แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับ...

1แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออก

ในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

สำนกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไปISBN : 974-422-145-3พมพครงท 1 : 2548จำนวนพมพ : 2,000 เลมพมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

โรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญระดบประเทศ ในขณะทการควบคมปองกนโรคยงไมไดผลตามเปาหมายและยงพบปญหาการระบาดในผใหญเพมขน แมวาอตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกจะลดลงไดตำกวาเปาหมาย จากการทกระทรวงสาธารณสขโดยสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทยเปนแกนนำในการทำหนงสอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงก รวมถงไดทำโปสเตอร แผนพบเผยแพร และไดดำเนนการอบรม/นเทศงานเร องการวนจฉยและรกษาพยาบาลโรคไขเลอดออกท วประเทศมาตงแตป 2542 แตปญหาการเสยชวตของผปวยในปจจบนทสำคญสวนหนงคอการรกษาผปวยทรบสงตอจากโรงพยาบาลชมชนทมอาการหนก/มโรคแทรกซอน กรมการแพทยเลงเหนความสำคญของผ ปฏบตในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลท วไปซ งจะเปนท รบสงตอผปวยทมอาการหนก หรอมโรคแทรกซอน จงไดจดทำหนงสอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกเฉพาะระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลท วไปเพ อความเหมาะสมเปนรปธรรมในทางปฏบตมากขน

ขอขอบคณคณะผ เช ยวชาญเร องโรคไขเลอดออกทกทาน โดยเฉพาะทานอาจารยแพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาองคการอนามยโลกทไดกรณาเสยสละเวลาในการประชมและอภปราย และทบทวนเพอใหหนงสอเลมนสำเรจสมบรณ และหวงวาหนงสอเลมนจะชวยใหการดแลผปวยไขเลอดออกดย งข น โดยดจากการทสามารถลดระดบความรนแรงและภาวะแทรกซอน รวมถงลดอตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกลงได

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทย

บรรณาธการแถลง

โรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญของประเทศ แมจะมผปวยไขเลอดออกเปนจำนวนมากในชมชน แตสวนใหญผปวยจะมอาการไมหนก โรงพยาบาลชมชนสามารถใหการดแลรกษาผปวยเหลานได ถาผปวยไดรบ การวนจฉยและมการตดตามการรกษาอยางถกตองมผ ปวยไขเลอดออกสวนนอยเทาน นท จะมอาการรนแรง จำเปนตองไดรบการดแลรกษาและมการตรวจทางหองปฏบตการเปนพเศษ แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนเลมน ในสวนแรกจะเนนการปฏบตในระดบโรงพยาบาลชมชนใหสามารถปฏบตตามไดอยางสะดวกรวดเรว ทำใหสามารถรกษาผปวยไขเลอดออกสวนใหญไดนอกจากนยงสามารถคดกรองผปวยทมความเสยงสง หรอผปวยทจะมอาการหนกทตองการดแลเปนพเศษเพอสงตอไปยงโรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนยไดอยางรวดเรว สวนท 2เปนตนไปจะเปนรายละเอยดของโรคและการปฏบต เพอใหเจาหนาทไดใชเวลาวางอานเพอใหไดความรเรองโรคไขเลอดออกอยางครบถวน

แพทยหญงศรเพญ กลยาณรจหวหนาศนยความรวมมอในการรกษาโรคไขเลอดออก

ระหวางองคการอนามยโลก และ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

คณะทำงานจดทำหนงสอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกสำหรบโรงพยาบาลศนย/ โรงพยาบาลทวไป

ทปรกษา1. นายแพทยเสร ตจนดา อธบดกรมการแพทย2. แพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาองคการอนามยโลก

ประธานคณะทำงานแพทยหญงศรเพญ กลยาณรจ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

คณะทำงาน1. รองศาตราจารยแพทยหญงกลกญญา โชคไพบลยกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล2. นาวาโทนายแพทยชษณ พนธเจรญ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย3. แพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย

กรมการแพทย4. แพทยหญงทพยสดา วงศภรมยศานต โรงพยาบาลอทยธาน5. แพทยหญงศรจตต วาสนวฒน โรงพยาบาลศนยขอนแกน6. แพทยหญงสมศร คชเวช โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช

คณะทำงานและเลขานการ1. แพทยหญงประอร สประดษฐ ณ อยธยา สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กรรมการและผชวยเลขานการ1. นางวารณ วชรเสว สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน2. นางรศนา วลรตนาภา สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน3. นางสาวภทรชนดร หวงผล สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย

ผอานทบทวน1. แพทยหญงมกดา หวงวรวงศ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน2. แพทยหญงทพยสดา วงศภรมยศานต โรงพยาบาลอทยธาน

คณะกรรมการ Peer Review1. แพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาองคการอนามยโลก2. แพทยหญงศรเพญ กลยาณรจ หวหนาศนยความรวมมอในการ

รกษาโรคไขเลอดออกระหวางองคการอนามยโลก และสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

สารบญหนา

I. แนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/ 8โรงพยาบาลทวไป• บทนำ 8• การวนจฉยในระยะแรก 9• การตดตามผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกทตกผปวยนอก 12• การรายงานผปวย 13• การ Detect การรวของพลาสมาอยางรวดเรว 13• การ Detect ภาวะชอกอยางรวดเรว 14• การสงตอผปวย 15• การรกษาผปวยทมอาการหนก/ผปวยทรบสงตอ 18• แนวทางการวนจฉยและการรกษาผปวยผใหญ 25• การ Monitor ผปวยไขเลอดออก 27• บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยไขเลอดออก 28• สาเหตททำใหผ ปวยไขเลอดออกเสยชวต 30• References 33

II. โรคไขเลอดออกเดงก 36III. การพยาบาลผปวยโรคไขเดงก/ไขเลอดออกเดงก 48IV. ขอเดนและขอผดพลาดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก 66V. แผนปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 5 ป 69VI. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากแพทย/พยาบาล/เจาหนาทสาธารณสข 78VII. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากประชาชน 82VIII. ภาคผนวก 87

8 แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

I. แนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

บทนำโรงพยาบาลศนย (รพศ)/ โรงพยาบาลทวไป (รพท) เปนโรงพยาบาลทตองรบสงตอผปวยไขเลอดออก

ท มอาการหนก/ มภาวะแทรกซอน นอกเหนอจากการรบบรการรกษาผ ปวยไขเลอดออกท วไปดงนนจากการประชมและสอบถามกมารแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสขทมหนาทดแลผปวยไขเลอดออกโดยตรงจากรพศ/ รพท จากภาคตางๆรวมทงกรงเทพมหานคร ทงภาครฐและภาคเอกชนท เปนคณะทำงานพฒนาแนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคไขเลอดออกของประเทศ พบวาปญหาสวนใหญททำใหผปวยเสยชวตเกดจากสาเหตดงตอไปน

1. ภาวะชอกนาน 62.5%2. เลอดออกมาก 50%3. ภาวะนำเกน 37.5%4. อาการแปลกไปจากปกต 12.5%ปญหาตางๆ เหลาน เปนปญหาโดยรวมทกมารแพทยพบ โดยไมไดแยกตนเหตแรกททำให

ผปวยเสยชวต เนองจากในผปวยไขเลอดออกทเสยชวตมกมปญหาทง 3-4 อยางนรวมกนในระยะสดทายกอนเสยชวตเสมอ เม อวเคราะหปญหาในภาพรวมสามารถสรปไดวาปญหาใหญท ทำใหผปวยเสยชวตมาจากสาเหตเพยง 2 ประการ คอ

1. ความลาชาในการวนจฉยโรค/การ detect ภาวะชอกหรอระยะวกฤต (Delayed diagnosis anddelayed detection of criticalperiod/ shock)

2. การดแลเบองตนในผปวยทมอาการหนก/ มภาวะแทรกซอนปญหาทพบเพมมากขนคอการวนจฉยและรกษาผปวยผใหญ (อาย > 15 ป) ซงอยในความรบผดชอบ

ของอายรแพทย/แพทยทวไป โดยมผปวยผใหญเสยชวตเพมมากขนดวยในท ประชมเพ อพฒนาแนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคไขเลอดออกของประเทศเพ อลด

อตราปวยตายของผปวยไขเลอดออก มความเหนสวนใหญวาการแกปญหาหลกควรประกอบดวยวธการดงตอไปน

1. จดอบรมการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกผานทางราชวทยาลยกมารแพทย/ราชวทยาลยอายรแพทย สมาคมโรคตดเชอ/ ชมรมโรคตดเชอในเดก

2. ทำหนงสอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกสำหรบ รพศ/ รพท โดยในเนอหาควรประกอบดวยสวนสำคญดงตอไปน

2.1 เนนการวนจฉยโรคในระยะแรก รวมถงการ Detect ระยะวกฤต/ ภาวะชอก ของโรคอยางรวดเรว

2.2 เนนการสงตอผปวยอยางเรว จากสถานอนามย/ โรงพยาบาลชมชนไปยงโรงพยาบาลใกลทสดทมศกยภาพสงกวา โดยเฉพาะผปวยทอยในกลมทมความเสยงสง

2.3 มแนวทางในการรกษาผ ปวยท มอาการหนก/ มภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะ และใหกมารแพทยผมประสบการณไดดแลรกษาผปวยนตงแตแรกรบในโรงพยาบาล

2.4 จดใหมแนวทางการรกษาไขเลอดออกในผปวยผใหญ


การวนจฉยในระยะแรกเนองจากมรายงานผปวยตดเชอเดงกทเปนไขเดงก (DF) และไขเลอดออก (DHF) ในประเทศไทย

ตงแตอาย 16 ชวโมงถง 72 ป ดงนนจงควรนกถงโรคไขเลอดออกเสมอในผปวยทกรายทมไขสงและเมอนกถงแลวกตองทำ 2 อยางตอไปนเพอใหไดการวนจฉยตงแตระยะเรมตนของโรค คอ (รปท 1)

• ทำ Tourniquet test• สงตรวจ Clinical blood count (CBC)ตดตามอาการ ทำ Tourniquet test ซำถายงไดผลลบ และสงตรวจ CBC ซำ เพอด WBC,

platelet count และ Hematocrit (Hct) โดยมรายละเอยดดงตอไปนการทำ Tourniquet test (ถาใหผลบวกมโอกาสตดเชอเดงก 63%)วธทำ Tourniquet test คอ วดความดนโลหตดวยเครองวดทมขนาด cuff พอเหมาะกบ

ขนาดตนแขนสวนบนของผ ปวย คอครอบคลมประมาณ 2 ใน 3 ของตนแขน บบความดนไวท กงกลางระหวาง systolic และ diastolic pressure รดคางไวประมาณ 5 นาท หลงจากนนจงคลายความดน รอ 1 นาท หลงคลายความดนจงอานผลการทดสอบ ถาตรวจพบจดเลอดออกเทากบหรอมากกวา10 จดตอตารางนว ถอวาใหผลบวก ใหบนทกผลเปนจำนวนจดตอตารางนว ทงรายทใหผลบวกและรายทมนอยกวา 10 จด

ทนเกตจะใหผลบวกในวนแรกของไขประมาณรอยละ 50 ในวนท 2 และ 3 ของไขจะใหผลบวกเพมขนเปนรอยละ 80 และ 90 ตามลำดบ

การทำ Tourniquet test ถาใหผลบวกมโอกาสตดเชอเดงก (Positive predictive value) 63%sensitivity 98.7% specificity 74-78%

ทนเกตจะใหผลบวกในวนแรกของไขประมาณรอยละ 50 ในวนท 2 และ 3 ของไขจะใหผลบวกเพมขนเปนรอยละ 80 และ 90 ตามลำดบ

ผปวยทเปนไขเลอดออก บางครงอาจมผลการตรวจทนเกตเปนลบได (false negative) ในกรณทกำลงอยในภาวะชอกผปวยอวนผปวยผอม และเมอเทคนคการทำไมถกตอง (แถบรดความดนไมไดกดบรเวณเสนโลหตฝอย)

การทำ CBC จำเปนในการวนจฉยโรคไขเลอดออกและไขเดงก และทสำคญทสดคอผลของการตรวจจะชวยบอกระยะวกฤตของโรค ซงตองใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผ ปวย และถาตรวจพบวาผ ปวยมอาการออนเพลย รบประทานอาหารไมไดตามปกต มอาเจยน หรอปวดทองรวมกบการเปลยนแปลงดงตอไปนควรพจารณารบไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการ หรอใหการรกษาโดยการเปลยนแปลงทพบตามลำดบระเมอใกลระยะ หรอเขาสระยะะวกฤตของโรค คอ WBC ≤ 5,000เซล/ลบ.มม. รวมกบม Lymphocyte และ atypical lymphocyte, เกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. และHct เพมขนจากเดม 10-20%


*คาเฉลย Hct ในเดกไทยอาย < 1 ป = 30-35%อาย > 1-10 ป = 35-40%อาย > 10 ป = 40-45%

เกณฑการวนจฉยไขเดงก (Dengue fever - DF) คอผปวยทมไขสงรวมกบการตรวจทนเกตเทสตใหผลบวก และม WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.

หมายเหต:- เกณฑการวนจฉยนมโอกาสถกตอง (positive predictive value) 83% เกณฑการวนจฉยนตางกบเกณฑของ WHO เนองจากเกณฑของ WHO ตองอาศยการตรวจทางนำเหลองอยางนอย1 ครง และอาการอยางนอยอก 2 อยาง (ปวดศรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมอยกลามเนอ ปวดกระดก/ขอ มผน อาการเลอดออก เมดเลอดขาวตำ) ซงพบวาม PPV ตำ

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงก (Dengue hemorrhagic fever - DHF)ผปวยตองมเกณฑการวนจฉยทางคลนก 2 ขอแรกและเกณฑทางหองปฎบตการอก 2 ขอ

ดงตอไปน เกณฑนมความถกตองมากกวา 90-96%อาการทางคลนก :1. ไขเกดแบบเฉยบพลนและสงลอย 2 - 7 วน2. อาการเลอดออก อยางนอย positive tourniquet test รวมกบอาการเลอดออกอนๆ3. ตบโต มกกดเจบ4. มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยนโลหต หรอมภาวะชอกการตรวจทางหองปฎบตการ1. เกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.*

ใกลระยะวกฤต กำลงจะเขาสระยะวกฤต กำลงอยในระยะวกฤตWBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม., ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม.,

ม Lymphocyte เพมขน, ม Lymphocyte เพมขน, ม Lymphocyte เพมขน,ม atypical lymphocyte ม atypical lymphocyte ม atypical lymphocyte

(ถาผปวยมอาการชอกจำนวน WBC จะ> 5,000 เซล/ ลบ.มม

เกลดเลอด 100,000 - 150,000 ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม.เซล/ ลบ.มม โดยเฉพาะ ≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม

Hct เทาเดมหรอเพมขนเลกนอย เทาเดมหรอเพมขนเลกนอย เพมขนจากเดม 10-20%*


2. เลอดขนขน ดจากมการเพมขนของ Hct เทากบหรอมากกวา 20% เมอเทยบกบ Hct เดม(hemoconcentration) หรอมหลกฐานการรวของพลาสมา เชน ม pleural effusion และ ascites หรอมระดบโปรตน/อลบมนในเลอดตำ (ในเดกปกต ถาระดบอลบมน ≤ 3.5 กรม % แสดงวานาจะมการรวของพลาสมา)

*ระดบเกลดเลอดอาจประมาณไดจากการนบในแผนสไลดทตรวจนบแยกชนดเมดเลอดขาวใหนบจำนวนเกลดเลอดใน 10 oil field ถาคาเฉลย < 3 per oilfields ใหถอวาเกลดเลอด < 100,000 เซล/ลบ.มม.

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงกทชอก (Dengue shock syndrome - DSS)ผ ปวยไขเลอดออกเดงก (มอาการทางคลนกรวมกบการเปล ยนแปลงทางหองปฏบตการ

ดงกลาวขางตน) ทมอาการชอก คอมอาการอยางนอยหนงอาการดงตอไปนตวเยน เหงอออก มอเทาเยน ตวเปนลายกระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลกปสสาวะนอยลง หรอไมปสสาวะ 4-6 ชม.การตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทาไมด (การตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาแลวปลอยทนท ถาระบบไหลเวยนไมด บรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillary refill > 2 วนาท)ชพจรเบาเรว ความดนโลหตแคบ (pulse pressure) นอยกวาหรอเทากบ 20 มม.ปรอท เชน100/80, 90/70, 110/90, 100/90 มม.ปรอท หรอความดนโลหตตำ หรอมภาวะชอกรนแรงจนวดความดนหรอจบชพจรไมได ตวเยนมาก/ปากเขยว/ ตวเขยว

ความรนแรงของไขเลอดออกเดงกผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไขเลอดออกเดงกทกราย ตองมหลกฐานการรวของพลาสมา

(ม Hct เพมขน ณ 20% หรอม pleural effusion หรอม ascites) และมเกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.ความรนแรงของโรคแบงไดเปน 4 ระดบ (grade) คอ

grade I ผปวยไมชอก มแต positive tourniquet test และ/หรอ easy bruisinggrade II ผปวยไมชอก แตมเลอดออก เชน มจดเลอดออกตามตว มเลอดกำเดา หรออาเจยน/

ถายอจจาระเปนเลอด/ สดำgrade III ผปวยชอก โดยมชพจรเบาเรว, pulse pressure แคบ หรอความดนโลหตตำ หรอ มตวเยน

เหงอออก กระสบกระสายgrade IV ผปวยทชอกรนแรง วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมได

หมายเหต : ไขเลอดออกเดงก grade I และ grade II แตกตางจาก DF และโรคอ นๆ ตรงท มการรวของพลาสมารวมกบเกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.


การตดตามผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกทตกผปวยนอก

ไขสง/ หนาแดงสวนใหญไมมอาการอนรวมดวย

ทำ Touniquet test

บวก ลบ

• ซกประวตเลอดออก เชน เลอดกำเดา อาเจยน/ถายเปนเลอด/ดำ• ตรวจรางกาย : วด Vital signs คลำตบเจาะ CBC - Hematocrit

- Platelet count- WBC- Differential count

พยายามหาสาเหตของไข♦♦♦♦♦ CBC/UA♦♦♦♦♦ นดตรวจตดตาม ทำ touniquet test ซำ

ถาบวกทำตามดานซาย♦♦♦♦♦ If touniquet test positive

นดตดตามอาการทกวน ตงแตวนท 3 ของโรคเปนตนไป(แลวแตอาการ)แนะนำอาการทตองมาโรงพยาบาลทนท♦♦♦♦♦ มอาการเลวลงเมอไขลง♦♦♦♦♦ เลอดออกผกปกต♦♦♦♦♦ อาเจยนมาก.♦♦♦♦♦ ปวดทองมาก♦♦♦♦♦ ซม ไมดมนำ บางรายกระหายนำมาก♦♦♦♦♦ มอาการชอก : กระสบกระสาย เอะอะโวยวาย รองกวนมาก

ในเดกเลก ความประพฤตเปลยนแปลง เชนพดไมรเรองเพอ ตวเยน เหงอออก

♦♦♦♦♦ ปสสาวะนอยลง♦♦♦♦♦ Cold, clammy or mottling skin.♦♦♦♦♦ Not passed urine for 4-6 hours.

ใกลระยะวกฤต♦♦♦♦♦ WBC < 5,000 cell/cu.mm.♦♦♦♦♦ Atypical lymphocyte

Close observe/ Admit♦♦♦♦♦ Hct เทาเดม♦♦♦♦♦ Platelet < 100,000 cells/cumm

Admit/พจารณาให IV Fluid♦♦♦♦♦ Hct..rises 10-20%♦♦♦♦♦ Platelet < 100,000 cells/cumm


การรายงานผปวยการรายงานเพอการปองกนและควบคม เปนการรายงานทรวดเรว เมอพบผปวยทมไขสงและตรวจพบวามการตรวจทนเกตใหผลบวก และม WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. โดยรายงานเบ องตนวาเปนไขเดงก อาจตองมการแกไขรายงานเม อผ ป วยมไขลง และมการเปลยนแปลงทเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ผทมหนาท ในการรายงานไดแก ฝายสงเสรมฯ ฝายเวชกรรมสงคม พยาบาลทตกผปวยนอก หองฉกเฉน หรอหอผปวยใน ตามทไดรบมอบหมายในแตละโรงพยาบาลการรายงานเมอไดการวนจฉยขนสดทาย เมอผปวยมการเปลยนแปลงทเขาไดกบเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออกขององคการอนามยโลกดงกลาวขางตน ไมจำเปนตองเจาะนำเหลองยนยนการวนจฉย เนองจากหลกเกณฑการวนฉยไขเลอดออกนมความถกตองสงมากกวารอยละ 90 - 96

ในผปวยทมไขสง ถาตรวจการทำงานของตบแลวพบวาม Enzyme SGOT (AST) สงเกนปกตประมาณ 3-5 เทา และคา AST นสงกวา Enzyme SGPT (ALT) กใหนกถงวาผปวยมโอกาสตดเชอเดงกได โดยม PPV สง >80%

การตรวจยนยนทางนำเหลองเพอยนยนการตดเช อเดงกจะทำในเฉพาะในการเฝาระวงโรคในพนททยงไมมรายงานโรค, รายทมอาการผดไปจากปกต (Unusual manifestations) รายทเสยชวตหรอในกรณทำการวจย

การ Detect การรวของพลาสมาอยางรวดเรว(Early detection of plasma leakage)

ในผปวยทสงสยวาจะตดเชอเดงก ในวนท 3 ของโรคเปนตนไป ผปวยมโอกาสทจะมการรวของพลาสมา

การเฝาระวงอาการนำของชอกอาจจะชวยบอกระยะวกฤตของโรคได แตจากประสบการณพบวากวาจะมการเปลยนแปลงชดเจนผปวยสวนใหญจะมอาการมากแลว

การวด Vital signs เปนระยะๆ จะชวยบอกถงระยะวกฤตของโรคได โดยจะพบวาผ ปวยจะม Peak ของไขตำลง มชพจรเรวข นกวาระดบปกต Hct จะเปนตวช วดท แนนอนวาผ ปวยเร มมการรวของพลาสมา ดงนนการเจาะ Hct เปนระยะๆ เมอสงสยวาผปวยจะเขาสระยะวกฤตจะเปนการชวยไดมาก

เม อ Detect การร วของพลาสมาไดเรวแลว จงปฏบตตามแนวทางการรกษา คอในขนตนพยายามใหผปวยรบประทานอาหารหรอดมนำเกลอทางปาก ถาผปวยรบประทานอาหาร/ดมนำเกลอไดตามปรมาณทตองการกไมมความจำเปนทจะตองใหนำเกลอทางหลอดเลอดดำ ตองมการประเมนและตดตามผปวยตลอดระยะเวลาทมการรวของพลาสมา ประมาณ 24-48 ชวโมง ถาผปวยไมสามารถรบระทานอาหาร/ ดมนำได จงเรมใหนำเกลอทางหลอดเลอดดำตามแนวทางการรกษาฯ และมการmonitor parameters ทมความจำเปนทง 4 ตวชวด คอ


• อาการทางคลนก• Vital signs: BP, Pulse, Respira-tion rate & Tempereature• Hct• Urine output

การ Detect ภาวะชอกอยางรวดเรว(Early detection of shock)

อาการนำของชอกจะชวยในการวนจฉยภาวะชอกไดอยางรวดเรว อาการดงกลาวคอมอาการเลวลงเมอไขลง

เลอดออกผดปกตอาเจยนมาก/ ปวดทองมากกระหายนำตลอดเวลาซม ไมดมนำ ไมรบประทานอาหารมอาการชอกหรอ impending shock คอ

มอเทาเยนกระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลกตวเยน เหงอออก ตวลาย กระสบกระสายการตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทาไมด [(การตรวจโดยใชน วกดบรเวณปลายน วมอ/น วเทาแลวปลอยทนท ถาระบบไหลเวยนไมดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลา นานกวา 2 วนาท (capillaryrefill > 2 วนาท)]pulse pressure ≤ 20 mmHg. โดยไมม hypotension เชน 100/80, 90/70 มม.ปรอทความดนตำ (ตามเกณฑอาย)ปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะเปนเวลานาน 4-6 ชม.

ความประพฤตเปลยนแปลง เชน พดไมรเรองเพอ เอะอะโวยวาย

การว ด Vital signs จะย นย นภาวะชอกของผ ป วยไดเป นอยางด ภาวะชอกในผ ป วยไขเลอดออกสวนใหญเกดจากการทมพลาสมารวออกไปนอกเสนเลอดมากซงจะพบวาม pulse pressureแคบ ≤ 20 มม.ปรอท เชน 90/70, 100/80 หรอ 110/90 มม.ปรอท ถาผปวยมภาวะชอกจากการทมเลอดออกมาก มกตรวจพบวามภาวะ Hypotension เชน 70/40, 60/30 มม.ปรอท


การสงตอผปวยเนนการสงตอผปวยทมความเสยงสงจากโรงพยาบาลชมชนไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพในการ

ดแลผปวยโดยเรว ตงแตเรมสงสยวาจะมการตดเชอเดงก ไมรอจนผปวยมโรคแทรกกอน เพราะจะทำใหพยากรณโรคไมด และการรกษายงยากเพมขน

โรงพยาบาลทมศกยภาพในการดแลผปวยหมายถงโรงพยาบาลทม• กมารแพทยหรอแพทยผเชยวชาญในการดแลรกษาผปวยโรคไขเลอดออก• แพทย/ พยาบาล/ เจาหนาทเพยงพอในการเฝาตดตามอาการผปวย• ธนาคารเลอด• การตรวจทางหองปฏบตการดงตอไปนพรอม Blood gas, blood electrolyte (Na, Ca), LFT,

BUN/ Creatinine, Coagulogram, Chest x-ray

ผปวยทควรสงตอไปโงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาตงแตระยะแรกทสงสยวาจะเปนไขเลอดออกผปวย grade IV ทมภาวะชอกรนแรงวดความดน/ จบชพจรไมได เนองจากผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน ซงการรกษายงยาก โดยทวไปโรงพยาบาลชมชนไมมการตรวจทางหองปฎบตการทพรอมและ/หรอไมมกำลงเจาหนาทเพยงพอในการใหการรกษาผปวยหนกมอาการเลอดออก/มประจำเดอนมาก หรอคาดวาอาจจะตองการเลอดทดแทน (ไมม blood bank)ผปวยทมอาการแสดงผดปกต (unusual manifestations) เชน มอาการชก, มการเปลยนแปลงของการรสต, เอะอะโวยวาย, สบสน, ใชคำพดไมสภาพ, ซมมาก หรอไมรสกตวผปวยอายนอยกวา 1 ปผปวยทมโรคประจำตว (underlying diseases) เชน G-6-PD deficiency, Thalassemia, heart diseaseผปวยชอก grade III ท

แกไขดวย 5% D/NSS (หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR) ปรมาณ 10 ซซ/กก./ชม. เปนเวลา 1 - 2 ชม.ดดขน แตไมสามารถลด rate ใหตำกวา 7 - 10 ซซ/กก./ชม. ไดในระยะเวลา 3 - 4 ชม. ตอมา(กรณไมม colloidal solution)แกไขดวย 5% D/NSS (หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR) ปรมาณ 10 ซซ/กก./ชม. เปนเวลา1 - 2 ชม. แลวยงไมดขน Hct ยงสงอยหรอสงขนกวาเดมอก และให colloidal solution เชนdextran-40 หรอ พลาสมาปรมาณ 10 ซซ/กก./ชม.ไปแลว แตยงไมดข นชดเจน หรอดข นแลวแตกลบมอาการชอกใหมอกครงมอาการชอกอกครง หรอ ลด rate IV fluid ไมไดแมจะได volume replacement ในปรมาณมากเพยงพอแลว และม Hct ลดลงกวาเดมเชนลดลงจาก 50% ลงมา 45% เปน 40% ใหนกถงภาวะเลอดออกภายใน ควรประเมนผปวยในระยะเวลาสนๆ กอนทผ ปวยจะไดรบ IV fluidมากเกนไปจนมอาการของ fluid overload

ผปวยทมอาการบวม แนนทอง แนนหนาอก (เนองจากม massive ascites และ pleural effusion) หอบหายใจเรวและหายใจไมสะดวก (อาจฟงได rhonchi/ wheezing/ crepitation ทปอด)เมอใหการรกษาไดไมสะดวก/ ญาตมความกงวลใจ/ เจาหนาทไมเพยงพอ


การเตรยมการกอนการสงตอผปวยควรจดรถสงตอผปวยโดยมเจาหนาทแพทย/ พยาบาล ไปกบผปวยดวยการ refer ทกคร งควรมการตดตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวากอน เชนโรงพยาบาลทวไปหรอโรงพยาบาลศนย เพอปรกษาแผนการรกษา/สงตอ โดยตองมช อแพทย/พยาบาล/เจาหนาทท จะรบผดชอบประสานงานในการดแลรกษาผปวยทจะสงตอใหผ ท จะไปสงผปวยไดรบทราบพรอมเบอรโทรศพท หรอสถานททจะตดตอไดเมอไปถงการเขยนใบ refer ตองมประวตผปวย เวลาท admit, เวลาทชอก, แผนบนทก vital signs, Hct กอนการสงตอ, serial Hct ทกครงในระหวางอยในโรงพยาบาล, ปรมาณ intake/ output ของผปวย(ภาคผนวกท 3)ผปวย high risk ทจะสงตอตองใหการดแลรกษาเบองตน (หนา 21) และผปวยควรตองม stablevital signs กอนการสงตอ, rate ของ IV fluid ระหวาง refer ไมควรเกน 10 ซซ/กก./ชม.ถาเวลาทใชในการเดนทางมากกวา 1 ชม. rate IV fluid ระหวางเดนทางไมควรเกน 5 ซซ/กก/ชม.ถาไมสามารถเปดเสนให IV fluid ได ใหพยายามปอนนำเกลอแรแกผปวยครงละนอยๆ แตบอยๆจะชวยใหผปวยมระบบไหลเวยนดขนบางระหวางการสงตอ (ในเดกเลกอาจใชไซรงคคอยๆ หยอดนำเกลอแรทางปาก)

การดแลระหวางการสงตอในรถสงตอ ควรมอปกรณก ช พพรอมสำหรบเดก/ผ ใหญท จะสงตอ และมแพทย/พยาบาล/เจาหนาทสาธารณสขไปกบผปวยมการตรวจ/บนทกสญญาณชพ (อยางนอยการจบชพจร การหายใจ) เปนระยะดแลใหผ ปวยไดรบ IV fluid ตามแผนการรกษาอยางเครงครด โดยเฉพาะไมปลอยใหผ ปวยไดรบ IV fluid มากเกนขนาด ซงอาจจะเปนผลเสยมากกวาผลดถา IV fluid leak ระหวางทาง ไมตองเสยเวลาเปดเสนใหม ถาไมสะดวก ใหพยายามปอนนำเกลอแรทางปากแกผปวยทละนอย บอยๆควรมอปกรณสอสารกบทางโรงพยาบาลทสงตอและทจะรบการสงตอ เพอปรกษาแผนการรกษาถามปญหาระหวางการเดนทางเจาหนาทท ไปกบผปวยควรใหการดแลและประคบประคองจตใจของผปวย/ญาตผปวยระหวางการเดนทาง


การรกษาทไดรบ :5% D/N/3, 5% D/N/2,.......................................................................วนท...............................................เวลา...................................................ml.5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR,...............................................วนท................................................เวลา....................................................ml.Colloid : Dextran-40,...........................................................................วนท..................................................เวลา...................................................ml.FDP, FFP, plasma,.................................................................................วนท...................................................เวลา...................................................ml.FWB, PRC...................................................................................................วนท.................................................เวลา....................................................ml.รวมปรมาณสารนำทไดทงหมดกอนสงตอ......................................................ml. ในเวลา........................................................ชม.IV fluid ทใหกอนสงตอ.............................................Rate (ไมควรเกน 10 ซซ/กก./ชม.)...............................ซซ/กก./ชม.ขอสงเกตเพมเตม..................................................................................................................................................................................................................

ตดตอกบโรงพยาบาลทจะรบสงตอแลว โดยมแพทย/ พยาบาลทรบผดชอบคอ.............................................................

แพทยผดแลผปวยกอนสงตอ.........................................................................................................โทร...........................................................................

ตวอยางใบสงตอผปวยขอมลประกอบใบสงตอผปวยไขเลอดออกไปโรงพยาบาล..............................................................................................................

จากโรงพยาบาล.................................................................................................วนท ............................................................HN....................................

ชอ..................................................................................................................................................อาย..............................นำหนก..................................กก.วนทเรมมไข..................................................................วนทชอก..........................................................................เวลา..............................................

แรกรบ ขณะชอก กอนสงตอ

วนท, เวลาconsciousnessอณหภมความดนโลหตชพจรการหายใจTourniquet testขนาดของตบ (ซม)Hct (%)Platelets count/smearBlood sugarอาการเลอดออก


การรกษาผปวยทมอาการหนก/ ผปวยทรบสงตอผปวยทรบสงตอสวนใหญจะเปนผปวยทมปญหาซบซอน ทกรายจะมภาวะชอกนานเปนหลก

และมภาวะนำเกน หรอเลอดออกมาก หรอมอาการทางสมองรวมดวย บางรายจะมภาวะดงกลาวขางตนรวมกนทกอยาง การแกไขตองทำดวยความรอบคอบ ถถวน กมารแพทย/แพทยท มประสบการณในการดแลรกษาผปวยไขเลอดออกมากอน ไมควรเปนแพทยเวร แพทยใชทน หรอพยาบาล

การประเมนและการรกษาผปวยเหลานถาเปนไปไดนาจะเรวทสด คอทหองฉกเฉน หรอถาไมสะดวกจะเปนทหอผปวยหนกหรอหอผปวยธรรมดา ทสำคญคอควรลดขนตอนการรบคนไขและใหคนไขไดรบการดแลอยางถกตองโดยเรวทสด กอนใหการดแลรกษาตองประเมนผปวยตามลำดบดงตอไปน

1. ตองประเมนกอนวาใชผปวยไขเลอดออกหรอไม โดยพจารณาตามหลกเกณฑการวนจฉยทางคลนก:

• ประวตไขสงกอนทจะมอาการชอก/อาการเลวลง• อาการเลอดออกตามตวโดยเฉพาะมจดเลอดออกตามผวหนง ผลการตรวจ tourniquet test

หรออาการเลอดออกอนๆ• Platelet count ทตำทสด ≤ 100,000 เซล/ลบมม. หรอไม• Hct สงสด/ตำสด (≥ 20%) ของผปวย หรอหาหลกฐานการรวของพลาสมา โดยการตรวจ

รางกาย CXR หรอดจากคา albumin/cholesterol (ถาคา Hct ไมสง ตองประเมนตอไปอกวาผปวยอาจมเลอดออกมากได ถามหลกฐานการรวของพลาสมาจาก parameter อนๆ)

2. ถายนยนวาเปนไขเลอดออกแน ตองตรวจดวาผปวยกำลงอยในระยะใดของโรค ผปวยมอาการชอกเมอใด หรอเรมมการรวของพลาสมามานานเทาใด เพราะสำคญและจำเปนมากในการวางแผนและการตดสนใจในการรกษาผปวย เวลาทชอกประเมนไดงายเนองจากมการเปลยนแปลงของ vital signs ชดเจน แตควรพจารณาดวยวาในเวลานนผปวยม Hct สงกวาปกต และม plateletตำกวาแสนหรอไม ถามกนาจะบอกไดวาเปน DSS แนนอน (รปท 1)

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก


ในผปวยทไมมอาการชอก จะประมาณเวลาการรวของพลาสมา เมอผปวยเรมมพลาสมารวเมอผปวยม Hct สงขนชดเจน และม platelet ตำกวาแสน (สวนมากมกจะตำกวา 50,000 เซล/ลบ.มม.)

เม อทราบวาผปวยอยท ระยะใดของโรค ทำใหสามารถประมาณเวลาไดวาผ ปวยควรจะพนระยะวกฤตเมอใด หรอผปวยพนระยะวกฤตไปแลว (ประมาณระยะวกฤตไดคอเวลาหลงทมอาการชอกประมาณ 24 ชม. หรอหลงจากมการรวพลาสมา 48 ชม.) ซงจะไดประมาณ rate การรวของพลาสมาและพจารณาปรบ rate และชนดของ IV fluid ทจะใหผปวยได

รวบรวมประวตการรกษาทผานมา โดยเฉพาะปรมาณและชนดของ IV fluid หรอ เลอดทผปวยไดรบกอนการสงตอ รวมถงปรมาณปสสาวะในแตละชวงเวลาทผานมา

3. ในทางปฏบตเมอแรกรบผปวยทรบสงตอตองประเมนกอนวาผปวยม adequate oxygenationหรอไม โดยการวด Oxygen saturation กอนให oxygen ถา oxygen saturation < 95% ควรให oxygenmask with bag

เมอผปวยม Adequate airway แลวจงประเมนตอไปวาผปวยม ภาวะชอก ภาวะนำเกน ขาดเลอดหรอ มอาการทาวสมอง หรอไม เพอการแกไข/รกษาอยางเรงดวน ในขณะทประเมนผปวยควรเจาะเลอดเพอ Investigate เบองตน เฉพาะทจำเปนมากดงตอไปนกอน Hct, blood sugar, blood gas (ถาทำได)

การประเมนภาวะชอก ดจาก peripheral circulation วดความดนโลหต และจบชพจร ถาผปวยมภาวะชอกตองให Volume resuscitation โดยใช Crystalloid/ colloidal solution ขนกบวาผปวยมภาวะนำเกนรวมดวยหรอไม

ถาไมมภาวะนำเกน และยงวด BP ได ให 5% D/NSS 10 ml/kg/hr ถา BP วดไมได ให NSS 20ml/kg/hr or free flow (เม อวด BP ไดแลว ลด rate เปน 10 ml/kg/hr ทนท สวนมากใชเวลาประมาณ 10-15 นาท)

ถาไมมอาการของนำเกนชดเจน แตไดรบ IV fluid มากเกนไป ใหเปลยน IV fluid ทผปวยไดมาเปน Dextran-40 และใหดวย rate 10 ml/kg/hr ไปจนครบ 1 ชม.จงลด rate เปน (รปท 2)

5 ml/kg/hr ในผปวยมอาการชอกมาแลว 6-12 ชม. (นบจากการชอกครงแรกกอนสงตอ) หรอ3 ml/kg/hr ในผปวยทมอาการชอกมาแลว 12-18 ชม. หรอ

1-2 ml/kg/hr ในผปวยทมอาการชอกมาแลวเกน 18 ชม.แลวใหการดแลรกษาตามแนวทางฯ ตอไป

รปท 2อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออกทชอก

Grade III & IV


ถามภาวะนำเกน ให Dextran-40 10 ml/kg/hr แลวรกษาตามแนวทางการรกษาผปวยนำเกนการประเมนวาผปวยมภาวะนำเกน ดจากอาการนำเกนมดงตอไปน

ตาบวม ทองอดตง ม ascites มาก ตรวจ fluid thrill positive ชดเจนหายใจหอบเหนอย และเรวกวาปกตอาจม narrow pulse pressure ได เนองจากมความดนในชองปอด/ชองทองสงมาก (โดยทวไปผปวยจะมชพจรแรง และม pulsepressure กวาง)Lung signs นอกเหนอจาก decrease breath sound ขางขวา จะม rhonchi, wheezing มกตรวจพบไดทง 2 ขางอาจม poor tissue perfusion ไดถาม respiratory failure จากการมนำในชองปอดชองทองมากถาผปวยมภาวะนำเกนใหการรกษาดงตอไปนเปลยน IV fluid ทผปวยไดมาเปน Dextran-40 (ถาผปวยกำลงได IV fluid ชนดอนอย) และใหดวยrate 10 ml/kg/hrใส urinary catheterเมอผปวยเรมม vital signs stable อาจเรวภายในเวลา 15-20 นาท หรออยางชาภายใน 1 ชม. ให furosemide1 mg/kg/dose เมอเหน urine ออกดมาก ใหลด rate เปน KVO กอน หลงการให Furosemide ตองมการ record Vital signs ทก 15 นาทอยางนอย 4 ครง เนองจากผปวยอาจมภาวะชอกหลงการใหFurosemide ได ซงสวนมากยาจะออกฤทธภานในเวลา 1 ชวโมง (สวนมากจะออกฤทธภายในเวลา10-15 นาทRecord urine output ทกชม. ถา > 0.5 ml/kg/hr ให IV rate KVO ตอไป แตถา urine ออกนอยกวานใหเปลยน IV fluid เปน 5% D/NSS และเพม rate IV ตามระยะเวลาทผปวยควรจะได (รปท 2 และ 3)เชน• ให 5 ml/kg/hr ในผปวยทมอาการชอกมาแลว 6-12 ชม. (นบจากการชอกครงแรกกอนสงตอ)

หรอรวมาเกน 24 ชวโมงแลว• ให 3 ml/kg/hr ในผปวยทมอาการชอกมาแลว 12-18 ชม. หรอรวมาเกน 30-36 ชวโมงแลว• ให 1-2 ml/kg/hr ในผปวยทมอาการชอกมาแลวเกน 18 ชม. หรอรวมาเกน 36 ชวโมงแลวถาผปวยชอกหลงให Furosemide ตองให Dextran-40 drip 10 ml/kg/hr เปนเวลา 10-15 นาท และลด Rate เปน KVO เมอผปวยอาการดขนและเรมมปสสาวะออกมากพจารณาให Furosemide ซำในกรณทผปวยยงม signs of fluid overload และม respiratory distressการให Furosemide อาจใหซำไดทก 15-30 นาทพจารณาทำ CVP เพอเปนแนวทางในการใหยาขบปสสาวะ และการให IV fluid ในกรณทผปวยไมมปสสาวะออก และ/ หรอม Unstable Vital signsพจารณาใสเครองชวยหายใจเมอผปวยยงคงม respiratory distress มาก ภายหลงไดรบ Repeateddoses of furosemide หรอในรายทม Acute pulmonary edema (การใส Endotracheal tube ตองใสดวยความระมดระวง ควรทำใหผปวยสงบโดยใชยา Diazepam หรอ Dormicum ชวย และควรใสดวยผชำนาญ)


พจารณาให Inotropic drug ในกรณท ผ ปวยเร มมปสสาวะนอยลง หรอมหลกฐานวากลามเนอหวใจทำงานไมดในผปวยทใสเครองชวยหายใจทให Positive pressure สงมาก (PEEP > 10 cmH2O) แตยงไมมAdequate ventilation ( Oxygen Saturation < 95%) จำเปนตองเจาะปอด หรอ ทอง เพอชวยใหการหายใจดขน

โดยทวไปการเจาะปอดจะงายกวาการเจาะทอง การเจาะทองมกจะ fail เนองจากจะ Drawascitic fluid ออกไดในปรมาณนอย 20-50 ml เนองจากจะม Omentum มาเกาะและปดกนการไหลของนำ ไมแนะนำใหเจาะถาไมจำเปนจรงๆ เนองจากมโอกาสพลาด และมเลอดออกในชองปอด/ชองทองอยางมากตามมา โดยไมสามารถ stop bleeding ไดอนเปนสาเหตทำใหผปวยเสยชวต

วธการเจาะปอดใหผปวยนงโนมตวไปขางหนา เกาะพนกเกาอ หรอกอดหมอนสามเหลยม หรอใหนอนหงาย

ราบ ใชเขมพลาสตกทมแกนนำ (Medicut or Jelco) เจาะทชองปอดท 4 บรเวณขอบบนของ rib ลางระหวาง Mid and Posterior axillary line การเจาะตองทำดวยความนมนวล คอยๆดง Stylet ออกชาๆแลวปลอยใหนำในชองปอดไหลออกมาเองชาๆ อาจใช ไซรงคดดออกชาๆ โดยท วไปจะไดนำจากปอดประมาณ 200-400 ml แลวแตขนาดของผปวยและปรมาณของ Pleural effusion หลงเจาะตองเฝาสงเกตอาการอยางใกลชดอยางนอย 4- 6 ชวโมง Monitor Vital signs ทก 1/2 - 1 ชวโมง เจาะHct follow up หลงเจาะ 1-2 ชวโมง และหลงจากนนอกตามความจำเปนรปท 3

อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออกทไมชอกGrade I & II

การประเมนภาวะขาดเลอดโดยการซกประวตเรองเลอดออก เชนมเลอดกำเดาออกมาก อาเจยน/ ถาย เปนเลอด/ สดำการมประจำเดอนมากผดปกต หรอประวตปสสาวะสดำ (Hemoglobinuria)/ เปนเลอด(Hematuria)


ดท Hct ของผปวย โดยใหเทยบคา Hct เมอแรกรบผปวย หรอในขณะชอก กบคา Hct ปจจบนถาคาในปจจบนตำกวา และอาการผปวยยงไมดขนแมจะไดรบ IV fluid มาในปรมาณมากพอสมควรแลว ใหคดถงภาวะเลอดออกภายใน (concealed bleeding) ซงอาจยงไมออกมาใหเหนชดดคา Hct ในขณะผปวยชอก ถาไมสงมากใหนกถงวาผปวยอาจมภาวะเลอดออก หรอมภาวะซดมากอน เชนในเดกอาย 5-10 ปทมคา Hct เฉลย 35-40% ในขณะชอกทมการรวของพลาสมามากกวา 20%

ถาผ ปวยมภาวะขาดเลอดใหจอง PRC ดวน และใหทนทท ได การใหคร งละ 5 ml/kg ถาไมสามารถประเมนไดวาเลอดออกเทาใด ถาประเมนไดวามเลอดออกเทาใดกใหเลอดทดแทนในปรมาณทประเมนได

อาจจะประมาณจำนวนเลอดทใหในกรณทไมมประวตเลอดออกชดเจน โดยใชคา Hct เปนหลกได เชนผปวยทมคา Baseline Hct = 40% ในขณะทอยในระยะทมการรวของพลาสมา นาจะมHemoconcentration อยางนอยประมาณ 20% ดงนน Hct ควรจะอยทระดบ 48% ถาในขณะทประเมนผปวยมคา Hct 38% ดงนนควรจะใหเลอดผปวยจนมคา Hct = 48% คอจะ raise Hct ขน 10% (จาก 38%เปน 48%) ตองให PRC 10 ml/kg เปนตน

กอนและหลงการใหเลอดทกครง ตองเจาะ Hct เพอประเมนภาวะเลอดออกของผปวยดวยเชนในกรณขางตนทผปวยม Hct 38% หลงการใหเลอด 10 ml/kg หมด ผปวยควรจะมคา Hct = 48%ถาผปวยม Hct ขนเพยง 43% แสดงวาผปวยนาจะมภาวะเลอดออกอย จำเปนตองใหเลอดเพมเตมอก

การประเมนอาการทางสมอง ผปวยทมอาการทางสมองจะมความผดปกตของการรสต ในระยะแรกมกจะมอาการเอะอะโวยวาย กระสบกระสายมากผดปกต บางรายจะพดจาหยาบคาย/กาวราว เพอระยะหลงมกจะหมดสต (coma/ semi-coma) บางรายอาจมอาการชก ถาผปวยไขเลอดออกชกในระยะวกฤตมกจะมพยากรณโรคไมด

ถาผปวยมอาการทางสมองตองไดรบการดแลเปนพเศษดงตอไปน1. Maintain adequate airway ให oxygen ถาหายใจไมพอ (oxygen saturation < 95%) พจารณา

intubation ตอง sedate ผปวยกอน intubation เพอหลกเลยงการ trauma (อาจใส NG-tubeพรอมๆ กบการ intubate เพอ decompress ทอง และใหยา)

2. Prevent increase intra-cranial pressure:a. Restrict IV fluid ใหนอยทสดท จะ maintain effective circulation และพจารณาให

Dextran เรวขนถาผปวยม Hct สงขนเรอยๆb. พจารณาให furosemide หรอ dexamethazone ในกรณทผ ปวยมอาการของ increase

intra-cranial pressure ชดเจน3. Monitor blood sugar > 60 mg% ควรเจาะ blood sugar ทกชม.ในระยะแรก ถาไมม hypo-

glycemia ใหเจาะหางออกไปทก 2, 4, 6 ชม.ตามลำดบ แตถาม hypoglycemia ตองแกไข


ทนท โดย push 50% glucose 1-2 ml/kg และพจารณาเพม glucose strength ใน IV fluidใหมากกวาทผปวยกำลงไดรบ (เพราะสวนใหญไมสามารถจะเพม rate ได)

4. เจาะเลอดเปนระยะเพอ monitor electrolyte และ acid-base balance โดยเฉพาะควรปองกนไมใหม Ca, Na ตำ และ ไมใหมภาวะ acidosis

5. ลดการสรางแอมโมเนยในระบบทางเดนอาหารa. ให lactulose 5-10 ml ทก 6 ชม. เพอใหผปวยม loose stoolb. ให neomycin 50 mg/kg/day สงสดไมเกน 1 กรม/วน แบงใหทก 6 ชม. (ถาให systemic

antibiotics แลวไมจำเปนตองให)6. ให Vitamin K1 IV วนละครง ตดตอกน 3 วน7. พจารณาใหเลอด (PRC) ถาผปวยม significant bleeding การใหควรจะมจดมงหมายวา

ตองการคา Hct ทเทาใด เชน ถาผปวยเคยม baseline Hct = 35% และขณะนกำลงอยในระยะ 24 ชม. หลงชอกคอยงม active plasma leakage ควรใหเลอดเพอ keep Hct ประมาณ40-42% ถาพนระยะชอกไปแลว > 24 ชม.ก keep Hct 30-35% ผปวยทมอาการทางสมองไมควรให other blood components เชน FFP, platelet concentrate เพอ correct coagulogramหรอหวงผลใหเลอดออกนอยลง เนองจากไมชวยใหอาการเลอดออกดขน แตจะเปนการเพม volume ทำใหผปวยมอาการทางสมองเพมมากขน และอาการทวไปเลวลงอยางชดเจนการให volume ในผปวยเหลานจะ reserve ไวสำหรบการใหนำตาล, NaHCO3, dopamine,dobutrex ซงสำคญและจำเปน มากกวา

8. พจารณา H2-blocker ในผปวยทม GI bleeding มาก9. พจารณา empiric antibiotics ถาผปวยทมไขสงและไมสามารถ R/O superimposed bacterial

infections ได แนะนำให cefotaxime (หลกเลยง ceftriaxone ท excrete ทางตบ) หรอใหampicillin (high dose) รวมกบ amikacin ถาไมมภาวะไตวายรวมดวย

10. พจารณาให dopamine low dose ถาม urine ออกนอย, ให dobutrex เพอชวยการเตนของหวใจถามขอบงช

11. Avoid unnecessary drugs เชนถาผปวยมไขสง ควรใชวธเชดตวดวยนำอนเพอลดไข ไมควรใหยา paracetamol ลดไขเพราะอาจทำใหภาวะตบวายเลวลง

12. ในกรณทผปวยมอาการทางสมองเลวลงชดเจน หรอผปวยม acute renal failure และไมมปสสาวะออก ตองพจารณาทำ exchange transfusion โดยดวน ไมควรชาเกน 6-8 ชม.หลงจากทไมม urine ออก การทำใชเลอดเทากบ total blood volume (60-80 ml/kg)ระหวางทำต องให Ca สลบกบ NaHCO3 ในทกๆ 100 ml ของเล อดท เข า-ออกเลอดถงทใหมทสดควรเกบไวทำถงสดทาย เลอดทดรองลงมาควรใชทำเปนอนดบแรกอาจตองทำ exchange transfusion ซำอก 1-2 ครงจนกวาผปวยจะมอาการดขน

13. พจารณาทำ hemodialysis/plasmapheresis (ถาทำได) เปนการดทสดในการรกษาผปวยตบวาย และมไตวายรวมดวย การทำจะยงยากและใชเวลานานกอนจะไดทำจรง ดงนน


ควรทำ exchange transfusion ไปกอนเน องจากข นตอนไมย งยาก เม อมเลอดและทำcut down เสรจกเรมไดทนทใชเวลาไมเกน 1-2 ชม.

เมอผปวยพนระยะวกฤต และม conscious ดขน ใหเรมดมนำหวานได ถาไมมคลนไส/อาเจยนใหเรมอาหารออนได โดยหลกเลยงอาหารโปรตน แตอาจใหในรปของ branch chainaminoacid เชน aminoleban ซงมทงชนดฉดและกนตองให Vitamin K1 ตออกสปดาหละ2 ครงจนกวาผปวยจะมคา INR ปกต และมคา AST/ALT ลดลงจนเกอบปกตจงจะใหกลบบานได

เมอประเมนภาวะทง 4 อยางแลว (ชอก นำเกน ขาดเลอดอาการทางสมอง) กอนการรกษาตองเจาะเลอด และ investigate เพอวางแผนในการรกษาและตองใหการแกไขโดยดวนถาพบวาผดปกตการเจาะเลอดน อาจทำกอนหรอหลงการประเมนไดตามสภาพของผปวย ในกรณทผปวยชอกรนแรงเจาะเลอดไดนอย ใหสงตรวจเฉพาะทจำเปนและตองการแกไขโดยดวนกอน (Hct, blood sugar,blood gas และสำหรบ cross match)

• Hct, CBC• Cross match blood group• Blood sugar (rapid glucose test)• Blood gas• Electrolyte• Ca• LFT• Coagulogram• BUN, Creatinine• CXR พจารณาตามความจำเปนหลงการประเมน การเจาะเลอดเพอ investigate และพจารณาใหชนดและ rate IV fluid แลว

ควรแกไขภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, acidosis และให VitaminK1 IV ทนทถายงไมไดผล lab. Ca, blood gas, LFT และ coagulogram อาจพจารณาให Ca, Vitamin K1

และ NaHCO3 ไปกอน 1 dose แลวจงแกอกเมอไดผล lab.การให Ca ให 1 ml/kg/dose Maximum dose 10 ml การใหตอง dilute เทาตว IV push ชาๆ ตอง

ฟงหวใจไปดวย เพราะการให Ca IV เรวๆ อาจทำใหเกด arrhythmia และหวใจหยดเตนได

ในผปวยทม irreversible shock (ม multiple organs failure) และไม response ตอ volume therapyแมจะใหในปรมาณมากกไมสามารถ raise BP ได หรอผปวยทม acute renal failure และไม responseตอ furosemide treatment คอไมม urine ออก จะม grave prognosis ผปวยเชนนตองทำ venous cut downเพอวด CVP หรอ ใส A-line และให inotropic/ vasopressor drugs (dopamine/dobutrex/adrenalin)

เมอสามารถ Restore BP ไดใหพจารณาทำ exchange transfusion หรอ more sophisticatedprocedure เชน hemodialysis, plasmapheresis ตอไป


แนวทางการวนจฉยและการรกษาผปวยผใหญ

ปจจบนพบผปวยตดเช อไวรสเดงกในผใหญไดพอๆ กบในเดก โดยเฉพาะในเมองใหญๆในกรงเทพฯมรายงานวาผ ใหญ (อาย > 15 ป) ตดเช อเดงก 53% ผใหญสวนมากจะเปนไขเดงกมากกวา แตในรายทเปนไขเลอดออกมกพบอาการรนแรงกวาในเดก เน องจากการวนจฉยทลาชาเพราะแพทยสวนใหญไมนกถงโรคไขเลอดออกในผปวยผใหญ และผใหญสวนมากจะไปพบแพทยชาจะไปเมอมอาการมากแลว นอกจากนผใหญยงมโรคประจำตวมากกวาในเดก โรคทสำคญททำใหโรคไขเลอดออกมความรนแรงเพมขนคอโรคกระเพาะ สวนโรคประจำตวททำใหการรกษายงยากมากขนไดแกโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและโรคหวใจ

โดยทวไปอาการ/อาการแสดงของโรคไขเลอดออกในผใหญเหมอนกบในเดก การวนจฉยกเหมอนกน คอการทำ tourniquet test และ CBC (ดหนา 2)

รายละเอยดการวนจฉยและรกษาเหมอนในเดก (ดหนา 1-7) โดยประเดนหลกๆจะไดกลาวถงสนๆ ดงตอไปน

ปญหาในปจจบนคอแพทยไมสงทำ tourniquet test และไมทำ CBC เนองจากไมคดถงโรคไขเลอดออก ตองพยายามรณรงคใหอายรแพทย แพทยทวไป รวมถงแพทยจบใหมและแพทยใชทนคดถงโรคไขเลอดออกในผปวยทม tourniquet test ใหผลบวก และ/หรอม leucopenia (WBC ≤ 5,000เซล/ลบ.มม.) และใหคำแนะนำและเฝาระวงอาการนำของชอกทผ ปวยตองรบกลบมารบการรกษาโดยดวน (ดหนา 7)

การรกษาระยะไข พยายามหลกเลยงยากลมแอสไพรน และ ibuprofen เพราะจะทำใหเลอดออกมาก ไมให IV fluid โดยไมจำเปนโดยเฉพาะถาผปวยยงไมเขาสระยะวกฤตเนองจากอาจทำใหเกดภาวะนำเกนซงอาจเปนสาเหตทำใหผปวยเสยชวต

การให IV fluid ในระยะวกฤตทมการรวของพลาสมา ตองให Isotonic solution ตลอด 24-48 ชม.โดยปรมาณทใหประมาณ maintenance + 5% deficit (คดจากนำหนก 50 kgs ในผปวยผใหญทกราย)= 4,600 ml

เมอผปวยมอาการชอกให rate 300-500 ml ใน 1 ชม. เมอ BP เปนปกตใหลด rate เปน 150 ml/hrไมตองรอครบชวโมง (ไมจำเปนตองให inotropic drugs เชน dopamine) แลวจงคอยๆ ลดทก 1 ชม.เปน 120, 100 ml/kg/hr ตามลำดบ ถา vital signs stable ให maintain ดวย rate 100 ml/kg/hr ตอไปอก4-6 ชม. จงคอยลดนอยลงเปน 80 ml/hr ไปอกเปนเวลา 10-12 ชวโมงกอนจะลด Rate ลงเปน 40 ml/hrและลดลงตามลำดบจนสามารถ off IV ไดภายในเวลา 24-30 ชม. (ดรปท 2 หนา 12) (ไมควรให IVfluid เกน 48 ชม.หลงชอก เพราะจะทำใหผ ปวยมภาวะนำเกนเมอผ ปวยเร มม fluid reabsorptionกลบจากชองปอดชองทอง)

เปรยบเทยบ Rate การให IV fluid ในผปวยเดกและ ผใหญ ตามตารางตอไปน


IV rate ในเดก IV rate ในผใหญ Note(ml/kg/hr) (ml/hr)

1.5 40 Half maintenance3 80 - 100 Maintenance (M)5 100 - 120 M + 5% Deficit7 150 M + 7% Deficit10 300 - 500 M + 10% Deficit

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ• ตองคำนงถง Underlying diseases ซงจะพบมากกวาในเดก โดนเฉพาะโรค Coronary heart disease,

peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, renal diseases, etc…• ในผปวยทไมมอาการชอกให IV fluid เฉพาะในผปวยทมอาการอาเจยน และรบประทานอาหาร/

ดมนำเกลอแรไมได โดยเร มท rate 40 ml/hour เม อผ ปวยเร มเขาส ระยะวกฤต ใหคอยๆ เพ มrate ขน โดยปรบตามอาการทางคลนก, vital signs, Hct และ urine (ดรปท 3 หนา 14)

• การให Inotropic drug ใหพจารณาเปนรายๆไป โดยทวไปไมจำเปนตองใหถาผปวยไมม Underlyingdisease ถาจะใหตองม นใจวาผ ปวยม Adequate intravascular volume เน องจากยากล มน จะทำใหผ ปวยมความดนสงข นทงๆ ทยงม Plasma volume ไมเพยงพอจากการทมการร วของพลาสมาอยางรวดเรวและตอเนองอย ทำใหผปวยมภาวะชอกนานตอไปอกแมจะไดรบการรกษาดวย IV fluid แลว

• การให Hypotonic solution เชน 5% D/N/2 ในระยะวกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.)จะทำใหผปวยทมอาการรนแรงมภาวะ Hyponatremia ซงอาจนำไปสอาการชก หรอมภาวะนำเกนได

• ผปวยทชอกจะมความรสตด มความอดทนและมการ compensate ตอภาวะชอกไดอยางดเย ยมโดยทหากไมมการวดความดนโลหตหรอจบชพจร จะทำใหพลาดการวนจฉยภาวะชอกโดยคดวาผปวยดเหมอนคนออนเพลย ไมมแรงเทานน

• ในรายทมประจำเดอนมากกวาปกต หรอกำลงจะมประจำเดอน พจารณาใหยา Primalute-N เพอเลอนหรอหยดประจำเดอน

• ผปวยทมอาการปวดทองมาก และมประวตปวดทองอยเปนประจำ/ มประวตเปนโรคกระเพาะ ตองใหยา H2-blocker และตองคดถงภาวะเลอดออกภายใน พจารณาเตรยมเลอดและพจารณาใหโดยเรวถาอาการไมดขนหลงให IV fluid ไปในปรมาณทมากพอสมควรแลว

• ผปวยทมความดนโลหตสง ตองระวงวาในขณะชอกผปวยจะมความดนอยในเกณฑปกตซงตำกวาระดบความดนโลหตของผปวย ทำใหแพทย/พยาบาลไมสามารถวนจฉยภาวะชอกได ทำใหผปวยไมไดรบการรกษาทถกตอง ทำใหมภาวะชอกนานในโรงพยาบาล


การ Monitor ผปวยไขเลอดออก

ผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออก ในระยะไขควร record vital signs ทก 6-12 ชม. ถาเรมไขลงและกำลงเขาสระยะวกฤต (ดจากเมอม platelet count 100,000 เซล/ลบมม.) ควร monitor parametersดงตอไปนคอ

1. อาการทางคลนก ไดแก consciousness อาการทวไป การรบประทานอาหาร/ดมนำเกลอแร2. Vital signs; BP. PR, RR and T ทก 2-4 ชม. ถามการเปลยนแปลง ควรวดทก 1-2 ชม. ถามภาวะชอก

ตองวด vital signs ทก 15 นาทจนกวาจะ stable และวดทก 1 ชม.ตอไป จนพนระยะวกฤต 24-48 ชม.3. Hct ควรเจาะทก 4-6 ชม.ถา vital signs stable แตถามอาการเลอดออก หรอ unstable vital signs

ใหเจาะถกวานตามอาการทางคลนก4. Record Intake/Output ทก 8 ชม. การ record urine output ถาผปวยไมชอกอาจ record

เปนจำนวนครงทปสสาวะควรได 1-2 ครงใน 8 ชม. ถาผปวยชอกควร record เปน ml ตอ 8 ชม.ในผปวยหนกควร record เปน ml ตอ ชม. ปรมาณปสสาวะของผปวยในระยะวกฤตควรอยระหวาง0.5-1 ml/kg/h


บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยไขเลอดออก

กจกรรมการพยาบาลทสำคญและเปนหวใจในการรกษาผปวยไขเลอดออก มดงนคอประสานงานในดานการรายงานผปวยอยางรวดเรว เพอประโยชนในการควบคมปองกนโรคการบนทกสญญานชพ intake/output ตองถกตอง สมำเสมอตามความจำเปนในระยะตางๆ

ของโรคการรายงานแพทยในกรณเรงดวน (ทนท) และในกรณปกต (ภายใน 1-8 ชม.)การให IV fluid ตามชนด อตรา และปรมาณในแผนการรกษาอยางเครงครดการประสานงานในการขอเลอด/ สวนประกอบของเลอด การสงตอผปวยการเตรยมยา อปกรณทจำเปนตองใชในกรณฉกเฉน หรอมภาวะแทรกซอนการสอสารระหวางผปวย/ ญาต กบทมแพทยผรกษาการใหการรกษาประคบ-ประคองดานจตใจ และใหความร ความมนใจแกผปวย/ ญาต

อาการและการเปลยนแปลงทสำคญของผปวยไขเลอดออก/ สงสยเปนไขเลอดออกทพยาบาลตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตองและรวดเรว มดงตอไปนคอ

มการเปลยนแปลงของการรสต เชนสบสน กระสบกระสาย เอะอะโวยวาย พดจาหยาบคายไมรสกตวมอาการชอก ไดแก

ตวเยนชน เหงอออก เขยว สผวคลำลง ตวลายๆชพจรเบา เรว หรอ > 130/นาทในเดกโต/ ผใหญ หรอ > 140/ นาท ในเดกทารกPulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอทความดนตำ (hypotension)การตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยท บรเวณปลายมอปลายเทาไมด (การตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายนวมอ/ นวเทาแลวปลอยทนท ถาระบบไหลเวยนไมดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillaryrefill > 2 วนาท)Oxygen saturation < 95%

มเลอดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume (6-8 ซซ/กก.)ชกอาเจยน/ ปวดทองมากIV fluid leak และไมสามารถเปดเสนใหมไดมผลการตรวจทางหองปฏบตการผดปกตทจำเปนตองไดรบการแกไขอยางเรงดวน เชนนำตาลตำ แคลเซยมตำ โซเดยมตำ ม metabolic acidosis ฯลฯ.


อาการทตองรายงานใหแพทยทราบ (ภายใน 1-8 ชม.)อาเจยน/ ปวดทอง/ รบประทานอาหารไมไดมภาวะขาดนำ เชนรมฝปากแหง ผวหนงตง (fair to poor skin turgor)หอบปสสาวะสดำ หรอนำตาลเขม (hemoglobinuria)ไมปสสาวะภายใน 8 ชม. หรอปสสาวะนอยกวา 0.5 ซซ/กก./ชม.ในระยะวกฤต หรอปสสาวะ> 1-2 ซซ/กก./ชม. ในระยะวกฤตและระยะฟนตวเกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. หรอ Hct ≥ 45% หรอ Hct เพมจากเดม 10-20%ผปวยมอาการตาบวม ทองอดมากปญหาดานจตใจของผปวย/ ญาต

อาการทเปนสญญาณทดของโรคทตองรายงานเพอปรบแผนในการรกษารบประทานอาหารไดมากมผนขนทขา แขนคนขา แขน หรอบรเวณฝามอ ฝาเทา


สาเหตททำใหผปวยไขเลอดออกเสยชวตชอกนาน/อาการหนก

• แพทยไมนกถงโรคไขเลอดออกในระยะ 2-3 วนแรก จงไมทำ tourniquet test และไมสงตรวจ CBC ใหการวนจฉยเปนโรคอน ไมไดแนะนำอาการนำของชอกใหผปกครองรบนำผปวยกลบมาโรงพยาบาลทนท หรอไมนดตรวจตดตาม หรอนดตรวจตดตามชาไปทำใหผปวยมอาการหนกมากเมอมาตรวจตดตามอกครง หรอผปวยรบไวในโรงพยาบาลโดยไมนกถงโรคไขเลอดออก จนผปวยมภาวะชอกจงวนจฉยได

• ผปกครองไมพาไปพบแพทย ซอยารกษาเองจนอาการหนก หรอไมไปพบแพทยตามนดเพอการตรวจตดตามและเจาะเลอด เมอมอาการหนกแลวจงพามาโรงพยาบาล บางรายผปกครองไมสามารถพาผปวยมาโรงพยาบาลได แมจะทราบวาอาการเร มไมด เชนรอจนเชากอนหรอรอบดา/มารดากลบจากทำงานแลวคอยพาไป

• ผปวยทชอกนาน มโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอน เชน ตบวาย ไตวาย มเลอดออกภายในแตในระยะแรกอาการของภาวะแทรกซอนเหลานไมชดเจน สวนใหญหลงการให IV fluidresuscitation ผปวยจะดอาการดขน ม stable vital signs อาการของภาวะแทรกซอนจะเรมปรากฏ หลงจากผปวยอยในโรงพยาบาลไประยะหนง เชน เรมเอะอะโวยวาย มการเปลยนแปลงของ conscious อาจมอาการชก เมอมอาการชดเจน การรกษามกจะสายเกนไป พบบอยคอผ ปวยท ร บไวรกษาในโรงพยาบาลชมชน เม อมภาวะแทรกซอนแพทยจำเปนตองสงตอไปยง โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป ทำใหตองใชเวลาในการเดนทาง และแพทยรพศ/รพท ตองใชเวลาในการประเมนและรอผลทางหองปฏบตการอก มผลใหผปวยมภาวะชอกนานมากยงขน

• ผปวยทมประวตเลอดออกมากชดเจน (> 10% ของ Total blood volume หรอ > 6-8 ml/kg)แตแพทยไมไดใหเลอดทดแทน เน องจากเหนวาผ ปวยยงมอาการด รอจนผปวยมภาวะชอกหรอ Hct drop อยางชดเจน

• ในผปวยผใหญ แพทยสวนมากจะให dopamine เปน routine ในผปวยทมอาการชอก ทำใหผปวยมความดนโลหตทสงขนจาก dopamine ทงๆทไมม adequate intravascular volumeเนอเย อขาดออกซเจน (inadequate tissue oxygenation) เนองจากมการรวของพลาสมาออกไปตลอดเวลา กวาทความดนโลหตจะตก ผปวยกมอาการชอกมากแลวและใหการแกไขไมทน

มเลอดออกมาก/ ขาดเลอด• ผปวยทม concealed bleeding และแพทยไมไดนกถงทำใหไมไดใหเลอด ใหแต crystalloid

หรอ colloidal solution ผปวยจงไมดขน เนองจากไมไดเลอด แตกลบทำใหผปวยเลวลงในระยะหลง เพราะมภาวะนำเกนแทรกซอนและมภาวะชอกมากขนกวาเดม

• ผปวยทมเลอดออกมากตงแตระยะแรกๆ ทยงมไขอยสวนมากจะมสาเหตจากการทรบประทานยาทกดกระเพาะ ยาทพบบอยคอ ibuprofen (หรอยาลดไขสง/ยาลดไขชนดแรง), แอสไพรน(สวนใหญของยาผง ยาซองจะเปนแอสไพรน) และยากลมสเตยรอยด


• ผปวยเดกโตหรอผใหญทมโรคประจำตว คอโรคกระเพาะ เมอมภาวะเครยดกจะมเลอดออกมากสวนใหญผปวยกลมนจะมอาการปวดทองมาก

• ผ ปวยวยร นและผ หญงท มประจำเดอนออกมากผดปกต บางคร งไมไดบอกใหแพทย/พยาบาลทราบจงไมไดรบเลอดทดแทน

• ผปวยทม Hemolysis/ Hemoglobinuria และไมไดเลอดทดแทน

มภาวะนำเกนแทรกซอน• แพทยรบผปวยไวในโรงพยาบาลตงแตระยะแรกๆ และให IV fluid โดยยงไมมขอบงชชดเจน

อาจเนองจากผปกครองสวนมากอยากใหผปวยได IV fluid และมการให IV fluid ซงเปนhypotonic solution ตอเนองทกวนเปน routine แมวาผปวยบางรายจะเรมรบประทานอาหาร/ดมนำไดบางแลว หลงจากรบผปวยไวในโรงพยาบาลไมไดมการตรวจ tourniquet หรอCBC ตดตาม และไมมการ monitor vital signs บอยเทาทควร ทำใหกวาจะวนจฉยโรคไขเลอดออกได ผปวยมกจะมอาการชอกพรอมๆ กบการทมภาวะนำเกนรวมดวยแลวเนองจากอาการทวไปของผปวยจะไมเลวลงอยางชดเจนจนกวาจะมอาการชอก สวนมากอาการของผปวยจะอยในลกษณะทวา “ยงไมด แตกไมเลว”

• ในผปวยอวน การให IV fluid ใหตามนำหนกจรง ซงจำนวนมากเกนไป ทำใหผปวยมภาวะนำเกน โดยเฉพาะในผปวยชอก จะไดรบ IV fluid ในระยะชอกมากเกนไป เชนผปวยอาย 10 ป หนก 60 kgs ideal body weight = 30 kgs ถาใหตามนำหนกจรงจะได 1,200 mlใน 2 ชม. ปรมาณทเกนคอ 600 ml สวนทเกนนกจะรวเขาไปในชองปอดชองทองมากทำใหผปวยมอาการแนนอดอด หายใจลำบากเพมขนอยางรวดเรว

• ให Hypotonic solution ในผปวยทกำลงอยในระยะวกฤตและมการรวของพลาสมามาก(ม Platelet < 100,000 cells/cumm.) ทำให IV ทใหรวออกไปอยในชองปอด/ ชองทองมาก

• Resuscitate ชอก ดวย IV fluid ในปรมาณทมากเกนไปในระยะ 3-4 ชวโมงแรก เชนให20 ml/kg/hour ในผปวย grade III ซงความจรงใหเพยง 10 ml/kg/hr กเพยงพอ หรอในผปวยทชอกนาน วดความดนไมได ให IV free flow ไปในเวลา 1 ชม.หรอมากกวา ควรจะใหfree flow เพยง 10-15 นาท และเมอเรมวดความดนไดกลด rate เปน 10 ml/kg/hr

• ไมใชสาร colloid ทมคณสมบตทสามารถ hold volume ไดด (hyper-oncotic) เชน 10%dextran-40 in NSS หรอ 10% Haes-steril ในรายทมการร วของพลาสมามาก คอ Hctยงเพมสงขนแมจะให IV fluid ในปรมาณมากแลว

• ให FFP/plasma ในปรมาณมากเพอหวงผลในการ correct coagulation abnormality ซงมกจะไมไดผล ทำใหผปวยมอาการนำเกนและเสยชวตกอนเสมอ

• ให IV fluid มากเกนไป โดยไมมการลด rate หรอใหนานเกนไป (>24-48 ชวโมง)• ให platelet concentrate ปรมาณมาก ในเวลารวดเรว (IV push, หรอใหภายในเวลา 15-30 นาท)

ในผปวยทมอาการนำเกนอยแลว


• ไมให furosemide หรอใหเพยงครงเดยว ซงอาจไมเพยงพอในผปวยทมภาวะนำเกนมากหรอมความดนสงเพมมากขนในระยะฟนตว ทำใหเกด acute pulmonary edema/heart failureบางรายมอาการชกจาก Hypertensive encephalopathy หรอ intracranial bleeding(มผปวยบางรายแทนทจะไดรบ furosemide แตกลบไดรบการพนยา ventolin, ฉด bricanylหรอ drip aminophylline แทนทำใหอาการผปวยย งเลวลงเนองจากเขาใจผดคดวาเปนacute asthmatic attack เมอไดยนเสยง wheezing)

มอาการผดปกต (Unusual manifestations)• บางครงผปวยมอาการผดไปจากปกต คออาการไมเหมอนโรคไขเลอดออกทวๆ ไป เชน

มาดวยอาการชก หรอมอาการทางสมอง ทำใหไมไดรบการวนจฉยโรคไขเลอดออกตงแตแรก กวาจะวนจฉยไดกมอาการมากแลว ยากตอการรกษา หรอบางรายวนจฉยไดต งแตระยะแรก แตโรคมความรนแรงมากกวาปกต และการรกษาย งยาก เน องจากการรกษาอาการทางสมองจะตองให IV fluid ในปรมาณนอย ถาใหมากไปอาการทางสมองจะเลวลง ตรงกนขามกบอาการชอกของโรคไขเลอดออกทตองให IV fluid ในปรมาณมาก ถาใหนอยอาการชอกของผปวยจะไมดขน

• ผปวยมโรคประจำตวและเปนไขเลอดออกรวมดวย เชน Thalassemia, G-6-PD deficiencyและม acute hemolysis มปสสาวะเปนสนำตาลเขมเหมอนสโคก (hemoglobinuria) แตแพทย/พยาบาลไมไดประวต หรอไมไดสงเกตปสสาวะผปวย จงไมไดใหเลอดทดแทนหรอบางรายใหเลอดทดแทนและให IV fluid ในปรมาณมากกวาปกตเน องจากกลววาhemeจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำใหผ ปวยมภาวะนำเกนในระยะหลง บางรายไดรบ NaHCO3 มากเกนไปในการ alkalinize urine ทำใหเกดภาวะ alkalosis ซงทำใหมionized Ca ตำและเกดอาการชกตามมาได

• ผปวยมการตดเชออยางอนรวมดวยทำใหการวนจฉยไขเลอดออกยาก เมอผปวยมอาการชอกตรวจ CBC แลวจงบอกไดวาเปนไขเลอดออก ซงมกจะชาเกนไป จากประสบการณผปวยเหลาน จะม platelet ตำ หรอม Hct สง หรอม WBC ตำ หรอมจดเลอดออกตามตว(เกดขนเองหรอจากการวดความดนตามปกต) อยางใดอยางหนงซ งอาจชวยใหแพทย/พยาบาลคดถงโรคไขเลอดออกไดตงแตแรก


References :• กลยา นาคเพชร, สมปอง ไหวพรหม, กรรณชนก บญธรรมจนดา และคณะ. มาตรฐาน พยาบาล

ผ ปวยเดกโรคไขเลอดออก. พมพคร งท 1. กรงเทพฯ : ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตรวทยาลยพยาบาล สภากาชาดไทย. 2533.

• กองระบาดวทยา สำนกปลดกระทรวงสาธารณสข. รายงานการเฝาระวงโรคประจำป 2501- 2547.• งานระบาดวทยา สำนกอนามย กทม. สถานการณโรคไขเลอดออกในเขตกรงเทพมหานคร พศ. 2545.• บงอร ผลเนองมา. การพยาบาลผปวยทมความผดปกตในระบบหายใจ. ใน : หลกการพยาบาล

อายรศาสตร. บงอร ผลเนองมา. บรรณาธการ. กรงเทพฯ. ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล. 2521.

• พลาวรรณ โภชนมาก. การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก. ใน : การพยาบาลผปวยเดก. คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : ภาพพมพ. 2527.

• พวงพยอม การภญโญ. การพยาบาลผ ปวยท ไดรบเลอด. ใน : วธการพยาบาลทางอายรกรรมคณาจารยภาควชาพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2530 : หนา248 - 270.

• วมลมาลย พงษฤทธศกดา, อมรศร ชณหรศม . ภาวะตบวายในโรคไขเลอดออก. รามาธบดสาร 2529;1 : หนา 11 - 18.

• ศรเพญ กลยาณรจ, สจตรา นมมานนตย, ไพบลย เอกแสงศร. ผ ปวยไขเลอดออกท เสยชวตทโรงพยาบาลเดกป 2530. วารสารกรมการแพทย 2532; 14: 771-78.

• ศรเพญ กลยาณรจ, เดวด วอหน, สจตรา นมมานนตย และคณะ. ดชนท ชวยในการวนจฉยโรคไขเลอดออกในระยะแรกใน : กระทรวงสาธารณสข. ผลงานวชาการดเดน กระทรวงสาธารณสขป 2538. เชยงราย : โรงพมพอนเตอรพรนท, 2539 : 1-16.

• ศรเพญ กลยาณรจ. ไขเลอดออก : การดแลรกษา. กรงเทพมหานคร : บรษทดไซรจำกด, 2541.• ศรเพญ กลยาณรจ, สจตรา นมมานนตย. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงก.

ฉบบแกไขปรบปรงครงท 1. โรงพมพดอกเบย. กระทรวงสาธารณสข 2546.• ศรเพญ กลยาณรจ. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน.

สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด กรงเทพมหานคร 2547.

• ศรเพญ กลยาณรจ. ขอดเกรดไขเลอดออก. กรงเทพมหานคร. สำนกพมพกรงเทพเวชสาร, 2547.• สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณ ตงตระกล. บรรณธการ. เวชปฏบตเพอปองกนการตดเชอในระบบ

ทางเดนปสสาวะ. ใน : วธปฏบตเพอปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณตงตระกล. บรรณาธการ. โครงการตำรา-ศรราช. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. เรอนแกวการพมพ 2539:หนา 7 - 8


• สจตรา นมมานนตย. ไขเลอดออก. กรงเทพมหานคร: สำนกพมพกรงเทพเวชสาร, 2534.• สจตรา นมมานนตย. ไขเลอดออก. ใน : สจตรา นมมานนตย ประมวญ สนากร บรรณาธการ.

ปญหาโรคเดกทพบบอย. ครงท 12. กรงเทพมหานคร : บรษทดไซร จำกด, 2535 : 200-220.• สจตรา นมมานนตย, ศรเพญ กลยาณรจ และ อรณ วทยะศภรกระทรวงสาธารณสข. แนวทาง

การวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงก. บรรณาธการ. กรงเทพฯ 2542.• สทธพนธ ฟกสวรรณ. อณหภม ชพจร หายใจ และความดนโลหต. ใน : หลกและวธการพยาบาลเดก.

คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. ภาพพมพ. 2526.• Gubler DJ, Kuno G. eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Wallingford: CAB international,

1997.• Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of

acute dengue illness. JID 1997; 176: 313-21.• Kalayanarooj S. Standardized clinical management : evidence of reduction of dengue hemorrhagic

fever case-fatality rate in Thailand. Dengue Bulletin 1999; 23: 10-16.• Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, A Nisalak, S Green, Chansiriwongs V,

Rothman A, Ennis FA. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue Bulletin 1999;23: 1-9.

• Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical and laboratory presentations of dengue patients with differentserotypes. Dengue Bulletin 2000, 24: 53-59.

• Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the Children’s Hospital,Bangkok: a 5-year review. Dengue Bulletin 2002; 26: 33- 43.

• Kalayanarooj S. Studies/ collaborative studies on dengue infections/ dengue hemorrhagic fever atQueen Sirikit National Institute of Child Health 2003. Bangkok. Desire Co. Ltd.

• Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical presentations of dengue hemorrhagic fever in infants comparedto children. J Med Assoc Thai 2003; 86 (suppl 3): s673-80.

• Kalayanarooj S. Studies/ Collaborative Studies on Dengue Infections/ Dengue Hemorrhagic Fever atQueen Sirikit National Institute of Child Health (Children’s Hospital).. Ed. Desire Co. Ltd., Bangkok,2003.

• Kalyanarooj S, Nimmannitya S. Guidelines for Dengue Hemorrhagic Fever Case Management.Bangkok. Bangkok Medical Publisher 2004.

• Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis : a true entity? Am J Trop MedHyg 1996; 54(3): 256-59.

• Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian JTrop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 392-97.


• Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop MedPub Hlth 1987; 18(3): 398-406.

• Nimmannitya S. Clinical manifestations and management of dengue/dengue hemorrhagic fever. In :Thongcharoen P. ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO RegionalOffice for Southeast Asia, 1993: 48-54, 55-61.

• Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis and management. In : DJ Gubler and G Kuno(eds). Dengue and Dengue hemorrhagic fever. CAB International 1997 : 133-145.

• Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, Thisyakorn U, Scott RM, Burke D, Hoke CH,Innis BL and Vaughn DW. Serotype-specific dengue virus circulation and dengue disease in Bangkok,Thailand, from 1973 t0 1999. in press Am J Trop Med Hyge 2003. 68; 2: 191-202.

• Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M and Lamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosisof dengue fever in pediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand.Den Bullertin 2001; 25: 56 - 64.

• Sumarmo, Talago W, Asrin A, Isnuhandojo B, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect dengueshock syndrome. Pediatr 1982; 69(1): 45-9.

• Tassniyom S, Vasanawathana S, Chirawatkul A, Rojanasupot S. Failure of high dose methylprednisolonein established dengue shock syndrome : a placebo-controlled, double-blinded study. Pediatr 1993;92(1): 111-15.

• Teeraratkul A, Limpakanchanarat K, Nisalak A, Nimmannitya S. Predictive value of clinical andlaboratory findings for early diagnosis of dengue and dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian HTrop Med Pub Hlth 1990; 21: 686-97.

• Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, et al. Dengue in the early febrilephase : viremia and antibody response. JID 1997; 176: 322-30.

• Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP,Raengsakulrach B, Rothman A, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern,and virus serotype correlate with disease severity. JID 2000; 181: 2-9.

• WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.• Wongpiromsarn T. Effect of platelet transfusion in dengue shock syndrome patients. Thai J Pediatr

1991; 1: 71-6.


โรคไขเลอดออกเดงก (dengue hemorrhagic fever-DHF) นบ เปนโรคตดเชอไวรสเดงกทพบใหม (emerging disease) เมอ 45 ปทแลว โดยพบระบาดเปนครงแรกทประเทศฟลปปนสเมอ พ.ศ. 2497และตอมาพบระบาดในประเทศไทยเมอ พ.ศ. 2501 และหลงจากนน ไดระบาดไปยงประเทศตางๆทอยในเขตรอนของทวปเอเชย โรคไขเลอดออกเดงกสวนใหญเปนในเดกอายนอยกวา 15 ป และอาจมความรนแรง มภาวะชอกเกดข นอยางรวดเรว ซ งเปนสาเหตทำให เสยชวตได โรคน จ งมความแตกตางกบโรคไขเดงก (dengue fever - DF) ซงเปนโรคตดเชอไวรสทรจกกนมานานเกน 200 ปวาเปนโรคทไมรนแรง โดยทวไปจะไมทำใหถงเสยชวต และผปวย classical dengue fever ทมอาการปวดกลามเนอและปวดกระดกอยางรนแรง (break bone fever) นนสวนใหญ มกจะเปนในผใหญ

ในระยะ 40 กวาปท ผานมามการระบาดของไขเดงก/ไขเลอดออกเดงกเพ มมากข น มการระบาดเพมขนในบางพนท และจำนวนผปวยใน แตละครงทมการระบาดกเพมมากขน อกทงมการขยายพนททมการระบาดออกไปอยางกวางขวาง ในพ.ศ. 2524 เรมมการระบาดของไขเลอดออกเดงกเปนครงแรกทควบา ภายหลงจากการระบาดของไขเดงก ในป พ.ศ. 2520 หลงจากนนกมรายงานของไขเลอดออกเดงกเปน emerging disease ในประเทศตางๆ ในอเมรกากลางและอเมรกาใตมากขน

ในประเทศไทย เรมมการระบาดครงแรกในป พ.ศ. 2501 ม รายงานผปวย 2,158 ราย คดเปนอตราปวยเทากบ 8.8 ตอประชากรแสนคน มอตราปวยตายรอยละ 13.90 โดยมรายงานผปวยสงสดในป พ.ศ. 2530คอ 174,285 ราย และมอตราปวยตายรอยละ 0.5 ในป พ.ศ. 2540 และ 2541 มรายงานผปวย 101,689 และ127,189 ราย คดเปนอตราปวย 169.13 และ 209.14 ตอประชากรแสนคน และมอตราปวยตายรอยละ 0.25และ 0.34 ตามลำดบ จำนวนผปวยมแนวโนมทสงมากขนมาตลอด กระทรวงสาธารณสขจงได จดใหมโครงการปองกนและควบคมไขเลอดออกเฉลมพระเกยรตป 2542-2543 เนองในวโรกาสทพระบาทสมเดจพระเจาอยหวมพระชนมายครบ 72 พรรษาขน ระหวางทมการดำเนนการอยางจรงจงน พบวาจำนวนผปวยไดลดลงอยางมากคอ ในป 2542 และ 2543 มรายงานผปวย 24,826 และ 18,617 ราย คดเปนอตราปวย40.39 และ 30.19 ตอประชากรแสนตามลำดบ และมผปวยเสยชวต 56 และ 32 ราย คดเปนอตราปวยตายรอยละ 0.23 และ 0.17 ตามลำดบ อยางไรกตามในป 2544, 2545 และ 2546 มรายงานผปวยเพมขนอกเปน 118,308, 108,905 และ 62,637 ราย คดเปนอตราปวย 191.19, 174.78 และ 99.83 ตอประชากรแสนเสยชวต 222, 172 และ 77 ราย คดเปนอตราปวยตายรอยละ 0.19, 0.16 และ 0.12 ตามลำดบ

จะเหนวาไขเลอดออกเปนปญหาสำคญ ซงตองอาศยการควบคม ปองกนอยางตอเน องกระทรวงสาธารณสขจงถอวาการควบคม ปองกนโรคไขเลอดออกเปนนโยบายสำคญ และไดบรรจไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมของประเทศฉบบท 9 (ป 2545-2549) อนเปนโครงการตอเนองจากโครงการเฉลมพระเกยรตป 2542-2543

II โรคไขเลอดออกเดงก


สถานการณจำนวนผปวยไขเลอดออกของประเทศไทย พ.ศ. 2501-2547

ในปจจบน มการแพรระบาดของโรคอยางกวางขวางในประเทศ โดยจะพบผปวยไดทกจงหวดและทกภาคของประเทศ ผปวยโรคไขเลอดออกเดงกพบไดในผปวยทกกลมอาย แตสวนใหญพบในกลมอาย 5-14 ป ในระยะ 2-3 ปทผานมา มรายงานในผปวยอายมากกวา 15 ปเพมขนมากเปนรอยละ 30โดยพบผปวยไขเลอดออกอายสงสดคอ 72 ป จงตองใหความสำคญและเนนกบอายรแพทย และแพทยทวไปใหนกถงโรคไขเลอดออกในกลมผปวยผใหญดวย เนองจากในป 2545 น จำนวนรอยละ 40ของผปวยทเสยชวตมอายมากกวา 15 ป จากการทแพทยไมไดนกถงโรคไขเลอดออกในผปวย ผใหญจงใหการวนจฉยลาชา ทำใหพยากรณโรคไมด นอกจากนยงมรายงานโรคไขเลอดออกในหญงตงครรภและในเดกทารกแรกเกดอายเพยง 2 วนซงตดเชอจากมารดา แพทย พยาบาลและเจาหนาทสาธารณสขจงควรนกถงไขเลอดออกในผปวยทกกลมอายดวย หากผปวยเหลานนมไขสงทยงไมทราบสาเหตแนนอนดวย

DF/DHF เปนโรคตดเชอทนำโดยยงลาย (Aedes aegypti) ทมความสำคญมากทสด โดยพจารณาทางดานสาธารณสขทมผปวยใน แตละปเปนจำนวนมาก และมแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ และทางดานการแพทย ผปวยไขเลอดออกเดงกท รนแรง อาจเกดภาวะชอก ซงเปนผลจากการรวของพลาสมาทำใหถงเสยชวตอยางรวดเรว ถาไมไดรบการวนจฉย และดแลรกษาอยางถกตอง โรคนนบเปนสาเหตทสำคญของการปวยและการตายในเดกอยางนอยใน 8 ประเทศของ ทวปเอเซยทมโรคนชกชม

ปจจยสำคญททำใหมการระบาดและมการขยายพนทเกดโรค ออกไปอยางกวางขวาง ไดแกการเพมขนของจำนวนประชากร โดยเฉพาะอยางย งคอมชมชนเมองเพมขน มการเคลอนไหวของประชากรและมยงลายมากขนตามการเพ มของภาชนะขงนำท คนทำขน การคมนาคมทสะดวกขนทงทางถนนและทางอากาศ ทำใหมการเดนทางมากขนทงภายในและระหวางประเทศ ปจจยเหลานทำใหการแพรกระจายของเชอไวรสเดงกเปนไปไดอยางรวดเรว การเปลยนแปลงในชนดของเชอไวรสเดงกซงมอยในแตละพนทกมความสำคญตอการเกดโรค ปจจยเสยงทจะทำใหเกดโรคแบบ DHF ท


สำคญคอ การทพนทมเชอไวรสเดงกชกชมมมากกวาหนงชนด ในเวลาเดยวกน (hyperendemicity withmultiple serotypes) หรอมการระบาดทละชนดตามกนในเวลาทเหมาะสม (sequential infection)เดกมความเส ยงมากกวาผ ใหญ สวนใหญเปนเดกท เคย ตดเช อมาแลวคร งหนง และเปนเดกท มภาวะโภชนาการด

ไวรสเดงก เปน single stranded RNA ไวรส อยใน Family Flaviviridae ม 4 serotypes (DEN1,DEN2, DEN3, DEN4) ซงม antigen ของกลมบางชนดรวมกน จงทำใหม cross reaction กลาวคอ เมอมการตดเชอชนดใดชนดหนงแลว จะมภมค มกนตอเชอไวรสชนดนนอยางถาวรตลอดชวต แตจะมภมคมกนตอไวรสเดงก อก 3 ชนดในชวงระยะสนๆ ประมาณ 6-12 เดอน (หรออาจสนกวาน) ดงนนผ ท อย ในพนทท มไวรสเดงกชกชม อาจมการตดเช อ 4 ครงไดตามทฤษฏ ไวรสทง 4 serotypesสามารถทำใหเกด DF หรอ DHF ได ทงนขนอยกบปจจยอนๆ อกหลายประการ ทสำคญคออายและภมคมกน ของผปวย

มการศกษาทางระบาดวทยาทแสดงวาการตดเชอซำ (secondary infection) ดวยชนดทตางจากการตดเชอครงแรก (primary infection) เปนปจจยเสยงทสำคญ เพราะสวนใหญประมาณรอยละ 80-90ของผปวยทเปน DHF มการตดเชอซำ การศกษาทโรงพยาบาลเดกระหวางป 2538-2542 พบวาผปวยทรบไวในโรงพยาบาล (รวมผปวย DF และ DHF) รอยละ 77.3 มการตดเชอซำ โดยในผปวย DFพบเปนการตดเชอซำรอยละ 61.6 ผปวย DHF พบเปนการตดเชอซำรอยละ 80.911 สวนผทเปน DHFเมอมการตดเชอครงแรกนน มกเปนในเดกอายตำกวา 1 ป

ชนดของไวรสเดงกท เปนครงท 1 และ 2 (sequence of infections) อาจมความสำคญเชนเดยวกน มการศกษาทางระบาดวทยาในควบาและในประเทศไทยทแสดงวาการตดเชอครงท 2 ดวยDEN2 มโอกาสเสยงสง โดยเฉพาะอยางยงถาเปนการตดเชอตามหลงการตดเชอครงแรกดวย DEN1ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชอ DEN2 จากผปวย DHF ไดในอตราทสงมากกวาชนดอนแตตงแต พ.ศ. 2526 เปนตนมา แยกเชอจากผปวยได DEN3 มากกวาชนดอนๆ การศกษาทางดานmolecular virology พบวามความแตกตางใน genotype/strain ทแยกไดจากทตางๆ โดยเฉพาะมการศกษาเกยวกบ DEN2 พบวา DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวยดนาม มศกยภาพ สงทจะทำใหเกดเปน DHF เมอเปนการตดเชอซำ

ไวรสเดงกสายพนธใหม?DEN2 เปนสายพนธทพบมากทสดในประเทศไทยตงแตเรมม การระบาดในป 2501 เปนตนมา

จากขอมลของโรงพยาบาลเดกพบวารอยละ 35 ของไวรสเดงกทแยกไดระหวางป 2513-2545 คอDEN217 DEN2 นเปนสายพนธทพบไดมากในระยะแรก (คดเปนสดสวน 37-94%) จนถงป 2534-2543ซง DEN2 ไดพบนอยลง (คดเปนสดสวน 8-30%) ในขณะเดยวกนพบวาสายพนธ DEN3 พบมากขนตามลำดบ โดยเพมขนชดเจนในป 2538 (คดเปนสดสวน 36-55%) ทำให DEN2 ลดความสำคญลงไป ในป 2543 เรมพบ DEN2 เพมมากขนตามลำดบ และเนองจากพบวา DEN2 เปสายพนธทมความรนแรงมากทสด คอจะพบผปวยทมอาการชอกไดมากกวาสายพนธอ น10,23 จงมผ กลาวอาง


วา เปนสายพนธใหมทอาจทำใหสถานการณโรครนแรงขนได ซงความจรง DEN2 นเปน re-emergingDEN2 ในประเทศของเรา ในปจจบนสายพนธทพบมากในป 2547 คอ DEN1 (49%) และ DEN4 (29.3%)

เดงกไวรสทแยกไดทโรงพยาบาลเดกตงแตป พ.ศ. 2516-2547

การแพรกระจายของไวรสเดงกเช อไวรสเดงกแพรจากคนหนงไปอกคนหนงไดโดยมยงลายเปนตวนำทสำคญ ถงแมจะม

ยงลายหลายชนดทสามารถแพรเชอได แตทมความสำคญทางดานระบาดวทยาของโรค DF/DHF คอAedes aegypti ซงเปนยงทอยใกลชดคนมาก (highly anthropophilic) โดยยงลายตวเมยจะดดเลอดคนทมเชอไวรสเดงกอยในกระแสเลอด (ในชวงทมไขสง) เขาไป เชอไวรสจะเพมจำนวนในตวยง(external incubation period ประมาณ 8-10 วน) โดยไวรสเดงกจะเขาไปสกระเพาะ และเขาไปเพมจำนวนในเซลผนงของกระเพาะ หลงจากนนจะเขาสตอมนำลาย เตรยมพรอมทจะปลอยเชอไวรสเดงกใหกบคนทถกกดครงตอไปไดตลอดอายของยงตวเมยซงอยไดนาน 30-45 วน คนทไมมภมคมกนนบวาเปน amplifying host ทสำคญของไวรสเดงก การแพรเชอจะตอเนองกนเปนลกโซ ถามยงและคนทมเชอไวรสเดงกอยในชมชนทมคนอยหนาแนน

ยงลายมขนาดคอนขางเลก สขาวสลบดำ พบอยทวไปในเขตรอน แหลงเพาะพนธคอ ภาชนะขงนำทคนทำขนและมนำขงไวเกน 7 วน โดยเปนนำทใสและนง ยงลายตวเมยหลงดดเลอดคนแลวจะวางไขตามผวในของภาชนะเหนอระดบนำเลกนอย อาศยความชนจากนำ ทขงอยและความมด ไขจะฟกตวเปนลกนำภายใน 2 วน จากลกนำ (larvae) เปนตวโมง 6-8 วน จากตวโมง (pupa) กนเวลา 1-2 วนกจะ เปนยงตวเตมวยทพรอมจะออกไปหาอาหารและผสมพนธ โดยทวไปยงลายจะออกหากนกดคน


ในเวลากลางวน สวนใหญจะพบอย ภายในบานและรอบๆ บาน มระยะบนไมเกน 50 เมตร จะพบยงลายชกชมมากในฤดฝน ไขยงลายทตดอยกบขอบผวในภาชนะมความทนตอความแหงแลงเปนเวลานานถง 1 ป เมอเขาฤดฝนมความชนและ อณหภมทเหมาะสมกจะฟกตวเปนยงไดในระยะเวลา 9-12 วน

การตดเชอไวรสเดงกการตดเชอไวรสเดงกในเดกสวนใหญจะไมมอาการ โดยเฉพาะอยางยงในเดกเลกเมอมการ

ตดเชอครงแรกมกจะไมมอาการ หรออาการไมรนแรง องคการอนามยโลกไดจำแนกกลมอาการโรคท เกดจากการตดเชอไวรสเดงกตามลกษณะอาการทางคลนก ดงตอไปน

1. Undifferentiate fever (UF) หรอกลมอาการไวรส มกพบในทารกหรอเดกเลกจะปรากฏเพยงอาการไข 2-3 วน บางครงอาจมผนแบบ maculopapular rash มอาการคลายคลงกบโรคทเกดจากเชอไวรสอนๆ ซงไมสามารถวนจฉยไดจากอาการทางคลนก

2. ไขเดงก มกเกดกบเดกโตหรอผใหญ อาจมอาการไมรนแรง คอมเพยงอาการไขรวมกบปวดศรษะ เม อยตว หรออาจเกดอาการแบบ classical DF คอ มไขสงกระทนหน ปวดศรษะปวดรอบกระบอกตา ปวดกลามเนอ ปวดกระดก (breakbone fever) และมผน บางรายอาจมจดเลอดออกทผวหนง ตรวจพบ tourniquet test positive ผปวยสวนใหญมเมดเลอดขาวตำ รวมทงบางรายอาจมเกลดเลอดตำได ในผใหญเม อหายจากโรคแลวจะมอาการออนเพลยอยนาน โดยทวไปแลวไมสามารถวนจฉย จากอาการทางคลนกไดแนนอน ตองอาศยการตรวจทางนำเหลอง/แยกเชอไวรส

3. ไขเลอดออกเดงก มอาการทางคลนกเปนรปแบบทคอนขางชดเจน คอมไขสงลอยรวมกบอาการเลอดออก ตบโต และมภาวะชอกในรายทรนแรง ในระยะมไขจะมอาการตางๆ คลาย DF แตจะม ลกษณะเฉพาะของโรคคอ มเกลดเลอดตำ และมการรวของพลาสมา ซงถาพลาสมารวออกไปมากผปวยจะมภาวะชอกเกดขน ทเรยกวา dengue shock syndrome (DSS) การรวของพลาสมาซงถอเปนลกษณะท เปนเอกลกษณของโรคไขเลอดออกเดงก สามารถตรวจพบไดจากการทมระดบ Hct สงขนมนำในเยอหมชองปอด และชองทอง

อาการทางคลนกของโรคไขเลอดออกเดงกหลงจากไดรบเชอจากยงประมาณ 5-8 วน (ระยะฟกตว) ผปวยจะเรมมอาการของโรค ซงม

ความรนแรงแตกตางกนได ตงแตมอาการคลายไขเดงกไปจนถงมอาการรนแรงมากจนถงชอกและถงเสยชวตได

โรคไขเลอดออกเดงกมอาการสำคญทเปนรปแบบคอนขางเฉพาะ 4 ประการ เรยงตามลำดบการเกดกอนหลงดงน

1. ไขสงลอย 2-7 วน2. มอาการเลอดออก สวนใหญจะพบทผวหนง3. มตบโต กดเจบ4. มภาวะการไหลเวยนลมเหลว/ภาวะชอก


การดำเนนโรคของไขเลอดออกเดงกแบงไดเปน 3 ระยะ คอ ระยะไข ระยะวกฤต/ชอก และระยะฟนตว1. ระยะไขทกรายจะมไขสงเกดขนอยางเฉยบพลน สวนใหญไขจะสงเกน 38.5 องศาเซลเซยส ไขอาจสง

ถง 40-41 องศาเซลเซยส ซงบางรายอาจมชกเกดขน โดยเฉพาะในเดกทเคยมประวตชกมากอน หรอในเดกเลกอายนอยกวา 18 เดอน ผปวยมกจะมหนาแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injectedpharynx) ได แตสวนใหญผปวยจะ ไมมอาการนำมกไหลหรออาการไอ ซงชวยในการวนจฉยแยกโรคจากหดในระยะแรกและโรคระบบทางเดนหายใจได เดกโตอาจบนปวดศรษะ ปวดรอบกระบอกตา

ในระยะไขน อาการทางระบบทางเดนอาหารทพบบอย คอ เบ อ อาหาร อาเจยน บางรายอาจมอาการปวดทองรวมดวย ซงในระยะแรกจะปวดโดยทวๆ ไปและอาจปวดทชายโครงขวาในระยะทมตบโต

สวนใหญไขจะสงลอยอย 2-7 วน ประมาณรอยละ 70 จะมไข 4-5 วน รอยละ 2 จะมไข 2 วนโดยจะมอาการชอกเรวทสดคอวนท 3 ของโรค รอยละ 15 อาจมไขสงนานเกน 7 วน และบางรายไขจะเปนแบบ biphasic ได อาจพบมผนแบบ erythema หรอ maculopapular ซงมลกษณะคลายผน rubella ได

อาการเลอดออกทพบบอยทสดคอทผวหนง โดยจะตรวจพบวาเสนเลอดเปราะ แตกงาย การทำtourniquet test ใหผลบวกไดตงแต 2-3 วนแรกของโรค รวมกบมจดเลอดออกเลกๆ กระจายอยตามแขนขา ลำตว รกแร อาจมเลอดกำเดาหรอเลอดออกตามไรฟน ในรายทรนแรงอาจมอาเจยนและถายอจจาระเปนเลอด ซงมกจะเปนสดำ (melena) อาการเลอดออกในทางเดนอาหารสวนใหญจะพบรวมกบภาวะชอกทเปนอยนาน

สวนใหญจะคลำพบตบโตไดประมาณวนท 3-4 นบแตเรมปวย ในระยะทยงมไขอย ตบจะนมและกดเจบ

2. ระยะวกฤต/ ชอกเปนระยะทมการรวของพลาสมา ซงจะพบทกรายในผปวยไขเลอดออกเดงก โดยระยะรวจะ

ประมาณ 24 - 48 ชวโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยไขเลอดออกเดงกจะมอาการรนแรง มภาวะการไหลเวยนลมเหลวเกดขนเนองจากมการรวของพลาสมาออกไปยงชองปอด/ชองทองมาก เกด hypovolemicshock ซงสวนใหญจะเกดขนพรอมๆ กบทมไขลดลงอยางรวดเรว เวลาทเกดชอกจงขนอยกบระยะเวลาทมไข อาจเกดไดตงแตวนท 3 ของ โรค (ถามไข 2 วน) หรอเกดวนท 8 ของโรค (ถามไข 7 วน)ผปวยจะมอาการเลวลง เรมมอาการกระสบกระสาย มอเทาเยน ชพจรเบาเรว ความดนโลหตเปลยนแปลงตรวจพบ pulse pressure แคบเทากบหรอนอยกวา 20 มม.ปรอท (คาปกต 30-40 มม.ปรอท) โดยมความดน diastolic เพมขนเลกนอย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผปวยไขเลอดออกเดงกทอยในภาวะชอก สวนใหญจะมภาวะรสตด พดรเร อง อาจบนกระหายนำ บางรายอาจมอาการปวดทองเกดขนอยางกระทนหนกอนเขาส ภาวะชอก ซงบางครงอาจทำใหวนจฉย โรคผดเปนภาวะทางศลยกรรม(acute abdomen) ภาวะชอกทเกดขนนจะมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ถาไมไดรบการรกษา ผปวย


จะมอาการเลวลง รอบปาก เขยว ผวสมวงๆ ตวเยนชด จบชพจรและ/หรอวดความดนไมได (profound shock)ภาวะรสตเปลยนไป และจะเสยชวต ภายใน 12-24 ชวโมงหลงเรมมภาวะชอก ถาผปวยไดรบการรกษาชอกอยางทนทวงท ถกตองกอนทจะเขาสระยะ profound shock สวนใหญกจะฟนตวไดอยางรวดเรว

ในรายทไมรนแรง เมอไขลดลงผปวยอาจจะมมอเทาเยนเลกนอยรวมกบมการเปลยนแปลงของชพจรและความดนเลอด ซงเปนผลจากการเปลยนแปลงในระบบการไหลเวยนของเลอด เนองจากมการรวของพลาสมาออกไป แตรวไมมาก จงไมทำใหเกดภาวะชอก ผปวยเหลานเมอใหการรกษาในชวงระยะสนๆ กจะดขน อยางรวดเรว

ระหวางการเกดภาวะชอก จะพบการเปลยนแปลงทสำคญ 2 ประการ คอ1. มการรวของพลาสมาซงนำไปสภาวะ hypovolemic shock มขอบงชดงน

• ระดบ Hct เพมขนทนทกอนเกดภาวะชอก และยงคงอยในระดบสงในชวงทมการรวของพลาสมา/ระยะชอก

• มนำในชองปอดและชองทอง การวด pleural effusion index พบวามความสมพนธกบระดบความรนแรงของโรค

• ระดบโปรตนและระดบอลบมนในเลอดลดตำลงในชวงทมการรวของพลาสมา• central venous pressure ตำ• มการตอบสนองตอการรกษาดวยการให IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย

2. ระดบ peripheral resistance เพมขน เหนไดจากระดบ pulse pressure แคบ โดยม diastolicpressure สงขน เชน 100/90, 110/100, 100/100 มม.ปรอท ในระยะทมการชอก นอกจากนยงมการศกษาทาง hemodynamic ทสนบสนนวาม peripheral resistance เพมขน

3. ระยะฟนตวระยะฟนตวของผปวยคอนขางเรว ในผปวยทไมชอกเมอไขลด สวนใหญกจะดขน สวนผปวย

ชอกถงแมจะมความรนแรงแบบ profound shock ถาไดรบการรกษาอยางถกตองกอนทจะเขาสระยะirreversible จะฟนตวอยางรวดเรว เมอการรวของพลาสมาหยด Hct จะลงมาคงท และชพจรจะชาลงและแรงขน ความดนเลอดปกต ม pulse pressure กวาง จำนวนปสสาวะจะเพมมากขน (diuresis) ผปวยจะมความอยากรบประทานอาหาร ระยะฟนตวนจะใชเวลาประมาณ 2-3 วน ผปวยจะมอาการดขนอยางชดเจนถงแมจะยงตรวจพบนำใน ชองปอด/ชองทอง ในระยะนอาจตรวจพบชพจรชา (bradycardia)อาจม confluent petechial rash ทมลกษณะเฉพาะคอมวงกลมเลกๆ สขาวของผวหนงปกตทามกลางผนสแดง ซงพบใน DF ไดเชนเดยวกน

ระยะทงหมดของไขเลอดออกเดงกทไมมภาวะแทรกซอนประมาณ 7-10 วน

การเปลยนแปลงทางหองปฏบตการทสำคญ1. สวนใหญเมดเลอดขาวจะมคาตำ กวาปกต (นอยกวา 5,000 เซล/ลบ.มม.) แตในวนแรกอาจจะ

ปกตหรอสงเลกนอย โดยทม PMN รอยละ 70-80 เมอใกลไขจะลง เมดเลอดขาวและ PMN จะลดลง


พรอมๆ กบม lymphocyte สงขน (โดยม atypical lymphocyte รอยละ 15-35) บางครงเมดเลอดขาวจะมคาตำมากถง 1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซงการตรวจเมดเลอดขาวจะชวยวนจฉยแยกโรคตดเชอแบคทเรย และชวยบอกระยะเวลาทไขจะลดลงได

2. เกลดเลอดจะลดลงอยางรวดเรว กอนไขลดและกอนระยะชอก สวนใหญเกลดเลอดจะลดลงตำกวา 100,000 เซล/ ลบ.มม. และตำอยประมาณ 3 - 5 วน ในระยะทมเกลดเลอดตำจะม Hct สงดวย

3. ระดบ Hct จะเพมขน (hemoconcentration) เปนผลจากการเสยพลาสมา ระดบ Hct ทสงขนกวาปกต เทากบหรอ มากกวารอยละ 20 (เชนเพมจาก 35% เปน 42%) ถอเปนเครองชบงวามการรวของพลาสมา สวนใหญแลวจะเพมขนพรอมกบเกลดเลอดลดลงหรอภายหลงเกลดเลอดลดลง การเปลยนแปลงทง 2 อยางน จะเกดกอนไขลดและกอนภาวะชอก จงมความสำคญในการวนจฉยโรค

4. ในระยะทชอกจะมการเปลยน แปลงใน coagulogram จะพบ partial thromboplastin time (PTT)และ thrombin time (TT) ผดปกตได รายทชอกนานอาจม prothrombin time (PT) ผดปกตได การเปลยนแปลงนแสดงวา มภาวะ disseminated intravascular clot (DIC)

5. การตรวจ chest x-ray จะพบนำในชองเยอหมปอดเสมอ สวนใหญจะพบทางดานขวา ในรายทรนแรงมภาวะชอกอาจพบได ทง 2 ขาง

6. การตรวจ liver function test (LFT) ในผปวยสวนใหญ จะพบม AST (SGOT) เพมขนเลกนอยประมาณ 40% ม ALT (SGPT) เพมขนดวย โดยระดบ AST มากกวา ALT ประมาณ 2-3 เทา

7. ระดบ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เปนปกตในระยะทมไข และลดตำลงในชวงทมการรวของพลาสมาและระยะ ทมภาวะชอก

การวนจฉยโรคการวนจฉยโรคไดอยางถกตองในระยะแรกมความสำคญมาก เพราะการรกษาอยางถกตอง

รวดเรวเมอเรมมการรวของพลาสมา จะชวยลดความรนแรงของโรค ปองกนภาวะชอกและปองกนการสญเสยชวตได จากลกษณะอาการทางคลนกของโรคไขเลอดออกเดงกท มรปแบบทชดเจน ทำใหสามารถวนจฉยโรคทางคลนกไดอยางถกตองกอนทจะเขาสภาวะชอก โดยใชอาการทางคลนก 4 ประการรวมกบการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการ 2 ประการ คอ

อาการทางคลนก1. ไขเกดขนอยางเฉยบพลนและสงลอยประมาณ 2-7 วน2. อาการเลอดออกอยางนอยม tourniquet test positive รวมกบอาการเลอดออกอน เชนจดเลอดออกทผวหนง เลอดกำเดา อาเจยน/ ถายเปนเลอด

3. ตบโต4. ภาวะชอก


การเปลยนแปลงทางหองปฏบตการ1. เกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.2. Hct เพมขนรอยละ 20 หรอมากกวาจากประสบการณของโรงพยาบาลเดก การวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงกโดยใชอาการทางคลนก

ทสำคญ 4 อยาง คอ ไข อาการเลอดออก ตบโต และการมภาวะไหลเวยนโลหตลมเหลวหรอชอก รวมกบผลการตรวจเกลดเลอดและ Hct จะมความแมนยำเกนรอยละ 95 ตงแตป พ.ศ. 2517 เปนตนมา องคการอนามยโลกไดกำหนด WHO criteria ในการวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงก โดยใชอาการทางคลนก 4 อยางและการตรวจทางหองปฏบตการ 2 อยางดงกลาวขางตน ซงในปจจบนไดถอปฏบตกนทวไป

ผลการตรวจทางหองปฏบตการทง 2 อยางน มความสำคญมาก เพราะจะบอกความเปลยนแปลงในระบบการแขงตวของเลอด (hemostasis) และการรวของพลาสมาเขาไปในชองปอด/ชองทอง (โดยไมม generalized edema ใหเหน) จะชวยเพมความแมนยำในการวนจฉยทางคลนก และชวยในการพยากรณโรค เพราะการเปลยนแปลงของเกลดเลอดและระดบ Hct มความสมพนธกบความรนแรงของโรค ทงบอกเวลาทเร มมการเปลยนแปลง โดยเฉพาะระดบ Hct ซงเปนตวบงชท ดของการรวของพลาสมา และบอกถงเวลาทจะตองเรมใหการรกษา คอการให IV fluid ชดเชยปรมาณพลาสมาทรวออกไป

ปญหาทพบในการวนจฉยทางคลนกคอ ในวนแรกของโรคทตรวจพบเพยงไขสง อาเจยนเบออาหาร tourniquet test ยงใหผลลบอย ทำใหวนจฉยยาก ตองวนจฉยแยกจากโรคตดเช ออ นๆการตรวจพบ ผปวยหนาตาแดงโดยไมมอาการทาง ระบบทางเดนหายใจ จะชวยใหนกถงการตดเชอเดงกการตรวจเมดเลอดขาว ถาพบวาปกตหรอตำ ซงเปนลกษณะทพบบอยในการตดเช อเดงก จะชวยในการวนจฉยแยกโรคออกจากการตดเชอแบคทเรย การตดตามดการเปลยนแปลง ถาพบจด petechiaeและ tourniquet test positive มตบโต กดเจบ จะชวยสนบสนนวานาจะเปนไขเลอดออกเดงกสำหรบการตดตามดเมดเลอดขาว ถาพบวามจำนวนเมดเลอดขาวลดลงพรอมๆ กบมจำนวน PMN ลดลงและม lymphocyte เพมขน จะชวยบอกวาใกลระยะไขลด ซงเปนระยะวกฤตของโรค จะตองตดตามดเกลดเลอดและ Hct อยางใกลชด หากเกลดเลอดลดลงและ Hct สงขน จะวนจฉยไดแนนอนวาเปนไขเลอดออกเดงก ในผปวยทมภาวะซดอยกอนแลว หรอมการเสยเลอด หรอไดรบสารนำมากอนการเพมของ Hct อาจ เหนไมชดเจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนบสนน การวนจฉยโรคและชวยในการวนจฉยแยกโรคไขเลอดออกเดงก ออกจากโรคไขเดงกและโรคอนๆ ได

ในผ ปวยไขเลอดออกเดงก คา ESR จะอย ในระดบปกตในระยะท มไข และจะลดตำลงจากปกตในชวงทมการรวของพลาสมาและระยะทมภาวะชอก ซงจะชวยในการวนจฉยแยกโรค DSSจาก septic shock ได

ความรนแรงของโรคการจดระดบความรนแรงของโรคไขเลอดออกเดงก โดยพจารณาวามภาวะชอกหรอไมนน

แบงออกไดเปน 4 ระดบ (grade) คอ ในรายทไมมอาการชอก จดเปน grade I และ grade II ซงจะแยกกน โดยท grade II ม spontaneous hemorrhage ถามภาวะชอกก จดอยใน grade III และ grade IVโดยรายทเปน grade IV เปนผปวย ทม profound shock วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมได


การดแลรกษาถงแมขณะนยงไมมยาตานไวรสเดงกใชกตาม การรกษาแบบตามอาการและประคบประคอง

โดยการแกไขชดเชยการรวของพลาสมา และ/หรอ เลอดทออก สามารถลดความรนแรงของโรคและปองกนการเสยชวตได ทงนแพทยผรกษาจะตองเขาใจธรรมชาตของโรค สามารถใหการวนจฉยไดเรวและถกตอง ใหการดแลผปวยอยางใกลชด ม nursing cares ทดตลอดระยะเวลาวกฤต ซงเปนชวงเวลาประมาณ 24-48 ชวโมงทมการรวของพลาสมา

• หลกการสำคญคอ ใหการวนจฉยไดเรวกอนทจะเขาส ระยะวกฤต ตดตามดอาการและการเปล ยนแปลงอยางใกลชด โดยดระดบเกลดเลอดท ลดลงและระดบ Hct ทเพ มข นทจะชวยใหวนจฉยโรคไดถกตอง

• ไมแนะนำให IV fluid ตงแตวนแรกๆ ของโรคกอนมการ รวของพลาสมา• ใหสารนำชดเชยเมอมการรวของพลาสมาดวยความระมดระวง ใหเพยงเทาทจำเปนในการรกษาระดบการไหลเวยนในชวง ทมการรวเทานน

• นกถงเสมอวาอาจจะมเลอดออกภายใน โดยเฉพาะในกระเพาะอาหาร/ลำไส ซงจำเปนจะตองใหเลอดชดเชย สวนมากจะพบในผปวยทมภาวะชอกนาน

• หลกเลยงการใชยาทไมจำเปนทกชนด รวมทง antibiotics• หลกเลยง invasive procedure (ทไมจำเปน)

การดแลรกษา มหลกปฏบตดงน• ในระยะไขสง บางรายอาจมการชกไดถาไขสงมาก โดยเฉพาะอยางยงเดกทมประวตเคยชกหรอในเดกอายนอยกวา 18 เดอน หากจำเปนตองใหยาลดไข ควรใชยาพาราเซตามอลหามใชยาแอสไพรน และ ibuprofen เพราะอาจจะทำใหเกลดเลอดทำงานผดปกต และอาจระคายกระเพาะ ทำใหเลอดออกงายข น และทสำคญอาจทำใหเกดอาการทางสมอง(Reye Syndrome) ควรใชยาลดไขเปนครงคราวเวลาทไขสงเทานน เพอใหไขทสงมากลดลงตำกวา 39 องศาเซลเซยส การใชยาลดไขมากเกนไป จะมภาวะเปนพษตอตบได ควรจะใชการเชดตวชวยลดไขรวมดวย และใหผ ปวยไดด มนำเกลอแรมากๆ จะชวยใหไขลดตำลงไดบาง ยาลด ไขไมสามารถทำใหระยะไขสนลงได

• จะตองตดตามดอาการผปวยอยางใกลชด เพอจะไดตรวจพบและปองกนภาวะชอกไดทนเวลาชอกมกจะเกดขนพรอมกบไขลดลง ประมาณตงแตวนท 3 ของการปวยเปนตนไป ทงนแลวแตระยะเวลาทเปนไข ถาไข 7 วนกอาจ ชอกวนท 8 ได ควรแนะนำใหผปกครองทราบอาการนำของชอก ซงอาจจะมอาการเบ ออาหารมากขน ไมรบประทานอาหารหรอด มนำ หรอถายปสสาวะนอยลง มอาการปวดทองอยางมาก กระสบ กระสาย มอเทาเยน ควรแนะนำใหนำสงโรงพยาบาลทนททมอาการเหลาน


• เม อผปวยไปตรวจทสถานพยาบาลทใหการรกษา แพทยตองทำ tourniquet test ทกรายทมไขสง < 7 วน และใหตรวจเลอดดปรมาณเกลดเลอดและ Hct และนดมาตรวจดการเปลยนแปลงของเมดเลอดขาว เกลดเลอดและ Hct เปนระยะๆ เพราะถาปรมาณเมดเลอดขาวตำลง แสดงวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤต และเมอ เกลดเลอดเรมลดลงและ Hct เรมสงขนเปนเครองชบงวา พลาสมา เรมรวออกจากเสนเลอดและอาจชอกได จำเปนตองใหสารนำชดเชย

• โดยทวไปแลวไมจำเปนตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลทกราย โดยเฉพาะอยางยงในระยะแรกทยงมไข สามารถรกษาแบบ ผปวยนอก โดยใหยาไปรบประทาน และแนะนำใหผปกครองดแลเฝาสงเกตอาการอยางใกลชดและพามารบการตรวจตดตามตามทแพทยนด แตถาผ ปวยมอาการซม อาเจยนมาก ไมดมนำ/รบประทานอาหาร มอาการขาดนำหรอมเลอดออก ตองพจารณารบไวในโรงพยาบาล

• ในรายทไขลด และมระดบ Hct เพมขนมากกวาหรอเทากบ 10-20% แตไมมภาวะชอกและผปวยไมสามารถดมนำเกลอได ตองใหสารนำ คอ 5%DAR หรอ 5%DLR หรอ 5%D/NSSปรมาณเทากบครงหนงของ maintenance โดยจดปรมาณและเวลาการให ตามการรวของพลาสมา ซงประเมนจากอาการทางคลนก, Hct, vital signs และปรมาณปสสาวะทออกมาทงนจะตองมการปรบลดปรมาณและความเรวตลอดชวงเวลา 24-48 ชวโมง เพอหลกเลยงการใหสารนำมากเกนไป

• สำหรบผปวยทมภาวะชอก หรอเลอดออก แพทยตองใหการรกษาเพอแกไขสภาวะดงกลาวอยางรวดเรวดวยสารนำ เลอด หรอสาร colloid เพอชวยชวตผปวย และปองกนโรคแทรกซอนผปวยทมภาวะชอกตองถอเปน medical emergency และใหการรกษาดงตอไปน

1. ให isotonic salt solution ในรป 5% DAR หรอ 5% DLR หรอ 5%D/NSS ปรมาณ10-20 มล./กก./ชม. หรอในรายทม profound shock มตวเยนมาก ใหเปน bolus ปรมาณ 10 มล.กก.IV push (ในกรณทให IV rate > 10 มล./กก./ชม. ไมควรใช solution ทม 5% Dextrose อยดวย)

2. เมอผปวยมอาการดขนชดเจนจากการ resuscitate แมจะ เปนเวลาครง - 1 ชวโมง ควรจะลดrate IV fluid ลงมา และปรบ rate หลงจากนน โดยใชอาการทางคลนก, Hct, vital signsและจำนวนปสสาวะเปนแนวทาง ซงสวนใหญจะไมเกน 24-48 ชวโมง หลกการทสำคญคอให IV fluid ในปรมาณเพยงเทาทจำเปน สำหรบการรกษาระดบการไหลเวยนในชวงทมการรวของพลาสมาเทานน (รายละเอยดดในภาคแนวทางปฎบต)

3. แกไขภาวะ metabolic และ electrolyte disturbance ทอาจเกดขน โดยเฉพาะ acidosis,hypoglycemia, hyponatremia และ hypocalcemia ในกรณไมดขน

4. ถาผ ปวยยงไมดข น ตองนกถงภาวะเลอดออกซ งอาจไมออกมาใหเหนภายนอก(concealed bleeding) สวนใหญมกจะออกในระบบทางเดนอาหารผ ปวยท ยงชอกอย (refractory shock) ภายหลงให crystalloid/colloid จำนวนมากพอ หรอผปวยทไมสามารถลด rate IV fluid ลงไดเลย และ Hct ลดลงแลว (เชนลดจาก 50% เปน 40%) ตองนกถงภาวะเลอดออกภายใน จำเปนตองใหเลอดซงควรจะเปน fresh whole blood ประมาณรอยละ 15 ของผปวยทชอกจะมเลอดออกมาก โดยเฉพาะผปวยทม profound shock อยนาน


สาเหตตายทสำคญ คอผปวยทม prolonged shock ผปวยทม internal bleeding ซงถาไมไดรบเลอดทดแทนจะม profound shock การให IV fluid มากเกนไปโดยไม ใหเลอดทดแทน ทำใหม fluid overloadเปนสาเหตตายทสำคญอกสาเหตหนง ในรายทมภาวะตบวายใหการรกษาแบบเดยวกบผปวยตบวายจากโรคตบอกเสบ ถงแมจะพบภาวะตบวายไดนอย แตเมอพบจะมอตราตายสงมาก

ขอสงเกต• ระยะทมการรวของพลาสมา สวนใหญเปนเวลาประมาณ 24-48 ชวโมง การให IV fluidกอนทจะมการรว (กอนระดบเกลดเลอดลด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และกอนทจะม Hctเพมขน) ไมสามารถปองกนภาวะชอกได การใหสารนำเขาไปเพอทจะชดเชยในชวงทมการรวของพลาสมาเทานน ในขณะนยงไมมยาใดๆ ทสามารถยบยงการรวของพลาสมาได

• เน องจากพลาสมาทร วออกไปจะอยท ชองปอด/ชองทอง (serous space) การใหชดเชยควรจะใหนอยทสดทจำเปนในการ maintain effective circulatory volume เทานน การใหมากเกน จำเปนจะทำใหมการรวออกไปมากยงขน ทำใหเกดปญหา respiratory distress จากpleural effusion/ascites ซงอาจจะทำใหมอนตราย มากกวาความรนแรงของโรคเอง

• เนองจากสงทร วออกไปคอพลาสมา และผปวยทมอาการรนแรงมกจะมระดบโซเดยมตำดงนนชนดของสารนำทใชในการรกษาโรคไขเลอดออกเดงกควรจะมสวนผสมทใกลเคยงกบพลาสมา มากทสด โดยเฉพาะอยางยงในรายทมอาการชอก ทแนะนำใหใช คอ 5% DARหรอ 5%DLR หรอ 5%D/NSS สำหรบในเดกเลกตำกวา 1 ป ถาไมอยในระยะชอกแนะนำใหใช 5% D/N/2

• ถงแมผ ปวยจะมภาวะชอกเน องจากการเสยพลาสมา แตในโรคไขเลอดออกเดงกมการเปลยนแปลงทาง hemostasis ทสำคญคอ มเกลดเลอดตำ (≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม. ในรายทมชอก) และเกลดเลอดทำงานผดปกต และมการเปลยนแปลงใน coagulogram โดยม PTTและ TT ผดปกต และในบางรายอาจม PT ผดปกตดวย (มตบวายรวมดวย) การเปลยนแปลงเหลานเปนปจจยทจะทำใหผปวยมเลอด ออกอยางรนแรงได โดยเฉพาะอยางยงในรายทชอกอยนานจนมภาวะ metabolic acidosis ดงนนในรายทชอกอยนาน จะตองนกถงการมเลอดออกภายใน ซงสวนใหญจะออกในทางเดนอาหาร และอาจจะออกในอวยวะทสำคญอนๆเชน หวใจและสมอง ในรายทม เลอดออกในสมองจะทำใหมอาการกระตกและชกได

• การเอาใจใสดแลของแพทยและพยาบาลตลอดระยะวกฤตเปนเรองสำคญมากในการรกษาพยาบาลโรคไขเลอดออกเดงก ถา ผปวยไมไดรบการชดเชยพลาสมาทเสยไป หรอไดรบทดแทนชาไป แมจะเปนชวงระยะสนๆ กอาจจะมผลตอผปวย ทำใหม prolonged shock ได ตลอดจนเกดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ตามมา ทำใหการพยากรณโรคเลวลงได


เม อผ ปวยไดรบการวนจฉย/สงสยวาตดเช อไวรสเดงกแลว แพทยจะตองตรวจตดตามอาการผปวยไปจนกวาไขจะลดลง 24 ชวโมงแลว จงจะวนจฉยไดวาเปนไขเดงกหรอไขเลอดออกเดงกผปวยสวนใหญจะมอาการไมมาก ไมจำเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล แตเนองจากผปวยทเปนไขเลอดออกเดงกบางราย อาจมอาการรนแรงจนเกดภาวะชอก ซงหากไมไดใหการรกษาพยาบาลทถกตองแตเนนๆ ผปวยมโอกาสทจะเสยชวตได ดงนน การรบผปวยไวตดตามอาการจนกวาไขจะลดลง 24 ชวโมง หรอการรบผปวยทมอาการบงชวาอาจเปลยนแปลงในทางเลวลง เพอใหไดรบการรกษาอยางรวดเรวในโรงพยาบาล จะชวยลดความรนแรงของโรคและลดอตราปวยตายของโรคไขเลอดออกเดงกได

พยาบาลควรมบทบาทในการชวยวนจฉยโรคดวยในเบองตน การซกประวตอยางละเอยดเชนจำนวนวนทมไข ปรมารอาหารทรบประทานไดทงหมด ลกษณะและปรมาณของอาเจยนประวตการขบถายปสสาวะหรอประวตการมประจำเดอน ยาทใชเปนประจำ โรคประจำตว เชน โรคไต G6PDthalasemia etc. โรคหวใจ เปนตน เพอหาขอมลในผทเปนกลมเสยงสงและลกษณะเฉพาะของโรคไขเลอดออกไดแก ไขสง มภาวะเลอดออก มตบโตและมอาการชอก เปนตน กรณ refer ตองหาขอมลIntake / Output ผปวยทรบไวในโรงพยาบาลสวนใหญจะอยในระยะวกฤตของโรคคอระยะทมการรวของพลาสมา บางรายอาจมภาวะชอก/ชอกรนแรง สวนนอยจะเปนผปวยทอยในระยะไขสง ซงมกเปนผปวยทมอาการเบออาหาร/คลนไส/อาเจยนมากในระยะหลงของไข

หลกทวไปในการพยาบาลผปวยไขเลอดออกเดงกเมอรบไวในโรงพยาบาล1. จดใหมหอผปวยไขเลอดออกเดงกเปนแบบ Semi-imtensive care หรอแยกผปวยไขเลอดออก

เดงกจากผปวยโรคอน โดยจดมม ผปวยไขเลอดออกเดงกไวดวยกน เพอความสะดวกในการดแลรกษาพยาบาล และตดตามอาการอยางใกลชด หอผปวยนจะตองมมงลวด และเปนสถานทปลอดยงลายเพอปองกนการแพรเชอในโรงพยาบาล

2. การบรหารจดการวสดอปกรณ พยาบาลตองเตรยมความพรอมในการรบผปวยตลอดเวลาวสดอปกรณทจำเปนทจะตองใช ควรมใหพรอม ไดแก

- cuff สำหรบวดความดนโลหตขนาดตางๆ อยางนอย 3 ขนาด- Set IV. ชนดหยดเลกและหยดใหญ Scalp vein, Medicut- สารนำชนดตางๆ เชน 5% D/N/3, 5% D/N/2, 5% DAR, DEXTRAN (ควรเปนชนด

ขวดละ 500 ml.) เปนตน3. ประคบประคองจตใจของผปวย และญาต

III. การพยาบาลผปวยไขเดงก / ไขเลอดออกเดงก


ผปวย จะมความรสกไมสบายตวเนองจากไขสง ปวดเมอยตามตว หงดหงด กระสบกระสายหรอหวาดกลวหตถการตางๆ เชน การเจาะเลอด การวดความดนโลหต เปนตน ซงเปนกจกรรมทตองทำบอยๆ ในระหวางการดแล พยาบาลตองคอยดแลอยางใกลชด คอยปลอบโยน และใหกำลงใจใหการ พยาบาลดวยความนมนวล เพอใหผปวย คลายความวตกกงวล รสกเจบปวดนอยลงตอหตถการตางๆ และใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล

ญาต ไดแก บดา มารดา หรอผปกครอง จะมความวตกกงวลมากเกยวกบความเจบปวยของบตรหลาน เพราะเปนโรคทมความเสยงทจะเสยชวต อาการเปลยนแปลงจะสงเกตไดยาก พยาบาลตองประสานกบแพทยผ ดแลในการอธบาย ลกษณะการดำเนนโรคและแนวทางในการรกษาใหเขาใจตลอดจนตองรบฟงและแสดงความกระตอรอรน เมอผปวยหรอญาตมขอของใจทตองการปรกษา จะไดคลายความวตกกงวล

พยาบาล ตองทราบวาขณะนนผปวยอยในระยะใดของการดำเนนของโรค โดยสงเกตจากอาการทางคลนกและผล การตรวจ CBC (ด WBC, platelet, Hct) ตองใหความสนใจกบทกปญหาของผปวยกรณทผ ปวยอยในระยะวกฤตหรอมความไมสขสบายมาก ตองใหการดแลอยางใกลชด ควรจดสรรใหไดอยใกลชด พยาบาลพอทจะสามารถเหนความเปลยนแปลง เพอจะไดใหความชวยเหลอไดอยางทนทวงทเมอมอาการเลวลง นอกจากนพยาบาลควรรบทราบถงปญหาในดานอนๆ ของผปวยและญาตอนอาจมผลกระทบตอความรสกของผปวยและญาต เชน สทธตางๆ คาใชจาย การเรยน กจการทตองรบผดชอบ เปนตน

การพยาบาลตามระยะของโรคโรคไขเลอดออกจะแบงไดเปน 3 ระยะดงน1. ระยะไข ระยะเวลาประมาณ 2-7 วน2. ระยะวกฤต ระยะเวลาประมาณ 24-48 ชวโมง3. ระยะฟนตว ระยะเวลา ประมาณ 1-2 สปดาห

ปญหาทพบในระยะไข1. ไขสง ปวดศรษะ กระบอกตา ปวดเมอยกลามเนอ แขนขา ลำตว หลง2. คลนไส อาเจยน เบออาหาร3. ปวดทอง4. มเลอดออก เชน เลอดกำเดาไหล เลอดออกตามไรฟน ฯลฯ5. มความเปลยนแปลงของเกลดเลอด (platelet) และความเขมขนของเมดเลอดแดง (hematocrit)


การพยาบาลในระยะไขมดงน

1. อณหภมรางกายเปลยน เปาหมายของการพยาบาล :แปลงสงขนอยางรวดเรวและ * เพอใหอณหภมรางกายลดลงตอเนอง 2 - 7 วน ปวดศรษะ * ปองกนอาการชก โดยเฉพาะในเดกเลกทมประวตเคยชกมากอนปวดเมอยตามตว และปวด * เพอใหผปวยรสกสบายขนกระบอกตา การปฏบตการพยาบาล

1. เชดตวลดไข (Tepid sponge) โดยใชนำธรรมดาหรอนำอนไมควรใชนำเยนเพราะจะทำใหเสนเลอดหดตวทำใหการระบายความรอนไดไมดเทาทควร และอาจทำใหผปวยมอาการหนาวสน การเชดตวไมควรถไปมาตลอดเวลาเพราะอาจทำใหผปวยมจดเลอดออกใตผวหนงมากขนไดเนองจากผปวยจะมเสนเลอดเปราะ (capillary fregility) อยแลว ควรใชผาชบนำพอหมาดๆ ลบเบาๆ ไปในทศทางเดยวกนแลววางไวทหนาผากซอกคอ ซอกรกแร แผนอกแผนหลง (บรเวณทมเสนเลอดใหญทอดผาน) การเชดตวควรทำเปนเวลาครงละประมาณ 15 นาทหลงเชดตวไมควรใสเสอหรอหมผาหนาๆ ใหผปวย เพราะจะทำใหผวหนงระบายความรอนไดไมดเทาทควร

2. ใหยา paracetamol ลดไขตามแผนการรกษาเปนครงคราวหางกนอยางนอยทก 4 - 6 ชวโมง เมอจำเปนโดยเฉพาะในรายทมประวตชกหรอเชดตวแลวอณหภมสงกวา 39°C ปวดศรษะหรอปวดเมอยตามตวมาก

3. ประเมนสญญาณชพ ไดแก อณหภม ชพจร หายใจ และความดนโลหตอยางนอยทก 4 ชวโมง

4. พยายามกระตนใหผปวยดมนำผสมผงเกลอแร หรอนำผลไมบอยๆ

5. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ อากาศถายเทไดสะดวกใหไดพกผอนและลดการใชพลงงาน

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล* อณหภมลดลงกวาเดม* ไมมอาการชก* ผปวยสบายขน หลบพกผอนได

ปญหา การพยาบาล


2. เบออาหารคลนไส อาเจยน เปาหมายของการพยาบาล :เสยงตอภาวะขาดอาหาร * เพอใหผปวยไดรบอาหารและสาร electrolyte อยางเพยงพอและภาวะเสยดลสาร กบความตองการของรางกายElectrolyte การปฏบตการพยาบาล :

1. ดแลใหผปวยไดรบอาหารใหครบทกหม อาหารควรเปนอาหารออนยอยงายรสไมจดเพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหารสำหรบอาหารและสารนำทใหควรงดทมสแดง ดำหรอนำตาลเพราะอาจทำใหมปญหาในการประเมนหากผปวยอาเจยนเปนสดำ แยกเปนอาหารหรอวาเลอดยาก

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยไมมภาวะขาดนำ หรอ electrolyte* ปรมาณของสารนำทผปวยไดรบไดตามจำนวนตามแผน

การรกษา* ผปวยรบประทานอาหารไมนอยกวาครงหนงของภาวะปกต

3. ปวดทอง อาจมสาเหตเนองจาก เปาหมายของการพยาบาล :มการระคายเคองในระบบ * เพอลดอาการปวดทองทางเดนอาหารโดยเฉพาะในราย การปฏบตการพยาบาล :ทมประวตเคยไดรบยา Aspirin 1. จดใหผปวยนอนศรษะสงเลกนอยหรอนอนในทาทสบายทสดหรอมประวตเคยเปนโรค 2. ระวงไมใหผปวยไดรบความกระทบกระเทอน โดยเฉพาะpeptic ulcer มากอน และ/หรอม บรเวณหนาทอง การเชดตวลดไขตองกระทำดวยความนมนวลตบโตขนทำใหผปวยรสกเจบ และเบามอทสด หรอการสงผปวยเพอตรวจตางๆ เชน สงชายโครงขวาบรเวณตำแหนง X-ray ควรเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง ไมใหผปวยของตบ โดยเฉพาะใกลๆ จะเขา กระทบสระยะวกฤตของโรค 3. เสอผาทผปวยสวมใสควรเปนผาเนอนม หลวมสบาย

สะอาดและแหงอยเสมอ4. จดยาใหเพอชวยบรรเทาอาการปวดทอง ตามแผนการรกษาเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* อาการปวดทองลดลง* ผปวยพกผอนได

4. ภาวะเลอดออกมกพบไดเสมอ เปาหมายของการพยาบาล :ในระยะน เชน petechiae, * เพอใหเลอดหยดหรออกนอยลงEpistaxis, เลอดออกตามไรฟน, * เพอลดปจจยสงเสรมใหมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร สวนใหญแลว * เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากเลอดออก



จะไมรนแรง และอาจมภาวะ การปฏบตการพยาบาล :Hypermennorrhea ในผปวยวย 1. หามฉดยาเขากลามเจรญพนธ เปนตน 2. หลงเจาะเลอดทกครง ตองกดใหนานพอจนแนใจวาเลอดหยด

3. กรณ petecthiae คอยดแลผวหนงใหสะอาด และแหงอยเสมออยาใหเกา ตดเลบผปวยใหสน และรกษาใหสะอาดเสมอ

4. กรณ epistaxis ควรรบรายงานแพทยพรอมกบใหผปวยนอนราบใชกระเปานำแขงหรอผาเยนวางบรเวณหนาผาก และบบดงจมกเพอใหเสนเลอดหดรดตว อาการเลอดออกจะนอยลงหรอหยดได ถายงไมนอยลง ควรตองเตรยมอปกรณสำหรบทำ Anterior nasal packing

5. ในรายทฟนผ มหนปน หรอเหงอกอกเสบ ตองรกษาความสะอาดในชองปากอยเสมอ ควรงดแปรงฟนดวยแปรงสฟนทมขนแปรงแขงอาจใหบวนปากดวยนำยาแลวใชไมพนสำลเชดถบรเวณซอกฟนและโคนลน

6. ในผปวยวยเจรญพนธ ถามภาวะ Hypermennorrhea รวมดวยตองสอบถามปรมาณของภาวะน ถามมากกวาปกตตองรบรายงานแพทยทราบ

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ภาวะเลอดออกนอยลง หมดไป หรอไมเกดขนใหม* บรเวณผวหนง และในชองปาก ไมพบภาวะตดเชอซำซอนหรอการอกเสบ

5. มความเปลยนแปลงของระดบ เปาหมายของการพยาบาล :PIt. (platelet) และ * เพอเฝาระวงความเปลยนแปลงของระดบ PIt.และHct.Hct. (Haematocrit) * เพอใหบรเวณทถกเจาะเลอดไมมภาวะเลอดออกมากขน

และปองกนการตดเชอบรเวณทถกเจาะเลอดการปฏบตการพยาบาล :1. ชวยเหลอแพทยในการเจาะเลอดตรวจ2. การเจาะ Hct. ควรเจาะดวย Lancet เลอกเจาะบรเวณ

ปลายนวกลาง หรอนวนาง กอนเจาะเชดทำความสะอาดปลายนวดวยสำลชบ alcohol 70% ทงไวใหแหงประมาณ30 วนาท หลงจากไดเลอดแลว บรเวณทเจาะตองใชลำลแหงกดใหเลอดหยด รกษาใหสะอาดและแหงอยเสมอ ถาพบวายงไมแหงสนทใหใชสำลแหงและพลาสเตอรปดไว



กรณทเจาะเลอดตรวจ CBC ตองตดตามผลการตรวจรายงานแพทย

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ไดทราบการดำเนนโรคอยางตอเนอง เชน ถา WBC < 5000เซลล/ลบ.ซม., ม lymphocyte และ atyptical lymphocyteเพมขนเปนขอบงชวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤตใน24 ชวโมงขางหนาตองเฝาตดตามอาการอยางใกลชดถา plaelet ≤≤≤≤≤ 100,000 เซลล/ลบ.ซม. และม hematocrit สงขน10-20 % แสดงวาผปวยกำลงเขาสระยะวกฤตของโรค เปนตน

* บรเวณทถกเจาะเลอดไมมการตดเชอและไมม hematoma


สรป อาการในระยะไขทตองไดรบการดแลอยางใกลชด มดงน1. ผปวยทมประวตเคยชกมากอน2. ผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก รบประทานอาหารหรอดมนำไมไดเลย โดยเฉพาะในผปวย

ทอวนๆ3. ผปวยทมประวตเลอดออก เชน เลอดกำเดาไหล อาเจยนเปนเลอดหรอเปนสดำ เปนตน4. ผปวยทแสดงอาการทบงบอกถงความไมสขสบาย หรอญาตมความวตกกงวลมาก


ระยะวกฤต / ชอก ผปวยทมอาการชอกเรวทสดคอวนท 3 ของอาการไข

ในระยะวกฤต โดยทวไปจะตองตดตามตวชวดดงตอไปน ตลอด 24-48 ชวโมง1. อาการทางคลนก2. สญญาณชพ ไดแก อณหภม ชพจร หายใจและความดนโลหต3. hematocrit4. urine out put

ปญหา การพยาบาล1. ระดบความเขมขนของเลอด เปาหมายของการพยาบาล :สงขนจากการรวของ Plasma * เพอรกษาระดบความเขมขนของเลอดในระบบไหลเวยนออกนอกเสนเลอด ใหเหมาะสมโดยสวนใหญจะไปอยใน การปฏบตการพยาบาล :ชองปอด ชองทอง ภาวะน 1. กระตนใหผปวยดมนำผสมผงเกลอแร หรอนำผลไมใหมากมชวงระยะเวลาประมาณ พอทจะชดเชยปรมาณของ Plasma ทรวออกไป หากผปวยไมม24 - 48 ชวโมงจะมมาก อาการคลนไสอาเจยนมากในระยะ 6 ชวโมงแรก 2. ในรายทจำเปนตองไดรบสารนำทางหลอดเลอดดำ ตองคอย

ดแลอตราการไหลของสารนำใหเปนไปตามแผนการรกษาโดยเครงครดซงการใหสารนำจะมการปรบเปลยนอตราการไหลอยบอยๆ ตามการตอบสนองของผปวย โดยดจากอาการทางคลนกสญญาณชพ Hct. และปสสาวะ

การพยาบาลในการใหสารนำ1. การเตรยมสารนำ และอปกรณ

1.1 ตรวจสารนำ และขวดหรอถงบรรจกอนใหทกครง สารนำตองไมขน ถงหรอขวดตองไมรว

1.2 ตรวจชดใหสารนำใหเหมาะสมกบผปวย เดกอายเกน 2 ปควรใช set macro drip ( 15 drop/ml)

1.3 เขมทใชควรใช Medicut ในขนาดทเหมาะกบผปวย1.4 เครงครดตอกรรมวธปลอดเชอในการตอชดใหสารนำ

ทกครง2. ลางมออยางถกวธ และเชดมอใหแหงกอนใสถงมอสะอาด3. เลอกหลอดเลอดทเหนไดชดเจน หลอดเลอดตรง เชน บรเวณหลงมอ ควรหลกเลยงบรเวณขา ขาหนบ ขอพบตาง ๆหลอดเลอดทเคยไดรบสารนำมากอน หลอดเลอดทถกทำลาย


จากการบาดเจบ หลอดเลอดทแขง ฯลฯ เพอใหสารนำไหลไดสะดวก และผปวย

4. ใชสายยางรดเพอใหหลอดเลอดโปงเหนอบรเวณทจะแทงเขม สามารถเคลอนไหวไดสะดวกพอสมควร 4 - 6 นว

5. ทำความสะอาดผวหนงดวย 70% Alcohol หรอ 1 - 2.5%Iodine ทงไวอยางนอย 30 วนาทหรอจนแหง

6. เมอแทงเขมเขาสหลอดเลอดแลว ทดลองปลอยสารนำเขาสหลอดเลอดถาสารนำไหลเขาสะดวกใชผากอซปราศจากเชอปดทบบรเวณทแทง ปดพลาสเตอรทบ ปรบอตราการไหลของสารนำตามแผนการรกษา

7. ตรวจเยยมผปวยบอยๆ เพอดอาการเปลยนแปลง ดบรเวณทแทงเขมอยางนอยทก 4 ชวโมง

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยมระดบ Hct. ลดลงจนอยในเกณฑปกต* ผปวยไดรบสารนำอยางพอเพยงและเหมาะสม* สญญาณชพอยในเกณฑปกต* Capillary refill ปกต < 2 วนาท* ปสสาวะออกไมนอยกวา 0.5 ml/kg/hr.

2. มการเปลยนแปลงของ เปาหมายของการพยาบาล :สญญาณชพ หากผปวย * เพอเฝาระวงการเปลยนแปลงของสญญาณชพอยางใกลชดเขาสภาวะชอก การปฏบตการพยาบาล :

1. สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด2. วดความดนโลหต ชพจร หายใจ ในรายทเขาสภาวะชอก หรอภาวะวกฤตควรวดอยางนอยทก 1/2- 1 ชวโมงสวนในรายทมอาการรนแรงตองวดทก 10-15 นาทจนกวาจะ stable จงวดทก 1 ชวโมง หากพบ pulse pressure แคบ เบา ฟงไดไมชดเจนตองรบรายงาน

อตราชพจรปกต : ทารกแรกเกด ประมาณ 120 ครง / นาทอาย 1 ป ประมาณ 110 ครง / นาทอาย 5 ป ประมาณ 95 ครง / นาทวยรน ประมาณ 85 ครง / นาทผใหญ ประมาณ 75 ครง / นาท



เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* การเปลยนแปลงของสญญาณชพ ไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง มการบนทก และรายงานผลไดอยางถกตองและรวดเรว

3. ภาวะเลอดออกเนองจากความ เปาหมายของการพยาบาล :ผดปกตของผนงหลอดเลอด * ลดปจจยทสงเสรมใหมเลอดออกเพมมากขนและการแขงตวของเลอดหรอ * เพอทราบปรมาณการสญเสยเลอด และการไดรบเลอดทดแทนในรายทมอาการรนแรง อยางทนทวงทอาจมภาวะ DIC ทำใหม การปฏบตการพยาบาล :เลอดออกโดยทวไป โดยเฉพาะ 1. สงเกตอาการผปวยอยางใกลชด เชน การอาเจยน หรออจจาระในระบบทางเดนอาหารอาจม วามสดำหรอแดง หรอไมอาเจยนหรอถายอจจาระเปน 2. วดสญญาณชพ ถาความดนโลหตตำ pulse pressure แคบเลอด ชพจรเบาและเรวโดยไมมไข มอาการปวดทอง

กระสบกระสาย แมไมมเลอดออกมาใหเหน อาจมภาวะเลอดออกภายในได โดยเฉพาะในรายทไดสารนำปรมาณมากแลว

3. ดแลผปวยใหไดรบเลอด และสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา

4. หามใส NG tube โดยเดดขาดขอปฏบตในการใหเลอด••••• เมอรบเลอดมาจากธนาคารเลอด ตองตรวจชนดของเลอดผปวยหมเลอด จำนวนทไดมา ใหตรงตามแผนการรกษา

••••• Set สำหรบใหเลอดและสวนประกอบของเลอดจะตองมทกรอง เสนโลหตทจะใหเลอดควรโตพอประมาณเพอเลอดจะไดไหลโดยสะดวก

••••• เลอดทรบมาจากธนาคารเลอด ปกตแลวไมจำเปนตองอนหากเยนจดใหแชในนำธรรมดาทอณหภมหองนานประมาณ 15 นาท เมอรบเลอดมาแลวควรใชภายใน 30 นาท

••••• กอนใหเลอดตองเจาะ Hct. ถาสงกวา 45% ตองรายงานแพทยใหทราบกอน และวดสญญาณชพไวเปนพนฐานกอนเพราะหลงใหเลอดผปวยอาจมอาการผดปกตไดขณะใหเลอดควรวดสญญาณชพทก 1 ชวโมง



••••• อตราการไหลของเลอด 50 ml. แรกในภาวะปกตควรปรบใหชา เพอดอาการทเปลยนแปลง ตอไปจงใหตามแผนการรกษา

⊥ เลอดแตละถง/ขวด ไมควรใหนานเกน 4 ชวโมง⊥ Plasma แตละถง ไมควรใหนานเกน 2 ชวโมง⊥ PIt. Conc. 1 unit (30 - 50 ml) ไมควรใหนานเกน 10 นาท••••• อาการผดปกตทอาจพบ เชน มไขหนาวสน เปนตน ถาพบตองหยดใหเลอดแลวรายงานแพทยโดยดวน

••••• บนทกเวลาเรมให เวลาเลอดหมด ชนดของเลอด จำนวนอาการระหวางใหเลอด และหลงใหเลอด

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :••••• สามารถประเมนภาวะการเสยเลอด และการไดรบทดแทนถกตองและรวดเรว

••••• Hct. หลงใหเลอดควรสงกวากอนใหประมาณ 5%(ถาให FWB.10 ml/kg./dose หรอ PRC. 5 ml/kg/dose)

4. สมองอาจไดรบออกซเจน เปาหมายของการพยาบาล :ไมเพยงพอ เนองจากผปวย * เพอใหอวยวะตางๆโดยเฉพาะสมองไดรบออกซเจนอยในภาวะชอก อยางเพยงพอ

การปฏบตการพยาบาล :1. ควรใหออกซเจนทาง mask ในอตรา 5 - 8 ลตร/นาท โดยเลอกขนาดของ mask ใหพอดกบใบหนาผปวย ไมใหญหรอเลกเกนไปไมควรใชชนด nasal canula หรอ nasal catheterเพราะทำใหระคายเคองและม trauma ตอรจมก อกทงยงใหความเขมขนของออกซเจนตำกวาการดแลผปวยทไดรบการใหออกซเจน

••••• นำในขวดทำความชนใชนำกลนทปราศจากเชอ มปรมาณนำอยพอเหมาะ

••••• ไมมออกซเจนรวออกจากขวดทำความชน••••• หากใชออกซเจนจากถง หากปรมาณลดลงเหลอ 1/3 ของถงตองเตรยมถงใหมสำหรบเปลยนใชไดทนท

••••• ถามนำขงตามสายใหออกซเจน หรอหยดนำเกาะ ใหเทนำออกและสลดใหแหง

••••• ระวงไมใหออกซเจนรวโดยเฉพาะเขานยตา ทำใหระคายเคอง••••• mask และอปกรณทำความชน ควรเปลยนใหมทกวน



••••• ตดตามผลการตรวจวเคราะห blood gas (ถาม)เพอรายงานแพทย

2. ในกรณทผปวยหายใจเองไดไมเพยงพอแพทยอาจพจารณาใหใสทอหลอดลมคอ เพอชวยในการหายใจ

เกณฑการประเมนผลการพยายาบาล :* ผปวยไมมภาวะขาดออกซจน สผวแดงด Oxygen sat > 95%* ผปวยหายใจไมหอบ หรอมอาการหอบนอยลง

5. ความผดปกตของอเลกโทรลยต เปาหมายของการพยาบาล :และภาวะเลอดเปนกรด * เพอเฝาระวงภาวะสมดลของสารอเลกโทรลยทและภาวะซงจะพบไดในผปวยทมภาวะ เลอดเปนกรดชอกทรนแรง การปฏบตการพยาบาล :

1. สงเกตอาการเปลยนแปลงทางคลนก เชน ความไมสขสบายตางๆ ไดแก ออนเพลย ปวดทอง ทองอด คลนไส อาเจยนระดบความรสกตวลดลง ในรายรนแรงอาจมอาการชก เปนตน

2. สงเกตความเปลยนแปลงของสญญาณชพ อณหภมรางกายอาจสงขน แบบแผนการหายใจเปลยนแปลงไปจากผดปกตอาจพบชาหรอเรวกวาปกต ความดนโลหตลดลง

3. ดแลความปลอดภยจากอบตเหต เชน การตกเตยง การชก4. ตดตามผลการตรวจโลหตทางหองปฏบตการความผดปกตทพบไดบอยคอ♥♥♥♥♥ ภาวะโซเดยมในเลอดตำ (Hyponatremia) หมายถงภาวะทมโซเดยมในพลาสมาตำกวา 130 mEq/L อาจพบไดในผปวยทไดรบสารนำชนด Hypotonic salt solution ในระยะวกฤตการแกไข แพทยจะพจารณาให 3%NaCl drip ทางหลอดเลอดดำ

♥♥♥♥♥ ภาวะเลอดเปนกรดจากการหายใจ เปนผลจากทมการสรางคารบอนไดออกไซดจำนวนมากในรางกายจนเกนความสามารถของรางกายทจะขจดออกไดทน

การตรวจทางหองปฏบตการ1. คากาซในเลอด พบวา

- pH < 7.35- PCO2 > 45 mmHg- HCO3 ปกตหรอสงขนเลกนอย (ในรายเฉยบพลน)



หรอสงกวาปกต (ในรายเรอรงหรอในกรณทมการชดเชย)2. Potassium ในพลาสมาอาจปกตหรอสงขน3. Calcium ในพลาสมาสงขน4. Chloride ในพลาสมาลดลง5. pH ในปสสาวะตำกวา 6การแกไข แพทยจะพจารณาให 7.5%NaHCO3 ทางหลอดเลอดดำและใหออกซเจน♥♥♥♥♥ ภาวะแคลเซยมในเลอดตำ (hypocalcemia) พบไดในผปวยทมภาวะชอกทรนแรง ผปวยเดกเลกอายตำกวา 1 ขวบผปวยทมนำเกน ผปวยทมอาการทางสมองและมตบวาย

การแกไข แพทยจะพจารณาให 10%Calcium gluconateโดยปกตจะใหครงละ 1ml/Kg/ครง ขนาดสงสดไมเกนครงละ10 ml- การให 10%Calcium gluconate จะตอง dilute ดวยนำกลนปราศจากเชอเทาตว

- การ push ใหทางหลอดเลอดดำชาๆ ประมาณ 10-15 นาทระหวางการใหตองฟงการเตนของหวใจตลอดเวลา การใหเรวอาจทำใหหวใจหยดเตนได บางรายอาจพบมอาการคลนไสอาเจยนได

♥♥♥♥♥ ภาวะนำตาลในเลอดตำ ( hypoglycemia)การแกไข แพทยจะพจารณาให glucose เพอรกษาระดบblood sugar ใหสงกวา 60 mg%เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* อาการทางคลนกและสญญาณชพไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง

* ผปวยปลอดภยจากอบตเหต จากการตกเตยงหรอการชก* ภาวะสมดลของสารอเลกโทรลยทและภาวะเลอดเปนกรดไดรบการประเมนและแกไขอยางทนทวงท



6. การทำงานของไตอาจไมม เปาหมายของการพยาบาล :ประสทธภาพ เนองจากภาวะ * เพอตดตามการทำงานของไตชอก เลอดอาจถกสงมา การปฏบตการพยาบาล :เลยงไตไมเพยงพอ 1. บนทกปรมาณสารนำทผปวยไดรบและปสสาวะทออกมา

(Record intake-output) อยางนอยทก 8 ชวโมงในรายทปสสาวะไมมออกมาใหเหน เมอแพทยใหสวนคาสายปสสาวะไวตองบนทกตองรายงานใหแพทยทราบโดยดวน การใสสายสวนปสสาวะตองทำดวยความนมนวล และแมนยำ

การดแลผปวยสวนคาสายปสสาวะ••••• ตรวจดใหปสสาวะไหลลงถงรองรบปสสาวะไดสะดวกสายตอไมพบงอหรออดตน

••••• ถงรองรบปสสาวะตองอยในระดบตำกวากระเพาะปสสาวะและในแนวทศทางตงกบพน

••••• เทปสสาวะเมอเกอบเตมถงและเปลยนทก 1 - 2 วน หรอเมอสกปรก กอนเปลยนควรใช 70% Alcohol หรอ 2.5% Tr.Iodine เชดรอบรอยตอสายสวนและสายตอ แลวดงสายเกาออกใสสายตอใหมเขาดวยความระมดระวง

••••• หากสายตอหรอถงรองรบปสสาวะรว ใหเปลยนทงสายตอและทรองรบปสสาวะใหมทงชด

••••• ทำความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธดวยนำสะอาดอยางนอยวนละ 2 ครง และซบใหแหงอยเสมอ

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* การทำงานของไตไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง* ไมพบภาวะแทรกซอนจากการสวนคาสายปสสาวะ

7. ผปวยอาจมอาการทางสมอง เปาหมายของการพยาบาล :จากภาวะตบวาย สวนใหญ * เพอใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษามกพบในผปวยทมภาวะชอก * เพอลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนทรนแรงและอยใน การปฏบตการพยาบาล :ภาวะชอกเปนเวลานาน 1. สญญาณชพและอาการทางสมอง อยางนอยทก 1-2 ชวโมง

2. ตดตามผลการตรวจ blood sugar ทก 1 โมง (กรณผดปกต)3. ใหผปวยไดรบออกซเจนใหเพยงพอตามแผนการรกษาในกรณทผปวยไมรสกตวแพทยอาจพจารณาใสเครองชวยหายใจ



4. ดแลใหผปวยไดรบปรมาณสารนำอยางเหมาะสม โดยเครงครดในกรณท restric fluid มความจำเปนตองเปลยน set iv.เปนชนด microdrop

5. ใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษา เชน furosemide,dexamethasone, vitamin k, neomycin , lactulose เปนตน

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* สญญาณชพ อาการทางสมอง ไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง* ระดบ blood sugar ไดรบการตรวจตดตามอยางตอเนองกรณทตำกวา 60 mg% ไดรบการแกไขทนท

* ไมพบภาวะการขาดออกซเจนและภาวะแทรกซอนจากการดดเสมหะ

* ผปวยไดรบยาและสารนำตามแผนการรกษา


III. ระยะฟนตว

ผปวยทมอาการผดปกตทางสมองหรอมโรคแทรกซอน มปญหาทตองดแลเพอเตม ดงน1. ผปวยเอะอะโวยวาย อาละวาด มอาการทางสมอง ตองระวงอบตเหต เชน การตกเตยง

การผกแขนขา ตองทำดวยความระมดระวง เพราะอาจทำใหเกดการฟกซำดำเขยวได2. ผปวยตบวาย ไตวาย ตองดแล ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพอรายงานแพทย

ไดแก Blood sugar, Blood gas, Bun electrolyte, Liver function test, Coagulogram3. ผปวยทมโรคแทรก เชน Hemoglobinuria ตองรบรายงานแพทยโดยดวน4. ผปวยทใส endotracheal tube การดดเสมหะตองทำดวยความนนนวล ไมเคาะปอดดวย

ความรนแรง เพราะจะทำใหมโอกาสเลอดออกไดมากขน5. ในกรณทผปวยมความจำเปนตองทำ cut down ตองหมนสงเกตบรเวณททำวามเลอดออก

หรอไม โดยเฉพาะในรายทมเกลดเลอดตำมากๆ

ผปวยทเขาสระยะน มขอบงช ดงน* อาการทวไปดขน เรมอยากรบประทานอาหาร* สญญาณชพคงท ชพจรเตนชา pulse pressure กวาง* Hct. ลดลงจนปกต* ปสสาวะออกมากกวา 2 ml/kg/hr.* ม convalescence rash


1. เสยงตอการเกดภาวะ เปาหมายของการพยาบาลHypervolemiaในรายทไดรบ * เฝาระวงไมใหเกดภาวะ Heart failure หรอ Pulmonary edemaสารนำมากเกนจนเกดภาวะน การปฏบตการพยาบาล :เมอมปรมาณนำไหลกลบเขาส 1. ตรวจตดตามสญญาณชพ โดยเฉพาะ BP และ pulseเสนเลอดในปรมาณมากอาจ อยางนอยทก 1 - 2 ชวโมงทำใหเกดอาการ Heart Failure 2. สงเกตภาวะนำเกน เชน เปลอกตาบวม ทองอด หายใจแนนหรอ Pulmonary edema ได อดอด

3. ในระยะนงดใหสารนำทางหลอดเลอดดำ หากตองรกษาเสนไวควรใช heparin lock

4. สงเกตภาวะ Hypervolemia อยางใกลชด ซง BP จะเตนแรงฟงชดเจนมาก pulse pressure กวาง ชพจรเตนชาและแรงบางรายอาจม bradycardia ไดสวนใหญจะกลบสภาวะปกตใน 2-3 วน

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ไมพบภาวะ Heart failure หรอ Pulmonary edemaมภาวะสมดลของนำในรางกาย

2. ภาวะ Polyuria เปาหมายของการพยาบาล :* เฝาระวงไมใหเกดภาวะ Heart failure หรอ Pulmonary edemaการปฏบตการพยาบาล :1. Record I/O โดยละเอยด ถาผปวยถายปสสาวะออกนอยกวา

1 ml/kg/hr. รบรายงานแพทย2. ชงนำหนกทกวน3. หากตองใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษาของแพทยหลงใหยาตองดแลผปวยอยางใกลชด ภายใน 1 ชวโมงหลงไดรบยาถาไมถายปสสาวะตองรบรายงานแพทย

4. สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด เชนอาการหอบนอนราบไมได กระสบกระสาย

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยเกดความสมดลของนำในรางกาย* หลบพกผอน ไมมอาการอดอด



3. ผปวยเรมอยากรบประทาน เปาหมายของการพยาบาล :อาหารแตยงรบประทานไดนอย * เพอใหไดรบอาหารอยางพอเพยงกบความตองการของรางกายเนองจากรมฝปากยงแหง การปฏบตการพยาบาล :เจบอย อาจไดรบสารอาหาร 1. รกษาปากและฟนใหสะอาดอยเสมอ เพอกระตนใหผปวยไมเพยงพอ หรอเบออาหาร อยากรบประทานอาหาร

2. จดบรรยากาศ และอาหารใหสายงามนารบประทาน3. หากเปนไปได ควรจดเตรยมอาหารทผปวยชอบมาให4. อาหารทใหควรมคณคาทางอาหารครบทงโปรตน กำลงงานและวตามนถาผปวยซม ทองอดมาก ไมมเสยง bowel soundอาจเนองจากBowel ileus จากการขาดสารโปแตสเซยมซงถกขบออกทางปสสาวะตองรายงานแพทย และใหรบประทานผลไม หรอนำผลไมทดแทน

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยไดรบสารอาหารครบทกหมตามความตองการของรางกาย

4. ผปวยออนเพลยมากตองการ เปาหมายของการพยาบาล :พกผอน * เพอใหผปวยไดพกผอนอยางเตมท

การปฏบตการพยาบาล :1. จดสงแวดลอมไมใหมเสยงรบกวน2. ปฏบตการพยาบาลดวยความนมนวลและรบกวนผปวยนอยทสด

3. จดหาของเลนหรอกจกรรมทเหมาะสมใหเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* อาการออนเพลยลดลงพกผอนได ผปวยสดชนขน

5. Convalescence rash เปาหมายของการพยาบาล :พบจดเลอดออกโดยทวไปตาม * เพอลดอาการคนแขนขา ซงเปนจดเลอดออก * เพอลดความวตกกงวลเลกๆ ใตผวหนงเปนจำนวน การปฏบตการพยาบาล :มากมาย และมวงขาวๆ อย 1. ไมควรใหผปวยเกา ใหใชวธลบเบา ๆ แทนทามกลางจดเลอดออกเหลาน 2. อธบายใหผปกครอง และผปวยไดเขาใจวาอาการเหลานผปวยจะมอาการคนมากในบาง ผปวยเขาสภาวะพกฟนแลว ไมมอนตราย และจะคอยๆ หายรายไมมผนแดง แตจะมอาการ ไปเองภายใน 3 - 4 วนคนตามแขนและขามาก 3. ดแลรกษาความสะอาดของผวหนง ตดเลบใหสน และรกษา

ความสะอาดของมอและเลบ4. ใหยาทาตามแผนการรกษา



ปญหา การพยาบาลเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* อาการคนทเลาลง พกผอนได หลบพกผอนได* ผปกครอง และผปวยคลายความวตกกงวล

6. ยงมภาวะตบโตและเจบ เปาหมายของการพยาบาล :บรเวณชายโครงดานขวา * เพอลดอบตเหตบรเวณตบ และคลายความวตกกงวลของ

ผปวย และผปกครองการปฏบตการพยาบาล :ในระยะนผปวยสวนใหญจะไดรบอนญาตใหกลบบานไดแลว ตองแนะนำใหผปวยระมดระวงไมใหบรเวณหนาทองไดรบการกระทบกระเทอน สวนตบทโตนนจะคอยๆลดขนาดลงจนเขาสภาวะปกตภายในระยะเวลา 1 - 2 สปดาหเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวย และ/หรอ ผปกครองคลายความวตกกงวล

ขอแนะนำกอนใหผปวยกลบบาน• หลกเล ยงการกระทบกระแทกอยางรนแรงเปนเวลา 3-5 วนหลงจากออกจากโรงพยาบาล

เนองจากผปวยบางรายยงมภาวะเกลดเลอดตำกวาปกต• ถาผปวยมอาการปกต ใหไปโรงเรยนได เนองจากพนระยะตดตอแลว• ถามคนในบานมไขสง ใหพามาตรวจอาการ เนองจากมความเสยงสงทจะตดเชอไวรสเดงก

เชนเดยวกบผปวย• แนะนำใหกำจดแหลงเพาะพนธยงลาย ทงทบานททำงาน และโรงเรยน


เอกสารอางอง

1. กลยา นาคเพชร, สมปอง ไหวพรหม, กรรณชนก บญธรรมจนดา และคณะ. มาตรฐานพยาบาลผปวยเดกโรคไขเลอดออก. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย. 2533.

2. บงอร ผลเนองมา. การพยาบาลผปวยทมความผดปกตในระบบหายใจ. ใน : หลกการพยาบาล อายรศาสตร.บงอร ผลเนองมา. บรรณาธการ. กรงเทพฯ. ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล. 2521.

3. พลาวรรณ โภชนมาก. การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก. ใน : การพยาบาลผปวยเดก. คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : ภาพพมพ. 2527

4. พวงพยอม การภญโญ. การพยาบาลผปวยทไดรบเลอด. ใน : วธการพยาบาลทางอายรกรรม คณาจารยภาควชาพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2530 : หนา 248 - 270.

5. วมลมาลย พงษฤทธศกดา, อมรศร ชณหรศม . ภาวะตบวายในโรคไขเลอดออก. รามาธบดสาร 2529 ;1 : หนา 11 - 18.

6. ศรเพญ กลยาณรจ, สจตรา นมมานนตย, ไพบลย เอกแสงศร. ผปวยไขเลอดออกเดงกทเสยชวตทโรงพยาบาลเดก ป พ.ศ. 2530. วารสารกรมการแพทย 2532 ; 10 : หนา 771 - 778.

7. ศรเพญ กลยณรจ. ไขเลอดออก : การดแลและรกษา. กรงเทพฯ : บรษทดไซร จำกด, 2541.8. สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณ ตงตระกล. บรรณธการ. เวชปฏบตเพอปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ. ใน : วธปฏบตเพอปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณตงตระกล. บรรณาธการ. โครงการตำรา-ศรราช. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. เรอนแกวการพมพ 2539 :หนา 7 - 8

9. สจตรา นมมานนตย . ไขเลอดออก. กรงเทพฯ : ยนตพบลเคชน. 2534.10. สจตรา นมมานนตย . ไขเลอดออก. การพยาบาลโรคเดก. กรงเทพฯ. 253411. สจตรา นมมานนตย. Degue haemorrhagic fever. ใน : ปญหาโรคเดกทพบบอย. สจตรา นมมานนตย.

บรรณาธการ. กรงเทพฯ. 2535.12. สทธพนธ ฟกสวรรณ. อณหภม ชพจร หายใจ และความดนโลหต. ใน : หลกและวธการพยาบาลเดก.

คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. ภาพพมพ. 2526.


ขอเดนในการวนจฉยโรคไขเลอดออกในผปวยทมไขสง

การตรวจพบจดเลอดออก (petechiae) และ/ หรอ การตรวจ tourniquet test ไดผลบวก ทำใหนกถงการตดเชอเดงก/ ไขเลอดออกผปวยทมหนาแดงโดยไมมอาการไอ นำมก ชวยในการวนจฉย แยกโรคตดเชอทางเดนหายใจ และโรคหดออกไปไดการตรวจ tourniquet test ไดผลบวกและม WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. ชวยในการวนจฉยโรคตดเชอเดงก โดยมความถกตอง (positive predictive value) 70-80%.ตบโตชวยทำใหคดถงไขเลอดออกมากขน (บางรายมตบโต และกดเจบ) การลดลงของ WBC และ PMN รวมกบการมเซล lymphocyte (±Atypical lymphocyte) เปนขอบงบอกวาไขกำลงจะลงภายในเวลา 24 ชม.ขางหนา ถาเปนผปวยไขเลอดออก กหมายความวากำลงจะเขาสระยะวกฤตทมการรวของพลาสมาการทมเกลดเลอดลดลง ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และม Hct เพมขน ≥ 20% ชวยยนยนการวนจฉยโรคไขเลอดออก และเปนสญญาณบงชวาควรให IV fluid ถาผปวยไมสามารถดมนำเกลอแรไดเองอยางเพยงพอ หรอมอาการอาเจยนอยางมากในผปวยทมาดวยอาการชอก และม Hct เพมขนรวมกบการมเกลดเลอดตำ การตรวจ ErythrocyteSedimentation Rate (ESR) ได < 10 มม./ชม. จะชวยแยกภาวะ septic shock ออกไปไดการตรวจพบนำในชองปอด (pleural effusion) และชองทอง (ascites) ชวยยนยนการวนจฉยโรคไขเลอดออกในผปวยทมการเพมขนของ Hct ไมถง 20% (สวนมากเนองจากการให IV fluid เรวหรอ มภาวะเลอดออก)

ขอผดพลาดในการวนจฉ.ยโรคไขเลอดออกไมคดถงโรคไขเลอดออกในขณะทโรคนเปนโรคทพบอยเสมอ (endemic area) ในประเทศเรา ทำใหการวนจฉยลาชาหรอวนจฉยผดพลาด อายทพบเปนไดบอยคออาย 5-15 ป อยางไรกตาม ไมวาจะเปนทารกแรกเกด (ตดเชอจากมารดา - Vertical transmission) หรอผใหญทกอายกพบเปนไขเลอดออกได โดยมรายงานเพมขนเรอยๆการไมทำ tourniquet test และไมเจาะ CBC ทำใหวนจฉยไขเลอดออกในระยะแรก หรอระยะวกฤตไมได ซงอาจเปนสาเหตใหไมรบผปวยไวในโรงพยาบาล ไมนดผปวยมาเพอการตรวจตดตาม ไมไดใหคำแนะนำอาการอนตราย หรออาการนำของชอกแก ผปกครอง/ ผปวย

IV. ขอเดนและขอผดพลาดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก(Pearls and Pitfalls in the diagnosis and Management of DHF)


การทไมคดวาระยะวกฤตทผปวยอาจมอาการชอกไดเรวทสดคอในวนท 3 ของโรค ทำใหไมสงตรวจCBC ในวนท 3 ของโรคซงจะชวยในการวนจฉยและชวยบงชวาผปวยกำลงจะ เขาสระยะวกฤตของโรคการไมทำ tourniquet ซำในรายทใหผลลบ และการไมเจาะ CBC follow up ทำใหไมเหนการเปลยนแปลงของ WBC, platelet และ Hct โดยเฉพาะในผปวยทมไขเกน 7 วนไมมการบนทกหลกฐานการรวของพลาสมา เชน การตรวจพบ pleural effusion, ascites, hypoproteinemia/hypoalbuminemia ทำใหการวนจฉยไขเลอดออกผดพลาด โดยใหการวนจฉยเปนไขเดงกแทนการใหการวนจฉยไขเดงกมากเกนความเปนจรง เนองจากไมใชเกณฑ การวนจฉยการทไมสามารถวนจฉยภาวะชอกได ถงแมจะตรวจพบวาผปวยมภาวะความดนโลหตแคบ (narrowingof pulse pressure) โดยไมมความดนตำ (hypo-tension) เชน BP = 110/90 หรอ 100/80 มม.ปรอทเนองจากผปวยสวนใหญจะมความรสตด สามารถพดจาโตตอบ หรอเดนไปมาได ทำใหเหนวาผปวยมเพยงอาการออนเพลยเทานนในผปวยไขเลอดออกทมาดวยชอกและมไขอาจทำใหการวนจฉยผดพลาดเนองจากเชอวาไขเลอดออกทชอกมกจะไมมไข แตในปจจบนพบมไขไดประมาณรอยละ 55.9 สวนมากเปนไขตำๆ แตอาจพบไขสงไดในบางรายในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป ทมาดวยอาการชก อาจวนจฉยผดพลาดวาเปนโรคทางสมอง เชนเยอหมสมองอกเสบ ทำใหมการทำหตถการทรนแรงเชนการเจาะหลง ผปวยเดกเลกบางคนอาจมาดวยอาการถายเหลวทำใหวนจฉยผดพลาดวาเปนลำไสอกเสบไดไมคดถงภาวะเลอดออกภายใน เนองจากผปวยมคา Hct สง จากทมการรวของพลาสมาไมคดวาเปนโรคไขเลอดออกในรายทมอาการอนรวมดวย เชน ไอ มนำมก สกใส ฯลฯ.ไมสามารถวนจฉยภาวะทเกดรวมได เชน การมแผลใน กระเพาะอาหาร / ลำไส หรอการมประจำเดอนมากผดปกตผปวยบางรายมอาการปวดทองมาก ตองแยกจากโรคทาง ศลยกรรมทตองไดรบการผาตดฉกเฉน เชนไสตงอกเสบการตรวจทางนำเหลองโดยวธ rapid ELISA ซงเปนการตรวจหาแอนตบอด ในระยะ 2-3 วนแรกซงจะใหผลลบ เนองจากระดบแอนตบอดยงไมสงพอทจะตรวจพบได ทำใหเขาใจผดวาผปวยไมไดตดเชอเดงก สวนการตรวจโดยวธ PCR ซงเปนการตรวจหา RNA ของไวรส เปนวธการทsensitive และ specific แตไมสามารถบอกไดวาเปน DF หรอ DHF

ขอเดนในการรกษาการวนจฉยตงแตระยะแรกและตดตามอยางใกลชด เมอผปวยเขาสระยะวกฤต การให IV fluid เมอ Hctเพมขนจะสามารถ ปองกนภาวะชอกและลดความรนแรงของโรคได


ระยะเวลาทมการรวของพลาสมาทจะตองมการดแลอยางใกลชด ดวยการ monitor vital signs, Hct และurine output นนสนประมาณ 24-48 ชม. Hct ทเพมขนจะเปนเครองบงชของการรวของพลาสมาไดเปนอยางด ดงนนการเจาะ Hct ซงเปนวธการทงาย จะชวยในการปรบ rate ของ IV fluid ไดเปนอยางดการใช crystalloid solution เพยงอยาง เดยวสามารถรกษาผปวยไดประมาณ 60-70% ของผปวยไขเลอดออกทชอก อก 15-20% จะตองใช colloidal solution รวมดวย และอก 10-15% ตองใหเลอดการวนจฉยภาวะชอกไดเรวและใหการรกษาทถกตองจะทำใหผปวยหายอยางรวดเรวถาภาวะชอกไดรบการรกษาอยางถกตอง ผปวยสวนมากจะไมมภาวะเลอดออกมากตามมา แมวาผปวยจะมเกลดเลอดตำกวา 50,000 เซล/ลบมม.การทผปวยม Hct คงทในระดบปกต ม vital signs stable มปสสาวะออกมาก และมความอยากอาหารเปนขอบงช ทดในการหยดการให IV fluid

ขอผดพลาดในการรกษาการใหยาปฏชวนะโดยไมจำเปนใน ผปวยเนองจากไมคดถงโรคไขเลอดออกการใชยาลดไขมากเกนไป หรอการใช ยาลดไขทไมเหมาะสม เชน แอสไพรน ไอบโพรเฟน ทำใหผปวยมโรคแทรก เชน ตบอกเสบ/ ตบวาย หรอเลอดออกมากในทางเดนอาหาร ควรตระหนกวาภาวะไขสงในผปวยตดเชอเดงกจะไมสามารถทำใหลดลงเปนปกตได มากตราบใดทผปวยยงมไวรสอยในกระแสเลอดการใหยา coticosteroid ไมสามารถปองกนหรอลดความรนแรงของภาวะชอกได และอาจมผลเสยทำใหมเลอด ออกมากในทางเดนอาหารการให IV fluid กอนทผปวยจะเขา ระยะวกฤต และการให IV fluid โดยไมจำเปนในผปวยไขเดงกการให hypotonic solution และการให colloidal solution ชาไป ทำใหผปวยเกดภาวะนำเกนการไมปรบ rate ของ IV fluid บอยเทาทควรการให IV fluid มากเกนไป ทำใหผปวยมนำในชองปอด ชองทองมากเกนไป ทำใหหายใจลำบากการให IV fluid นานเกนกวาระยะทมการรวของพลาสมา (>24-48 ชม.) อาจทำใหผปวยมภาวะนำเกน ไดแก congestive heart failure และ/ หรอ acute pulmonary edema เนองจากมการดดซมกลบของพลาสมาทรวออกไปในชองปอด ชองทองไมแกไขภาวะ acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia, hyponatremia โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะชอกรนแรง/ ชอกนานไมคดถงภาวะเลอดออกภายในกระเพาะอาหาร/ ลำไส เมอผปวยม Hct ลดลง แตอาการไมดขน ถงแมวาจะได IV fluid ไปในปรมาณทมากเกนพอแลว ทำใหผปวยมภาวะชอกนาน นำเกน และมเลอดออกมากตามมา และทำใหเสยชวตในทสดการสงผปวยตอดวยความลาชา ทำใหผปวยมภาวะชอกนาน และมภาวะแทรกซอนซงยากตอการรกษา


V. แผนปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 5 ป(พ.ศ. 2545–2549)

กระทรวงสาธารณสขไดตระหนกถงปญหาการแพรระบาดของโรคไขเลอดออกเปนอยางดและไดรบสนองกระแสพระราชดำรสพระบาทสมเดจพระเจาอยหวทวา “โครงการปราบยงลายคงคางมานานแลว และอนตรายยงมอยมาก อยากใหปราบปรามอยางจรงจง อนตรายจากโรคไขเลอดออกจะไดทเลาลง” โดยไดจดทำโครงการประชารวมใจปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก เฉลมพระเกยรตป 2542 - 2543 หลงจากนนกระทรวงสาธารณสขไดใหความสำคญ อยางตอเนองในป 2544 อยางไรกตามสถานการณของโรคไขเลอดออกยงคงมแนวโนมระบาดรนแรงเพมขน ซงปจจยหนงทประเมนผลทราบวา กจกรรมกำจดลกนำยงลาย ซงเปนหวใจหลกของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกยงไมไดรบความรวมมอจากประชาชน และเจาหนาทสาธารณสขอยางจรงจงและตอเนอง ทำใหมยงพาหะชกชมพรอมทจะแพรโรคไดในทกทองทและฤดกาล ประกอบดวยการเคลอนยายของประชากร ทำใหมการไหลเวยนของชนดของเชอไวรส และเกดการเปลยนแปลงของระดบภมคมกนของชมชน จงเปนสาเหตของการระบาดของโรค

ในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคม ฉบบท 9 (2545-2549) กระทรวงสาธารณสขถอวาโรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขระดบชาตท ตองแกไขอยางจรงจงและเรงดวน โดยมอบใหเปนภาระกจของทกกรม กอง ทเกยวของตองรบผดชอบรวมกน นอกจากนตองอาศยเครอขายความรวมมอของหนวยงานในกระทรวงอน ตางประเทศ และองคกรเอกชนมารวมกนแกไขปญหาไขเลอดออกตามพระราชดำรใหสำเรจตามพระราชประสงคตอไป

วตถประสงค1. เพอปองกนและลดปญหาการแพรระบาดโรคไขเลอดออกในประเทศไทย2. เพอลดผลกระทบทางสงคม เศรษฐกจ และสขภาพของประชาชน จากการแพรระบาดของโรค

ไขเลอดออก ตงแต ระดบครวเรอน ชมชน จนถงระดบชาต

เปาหมาย1. ลดอตราปวยไมเกน 50 รายตอประชากรแสนคน2. ลดอตราปวยตายไมเกน รอยละ 0.2 ของผปวยไขเลอดออกทงหมด3. ลดแหลงเพาะพนธยงลายในบานเรอน โดยใหมหมบานทมคารอยละของบานทพบลกนำยงลาย

นอยกวา 10 เปนรอยละ 80 ของหมบานทงหมด4. ลดแหลงเพาะพนธยงลายในโรงเรยน โดยใหมโรงเรยนทมคารอยละภาชนะทพบยงลายนอยกวา

10 เปนรอยละ 80 ของโรงเรยนทงหมด


ยทธศาสตร1. พฒนาขดความสามารถดานการ ควบคมโรคไขเลอดออก2. พฒนาเครอขายการเฝาระวงปฏบตการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกในระดบทองถน

ทวประเทศ3. พฒนากระบวนการและระบบเผยแพรความรขอมลขาวสารโรคไขเลอดออก4. สรางเสรมความสามารถในการบรหารการจดการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของ

หนวยงานทเกยวของทกระดบ5. พฒนาศกยภาพของบคลากรทเกยวของกบงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก6. พฒนารปแบบนโยบายสาธารณะ การจดสงแวดลอมและกฎหมายทองถน เพอปองกนและ

ควบคมโรคตดตอ

นโยบายสำคญของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก1. การดำเนนการปองกนโรคลวงหนา โดยความรวมมอของพหภาค อนไดแกหนวยงานกระทรวง

สาธารณสข โรงเรยน องคกรบรหารสวนทองถน สวนราชการทหาร ตำรวจ และองคกรเอกชน โดยเนนใหมกจกรรมการกำจดลกนำยงลายในชมชนบานเรอน โรงเรยน ศาสนสถาน สถานทราชการ รวมถงบานพกขาราชการ คายตำรวจทหาร และสถานบรการสาธารณสขทกแหง โดยเฉพาะสถานททเสยงตอการตดเชอไขเลอดออก ไดแก ชมชนแออด โรงเรยน สถานเลยงเดก โรงพยาบาล ตองปลอดลกนำยงลายนอกจากนในพนททองเทยวกตองเนนหนกเปนพเศษเชนกน

2. การควบคมโรคในชวงกอนฤดการระบาด เปนมาตรการสำคญทสามารถปองกนการระบาดใหญในฤดฝนได ผปวยทกรายในชวงฤดแลงจะตองมรายงานการสอบสวนโรค และควบคมโรคอยางจรงจงโดยกำจดแหลงเพาะพนธยงลาย และทำลายยงตวเตมวยในบานผปวยและบานขางเคยงในรศม 100 เมตรอยางนอย 2 ครง หางกน 1-2 สปดาห

3. การควบคมการระบาดของโรค ใหถอวามผปวยเกดขนแมแต 1 ราย ในชมชนเปนการระบาดจะตองดำเนนการพนสารเคม ทำลายยงตวเตมวย รวมกบการทำลายแหลงเพาะพนธยงในบานของผปวยและบานขางเคยง หรอหากมผปวยเกดขนหลายรายจะตองดำเนนการรณรงคทำลายแหลงเพาะพนธยงทงชมชน และอาจพจารณาพนเคม เพอปองกนการระบาด ดวยกได

4. การบรหารจดการในการควบคมและปองกนโรค เนนระบบการรายงานเฝาระวงโรคทครอบคลมถกตองและทนเวลา การเตรยมพรอมทมปฏบตการเฉพาะกจ ตองมบคลากรทมความสามารถ และพรอมทจะออกดำเนนการไดทนท รวมทงวสดอปกรณตองอยในสภาพพรอมใชและเพยงพอ

5. มาตรฐานการดแลรกษาผปวยและระบบสงตอ บคลากรทางการแพทยทเกยวของตองมความรความสามารถในการดแลผปวยไขเลอดออกเปนอยางด มระบบสงตออยางรวดเรว และปลอดภยรวมท งเคร องมอวสดการแพทยท ใชในการวนจฉยและรกษามสภาพพรอมใชและเพยงพอตลอด24 ชวโมง


6. การประเมนผลและตดตามผล เนนใหมการประเมนและตดตามผลการปฏบตงานในทกระดบอยางเขมขนจรงจงและสมำเสมอ

สำนกงานสาธารณสขจงหวด ผอำนวยการ CUP หวหนากลมงานเวช กรรมสงคม หวหนากลมงานสงเสรมสขภาพและปองกนควบคมโรค รวมกบสำนกงานสาธารณสขอำเภอ และสถานอนามย จดทำโครงการปองกนและควบคมไขเลอดออกทงระดบจงหวด อำเภอ ตำบล หมบาน โดยโครงการควรประกอบดวย

1. แผนงานปองกนโรคไขเลอดออก1.1 เนนพฒนาศกยภาพของชมชน/องคกรบรหารสวนทองถนในการดำเนนการปองกนควบคม

โรค ดวยองคกรของเขาเอง1.2 เนนบทบาทการมสวนรวมของอาสาสมครสาธารณสข นกเรยน และแมบานในการเฝาระวง

กำจด ทำลายลกนำและยงลายในบาน โรงเรยน ศาสนสถาน และชมชน บรเวณพนทวางเปลาไมมเจาของ

1.3 จดโครงการประกวดบานนปลอดลกนำยงลาย1.4 จดโครงการโรงเรยนปลอดลกนำยงลาย1.5 จดเตรยมวสดอปกรณนำยาเคมภณฑ เพอสนบสนนทมสอบสวน และควบคมโรค1.6 เนนกจกรรมดานการใหสขศกษา และประชาชนสมพนธในทกรปแบบ เชน การรณรงค

การจดนทรรศการ การแขงขนตอบคำถามการเผยแพรทางสอสารมวลชนทกประเภท1.7 จดใหมระบบเฝาระวงโรคและพาหะนำโรคทมคณภาพ พรอมทงมระบบการรายงาน

ทถกตองและทนเวลา1.8 จดการสำรวจ HI/CI ในทกหมบานและโรงเรยน

2. แผนงานควบคมโรคไขเลอดออก2.1 วเคราะหขอมลระบาดวทยารายหมบาน และพจารณาคา HI/CI ทำแผนทระดบหมบาน

แสดงบานผปวยทเกดขนในแตละสปดาห ซงแสดงใหเหนทศทางการกระจายของโรครวมทงใหพจารณาขอมลจำนวนผปวยในหมบานและหมบานขางเคยง ดชนลกนำเพอใหรวาเปนพนทเสยงหรอไม รวมทงการพจารณาการเกดผปวยจำนวนมากในฤดแลงหรอไม เพอทำนาย การระบาดของปตอไป

2.2 จดทมเคลอนทเรวของ CUP มหนาทหลกคอสอบสวนคนหาแหลงรงโรคกำจดลกนำยงลายดวยวธกายภาพ ชวภาพและเคมฆายงลายดวยการพนสารเคมบานผปวยและบานใกลเคยง รศม 100 เมตร จำนวน 2 ครงหางกน 1 - 2 สปดาหใหสขศกษาประชาสมพนธในชมชน เฝาระวงชมชนอยางตอเนองอก 10 วน


2.3 จดทมเคลอนทเรวระดบจงหวดมหนาทตดตามประเมนผลการคบคมโรคของทมเคลอนทเรวของ CUPสนบสนนทรพยากรตามความเหมาะสมรายงานผลใหผบงคบบญชาทราบ

3. แผนงานการรกษา สงตอผปวย และสนบสนนดานวชาการ3.1 จดใหมการปรบปรงคมอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออก3.2 จดอบรมวชาการเรองการวนจฉยดแลรกษา และสงตอผปวยไขเลอดออกในกลมแพทย

พยาบาล รพศ./ รพท./ รพช.ทกแหง รวมถงคลนกและโรงพยาบาลเอกชนทกแหง3.3 จดอบรมวชาการใหเจาหนาทโรงพยาบาล3.4 จดอบรมเจาหนาท สอ.ทกแหง ในการดแลผปวยและสงตอ3.5 จดตงคณะแพทยเปนทมทปรกษาวชาการโรคไขเลอดออก


สถานบรการเครอขายทมควบคมโรคของ ศตม.

แนวทางในการปองกนควบคมรกษาโรคไขเลอดออกในโรงพยาบาลศนย / โรงพยาบาลทวไป / โรงพยาบาลชมชน

ผบรหารระดบสงสาธารณสข

กลมโรคไขเลอดออกสำนกโรคตดตอนำโดยแมลง

สำนกระบาดวทยา

สำนกงานปองกนและควบคมโรค เขต 1-12 ศนยระบาดวทยา

ทมควบคมโรคของ ศตม.

ทมสอบสวนและควบคมโรค

ศนยขอมลระบาดวทยาจงหวด

ขอมลประจำวน ขอมล รง. 506

ศนยขอมลระบาดวทยาอำเภอรพช./ รพท./ รพศ.

ทมแพทย OPD/IPDฝายการพยาบาล

ทมสอบสวนและควบคมโรคของ CUPรพ./ สสจ./ สง.

บานผปวยตนแหลงโรคกำจดทำลายลกนำและยงลายในบานผปวยและบานขางเคยง

รศม 100 เมตร

สำรวจ HI/CI ทำลายแหลงเพาะพนธยงลายโดยวธทาง

กายภาพ ชวภาพ และใชสารเคมทกสปดาห หรอทกวนศกร


การควบคมยงลายแหลงเพาะพนธของยงลาย

ยงลายบาน วางไขตามโองนำดม นำใช บอซเมนตในหองนำ หองสวม ถวยหลอขาตกนมดจานรองกระถางตนไม แจกน อางลางเทา ยางรถยนตเกา ไห ภาชนะใสนำเลยงสตว เศษภาชนะ เชน โองแตกกระปองกะลา ฯลฯ

ยงลายสวนชอบวางไขนอกบาน ตามกาบใบของพชจำพวก มะพราว กลวย พลบพลง ตนบอนถวยรองนำยาง โพรงไม กะลา กระบอกไมไผทมนำขง ฯลฯ

แหลงเพาะพนธของยงลายในโรงเรยน ไดแก บอซเมนตใน หองนำ ภาชนะเลยงตนพลดางและเศษวสด เศษภาชนะทมนำขง

วงจรชวตและชวนสยของยงลายยงลายจะวางไขตามผวภาชนะเหนอระดบนำเลกนอย โดยวางไขฟองเดยวๆ อยรวมกนเปนกลม

ตวเมยวางไขครงละประมาณ 100 ฟอง ตวออนทอยภายในไขจะเจรญเตบโตพรอมทจะฟกออกเปนลกนำภายใน 2 วน แตถาสภาพแวดลอมไมเหมาะสม เชน ขาดความชน ไขทตวออนภายในเจรญเตบโตเตมทแลวจะทนตอความแหงแลงในสภาพนนไดนานหลายเดอน เมอไขนนไดรบ ความชนหรอมนำมาทวมไขไขกจะฟกออกเปนลกนำไดในเวลาอนรวดเรว ตงแต 30 นาทถง 1 ชวโมง

ระยะทเปนลกนำ กนเวลานานประมาณ 6 - 8 วน อาจมากหรอ นอยกวานขนอยกบอณหภม อาหารและความหนาแนนของลกนำ ภายในภาชนะนนๆ ลกนำลอกคราบ 4 ครง จากลกนำระยะท 1 เขาสลกนำระยะท 2, 3 และ 4 ลกนำยงลายจะใชทอหายใจเกาะทำมมกบผวนำ โดยลำตวตงเกอบตรงกบผวนำลกนำเคลอนไหวอยางวองไว วายนำคลายงเลอย ไมชอบแสงสวาง ลกนำจะกนอนทรยสารและอาหารอนๆซงมอยในภาชนะ เชน ตะไครนำ เศษอาหารตางๆ ทหลนลงไป เชอแบคทเรย และพวกสตวเซลลเดยว

เมอลกนำระยะท 4 ลอกคราบครงสดทายกจะกลายเปนตวโมง ซงเปนระยะทไมกนอาหาร และเคลอนไหวชาลง แตจะมการเปลยนแปลงภายในประมาณ 1-2 วน กจะลอกคราบกลายเปนตวยงลายวงจรชวตของยงลายในแตละทองทใชเวลาไมเทากน ทงนขนอยกบปรมาณอาหาร อณหภม ความชนและความสนยาวของกลางวน-กลางคน ยงตวผมอายขยสนประมาณ 6-7 วนเทานน สวนยงตวเมยอยไดนานกวา หากมอาหารสมบรณ อณหภมและ ความชนพอเหมาะ ยงลายตวเมยอาจอยไดนานประมาณ30 - 45 วน

เมอออกจากคราบตวโมงใหมๆ ยงลายจะไมสามารถบนไดทนท ตองเกาะนงอยบนผวนำรอเวลาระยะหนงเพอใหระยางคตางๆ บนสวนหวยดออก และเพอใหเลอดฉดเขาเสนปก ทำใหเสนปกยดออกและแขงจงจะบนได ระยะนใชเวลา 1-2 ชวโมง เมอยงบนไดแลวกพรอมทจะหาอาหารและผสมพนธ ยงตวเมยจะผสมพนธเพยงครงเดยว และสามารถวางไขไดตลอดชวต หลงจากผสมพนธแลวยงตวเมยจะหาเลอดกน (ปกตภายใน 24 ชวโมงหลงลอกคราบออกจากตวโมง) อาหารของยงลายทงตวเมยและตวผคอ นำหวานจากเกสรดอกไม หรอนำจากผลไม โดยนำหวานใชเปนแหลงพลงงานใน


การบน แตยงลายตวเมยตองกนเลอดคนหรอสตวเลอดอนเพอตองการโปรตนในเลอดไปพฒนาไขใหเจรญเตบโต ตามปกตยงลายชอบกนเลอดคนมากกวาเลอดสตว หลงจากกนเลอดแลว 2-3 วนยงลายตวเมยกจะหาทวางไข

โดยทวไปยงลายจะออกหากนในเวลากลางวน แตถาในชวงเวลากลางวนนนยงลายไมไดกนเลอดหรอกนเลอดไมอม ยงลายกอาจออกหากนเลอดในเวลาพลบคำดวย หากในหองนนหรอบรเวณนนมแสงสวางพอเพยง ยงลายบานชอบกดคนในบาน สวนยงลายสวนชอบกดคนนอกบานมเพยงสวนนอยทเขามากดคนในบาน ยงลายเปนยงทไมชอบแสงแดด และลมแรง ดงนนจงหากนไมไกลจากแหลงเพาะพนธ โดยทวไปมกบนไปไมเกน 50-80 เมตร นอกจากนจะพบวามยงลายชกชมมากในฤดฝนชวงหลงฝนตกชก เพราะอณหภมและความชนเหมาะแกการแพรพนธ สวนในฤดอนๆ จะพบวาความชกชมของยงลายลดลงเลกนอย

มาตรการในการควบคมยงลายเนองจากในวงจรชวตหนงๆ ของยงลายประกอบดวย 4 ระยะทมความแตกตางกนทางชววทยา

และนเวศวทยา ทำใหวธการควบคมกำจดยงลายในแตละระยะกแตกตางกนไปดวยระยะไข ไขยงลายมขนาดเลกมาก ทนตอความแหงแลง และสารเคม การกำจดระยะไขอยาง

งายๆ กระทำไดโดยการขดลางตาม ผวภาชนะตางๆ แตมกไมสะดวกในทางปฏบตระยะลกนำและตวโมง การควบคมกำจดระยะลกนำและตวโมงกระทำไดงาย และสะดวกทสด

เนองจากลกนำยงลายและ ตวโมงอยในภาชนะขงนำตางๆ ทงทอยภายในและภายนอกบาน จงเปนเปานงใหควบคมกำจดไดผลดกวาระยะอนๆ วธทงาย และสะดวกในการควบคมกำจดลกนำและตวโมง คอการลดหรอทำลายแหลงเพาะพนธซงมอยหลายวธ ไดแก

1. ปดฝาภาชนะเกบนำใหมดชด ควรปดปากภาชนะนนดวย ผามง ตาขายในลอน (ชนดตาถ)หรอพลาสตกกอนชนหนง แลวจงปดฝาชนนอก

2. ภาชนะทปดฝาไมได เชน บอซเมนตในหองนำ ใหใสทรายกำจดลกนำในอตรา 10 กรมตอนำ 100 ลตร หรอใสปลาหางนกยงตวผ (เพอไมใหมลกปลาเกดขน) 2-10 ตว แลวแตขนาดของบอ

3. ควำภาชนะทไมใชประโยชนหรอหาสงปกคลมใหมดชด4. เกบทำลายเศษวสดและเศษภาชนะ เชน ไหแตก กะลา มะพราว ยางรถยนตเกา กระปอง ขวด

ฯลฯ5. ใสเกลอครงชอนชา หรอนำสมสายช 2 ชอนชา หรอ ผงซกฟอกครงชอนชาลงในถวย

หลอขาตกนมด จะทำใหยงลายไมวางไข (ตองเปลยนนำใหม และใสสารดงกลาวใหมทกเดอน มฉะนนนำจะเกดฝาทำใหมดเดนผานผวนำนนได) หรอเทนำเดอด ลงไปในจานรองขาตกนมดทก 7 วน เพอฆาลกนำทอาจเกดขน หรอใสชนหรอขเถาโดยไมตองใสนำ เพราะชนและขเถาสามารถปองกนไมใหมดขนตกบขาวได

6. เทนำทขงอยในจานรองกระถางตนไมทงทก 7 วน หรอใสทรายธรรมดาลงในจานประมาณ3 ใน 4 ของความลกของจาน เพอใหทรายดดซบนำไว


7. เปลยนถายนำในแจกน หรอภาชนะทปลกพลดางทก 7 วน หรอใชกระดาษนมๆ อดปากแจกนไวการควบคมกำจดลกนำและตวโมงโดยไมใชสารเคมเปนการรกษาสภาพแวดลอม ไมสนเปลองคาใชจาย(เทยบกบการใชสารเคม) แตทงนจำเปนตองอาศยการมสวนรวมของชมชน และความรวมมอจากหนวยงาน/องคกรทกฝายทเกยวของทงภาครฐและเอกชน

ระยะยงเตมวย ควบคมกำจดโดยการ ใชพนสารเคม การใชกบดก และการปองกนตนเองไมใหถกยงกด ดงน

ก. การพนสารเคม แบงออกเปน 2 ประเภท คอ1. การพนฝอยละเอยด (ULV) เปนการพนนำยาเคมจากเครองพน โดยใชแรงอดอากาศผานรพน

กระจายนำยาออกมาเปนละอองทมขนาดเลกมาก ละอองนำยาจะกระจายอยในอากาศ และสมผสกบตวยงทบนอย เครองพนนำยาเคมประเภทนมทงแบบสะพายหลงและแบบทตองตดตงบนรถยนต

2. การพนหมอกควน (fogging) เปนการพนนำยาเคมออกจากเครองพนโดยใชอากาศรอนพนเปนหมอกควนใหนำยาฟงกระจายในอากาศเพอใหสมผสกบตวยง เครองพนหมอกควนมทงแบบหวและแบบตดตงบนรถยนต

ข. การใชกบดก เปนการลอใหยงบนเขามาตดกบดกเพอทำใหตายตอไป เชน กบดกยงแบบใชแสงลอ (แสงจากหลอดแบลคไลท) และกบดกยงไฟฟาแบบใชแสงลอยงเขามา เมอยงบนมากระทบถกซกรงทมไฟฟากจะตายไป

ค. การปองกนตนเองไมใหถกยงกด1. นอนในมง จะใชมงธรรมดา หรอมงชบสารเคมกได หรอจะนอนในหองทบดวยมงลวดกได

แตตองแนใจวาในหองนนไมมยงลายอย2. จดยากนยง หรอทายากนยงกด สวนใหญมคณสมบตในการไลยงไมใหเขามาใกล ควรใชดวย

ความระมดระวงเปนพเศษ เนองจากอาจเปนอนตรายตอเดกออนและทารกได และอาจกอความระคายเคองเมอสมผสถกผวหนง รวมทงไอระเหย อาจทำใหเคองตาดวย จงควรศกษาวธใหเขาใจกอนการใชงาน

แมวาการควบคมยงเตมวยโดยการใชสารเคมจะเปนวธทไดผลด เหนผลเรว แตใหผลเพยงระยะสน สารเคมสวนใหญมราคาแพง ผปฏบตงานดานนควรมความรเกยวกบสารเคม และวธการใชเครองพนเคมเปนอยางด สารเคมบางชนดมพษสงตอคนและสตวเลยง จงควรใชสารเคมเฉพาะเวลาจำเปนเชน เพอตดวงจร การแพรโรคในการควบคมการระบาด เปนตน นอกจากนการใชสารเคมอยางไมถกตองอยเสมอๆ ทำใหยงบางสวนไมไดสมผสกบละอองของสารเคมโดยตรงหรอสมผสนอย เมอยงบางสวนไมตาย กจะเปนสาเหตใหยงนนคอยๆ พฒนาความตานทานตอสารเคม ในไมชายงจะดอตอสารเคมทำใหการควบคมกำจดดวย สารเคมนนๆ ไมไดผลอกตอไป

สารเคมทใชในการควบคมแมลงพาหะนำโรค สวนใหญเปนสารเคมทไดเลอกสรรมาแลววามประสทธภาพสงในการกำจดแมลง แตมพษนอยตอคนและสตวเลยง อยางไรกตามการพนเคมตองกระทำอยางระมดระวง เพอลดอนตรายทงตอเจาหนาทผปฏบตงาน ตอประชาชน และตอสตวเลยงการพนจะตองปฏบตอยางถกเทคนค เพอใหมประสทธผลในการควบคมยงไดด นอกจากนยงตองเกบรกษาสารเคมอยางถกวธเพอปองกนอนตรายและเพอใหสารเคมไมเสอมคณภาพ


บรรณานกรม

1. สมเกยรต บญญะบญชา. 2535. ชววทยาและนเวศวทยาของยงลายในประเทศไทย. (เอกสารประกอบการบรรยาย), กองกฏวทยาทางการแพทย, กรมวทยาศาสตรการแพทย.

2. กองโรคตดตอทวไป. 2535. โรคไขเลอดออก. ใน : งานควบคมโรคตดตอทวไป. พมพครงท 1. กรงเทพฯ :ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

3. คณะผเชยวชาญดานโรคตดตอทนำโดยแมลง. 2532. โรคไขเลอดออก. ใน : ชศกด ประสทธสข,กรองทอง ทมาสาร, มาลน ประสทธสข, ปญจมา ชยประสทธกล. บรรณาธการ. รายงานวชาการโรคตดตอทนำโดยแมลง. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : กองมาลาเรย.

4. Benenson, A.S., Editor. 1990. Dengue Fever. In : Control of Communicable Diseases in Man.15th Edition, American Public Health Association, Washington. D.C.

5. James, M.T., and Harwood, R.F. 1979. Entomology in Human and Animal Health. 7th Edition.Toronto : Macmillan Publishing.


ทำไมระยะ febrile stage ในคนไขทสงสยเปนโรคไขเลอดออก จงไมควรใหนำเกลอทางเสนเลอดหรอถาจะใหใหพจารณาใหประมาณครงของ maintenance (M/2) ?ตอบ คนไขโรคไขเลอดออกสวนใหญจะเขาสระยะ leakage ในวนท 4-5 ของไข แตกพบวาในวนท3 และ 4 ของไขผปวยจะเขาระยะ leakage 2.16% และ 10.07% ดงนนถาเราใหนำเกลอชนด 5% D/N/2(Hypotonic solution) ทางเสนเลอด ในวนท 3-4 คนไขบางรายจะม some degree ของการ leakage แลวนำเกลอทให กจะรวออกไปในชองปอดชองทองมาก สวนใหญกวาทเราจะรวาผปวยมการรวของพลาสมา กเมอผปวยมอาการชอกหรอม massive ascites/ pleural effusion และมอาการบวมแลวซงในรายทรนแรงมาก ผปวยจะมภาวะของนำเกนทงๆ ทกำลงอยในภาวะชอก โดยนำสวนทเกนนจะอยนอกเสนเลอด บางรายอาจเสยชวตไดเพราะม congestive heart failure หรอ acute pulmonary edemaบางรายอาจมอาการชก เนองจากมโซเดยมตำ (จาก hypotonic solution ทให) ดงนนการจำกดปรมาณนำในระยะน โดยการใหรบประทานทางปากจะปลอดภยสำหรบผปวยทกรายทเรายงไมสามารถทำนายความรนแรงของโรคไดผปวยไขเลอดออกทำไมตองใหดมนำเกลอแรในระยะไขสง ดมเฉพาะนำเปลาไมไดหรอ?ตอบ ระยะไขสงรางกายมการสญเสยเกลอแร โดยเฉพาะโซเดยมทางการหายใจและทางผวหนงอยแลวนอกจากนผปวยยงเบออาหาร รบประทานไดนอย บางรายมอาเจยน ดงนนจงควรใหดมนำเกลอแรซงมโซเดยมและแรธาตอนๆ ตามความตองการของรางกายและเพอทดแทนสวนทขาดดวย นอกจากนนำเกลอแรมนำตาลกลโคสซงเปนการเพมพลงงานใหแกผปวยอกดวย ผปวยบางรายอาจมระดบสารโซเดยมในเลอดตำมากจนทำใหเกดอาการชกไดในระยะไขสงของโรคไขเลอดออก ถาผปวยรบประทานอาหารและดมนำเกลอแรไมไดจรงๆ จะใหNSS โดยคำนวณใหไดโซเดยมเทากบ maintenance ทผปวยควรได แตจำกดปรมาณนำ จะมขอดขอเสย อยางไร?ตอบ ถาผปวยไมมอาเจยน นาจะลองพยายาม force ทางปากจะดกวาการใหนำเกลอ การจำกดปรมาณนำใหไมเกน M/2 และโซเดยมเทากบปรมาณทรางกายตองการอาจเปนทางเลอกอกทางทนาจะใชไดเพราะหลกการคอการใหนำนอยทสดทจะทำใหรางกายมระบบไหลเวยนปกต ในระยะทอาจมการรวของพลาสมาในระยะแรกๆ นน การรวคงไมมาก ซงการใหจำกดปรมาณนำในขนาดนนาจะยอมรบไดถาผปวยมจดเลอดออกแลว ไมตองทำ tourniquet test ไดหรอไม? / ถาผปวยมหลกฐานการรวของพลาสมา และม platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.แลว ไมตองทำ tourniquet test ไดหรอไม?ตอบ ควรทำทกรายเพอการวนจฉยทถกตอง ในเกณฑการวนจฉยทางคลนกของโรคไขเดงกและไขเลอดออกขององคการอนามยโลกนนมผลการทำ tourniquet test ดวย ดงนนในการรายงานควรมเกณฑการวนจฉยทางคลนกทครบถวน เนองจากในทางปฏบตไมสามารถเจาะ serology เพอยนยนการวนจฉยไดในผปวยทกราย

VI. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากแพทย / พยาบาล / เจาหนาทสาธารณสข


ในผปวยทชอก ควรใช 0.9% NSS ไมควรใช 5% D/NSS ใชหรอไม?ตอบ ในผปวยทมอาการชอกรนแรงโดยทตองให IV fluid ใน rate ทมากกวา 10 มล./กก./ชม. ไมควรใหIV fluid ทม Dextrose รวมดวย เพราะอาจทำใหเกดภาวะ Hyperglycemia และมการหลงของ Insulinมากผดปกตได แตถาผปวยมอาการชอกไมรนแรง rate IV fluid ไมเกน 10 ซซ/กก./ชม. เปนเวลาไมเกน 1-2 ชม. การให 5% Dextrose ใน IV fluid จะไดประโยชนมากกวา เนองจากพบวาผปวยเหลานจะมภาวะ Hypoglycemia รวมอยดวยเพราะผปวยทมอาการชอกสวนใหญจะเบออาหาร รบประทานไดนอย และมอาเจยนรวมดวยเสมอการใช 5% D Ringer lactate กบ 5% D Ringer acetate มขอตางกนอยางไร?ตอบ Solution ทงสองตวเมอผานการ metabolize จะได HCO3 ซงเปนขอดในผปวยโรคไขเลอดออกในระยะ leakage ซงอาจม some degree ของ acidosis แตในผปวยไขเลอดออกบางรายทมภาวะชอกหรอ impending shock ตบอาจทำงานไมไดดตามปกต การ metabolize Ringer lactate อาจไมสมบรณผปวยมโอกาสเกด Lactic acidosis ได สวน Ringer acetate นนการ metabolize ไมตองผานตบ ดงนนจงเปนขอดกวา Ringer lactateการให 5% DAR หรอ 5%DLR มขอดกวาการให 5% D/NSS อยางไร?ตอบ DAR และ DLR มสวนประกอบใกลเคยงกบพลาสมา คอนอกจาก Na, Cl แลวยงม K, Ca,HCO3 อกดวย ดงนนการใหสารทดแทนพลาสมาทรวออกไปจงควรมสวนประกอบเหมอนพลาสมามากทสด อยางไรกตาม ในทางปฏบต ผปวยสวนใหญทมอาการไมรนแรงกตอบสนองดตอการให5%D/NSSทำไมไมให Dextran IV push?ตอบ Dextran เปน plasma expander มฤทธ ในการดดนำในเสนเลอด และ Dextran-40 มosmolarity ~ 3 เทา ของพลาสมา ดงนนการไดรบ Dextran-40 อยางมากอยางฉบพลน Dextranจะดดนำจากเซลตางๆ ทวรางกาย รวมถงเซลสมองดวย ทำใหมนำเขากระแสเลอดอยางมากและทนทซงอาจทำใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได นอกจากนอาจทำใหผปวยมอาการทางสมองเพมขนจากการทเซลสมองขาดนำ และเกดภาวะ electrolyte imbalance จาก dilutional effect ได ดงนนการใหDextran –40 IV rate ไมควรเกน 10 มล.กก./ชม. เพราะอาจทำใหเเกดผลดงกลาวขางตนไดทำไม กำหนดให Dextran ตอวนไมเกน 30 มล./กก./วน?ตอบ มาตรฐานทแนะนำทวไป เดกควรได dextran ไมเกน 1.5 กรมของ dextran /กก./วน ปกตเราใช10% dextran in NSS ดงนนถาให 1.5 กรม/กก./วน จะประมาณ 15 มล./กก./วน แตจากการศกษาพบวาการให dextran ในผปวยโรคไขเลอดออก 30 มล./กก./วน ไมมปญหาแทรกซอนทสำคญคอ elevationof BUN และ Creatinineขอแทรกซอนถาให dextran เกนกำหนด 30 มล.กก./วน มอะไรบาง?ตอบ ผลเสยของการให Dextran-40 เกนขนาดทแนะนำคอ การเกด acute renal failure โดย dextran-40ม osmolarity สงจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำใหเกด injury หรอเกดการอดตนของ renal tubule


ได และทำใหการทำงานของ tubule ไตผดปกต นอกจากนยงมรายงานวา Dextran อาจ interfereกบการแขงตวของเลอด โดยทำใหสารแขงตวของเลอดมปรมาณนอยลง ยบยงการเกาะกลมของเมดเลอดแดง และเพม bleeding timeการใช Fresh frozen plasma (FFP) correct คา coagulogram ทผดปกตในผปวยไขเลอดออกทมprolonged partial thromboplastin time จะใหขนาดเทาใด?ตอบ ไมมความจำเปนตองใช FFP แกภาวะ coagulogram ทผดปกต การรกษาดวย crystalloidsolution โดยการปรบ rate เปนระยะๆ ใหผปวยม adequate intravascular volume ไมใหมภาวะชอกอกจะชวยไมใหผปวยม DIC ท advance เพมขน และเมอพนระยะวกฤตของโรค ภาวะ abnormal coagulogramกจะหายไปไดเอง (การ correct abnormal coagulogram น ตองใชพลาสมาในขนาดสงมาก ประมาณ40-50 มล./กก. (ซง ประมาณเกอบเทากบ total plasma volume ของผปวย) การใหพลาสมาในขนาดสงเชนน จะทำใหผปวยมภาวะแทรกซอนคอนำเกนและมกจะทำใหผปวยม acute pulmonary edemaกอนทจะชวย correct coagulogram ไดIndication สำหรบการใชพลาสมาในผปวยไขเลอดออก มอะไรบาง?ตอบ ในปจจบน การใช Dextran-40 ซงเปนสาร colloid ในผปวยทมการรวของพลาสมามากจะไดผลดกวา เนองจากม omolarity สงกวาพลาสมาประมาณ 3 เทา จงสามารถ hold plasma volumeของผปวยไดดกวา นอกจากนยงสะดวก งายตอการใช คมคามากกวา (cost-effectiveness) ในผปวยทตองการเลอดกให fresh whole blood หรอ packed red cell พลาสมาจงแทบไมมทใชในผปวยไขเลอดออกในระยะหลงชอกเปนเวลามากกวา 12-24 ชวโมง บางครงผปวยยงคงม Hct สงมากอย โดยทอาการทางคลนกด รบประทานอาหารไดเพมขน vital signs stable จำเปนตอง load IV fluid อกหรอไม?ตอบ ควรดปรมาณปสสาวะของผปวยในชวง 2-4 ชวโมงทผานมา ถามปรมาณมากกวา 0.5 มล./กก./ชม.แลว ไมจำเปนตองเพม rate ของ IV fluid ควรสงเกตอาการผปวยตอไปอยางใกลชด โดยเฉพาะตองบนทกปรมาณปสสาวะ ควรพจารณา off IV fluid เมอแนใจวาผปวยพนระยะวกฤตแลวถาผปวยมทองอดมากและหายใจเรว ควรใหยาขบปสสาวะหรอไม?ตอบ ใหพจารณาเปนรายๆ ไป ถาผปวยอวนและมอาการกระสบกระสายมาก ควรใหทนท แตในผปวยทวๆ ไป ใหฟง lung signs ถาม rhonchi, wheezing หรอ crepitation ควรใหทนท เนองจากเปน early signsของ interstitial pulmonary edema หรอ heart failureDose ของ furosemide ทให ควรให low dose จะดหรอไม?ตอบ ควรให pharmacologic dose 1 มก./กก./dose IV push ขนาดสงสดไมเกน 40 มก./dose จะไดมนใจวา ถามปสสาวะกจะออกมาภายในระยะเวลาไมนาน (สวนมากภายในเวลา 10-30 นาท) ถาไมมปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะกจะไมมปสสาวะออกมา การให low dose, half dose หรอ quarter dose ถาไมม ปสสาวะออกมาจะไมทราบวาไมมปสสาวะ หรอ ไมได pharmacologic dose จงไมมปสสาวะออกมา


ถาผปวยยงไมพนระยะทมการรวของพลาสมา ไมควรใหยาขบปสสาวะ ใชหรอไม?ตอบ ไมใช ถามขอบงชกจำเปนตองให แตตองใหดวยความระมดระวง เนองจากผปวยอาจมภาวะชอกได อกภายหลงการใหยาขบปสสาวะ สวนใหญถาผปวยจะมอาการชอกอกภายในระยะเวลา1 ชวโมง หลงการให IV diuretic ดงนนหลงการใหยาขบปสสาวะควรเฝาดแลผปวยอยางใกลชดให record vital signs ทก 15 นาท ทงหมด 4 ครง ถาผปวยเรมมอาการชอก กให IV drip Dextran-40rate 10 มล./กก./ชม. เปนระยะเวลาสนๆ 10-15 นาท หรอจนกวาผปวยจะม stable vital signsควรให platelet concentrate ในผปวยทม platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม.ทกรายหรอไม?ตอบ ไมจำเปนตองใหทกราย จะใหเฉพาะในรายทม clinical significant bleeding เทานน ถาไมมclinical bleeding ใหเหน ควรพจารณาใหในรายทม platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และม prolongedpartial thromboplastin time หรอ thrombin time มากๆ เนองจากเปนตวบงชวาผปวยมโอกาสทจะมเลอดออกไดมากในผปวยทชอก ควรให corticosteroid ดวยหรอไม?ตอบ มหลกฐานทแนนอนแลววา corticosteroid ไมสามารถปองกนภาวะชอก หรอทำใหภาวะชอกดขน ดงนนจงไมมขอบงชของ corticosteroid ในผปวยไขเลอดออกทชอก นอกจากนผลขางเคยงของ corticosteroid คอทำใหมเลอดออกในกระเพาะอาหาร / ลำไส ซงจะทำใหผปวยมอาการเลวลงดวย


ทำไมผปวยไขเลอดออกจงมไขสงมาก รบประทานยาลดไขแลวตวยงรอนอย เมอใดไขจะลดลง?ทำไมเวลามไขรบประทานยาลดไข อาการไขไมหายตอบ การทผ ปวยมไขสงเนองจากมเชอไวรสอยในกระแสเลอด ยงไมมยาทจะตานเชอไวรสนการรบประทานยาลดไขจะทำใหไขลดตำลงบาง แตจะไมหายไปเนองจากยงคงมไวรสอยในกระแสเลอดตลอดเวลา เมอหมดฤทธยา ไขกขนสงอก การรบประทานยาลดไขมจดประสงคใหไขตำลงบางเพอปองกนไมใหผปวย มอาการชก นอกจากอาการชกแลว อาการไขถาไมสงมากกจะไมมอนตรายอนใดกบผปวย นอกจากจะทำใหรสกไมสขสบายและอาจมอาการปวดศรษะบางเทานน ระยะไขสวนมากจะประมาณ 2 -7 วนโรคไขเลอดออกเกดจากเชออะไร มยารกษาหรอไม?ตอบ เกดจากเชอไวรสเดงก มยงลายเปนพาหะแพรเชอจากผปวยไปยงผอ นทถกยงลายทมเชอไวรสเดงกกด ไมมยารกษาเฉพาะ รกษาตามอาการเทานน เชนไขสงมากใหยาลดไข สวนใหญเนนการเชดตวลดไข ดมนำเกลอแร และเมอถงระยะอนตรายผปวยทมอาการรนแรงตองรบไวในโรงพยาบาลและใหนำเกลอทางหลอดเลอดดำ โดยใหตามความเขมขนของเลอด ในกรณทมภาวะเลอดออกมากมความจำเปนตองใหเลอดทดแทนดวยเมอแพทยสงสยวาเปนไขเลอดออกทำไมใหเพยงยาลดไขและนำเกลอเทานน การรบประทานยาอยางอนมากๆ ไมชวยใหผปวยมอาการดขนหรอ?ตอบ การรบประทานยามากๆ หรอยาหลายๆ อยางในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกมผลเสยเนองจากยาทกอยางทรบประทานตองไปมขบวนการเปลยนแปลงทตบ ถาตบตองทำงานมากขนโดยทบางครงอาจไดรบเลอดไปเลยงนอยลง อาจทำใหมภาวะตบอกเสบแทรก บางรายอาจมอาการรนแรงถงตบวาย ซงทำใหการรกษายงยากมากขน บางรายอาจเปนสาเหตททำใหผปวยมอาการทางสมองและเสยชวตได ดงนน แพทยจะใหเฉพาะยาทจำเปนเทานน เชนยากนชกถาผปวยมประวตเคยชกมากอน ยาแกอาเจยนถาผปวย มอาเจยนมาก ยาอยางอนทไมจำเปน เชน ยาปฏชวนะ ยาแกไอยาลดนำมกแพทยบอกระยะไขลง หมายถงอะไร?ตอบ หมายถงภาวะทอณหภมในตวผปวยลดลงกวาเดม ตวไมรอนจด หรอตวอนๆ จบผวกายไมรอนซงเปนระยะอนตรายของโรค เนองจากผปวยอาจมอาการชอก หรอมเลอดออกได ถาผปวยไขลงแลวแตอาการทวไปยงไมกลบเปนปกตเหมอนเดม ตองรบพาผปวยไปโรงพยาบาลไขลง หรอไมมไข อาการทไมดขนมอะไรบาง ?ตอบ ผปวยซม ไมมแรง ออนเพลย เอาแตนอน ไมเลน ยงคงมอาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไดนอยหรอไมรบประทานอาหารหรอดมนำ ปสสาวะนอยลง หรอไมปสสาวะนาน 4-6 ชวโมง

VII คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากประชาชน


เชอโรคไขเลอดออกมาจากไหน ตดตอไดอยางไร?ตอบ เชอโรคไขเลอดออกมาจากผปวยทเปนไขเลอดออก หรอผทตดเชอไวรสเดงกซงจะมเชอไวรสเดงกอยในกระแสเลอดตอนระยะทมไขสง เมอยงลายตวเมยไปกดผปวยกจะไดรบเชอ โดยเชอเดงกนจะอยในตวยงนนตลอดชวตของยงคอประมาณ 45 วน ยงทมเชอนเมอไปกดผใดกจะปลอยเชอไวรสเขาสกระแสเลอด ทำใหมโอกาสเปนไขเลอดออกไดอาการไมดหรออาการชอกในระยะไขลงเกดจากอะไร?ตอบ เกดจากการทมการเปลยนแปลงทผนงหลอดเลอดทำใหนำเหลองทอย ในเสนเลอดผปวยรวออกไป อยในชองปอดและชองทอง จงทำใหมความเขมขนเลอดสงเนองจากมเฉพาะเมดเลอดอยในเสนเลอด มสวนทเปนนำเหลองนอยลง ทำใหเลอดมความหนด การไหลเวยนนำเลอดไปเลยงตามระบบตางๆ ของรางกายไมด ถามการรวของพลาสมามากจะทำใหเกดภาวะชอกได โดยในระยะชอกผปวยจะมปลายมอปลายเทาเยน ตวเยน ผปวยมกจะมอาการปวดทองโดยเฉพาะใตชายโครงขวาซงมตบโตดมนำเปลาไดหรอไม ทำไมตองดมนำเกลอแรในระยะทมไขสง?ตอบ ในระยะไขสง รางกายจะสญเสยเกลอแรออกไปโดยเฉพาะสารโซเดยม โดยเสยไปทางลมหายใจเหงอ ประกอบกบผปวยเบออาหาร รบประทานไดนอย การดมนำเปลาจะไมมสารโซเดยมและสารเกลอแรอนๆ ซงรางกายจำเปนตองไดรบ ทำใหผปวยขาดสารโซเดยมและเกลอแรอนๆ ซงอาจทำใหเกดอาการชกได ในระยะวกฤตทำไมเจาะเลอดบอยๆ ทงทแขนและปลายนวในผปวยทรบไวในโรงพยาบาล?ตอบ การเจาะเลอดเพอตรวจดระดบของเกลดเลอดและความเขมขนของเลอด เพ อตดตามการเปลยนแปลง และสามารถบอกไดวาผปวยเขาสระยะวกฤตทจะตองไดรบการดแลเปนพเศษหรอยงโดยผปวยทอยในระยะวกฤตนจะตองมการเจาะเลอดบอย เฉลยทก 4-6 ชวโมง ในผปวยทไมมโรคแทรกและอาการไมรนแรง ทงนเพอประโยชนในการรกษา เพราะจะใชเปนตวพจารณาเพมหรอลดอตราความเรวของนำเกลอ ชนดของนำเกลอ หรอเลอดทผปวยจำเปนตองไดรบ ในผปวยทมอาการรนแรงหรออาการไมคงท จะตองมการเจาะเลอดบอยขน และตองเจาะเลอดตรวจดระดบเกลอแร ความเปนกรด-ดาง ระดบนำตาล การทำงานของตบ ไต และระบบการแขงตวของเลอด เพอการรกษาทถกตองและรวดเรวผปวยไขเลอดออกจำเปนตองมเลอดออกมากทกคนหรอไม?ตอบ ไมจำเปนทกราย สวนใหญผปวยจะมเลอดออกไมมาก เชนเลอดออกทผวหนงเปนจดแดงๆเลกๆ อาจมเลอดกำเดาไหล ผปวยทมเลอดออกมากๆ และตองใหเลอดทดแทน มกจะเปนผปวยทชอกนานๆ คอ ผปวยทมอาการตวเยนชน เหงอออกมานานหลายชวโมง ระบบการไหลเวยนโลหตลมเหลวเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายไมพอ ซงจะสงผลใหระบบกลไกการแขงตวของเลอดเสยไปเกดภาวะเลอดออกงาย และหยดยาก ผปวยอาจมอาการเลอดออกมากในปาก-จมก อาเจยน/ ถายเปนเลอด/สดำ ผปวยไขเลอดออกทมเลอดออกมากอกประเภทหนงคอ ผปวยทรบประทานยาแกไขอยางแรงทมฤทธกดกระเพาะ เชน แอสไพรน ไอบโพรเฟน หรอบางรายไดยาสเตยรอยดซงมกจะอยในยาชดทซอมารบประทาน


ถาผปวยมเลอดกำเดาไหล จำเปนตองมาโรงพยาบาลหรอไม หรอควรปฏบตอยางไร?ตอบ ควรมาโรงพยาบาลทนทถาออกมาก ถาผปวยเคยมเลอดกำเดาไหลมากอน หรอมปรมาณไมมากอาจสงเกตอาการทบานกอน ควรใหผปวยอาปากและตรวจดวามเลอดไหลลงคอไปในปรมาณมากดวยหรอไม ผปวยเดกโตหรอผใหญอาจถามวามเลอดไหลลงคอมากหรอไม ถามมากใหรบนำสงโรงพยาบาล ถาไมมาก ใหผปวยนอนหงายแลวเอามอบบบรเวณดงจมกประมาณ 3-5 นาท และใชถงนำแขงวางบรเวณดงจมก เพอใหเลอดหยดรวมดวยถาผปวยมเลอดออกตามไรฟน จะทำอยางไร แปรงฟนไดหรอไม?ตอบ ถาเลอดออกมากตองนำสงโรงพยาบาล ถาออกไมมากและเปนเดกเลก ใหใชไมพนสำลเชดเหงอกและฟนแทนการแปรงฟน ถาเปนเดกโต/ผใหญ ใหใชแปรงฟนทมขนออนนมและแปรงดวยความระมดระวง ถาไมแนใจวาจะทำใหเลอดออกมากขนกวาเดม ใหงดการแปรงฟน และใหใชยาอมบวนปากแทนมไขแลว ทำไมไมใหยาลดไขบอยๆ?ตอบ การใหยาลดไขพาราเซตามอลมากเกนไป จะมผลทำใหมภาวะตบอกเสบไดถาผปวยไดรบยาเกนขนาด ทแนะนำ บางรายภาวะตบอกเสบอาจรนแรงถงขนตบวายได ดงนนการใหยาลดไข จะใหเมอไขสงเกน 39 องศา เซลเซยส และใหหางกนไมนอยกวา 4-6 ชวโมงเทานน ทงนเพอลดความสงของไขเพอปองกนการชก โดยเฉพาะในเดกเลกหรอเดกทมประวตชกมากอน ระหวางนนถายงมไขสงควรเชดตวให การฉดยาลดไข จะชวยใหผปวยมไขลดลงไดหรอไม?ตอบ การฉดยาลดไขจะชวยใหผปวยไขลดลงเพยงเลกนอยเทานน เนองจากรางกายยงมเชอไวรสในกระแสเลอดอย และการฉดยาเขากลามทกชนดเปนขอหามในผปวยทสงสยวาเปนโรคไขเลอดออกเนองจากผปวยมเสนเลอดเปราะแตกงาย และในบางรายอาจมเกลดเลอดตำรวมดวย ทำใหมเลอดออกมากในกลามเนอบรเวณทฉดยา ซงนอกจากจะทำใหมอาการเจบปวดแลวยงอาจจะทำใหมการตดเชอแทรกซอนตามมาไดทำไมตองเชดตวบอยๆ ดวยนำอน ไมใชนำเยนหรอนำแขง?ตอบ การเชดตวดวยนำอนจะทำใหเสนเลอดขยายตว ซงเปนการชวยใหผวหนงระบายความรอนไดดขน ชวยใหความสงของไขลดลง โดยเฉพาะในรายทใหยาลดไขแลว ไขยงคงสงอย ควรเชดตวนาน 10-15 นาท เชดทกสวนของรางกาย โดยเชดจากสวนปลายมอ แขน ขา เขาหาหวใจ ซงเปนการเชดยอนรขมขน เพอเปดรขมขนใหระบายความรอน และวางผาชบนำไวตามขอพบแขน ขา ซอกรกแรซอกคอ หนาผาก เปลยน ผาชบนำบอยๆ ไมจำเปนตองถผาไปมานานเกนควร หรอแรงเกนไป ซงอาจทำใหมจดเลอดออกใตผวหนงได เนองจากผปวยมเสนเลอดเปราะแตกงายอยแลว การใชนำเยนเชดตวจะทำใหเสนเลอดหดตว รางกายไมสามารถระบายความรอนออกไปได และนำเยนจะทำใหผปวยหนาวสนไดตองอยโรงพยาบาลนานกวน?


ตอบ ผปวยสวนใหญจะอยโรงพยาบาลเฉลย 3-4 วนถาไมมภาวะแทรกซอน แตอาจนานกวานถารบผปวยอยในโรงพยาบาลตงแตระยะแรกทมไขสง (สวนใหญจะรบผปวยไวในโรงพยาบาลเมอผปวยกำลงจะเขาส ระยะวกฤตของโรค)ทำไมไมใหนำเกลอทกรายทางเสนเลอด?ตอบ การใหนำเกลอทางเสนเลอดจะใหเฉพาะทจำเปนเทานน สวนมากระยะทมไขสง ผปวยไมจำเปนตองไดนำเกลอทางเสนเลอด ยกเวนผปวยทอาเจยนและมอาการขาดนำอยางมาก ถาใหนำเกลอโดยไมจำเปน ในระยะนอาจมผลเสย ทำใหผปวยมการตดเชอแทรกซอนหรอมภาวะนำเกนได ระยะทจำเปนตองใหนำเกลอทางเสนเลอดคอระยะวกฤตทมกตรงกบเวลาทไขลง ถาผปวยไมสามารถด มนำเกลอแรหรอรบประทานอาหารไดตามความตองการและมการร วของนำเหลองออกไปนอกเสนเลอดมาก ผปวยทกรายสภาพการรวของนำเหลองแตละคนจะไมเทากน ผปวยทมการรวมากจนมความเขมขนของเลอดสง ตองใหนำเกลอในอตราท เรวกวาผปวยทมความเขมขนของเลอดตำกวาอาการปวดทองมสาเหตจากอะไร?ตอบ มหลายสาเหตทพบบอยในระยะวนแรกๆ ของไขคอ ผปวยรบประทานอาหารไดนอยกวาปกตหรอมอาเจยน ทำใหนำยอยซงมฤทธเปนกรดทำลายเยอบกระเพาะ จงมอาการเหมอนเปนโรคกระเพาะผปวยทมประวตเปนโรคกระเพาะอยเดมจะมอาการมากขน การรกษาคอ การใหยาเคลอบกระเพาะหรอใหยาลดกรดในกระเพาะรวมดวย อกสาเหตทพบไดบอยคอ กอนระยะทผปวยจะมภาวะชอกหรอกำลงชอก ผปวยจะมอาการปวดทองมาก จนบางครงอาจเหมอนอาการไสตงอกเสบทตองไดรบการผาตดอยางเรงดวน อาการปวดทองนนาจะเกดจากการทเลอดไปเลยงกระเพาะอาหาร/ ลำไสนอยลงดงนนในผปวยทมอาการ ปวดทองมาก ตองรบนำสงโรงพยาบาล เพอการวนจฉยและรกษาอยางถกตองทำไมมแนนทอง ทองอดโต?ตอบ มการรวของนำเหลองเขาไปอยในชองปอดและชองทอง ทำใหผปวยมทองอด อดอด แนนทองแนนหนาอก ถามนำในชองปอด ชองทองมาก ผปวยจะมหายใจหอบเหนอยทำไมตองงดอาหารสดำ แดง นำตาล ในผปวยโรคไขเลอดออก?ตอบ ในผปวยไขเลอดออกเฉพาะทมอาการรนแรงจะมเลอดออกในอวยวะตางๆ ทพบบอยคอในระบบทางเดนอาหาร เมอรบประทานอาหารสดำ แดง หรอนำตาลแลวผปวยอาเจยนออกมา อาจทำใหเขาใจผดวาเปนเลอดออกในทางเดนอาหาร เนองจากเลอดทออกในกระเพาะหรอลำไสจะถกกรดในกระเพาะเปลยนสเปนสนำตาลออกดำเหมอนกนทำไมเมอแพทยสงสยเปนไขเลอดออก ไมใหผปวยนอนโรงพยาบาล และทำไมตองนดเจาะเลอดทกวน?ตอบ ในระยะไขของโรคไขเลอดออก โดยทวไปจะไมมอนตราย นอกจากบางรายอาจมอาการชกจากไขสง การดแลลดไข และใหผปวยดมนำ รบประทานอาหาร รวมถงใหมการพกผอนกเพยงพอแลวการเจาะเลอดทกวนนนเพอตดตามการเปลยนแปลงของโรคอยางใกลชด การเจาะเลอดจะดจำนวนเมดเลอดขาว ถานอยกวา 5,000 เซล/ลบ.มม. เกลดเลอดถาตำกวา 100,000 เซล/ลบ.มม. และความเขมขนของเลอดถาเพมขนมากกวาเดม 10-20% เหลานแสดงวาผปวยกำลงจะเขาสระยะอนตราย ซงจำเปน


ตองไดรบการดแลรกษาอยางใกลชด แพทยจงจะรบไวรกษาในโรงพยาบาล ถาไมเจาะเลอด ตดตามแตดเฉพาะอาการทางคลนก อาจจะวนจฉยภาวะวกฤตผดพลาดไป เนองจากผปวยสวนใหญจะมอาการทางคลนกด เกอบจนนาทสดทาย ของชวตทำไมนำเกลอหยดไมเทากนในผปวยแตละคน หรอในแตละชวงเวลา?ตอบ เพราะปรมาณการใหสารนำทางหลอดเลอดดำจะขนกบนำหนกของผปวย และอตราความเรวของการไหลของสารนำข นอยกบความเขมขนของเลอดผปวย ซงจะทราบจากการเจาะเลอดทบรเวณปลายนวทำไมผปวยบางรายเปนไขเลอดออกปละหลายๆ ครง?ตอบ การเปนไขเลอดออกสวนใหญจะเปนเพยงครงเดยว การวนจฉยไขเลอดออกทถกตองและยอมรบได อยางนอยทสดตองมการรดแขนและเจาะเลอด ถาไดรบการวนจฉยโดยไมไดมการรดแขนและเจาะเลอด ใหถอวาอาจไมถกตอง อกประการหนงคอผ ปวยอาจเปนเพยงไขเดงกไมใชไขเลอดออก โรคไขเดงกน เกดจากไวรสเดงกชนดเดยวกบท ทำใหเกดโรคไขเลอดออกแตความรนแรงนอยกวาโรคนจะไมมการรวของนำเหลองออกไปนอกเสนเลอด จงไมมโอกาสเกดภาวะชอกและเสยชวต ไขเดงกอาจเปนซำไดถง 4 ครง และการเปนแตละครงจะหางกนไมนอยกวา6 เดอนถง 1 ปเปนไขเลอดออกแลวเปนอกไดหรอไม?ตอบ สวนใหญโอกาสเปนไขเลอดออกซำจะนอยมาก พบประมาณรอยละ 0.5 ของผปวยเทานนและการเปนซำ จะไมรนแรงเทากบการเปนครงแรกการรดแขนมประโยชนอยางไร? จดสแดงเลกๆ ทผวหนงเกดจากอะไร?ตอบ การรดแขนชวยในการวนจฉยโรคตงแตระยะแรก จดแดงเลกๆ คอจดทมเลอดออกใตผวหนงเกดจากการทเราใชความดนรดแขน ความดนนทำใหเสนเลอดแตก ทำใหเมดเลอดออกมาอยภายนอกเปนจดสแดงเลกๆ ในผปวยไขเลอดออกจะมเสนเลอดเปราะแตกงาย จงจะตรวจพบมจดแดงๆ นจำนวนมาก เมอเทยบกบผทไมไดเปน โดยถามจดแดงนมากกวา 10 จดตอหนงตารางนวจะชวยทำใหนกถงโรคไขเลอดออกมากขนผปวยไขเลอดออกเมอแพทยใหกลบบานจะทำอะไรได ตองระวงอะไรบาง?ตอบ ทำกจกรรมไดตามปกต สามารถไปโรงเรยนได แตงดการออกกำลงกายหรอการทำกจกรรมใดๆทอาจทำใหไดรบการกระทบกระแทกเชน ขจกรยาน เลนฟตบอล เตะตะกรอ ชกตอย ถอนฟน เปนตนเพราะจะทำใหเลอดออกได เนองจากหลงจากผปวยพนระยะวกฤต ปรมาณของเกลดเลอดยงไมเพมขนจนถงระดบปกต ควรงดกจกรรมเหลานเปนเวลา 1-2 สปดาหทำอยางไรไมใหเปนโรคไขเลอดออก?ตอบ ไมใหยงกดตลอดวน และไมใหมยงลายและแหลงเพาะพนธยงลายในบาน โรงเรยน โรงพยาบาล

วด สถานททำงาน ฯลฯ


VIII ภาคผนวก


Date Time B.P. T. P. R. Hct Treatment Symptom Remark

CBC แรกรบ OPD Maintenance Fluid BW = Kgs. Day of fever =Hct. = M = Day of illness =WBC = M + 5%D = T.T. = Liver =Plt = Lym = Bleeding = Epistaxis =ATL =Name Age. Yr. Mo D. H.N. A.N.

Department Ward Attending Physician

ภาคผนวก 1QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH

Form TPR & BP for DHF ( ตกมหตลาธเบศร 9 ข ตกไขเลอดออก ) ( ) Shock BP = mm Hg ( ) Non Shock

Pulse F = Full, M = Moderate, W = Weak, N = Not Palpable


QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTHI.V. Transfusion

Name Age Hospital No.Location in Hospital Attending Physician

StartingTime

Rateqtts/min

EndingTime

Total AmountAbsorbedDate Type of Fluid Note


Fluid Balance Chart

INTAKE OUTPUTSubc.

Date Time Oral I.V.Drip I.M. Total Time Urine Catheter Vomit Suction TotalRectal 24 Hours Passed 24 Hours


Colloidal solutions

COLLOIDAL SOLUTION OSMOLARITY MW

10% Dextran-40 in NSS > 600 40,000

Rheomacrodex > 600 40,000

Hespander 310 48,000

6% Haes-steril 308 200,000

10% Haes-steril 420 200,000

Haemaccel 350 30,000-35,000

ภาคผนวก 2


ภาคผนวก 3ขอมลประกอบใบสงตอผปวยไขเลอดออกไปโรงพยาบาล

จากโรงพยาบาล วนท HNชอ อาย นำหนก กก.วนทเรมมไข วนทชอก เวลา

แรกรบ ขณะชอก กอนสงตอวนท, เวลาconsciousnessอณหภมความดนโลหตชพจรการหายใจTourniquet testขนาดของตบ (ซม.)Hct (%)Platelets count/smearBlood sugarอาการเลอดออก

การรกษาทไดรบ :5% D/N/3, 5% D/N/2, วนท เวลา ml.5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR, วนท เวลา ml.Colloid : Dextran-40, วนท เวลา ml.FDP, FFP, plasma, วนท เวลา ml.FWB, PRC วนท เวลา ml.รวมปรมาณสารนำทไดทงหมดกอนสงตอ ml.ในเวลา ชม.IV fluid ทใหกอนสงตอ Rate (ไมควรเกน 10 ซซ/กก./ชม.) ซซ./กก./ชม.ขอสงเกตเพมเตมตดตอกบโรงพยาบาลทจะรบสงตอแลว โดยมแพทย/พยาบาลทรบผดชอบ คอแพทยผดแลผปวยกอนสงตอ โทร.

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับ...

Documents