקי.•

מקום שכיח זה בברך )גם במרפק(.•

גורם – לא ידוע.•

בד"כ בקונדלר המדאלי של הפמור•

תלונה קלינית של נעילת ברך עקב מכשול פיסי של גופיף חופשי•

ס"מ.2גודל הגוף – בד"כ בקוטר של •

חשש להתפתחות של שינוים ניוונים.•

סימנים קליניים – מתבגר, כאב לאחר מאמץ , תחושה של חוסר יציבות, נפיחות•לסירוגין, הישנות של נעילת הברך.

אבחנה ע"י צילום רנטגן.•

טיפול – תלוי בגודל הגוף ומיקומו - הוצאה )בארטרוסקופיה(, קיבוע ע"י מסמור •

שברים בטיביאל פלטו

פה הוא על רקע טראומה בניגודOAטיביאל פלטו זה שבר תוך מפרקי. התפתחות של הוא על רקע לא ידוע. OAלירך שה

קלסיפיקציה ראשונה היא לפי דגם השבר:

A-Comminuted compressionדחיסה - B-Depressed plateuשקיעה - C-Oblique shearingקו שבר אלכסוני עם אלמנט של גזירה -

.Cעצם חזקה אצל אדם צעיר שמופעל עליו כוח חיצוני סביר שיהיה שבר מדגם

מרכיב של ריסוק או דחיסה זה עצם לרוב אוסטאופרוטית, זקנה, ואז כוח חיצוני שיופעל עליה יגרום לריסוק, לשקיעה, השבר יהיה יותר "מלוכלך"- קושי ברדוקציה, בקיבוע

והפרוגנוזה היא פחות טובה.

Schatzker חלוקה עפ"י

עקרון החלוקה מבוסס על :

מיקום השבר )קונדלר מדאלי או לטארי(.•

סוג השבר )חריץ/ "שקיעה"(. •

לטרלי

אלכסוני, חריץ, קו שבר ברור של הטיביאל פלטו הלטרלי בלי מרכיב של שקיעה- .1Depression .

האטיולוגיה לרוב זה כוח חיצוני- ואלגוס בדרך כלל האוכלוסייה שתופיע עם זה, זה אוכלוסיה צעירה עם עצמות חזקות- לא פתולוגיות כך שהכוח החיצוני יגרום לשבר

אבל לא לריסוק, שקיעה או מעיכה של השבר. כדי לרמז על האוכלוסייה- תאונת דרכים-Bumper injuryיש מקומות שקוראים לזה

פגוש של מכונית שנכנס ברוכב בד"כ. פגיעות שיכולות להתלוות לזה זה קרע של מניסקוס לטרלי. כיוון שהכוח החיצוני הוא כוח ולגוס יתכן מצב שבנוסף, המניסקוס

הטיפול מלבד נצטרך לרוב כאלה במקרים לטיביה. הפמור בין יילכד הלטרלי הראשוני של פיקסציה לטרלית נצטרך להיכנס ולשחרר את המניסקוס. הטיפול הוא ניתוחי כי הוא תוך מפרקי על אף שהוא בדרגה נמוכה. פגיעות נלוות יהיו פונקציה

של עצמת הפגיעה. דגם השבר הכי אופייני, הכי נפוץ סטטיסטית. מדובר על מרכיב של שבר אלכסוני.2

. האטיולוגיה היא לרוב מרכיב של ואלגוס אוDepressionאבל כאן נוסף מרכיב של מרכיב אקסיאלי- מלמעלה. כיוון שרואים שיש מרכיב של שקיעה סביר שהאוכלוסייה מבוגרת יותר, העצם היא מראש פתולוגית, אוסטיאופורוזיס כך שהכוח החיצוני לא

רק שבר את העצם אלא גם מעך אותה- גרם לשקיעה. בהתאם הטיפול יהיה ניתוחי- קיבוע של הרכיב הלטרלי, אבל בגלל המרכיב שלוליצירת המשטח המפרקי יש לדאוג גם להרמה השקיעה של המשטח המפרקי

Bone- בגובה נורמאלי בניתוח, אז צריך להרים וגם להחזיק. כאן צריך שתל עצםGraft -את זה לוקחים בד"כ מה .Iliac crest.מרימים את המשטח ואז נוצר חלל

שצריך למלא בעזרת העצם. פגיעות נוספות זה מניסקוס לטרלי ומדיאלי, יכול גם . השוני בין זה לראשון זה שהעצם הראשונית היא פתולוגית.MCLלהיות קרע של

שוב עצמת הכוח הראשוני תקבע את הפגיעות הנוספות. רק מרכיב של שקיעה. אנשים מבוגרים עם אוסטיאופורוזיס עם מנגנון פגיעה של.3

נפילה. ניתן להגדיר את השבר כפתולוגי- כוח חיצוני יחסית נמוך עם עצם פתולוגית.עם סיפור כזה, תיכן שזה בחור עם היסטוריה של מחלה30אם מגיע בחור בן

סטרואידים נטילת שמצריך דבר כל או אסתמה קרוהן, כמו כרונית סיסטמית לתקופה ממושכת.

אומר זה )הרמה של המשטח המפרקי והרמה קיבוע עם ניתוחי יהיה הטיפול ב- צורך יהיה Boneשכנראה Graft.לניתוח ילך כזה לא תמיד דגם (. אדם עם

האוכלוסייה שתגיע עם השבר הזה היא לרוב מבוגרת. אם המפרק אצל אדם כזה שמור מבחינת יציבות- מרכיב פוסטריורי שלם, אדם עם רמת תפקוד נמוכה, גיל מבוגר לא בהכרח נלך לניתוח. אם הפגיעה היא כזו שאין יציבות מפרקית כי יש פגיעה גם של החלק הפוסטריורי של קונדולר הלטרלי והאדם ברמת תפקוד גבוהה

למבחן!!!!!ובגיל מתאים, נלך לטיפול שמרני. – זה היחיד שהוא יוצא דופן-

מדיאלי

ייתכן שבר של ה- .4 Tibialשבר של המדיאל פלטו, שקיעה של המרווח המפרקי, spine/ Intercondylar eminence .

האטיולוגיה היא הפוכה- כוח וארוס, לרוב עצמת הפגיעה היא גבוהה. הן נלוות פגיעה שלACLפגיעות מלבד יותר. נרחבת היא ומניסקוס- הפגיעה

4רצועות ייתכן גם פגיעה ואסקולרית ועצבית. אם אדם מגיע למיון עם שקאצר חובה לכלול בדיקה ואסקולרית ועצבית. אם אני רואה אדם צעיר עם פגיעה כזו

כדי לשלול פגיעה ברקמהCTהרוטינה תהיה רנטגן, ואחר כך חייבים להמשיך ל רכה. לרוב אנשים כאלה יהיו עם פגיעות נלוות. ברנטגן אפשר לעשות צילום לחץ-

יצירת סימן מגירה ולמדוד את המרווח, אם הוא גבוה מהנורמה אני יכולה להסיקשיש פגיעה של רקמה רכה- רצועה.

מדיאלי+ לטרלי

פגיעה בי קונדליארית. כאן המטאפיזה עדיין בקשר עם הדיאפיזה )זה יהיה הבדל.5 ( האטיולוגיה לרוב היא כוח אקסיאלי טהור- הווקטור כמעט כולו יהיה6בין זה לבין

כזה, לא יהיה ורוס או ואלגוס. הפגיעה היא ניכרת, בפרוטוקול חובה לעשות גם צילום של עמ"ש. פגיעות נלוות הן

ACL .מניסקוס ופגיעות ואסקולריות , כי לא רואים ברנטגן.CTטיפול הוא ניתוחי. לא יתנו מישהו ללא

כאן יש גם קו שבר שמפריד את המטאפיזה מהדיאפיזה. זה יכול לכלול קונדולר.6מדיאלי או לטרלי או שניהם.

האטיולוגיה תהיה פגיעה גבוהה מאוד. יכול להיות פגיעה של כל הרצועות שם, שלמניסקוסים, זה שק זבל של כל המקרים החמורים.

הטיפול הכי קשה, רדוקציה הכי קשה, מעורבות של רקמה רכה, פרוגנוזה הכיגרועה. הטיפול הוא קיבוע ניתוחי בכל אמצעי קיבוע שיש.

במחקר מצאו שככל שהדגם גבוה יותר תהיה מעורבות גבוהה יותר של רקמה רכה )גם לצורך העניין(. איזה רקמה תפגע זה תלוי בכיוון ועוצמת הפגיעה הראשונית. היות2ב-

.MCL הוא הכי נפוץ סטטיסטית, לרוב פגיעה זו תהיה מעורבת הפגיעה של 2ושקאצר לרוב היה מלווה בפגיעה של מניסקוס. המשמעות של המאמר הזה, זה שהרופא4סוג

חייב לעשות מבחנים קליניים ושל אמצעי הדמיה כדי לשלול פגיעות כאלה. תמיד נבדוקלפני ואחרי הקיבוע כדי לבדוק מה עשה הטיפול.

מאפיינים קליניים

ברך נפוחה- סימן מאוד לא ספציפי •

זה אומר שאם הפגיעה היא לטרלית,• ובצד הנגדי- רגישות מקומית מעל השבר תהיה רגישות במדיאלי כי יכולה להיות מעורבות של רקמה רכה. בגלל הרגישות

הלא ממוקדת למטופל יהיה לפעמים קושי להבחין איפה הפגיעה בדיוק.

אמצעי הדמיה

צילומי רנטגן.•

המבוצעים תחת הרדמה.Stress filmsצילומי רנטגן מסוג •

CTצילומי•

•MRI

Segond Fracture

קלסיפיקציה נוספת- שבר תלישה של האספקט הלטרלי של הטיביה מתחת למשטח המפרקי. זה שבר תוך מפרקי אבל יחסית קל. הייחודיות שלו זה שמנגנון הפגיעה כולל מרכיב של וארוס ורוטציה פנימית של הטיביה ולכן לרוב השבר הזה מלווה בפגיעה של

ACLלרוב קורה בסקי. הבעייתיות זה לא הקו שבר אלא ה ,ACL שחזור .ACLיהיה בהתאם לגיל ותפקוד האדם.

סיבוכים של שברים בחלק הפרוקסמלי של הטיביה

•Valgus or Varus deformity בכוח החיצוני )חשוב למבחן!!( כתלות

•Knee stiffnessתגרום לירידה בטווחים –

•Osteoarthritis

Compartment syndrome (6 ו 5 (בעיקר בדרגה •

דגשים פיזיותרפיים

Varus/ Valgusתנועתיות מוקדמת ללא תנועת •CMPאם השבר יציב ניתן להשתמש ב- •משכי החלמה:•

Tow touch/NWB שבועות- 8-10 שבועות- זמן ריפוי העצם10-12 שבועות- שיקום )חזרה לפונקציה, טווחי תנועה...(14-20

Dislocation Of The Patella

ניתן לחלק ל:

דיסלוקציה אקוטית.1דיסלוקציה חוזרת.2דיסלוקציה כהרגל.3

מהמקרים כיוון הדיסלוקציה הוא לטרלי. השאלה המתבקשת כששומעים על90%ב מישהו שעבר דיסלוקציה היא לאיזה כיוון??

מכאניקה של הפציעה

בגלל המנח של הברך שבאופן טבעי נמצא בואלגוס לגוף יש נטייה שהפיקה תברחלטרלי. יש כוח נגדי שמונע את הבריחה:

1. Intercondylar groove .מחסום גרמי שדואג שהפיקה תהיה במקום - תנועת נגד למרכז.VMO גורם לכך שיהיה מרכוז לש הפיקה Quadה- .23. Patelo femoral lig .’

בברך נורמאלית ללא בעיות גרמיות או של רקמה רכה צריך כוח חיצוני מאוד חזק כדילהוציא את הפטלה מהמקום.

הפציעה יכולה להופיע בשתי צורות:

דיסלקציה: פריקה- אין שום מגע בין שתי העצמות

סאבלוקסציה: תת פריקה- יש מגע חלקי בין העצמות.

גורמים תורמים:

•Intercondylar grooveשטוח באופן מולד

•Genu valgum

•Tibial torsionסיבו של הטיביה ל ER

•Patellar alta הפיקה ביחס לנורמה נמצאת גבוה יותר -

•Patellar hypermobility / Generalizedיכול לנורמה ביחס תנועתיות יותר - בעלת כללי.laxityלהיות מלווה ב-

•Localized weakness חולשה של הקואד, במיוחדVMO

פציעות קודמות או אימונים מרובים יכולים לגרום לכל הגורמים התורמים, זה לא מולדבד"כ.

באופן סטטיסטי פריקה אקוטית קורית ברקדניות. פגיעה אחת בד"כ לא תהיה מלווה Recurrent dislocationבפגיעה גרמית. ברוב המקרים יהיהו פריקות חוזרות. במנגנון של

יש חיכוך בין הפיקה לפמור כל הזמן. ככל שיש יותר נטייה לפריקה יש יותר חיכוכים בגלל השינויים של החיכוך. OAבברך. בגיל מבוגר בחורה כזו יכולה להגיע עם

הפגיעה האקוטית

ישיר - מנח הברך בכיפוף ושריר הקוד רפוי, כוח חיצוני.•

לא ישיר – כיווץ פתאומי של הקוואד כאשר מנח הברך בוולגוס ורוטציה חיצונית.•

המשמעות של זה תהיה לדעת מה קורה עם מנגנון היישור- האם שלם או לא. אם היה מנגנון פריקה של הפטלה זה אומר שהיה קרע של הרטינקולום המדיאלי והליגמנט

הפטלופמורלי.

מאפיינים קליניים

"הברך יצאה לי מהמקום" "נקרע..."•

רדוקציה עצמאית מיידית )+/-(- בד"כ ברקדניות הפיקה פורקת וחוזרת בעיקר אם•, אם זה תאונה המטופל יגיע ללא רדוקציה. Recurrentזה

כאב•

ללא רדוקציה –דפורמציה )חשיפה של הקונדלר הפמורלי המדיאלי(, ללא יכולת• תנועה אקטיבית/ פסיבית, חוסר יכולת יישור של הברך יכ הפיקה לא במקום וגם אין

את הרטינקולום.

עם רדוקציה –נפיחות:8אם יש נפיחות לוקחים דגימה של הנוזל במיון- אם הנוזך דמי-•בצד חיכוך סימני אוסטוכרונדלי, שבר שומני הנוזל אם . הקפסולה של קרע

המדיאלי.

אמצעי הדמיה

צילום רנטגן: בשביל לשלול שבר•

AP, Lateral, Tangential (skyline)

יש שבר אוסטוכרונדלי של הגבול המידאלי של עצם הפיקה.5%•

•CT

•MRI ,לאבחון פגיעה ברקמה רכה )קרע של הליגמנט הפטלו – פמורלי – MCL, ACL.)

טיפול

רדוקציה קלה )אפילו ללא הרדמה(•

טיפול שמרני או ניתוחי. •

)נפיחות מועטה, ללא רגישות ללא קרע של רקמה רכה

שבועות,ואח"כ 2-3 ביישור מלא ל Braceוללא חיכוך( –

(.VMOפיזיו' לחיזוק של הקוואד )בעיקר

– תיקון ניתוחי למניעת הישנות של פריקות. עם קרע

סיבוכים של פריקות אקוטיות

. הסיבוך שיותר מזה זה אי יצבות מפרקיתRecurrentהסיבוך שהכי מפחדים ממנו זה ה- הפטלו במפרק שינויים תנועה. באותה פעם כל פריקה ת יש מסוימות- בתנועות

מהשחיקה החוזרת. OAפמורלי-

)נדיר(ACLפגיעות מיידיות נלוות )פגיעות של רקמה רכה וגרמית(- פמור, פיקה, • כיRecurrent( הסיבוך שהכי מפחדים ממנו זה ה- 14% –%49הישנות של פריקות )•

OAאז יש חשש לאי יציבות מפרקית והתפתחות

יש כמה דברים שאפשר לעשות:

להפסיק לרקוד

לגשת מהר יותר לטיפול ניתוחי ולהתחיל פיזיו כמה שיותר וכמה שיותר מהר

Recurrent dislocation

אי יציבות שמקורה בגורמים מבניים ולא מטראומה . •

מאפיינים קליניים – בנות, דו – צדדי, גיל ההתבגרות, פעילות גופנית, כאב חד כאשר•הברך כפופה ללא יכולת יישור, רדוקציה קלה לביצוע.

בבדיקה – נפיחות, רגישות בחלק המדאלי )לאחר הרדוקציה(.•

•Apprehension test – positive, Hyperextend (+/-) Patella high & small.)-/+( ,

צילום רנטגן – )+/-(זיהוי של פטלה גבוהה וקטנה מהרגיל. •

•CT

עם הזמן – תדירות גבוהה יותר של פריקה , ביתר קלות.•

אירועים רבים של פריקות מגדילים את הסיכוי לשינוים ניוונים. •

טיפול

פיזיותרפיה: שמרני –•ה- Vastusחיזוק של medialisמנואלית-שימוש אותו ניתן להפריד )בעיקרון לא ,

זה עובד טוב ברקדניות אבל ב- ואזOAבאלקטרודות(. יותר האוכלוסייה שמנה הטיפול הוא פחות יעיל.

Tapingבזמן יותר טוב תפקוד לה לתת יוכל זה הפיקה- של למיקום בהתאם הריקוד- זה כמובן לא ישנה משהו גרמי.

שימוש בסד יכול גם להיות יעיל. מבוסס על עקרון של הזזת כיוון המשיכה של השריר- הזזה מדיאלית של ניתוחי –•

כולל תיקון / הידוק של הליגמנט הפטלופמורלי.TTגיד הפיקה או את ה – ניתוח פחות אגרסיבי הוא להיכנס עם ארתרוסקופיה לברך של הרקדנית ותפירה

של הליגמנט הפטלו- פמורלי. המטרה היא חיזוק שלו במקומות שהוא רופף יותר.

Habitual dislocationמקרה נוסף אך נדיר במספר בודד של אנשים- זו דיסלקציה מולדת.

פריקה בכל כיפוף של הברך ורדוקציה עם היישור.•נגרם מקיצור של שריר הקוואד )מולדת או עקב מתן רב של זריקות לתוך השריר(.•טיפול ניתוחי- הארכה של השריר. •טיפול שמרני להארכה•

בורסיטיס

הבורסה היא שקית עם נוזל שמטרה היא להקטין חיכוך לכן ממוקמת מתחת לגיד.מסביב לפיקה שנן בורסות.

ויש בה תהליך אינפלמטורי היא זיהום. במידה יש בורסה פוגשים במחלקה רק אם בד"כ בפיזיותרפיה ניקור. יעשו אין ואם אנטיביוטיקה יתנו חיידק יש אם תתנפח, מטפלים בפועל היוצא של הבעיה. אולטרסאונד יכול קצת לעזור עם בורסיטיס. חשוב

לבדוק את הקואד במצבים כאלה.

Prepatellar Bursitisגורם ראשוני שגרם לבעיה הוא חיכוך חוזר ונשנה של הפיקה. זה - קורה אם כורעים הרבה על הברכיים- בורסיטיס לא זיהומי. האוכלוסייה תהיה עקרות

בית, כומר וגננות אם מדברים על משהו מציאותי....

בד"כ ההגדרה של כיוון הדיסלוקציה תהיה לפי כיוון התזוזה של החלק הדיסטאלי.•תזוזה קדמית של הטיביה זו דיסלקציה קדמית של הברך.

הפופליטאלי- לעורק ואסקולרי נזק הוא העיקרי הפחד אחורית בדיסלוקציה מהשפיץ של הפרגמנט הדיסטאלי. הנזק הוא שונה מדיסלוקציה קדמית- שם יכולה

להיות מתיחה.

Tibial Shaft Fracture

שבר חוץ פרקי- אם הוא בעצמות ארוכות אני אחשוש שיכולה להיות פגיעה באורך• של העצם עם השפעות על טווחי תנועה, חוזק שרירים של כל הגפה התחתונה וגב.

בשבר חוץ פרקי לא היה בעיה בטווח תנועהבד"כ השברים הם בשני העצמות.•עצמות שטחיות ללא מעטפת שרירים לכן ישנה שכיחות גבוהה לשברים פתוחים.•הטיפול תלוי במידת המעורבות של רקמה רכה, עצמת הפגיעה ויציבות השבר. •

למבחן- שלושת הגורמים שמשפיעים על הטיפול הם:

רקמה רכה.1עצמת הפגיעה.2יציבות השבר.3מיקום השבר גם רלוונטי.4גיל, כמובן.....5

יש לשים לב לפגיעה של הNailבשבר של הפיבולה שמים הרבה פעמים ואז Nail במפרק- יש לבצע תנועות אקססוריות.

כשמסתכלים על שבר יש להתייחס לפרמטרים הבאים:

קו שבר חדש/ ישן .1

לפי הרווח בין שני הפרגמנטים .2

האם קו השבר הוא סקלרוטי. .3

Non union או mild union עפ"י הזווית יש מקרה של .non .השאלה היא מה קורה עם הפיבולה. באותה פגיעה ספציפית,

למרות שבד"כ העצמות באות יחד, השבר הוא רק בעצם אחת- בטיביה. הייתה בעיה באיחוי ולכן משהו השתנה ביחסי האורך

של הפיבולה כך שיש עכשיו בעיה בתפקוד. אם תהיה בעיה בתפקוד יכנסו לניתוח ושם יעשו חידוש של קו השבר )ישברו

שוב(, יסלקו את הרקמה החדשה, ישימו שתל עצם ויתאימו גם את אורך הפיבולה ע"י שבירה שלה.

שבר בודד בשאפט של הטיביה בד"כ לא אופייני. מכאן למדים שלפעמים יכול להיותשמבחינה למרות שלמה, נשארת השניה והעצם נשברת אחת עצם כשרק סיבוך ביומכאנית היא לא נושאת משקל, זה שהיא שלמה עלול להפריע לאיחוי של הטיביה כי

הפיבולה מרחיקה תא שני קצוות הטיביה ומפריעה לאיחוי.

טיפול

ארוך• גבס – שמרני תזוזהטיפול ניטראלי( במנח וקרסול קל בכיפוף )ברך בסולם גסטיליו1-2מינימאלית, דרגה

compartment syndrom שעות עם גפה מורמת מחשש ל48-72השגחה שבועות מעבר לסד ברך )יש לבדוק טווחים אחרי הורדת גבס(4-6אחרי

מתיחה. Intramedullary nailטיפול ניתוחי - מסמור תוך לשדי- •

יתרונות: מתאים לשברים לא יציבים, מאפשר ניידות מוקדמת והנעה מוקדמת שלהברך.

( למניעתInterlocking screwאם יש אפשרות לתנועתיות זה כולל מסמרי נעילה )קיצור ותזוזה סיבובית של חלקי השבר.

טיפול ניתוחי – פלטות•מתאים לשברים בקצוות העצם

(, פגיעה ברקמת רכות, סיכויPeriosteal strippingחסרונות – חשיפת אזור השבר )גבוה יותר לזיהומים ועיכוב בנשיאת משקל

לא בשימוש נרחב.בשימוש כטיפול בשברים שלא אוחו בשילוב עם שתל עצם.

. זה טיפול שמשלב בתוכו את הטיפול השמרני והניתוחי. הוא בד"כקיבוע חיצוני• שמור לשברים פתוחים כי הוא מאפשר גישה לאזור הפגוע אבל יותר ויותר השימוש בו מתפשט למקרים שאין בהם שבר פתוח כי אפשר לשחק עם הברגים ולשנות את

הפרגמנטים בהתאם למצב.

’. יש להדריך מטופלים לתזוזה-Comp’ synהסיבוך העיקרי בקיבוע זה חוסר התזוזה וה- כיווצים איזומטריים, להוריד טבעות וכו'...

שברים פתוחים- מתן אנטיביוטיקה כמניעת זיהומים, פיקוחIשלב •( הסרת גופים זרים ורקמה מתה מפצעים בניתוחDebridement- הטרייה )IIשלב •- ייצוב השבר.IIIשלב •כיסוי של רקמות רכות.•שיקום. •

הוראות פוסט ניתוחיות אחרי שברים

’. comp’ syndנפוץ מציאות של נפיחות- גפה מורמת ומעקב לאיתור מוקדם של •

• – – גבס )במהלך השבוע(, מסמור תוך לשדי –PWBנשיאת משקל PWB /Toe touch )בשבר לא יציב(FWB – במקבע חיצוני ,)בשבר יציב( NWB To Toe Touch

.Quadבגבס – מעקב ותרגול איזומטרי של שרירי הקרסול ושריר ה-•

בשאר אמצעי הקיבוע – עבודה גם על טווחי תנועה בברך ובקרסול.• שבועות18 שבועות עד 12זמן איחוי – לפחות •

לפעמים אם האיחוי של הניתוח לא יציב, יהיה גם גבס אחרי הניתוח.

השיקום יתחיל רק בתום האיחוי, יש להכין את המטופל לשיקום ארוך.

סיבוכים מוקדמים

.Popliteal artery – פגיעה ב – פגיעה בכלי דם

Infection

Compartment syndrome -נפוץ בשברים בשליש הפרוקסמלי של הטיביה. מתבטא עלול לגרום לאיסכמיה. בנפיחות או דימום בחלל סגור של מדורי השריר.

גורמי סיכון – גיל צעיר, עצמת פגיעה חזקה, עיכוב בטיפול, הלם היפוולמי )פגיעתמולטי טראומה(, ניתוח קשה וארוך.

:P 5חשיבות רבה באבחנה מוקדמת- אם לא מאבחנים בזמן זה יכול להגיע לשיתוק!

•PAINכאב •PARAESTHESIAנימול •PALLORירידה בתחושה •PARALYSISשינוי בצבע •PULSELESSNESSירידה בדופק

והבעיה היא במדור קדמי.PFשריר איסכמי רגיש למתיחה – באיסכמיה תהיה רגישות ללחץ מדידת ע"י קליני חשד אישור של הקרסול. תנועות לבצע למטופל- הוראות

במדורים.

הטיפול בכל שלב של הבעיה הוא פתיחה של המדור.

המצאות של דופק לא שוללת את האבחנה. אם יש חשד

יש בכל מקרה להסיר את הגבס. אם מוצאים לחץ

נפיחות

ירידה בזרימת

דם

איסכמיה

המדורים.4 מיידי של כל Fasciotomy מ"מ כספית חייבים לעשות 40של מעל ל-

מרגע הופעת הסימפטומים לע מנת4-6הזמן הוא כמובן גורם קריטי!! יש לטפל תוך למנוע נזק בלתי הפיך.

סיבוכים מאוחרים של שברים בטיביה

•Malunion •Delayed union•Non union•Joint stiffness•Osteoporosis •Algodystrophy

שברים מבודדים

יש צורך ישירה – טיפול ע"י גבס, לעיתים יתכן שבר מבודד בטיביה שנגרם ממכה לשבור את עצם הפיבולה כדי לזרז את איחוי השבר.

שבר בודד של עצם הפיבולה – מכה ישרה או בשילוב עם קרע רצועות הקרסול. טיפולשמרני – תחבושת אלסטית או גבס.

שברי מאמץ

נגרם ממאמץ נשנה.

: עיסוק )רצים, רקדניות, חיילים וכו'(, כאב ברגל.היסטוריה

: רגישות מקומית ונפיחות קלה.בבדיקה

שבוע'.4: נבחין רק לאחר צילום

. CTאבחנה מוקדמת ע"י מיפוי עצמות או

שבו' 8-10: מנוחה, סימפטומים חולפים לאחר טיפול

קרע בגיד אכילס

גורמים תורמים לקרע:

יותר• משמעותי קצב ההעמסה מקדים- חימום ללא ומתמשכת מהירה העמסה מגודל ההעמסה.

ההעמסה חוזרת.•ההעמסה מירבית.•

מאפיינים של קרע:

פגיעה שכיחה.•עליה בשכיחות עם הגיל- כי אצל אנשים צעירים יש יותר מרחב אלסטין- קולגן.• יחס גברים - נשים.6:1•.40-35גיל ממוצע •קרע מלא קורה בגיד ניווני שהועמס יתר על המידה •מיקום הפגיעה הניוונית היא באזור עם אספקת דם מועטה.• ס"מ פרוקסמלית לחיבור לעצם הקלקנוס- פחות או2-6בגיד אכילס המיקום הוא •

יותר בנק' חיבור- גיד- שריר.תגובה דלקתית נמוכה ויכולת תיקון קטנה.•

מכל אלה, אדם מבוגר, עם גיד מנוון שמתחיל לבצע פעילות גופנית יהיה אופייני.

אבחנה

כאב חזק באזור הגיד בזמן הפגיעה..1

סיפור של " משהו הכה בי מאחור"..2

.PUSH OFFהליכה ללא שלב ה - .3

נפיחות..4

רגישות מקומית מעל אזור הקרע ..5

במישוש / הסתכלות - רווח בגיד.6

התעבות מקומית מנפיחות ודימום. .7

.PFחולשה של תנועת .8

9.THOMPSEN’S TEST -סחיטה של השריר תפיק( .חיובי PF)

10.TEST – LIFT HEEL - IMPOSSIBLEבקרע מלא יהיה בלתי אפשרי, בקרע חלקי

קטןPFיהיה

.CT / MRIאמצעי הדמיה – .11

טיפול

שבועות.8-10 ל °45 וברך בכיפוף של PF – גבס במנח של טיפול שמרני•

סיבוכים בטיפול שמרני:( 10%-15%קרע חוזר).ירידה בחוזק השריר

תפירה מהירה של הקצוות בניתוח. ישנן מספר גישות לניתוחים: טיפול ניתוחי –•פתיחה וחיבור של הגיד.1תפירה של הגיד על פני העור.2 חורים משני צידי הגיד ותפירה תוך כדי.4ניקוב .3

אין משהו מועדף.

סיבוכים בטיפול ניתוחי:.זיהום.עיכוב באיחוי הפצע % - (. 2קרע חוזר )פחות מ

מעלות פלנטרפלקציה.0- 20תנועה מותרית לאחר השבוע הראשון בטווח של

שבועות )ע"י גבס הליכה או נעל8-6שמירה על מנח פסיבי של פלנטרפלקציה למשך מוגבהת(.

חודשים.3-4חזרה לספורט לאחר

TIBIAL PLAFOND FRACTURE

. שבר במשטח מפרקי.PLAFONDשברים בחלק נושא המשקל של הטיביה נקרא

מנגנון הפגיעה

וורטיקלי שדוחף את הטאלוס על הטיביה. מנח כף הרגל וקצב מכאניזם של כוח ההעמסה ישפיעו על דגם השבר כך ש:

וורטיקלי, סביר שהפגיעה תהיה בחלק האחורישלPFאם כף הרגל ב• כוח והיה המשטח המפרקי.

, סביר שהפגיעה תהיה בחלק הקדמי. DFאם כף הרגל היתה ב•אם כף הרגל היתה במנח ניטארלי, הפגיעה תהיה בחלק המרכזי. •

כמו סקי או low energyמבחינת דגם השבר חשוב להבחין האם המנגנון היה high energy .כמו תאונה

ככל שהאנרגיה גבוהה יותר, הדגם יהיה מרוסק, מורכב ועם רדוקציה קשה יותר וקיבוע מדוייק יותר. הפרוגנוזה כמובן פחות טובה. יותר זמן ללא נ.מ וסבירות לשברים פתוחים

עם פגיעה ברקמה רכה.

טיפול

ORIF-Open Reduction Internal Fixationבד"כ הטיפול הוא ••Ankle arthrodes אם אין הרבה מ הלתקן- המשטח הפרקי הרוס לגמרי ומדובר -

באדם שהפעילות שלו לא כרוכה במפרק הקרסול והוא לא יוכל אולי לעמוד בניתוחיתכן שיקבעו את המפרק כך שלא תהיה בו תנועה כלל

OAסיבוכים - פגיעה ברקמה רכה, פגיעה בליגמנטים ו ••NWB שבועות , 6-8 ל FWB חודשים. 4-3 - אחרי

שברים בקרסול

פגיעה שכיחה.•

דגם השבר מרמז על מנגנון הפגיעה:•

שבר אלכסוני- כוח של דחיסה/ מעיכה

שבר רוחבי- כוח של משיכה/ תלישה

עבור הפיבולה כוח תלישה ועבור הטיביה דחיסה

PUSH OFF-------OBLIQUE

PULL OFF--------- TRANSVERSE

עקרונות הטיפול

, בד"כ תחת שיקוף ע"מ להגיע לתוצאהMORTISEרדוקציה מדויקת לשחזור ה- •אופטימאלית

בגלל הנפיחות- כל שהיא גדולה יותר היה קשה יותר.מהירהרדוקציה •עד הרגל את ומגביהים סד עם מקבעים הנפיחות, בגלל לבצע ניתן לא אם

שהנפיחות יורדת

צעירים נדריך למעברים ללא דריכה, הרמות אגן ותנועתיות במיטה שבועות- בגל שמדובר על מפרק נושא משקל,6-8גבס בכל צורות הטיפול למשך •

NWBבדכ, הוראה ל

סיבוכים של שברים בקרסול

ב • ירידה ויובש.ROMנוקשות מפרקית- יש אטרופיה מורידים תא הגבס , אחרי מטפלים עם מסאג' שמזרים את הדם ועוזר ליובש או רגל במים ותנועתיות מודרכת

נפיחות מתמשכת.••Post traumatic arthritis – OAעקב טראומה •Reflex Sympathetic Dystrophy (CRPS),בעיה במערכת הסימפטטית, שינוי בצבע -

טמפ' אטרופיה, ירידה בטווח...•Neuro-vascular injury•Nonunion•Malunion •Infection

ISOLATED FRACTURE OF THE LATERAL MALLEOLUS

Push/ Shir -יכול להיות שבר בפיבולה שנגרם מכוח של דחיסה

(1אין פגיעה של רצועות רק פגיעה גרמית. )

(9הפטישון יכול גם להישבר מכל של משיכה ללא פגיעה של רצועות )

בהנחה שאין פגיעה של משטח מפרקי הטיפול יהיה גבס

ISOLATED FRACTURE OF THE MEDIAL MALLEOLUS

תמונת מראה של השבר הקודם•פחות נפוץ.•סדק או תזוזה עם פגיעה במשטח המפרקי.•טיפול שמרני )בסדק( או ניתוחי )בתזוזה(.• LONG TRANSFIXATION SCREWטיפול ניתוחי• לאחר מספר ימים. FWB שבועות , 8 ל- BKגבס )מיד או אחרי שבועיים(•

FRACTURE OF THE LATERAL MALLEOLUS WITH LATERAL DISPLACEMENT

.eversion, דחיסה, Obliqueדגם

או של רוטציה חיצונית.ABDכוח חזק מאוד של

הליגמנט המדאלי )דלתואיד( קרוע ----- תזוזה לטארלית של הטלוס.

טיפול

רדוקציה מדויקת.• לאחר מספר ימים.FWB שבועות עם 8גבס ל – •אחרי שבוע ייעשה צילום ביקורת – המשך טיפול שמרני או ניתוח.•• – ניתוחי LONGטיפול TRANSFIXATION SCREWאחרי או )מיד גבס כולל

לאחר מספר ימים.FWB שבועות , 8 לBKשבועיים(

FRACTURE OF BOTH MALLEOLI WITH DISPLACEMENT OF THE TALUS

תהיה דחיסה של הלטרלי ומשיכה של המדיאלי

יש פגיעה גרמית ולא קריה של רצועות- לכן השבר בעצם- היא פחו עמידה ללחץחיצוני.

.ABD & ERכוח של •בד"כ הטיפול ניתוחי וזהה לעיל. •לא שכיח•

DIASTASIS OF THE INFERIOR TIBIO – FIBULAR JOINT

של חלוקה DANIS-WEBERצורת TYPE–C-בקרסול לשברים מקובלת חלוקה - הואType Cמחלקת את השברים ביחס לסינדסמוזה- מעליו, מתחתיו או באותו הגובה.

הכי לא יציב.

שבר גבוה בעצם הפיבולה.

בד"כ נוטים לפספס את השבר הזה בגלל צילום מנמוך( יתכן שיבחינו בשינוי ברוחב-במרחק בין הפטישונן המדיאלי לטאלוס אבל עדיין ניתן לפספס שבר בפיבולה עצמה.

גבוהה אבל כי הפגיעה הגרמית היא עדיין נחשב לקרסול על אף המיקום, השבר הפגיעה ברקמות הרכות היא נמוכה.

(,MM בין עצמות טיביה ופיבולה ) יתכן צורך בבורג נוסף לSCREWטיפול ניתוחי – השאר זהה לעיל.

מכניסים בורג עמוק ומחברים את הסינדסמוזה. אולי ישימו גם גבס. את הבורג מוציאיםאחרי שגדלה רקמה חלופית.

POSTERIOR MARGINAL FRACTURE OF TIBIA

שבר של שלושה פטישונים- לטרלי, מדיאלי ואחורי של הטיביה.

ORIF -יום שבהם יש הרמה10-14 שבועות, הגבס מושם רק לאחר 10 כולל גבס ל של הגפה ותנועתיות.

VERTICAL COMPRESSION FRACTURE OF THE TIBIA

נובע מנפילה מגובה.•לא שכיח..•פגיעות נלוות.• לשיקום משטח מפרקי.ORIFבד"כ טיפול •לעיתים צורך בשתל עצם.•. ARTHTODESISטיפול רדיקלי הוא •

בכל הפגיעות חלק ניכר מהטיפול השיקומי יהיה ההליכה. כבר בשלב האקוטי יש להחשיבות רבה.

שברים בחלק המקורב של עצם הירך

אטיולוגיה

עוצמה נמוכה, לרוב נפילה טריוויאלית באוכלוסייה•מבוגרת.

שבר פתולוגי- יש לדעת מדוע העצם לא בריאה.• אבל יכול להיות סטרואידים, OPבמבוגרים לרוב

גידולים, מטאבוליזם.

גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס

חידלון הווסת. •גיל מבוגר.•מחלות )לדוגמה פעילות יתר של בלוטת התריס(.•טפול תרופתי ממושך )סטרואידים(. •

היסטוריה משפחתית .•עישון.•צריכה מופרזת של אלכוהול.•מבנה גוף רזה.•.Dחשיפה מועטת לשמש- חסר בוויטמין •חסר סידן במזון.•חוסר פעילות גופנית- ירידה בניידות•

מדוע נופלים קשישים

שינויים פיזיולוגים נורמאליים עם הגיל ]בכוח שריר ובשיווי-משקל[.•, מחלות קרדיווסקולאריות , בעיות בראיה[.Arthritisמחלות הקשורות בגיל ]•חוסר פעילות גופנית. •תרופות ]הרגעה ,שינה, נגד דיכאון[.•

למעוד, יוכלו שלא שטיחים- הזזת התעמלות, קבוצות ע"י סיכון גורמי למנוע יש במקלחת ידיות ושטיחונים נגד החלקה

סיבוכים הקשורים בנפילה

מוות•ירידה תפקודית.•דיכאון עקב יציאה מהסביבה הטבעית, ההרגלים..•

מניעת נפילות

הנחיות לבטיחות. ••Hip protectorמעטפת עם ריפוד לאזור המועד לאנשים הנחשבים לקבוצות סיכון –

מאפיינים כלליים של השבר

60מעל גיל •OPלנשים יותר נטייה ל•נפילה או מעידה עם כוח סיבובי•ER תזוזה של הפרגמנט מעלה ו90%בד"כ- • הנותרים- שבר דחיסה בדגם אבדוקציה5%•

מאפיינים קליניים

אישה מבוגרת, נפילות, חוסר יכולת לקום או לשאת משקל• ס"מ, תזוזה של הירך תפיק הרבה מאוד2-3, קיצור ER 90בבדיקה-בשבר רגיל עם •

כאבבשבר אימפקט- דחיסה לא יהיה קיצור, אין דפורמציה של רוטציה או כאב

טיפול ניתוחי הוא הטיפול המועדף. אם יש קונטרה אינדיקציה מנסים לאזן אבל שכיבהבמיטה יכולה להיות גזר דין מוות בשביל האוכלוסייה הזאת.

גורמים המשפיעים על תוצאות הניתוח

מצב תזונתי•מצב שכלי ונפשי•גיל•מצב בריאותי כללי•אישיות החולה•משפחה וסביבה תומכת•זמן ההמתנה לניתוח •

חלוקת השברים בצוואר הירך ע"ש גרדן

Incomplete- 1גרדן

קו שבר מלא, ללא תזוזהcomplete- 2גרדן

50% עם תזוזה לש פחות מ- Complete- 3גרדן

50% עם תזוזה של מעל Complete: 4גרדן

הקלסיפיקציה היא עפ"י רנטגן

Parallel cannulated screw fixation הטיפול הוא ניתוחי 1+2בסוג

, לגיל קשיש תפקודית : החלפתORIF הטיפול הוא לגיל צעיר תפקודית : 3+4בסוג הראש השבור בשתל