хирургия - Яръмов
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9. - . 9.1. - - 9.1.1. 9.1.2. (tela subcutanea) 9.1.3. Fascia superficialis (Scarpa) ..... 9.1.4. M-obliqus externus abdominis 9.1.5. M.obliqus internus abdominis ..... 9.1.6. M-transversus abdominis 9.1.7. Fascia transversalis 9.1.8. ..... 9.1.9. 9.1.10. .rectus abdominis . . . . . . . 9.2. ...... ........... 9.2.1 J * 9.2.2. ... 9.2.3. 9.3. * 9.3.1. 9.3.2. ductus omphalomesentericus 9.3.3. , 9.3.4. ............... 9.4. 9.4.1. 9.4.2. 9.5. ' *
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1.2.2. 2. : , 3. : , 4. - . 1 5. VII. u . , . ( , , , , , , .), . . , . , (, ) . 10-60% . . . , . - 30-35%. 1. :
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50% 15 . , , - . - , - - 5%. , . , . 5% 5% - . , 5- - . . 9,8% , 24 . , , . ( 1 ) (35%). (15%), (25%). 1%. , - I . , , , . , . - / , . . - ( ) . - ( 0.5-2% ) - . -
, , , , .
1.2.2. - I. 2-4 100 000 /. 0.7-4% 10-18% . 50% 25 .. 80% . - - - , 60% (/, , / ): 15-40% ( ). - , , . , 10% , 10-30% .
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, : 1. : , , , , , ( ), . ( , , .), 3- , . . - . 2.: - , , , . -; -, - . : . - . - - . . -, , . - , . : 10-15% . - , . . : Mycobacterium tuberculosis - : - Staphilococcus aureus -, : - Escherichia coli. Enterobacter, Proteus. Pseudomonas . . - . , . , . -
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, . . : 1. ; 2. ;3. - ( ); 4. - ( 2/3 ). : 80 ., 100. , . : . , . , , . MP - - - . . .. , - . : 1. : 6 , . 2. : -. . . . ( ), - ( , . autograft. : - . -
. ...: - : : Taenia solium. cysticercus cellulosae. : , . , . : 1. : 2. -; . ; 4. -; 5. ;6. . : 1. . 2. - - , , , . 3. - , . . .. : 1. (. Praziquantel) ( ). : - - . : , , , . . . 2%. Echinococcus granulosus.. - , . : I. - ( - ), 2. - gg ; 3. . : 1 - - . 2. . 3. ; 4. - . . 5. . : . . . . , .
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: Toxoplasma gondii. :, . - , , . , . Toxoplasma gondii AIDS. : . . in utero : -, , , , . ,, , . , , , , . , , . .. (), , , ( MP). MP - . , , , . - . . : , . / . . . . HIV PHIV (primary human immunodeficiency virus type 1 related neurological diseases) l. . HFV (PHIDS typel) . , . -
. , , - HIV-I. Cryptococcus, mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum, lymphoma. 2. . ( HIV typel-encephalopathy). c , , . : , . 1/5 1/3 . , . : , , , , , , . . . , , HlV-. MP . 2. . 20% . . , - , . () HIV- I . : , Cryptococcus (): 2 10% HIV. , , , , . , . - , -. . . . Cryptococcus neoformans (India ink stain) / . Mycobacterium tuberculosis: ... : , . : . . , , . (- ) -, . - 2 . , ( ). - .
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1.4. ~ 10% . // / / , 30 . / , , , . ./ , , . 200/ 1 , . 40 % . , , : , , 1. , , ; //, , . , - .. .
. 5. - ; 6. . . ^: 7. - ., . 8. - . , : 9. - . , . ;- /PNET./ . II. 1. / , / 2. 3. / /, III. 1. - . , , ; 2. .) - , . . .) . , . 3. - . . : IV. 1 2. 3. 4. ; V. % 2. 3. 4. 5. 6. ; VI. 1. 2. 3. 3 4 . 5. 6. 7. 8. 9. /, /. VII. L 2. 3 ; VIII. 1.
/ - 1993 ./1. / J 1 ., 1 , ./: 2. - / , /; 3 - . ; 4. - . -
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2. 3. 4. 5. 6. ; IX. 1. 2. 3. 4. . 6. ; X. : 1. : / / / 10 / '11-20 / /21-30 / / 31 / 2. 1. : - ... - , , , . , / , ./, , N - , / 22 / .. , , . / 7,9 10,17,19,22/, _ ., - .
: - , - . - . - - / 3:2 1,7:1/, - / 3:2/. 55 . 50 % 40 60 . 6-10 % , 50 % . : / /. - . - , , .. , . - /68 %/, /45 %/, /54 %/ /26 %/. - //. , - . . . , //. . //. : 1./ : 2. / ; 3./ ; 4./ //. : , . / . / -. /. . . ../ . - : - -
2. , , . , / , , , ../ , . ..
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- - . / / . , . / / , IV . . : 1. - , . , . . / 95 %/ , 1-2 % . 2. - , , , , . 3. / , / , - . / , . , , ./. 4. . . . abducens . 5. . 2 % : . 25 ; . ; . : . ; . , : ./ : 67
: ./ . . / /: . gyrus cingularis ; . / / - , . , ; . . , ; . , , .. / / , , . , , . 60 % 5 % . . , , - . ; - -, - . , , , , , .. - - . ; - , , : - : , , , , , .. - , . , ..: , . / The Karnofskv Scale/ 100 - , 90 - - 80 - - 70 - - 60 - ,
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50 - 40 - 30 - 20 - 10 - - 50 - 60 % - 2,5 - 3,0 % - 15,0 - 18.0 % - 25,0 - 30.0 % - 3.0 - 4.0 % - 2,0 - 3,0 % - 1,0 - 2.0 % /. ../ - 1.0 - 2,0 % - 15 - 18 % // - 6 - 9 % - 5 - 8 % - 3 - 5 ' - 2 - 3 % , HIV . 50 - 55 %: 45 - 50 %. . - , , / . . ./ / MP, /. . , , . MP / , / . , . // , . , . .
/ . . , . - , , , / / . 30 %. 20 %. - 10 %. - , - , /. / - . , . , , . . / , , , /, -. - . , , . MP . . , . . , . 8 % , - . 2 % . - - . - . . . 5 % / , - /. / / ' , -. / / , , / / - : ./ 9 ' - -. . J - ' - Cushing -
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, / 57 / , , , , , , , ./ Nelson / Gushing : ./ / / - , . . - . , MP . // . , . Cushing . / / / , ../ . / / - , . / -/ - - / / - , , / / V. VII ,1, X , . , , . MP , , . MP . - . 95 % , . - - / 2 / n. hypoglossus n. accessorius. . - , , , , . / /, / 50 % / . /2-3 / /4- / , , . MPT . / /, . , / . , /. : 10 , 6 12 6 i.m. i.v. - 24 - 4 8 80- 120 . - 10% 18 % 12 / . . , , . //, , . . - , - . 2 MP. , . : .) / /: - : / /;
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58 /
; / Gliadel/. . - /Carmustine, BCNU, CCNU/, , - / Vincristine, Vinblastine/, Methotrexate. Fluorouracil, Cis-platinum, Themozolamide . : 1. ; 2. ; 3. -; 4. / , , -/ 5. - / /. - , : 1. , ; 2. . / , ../ . / /, / 90 % / // . . / / MP, , , , , . . MP . 2-4 %, / , / 1015 %. - - / . - 70 /. - - , /
/ /, / - /. / / , , ., . , , .. - . . . . , , , . , . . / , / , . / , .... .. Whole Brain Irradiation/ - : / 125, 132 ../ . - - , / INTR ABE /. / - / . , - / . , , ../. . . . . . . . MP . . , . 8-10 . I .. 5-6 . ., 2 . III 12-15 .
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3. - //, . 10-15 / 1 90-120 / 1 , . . / 6: 1 3: 1. :
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/ 75-80 % / , - - . - . MP . . . , , / Recklinghausen/, . . . / /. , . - . . / - /. / / Brown-Sequard/. . - /. , - , MP. MP -, , - , , . , , .. , | , , ../. ; / , - , . , .
, , ./: . , , , . , . , . , .. // , , , , . . : , -, , , , . . /Hystiocytosis X/. - : , . , , , . / . . ./ / , , , ../ . . , , / . . ../. / , ,. . . , : , , . 90 % - / /. , ., , / . MP / , . , . . MP. , - ,
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62 /
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. 1.3. 15.
1.5. X. , , . - : , , , , Arnold Chiari, .
: , . - , ( . - , - ) - , (" " vacuo" - , " 4 - ). : - \ , . 1.5.1. IV : 1.1 - : 1.2 - . , - , - . , , .
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(. 1.5.2).
1.5.2. . , . : , . - . . ( ) . , , ( "), , , , ( 1.5.3).
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. 1.5.3 .
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66 /
. , , (. 1.5.4).
. 1.5. 4. / - ( 1 . ; 2 sinus sagitalis superior; 3 - cysterna magna, Torkildsen; 4 - ; 5, 6 - ;? - ; 8 - - ). , , , . : - . , . .
: / , . : : . . , . . . : . ,.- ", . : . . (). . , . () , ( . Dandy-Walker, Arnold Chiari), .
, . - ( ), : , , , , .
. 1.5.5. (5.1). - (5.2). (5.3). . - . . . . - . - , - ( ). , . -
- , . . - , , , . . - .
, / 67
, , - . - foramen coecum. : . . .. , . , , . (. 1.5.6).
. 1.5.6 (6.1). - (6.2) (6.3) // . , , , . . / . . - -. , , . fascia lata. . . . , . . . , . . : . . . lamina cribriform is. a
. - . , . . . . . - , - -. . , . . . . () /.5/. - , , , IV , , one . ArnoldChiari IV. . , . . , , (. . ) (. 1.5,7). .
. 1.5. 7. (I). (2) (3) -
8 .
68 /
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. - fissura Sylvii (. 1.5.8), .
(Sinus p e r i c r a n i i ) , . , . . () , . ( ) . : ( ), , , , .. . . . . , . . Crouson, C a r p e n t e r Apert, . , . , . , Dandy Walker.
. 1.5. 8. - (8.1) - (8.2) , . - (8.3) . , , . , , / : , , , . .
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Dandy W a l k e r . L u s h k a M a i e n d i e . (. 1.5.9).
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. 1.5. 9. - Dandy Walker . . .
- . . . . Arnold Chiari. . . Arnold Chiari HI IV .
: . - , canal is centralis - . . . canaiis centralis , -. . . ^ , . - . : , , , : . canaiis centralis IV Arnold Chiari, Dandy Walker - , - . , canaiis centralis . , , - . . .
Arnold Chiari foramen occipitale magnum (. 10). . (Arnold Chiari 1) , . Arnold Chiari II , . , medulla oblongata (. 1.5.10), .
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. 1.5. 10. (10.1) - (10.2) Arnold Chiari II. . Arnold Chiari . .. tethered cord syndrome, . , , . , , , , . . (. . corpus caliosum .,)" , .
70 /
- , . .. .. ": , . , . /, ../. . : . , , - Arnold Chiari , , , - . . . /, / . . , , . , . , . S p i n a bifida . spinosus . , (spina bifida aperta) (spina bifida oculta). ( S p i n a bifida a p e r t a ) : . . : 1-3 . , , . : . . .
(. 1.5.11) , . 1/10 .
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. 1.5.11. - . , - . , . . . - , . /.12.1/ , , , canal is centralis, . . - .. , - . . , 1-2 ( 1.5.12).
. 1.5.12. // \' (I). (2) ( , ! i *; \ ( - 3).
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: . , - , - . . 90% Arnold Chiari , . : , , () - (), , . : , . - . , . . ( ), . - (, ) tethered cord syndrome, . , , , -. , , , . , % . - - . . : 90% . ,
, 3/ . 70% , . . . (Spina bifida oculta) spina bifida oculta , . . , - . - . , , . (tethered cord syndrome). - (.1.5.13).
. 1.5. 13. - .
: 2/3 (. , , ). tethered cord syndrome ( - , ). , , , , . . . , , (, )
72 /
: - . . .. ". : , .
/Spinal derma! sinus/: . . 70% - . 1/2500 . Vi , . () , (. 1.5.14).
, , .. , . . , , . . , - - - . , , . . , . , . ( . ) . , . (tethered cord syndrome) : . . : - : , . . . , .. ( iigg.dentata
. 1.5.14. . : , . . . , , . . . : , . .
-
, / 73
) . - , , . : (. , , , ..). - 5 15 , , , , . , , - - . 1/3 , . . : , , , , . : . - . , , . , . .
- 3 , -. . / - . : 70%. - , . , , . : 1. ( ). 2. - , . - . 3. . - , , . , . , . , . . . . . - . -
1.6. .
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74 /
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-, ; 5: ()
:1. , . -. 2. - , , ( , ) / . ( - , .) . Fisher.: 1 - .; 2 - - - 1. 3. - 5x3 . - 1 ((cisterna interhemispherica, ambiens, cisterna fissurae Sylvii pars lateralis; 4. - . - ( 3- ) . / . . 1. .. . 2. . . . 3. . - - , , , 4 - - . : - - . ... - 2-( ) 3 / 6- ... ( ) . rpvna ...
: . - - . . 85%. , 15% . , - . - . 1% -5%. . : 10 .; 11 24 . 25 . 78% . 20%, 2%. : 1. ( / .) 2. - , , ; 3 .
11/100 000 :1. ( ): 2. ; 3. - . , : 4 - (- , , ), -. . . - Hunt&Hess. 1.: , . 2.: . 3.: -(- ); 4 -
, / 75
: 1. . I 2 3- , 4- 5- , - . . ( - . ), ) , . (- ) 2. (GDC) , . . , , , , / , , . / .. Glasgow Outcome Scale (GOS). 5 : 5 - GR-good recovery ( ); 4- MD . moderate disability ( ); 3.SD -severe disability ( ) ; 2- V-vegetative state ( ) I-D-death ( ).
. - , -. -, cv. . - : 1.. 2. , 3. - (, . , , , , ) . 4. (. , .) 5. -. . . ( , .), . . . ( ) : , . - ( ). : 1. - - . / . , , , , , , . 2. - , , . 3. - : , , , . 4. . . : . - . . : ( - , 3 6 ), ( - ), ( ) ( Spetzler and Martin). , . , ( ) .
: .. . . 1-3/100 000. : I. ; 2. (); 3 : 4. . . : ( ) . : : J. : 2: ; 3. ; 4. . . . - () -
76 /
. . - , . (Gamma knife) LINAC. ABM . ( 2 )
.: . ( ) ( ). : (putamen-45%, thalamus-10%, pons-5%. nucl. dentatus et fastigii cerebelli-10%, -25%). ( ) / . . : - ( 7%), ( 3.5%). (2-6%), - . , , . . : - , , , . ; - - . , . - . - . : / , , , , ( , ), . : . , . . . , . . . - . . / , -
( ) . , . - / . . .. , . : - / , .. - - . . .. . . . , , . -- . -. ( ). . .
. () 10% , . . . : 20/100 000 .
, / 77
. , ( , , . ). : - . , .
plasmin activator) urokinase. . . . . .
1.7 . : - . - , , ( , ..), , . , , "" . - , - 70-80 100 000 . , - , . (, ) (, ) . 95% L 4 s L . - S r 4% - 4 , 1% - L , L M , . . ( 7 . - . - , L, .. 30-33% , - 33-35% . - 35-38% . : , . , ()
: () - (), , , . ( ).
: , , , - , , . , , ( , , , . .) (, , .) . (. 80 . , . , 30 . ) , , 65 . . / , ). / . . rTPAfrecombinant tissue
78 /
80%. , 10-12 , , . , : . , , , . - .. "" (. 1. 7. I.), , . , . , . : ( . , - . 1. 7. 2.); ( (. 1. 7. 3.), , - . 1. 7. 4. .); (, . ).
. 1.7.3.
. 1.7.4. .
1.7 pane (.. ''contained disc" - . 1. 7. 2.) . - ; - , : - - . ! lig. longitudinal post, comm./ . - : - : - ( - .. Schmorl); - - (. 1. 7. 5.), : . - : -
. 1.7.1 : - : - : - .
. 1.7.2. : - p a n e : - : - :
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, , (i) (. 1. 7. 6 ).
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- 26-50%; III - 51-75% IV - 75%.. 7. 6. - : - . , . , , ( ), , ..
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. 1.7. 1. - 1 " " . " t Q, : , : .. : , m deltoideus: 6 : , , , | m. biceps brachii, . biceps brachii; : , - , , 1 . triceps, : : , . IVT" , .-Th, ; 1 I Th.M() , , , ! , Th 1MJ ; Th-L, L4 : , | : L,. : . , ( Dandy), ; S : - . , , | ;(-/
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, . . . . ( ), ( ) , Brown-Sequard. .. v
/ 193 - fascia endothoracica , . ductus thoracicus, if ductus lymphaticus dex. , . - , a.epigastrica superior, m.rectus abdominis . m.rectus abdominis .
- . , . - . , . . . , , . , . - . ( , , ) epidermal growth factor ( EGF ), ( TGF), ( IGF) . . ( ) , . . .
6.1.3. , , , , . - . - , , , , , , , , , . , . , . ( 1 ) ( 2 ) ( ). - , - . { ) , . ( LH ) ( ). , . . , , , . . , . .
6.2. 6.2.1.00 , : 1. 2. 3. 4. , - , , . . , ; , , -
194 /
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6.2.2. - . - : - 1. 2. .
, , , . , . . , , , , . , .
. 6.6. . - , , . . . .7 , , , , . , , , . , , , , . , - , .
.6.9
6.2.3 6.2.3.1. 191 A. Salomon, . , 8 -12 0.02 -0,03 . , - . , , . - . . . - . , . , , .
.6.7 . , . .
/ 195
, . 3. . 6.2.3.2. . . , 6-7 -, . 6.2.3.3. Lawson 1956. . . , , - . 6.2.3.4. , , . , , . , . - . , . , . a. et v. subclavia, . . , . , , . 6.2.3. 5. , -
" &.
. 6.10
^ '^^ ^^ ^ , ^ -
.6.10 . . , , . , . : 1. . 2. -
196 / . CuIter 1929 , - .
6.2.3.8. - - () , - : , , , . - , . : 1. : 20, TI-chlorid, Wm Tc-MIBI (methoxyisobutylisonvtreile), Wra Tc- TF (tetrofosmin) . 2. () , ,23I, ", WmTc. 3. : 111 In-octreotide (somato^atin receptor), Te-neospect (somatostatin receptor)* ,3 4-E-17a-iodovini estradiol (estrogen receptor), 1 16a-estradiol (estrogen receptor). 4 C : Tc-MDP (methylene diphosphonate), TcDTPA (diethylene-triamine-penta acetic acid), Wm Tc-sulfur colloid, 67Ga-citrate, 9 ' > 0 4 .
6.2.3.6. () . 1977 Mayo Clinic, USA. . . - , . - - - , . , . 3- . - , .
6.2.3.7. ( RI) - . . , , . ( ) . . , - .
. 6.14
6.2.3.9. 6.2.3.9.1. (). Martin Ferguson 1930 . 1933 Stewart 500 . . (22G), 20 ml, . 2-3 -
. 6.13.
/ 197
. . () " . , . , . . . , / , .6.2.3.9. 2. (t-cut) .
, morbus Paget) . .6.2.3.9. 5.
- . - Paget, .6.2*3.9. 6.
. , , .
, . .6.2.3.9. 7.
Love Pro-Duct Health, . , - . .6.16 # (tru-cut) , .6-2.3. .
- . () , (frozen section). 20 , . . 6.18 6.2.3.9.8. - - // //
. 6.17.
6.2.3.9. 4. . . (
, . , . , " - 2 . - .
198 / - . . 5. 6. , ( Poland's syndrome)
6.3- 63.1. , , 6.3.1.1. Amastia . .- .
6.3.1. 5. Hypertrophya , . macromastia. Corriveau Jacobs . 250-300 . 4 0 0 - 6 0 0 , 6 0 0 - 8 0 0 , 800-1000 , 1500 - ().
6.3.1.2. Polithelia atheliaPolithelia - , . (athelia). .
6.3.1. 6. Macromastia . , . , . .
6.3.1.3. Mamma accessoria () 1-2% . - . . - . . , - . , , , . . , . , . .
6.3.1.7. Macromastia 7-10 puberitas . , 17-, . .
6.3.1.8. . 1-2 , . - , , . , . . - . , . , . ,
6.3.1. 4. Hypoplasia et hyperplasia . : 1. 2. 3. 4.
6.3.1.9.
/ 199 , . , . , , . . . , - , , - , Kleinfelter, ( , , , . ), , , , ( , , ), (, , ) . . - ( ); . pectoralis major.
6.3.1.10. Gynekomastia - , , , . - ( 1 2 - 1 7 ) 50 . , . , " . . , . , . . , , . . - XX - Haagensen, . 6.3.1.11. (, ) . - , , . , , , . 6.3.1.12. , . , . . * : .
:1. , , . 2. - . . 3. , - , . . 4. . . 5. - ; , , , , , , TSH, 4 , 24 17- . 6. / tru cut / . . , . 1. . - , ( ), . - . ' . - .
200 /
, . Testosteron 10-25 mg - 200-300 mg i.m ; Danazol, Tamoxifen, Clomiphen, Testoiactone . 2. , : * * * , . . . - . . 6.3.1.13. Galactocelle , , , , . . 6.3.1.14. . . , - . , , , . - . ( galactorrhea ) , , . - . , , . - ( ), ( ), , . , , .
, . , , . Bromocriptin, . , , . . - . -, . . , : 1. . - . . 2. . 3. . , , . - . - .
. 6.19. ( . . )
6.4. , - , * , .
/ 201
6.4.1. ( ) - . , 80% Staphylococcus aureus, - () . , .
, . , . , , . .
- . . - , , . . - , . - . , . , . , , . - . .
, , . - - , . , , - . , , , . - , .
6.4.2. - . , - . , , , ( Haagensen). - - , . . - . " " - . . - , . - . , , .
. , . . .
Bromocriptin, , . , , . , .
202 /
6. 5. 6.5.1. - . . , . - , . - . - ape . - . . . , . . , . .
1% . .
1 30 . , , , . , , , . , (85 - 90%), (1 - 2%) (10 - 12%).
( , ) , , . - , . - , . , , . , , , . " . , " .
6.5.2. ( - ). . - . - , , , , , , , .
6.5.3. (cystosarcoma phvllodes) , . cystosarcoma phyl lodes" Johannes Muller 1838 - . " , . , cystosarcoma phyl lodes" , - , ( 62). (WHO) 1981 - , , ". 2 - 4.4 % . . 10-20 - , . - . .
. 6.20 , , . .
/ 203 , . . , . ( ) - , , . - . ( "), - , , . - ( 3 ) , , . , . . , ( ) . . , , . . - . , - . - - 3 0 - 5 0 . . , . . ( ), . , , . , .
. . - , , - , , . 20 %.
, - (43%) / - (84%) (20), . .
1. - 6 , 2 ( ), - . 2. (, , , ) . , , . 3. - , .
2-3 . , , . , .
6.5.4. (, , ) - . , . , . , . , , , , , .
6.6. 6.6. 1. 6. 6.1. 1. (25% ) . (American Cancer S o c i e t y ) 2 0 0 4 . -
204 /
217 440, - 40 580. - . 2002 . 3358 . 23,9% .(1) 6.6.1.2. - , , , . . () . , , . , . , (). , , . , - (TSG). , , . 1. - , , , , , , . . , , . , . , , - . .
, (gain of function), , . - , , , , , , . , , , . - HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2). c-erbB2 HER2/neu, . HER2 , 17 (I7ql 1.2-12). . HER2 - , HER2 HER2 10 100 - , . HER2 / - , - . HER2 , HER2 - ( 40 ), - , - - . Herceptin - HER2. 30-35 % Herceptin. . 2. (TSG), , . 24 TSG, . TS : ) BRCA - BRCAL BRCA2 ) - 53, - ) - 3 (FGF3), MYC (), TS (RB1), (ESR) . TSG . BRCA / 17 19941.1. HER2
/ 205
. BRCAI , . G0/GI S-. , BRCAI , , BRCA2. 13 . BRCA2 . , , BRCA2 . BRCA2 , , , , , - , . BRCA / BRCA2 5-8, 10% . 53 TSG, . 17. . 53 " " . , . 53 , . 53 - . 53 , . 6.6.1.3. . . , : 1. - 80% 40 , - 50 60 2. ( ) 3. 35 4. 30 5. ( 11 ) 6. ( 53 ) 7. 1 (1GF-1) 8. & 9.
10. - , , . 11. 12. 13. 14.
6.6.1.4. , (5-10%) . , 27% . Li-Fraumeni 53 , SBLLA (, , , ). 90% 70- . Li-Fraumeni 1% . 25% . Cowden , , . 29%. (. , , ) -. , Peutz-Jeghert Muir-Torre : 1. 15 2. 1 3. , 4. . 30 . - 40 70 , . . . - . MRI . /
206 /
American Cancer Society (ACS): 20- 35 40 50 - 69 , . 6.6.1.5. - (45%). 55 - 60% . ( ) ( ). - . - ( G1 ), ( G2 ) (G3). . 6.1 . . 6 . 1
DCIS , . - . . , , . , , . " ". - (70-80%) . , , . - , . , , . . ^ ,: w -*" * .
in situ (, DCIS) in situ (LCIS) Morbus Paget
a '... *'
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. ~ - I ? W " -=*- -:v ' /%'IT* -~4*>- % it. v ' ' * *-.*> , ' T ; - WM 7 . fajftfe
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1
. 6.22 -
1
. - . , , . 6.6.1.5.1. ( ) Carcinoma ductale in situ (DCIS) DCIS : ( ) 6.5.1.2. Carcinoma lobuiare in situ ( LCIS )
(5-15%) - ( ) . . , - . 6.6.6. TNM , (International Union Against Cancer - U1CC ). TNM . I. TNM , -
/ 207
N 2. . 3. , . 4. - TNM : .) ( cTNM ) : , - . . .) ( pTNM ) - . . 5. , N / , pN , - . 6. , - , . ( ), . TNM , 6 , 2002 : 6.6.1.7. TNM (cTNM) - - Tis - Tis (DCIS) - Tis (LCIS) - Tis (Paget) - : , , . 1- 2 cm - Tlmic- 0,1 cm - : , - 0,1 cm - . - ( ). 1 - 0,1 cm, 0,5 cm - Tib - - 0.5 cm, - 1,0 cm - Tic - - 1,0 cm, -
2,0 cm - 2 - - 2 cm. - 5,0 cm - - - 5,0 cm - 4 , , 4 4. : , , m. serratus anterior, . pectoralis 4 | , 4 - ( peau d'orange) , 4 - 4 4, - T4d - () : , , . , , (T4d). , , 4 T4d, Tl, 2 , . N NX ( -) N0 N1 - ( ) N2 * N2a , N2b - * N3 - ( ) * ; () N3a () N3b N3c ()
208 /
: * ( ) ! - MX - - Ml - Ml 1 : PUL MAR OSS PLE HEP PER BRA ADR LYM SKI (pTNM) . . . : , . ( 4 cm) ( 0,5 cm), pTIa. pN - (1 ). 6 . - , pNO. . . (sn), pN l(sn). pNX ( -) pNO * : ", (IT) pNO. ITC , - 0.2 mm - , (I) - . ITC , pNlmi (- 0.2mm, - 2 mm - pNl 1-3
/ , (1) pNla 1-3 , - 2 mm - pN lb . (1) pNlc 1-3 . 0) pN2 4-9 (2) : (1) , ( ) (2) ( ), pN2a 4 9 , - 2 mm pN2b pN3 10 ; ; 1 : 3 ; pN3a 10 ( 1 - 2 mm} pN3b ; 3 , , pN3c cv - cTNM R- R. R : RX R0 R1 R2
/ 209
TNM " " : N I 1 N0 N1 1 N1 2 N0 2 N1 N0 N2 1 N2 2 III N2 N1 N2 4 N0 4 IIIB N1 4 N2 IIIC N3 IV N Ml
.6.26 IV . - : , - " " ; ( ) () ( , , , .)
. 6.24 II b
( i J
.6.27 I peau d"orange )
6.6.1.8. ! II 4~ 0? ^^ () = inirmi 0= t . 6.25 - III -- 35 .
210 /
, . - . , - , , ( ), , , . CA-I53. . - . , . , , , , . 6.6.L9. - , , , . 6.6.1.9. . , , . , . . , , . - . : 1. 1 - I! . 2. III , . : 1 ( -
- / ) 2. (Ml ) - IV . 3. 4. . 5. . 6. . 6.6. /. 9.1. /. 1. Mastectomia radical is a modo Haisted - , m. pectolis major, . pectoralis minor I, II III . William S. Haisted 1882 . , . 10- 60% , . 60 . -, . 2. Mastectomia radicaiis ( ) 40- 50- , . Dahl Iversen Haisted , - . Wangensteen Lewis , , - . : . . , . . 1949 Urban Memorial Hospital New York , en bloc . . 3. Mastectomia radicaiis modificata- Patey Dyson 1948 . - m.pectoral is minor (no Patey Dyson) - no Auchincloss, Scanlon Madden. -
/ 211 Halsted - , - . " " , . 4. Simple mastectomy ( ) . ; DCIS LCIS, ; ""; . 5. - 90% - . . . . , . . * major R c mr . pccUwaiis xuinor mori, , . Va , , 3 . fascia pectoralis superficial is 3- - apex axillae , . - , . . 2. .
.6.29 , 1-3 , .
. peciwalis major;
.6.28. 6.6.1.9.1.2. ( ) , , . 1. () . 1973 Umberto Veronesi, Istituto Nazionale dei
.6.30 3. . ~ ^ > - 0.5 1.
212 /
: ( 5) , , () ( ) 4
" Halsted, . : , - , en bloc"-
. . I II - . , (- ), , , , , HER2, ( TNM-) . ( , , . , ) .
6.6.1.4.1.4. - I-II I II , - . . 11 111 - .
I965 Bernard Fisher , , . , , . Fisher , , Halsted , . . . - , , . 7-8 - "" , . () , . ^ ( 99) (isosulfan blue) -
.6.31
/ 213
- , , . ( in situ ) DCIS - . - , . VNP1 (Van Nuys Prognostic Index ). . 2 Van Nuys VNPI 3-9, Lancet, 1995 1 15 10 2 16-40 1-9 3 40 1 High grade
1. I - 1 1 . . / . 2. 11 - 1 1 1 . . ( , , ) - . / . 3. I V . / . . , / . "" .
Non high Non high grade grade -
VNPI = + . + 3-4 5-7 . 13% J7J1 8-9 ( 3-4 ) , ( 5-7 ) ( 7-9 ) - . DCYS . I . LCIS in situ . - - . - ( Tamoxifen ) 5 , .
. 6.32 ... 52 .
6.6.1.9.1.5. . . -
214 /
, . . . 6.6.1.9.2 ( ) . , . - . , . , , . " " "in vivo" ( , ). , : 1. . 3 / 4 ; ; . 2. . 20%.
- ), . (+ ) . - ( 10 ) . . , , - ; : , . 6.6.1.9.2. , , . , . ( ) 2003 . 2005. , . / , , HER-2, , , . - . : 2. , , 35 . - : 2 , , , 35 . . . CMF - 6 4 :
3. , - . - . Halsted , Urban: (.
/ 215 - 500 /.. - 40 / .. 500 / .. HER 2, FEC 6 , 3 : 600 / .. 60 / .. 600 / .. , Paclitaxel, Letrozol, Herceptin . , , , . . -. - , . 24 21-28 . . , , , , M.D. Anderson Cancer Center, . Advexin, Doxurubicin Docetaxel, 80%. 53, Advexin, pa . Advexin , 53 . 6.6.1.9.3. 1971 . - 6 . 3 . 3 , * + + ++
. (Tamoxifen) (Aminogiutethimide). - , . 2 5 . . ( ) . Arimidex 3 . 6.6.1.9.4. . , , - , . . . 6.3.
6.6.1.10. - , 6.6.1.10.1. Morbus Paget Velpeau 1856 . , . , 1874 . " ,, " " 15 . , - " "
6 +
9 +
12 + +
15 +
18 +
21 +
24+ +
30 +
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54+
60+
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4. + + + -+/ . +
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* -
216 /
. ". 0.7-4 % . , . 1% . , 5% .
. .
, . , , .
, , , . , . , , . 62% . , (30%) (15%)(). 80 % - 97% . - DCIS . - , . .
60% . , , , . , . , - . - . , . , . , - , . - / . 6.6.1.11. - 1-3 % . 1807 , , , " . - - mastitis carcinomatosa gravidarum et lactantum, carcinoma mastitoides, , . Lee Tannenbaum 1924 . ". TNM 2002 T4d III , 4- .
.6.33. Morbus Paget - , , . , " . Bowen. , . .
, Haagensen : , , 2/3 , , peau d'orange, , . . -
/ 217 1/3 , . . , , , , . . ()
- , , , , . , , . , , , , 5 - 5 %. , . . M.D. Anderson , - - , :
. 6 . 3 4 - . , , . , - - .
. PR- , CR- . - , - , . - , , . -
PR CR | < PR * | +
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218 /
, , . - , , . - , 53-, . 6.6.1.12. . , N1 ( II U1CC/AJC ).
. . - . 69 % . . . 6.6.1.13. 1% . . , . - . , , . , . , . - . . - , .
. - . , , , , , - . - , - , " . - , . -
.
7.
, , / / . - , / , , ./ - / , , / /, /, , - , , " " - . . .
7.2. , , , . - , /. , , , ./. . , -, -, : , /- / . . Swan G a n z - Swan Ganz ; ; , ; : : ; , , .
7.1. //- . -//. Gibbon, 30 XX . 1953 . . . , / 02 02/. / / , // 9 8 .
7.3.
220 /
6 12 , . . . , - . - . , . 5 % . . . , , .
7.4. XX . 1.5 500 000 . - 65 % - , . 1000-1200 I .
, , . /67%/ /17%/ /16%/. / 02 , 2+ Mg2+/ . : - , , . . . , Mg , - , . - , , . - . , / / , : / , : / , . . 7.4.1.1. , - , , . . . . . / " . . 50 % , 75% . .
7.4.1. 02 0 2 . 02 75% 100% . , . , -
/ 221
. , 02 , , . . . , , , . 15 , 24-48 . : 1. 2. 3. 4. 5. / Friedman Rosenman/ 6. .
. . - .. "" .
7.4.1.3. . . - . . . -. ST Q-. - , .. ' ". ST- 2 mm, . , , / EF/. . , . - , . , , . , , , : , . .. , .. . -
7.4.1.2. - .. , . , . . , , , , . . , - , . - /NYHA/ . . , . , , . .. . . . .
222 /
. , . . . 24 . , . . , , .
. . , . , ; . . , , , . , . . 24 48 . . , . /-/ / / //. vena saphena magna , /. mam aria interna/, , , . , - . . - . , , /6/0: 7/0: 8/0/. -
7.4.1.4. , , : 1. ; 2. ; 3. ; 4. ; 5. ; 6. . , . . 1. - ; , ; 2. . . ; 3. . : 4 - . - ; ; : / / : EF:
/ 223
/- / , . , / / , / . - // . 7.4.1.5. 2,8 %. /EF/ /40 60 %/ 1,3 %. : EF 30 %, , , , 70 ., , . 93,2 % 2,8 % - . - : - .
. 3 5 - // , - . , : 1. 2. / , ./. 7.4.1.7. , .. - /off pump/. - , . , , . - , , - 7-8 - /Port-Access , , . 7.4.1.8. 7.4.1.8.1. 1 % . 1 12 . 24 % . 65 % - 20 % :
7.4.1.6. 1977 . // . , 90% 4%. , , . . , , - -
224 /
. . . - . - , - . . . . - . , . // . , . . , - 25 40 % . 7.4.1.8.2. , . 2 4 % , 90 % 10 % . 50 % . , . - , . , - . , , . 4-5 % 20-25 % . , . 70-73 %. 60 63 % .
7.5. 7.5.1. - . . . . , . , , / /. , , . , " ". . . . . . , , . . . , , . , . 20 %. , . . , . .. "facies mitral is". . . . . , . , . - -, .. "P-mitrale" - . , . \
/ 225
. , , , / ASD, ./. , / 40 / . . 3 ../.. , 1 ../.. .
, . - , . . 7.5.2. , , , . . /35-40% / , , . , , . . , , , 3 - 5 % . , . , , . , - .. . 3 % . /< 1% /. . / / EF . , , . . . - no-. -
. . . , . 111 IV NYHA . II no NYHA. 40 ., 1 .. .. . . 50 % . , . . . . . . , , , . - . 1 5 % -
226 /
. . .. P-mitrale - . V-, . , . . : 1. 2. 3. - . III IV NYHA , I II NYHA, , . . . . , . : 1. , 2. , 3. , . . . , . /2 5%/. , 10%.
//. , - , , , . , . . , . . , , . . , . . -. , - 0,25 mv. . - - . . . 5 mmHg . V. . , . , , - . . .
7.5.3. . -
/ 226
7.5.4. , . : /- - /; ; ; . 30 . - . 30 65 . - , 65 . . , . . - . , . . - , . 50 mmHg - 1 .. , , . . . , -. . . - , / /. / /, . . . .
- , , , , . , , . . 1 3 ., . . - 50 mmHg - I . . . , . - , , , 2/0 . 2 5 % , . , . 80-88%. , , . . . 15 . 7.5.5. , . - . , . , , , , . . , . -
228 /
, . - . . . - , . , . . . .
. - . , - . , , . , . . , , . , . . : 1. . 2. . 3. 4. . , . , - . , , - , . . , 1/3 . . 90 % , ,
7.5.6. . , . , . , 20 . , . , . , . . // , , . . . - , . - , :
/ 229
, , Valsalva . . . , , . , . , . . : 1. . 2. . 3. . 4. 48 . 5 . . 6. . 7. . . . . . 5 10 % . 15 . 70-75 %. , ,
" " 25 40 %, 50 %. 7.5.7. 7.5.7.1. 70- , . , . . no- , . . , 10-15 . . , , . 10-15 : 1. . 2. . 7.5.7.2. , , . 2 5 % . , 1,5-2 % . 7.5.7.3. , . 60 . . , . ? ,
230 /
7.6. , . , . . . . Valsalva . . , . , , - . - . - . , - , , . . . - 60 % . . . , . . . , , , . , . - ,
, , . - ^ .. " " . - , . , - 6 . . . . , . . . .
7.7. , . \ , . , , . . : / /; . 7.7.1.
/ 231
, , , : , , - , , ; . - - 14 . . , . , 48 50 % , , 80 % - , . 10 / . , , , , , . - , - , , - , -* , - , . . . , - . . - , , , , , - : . " ; ; , - : . . : I - ; II - ; III - - . . . 2. . , , "" - ""\ "" , , . . "'* - - . 90-95 % . . - . , - , . - / , / . . , , , , , . - . 60 % . , . . 10 25%. . - 28 30 % , . : -
232 /
7.8. 7.8.1. , . . 80% 1. . II . 60-70% MAS /Morgagn-AdamsStokes/. , / . 25% . . - . . 24, 48- - //. / /. 60- , . - . , , II . AV- . . /MAS-,/ .
, - - 2 . - , , . , . V . . . , . , -. . . AV- , - , - , . , , - -. - - , - . .
7.8.2. , .
- - . , . . . , 0,3 0,5 V. . QRS- 5
7.8.3. Wolff - Parkinson - White WPW PR- , . - QRS- . - .. Kent. WPW , , , WPW- . re-ent~
/ 233
WPW- . - . . . . -, . - - , . , , , . 80-90% .
, - , , -. , - . . - . , . , . , , . . . /A1CD/.
7.8.4. , , . , - AV- . , . - -. - . , . /maze operation/, 30% .
7.9. 7.9.1. 8 1000 . 1/3 , , . 2/3 . , , 60 % . . , , , . 75 % . - . , , . 1938 . . . 20 ,
7.8.5. . , . . .
234 / - - . , , , - . - . . , , . - . , no- , - . , , " ". . , - . , , .
7.9.4. , , . . . , - , . , . /Banding/ . , . , . , , . . , ,
7.9.2. . - , , , , , , , . , . . - . . , . - - . , , / .
7.10. , ,
7.10.1. - 1(1 % / , , ,
7.9.3. -
/ 235
, , , .
. 10 %.
7.10.2. : ; / ': ; 20 % . . , . . , . . , . - . . . , . . . . . . / . . , . , , , - . . - , - . ,
. . . . - . , . . , . . , - 50 mmHg, . . ductus arteriosus. : . , - . . , . , // , . / , ./'. , , . . BV . . ] 3 %. -
236 /
, -, - 50 mmHg . , - , . . . . . / - , ( Ross) /. . .. , . , . . . , /1 3 %/. - . . .
7.10.3. , , . 98 % . 40 % . . . /, / , .