Увеличение количества пЧКВ
TRANSCRIPT
Увеличение количества первичных ЧКВ.
Как этого добиться?
Протопопов А.В.
Политика государства
«Мы ставим задачу, чтобы средняя продолжительность жизни к 2018 году была 74 года. Для этого нужно последовательно
заниматься профилактикой и своевременным лечением сердечнососудистых заболеваний».
Летальность от ОИМ в 2008-2012 гг. в Российской Федерации
16
16,2 16,2
15,9
15,8
15,6
15,7
15,8
15,9
16
16,1
16,2
16,3
2008 2009 2010 2011 2012
%
years
Первичный ОИМ – 13,4%
Повторный ОИМ - 25%
Национальный регистр ОКС
Сравнительная летальность от ОИМ
12
6
10
5,5 4 4,3
6,7
3
9,9
6,3 7,1
15,8*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Kristensen S., et al. EHJ., 2014
Организация догоспитальной помощи Рекомендации Класс Уровень
Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для распознавания ОИМпST (запись ЭКГ и телеметрия при необходимости), начала лечения, включая тромболизис при показаниях.
I
B
Догоспитальное лечение больных ОИМпST должно основываться на региональной сети, разработанной для получения реперфузионной терапии, предпочтительно ЧКВ, как можно большему числу пациентов.
I
B
Центры первичного ЧКВ должны функционировать 24/7 и выполнять ЧКВ как можно скорее, но не позже 60 минут после первого звонка.
I
B
Все больницы и СМП, участвующие в лечении больных ОИМпST должны мониторировать временные показатели помощи для достижения качественных индикаторов: • Первый медицинский контакт – первая ЭКГ ≤ 10 минут; •Первый медицинский контакт – реперфузия; •Для тромболизиса ≤ 30 минут; •Для пЧКВ ≤ 90 минут (≤ 60 минут, если длительность симптомов менее 120 минут или при непосредственной госпитализации в центр ЧКВ)
I
B
Все СМП, приемные отделения и БИТы должны иметь обновляемые протоколы ведения больных ОИМпST, согласованные с региональной географической сетью.
I
C
Больные, госпитализируемые в центры пЧКВ должны доставляться напрямую в рентгенооперационные, минуя приемные отделения.
IIa B
Рекомендации по выполнению первичного ЧКВ Рекомендации Класс Уровень
Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству
Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого медицинского контакта.
I
A
Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при раннем возникновении симптомов.
I
B
Технические аспекты вмешательства
Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A
Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.
IIa B
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B
При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.
IIa A
Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B
Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C
Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A
Частота ЧКВ на 1000 000 : Россия 531, ЕС 1871, США 2322
Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;
Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011
National ACS registry, 2011
Отмечается увеличение частоты проведения реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и ЧКВ) у больных ОИМпST с 44.5% в 2009 году до 58.5% в 2012
Национальный регистр ОКС
Реваскуляризация при ОИМ
21
85 36
9
43
6
RF USA
Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;
Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011
National ACS registry, 2011
12,822,5
7,7
12,3
22,3
7,9
12,2
22,2
10,1
15,7
28,2
12,3
18,0
33,0
15,4
0
5
10
15
20
25
30
35
Все ЧКВ ЧКВ при STEMI ЧКВ при non STEMI
2009 2010 2011. 2012 2013%
73,3 % - первичные ЧКВ
Национальный регистр ОКС
В 2013 году
увеличилась
частота
выполнения
ЧКВ при
ОИМпST на
4,8% и на 3,1%
при ОИМбпST
Частота выполнения ЧКВ при ОКС в Российской Федерации
Рекомендации по применению тромболизиса
Рекомендации Класс Уровень
ТЛТ рекомендована больным в течение 12 часов от начала симптомов при отсутствии противопоказаний, если пЧКВ не может быть выполнена опытной бригадой в течение 120 минут от первого медицинского контакта.
I
A
У больных с коротким временным промежутком от начала симптомов (< 2 часов) с большим объемом инфаркта и низким риском кровотечения, ТЛТ должна быть проведена, если время от первого медицинского контакта до раздувания баллона > 90 минут.
IIa
B
Предпочтительнее проведение догоспитальной ТЛТ. IIa A
Рекомендовано применение фибрин-специфических препаратов (тенектеплазе, альтеплазе, ретеплазе).
I B
Клопидогрель рекомендован в сочетании с аспирином. I A
Перевод в центр ЧКВ после ТЛТ.
Перевод показан всем пациентам после ТЛТ. I A
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2009 2010 2011 2012 2013
22.5
25.4 25.3 26.8
27
Частота проведения догоспитального тромболизиса
у больных ОИМпST
Национальный регистр ОКС
% pts
Рекомендации Класс Уровень
Проведение ЧКВ рекомендовано незамедлительно при неуспешной ТЛТ (< 50% резолюции ST за 60 минут)
I A
Неотложное проведение ЧКВ рекомендовано в случаях рецидива ишемии или признаков реокклюзии после изначально успешной ТЛТ.
I
B
Неотложная коронарография с решением вопроса о реваскуляризации рекомендована при развитии СН/шока.
I A
Коронарография с решением вопроса о реваскуляризации (ИЗА) рекомендована после успешной ТЛТ
I A
Оптимальное время проведения коронарографии после успешной ТЛТ составляет 3-24 часа.
IIa A
На текущий момент в РФ существуют 189 центров РЭДЛ с 334 ангиографическими установками, где работают 935 специалистов.
Бокерия, Алекян, 2013
Специалисты, занимающиеся лечением ОКС. Конфликт профессий?
Специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
Кардиологи
Количественные параметры SFL
1. Более 70 % всех больных ОИМ с подъемом сегмента ST в регионе должны подвергаться первичным ЧКВ;
2. Целевым уровнем выполнения вмешательств должна быть частота более 600 первичных ЧКВ/млн населения.
Обеспечение доступности ЧКВ
Для охвата 100% населения
Красноярского края системой центров
пЧКВ в 2011-2013 гг. созданы
дополнительных 4 центра в рамках
программы модернизации
здравоохранения края
Нерешенные вопросы организации сети пЧКВ центров
• Большинство «старых» центров строились и размешались без учета возможности госпитализации экстренных пациентов (инфраструктура, логистика и т.д.);
• «Новые» ФЦССХ также (!!!) изначально не позиционировались, как лечебные учреждения экстренной службы (те же проблемы);
• Существующие ЛУ, как правило, не имеют структурных возможностей оказания помощи с использованием методов РЭДЛ.
Нерешенные вопросы организации системы экстренной помощи при ОИМ • Система федерального финансирования не
предполагает оплаты экстренных вмешательств;
• Доказательная база ЧКВ при стабильной стенокардии недостаточна (финансируется недостоверный вид помощи);
• В практике многократное дублирование вмешательств у одного и того же пациента для выполнения объемных параметров госзадания;
• Тарифы ОМС при ОКС в регионах РФ отличаются в разы и даже допускается существование дефицитного (!!!) тарифа.
Необходимость полноценного финансирования
Нет взаимосвязи
между уровнем
первичных ЧКВ и ВВП
страны.
Парадокс выбора стратегии реперфузии
• Принято считать, что тромболизис является общедоступным методом реваскуляризации (при этом дешевым), в то время как выполнение ЧКВ лимитировано (при этом метод дорогой)
• Верно противоположное: значительно большее количество пациентов получают своевременное современное лечение в странах с низким распространением тромболизиса и с частым выполнением ЧКВ
• Практические примеры доказывают, что первичное ЧКВ может выполняться в различных экономических ситуациях, не зависимо от показателя ВВП
Необходимость полноценного финансирования
Эффективность и безопасность применения стентов с лекарственным покрытием, металлических непокрытых стентов и выполнения АКШ в зависимости от показаний
Рекомендации Класс Уровень
Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству
Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого медицинского контакта.
I
A
Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при раннем возникновении симптомов.
I
B
Технические аспекты вмешательства
Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A
Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.
IIa B
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B
При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.
IIa A
Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B
Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C
Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A
SFL – инициатива, которая должна наказываться исполнением для спасения жизней пациентов!