Αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης

Σταύρος Παππάς

τ. Συντονιστής Διευθυντής

Γ’ Παθολογικό Τμήμα

Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας

Αρτηριακή υπέρταση και

σακχαρώδης διαβήτης

Θέμης Παναγιώτου

τ. Διευθυντής Παθολόγος

Γ’ Πανεπιστημιακή Κλινική

Γενικό Νοσοκομείο Σωτηρία

• Άνδρας 65 ετών • Γνωστό ΣΔ (Μετφορμίνη 850mg x 2), • Υπέρταση από 6/ετίας (ΑΠ 162/95mmHg). Σφύξεις 80/1’.

• Περίμετρος μέσης 105cm, ΣΒ 94Kg, BMI 35Kg/m2.

• Εργαστηριακός έλεγχος:

• Γλυκόζη νηστείας 185mg/dl• TCHOL 210mg/dl, TΓ 160mg/dl, HDL-C 35mg/dl, LDL-C 145mg/dl• K+ 3.5mEq/L Na+ 138mEq/L • Κρεατινίνη 1.4mg/dl (GFR 69.94mL/min)• Ουρικό οξύ 8.4mg/dl

• Ατομικό αναμνηστικό: Νεφρολιθίαση - κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας

• Κληρονομικό αναμνηστικό: Υπέρταση

Περιστατικό

• Άνδρας 65 ετών

• Γνωστό ΣΔ (Μετφορμίνη 850mg x 2)• Κρεατινίνη 1.4mg/dl (GFR 75.54mL/min)• Ουρικό οξύ 8.4mg/dl

• Υπέρταση από 6/ετίας. ΑΠ 162/95mmHg. Σφύξεις 80/1’.

Χορηγήθηκε σαρτάνη+HCTZ (25mg/ημέρα)

• Μετά 4 εβδομάδες ΑΠ 145/88mmΗg, σφύξεις 80/1’

• Οδηγίες: επανεξέταση σε 6 μήνες


Ηλικία > 45 ετών

Σακχαρώδη διαβήτη

Υπέρταση

HDL-C <40mg/dl

Παρουσία μειζόνων παραγόντων κινδύνου

Άτομο υψηλού κινδύνου

Παράγοντες που πρέπει να λάβουμε υπόψη στην αντιμετώπιση της αρτηριακής πίεσης

1. Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) ή δευτεροπαθής

2. Ορισμός αρτηριακής υπέρτασης

3. Στόχος αρτηριακής πίεσης στο συγκεκριμένο ασθενή

4. Με πια αγωγή θα αντιμετωπισθεί

5. Δοσολογία αντιυπερτασικής αγωγής

6. Υπάρχει αντένδειξη σε κάποιο αντιυπερτασικό

7. Χρειάζεται συνδυασμός αντιυπερτασικών

8. Ποιός ο πιο κατάλληλος συνδυασμός

1η Ερώτηση

Ο ορισμός της αρτηριακής υπέρτασης ;

1. >140/90 mmHg

2. >140/85mmHg

3. >135/85 mmHg

4. Εξαρτάται από το υποκείμενο νόσημα

Ταξινόμηση αρτηριακής πίεσης

ESH/ESC (2013)

Τάξη ΣΑΠ(mmHg)

ΔΑΠ(mmHg)

Ιδανική <120 και <80

Φυσιολογική 120-129 ή 80-84

Ψηλή φυσιολογική 130-139 ή 85-89

Βαθμός 1 ΑΥ (Ήπια)

140-159 ή 90-99

Βαθμός 2 ΑΥ (Μέτρια) 160-179 ή 100-109

Βαθμός 3 ΑΥ >180 ή >110

ESH/ESC Guidelines. European Heart J 2013

2η Ερώτηση

Ο ορισμός της υπέρτασης διαφέρει ανάλογα με

μετρήσεις στο σπίτι σε σχέση με του ιατρείου;

1.Ναι

2.Όχι

Ορισμός υπέρτασης σύμφωνα με τόπο και χρόνο μέτρησης ΑΠ ESH/ESC 2007

Τρόπος/θέσηπροσδιορισμού

ΣΑΠ mmHg ΔΑΠ mmHg

Ιατρείο 140 90

Σπίτι 130-135 85

24/ωρη καταγραφή 125-130 90

Ημέρα 130-135 85

Νύχτα 120 70


Εγκεκριμένα πιεσόμετρα

http://dableducational.org/

3ο Ερώτηση

Συμφωνείται με το χειρισμό (στόχο)

αντιμετώπισης υπέρτασης;

1. Ναι

2. Όχι

Η μη επίτευξη του στόχου της αγωγής:

1ο σφάλμα

Ποιος ο στόχος της αρτηριακής πίεσης σε άτομα με ΣΔ;

1. <145/80mmHg

2. <135/85mmHg

3. <140/80mmHg

4. 140/90mmHg

4η Ερώτηση

4η Ερώτηση

Ποιος ο στόχος της αρτηριακής πίεσης σε άτομα χωρίς ΣΔ;

1. <145/80mmHg

2. <135/85mmHg

3. <140/80mmHg

4. 140/90mmHg

O στόχος της ΑΠ στο άτομο με ΣΔ

Εταιρία Έτος ΣΑΠmmHg ΔΑΠmmHg

ΕΔΕ 2013 <140 < 80

ADA 2014 <140 Νεότερα άτομα/ άτομα σε κίνδυνο ΑΕΕ <130 ?

< 80

ESH/ESC 2013 <140 <150 Άτομα ηλικίας >80

< 85

Ο στόχος της ΑΠ (ESH/ESC)


ACCORD New Eng J Med 2010

119 mmHg

133.5 mmHg

ACCORD: Εντατικοποιημένη ΑΠ και ΣΔΤ2

ACCORD: Εντατικοποιημένη ΑΠ και ΣΔΤ2


ACCORD: Σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες με ΣΑΠ <130mmHg


Εφόσον ΑΠ >140/80 mmHg

Άμεσα φαρμακευτική αγωγή μαζί με υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες

ΕΔΕ 2013ADA guidelines, 2014

Θεραπεία αρτηριακής πίεσης στο ΣΔ

Στόχος της αρτηριακής πίεσης στο άτομο με σακχαρώδη διαβήτη το (ΕΔΕ 2013, ΑDA 2014)

• Στόχος της ΣΑΠ <140mmHg (Β)

• Στόχος ΔΑΠ <80mmHg (Β)

• Χαμηλότερος στόχος, π.χ. ΣΑΠ <130mmHgενδεχομένως κατάλληλος για ορισμένα άτομα π.χ. νεότερα άτομα εφόσον αυτό μπορεί να επιτευχθεί χωρίς επιβάρυνση της θεραπευτικής αγωγής, ίσως άτομα με κίνδυνο ΑΕΕ

ΕΔΕ 2013Standards of Medical Care. Suppl 1. Diabetes Care 2014

Άλλοι παράγοντες

κινδύνου ή νόσος

Φυσιολογική ΣΑΠ 120-129 ή ΔΑΠ

80-84

Ψηλή φυσιολογική

ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 85-89

1ου βαθμού ΑΥ ΣΑΠ 140-159 ή

ΔΑΠ 90--99

2ου βαθμού ΑΥ ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ

100-109

3ου βαθμού AY ΣΑΠ >180 ή ΔΑΠ

>110

Κανένας άλλος παράγοντας

κινδύνουΚαμία παρέμβαση Καμία παρέμβαση

Αλλαγή τρόπου ζωής μερικών μηνών +

φαρμακευτική αγωγή επί αστοχίας

Αλλαγή τρόπου ζωής μερικών εβδομάδων

+ φαρμακευτική αγωγή επί αστοχίας

Αλλαγή τρόπου ζωής + Άμεση

φαρμακευτική αγωγή

1-2 παράγοντες κινδύνου Αλλαγή τρόπου

ζωήςΑλλαγή

τρόπου ζωής







>3παράγοντες κινδύνου ΜΣ ή

ΒΟΑλλαγή τρόπου

ζωής

Αλλαγή τρόπου ζωής + σκέψη φαρμακευτικής

αγωγήςΑλλαγή τρόπου ζωής

+ φαρμακευτική αγωγή

Αλλαγή τρόπου ζωής + φαρμακευτική

αγωγή



ΔιαβήτηςΑλλαγή τρόπου

ζωής

Αλλαγή τρόπου ζωής +


Εγκατεστημένη ΚΑ ή νεφρική

νόσος

Αλλαγή τρόπου ζωής + Άμεση φαρμακευτική

αγωγή

Αλλαγή τρόπου ζωής + Άμεση φαρμακευτική

αγωγή







ESH and ESC: J Hypertension 2007

Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής

Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής

ESH and ESC: European Hear 2013

A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines

David K. Cundiff, MD|Conditions January 4, 2014

I call for JAMA to retract the JNC-8 guidelines, because

they are demonstrably not evidence-based and are likely

to harm patients medically and financially.

http://www.kevinmd.com/blog/post-author/david-k-cundiff

http://www.kevinmd.com/blog/category/conditions

On Line 2013 Journal of Clinical Hypertension

Ομάδα ασθνών Στόχος

Γενικά < 140/90 mmHg

Αλβουμινουρία με ΧΝΝ <130/80 mmHg ?

> 80 ετών <150/90 mmHg?

Νέα άτομα <130/80 mmHg ?

Hypertension Guidelines: But Wait, There's More!

Νέες οδηγίες το 2015

• American Society of Hypertension

• International Society of Hypertension

• American Heart Association

• American College of Cardiology

O στόχος της ΑΠ στο άτομο με ΣΔ

Εταιρία Έτος ΣΑΠmmHg ΔΑΠmmHg Αγωγή

ΕΔΕ 2013 <140 < 80 αΜΕΑ/αΑΙI

ADA 2014 <140 <130 Νεότερα άτομα/. άτομα σε κίνδυνο ΑΕΕ ?

< 80 αΜΕΑ/αΑΙI

ESH/ESC 2013 <140 < 85 Θειαζίδες, βb, CCB, αΜΕΑ/αΑΙI

5η Ερώτηση

Γενικά, ποια η πρώτη επιλογή αντιυπερτασικής αγωγής;

1. αΜΕΑ ή αΑΙΙ

2. Ββ

3. CCB

4. Θειαζίδη

5. Οιαδήποτε από τα ανωτέρω







Περιστατικό-2ο

Συμφωνείται με το χειρισμό αντιμετώπισης της υπέρτασης;

Συμφωνείται με τη δόση του διουρητικού σε

αυτόν τον ασθενή;

1.Ναι

2.Όχι

6η Ερώτηση

Γιατί δεν προτιμώνται μεγάλες δόσεις αντιδιουρητικών;

1.Απορυθμίζουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων

2.Προκαλούν υποκαλιαιμία;

3.Προκαλούν υπασβαετιαμία

4.Όλα τα ανωτέρω

5.Το 1 + 2

7η Ερώτηση

H χορήγηση υψηλής δόσης (25mg/d) HCTZ σε ασθενή με ΣΔ/

μεταβολικό σύνδρομο (ΠΜ, ΑΠ, HDL CHOL, glu, TRG)

διαβητογόνο δράση των διουρητικών

Λάθος η χορήγηση υψηλής δόσης (HCTZ 25mg/ημ)

χωρίς να ελεγχθούν αρχικά τα επίπεδα του Κ+:

Υψηλή δόση διουρητικών Κ+

Δυσανεξία στους υδατάνθρακες Αρρυθμίες

2ο σφάλμα

Ποια τροποποίηση θα επιλέγατε στο άτομο με αρρύθμιστη ΑΠ

υπό μονοθεραπεία:

1) αύξηση της δόσης του αντιυπερτασικού

2) προσθήκη μικρής δόσης και δεύτερου αντιυπερτασικού;

8η Ερώτηση

Πλεονεκτήματα μικρής δόσης δεύτερου αντιυπερτασικούσε σχέση με αύξηση δόσης μονοθεραπείας

1. Μικρότερη πιθανότητα παρενεργειών

2. Στόχος περισσότερων παθογενετικών στοιχείων υπέρτασης

3. Μονοθεραπεία απαιτεί συνεχείς προσπάθειες ανεύρεσης αποτελεσματικής μονοθεραπείας

4. Καλύτερη συμμόρφωση με δύο ουσίες σε ένα δισκίο

5. Ταχύτερη επίτευξη στόχου – μειωμένα συμβάματα (μελέτη Value)

European Society of Hypertension 2007







Περιστατικό – 3ο Σφάλμα

• Η χορήγηση υψηλής δόσης (25mg/ημ) HCTZ σε ασθενείς

με υπερουριχαιμία/ουρική αρθρίτιδα

• Απόλυτη αντένδειξη χορήγησης διουρητικών:

Ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας

3ο σφάλμα

Ποια θα ήταν η επόμενη κίνηση της αντιυπερτασικής αγωγής σε

αυτόν τον ασθενή; (Λαμβάνει σαρτάνη & HCTZ (25mg/d)

ΑΠ 144/90mmHg)

9η Ερώτηση

1. Τροποποίηση HCTZ (12.5mg/d)

2. Νεμπιβολόλη (5mg/d)

3. Ραμιπρίλη (10mg/d)

4. Ατενολόλη (50mg/d)

5. Αναστολέα διαύλου ασβεστίου

6. Το 3 & 5

ACCOMPLISH – Θεραπευτικά σκέλη

Αφού και τα δύο σκέλη περιείχαν τον ίδιο αναστολέα του

ΣΡΑΑ, η μελέτη ACCOMPLISH σχεδιάστηκε ειδικά για να

συγκρίνει ένα CCB με ένα διουρητικό σε συνδυασμό με

έναν αναστολέα του ΣΡΑΑ1

1. Jamerson K, et al. J Clin Hypertens. 2003

Θεραπευτικά

σκέλη

Βενζαπρίλη +

αμλοδιπίνη σταθερές

δόσεις

Βενζαπρίλη +

υδροχλωροθειαζίδη

σταθερές δόσεις

• n=11.500 άτομα με υπέρταση και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (ΣΔ, ΣΝ, ΕΜ, επαναγγείωση, ΑΕΕ, ΧΝΝ)

• n=6.946 άτομα με ΣΔ

• Τυχαιοποίηση σε:• Bezazepril + amlodipine vs enazepril + HCTZ• διάρκεια 30 μήνες

• ΑΠ 131.5/72.6 vs 132.7 vs 73.7 mm Hg• Κύρια καταλυτικά σημεία: 1ο ΚΑ συμβάν ή ΚΑ θάνατος

JACC 2010;56: 77-85

ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular events through COMbination Therapy in

Pts Living with Systolic Hypertension

Weber et al JACC 2010;56: 77-85

131/73mmHg

132.5/74mmHg

0.9/1.1mmHg (p

0.001)

Jamerson et al. New Engl J Med 2008

ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular events through COMbination Therapy in


-23%-21%

ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular events through Combination Therapy in


-18%

JACC 2010;56: 77-85









8. Ποιός ο πιο κατάλληλος (ή ακατάλληλος) συνδυασμός

Πότε χρειάζεται συνδυασμός αντιυπερτασικών;

1. Σε άτομα με ΑΠ >20/10 mmHg από το στόχο της αγωγής

2. Σε άτομα με πολλούς παράγοντες κινδύνου, διαβήτη, νεφρικήνόσο, καρδιαγγειακή νόσο, ή υποκλινική βλάβη οργάνου-στόχου

3. Σε άτομα με μεγάλο προσδόκιμα ηλικίας

4. Το 1 + 2

5. Το 1 + 3

10η Ερώτηση









8. Ποιός ο πιο κατάλληλος (ή ακατάλληλος) συνδυασμός

Ποιοι συνδυασμοί ΔΕΝ συνιστώνται;

1. β αποκλειστή με ρεσερπίνη

2. αΜΕΑ με αναστολέα αγγειοτασίνης ΙΙ

3. Σαρτάνης με αποκλειστή της ρενίνης

4. Βεραπαμίλης με ντιλτιαζέμη

5. Όλοι τα ανωτέρω

6. Το 1,2,3,

11η Ερώτηση

Ποιο συνδυασμό ΔΕΝ συνιστώνται στην αντιμετώπιση της υπέρτασης:

1. Συνδυασμός β- αποκλειστή με ρεσερπίνη

Βραδυκαρδία, συγκοπτικά επεισόδια

2. Συνδυασμός αΜΕΑ με αναστολέα αγγειοτασίνης ΙΙ

3. Συνδυασμός σαρτάνης με αποκλειστή της ρενίνης

4. Συνδυασμός σαρτάνης με αποκλειστή της ρενίνης

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαμιμία

5. Συνδυασμός βεραπαμίλης με ντιλτιαζέμη

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός, αρνητική ινότροπος δράση

11η Ερώτηση

1. HCTZ (25mg/d): Η ουρική αρθρίτιδα είναι απόλυτη αντένδειξη

2. Ραμιπρίλη (10mg/d): Η χορήγηση του συνδυασμού

αMEΑ+Σαρτάνη (μελέτη ONTARGET), ή αναστολέα ρενίνης +

αΜΕΑ ή σαρτάνη (μελέτη ALTITUDE) δεν είναι δόκιμη

3. Νεμπιβολόλη/Ατενολόλη: Οι ββ δεν αποτελούν αντιυπερτασικά

πρώτης/δεύτερης επιλογής

Εξατομίκευση της αντιυπερτασικής αγωγής

Ο ασθενής υπό σαρτάνη + CCB μετά 4 εβδομάδες :

• ΑΠ 136/80mmΗg,

• Σφύξεις 80/1’.

Εργαστηριακός έλεγχος:

• K+/ 4.8 από 3.5 mEq/L

• Κρεατινίνη 1.7 από 1.4mg/dl (GFR 57.6 από 69.94mL/min)

Περιστατικό – Συνέχεια Ποια η επόμενη ενέργεια;

Η νεφρική βλάβη που έχει τώρα ο ασθενής μας (GFR 57.6)θεωρείται:

1. Ήπια νεφρική νόσος

2. Μέτρια νεφρική νόσος

3. Βαριά νεφρική νόσος

12η Ερώτηση

Στάδια ΧΝΝ

Ο ασθενής έχει πετύχει το στόχο: ΑΠ,140/80mmHg

1. Επανέλεγχο σε 3-6 μήνες χωρίς αλλαγές αγωγής

2. Διακοπή αΜΕΑ

3. Επαναχορήγηση διουρητικού

13η Ερώτηση

Λάθος

Ο μη έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων του Κ+ σε ασθενείς που παίρνουν αΜΕΑ, σαρτάνες ή διουρητικά

Τροποποίηση δόσης αντιυπερτασικών αποκλεισμού ΣΡΑΑ (αΜΕΑ & σαρτάνες) σε περίπτωση αύξηση τιμής κρεατινίνης

• Κριτική στένωση νεφρικής αρτηρίας (>70%) παρατηρείται στο ~17% των ατόμων με ΣΔ και υπέρταση

• Αυτή η στένωση δυνατόν να συσχετίζεται με υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια (ισχαιμική νεφροπάθεια)

• Σε αυτά τα άτομα ο αποκλεισμός του ΣΡΑΑ δυνατόν να οδηγήσει σε ΟΝΑ ή ΧΝΑ, ιδιαίτερα όταν η στένωση αφορά και τις δύο νεφρικές των νεφρών

• Αύξηση της κρεατινίνης του ορού >30% αποτελεί υπόνοια στένωσης νεφρικής αρτηρίας και απαιτεί διακοπή των ενοχοποιημένων αντιυπερτασικών

Ποια Φάρμακα επηρεάζουν τα επίπεδα Κ+;

1. β-αποκλειστές

2. ΑΜΕ/σαρτάνες

3. Σπειρονολακτόνη/αμιλορίδη

4. Ηπαρίνη

5. ΝSAIDs

6. Δακτυλίτιδα

7. Όλα τα ανωτέρω

14η Ερώτηση

Υπερκαλιαιμία: Τι να αναζητείσετε

• Αιμόλυση (σφικτή περίδεση)

• Φάρμακα που διαταράσσουν την ομοιοστασία Κ+

• Υπερβολική πρόσληψη διατροφικού Κ +

• Οξεία αύξηση κρεατινίνης

– Αυξημένη δόση διουρητικών

– Μείωση όγκου (ΓΕ, διουρητικό)

– ΟΝΑ φαρμακευτικής αιτιολογίας

– Ραβδομυώλυση

• Μεταβολική οξέωση

Απόλυτη αντένδειξη ββ;

1. Άσθμα2. 2ου-3ου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού3. Περιφερική αγγειοπάθεια4. Μεταβ. σύνδρομο5. Δυσανεξία γλυκόζη6. XAΠ7. Το 1 + 2

15η Ερώτηση

Σχετικές και απόλυτες αντενδείξεις αντιυπερτασικών (1)

Απόλυτες Σχετικές

Διουρητικά • Ουρική αρθρίτιδα • Μεταβ. σύνδρομο• Δυσανεξία γλυκόζη• Κύηση

ββ • Άσθμα• 2ου-3ου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού

• Περιφερική αγγειοπάθεια• Μεταβ. σύνδρομο• Δυσανεξία γλυκόζη• Αθλητές• XAΠ

Απόλυτη αντένδειξη μη διυδροπυριδινικώνCCB;

1. 2ου-3ου βαθμού κ/κ αποκλεισμού2. Καρδιακή ανεπάρκεια3. Το 1+ 24. Κανέναν από τα ανωτέρω

16η Ερώτηση



Διυδροπυριδίνες •Ταχυαρρυθμίες•Καρδιακή ανεπάρκεια

Βεραπαμίλη-διλτιαζέμη

• 2ου-3ου βαθμού κ/κ αποκλεισμού• Καρδιακή ανεπάρκεια

Σπειρονολακτόνη • Νεφρική ανεπάρκεια• Υπερκαλιαιμία

Ποια αγωγή αντενδεικνύεται στην εγκυμοσύνη;

1. Μεθυλντόπα,2. Λαμπεταλόλη, 3. Διλτιαζέμη, 4. Κλονιδίνη, 5. Πραζοσίνη6. Το 1 + 37. Κανένα από τα ανωτέρω

17η Ερώτηση



αΜΕΑαΑΙΙ

• Κύηση• Κ+

• Αγγειονευρωτικό οίδημα • Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών

Στην κύηση επιτρέπονται:

Μεθυλντόπα, λαμπεταλόλη, διλτιαζέμη, κλονιδίνη, πραζοσίνη

Στόχος ΑΠ στο άτομο με ΣΔ στην κύηση: 110-129/65-79mmHg

ADA Standards of Medical Care. Suppl 2013.

1. Επίτευξη στόχου

2. Γνώση ενδείξεων αντιυπερτασικών φαρμάκων

3. Γνώση σχετικών και απόλυτων αντενδείξεωντων αντιυπερτασικών φαρμάκων

4. Γνώση κατάλληλου συνδυασμών

Συμπεράσματα

Αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης

Education