ปลายประสาทอกเสบ (Peripheral Neuropathy) ปลายประสาทอกเสบ หมายถง ความผดปกตของประสาทสวนปลาย เกยวของกบ spinal cord to muscle, skin and

internal organ ซงอาจเกดขนพรอมกนหลายแหง ท าใหสวนปลายของแขนขามอาการชา และออนแรง โรคนพบมากในคนวยกลางคนทเปนเบาหวาน หรอดมสราจด

ส าหรบความผดปกตนจะเกยวของกบ nerve 3 nerve คอ motor nerve, sensory nerve และ autonomic nerve สาเหตทท าใหเกด peripheral neuropathy

- ไมทราบสาเหตทท าใหเกดโรค (30%) - โรคเบาหวาน (30%) - ความผดปกตจากทางพนธกรรม - การตดเชอ - การอกเสบ - Auto-immune disease

- ความผดปกตของโปรตนในรางกาย - การสมผสกบสารเคมทเปนพษ - การขาดสารอาหารหรอวตามนบางชนด - ภาวะไตวาย - Chronic alcoholism - ยารกษาโรคบางชนด เชน ยารกษามะเรง และ AIDS

อาการ โรคปลายประสาทอกเสบ มกเรมตนดวยอาการชา ความรสกปวดหรอเจบคลายถกเขมแทงทบรเวณนวมอหรอนวเทา ซง

อาจจะแพรกระกระจายไปสมอและเทา ซงจะท าใหรสก แสบรอน เยน เกดอาการสน และ/หรอ เจบมากในเวลากลางคน ความเจบปวดอาจเกดตลอดเวลาหรอเปนชวงๆกได ความเจบปวดมกเกดทง 2 ขางของรางกาย เชน เกดกบมอหรอเทาทง 2 ขาง Peripheral neuropathy บางชนดอาจเกดขนอยางรวดเรว แต บางชนดกใชเวลาหลายปในการลกลาม อาการของ Peripheral neuropathy ขนอยกบชนดของเสนประสาทสวนปลายทมความเสยหาย

1. Sensory symptoms - Paresthesias คอ การรสกไปเอง สวนใหญเกดทเทากอนแลวไลขนมาเรอยๆ สวนใหญอาการจะรนแรงตอนกลางคน เชน numbness (ชา), tingling (คนๆ เจบๆ แสบๆ), pins and needles sensation (อาการเหมอนถกเขมทมตลอดเวลา) - Dysesthesia อาการเหมอนมอะไร ไตทผวหนง รสกแสบรอน - Anesthesia สญเสยความรสก เมอสมผสสงอนตรายจะไมรสก - pain อาการปวด จะปวดตอๆ ตามปลายมอ ปลายเทา

2. Impaired motor function - weakness จะเกดอาการจากปลายสดของรางกายเขามา เชน ปลายเทา --->ขา---> เขา---> มอ

3. Autonomic syndrome - Anhydrosis ไมมเหงอ - Excessive sweating เกดเหงอแคบรเวณหนาและคอ - Eyes and mouth dryness ตาและปากแหงตลอดเวลา - GI dysmobility ล าไสเคลอนทผดปกต (ทองผก สลบ ทองเสย) - Urinary bladder dysfunction กลนปสสาวะไมอย - Erectile dysfunction สมรรถภาพทางเพศลดลง

ประเภทของโรคปลายประสาทอกเสบ 1) Diabetics neuropathy 2) Drug induced neuropathy

3) Neuropathy associated with disease 4) Nutritional and alcoholic neuropathy 1) Diabetics neuropathy

เกดจากโรคเบาหวานท าใหเสนประสาทมความเสยหาย มกจะเกดกบผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบน าตาลในเลอดไดไมด มความดนเลอดสง อวน และมอายมากกวา 40 ป

Sign แรกทพบบอยของ diabetic neuropathy คอ อาการชา อาการเจบและปวดเหมอนโดนเขมแทงบรเวณเทา ขาและมอ ถาเปนในระยะเวลานานจะน าไปส อาการกลามเนอเทาออนแรง สญเสยความรสกสมผส (Loss of sensation) โดยเฉพาะบรเวณรอบขอเทา เมอเสนประสาทมความเสยหายมากขน การสญเสยความรสกสมผสจะรนแรงมากขนจนผปวยไมสามารถรบรอณหภมหรอความเจบปวด จงท าใหผปวยมการบาดเจบบรเวณเทาไดงาย ท าใหเกดปญหาบรเวณเทา เชน Ulcer บรเวณเทา

2) Drug induced neuropathy มยาหลายชนดทท าใหเกด neuropathies ไดเชน - Antimicrobial Agent - Nucleoside Reverse Transcriptase - Cardiovascular drug - Statins - Antineoplastic Drugs - Colchicine - Chloroquine - Tacrolimus - Interferons - Antiepileptic Drugs ซงปจจยทท าใหเกด neuropathies จากการใชยานนจะขนอยกบอาย, การ metabolism, การ Clearance ของผปวยดวย 3) Neuropathy associated with disease Neuropathies in Malignant Disease สาเหต 1. Cell มะเรง Invasion เขาไปใน Neuron และหลอดเลอดทไปหลอเลยง Neuron ท าให Neuron ถกท าลาย 2. ยาทรกษามะเรงเปน cytotoxic ท าใหเกดการท าลาย Cell (รวมทง neuron) 3. Weight loss เพราะผปวยมะเรงจะม hypermetabolism ท าใหน าหนกลด 4. Immobility เลอดไปเลยงแขนขานอยลง Lung Carcinoma ท าใหเกด neuropathies ไดมากทสด โดยยงหาเหตผลไมได Neuropathies in HIV ยงผปวยม viral load มากกจะยงเสยงตอการเกด Neuropathy มากขนไปดวย เพราะ 1. CD8 T lymphocytes ซงจะตามไปก าจดเชอ HIV ตาม Cell ตางๆ ท าใหเกด chemotaxis (การเคลอนเขาหาสงกระตน) ท าให mediator ตางๆ มาท าลาย cell รวมทง neuron 2. สาเหตจากยา Antiretroviral Drugs ซงมฤทธการท าลายเซลลเชนเดยวกน Neuropathies in Renal Diseases Nerve dysfunction ลดการน ากระแสประสาทหรอท าให Na+เขาเซลลลดลง ท าใหผปวยมอาการ Cramps (ตะครว) restless (ขาสนกระตก) Paresthesia (ชาตามปลายมอปลายเทา) ฯลฯ ถาผปวยมอาการโรคไตรนแรง (ม serum Cr นอยกวา 5 mg/dl) จะท าใหเกด neuropathy ทรนแรงขน เรยกวา uremic neuropathy จะมอาการออนแรง สญเสย deep tendon reflex และ sensory loss Neuropathies in Hepatic ท าใหเกดโรค Cholestatic Hepatic disease คอ มอาการอดตนของระบบทอน าด ท าใหการดดซม Vitamin E ลดลง ท าใหเกด neuropathies 4) Nutritional and alcoholic neuropathy Nutritional Neuropathy สวนใหญเกดในประเทศทก าลงพฒนา เกดจากการขาดสารอาหาร ขาดโปรตน ขาด calories intake เขาไป โดยเฉพาะในประเทศทยากจน แตในประเทศไทยเกดสภาวะนนอยลง ซงสภาวะ Malnutrition จะมผลตอระบบ central & peripheral system ของรางกาย การขาด vitamin B12 พบมากในผสงอาย และผรบประทานอาหารมงสวรตทไมกนผลตภณฑทไดจากสตวเลย การขาด vitamin B12 จากการไดรบ vitamin B12 ไมเพยงพอ จากการดดซมอาหารทผดปกต หรอ ยาทลดการดดซมสารอาหาร ควรให vitaminB12เสรม โรคบางโรค เชน autoimmune กสามารถท าใหการดดซม vitamin B12 ลดลง

การขาด vitamin B12เปนสาเหตทท าใหเกด anemiaรนแรง เสนประสาทเสยหาย และ ไขสนหลงเสอม การขาด vitamin B12 จะสรางความเสยหายกบ myelin sheath และมผลเลกนอยตอการท างานของระบบประสาท หรอสมอง ความเสยหายของเสนประสาท ทเกดจากการขาด vitamin B12 อาจคงอยอยางถาวร ถาสาเหตทท าใหขาด vitamin B12 ไมไดถกก าจดออกไป

Alcoholic Neuropathy Alcohol เปนพษตอเนอเยอเสนประสาท และเปนสาเหตทท าใหเกด neuropathy บอยๆ ผปวย alcoholic neuropathy อาจจะรสกแสบรอน และเจบเหมอนถกเขมแทงบรเวณเทา ซงอาจอยอยางถาวรหรอคงอยเปนเวลาไมก เดอนจนเปนป ซงผปวยทหยดดมเครองดม Alcohol อาการของโรคจะบรรเทาลง และเปนการปองกนการเสอมลงของ เสนประสาท โดยทวไปความเสยหายของเสนประสาททเกดจาก alcoholic neuropathy มกจะคงอยอยางถาวร การรกษา 1. การรกษาโดยไมใชยา 1. Intravenous immunoglobulin ใชในการรกษาความผดปกตของระบบภมคมกนของรางกายซงท าใหเกด peripheral neuropathy 2. Plasmapheresis เปนการก าจด antibody ทเกนออกจากกระแสเลอด โดยการน าเลอดออกจากรางกาย และแยก plasma ออกจากเซลลเมดเลอด แลวทง plasma ไป แลวเมดเลอดกจะเขามารวมกบพลาสมาทมาจากจากผบรจาคแลวกลบเขามาสรางกาย 3. Nerve block เปนกระบวนการทใชรกษาอาการปวดและท าใหรแหลงของเสนประสาททปวด ผปวยจะไดรบการฉดยาชาเขาไปในมดเสนประสาทซงจะชวยปองกนเสนประสาทไมใหสงสญญาณการปวดไปยงสมองจงบรรเทาอาการปวดไดชวคราว ถาการท า nerve block ประสบความส าเรจ มนจะชวยในการบงชเสนประสาททเปนได ซงน าไปสการรกษาอาการปวดทดขน ยาทใชในการท า nerve block คอ Lidocaine และ Bupivacaine 4. Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation (TENS)

คอ วธการในการรกษา nerve pain โดยการยบยงสญญาณความปวดไมใหไปสสมอง เปนวธการรกษาโดยไมใชยา โดยการสง electrical impulse ออนลงไปทเสนประสาทจ าเพาะ ซง electrical impulse จะถกสงไปยงเสนประสาทโดย electode ทอยบนผว อยางไรกตามวธนไมไดเหมาะกบผปวยทกคนหรอการปวดทกประเภท วธการรกษานอาจจะใชรวมกบวธการรกษาอน สวนมากจะใชบรรเทาอาการปวดเฉยบพลนของ nerve pain 2.การรกษาโดยใชยา 1. ยาระงบปวด

1.1 ยาแกปวด ส าหรบบรรเทาอาการปวดเลกนอย ถง ปานกลาง เชน - paracetamol - Nonsteroidal Anti-Inflamatory Drugs(NSAIDs) เชน Aspirin, Ibuprofen 1.2 COX-2 Inhibitor เชน celebrex 1.3 Narcotics (Opioids) เชน codeine, Fentanyl ใชส าหรบอาการปวดทรนแรงและเรอรง เมอใชยาแกปวดชนดอนไมไดผลแลว ซงยากลมนมกใชรวมกบยากลมอน เชน

antidepressant, anticonvulsant และ non-narcotic pain reliever ยากลมนสามารถท าใหตดไดถาใชเปนเวลานาน 1.4 Tramadol ใชส าหรบรกษาอาการปวดปานกลางถงรนแรงอยางเฉยบพลน และสามารถใชไดกบอาการปวดเรอรง tramadol มกลไก

คลาย narcotics และ antidepressants โดยจะบรรเทาปวดโดยการรบกวนการสงสญญาณความปวดไปทสมอง และมผลกบสารสอประสาท หากมการปวดจาก Neuropathic pain การใชยาตวเดยวในการรกษาอาจไมไดผล อาจตองใช Nacrotic therapy แทนการใช paracetamal หรอ NSAIDs

1.5 Antidepressants Antidepressants หลายตวสามารถชวยบรรเทาอาการปวดเรอรงได ยาในกลมนจะชวยเพมคณภาพในการนอนหลบของ

ผปวยได ในขณะทชวยบรรเทาอาการปวดดวย antidepressants ท างานโดยการรกษาความเครยดทจะท าใหอาการปวดยากทจะรกษา Tricyclic antidepressants เชน Amitryptyline, Nortryptyline, Imipramine, Doxepin, Clomipramine TCA ใชส าหรบรกษาความปวดเลกนอยถงปานกลางโดยการเพมสารสอประสาทในเนอเยอสมอง และยบยงกระบวนการทาง

เคมในสมองทท าใหผปวยรสกปวด ยานมกใชรวมกบ non-narcotic หรอ narcotic pain relievers เพอชวยเพมประสทธภาพในการ

บรรเทาปวด การรกษา neuropathic pain จะตอบสนองตอยา TCA ไดเรวกวาการบรรเทาความเครยด ถาหนงในยากลมนใชไมไดผลยาตวอนนอาจจะสามารถใชไดผลได ผปวยอาจจะลองยา 2 -3 ตวเพอเลอกยาทเหมาะกบการบรรเทาปวดใหตวเองไดมากทสด

1.6 ยาทาเฉพาะท 1.6.1 ยาชาเฉพาะท

ส าหรบรกษาอาการปวดเฉพาะท โดยการท าใหบรเวณทมาชา และไมเกดอาการปวด Topical Agent เชนLidocain ,Ketamine

1.6.2 ยาบรรเทาอาการปวด ยาทใชทาบรรเทาอาการปวดแบบ neuropathic pain เปนยาทประกอบดวยสาร capsaicin ซงสารนจะลดความสามารถ

ของเซลลประสาทในการสงสญญาณประสาททท าใหเกดความปวดไปยงสมอง capsaicin และ ยาบรรเทาอาการปวดเฉพาะทอนๆ จะใชบรรเทาอาการปวดเลกนอยทเกดขนใตชนผวหนงตนๆ

1.7 Alpha-2 Adrenergic Agonists เชน Clonidine มยาบางตวในกลมนทมหลกฐานวาสามารถใชบรรเทาอาการปวดได จงใชรกษา neuropathic pain ทไมตอบสนองตอยาตว

อน 2. Corticosteroids; Dexamethasone, Hydrocortisone, Prednisolone เปนยารกษาการอกเสบทไมไดมาจากการตดเชอ สามารถใชบรรเทาอาการปวดรนแรงทเกยวของกบการระคายเคองและการ

อกเสบของเสนประสาท โดยอาจจะใหโดยวธรบประทาน หรอ ฉดไปบรเวณทมอาการปวด corticosteroids สามารถลดหรอขจดอาการปวดไดเปนระยะเวลานาน

3. Anti-seizure/Anticonvulsant กลไกคอ ไป blocked presynaptic action ปองกนไมให neuron ถกกระตน (ไมใหหลง neurotransmitter ทเกยวของกบการเจบปวด วธใชจะไมเพมdose ยาอยางรวดเรว แตจะคอยๆ เพม dose ไปเรอยๆ เพอใหผปวยทนตอ side effect ได

ยาในกลมนสามารถใชในการรกษาความรสกปวดอยางรนแรงจาก neuropathic pain Anticonvulsant บรรเทาอาการปวดโดยปองกนอาการปวดทควบคมไมไดเนองจากเสนประสาททเสยหาย ไมเหมอนกบ antidepressant ทใชบรรเทาอาการปวดโดยการออกฤทธทเนอเยอประสาทโดยตรง

Anticonvulsant ทใชโดยทวไปในการรกษา neuropathic pain ใชในกรณ shock –like pains (ปวดแบบปจจบนทนดวน)

- 7.1 Gabapentin (Neurontin) dose 300 mg OD or 100 tid ใหสงสดท 600 mg/day

- 7.2 Carbamazepine (Tegetrol) ออกฤทธการบรรเทา neuropathic pain โดยการลดการตอบสนองของสมอง มกใชในการบรรเทาอาการปวดจาก triminal neuralgia ซงจะเกดขนทบรเวณใบหนา start dose : 200 mg qid or 600 mg bid

อางอง:

1. เอกสารตวสอบใบประกอบบทท 13 ระบบประสาท: ปลายประสาทอกเสบ. นกศกษาเภสชศาสตร จฬาฯ 2. เอกสารตวสอบใบประกอบบทท 13 ระบบประสาท: ปลายประสาทอกเสบ. นกศกษาเภสชศาสตร ม.ขอนแกน

วตกกงวล นอนไมหลบ ความวตกกงวลทผดปกต (ANXIETY DISORDERS)

Anxiety Disorders หมายถง ความวตกกงวลซงผดปกต ทเกดขนเมอบคคลเผชญภาวะทเครยด จะมความรสกถกคมคาม กงวล พยายาม

หลกเลยง รวมกบมอาการทางรางกายซงแสดงใหเหนถงระบบประสาทอตโนมตทท างานมากเกนไป สาเหต 1. พนธกรรม 2. สารสอประสาท

NE เชน Yohimbine เปน α2 antagonist >> inhibit autoregulator of NE >> NE 5-HT 5-HT2 5-HT1A GABAA

3. ยา

อาการของความวตกกงวลทผดปกต

สวนใหญจะมอาการตางๆ ทางระบบประสาทอตโนมตเกดขน เชน ปวดศรษะ เหงอออก ใจสน แนนหนาอก หายใจไมออก ทองไสปนปวน และกระสบกระสาย เปนตน

นอกจากอาการทางกายทเกดขนแลว อาการวตกกงวลยงท าใหความคด การรบรและการเรยนรเปลยนแปลงไป โดยมากมกจะมความผดปกตทางจตเวชอนๆ รวมดวย เชน ความผดปกตทางจต (psychiatric disorders) หรอภาวะซมเศรา (depression)

ประเภท ตามการวนจฉยของ The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the fourth edition (DSM-IV) Generalized anxiety

disorder (GAD) Panic disorder Phobic disorders Post-traumatic stress disorder

(PTSD) Obsessive-compulsive disorder

(OCD) กงวลทกเรองทงๆทไมมอะไรมากระตน ไมสมเหตสมผล คดพงพลานตลอดเวลา จนท างานไมได

กลว กงวลมาก ทนททนใด ไมคาดคด ไมมสงกระตน รสกวาเกดความผดปกตในรางกาย หรอใกลตาย

กลวแบบมเหตผล ถาไมเจอสงทกลวกไมมอาการ Specific phobia กลวฝงใจในสงของหรอสถานการณท

จ าเพาะ Social anxiety disorder (SAD) กลวการพบปะผคนทงทรจกและไมรจก กลวการแสดงออกตอหนาสาธารณชน

เกดขนหลงจากประสบกบเหตการณทท าใหเกดความรสกเจบปวด สญเสย หรอนากลว จะคดวนเวยนถงเหตการณนนตลอดเวลา จะพยายามเลยงทจะไมพดหรอนกถง

คดหรอท าอะไรซ าๆ นานๆ คมตวเองไมได Contamination คดวามการปนเปอนตลอดเวลา

Pathological doubt สงสยเกยวกบสงใดสงหนงซ าแลวซ าอก

Intrusive thoughts มความคดเกยวกบการลวงละเมดทางเพศ

การมเพศสมพนธทไมเหมาะสม หรอความกาวราว โดยไมมการย าท ารวมดวย

Symmetry ยดตดกบความสมดลของสงตางๆ รอบตว

-เกดพรอมอาการทางกาย มกเกดรวมกบ Major depressive disorder -Chronic อตราการหายขาดต า ตองกนยาตลอดชวต

- Risk factor: family history หญง > ชาย

-มกเกดพรอมกบการกลวการอยล าพงในทสาธารณะ(agoraphobia) -มกเกดในชวงผใหญตอนตน หญง > ชาย

Acute stress disorder (ASD) within 1 mo after trauma continue 2 wk-1 mo PTSD within 3 mo after trauma continue ≥ 1 mo (ตด acute chronic ท 3 mo) หญง > ชาย

เรมในวยเดกหรอวยรน หญง > ชาย

Diagnosis criteria Panic attack ≥ 4 symptoms ≥ 2 peak within 10 min ใจสน เหงอออก ตวสน หายใจไมออก เจบหนาอก คลนไส ไมสบายทอง มนงง ซวนเซ จะเปนลม ชา เหนบหนาวสะทาน รอนวบวาบ กลวเสยสต กลวเสยชวต ไมอยในโลกของความจรง ไมเปนตวของตวเอง ≥ 1 symptoms ≥ 1 mo กงวลกบการเปนอก สงทตามมาถาเปน การปป.พฤตกรรมหลงเปน

Diagnosis criteria -เมอเจอสงกระตน จะวตกทนทมาก ตอเนอง และ พยายามหลกหน -ในผปวย <18 yr ตองมอาการ ≥ 6 mo

Diagnosis criteria ผาน traumatic event (เหน / เจอเอง) ≥ 1 mo Event นนวนเวยนอยในความคดตลอดเวลา พยายามหลกเลยงคอม ≥ 3 symptoms เลยงทจะคด รสก พดถง เลยงคน สถานท การกระท าทท าใหนกถง ร าลกถง event นนไดไมดนก ลดความสนใจหรอท ากจกรรม รสกนงเฉย แสดงอารมณนอย รสกถงอนาคตทสนลง มอาการของการถกกระตนอยางตอเนอง และม ≥2 symptoms การนอนผดปกต หงดหงด ขาดสมาธ ระวงตวมากผดปกต สะดงตกใจมากขน

Diagnosis criteria ≥ 6 mo ≥ 3 symptoms Restlessness กระสบกระสาย Fatigue ลา Difficulty concentration ไมมสมาธ Muscle tension ตงกลามเนอ Sleep disturbance นอนผดปกต

เรมในเดก (ช>ญ) ถงผใหญตอนตน (ช=ญ) Diagnosis criteria >1 hr/day หรอรบกวนชวตประจ าวน ย ำคด คดเรองใดเรองหนงอยางตอเนอง ไมใชอาการวตกกงวลทมากเกนไป พยายามหยดดวยการคดหรอท าเรองอน Pt ยอมรบวาอาการย าคดเกดขนภายในใจตน ย ำทำ มพฤตกรรมซ าๆเพอตอบสนองอาการย าคด พฤตกรรมนนเปนไปเพอลดความไมสบายใจหรอปองกนเหตการณรายแรง แตกลบมากเกน&ไมสามารถลดอาการย าคดได

การรกษา 1. การรกษาโดยไมใชยา การรกษาโดยไมใชยาจะเหนผลชากวาการใชยา แตจะท าใหเกดผลในระยะยาว ส าหรบผทมอาการไมรนแรงจะแนะน าใหรกษาโดยไมใชยากอน หากอาการรแรงมากขนมกจะใชยารวมดวย เนนการรกษาโดยใชจตบ าบด เชน การปรบเปลยนความคดและพฤตกรรม (cognitive and behavior therapies) การใชครอบครวบ าบด (family therapy) การใชกลมบ าบด (group therapy) การฝกผอนคลายและท าสมาธ Vacal stimulation

การกระตน vagus nerve เพอท าใหชพจรเตนชาลง เกดการผอนคลาย เชน การฝกหายใจลกๆ ยาวๆ การนวด เลนโยคะ หรอมเพศสมพนธ

In vivo exposure การใหผปวยเผชญหนากบสงทกลวในระยะเวลาทคอยๆ เพมขน จนผปวยชนตอสงนน

การท าใหชกดวยไฟฟา (electroconvulsive therapy) จะท าในผปวยทไมตอบสนองตอยา หรอทนอาการขางเคยงของยาไมได มความเสยงทจะฆาตวตายสง และจะใหผลการรกษาในผปวยบางรายเทานน

2. การรกษาโดยใชยา ยาทใชในการรกษาอาการวตกกงวลทผดปกต 1. Antidepressants เชน TCAs, SSRIs 2. Sedative-hypnotic เชน Benzodiazepines 3. Antihistamine เชน hydroxyzine ชวยใหหลบ 4. Beta blocker เชน propanolol 5. ยาอนๆ เชน buspirone, mertazapine, gabapentin, lithium, Na valproate

TCAs (Tricyclic antidepressant) amitriptyline, clomipramine, imipramine, mianserin, trazodone การออกฤทธ ยบยงการดดกลบของ serotonin และ NE สงผล ระดบ serotonin และ NE ท synaptic cleft อาการขางเคยง เกดจากการทยาสามารถไปจบกบ receptor อนคอ Muscarinic receptor antagonist: ปากแหง คอแหง ทองผก หวใจเตนเรว ปสสาวะคง ตาพรา α1 antagonist: postural hypertension H1 receptor antagonist: ออนแรง ลา สบสน งวงนอน ผลของ serotonin และ NE เชน คลนไส อาเจยน น าหนกเพม sexual dysfunction โดยยา amitriptyline และ imipramine จะท าใหเกดอาการขางเคยงดงกลาวไดมากกวายา mianserin การใชยาเกนขนาด ยาม Therapeutic window คอนขางแคบ ภาวะพษจากระดบยาเกนขนาดจะแสดงออกทางการท างานของระบบ CNS เชน เพอ ชก กดการท างานของระบบหายใจ coma และมผลตอหวใจ ท าใหเกด tachycardia และ cardiac arrthythmia ได

Trazodone

Imipramine Amitriptyline

SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline การออกฤทธ ยบยงการดดกลบของ serotonin สงผล ระดบ serotonin ท synaptic cleft ใชไปนานๆ จะท าใหการสอประสาทผาน 5-HT1A อาการไมพงประสงค พฒนาขนเพอลดอาการไมพงประสงคของ TCAs คลนไส: จะเกดเพยงชวคราวเทานนและจะลดลงหลงจากสปดาหแรกของการรกษา ระคายเคองทางเดนอาหาร: แนะน าใหรบประทานยาหลงอาหารทนท ทองเสย: fluoxetine ท าใหเกดอาการทองเสยประมาณ 15-20% แตอาการทองเสยทเกดขนจะหายไปหลงจากใชยาไปแลว 1

สปดาห ไมจ าเปนตองหยดยา มผลตอการหลบ โดยท าใหรปแบบการนอนหลบเปลยนแปลง อาการนอนหลบไมเตมท หรองวงนอนในตอนกลางวน จะเกดในชวง

1-2 สปดาหแรกของการรกษา เมอฤทธลดอาการซมเศราของยาเกดขน การนอนหลบของผปวยจะดขน Fluoxetine เปนยาทท าใหเกดอาการวตกกงวลเพมขน และท าใหเกดภาวะอยไมสข (agitation) ในชวงเรมตนของการรกษา จง

เหมาะกบผปวยทไมอยากท ากจกรรมตางๆ แตไมเหมาะส าหรบผปวยทมอาการกระสบกระสายหรอนอนไมหลบ ควรให fluoxetine หลงอาหารเชา

EPS: อาการจะเกดในระดบเดยวกบยาในกลม high potency antipsychotics แตอบตการณการเกดจะนอยกวา Sexual dysfunction: เกดไดมากถง 30-35% แตจะคอยๆ ดขนหลงจากใชยาไปแลว 2-4 สปดาห วธแกไขล าดบแรกคอลดขนาด

ยาลง แตอาจท าใหอาการของผปวยก าเรบ ซงหากเกดเหตการณดงกลาวขน ควรพจารณาให bupropion น าหนก: ชวงแรกน าหนกจะลด แตถาใชนานกวา 6 เดอนจะท าใหน าหนกและความอยากอาหารเพมขน กดฟน: ท าใหฟนบนหรอแตกและสขภาพปากและฟนไมด SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) duloxetine, venlafaxine ออกฤทธเหมอน TCA แตคอนขาง selective S/E จงนอยกวา Low dose (5-HT) High dose (NE) BDZ (Benzodiazepines) ไมมประสทธภาพในการรกษาอาการซมเศรา (ยกเวน alprazolam) การออกฤทธ ยาจะไปจบกบ GABAAreceptor ท benzodiazepine binding site (BZ1 ลดกงวล ชวยใหหลบ, BZ2 antiseizure amnesia ตดยา) สงผลให GABA จบกบ GABAAreceptor ไดดยงขน ( GABAA) ท าให Cl channel เปดถขน Cl เขา cell เกด hyperpolarization ลด firing rate ของเซลลประสาท การแบงประเภทของยาในกลม BZ ยาในกลมนทกตวมประสทธภาพในการรกษาอาการวตกกงวลใกลเคยงกน จะแตกตางกนในดานเภสชจลนศาสตร ไดแก คาครงชวตของการก าจดยา (elimination half-life) และการเปลยนแปลงยาไปเปน active หรอ inactive metabolites แบงตามคาครงชวตของการก าจดยา ไดเปน 3 กลม ไดแก

1. ยาทออกฤทธสน (Short-acting) t1/2 < 6 ชวโมง เชน midazolam, triazolam 2. ยาทออกฤทธปานกลาง (Intermidiate-acting 2) t1/2 6-24 ชวโมง เชน alprazolam, lorazepam 3. ยาทออกฤทธยาว (long-acting) t1/2 > 24 ชวโมง เชน diazepam, chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate

Diazepam

Venlafaxine

Fluoxetine Paroxetine Sertraline

แบงตามความสามารถในการจบกบ GABAA receptors (affinity) ไดเปน 2 กลม ไดแก 1. ยาทมความแรงสง (High-potency) ไดแก alprazolam, lorazepam, clonazepam 2. ยาทมความแรงต า (low-potency) ไดแก diazepam, midazolam, clorazepate, chlordiazepoxide

อาการไมพงประสงค อาการไมพงประสงคจากการใชยาทเปน long-acting เชน งวงนอนในตอนกลางวน การเคลอนไหวลดลง จตใจและกลามเนอ

ท างานประสานกนลดลง อาการไมพงประสงคจากการใชยาทเปน short-acting เชน เกดภาวะหลงลมในขณะใชยา เกดผลตรงขามกบฤทธทางเภสชวทยา

(paradoxical effect; ฝนราย ตนเตน กาวราว ประสาทหลอน ตอตานสงคม) ยาในกลม benzodiazepines ทมความแรงสง (high-potency) จะมความจ าเพาะในการจบกบ GABAA receptors มากกวายา

ในกลมทมความแรงต า (low-potency) ท าใหเกดผลขางเคยงตอระบบประสาทสวนกลางไดนอยกวา การเกดปฏกรยาระหวางยาในกลม BDZ กบยาอน CNS depressants เชน alcohol, barbiturates, antihistamine, anticonvulsants และ opioids

จะเสรมฤทธในการกดระบบประสาทสวนกลาง ท าใหงวงนอนมากขน กดการหายใจมากขน CYP3A4 inhibitors เชน fluoxetine, erythromycin, cimetidine, oral contraceptives, ritonavir และ verapamil

จะเพมระดบยาทถกเปลยนแปลงผาน CYP3A4 เชนยา alprazolam, diazepam, chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate ท าใหงวงนอนมากขน การเคลอนไหวลดลง

Enzyme inducers เชน carbamazepine, Phenobarbital, phenytoin, rifampin จะลดระดบยา alprazolam, clonazepam, midazolam และ triazolam ในเลอด ท าใหประสทธภาพของยาลดลง

ขอเสยของยาในกลมน คอ มการน าไปใชในทางทผดและท าใหตดยาได โดยเฉพาะพวกทออกฤทธเรว เชน diazepam, alprazolam, lorazepam และ

midazolam ท าใหเกดอาการถอนยาได

อาการถอนยาทมกเกดขน ไดแก อาการวตกกงวล นอนไมหลบ หงดหงด ปวดเมอยกลามเนอ สน เบออาหาร ในบางรายอาจมอาการชกและอาการผดปกตทางจต อาการจะเกดเรวหากใชยาทเปน Short-acting เชน midazolam อาการจะเกดมากและรนแรง เมอมการหยดยาอยางรวดเรว ใชยาในขนาดสง ใชยาทมความแรงสง หรอใชยาเปนเวลานาน ปองกน – taper dose 25% per week

การรกษา BDZ overdose ใชยา Flumazenil ซงเปน specific antagonist + partial agonist ให IV ใหซ าไดทก ½-1 ชวโมงจนกวาอาการจะดขน ขอแนะน าในการใชยาบางตว 1. ผปวยทเปน panic disorder จะมความไวของ benzodiazepine binding site ลดลง จงตองใชยาในขนาดทสงกวาการรกษา

อาการวตกกงวลทผดปกตอนๆ

Flumazenil

2. หลกเลยงการใชใน PTSD เนองจากผปวยกลมนมแนวโนมทจะมอาการซมอยแลว 3. หามใชในผทมประวตตดยาหรอตดเหลา เพราะจะเพมความเสยงตอการเกดการตดยา BZ 4. หามใชในสตรมครรภและใหนมบตร โดยเฉพาะระยะ 3 เดอนแรกของการตงครรภ เพราะอาจท าใหทารกในครรภผดปกต NaSSAs (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants) mirtazapine (mianserin derivative) ออกฤทธยบยง α2 receptor มผล NE และ 5-HT1A Buspirone Effective = BDZ ตางจาก BDZ ไมงวง ไมท าใหตดยา ระงบอาการชกไมได ไมมฤทธคลายกลามเนอ ขอด No rebound anxiety ไมท าใหเกดอาการถอนยา no sexual dysfunction การออกฤทธ เปน partial agonist ท 5-HT1Areceptor ( 5-HT1A) ซงเปน inhibitory autoreceptor ทลดการหลงของ serotonin กบสารสอประสาทอนๆ ( 5-HT) และยบยงการท างานของ noeadrenergic locus cereleus neurons (NE ) ปญหาการใช Onset ชา (2-4 weeks)

เหมาะกบอาการวตกทไมรนแรง เรอรง: GAD ไมเหมาะกบอาการวตกทฉกเฉน: panic phobia OCD

Bioavailability ต า อาการไมพงประสงค คลนไส มนงง ปวดหว กระวนกระวาย หวใจเตนเรว ความรสกสมผสเพยน Antihistamine hydroxyzine Effective = BDZ within 3 mo อาศย S/E sedative น ามาใชให Pt สงบและหลบ onset ชา (6 wks) หยดยาทนทหลง 3 mo ไมท าใหเกดอาการถอนยา อาการไมพงประสงค anticholinergic effect สง: ปากแหง คอแหง ทองผก ปสสาวะคง สบสน ความจ าและการเรยนรลดลง ขอแนะน า ใชใน Pt ทมอาการนอนไมหลบ not for long-term ไมเหมาะกบ Pt สงอายหรอ Pt GAD with depression Beta-blockers atenolol, pindolol, propranolol กนกอนออกไปแสดงตอหนาสาธารณชน 1-2 ชวโมง เพอลดอาการทาง ANS ทเกดขนเมอมอาการวตกกงวล เชน อาการสน ใจสน เหงอแตก หนาแดง

การรกษา Anxiety

disorders First-Line Drugs Second-Line Drugs Alternatives Algorithm

GAD SSRI Escitalopram, Paroxetine SNRI Venlafaxine XR

BDZ Alprazolam, Chlordiazepoxide, Clonazepam Clorazepate, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam Buspirone TCA Imipremine SSRI Sertraline

Antihistamine Hydroxyzine Anticonvulsant Pregabalin

SSRI/SNRI + BDZ (for acute) Taper down BDZ

25% per wk Continue 6-12 mo ผปวยทเปน panic disorder จะมความไวของ benzodiazepine binding site ลดลง จงตองใชยาในขนาดทสงกวาการรกษาอาการวตกกงวลทผดปกตอนๆ

Panic disorder SSRI Paroxetine, Sertraline SNRI Venlafaxine XR

BDZ Alprazolam, Clonazepam TCA Imipramine

Phobia disorder SSRI Paroxetine, Sertraline SNRI Venlafaxine XR

BDZ Clonazepam

Buspirone Anticonvulsant Gabapentin, Pregabalin NaSSA Mirtazapine Beta-blocker Pindolol

PTSD SSRI Paroxetine, Sertraline SNRI Venlafaxine XR

TCA Imipramine NaSSA Mirtazapine

TCA Trazodone

SSRI/SNRI + BDZ Continue 6-12 mo

OCD SSRI Fluoxetrine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline

TCA Clomipramine

2-4 wks 4-6 wks

Check efficacy

เลยงการใช BDZ เนองจากPt มแนวโนมซมอยแลว

4-6 wks

Check efficacy

โรคจตเภท (Schizophrenia)

โรคจตเภท (schizophrenia) เปนความผดปกตทเกดขนในสมอง โดยเกดแบบเรอรงและท าใหคณภาพชวตของผปวยลดลง

รวมทงท าใหอตราการฆาตวตายเพมสงขน ผปวยโรคจตเภทจะมคด การรบร ความรสก และพฤตกรรมทผดปกต โรคจตเภทเปนความผดปกตทเกดขนตลอดชวต การรกษา

มวตถประสงคเพอท าใหผปวยสามารถปฏบตภารกจประจ าวนไดมากขน ลดความถและความรนแรงของอาการแสดงของโรค และลดการเจบปวยและการตายจากโรค ผปวยสวนใหญตองการการดแลรกษาอยางตอเนองตลอดระยะเวลาทเกดโรค

สาเหต 1. พนธกรรม 2. สงแวดลอม ไดแก ความผดปกตในชวงตงครรภ เชน การทแมขาดสารอาหารในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภ 3. เกดความผดปกตดานโครงสรางและการท างานของสมองหลายๆ สวน โดยเฉพาะ prefrontal และ temporal cortex 4. สารสอประสาท

ผปวยจตเภทจะมการท างานของ Dopamine D2 receptor act mesolimbic pathway Positive symptom

D2 receptor act mesocortical pathway Negative symptom Glutamate Inhibit DA function at mesolimbic pathway DA act Schizophrenia NMDA antagonist 5-HT2 DA release mesocortical pathway Negative symptom

อาการ แบงออกเปน 2 อาการหลก ไดแก อาการดานบวก (positive symptoms) และ อาการดานลบ (negative symptoms)

Positive symptoms Negative symptoms Delusions: หลงผด Hallucinations: ประสาทหลอน (หแวว) Thought disorder: มความคดทผดปกต คดไมเปนระบบ Bizarre behaviours: พฤตกรรมประหลาด Repetitive พดซ าๆ Hostility กาวราว Verbal or physical aggression

ชอบวารายหรอท ารายคนอน Sexual disinhibition ไมสามารถยบยงการแสดงออกทางเพศ

ทไมเหมาะสมได

Anhedonia: ไมสามารถท าใหตวเองมความสขได Associality: แยกตว Affective flattening: ไมแสดงออกทางอารมณ หนานง Alogia: พดนอยหรอไมพดเลย Apathy: ไมสนใจดแลตวเองหรอท ากจวตรประจ าวน ขาดแรงจงใจในการท ากจกรรมตางๆ

ผปวยโรคจตเภทสวนใหญจะมอาการแสดงทง 2 อาการ แตอาการจะเกดขนสลบกนไปตลอดระยะเวลาการเกดโรค

ผปวยทมอายนอยมกจะแสดงอาการดานบวกมากกวา ในขณะทผปวยทมอายมากขนจะแสดงอาการดานลบมากกวา

Diagnosis criteria ตามการวนจฉยของ The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the fourth edition (DSM-IV) A. อาการแสดง ≥ 2 symptoms 1 mo/symptom

1. หลงผด (delusions) 2. ประสาทหลอน (hallucinations) 3. พดไมรเรองหรอพดไมเปนภาษา (disorganized speech) 4. มการเคลอนไหวมากหรอนอยเกนไป (catatonic behavior) 5. อาการดานลบ (Negative symptoms) เชน ไมแสดงอารมณ (affective flattening) พดนอย (alogia) หมายเหต มอาการในขอ 1 หรอ 2 อยางใดอยางหนงเพยงอาการเดยวใหถอวามอาการแสดงของโรคจตเภท

B. มความสามารถในการปฏบตภารกจหรอการท ากจกรรมตางๆทลดลงจากระดบทเคยเปนเปนระยะเวลานานพอสมควรหลงจากทเรมมอาการ C. Continue 6 mo (active phase ในขอ A ≥1 mo) D. เกณฑในการคดโรคทางจตชนดอนออก

1. ไมมอาการของ major depressive disorder, manic หรอ mixed manic episodes เกดขนในชวงทผปวยมอาการ (active phase) 2. ถามอาการในขอ 1 อาการดงกลาวจะตองเกดขนในระยะเวลาทสนกวาระยะเวลาของ active phase

E. เกณฑในการคดอาการผดปกตจากสาเหตอนออก อาการผดปกตของผปวยไมไดมสาเหตจากผลของยาหรอจากโรคทางกายอนๆ

F. ความสมพนธกบความผดปกตของพฒนาการของรางกาย ถาผปวยมประวตเกยวกบ autistic disorder หรอความผดปกตเกยวกบพฒนาการของรางกาย การวนจฉยโรคจตเภทจะเพมเตมเพยงผปวยมอาการหลงผดหรอประสาทหลอนทเกดขนตอเนองอยางนอย 1 เดอน

การรกษา แบงเปน 3 ระยะ Acute phase (3 mo แรกท admit)

ผปวยควรไดรบการรกษาดวยยารกษาโรคจตโดยเรวทสดเทาทเปนไปได First 7 days: ลดอาการอยไมสก กาวราว วตกกงวล ใหผปวยกลบมากนและนอนไดปกต Next 2-6 wks: ใหผปวยเขาหาผอนมากขน รกษาทางจตบ าบด Last stage: ลดอาการทางจตตางๆ Severe agitated: IM haloperido, olanzapin, ziprasidone

Stabilization phase (≥ 6 mo ระยะคมอาการ) Same dose at acute phase ถาเกด s/E ใหลด dose เพราะถาเปลยนยาตอง titrate dose ใหม

Stable phase คงสภาพ ปองกนการกลบเปนซ า หลงจากหายครงแรก: continue ≥1 yr เปนบอย: continue ≥5 yr Low dose ควรลดขนาดยาลง 20% ทก 3-6 เดอน จนสามารถหยดยาได หากผปวยมอาการกลบเปนซ า ควรเพมขนาดยาจนถงขนาดทเคยใชแลวใหประสทธภาพด

การรกษาแบบไมใชยา คอนขางยาก เพราะผปวยมกไมใหความรวมมอ การรกษาโดยการใชยา Antipsychotics: APs Dopaminergic pathway 1. Mesolimbic คมอารมณ พฤตกรรม DA Positive symptom 2. Mesocortical คมความคด ความจ า 5-HT2A DA Negative symptom 3. Nigrostriatal คมการเคลอนไหว DA EPS 4. Teubero-hypophyseal คมการหลง prolactin DA Hyperprolactin

ยารกษาโรคจตแบงออกเปน 2 ประเภท ไดแก 1. ยารกษาโรคจตชนดดงเดม (typical or conventional APs) D2 receptors แต postsynaptic 5-HT2A จะใชส าหรบรกษา positive symptomไดด

แบงตามความสามารถในการจบและยบยง D2 receptors ไดเปน 2 กลม คอ 1) ยาทมความแรงสง (High potency) ไดแก haloperidol, fluphenazine, perphenazine, trifluoperazine 2) ยาทมความแรงต า (low potency) ไดแก chlorpromazine, thioridazine

2. ยารกษาโรคจตชนดใหม (atypical APs) clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone D2 receptors (ปานกลางถงสง) และ postsynaptic 5-HT2A จะใชไดดทงในการรกษา positive symptom และ negative symptom

PK ยา คาครงชวตเฉลย (hr) การเปลยนแปลง ระดบยาใน plasma

Chlorpromazine 8-35 2D6 ไมแนชด Thioridazine 9-30 2D6 ไมแนชด Perphenazine 8-21 2D6 ไมแนชด Fluphenazine 14-24 2D6 0.2-2.8 µg/ml Fluphenazine

decanoate 8 days 2D6 0.2-2.8 µg/ml

Thiothixene 34 2D6 2-15 µg/ml Haloperidol 12-36 2D6 4-12 µg/ml

Haloperidol decanoate 21 days 2D6 4-12 µg/ml Clozapine 16 1A2, 3A4 350-420 µg/ml

Risperidone 22 2D6 ไมแนชด Olanzapine 30 1A2 >23.2 ng/ml

หลงจากใชยา 12 hr Quetiapine 7 3A4 ไมแนชด Ziprasidone 4-5 3A4 ไมแนชด Aripiprazole 75-94 2D6, 3A4 ไมแนชด

อาการขางเคยงจากการใชยา อาการขางเคยงของยารกษาโรคจต จะขนอยกบความจ าเพาะในการจบกบ receptor ตางๆ เชน ยาในกลม low potency จะท าใหเกดอาการขางเคยงไดมากกวายาในกลม High potency เนองจากยาจบกบ D2 receptors ไดนอยกวา จงมโอกาสไปจบกบ receptor อน (เชน muscarinic, H1 และ α1 receptor) ไดมากกวา

- -

- -

ตารางแสดงความสามารถในการจบกบ receptor ของยารกษาโรคจต และอาการขางเคยง

Classification of APs

Block D2 receptor Block 5-HT2A Block muscarinic

receptor

Block histamine1 receptor

Block α1 receptor

อาการขางเคยงอนๆ รกษา positive symptom ท าใหเกด EPS กระตนการหลง prolactin

รกษา negaitive symptom Anticholinergic effect ปากแหง ทองผก

ปสสาวะคง sedation

Orthostatic hypotension

Typical APs High potency Haloperidol Fluphenazine Perphenazine Trifluoperazine

Very High

Very low

Low

Low

Low

neuroleptic malignant syndrome

Low potency Chlorpromazine Thioridazine

High Low High High High Chlorpromazine: cholestatic jaundice, ท าให lens ตาทบลง อาจตาบอดได, photosensitivity, maculopapular rash Chlorpromazine inj: neuroleptic malignant syndrome Thioridazine: ECG changes (prolong QT interval), pigmentary retinopathy, sexual dysfunction Chlorpromazine, Thioridazine: ลด threshold ของการชก

Atypical APs

Moderate-High (EPS: Low)

High Low High High Clozapine: agranulocytosis, neuroleptic malignant syndrome, ท าให triglyceride และ cholesterol ในเลอดสง, ลด threshold ของการชก

Clozapine,Olanzapine: DM type2 Clozapine, Ziprasidone: ECG changes (prolong QT interval) น าหนกเพม (block H1,5-HT2C,คมความอม): Cloza,Olan > Risper,Queti > Zipra,Ari Quetiapine: ท าให lens ตาทบ Risperidone: sexual dysfunction

Clozapine ++ +++ +++ +++ +++ Olanzapine ++ +++ +++ ++ +++ Quetiapine + ++ + +++ +++ Risperidone +++ ++ - + +++ Aripiprazole +++ ++ - + ++ Ziprasidone ++ +++ - + ++

ตารางแสดงอาการขางเคยงและวธการแกไขหรอปองกน อาการขางเคยง วธการแกไขหรอปองกน

Extrapyramidal effect (EPS)

เรยงตาม onset ในการเกดจากนอยไปมากไดดงน

Acute dystonia (10-14 days): High potency กลามเนอหดตวอยางตอเนอง ท าใหเกดทาทางทผดปกตขน เชน มการแลบและตวดลน ตาเหลอก ขากรรไกรแขง คอบด และหลงเกรงแอน

diazepam 5-10 mg IV push หากอาการยงไมดขนภายใน 15 นาท ควรใหยาซ าแลวให oral anticholinergic drug 2 wk จากนนเปลยนเปน atypical APs หรอลด dose

Parkinsonism (1-2 weeks): High potency,Atypical APs เกดนอย (Ari,Cloza,Quet) เคลอนไหวชาหรอไมเคลอนไหว การแกวงแขนลดลง หนาตาไมแสดงอารมณ น าลายไหลยด กระพรบตาลดลง พดชาในโทนเสยงเดยว เกดอาการสนเปนจงหวะในขณะอยเฉย มอาการแขงเกรงทแขนขา คอ หรอล าตว

Akathisia (day,week): High potency,Atypical APs เกดนอย (Cloza,Quet) จะเคาะหรอสนมอ แขน ขา หรอเทาตลอดเวลา และไมสามารถนงอยกบทเปนเวลานานได

Tardive dyskinesia (เกดชาสด): Typical APs การเคลอนไหวเกดขนกบใบหนา รมฝปากและลน คอและล าตว แขนและขา ผดปกต ผ ปวยจะมอาการใบหนากระตก กระพรบตาถ หนาตาบดเบยว แลบลนหรอตวดลนตลอดเวลา คอและล าตวบดและมอาการแขงและเกรง มการเคาะนวเทา แขนและขาเหยยดเกรง ซงการเคลอนไหวทผดปกตอาจเปนแบบ choreiform คอ เคลอนไหวเรว มการกระตก และไมไดเกดซ าๆ หรอแบบ athetoid คอ เคลอนไหวชา และเกดตอเนอง หรอแบบ rhythmic คอ เกดซ าๆ

ไมจ าเปนตองรกษาทนทถาไมรบกวนผ ปวยมาก ถาผ ปวยตอบสนองตอยาทไดรบ ควรลดขนาดยาเดมใหเหลอขนาดต าสดทใหผลการรกษา หากไมสามารถลดขนาดยาได ควรพจารณาเปลยนเปน atypical APsทท าใหเกดอาการ parkinsonism (Ari,Cloza,Quet) พรอมทงใหยารกษา parkinsonism รวมดวย เชน diazepam, lorazepam, clonazepam

ลด dose ลง ถา 1 wk แลวไมดขน ใหใชยา -blocker ไดแก propranolol ถา 1 wk แลวยงไมดขนอกใหใชยากลม BZ เชน lorazepam หรอเปลยนเปน atypical APsทท าใหเกด akathisia นอย (clozapine)

ปองกนไดโดยใชยา low dose และ monitor neuro q 3 mo เพอประเมนอาการเรมตนของการเกด TD เมอเกด TD จากการใชยาเปนเวลานาน ควรลดขนาดยาทใชลงทละนอย พรอมกบการเปลยนไปใช atypical APs โดยคอยๆ เพมขนาดทละนอย หากอาการของผ ปวยรนแรง ใหใช clozapine

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) อณหภมรางกาย >38 องศา, ANS dysfunction (หวใจเตนเรว ความดนเปลยนแปลงอยางรวดเรว เหงอออกมาก กลนปสสาวะหรออจจาระไมได), ระดบ creatine kinase AST ALT จะเพมขน

หยดยาทนท และรกษาแบบ supportive care

Anticholinergic effect ปากแหง ทองผก ปสสาวะคง ดมน ามากๆ อมลกอมหรอเคยวหมากฝรงทไมมน าตาล รบประทานอาหารทมกากใยสง และหมนออกก าลงกาย Orthostatic hypotension อาการจะลดลงภายใน 2-3 เดอน แนะน าใหผ ปวยคอยๆเปลยนอรยาบถชาๆ

ECG changes (prolong QT interval) ไมควรใช thioridazine,clozapine,ziprasidone ใน Pt ทการเตนของหวใจผดปกต และไมใชรวมกบยาอนทท าใหชวง QT นานขน

อาการขางเคยง วธการแกไขหรอปองกน Clozapine-induced agranulocytosis ควรมการตรวจวดจ านวนเมดเลอดขาวกอนการใช clozapine และทกสปดาหในขณะทใช clozapine

หลงจากใช clozapine ไปแลว 6 เดอน ควรตรวจวดจ านวนเมดเลอดขาวทก 2 สปดาห

WBC count ควรอยในระดบ 3,000/mm3 และ ANC 1,500/mm3 หากต ากวาระดบทก าหนดอาจพจารณาหยด clozapine ทนท จากนนเปลยนไปใชatypical APsแลวรกษาระดบ WBCและการตดเชอ หรอใช clozapine ตอไปในขนาดทลดลง จากนนท าการรกษาระดบ WBCและการตดเชอ พรอมทงให GCS-F

WBC count 3500 mm3 หรอ ANC 1500/mm3

Hyperprolactinemia

ท าใหเกดภาวะน านมไหล (galactorrhea) เตานมโต (gynecomastia) ขาดประจ าเดอน (amenorrhea) ไขไมตก (anovulation) การสรางอสจบกพรอง (impaired spermatogenesis) ความรสกทางเพศลดลง (decreased libido and sexual arousal) และไมสามารถถงจดสดยอดในขณะมเพศสมพนธ (anorgasmia)

เปลยนไปใช clozapine

Weight gain and Metabolic syndrome

ท าใหน าหนกเพม เกดภาวะ impaired glucose tolerance เกดเบาหวานชนดท 2 ท าให triglyceride และ cholesterol ในเลอดสง

ควรตรวจตดตามน าหนกตว ระดบน าตาลและไขมนในเลอดของผ ปวยเปนระยะ

Sedation ลดขนาดยาหรอใหยากอนนอน

Seizure (Low APs,clozapine >600 mg/day) ลดขนาดยา หรอเปลยนไปใชยาในกลม high potency typical หรอกลม atypical APs

Cholestatic jaundice หยดใชยาทนทและรกษาตามอาการ ภาวะ cholestatic jaundice จะหายไปภายใน 2-8 wk หลงจากหยดยา เมออาการหายไปแลวควรเปลยนเปนยาอนทไมใชยาในกลม phenothiazines (haloperidol,clozapine) มอาการน า ไดแก มไข หนาวสน คลนไส upper gastric pain ออนเพลย และมอาการคน

Ophthalmologic effects Chlorpromazine ท าให lens ตาทบลง อาจตาบอดได Thioridazine (> 800 mg/day) ท าใหเกดเมดสสะสมท retina ได (pigmentary retinopathy) Quetiapine ท าให lens ตาทบลง ท าใหเกดตอกระจกในหมา

ตรวจตดตามการมองเหนของผ ปวยทก 6 เดอน

Dermatologic system

Chlorpromazine ท าใหเกด photosensitivity และ maculopapular rash ทาครมกนแดดเพอปองกน ถาเปนแลวอาจพจารณาใหยาในกลม antihistamines หรอใชยาทาในกลม steroids

Sexual dysfunction (Low APs,Risperidone)

ความรสกทางเพศและความตนตวทางเพศจะลดลง เกดความบกพรองของการแขงตวของอวยวะเพศและ

การถงจดสดยอด รวมทงการหลงอสจชาลง (thioridazine ท าใหเกดบอยทสด) ลดขนาดยาลงหรอทดลองเปลยนไปใชยาตวอน (Olanzapine,Quetiapine,Ziprasidone)

ความผดปกตทางอารมณ (Mood disorder or affective disorder) แบงไดออกเปน 2 ประเภทใหญ ๆ คอ

1. Bipolar disorders 2. Depressive disorders

Bipolar Disorders (ความผดปกตทางอารมณแบบสองขว) Bipolar disorders เปนความผดปกตทางอารมณ ทมอารมณแปรปรวนเปน 2 ขว คอ อารมณคลมคลง (manic) และอารมณ

ซมเศราหดห (depression) แบงออกเปน 2 ประเภท คอ 1. Bipolar I: จะเปนแบบทมชวง manic ทเดนมาก อาจจะมชวง depression รวมดวยหรอไมกได 2. Bipolar II : จะเปนแบบทมชวง depression เดนกวา รวมกบ hypomanic (เรมมอาการ manic ออน ๆ ไมเดนมาก)

สาเหต

ไมเปนททราบแนชดแตคาดวาเกดจากความผดปกตของสารสอประสาท สรปงาย ๆ วา Manic: ม norepinephine และ dopamine หรออาจมความบกพรองของ GABA Depression: ม norepinephine และ serotonin แตละ episode ไมไดเกดเรวนก ใชเวลาเปนป แตในผปวยบางรายทมอาการมากกวา 3 ครง (episode) ตอป จะจดวามอาการแบบ

เกดขนเรว หรอ rapid cycling อาการ

Manic episode จะมอาการ เชน ตนเตน หงดหงด นอนไมหลบอยางรนแรง สญเสยการตดสนในทด พดจาไมปะตดปะตอกน พดเรว อารมณกระสบกระสาย และมกส าคญตวเองผดคดวาตนเองเปนบคคลส าคญ ความคดฟงซาน มความเชอมนในตนเองสง มความตองการทางเพศสงขน คลมคลง

Hypomania จะมอาการทรนแรงนอยกวา manic episode เชน ฉนเฉยว หงดหงดงาย Depressive episode จะมอาการส าคญ เชน อารมณซมเศรา นอนมาก ซม เฉอยชา ความรสกทางเพศลดลง น าหนกตวเพม อาจจะม

ความคดฆาตวตายรวมดวยกได การรกษา

การรกษาจะมงเนนไปทอาการ Manic เปนหลก เนองจากเปน episode ทพบมาก สวนคนไขทเปน depressive episode กใหรกษาแบบ depressive disorder 1. การรกษาแบบไมใชยา ไดแก การชอตดวยไฟฟา (electroconvulsive therapy: ECT) 2. การรกษาแบบใชยา ยาทน ามาใชไดแก

1. Lithium (first choice)**** 2. anticonvulsant (carbamazepine, valproid acid)** 3. ยาทใชรวมอน ๆ ซงจะใชตามอาการ เชน antipsychotic กรณทผปวยมอาการทางจตรวมดวย, benzodiazepine กรณกงวล

นอนไมหลบ, antidepressant กรณผปวยมอาการซมเศรา (แตอาจมผลเหนยวน าใหเกด manic ตามมาไดหลงจากทอาการซมเศราดขน)

Note: ยำทไดรบกำรรบรองใหใชเปนยำเดยวในกำรรกษำ manic episode แบบเฉยบพลน ไดแก lithium, Na valproate และยำรกษำโรคจตชนดใหมทกตว ยกเวน clozapine สวนยำทไดรบกำรรบรองใหใชในกำรรกษำ bipolar I disorder ในระยะยำว ไดแก lithium และ lamotrigine แตเนองจำกยำดงกลำวใหผลกำรรกษำชำ ควรพจำรณำใหรวมกบยำในกลม benzodiazepine เพอทำใหผปวยสงบลง หรอใหรวมกบยำรกษำโรคจตในกรณทผปวยมอำกำรทำงจต

Lithium ขอบงใช จดเปนยาทางเลอกอนดบแรกในการรกษา Acute and maintenant therapy ของ bipolar disorder*** กลไกการออกฤทธ ไมเปนททราบแนชด แตพบวา lithium ท าใหเกดผลตางๆ ดงน

เปลยนแปลงการท างานของ Na channels

Mood disorder

เพมความไวตอการกระตน postsynaptic 5-HT receptors เพมการสงเคราะห acetylcholine ลดการหลง NE และ dopamine ยบยงการท างานของ adenylyl cyclase ลดการเกด phosphoinositol turnover

เภสชจลนศาสตร

***Li ม narrow therapeutic index ระดบยาทใหผลในการรกษาอยทชวง 0.6-1.2 mEq/L**** Li ถกดดซมผานทางเดนอาหารไดด ไมม protein binding กระจายไปยงสวนตางๆ ของรางกายไดด รวมถงใน plasma, thyroid gland, bone และบางพนทในสมอง ขบออกทางไตในรปเดมทงหมด (เนองจากเปน monovalent cation) จงควรระวงการใชในผปวยโรคไต และตองตรวจ

การท างานของไตเปนระยะ ๆ Onset ในการใหประสทธภาพในการรกษาเตมทชา ประมาณ (1-2 สปดาห) ดงนนในการรกษา acute mania ใน

ระยะแรกอาจใหยา lorazepam หรอ haloperidol รวมดวย อาการไมพงประสงค****

Early side effect ชวงแรกมกมปญหาทระบบทางเดนอาหาร ไดแก คลนไส อาเจยน ทองเสย ปวดทอง เบออาหาร

ซงผปวยจะคอย ๆ ทนตออาการนไดเองและอาจแนะน าใหผปวยทานยานหลงอาหาร (ถาเกดอาการไมพงประสงค ในทางเดนอาหารหลงจากใชยาไปเปนระยะเวลาหนงอาจเปนอาการเตอนอยางหนงวารางกายมระดบ Li สงเกนไป)

Long term side effect 1. fine tremor อาจแกไขโดยการให propranolol 2. ปสสาวะบอย (polyurea), หวน าบอย (polydipsia) เนองจาก Li ท าใหไตไมสามารถ concentrate ปสสาวะได 3. Goiter และ hypothyroidism เนองจาก Li ผานเขาสตอมไทรอยด และ block การปลอย T3 T4 อาจแกไขโดย

การให levothyroxine เสรม 4. Li ท าใหเกดการเปลยนแปลงของคลนหวใจ ควรใชดวยความระมดระวงในผปวยทมโรคหวใจ

Lithium toxicity Lithium intoxicity มกเกดในผสงอาย โดยมอาการแสดง เชน หลงๆ ลมๆ, มอสน, กลามเนอออนเปลย, GI upset ถาหากเปน

รนแรงอาจมอาการ สบสน หวใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตอาจสงหรอต า ซงบางครงระดบยาอาจอยในชวง therapeutic (0.6-1.2) แตผปวยบางคนกอาจมอาการดงกลาวได และเมอเกดอาการดงกลาวให รบหยดยา และใหสารน าและอเลคโตรไลท เพอปรบรกษาสมดลเกลอแรในรางกาย ขอควรระวง

1. หามใชในหญงตงครรภและหญงใหนมบตร 2. หากเกด dehydrate เชน ทองเสย คลนไสอาเจยน เสยเหงอมาก อาจเสยงตอการเกด lithium intoxicity ได

เนองจากรางกายเสย Na ไปท าใหรางกายตอง Na มากขน จงไปดง Li เขามาแทน 3. ควรไดรบน าและเกลอแรอยางเพยงพอ ไมควรงดอาหารเคม

ปฏกรยากบยาอน ยาทมผลเพมระดบ Li = NSAIDs, diuretic และยากลม ACEI ยาทมผลลดระดบ Li = theophylline, caffeine และ Na

Monitor 1. CBC เนองจากยาท าใหเกด leucocytosis ได 2. T4 และ TSH อาจท าใหเกดภาวะ hypothyroidism 3. น าหนก (ยาท าใหน าหนกตวเพมได) 4. BUN และ Creatinine เนองจากยาขบออกทางไต 5. ECG ในผปวยทมประวตโรคหวใจ

6. Electrolytes เนองจากภาวะ hyponatremia อาจสงผลใหเกดความเปนพษจาก lithium และภาวะ hypokalemia อาจเพมการเกดพษตอหวใจ

Carbamazepine 1. เปนยากนชก และใชรกษา trigeminal neuralgia 2. ใชไดผลดกวา Li ในผปวยทม severe mania, rapid cycling 3. ใช Li รวมกบ carbamazepine ในการรกษาผปวยทใช Li ไมไดผล 4. เวลาจะหยดยาใหคอย ๆ ลด dose เพราะหากวาหยดยาทนทอาจเกด status epilepticus 5. ADR ไดแก

4.1 Neurogic ไดแก งวงซม มนงง สบสน ตาพรา แกโดยการลดขนาดยา หรอใหยาขนาดสงกอนนอน 4.2 leukopenia***, aplastic anemia 4.3 Hyponatremia

6. carbamazepine เปน enzyme inducer Sodium valproate

1. มประสทธภาพในการรกษา mania ทมอาการเฉยบพลนเทยบเทากบ lithium แตออกฤทธเรวกวา 2. ใชรกษา resistant และ rapid cycling 3. กลไกการออกฤทธไมแนชด แตคาดวาเกดจากการเพมระดบของ GABA ในบรเวณ synapse เพมการเปดของ

potassium channels ยบยงการกระตน NMDA receptor และอาจลดความไวของ การกระตน GABA autoreceptor

4. ยามความเปนพษตอตบ ท าใหน าหนกตวเพม 5. ไมควรใชในหญงตงครรภ และหญงใหนมบตร

*** ดงนน ยาทปลอดภยตอหญงตงครรภ และหญงใหนมบตร คอ Carbamazepine***

ตารางท 1 ยาทในการรกษา bipolar disorder

ยา (ชอการคา) โครงสราง รปแบบทใช ขนาดทใช อาการไมพงประสงค ประเภทตามกฎหมาย ยาปรบสภาพอารมณ

Lithium

Capsule, Tablet 0.4 – 0.7 mEq/L อาการทพบบอย น าหนกเพม เดนโซเซ มอสน ปสสาวะบอย อาการรนแรง Coma ความดนในกะโหลกศรษะเพมขน ชก หวใจเตนผดจงหวะ เบาจด hypothyroidism

ยาอนตราย

Sodium valproate (Depakene)

Capsule 50 – 125 mcg/ml ผสงอาย:

65 – 90 mcg/ml

อาการทพบบอย คลนไส งวงนอน parkinsonism น าหนกเพม ผมรวง อาการรนแรง Coma ตบวาย ตบออนอกเสบ thrombocytopenia

ยาอนตราย

Carbamazepine (Tegretol)

Tablet, Syrup 4 – 12 mcg/ml อาการทพบบอย มนงง งวงนอน ผน อาการรนแรง พษตอไต ตบอกเสบ หวใจเตนผดจงหวะ porphyria SLE กดไขกระดก SJS

ยาอนตราย

Lamotrigine (Lamictal)

Tablet 25 – 400 mg/day

อาการทพบบอย มนงง งวงนอน ปวดศรษะ เดนโซเซ ผน อาการรนแรง SJS, blood dyscrasias, ตบวาย

ยาอนตราย

ยา (ชอการคา) โครงสราง รปแบบทใช ขนาดทใช อาการไมพงประสงค ประเภทตามกฎหมาย ยาปรบสภาพอารมณ

Oxcarbazepine (Trileptal)

Tablet 150 – 1200 mg/d

อาการทพบบอย คลนไส มนงง งวงนอน อาการรนแรง Hyponatremia, SJS

ยาอนตราย

Gabapentin (Neurontin)

Capsule, Tablet 100 – 5400 mg/d

อาการทพบบอย คลนไส มนงง งวงนอน อาการรนแรง ชก SJS

ยาอนตราย

Topiramate (Topamax)

Tablet 25 – 400 mg/d อาการทพบบอย งวงนอน น าหนกลด อาการรนแรง Blood dyscrasias เหงอออกนอย หายใจล าบาก ตบอกเสบ พษตอไต

ยาอนตราย

Zonisamide (Zonegran)

Capsule 100 – 400 mg/d อาการทพบบอย งวงนอน ความอยากอาหารลดลง มนงง คลนไส ปวดหว อาการรนแรง นวในไต SJS, aganulocytosis aplastic, anemia

ยาอนตราย

ยา (ชอการคา) โครงสราง รปแบบทใช ขนาดทใช อาการไมพงประสงค ประเภทตามกฎหมาย ยารกษาโรคจต

Clozapine (Clozaril)

Tablet

25 – 800 mg/d อาการทพบบอย น าหนกเพม งวงนอน ความดนลดลงเมอเปลยนทาทาง (orthostasis) ปสสาวะคง ทองผก อาการรนแรง Agranulocytosis, blood dyscasias, ชก ตบออนอกเสบ ตบอกเสบ NMS

ยาควบคมพเศษ

Risperidone (Risperdal)

Tablet 0.5 – 4 mg/d อาการทพบบอย น าหนกเพม orthostasis EPS อาการรนแรง NMS, hyperprolactinemia

ยาควบคมพเศษ

Olanzapine (Zyprexa)

Tablet

2.5 – 20 mg/d อาการทพบบอย น าหนกเพม orthostasis, EPS, DM, DLP อาการรนแรง neuroleptic malignant syndrome (NMS), ชก

ยาควบคมพเศษ

Quetiapine (Seroquel)

Tablet

50 – 800 mg/d อาการทพบบอย น าหนกเพม orthostasis, EPS, DM, DLP อาการรนแรง Leukopenia, NMS, ชก ตบอกเสบ

ยาควบคมพเศษ

Aripiprazole (Abilify)

Tablet 2.5 – 30 mg/d อาการทพบบอย งวงนอน น าหนกเพม anticholinergic effects อาการรนแรง Leukopenia, NMS, ชก

ยาควบคมพเศษ

แผนภาพ แนวทางการรกษา Bipolar disorder

1-2 wk

Major Depressive disorder (ความผดปกตทางอารมณชนดซมเศรา) สาเหตของการเกดโรค

พนธกรรมและสงแวดลอม สารสอประสาท โดยอาจเกดจากการทม norepinephrine และ/หรอ serotonin ในระดบต าทบรเวณ synapse

และอาจรวมไปถงการขาด dopamine ดวย นอกจากนอาจเกดจาก dysregulation คอมปรมาณหรอความไวของ presynaptic และ postsynaptic receptors ชนดตางๆ ลดลง ท าใหเกดอารมณซมเศราขน

Neuroendocrine เชน thyroid hormones ในภาวะ hypothryroidism จะท าใหเกดอารมณซมเศราได หรอการท างานของ Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis ทมากเกนไป กเกยวของกบการเกดอารมณซมเศราได

การแบงประเภทของความผดปกตทางอารมณ A. Depressive Disoder 1. Major Depressive Disoder แบบ single – episode 2. Major Depressive Disoder แบบ recurrence 3. Dysthymic disorder 4. Depressive Disoder ชนดอนๆ เชน malancholia B. Bipolar Disorder

1. Bipolar Disorder แบบ single – episode 2. Bipolar Disorder แบบ recurrence

3. Cyclothymic disorder 4. Bipolar Disorder ชนดอนๆ

C. ความผดปกตทางอารมณทไมไดเกดจากความผดปกตทางจต (Secondary mood disorder due to nonpsychiatric condition)

D. ความผดปกตทางอารมณทเกดจากอาการสารตางๆ (Substance-induced mood disorder) E. ความผดปกตทางอารมณชนดอนๆ

เกณฑในการวนจฉย เกณฑในการวนจฉย MDD ของ DSM-IV มดงน A. มอาการตอไปน อยางนอย 5 อาการ ในระยะเวลาเดยวกนเปนเวลานาน 2 สปดาห ซงอาการดงกลาวมลกษณะลดลง

จากปกตของผปวย หนงในอาการเหลานนตองมอารมณซมเศรา หรอขาดความสนใจในการท ากจกรรมทท าใหเกดความสข อาการดงกลาวอาจเรยกในลกษณะของตวยอวา DIG-SPACES โดย D = Depressed mood (อารมณซมเศรา) I = Interest (ขาดความสนใจในสงตางๆ รวมทงเรองเพศ) G = Guilt (รสกตนเองไมมคณคาหรอต าหนตนเอง)

S = Sleep (นอนไมหลบหรอนอนมากขน) P = Psychomotor (เกดภาวะกายใจไมสงบหรอเฉอยชา) A = Appetite (อยากอาหารลดลงหรอมากขน) C = Concentration (สมาธลดลงหรอขาดสมาธ) E = Energy loss (แรงลดลง) S = Suicide (มความคดทจะฆาตวตาย) B. อาการทเกดขนท าใหเกดความไมสบายหรอความบกพรองในทางสงคม การท างาน หรอการด ารงชวตอยางเหนไดชด C. อาการทเกดขนไมไดมสาเหตจากโรคทางกาย การรกษาหรอการใชยา

การรกษา 1. การรกษาโดยไมใชยา

การใชจตบ าบด การท าใหชกดวยไฟฟา การรกษาโดยวธอน เชน การรกษาโดยใชแสง การออกก าลงกาย การท า transcranial magnetic stimulation

และการกระตน vagus nerve

2. การรกษาโดยใชยา ยาสวนใหญจะออกฤทธผานกลไกทเกยวของกบการเพมระดบของสารสอประสาทท synapse เชน ยบยงการน ากลบของสารสอประสาทเขาสปลายประสาท

ยาในกลม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) ยาในกลมนถกน ามาใชในการรกษาผปวยอารมณซมเศราคอนขางมาก เนองจากอาการไมพงประสงคท

เกดขนและความรนแรงนอยกวายาในกลม TCAs ยาในกลมน ท าใหสมรรถภาพทางเพศบกพรองได แตจะคอยๆ ดชนหลงจากใชยาไปแลว 2 – 4 สปดาห

ส าหรบวธแกไข คอ - ลดขนาดยา - ให bupropion 150 – 300 mg/day - ให sildenafil 50 – 100 mg กอนมเพศสมพนธ - ให cypoheptadine 4 – 12 mg กอนมเพศสมพนธ แตจะท าใหงวงนอนและการใชตดตอกน

จะท าใหอารมณซมเศราก าเรบ - ให amantadine, buspirone หรอ yohimbine

การหยดยาในกลม SSRIs ทนทหลงจากใชยาตอเนองมาแลวมากกวา 2 เดอน จะท าใหเกดอาการถอนยา ไดแก มนงง ปวดศรษะ วตกกงวล สบสน กาวราว มอาการเหมอนเปนไขหวด (flu – like symptoms) และออนเพลย อาการถอนยาจะเรมหลงหยดยาไปแลว 48 – 72 ชวโมง และผปวยยงคงมอาการอยมากกวา 1 สปดาห ดงนนควรคอยๆลดขนาดยาลงชาๆ โดยใชเวลาหลายสปดาห และไมควรหยดยาใน 6 เดอนแรกของการรกษา เนองจากจะมโอกาสกลบเปนซ าไดมาก

ยาในกลม SSRIs มคณสมบตในการยบยง CYP450 (1A2, 2C9/19, 2D6, 3A4) ซงยาแตละตวสามารถยบยง CYP ตางชนดกน โดยยาทยบยง CYP นอยทสด คอ sertraline, citalopram และ escitalopram

Note: Serotonin syndrome (มอำกำรวตกกงวล สน เหงอออก ควำมดนโลหตและอตรำกำรเตนชพจรสงข นหรอลดลง กำรตำยจะเกดข นจำกกำรทมอณหภมในรำงกำยสงข นมำก) เกดข นเมอใชยำทมฤทธเพมกำรทำงำนของ serotonin รวมกน เชน กำรใช MAOIs รวมกบ SSRIs กำรใช MAOIs หรอ SSRI รวมกบ tryptophan, meperidine, TCA, dextromethotphan และ lithium หรอกำรใช SSRI รวมกบ St. John’s wort

ยาในกลม tricyclic antidepressants (TCAs)

เปนยาหลกทใชในการรกษา Depressant ยาทกตวในกลมนมประสทธภาพเทาเทยมกน แบงไดเปน 2 กลม 1) Secondary amine ไดแก Nortriptyline, Amoxapine 2) Tertiary amine ไดแก Imipramine, Amitriptyline, Clomipramine Note: ยำกลมน ตองใชเวลำนำนกวำจะเหนผล (2-3 wk) ไมควรปรบกำรรกษำเรวเกนไป อาการขางเคยง ขอ 1) - 3) พบบอย

1) Anticholinergic เชน ตาพรา ปากแหง ปสสาวะคง ทองผก 2) Sedation (เนองจากยาม Antihistamine effect รวมดวย มประโยชนในผปวยท insomia) 3) Orthostatic hypotension 4) อน ๆ เชน ชก เปนพษตอหวใจ (ท าใหเกด arrhythmia)

- พบวากลม Tertiary amine ท าใหเกดอาการขางเคยงไดมากกวา Secondary amine

- ผปวยทกนยานาน ๆ ตดตอกนหามหยดยาทนท เพราะจะท าใหเกดอาการถอนยา เชน คลนไส อาเจยน กงวล ทองเสย ตองคอย ๆ ลดขนาดยาลง

- Amoxapine สามารถ block dopamine ท าใหเกด EPS ได ระวงการใชในผปวยทมประวตชก - Clomipramine เปนยาในกลา TCA ทสามารถใชรกษาโรคย าคดย าท าได

ยาในกลม monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) ยาในกลมนไมเนนนะ เพราะไมมจ าหนายในประเทศ

ไทย แบงยาเปน 2 กลมคอ 1) Hydrazine derivative ไดแก Phelzine isocarboxazide 2) Non- Hydrazine derivative ไดแก Tranylcypromine ยำกลมน ตองใชเวลำนำนกวำจะเหนผล(2-3 wk) อาการขางเคยง พบนอย ไดแก 1) postural hypotension***, anitcholinergic effect 2) ***Hydrazine derivative โดยเฉพาะ isocarboxazide มความเปนพษตอตบ**ในผปวยโรคตบ

อาจ เลยงไปใช Non- Hydrazine derivative แทน***

3) ไมท าใหชกเหมอนกลม TCA 4) Cheese reaction** เกดขนเมอทานรวมกบยาหรออาหารทม tyramine สง (เนย เบยร แฮม) อาการ

ไดแก ปวดศรษะอยางแรง อาเจยน ตวรอน เจบหนาอก กลามเนอกระตก ความดนสง เกดอาการ Hypertensive crisis เชน ปวดทายทอย คอแขง N/V เหงอออก BPเพม

Note: Hypertensive cricis เกดจำก เมอเรำกนยำ MAOI เขำไป มนกจะไปยบย งกำรทำงำนของenz.MAO ทลำไสดวย ผลคอ tyramine ทกนเขำไปไมถกทำลำย เขำสกระแสเลอด แลวนำไปสรำงเปน NE ทำใหควำมดนสง อำจเสนเลอดแตกได

ยาในกลม serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI) 1. Venlafaxine ในขนาด 75 – 375 mg/day มประสทธภาพดในการรกษาอารมณซมเศราทดอตอการ

รกษาเชนเดยวกบยาในกลม TCAs และ SSRIs อาการไมพงประสงคในระดบต าจะเหมอนกบทพบจากการใชยาในกลม SSRIs แตการใชยาในขนาดสงจะเกดผลตอ norepinephrine ท าใหเกดอาการไมพงประสงคทตางจาก SSRIs คอ ท าใหเกดความดนโลหตสง อยางไรกตาม venlafaxine ไมมฤทธยบยง CYP450 จงเกดปฏกรยากบยาอนไดนอยกวายาในกลม SSRIs

ยาอน เชน nefazodone, bupropion, mirtazapine

1. Bupropion เปนยาทมอาการขางเคยงนอย แตมรายงานวายาท าใหชกได จงหลกเลยงการใชในผปวยทมประวตการชก

2. Trazodone เปนยาทท าใหงวงมาก เหมาะในคนไขทมอาการนอนไมหลบรวมดวย มฤทธ Anticholinergic นอย แตกยงท าใหเกด orthostatic hypotension ได ใชไดกบผปวยทมประวตหวใจเตนผดจงหวะ (TCA ตองระวง) คอนขางปลอดภย จงใชไดในผปวยทมความคดฆาตวตาย ท าใหเกด pirapism แขงตวนานกวาปกต ท าใหปวด มความตองการทางเพศนอยลง

3. Nefazodone Analog ของ trazodone มฤทธเหมอนกน แตตวนจะรบกวนการท างานของ CYP 450 3A4

การตอบสนองตอยารกษาอารมณซมเศรา

การตอบสนองตอยารกษาอารมณซมเศราทกตวของผปวยจะเกดขนชา โดยทวไปประมาณ 4-6 สปดาหหลงจาก

ใชยาไปแลว แตผปวยจะเรมแสดงอาการตอบสนองตอยาระหวาง 1-2 สปดาหแรกของการรกษา ดงนนจงควรแนะน าผปวยเกยวกบการออกฤทธของยาทชา เพอไมใหผปวยคดวายาไมมประสทธภาพและท าใหผปวยหยดใชยา แนวทางการหยดยารกษาอารมณซมเศราแตละตว

Fluoxitine และ Bopropion ไมจ าเปนตองลดขนาดยาทละนอย Sertraline ลดขนาดยาครงละ 50 mg ทก 1 – 2 สปดาห Paroxitine ลดขนาดยาครงละ 10 mg ทก 1 – 2 สปดาห Citalopram ลดขนาดยาครงละ 10 mg ทก 1 – 2 สปดาห Escitalopram ลดขนาดยาครงละ 5 mg ทก 1 – 2 สปดาห Venlafaxine ลดขนาดยาครงละ 25 – 50 mg ทก 1 – 2 สปดาห Nefazodone ลดขนาดยาครงละ 50 – 100 mg ทก 1 – 2 สปดาห ยาในกลม TCAs ลดขนาดยาครงละ 10 – 25% ทก 1 – 2 สปดาห

3. การรกษาโดยสมนไพร ไดแก St. John’s Wort ปจจบนขอมลยงไมชดเจน แตคาดวานาจะเกดจากการ inhibit serotonin uptake by post synaptic และ inhibit MAO, NE and Serotonin reuptake ส าหรบอาการไมพงประสงค คอ งวงนอน มนงง สบสน เหนอย และผลตอระบบทางเดนอาหาร

ตารางท 1 โครงสรางทางเคมและขนาดทใชในการรกษาของยารกษาอารมณซมเศรา

ยา ชอการคา โครงสรางทางเคม รปแบบยา ขนาดเรมตน (mg/d)

ขนาดสงสด (mg/d)

ขนาดปกต (mg/d)

ราคา ประเภทตาม กฎหมาย

ยาในกลม SSRIs Fluoxetine

Prozac

Capsule 10 – 20 40 – 80 10 – 20 mg OD ++++ ยาอนตราย

Sertraline Zoloft

Solution, Tablet (film-

coated) 50 mg

50 – 100 150 – 200 50 – 100 mg OD ++++ ยาอนตราย

Paroxetine Seroxat

Tablet (white, film-

coated) 20 mg

20 – 30 40 – 60 20 – 30 mg OD ++++ ยาอนตราย

Citalopram Celexa

Tablet, Solution 20 60 20 mg OD +++ ยาอนตราย

Escitalopram Lexapro

Tablet, Solution 5 20 10 mg OD +++ ยาอนตราย

ยา ชอการคา โครงสรางทางเคม รปแบบยา ขนาดเรมตน (mg/d)

ขนาดสงสด (mg/d)

ขนาดปกต (mg/d)

ราคา ประเภทตามกฎหมาย

ยาในกลม TCAs Amitriptyline Polytanol,

Tripta, Triptyline, Tryptanol

Tablet (film-coated) 150 – 200 300 150 mg hs + ยาอนตราย

Imipramine Tofranil

Capsule, Tablet 100-150 300 150 mg hs ยาอนตราย

Desipramine Norpramin

Tablet 150 300 150 mg hs + ยาอนตราย

Nortriptyline Nortrilen

Tablet (coated) 10, 25, 50 mg

75 – 100 150 75 – 100 mg hs + ยาอนตราย

ยา ชอการคา โครงสรางทางเคม รปแบบยา ขนาดเรมตน (mg/d)

ขนาดสงสด (mg/d)

ขนาดปกต (mg/d)

ราคา ประเภทตามกฎหมาย

ยาในกลม SNRI Venlafaxine Efexor XR

Capsule (extended-release)

75, 150 mg

75 – 150 225 150 mg OD ++++ ยาอนตราย

ยาในกลมอนๆ Nefazodone Serzone

Tablet 200 – 400 600 150 mg bid ++++ ยาอนตราย

Bupropion Quomem

Tablet 150 mg 225 – 300 450 150 mg bid ++++ ยาอนตราย

Mirtazapine Remeron

Tablet 30 60 15 – 30 mg hs ++++ ยาอนตราย

ตารางท 2 เภสชวทยาของยารกษาอารมณซมเศรา

ยา 5-HT NE DA Bioavailability (รบประทาน)

การจบกบโปรตน คาครงชวต (ชวโมง) (Active metabolite)

ยาในกลม SSRIs Fluoxetine ++++ 0/+ 0 80% 95% 24 – 72 (146) Sertraline ++++ 0/+ + > 44% 95% 26 (66) Paroxetine ++++ + 0 64% 99% 24 Citalopram ++++ 0 0 80% < 80% 33 Escitalopram ++++ 0 0 80% 56% 27 – 32

ยาในกลม TCAs Amitriptyline ++++ ++++ 0 37 – 49% 95% 9 – 46 (18 – 56) Imipramine +++ ++ 0/+ 19 – 35% 95% 6 – 28 (12 – 28) Desipramine + ++++ 0/+ 51% 90% 12 – 28 Nortriptyline ++ +++ 0 46 – 56% 92% 18 – 56 Doxepin +++ + 0 17 – 37% 68 – 85% 11 – 23

ยาในกลม SNRI Venlafaxine ++++ +++ 0 92% 25 – 29% 4 (10)

ยาในกลมอนๆ Nefazodone +++ 0 0 20% 99% 4 – 5 (4 – 18) Bupropion 0/+ + + > 90% 85% 10 – 21 Mirtazapine +++ ++++ 0 50% 85% 20 – 40

ตารางท 3 อาการไมพงประสงคของยารกษาอารมณซมเศรา

*Anticholinergic Effects เชน ปากแหง ตาพรา ทองผก ปสสาวะคง (ยาใดทมฤทธนนอยจะสามารถใชในผสงอายได) **EPS ไดแก akathisia, dystonias, tardive dyskinesia และ parkinsonism #venlafaxine ม SE ตางจาก SSRI คอ ท าใหความดนโลหตสง ##Bupropion สามารถท าใหเกดอาการชกทไมสมพนธกบขนาดทใหผลในการรกษาได

ยา งวง กระสบกระสาย/ นอนไมหลบ

Anticholinergic Effects*

Orthostasis คลนไส/ ทองเสย

สมรรถภาพทางเพศบกพรอง

น าหนกเพม EPS**

ยาในกลม SSRIs Fluoxetine + ++++ 0/+ 0/+ ++++ ++++ + เกด Sertraline + +++ 0/+ 0 +++ +++ + เกด Paroxetine ++ ++ + 0 +++ ++++ ++ เกดมาก Citalopram ++ ++ 0/+ 0 +++ ++ + เกด Escitalopram + ++ 0/+ 0 +++ ++ + เกด

ยาในกลม TCAs – Tertiary amines Amitriptyline ++++ 0/+ ++++ ++++ 0/+ ++ +++ - Imipramine +++ 0/+ +++ ++++ 0/+ ++ ++ - Doxepin ++++ 0/+ ++++ ++++ 0/+ ++ ++ -

ยาในกลม TCAs – Secondary amines- Desipramine ++ + ++ +++ 0/+ + ++ - Nortriptyline ++ + ++ ++ 0/+ + ++ -

ยาในกลม SNRI Venlafaxine# ++ ++ + 0 +++ +++ + -

ยาในกลมอนๆ Nefazodone +++ + + ++ ++ 0/+ 0 - Bupropion## 0 +++ + 0 + 0/+ 0 - Mirtazapine ++++ 0 ++ 0/+ + 0/+ +++ -

รปท 1 Texas Medication Algorithm Project (TMAP): การรกษา MDD ทไมมอาการทางจตรวมดวย

Stage 1 SSRIa, bupropion, nafazodone

หรอ venlafaxine

ใชยาตอไป

Stage 2

สามารถขามขนตอนใดขนตอนหนง ขนอยกบการ

ตอบสนองของผปวย

ตอบสนองบางสวน

หรอไมตอบสนอง

การตอบสนองด

ยาตวอนในกลม SSRI, bupropion,

nafazodone, TCA หรอ venlafaxine

ตอบสนองบางสวน

หรอไมตอบสนอง

การตอบสนองด ใชยาตอไป

Stage 3 ยาตวอนb ในกลม SSRI, bupropion,

nafazodone, TCA, venlafaxine หรอ

MAOI ทยงไมไดใชใน stage 1 หรอ 2

หรอใชยาในกลม TCA รวมกบ SSRI

การตอบสนองด ใชยาตอไป

Stage 4 การท าใหชกดวยไฟฟา

ตอบสนองบางสวน

หรอไมตอบสนอง

การตอบสนองด ใชยาตอไป

ตอบสนองบางสวน

หรอไมตอบสนอง

Stage 5 วธอนๆ เชน ใหยากลมอนทไมใชยารกษา

อารมณซมเศรา หรอใหยารกษาอารมณ

ซมเศรารวมกน 2 ตว

การตอบสนองด ใชยาตอไป

Acute

treatment

continuation

treatment

maintenance

treatment

เพอใหผ ปวย

ดขน ใชเวลา

6 – 8 สปดาห

เพอไมใหม

อาการก าเรบ

ใชเวลา

4 – 9 เดอน

ปองกนการกลบมามอาการครงใหม

ไมจ าเปนตองท าทกราย

นอนไมหลบ (Insomnia) การนอนหลบ หมายถง สภาวะขณะหนงของสงมชวตทมการเปลยนทางสรระทสงบนงตอบสนองตอสงเราไดนอยลง สภาวะนเกดขนอยางสม าเสมอ มรปแบบเฉพาะ และกลบสสภาวะปกตไดเอง การนอนหลบแบงออกเปน 2 ระยะ ระยะท 1 Non-REM SLEEP (Non-Rapid Eye Movement sleep) เกดขนตงแตเรมหลบ ระดบความรสกตวหมดไปพรอมๆ กบการเปลยนแปลงของรางกาย การนอนหลบในระยะนแบงไดเปน 4 ขน ไดแก

ขนท 1 alpha activity ทมขณะตนไดเปลยนเปน theta activity (low voltage, regular activity, 4-6 cps (cycle per sec)) ลกษณะทสงเกตจากภายนอกพบวาลกตาจะกลอกไปมา เปลอกตากระพรบ

ขนท 2 คลนสมองเรมม spindle shape (13-15 cps) และม high voltage spike เรยกวา K-complex มการลดลงของชพจร การหายใจและอณหภม ขนท 3 เปนระยะหลบลก คลนสมองชาลงเปน delta high voltage activity (0.5-2.5 cps) ขนท 4 หลบลกทสด เปนชวงหลบสบาย คลนสมองเปน delta activity

ระยะท 2 REM SLEEP ระยะนจะเกด ตามหลง Non-REM sleep ลกตากลอกไปมาอยางรวดเรว ความดนโลหต อตราการหายใจและชพจรเพมขน ความตงตวของกลามเนอ (muscle tone) ยงไมกลบคน ไมม deep tendon reflex การฝนจะเกดขนมากในชวงน

ในการนอนหลบทปกตจะม Non-REM sleep สลบกบ REM sleep เรยกวา 1 รอบในคนหนงๆ จะเกดขน 4-6 รอบ Neurotransmitters ทเกยวของกบการนอนหลบ มดงน

1. Serotonin เกยวของกบการท าใหหลบ ชวยใหระยะเวลาการนอนหลบยาวนานขนและลด REM sleep time พบมากบรเวณ raphe nuclei

2. Dopamine เกยวของกบ sleep waking mechanism คอกลไกทท าใหเราหลบและตน โดย dopamine ชวยกระตนใหมการตนตวอยเสมอ พบมากท ARAS

3. Norepinephrine ชวยควบคมการนอนหลบ ยบยงการเกด REM sleep พบวา ถาจ านวน norepinephrine สงขน REM sleep จะลดลง พบมากท locus ceruleus

4. Acetylcholine เปนตวกระตนใหเกด REM sleep และ maintain arousal พบมากท FTG (Frontal Gigantocellular Field)

5. GABA ชวยใหหลบตาและลดการตนตว นอนไมหลบ (INSOMNIA) หมายถง อาการทผปวยรสกและบอกกบแพทยวานอนไมพอ (subjective complaint) เพราะหลบยาก หรอหลบๆ ตนๆ เปนเหตใหรสกออนเพลยงวงนอนมนงง หงดหงดงาย การงานบกพรอง โดยมอาการนานอยางนอย 1 เดอน เปนความผดปกตของการนอนทพบมากทสด พบวารอยละ 15-40 ในผใหญทวไป มปญหานอนไมหลบ และเพมมากขนตามอายทมากขน อาการนอนไมหลบ (Insomnia)

1. Transient or short-term insomnia หมายถงอาการนอนไมหลบทเปนอยชวงสนๆ โรคนอนไมหลบชวคราวจะเกดขนในผปวยทมประวตการนอนหลบเปนปกต และเมอปญหาหรอสงกระตนหมดไปจะกลบมานอนหลบไดปกตเหมอนเดม นอกเหนอจากสงกระตนแลว การเปลยนเวลา (jet lag) เชน การบนขามทวปกท าใหเกดการนอนไมกลบชวคราวไดเชนกน

2. Chronic insomnia หมายถงอาการนอนไมหลบทเกดขนตดตอกนมากกวา 3 สปดาห โรคนอนไมหลบเรอรง สาเหตส าคญมกมาจากโรคประจ าตวตางๆ โดยเฉพาะอยางยงโรคของระบบประสาทและจตเวช

สาเหตการนอนไมหลบ

1. สงแวดลอม เชน ในคนทเดนทางไปมาหลายประเทศบอยๆ การเปลยนอปนสยในการนอน การท างานเปนกะ 2. physiological เชน การตงครรภ วยสงอาย และ natural short sleeper 3. ความเครยด เชน ตองเกยวของกบการสญเสย การยายทอย ยายทท างาน 4. ความผดปกตทางจตเวชเกอบทกชนดท าใหเกดอาการนอนไมหลบได เชน Anxiety disorders , Mood

disorders 5. ความเจบปวยทางกาย เชน โรคหรอภาวะตางๆ ทท าใหปวย 6. การใชยา หรอสารเสพตด เชน กาแฟ แอลกอฮอล CNS stimulants 7. Parasomnias เชน Sleep apnea และ Sleep myoclonus

การรกษาโดยไมใชยา

ประกอบดวยการสงเสรมสขภาพอนามยของการนอน (Sleep hygiene training) และการฝกผอนคลายกลามเนอ (muscle relaxation technique) การรกษาโดยใชยา ยานอนหลบ ยานอนหลบทมใชในปจจบน แบงไดเปนกลมใหญๆ ดงน

1. Barbiturates 2. Benzodiazepines และ trizolobenzodiazepines เชน triazolam, midazolam 3. Non-benzodiazepines เชน zopiclone (cyclopyrrolone structure), zolpidem (imidazopyridine

structure) 4. อนๆ เชน chloral hydrate, antihistamines บางตว 5. Melatonin

1. Barbiturates ยาในกลม Barbiturates เปนอนพนธของ barbituric acid ตวอยางของยาในกลมนเชน thiopental และ Phenobarbital กลไกการออกฤทธคอจบกบ barbiturate binding site บน benzodiazepine-GABA receptor chloride ionophore complex แตคนละต าแหนงกบ recognition site ของ benzodiazepine และ GABA barbiturates มผลเพมการจบตวของ GABA กบ GABA receptors เชนเดยวกบ benzodiazepines นอกจากน barbiturates ยงมผลเพมระยะเวลาท chloride channel อยใน open state อกดวย ยากลมนไมไดรบความนยมในการใชเปนยานอนหลบ เนองจากถาใชเกดขนาดจะกดการหายใจจนท าใหเสยชวตได ไมม Specific antagonist ทจะใชตานฤทธ และยงเปน enzyme inducer อกดวย 2. Benzodiazepines และ triazolobenzodiazepines ยาในกลมนเปนยานอนหลบทนยมใชมากทสด กลไกการออกฤทธของ benzodiazepines คอจบกบ benzodiazepine receptors บน benzodiazepine-GABAA receptors chloride ionophore complex มผลเพมการจบของ GABA ตอ GABAA receptors ท าใหมการเปดของ chloride ion เขาเซลล ลด resting membrane potential ท าใหการกระตนเซลลเกดยากขน

Flurazepam ยาถกเปลยนทตบให active metabolite ทมฤทธในการชวยหลบดวย คอ dealkylflurazepam ซงมคาครงชวตนานประมาณ 40-100 ชวโมง ท าใหยาสะสมในรางกายไดถาใชตดตอกนเปนเวลานาน ควรใชดวยความระมดระวงในผสงอาย เหมาะส าหรบผปวยทนอนไมหลบเพราะมความกงวล มชอการคา เชน Dalmadorm เปนแคปซลขนาด 15 mg และ 30 mg

Nitrazepam มคาครงชวตประมาณ 18-36 ชวโมง ถาใชไปนานๆ อาจเกดการสะสมในรางกายได มชอการคา เชน Mogadon, Eunoctin ขนาด 10 mg

Flunitrazepam ออกฤทธเรวมากหลงรบประทานเพยง 10-15 นาทมคาครงชวตประมาณ 10-24 ชวโมง มชอการคา เชน Rohypnol ในขนาด 2 mg

Temazepam ขอดคอ มเพยงประมาณ 5% ทถกเปลยนเปน oxazepam ซงเปน active metabolite ทเหลอ 95% จะถกเปลยนโดยการจบกบ glucuronide แลวขบออกทางปสสาวะ จงเหมาะส าหรบผปวยสงอายทตบท างานไมสมบรณ หรอปวยเปนโรคตบแขงหรอตบอกเสบ ยาจะออกฤทธอยนาน 8-12 ชวโมง มฤทธตกคางนอย มชอการคาเชน Euhypnos 20 เปนแคปซลนม มตวยา 20 mg และ Restoril เปนผงละเอยดบรรจแคปซลขนาด 15 และ 30 mg ยานอนหลบกลม Triazolobenzodiazepine Triazolam มคาครงชวตประมาณ 2-4 ชม. ไมเกดการสะสมถงแมจะใชตดตอกนหลายๆวน แตมโอกาสนอนไมหลบเมอยาหมดฤทธและอาจท าใหผใชยาเกดภาวะ anterograde amnesia มชอการคา เชน Halcion เปนยาเมดขนาด 0.25 และ 0.5 mg Midazolam เปนยานอนหลบทดดซมในทางเดนอาหารไดดทสด เมอเทยบกบยานอนหลบตวอนๆ มคาครงชวตสนมากประมาณ 2 ชวโมง จงเหมาะส าหรบคนทหลบยาก แตเมอหลบแลวจะหลบไดปกตจนถงเชา ไมเหมาะทจะใชในคนทนอนหลบไดเอง แตมกตนกลางดก ยาตวนอาจท าใหเกดภาวะ anterograde amnesia มชอการคา dormicum เปนยาเมดขนาด 15 mg อาการขางเคยงของยานอนหลบในกลม Benzodiazepines

1. Hangover effect 2. Rebound insomnia 3. Anterograde amnesia เกดไดกบ benzodiazepine ทกตว แตทพบรำยงำนไดบอย คอ midazolam และ

triazolam 3. Nonbenzodiazepines ยานอนหลบในกลมน เชน zopiclone และ zopidem ทงคออกฤทธโดยการกระตน benzodiazepine receptor 4. ยานอนหลบในกลมอนๆ 4.1 Alcohol-type hypnotics เชน chloral hydrate, chlomethaiazole และ ethchlorvynol 4.2 Antihistamines ตวทนยมใชเปนยานอนหลบ เชน hydroxyzine, diphenhydramine และ doxylamine 5. Melatonin Melatonin (N-acetyl – 5 – methoxytryptamine) จดเปนยาตนแบบของยาในกลม “chronobiotic” ซงหมายถงยาทสามารถปรบ circadian rhythms หรอ “reset biological clock” เพอใหเกดประโยชนในการรกษาโดยเฉพาะภาวะ circadian rhythm disorders ตางๆ เชน time zone change syndrome (jet lag), shift work sleep disorder, delayed or advanced sleep phase pattern เปนตน

หลกการเลอกใชยานอนหลบ 1. ผปวยทเปนโรคนอนไมหลบเรอรง ควรใชยากลมทคาครงชวตปานกลางและควรใหการรกษาทางจตเวชรวมดวย

เสมอ 2. ผปวยทเปนโรคนอนไมหลบชวคราว ควรใชยานอนหลบชนดทไมท าใหเกดผลตกคางขามวน

นอนหลบยาก ควรใชยาทออกฤทธเรว เชน midazolam, triazolam และ zopidem ตนบอย ควรใชยาทมฤทธอยนานพอสมควร เชน temazepam ตนเรวกวาทควรจะเปน เชน temazepam, lormetazepam

3. โรคนอนไมหลบทเกดจากการบนขามทวปควรใชยานอนหลบทไมมผลตกคางขามวน 4. ผปวยทมความกงวล จากการท างานควรเลอกยาทมฤทธอยนาน เชน flurazepam 5. ผปวยทมการท างานของตบบกพรอง ควรเลอกใชยาทไมถกท าลายโดยผาน phase 1 เชน temazepam,

lormetazepam 6. ผสงอายทไมมโรคประจ าตวอนๆทนอนไมหลบ ควรแนะน าใหเปลยนพฤตกรรมการนอนกอน

เปนวธแรก ถาไมไดผลจงพจารณาใชยานอนหลบ ตวทเหมาะสมมากทสด คอ temazepam, lormetazepam เนองจาก ไมท าใหเกดผลตกคางขามวน ไมม active metabolites และถกท าลายในรางกายโดย Conjugate กบ glucuronide เปนสวนใหญ

สรปยานอนหลบทใชบอย ยานอนหลบทใชบอย

ชอยา ชอการคา อตราการดดซม ขนาดยาตอวน (ma/day)

Short acting (1.5 – 5 hr) Midazolam (15 mg/tab) Dormicum เรว – ปานกลาง 7.5 – 30 Triazolam (0.25 mg/tab) Halcion เรว – ปานกลาง 0.125 – 0.5 Zolpidem (10 mg/tab) Stilnox ปานกลาง 5 – 10 Intermediate acting (10 – 20 hr) Lorazepam (0.5, 1 mg/tab) Ativan เรว – ปานกลาง 0.75 – 4 Temazepam (20 mg/tab) Euhypnos ชา – ปานกลาง 20 – 40 Long acting (50 hr) Flunitrazepam (1 mg/tab) Rohypnol ปานกลาง 0.5 – 4 Flurazepam (15 mg/tab) Dalmadorm เรว – ปานกลาง 15 – 60 Nitrazepam (5 mg/tab) Mogadon ปานกลาง 2.5 – 10 Diazepam (0.5, 2, 5, 10 mg/tab) Valium ปานกลาง 2 – 30