Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού...
DESCRIPTION
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςTRANSCRIPT
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ
ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’
Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
22
ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Το 2010 κατεγράφησαν 21370 περιστατικά ΗΚΚ στις ΗΠΑ
>75% αύξηση από το 1993
Το 2010 υπήρξαν 18410 θάνατοι από ΗΚΚ στις ΗΠΑ
- 5η Αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες
1ετής επιβίωση μεταξύ 22% – 32%
5ετής επιβίωση μόνον 8% - 13%
Daniel Cherqui, et al. Surg Oncol Clin N Am 2008
33
Natural history of HCC (n=102)
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72
Pro
babili
ty (
%)
months
Patients at risk 102 57 40 21 8
Median survival: 17m Number of deaths: 79 patients
54%
40%
28%
Llovet JM, et al. Cancer 2003; 362: 1907-17.
Hepatocellular CancerHepatocellular Cancer
7%
44
ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Χειρουργική αντιμετώπιση: Η Μόνη Αποτελεσματική Θεραπεία
< 30% συνήθως λόγω πολυεστιακής ή μεταστατικής νόσου
Στο 90% συνυπάρχει χρόνια ηπατοπάθεια - κίρρωση
Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση → Χειρουργική εκτομή
Σε ΗΚΚ με κίρρωση → Μεταμόσχευση ήπατος
Freeman RB Jr. Liver Transplantation 2006
Yao FY, et al. Liver Transplantation 2002
55
66
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
10% του συνόλου των ΗΚΚ
Ιστολογικώς «υγιές» ήπαρ
Ινοπεταλιώδες ΗΚΚ:
Νεαρές γυναίκες 20 – 40 ετών
Αριστερός λοβός
Φυσιολογική alpha-fetoproteinΠρώιμη λεμφαδενική διασπορά
Έλλειψη screening
Καθυστερημένη διάγνωση
Ευμεγέθεις > 10 εκ – Συμπτωματικοί όγκοι
CT – MRI scan
Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008
Poon RT, et al. Arch Surg 2004
77
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
Θεραπεία εκλογής: Ηπατεκτομή
5ετής επιβίωση 50%
Ο ρόλος της μεταμόσχευσης είναι περιορισμένος λόγω:
1. Του προχωρημένου σταδίου κατά τη διάγνωση
2. Του αυξημένου κινδύνου υποτροπής
Αντενδείξεις:
Απόλυτη: Εξωηπατική Νόσος
Σχετικές: Πολλαπλές βλάβες και στους 2 λοβούς
Διήθηση του χοληδόχου πόρου
Θρόμβωση PV – IVCBelghiti J, et al. HPB 2005
El-Serag HB, et al. Hepatology 2004
88
99
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
Συνήθως απαιτείται μείζονα ( >3 τμήματα) ηπατεκτομή:
1. Εφικτή εάν FLR ≥ 30%
2. PVE εάν FLR < 30%
3. Θνητότης < 5%
4. Μικρή νοσηρότης λόγω απουσίας υποκείμενης ηπατοπάθειας
5. Αναγεννητική ικανότητα του υπολλειπομένου ηπατικού παρεγχύματος
6. Ανατομική εκτομή – Όριο εκτομής 1 εκ –
7. IOUS: α. Σχέσεις του όγκου με αγγεία
β. Αγγειακή διήθηση
γ. Επιπλέον βλάβες
8. Total Vascular Exclusion–Anterior Approach–In/Ante situm
Fong Y, et al. Arch Surg 2000Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998Makuuchi M, et al. Hepatogastroenterology 1998
1010
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΧΩΡΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
Right Trisectionectomy for HCC
1111
•Η χειρουργική εκτομή εξακολουθεί να είναι η θεραπεία εκλογής.•Μοναδική ελπίδα για μακρά επιβίωση.
Πρόβλημα:•Μειωμένη αναγεννητική ικανότητα•Ενδοηπατική ίνωση•Ενεργός ηπατίτις•Μετεγχειρητική Ηπατική Ανεπάρκεια
•Επιλογή ασθενών: Σταδιοποίηση Νόσου Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας
Tumor
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ
ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ
Bruix J, et al. Hepatology 2005
1212Lam V. Surgical Management of HCC. Cancer Forum 2009
1313
Resection for HCCResection for HCC Survival (%)
Author N 1-year 5-year
Takayama ’98 52 92 54Fong ’99 (<5 cm) 100 83 42Llovet ’99 (<5 cm) 35 85 51Arii ’00
<3 cm 767 96 543–5 cm 587 95 38
Zhou ’01 1000 62Poon ’02 161 79 44Ikai ’04
<3 cm(10%) 2320 83 663–5 cm 5956 70 535–10 cm 1946 53 37>10 cm 819 44 32
Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.
1414
Study n 1 yr 3 yrs 5 yrs
Sasaki, 1987 101 30 64 70
Belghiti, 1991 47 42 81 100
Capussotti, 1994 33 32 64 88
Yamamoto, 1996 229 20 70 83
Fuster, 1996 48 22 47 -
Chiappa,2000
51 45 96 -
Grazi, 2001 264 - 36 56
Poon,2002 135* 24 48 60
% recurrence after
Recurrence after liver resection for Recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic hepatocellular carcinoma in cirrhotic
patientspatients
Data from Llovet JM et al. Semin Liver Dis. 2005;25:181-200.
1515
ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚΥποτροπή:
- 78%-96% στην 5ετία
- Ενδοηπατικές μεταστάσεις
α. Μέγεθος > 5 εκ
β. Child Grade B - C
γ. Χαμηλή διαφοροποίηση
δ. Μη-ανατομική εκτομή
ε. Δορυφόρες εστίες
στ. Διηθητικός χαρακτήρας
ζ. Μεταγγίσεις αίματος
Αντιμετώπιση της υποτροπής:
Re-resection?
Percutaneous RF Ablation?
TACE?
Salvage Transplantation? Belghiti J, et al. HPB 2005
1616
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification and treatment scheduleclassification and treatment schedule
Llovet, J. M. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2008 100:698-711
1717
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ
Mazzaferro V, Llovet JM, et al. Lancet Oncol 2009
1818
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΜεταμοσχευτικά Κριτήρια
Sheiner PA, et al. HPB 2009Portolani N, et al. Arch Surg 2006
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med 1996
1919
0 20 40 60 80 100
100908070605040302010
Time (months)
Su
rviv
al f
rom
Lis
tin
g (
%)
2790 2092 1618 1311 1199
346 169 140 55 55
Patients at Risk
P<.0001
Within Milan
Exceed Milan
Data from Pelletier SJ et al. Liver Transpl. 2009;15:859-868.
Overall Survival in Transplant for HCC
2020
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ
ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ Δεν υπάρχουν RCTs για Resection vs Transplantation
α. Η μεταμόσχευση αφαιρεί τον όγκο και την
προνεοπλασματική υποκείμενη ηπατοπάθεια
β. Θεραπεία εκλογής για μικρούς όγκους χωρίς αγγειακή
διήθηση
γ. Περιορισμένα Κριτήρια Επιλογής
δ. Έλλειψη Μοσχευμάτων
ε. 25% Drop-out από τη λίστα
στ. Αναμονή > 6-10 μήνες → κανένα όφελος στην επιβίωση
ε. Υψηλό κόστος - Δεν είναι πάντοτε διαθέσιμη
Yao FY, et. Liver Transpl 2006
2121
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Ή ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ
Lau WY, Hepatobiliary and Pancreatic Dis Int 2010
2222
ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ
ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ - ΚΙΡΡΩΣΗ H H ηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευσηηπατεκτομή ΔΕΝ «ανταγωνίζεται» τη μεταμόσχευση
Η προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης της Η προηγηθείσα εκτομή δεν μειώνει τους συντελεστές επιβίωσης της μεταμόσχευσηςμεταμόσχευσης
Ηπατεκτομή ως αρχική θεραπεία:
1. Η 1. Η LTLT μπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατική μπορεί να ακολουθήσει σε υποτροπή ή ηπατική ανεπάρκειαανεπάρκεια
2.2. Για την καλύτερη επιλογή ασθενών για Για την καλύτερη επιλογή ασθενών για LTLT με βάση τα με βάση τα χαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού χαρακτηριστικά του όγκου και του γειτονικού
παρεγχύματοςπαρεγχύματος
3.3. Ηπατεκτομή “as a bridge to transplantation”Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5Belghiti J. J Gastroenterol 2009; 44: 132-5
2323
2424
2525
2626
Survival Following Resection for HCCSurvival Following Resection for HCC
Best candidates for resectionBest candidates for resection : : - Solitary HCC<5cm - Solitary HCC<5cm
- Child-Pugh A - Child-Pugh A
No Portal No Portal Hypertension Hypertension
Normal BilirubinNormal Bilirubin
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96
No portal hypertension<10mmHg (n= 35)Portal hypertension and normal bilirubin (n=15)Portal hypertension and Bilirubin >1 mg/dL (n=27)
Log Rank 0.00001
Surv
ival
(%
)
months
74%
50%
25%
Rampone B, et al. World J Gastroenterol 2009
3-year recurrence: 50%
2727
Preoperative Assessment of Liver FunctionPreoperative Assessment of Liver Function
Test Author Contraindication for ResectionChildPughTurcotte Franco Score > 8, Score B - C
Serum alanine transferase
clearance ICG
Noun ALT > twofold upper limit of norm
Indocyanine green
Makuuchi 1. retention rate at 15 minutes < 15 %
Μείζονα Ηπατεκτομή >3segments
2. retention rate at 15 minutes > 15 %
Περιορισμένη εκτομή <3segments
Urea nitrogen synthesis Paqu < 6 g/day
Portal Vein Pressure Bruix HVPG > 10mm Hg
Lidocaine (MEGX) test Ercolani G MEGX <25 ng/ml*
Grazi MEGX <25 ng/ml*
2828
Normal Portal Vein Post Embolization
Left
Right
Left
Right
Anticipated liver remnant
Pre-operative Portal Vein EmbolizationPre-operative Portal Vein Embolization
2929
Preoperative InterventionsPreoperative Interventions
Πρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών του Πρόληψη Αιμορραγίας των κιρσών του οισοφάγουοισοφάγου– Sclerotherapy/bandingSclerotherapy/banding
– Transjugular intrahepatic Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)portosystemic shunt (TIPS)
HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE)HA Embo: Chemo (TACE) or bland TAE)– Μειώνει το μέγεθος του όγκουΜειώνει το μέγεθος του όγκου
– Υποσταδιοποίηση?Υποσταδιοποίηση?????
– Αντιμετώπιση αιμορραγίας από Αντιμετώπιση αιμορραγίας από αυτόματη ρήξη αυτόματη ρήξη
– Μπορεί να συνδυαστεί με Μπορεί να συνδυαστεί με PVEPVE
Umbilical V.
Varices
3030
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΗΚΚ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ
Μείζονα Ηπατεκτομή ( Ηπατεκτομή (≥ 3 τμήματα)≥ 3 τμήματα)::
1. Child-Pugh class A (έως 50%)2. ICG retention 15min < 15%3. Απουσία κιρσών οισοφάγου στην ενδοσκόπηση4. Αιμοπετάλια >100 000/mm3
5. ALT/AST ≤ διπλάσιο του φυσιολογικού6. Υπερτροφία του αντίπλευρου λοβού μετά από PVE7. Functional residual volume ≥ 50% - CT volumetry -
(FRV= Total liver volume – [resected volume-tumor volume])
Περιορισμένη Ηπατεκτομή (< 3 τμήματα):
1. Child-Pugh class A2. Child-Pugh class B για περιφερική ογκεκτομή (έως 25%)
Pawlik TM, et al. Arch Surg 2005Schwartz JD, et al. Lancet Oncol 2002Poon RT, et al. Ann Surg 2002
3131
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ
Διατήρηση του Ηπατικού παρεγχύματος
Ανατομική Ηπατεκτομή
Έλεγχος της αιμορραγίας
3232
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ
Όριο Εκτομής ~ 1εκΌριο Εκτομής ~ 1εκ
Σκληρό παρέγχυμαΣκληρό παρέγχυμα
Αλλοίωση των ανατομικών Αλλοίωση των ανατομικών οδηγών σημείωνοδηγών σημείων
Ευθραυστότης των ιστώνΕυθραυστότης των ιστών
Αδυναμία διάκρισης του όγκου Αδυναμία διάκρισης του όγκου από το περιβάλλον κιρρωτικό από το περιβάλλον κιρρωτικό ήπαρήπαρ
3333
0
25
50
75
100
125
150
175
PositiveNegative
Wedge Segmentectomy
16%
2%
# o
f P
ati
en
ts p<0.001
Histologic margins: wedge vs. segmental resection
DeMatteo et al. J Gastrointest Surg 2000;4:178.
Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections
3434
3535
3636
PosteriorSectorectomyEBL=200cc
WedgeResectionEBL=800ccMHV
Superior to wedge resections
Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections
Poon RT, et al. Liver Transpl 2004
3737
Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
3838
Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
3939Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
4040Cherqui Daniel, et al. Ann Surg 2003
4141
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ
Πλήρης απεικονιστική αξιολόγηση Πλήρης απεικονιστική αξιολόγηση ((MRI – CT volumetryMRI – CT volumetry))
Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65 Καρδιοαναπνευστικός έλεγχος (>65 ετών)ετών)
Μετάγγιση αυτολόγου αίματοςΜετάγγιση αυτολόγου αίματος
Δεξιά υποπλεύριος ή τομή Δεξιά υποπλεύριος ή τομή J J ή ή αμφιπλεύριος τύπου αμφιπλεύριος τύπου ChevronChevron
α. Ευρεία έκθεσηα. Ευρεία έκθεση
β. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότηταςβ. Έλεγχος περιτοναικής κοιλότητας
γ. Χρήση γ. Χρήση IOUSIOUS
Makuuchi M, et al. Oncology 2002
4242
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ
Χαμηλή CVP < 5 εκ H2O
Ασθενής σε θέση Trendelenburg 15°- Διεκολύνει την παρασκευή της IVC- Μειώνει την αιμορραγία από τις ηπατικές φλέβες- Μειώνει τον κίνδυνο εμβολής από αέρα
Ανατομικές εκτομές / Τμηματικές εκτομές υπό IOUS
Αγγειακός έλεγχος:
- Inflow control (extraGlissonian Pringle, pedicle ligation)
- Eξωηπατικός αποκλεισμός των ηπατικών φλεβών
- Anterior Approach – Hanging maneuver
Belghiti J. J Gastroenterol 2009Makuuchi M, et al. Liver Transpl 2004
4343
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΗΚΚΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ
Intermittent portal triad clamping (Pringle maneuver): 90minIschemic Preconditioning
Parenchymal transection:- Kelly clamp (crash-clamp technique)- CUSA- Vascular staplers- Tissue link- Water-jet dissection- Harmonic scalpel (κίρρωση, λαπαροσκοπική ηπατεκτομή)- Radiofrequency energy
Παροχετεύσεις υπό συνθήκες (χολοπεπτική αναστόμωση, επίμονη χολόρροια, μολυσμένη επέμβαση, εκτομή διαφράγματος)
Abdalla EK, et al. Surg Clin North Am 2004
44444444
RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION
4545
RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION
4646
RADIOFREQUENCY ABLATIONRADIOFREQUENCY ABLATION
Minimally InvasiveMinimally Invasive
Can be therapeutic in some casesCan be therapeutic in some cases
““Bridge” to transplantationBridge” to transplantation
BUT!!!BUT!!!
High Local RecurrenceHigh Local Recurrence
Tumor DisseminationTumor Dissemination
Not All Sizes or Locations PossibleNot All Sizes or Locations Possible
Operator Dependent Operator Dependent
4747
Anatomic LobectomyAnatomic Lobectomy
Lortat-Jacob (1952)
4848
Hepatic Resection: Early ResultsHepatic Resection: Early Results
Operation Operative MortalityTrisegmentectomy 25% (10/40)Lobectomy 21% (49/230)L. Lateral Segmentectomy 7% (5/69)Wedge Resection 6% (18/282)---------------------------------------------------------Total 13% (82/621)
Foster JH, Berman MM. Major Problems in Clinical Surgery 1977;1-342.
4949
Hepatic Resection in Cirrhotic Hepatic Resection in Cirrhotic Livers: The Early ViewLivers: The Early View
“…Partial hepatectomy for tumors occurring in cirrhotic livers should not be done unless it is necessary to control hemorrhage.”
•Liver Tumor Survey-- 1974- Mortality rate was 58% in cirrhotic patients (n =26).
Foster JM, Berman MM,. Solid Liver Tumor,1977;p. 62-104
5050
Hepatic Resection: SafetyHepatic Resection: SafetyAuthor N Operative Mortality (%)
Scheele ‘91 219 6Rosen ‘92 280 4Gayowski ’94 204 0 Scheele ‘95 469 4 Nordlinger ’95 1568 2 Jamison, ‘97 280 4Fong ’99 1001 3Belghiti ’00 747 4Jarnagin ’02 1803 3Ercolani ’03 224 3Cha ’03 164 4Shimozawa ’04 135 2
5151
Surgical Resection for Hepatocellular Surgical Resection for Hepatocellular CarcinomaCarcinoma
Okuda (1980) 153 30 30 15 12
Nagasue (1993) 177 12 77 43 21
LCSG (1994) 3500 - 76 52 -
Bismuth (1995) 60 10 80 52 -
Fuster (1996) 48 4 79 47 37
Mazzioti (1998) 229 5 92 73 47
Fong (1999) 100 5 77 47 37
Takayama (2000) 74 0 100 74 62
LCSG (2000)(< 2cm) 1318 0.6 97 90 75
Belghiti 2003 300 2 81 57 37
n death rate (%) Survival (%) 1y 3y 5y
Belghiti J, et al. Surgical Treatment of Hepatocellular carcinoma. HPB 2005
5252
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣFactorFactor FavorableFavorable UnfavorableUnfavorable
Child-Pugh classChild-Pugh class AA BB
BilirubinBilirubin Normal Normal ElevatedElevated
Severity of FibrosisSeverity of Fibrosis No CirrhosisNo Cirrhosis CirrhosisCirrhosis
Portal HypertensionPortal Hypertension AbsentAbsent PresentPresent
Hepatitis activityHepatitis activity NormalNormal > Two times normal> Two times normal
Tumor factorsTumor factors
SizeSize < 2-3 cm< 2-3 cm > 5 cm> 5 cm
NumberNumber SingleSingle Multiple, bilobarMultiple, bilobar
Vascular invasionVascular invasion AbsentAbsent PresentPresent
DifferentiationDifferentiation Well differentiatedWell differentiated Poorly differentiatedPoorly differentiated
Satellite nodulesSatellite nodules AbsentAbsent PresentPresent
AFP AFP NormalNormal > 1000> 1000
Surgical factorsSurgical factors
MarginMargin > 1 cm> 1 cm < 1 cm< 1 cm
Type of resectionType of resection AnatomicAnatomic NonanatomicNonanatomic
Blood transfusionBlood transfusion AbsentAbsent PresentPresent
5353
Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental AnatomyCouinaud’s Segments of the LiverCouinaud’s Segments of the Liver
Couinaud C. Lobes des segments hepatiques: notes sur architecture anatomiqueet chirurgicale du foie. Presse Medicale 1954: 62: 709-12.
5454
Hepatic Segmental AnatomyHepatic Segmental Anatomy
L Hepatectomy
L Extended Hepatectomy
R Extended Hepatectomy
R Hepatectomy
5555
5656
Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections
Greater technical flexibility
•Less extensive resections in patients with limited disease•Bilateral resections in patients with multiple tumors
5757
Anatomically Based Segmental Anatomically Based Segmental ResectionsResections
Individual Segments
Resection of segment II (left).
IV III
I
5858
Anatomically Based Segmental ResectionsAnatomically Based Segmental Resections
Resection of segments VI/VII(right).
Posterior Sectorectomy
RHV
59595959
ΤΥΠΙΚΗ ΤΥΠΙΚΗ RF-ASSISTED RF-ASSISTED ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗΑΡΙΣΤΕΡΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
60606060
ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC
61616161
ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΥΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCCHCC
6262
6363
6464
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
6565
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
6666
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
Cherqui D, et al. Ann Surg 2007Tumor Size < 5 cmLiver Segments II - VI
6767
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC“BRIDGE” TO TRANSPLANTATION“BRIDGE” TO TRANSPLANTATION
6868
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCCLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATIONLIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION
6969
Geller DA, et al. World J Surg 2010
7070
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογήςΗ χειρουργική αντιμετώπιση είναι η θεραπεία εκλογής
Σε ΗΚΚ χωρίς κίρρωσηΣε ΗΚΚ χωρίς κίρρωση::
- Μείζονα ηπατεκτομή- Μείζονα ηπατεκτομή
- Καλά ποσοστά επιβίωσης (- Καλά ποσοστά επιβίωσης (≥ 10εκ)≥ 10εκ)
- Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος- Μικρός εγχειρητικός κίνδυνος
Σε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωσηΣε ΗΚΚ με υποκείμενη κίρρωση::
- Επιλογή ασθενών- Επιλογή ασθενών
- Επαρκής ηπατική λειτουργία- Επαρκής ηπατική λειτουργία
- Ανατομική ηπατεκτομή- Ανατομική ηπατεκτομή
- Διατήρηση του παρεγχύματος- Διατήρηση του παρεγχύματος
- Μείωση της αιμορραγίας- Μείωση της αιμορραγίας
- Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70%- Νοσηρότης < 5% - 5ετής επιβίωση 50% - 70%
- Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση- Μπορεί να συνδυαστεί με Μεταμόσχευση