Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή...
TRANSCRIPT
Θρομβοφιλία-Θρόμβωση στα παιδιάΓενετική προδιάθεση ή περιβαλλοντικοί
παράγοντες κινδύνου;
Ελένη ΠλατοκούκηΣυντονίστρια Διευθύντρια
της Μονάδας Αιμορραγικών Διαθέσεων και του Κέντρου Αιμορροφιλικών Παιδιών Νοσοκομείο Παίδων “ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ”, Αθήνα
Θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία
Είναι σπάνιες
Συνεχώς αυξανόμενες
Εντοπίζονται κυρίως στο ΚΝΣ
Συχνότερες στα νεογνά
Ηλικιακή κατανομή θρόμβωσης
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Age (Y)
Ca
ses
/ 10
,00
0 g
en
era
l po
pu
lati
on
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 2 4 6 8 10 12 14 16
BPSU
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
Comparison of the incidence and location
of thrombosis in children and adults
Children/100000
Adults /100000
DVT 0.7 74.2
CNS
1.0 45.4
MI 0.1 175.6
age
location
Εντόπιση θρόμβωσης / Υλικό ΜΑΔ
0
10
20
30
40
50
60
70
CNS
DVT
ARTERIAL
PE
MULTIPLE
%
Komitopoulou A et al, 2006 Pathophysiol HaemostasThrombos
Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NB Children Adults
UE
LE
Other
ΑΝΩ ΑΚΡΟΚΑΤΩ ΑΚΡΟΑΛΛΗ
Adapted from: Andrew, Monagle, Brooker, Eds. “Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood”: © 2000 BCDecker.
British Paediatric Surveillance Unit 2001-3
61%
29%
10%
ΜΑΔΑ/Κ: 1/10
Τριάδα Virchow (1850)
3
HemostasisHemostasisSubendothelialSubendothelial matrix matrix
PlateletsPlatelets
HemostaticHemostatic plug plug
FibrinFibrin
Endothelial cellEndothelial cell
RBCRBCWBCWBC
WBCWBC
Αύξηση επιπέδων/λειτουργικότητας αιμοπεταλίων - προπηκτικών πρωτεινών και μείωση φυσικών ανασταλτών
Μείωση επιπέδων/λειτουργικότητας ινωδολυτικών πρωτεινών και αύξηση αναστολέων τους
Αγγειακή βλάβη
Διαταραχή αιματικής ροής-στάση
Διαταραχή πηκτικότητος
Παράγοντες θρόμβωσης
Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντική νόσος
Καθετήρες
Ακινητοποίηση
Τραυματισμοί
Αφυδάτωση
Χειρουργική
επέμβαση
Κακοήθειες Λοιμώξεις ΚαρδιοπάθειεςΑγγειίτιδες-ΣΕΛΝεφρωσικό
συνδρομο
0%
25%
50%
75%
100%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
Hemostasis Unit, Aghia Sophia, unpublished data
0%
25%
50%
75%
CNS DVT ARTERIAL PE MULTIPLE
UNDERLYING DISEASE TRIGGERING EVENT
CHILDREN WITH THROMBOSIS IN ALL SITES
Θρομβοφιλία
Ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά
το 1965 για να περιγράψει την τάση για θρόμβωση
σε μια οικογένεια με ένδεια Αντιθρομβίνης (ΑΤ).
Η θρομβοφιλία δεν αποτελεί νόσο
Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για κάθε
κληρονομική ή επίκτητη κατάσταση
υπερπηκτικότητας.
Διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε
θρόμβωση (φλεβική)
Πολλά άτομα με γνωστό παράγοντα κληρονομικής
θρομβοφιλίας παραμένουν ασυμπτωματικά
30-50% ασθενών με θρόμβωση δεν ανιχνεύεται γνωστό αίτιο
Θρομβοφιλία Θρόμβωση??
Συχνά αίτιαFactor V Leiden G1691AProthrombin G20210A
Σπάνια αίτιαProtein C deficiencyProtein S deficiencyAntithrombin deficiency
Μεγάλη ηλικία Χειρουργική επέμβαση-τραύμα (3 μήνες) Ακινητοποίηση (3ημέρες τον προηγ. μήνα) Νεφρωσικό σύνδρομο Ενεργός καρκίνος με/χωρίς χ/θ Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα ΔΕΠ,ΘΘΠ,PNH, ΗΙΤ Λήψη αντισυλληπτικών, HRT, κύηση, λοχεία Δρεπανοκυτταρική αναιμία Κοκκιωμάτωση Wegener Ομοκυστειναιμία Lp(a) ΑΡCR (οχι Leiden)
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Επίκτητες διαταραχές
Γενετικές διαταραχές
ΘρόμβωσηVIII, IX, XI , I
Aντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (APS) (τουλάχιστον 1 κλινικό +1 εργαστηριακό εύρημα)
Κλινικά κριτήρια Θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική) Μαιευτικές επιπλοκές ≥ 3 ανεξήγητες απώλειες κυήματος <10w ή ≥1 ανεξήγητη απώλεια εμβρύου >10w ή ≥1 πρόωρος τοκετός <34w
* Eργαστηριακά ευρήματα LA aCL (ΙgG ή/και IgM >40GPL units Anti b2GPI ΙgG ή/και IgM
* Σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 12 w
Influence of Acquired Risk Factors on Probability of First DVT or PE
Risk Factor
General population Hyperhomocysteinemia Estrogen therapy Pregnancy Surgery Active cancer Immobilization Lupus anticoagulant
or antiphospholipid antibody
Relative Risk
1244671010
X
Age/Illness
Thrombosis threshold
Th
rom
bo
sis
Ris
k
Inherited Thrombophilia
i.e. FVLeiden
Interaction between Inherited and Acquired Risk Factors
Slide courtesy S. Cataland & E. Varga.
Συμμετοχή γενετικής θρομβοφιλίας στην παιδιατρική θρόμβωση
Ο επιπολασμός της κληρονομικής θρομβοφιλίας σε παιδιά με αρτηριακά και φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια κυμαίνεται μεταξύ 13-79%
Ετερογενείς πληθυσμοί, διαφορετικοί σχεδιασμοί μελετών, διαφορετικοι ορισμοί γενετικών παραγόντων
Traditional Coagulation Cascade
prothrombin thrombin
fibrinogen fibrin
cross-linked fibrin
XIIIa
XIII
Va
XaXX
TF
VIIa
VIIIa
IXaIX
XIaXI
HKXIIa
XII
PK, HK
V
VIII
“Extrinsic Pathway”
“Intrinsic Pathway”
FV Leiden
FII 20210A
ΑΤ
PC, PS
Αντιθρομβίνη (ΑΤ) / Ανεπάρκεια ΑΤ
Παράγεται στο ήπαρ. Δεν απαιτείται βιταμίνη Κ
Αναστέλλει την πήξη, μέσω μη αντιστρεπτής δέσμευσης κυρίως με τη θρομβίνη
Κληρονομική ανεπάρκεια σπάνια (1/2000-5000), με επικρατούντα χαρακτήρα (μεταλλάξεις στο γονίδιο SERPINC1 στο χρωμόσωμα 1q23-25)
Ποικιλία >90 μεταλλάξεων (59% missense, 10% nonsense, 8% splice site mutations, 15% small deletions/insertions/duplications, and 8% large deletions). Επηρεάζουν τη δομή/λειτουργικότητα ή οδηγούν σε πρόωρη λήξη της πρωτεϊνης
Επίκτητη ανεπάρκεια (προωρότητα, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο, μεγάλα χειρουργεία)
Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση (φ.τ.80-120%)
Πρωτεϊνη C (PC) / Ανεπάρκεια PC
Παράγεται στο ήπαρ. Απαιτείται βιταμίνη Κ
Αναστέλλει τη πήξη, μέσω διάσπασης των FVa and VIIIa, αφού προηγουμένως έχει ενεργοποιηθεί (APC) από το σύμπλεγμα θρομβίνης/ θρομβομοντουλίνης
Απαραίτητος συμπαράγοντας η πρωτεϊνη S
Κληρονομική ανεπάρκεια: 1/200-500 (PROC (2q13-14 gene). > 270 μεταλλάξεις, κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡC να αναστέλλει την πήξη
Επίκτητη ανεπάρκεια (ηπατική ανεπάρκεια, λήψη VKA, κύηση, τραύμα, χειρουργεία κλπ)
Επίπεδα <50% των φυσιολογικών προδιαθέτουν σε VTE. Νεογνά ομοζυγώτες-κεραυνοβόλος πορφύρα (1/500.000)
Πρωτεϊνη S (PS),C4b Binding Protein /Ανεπάρκεια PS
Η PS αποτελεί βασικό συμπαράγοντα του μηχανισμού ενεργοποίησης της PC
Κυκλοφορεί ως δεσμευμένη και ελεύθερη ΡS
60-70% δεσμεύεται από την πρωτείνη C4b (C4b binding protein)
Η εναπομένουσα ελεύθερη (free PS) αποτελεί τη λειτουργικώς ενεργό PS
Η κληρονομική ανεπάρκεια της PS μεταφέρεται με επικρατούντα χαρακτήρα (PROS1 gene 3q11.2). >220 μεταλλάξεις κυρίως αλλαγή ενός αμινοξέος που διαταράσσει την ικανότητα της ΡS να αναστέλλει την πήξη, ως συμπαράγοντας της PC
Επίπεδα <50% προδιαθέτουν σε θρόμβωση
Αίτια επίκτητης ανεπάρκειας PS
C4bBP είναι πρωτεϊνη οξείας φάσης, άρα όταν αυξάνεται
(φλεγμονή, κύηση, SLE κλπ) προκαλείται μείωση των επιπέδων
της ελεύθερης PS
Η δραστικότητα της ελεύθερης PS μειώνεται σε υποβιταμίνωση
Κ, λήψη VKA, ηπατοπάθεια
Οξεία θρόμβωση, ΔΕΠ, δρεπανοκυτταρική αναιμία,
μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα οδηγούν σε αυξημένη
κατανάλωση PS
Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C
Activated Protein C Resistance (APCR)
οφειλόμενη στη μετάλλαξη FV Leiden
Η APC είναι η λειτουργικώς ενεργός μορφή της PC
Αδρανοποιεί τους παράγοντες Va και VIIIa παρουσία της ΡS
Μετάλλαξη στο γονίδιο του FV (1q23, FV Leiden) προκαλεί αντίσταση της APC (APCR) στην ικανότητά της να αδρανοποιεί τον FV και, άρα, αυτός συνεχίζει να συμμετέχει στη γένεση θρομβίνης Θ.Ε.
FVL: 5-7% στο γενικό πληθυσμό
FV-Leiden refers to a G-A substitution of at the nucleotide 1691 in the gene for FV
Prothrombin G20210A (μετάλλαξη FII20210A)
Νουκλεοτιδική αντικατάσταση G A στην 3΄μη μεταφραζόμενη περιοχή στη θέση 20210 του γονιδίου που κωδικοποιεί την προθρομβίνη (FII)
Το γονίδιο εδράζεται στο χρωμόσωμα 11 στην περιοχή του κεντρομεριδίου.
Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης
2 – 3% στο γενικό πληθυσμό
Συχνότητα κληρονομικών αιτίων υπερπηκτικότητας
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
ΥΓΙΕΙΣ (%) ΜΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (%)
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ* (%)
Έλλειψη πρωτεΐνης C 0,2-0,4 3,7 4,8
Έλλειψη πρωτεΐνης C ~0,2 2,3 4,3
Έλλειψη ΑΤ-ΙΙΙ 0,02 1,9 4,3
Παράγοντας V Leiden 4,8 18,8 40
Προθρομβίνη G20210A 2,7 7,1 16
* Ασθενείς <50 ετών, με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης, με υποτροπιάζουσες θρομβώσεις και
χωρίς επίκτητους παράγοντες υπερπηκτικότητας εκτός από την κύηση ή τηx ρήση
αντισυλληπτικών
Risk Factor Relative Risk
General population 1 Heterozygous factor V Leiden 2-5 Homozygous factor V Leiden 80 Heterozygous prothrombin 20210A 2-3 Homozygous prothrombin 20210A >50? Protein C deficiency ~10 Protein S deficiency ~10 Antithrombin deficiency 20
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
Age (years)
0 20 40 60 80
Th
rom
bo
sis
-fre
e S
urv
iva
l (%
)
0
20
40
60
80
100 general population (RR=1)
heterozygous FVL (RR=5)
protein C def (RR=10)
antithrombin def (RR=20)
homozygous FVL (RR=80)
Influence of Hereditary Risk Factors on Probability of First DVT/PE
Ευτυχώς !
Στις περιπτώσεις θρομβοφιλίας που ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης (RR) είναι υψηλός ……
Ο απόλυτος κίνδυνος γίνεται απειροελάχιστος, λόγω της σπανιότητας της διαταραχής
Synergistic Effects of Thrombotic Risk Factors
Factor V Leiden Factor IIΑ Thrombotic Risk
Normal Normal 1.0
Abnormal Normal 2.8
Normal Abnormal 2.4
Abnormal Abnormal 22.8
aProthrombin 20210GA mutation.
Υψηλού Eνδιάμεσου Χαμηλού κινδύνου κινδύνου
κινδύνου
Ανεπάρκεια ΑT Ανεπάρκεια PC Ετεροζυγ. FVL
Ομοζυγωτία FVL Ανεπάρκεια PS Ετεροζυγ. FII 20210A
Ομοζυγωτία FII 20210A
Διπλή ετεροζυγωτία FVL/ FII 20210A
Αντιφωσφολιπιδικά Abs
ΘρομβοφιλίαΔιαβάθμιση κινδύνου για θρόμβωση
n
n
What is the most prevalent “thrombophilic” risk factor?
Heit et al 2001
Συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση
Παράγοντας ΑρτηριακήΦλεβική
Factor V Leiden - +Prothrombin G20210A - +Antithrombin deficiency - +Protein C deficiency - +Protein S deficiency - +Hyperhomocysteinemia + ?±Lupus Anticoagulant/ΑΡΑ + +
Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and ChildrenA Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
Τhe impact of thrombophilia on recurrence risk……….
Kenet G et al. Circulation 2010
Thrombophilic Risk Factors Associated With a First AIS Onset in Children
Gili Kenet, (Circulation. 2010;121:1838 –1847)
Διαφορετικοί χρόνοιπεριορισμοί Λευκός πληθυσμός Publication bias
Σύγκριση της γονοτυπικής κατανομής εννέα πολυμορφισμών ανάμεσα σε παιδιά με θρόμβωση ΚΝΣ (Α) και τους
μάρτυρες (Μ).
Komitopoulou A et al, Cerebrovascular Dis. 2006
Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and ChildrenA Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies
Conclusion
Thrombophilias may serve as risk factors for incident stroke.
Τhe impact of thrombophilia on outcome and recurrence risk
needs to be further investigated
Kenet G et al. Circulation 2010
Συμβολή θρομβοφιλικών παραγόντων στην υποτροπή ΘΕ
Tα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς (weak) παράγοντες κινδύνου για υποτροπή της
θρόμβωσης Seminars of Thrombosis and Ηemostasis, 2007
Δεν υπάρχουν RCT ή CCT που να επιβεβαιώνουν το όφελος του ελέγχου θρομβοφιλίας στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ΘΕ
Cochrane database 2013 Issue1
Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης
Ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για επανεμφάνιση ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ
Ερωτήματα
Ποια test θρομβοφιλίας είναι απαραίτητα;
Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
Τι προσφέρει η διερεύνηση γενετικών προδιαθεσικών παραγόντων ;
Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;
Ποια είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδία με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης ή σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση (πχ ΙV καθετήρες, αντισυλληπτικά) ;
Σημαντικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες
KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΙ
Protein C / S
Antithrombin (AT)
FV Leiden
FII 20210A
ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ
Lupus anticoagulant
Anticardiolipin antibody
…..ΑΡΑ
Δυνητικοί παράγοντες θρομβοφιλίας
Factor (↑) VIII, IX, XI, (↓) XII
Dysfibrinogenemia
Plasminogen deficiency
Plasminogen activator inhibitor (PAI 4G/5G)
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Lipoprotein (a)
Methyl tetrahydrofolate reductase (MTHFR)-
Hyperhomocysteinemia
MTHFR C677T
Η μετάλλαξη C677T στο γονίδιο που κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφιλική ρεδουκτάση (MTHFR) που εμπλέκεται στο μεταβολισμό της ομοκυστείνης (Hcy) οδηγεί σε αντικατάσταση μιας αλανίνης σε βαλίνη, με αποτέλεσμα την παραγωγή MTHFR με μειωμένη ενζυμική δραστικότητα
Ο πολυμορφισμός ενδέχεται να οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα Hcy
Αυξημένα επίπεδα Hcy συμβάλλουν σε βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων
Φορεία: 5-20% του γενικού πληθυσμού
Συνάρτηση των μέσων επιπέδων ομοκυστεϊνης από τη συνδυασμένη κατανομή των MTHFR A1298T and MTHFR C677T (υλικό ΜΑΔ)
Komitopoulou A et al, Pathophysiology Haemostas Thrombos 2006
Οι υψηλότερες τιμές ομοκυστείνης εμφανίζονται όταν ο ένας εκ των δύο
πολυμορφισμών βρίσκεται στην ομόζυγη κατάσταση.
Σημαντικά χαμηλότερες τιμές έχουν τα παιδιά που έχουν τη διπλή ετερόζυγωτία.
Υπερομοκυστιναιμία διαπιστώθηκε σε τρείς μόνον περιπτώσεις (<2%)
Υπερομοκυστειναιμία
Υψηλά επίπεδα Hcy σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Όμως, βιταμίνες Β/φυλλικό οξύ ενδέχεται να μην προσφέρουν όφελος σε ασθενείς με ήπια HcyEditorial, Mayo Clin Proc, 2008;83(11):1200-2
Υποκατάσταση με φυλλικό οξύ σε άτομα με CHD ή AIS δεν έχει δείξει όφελος Metaanalysis, JAMA 2007:297(9):952
Cochrane database 2013 (1st issue)
No evidence that homocysteine-lowering
interventions, in the form of supplements of
vitamins B6, B9 or B12 given alone or in
combination, at any dosage compared with
placebo or standard care, prevents myocardial
infarction, stroke, or reduces total mortality in
participants at risk or with established
cardiovascular disease.
Οδηγίες δευτεροπαθούς πρόληψης ισχαιμικού ΑΕΕ ΑΗΑ-ΑSΑ 2014
Η χορήγηση φυλλικού, Β6 και Β12 μειώνει τα
επίπεδα ομοκυστείνης αλλά δεν φαίνεται να
προλαμβάνει το ΑΕΕ
Έλεγχος ρουτίνας για διερεύνηση
υπερομοκυστειναιμίας σε ασθενή με
ισχαιμικό ΑΕΕ δεν ενδείκνυται
Ποια παιδιά με θρόμβωση πρέπει να ελέγχονται ;
Όλα τα παιδιά με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωσηSubcommittee for Perinatal /Pediatric Thrombosis of the SSC of the ISTH (2002)
Εκτός
aπό νεογνά/παιδιά με ασυμπτωματική θρόμβωση σχετιζόμενη με καθετήρα
(υψηλή συχνότητα θρόμβωσης / έλλειψη δεδομένων για υψηλή συχνότητα θρομβοφιλίας)
Testing for heritable thrombophilia is not
indicated in children with stroke (2C)
British Committee for Standards in Haematology - British Society for Haematology Br J Haematol 2010; 149: 209–20.
Χρησιμεύει η διερεύνηση προδιαθεσικών παραγόντων στα παιδιά με θρόμβωση;
Οξεία αντιμετώπισηΟΧΙ( εκτός από σπανιότατα προβλήματα κατά την αντιπηκτική αγωγή επί ανεπαρκείας PC/S, AT
Διάρκεια αγωγής Ναι ?(ΑPA, AT, ομοζ. FVL?, συνδυασμοί ?)
Παθογενετικός μηχανισμός ΟΧΙΗ διαπιστούμενη συσχέτιση δεν σημαίνει ότι είναι αιτιολογική
Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου
ΟΧΙ Αρκεί το ιστορικό θρόμβωσης
Μελέτη οικογένειας ? Iσως σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου (κύηση,αντισυλληπτικά) Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής
Antithrombotic Therapy in Neonates and Children
-----
Copyright: American College of Chest Physicians 2012
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines
Παράταση αντιπηκτικής αγωγής σε VTE
Υποτροπή
1ο επεισόδιο ιδιοπαθούς Θ.Ε σπάνια θέση
βαρύ
Αντιπηκτικά λύκου
Συνδυασμός πολλών γενετικών παραγόντων ??
Κληρονομική θρομβοφιλία: δεν επηρεάζει τις αποφάσεις
Διερεύνηση θρομβοφιλίας
Δεν υφίσταται μία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση ή
μερικές απλές εξετάσεις που μπορούν να αναγνωρίσουν
όλες τις θρομβοφιλικές διαθέσεις
Απαιτείται συνδυασμός περίπλοκων και σε αρκετές
περιπτώσεις ακριβών εξετάσεων
Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος σε παιδί με θρόμβωση;
ΠΗΞΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
Όχι στην οξεία φάση AT, PC/S: παροδική ανεπάρκεια
FVIII,Lp(a): αύξηση, λόγω φλεγμονής
Όχι υπό αντιπηκτική αγωγή
ΑΤ /ηπαρίνη ή PC και ΡS /VKA (ψευδώς χαμηλές τιμές)
ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
Αξιόπιστες οποτεδήποτε
Ποιά είναι τα συνήθη λάθη κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων;
Ψευδή αποτελέσματα θρομβοφιλίας (οξεία φάση Θ.Ε ή σε ασθενή υπό αντιπηκτική αγωγή)
Μη επανεκτίμηση παθολογικών τιμών. Έλεγχος γονέων επί αμφίβολων αποτελεσμάτων. Τα ΑΡΑ και κυρίως το LA πρέπει να επανεκτιμώνται σε διάστημα 8-12 εβδομάδων και με περισσότερα από 1 test
Μέτρηση επιπέδων ομοκυστείνης χωρίς να προηγηθεί 12ωρη νηστεία
Εκτίμηση παρουσίας FVL μόνο με τη μέτρηση aPCR
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
ΟΧΙ, εφ’ όσον δεν υπάρχει σαφές όφελος όχι αντιπηκτική αγωγή σε ασυμπτωματικό παιδί επίπτωση ΦΘ:0.07/100.000 υγιούς παιδικού πληθυσμού
Επί θανάτου γονέα από ΘΕ/ΠΕ, σε νεαρή ηλικία, το όποιο θετικό αποτέλεσμα στο παιδί δημιουργεί άγχος, ενώ φυσιολογικά αποτελέσματα δίνουν ψευδές αίσθημα ασφαλείας
Εξατομίκευση / Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
Τι πρέπει να γίνεται σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
Ενημέρωση
Οδηγίες για υγιεινό τρόπο ζωής
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
Έχει χρησιμότητα ο έλεγχος σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης;
ΟΧΙ εκτός αν το αποτέλεσμα επηρεάσει θεραπευτικές αποφάσεις
(πχ αντισυλληπτικά?)
Ετήσια επίπτωση ΦΘ: 1/12.500 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 1/ 3.500 γυναίκες υπό αγωγή με
αντισυλληπτικά 1/ 500 γυναίκες υπό αγωγή με αντισυλληπτικά+
Ετεροζ.FVL
επιλογή 2ης γενιάς (προγεστερόνη)
Συνοψίζοντας….
Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, συχνά αποτέλεσμα επίκτητων παραγόντων κινδύνου
Ο προσδιορισμός κληρονομικών θρομβοφιλικών παραγόντων προσπαθεί να συμβάλει στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των ΘΕ
Τα αποτελέσματα του ελέγχου πολύ σπάνια συμβάλουν στις θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με ΘΕ ή ενδεχομένως σε ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ/ θρομβοφιλίας, εφ’ όσον βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου κινδύνου
Ο έλεγχος για θρομβοφιλία παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα
Αναγκαιότητα μελετών για διερεύνηση της απώτερης έκβασης και αντιμετώπισης παιδιών με θρόμβωση και κληρονομική θρομβοφιλία
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2014; 124 (1-2)
Therefore, I strongly believe that
routine thrombophilia screening in
thrombosis patients is no longer
warranted.
Ευχαριστώ πολύ