Современные вопросы Современные вопросы диагностики и лечения диагностики и лечения больных с синдромом больных с синдромом диабетической стопыдиабетической стопы

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Кафедра общей хирургии с курсом оперативной хирургии

Председатель Совета молодых учёных,ассистент, к.м.н Б.И. Яремин

Число больных сахарным диабетом Число больных сахарным диабетом и синдромом диабетической стопыи синдромом диабетической стопы

0

50000000

100000000

150000000

200000000

250000000

300000000

350000000

400000000

450000000

500000000

2004 2010

годы

че

ло

ве

к в

ми

ре Явно больные и

невыявленные случаи

Явно больные

Группа риска по с-мудиабетической стопы

Синдром диабетической стопы

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияV.J. Mandracchia et al., 1998

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с

синдромом диабетической стопы

Центр «Диабетическая стопа», ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

Определения синдрома Определения синдрома диабетической стопыдиабетической стопы

СДС – патологическое состояние стоп СДС – патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами гнойно-некротическими процессами (Российский консенсус, 1997)(Российский консенсус, 1997)СДС – инфекция, язва или деструкция СДС – инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной артериях нижних конечностей различной степени тяжести (ВОЗ)степени тяжести (ВОЗ)

Ампутация при сахарном Ампутация при сахарном диабетедиабете

40-60% всех нетравматических ампутаций 40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у больных сахарным диабетомпроводится у больных сахарным диабетом

У 85% больных сахарным диабетом ампутации У 85% больных сахарным диабетом ампутации предшествовала язва стопыпредшествовала язва стопы

Распространенность язв стоп при сахарном Распространенность язв стоп при сахарном диабете составляет 4-10%диабете составляет 4-10%

Из 1000 больных сахарным диабетом в год Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается ампутации конечности 6-8 подвергается ампутации конечности 6-8 человекчеловек

У 47% больных сахарным диабетом лечение У 47% больных сахарным диабетом лечение язв начинается с опозданиемязв начинается с опозданием

Ампутации при сахарном диабете Ампутации при сахарном диабете выполняются в 17-45 раз чаще, чем без неговыполняются в 17-45 раз чаще, чем без него

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияИнститут хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Катамнез больных с синдромом Катамнез больных с синдромом диабетической стопыдиабетической стопы

Частота рецидивов заживших язв при Частота рецидивов заживших язв при сахарном диабете через год 44%, через сахарном диабете через год 44%, через 3 года 61%, через 5 лет 70%3 года 61%, через 5 лет 70%

Смертность больных с зажившими Смертность больных с зажившими язвами выше, чем в популяции в 2 раза, язвами выше, чем в популяции в 2 раза, после ампутации в 4 разапосле ампутации в 4 раза

После ампутации на фоне сахарного После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности диабета ампутация второй конечности выполняется у 28-51% больных в выполняется у 28-51% больных в течение 5 леттечение 5 лет

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияИнститут хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Стоимость лечения больных Стоимость лечения больных с синдромом диабетической с синдромом диабетической

стопыстопы

Европа, цены Европа, цены приведены в приведены в $$

БлижайшБлижайшаяая

ОтдаленнОтдаленнаяая

Без ампутацииБез ампутации 7000-7000-1000010000

16000-16000-2670026700

С ампутациейС ампутацией 15000-15000-2000020000

43100-43100-6310063100

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, НорвегияРоссийский консенсус 26-27 ноября 1997 г., ИХВ РАМН, ЭНЦ РАМН, г. Москва

Россия: стоимость консервативного Россия: стоимость консервативного лечения больного с синдромом лечения больного с синдромом диабетической стопы составляет около диабетической стопы составляет около 20000 руб, оперативного 60000 руб.20000 руб, оперативного 60000 руб.

Совершенствование Совершенствование способов лечения и способов лечения и

реабилитации больных с реабилитации больных с синдромом диабетической синдромом диабетической стопы позволяет снизить стопы позволяет снизить частоту ампутаций на частоту ампутаций на 43-43-

85%85%

Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия

Клиники СамГМУКлиники СамГМУ

•Одномоментно около 50-80 больных сахарным диабетом•Больных с синдромом диабетической стопы 10% от числа гнойных хирургических больных

Основные принципы Основные принципы мультидисциплинарного мультидисциплинарного

ведения больных с синдромом ведения больных с синдромом диабетической стопыдиабетической стопы

1.1. Диспансеризация больныхДиспансеризация больных

2.2. Своевременное выявление группы рискаСвоевременное выявление группы риска

3.3. Обучение больных и медработниковОбучение больных и медработников

4.4. Использование соответствующей обувиИспользование соответствующей обуви

5.5. Лечение основной и фоновой патологииЛечение основной и фоновой патологии

Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы. Международная группа экспертов. Амстердам, 1999

Сахарный диабет.Сахарный диабет.Тип (Тип (I I или или IIII).).Инсулинзависимый/инсулиннезависимый/инсулинопотребныйИнсулинзависимый/инсулиннезависимый/инсулинопотребныйТяжесть течения (тяжелый, средней степени, легкий)Тяжесть течения (тяжелый, средней степени, легкий)Компенсация (декомпенсированный, субкомпенсированный, компенсированный)Компенсация (декомпенсированный, субкомпенсированный, компенсированный)Диабетическая нейропатия (тип и степень по Диабетическая нейропатия (тип и степень по San Antonio ConferenceSan Antonio Conference))7. Диабетическая микро/макроангиопатия, топика поражения, степень ишемии (7. Диабетическая микро/макроангиопатия, топика поражения, степень ишемии ( II--III III ст по Консенсусу или указание ст по Консенсусу или указание

ЛПИ в диагнозе)ЛПИ в диагнозе)8. Группа риска по диабетической стопе (8. Группа риска по диабетической стопе (II, , IIII, , IIIIII) с указанием ЛПИ, НДС) с указанием ЛПИ, НДС9. Синдром диабетической стопы9. Синдром диабетической стопы

[А] Нейропатическая форма (указать значение шкалы НДС)[А] Нейропатическая форма (указать значение шкалы НДС)[В] Нейроишемическая форма (указать значение ЛПИ)[В] Нейроишемическая форма (указать значение ЛПИ)[С] Остеоартропатическая форма[С] Остеоартропатическая форма

1. Острая стадия1. Острая стадия- рентген-негативный период- рентген-негативный период- рентген-позитивный период- рентген-позитивный период

2. Подострая стадия2. Подострая стадия3. Хроническая стадия3. Хроническая стадия

10. Осложнения синдрома диабетической стопы10. Осложнения синдрома диабетической стопы- Хроническая критическая ишемия конечности- Хроническая критическая ишемия конечности- Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)- Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)- Синдром Менкеберга- Синдром Менкеберга- Патологический перелом- Патологический перелом- Деформация стопы- Деформация стопы

11. Сопутствующие изменения конечностей11. Сопутствующие изменения конечностей12. Диабетическая нефропатия12. Диабетическая нефропатия13. Диабетическая ретинопатия13. Диабетическая ретинопатия

- Непролиферативная- Непролиферативная- Препролиферативная- Препролиферативная- Пролиферативная- Пролиферативная+ Макулопатия.+ Макулопатия.

Предлагаемые требования к

классификации иформулировке диагноза

при синдроме диабетической

стопы

Выполняется всем больным при каждой консультацииВыполняется всем больным при каждой консультации• осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога,

хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);

• консультация невропатолога;• консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);• измерение лодыжечно-плечевого индекса (доплеровский аппарат);• измерение транскутанного напряжения по кислороду (Radiometer);• гликемический профиль и определение уровня

гликозилированного гемоглобина• липиды крови, уровень холестерина, ЛПНПУ больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением

ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромотыперемежающейся хромоты• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное

картирование артерий нижних конечностей• консультация ангиохирурга

У больных с деформациями на стопе, выраженным У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозомгиперкератозом

• рентгенография стоп• консультация ортопедаУ больных с язвенными дефектами стопУ больных с язвенными дефектами стоп• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев)• рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по

Вагнеру)• общий анализ крови

Базовое обследованиеБазовое обследование

Критерии и группы диспансеризацииКритерии и группы диспансеризации

Группа риска

Описание критериев Кратность

осмотров

I Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая

Ежегодно

II Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации

Раз в ½ года

III В анамнезе – язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия

Раз в 3 месяца

Базисная терапияБазисная терапия1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИИПоказания: клинически выраженные явления нейропатии или риск по развитию диабетической нейропатии (сахарный диабет I типа начиная с 7 года болезни, сахарный диабет II типа с момента выявления)Препараты: альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), препараты витамина В в жирорастворимой форме (мильгамма), ингибиторы АПФ2. ПОДИАТРИЧЕСКИЙ УХОДПоказания: должен проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Заключается в обработке гиперкератозов, вросших ногтей, расслаивающихся и пораженных микозом ногтевых пластин подиатрическими средствами 3. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ШКОЛЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»Показания: должно проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.Кратность – не реже 1 раза в год.4. РАЗГРУЗКА СТОПЫПоказания: больные с деформациями и язвами (в т.ч. зажившими) на стопе, выраженным гиперкератозомНаправление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления лечебных стелек (2 в год) или лечебной обуви (4 пары в год).

Антимикробная терапияАнтимикробная терапияПоказание: в обязательном порядке всем больным с инфекционно-некротическими изменениями. Комментарий: Курсы лечения парентеральные. Переход на пероральное введение (step down) возможен при наличии клинической возможности, но не ранее 3й недели терапии.

Клиническая ситуацияКлиническая ситуация ПрепаратПрепарат

Язва 2 ст Полусинтетические пенициллины+фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин [таваник], авелокс, спарфлоксацин)

Язва 2 ст с непереносимостью пенициллинового ряда или после предшествующего безуспешного лечения пенициллинами

Бисептол+фторхинолоны+клиндамицин 450 мг 4 раза в день перорально или 600 мг 3 раза в день внутримышечно

Флегмона стопы Цефалоспорины 2 генерации (цефалексим, цефокситим) или защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин, ампициллин/сульбактам)

Язва 3 ст = Остеомиелит Клиндамицин+фторхинолоны

Значительные некрозы на стопе, влажная гангрена

Клиндамицин+фторхинолоны

Обширные флегмоны с угрозой генерализации

Клиндамицин+аминогликозиды или линкомицин+метрогил или цефалоспорины 3-4 поколения

Сепсис фторхинолоны+зивокс+цефалоспорины 4 поколения или карбапенемы или фторхинолоны+метрогил

Лечение болевого синдромаЛечение болевого синдромаПоказание: болевой синдром за счет нейропатии, остеоартропатии при отсутствии симптомов хронической критической ишемии нижних конечностей

Группа Препарат

Трициклические

антидепрессанты

Амитриптилин 10-75 мг/сут либо имипрамин, дезипрамин, нортриптилин

Препараты альфа-липоевой

кислоты

Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил600 мг до 3х раз в сутки внутривенно или перорально

Блокаторы ионных каналов

Карбамазепин 200 мг/сут, при неэффективности – с медленным повышением дозы до 1800 мг/сутНейронтин (габапентин) 800-3600 мг/сутМексилетин 450-800 мг/сут

Опиоиды Марадол, трамадол 50-400 мг/сут, фентанил, наркотические анальгетики

Ингибиторы захвата

серотонина

Пароксетин, дулоксетин, золофт 20-40 мг/сут

Местные препараты

Настойка перца стручкового, пластырь перцовый

Местные анестетики

Лидокаин внутривенно

Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура

Лечение выраженной нейропатииЛечение выраженной нейропатииПоказание: клинически явные явления тяжелой диабетической

нейропатии

Группа Препарат

Препараты альфа-липоевой

кислоты

Тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма, арпил600 мг до 3х раз в сутки внутривенно или перорально

Препараты витамина В в

жирорастворимой форме

Бенфотиамин (мильгамма)

Ингибиторы АПФ Эналаприл, лизиноприл, каптоприл

Ингибиторы АР Фидалтрестат

Физиотерапия Электростимуляция периферических нервов, ЛФК, бальнеотерапия, акупунктура, ГБО, ГБО

Лечебная разгрузка стопыЛечебная разгрузка стопы

Показание: нейропатическая язва, язва на опорной поверхности, выраженный гиперкератоз, остеоартропатическая форма диабетической стопы

Выполняются: •Полужесткая иммобилизация с использованием синтетических полимерных материалов (3М Скотчкаст, Софткаст)•Изготовление разгрузочной ортопедической обуви•Изготовление тьюторов

Лечение диабетической ангиопатииЛечение диабетической ангиопатииПоказаниеПоказание: клинически выраженные явления диабетической ангиопатии (ЛПИ<0,9).КомментарийКомментарий. Обязательная консультация ангиохирурга, при необходимости перевод в отделение хирургии сосудов. Назначения вазоактивных препаратов только после осмотра глазного дна офтальмологом. Группы препаратовГруппы препаратов НазванияНазвания

Улучшающие тканевой метаболизм Актовегин 10% 250 мл в/в капельно (до 1,0 в сут)

Фибринолитики СтрептокиназаСулодексид (Весел-Дуэ Ф)

Вазодилятаторы Пентоксифиллин (трентал)Вазапростан

Препараты, регулирующие вязкость крови

РеополиглюкинПолиглюкин

Антикоагулянты ГепаринФраксипарин

Препараты, улучшающие лимфовенозный дренаж

Детралекс

Антиаггреганты Ацетилсалициловая кислотаТиклид, плавикс

Физиолечение ГБО

Местное лечение язв и ранМестное лечение язв и ран

•Раневые покрытия, обеспечивающие заживление во влажной среде (ТендерВет, Сорбалгон, Гидроколл, Гидросорб, Пауль Хартманн).

•Мази, содержащие сочетания антисептиков («Бутолан», «Бутололь», кафедра общей хирургии с курсом оперативной хирургии)

•Биотехнологические покрытия (тканевые и клеточные компоненты, Самарский тканевой банк ЦНИЛ СамГМУ)

•Пленчатые раневые покрытия (кафедра технологии лекарств)