Компьютерная томография легких

Компьютерная томография Компьютерная томография легкихлегких

Проф. Бабий Я.С. Проф. Бабий Я.С. Киев, МЦ «Универсальная клиника «ОберКиев, МЦ «Универсальная клиника «Оберііг» г»

План лекцииПлан лекции

Общие вопросы: Общие вопросы:

общие положения и показания к КТ-исследованиюобщие положения и показания к КТ-исследованию

анатомия периферических бронхов и паренхимы анатомия периферических бронхов и паренхимы

легких легких

выбор методики КТ-исследованиявыбор методики КТ-исследования

КТ с низкой дозой КТ с низкой дозой

Идиопатические интерстициальные пневмонии Идиопатические интерстициальные пневмонии

Общие положенияОбщие положения

Рентгенография ОГК – незаменимая часть Рентгенография ОГК – незаменимая часть клинического обследованияклинического обследования

Ограниченная диагностическая ценность Ограниченная диагностическая ценность рентгенографиирентгенографии

КТ – наиболее чувствительный метод оценки КТ – наиболее чувствительный метод оценки легочной паренхимы легочной паренхимы

Показания к компьютерной томографии (1)Показания к компьютерной томографии (1)

Спиральная и многослойная КТСпиральная и многослойная КТ

Диагностика опухолей Диагностика опухолей опухоли легких и средостенияопухоли легких и средостения метастазыметастазы характеристика опухолей (солитарные узлы)характеристика опухолей (солитарные узлы) определение стадии опухолиопределение стадии опухоли Выявление и количественная оценкаВыявление и количественная оценка воспалительные поражения, в т.ч. скрытые полостные изменениявоспалительные поражения, в т.ч. скрытые полостные изменения асбестоз, силикозасбестоз, силикоз эмфизема легкихэмфизема легких бронхоэктазыбронхоэктазы Уточнение локализации пораженийУточнение локализации поражений перед биопсией, бронхоскопией, бронхоальвеолярным лаважемперед биопсией, бронхоскопией, бронхоальвеолярным лаважем дифференцирование легочных изменений от плевральныхдифференцирование легочных изменений от плевральных

Показания к компьютерной томографии (2)Показания к компьютерной томографии (2)

Высокоразрешающая КТ (ВРКТ)Высокоразрешающая КТ (ВРКТ)

Диффузные поражения легкихДиффузные поражения легких выявление мелких паренхиматозных измененийвыявление мелких паренхиматозных изменений их морфологическая характеристикаих морфологическая характеристика количественная оценка паренхиматозных количественная оценка паренхиматозных пораженийпоражений уточнение локализации для открытой биопсии уточнение локализации для открытой биопсии легких или бронхоальвеолярного лаважа легких или бронхоальвеолярного лаважа

Nota bene!Nota bene!

Патоморфологическая реакция легких на Патоморфологическая реакция легких на различные этиологические моменты различные этиологические моменты стереотипнастереотипна

Главную роль при интерпретации КТ-данных – Главную роль при интерпретации КТ-данных – клиническая информация клиническая информация

Предел пространственного разрешения КТ и Предел пространственного разрешения КТ и ВРКТ (периферические бронхи)ВРКТ (периферические бронхи)

4-го порядка – 3 мм (КТ), 8-го порядка – 1-2 мм (ВРКТ).4-го порядка – 3 мм (КТ), 8-го порядка – 1-2 мм (ВРКТ).

Интралобулярные бронхи уже не видны (стенка Интралобулярные бронхи уже не видны (стенка < 0< 0,15 мм) ,15 мм)

2-3 2-3 см от плевры бронхи в норме не видны см от плевры бронхи в норме не видны

Внутрилегочные воздухоносные путиВнутрилегочные воздухоносные пути

Ацинус – 6-8 мм (видимые при КТ в случае патологии)Ацинус – 6-8 мм (видимые при КТ в случае патологии)Вторичная долька (10—12 ацинусов) – 1-2,5 см (распознаваемая при ВРКТ)Вторичная долька (10—12 ацинусов) – 1-2,5 см (распознаваемая при ВРКТ)

Вторичная долькаВторичная долька

Схема двух вторичных долек с артериями, бронхиолами, венами и интерстициемСхема двух вторичных долек с артериями, бронхиолами, венами и интерстицием

Кровообращение во вторичной долькеКровообращение во вторичной дольке

Артериолы – 5-10 мм от плевры (не видны). Вены – 1-2 см от плевры. Артериолы – 5-10 мм от плевры (не видны). Вены – 1-2 см от плевры.

Субплевральная зона – 5-10 мм (без каких-либо структур при КТ)Субплевральная зона – 5-10 мм (без каких-либо структур при КТ)

Выбор методики КТ-исследования (1)Выбор методики КТ-исследования (1)

Предполагаемая патологияПредполагаемая патологияНаличие аппаратуры (однослойная, многослойная – Наличие аппаратуры (однослойная, многослойная –

сколько?)сколько?)В/в контрастирование (не существенно при диффузных В/в контрастирование (не существенно при диффузных заболеваниях…)заболеваниях…)Стандарт – спиральная КТ (протоколы – см. М.Прокоп)Стандарт – спиральная КТ (протоколы – см. М.Прокоп)Отличные результаты – от 4-слойного томографа и выше Отличные результаты – от 4-слойного томографа и выше

Выбор методики КТ-исследования (2)Выбор методики КТ-исследования (2)

ВРКТ-при диффузных поражениях легкихВРКТ-при диффузных поражениях легких 1-2 мм с зазором между слоями – 10-20 мм 1-2 мм с зазором между слоями – 10-20 мм На выдохе: обструкция периферических На выдохе: обструкция периферических бронховбронхов вздутие и уплотнение по типу МС вздутие и уплотнение по типу МС фиброз и отекфиброз и отекНа животе: отек и фиброзНа животе: отек и фиброз отек и инфильтрацияотек и инфильтрация асбестоз (задние отделы легких )асбестоз (задние отделы легких )

ИнспираторнаяИнспираторная и экспираторная КТ и экспираторная КТ

(а) На вдохе- зоны пониженной плотности с обеднением сосудистого рисунка(а) На вдохе- зоны пониженной плотности с обеднением сосудистого рисунка(б) На выдохе – повышение плотности нормальной легочной ткани, клапанное (б) На выдохе – повышение плотности нормальной легочной ткани, клапанное

вздутие измененных участков легочной тканивздутие измененных участков легочной ткани

ПолипозиционнаяПолипозиционная КТ (1) КТ (1)

(а) В положении на спине – повышения плотности в задних отделах (а) В положении на спине – повышения плотности в задних отделах неясного происхождениянеясного происхождения

(б) В положении на животе – эффект гравитации, гиповентиляция (б) В положении на животе – эффект гравитации, гиповентиляция

ПолипозиционнаяПолипозиционная КТ (2) КТ (2)

(а) В положении на спине – повышение плотности в задних отделах (а) В положении на спине – повышение плотности в задних отделах неясного происхождениянеясного происхождения

(в) В положении на животе – сохраняются только фиброзные (в) В положении на животе – сохраняются только фиброзные изменения изменения

КТ с КТ с низкойнизкой дозой дозой

При КТ легких – 5-25 мзвПри КТ легких – 5-25 мзвМожно уменьшить до 2-6 мзв:Можно уменьшить до 2-6 мзв: динамическое наблюдение (многие состояния)динамическое наблюдение (многие состояния) увеличение зазора между слоямиувеличение зазора между слоями тестовое сканнированиетестовое сканнирование КТ-исследование детейКТ-исследование детей скрининг рака легкого - скрининг рака легкого - < < 0,8 мзв (сравнимо с 0,8 мзв (сравнимо с рентгенографией в 2-х проекциях)рентгенографией в 2-х проекциях) при наблюдении узелков при наблюдении узелков < 1 < 1 см - контроль через 6 нед-6 мессм - контроль через 6 нед-6 мес (изменение объема на 20-100% - возможен(изменение объема на 20-100% - возможен злокачественный рост) злокачественный рост)

Скрининг рака легкого. Анализ узелков (1)Скрининг рака легкого. Анализ узелков (1)

ВРКТ. Аксиальная проекция. Судить о наличии и количестве узелков трудноВРКТ. Аксиальная проекция. Судить о наличии и количестве узелков трудно


VRT-VRT-техника представления объема. Изображение узелковтехника представления объема. Изображение узелков


Маркировка узелковМаркировка узелков


Автоматический перенос маркировки на ВРКТ-срезыАвтоматический перенос маркировки на ВРКТ-срезы

Виртуальная бронхоскопия и КТ-Виртуальная бронхоскопия и КТ-бронхографиябронхография

Неинвазивная оценка изменений в трахеи и бронхахНеинвазивная оценка изменений в трахеи и бронхах

Планирование сложных трансбронхиальных биопсийПланирование сложных трансбронхиальных биопсий

Чувствительна к различным неровностям стенки (может Чувствительна к различным неровностям стенки (может быть слизь, у курильщиков, искажение перспективы)быть слизь, у курильщиков, искажение перспективы)

КТ-бронхография, используя КТ-бронхография, используя SSD SSD или или VRT VRT (необходима (необходима МСКТ – быстрое сканнирование, высокое разрешение)МСКТ – быстрое сканнирование, высокое разрешение)

Виртуальная бронхоскопия (1)Виртуальная бронхоскопия (1)

Разметка на обычных срезах – лимфоузел, опухоль… - трахея, бифуркация, Разметка на обычных срезах – лимфоузел, опухоль… - трахея, бифуркация, главныйглавный

бронх (сосуд!), долевой, сегментарный…бронх (сосуд!), долевой, сегментарный…

Виртуальная бронхоскопия (2)Виртуальная бронхоскопия (2)

Автоматический перенос разметки на стенки трахеи, бронхов и в движенииАвтоматический перенос разметки на стенки трахеи, бронхов и в движении

КТ-бронхография (1)КТ-бронхография (1)

ВРКТ. Коронарная проекция. Судить о протяженности стеноза бронха трудноВРКТ. Коронарная проекция. Судить о протяженности стеноза бронха трудно

КТ-бронхография (2)КТ-бронхография (2)

Определение протяженности стеноза бронхаОпределение протяженности стеноза бронха

Диффузные заболевания паренхимы легких Диффузные заболевания паренхимы легких (ДЗПЛ)(ДЗПЛ)

ДЗПЛ известной Идиопатическая Гранулематозные Другие заболевания ДЗПЛ известной Идиопатическая Гранулематозные Другие заболевания

этиологии (лекарственно- интерстициальная заболевания легких (ЛАМ и др.)этиологии (лекарственно- интерстициальная заболевания легких (ЛАМ и др.)

индуцированная пневмония (ИИП) (саркоидоз, гиперчувствительная индуцированная пневмония (ИИП) (саркоидоз, гиперчувствительная

пневмония, итерстициальная пневмония и др.)пневмония, итерстициальная пневмония и др.)

пневмония, связанная с КСЗ,пневмония, связанная с КСЗ,

пневмокониоз и др.)пневмокониоз и др.)

ИФЛ/КФА (ОбИП) Интерстициальная пневмония, ИФЛ/КФА (ОбИП) Интерстициальная пневмония, Атипичные клин. или КТ-с-мы Атипичные клин. или КТ-с-мы

кроме ИФЛ ИФЛ (необходима хир. биопсия):кроме ИФЛ ИФЛ (необходима хир. биопсия):

Типичные клинические или КТ-с-мы ИФЛ: ДИП/АМП РБ-ИПор.Л Типичные клинические или КТ-с-мы ИФЛ: ДИП/АМП РБ-ИПор.Л узелки узелки

сетчатый рисунок ОИП КОП/ОБОП сетчатый рисунок ОИП КОП/ОБОП кисты кисты

сотовый рисунок сотовый рисунок НсИП ЛИП НсИП ЛИП обширное распространение обширное распространение

тракционные бронхоэктазы тракционные бронхоэктазы уплотнение по типу МС уплотнение по типу МС

базальное/периферическоебазальное/периферическое

распространение распространение

Сокращения: АМП-пневмония с накоплением макрофагов в альвеолах, ДИП-десквамативная интерстиц. пн-я,Сокращения: АМП-пневмония с накоплением макрофагов в альвеолах, ДИП-десквамативная интерстиц. пн-я,

ИФЛ-идиопатический фиброз легких, КОП-криптогенная организующаяся пн-я, КСЗ-коллагеновые сос. заболев.,ИФЛ-идиопатический фиброз легких, КОП-криптогенная организующаяся пн-я, КСЗ-коллагеновые сос. заболев.,

КФА-криптоген. фиброзирующий альвеолит, ЛАМ-лимфангиоматоз, ЛИП-лимфоидная интерстиц. пн-я, НсИП-неспециф. КФА-криптоген. фиброзирующий альвеолит, ЛАМ-лимфангиоматоз, ЛИП-лимфоидная интерстиц. пн-я, НсИП-неспециф.

интерстиц. пн-я, ОБОП-облитер. бронхиолит с организующейся пн-ей, ОИП-острая интерстиц. пн-я, ОбИП-интерстиц. пн-я, ОБОП-облитер. бронхиолит с организующейся пн-ей, ОИП-острая интерстиц. пн-я, ОбИП-

обычная интерстиц. пн-я, РБ-ИПор.Л-респираторный бронхиолит с интерстициальным поражением легкихобычная интерстиц. пн-я, РБ-ИПор.Л-респираторный бронхиолит с интерстициальным поражением легких

Схема дифференциации ДЗПЛ - 96 Схема дифференциации ДЗПЛ - 96 th ATS Conferenceth ATS Conference

Классификация Классификация идиопатических идиопатических интерстициальныхинтерстициальных пневмоний пневмоний Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

Идиопатический фиброз легких Идиопатический фиброз легких ИИП, кроме идиопатического ИИП, кроме идиопатического (ИФЛ)-(ОбИП) (ИФЛ)-(ОбИП) фиброза легких фиброза легких Десквамативная интерстициальная Десквамативная интерстициальная Респираторный бронхиолит с Респираторный бронхиолит с пневмония (ДИП) пневмония (ДИП) интерстициальным поражениеминтерстициальным поражением легких (РБ-ИПорЛ)легких (РБ-ИПорЛ) Острая интерстициальная Острая интерстициальная Криптогенная Криптогенная

организующаяся организующаяся пневмония (ОИП) пневмония (ОИП) пневмония (КОП)пневмония (КОП) Неспецифическая интерстициаль- Неспецифическая интерстициаль- Лимфоидная Лимфоидная

интерстициальная интерстициальная ная пневмония (НсИП) ная пневмония (НсИП) пневмония (ЛИП) пневмония (ЛИП)

Мультидисциплинарные исследования (согласие)Мультидисциплинарные исследования (согласие) (клинико-рентгено-гистологическая корреляция)(клинико-рентгено-гистологическая корреляция) ATSATS -- ERSERS,, 20022002, , 20072007

Клинические особенности ИИП (1)Клинические особенности ИИП (1)

Тип Тип ИППИПП

Начало Начало болезни болезни (г)(г)

ПолПол Частые Частые

симптомысимптомы

НачалоНачало

(тип)(тип)

Связь с Связь с курениемкурением

ПрогнозПрогноз РеакцияРеакция

на на кортико-кортико-стероидыстероиды

ИФЛИФЛ >>5050 Чаще Чаще

ММ

ОдышкаОдышка

кашелькашель

Постеп.Постеп. ОбсуждаОбсужда--етсяется

Плохой (СВ-2,5-Плохой (СВ-2,5-3,5 г)3,5 г)

Плохая, нетПлохая, нет

НСИПНСИП 40-5040-50 М,ЖМ,Ж ОдышкаОдышка


слабостьслабость

Постеп. Постеп. или или подостроеподострое

НетНет Вариабельный, Вариабельный, лучше, чем ИФЛлучше, чем ИФЛ

ХорошаяХорошая

КОП КОП 5555 М,ЖМ,Ж Кашель Кашель

умер.умер. одышка одышка лихорадкалихорадка

ПодостроеПодострое Чаще у Чаще у некурянекуря--щихщих

Чаще Чаще выздоровлениевыздоровление

ОтличнаяОтличная

ATS – ERSATS – ERS, 2002, 2007; , 2002, 2007; RadioGraphics 2007RadioGraphics 2007;; 595-615. Mueller-Mang et al 595-615. Mueller-Mang et al.. RSNA, 2007RSNA, 2007

Клинические особенности ИИП (2)Клинические особенности ИИП (2)

Тип ИППТип ИПП Начало Начало болезни болезни (г)(г)

ПолПол Частые Частые симптомысимптомы

НачалоНачало

(тип)(тип)

Связь с Связь с курениемкурением

ПрогнозПрогноз РеакцияРеакция

на кортико-на кортико-стероидыстероиды

РБ-ИПор.ЛРБ-ИПор.Л 30-4030-40 Чаще Чаще

ММ

Умер.Умер. одышкаодышка


Постеп.Постеп. ПодтвержПодтверж--дение дение диагнозадиагноза

Хороший Хороший после после прекращения прекращения курениякурения


ДИПДИП 30-4030-40 Чаще Чаще

ММ

ОдышкаОдышка


МалозаМалоза--метноеметное

В большинВ большин--стве стве случаевслучаев

В целом В целом хороший хороший после после прекращения прекращения курениякурения


ЛИП ЛИП 40-5040-50 ЧащеЧаще

ЖЖ

Кашель Кашель одышкаодышка

Незамет-Незамет-ноеное

НетНет Вариабельн.Вариабельн. Вариабельн.Вариабельн.

ОИПОИП 5050 М, ЖМ, Ж ОдышкаОдышка ОстроеОстрое НетНет ВысокаяВысокая

смертность смертность (СВ = (СВ = >>50%)50%)

Не доказаноНе доказано

Гистологические и КТ-особенности ИИП (1)Гистологические и КТ-особенности ИИП (1)МорфолоМорфологический гический типтип

Гистологические Гистологические особенностиособенности

Распределение по данным Распределение по данным КТКТ

Особенности при ВРКТОсобенности при ВРКТ

ИФЛИФЛ Пространственная и высокаяПространственная и высокая

гетерогенностьгетерогенность

искажение архитектуры искажение архитектуры фокусы фибробластовфокусы фибробластов

Верхушечно-базальный градиентВерхушечно-базальный градиент

субплевральносубплеврально

Макрокистозный сотовыйМакрокистозный сотовый

рисунок рисунок

ретикулярный рисунок ретикулярный рисунок тракционные бронхоэктазы тракционные бронхоэктазы искажение архитектуры искажение архитектуры фокусы уплотнения типа фокусы уплотнения типа МС МС

НСИПНСИП Пространственнная и высокаяПространственнная и высокая

гетерогенностьгетерогенность

умеренное скопление клеток,умеренное скопление клеток,

как признак хр. воспаления как признак хр. воспаления признаки интерстициальногопризнаки интерстициального

фиброза различной степенифиброза различной степени

Очаговое, периферическое илиОчаговое, периферическое или

преимущественно базальное преимущественно базальное иногда свободноеиногда свободное

субплевральное пространство субплевральное пространство тенденция к миграциитенденция к миграции

Уплотнения типа МС Уплотнения типа МС неравномерный линейныйнеравномерный линейный

или реткулярный рисунок или реткулярный рисунок

микроузелки микроузелки

уплотненияуплотнения

микрокистозный сотовыймикрокистозный сотовый

рисунок рисунок

КОПКОП Очаговое распределениеОчаговое распределение

внутрипросветноговнутрипросветного

организующегося фиброза ворганизующегося фиброза в

дистальных воздушныхдистальных воздушных

пространствах пространствах

сохранение архитектурысохранение архитектуры

высокое однообразиевысокое однообразие

измененийизменений

Очаговое периферическое или Очаговое периферическое или

перибронхиальное,перибронхиальное,

преимущественно базальное преимущественно базальное иногда свободноеиногда свободное

субплевральное пространство субплевральное пространство тенденция к миграциитенденция к миграции

Уплотнения воздушногоУплотнения воздушного

пространства пространства

умеренное расширениеумеренное расширение

бронхов бронхов

уплотнения типа МС уплотнения типа МС крупные узелки (редко)крупные узелки (редко)

ATS - ERS, 2002, 2007ATS - ERS, 2002, 2007

Гистологические и КТ-особенности ИИП (Гистологические и КТ-особенности ИИП (22))

МорфолоМорфологический гический типтип

Гистологические Гистологические особенностиособенности

Распределение по данным Распределение по данным КТКТ


РБ-ИПорЛРБ-ИПорЛ НакоплениеНакопление

альвеолярныхальвеолярных

макрофагов вмакрофагов в

бронхиолахбронхиолах

умеренный фиброзумеренный фиброз

бронхиол бронхиол

Диффузное илиДиффузное или

преимущественнопреимущественно

верхние отделыверхние отделы

ЦентрилобулярныеЦентрилобулярные

узелкиузелки

уплотнение типа МС уплотнение типа МС утолщение стенокутолщение стенок

бронхов бронхов

ДИПДИП Диффузное накоплениеДиффузное накопление

макрофагов вмакрофагов в

дистальных воздушныхдистальных воздушных

пространствах умеренныйпространствах умеренный

интерстициальныйинтерстициальный

фиброзфиброз

умеренное хр. умеренное хр.

воспалениевоспаление

Верхушечно-базальныйВерхушечно-базальный

градиент,градиент,

преимущественнопреимущественно

периферическийпериферический

Уплотнение типа МС Уплотнение типа МС неравномерный неравномерный

линейный илилинейный или

ретикулярныйретикулярный

рисунокрисунок

иногда кисты иногда кисты

ATS - ERS, 2002, ATS - ERS, 2002, 20072007

Гистологические и КТ-особенности ИИП (3)Гистологические и КТ-особенности ИИП (3)

МорфологичМорфологический типеский тип

Гистологические особенностиГистологические особенности Распределение по Распределение по данным КТданным КТ


ЛИПЛИП Диффузная инфильтрацияДиффузная инфильтрация

альвеолярных перегородокальвеолярных перегородок

лимфоидными клеткамилимфоидными клетками

часто лимфоиднаячасто лимфоидная

гиперплазиягиперплазия

Преимущественно Преимущественно

базально или базально или

диффузнодиффузно

Уплотнения типа МС Уплотнения типа МС периваскулярные кисты периваскулярные кисты утолщение перегородок утолщение перегородок центрилобулярные узелкицентрилобулярные узелки

ОИПОИП Диффузное поражениеДиффузное поражение

альвеолальвеол

в экссудативной фазе –в экссудативной фазе –

гиалиновые мембраныгиалиновые мембраны

диффузная инфильтрациядиффузная инфильтрация

альвеол лимфоцитамиальвеол лимфоцитами

в фазе организации –в фазе организации –

утолщение стенок альвеолутолщение стенок альвеол

(фиброз)(фиброз)

гиперплазия пневмоцитов гиперплазия пневмоцитов

ПреимущественноПреимущественно

нижние отделы,нижние отделы,

симметрично ссимметрично с

обеих сторонобеих сторон

В экссудативной фазе –В экссудативной фазе –

уплотнения типа МСуплотнения типа МС

консолидацияконсолидация

воздушноговоздушного

пространствапространства

в фазе организации –в фазе организации –

расширение бронховрасширение бронхов

искажение архитектуры искажение архитектуры

ATS - ERS, 2002, 2007ATS - ERS, 2002, 2007

ИФЛ (1)ИФЛ (1)

Самый частый тип ИИП (около 85%)Самый частый тип ИИП (около 85%)Плохой прогноз – второе место среди ИИП (СВ – 2 - 4 Плохой прогноз – второе место среди ИИП (СВ – 2 - 4

г)г)Возраст – 50 лет и старшеВозраст – 50 лет и старшеПрогрессирующие одышка, кашель (несколько мес, Прогрессирующие одышка, кашель (несколько мес,

лет)лет)Несколько чаще МНесколько чаще МКурение, возможно фактор рискаКурение, возможно фактор рискаКортикостероиды, возможно даже противопоказаныКортикостероиды, возможно даже противопоказаныПолезно сочетание циклоспорина и Полезно сочетание циклоспорина и

кортикостероидовкортикостероидовТрансплантация легких в ранние сроки Трансплантация легких в ранние сроки

ИФЛ (2)ИФЛ (2)

Рентгенограмма в ранние сроки – нормаРентгенограмма в ранние сроки – норма

В поздние: уменьшение объема легкихВ поздние: уменьшение объема легких

субплевральные ретикулярные изменения ссубплевральные ретикулярные изменения с

увеличением сверху внизувеличением сверху вниз

КТ – трио симптомов: субплевральные ретикулярныеКТ – трио симптомов: субплевральные ретикулярные

изменения, макрокистозный изменения, макрокистозный

сотовый рисуноксотовый рисунок

тракционное расширение бронховтракционное расширение бронхов

верхушечно-базальный градиентверхушечно-базальный градиент

В целом: области фиброза чередуются с нормальной В целом: области фиброза чередуются с нормальной картиной легких картиной легких

ИФЛИФЛ (3) (3)

Распределение – субплевральное, верхушечно-базальный градиент (красное, а).Распределение – субплевральное, верхушечно-базальный градиент (красное, а).КТ- сотовый, ретикулярный рисунок (зеленое, с), тракционные бронхоэктазыКТ- сотовый, ретикулярный рисунок (зеленое, с), тракционные бронхоэктазы(красное, с), фокусы уплотнения по типу МС (серое, в. с)(красное, с), фокусы уплотнения по типу МС (серое, в. с)


М., 64 л. ВРКТ. (а) Ретикулярный рисунок, соты (головки стрелок), фокусы МС М., 64 л. ВРКТ. (а) Ретикулярный рисунок, соты (головки стрелок), фокусы МС (толстая стрелка), тракционные бронхоэктазы (тонкие стрелки). (в) через 12 мес – (толстая стрелка), тракционные бронхоэктазы (тонкие стрелки). (в) через 12 мес – прогрессированиепрогрессирование


М., 67 л. ВРКТ. (а) Области относительно сохраненного легкого с уплотнением типаМ., 67 л. ВРКТ. (а) Области относительно сохраненного легкого с уплотнением типа

МС (стрелка), области с сотами и тракционными бронхоэктазами (головка стрелки). МС (стрелка), области с сотами и тракционными бронхоэктазами (головка стрелки).

(в) Корональное изображение - явный верхушечно-базальный градиент изменений (в) Корональное изображение - явный верхушечно-базальный градиент изменений

ATS – ERS ATS – ERS критерии диагностики ИФЛ без критерии диагностики ИФЛ без

хирургической биопсии легкиххирургической биопсии легких Большие критерииБольшие критерии Исключение других известных причин Интерстициальной Исключение других известных причин Интерстициальной

Болезни Легких (токсическое влияние определенных Болезни Легких (токсическое влияние определенных веществ, в т.ч. лекарственных, экологии, коллагенозов)веществ, в т.ч. лекарственных, экологии, коллагенозов)

Результаты ФВДРезультаты ФВД Двусторонние базальные ретикулярные изменения с Двусторонние базальные ретикулярные изменения с

минимальным уплотнением по типу МС при ВРКТминимальным уплотнением по типу МС при ВРКТ Нет данных о других заболеваниях при трахео-бронхиальной Нет данных о других заболеваниях при трахео-бронхиальной

биопсии или бронхоальвеолярном лаважебиопсии или бронхоальвеолярном лаваже

Малые критерииМалые критерии Возраст более 50 летВозраст более 50 лет Малозаметное начало необъяснимой одышки при физической Малозаметное начало необъяснимой одышки при физической

нагрузке нагрузке Продолжительность болезни более 3 месПродолжительность болезни более 3 мес «Потрескивание» базально (сухое или «застежка на «Потрескивание» базально (сухое или «застежка на

молнии»)молнии»)

НСИПНСИП (1) (1)

Менее часто, но остается распространеннойМенее часто, но остается распространеннойХорошая реакция на кортикостероиды (с Хорошая реакция на кортикостероиды (с

циклоспоринами)циклоспоринами)40 -50 лет (на 10 лет моложе, чем ИФЛ) 40 -50 лет (на 10 лет моложе, чем ИФЛ) Более умеренная клиника, чем ИФЛБолее умеренная клиника, чем ИФЛОдышка, слабость, потеря массы тела Одышка, слабость, потеря массы тела М, ЖМ, ЖКурение – не явный фактор рискаКурение – не явный фактор рискаНеобходимо исключить вторичные формы (коллагенозы, Необходимо исключить вторичные формы (коллагенозы,

аллергия, лекарственные средства)аллергия, лекарственные средства)Рентгенограмма в ранние сроки – нормаРентгенограмма в ранние сроки – нормаВ поздние – двусторонние инфильтраты В поздние – двусторонние инфильтраты


Распределение – субплеврально, симметрично, без явного градиента (красное, а). Распределение – субплеврально, симметрично, без явного градиента (красное, а). КТ: уплотнение по типу МС (серое, с), неравномерный линейный и КТ: уплотнение по типу МС (серое, с), неравномерный линейный и ретикулярный рисунок (синее, с), микроузелки (красное, с), микрокистозные ретикулярный рисунок (синее, с), микроузелки (красное, с), микрокистозные соты (зеленое, с)соты (зеленое, с)


Ж., 60 л. Умеренная одышка, лихорадка. (а) Билатерально, субплеврально уплотнение по Ж., 60 л. Умеренная одышка, лихорадка. (а) Билатерально, субплеврально уплотнение по типу МС (головка стрелки) и неравномерный линейный рисунок (стрелка). Лечение типу МС (головка стрелки) и неравномерный линейный рисунок (стрелка). Лечение кортикостероидами. (б) Через 6 мес. Выздоровление. Частичное разрешение. кортикостероидами. (б) Через 6 мес. Выздоровление. Частичное разрешение.


М., 53 г. с умеренной одышкой. (а) Диффузное поражение в виде периферическихМ., 53 г. с умеренной одышкой. (а) Диффузное поражение в виде периферическихлинейных уплотнений и уплотнение по типу МС (стрелки). (в) Небольшиелинейных уплотнений и уплотнение по типу МС (стрелки). (в) Небольшиекистозные поражения (головка стрелки), тракционные бронхоэктазы (редко)кистозные поражения (головка стрелки), тракционные бронхоэктазы (редко)

Ключевые признаки дифференциации Ключевые признаки дифференциации между ИФЛ и НСИП (КТ)между ИФЛ и НСИП (КТ)

ИФЛ НСИП ИФЛ НСИП (более характерно) (более характерно)(более характерно) (более характерно)

Выраженный верхушечно- Не выраженный Выраженный верхушечно- Не выраженный базальный градиент градиентбазальный градиент градиент

Гетерогенность изменений Гомогенность Гетерогенность изменений Гомогенность изменений изменений

Сотовый рисунок Уплотнение по типу МССотовый рисунок Уплотнение по типу МС

Тракционные бронхоэктазы Микроузелки Тракционные бронхоэктазы Микроузелки

ИФЛ и НСИП (ВРКТ)ИФЛ и НСИП (ВРКТ)

((а) ИФЛ – гетерогенные изменения в виде субплеврального сотового рисунка а) ИФЛ – гетерогенные изменения в виде субплеврального сотового рисунка (головка стрелки), сетчатое уплотнение, тракционные бронхоэктазы.(головка стрелки), сетчатое уплотнение, тракционные бронхоэктазы.

(б) НСИП – гомогенное вовлечение легкого с превалированием уплотнения по типу (б) НСИП – гомогенное вовлечение легкого с превалированием уплотнения по типу МС в комбинации с субплевральным линейным уплотнением и микроузелками. МС в комбинации с субплевральным линейным уплотнением и микроузелками. Микрокисты (головка стрелки) меньше чем соты при ИФЛМикрокисты (головка стрелки) меньше чем соты при ИФЛ

КОПКОП (1) (1)55 лет. М, Ж55 лет. М, ЖОдышка, кашель, лихорадка – несколько недельОдышка, кашель, лихорадка – несколько недельНет связи с курениемНет связи с курениемВыздоровление от кортикостероидов (антибиотики не Выздоровление от кортикостероидов (антибиотики не

улучшают…)улучшают…)Могут быть рецидивы (после прекращения лечения)Могут быть рецидивы (после прекращения лечения)Необходимо исключить другие причины заболевания Необходимо исключить другие причины заболевания

(коллагенозы, лекарственные средства, туберкулез, рак …)(коллагенозы, лекарственные средства, туберкулез, рак …)В атипичных случаях – биопсияВ атипичных случаях – биопсияРентгенограмма – односторонние или двусторонние очаги Рентгенограмма – односторонние или двусторонние очаги

уплотнения подобно инфильтратам (не активная уплотнения подобно инфильтратам (не активная пневмония, а пролиферация фибробластов)пневмония, а пролиферация фибробластов)

ФВД – мало измененаФВД – мало измененаКТ – более обширные изменения КТ – более обширные изменения

КОПКОП (2) (2)

Распределение – периферическое или перибронхиально с преобладанием Распределение – периферическое или перибронхиально с преобладанием базально (красное, а). КТ – уплотнение с воздушной бронхограммой (темно-базально (красное, а). КТ – уплотнение с воздушной бронхограммой (темно-серое, с). Уплотнение типа МС (светло-серое, с). Линейные уплотнения (синие, с). серое, с). Уплотнение типа МС (светло-серое, с). Линейные уплотнения (синие, с). Умеренное расширение бронхов (красное, с). Могут быть миграция, поражение доли,Умеренное расширение бронхов (красное, с). Могут быть миграция, поражение доли, изменение картины без леченияизменение картины без лечения


Ж., 54 л. (а) Обширные двусторонние перибронхиальные уплотнения Ж., 54 л. (а) Обширные двусторонние перибронхиальные уплотнения (стрелки). Интубационная трубка. (в) Через 3 нед после лечения(стрелки). Интубационная трубка. (в) Через 3 нед после лечения кортикостероидамикортикостероидами


М., 69 л. ВРКТ. Периферическое уплотнение с воздушнымиМ., 69 л. ВРКТ. Периферическое уплотнение с воздушнымибронхограммами и частично свободным субплевральным бронхограммами и частично свободным субплевральным пространством (стрелка)пространством (стрелка)


Атипичная КОП. (а) Узелки неправильной формы, некоторые с распадом (туб.?).Атипичная КОП. (а) Узелки неправильной формы, некоторые с распадом (туб.?).(в) Перибронхиальные уплотнения, подобные утолщенным междольковым (в) Перибронхиальные уплотнения, подобные утолщенным междольковым перегородкамперегородкам

РБ-ИПорЛ РБ-ИПорЛ (1)(1)

Явная связь с курениемЯвная связь с курением

Различная степень изменений одной болезниРазличная степень изменений одной болезни

30-40 лет30-40 лет

Средний анамнез курения – 30 летСредний анамнез курения – 30 лет

М:Ж = 2:1М:Ж = 2:1

Лечение – прекращение курения, кортикостероидыЛечение – прекращение курения, кортикостероиды

Рентгенограмма – часто нормальная (может быть Рентгенограмма – часто нормальная (может быть утолщение стенок бронхов, сетчатость)утолщение стенок бронхов, сетчатость)

РБ-ИПорЛРБ-ИПорЛ (2) (2)

Распределение – верхние отделы (красное, а). Уплотнение типа МС (зеленое, с).Распределение – верхние отделы (красное, а). Уплотнение типа МС (зеленое, с).КТ – центрилобулярные узелки (красное, с), утолщение стенок бронховКТ – центрилобулярные узелки (красное, с), утолщение стенок бронхов

РБ-ИПорЛРБ-ИПорЛ (3) (3)

Ж., 40 лет. Курит 20 лет. ВРКТ – центрилобулярные узелки в верхних доляхЖ., 40 лет. Курит 20 лет. ВРКТ – центрилобулярные узелки в верхних долях (белые стрелки). Уплотнение типа МС (черная стрелка). Умеренная(белые стрелки). Уплотнение типа МС (черная стрелка). Умеренная центрилобулярная эмфизема (головка стрелки)центрилобулярная эмфизема (головка стрелки)

ДИПДИП (1) (1)

Явная связь с курением и может быть как последняя Явная связь с курением и может быть как последняя стадия РБ-ИПорЛстадия РБ-ИПорЛ

Необходимо исключить другие причины (может быть у Необходимо исключить другие причины (может быть у некурящих – инфекция, органическая пыль) некурящих – инфекция, органическая пыль)

30-40 лет30-40 лет

М:Ж = 2:1М:Ж = 2:1

Средний анамнез курения – 18 летСредний анамнез курения – 18 лет

Лечение – прекращение курения, кортикостероидыЛечение – прекращение курения, кортикостероиды

Может быть тяжелое течение (до смертельного исхода)Может быть тяжелое течение (до смертельного исхода)

Рентгенограмма – «нежные» уплотненияРентгенограмма – «нежные» уплотнения


Распределение – периферическое (красное, а). КТ – уплотнение типа МС Распределение – периферическое (красное, а). КТ – уплотнение типа МС (серое, с). Неравномерные линейные уплотнения (синее, с), кисты (зеленое, с)(серое, с). Неравномерные линейные уплотнения (синее, с), кисты (зеленое, с)

ДИП ДИП (3)(3)

М., 55 л. ВРКТ. Двусторонние уплотнения типа МС (головка стрелки).М., 55 л. ВРКТ. Двусторонние уплотнения типа МС (головка стрелки).

Утолщение стенок бронхов (стрелка)Утолщение стенок бронхов (стрелка)


М., 43 г. ВРКТ. Двусторонние очаги уплотнения типа МС в периферическихМ., 43 г. ВРКТ. Двусторонние очаги уплотнения типа МС в периферическихзонах (головки стрелок). Маленькие кисты (стрелка) зонах (головки стрелок). Маленькие кисты (стрелка)

ЛИП ЛИП (1)(1)

Очень редкое заболеваниеОчень редкое заболевание

Чаще – вторичная (системное заболевание – синдром Чаще – вторичная (системное заболевание – синдром Шегрена, СПИД и другие иммунодефициты)Шегрена, СПИД и другие иммунодефициты)

Чаще Ж, 40-50 летЧаще Ж, 40-50 лет

Медленное прогрессирование одышки и кашля (3 и более Медленное прогрессирование одышки и кашля (3 и более лет)лет)

Могут быть лихорадка, ночные поты, потеря массы телаМогут быть лихорадка, ночные поты, потеря массы тела

Не связана с лимфомами, как считалось до сих порНе связана с лимфомами, как считалось до сих пор

Реакция на кортикостероиды непредсказуема (не доказана Реакция на кортикостероиды непредсказуема (не доказана польза)польза)

Рентгенограмма – неопределенные уплотнения, Рентгенограмма – неопределенные уплотнения, ретикулярный рисунок ретикулярный рисунок

ЛИПЛИП (2) (2)

Распределение –диффузное поражение (красное, а). Уплотнение типа МС Распределение –диффузное поражение (красное, а). Уплотнение типа МС (серое, с), периваскулярные кисты в паренхиме легких (зеленое, с). (серое, с), периваскулярные кисты в паренхиме легких (зеленое, с). Могут быть центрилобулярные узелки, утолщение перегородокМогут быть центрилобулярные узелки, утолщение перегородок

ЛИПЛИП (3) (3)

Ж., 47 л. ВРКТ. (а) Диффузное уплотнение типа МС. Множественные периваскулярные Ж., 47 л. ВРКТ. (а) Диффузное уплотнение типа МС. Множественные периваскулярные кисты (головки стрелок). Ретикулярный рисунок (*). (в) После лечения кортикостроидамикисты (головки стрелок). Ретикулярный рисунок (*). (в) После лечения кортикостроидами(выздоровление); выраженное уменьшение изменений, лучше видны периваскулярные(выздоровление); выраженное уменьшение изменений, лучше видны периваскулярныекисты (головки стрелок)кисты (головки стрелок)

ОИПОИП (1) (1)

Острое вирусоподобное начало (единственное среди Острое вирусоподобное начало (единственное среди всех ИИП)всех ИИП)

Клиника и изображение подобно РДС у взрослыхКлиника и изображение подобно РДС у взрослых

М, Ж. 50 летМ, Ж. 50 лет

Тяжелая одышка – ИВЛТяжелая одышка – ИВЛ

Лечение – кислород, кортикостероидыЛечение – кислород, кортикостероиды

Смертность =Смертность = > 50% > 50%

Прогрессирование - фиброзПрогрессирование - фиброз


Распределение – базальное (красное, а). КТ – уплотнение (темное, с), Распределение – базальное (красное, а). КТ – уплотнение (темное, с), МС (серое, с), расширение бронхов (красное, с)МС (серое, с), расширение бронхов (красное, с)


М., 22 л. ВРКТ. Экссудативная фаза ОИП. Двусторонние уплотнения типа М., 22 л. ВРКТ. Экссудативная фаза ОИП. Двусторонние уплотнения типа МС (головки стрелок). Двусторонние уплотнения в задних базальных отделах МС (головки стрелок). Двусторонние уплотнения в задних базальных отделах (стрелка). Реберно-диафрагмальные углы часто свободны. Дд – альвеолярный отек,(стрелка). Реберно-диафрагмальные углы часто свободны. Дд – альвеолярный отек,кровотечение кровотечение


Ж., 53 г. Фиброзная фаза ОИП. Фиброзные изменения с тракционными Ж., 53 г. Фиброзная фаза ОИП. Фиброзные изменения с тракционными бронхоэктазами. Искажение архитектуры легких в других областях.бронхоэктазами. Искажение архитектуры легких в других областях.Осумкованный выпот справа. Осумкованный выпот справа.

Десять пунктов для обучения диагностике ИИП Десять пунктов для обучения диагностике ИИП ((ATS - ERSATS - ERS) /1/) /1/

ИИП редки. Это прототипы более частых ИИП редки. Это прототипы более частых вторичных ИИП (саркоидоз, коллагенозы …)вторичных ИИП (саркоидоз, коллагенозы …)

Классификация ИИП основана на Классификация ИИП основана на гистологических критериях, которые гистологических критериях, которые коррелируют с радиологическими даннымикоррелируют с радиологическими данными

Установление диагноза основано на учете Установление диагноза основано на учете клинических, радиологических и клинических, радиологических и гистологических данныхгистологических данных

Диагноз ИИП должен быть предположен при Диагноз ИИП должен быть предположен при диагностическом исдиагностическом исccледовании ледовании

ВРКТ показана во всех случаях подозрения на ВРКТ показана во всех случаях подозрения на ИИП ИИП

Десять пунктов для обучения диагностике ИИП Десять пунктов для обучения диагностике ИИП ((ATS - ERSATS - ERS) /2/) /2/

Должна быть использована адекватная техника ВРКТДолжна быть использована адекватная техника ВРКТКлючевой вопрос для радиолога – дифференцировать Ключевой вопрос для радиолога – дифференцировать

ИФЛ от других ИИП, что связано с лечением и ИФЛ от других ИИП, что связано с лечением и прогнозомпрогнозом

В атипичных случаях показана хирургическая биопсия В атипичных случаях показана хирургическая биопсия легкихлегких

Биопсия должна выполняться более, чем одной доли с Биопсия должна выполняться более, чем одной доли с учетом данных ВРКТучетом данных ВРКТ

НСИП считается временным диагнозом, пока не НСИП считается временным диагнозом, пока не исключена ее вторичная формаисключена ее вторичная форма

Облитерирующий (констриктивный) Облитерирующий (констриктивный) бронхиолит (ОБ)бронхиолит (ОБ)

Подслизистая и перибронхиолярная пролиферация Подслизистая и перибронхиолярная пролиферация фиброзной тканифиброзной ткани

Концентрическое сужение просветов мелких бронхов Концентрическое сужение просветов мелких бронхов вплоть до их облитерациивплоть до их облитерации

Часто при нормальной рентгенограммеЧасто при нормальной рентгенограмме

Идиопатическая форма редкоИдиопатическая форма редко

Отсутствие реакции на кортикостероиды Отсутствие реакции на кортикостероиды

Причины ОБПричины ОБ

Ингаляция токсических газовИнгаляция токсических газов Трансплантация органовТрансплантация органов двуокись азота, аммиак, хлор и др. реакция трансплантат/хозяиндвуокись азота, аммиак, хлор и др. реакция трансплантат/хозяин

Инфекционные агентыИнфекционные агенты хр. отторжение трансплантатахр. отторжение трансплантата

микоплазма у детеймикоплазма у детей На фоне других заболеванийНа фоне других заболеваний вирусы у взрослыхвирусы у взрослых КОПКОП

Реакция на лекарстваРеакция на лекарства хр. бронхитхр. бронхит

пеницилламинпеницилламин кистозный фиброз кистозный фиброз ломустинломустин бронхоэктазыбронхоэктазы

КоллагенозыКоллагенозы экзогенный аллергическийэкзогенный аллергический РАРА альвеолитальвеолит склеродермиясклеродермия Язвенный колитЯзвенный колит

ОДКВОДКВ Идиопатический ОБИдиопатический ОБ

КТ-семиотика идиопатического ОБКТ-семиотика идиопатического ОБ

Характерно: экспираторное вздутие легких: на вдохе Характерно: экспираторное вздутие легких: на вдохе плотность отдельных участков нормальная или сниженная, плотность отдельных участков нормальная или сниженная, на выдохе – плотность нормальных участков возрастает, но на выдохе – плотность нормальных участков возрастает, но мало изменяется или не изменяется в пораженных областяхмало изменяется или не изменяется в пораженных областях

То же – в виде мозаичной структуры (с обедненным То же – в виде мозаичной структуры (с обедненным сосудистым рисунком в зонах вздутия и обогащением в сосудистым рисунком в зонах вздутия и обогащением в других)других)

При уплотнении типа МС (инфильтративные процессы) сосуды При уплотнении типа МС (инфильтративные процессы) сосуды не изменяются не изменяются

Центрилобулярные точечные или ветвящиеся структуры Центрилобулярные точечные или ветвящиеся структуры (наиболее заметны в периферической трети легких)(наиболее заметны в периферической трети легких)

Второстепенные признаки: бронхоэктазыВторостепенные признаки: бронхоэктазы утолщение стенок бронховутолщение стенок бронхов интерстициальный фиброзинтерстициальный фиброз

Облитерирующий бронхиолит Облитерирующий бронхиолит (ОБ) /1/(ОБ) /1/

(а) На вдохе – участки различной плотности с обеднением сосудистого (а) На вдохе – участки различной плотности с обеднением сосудистого рисунка в участках пониженной потсности (мозаичный рисунок).рисунка в участках пониженной потсности (мозаичный рисунок).

(б) На выдохе – повышение плотности нормальной легочной ткани и (б) На выдохе – повышение плотности нормальной легочной ткани и почти не изменяется плотность в участках вздутияпочти не изменяется плотность в участках вздутия

Облитерирующий бронхиолит Облитерирующий бронхиолит (ОБ) /2/(ОБ) /2/

(в) «Мозаичная структура». Участки повышенной прозрачности (в) «Мозаичная структура». Участки повышенной прозрачности (экспираторное вздутие) чередуются с участками нормальной (экспираторное вздутие) чередуются с участками нормальной легочной ткани с расширенными кровеносными сосудами (признак легочной ткани с расширенными кровеносными сосудами (признак инфильтративных изменений, т.е. вторичный бронхиолит)инфильтративных изменений, т.е. вторичный бронхиолит)

Дифференциальная диагностика мозаичной Дифференциальная диагностика мозаичной структуры легкихструктуры легких

ОблитерирующиОблитерирующий бронхиолитй бронхиолит

Инфильтративные Инфильтративные пораженияпоражения

Хр. легочная Хр. легочная эмболияэмболия

Поражение мелких Поражение мелких воздухоносных путейвоздухоносных путей

Уплотнение легочной ткани Уплотнение легочной ткани типа МСтипа МС

Облитерация Облитерация сосудовсосудов

Задержка воздуха на Задержка воздуха на вдохевдохе

Увеличение плотности и Увеличение плотности и нормальной и нормальной и патологической легочной патологической легочной ткани на выдохе ткани на выдохе

Нет задержки Нет задержки воздухавоздуха

Диаметр сосудов в Диаметр сосудов в патологических патологических участках уменьшенучастках уменьшен

Нормальный диаметр Нормальный диаметр легочных сосудовлегочных сосудов

Диаметр сосудов Диаметр сосудов уменьшен в уменьшен в участках участках пониженной пониженной плотности плотности

Дякую за увагу!Дякую за увагу!

Компьютерная томография легких

News & Politics