Б. /1.9еркасст<утй

[ло6альная

пра|сичес!(щд9дщ]!щ!а

]т:1осква: 2008

удкББк

616-0э6.2251.9ч-4в

Б.л. 9еркасский - ведущий отечественнь;й унень:й-эпидемиолоц академик РАмн' заслуясеннь:й деятельРоссийской Федерации Автор более ]00 науз:_ль:х ра6от'в том числе 28 монографий' ло различнь|м проблемамэлидемиолотии.

Рецензент: д-р мед. наук, профессор и. в. йихеева.

9еркасский Б.л.9-48 [лобальная эпидемиология. _ [4.: [!рактинеская

медицина' 200в. - 447 с:ил.

15вш 978-5-988 1 | -092-7

3 книге обобще}]ь| исследованш| закономерностей эпидемическогопроцесса в эпоц глобализации. Рассматриваются проблемьг исго_

рияеской и современной эволюции эпидемического процесса' есопредепяющие факгоРьт и двищ4дие сильг. Фсвсщается современнаяэпидемиологическая сицац1.|'1' включа]! новь!е, во3вращающиеся'

оппоРцнистичесю1е и др}тие грщпь: инфкл{ий. Анал:;зируютсякак нсдавно появившиеся бо.пезни - птучий грипп' 3|49-инфещия,геморрагические лихорцки (.[!асса, 3бола и тд.). прионньте инфек-ции (в тн. коровье бсшснство), так и давно существуощие, }|о пре_

1српевш!|е и3ме}тения в последние годь! - эшерихиозьт, цберцлез,ма,шРия, холера и др. критически Рассмотрена проблема ли|вида-

ции иг;фекций.

!дя эпидемиологов' эпи3оотологов' инфек:1ионистов,мг:кробиологов, вирусологов' паразитологов' организаторовпроти воэпидсмическог] слркбь:.

€елья Б./1. черк4сско2о вь'ра,сае!п блаео0а|носпь Реце!венпу, про-

фессо!ц 1'1.Б. !'с4шхеевой, ц цз0апепьспщ <лр^к[\4ческ2я медицин2' 3а про-

фесст;отоапшз+о т.! вншмапц!ьное опношен!1е к '1о0аоповке

кнссаш'

@ @ч**иь-ль]:оов@ .'ра"'''сская медицина,, 200815вш 978- 5-9вв1 1 -о92-7

€одер)кагпу1е

9волтоция эпидемического процесса

|м1икроэволюция

Биологи ческие факторь: 81

50

[лобальная эпидемиология

Фбнаружение р2нее существовавших'

но остававшихся неи3всстньтми болезней................188

Болезни с впервь1е установленнойэтиологической специфинностью .......189

Болезни с впервь1е вьтявленной

инфекционной природой........... .............195

Боле3ни, свя3аннь!е с ур6анизацией .......... .,.....,,..,'202

Боле3ни, свя3аннь|е с вторжением

на территории природнь!х очагов........ ............,........252

[1рионь:

3озвращак)щиеся инфекции 353

258

Фт автор^

овРеменная эпоха тлобализации формируетспецифические социально-экологические

условия существования }1ирового человечсскогосообщества' которь1е' в сво1о очередь' опреде/|я}отсвоеобразие течсния эпидсмичсского процсссам ноги х и нфекц ион н ь1х (ларазитарн ьл х) болезней.

€пецифика упомянуть1х социально-экологических факторов обусловливает совре-}{енну1о эпидемиологическу}о эвол}оцито инфек-ционнь1х болезней (микроэволгоциго)' участвуяв формировании особенностей элидем\иологииболезней, таких как пандемический характер рас-пространения их возбудителей, возникновениеновь|х инфекций, раслространение возбуАителейи3вестньтх инфекций на ранее свободнь1е от нихтерритории и др.

[лобальнь:е взаимосвязи чревать1 глобаль-нь|ми элидемиологическими проблемами. 1акиепроявления глобали3^ции, как интенсификацияме}(дународной м1играции насе]|ения' активацияме)кдународной торговли сельскохозяйственнь!-ми' дома1шними и дикими ){(ивотнь|ми и птицами1корм а м и, сь|рьем и т ов^рам и' развит ие скоростн ь|хтранспортнь|х средств' превраща1от мир в единутоглобальну}о социально-экологическу1о эпидемио-

[лобальная эпидсмиология

логическу1о систему' в которой все происходящиспроцессь| взаимосвя3ань| и в3аимообусловленьт.в связи с этим современная эпидемиология оттрадицио}{ного понятия <инфекционнь1е (лара-зитарньлс) болезни разЁ!ь1х стран'> 8Б1}1})кдена по-степенно переходить к понятито <.гтнфекционнь|е(ларазитарн ь:е) болсзни человечества).

€тановится очсвиднь1м' что при изученииз2кономерностей соврету1енного эп!1демическогопроцесса эпиде]!1иологу пре)кде всего, необходимоуяснить конкрет|{ое содер}(ание лонятия 'гло6а-лизация, - фактора' детерминиру[ощего как ми-ровь1е' так и национальнь|е эпидемиологическиепроблемьт. Ёеобходимо рассмотрение так}1х расхо-)|(их' но далеко не бесспорт-|ь|х понятий, как совре-менн ая эвол 1оция эпиде}1 ического п роцесса' новь1еи возвр2ща}ощиеся инфекции, оппортунистиче-ские инфекции, эпидемия и паг{дем ия и А!. 1олькоправильное понимание этих актуальньтх понятийэ|тидемиологии мо)|(ет воору)кить современну1оп р о ти в о эпи дем|ич ес ку !о п р а кт и ку аде к в а т ной т е о -

ретической базой. Фпьтт глобальной ликвид2циин^туральной оспь1 и последу}ощие мировь|е уси-лия по ликвидации полиомиелита, кори и другихинфекций, управляемь|х средствами специфияе-ской иммунопрофил актики' обуслов ливает акту-альность оценки прсдварит'ельнь|х итогов этойдеятельности и о6сух<дения ее перспектив.

Рассмотреник) указ2нньтх проблем посвяще-н^ данн^я ]\,1оногр афия.

€глптсо к со кр а!цег1 *тй

тгэ

|[опляту1е..глоб ал*13?1\Р1А,>

3 0 март2,2000 г. [снера льньтйсекретарь ФФЁ1/ у (офиАннанпредставилна54-йуо6илейнойсессии [енеральной Асс ам6леи оон специальн ьтй

докл ад <.}4 ь1 н 2!Ф,{ь1 : рол ь Фрга н из ации Ф бъединен-нь1х 11аций в {)(! 8€1(€,>, посвященньтй происходя-щим и предвидимь1ш1 беспрецедентнь1м изменени-ям в х<изни человечества в наступа1ощем новом веке.1-{ентральное место в докл2де 3аняла проблема гло-6ализации - процесса, которьтй полность[о меняетвсе подходь1 к оценке ме)кдународнь1х проблем ипсрсс1у1атривает способьт их ре1пе ния.

Анализ обтп ирной отечественно й и зару6ех<-ной литературь' позволил нам составить краткийочерк состоя н ия и теР1ден ц ий развития лр облемь|.

Ао сих пор человечество про1шло три фазьтр азвит и.8 : [ 1,1 (Ф € [ ь' в арв ар ст в о' циви лизаци я.

1ермин (глобал п3ацпя, (от лат. 8|о-0шз - 1пар) изнача'льно имел сугубо финансово-экономическу!о специфику обозначая тенденци!ок обра з о в^ни\о всем и рн ой инвести цион ной сред ьл

и и н те гр ации национал ьн ь1 х р ь1 н ко в калит ^

лов'&1е>кдутем в конце {,)( - начале )({,1 в. термин

<тло6али32ция,> приобрел гораздо более емкий ха-рактер' базируясь на пон ятии <,тлобализм>. |[ос лед-ний означает принцип подхода к форштировани!о,

!

\о

!

0)

нд

-

[лобальттая эпидс |у[иология

органи3а|\ии и ра3витию р1ира как единой целост-ной, |]е только финансово-экономической, но и со-циокультурной' технологической, экологинеской,политической, правовой суперсистемь! (мегасисте-мьт). Б связи с этим гло6ализаци1о ото)кдествля}отс процессом вь1хода усло)книв1пихся социальнь1х'политических, финансовь|х и прочих взаимосвя-зей за предель| н2циональнь1х гра1{и1ц и формиро-вания нового глобальног'о мироустройства. 1акоемироустройство дол)кно предусм атривать свобод-таьтй хозяйствет-тньлй обмен ме)кду регр1она ми м\ира)единое игтформационное пространство и домини-рование в мировом мас1птабе гуманистических со-циальнь1х принципов.

1акити образом ,глобализация означает нсчтобольшлее' не}(ели только создание более обгширньтхрь1нков. [еятельность в финансово-экономическойсфере нельзя отделить от функциъ\ более сло>кнойструктурь1 социальной и лолитической )ки3ни'преобра3ование которой дол)кно способствоватьпрогрессу в достих<ении более 1широких по своемуохвату социальнь|х целей.

Адея г ло6ализАциии меет весьма дл ит'ельну1опредь1стори!о. 1ак, мо>кно вспомнить великие импе-рии древности' мировь1с рсли[ии, Бвропу позднегос ред невековья. Бекоторь|е иссле дов2т е ли вь|дел я 1отэтап протоглобализа|\АА, или гло6ализации-|. Бсвременнь|е ра}{ки определя1отся серединой )(!{ -началом )({ в. (до |!ервой мировой войньт). 3десьи!у1е[отся ввиду всликие колониаль}]ь1е имлерии -английская, французска я и другие, разва'лив\лиесязатем в середине века. (такой точки зрения {)( в.

предстает к2к демонстрация различньтх о1пибоч-нь1х грандиознь|х глобалтцзационнь|х просктов -колониального, фагпистского' коммунистического,либера ль||ого' фунда ме нт а листского.

€овременная идея гло6ализа\\11и - одна изсамь1х молодь|х социологических конструкций.1ак, вплоть до |9в7 г. база даннь1х библиотеки (он-

[лобальная эпидем1,то.погия

гресса в Багпингтоне не содер)к2,л^ к}{иц вна'3в?ниикоторь|х использовалось бьт данное понятие. Б на-унньлй оборотего ввел Р. РоБегс5оп' впервь1с исполь-зовав1пий данньтй термин в 1933 г.; в 1935 г. о}{ далподробное его толкование)ав |992 г. и3ло)кил осно-вьт своей концепции в спе1{иальном исследовании'€ начала 90-х годов {,)( в. количество книг и статейна эту тему стало стремитель|{о увеличиваться'

Б конце хх - начале [)(1 в. мир встал на по-роге новой трансфоРм^ции взаимоотногпений вчеловеческом сообществе - глобали3ация сталава:кнейгпим реальнь1м аспектом современной ми-ровой системь|' самой главной тендснцией раз-вития мирового сообщества' определятощей да'ль-нейтлий ход ра3вития наштей планетьт. Бсе болееактивируясь после окончания <.холодной войЁ{Б|>,

т.е. с 90-х годов )()( в., процесс глобали3ации после-довате]1ьно обретает лавиноо6разньтй характер'г!ричсм не вь!зь1вает сомнений, нто эта тенденциясохранитсяи в будущем.

[ло6али3ация касается всех сторон )кизнимирового сообщества. Б связи с этим различа\отследу!ощ ие ос новн ь1е ас п екть: гло б 2' |А3А'|\АА:

о финансово-экономический (финансовь1епотоки' дви)кущиеся черсз транс}{ациональ-ну}о систему банков);

о индустриально-техниче ский (мс:кдунаРод-ное распространенис унифицированнь1хпром ь| 1пленнь1х тех ноло гий);

о торговь1й (унификацияправил 1у1е)кдународ-т:ой торговли);

о политичсский (распространение единь1хло лит ичсских доктри н и тех11ол огий);

о правовой (прсобла д"ние международноголрава на д национ ал ьн ьт м) ;

о информационно-коммун ика'ционнь:й (уни-фикатция и мировое распространение еди-нь1х информационно-коммуникационнь|хтехнологий);

-)

о,0)

н

о|-

со

\оог-

ц,

н

о-

[лобальная эпидемиология

о культурно-личностнь1й (растширение куль-турнь|х контактов' интеграция конфессио-нальнь1х' этнических' культурнь|х и другихособенностей различнь!х }{ародов и госу-

дарств);о образовательньтй (унификация образова-

тельнь!х программ и технологий);о научная (массова я реали3ация ме)|(дународ-

нь|х научнь|х проектов с использованиеминформационнь1х техно лотий, унифик ациясредств и методов иссдедований);

о криминальная (активация незаконной ме)к-Аународной торговли, распространениеме)кдународного терроризма' коррупци|,1'<отмь1вания денег, и АР);

о экологический (этот аспект рассматриваетсяв разд. <Биосфераи ноосфера,);

о элидемиологический (этому 2спекту посвя-щен а данная моногра фия).Финансово-экономическая тло6а-

л п 3 а ц |1 я . [ лобализация оказь| вает знач ительноевлияние на экономику всех стран мира,затрагиваяпроизводство товаров и услуг 1 использование рабо -

чей силь|' инвестиции в калитал' технологии и ихраспространение из одних стран в другие. Бсе это,в конечном счете, отра)ка.ется на эффективност!1производства, производительности тРуда и конку-рентоспособности.

|1ри этом' во-первьлх, необходимо отметитьчре3вь1чайно вь|сокие темпь| роста прятиь!х ино-странн ь| х и н вес тиций в национ альнь1е эконом и ки.9ти капиталовложения игра1от кл}очеву1о роль втрансферте техн ологий, промь|1]]ленной реструк-тури3ации, образовании транснациональнь|хпредприятий,, что оказь1вает нспосредственноевоздействие на национальнь1е экономики.

Бторой аспект касаетсявлияния на техноло-гические инновации' Ёовьте технологии явля1отсяодглой из дви)|(у!цих сил гло62,лизации' но она, в

[лобальная эпидемиология

сво}о очерсдь, усиливая ко}{куренци1о' стимули-рует их д2льней1пее развитие и распространениеме)кдустран^ми.

Б-третьих, в результате глоб2.лиз^ции лРо-исходит рост торговли услу[ами' вклточая финан-совь|е, юридические' управленческие' информаци-оннь1е и другие' которь!е превраща|отся в основнойфактор ме)тцународнь|х торговь1х отнош:ений' ]ак,если в \97Ф г. с экспортом услуг бьтло связано менее

'/- прямьтх иностраннь1х инвести'ций, то в конце{{, в. эта доля возросла до 5Ф%", причем интеллекту-альньтй к^питал стал наи6олее ва)кнь|м тов2ром намировом рь1нке.

8идимьтми поло)кительнь{ми следствия1!{и

финансово-эко1-|омической гло6ализат\ии явля|от -ся:

о специализ^ция и углу6ление ме)кдународ-ного разделения труда' в сво}о очередь сти-мулиру}ощих рост прои3водства не толькона национальном, но и на мировом уровне,исоздание новь1х рабоних мест в развива|о-щихся странах, гдс имеется 6олее де1певаяра6ояаясила;

о повь:!шение эффективности распределениясредств' экономия на мас1птабах производ_ства, сокращение издер){(ек и сни}(ение цен;

Ф отмена ограничений на переме111ег!ие труд^и ка\|ит2л2 чере3 границь1' актива1{ия ме}(-дународной торговли !1'2 взаимовьлгоднойоснове' становление устойнивь1х товарно-дене)кнь|х отноц-тений ме)кду странами;

о повь{1пение мобильности финагтсовь1х рс-сурсов;

о повь|11]ение производительности труда в ре-зультате рационали3ации производства наглобальном уровне и распростр^нения пере-довой технологии, а так}(е конкурентногод^вле|1ия в пользу непрерь1вного внедренияинноваций в мировом мастлта6е'

Бг

\оо

Фь

оЁ

\оо

5ь

оц!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

Фднако вместе с преиту1уществами интер-национализации экономики втянуть1е в орбиту[ло6али3^щии странь1 получили и Ряд серьезнь!хпроблем: экономическис кризисьт, падение нацио-}{2льнь1х вал}от, безработиц^ и т.п. 1аким образом,финагтсово-эког|омическая г ло62 лизаци я не тол ь-ко несет с собой экономичсские преимущества, нои чрев^та' нег2тивньтми 11оследствиями или потен-1{!,1альнь1ми проблемами.

Фдна и3 основнь1х про6лем финансово-экономической глобализ?ции связана с тем' чтоона происходит в обстановке критического нера-вснства стартовь1х потенциалов ра3нь|х стран.

Бсеми1эньтм банком у)1(е давно опреде.ценпредельно допустимьтй про>киточньтй минимум -4 дол.€11-1А в дет:ь. 3т'о '1'е деньги' имея которь1е че-'|{овек мо)кет обеспечить свое нормальное суще-ствование. ФФЁ определяет нерту бедности в '2

до:т.€111А в день. йе;кду тем' по даннь1м того же Бсемттр-гтого бал-тка и ФФЁ, глобальгтое богатство распре_делено крайне неравномерно. 14з 6 млрд человекнаселения планеть1 2,8 млрд, т.е. почти 5Ф7"'х<ивутме11ее чем на 2 дол. €1]]А в день' а примерно 1,,2 млрАчеловек, т'е' 2Ф% н?селения, - менее чем на 1 дол.€|1-|А в день' причепт 500 млЁ1 из |{их про)кива}от в}Фхсгтой Азии, а 300 млн - в Африке. €реднтте дохо_дьт в 20 ътаи6олее богать:х странах в 37 раз превь|_ш|а1от средние доходь| в 2Ф 6еднейт!1их' и за послед-ние 4| лет !,{ в. этот разрь1в удвоился.

€ушественнь1е диспропорции в получеЁ{иипреимуществ и вь1год от гло6ализации ме)кду раз-вить|ми и развива!ощимися странами не только нссокраща1отся, но и усугу6лятотся'

1 млрд неловек' )кивущих в развить1х стр2нах(*золотой м|1ллиард'' получатот 6Ф"/" всех доходовмирц а 75Ф млн человек в страг|ах с низким уров-нем доходов зарабатьтва1от менее 2|%' ||оло;кентае

развива}ощихся стран в эт1оху глобализации резко}'худ1паетс я, и лричиной этого яв ляется г|с эксплуа-

1'лобальная эпидсмиология

тация их со сторонь1 постинд}'стриальнь|х дер)кав'а воспроизводящаяся о'т'сталость' поро)кденн^я ихвозраста}ощсй нену}(ность}о *бог::тому миру).

1аким образом, основну|о час'гь преиму-ществ гло6ализ2'ци|.1 получа'ют богать|е странь|'тогда как у бедньтх стра|{ они минимальнь1 илиотсутствутот вовсе. Фактически в процессе глоба-лизации богатьте странь| становятся еще богаче, а

бедньте - еще беднее.||ост и л*дус т риа льътьтй 3ала д, где п р о}(и в ас т

менее 157" ътаселения 3емли' контролирует более7Ф"/" ми|Фвь|х ресурсов' г|ро!{зводства, торговли,пот'ребления. Ёесправед{./тивое распределение до-ходов' растуший ра3рь|в в благосос'[оя\1ии вь1зь1-

ва1от недовольство бедньлх стран |7 4заклАдь1ва|отсемена'> будущих конфликтов ме)кду стр2'нами'вь| играв1пи ми и лроиграв1ш ими от' г !|о6ализации.Б связи с этим стэ.новится все более актуальнь!мвьлбор стратегии разви'гия мирового сообщества,аль;|ерн^тивъ:'ой той модели' которая сегодня на-зь1вается глс6ализацией и фактинески ведет к обе_спечени}о благопол1.ния только зал^дной <эл\,|-

тьт>. 9та гтроблема лородила явление' названноеа-нтпше'цобал.шзм.

1ермин ,,аъттитло6а'!исть1' впсрвь1е }'по-тре6ил в своем репорта)ке корреспондеглт' €и-3н-9н. 0н про3вучал в 1999 г. во время конференциипредставителей 1\4БФ и 8семирного банка в аме-риканском городе (иэтл, где вмссте с 6анкирамисобрались представи]'е.|1и анархистов и социа,ли-стических буАдистов, хиппи и поклонники культа'Буду па:1ятфистов и феминис'гических организа,-ций и др. именно тогда бьтла сформиров^нА идея,о бъеди н я тощая п редст ави'г е лей с а м ь! х р а з но о бр а з -

нь1х полит'ических' общественнь1х и мо]!оде)кнь1хсообществ. Фни протесту}от против *т'.цобалттза-

ции мировой экономики,. |!ри этом реальная цельпротестньтх действия антит'ло6алистов мохсет бьтт'ьсовер1пенно отличной от их лозунгов и нси3вест-

\оо

0нцдо

1т[лоба.п ьг: ая эпиде]\,| и о,'|огия

но. кто фг]нансируст эти совсем не де[цевьте }[еро-пр11ятия.

Бместе с тем' как бь[ ни относились к г_-1о-

бализации ее противники и сторонники, н\';+:нопр|13нать, что она у)кс явно изменил^

^4иров\'}ос}1стему открь|вая новь1е |]озитивнь1е во3}|о^-[1ости, но одновременно и поро)кдая новь|е про-блемьт. Фневидно, что современнь|е тендеь{ци|1

финансово-экономичсского' технологического.политического' институ|]иональт]ого' идеолог!1че-ского' кул ьтурног о р^звит ия активирутот глоба,ти-затдионньтй прогресс, которьтй в будушем, видимо.ускорится.

€тановление мегаобщества' в которохт (хотябьт чисто теоретичсски) все обладатот равнь1}.1! 1 пра-вами и обязанностями' дает уника'льну}о воз}1о,^-ность создания более справедливого и г\/]!1анногомиропорядка. 8 то х(е время, чтобьт превратить еев реальность' по-видимому ну)кна коренная пере-ор|1ентация современнь|х тенденций переустрой-ства мир1 с тем' чтобьт глобализация развиваласьпо демократическому пути, нтобь! в ро)!(д2|още}1сямегаобществе всс имели право на )кизнь' свободт,исчастье.

}1ндустру1ально-техническая гло-6алп3аци я ха;р^ктеризуется ме)кдународнь1}1

распространением унифицированнь1х промь111-{_

леннь1х технологий производства тов2ров с це.']ь1о

утлификации качества этих товаров в разнь[х стра-нах на ра3нь!х континентах. Фсновнь1м признако}1этого аспекта глобализации является стре}1лен!1епередислок1ции |1роизводства из экономическ1.1

р2звить1х стран в развива1ощиеся с цель1о вь1водаэкологически неблагополучнь1х предприятутй ттз

развить1х стра1{' использования местнь|х сь1рьевь]х

ресурсов и сниже|:ия себестоимости товаров за счетдегцевой ра6ояей силь| в развива1ощихся странах'

| лоб 1лптацу1я торговли имеет цельтосохр2нение и укрепление многосторонней торго_

о

Ф5ь

о-

[лобальная эпидемиология

вой системь1, регулирование ме)!(дународнь1х тор-говь1х лр^вил, предоставление равнь1х прав разви-ть1м и развиватощимся странам' распространениеи део лог ии с вободн ь[х рьт н ков' ликви даци}о торго -вь1х барьеров.

[ло6ализация торговли и другие формьтмеэкдународной экономической ли6ерализацииограничили политику протекционизма и сделалимирову}о торговл1о более сво6одной. Б результатебьтли сушественно сни)кень1 тарифьт, устранснь1многие барьерьт в торговле товара'ми иуслуг^ми.Ёекоторьте ли6ерализационнь1е мерь1 привели кусилени|о мирового дви}!<ения к^литала и другихфакторов прои3водства.

}(оординашито ме;кдународной торговлипри3вана осуществить Бсемирная торговая орг^ни-з2ция (вто)' созданная в |995 г. Б[Ф вь|полняет триосновньте функции. 0рганизация проводит пере-говорь1 по вопроса1!1' каса[ощимся правил ме)|цуна-

родной торговли' вкл}очая устранение или сни)ке-ние оста1ощихся торговь1х барьеров, и занимаетсявопросами практического применения этих пра-вил' 81Ф дает свое согласие н2 обоснованнь|е

^4ерь1по ограничени1о торговли' в т.ч. связ2ннь!е с таки-ми факторами' как безопасность пищевь[х продук-тов' национальн2я безопасность' охрана здоровьяили защита исче3а}ощих 6иолотических видов. Анаконец' Б1Ф рассматривает случ2и нару1пснияустановленньтх правил.

3 основе системь1 международной торговлиле)кат три гл2внь1х принципа: прозрачность, недо-пустимость дискриминации и мирное разре1пен иеспоров.

|{ринцип про3рачносшш в системе торговлиотносится к прозр2чности правил торговьтх опе_

р аций и к их примененито. 1огда некий экспортер'которьтй хочет продать свой товар в1аиланде, дол-)кен имсть такой )ке доступ к информации об усло-виях ведения бизнеса в этой стране, как и местньтй

{

\оо

=о

5

\ооцФ

ь

оЁ

[лобальная эпиде]\{иология

б:-тзнесштен. 3тот экспортер не дол)ксн оказь!ватьсяв невь1г'одно}1 поло)ке17ии из-за того' что еп,1у недо-ст\'пна иълформация о местном налоговом законо-дательстве' импортньтх тарифах или трудовом за_](онодатсл ь ст ве 1аи лан да.

[\ринцип н е о опу сп|] мо сшн 0 шск|ш.пт 11н а|!ш|/ име-ет болсе фундаментальнук) природу. 3то ознанает,что в сообществе членов Б10 дол>кен использова1'ь-ся один2ковьтй подход к аналогичнь1}1 товарапт. 3тотпр}1нцип вкл}очает два компонента. Ёациона.ть-ттьтй подход оз1{ачае'г' что страЁ1а-член Б10 дол;кнапредоставлять тов2рам другой странь|-члена Б10такой же статус' что и товарам националь|]ь1х про-! 1зводителей. |аким образом, импортируе]!1ь1е про-;1\,кть1 должнь1 находиться в столь )ке бл2гопр}|ят-1 {ь1х условиях (как минимум) для доступа к рь|нка}1.как и товарь1 странь1_]1тмпортера. €татус странь]ттаибольтпего б.ттагоприятствов2}'|ия пред\'с}1а1'р|{_вает' что преимущества' которь1ми польз\'ется одь|аиз стра}{_членов 8]Ф в соответствии с лравиламиорга н и з а ц ии, до л>|<нь| авт омат ичес к и р ас п р о стр а -

||яться на все странь]-членьт 81Ф. Б этом с_цучаестранА-имлортер должна предоставлять др\/гимстранам-членам 1]1Ф такие )ке условия 1'орговл}]'как и стране-члену 8[Ф, иметощей статус страньтнаибольгпего благоприятствов2н ия. 9тот принцип1{аправлен на обеспечение унифицированной си-стемь! правил' которь!е распространятотся на всестрань1_членьт Б1Ф.

||ринцип -п4цРно?о Ра3решен11я споРов ука3ь1-вает, что приме1{ег1ие экономических, особе}{ноторговь1х' санкций являс1'ся одним из немног|{хэффективнь|х иЁ{струме}{тов воздействия в диа-пазоне ме)кду диг1ломатичес кими мерами, с однойсторонь1' и применением военной сильт - с дру-гой' 9тот принцип призн2ет' что торговь1е санк_|\ии яв]1я1отся мощнь!м ору}(ием в ме)кдународ-|{ь!х от}{о111ен|,1ях' и требует, чтобь| эти санкциилрименялись обоснова н но. 1а ки м обра зом, систе _

[лобальная эпидемиоло]'ия

ма торговли предусматривает ряд }1еханизмов дляразре1]-1ения споров ме)кду торговь1ми партнерамии трсбует, чтобь1 к односторонг1ему применени}омер экономического воздействия |ъри6ег^ли какмо)кно ре}(е.

[|олитическаяпроцесс укрупнсния государственнь1х и не-государственнь1х политических образований.Аациона льно _государственнь{е форм ьт функтдио-ниров2ния

^,{ирового человеческого сообщества

постепенно утрачив2]от сво}о самодостаточность.Роль ме:кгосударственнь1х границ сни)кается' |!о_степснно происходит становление единого вз2и-мосвязанного, взаимоз2висимого и взаитиопро_ника!ощего мира' в котором глобальньте системь!обретатот все более мастптабнь:е функции.

1]ентральная и наиболее с./1о)кная пробле-ма гло6ализ^ции - к2к 6удут строиться отно1пе_ния ме)кду формирутощимся мсгаобществом инациоЁ{ально-государственнь!ми организмами.

.{аясе первьле 1паги по пу1'и гло6ализациитре-буют канественно болсе вь1сокого уровня управля-емости обществеттнь1х процессов, поскольку сред-ства коорди|1^ции' контроля' управлсния, которь|евеками со3давались ||^ |1^цио}{2льном уровне' вг ло6а лизиру1ощемся мире утрачива]от эффектив-ность.

[1[ирокое признание пол},чает то обстоя-тельство' что эконом ический успех в той или утнойстране в значитсльной мере 3ависит от качествауправлени я. Р ациональное упр2вление подразуме-вает верховенст'во лр2.ва1 эффективнь[е государ-ственнь|е учре)кдения' прозрачност'ь и подотчет_ность в ведении государственнь1х дел' уважениеправ человека и участие всех грая(дан в лринятиире1]1ений, затРАгивак)щих их жизнь. Бще однимва>кнейтлим и нгр едиентом яв ляет с я слр аве длива' яи прозрачная систсма государственнь1х расходов }1

налогообло)ксния. € другот"т сторонь!, чрезмер}{ое

5

оо

Р

оц

!

!

!

\оо

нто

!

!

!

!

|'лобальная эпидемиология

регулирование ухуд1шает показатели экономиче-ской деятельности и замедляет рост.

Ёаряду с традиционнь|ми факторами ъта-

циональной моци (территория' н2селение' уро-вень экономического развития, величина армиии степень ее оснащенности' научно-техническая6аза, система со1о3ов и т.д) т'ло6ализация вь:,-

двиг2,ет новь|е факторьт силь|: информационно-коммуникационньтй потенциал' поло}(ение нАмировь1х финансовь|х рь1нках, современньте тех-нологии' идейно-политические рь!чаги' возмо)к-ности воздействия через ме)кдународнь!е органи-зации.

1аким образом, предполага.ется1 что полити_ческая глобализат{ия помо)кет гтрийти повсеместнок экономическому росту осуществить переход крь1нку в бьтвгпих социалистических странах' уско-рить р2звитиенаи6олее бедньтх государств, а так)ке

ре1пить проблемьт гло6ализации' носящие неэко-номическийхарактер.

| лоб алу13ац*1 я права. Б конце хх -н^чале {{! в. ме)кдународное право стало подлин-но глобальньтм. €егодня ни одна сфера ме)кдуна-родного сотруд}{ичества не мо)|(ет развиваться 6езмногосторонне согласованного ме)кдународно-правового регулиров^ния' 8следствие гло6али-за\]ии политических процессов ме)кдународноеправо обрело новуто функцито - стало активнь1мфактором всеобтцей демократи3^ции националь-нь|х прав. 8 итогс оно постепенно стало фундамен-том того' что назь|ватот господством прав2 (Р 1из_мухамедов

' 1995).

Ёаи6олее значительнь|м свидетельствомроста влияния ме)кдународного лр2'ва может счи-таться все больтпее признание того' что н2ру1пениеправ человека перестало 6ьтть сугубо внутреннимделом каждого государства. € цельто контроля это-го принцип2 создан ряд органов (как конвенцион-нь1х, так и в структуре ФФн)' а так}(е региональнь1е

[лобальная эп}.1дем иология

п р а в опри мен итсл ьн ь1е у ч р е)кден и я ло защите п р а вчсловек2 (судебньле инстанции по правам человекав Бвропе, Африке, Америке).

Фсобое ме)кдународно-правовое значениеприобрело кодифицирование в специальной !,е-кларации оон (1970) основнь1х принципов между_народного права'' признанньтх государствАми миРаобщеобязатель}{ь1ми для всех субъектов ме}(дуна-роднь!х отнотлений: во3дер){(ание от угро3ьт силойили ее применения' ре11]ение ме)кдународнь1х спо-ров мирнь1ми средств2ми'' Ё|евме1пательство в дел^1входящие во внутренн1о|о компетенци}о государ_ства; обязанность сотрудг1и чать с дру ги м и государ-ствами в соответствии с}ставом ФФЁ; равноправиеи самоопределение народов, суверенное р2венствогосударств; добросовестное вь1полнение государ_ствами обязательств' принять1х в соответствии с9ставом ФФЁ. 3а три последние дссятилетия {{ в.

к этому перечнто при6авилось несколько новь]хпринципов'таких как уважение прав и свобод не-ловека и народов' охрана окру)ка1ощей средьт.

Бо второй половине !,{ в. возникло' по су-ществу качественно новое ме)кдународное право:единое пр2во всего чсловечества; правовой знапте-н 2'1'ел ь развит и я о с нов де мо кр Ат ии в м и ре ; г ло6а ль -

ная система норм' регулиру1ощих не только меж_государственнь1е отно1пения' но во все больп-тейстспени гарантиру}ощих права человека и народов;система норм, постепенно изменя1ощаяся от чистоме)кгосударственного х2рактера в сторону о6ще-человеческого права.

!| нф орма ц и о н но - коммун и к ац ион н ьт йаспект. €реди основнь1х проявлений гло6али-з),ции пре}(де всего 3ас./1у)кивает упоминания еегт нформацио}{но_коммуникационньтй аспект.9еловечество все более вовлекается в процесспревращения индустриального общества в по_с'гиндустриальное. 8го часто назь!ва}от так)1(е ин-формационт]ь!м.

:]

юо

ьо-

\оо

Ф=

о-

[лобальная эпидемиология

йнформатикА и инфорплати3ация тесно свя_зань1 с применением электронно-вь1числительнь!хма1пи1| персо1{ального и коллектив1{ого пользова-ния1 а'{'акже сетевь|х информацион}1о-логическ!1хкоммуник2ций, наи6олее известнь1м представи-телем которь1х является |4нтернет. Фгтеративнаяма'|11и11нА я обработка бол ьтпих масси вов научн ь1 х,технических и проч}1х знаттий, со3дание автомат!1-зирован}!ь:х баз и багптсов д2ннь1х, усовер1пенство_вание я3|,1 ков програм мир ов^ния т'ех|1ологичсскихпроцессов и формирования информацио}{но-технологических программ, стандарти3ацгтя фор-матов передачи даннь1х' 2 так)ке новое (цифровое)информационное простр2нство, часть}о которогоявляется "Бсемирна я паутина>, з?пу с'[и!|и п,1ного-числсннь1с мсх2низмьт м|{огоуровглевой 14нтернет_

револто1|'ии, 7нтернет-рсволтоция - это бьтстрое и

резкое преобразов^ние материального и духовно-го состоя н и я индуст риал ьнот'о общес'1'в2, вь!зь| вае-мое бурттьтм развитием информатики, информати-защии и информа цио логии.

(ом муник 2циоъ|н^ я револ1о|1ия' связа}11] 11я

с использоваг1ием цифровьтх технологий, и раз'витие глобал ьг{ ь|х'1'е.[|еком муни кацио1т т тьтх сетейспособствутот усилени к) в3аимо действи я раз л ич-нь|х географинеских и н^цион]льнь1х субъектовмировой экономики.

14глформац ио11н 2я (ком муникационная) ре-вол1оция и обусловлен1{2я ето информа|]ионнаяглобализация меня1о'г принт{ипь| оргл.1иза|\ииобщества. Б отличие о1' г1аучно-технических ре-волтоцит2 про1!]лого' объектом во3действия и\|-

формационной револ|оции является нс столькоматери2-ль1]ое прои3во/|ство' скол|)ко само чсло-веческое созн,1ние' [!ри этом меЁтя|отся сами ме-ханизм1,! форплиров2'ъ|ия индивидуального' груп-пового, общественного' планетар}{ого сознания.1ак, ;-тризнано' что для дости)ке1]ия политическогорезульт2та дост2точно сформиров2т|) гт ухстл ьтй тип

[лобальная эпидемиолог11я

сознания не более чем у 2|7" населения, составля-1ощих тот слой общества, которьтй влияет на при-нятие ретпений.

| лоб ^ли3^ция

культурь|. Фсознаник;планетарной общности человечества' становле_нито мегаобщества, переходу к ре1пег1ито проблемь1интегр2ции вссго нассления земного 1[{2ра препят_ствует не только финансово_э1{ономическая илиинфорплационно-коммуникацио|1ная контраст_нос'1'ь' но и конфессиональнь1е, этнические, ку1ь_турнь1е и другие особегтности ра3личнь1х госу-дарств и народов.

[ :тоба лизация культурь1) т. е. ускорен ие к),ль_турной интегра|1ии наций в мирову}о систеш1чнАряду с развитием эко}{омических связей и фор_мированием мирового рь1нка, обусловлен а с6 лих<с-ниеп4 наци й и расл:'ирением |{ул ьтурнь1х конт2кто]]народов за сче'г международной мигр')ции |12,сс-

ления1в т.ч. туризма. (ультурлтому обтиену способ_

ству1от так}(е ме)кдународнь1е вь]с1'авки, концер_ть!, театра]]ьнь1с, музь1кальнь1е и кинофестивали,к1{и)кнь1е ярмарки и др.

8атсной детерминантой взаимопрог1ик1{о_всния и интегр2ции |<ультур являе:гся глобальносмассивное воздейс'гвие на со3нанис лтодей средствмассовой информ ац ии ((А|'|, м асс_медиа), особен-1]о'1'е./{евидения. €А4}4 превра1ца}от гтланету 3смляв *больтпуто дерсвнто', все обитатели 1{о'1'орой по_треблятот од|{и и те )ке 1{ультурнь|е продуктьт. €о-вре^4енное поколенис лтодей в р23г!ь1х стран2хв ран!!ем возрасте смотрит одни и те )ке детск!1етелевизио}{т{ь1е програп4мь1' в персход}{Фй - ц1;31,1_

1{альнь1е клиг!ь1' во взрослом - <мь1льнь{е оперь1>.

}1тоди слу1па1от оди1-{аковь1с новости со сход[1ь1ш[|1

комментар иями 1 придержива1отся опреде.лтен т тот?

}1одь1 в оде)кде) покупатот производимь1е извест1]ь1-шти фирмами 'говарь1 ш1ироко1'о потреблегтия. г1о-

сда1от гаптбургерьт в разбросанг1ь1х по все}1\' }1иру

рссторанах_близнецах и работатот в с1'анд11р'|'но

1

=

\оо

Р

оЁ

ооч,ьдоЁ

[лобальная эпидемиология

оформленнь|х офисах. Амсриканску1о культурну1оэкспансито мо)кно назвать планетарной, посколь_ку к концу {{ в. не осталось такого уголка 3емли'где население не знало 6ьт'такихро)кденнь|х в €|1]Апон ят ий, ка к *|!е пси'>, .. [олл и вуд>, < 1\4 а к-!'он

^

ль дс > ит. п. 3то обусловливает опасность, так сказать' <мак_

дон2 лиз2ции' культурь|' т. е. повсеместного распро-странения и внедрения м2ссовой эрзац-культурь1.€ледутощая за этиу| гомогенизация культурногопространства' т.е. исто1цение его внутренней раз-нородности, способн а приводит ь к у гасанито, рас-паду, смерти культурь1.

Ёесомненно' поиски взаимопонима\1ия и|1ал2}кив^ние вз^имодейс'|'вия ме)кду ра3личнь]-ми культурно-цивилизационнь1ми комплексамитребутот огромнь|х усилий и мобилизации всегодуховного потенциала человечества в целях фор_мирования общей мировой культурь1 при одновре_менном сохранении исторической самобь!тности,неповторимости и многообра.зия национальнь1хкультур1{ь1х и язь1ковьтх традиций.

| лоб алу1зацу1я о6разованпя. Фбра_зование призвано играть ва)кну1о роль в эпоху гло-ба лизации эконом ики, культурь| и по лит ики.

[енеральньлй директор }онвско (онти-ро 1\4ацуур2'вь|стулая 11 декабря 2000 г в |1арих<е,подчеркнул, что проце сс г ло6а лиз^ции все боль1пеохв2ть1вает сферу образования. 9хсе видимь1е про_явления гло6ализации о6разования - это ком-пь1отеризация и информатиз?ция |школ и другихучре)кдений системьт образования, унификациясистем образования (переход на 12-летнее обуне-ние 1 един^я система экзаменационного тестирова-

нияи т.п), возмо}кность для 1школьников и студен-тов учиться в развить|х странах' осв^ивая при этомих культуру и язь|к' и др.

1 ра диционное образование, традиционнь|еунебньте заведения, в т.ч. университеть1' не могутдол)кнь|м образом содействовать ре1пени1о надна_

[лобальная эп}1демиология

циональнь|х проблем образования, возник21ощихиз-за глу6окой пропасти ме)кду богатьтми и бед-нь!п{и стра\1ами и отчу)кдения л1одей друг от друга.Б связи с этим вь|явля1отся основнь1е тенденции вмех(дународном вьтс1пем образовании'

|!ервая - это тенденция к трансформации'т.е. к постоянному изменени1о и обновлени|о са-мих систем о6разования,6ез чего невозмо)кнь| ихр7звитие и 2д2лтация к изменя|ощимся условиям)кизни.

Бторая - это свободньтй обмен профессо_

р^ми, аслирантами и студентами. |!ри этом по-токи студентов име}от направленность из стран снаро)|(д21ощимися рь1нк2ми и стран с переходнойэкономикой в унивсрситетьт 8вропьт и €1]]А.

1ретья закл1очается в том' что различнь1еведущие университеть1 открь1ва}от свои филиа-ль| в различнь!х географинеских точках' прак-тически исполь3уя местньтй профессорско-преподав2т е льский состав.

1етвертая - это попь|тки создания универ-ситетов на сть|ке национа]1ьнь!х культур.

[1ятая - это использование в развива1ощих-ся стр2нах зарубеясного опь1та втеории и пр2ктикеобразования.

1[_1естая - это компь1отери3ация' 9чебньлйпроцесс оснащается компьтотерами' компь1отернь!_ми курсами, и т.л. |1рограммно_технологическиесредства 14нтернет_обунения предост2вля|от уча-щи^4ся возмо)кность свободного доступ2 к р2зноо_бразньт м формам электронньтх унебн ьтх изданий,преподав2телям - использования в обунении элск-троннь1х дидактических материалов и т. п.

|!ри этошт существует необходимость за-

щищать унебньте материаль1 от превращения их впросто коммерческий товар, а |1ациональньте си-стемь1 образования - от чрезмерной стандартиза-ции и обеднения их унебного содер)кания. Бах<ноподдер]кив2ть р2зличнь1е культурнь|е и язь|ковьте

1

юо,эо-

\оо

9

о

[лобальная эп|,]дсмиология

трАдиции в контсксте образования с тем' ч'гобь11'Ра)кд2не разнь1х стран учил}{сь толерантности'умс}{и|о х(ить вместе.

| лоб алп3ац||я науки. 3а последнттеполвека н:1ука стАла нспосредственной произво_ди1'ельной силой. Бозникли и развива|отся микро_электрон}{ ка, информ 1,т ик^' робототех ника и 6т,то -'1'ехнологии' которь1е влия!от 1{е толь|(о на о6разжизни, но и на биологичсст{ие основь1 существова_ния человска.

1-лобализация науки связ2н1 пре)кде всегос формироваЁ1ием ее общего иглформациоР]но1'о'инстр)/ментального и кадрового пространства. Бусловиях глоб^лиза:\ии ]{аука ст']')|^ открь1та мируБ совремегтном мире новь|е научнь!е и/-1си пос'гоян-но перед2}отся через национальнь|е границьт. ]\{ас_

1штабное внедрен 1-1е информационнь!х т'ехнологийсглособствуст их более бьлст'рому распростра11е-нито' 3озник|-{у1]' они практически мгновенно, че_

рез компь|отер1{ь|е сети' становятся достоя!|иеп'1вссх 3аинтересоваг1ньтх л!,1ц. €егодня качество 11а-

циональньтх Ё}}1Р н2пряму1о з'.1висит от возм()}(_ностей уче|]ь|х участвова'1'ь в глобальном обменеидеями и науч}{ь1ми данг!ь|ми.

Б целопд ря71е областс}"1 науки стоимос'1'|, }{а_

уч }{ого оборудова |1ия и т: аунной и гтфрастру к'гурь1ок,1залась столь 1]!,1сокой, что ]1и одн^из стр2г1 },)кене в состоя|!ии |'ести полномастптабттьле исс;|е_дования1 опир2ясь толь1{о на собстве11нь1е сильт.|1оэтому глоба]\изация в научно-техничест<ойсфере проявляе'!'ся в т'2ких формах, как расш1и_рение участия и1]остра||ного капита.:ла в фттнан-сир ова|1ии н а ци о}{ ал ь ной н^у ки, сотруд н и ч ес'|'вона1{иональнь1х у}1иверситето!] и иностра|{т{ь1хпромь]1пле}{нь1х т<омпагтий, мет(государстве!]ноесотрудничсст'во.

€реди }{ег2']'ивнь|х для развива|ощихся ст'ранас11сктов ;таунной гло6^лиз2,ции следует 1{азватьэмиграц!{1о }{2уч1|ь{х кадров. 3 осттове такого' срав-

[лобальг:ая эп!1дсмиолог!1я

нительг{о 1{ового мигра| 1ионного явления 1 как утеч-ка 1{аучнь!х кадров (<утенк'.т умов)' <утечка мозгов)),ле)к2т эконом|4чес1{ие т]р!.1чи|{ь!. впрочем, началоему бь1ло поло}(е1{о ещс после Бторой мирово!]войнь1, !{о1да из герм21{ии в с1]{А бьтло вьтвезеттонесколько ть1сяч специа./|истов в области физикут,ракетостроения и друг!.1х обл2с',гях. 3атем всплеск(утечки умов'' глав}{ь[м образом в с1пА, г|о так)ке в8еликобрита,ншо' Фрагт т 1икэ *т \1.анаду, прои3о1ше.]1 в196о_\97о-х год2х. Ёаряду с продол)кав1пи]у1ся от-током учег1ь1х из Бвропьт увеличился их отток изра3вивающихся стран. !х<е к н^чалу 1980-х годов вс'гранах 3апада ра6отало более лолу миллиона уче-нь1х' ин)кег{еров' враней из Африки, Азии и ]7атитт-ской Америки. Б наибольтшсй стег1сни (утсчка умов)затрон}'л2 Азито, !] перву}о очередь Андито, Фг:лип-пинь1. 3т'ого явления не избех<ал а и Россия.

с1пА, проводя политику привлече1|ия вь1со-коквалифицирова|-{нь|х кадров' оста1отся об;цс_признаннь1м цен1'ром притя)кег|ия профссс!1о1{21_лов. |{о оц,е}|кам ра3личнь!х сле|\иалистов' то.]]ь|(оз2 период с 1965 по 1990 г. €1]]А, (-;лагодаря по'|и_тике привлечения профессио1|а.||ов, сэ|{ономи./!ит-та образовАнии и наунттой деят'с./!ь}1ости 11е мс}|сс15 млрд до]!л2ров.

[!оскольку усз)как)т' в поисках 6о;тьтпей опла-1'ь1 труда специ^листь1 в ос1{овном вь1сокого класс2'1'о развива]ош]иеся €[!2н{:! ра'но или позд11о нач1|\/'гис п ь|ть1 вать недостаток вь1соко ква лифициров2 | ! _

ной рабоней сильт. *}течк2 уп1ов' приобрсла тАкисмас1птабь|, что она начинает угро)кать буА1'шсму}{ауки и ]]ь|сштего о6разовАния в странах-<донорах).

|лоб алп3ац|1я преступности. |'ло-6а:тизагция социальнь|х и экономических 11ро!1сс-сов породи ла и гло6ализа!{и}о прес'гупности, ]1с]!аяес все более орг21]изов2гтной, транснацио1{а./1|,! !ойи изощре|тной. |[рес'1'упг|ь1е сообщест'ва гор'.13добьтстрее, чем государс1'ве11нь|е системь| раз]{],1хстран, ре2гиру}от Р|^развитие всех типов (Фтим1,11ц_

\оо

н

о-

\ооБ

Ф

ь

оЁ!

!

!

|лобальная эпидемиология

каций, на л|обь|е смягчения пограничного контро-ля и облегчение передви)кений.

|[реступность в мире з2 последние 30 лет!,{ в. вьтрослав 4 ра3а,в т.ч. на территории бь1в1пе-го €€€Р и €1]_!А - в 8 раз, в Беликобрита|1иии 1[ве-ции - в7 раз, во Фрагтции - в 6 раз, в [ермании - в

4раза. |1оданньтм оон, преступность в мире в кот{-

це 1990-х годов в среднем увеличивалась на 5"/" вгод' а прирост 1{аседения - на |"/" в год. 8 2001 г. напланете бьтло офици2.ль17о зарегистрировано око-ло 45Ф млн преступлений, а их фактическое числомо)кет бьтть в несколько раз боль1пе.

€огласно даннь1м оон, е:кегоднь:й доходтранснациональньтх преступнь1х организ аций со -ставляет 1 трлн долларов €11{А. 3та оценки учить|ва-ст не только пряму1о прибьтль от таких преступнь1хвидов деятельности' как наркобизнес' нелегальная'|'орговля орРкием, контрабанда радиоактивнь1хгу|атериалов' драгоценнь|х металлов и камней и/{а}(е торговля л}одьми, но и доход' полунаемьтй отсфер деятельности' контролируемь|х ме)кдународ-}{ь!м орга|{изованнь1м преступнь1м миром (про-с1'итуция, игорньтй бизнес, нернь:й рь|нок вал}оть!и др).

Б первуто очередь это вь1разилось в 1цирокомра 3ма хе торговл и наркоти кам и' (отмь| в 2нии> денеги торг'овли лтодьми. Б>кегодно транснациональнь1е11реступнь:е сообщества незаконно вь|возят более1 млн нелегальнь1х мигрантов' доходь1 от этой пре-ступной деятельности превь|1патот 3'5 млрд долла-ров €1!1А. Бхсегодньлй общий стоимостньтй объемопераций в наркобизнесе в конце 1990-х годов пре-вьт1пал 500 млрд долларов с1пА. ||о оценкам йеж-дун2родного вал}отного фонда' в мире е)кегодно(от}1ь|вается,) около 600 млрд долларов с1пА, полу-ченнь|х нез2коннь|м путем.

Фдним из наиболее опасньлх проявленийгло6ализатдии преступ}{ости стал ме)кдународ-нь!й террори3м. Бще сравнительно недавно о

[лобальная эпи/[емиология

террори3ме мо)кно бьлло говорить как о локальномявлении, однако в 80-90-х годах {{ в. он у)ке при-обрел ме)кдунаро днь1й характер. [ ло6ализация ивсе более |!1ирокая интернаци онализация терро-ризма - это неоспоримь:й факт, перед которь|м се-годня оказалось человечество.

1ерроризм,каки всякое н2силие и все видь1престугтности вообще, г1е признает государствен-нь1х границ. Аействия террористов распространя-тотся на все больтпее число государств. |[роисходитинтернаци онализ2ция' или гло6ализация' терро-ризма' [4ех<дународная террористическая сеть так1пироко р2скинул^ свои щупальца' что у}(е охвати_ла практически все континснть1.

Б начале )({! в. терроризм - это у)|(е г|е толь_ко и не столько диверсанть|-одиночки' угонщикисамолетов и у6ийцьт-камикадзс. 1еррористическаядеятельность ст^ла характеризоваться 1пирокимразмахом' о1'сутствием явг{о вь1ра)кеннь1х государ-ственнь]х пограничнь1х ограниэени{т, наличиемсвязи и взаимодействием с ме}(дународнь|ми тер_рористическими центрами и организоваглной пре_ступность}о.

Фзабоченность мирового сообщества ро-стом террористической активности обусловлен2как многочисленность1о )кертв террористов' таки огромнь1м материальнь1м }!{ербом, наносимь1мтеррором. (роште того' совер11]ая нередко безадрес_нь1е терактьт, боевики рассчитьтватот создать в об-ществе ощущение свосго всеп.{огущества, посеятьстрах и панику запутать население и' в конечноеитоге' подорвать доверие к власти. [{о определени1оБФ3, лтобое экстремальное' в частности террори_стическое' воздействие вь13ь!вает серье3ну}о угрозуобщественному здоровьто. 8 последние годь| передмедициной встала незнакомая ранее проблема -терроризм как новьтй стрессовьлй фактор.

[ло6ализация террори3п{а вь1зь|в2ет серьез_нуто обеспокоенность мирового сообщества, в т.ч.

=\оо

ьЁо

!

!

__[

:т!ло6алъная эпидсмиология

и политических лидеров западнь]х стран. 8се болеечасть|е проявления ме){(дународного терроризмав ра3нь1х странах о6условливапот необходимостьусиления мо{цународного сотрудничсства с це-ль}о прекращения и предупре)кдения этого явле-ния' укреп ления коллективной безопасности.

с!

=6х€\ооьоьцоЁ

1_

[ло6альньпйэ!]!тде1шР!чес к*лй

!1роцесс

а нат1]. в3т'ляд' развитие глобализации обу-словило необходитиость введения в обиход

лонятия .б оле3н и т ло6а лпзац11п>. 3то понятиео'1'ра}(ает не столько характер самих нозологиче-ских форм инфекционной болезни, сколько спец-ифику их эпидемиологии, пре)кде всего пандеми-ческий характер распростр^нения.3то - одинизаспектов глобальной ттроблемьт вь|}кив2'|1ия челове_чества.

8 современной эпидемиологии оформилосьособое направление исследования общечслове-ческих проблем - гло6альное. [лобальнь1е эпи_демиологические проблемьт привлекали и лри-влек2тот все больтпее внимание учень1х. Фт того,насколько плодотворнь|ми будут наунньтй анализсистемь] глобального эпидеп{ического процессаи эффект'ивг{ость практичсских мероприятий т;ое го огр а н ичен и то и ликви дащии, во м ногом завис ятперспективьт общественного прогресса в третьемть1сячеле1'ии.

[лобализация раслростране1{ия инфекци-оннь1х 6олезней обусловливаст необходимостьвведения в обиход понятия .,глобальньтй эпидептгт-чески1."1 процесс>. |л о б ал ьн ьт й э п идем и ч е с к и йпроцесс означает потенциальну!о возможность __[

3\

@[лобальная эп}|де!1 !|о.1ог!1я

распространения данной инфекционной бо.'те3-ни ме)кду стр^11^ми и характериз}/ется налич]1е}1предпось!лок и предвестников возникг{овен}1я это-го явления.

[лоба.цьньтй эпидемический процесс пРед-ставляет одно и3 явлений современной общсствсн-ной >кизни человечества' концентрац11я :'стт.-тл:Ёт

ме){(дународного сообщества в борьбе с глоба_-]|1з?-

цией эпидемического процесс2 является одн!1_\1 113

факторов г ло6а лизации }кизни мирового со о бш]е -

ства в целом. 1аким образом, глобальнь:й эпт;.]е:т;л-ческий процесс следует признать современнот] со-циологической парадитмой'

Региональнь|е эпиде}{ические процессь!. со-ста вля 1ощие глобал ьньтй эпидем ический п роце сс.обусловленьт природно-социальнь1ми \'с_']ов11я-ми )кизни лтодей, свойственнь!ми данно;_т :тестно_сти в данное время. 9то находит свое отра;кен11ев специфике эпидемиологических характерттст]1кэлидемий, возни ка1ощ их и Развива}ощихся на тср -

риториях ка)кдого из вовлеченнь|х в панде\1!1}о го-сударств.

€амо понятие (эпидемический п!ог{есс"бьтло ввсдено в эпидемиологи1о.|1. Б. [ромагпевск|1}1(|965), которь:й определил его как <вс1о сум}[\-яв.1е_ний и п роя вля }ощ и хся ср ед и н и х за кономе р н о с те г!.

име|ощих отно1пение к способности воспро}13вод-ства одним случаем за6олев2ния других ана-т1ог11ч-нь|х случаев>. ||о его )ке определени}о' <эпи.]с\1|1о-лотия - наук^ (унение) о6 эпидемиях' или. вернее'о 3акономерностях эпидемического процесса,.

|!онятие эпидемический процесс указь1ваетна динамичность изучаемого эп!1дем иолога }! 1 1 я в-лсния' !-{а его постоянно е р^звит ие' последовате.'1 ь-нуто смену состояний.

йногие авторь1 (8.й. )1(данов, 1959'' 8.|. Бе-ляков' |964; Б.А.Беклемитпев, |97Ф; А.А' Блкин,Б.(. 9:шкуль' |977; и др) определяли эпидемиче-ский процесс к2к экологическое явление, т.е. как

о

=

т

{Ф)=

пд

юо

[лобальная эпидемиология

экологическую (паразитарну}о) систему представ-:я1ощу1о собой сочет2ние совместно обита1ощих,в3 а имосвязаннь1х лопу л я1\ий п^разита' его биоло-гических хозяев и абиотических объектов средь1о6итани я этих попул яц|1й.

Бместе с тем лризнание эпидемическогопроцесса лит1].ь биологртческим или экологиче_ским явлением означает ото}(дествление его сларазит^рной системой, которая и представляетсо6ой популяцито п^ра3ита в популяции его био-логического хозяина' в сво1о очередь совместнообитатощих в определеннь1х экологических усло-в!.1ях окру)катощей средь1. 3тот феномен представ-ляст со6ой эпидемиологическу1о экологическу1осистему' т. е. явление биолого-экологического по_

рядка.[4ехсду тем понятие <.п2р^зитарная система'

т{и в коем случае не является аналогом понятия< э п идем и ч еский п роцесс ). [7аразит арн^я сист смасоставляет лит17ь биологическу1о основу эпидеми_ческого процесса. Б целом }(е этот процесс пред-ставляет со6ой не экологическое' а социально-экологическое явление' поскольку соци^льнаясреда' т. е. социально организованное человеческоеобщество, являе:г'сятем материаль}{ь1м субстратом,в котором существует лар^зитар\{ая систем2 в со-ставе эп!1демиологической экологической систе-мь|.

3пидемическому процессу как и любому ка_чсственно обособленноп1у материаль}{ому объектчсвойственнь! свои специфинеские законь| возник-новения' развития и прекращения' которь1е' одна-ко. подчиня1отся более общим з2конам системногоед11нства природь1 и общества.

Фсознание объективного, закономер}{огох11рактера взаимодействия биологического (эко;то-г!1ческого) и социального в эпидемиологическомпроцсссе по3волило напт сформулировать общиесоциально-экологические 3аконь| эпиде-

з зах 5282

;т))!

0оо.)5

<

,=

юо!-..:

оо.

<пФ

оо-

[лобальная эпидемиология

миологии (1985). 3ти законьт нельзя определитькак биологические или со[\иальнь1е - сущностьих имеет комплекснь1й, биосоц и2 льнь1й характер'поскольку это законь| органической взаимосвяз|.1биологического и соци2льного в эп!,1демическомпроцессе. €оциально-экологические законь1 эп}]-

демиологии' хотя они ису1цеству}от в объективнойдействительности' - это качественно новая группазаконов' которьте рань:пе не 6ьтли сфорпт\'-цировань1и не учить1вались ни в теоретической эп1]де}1иоло-гии, ни в противоэпидемической практике.

||ервый 3акон 3акон единства6пологического || социального в эпи-демическом процессе. €истема эп!1деми-ческого процесса возникает и функцион]{р\-ет каквзаимодействие двух закономерно необход11}1ь1хее подсистем: б1.{ологическая (эпидемиолог11ческаяэкосистема) и соци2льная (локальнБ1€, !€[ 11ФЁ ?;1 Б-нь1с и глобальнь1е природно-социальнь]е \'с.']овия)кизни общества). Р.заимодействие этих подсистемявляется лрияиной эпидсмического процесса, 2

наличие и определеннь1е состояния их сл\''кат не-обход:тмь:ми условиями реализации д2нног о вза'и-модействия. |{ри р2зрь!ве взаимодействия вн\'трибиологической подсистемь| или ее взаимосвя3]] ссоциальной подсистемой систем2 эпидемическогопроцесса перестает существовать.

3торой закон 3акон соотно!ше-пия функций 6пологического |\ со-циального в системе эпидемическогопроцесса. €оциально организованное обще-ство является экологической средой 6иолот'и-ческой подсистемь! эпидемического процесса(т.е. эпидемиологической экосистемьт), причемсоци2льная подсистем2 вь1поль|яет ведущу}о(определятощу'о) функцито во взаимодействии сбиологической подсистемой. Фднако в этом вза-имодействии 6иологическая подсистема игр^-ет не пассивну1о роль' влияя, в сво|о очередь, на

[лоба.:тьная эпиде м иология

фун к цион ир ова,ние соц и ал ьной подс истемьт (т. е.общества).

1ретий закон 3акон соответ-ствия 6иологической подсистемы эпи-демического процесса его соц*1^льнойподсистеме. ка)кдь|м конкретнь!м социальнь|мусловиям соответствует определенное состояниеэт1идемиолот'ической экосистемь!. 14змеьтения ха-р2ктера и интенсивности стихийньлх (производ-с'1'веннь!е и бьттовьте условия )кизни населения) ицелег{аправленнь!х (массовьте профгтлакт1,1ческиемероприят ия) воздействий со сторонь1 сог{иальнойподсистемь1 вь1зьтватот кол ичественнуто и качествен-г1у|о адаптивнук] перестройку функционально-морфологической структурь1 биологическойподсистемь1, обсспечива}ощу1о наибольшпее соот-ветствие ее ка}(дому новому состояни}о соци альнойподсистемь1. 9тот закон характеризует постоянноАейств1,т6щ ий тлехау;изм эвол |оционного р азвит и яэпидемического |1роцесс2.

9етвертый закон _ 3акон прямь|х1| обратных свя3ей в системе эпиде-мического процесса. 8 условиях [{аучно-'{'ех1{ическо1'о прогресса' чем интенсивнее нега-тивное воздействие эпидем1,1ческого процесса наобщество (т. е. нем вь11пе со1циально-экономическаязначимость болезни), тем интенсивнее ответнаяреакция общества в видс

^ктивации цсленаправ-

ле}{нь!х мер по нейтра;тизации и ликвидацииэтого воздействия. Фтветной реакцией 6иоло-гической подсистемь| эпидемического процессана мерь1 по целенаправленному управлени|о е1о

является ад^лт7ция ее к изменив!лимся услови-ям социально-экологической средь|, вь1ражато_1цаяся на соцэкосистем}{ом уровне в сни)кениисоциально-экономической значимост и 6олезни'

[1 ятьпй закон 3акон системнойоргани3ованности эпидемического

4

оо-Ё)=

т

Ёт

Ёо)5этэ\со|

процесса. €истемное еди}{ство эпидемиче_

в

оо.

5

:г

0ц

о

у

юоц

|лобальная эпидемиология

ского процесса вь1ра)кается в закономерном ипостоянном взаимодействии всех его уровней'подсистем и элемеЁ1тов. 1(оличественнь1е и каче-ственнь1е преобра3ов^ния на ках(дом и3 уровнейотра)ка}от с я н2' фун кцион иров2'нии всех проч ихуровней и в целом н2 эпидемическом процессекак на единой, интегральной системе. поэтомуни одно массовое профилактическое мероприя-тие не мо)кет ни р?ссчить[вать на необходиму|оэффективность, ни гарантировать от не)кела-тельнь!х эпидемиологических последствий, еслипри его разработке' планирова-нии и реализ^циине будут уч ить| в 2ть ся а д^пт ационн ь1е п роцессь1'возник2}ощие н2 всех биологических уровнях си-сте1!1ь! эпидемического процесса в ответ на д2н-ное управля}ощее воздействие.

6ледует различать понятия <.повсеместное

распростр анение (у6иквит арность) > и <ландеми-ческое р2спространение'> инфекции.

[|овсеместное распространение ин-фекг1ии означает постоянну|о циркуляци1о воз-6удителя данной инфекции на 6ольтлинстве оби_таемь|х территорий земного !1ар^1 обусловленнутомировой распространенность}о природнь1х и со-циальнь1х факторов, обеспечива1ощих таку1о цир-куляци|о. Б отличие от этого' пандемическоераспространение инфекции - это периодиче-ское порая(ение населения ряда территорий зем-ного 1п2ра' сменя|ощееся прекращением за6о левае-мости данной инфекцией н2 этих территориях визунаемьтй отрезок времени. |[онятие <.пандемиче-с'кий характер распространения инфекции'> в со-временнь1х условиях отра}(ает особенности )кизнимирового сообщества в эпоху гл о6ализации.

Ёа натп взгляд, необходима разра6отк2' на-6ора градуированнь1х статистических индикато-ров' отра)ка}ощих гло6ализацито эпидемическогопроцесса наибо лее актуальнь1х инфекционньтх бо-лезней. \акими индикатор ами' в частности' могут

[ ло6альная эп иде миология

бьтть (по странату1 и континент^м з^ изуэаемльтй ипред1пеств овавллий сравнимь|е отрезки времени):

- динамика з^6о леваемости ;

- динамика смертности;

- внутриг одоьа'я динау|ика заболсв2емости;

- внутригодовая динамик^ смертности;

- соотно[пенис заболеваемости и смертности сре-ди местнь1х >кителей и относительно недавноприбьтвлших контингентов;

- соотно1цение заболевае}1ости, обусловленнойза.ра)кениямина ]!1есте и за рубе;ком;

- соотно1шение заболеваемости' обусловленнойзара}кениями от местнь1х продуктов питания ивве3еннь|х из-за рубех<а,и др.

т':

Ф

оо.

,Ф

Ф

йд

\оо-4

__[

!_38

9 тпптде1ш!!ол о г!{ч еск!{етлробле1шь|

совре}|е![г[ост!|

о даннь1м Бсемирной организации здраво-охранения (во3)' е)кегодно в }{ире инфек-

ционнь[ми 6олезнями заболевает около 2 млрдчеловек. [[ри этом на дол|о инфекционнь1х болез-ней приходится почти 25% всех смертей в мире'а в развив7тощихся стран2х этот показатель во3_

растает до 457". |аким образом, инфекционнь1еболезни оста1отся одной из ведущих причинсмерти лтодей на земном п!аре. [[о данньтм БФ3,из около 50 млн человек, обьтчно е)кегодно уми_ра1ощих в мире, при6лизительно |6-17 млн уми-рает от инфекций и только 10 птлн - от сердечно-сосудисть1х заболева ний. Аз 10 основнь1х причинсмерти на 3емле 7 такили иначе связань1 с инфек-ционнь|ми болезнями ([|е '!7ог10 Ёеа1г| Рерог|,\ино,6епет2, 1995)'

(ак сказал [енеральньлй секретарь ФФЁ в до-кладе на [енеральной Ассам6лее 27 марта 2000 г.,

..болезни - старь|е и новь1е - угро)катот свести нанет с такити, трудом достигнутьтй прогресс>. 1(о-личество }(ертв воору)кенньтх конфликтов несо-поставимо с кодичеством )кертв инфекционньтхболезней. |1о оценкам экспертов БФ3, в результатевсех войн )(!, столетия в общей сло)кности погиб-ло 111 млн человек' т.е. примерно 1,1 млн человек

[лобальная эп идемиология

е)кегодно' тогда как уровень смертности от болез_ней более чем в 15 раз вьт1пе. 3а последние 1'5 лет на'земном 1царе только от парентеральнь1х гепатитовпогибло лтодей столько )ке' ско./1ько унесла Бтораямироваявойн2.

€уществутот огромнь|е ра'зличия инфекци-онной патоло[ии в экономически развить!х и раз-вива1ощихся государств2х. 3 псрвьтх инфекцион-н2'я латология занимает 3-4-е место в структуресп{сртности. 8 развива}ощихся странах инфекци-оннь1е и ларазит^рньте боле3ни явля1отся лричи-ной одной из ка)кдь1х двух смертей. Больтпинстволетальнь1х исходов (80 %) инфекционньтх болезнейприходится н2 дол|о народов стран Африки, Азиии !7атинской Америки1 где приблизительно '/ , :на-селения (1,3 млрд неловек) получаетдоход' состав-лятощий менее 1 дол. €11{А в дснь. Б развиватощихсястранах инфекционньте болезни являтотся третьимпо значимо сти <у6ийцей'>.

Фсновньле социально-экономические пока-затели инфекцион ной за6олеваемости в развивато-щихся странах:

- вь1сокая смертность среди населения' но пре}(девсего среди детей и подростков;

- значительная инвалидизация населения\

- связанньтй с финансовь|м дефицитом рост ни-щеть1 и социальной напря>кенности;

- препятствие устойчивому социальг{ому и эконо-мичсскому развити|о',

- возрастание финансовь|х затр^т на предупре_}(дение и ограничение распространения инфек-ционнь1х болезней;

- деградация правовой, нормативной и методиче-ской базьт защить1 территорий от завоза и рас-пространения возбуАителей игтфекционньтх бо_лезней.

1,1нфекционнь1е болезни в про1плом не-однократно ре1пали суАьбьт народов и государств.Фпустотпитсльнь1е элидемии нс просто сни}ка,ли

4

Роп

о.фо

дФ

ооо.

0у,ооЁ

со

|

!

!

!

1+о

[лобальная эпидемиология

численность населег1ия'но да)ке приводили к вре-менной де|1опуляции 3начительнь!х территорий.

Б середине {{, в. в мире возникла илл|озиявозмо)кности полного искоренения инфекцион-ньлх болезней. 11оводом для этого 6ь:ли такие вь:-да|ощиеся открь!тия' как:

- создание новь1х вьтсокоэффективнь|х ла6ора-торнь1х методов диа'г ностики, обеспечи вав11] ихэтиоло1'ическу}о расшлифровку многих инфек-ций;

- созд^нис и 1пирокое внедрение эффективнь|хантибактер иа льнь|х и противовируснь|х лечеб-нь!х препаратов;

- разработка новь1х эффективньтх профилактиче-ских иммунопрепаратов.

[ости>кения действительно бьтлут. впечат-ля!ощие: бьлла искоренена натуральная осл^' взятапод контро ль за6о леваемость бртотпнь:м тифом, ну-мой, холерой, сьтпньтм тифом. !'ифтерия, полиоми-елит, корь' коклто1ш' эпидемический ларотит сталиуправляемь|ми средствами специфинеской профи-л]ктики' в результате чего лок^зАтели заболеваемо-сти этими инфекг1иям и снизи лись в десятки и сот_ни р1з. Б связи с внедрением анти6актериальнь1хпрепаратов и специфической теРапиилетальностьот инфекционнь1х болезней значительно снизи-лась;на'пример, при особо опаснь]х инфекциях - в10 раз, при некоторьтх других инфекционньтх бо-лезнях - в 100 раз и 6олее.

€тало ка3аться1 нто инфекционнь1е болезнине прсдставля|от у;ке глобальной угрозь:. 3то по-родило с2моуспокоенность в ме)кдународном со-обществе. в во3 во3никла концепция стабильногосг{и)!(ения инфекционной заболеваемост1{ в струк_туре общей латологии н2селения экономическиразвить1х стран.

Фднако собьттия последу1ощ их десят и летийубедительно свидетельствовали' что остановитьпроцесс распрострАнения инфекционньлх болез-

о

о

!\оос

оо=

-

[лобальная эпидемиология

ней в той мере' как хотелось бьт, не удалось, а спо-койствие, появив1пееся в 70-х годах {{ в. в связи спредполагаемой ликвидацией их угрозь1' приведо ктому что системьт эпиде}{иологического надзора вмире перестали 6ь!ть приоритетнь|ми.

йехсду тем сосущсствование человека с ми-ром микроорганизмов вступило в новую фазуАстория биосферьт и человечества учит' что ми_кробнуто }(и3нь человек ни по6едить' ни да)ке из-менить никогда не сможет. 9астичньте <победьт,,например избавление от чумь| или оспь[, с одгтойсторонь1, благо (сокращается смертность), а с дру-гой - беда (поскольку естестве|]};ьтй отбор пере-стает работать).

)|идирутощими нозологическип1 формамистановятся Б!41-инфекция (заболеваемость со-ставляет в среднем 25"/" всей инфекциогтной и ла-р а з и т арн о й за6 о леваем о с т и), м^ л я ри я (1 2 "/"), т у б ер -кулез (|о%). Фцсночная стоимость п1инимальнь]хмероприятий ло контрол|о з2 м2лярией для 82стран с наи6ольтлим уровнем заболев2емости со-ставляет в год около 3,2 млрд долларов €1!1А (изних |,) млрд для стран Африки) (\йог10 гпа1аг1а ге-

рог!, '\у'но, 6епета, 2оо5)' 1!|ц16дд93, с2льмонеллез'

камлило6актериоз' э1перихиоз име1от глобальносраспространение. Фдглако, если до 70-х годов !,{ в.

домин!{ро ва ли 6акт ериал ьнь!е и нфекции (дифте-рия1 скарлатина' бртотпной тиф' кокл|о1п и т.д)' то кконцу столетия главенству}ощие лозиции ст?ли зА-нимать болезни вирусной этиологии.

Б149-инфекция стоит в ряду серьезней1пихпроблети человечества {,{| в. 3та болезнь приоб_рела глобальное распространение и представляетугрозу социально-экономическому развити}о мно-гих стр2н. |!о экспертной оценке }онэйдс и БФ3,основ2нной на далеко не полнь|х даннь1х' в нача_ле {{1 в. в мире насчить1вается более 42 млн3А[{-инфицированнь!х' в т.ч. болсе 38 млн взросль1х иболее 3 млн детей в возрастедо 15 лет.

Ро

о-о

юоо-

т=оо

Ф

(т)

__[

Р[лобальная эпидемиология

Б|,19-инфекцией пора)кено 210 стран мира'14з общего числ^ Б!,19-инфицированнь1х наи-больгпее количество (около 30 млн) 3арегист'ри-ров2но на афрттканском континенте,6 млн - в

}Ф;кной и }Фго-БосточнойАзии,! млн - на амери-канском континенте, более 1,6 млн - в 3ападно-1ихоокеаг{ском регионе' более 1,7 млн - в Бвро-пе (3ападном и 1-{ентрально-Азиатском региот;е),675 тьтс. - в регионе Босточного €редиземномо-рья.

Б>кегодно в мире регистриру}отся около5 млн человек' впервь1е инфицировангтьтх Б71,в т.ч. око./|о 1 млн - дети в возрасте до 15 лет. [!риэтом наиболь1пее их число (около 5 млн) так)ке от-мечастся в Африканском регионе (преимуществен_!{о, в тропической Африке), около 700 тьтс. - в ре-гионе }Фх<ной и }Фго-Босточной Азии,255 тьтс. - вАмериканском регионеит.д. Фколо 24 млн человеку)ке умерло от €|1!4Аа. |1ри этом е)кегодно от €|!|,1-

!алоги6ает более ] млн человек, в т.ч. более 0'5 млл;детей до 15 лет.

Фсновньде особенттости 3Ат{-инфекции:

- по.:товой путь передаяи воз6уд.ителя' которьлйобеспечивает его распространение посредствоместественного' повсемест1]о реализуемого сек-суального акта;

-возмо)к!-{ость передачи возбудителя п2ренте-ральнь1м путем при внутривенном введе|1иинаркотиков;

- многолетнее носительство Б|49, вследст1]ис чегоинфицированньтй человек в течение многих летостается источником возбудителя инфекциидля окру)кающих;

- по}(изненньтй хар2ктер течения за6олсва-ния и неизбе)кньтй летальньтй исход у 9219-инфицировангть1х через 8-10 лет после зара)ке-ния;

- преимущес'1'венное пора}(ение луэдей в репро_д),ктивном и наиболее трудоспособном возрас-

ьод00о.о

0юоо.

!оо5Ф

5со

!

!

!

!

[лобальная эпидсмио'|огия

те' сопрово)кда}ощееся сокр2щением длитель}{о-стиих )ки3ни почти вдвое;

- прсоблада'нис 3аболеваний в экономически нера3вить[х, стр2да!ощих от бедности государ_ств2х' пре)|це всего в расположеннь|х 1( }огу от€ахарь: стра!12'х !-{ентра.:тьной и 1Фх<л:ой Африки;в с'гра}1ах, оказ2в1шихся в эпицентре пандемии3141-инфек1\ии' например таких' 1(ак Ботсванаили 3им6абве, у:ке зара)кен ка:кдьтй нетвертьтйвзросльлй;

- стрсмительное распростр2не|1у1е инфекции вглобальном мас1птабе.

йо>кно назвать следу}ощие со1{и2льг1о-экономические последствия ландемии вич-инфекцтаи.

Бо мног'их странах болезнь стала основнойприниной смертности н^селения. Б связи с этимлтодские потери от €|1|,1[а могут стать одной изосновнь1х причин упа'цка экономики и возникЁ1о-вения социальной нестабильности. ||о оценкамэкспертов БФ3, уровень инфит1ированности БА9|о_15%, которьтй у)ке не является редкость}о' мо}(етприводить к сокращени|о рос]'а БЁ|| на ду1цу насе-лениядо |о/овгод.

Болезнь наносит огромньлй соци2дь|-{о_экономичсский ущерб, преимущественно пор^>к^ялиц трудоспособного во3раст2 (в т'н. образован-Ё1ь1х и квалифицированньтх). |1отеря трудоспо-собности больньтх в течение |{ескольких лет, с1{и_)ке}{ие численности трудоспособного населенияобусловливатот пропорцион2льнос увеличениедоли населения старгшей и младтлей возрастнойгруппь1' ну)кда}ощихся в социальной помощи состоронь1 общества. [ибель кормильцев от €[!{,1.{аозначает' что десятки миллио\лов детей остатотсясирот^ми1 сотни миллионов и)кдивенцев теря1откормильцев.

Распространение 8149-инфекции подрь!ва-ет основь| образоваттия в некот'орь|х регионах Аф-

ьо

Ф

о.фо

оо.

Ф

Фт,оо

ФцЁсо

ьосд

Ф.о

Ф

юоо-

тцоо=

-{5

(г)

!!

!

!

[лобальная эпидемиология

рики: умень1ша|отся средств^ н2 олл^ту ш|кольногообучения, мо.||оде)кь вь1ну}(дена искать работув бо-лее раннем возрасте' учителя умира}от задолго довь|хода на пенси}о.

Больгшой урон на1{осится сельскому хозяй-ству которое во многих развива1ощихся странахобеспечивает средства к существов2ни1о для )/э

всего 1{аселения (сни:ка|отся объемь| вь!ращиваниятоварнь1х культур и продуктов литания).

€ушсственно возраста}от затр2ть| на лсчениеновь1х случаев €||А!а и другие ну)кдь| здравоох-ранения. Растущий спрос }1а медицинское услугидля пац|1ентов с Б149-инфекцией ло}(ится тя)кель1мбременем на у)ке перегру}](ен}ть!е слух(бь: здравоох-

ранения; все больтлее количество персоналав ста-ционарах занимается больньтми €|!|4.(оти' в то )кевремя л}одские ресурсь| сектора здравоохраненияпостоянно сокраща|отся вследствие заболеванийи смерти самого медицинского персонала от этойигтфекции.

|!оскольку более 5о% всех вич-иттфицированнь|х в мире - это молодежь в воз-расте 15_25 лет, распространение Б!49 сокращаетперспективь1 социального развития мирового че-ловеческого сообщества.

1аким образом, ландемия 3}49-инфекциипредставляет реальну!о угрозу существов2ни1о че-ловечества' неся страдания и смерть миллион2'мтлходей и подрь1вая прогресс и Развитие во всеммире. Распространение 879 становится не толькова>кной мед ицинской и социально -экономической,но и политической проблемой.

|!рогноз Б@3 далек от оптими3ма: в слу-чае если эффективньтй способ борьбь: с Б149-инфекций не будет найден в бли>кайтлее время'л^ндемия последовательно охватит все странь1мирА. |1рирост н2селения во всех странах мираза-медлится' а затем его численность станет бьтстросни)каться.

[лобальная эпидемиология

[лобальному распространенито вич-инфекции способствует комплекс социальнь1хпричин:

- экономические кр|1зись|' бедность и нищета на-селения;

- рост мас1птабов проституции (как следствиесни)кения уровня )кизни населения) и гомосек-суа,лизма;

- недостатки в ре1пении проблемь1 воспитания,просвещения и органи3^ции досуга молоде)ки;

- сокращение возмо)кностсй бссплатнот'о образо-в1ния и гарантий трудоустро йст ва молодежи;

- ни3елирование традиционнь1х морально-этических ценностей, сних(ение роли семьи какрегулятора и ограничения поведения молоде)ки'распространение рискованного сексуальногоповедения.

Распространенито 3й9-инфекции в миретак)ке способству}от п,[ассовь|е вь1ну)кденнь1е пере-мещения населения' обусловленнь|е:

- гра)кд2н скими войнами, револ}оциями' непро-думаннь|ми ре11]ения ми власт ей, ох(есточен ной6орьбой политических группировок за власть,социальнь|ми беспорядками, нищетой' подрь1_вом семейн ой >кизни и образования;

- ур6аниза,цией, обусловивтпей разрьлв традици-оннь|х связей и стремление деревенского насс-ления в города;

- развитием транспорта и тлоссейнь1х дорог, вдолькоторь1х распростра!{яется проституция1 услу-гами которой гпироко пользутотся водители' со-вер1ша}ощ и е да льние автомо6и льн ьте рейсьл' мо -

бильньте торговць1 и прочие путе1пественники.(ушественньтм фактором гло6ального рас-

пространения БА1{-инфекции стало ка'гастрофи-

ческое развитие наркомании. [!о неофициальнойоценке [{рограммьт ФФЁ по ме)кдународному кон-трол|о над нарко'1'ика мгт ( }ФЁ! (||), е:кегодно нарко -

тР1ки употреблятот э_4% мирового населения. [1ри

ьотФ

о.

Ф\оооз

т

э

=:==

!

|

!д

в[лобальг: ая эпиде]!1иология

этом о'гмечается те1{дегт1\ия к росту потребленияг]аркотиков, особенно в развива1ощихся странах ив странах с переходной экономикой, в частности вРоссийской Федерации. Б конце {{ в. применениенаркотиков путем инъекции бьтло зарегистриров2_но в 110 стра}{ах. |!о оценка]!1' в мире употребляет1{аркотики инъекционнь1м 11утем до 5 млн человек.|1ри этом больгпуто тревогу вь!3ь!вает распростра-1]ение применения наркотиков в виде инъекций натерриторито все 6о.гтьцлего числа развива1ощихсястран' где подобн ая лракт|1ка встречалась редко.

Факторами (предпосьллками) активации эли-/г{емического про1|есса 8Р19-инфекции (как и дрт,гихиглфекций нару}(}|ь1х покровов' таких как гепатить!в, с, о и др) являтотся инъекционное употреб.::ение1{аркотиков и гомосексуальнь1е контакть|.

€реди прочих проблем современной эли-демиологии следует указать на необходимостьпересмотра взглядов на причинь1 перинатальнойс^{ертности, в структуре которой, согласно даннь|мофициальн ой стат истки, инфекционнь]е прич и нь!составля!от около 7 7", тот'да как' по даннь!м много-числеь1нь1х исследований, инфекции являтотсяприниной до 9о% ]!1л2денческой летальности. |1рт'т

этом этиологическими ^[ентами

чаще всего явля-}отся цитомегаловирусь1' энтеровирусь|' листерии'мгткст-инфекции и др. Ёедооценка данного фак_'{'ора приводит к вьтсокой больничттой и младеът-ческой смертности, т.к. наруш1ается пр2вильност'ьподхода ктерапии.

Развитие микробиологии, генетики' и},1п1\1

!1оло[ии' молекулярной 6иологии в последн!1е дс-сятилетия привело к необходимости переоценк}1

}'дельного веса иг:фекционной патологии в стр\'к_туре общей заболеваемости человек2. Фказалось,что врач с инфекционной латологией встречаетсягораздо ч2ще' чем предполагалось ра|]ее' |,1 соци-аль}|ое значение ит-тфект1ионньтх болезней на со-временном этапе искл}очитсльно велико.

но

0

о.о

юоо

цоо

ч(о

!

!

!

[лобальная эпидем иолог},:я

Бдва ли не е)кегод}]ое появление новь1х'ранее г|еизвестньтх инфекций стало хоро1пимуроком, которь1й препод|{если современной ци-вилизации предст2вители более древних и 2,дАл-тирован!{ьтх форм )кизни, каким является мирмикрооргани3мов'

Б совремег1ном мире' в котором тесно взаи_мосвязань! проблемь! здоровья и эко1{омики1 зАщи-та от инфекционнь1х болезней ]1е мо)кет бь:ть огра-гличенглой рамками какой-то одной с]'ра}1ь|. 3атт{ит'аот угрозь|' вь:званной инфекционнь|ми болезгтями,треб}ст совместнь|х раз1{осторонних и глобаль-нь1х действий.

йир сегодня ока3а.г1ся в полох(снии, когдаэли демии вг{овь 6есконтрольно распрост'ран ятот_ся по земно}{}.1пару но н2 этот раз с беспрецедент-ной скоростьто - как следствие глоб^лизАции со-временной жизни. Б борьбе человека и патогеннь!хмикроорга|{измов г{еусь!п}{ая бдтттельность - ценавь1)кивания.

йир возбуи ителей иттфекциогтньтх болезнейсло)!(ен' динамичен и постоянно эвол1о11ионир\7-ет. 1т{икроорганизмь; бьтстро размно;ка]отся, ча-сто подверга1отся мутациям и относите]|ьно легкоадА||тиРук)тся к новь1м условиям. ?ак' например' ви-русь|' использу1ощие РЁ( в качестве генстическогома'[ери'1ла, способньт к бьтстрой адалт^ции 6лат'о-

даря вь|сокой скорост'и ошибок вируснь1х фермен-тов' которь1е реплициру1от их геномь|. РЁ(_вирусьтявились пр:.: нгтно;? эпидемическо1'о подъем а забо -

леваемост1:1 многими новь|ми и возвраща1ощимисяинфекциогтнь1ми болезнями.

3поха стремительнь:х глобальнь]х и мест-нь1х экологических изменеттий вносит существен-нь1е коррек1'ивь| в мир микроор|'анизмов' ускоряяпроцесс их естественнь|х гег{етических транс-формаций и нару\л2'я сло)кив1пийся баланс ме)](д)/тголуляциями. Б кр}'г патогег|г!ь|х микроорганиз_мов стали вовлекаться новь1е представители мир2\

5рот

Фо-о

\.о

=

,

о

==з)

-

0оо

0\ооо.Ё

5

от5

оо2

с!)

[лобальная эпидемиология

}{икробов, в первук) очередь условно-патоген]{ь1е. а

такя(е микроорганизмь|' устойчивь!е к лекарства}1и вакцин2м.

Фсновньте причинь1 повь111]ения \'ровня3аболеваемости инфекционнь1ми болезняп:т: кконцу хх - началу {{! в. свя3ань1 с ухуд1пен]1е}1соци11льно-экономических условий }1<из|1и насс-''1е-

ния многих стран и экологическим неблагопол\--чием планеть!.

90-е годьт {{ в., последовав'!11ие за' распадо}1бьтвтпего сссР и о6разованием суверенной Рос-си:?ской Федерации, характеризова.цись 1(ореннь|-ми прео6р азованиями социально -эконом ичес к!.1 хус ловий >кизни }{2селения и формиров анием новойформьт общественнь1х и экономических отно11]е-ни|л' 9ти процессь]' в сво}о очередь' предопреде-ли ли свойственну1о д2н ному этапу историческогор1звит ия стра нь1 эпидем иологическу|о сит}'аци 1о.

в России ежегодно регистрируется 30-40 млн случаев различньтх инфекционньтх болез-ней, крупнь1е вспьт1пки дизентерии' гепатита А,бртогпного тифа, сальмонеллеза. Б последн!.1е де-сятилетия произо111ли качественнь1е измененияс'1'руктурь| инфекционгтой патологии, существег1-но р2с1]|ирился круг наи6олее 2(т1г2д61','х проблехтэпидемиологии инфекциот-тньтх (паразитарньтх)болезней.

Ёе вьтзьтвает сомнений' что, как это бьтло и вконце {! в., в н^чале [{1 в. инфекционньте болезниб1иут сохранять сво}о вь|соку}о эпидемиологиче-скуто и социально_экономическу1о значимость. на-т{ося ущерб как здоровьто лтодей 1т^к и экономике'

дезорганизуя )ки3нь человеческого сообтцества.1аким образом, приходится конс'1'атиро-

в2ть, что эпидемиология инфекционнь1х болез-ней не только |{е достигла своей историнескойцели - ликвидации инфекций, но, напротив' кругстоящих перед ней задан постоянно р2с1]тиряет-ся. |1роисходит это как в силу изменения особен-

[лобальная эпидемиология ;ы,, 1

ностей инфекционной патоло[ии под влияние]\{]!{еня|ощих ся социа льно -экономических ус ловий

жизни чсловеческого сообщес т в^' т 2к и в силу рас-1]1ирения м^ссива инфекционнь|х нозологическихформ, став1пих известнь|ми в ре3ультате накопле-ния новь|х научнь!х знаний.

5но

0Фоо

БФ

\ооо.

:г

оо

ФцЁ(о

4 зак 5282

!_50

9волгоц*1яэ1|Р!де1ш!!ческого

г!роцесса

0волюционное учение в

эпидемиологиивол|оционное учение в эп?!демиологи|1 - этокомплекс знаний об историнеском разв11т1.111

инфекционньтх болезней. |4ньлми слова\1!1. этосравнительно-исторический

^нализ станов.цения

эпидемического процесса' его изменчивости вовремени, причин и факторов, определя}ощих эт\'Р{зменчиво сть, и основньтх тенденций его дальней-1пего развития.

€.|1. Боткин (1887) один из первь1х опреде-ли л болезнь <.как естественно-историчес к\'}о кате -

гори!о' которая появляется и претерпев2ет посто-яннь!е изменения под влиянием многообразньтх

факторов внетшней срсдь|' как биологических. таки социальньтх'>. <Болезни и патологические про-цессьт следутот тем }(е законам эвол}оции, как и самчсловек и вь|с1пие )кивотнь|е'>' - ука3ь|вал 14. 14. йеч-ников (1959).

3аметньтм явлением в учении о происхо)кде-нии и эвол1оции инфекционнь|х и пара3итарнь1хболезней стала къ\ига €|. \|со11е (|9э7) <3волтоциязаразнь1х болезней,, в которой эти болезни бьтлипризнань| исторической категорией. Фундамен-

[ ло6альная эпидемиология

т^льнь!ми явля}отся исследования ло эвол}оции за-

ра3нь1х 6олезней Б.й. )1(данова <.3аразнь1е болезничеловека> (|95э) и <9волтоция зара3ньтх болезнсйчеловека'> (1964), Б. 1\4. }(данова и [.(..[!ьвова <.3во-лк)ция воз6удителей инфекционнь1х болезней>(1984). А4ного внимания проблеме эвол|оции зар^3-ньтх болезней уделил.|1.Б. [роматпевский, дав глу-6окий а'нализ развития натуральной оспьт, холерь1,:келтой лихорадкиидр.

Р1нфекционная 6олезнь как явление ]\{ате-

риального ]у1ира возникла' в исторически далекомпро1плом как частнь|й слунай ларазитизма. Фор-мирование такого ларазитизма происходило впроцессе сло)кного эвол}оционного превращениямикроорг2низмов-сапрофитов через стадито фа-культативнь|х лара3итов в облигатнь|х. |!ереход вновое качество означал эвол|оционное приспосо_6ление к изменив1пи]\{ся экологическим условиямс одновре]у1еннь|]\1 становлением мно)кеств^ адал-тационнь!х механизмов (изштенение мета6олизма,приобретение инвазивности, агрессивнь|х свойств,защить| от вреднь]х воздействий макроорганизмаи др).

|1равильное понимание совре]\{еннь!х зако-номерностей эндемического процесса мо;кст бьтть

достигнуто только исторической ретроспективой.3волтоционнь|е аспекть| эпидемического процес-с2 не могут бь|ть познань1 вне исторического кон-текста' вне эвол}оции как самого человечества' т^ки природно-социальной средьт его обитания. ]ео-ри|о эвол|оции элидемического процесса следуетрассматривать как частньтй слузай общей эвол|о-ционной теории'

Б современнь1х условиях на1шел блестящееподтвер)кдение сфорптулированньтй,т1. Б. [рома1пев-ским (\965) закон, согласно которому эпиде]\{иоло-гия лто6ой 3аразной болезни в ходе человеческойистории 1!1о)кет претерпевать соответству}ощиеизменения, если в социальной х<изни общества

оо.

оо

по

еофсо

!

!

!

!

0

о1соо

!

Ф

=оо(о

!

!

!

!

[лобал ьная эпидемиология

наступа}от ]1еремень|, с1]особнь1е во3действов2тьсти мул ирук)щим и ли у гнета1ощим образом на эп и-демический процесс. *Бозникновсние и эвол}оциязаразнь!х болезней человека определяк)тся усло-виями общественной >кизт1и л1одей)' - указь1валиБ. [4. }(дагтов и д. к. .[!ьвов (1984).

1аким образом, мо)кно утвер)кдать' что д в и -

}кущими спл1ми эвол}оции эпидемиче-ского процесс^ являк)тся изменения со_ц|1а льн ь|х условий экизн и человеческогообщества' в т.ч. обтцественно_эт(о}{омическот]деятельности 1!|одей' у клада их общсс']'вент_{ой )ки3-\|и и '!'д.0чевидно, что без 3н']'ния и учета законовисторического развития человечеств2 невозмо2кг{аправиль1]ая оценка этапов и тснде}1]-\ий эволтоцииинфект1ионньтх болезгтей.

[4акроэволюция.|!. Б. [роматпевский (7962' 1965) назьтвае'г три

ос|-{овнь|х источ ника :)во./]]оцио}{}{ого ста!{ов]1снияинфекциогтттьтх болезней человека.

|!ервьтй источЁ]и1( - это /1рсвние болезт:ичсловека, с ис'горически свойственнь|п{и ему воз-6уАителями' во3ник11]|1ми еще в псриод <предче-ловеческого ) с)/ществ ов'!|1и я (например, мА л яри я).3ти болезни проделали сво}о эволк)цито вместе счеловеком.

Бторой источ1{ик - сапро(;итические !]идьт

микроорга]1измов' приобретш:ие определен1'1ь1ес:войства у)кс в период существования человека.[[римером слу}(ит холерньтй вибрион: ста1{овле-11ие его па'|'оге1{нь]х свойств яв]1лось рез}иьтатомадалтации микро6а к постоянно действов2 1]ш1ему

в де.]]ьте рек 14нда и [анга водг1ому пути фекально-орального меха1{изма передачи возбудителей.

[ретьим (и главгльтм) источником для чело_век^ стАли болезни )кивотнь1х, воз6удители кото_р|)1х ока3ались способ]]ь1ми преодолеть ме)квидо_

[лобальная элидемиология

вь1е б арь ер ь| и 2 далт иров ать ся к |\2р а'3и' [ иров а }{ и 1о

в с)рганизме человека (ттапримср, вирус бетпенства,микробьт си6ирской язвь!, лептос пироза' о6ла да1о -щие 1пироким| диал2'зо}{ом ада11тированности к ор -

г2низмам многих видов теплокровнь|х животнь1х,в т'ч. и человек2).

€ходного мнения придср)кивался Б.}{. )1(да_нов (1963)' лола[а'я, что исторический процессфорштирования совре]у1енЁ|ого спект'ра инфекц;аон_ттьтх болезней человека п{ог иметь следу1ощис на_правления.1' |{риобрете}{ие патогеннь1х свойств непатоген-

г| ь1 ми ларазит'),ми человек2 (дизснтерия' ки [печ-+тьтй амебиаз).

2. Адатлт ац+ая свободно)ки вущих видов сапрофитовк л'),разитироваг1и}о в орга11изме человека (холе-ра, микоз).

3. 3волтоция патогенньтх л1,ра.;итов предков чсло_века в связи с эвол}о1{ией их хозяев (стрептолсок-ков2я инфекция, м2'лярия, энтеробиоз).

{. Адалтация к организму человека ларАзитов до-ма1пних и синантропнь1х )киво'1'г1ь|х (бртотпглойтиф, сьтпно й тиф, натуральная оспа).

5. Адалтация к организму человек;г л2ра.зитов ди_ких )кивотгть;х [келтая лихорадка, возвратньтйтиф, лей-тлманиоз). Б.1т4. }(дал;ов (196]) полага-ец что объеди!1ение лтодей в древние времена всоциа./1ьно орга11изован}{ь1е сообществ2 и лри-ручет{ие дома1пних )кивотнь1х способствовалиформиров ани|о инфекцион[1ой лАтологии че-ловека.

Б качестве инфект1ионной болезни' угта_следованной человеком от его обсзьяноподобнь1хпредков, обьтчт;о назь1ватот ма ляри|о. €тановленисее как болезни относят к древнейтпим временам'поскольку возмо)кнос'[ь ре2лизаци}{ трансмиссив-ного механизма перед2чи ее возбудителя имеласьу}кемиллионь1 лет н^3ад, когда тта 3епдле лоявилиськровососущие членистоногие. Б результате со_

оо-

оо

т

г{

Ф

Ро

с|)

!

!

!

!

оо-

оо

=

-

о

(о

[лобальная эпидемиология

вп1естной эвол1оции человека и малярийнь|х плаз-модиев в разнь|х эколого-географических условияхшла дифференциация последних' завер1пив1пих-ся к современному периоду становления четь1рехвидов возбудителей: Р!азшо4!шш о!оах, Р. !а!с!|агэаш,Р. ша!аг!ае, Р. ооа!е.

Расптирсние поливного земледелия в пред-горньлх районах в бронзовом веке потребовало тер-расиров2ния склонов, нто преобрАзт4ло исходньтйландтпафт. Ёа рисовьтх полях со3дались 6латопри-ят н ь!е усл ови я дл я р азвит и я личинок м ал яри й ногокомара Апор|еРз' Бсли до поливного земледелия смалярийнь|м комаром соприкасались ли|]1ь охот-ники и рьтболовьт во время посещений пл2вней, тоцивили3а:\ия Ёила, &1есопотамии, 1х[ургаба и Аму-дарьи1Анда, [уанхэ и 9нцзьт сдел2латакой конт2ктпостояннь!м' что способствовало распростране-ни}о малярии. [7о-видимому в то время начтлся иэффективньтй отбор мутантнь|х гемоглобинов че-ловск2' повь11па1ощих в гетерозиготном состоянии(в5' г1) устойчивость к малярии'но ведущих к гибе_ли гомозигот от серповидноклеточной анемии (вз)

италассемии ([[) (Ё.Ё. Боронцов' \999). Ёе слунай-но м"лярия упоминается в многочисленнь1х древ-нейтших письменнь1х памятниках многих народов:|{итай (1700 лет до н. э.), Бгипет (|570 лет до н. э) и др.€ 9 в. до н.э, болезнь бьтла 1пироко распространенав !ревнсй [реции.

Б. }1. }{данов и !. 1{. )_!ьвов (1984) полага1от, чтоэнтеробио з ст 2 л инвазией человека' сохран ив1п исьпосле перехода от его обе3ьяноподобнь1х предков.€охраненито этого гельмин'1'оза как аг|тропоноз-ной инвазии способствовали такие свойства гель_минт2., как вь|сокая плодовитость, бьтстрое созре-вание вне ки111ечника' вь1зь1ваемьтйим сильньтй зудв о6ласти з2днего прохода' обеспечиватощий за-гря3нен ие рук зрел ь| м и яйцами, возмо)кность ауто-реинвазии. !ругим подобнь|м примером являетсябольгпинство филяриато3ов, возбудители которьтх,

[лобальная эпидемиология

по_видимому так)ке эвол|оционировали вместе счеловеком. Фб этом свидетельствует а,далтирован-ность их к организму человека' а' так}(е н2'личие6лизких видов в качестве пара3итов обе3ьян.

Ааи6олее очевиднь1м примером второголути становления инфекционной болезни' т.е. врезультате соответствутощей трансформ^ции са-профитньтх микроорганизмов' является холера.€ведения о холере относятся к последнему ть1ся_челетито до н. э.: они встреч21отся в древних индий'ских источник2.х 1х-у!! вв. до н.э., в памятниках?нтичной литературь1 и др. Бсе исследователи схо-дятся во мнении' что родиной холерьт являетсяин-достанский полуостров' ме)кдуречье ганга и Брах-}{апутра' где >каркий и вла>кньт.й климат' о6илиеповерхностнь1х водоемов обеспечили холерномуви6риону 6лаголриятну1о экологичест<уто обста_новку' а вь1сокая плотность населения' массивнь1ефекальньте 32гря3нения водоисточников - посто-янну}о ре^ лиз2цито фекал ьно _ ор2льного механиз-ма передач и возбу дителя иг:фекции.

Б.1т{. )1(данов и !. (..|!ьвов (1984) полагатот' чтост2новление таких гельминтозов' как ра6дитоз' яв-ляется примероп{ формиров ания лара3итическоговид2 из свободноясивущего сапрофитного, обитато_щего в тепль1х и вла)кнь1х почвах подземг{ь1х 1пахт.

!ругим примером мо)кет слу)кить адапт'),ция сво-боднох<ивут1]их сапрофитньтх видов грибов к па-

разитиров^ни|о в организме человека (например,плесень родов Аз!ещ|!!шз, Реп!с!||!ьстп' А4!асог, Р!э!хол':лшз,

дро}(жеподобньтй гриб 5 ас с !э а [ о п1у с е 5 | а 0 ! а ! ! з, возбу_

дители кандидозов и других микробов неловска).9то касается третьего пути формирования

инфекций человека' т'е' персдачи от )кивотнь|х' тоон ока з алс я' т а'к ска,зат ь, наи6о лее п родукти внь1 м' ине слунайно именно группа зоонознь|х инфекцион_ньтх болезн ей является наи6олее многочисленной.

8 глубокой древности' етце на стадии о6е-зьяноподобнь1х существ могли происходить слу_

Ф

о.-оо

т=2

оосп

оосоо

т

=-о=

сс

[ лоба льная эп!.1дем1{оло ги я

ч2йнь|е зАр?)ке|1ия природно-очаговь|ми инфек_циями, такими как чума' лептоспироз' клещевь1е

риккетсиозь!' различнь!е гельминтозь|. |1о меребиологиче ской и социальной эволюцгти, с развити-е}4 скотоводства происходило становлег1ие болез-ней' которь|ми человек зар2}(ался от прирученнь|х)кивотнь1х.

[еографинеским центром приручени я и одо-т{^|1]нивания копь1тнь]х и созд2ния 6оль|лих стадбьтли Бгипет (!|-! в. до н.э), |!ередняя и €редняяАзия (!-|! в. до гт. э), \{итай (1у-111 в. до н. э), 8вропа(!1! векдо н.э).9ти зонь| мот{но, по-видимому счи-т^ть и местами станов.||ст{ия зоонозньтх инфекци-оннь|х 6олезттей человека.

Фгромттьте ст2да бт'тков, буйволов, га3елей,2нтилоп и других кот]ь!тнь!х х(ивотнь{х' а так)кеих скло!{ность к миграциям из-за необход}1мостисмень1 пастбитц создавали условия для распростра-1{ения 3оонознь1х инфект1ий 1т2'ких как си6ирскаяятзва, брул1еллез, оспа (коровья, овечья, козья и др).|тоди нач^ли дер}(ать дома1пних )кивотнь1х около10 тьлс. лст |1аза'д. [{о мсрс приручения диких >ки-вотг{ь1х создавались условия не только для распро_странеь!ия срсди них зар2з!-{ьтх болезней, но и длястановлеЁ!ия зооантропонознь1х их вари^ъ1тов, а вне|(оторь!х случаях' в результате смег!ь| мех2г!из_}1ов перед2яи возбу!ител'1, и антропонозньтх (на-при мер' нату р2,льн2я ос п а).

111к' ст2новление ]1ептоспиро3ов относят1( эпохе эо11сна, возниктпей 65_6о млн .,1ст на32\д идлттвтлейся 2о-25 млн лет: именно в эту эпоху по-яви ]\ись грь|зуньт) ст11 в]!] ие биологически ми хозяе-!]ам'{ зоо1;о3нь1х леп'госпир (к.н. 1окарсвин ' 1944)'произо11]сд1пих от о6и'т'автттих в воде сапрофитньтхвидов (Б.Ё. 1срских, \с)6|0.0лунилось э'|'о задолго/(о появлсния на 3емле че./!овека.9еловек, занимав-ттлийся охотой и кочевь1м скотоводством, мог ли|льсл\'чайтто зар2)каться леп1'оспирозом' }{о после воз-]{икновег1ия оссд./!ости и син2|\ттролизА|\ии грь!зу_

[ ло6альг:ая эп идем и олог}1я

нов' т. е. 50 тьлс. лет !-|а3ад, оч2ги лептоспироза ст^лиформироваться в окру}(ении человеческого )килья!] .|]с птосп и ро3 обрел черть1 ст

^6у| льного зооа нтро -

поноза.Ёе менее длительно|а является эвол1оцион-

|!аяистория клещевь!х возвратнь|х тифов (,т!. Б. гро-матлевский ' 1962). Бозникли о1{и' по_видимому,65-4о млн лет назад1в период появления .'рь1зу1{ови 2далт2\\ии клещей к [7?р2,3итировани1о на них.[!ока человек вел кочевой об ра3 )1<|1зни, з^6олеваниялтодей 6ьтли слуяайньтми и слор^дическими. |1ослепоя вления оседлости' си на нтроп и3а\\ии грьтзу}{о1]и перехода клещей к ларАзитиров2ни1о на дома1п_}1их )кивотнь1х возникли условия для обра3ования2нтропоур1'ичсских очагов клещевого спирохето-за' в которьтх сформировался антропонознь;й типпередачи.

|1оявление игтфекциоттньтх (паразитаргтьлх)бо.:тезней человека обусловле}{о к2к в3аимосвяза1{-ной эвол1оцией 6иологических свойств возбуди_телей инфекции, их переносчиков и хо3яев, та.к иа даттт ацией (псреадапт ацией) их к определенн ь{ ммеханизмам передачи. Б свото очередь, в течениечеловеческой ист ории происхо дили ст а,|1()влег] иемеханизмов передачи и эвол1оци'| их под влияни-ем и3мене +ти|а социально_эколо1'ических условий>кизни человечества.

Фекально-оральнь!й механи3м переда-зи воз6у дит е лсй и нфекций как ме)кду )ки вотнь1 м и,так и от }кивотнь1х к человеку и дах<е ме)кду лто/{ь_

ми, вероятно, следует призг]ать наиболее д{ревним'поскольку в основе его ле)ка'г т]|<ие естественнь!еи обязательно реа]1изуемь1с акть|, как поглоще1{иели|7\и и 1]ь1ведение нару)ку результатов ее перев2_

ривани я (ис праэкнений).Бначале, по_видимому это'г меха|]изм рс-

ализовь1вался срсди )кивотнь!х и обеспечивал!{иркуляцито возбудителей инфскций )киво'т'11ь!х(сальмонеллез, бруцеллез,'г!ептоспироз' такие гс]] |)-

оо.

оо

'{о

оо

!

!

!

!

|"[лобальная эп идемиология

минтозь1' как ги1!{енолепидоз' дифилло6отриоз,тениоз' трихинеллез и др). 3арах<ение человекаэтими возбудителями происходило спорадическии обретало закономерньтйхарактер по мере увели-чения поголовья )кивотнь|х в его окру)кении' т.е. в

результате их одом21шнивания и развития ското-водства.

Б то:ке время имеется больцлая группа ки-1печнь!х инфекций антропонозной природьт. ( нимотносятся бртотпной тиф, гшигеллез, холера' э1пери-хиоз' гепатитьт А и Б, ротавирусная инфекция, по-лиомиелит, амебиаз, а так)ке такие гельминтозь1,как аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и др' |!о-видимому1 п2тогенность становления свободно-живущих возбудителсй этих инфекций (инвазий)произо1пл2 в эпоху оседлости и развития челове-чсских поселений' когда появил^сь возмо}(ность11остоянной и инт енсивной реализАции фекально-орального механизма передачи ме)кду лтодьми.

Фдгтим из наиболее древних следует при-3нать трансмиссивнь!й механи3м передачи.!'ело в том, что кровососущие членистоногие' по_средством которь!х реализуется этот механизм'являтотся древнейтпипли (после микроорганизмов)обитателями планеть1 3емля. €тановление кл^сс2'насекомьтх произо|пло более 37Ф млт; лет н2зад' в

девонский период. Б следутощем, карбонском пе_

риоде (330 млн лет назад) у;ке сформировалисьвсс современнь|е отрядь1 насекомь|х (8.[. 111ухен-ков, \999). Ёасеком ьте (на при мер, москитьт) сосал икровь древних релтилий - диноз2вров и АР. Боз-буАители кровянь1х инфекций а,да,птировались кпищевь!м связям кровососущих членистоногих'пита1ощихся кровь1о )кивотнь1х и чсловека' темсамь|м обеспечив непосредственньтй персход и3кровяного русла з2ра)кенного в кровяное русло 3а_

р2}катощегося организма.€реди инфекций, возбудители которь|х пе-

р еда тотся к о н т а к т н о' п ри н ц и п и2' льнь1е р аз личи я

;1оо-поо

,5

{=

==9о

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

имеет передача путем непосредственного контакта(бетпенство; инфекции, возбудители которь1х пере_да1отся половь1м путем) и перед2ча через контакт сра3личнь1 м и объектами окру}(атощей средь:, т аки-ми как почва (например' клостридиозь1, столбняк),вода (трахома) и др.

|!рирунение }(ивотньтх (лотпадей, крупно-го рогатого скота (кРс)' собак и котпек), а такжесинантропизация грьтзунов в период оседлостимогли обусловить становление таких грибковьтхит-лфекций человека' как трихофития и микроспо-рия, возбуАители которь|х ларазитировали на этих)кивотн ь1х и ||еред2'в^лись с помощь}о конта ктногом ех 2 н и з м а. |1о сл еду то щ^ я 1 далт 2ци я п

^р 2зито в )к и _

вотнь1х к обитанито в организме человека привелак формиро вани|о сугубо антропоно3н ь1х микозов(например, лар!]]2'' антропонозн2я трихофития имикроспория).

11оловой контакт' несомненно, являетсяодним изнаи6олеедревних путей передачи воз_будителя инфекции. Ёе исклточено' что имен_но этот путь еще в глубокой древности привел кстановлен и1о т

^ких поверхностнь1х ми козов, как

эпидермофития, трихоспория' отрубевидньтйлитлайи др.

(ак известно, наи6олее распространеннойверсией происхо)кдения сифилиса в Бвропе яв-ляется завоз возбудитсля моряк2ми (олумба изБест-Андии и последутощее распространение еговойскоти 1(арла !1|1 в конце {,! в. Р|ехсду тем еще вегипетских п2пирусах опись1вается бо.ттезнь ..ухе-

ду', по симптоп{атике напомина|ощая сифилис.[!одобная болезнь встречается так}(е на ассирий-ских т а6 лич ках царя Аз ерба йдх< ана. Ана лог ична яклиническ2'я к7ртина представлена в древних ки-тайских манускриптах1 датированнь|х 26Ф| г. дон.э. Фстанки лтодей с характернь1м для сифилисапора)кением костей, датиров2ннь1е вторь!]у1 ть|ся-челетием до н.э.' бьтли о6нару}(ень1 в захоронени-

т{

Ф

оо.

оцо

=-о

?о

с|)

Ф

оЁо,о

т

о

5=9о

ст)

[лобальгтая эпидемиология

ях в 3абайкалье ([.Ф. Бог'ралик, 19э5| 1м1.8. Борзов,|936; и дР.). Ёе исклточено' что история сифилисаеще более ]1ревняя и начин2'л?сь она в Африке, гдеи3вестна цел2я группа болезней нару}(нь]х по-кровов' вь| зь!ваемь1х трепоне м2ми линт а' бед;кель,

фрамбезия. Бозмо>ктто, сифилис вь1зь1в2ется однойи3 раз}1ови дностей африканских тре11он ем, 2'д2,г|-

тиров2в1пихся к |]оловому пути контрактного ме-х2ни3ма персдачи. |4з Африки эта трепонема бьтла

ра3несен2 т1о всему свету при естес'гвег|но["1 мигра-ции населе*тия, войтт2'х, работорговле и т.л.'[акимобра3ом, 11ель3я искл}очить' что истоки ста1{овле-ния сифилиса' к^к и других инфекций с половь1м11утем передачи возбудителей' относится еще к гтс-риоду формирова}{ия первобьттньтх компактнь1хчсловеческих поселений.

Бертикальнь1й механи3м передачи, по-видимому о'1'}{осится к древттейтпим. 1ак, вирус'передаваемьтй по н2с]|едству содер)кится в цито-11лазме гамет или зиготьт. !ля такой передачи дост2-'1'очг1о лиц1ь удвоени,{ числа части11' при этом поги-6;тет минималь}{ое количество вирионов. Бсли >ке

вирус содер)ки1'ся в 1'е1]оме клетки хозяина' т'о длясго перед2чи нс требуется да)ке разм}{о)кеЁ|ия возбу_[\и'гел'|| его геном рсплицируется вместе с гег]омомдс;тящсйся клетки. |1одтвер>кдением Аревнейгпегот |роисхо)кдения вертикального механи3ма €л1г211,'|1роч}!ая вз)имъ|ая ]далт^ция паразита и хозяи\1а'1;ткая 1зз^имн2я ]даггт^ция могла сформироватьсяболес з м/!рд лет на3ад..(.гтительньтй симбиоз лри-всл к т'омц что паразит нередко не вредит клетке' ак']етка при1]ь1кл2 к е]'о пос1'оянному прису'гс'гвито.Более 1'ого' мо)кно г|редположить, что паразит' 1{2-

хс:.7цяп1ийся в к./1еткс, з2щищ2ет ес от воздсйствутя/{ругих бо.:тезнетвор1]ь1х паразитов.

9то к'.тсастся ^слир^ционного

механи 3 -

ма персдачи, '!'о м|{огочисле11нь1е видь| патоге||_1{!,1х микроорг'анизмов, обитатощие !-|) сли3исть1хс>бо-тточ ках дь{хатсл ь!! ь: х путей че./1овека, я в./1я}отся

[лобальная эпидем1!ология

древними пар2з|1т а,ми. |1ервон ач ал ьно оъ1и 32се ля-ли слизисть!е оболочт{и )1(р1вотг1ь1х, эволтоциони-ровали вместе с ни^4и' 2 после появдения человеказаселили и его сли3исть1с оболочки. Б этих усло-виях могла случайно проявляться потсн1]иальна'япатогенность некоторь1х из этих видов, обусловли-вая к^тар^льнь!е явлен ия, ангину, брот тхит, пнсвмо-ни{о. хотя предк}1 человека бьтли общественнь1ми)кивотнь1м и, акт ив|1 ая псредача во3б}цитсл ей ин-фскций дь1хательнь!х путей стала. реальной толькопосле появления а'ртикулированной рени. 3волто-ция человеческого общества' переход к оседлости,увеличение численности }{аселения и формирова_н ие круп н ь1 х по с елен ий, 1, си леътис об1]\ения междултодь^4и' вь1званное мигр21[иот{нь1ми про11ессами'способс'гвов2'ли не только Актив21\ии и появлег1и|овозмох(ностей постоянной рсализ1ции Ас|7ирА-

ционного механи3ма передачи, но и становлени1остойкой патогенности возбудителей инфекцийдь1хательнь:х путей.

€ унетом этих обстоятельств стаг1овле1-{иет2ких антропонозньтх инфе кций дьтхательнь1х п)ьт ей, как дифтери я, кокл }ош1, |1^ту р а льная осп а, кор ь,

герпетическая инфекция' мо)кно отнести к перио_ду неолита. т.е. к эпохе, наступившей 6-8 ть{с. летът2'зад'

€амьтм <молодь1м'' т'е. распространив1п[{}1-ся лит11ь в {)( в', слсдует признать искусствен_ньпй (преимущественно' парентеральнь|й)механи3м передачи возбудителей. 3пттдемиоло-гическу}о зг1ачимость этот мехаг1изм приобре.тт в

связи с 11]ироким р2'звитием 111-1струментальнойпрофилактичсской и лечебной медицинской по-мощи, а также 6лагодаря ]\1ассирова1{г1о}{у р2спро_странени1о инъекционной наркомании' |4штентто

вс/{едствие этого на определенном этапе развитиячеловеческого общества произо11]ло 1пирокое рас_простр2неътие РА{{-инфектдии, вируснь1х гепа'ги-товБисидр.

а1

=оо_

оо

!::

:{

Ё

оосо

!

!

!

-@ [лобальная эпидемиология

Адаптация возбудител я той или иной инфек_ции к новому для него механизму передачи мо}кетслу}кить фактором не только становления новойнозологической формьт болезни, но и трансфор-м|ации ее и3 зооноза в антропоноз (сальмонеллез,легочная форма чумь1' городская форма:келтой ли-хорадки, городской ко>кньтй лейтлманиоз и др).

Рассматривая проблему эвол}оции инфек-ционнь|х 6олезнсй, следует учить1вать самостоя-тельну1о (изолированну:о) эвол1оци!о ка)кдого изучастников эпидемического процесса, причаст-нь|х к становлени1о и реализации того или инотомеханизма передачи микроорганизмов' их источ-ников' переносчи ков, а6иотические объектьт окру-хсатощей средь! и восприимчивь1х лиц. 11ри этоплследует так)ке иметь ввиду коэволтоционнь|е отно-1пения' т.е. взаимосвязанну!о и взаимообусловлен_ну!о эвол}оци}о всех зве}1ьев элементарной ячейкиэпидемического процесса.

[1римером древней зоонозной инфекции,трансформировавтпейся в антропоноз в связи сосменой мех^низм^ передачи возбудителя' мо)кетслу)кить туберкулез. [{о даннь:м Б.й. Россзс}:110(2 006), одной из причин ги6ели мастодонтов (древ-них м2монтоподобнь1х }(ивотньтх), хсившлих в €е-верной Америке 34-1'о ть1с. лет назад и вь|мертпихв последний ледниковьлй период, бьтл туберкулез.йо>кно предполо)кить' что на ранних стадиях эво_л1оции первобьлтньлй человек мог заражаться А4усо-0 а с ! е у !цш [ш 0 е г сш | о з! з 0 о о ! з, циркулировав1пим среди1(Р€ и вь|деляемь1м им с молоком. 9еловечествостало употреблять молоко в пищу около 7 тьтс. летназад' т.е. в периоднеолита. Б это время у)ке 1плостроительство постояннь1х поселений, что спо-собствовал о активации аспирационного механиз-ма передачи. Адалтация А4. [ш0егсш!оз!з 0оу|з к этомумеханизму передачи способствовала трансформа-ция |1ара'зита в ]4. !ал0етсш!оз!з /эош!п!з, распространя-1ощегося по антропонозному типу.

-оо.

оцо

0!{

о

оосо

!

!

[ ло6альная эп идемиология

1очно так )ке не вь!зь|вает сомнений древ-нее зоонозное происхох(дение н2туральнойоспь|. |!ринем очевидно' что вирус эвол|оциони-ровал соответственно эвол1оции различнь1х ви-дов )кивотнь|х - его биологических хозяев.1аквоз}{1|кла коровья оспа' козье-овечья осп2' оспо-дифтс1'';ия кур и АР. Фдома1пнивание )кивотнь1хи фор.ттирование большлих стад спосо6ствовали1пирокоп{у распространени|о оспь| среди живот_ньтх. 3ара;кение )кивотнь1х происходило при рса_лизации фекально_орального механизма пере-дачи, нто обрекало возбудителя на длительноепребьтвание в окру)|(а1ощей среде' способствовав_тпее вьтработке его устойнивости в этих услови_ях. 11ереход человека к оседлости, формированиеперенаселеннь[х крупнь1х населеннь|х пунктовсодействовало становлени|о антропонозноговируса оспь|' адаптировав1пегося к аспирацион-ному механизму передачи. 1аким образом, ста-новление натуральной оспь], так )!(е как и другихинфекций дь1хательнь1х путей' следует отнести кпериоду медно-каменного' бронзового и )келез-ного веков' отделеннь1х от на1пего времени !-]ть|сячедетиями. |[умия фараона Раштзеса ! со сле-дами оспь1 указь1вает, что болезнь бьтла известн2в Бгипте более 3000 лет н^зад.Флисания болезнисодер)катся в древних китайских и индийскихсвященнь!х книгах за 2 тьтс. лет до н. э.

3волтоция некоторь|х инфекций произо-1шла в результате переп{ень! не механиз}{а пере-дани (которьтй бьтл и ост^лся трансмиссивньтм), асмень! переносчика возбудителя. |[римером это-го явля1отся сьтпной тиф. |{о мнени|о .|1. Б. [рома-1певского (1962), прародителем риккетсии [!ро-вачека бьтл возбуАитель зоонозного крь1синогори ккетсиоз а' пер еда вавтлийс я 6 лохами хепор5у |! ас|ео!Б крь1сам ]4шз га[[шз а|ехапйг!пшз. Адалтация па-р^зита к о6итанито в организме в1пи и становле_ние антропонозной инфекции' каковой являст-

,,г

ооо.

оо

=ФЁ{5

оо

^!

!

!

!

оо-гоо

ч5Ф

5!эо

(г)

1_

[лобальная эпидем!1ология

ся сьтпной тиф, могли лроизойти только в эг|ох\/перехода человечества к оседлому обра3у }ки3нии создАния достаточно компактнь1х масс населе_ни я. Аъта логичт|ой, по-видимому, бьт ла эвол }оцияв1шиного возврат}{ого тифа, произо1пе/]1;]его и3африканского кле1цевого возвратного тифа, воз-буАитель которого ||еред^вался в Афрт-тке ме}(дугрь|зунами посредством клещей Фгтз![|эо1огшз тпотс.-

!эа[е, а 3атем адАптировался к о6итанито в орга-низме вт]1и |1 человека.

1аким образом, приведеннь|е ма']'сриаль1приз!]ань] обосновать и проилл1острировать нстоль!(о этапь| макроэвол1оции эпидемическогопроцссса' но и м1!огоо6разис ее }{еха|{измов.

€огласно эвол]оциогтной времсннор] тпт<але,

Бсе.:тенттая возникла в период от 10 до 20 млрд летназ^д (примерно |5 млрдлет)' солнечная система -примсрно 5 пт.глрА лет |-!азад' первь|е )кивь1е клетк1{появились около 3 млрдлет н2.3ад.

9еловек начал ра3виваться из своего гтредка_прим^та около 2 млрдлет |{11зад, во времена ледни-кового периода' закончив1пегося пример}|о 20 тьтс.лет н23ад.

[лавньтми и самьл1{и труднь1ми в археоло-г ии счит А|о'гся происхо)кдение и хронология эпох.кул ь'гур, культурно -!-1сторических обтцностей гт т. д.1ем не менее, использ\|я т-таиболее распространен-1|ь|е град2ции экологических и истоРических эпохи ос!|овь1ваясь на многочисленнь1х эвол1оцио[{_нь:х работах отечествен}{ь1х и зарубех<нь]х авторов(€1-т. \1со11е, 1937; Б.Ё. [!авловский, 1948; .г|.Б. [ро_матше;зский, |962; Б.Р1. }1(даттов, 1964; Б.14. )1(данов,

.{,.1(. .)-!ьвов, 1984; Ё.Ё. 8оронцов, |999; и др.)' птьт по_пь|тались воссоздать <ленту времени) ст2г1овленияи | и ли м ассов ого р ас п р о стр анени я и нф ек ц ион тт ьт х(паразитарньтх) болезгтей чсловек2 в связи с исто_рией социально-эко]1огических преобразованийче.|1овечсства (т аб л' 1).

в свя3и с социально-экологической историей человечества

'|'а б.;; тс т4 а ]€тановление' вь[явление' массовое распространение инфекционньпх (паразитарптп':х) болсзней

Ё :человекоподобная : _> | . :двуно!оехохдениею :оое]ьяна

:

; Разделение экологи_ :слунайньпе зарахения возбудите'1ческой ниши с дикими :лями инфекций, которь;ми болели:хивотнь!ми :окрухарщие хивотнь!е

т]оо5^

1

@-

:прямоехохдение начало: орудийности появление первь!х:каменнь!х орудий не6ольшие!семейнь{е группь! 6хота, со6ира: тельство

-оо|

:(

Ф

!:

зоо

Австралопитеки

'5:::5:т:!:х;::т ; : а :олдуваиская(га- ;

! !! Ё !ле"|а')*т,"'то. :

!=:!;9,':с:: ;

-:;:человекумель!йч |(нопо !1аь!![|15,

!(тановление маляРии и воднь!х

! гельминтозов (описторхоэ, клонор_:хоз, нанофиетоз, дракункулез, др )

|-- ''''.ция

эпидемического процесса

1)вт;,:; ю;1г:я эг| }.!дсм |!ческого процесса

'=5 ,,

о;с='55т{

т5о

'5'с

:нихний (ранний)|палеолит Ашель-:ская культура

человек прямой(нопо егес|ц5) _

питекантроп, синан-троп. атлантроп и др

! йспользование и хранение тру-:довь:х традиций Рь!бная ловля,:охота, со6ирательство начальная!стадия раэвития речевого обще-!ния Ёачало становления перво-| 6ь:тнообщинного стооя

1

о!

. '(тановление

грибковь!х инфекций:коллективная охота и ;нарухнь!х покровов зарахение| рь:бная ловля без се- : возбудителями инфекций, которь!ми!рьезного воздействия на ;болели представители хивотного!окрухающую среду !мира _ о6ьекть; охоть: и рь:бной| :ловли

-оо'1

с

зоо-

:уничтохение популяций :Распространение ]ооантропоноз

:средний палеолит; (мезолит)

о!о

| Развитие лервобь;тнообщинногонеантроп ;строя Фхота, развитие рь;бной

(неандерталец) :ловли [1ещернь:ехилища по_: явление лука и стрел

;пещерного медведя' :нь!х инфекций (сибирская язва,;пещерногольва, шерсти- :бруцеллез, лептоспироз идр ), а

:стого носорога, мамонта, :такхе природнь:х очагов инфекций (

:сокращениепопуляции |тран(миссивнь!ммехани]момпере

,эубра, прирунение со' ,дани позбудителей (нума. клеш1евой

;баки (окращение ле(нь!х : ]|]цсфа/!и |, клещевь!е риккет(иозь!.'массивов .др )

тэ

н неолитх9оос .,.........'..

: верхний!

( поздний,: мла цщий): палеол ит

;3неолит (медно-

; каменнь:й век)

3оо

Ф

3оот

=оР

3волюция эпидс]!{ичсского процесса

3во.:л к; т1тпя :) п идсм и чс( к() г() п р011ес( 1| о\!ф!

т!оо

современн ь!й

человек

: поливное земледелие, скотовод-

:ство, охота Развитие ремесел!создание письменности возник-; новение рабовладения

: переход к классовому обществу: возникновение государств Рас-

: ширение орошаемого земледе-:лия. соорухение доро|, Развитие

':::"'"-::.:'1

: (золотой) век древней греции.:основание и расцвет Рима; появление империй _

^ссирий-!ской, 8авилонской, персидской,

:сасанидов, византийской

":": ! !адение западнои Римскои им-:перии возникновение на терри-:тории Ёвропь! новь!х государств: начало средневековья

ранение антропонознь!хинфекций, малярии,

филистимлян> (около

г.до н э ) к9умаФукидида'_425в дон э)

в ливии, сирии (!! в ), <чума(125 п), (чума Антония и га-

(165_168 г[), (чума киприана)-255 гп)

оо\

Ф

]:Ф

оо

: новая эра

!

=оР

1тЁ

х9оос

1Формированиесословно- !8оэобновлениерасселе-

:феодального (троя походь! ви- ]ния по планете уничтохе:кингов !_у!!! крестовь!е походы :ние вновь открь!ваемь!х:татаРо-монгольскоенашествие !земель вь!рубказ/4ле(ов!в Ёвропу !в Ёвропе

;3поха 8озрохдения (Ренессан-

!са) и 8еликих географических

!открь:тий завоевание Америки:Рост городов

!Бурхуазная революция в [вРопе:конец сРедневековья Ёачало;нового времени Рост городов и

:сети дорог

:2-я пандемия чумь| (1з44_'1з54 гп)

:эпидемии сь!пного тифа эпидемии!инфекций дь:хательнь!х лутей

-оо1

Ф

Ф

оо

современнь!йчеловек

:уничтохениетропиче- :

! ских лесов, изменение ! [1андемия нумь: 1348-1з5о г[ зано(|ландшафтов вновь ;возбудителя хелтой лихорадки из

]открь!ваемь!х земель Раз- !Африки в Америку заносвозбуди-]рушениесаванн 8ь:ру6ка ;теля натуральной оспь! вАмерику,:ле(нь!х массивов в Ёвропе !где от нее поги6ло з,5 млн индейцев.!Активация миграции ,пандемия сифилиса в свропе! населения |

;0рео6разование при- |

! роднь:х ландшафтов. фор_ :3-я пандемия чумь! (] 855_'!918 г[)! мирование искусственной ! пандемии натуральной оспь:, скар-

|средь!.загрязнение :латинь!,сь!пноготифа,инфекций:окрухающеи средь! про- :дь!хательнь!х путеи:мь|шленнь!миотходами :

;х!

х

йхх!

х

0волюцг'тя эпндсм!! ческого процесса

3вол ют1ия эпидемического про|1ссс2

зочР

т-

х9оос

хх

:[ромаднь:йростнислен- !

;логическим кризисом :

ространение 6рюшного тифазентерии Формирование гло-ьного эпидемического процессагих инфекций. 1-з-я пандемияпа. 1-6_я 0андемия холерь!. лик_

ация натуральной оспь: (1977)

вление после этого 4о новь!хекций. пандемия вич-инфекции

зоо\

Ф=

з

о-

[лобальная эпидемиология

}1икроэволюция

Б совремет;ньтй период под влиянием стре-мительнь1х социа./]ьнь1х изменений в чсловеческомобществе эвол|оция инфекционньтх болезней по-стоянно ускоряется. 1емпьт этой эволтоции изме-ря}отся у)ке не ть1сячелетиями или столетиями' А

ли[1ь десятилетиями. Б связи с этим термин <эво-л}о1{ия инфекции> ст?л прип{е|{я'гься не только кпроцессам' име}ощим историчес!{у1о давнос'1'ь' нои к современнь1м 1'енденциям р2звития инфекци-оннь1х 6олезней (8.й. )1(данов, 1964; Ф.Б. Бароян,\968, 1985; Б.й. [1окровский, А.А. Флейник, \с)76;€..{'. Ёосов, 1980; (.й. €иняк, @.(. Аавиденко, 1980;Б.14. €мирнов и др., 1980: Б.[4. 9годинский' т9в:.'2006; Б.й. )(данов, ]{.(. )1ьвов, \984; Б..г!. 9еркас_ский, 1988; и др). 3то дает право |{а су11\ествова}-|иепоня'1'и}о <современная эволтоция эпидемическогопроцесса'' или (соврептеттгль:й этап эвол}о|\ии э\7и-демического процесса).

3 отличие от крупномастптабньтх процессов,длящихся ть1сячелетиямии во м!|ого раз превь]1па-1ощих возмо)кну}о длительность научньлх наблто_дений (макроэвол тоция), совремс|{нуто эвол|оц|.1тоэпидемического процесса мо)кг]о (по аналогии спринятой в эвол1оционглой 6иологии']'ерми}{оло-гией) обозначить к2к микроэволгоци1о' т.е. какпроцесс, совер[па!ощийся в сроки, соизмеримь1е свозмох(ностями г{епосредственг1ого наблтодения.

[!онятие современная эвол!оция эпи-демического процесса отр2)кае1' с'габильгл<;еизменение его основнь1х закономерност'ей (на 71алт-

ной территории или в г.лтобальгтьтх масгптабах) всовременнь1х исторических условиях в сравне1|иис его закономерностями в рансе имев11]их мес'гоис']'оричес|(их условиях. Бсли гтсобратимь| со|1и_альнь1е явле|1ия 1 вь1звав1п ис эвол 1оци }о эпидем иче_ского процесса, то необратимь\ и соответству1ош1иси3менения в эпидсмиологической харак'гсристике

Ф

оо.

оо

!

0.{

осо

оо-Ёоо

т=

о

=ос!)

[лобальная эпидемиолог|,1я

'1'ой или иной инфекции, связан]{ь1е с этими явле_ниями.

€оциальньте условия }кизни человеческогообщества определя1от эвол|оци1о эпидемическогопроцесса. во3действуя на ка}(дьлй из компонен1'овего биологической основь1 (л2.разитарной систе-м ь1) : поп}'/| яци я п]р\зита' поп ул я ци я хоз яина и вза-имодействие этих популяций посредством опреде-ленного мехаЁ1изм2 передачи пар2зитов.

Аньтми словами' набл|одаемь1с пр()цсссь1эвол1оции эпидемического г|роцесса инфекциотт_ньтх болезгтей обусловлень1 эволтоцией всех трехзвеньев его э]]ементарной ячейки: }1сточник возбу-дителей, механизм (пути лт факторьт) ихпередачиивосприимчи вость лходсй.

}4ех<дутсм из этих'1'рех звеньев первоочеред_1]ого вь{имания з2слу>кивает первое' т.е. источниквоз будителя, поскольку эвол|оционно закрепля-1ощиеся измене1]ия восприимчивости лтодей про_исходят во много раз медленнее' чем изменениябиологическ11х свойств возбудителей. Фбусловле-но это тем' что генерации микроорганизмов - во3_6уАи'т'елей инфекции смеща}отся на несколько по-рядков бьтстрее, чем генерации макроорганизмов.

|!остоянно меня|о1цееся антропогенное пре_образоваттие естественнь1х экосистем, социально-эког{омит{ески х услов ий лрофи лактики и лечени яинфекций влечет за со6ой изменения 6иологиче-ских свойств микроорганизмов и нару11]ения эво-л}о11ионно воз|{ик1пего 6аланса п{е)кду человеком имикроорганизмом.

Ёаиболее значимь1ми результатами этихпроцессов в современнь1х условиях явля}отся:

-искусственно обусловленная эволтоциявозбудителей болезней под влиянием химических'физинсских и 6иологических факторов н2учно-технического развития общества (примером мо-)кет служить 1пирокое распространение химиоре_зистентнь|х 1цтаммов возбудителей инфекции или

[лобальная эп!1дсм!1олог!'я

{11там]иов' не поддатощихся воздействи1о иммуно_препаратов);

-и3мснение этио.г1огической с'груктурь1инфект1иог||]ой п2тологии в связи с вовлечени_ем в круг п2то1'енов все 1{овь!х' ранее г{еизвестньтхили нейтраль}]ьтх по от}1о1пени1о к человеку пРед-ставителсй мира микрооргаг|измов, пре}(де всегоусловно-патогеннь|х;

- появление новь{х стабильнь:х п1утантовранее сущсствов ав|!1их возбудител ей ит:фект1ий сновь1ми с1]ойствам11 - из]\1ененной виру.гтентно-сть1о, устойчивость1о в окру)1(а1ощег! среде, лекар-ствегтной устойнивость1о и др.;

- по|]семестное р2спростране|{ие фсномснадлительной персистенции патогенов в орг2низмебутологичсских хозяев (которая мо}!(ет приводитьк измененито свойств лолуля;ций' причем хрониче_ские и лАтент}{ь|е формьт, вероятно, игра}от ре!пато_щу1о роль в сохранении вирусов и других микроор-ганизмов в ме)кэпидемический период) и др.

3 эволтог1ионном процессе ларази1'изма ме-ха|1изм перед2чи являет'ся элементом одного изглавнь1х факторов эволтоции, 2 именно естествен-ного отбора (/|.Б. [ротиагшевский' 8.|. 3асильева,|972). |!риспособленность ка)кдого вида возбуди-телей з2разнь|х болезней к специфическом)/ ме-ханизму передачи вьтра6оталась в ходе его био-логической эвол1оции. Фна явилась результатома далт ации тэоз6у дит е ;тя кт'акому механ изму пере-дачи, которьтй закономерно обеспечивает вь|)кива_ние данного вид^ в природе.

Бсли исходной материальной основой эво-л|оции является изменч и вость и наследствен ность'1'о механизм передачи слу>кит' фактором естествен_ного отбора, способнь1м ]]ь|полнять творческу1о,дви)куш{у1о роль в эвол1оционном процессс параз|.1_

тизма' т. е. рол ь ста6илизирутощ}'то.[{ри этом необходимо упомя1{уть принц]1_

пиальное поло)кение .||.Б. [рома11]евского (1962).

ооЁоо

т=

==?о=

оо.гоо

т=

Ё{

с

5оос|

[лобальная эп!|демиолог}|я

согласно которому <...всякое упомин2н}1е о }{еха-1{изме передачи тем с2мь{м предполагает иуч2'стиесоответству'ощей соци2льной средь:, вг|е которойнельзя пре]]ст2в!-1ть себе существование человека).<!4менно ш|еханизм передачи чаще всего и много_образнее воспринимает н^ себя воздейств}1я соц|4-альной )|(изни'), - подчеркивал он (\962).

9волтоция меха}1измов передачР1 возб1ците-лей мох<ет идтив следу1ощих направлеь|иях:

- заме1]а одг1ого веду1]{его естествен1{ого механиз-ма передачи другим;

- вь!теснение эпидемиологической значимостиестественного механизма передачи иск\сстве1{-г1ь|м;

- изт!{енение биологических свойств кровососу-

щих членистоногих хозяев и переносчиков воз-бу Аителей инфекций при реализ1ции трАнсму1с-сивного механизма пе!е!29и;

- замена одних преобла/]2|ощих в!{дов кровососу-щих членистоногих - переносчиков возб1ците-лейн^ другие.

!ействительно, в результате смень1 механиз-ма ли6о пут'ей или факторов передази воз6улите-ля' в т.ч. и переносчиков, п2разитарн^я системанеобратимо эвол1оционирует. Ёапример, как \'жеговорилось' полага|от, что такая типич1-{о 2нтропо-нозная инфекция, как натуральная оспа, являетсярезультатом ад2пт21{ии возбудителсй оспеннь1хинфекций одома1шне|{т{ь1х )кивотньтх либо оспь:обезьян, передавав1пи хся контактн ь{ м и ли ?'лим1сн-тарнь1м путем' к цир1(уляции в человеческом об_ществе посредством аспирац}1о!]ного механи3ма(А.['|адньлй' 1985).

Бсть основания лолагать' что историческоепроисхожденис вируса бе!]]енства связ:]но со сме-ной трагтсмиссивного механизм2 передачи на кон-тактньтй, ре:1ли3уемь|й ньтне укусопт.

Фдним из пут'ей искусствснной эволтоциимеханизма передач и яв ]| яетс я трансформ ация 6ио -

[лобаль:: ая эпидем иолог}'я

/!ог!1ческих свойств и возь!и1(новс|-'ие аномаль}{ь!х

форм кровососущих чле}{истоногих-хозяе1] и перс-носчиков возбудителей иттфекционнь|х болсзглсг?антропогеннь1м воздействием на их среду оби:а-ния, |ак, А.Ё. Алексеев и соавт. (2005) ус']'ановилив первь1е годьт {)(| в. в регионе €агткт_|!етерб1.р:'а

увеличение числа аномальнь]х форм кле:цей 1х_

о40в регсш|са[шз как возмо)кньтй результат хими-ческого 3агрязнения окру}катошдей средьл (свигтст1,кадмий). Фдновременно бьтло отмечено' ч'['о часто_та 3арах(ения аномальньтх форм клещей возбу/1и-телями инфекций' такх(е как и количество обнарт-}(иваемь1х в одной особи возбудителей,в |,5-2 раз.твь11пе' чем среди нормальнь:х форм.

€пециального рассмотре|{ия заслух<ивае'|'проблема становления |1скусственного (парегтте-

рального) механизма передачи возбуАителсй ит-т-

фекций как фактора совремет-тной эвол|оции эпиде_м}1чсского процесса. |{арентера льньтй механизм посути яв л яется антропогенной искусствен тзой ими -

тацией трансмиссивного механизма, в естестве11-нь|х условиях ре2'лизуемого посредством кровосо-су[цих членистоногих, переда1ош1их возбудителе:!илтфекций непосредственно из кровяного руслабольного в русло здорового организма. 14змененисопределен н ь|х соци ал ьн ь| х ус ловий х<изни насе]|с-ния (например' увеличение объема различнь1х ин-вази внь!х медицинск их манипу л яций, в ч астнос1''.1иммунопрофилактики, гемотралтсфузий, транс-ллантаций и дР., а так)1(е повсемес'г|]ое распростра-нег{ие наркомании) обусловлив7ет становлегтие ирас1пирение эпидемиологической значимости па_

рентерального механизма перед2 яи воз6у Аит е лейинфекции в современном сообществе.

1ак, именно искусственнт'тй п2рентера/]ь_ньтй механизм передачи определил современн\/|оэпидемиологическу}о значимость вируснь1х т'с-патитов в, с, о,6.9тот механизм обусловил г:а-бл:одаемьте в последнес дссяти.[|етие {{ в. фак'гьг

=оо.-оо

!

=

э=

9эсо

-@ [лобаль н ая эпр1демиолог!!я

тр а нсформ 2|\ии висцерал ьного лей\1маниоза иззооноза в антропоноз: естествен1{ь1й трансмис-сивнь!й механизм пере/]ачи лейшманиг! по цепи(собака-москит-собака-моски'г_человек) подме-няется искусстве}{но создаг1ной цепь1о .больной-здоровь1й человек>, что стало возмо)|(нь1м вслед-с'т'вие, с од1]ой сторонь|, резкого увеличенияконцентра ции ]!ей|лманий в орга}{ из}1е человека )

ип4муносупрессированного Бй9-игтфекцией, а сдругой - [{ирокого распростра!{ения инъекци_онного пути передачи во3будителя среди нарко-]!1а!1ов (Б.|!. €ергиев и др.' 2000). €ходттая эволто-!1ия эпидемического процесса наблтодается лриамериканском трипаносомо3е (болезнь 111агаса).'|'ак, в Бразилии, где в естественнь1х условР1ях воз-будитель 6олезни биненосец 7. сгшхй передавалсялета}ощи м и триат омовь1 ми клопами) резко возрос-]1о 3начение парентерального механизма передачи'реализуемого через траглсфузии крови от доноров-пара3и1'оно сителей и т. п.

1ретье звено эпидемического процесса,т.е. восприимчивость населения к инфекцион-нь1м агентам' в современнь|х условиях су111е-ствования чсловеческого сообщества так)ке пре_терпевает существеннь1е и3менения. Факторь:средь! обитания соврсменного человечества'способству1ощие формиров ^ни|о

иммунодефи-цитнь1х состояний, мо)кно дифференциров2тьследу1ощим образом:1) психонсврологические (стрессь1 и другие лсихи-

ческие травмь| и заболевания' налример депрес-сивнь1е состояния и др.);

2) пищевьле1 или нутритивньте (недоедание, недо_ст2точно ка;торийная и сбаланс|7ров^нная пища'недостаток витаминов, вита'миноподобньтх ипектиновь1х веществ, м}1нералов, флавоноидов,кислот' стеринов' с2понинов и других 6иологи-чески актив}{ь|х вещес'|'в, нару1псния ки1печноговсасьтвания);

[лобальная эпидсмиология

3) физинеские (пеРегревание' переохла)кдег|ие' ги-поксия, воздейс'|'вие 11]ума' вибрации, ультра3ву_ка,ради^щии, }Ф-излучсния и др.);

4) химинсские (воздействие технот'е|тнь1х токс}1ч-нь!х з2грязнитслей окру)ка1ощей средь1, такихкак фосфорорганические 11 другие вещест'ва);

5) соматинескрте забол ев^ния (злокансствен!{ь!с Ё{о-вообразова ния, саха,Рньтй диа6ет и др) ;

6) инфект1ионнь1е заболеванття:протозойнь{е и глистньте (м;1лярия' трипано-сомоз, лей1]]п,[ан1{оз' 1]]ис]'осомоз,трихинел-лез и.(!.);

- бактергтальнь1е (леттра, туберкулез, сифилис,1] }{евмококковь|е, мет{и}1гокок ковь1е и др.);

- вируст{ь1е (корь, крас]{уха, грипп, паротит,ве1'ряная оспа' острьтг} вирусньтй гепатит). вт.ч':а) перс}1стиру!ощие (коревая инфекция с

11одострь1м ск]1срозиру}ощим па[-!энцс-

фалитом, хро}!из:1ция \'сл^тита Б, гер-пес);

б) вроэкденнь;е (ци'гомегаловирусг{ая и|1-

фекг1гтя, л<раснуха);в) вирусЁ{ь1е инфект1г:и иммунгтор] системь]

(Б}}49-инфек1]ия' цитомегаловирусн2ягтнфекция, инфекционньтй моно1|укле-оз);

7) ятрогснньте (инваз}{внь1е дР12|'ностичсск!.1е и ле_чебтть:е вмеп_|ательст]]а, лучев

^я тер]лия' 1,1спо.|!ь-

зованис иммунос)/прсссивнь1х медицинск[1ха1'ет{тов' таких как иммунодепрессанть|' а'|7ти-6иотики, сул ьфани.п 2.ми дь[ 1 гл1окот{орти косте_

роидь1 и др).€.лтедствием этих явлений' в наст+тости, явля-

ется наблтодатощееся все чаще формирование оп-портунистических ттнфетсций, а так)ке увеличеь1иечастоть1 микст-ит-тфекций. 1ак, постоянное нали-чие в верхних дь1хательнь!х путях разнообразт-тойбактериальной мгткрофлорьт и очагов хрониче-

эо.

оо

у=:Ф

=5?осо

оо.

оо

Ф!

=оЁ!=Ф

=5?осо

!

!

!

!1

[лобальная эпиде}1иолог!|я

ских бак'1'ериальг{ь1х инфекций обусловливает 2к_'[иваци|о их на фоне вторичного иммунодефици'[2,вь]званного вируснь|ми инфекциями (в. к. тринус идр.' |997 ). Бирус ьл гри п п а, пора)кая элит е лий с

'|изи-стой оболочки тРахеи, бронхов, альвеол' поврс)к_дая функции альвеолярнь|х макрофагов' нару1паясимбионтнь1е отно1]]ения ме)кду организмом и на'-селя}ощими его микробАми, одг{овремсЁ1но прово_11иру1от р2звитие вторичньтх иммугтодефицитов'в сво!о очередь 6лагоприятству}ощих р2'звитик) иповь11пен и то агрессивности бактериа льной флорьт.|[ри этом мо}(но предполагать провоциру|ош1еевлияние виртсной инфекции и ъ!а активаци]о ла_тег{тной бактериальной инфекции (А.8. 111апиро'[.8. 1]]айхет, 1986)'

|4звестно, что основна я м^сса 6ольн ьтх ост ройп невмон ие й вьт яв л яется в период эли дсмий грр1 г] п аи других острь1х респир2торнь]х вируснь]х иттфек-ций (ФРБ[), принем подавля|ощее их боль1пи1]ство

'1 меет сме1панну}о вирусно-бактсриальну1о приро-

ду.при этом среди вируснь!х 2гентов ведущее !]о-ло)кение принадле}(ит вирус^м гриппа' ре}1(е - па_

р2гриппа, адено-' респираторно_синцитиальномуи другим респира'горнь|м вирусам. }}4з микробг:ьтхаг'ег!тов преобладает стафилококк' далее - э}1'!'е_

робак'герии' пневмококк, палочка Ёаешо]э|э1!шз !ло.|'! ;с-

еп7с!е тил2| Б' микоплазмь1 и А!. Бьтсеваемость этихмикробов резко во3растает во время эпидемийгри]1па (А.8. 11!апиро' 1983).

й. Б' €упот'+тицкий (2000) говорит о смене(стратегии ||1ра'зитизма микрооргани3мов) (пот'срминологии авт'ора)' т.е. о вь|теснении инфек_ций' характеризутощихся коротким инку6ацион-нь!м периодом' острь1м течением' массированнь1мвь|делением во3будителя в окру}(а1о1ц}'}о среду(.псрвая стратеги'| паРазитизма)), ретровирус1{ь1мииттфекцття ми (пре>кде всего' Б|49-инфекция)' возбу-дители которь|х сохраня1отся в природе путем ин-1'егриров21ния в геном человека. Бозбудител и т1,'ких

[лобальная эпидем!1ология

инфекций не ну)кдатотся в активном механиз]\|елер ед2чи' обеспечи ва}ощем масси вну1о диссем ин 21_

ци}о их в окру)ка1ощей среде, перед2в2ясь половь]мпутем конт'актного механизма и компенсируя егослабую активность длительность!о заразного пе_

риода. |4з двух форм - Рнк- и АЁ(-содер)кащих' вкоторь1х Б719 персистирует в организме человека,последняя встрое1{а в геном хозяина и защищенаот иммуноглобулиътов отсутствием соотвстству1о_щих антигенов.

Автор предвидит смену упомянутой *второйст р ат е[ ии лар 1зит из!\{ а ) н ов ой, < тр еть е й стр атеги -

ей>, основанной на г!1потетической способностипотенциальнь1х патогенов активно ра3ру1пать от_дельнь|е участки генома или д?х<е цельте геньл (г:а-пример' гомеозисньте геньл), ва)кнь]е для )кизнедея-тельности человека.

йо:кно полаг2ть, что сходньтй путь эвол1о_1{ии проходят инфскции' вь!зь!в2емь]с цитомега-ловирусом, способность которого к увеличени1оиммуносупр ессии организма' ло -ви димому ли1пьн2чинает развиваться. Более длинньтй путь в это}{наг|равлени].1 про1пел вирус герпеса человека 7-гот ила, у которого ул<е сформ ирова лась способностьвь1зь1вать угнетение !1мп{унитета (А'3' 1имофеев идр., 1999).Бьтзь:ваемая этими и дру[ими вирусамииммуносупрессия благ оприятствует эвол1оции идр).гих оппортунист|.1ческих инфекций' которь1естановятся основг{о!"1 прттниттой ги6ели больньтх сн2ру1пеннь1м им м)/нг1ь|м стат\/соп{.

€ледует при этом ук2зать н2 то очевид}1оеобстоятельство, что на6лтодаемое в современ}.]ь1х\'с.'1овиях возвращение многих опаснь1х в про1шломттглфекций не дает оснований говорить о вь1тес}{е_

н]1|1 Р1х новь1ми. (роме того, среди возбудителейвпсрвь1е вь1являемь:х инфекциог1нь1х болезнет] во-все не преобл^д^|от ретровирусь1.

€ др1'гой сторонь]. обнару:кение все бо.ць_тшетт эттто-цогичсской 3нач1]мостР1 различнь1х ],1н-

7)

оо.=оо

т

5

=9

-!

!

1

!

1соэ

=

='=

[лобальная эпидемиолог!{я

фекционнь|х агентов в онкоп2толог||11 }{авод}!тна мь1сль. что в подобнь1х случая\ про]|с-\о.111т

формирован!1е ш1икроорганизма]\1!:1 своеобразноЁтблагоприя т ной для гтих эко]]оги ческог1 Ё| ! 1 |11 | 1 в п() -

ра)к2ем0м человеческом орган|13}{с. []ро._1}тфсра-

ц1.1я к]1е1'ок злокачсст'ве1{!{ого новообразова}!!1яобеспеч|.твает для внутриклеточнь]х пар:13!11_ов

своего рода ре)ки пд наибольтшего благоп р| ! ятс1- во -ва н 1] я в }'словиях изо л я|\ии от целс|12 п р 2 в-'1 ен н () 1' овоздет]ствр1я и м ]!1унной системь1 макроорг:1 н } 1 з \1 а.

11рта э'гопт возник1пее в результате дсятс-'1ьност!1инфе:<ц::онного аген'га злокачестве}{ное ново-образование становится объекто}1 11нтенсттвлтол'лпротивоопухолевой терапи|-1, которая 11е к11саетсясамого инфектдгтонного 2гента, оста1о||1сгося внссферьт вранебного во3действия. во3}1о,\|]о. |!]1е1{-

но в силу этого обстоятельства' напр}1}1ер. в1|р\'сь|гепатитов Б и € слухса'г агснтами не только геп11то-карц| 1ном, но и злокачес'1'веннь1х лгт птфоп ро.-т : тфс -

ративнь1х за6олеваний (т.м. }:1гттатова |! :1р'. 1()98)ит.д'

[1оскольку способттос1'ь вьт3ь1ва'гь процес-сь1 онкообр]зов2|1ия ок11зь1вается эко.']ог|1чсск11*вьтгодной) для мно1'их вирус}{ьтх инфскц!1оннь1хаге}]тов' мо)кно предт1оло}(ить' что ог111 яв_1яетсяпризнаком е1|{е од}{ого направлен1]я эво_-1ю1]|1!1 ]11]-

разитирук)1цих микроорганизмов.

Факторь1 эволюцииэпидсмического процесса

3волтоция эпидемического процссса инфек-цион}{ь!х болезней детерми1{ируется сочетаннь1мвоздействием н2 него биологр1ческ!;х, пр|.1роднь1х|1 социальньтх (социально-эко.цогттнеск:.тх) факто-1)ов сущест вования человеческого сооб]]{сства.

Фактор (от лат. |астог - дсла]ощит'т. произ-водящий) - это существенное обстоятельство в

[лобальная эпидемиология

каком-либо п роцессе' явлении' определ'| }ощее ха-рактер его в целом илиотдельнь!е его чертьт.

€ соэкалением приходится констатировать,что <уход) и <приход' различнь1х инфекционньлхболезней, как правило' не осмь|слива'\отся с эколо-гических лозиций. 1,1 детерминанть1 этих явленийоста}отся неутта новленн ь1ми. 1т4е>кду тем требует_ся комплексное изучение многообра3ия экологи-ческих и соци^льно-экологических систе^4' изме-нятощихся под влиянием деятельности человека'с о6язательнь1м вь1явле!{ием наиболее 3начимь1хдетерминант их развития' [ля того чтобьл успе1пнобороться со старь1ми и 1{овь!ми инфекциями' тре-буется методологический подход к их изучени|о ипрофилактике в направлении не от болезни к еепричинам (Аетсрминантам), а отдетерминант к бо-лезни. ]олько в этом случае 6уАет реализовь|ватьсяпрофилактический принцип борьбьт с инфекци-оннь|ми болсзнями. Б противно]![ случае э|1иде1{и-ологическая н^ука' и противоэпидемическая прак-тика будут обрененьт следовать за собь1тиями' а' неопере)кать их.

!етерминированность эвол|оции инфет<цийвсегда многоаспект|1а и многофакторна. (ак бь:лоск23ано вь|11]е' он2 вкл1очает 6иологическис' при-роднь1е и социальньте факторьт.

Биологические факторьп

Биологические факторь1 эпидемиологиче-ской эволтоции - это изменения биологическихособенностей популяции возбуАителя, переносчи-ка и хозяина' взаимодейству:ощих в сост'аве пара-зит арной систе}1ь1 эпидемического процссса.

( биологическим факторам эвол|оции отно-сятся:

- генотипическ2я и фенотипическая гете-рогенность и изменчивость популяции возбуди_телей, влеку1цая засобой изменения их биологиче_

6 зак 52в2

0=оопоо

!

=г

=оосп

5оо.

оо

Ф{=Ёо

=9оф

(!)

!

!

[лобальная эпидемиология

ских свойств в сторону становления латогенностисапроф}1тических микроорганизмов и повь1!пенияее у услов}{о_патогеннь1х' ра3витие у 11атогеннь|хмикроорганизмов химиорезистентности и устой-чР1вости к неблагоприятному действито факторовсредь1' изменег1ие серов2рг{ого спектра циркулиру-1ощих 1цтаммов в результате мутации местнь!х илизавоза извне новь|х возбудителей инфекции и др'1

- генотипическая и фенот;тп}1ческая гете_

рогенност'ь и из}1енчивость лолу ляции }(ивотнь1х-хозяев возбудителей зоонозов;

- генотипическая и фенотипическая гете-рогенность и изменчивость популяции перенос-чиков' увел ичение их численности и разнообрази япереносчиков возбудителсй 3оонозов;

- умень1пение иммунной прослойки в по-лу ляции хозяев в результате увели чен ия числа лер -вичнь|х и | или вторичнь|х иммунодефицитнь!х со-стоянийидр.

}1зменчивость свойство организмовприобретать новь|е и ли ут р^чивать исходнь1е при-з\1Аки. ! больтшинства ми кроорга низмов изменчи-вость вь1ра)1(ена в больлшей ст'епени' чем у вь1с1пихорганизмов' что связано с коротким периодом ге_нерации' больтпей частотой мутаций, ме)квидовь|мгенетическим обменом.

Различатот фенотипинеску1о и генотипи_ческую) изменчивость. |енотипическая и3-менчивость наступает в результа'л'е тлутаций.Бй присутци низкая частота, редкост'ь реверсий,слунайн ь: й (неа далт ивн ьтй) характср сдвигов' онасопровождается изменением генетического кода ипереданей приобретеннь1х признаков потомству.Фенотипическая и3менчивость (моди_фикации) являе'1'ся проявлением 1'енотипиче_ской. Бт? свойственнь1 вь1сок2я частота наступле-!{ия измеЁ|ений и их ч^ст2'я реверсия в исходну}оформу адаптивнь!й по отгтогпени!о к среде о6ита-11ия хар^ктер сдвигов' отсутствие обусловленнь|х

[лобальная эпидемиология

е1о измененийв генетическом коде. [{о наследствуона не передается.

14зменчивость являе'т'ся одним из главнь|хфакторов эвол1оции орг2низмов. Бс фтнк|\ии со-стоят в генетическом обеспечении адалтации ор-[а|1изм^ к реальной и будущей (измененной) средеобитания (перспекти вна'я ] дАпт 2ци я 1 лреада|\т а-

ция).9волпоция генома - 6иологинеский про-

цесс' посредством которого содср)кание и ор[ани-зация генетической информ2ции определеннот'овида микроорганизмов изме1{я}отся во времени'\|ир ларазитических микроорганизмов эвол1оцио_нирует бьтстрее, чем их хозяева, т. к. скорость их ре-продукции и нсст а6и льность генотиа (способностьк изп,1енчивости) многократно вь11пе. Б этот процессвовлечень1 следу1ощие механи3мь1 изме|{чивости:а) тоненньте мутации и конверсия генов;б) генетинеские перестройки (инверсии' трансло-

к2ции' интеграци я п !|азми д и транспозонов), ме-ня1ощие то11ологи}о хромосомь! с незначитель-ньтм изменением генетической информ

^ц|1|1'1в) Аеле4ии' приводящие кутрате информации;г) игтсерт]ии' или вовлечение чу}|(еродного генети-

ческого м^т ери2'ла,привносящего нову}о инфор-маци!о (.|{.|1. 1итов, |998 ].!. [апггепсе' ].Р. Ро|[л,|999; А.А. (ег0епо-1агга6а е[ а\.,20Ф3; и др).

1(оличественной мерой скорости эвол|оцииявляется количество мутаций на 100 аминокислотмолекуль| определенного белка в течение 100 млттлет (5.? €о1е, 1. 5а|пт_61гопз, 1999; ). Бш31_тег, 1!!!;]. ). [амггепсе, ]. Р. &ос|, 1999). Фна тпироко варьиру-ет. Ёа этом построена концепция молекулярнь1хчасов' декларирук)щая, что мутации постепенноаккумулиру}отся в геноме и лиътейно временномупериоду эволк)ции формирутот новьтй сиквег{с длядальнейтпей диверген ции ви да. €корость эвол тоциипостоянна и зависит от многих факторов: скоростьмета6олических процессов' время генерации' по-

*1

Ф

оо.-оо

,=:

о

оо(о

!

!

!

!

о--

т=э==

чоо

!

!

!

!

[лобальная эпидем!.1ология

ток дви)кения информации1 селективное давление.

Ёапример, дивергенция родов 5а!шопе||а и Бзс!эег!-с]э!а со|! от общего предка т]рои3о1пла примерно100-140 млн ле'г наз2д. [еномьт 6актерий эвол}о-тдионировали на протя)кег1ии более 50 млрл гене-раций, а ккумули ру я мут ации и приобретая нову1огенетическуто информаци1о посредством гори3он-тального пере}{оса генов без существенгтой пере-стройки предковь1х генов. [еном сальмонелл г]ри-обретал чу)керодну|о гснетическу1о информацитосо скорость1о примерно 16 кьр/1 млн лет' а гег{омкишечттой палочки - 22|,<Бр/\ млнлет. Б настоящеевремя их геном ь1 отл ич а}отс я на 25 7". 3начит ельнаячасть т'енома приобретена путем горизонтально-го пере}1оса. в целом геном 6актерий варьирует поразмеру от 0,6 до 9,4 йб информа'ции (в среднем3_5 мь) (.г1.|!.1итов и др.,2ФФ2).

Б механизмах генетической изменчивостиразлича1от ант!.1геннь:й сдвиц антигеннь!е вариа-ции' антигеннь|е изменения, антигенньтй дрейф,антигенньтй тпис}т.

Антигеннь1е вари^ции - это измененияв белке микроорганизм^' возника1ощие вследс'гвие1'снетических мутаций и селект1ий'

Антигенньпй дрейф - это упорядочег1_ньтй процесс иммуноселекции фенотипинескихвариантов вирусов лтобого сероподтипа (сероти-па)' нто позволяет им не только 1{иркулировать' нои вь1зь1вать э|1идсмии 6лагодаря отсутстви1о у насе-ления ип{мунитет2 к ним. Антигенньтй дрейф пред-с1'авляет собой постепеннь1е точечнь|е мутации ипоследовательное изме1!ение антигенной с'т'рукту_

рь|' но они способнь| вести к формировани|о ново-го антигенного вариант2.

Антигенный шифт (реассорт^ц*|я,пересортировка)

- значительнь1е измененияспецифинности антигенов' которь!е происходяттолько в результ2те полной замень1 фрагментов ге-1{ома. ]акая заме}{а обьтчно происходит в результа_

[лобальная эпидемиология

те рсассортации !енов как одног'о вид1а, т^к и ме)кдуорганизмами, филогенетически весьма отдален-нь1ми друг от друта (например' вирусь1 человека их(ивотнь!х ттлилтиц).

{4зменения генома возбудителей инфекциимогут вести к:

а) повьттпени1о их вирулентности, превращАя са-профитинеские или условно-патогеннь1е ми-кроорганиз]у1ь1 в патогеннь1е;

б) возникновенито способности преодолевать меж-видовь1е барьерьл, превращая инфекцито из зоо-нозной в зооантропонозну1о;

в) пора>кать иммуннь1е к предь1дущему вариантувозбудителя популяци и хозяинА.

14звестен ряд механизмов, обусловлива1ощихт2кое направление эвол|оции микроорганизмов:а) вь:сокая частота мутаций в процессе реплика-

т\ий;б) рекотибинации (в т. н. реассортацитт) генов в г1ро_

цессе релликаций;в) рекомбина'ции с генами клетокхозяина., ведущие

к формировани|о нового' и3мененного гег1ош1а

лар^зита.1[утация - это естествеЁ1нь!е возника}ощие

или вь!зь!ваемьте искусственно (всществам и, р2'ди2'-цией' другими факторами) изменения в генетиче-ском материа'ле организма, его наследственнь1хсвойств (генотипа)' ||о характеру возникновенияразличатот естественньте 1 или спонтаннь|е' и искус-

ственнь1е (индуцированнь1е' экспериментальт;ьте)м\/тации. ||о генетическому проявлени|о мутацииразделя1от на дом и нантнь:е (проявля|ощиеся и рас -

щепля}ощиеся в следутощих поколениях) и рецес_с]1внь1е (проявлятощиеся' если мута}ттньтй ген ока-жстся в гомозиготном состоянии).

йутации бьтватот ?енерс!п1!!внь!.п!1! (проис_хо']ят в половь1х кле'т'ках), со-1!а1)1!!ческ:г_тг:г (во всех

.]р\'г] 1х клетках орган изма)' я 0 е | н ьс.'тт т с (затрагт т ва тот'

\ро}1осо}1ь1 ядер э\'кариот|1ческ!{х органттз:тов) и

ооЁоо

0т==

==

-

оо.Ёоо

у:<

Ф

оо(о

[лобальная эп}.|демиология

ц !4 ш о п л а 3 "л4 аш1] ч е с кц м [! (зат рагиватот генети чес ки йматериал, закл}оченньтй в цитоплазматическихорг2'ноид2'х клетки - митохондриях' л]тастидах ит.п).

Фрганизмь{, наследственно отлича}ощие_ся от исходного вариа|1тА лри3н^ком или группойприз1{аков' во3ник1пих в ре3ульт2те естестве}{ной(спот-ттанной) или искусственно вь13в2нн ой мута-ции' назь|ва}от м у т а н т а м и.

]у|утат\ии могут происходить под влияниемра3лич}{ь1х мутагенов. [утагеном назь|ваетсял|о6ой агент (фактор), вь|зь1ва1ощ ий мут аци+о. Раз-лича'|от физинеские (рентгеновские и га'мма-лучи'нейтронь1, протонь1' повь11пенн ая или по1{их(еннаяте^4пература и т' 11), физико-хгтмические (этилена_мин, колхицин, бензопирсн, азотис:т'^я кислот^ иАР), биологические мутагень1 (например' некото_рьте вирусьт).

|т[утац|1у1 адаптац|1*| - это ряд посте-пеннь1х послсдовательнь1х изменений рецепторов,которь1е претерпева}от микроорганизмь1' переходяи3 одного органи3ма хозяин2, (неловека, )кивотно_го) в другой, в результате чего повь|1пается его спо_собность кобитанито в ново]!1 организме.

\4ут ации - источник ге1{етической и3менчи_вости лопу ляций. 3волтоция 6ьтла бьтневозмо)1(ной,если 6ьт генетические программь1 воспроизводи-лись а6со л{отно точно. (опирование генетических1]рограп{|у1 (репликация {Ё() происходит с вь!со-чайллей, но не абсол1отной точ}{остьк). 14зредка воз_ник2}от отлибки, т. е. мутации.

9астота мутаций возрастает и|1о1-да оченьрезко в ответ на воздействие вне11]ттих факторов,таких1 например' как ионизиру1ош]ая р )'диация1 не-

которь1е х1{м ические соединени я, вирусь!, измене-ния внутреннего состояг1ия организма (старение,стресс и т'п).

€редняя частота мутаций у бактерий оцс-нивае'1'ся как 10_') на ген|на клетку|за поколенис. 9

[лобальная эпидемиология

человека и других многоклеточнь1х он2 вь1111е и со-ставляет 1 0_' на г ен | на [ амету | за поколение . Аньтмисловату1и, только в одной из 100 ть1с. га]\{ет ген ока-зь!вается измененньтм. |!о современньтм оценкам,геном человека содержит о1(оло 30 тьтс. генов. с]1е-доват'ельно' в каждом поколеЁ1ии около '/. неловене-ских гамет несст новь|е му'|";1[\ии |1о какому_ни6уАьгену. 1аким обр2зом, несмотря на чрезвь|чайн.х,то

редкость ках<дой отдельной мута|\ии, в ка)кдом !1о-коле}{ии появдяется огром1{ое количество носи-телей мутантнь|х ге}|ов. Благодаря мутационг1омупроцессу генотипь| всех организмов, населя1ощих3емлто, постоянно меняк)тся; появлятотся все новь|си новь{е вариа}]ть] ге1{ов (алттс;ти), создается огром-1{ое генетические разнообра3ие' которое слу)китматериалом для эволтоциР|.

Фдттишт и3 основнь1х мсханизмов генстиче-ской измеь|чивости орга|{измов является реком_6иътация. |енетическая реком 6*тнация -это перераспределен ие гс}|етического м\2териАл2\(днк)' приводяп{ее к возг{икновен{,1}о новь1х ком_6и ътаций генов. Рекомбтт н а 1{ия может происход!.|тьпутем обмена 1('г{€1 Ф9Р{1э1}4 и я дрАми' 1.{ель1ми молеку-лами!'Ё( илич2с'\'ями молску]]. Б т'о время к2к т1ро_|\ессь1 р е п л и к ац и и (воспроизведениеге1-{етичс-с:<ой иттфоРмАции пут'ем удвосния молекул !Ё() и

р е п ар ацпу1 (восст'анов]тение повре)кде1{ий, воз-ник1п}1х в !нк) обеспечив:1|от' воспроизведенис }!

сохр2не}{ие генетического ма1'ери^лА, рекомбина-1]ия приводит к генетичес1{ой изменчивости.

[енети ческая рекомби нАци я я вляется о/1]{ и миз основнь1х источников |{2следственной изме}{чи-вости. 9то определяет ес !]ажнук) роль как в эволк)-|\ии,т^к и в онтогене1'ичес|{ой изменчивости. 1ал<,

микроорга}{измь1 часто воспроизводятся г1у]'см

]\с]1сния (или расщспления) на двс иде1{тичЁ]ь1е до-черние клетки' но при этом }1е происходит реком-6тлнатции АЁ(. Фднако многис микроорга|{изм|,твсс )кс обменива1отся генст}1чсской игтфортиат1исй,

=

-:

,=

:с

=5Ф

ос.)

0;1о

оцо

Ф{=Ё

=

9огп

[лобальная эпидем иология

а затем рекомбиниру1от ее путем трансформации1трансдукции или конътогации.

(огда микроорганизм-донор умирает, клеткаразру1пается и клеточньтй материал вь1свобо)кдает-ся. Фрагменть| ее !Ё( в чисто]!1 виде поглощ2|отся

^'{икроорганизмом-реципиентом' которая соеди-

няет и комбинирует их со своей собственной днк(этот процесс' известньтй как 1прансфор'||1аци'я, 6ь|лиспользован для созд^ния трансгеннь|х орг2низ-]\{ов, н2пример' )кивотньтх или растений, содер)ка-щих функциональнь!е человеческие геньт).

Бторьтм способом рекомбинации являетсятп|анс0укьчшя, или обмен генетическим материа-лом. 1ак, бактериофац проникатопций в бактерито,вводит в нее сво|о [Ё1(, котор2я з2тем овладеваетпроцессом метаболизм2 клетки хозяин2, побу>кдаяее создать еще больтпе фагов. |{осле гибели клеткивновь появив1пие ся фаги освобо>кда |отся и начин^-тот инфицировать другие 6актерии.

Б 1950-х годах 6ьтла о6нару)кена третья фор-ма рекомбин2.ции - конъю2ацшя. 8то форма обменасвойствами ме}(ду бактериями, которь!е связань!другсдругом каналом, или мостом..(онорские клет-ки несут ллазмидьл полового фактора 6актерии,которь1е позволятот клетке синтезировать каналь1(мостьт). 9ти каналь1 <приклеива\отся,> к стенкамклетки-реципиента1 и две клетки объединятотся.

|!осле этого осуществляется обмен антигеннь1ммат ериа,лом (плазм ид ной и ли хромосом ной !Ё().Аногда отделяется целая хромосома, а потом ре-комбинируется в клетке-реципиенте.

Фбмен информацией возмо)кен не толькомежду микрооргани3мами одного вида' но и ме}к-

ду микроорганизмами р2знь1х видов. Б принципе,изменчивость циркулиру1ощих среди лтодей воз-буАителей инфекций мо}кет бь:ть о6условлена об-меном генами с |72разитами рас1'ений, насекомьтхили )кивотньтх либо появлением новь!х стойкихмутантов пред1]]ествовав1пих организмов, о6у-

[лобальная эпидемиология

словленнь1х мутационнь1ми процессами внутриихлолуляции.

Ёаглядньтм примером роли из1!1енчивостимикроорганизмов в становлении новь1х инфекциймо)кет слу)кить 8149_инфекция.

Б конце 70-х - начАле 80-х годов {{, в. воз-никновение заболева ний среди гомосексуальнь!хпартнеров иу лиц с мно)кественнь!ми половь1мисвязя1и.и' среди наркоманов' использу1ощих общие1шприць| для внутривенного введения героина идругих наркотиков' и их половь1х партнеров 1

^ так-

)ке среди больньтх гемофилией и рецилиентов до-норской крови позволило предполо)кить инфек-ционнуто природу ([\А!а (*чумьл хх в.'). Б 1983 г.

Р. Багге_5|поцзз| и соавт. в лаборатории [шс йоп|а3-п|ег в !,1нститутеим'А. |{астера в |!ари;ке (Франция)и €. 6а11о в }1ационально;и институте рака в €11|Аиз мат ериал а от б ол ьн ьт х 6|{ |,1!ом вь1дел ил и виру с'оказавтлийся од}{им из лимфотропнь1х ретровиру-сов (1 АР/Ёт[у-]1!) и признанньтйв |986 г. йе>кдуна-

роднь1м ко]\{итетом по таксономии вирусов Ёцгпап1гпгпшпо0е[|с|епсу т1гшз (Ё|!), а в отечественнойлитер^туре - вирусом иммунодефицита человека(вич). в 1986 п Р. €1ауе1и соавт. в лаборатории\ос[,{опса9п1ег от больного €||14Аом из 3аладной Аф-рики (€енегал) вьтделили сходньтй с предь1дущимвиру с, названньтй н|у -2 (вич-2).

Фдной из характеристик Б!49 является его вь1_

сокая генетическая вариа6ельность. 3 |994-1999 гг.мно)кились сообщения о чрезвьтчайно вьтсокойизменчивости БА9. €корость генерации отпибокревертазь1 879 настолько вь|сока' что в природе'по-видимому нет двух абсол|отно идентичнь|х ге_номов вич (А.Ф. Бобков,2000).

Б ме:кдународной базе даннь1х имеется ин-формация о геномах более 25 тьтс' вариантов вич-1,обнару;кеннь!х в разньтх регионах земного 1пара.€равнение позволяет вь|делить три группь1 виру_€Ф8: 1\4, вкл1оч2}ощий лодавля1ощее больтшинство

,1

зоо.

оо

{-

оосо

!

!

!

!

!оо--оцо

Ф{=Ё

эосо

[лобальттая эп идем ].1ология

известнь!х нь!г1е изолятов вич-1; \ и Ф объединя-к)т !1ока относительг|о неболь1пое число вариантов1]ич-1, вь1явленнь1х' в основном, в 3ападной Афри-ке. вирусь1 группьт 1\1[, в свото очередь' подразделя1отна су6ти[1ь|' обоз|]ачаемьте буквами английскогоалфавита отАдо (.

Б разньтх странах мира доминиру}от р2знь!есубтипьт. Б государствах !ентральной и 3аладнойАфрикгт обттарух<ива1от все субтипьт вич_1, однакодом|.1ниру}от вирусь1 субтипов А и € - самь1е рас_пространеннь1е в мире. Б страгтах 3ападной Бвро-пьт, €еверной Амертаки' а так)ке в Австралии, $ло-ниинаи6олее распростр2нень| вирусь{ 8. Б Африкео1{и встреч2к)тся относительно редко' и их [1ояв-ле!{11е там связано с вторичньтм з2носом из дру1'ихстра}{.

Б зависимости от строс!{ия отдсльн0го фраг-мента генА еп0 вь!деля1от генотипь| вируса' обозтта-чаемь1е заглавнь1ми буквашти латинского алфав+ттаА-Ё, объеди1{яемь]ми в группь1 м' ш' о ит.д.Раз;т,и-чия в нуклеотиднь!х последов2тельностях ген2 еп|'кодиру1о]цего гликопротеид оболочки вир\:снойчасти!1ь]' в прсделах одного геь{о'гипа не превь|_|!|ак)т |5"/,,2 ме)кд)/ генотипами А-Ё, вьтделе11!{ьтми1] ра3нь|х странах, дости1'а!от 35'',/" и более. 1}гтр'ь,сьт

[4_генотипов Б149_1 пока доминиру}от на пл2нете.Фбнару;кенная позд1{ее генетически неоднородг]аягрупгта вирусов 0 распространена преимущсствсн-но в страг{ах 3ападттой Африки (А4. А1!эоп ег а1., 1986;

]. !{. €агг ес а|., \99 6; Р. Баг| :-т сг а\., 7997 ). Асс ледовани я,вь1по]|неннь1е в раз|{ь1х стра1-{ах' ]1ок213али' что наодной и той )ке территории мо)кет циркулиров21'ьнесколько вариантов возбудителя Б|49-инфекции спреобладанием определеннь]х генотипов.

Бирусь: группь] [4 подразделя|от'1'ак)ке на 1|е_

сколько субтипов. 9асто в разнь1х стр2нах вс'гре-ча}отся различнь!е субтипьт' 3 России обнару'>кеньлпока только в11русь! группь| й разлинт;ьтх субти_пов.

[лобальная эпидсмиолог}1я

[{олагатот, что для всех вирусов группь1 м су-ш{ествовал один общий предшественник' которьтйдивергировал, дав начало извест}{ь1м сегодня суб-тил1м. [е:тет'ичсская измег{чивость вич- 1 связ2'!1а'с мутациями двух видов - синонимичньтх (<мол-нащттх,) }{ |{есинонимичнь1х' |]есшноншлшч}!ь[е лу-1?1ац1][! ме1{ятот свойства вируснь1х белков, помогаявир}су вь1)кить в ко}{кретном орг2низме' противо-стоя иммунной защите. 9исло воз]!{о)кнь|х неси-нонимичг1ьтх изменений ограничено. 1(роме того,под давле}{ием отбора случато'гся и обрат1-1ь|е мута-ции - изменив1пийся унаст'ок генома возвращает_ся к исходг1ому виду

Фдних несино}{имичнь1х мутаций недо-статочь1о, чтобьт вирус смог и3мени'|'ь су6тил'. 1\! ол н ащш е'> му ш ацшш 1 не меня1ощ ие сам вирус' 3н ачи _

тельно болсс консервативньт. Бозникая (как и л\о-бьте мутациът) слунай}{о, он1.1 не подвер)1(ень| влия-нито отбора (например, 1_1од действием |1ммуннойсистемь1 человека) и поэто}1у способнь| достаточнодолго сохра{{яться в попу/1яции.именъ|о они и ока-зь1ва|отся ре1ша1ощими в по]|/]ерх<ану|и разлинийме)кду су6тилами. Ёе;тьзя искл1очить' нто крайний(сильно о'])1ич2]ощийся от больтпинства вирусовсвоего су6'гила) вари"н'|', проникнув в новук) попу_ляци!о, смо)кет датьначало 1{овому субтипу.

3ттидемито Б||49-инфекции, связаннук) с по-ловь1м путем передачи Б149, в наи6ольтлей степенисвя3ь1ватот с 1'ено'гипом 8, средтт |1отребите лейинъ-скциог||{ь|х |{аркотиков - с генотипом А.9станов-лено, что в странах' в которь1х доминирует псреда-ча 8й9 через гомо_ и гетеросексуальнь|е ко!{такть1'превалирует генотип Б. Аналогичнь!е закономер-ности частоть1 встречаемос'1'и ге}{о'гиттов Б]49 от-мечатотся г; €[[1А, Бразилии, 111вейцарии, [1идер-г)ндАх (й. А11зоп ет а\., 7986).

в снг до 1995 г.' когда Б149 распространялсяпреи}1ущественно через половой путь, доминиро-вал генотип А. Б настоящес время' по д2|{нь1м ра3-

йт

оо.Ёоо

т

{Ф

эоф(о

Р[лобальная эпидемиология

нь1х авторов ((. [!гзо1а ес а|. 1998; ]. Р. Ап0егзоп ес а1.,

2000), генотип А распространен в основном средипотребителей инъекционнь!х наркотиков Фран-

ции, Аслании, украиньл, Российской Федерации'Белоруссии, где ведущим путем распростр^ненияинфекции является парентеральнь:й.

8 конце хх - нач^ле {,{! в. в мире активи-ровалась циркуляция генотипов € и Р. Фсобенноэто характерно для населения Андии, Аргенти-ньт (А. А1аецз ег. а\., 1997)' !частились и с.т|учаи вь!-деления рекомбинантнь1х вирусов (А. А[аешз е{ а|.,

!(. [|гво1а ес а1., 1998)' 14метощиеся даннь|е показь|ва-|от зависимость преимущественной циркуляциио п ределе}| ного генот ила 8А\{ от пути зара'}1<ени я.

[!о-видимому ]\,1о}(но говорить о двух этапахэлидемии Б!,19-инфекции в России' Ёа первом на-блтодалось небольтпое разнообразие ге}{етическихвариантов вируса при относительно неболь1помчисле РА9-инфицированньтх. Ёа втором этапепопадание вируса в среду наркоманов привело кбьтстрому распространени1о только трех вариан-тов Б79-1. Фдин и3 ъ|их отнесен к подтипу А' дру-гой - к подтипу 3, а третий является уникальнь1м'эндемическим для России вариантом' одна частьт'енома ко'горого относится к субтипу А, другая -тс субтипу Б. ||ри этом в России ва'ри2,нт су6тила Авьтзь{вает 93% всехслучаев Б|49-инфекции. Бнттрика)кдого из подтипов с ||омощь}о изучег]ия первич-ной структурь| вирусного генома мо)кг|о классифи-!{ировать различнь1е группь|.

(амьтй ранний образец крови' содер:кащийвич-1 (группьт 1\4), обнару>кенньлй в 1(ингшасе (ньтг:естоли1{а .('емократической Республики (онго), да-тирован 1959 г. 11олгтостьто совпадает с клиникой€]А[а олисание за6олевания, от которого умерл2}{орве)кская семья в 1950-х годах. Ёесколько т^кихслучаев бь:ло описано в 50, 6| и 7Ф-х годах {{ в. Бо-лее того' в г|екоторь:х образцах крови этих боль-|{ь|х' хранив!пихся в 3аморо)кенном состоянии до

оэ-соо

=

.{=со

9о(о

!!

!

[лобальн ая эп идем1{олог11я

1980-х годов, 6ьтли о6нару)1(ень1 ^нтитела

к вич.Американские специалисть|, изучив генетическиеразличия ме)кду вирусом' присутствовавтпим в об-разце крови 4Ф-летней давности, и современнь|мипредставителями группь| й, вьтсказали мнение' чтоо6щий пред1пественник всех подтипов этой груп-пь1 мог попасть к л!одям от 1шимпанзе около |94Ф г.

@днако многие учень1е полага1от' что скорость эво_лтоции 3А1{ зависит от боль1лого числа различнь!хфакторов, которь|е не бь!лиучтень1. таким образом,прсдполага.емая дата (194Ф г.) не оконнательна и мо-)кет отодвинуться на много лет назад. Фтсутствиеболее старь1х образцов крови инфициров2ннь1хБ!49 легко объяснить: вирус в тот период 1(иркули-ровал в африканских дерсвнях' отдаленнь1х от ме-дицинских центров. Ёеясно так)ке' почему до сихпор найдено всего ли1шь четь1ре инфицированнь!х1пимпа1{зе. Бедь по 2'налогии с3А{{-2 обнару>кениевируса в природном резервуаре не дол>кно бьттьсколько-нибуАь серьезной проблемой.

Бместе с тем существу1от опровер)кения <.аф-

риканского следа>' основь1ва1ощиеся на том' чтоабсол|отное больгпинство 879-инфицированнь|х6ьтли лтоди сексуально 2ктивного возраст^ утли

дети 5-6 лст' которь|х они родили. €реди лиц по_)килого возраста' а так)ке детей от 5-6 до 13-15 летслучаи Б149-инфекции не рсгистрировались. Бсеэто свидет'ельствовало о недавнем появлении 6о-]тезни в Африке. Фбнарркение вирус^ в донорскойкрови говор1{т ли1пь о г]рисутствии 8149-инфекциина континенте' но не является док^зательством егоафриканского происхо)кде1{ия. Бполне возмо)кно'что если бьт бь:ло проведено исследование крови в

других регионах, то и там }{огли бьт бьлть поло)ки-тельнь1е ре3ультать!.

1аким образом, несмотря на больгпое коли-чество фактов идока,зательств, собраннь1х в пользура3личнь1х версий появления вируса' до н2стояще-го вре^4ени нет единого мне1.!ия о происхо)кдении

Б[

оо.

оцо

{=

ооФ

5оо.

оо

=

ЁФ

'о

[лобальная эпидемиолог].!я

вирута' а такх(е о причинах стрету1ительного рас-пространеътияБА9-инфек|]ии в конце хх в.

Фткуда и как попа.гт 8|,19 к человеку? Фконча_тельного и общепринятого представле11ия об исто-рии и механизмах ст21{овле ния 3Ат{ не существует.1ем тте менее полаг2]от, что вирус иммунодефицитапервоначально возник тта африканском континен-те' где и циркулирова./| в популяциях различнь1хвидов обезьягт - 1п}]мпан3е, зелень|х марть|тпек'макак' красноголовьтх мангабеев, обглтатощих в аф-рик2нских д)кунглях и сАваннах. Бьтявлет-тгть]е у нихв}1русь| относятся кретровирусам и оченьблизки поструктуре к Б149. €ледует вспомни1'ь о других ]]е}-!_

тавируснь1х приматах, о 3А9-2 и многочисленнь|хв}1русах иммунодсфицита обезьян (вио). Ёебез_ь1нтересг|о, нто 314Ф нс вьт3ь1вает Б!49-и:тфек!1ик) }/

природнь1х хозяев. 3е.;теньле марть11пки' например'с2ми не болек;т, однако, б1иуни инфицирова}{1{ь1-ми, могу'г зарш\<ать обезья1{ других видов' в частно-сти, при совместном содер)кании в зоопарках. 1ак.у японских макак, никогда не сталкивав111ихся сБ14Ф, развивается инфект1ия с симптом ами €|7А !а,заканчива1ощаяся летальнь!м исходом. 0казалось.нто второй человеческий вирхс, вич-2, блт;зок кодно]у1у и3 обезьяньих вирусов, которьлй вь1деляет_ся в Африке, в природ]-{ь|х популяциях дь!мчать|хмангабеев. 0писано неско.']ько случаев зара)кениялтодей, п ричем у инфи цирова ннь!х разв ива лис ь всесимптомь| инфекции вич-2'

€яитается, что первь1й слуяа{т з?6олев^ния,получив1пего впоследствии название €|\А/], 6ьтлзафгтксирован в \93Ф г. в (интпасе (|{оттго). |1з-за ге-нетической разнородности вируса и многообразияпроявлен ий инфекци и €[|А ! 6ьт л и дент' ифи циро _

в2н ка к осо 6ая болезнь ли 1пь 5 0 лет спустя. 3кспери-ментальное заражени е БА9-2 дь|мчать|х мангабеевприводило к развити1о хронической инфекции 6езкаких-ли6о симптомов €|1А[а' Б связи с этим мо}(-но сделать вь!вод: инфекг1ия, вь|зь1ваемаяРА9-2, -

[лобальт:ая эпидемиология

это типичнь!й зооноз; природнь1й резервуар виру-са находится в популяциях дь1мчать|х мангабеев(€егсосе0шз а[у5) в3аладной Африке. Более того' естьдоказательства' что появление подтипов Б149-2 (всеего в2рианть! то)ке разделя1от ся нА лодтипь1 от А доБ), вероятнее всего' свя3ано с несколькими заноса-ми Б14Ф в человеческое население.

с вич-1 вопрос пока остается открь1ть1м,хотя по аналогии моя(но предпо.[!о)кить: вирус по-пал кл}одям от каких_то обезьян;развитие симпто-мов €|!1,1{а связано с тем' чт'о человек не являетсяего природнь1м хозяином. |4звестно у)ке несколькослучаев вь!явлсн!.1я вирусов' напомина1ощих Б149-1,

у 1пимпанзе. 1ри вируса 6ьтливьтделень1 от 111импан-зе в 3ападной Африке 1 2 один - обнару;кен в одно^4}1з зоо11арков €1]!А. Аътализ их геномов позволилсделать прсдполо)кег1ие: природнь1м резервуаромвич-1 мо)кет бьтть один из подвидов тлимланзе Рау1

[ го 3! о 4у [ е з, обита|ощи й на т еррит ории тех ст'ран 3а_ладной Африки, где одновременно обнару>киватот_ся и представители всех групп вич-1.

в 2оо6 п американск!.1е иссле дов^тели пред_ст2вили новь1е доказательств2 ги11отезь1' согласнокоторой источникошт 8|,11 бьтли тпимпанзе. полага_1от' что удалось определить и географиэескийрай-он' где обита|от примать!' несколько десятилстийназад передав1пие смертельньтй вирус человеку -северо_восточнь1е о6лАсти (амеруна.

14звестно, что у при1\,1атов есть собственнь1й2'на]\от вич - так |.{2зь1ваемьлй вирус итимунодефи_цита обезьян (Б7Ф, или 51!). 8 ходе |,!сследованияудалось установить' что в нскоторь|х популя1ди-ях камерунских 1]]импанзе количество инфици-рованнь1х Б140 особей достигает 35%. Бьтла уста-новлена вь|сокая степень генетического сходства3А9 и наи6олее распространенной человеческойверсии вируса - вич-1 Б отличие от человека' ин-фекция БР1Ф протекает у 1пимпанзе практическибессимптомтно. Бир1,сом, нагтболее близким к чело_

ф

оо.

оо

у

0Ё{

=оо

ст)

в[лобальная эп1.1демиолог[1я

веческой форме, 6ьтли инфицировань1 111импан3е'обита1ощие на северо-востоке 1(амеруна. ||олагатот,нто первьтй слузай передачи вируса от обезьянь{ кчеловеку произо11]ел именно в этом районе. €кореевсего' впервь1е вирусом иммунодефиг\ита з^рази-./!ись от обезьятт африканские охотники, очев!1дно'чере3 кровь убитьтх }(ивотнь|х.

8а>кно отметить, что обезьянь: мангабе[{ вомногих африканских дсревнях нередко прир\'че-!1ь|' постоянно соприкаса}отся с л|одьми' игр2ют сдетьми' а в некоторьлх районах 3ападной Африкгтобезьян да)ке употреблятот в пищу. !{роме того. вАфрике бь:ли многочисле}|нь|е попь|тки },1спо.ць-зов2]ть кровь обезьян в качестве кровезамените-цяу человека. Ёакотлец, описань1 случаи, когда в 20_хгод2х )({, в. 6ельгийские врачи в 3аире пь]тал11сьлечить м'!ляри1о, переливая больньтм л1одя}1 кровьобезьян, которь|е' как известно' малярией не боле-ют. 3ти фактьт могут указь|вать на вероятное про-исхождение Б|49 в результатемутации вируса' !1ир-кулирутощего среди обезьян мангабеев.

[4е>кду тем более распространенной являет-ся точка зрения о прототипной роли вирусА' цир-кулирутощего среди африканских т]]импанзе, в ста-новлении Б141. €видетельством в поль3у этой точкизрения счита[отся три пойманнь1х в западгтой на-сти 1-{ентр а льной Африки 1пим панзе' зара)+(ен н ь1 хвирусом, очень 6лизким к тому что вь!зь1вает 91,19-инфекцито у лтодей' 1ак>кс бьтли обнару}(ень! четь1-

ре 1пимпанзе' порах(еннь|е вирусом' генет}{ческ11

ро/]ственнь1м, но не идентичньтм Б{49. }1есто обгт-тания этих 1пимттанзе неизвестно. €читатот, что)кивотнь1е бьтли родом из другой части Африк;т.потому что пор2зивтлий их вирус генетическ[1 от-личен от того вариант^, которьтй бьтл обнар\';кен упервь|х трех 1шимпанзе.

Фбнаррки]|ось' что как миним\']!1 20 ви-дов африк2нских обезьян инфицировано Б|49-подобньт м и виру сами' Азиатские обезья ньт, на про-

оо.

оо

!

=

=-

=5яо

!

!

!

!!

[лобальная эп11демиология

1|1в. свободнь{ от 11их. и когда азиатские примать!з:1ра;к21лись в,.1русом, получе}{г1ь1ш[ от африканст{|{х( н :] \ 1ерен н о и ли с лу чайно, 6у лузи по]\{ещенн ь1ми во.]'н\'к'цеткт), они з2болевалиигибли от €|17.(а. |!о_-1ага}от. что некоторь]е видь1 африканских обе3ьяняв.-1я}о1'ся носителями подобнь|х вирусов г1а протя-же1]}1и т1'!сячелетий и против та1{их вирусов устой-ч | 1 в сстественньтй и^,1^{ун}{тет.

€равнив 1'е1{омь1 раз]]11чнь]х ш]та^4ш1ов 3А!{ ивио. Р. 5[агр и соавт. (2оо4) лока3али' что эт}1 виру_сь] явля}отся 3веньямгт одной эво]|1о1]ио1{ной цетти.[1о-видимому изме}{е}{ия, ст:1в1пие прич!1ной по-яв лени я 8А({, наяа э1 ись с мут ации ли мфотропгтьт хретровирусов приматов (тах носителями явля1о1'-ся некоторь|е видь1 обезья1{, например красного-ловь1е м"нгабеи). }4утировав тлий вирус приобрелопределеннуто контагиозность для болес близкихк человеку обезьян (в яастности' |1]'имл2.нзе) и сталосновой для формирова|{ия новой группь1 виру_сов - собствен1{о вирусов иммунодефицита. |1а-конец, мутация Б14Ф, прсдполо)кительно связа]{_на'я с тр^диционнь1м угтотрсблением мяса обсзьянв пищу (соответственно, с постоянньтм дейс'гвгтемфактора энтерального инфицировангтя), привела кво3никновснито Б!49.

Бполне возмо}(но, что в резуль'т'21'1'е п,!\/тац].1!1

в}1рус приобрел новь1е качества и' преодолев в}.|_

довой барьер, стал опасен для человека. Бсрс;ятно,какое_то время он существовал в изолирова}1нь1хгр}/ппах л!одей. но в связи с увеличенисм мигра|{и!]во второй половине 1,!, в. распростр2нился по пла-нете.

|1ереход 3А{{ из одного вид2 в другой - от|ш1{}1панзс тали обезьяттьл птангабей к чсловеку -пр|1вел к измененик) его виру]ентностР1' посколь-к\' \_ природнь1х хозяев обсзьяньего вируса спидне развивается. 1акое и3мет{ение вирулент'ности\1о;к(.т бьтть обусловлено ответом органи3ма хо3я-!|на на возбудителя' а не свойст'вами са}4ого виру-

оо-

оо

=

{Ф

?о

(!)

!

!

!

оо-

оо

!

Ё{

Ё

==э

:

[лобальная эпидемиолог!|я

са. одно из возмо}(нь|х объяснений закл1очаетсяв том' что инфекция вич приводит к актива|\иииммунной системь| человека' при этом создаетсябольтлий пул пермиссивнь1х клеток, поддер)!(и-ва1ощих инфекционньтй процесс, 1.1 активно идетпрограммиров^Р\ная гибель клеток. |1роисходя-щее в конечном итоге истощение п:'.ца €}4*-1-лимфоцитов сдвигаст равновесие ]!1е)кд\' вирусоми иммун но й сист емой в пользу вирус а. €отр:' дники,|!оьлдонского на!1ионального инстит\'т2 }1ед!{цин-с к }1 х и ссле дований обнару х<и ли р^ дикА льн \_ |о р а з -

ни1]у ме}(ду определен}{ь1м человечески}1 гено}1 исоответству|ощим геном макаки-рез1'с. блокт:рт'то_щ|1м распространение Б!49 у )кивотнь:х (-}. 5го:' еса1.' 2005). |абораторнь:е эксперименть] показали'нто инфицировать обезьяньи клетки Б149 гораздотр\|днее' чем человеческие. Фказалось, что все де]'|ов г'ен2х трим-5-альфа. ||равда1такие гень1 и}1е1отсяи у обезьян' и у человека' но из-за какого-то небо-[ь-11]ого отличия продуцируемь|е ими протеинь| раз-личнь1. 7менно 6лагодаря этой разнице обезьяньиклетки становятся неуязвимь|ми для вир\'са. 3а:те-нив !п о!!го человеческий протеин обезьянь:т:т. :.:с-

следователи сумели сделать и человеческие к'теткирез!1стентнь1ми по отно11]ени}о к Б}49.

[1о-види мому мо)кно о)кидать открь:т; т :! т;о -вь|х подтилов или да)ке групп вич-1 :'та афрт.ткан-ском континенте. Ёельзя искл1очить и того. чтосильно различа!ощиеся варианть1 у)ке и3вестнь1хподтипов' лоп?дая в новь1е группь1 риска, дад\-т на-чало новь1м подтипам вич-1. Ба:кньтй вклад в эво-л|оци1о вируса' будут по-пре)кне]![у внос}{ть 11 ре-комбинат1ионнь!е процессь1. Ёаконец, возмо)кнода)ке появление новь|х групп вич-1' если вирус вонередной раз преодолеет ме)квидовой барьер.

3 литературе встреча}отся предположе}{ия'что прич ин ой мут ации Б}49 мог стать повь||пенн ьтй

радиациог]ньтй фон в ряде районов Африки, бога-т ь] х з ал еж а ми у р 2|нц и ли >ке р а дио ак'[ ивн ьт й 90

5 г, по -

[лобальная эпидемиология

\^д^вший в боль1|]ом количестве в атмосферупослеиспь1т1ния ядерного ору>кия в |95о_1960-х годах.Больлпая часть его вь1падала на землто с тропиче_скими ливнями в 9кватори^льной Африке. (ромемутационного воздействия на вирус' повьттпенньтй

радиа'ционньтй фон мог вь13вать у местнь1х )ките_лей сни)кение общей сопротивляемости инфекци-оннь1м агентам и способствовать повь|1пени1о вос-приип4чивости к 8149_инфекции и очень бьтстромуее распространенито в Африке. ||одтверэкдениемэтого мо)кет слух(ить то' что наи6олее пора}кеньтБ1'19-инфе кцией странь1 !-{ентральной Африки, ко _

торь1е располо)|(ень! в полосе господству}ощих ве-тров со сторонь1 французского ядер}|ого полигонав €ахаре.

|!рининами распространения БР19 в Африкеи за се предель! счита1от:

- нару11|ение ранее имев11]егося р2вновесияме)кду возбудителями болезней, в частности лик-видация натур2льной оспь1, ранее в перву1о очередьуничто)кав1пей лиц, ослабленньтх Б1,19, и тем самь!мпрерь1вав11] ей эпи демическу1о цепь БР19-инфекци и;таким образом, ликвидация оспь1 способствовалаувеличени|о числ^ лиц с иммунодефицитом' рас-пространению вич, накоплени|о мутанть|ь:х форми формированито его полиморфизма;

- 1пирокое многоразовое использование игл и1пприцев дляинъекций;

- массовое перемещение избьтточного му}(скогонаселения в города' фа6ринньте посслки и Руд-ники:'

- усиленис ме)кдународной ми[рации нассленияво второй половине )({ в., дальние наземнь1е'морские и ави2леревозки.

|!риродньге факторы

||риродньте факторьт эвол|оции эпидемиче-ского про!{есса' свойственнь1е его экосис'1'емно1иу

Ф

оо.поцо

т5Ф{с

ооФ

|-тш[лобал ьн ая эп!{де]\1!10логия

уровнк), - это элеме|{ть1 географинеской срсдь|(ландтпафт, рельсф, кл!1мат, почва' раст!.|тельностьрт дР), взаимодейству|ощие с л?р]зи1'Арной систе-мой и регулиру}ощие про!1сходя|цие в последглейпроцессь!.

( глриродньтм ф:ткторам эвол1оции элидеми-ческого про11есса относятся процессь!' происходя-щие в биосфере лодв]|иянием кос&1ических факто-ров и деятельности чсло|]ека.

Биосфера и ноосфера

Биосфера (от т'рен. 0!оз - )кизнь из|!эа!ге -лпар) - од|1^ из оболочек (сфер) 3емли, состав.структура и эгтергетит<а которой в су!цественнь1хмастштабах с;бусловлень! прош1лой или совремсн-т той деяте.гтьг|ость|о )кивь1х организмов.

Биосфера (г лоба эт,ьная экосистема) ка к спе| ц-

ифинеская 3емная оболочка вкл1оч2ет: 1) нихснкэлочасть воздутшной обо.:точки (атмосфера)' так на-зь1ваему!о т'ропосферу где активная )кР1з}{ь мо)кс'гсуществов2ть до вь1соть] 10-15 км; 2) воднуто обо-лочку (гидросфеРа), в которой )ки3нь проникаетдо наиболь1пих глубигт йирового о1(еана' превь1-!!_{а!ощих 11 км; 3) верхтттото часть твердой оболочки(литосфера) - *кору вь1ветриванртя, (совокупнос'гьгеологических отло)кенттй, образоваглн1 1х продук-т а,ми раз лох<ени я' окис./1ения' г1 1дратации' ги др о -

]|и3А |т в],1ш{ел1]чивания горнь1х пород различно-го состава). 3ти сферьт взаимосвяз2}1ь| сло}(нь1мР|бт.тот'еохтт м и ческим и ц и |(л ам и миг ра[\и и веществ 1.1

энергии.1ермилт <биос(;ера' ввел в7875 г. авст'рийский

1'солог 3. 3тосс. Фбщее учение о биосфсре создаг1о;; 20-30-х годах {{ в. Б. 14. Бернадским' р2]звив1ши]\{идеи 3.Б. !,окунаева о ес'{'естве11ноисторическомвзаимодействии в природс раз|{ок2чествен]1ь1хобъектов и явлений (факторов появообразования).Б основе уче!тия Б. 14. Бергтадского ле)кат представ-.[ения о 11лаг|етарной геохимической роли )кивого

:,оооо

!

:-{=-о=='ос.)

!

!

!

!

[лобал ьная эп!'|дем!.|олог!1я

вещества (совокупность 1]ссх }(ивь1х организмов,существовав\\|их ил и су]цеству1ощи х в оп реде/{ен-нь:й отрезок вре^4ени, рассматриваемь|х как мощ_ньт й т'еолог ический фа ктор).

}(ивое вещество вь1полняет €л€д1г;61ц'" 6"'-геохи}{ические функции: 1) газовьте (миграцгтягазов и их превращеттия); 2) когтцент'ра1{ионг1ь!е(а кт<умул;л ц ия }кив ь\ми орган!1змами х и ми чес кихэлемсг]тов 1]3 внецтней срсдьт); 3) окис.гтите/{ь{{о-восста}то|]ительнь|е (химинсские превра1цени11веществ' к[,1слорода, а3от2' )келеза' марган|{а' ми-кроэле]\,1ентов и дР); 4) биохимические и 6;:.тогео-химические' связ2}]г1ь!е с деяте./1ьность1о че]1овек2(гехнот'етлез - форма созидания и превра1!1ениявеш{ества в биосфере' с1'имулиру1ощая переход се вновое состояние - ттоосферу). €овокуп}{ост'ь этихфункций определяе'г все химические превра|т{е}]т1яв биосфере. 9волтоцтая биосферьт связана с э1]олто_

цией хсивого вещества (орган:]змь1 и их сообще-ства) и усло)кненисм его фу:тктдий.

Б унегти:т о бг:осфере вь|дсляк)т слсдуто1ц!,|еосг{овн ь!е а спекть\|э н е ]) е е пэс;

"; е с к ал [у (связь б иосфсртто _

т1ланетар1{ ьтх явлеътийс космическ|1ми излучсг|р1я п,|,

в ос|{о1]т]ом солнечн|)]ми' 14 ра/\иоактивнь1м}1 про-цессами }] земнь|х ьледрах); бтсоееохьц"ц:цческнй (ролья(ивого вещества в распределении и повс.|]е1{ии2томов и их изотопов в биосфере 11 ее ст'рткт'урах):т ; н ф о !л а ц ;а о го :+ьс с7 (лрин|1и п ь| орг2 н иза |1 ии и у лрав-ле\{ия, осуществляемь]е в >кттвой природе в связи свлиянием }(ивого вещества г1а структуру и соста|]биосфсрь:) ; 1!р0с,пра11с п1ве }!но - вре"||!ен ноа| (формиро-вание и э|]ол1оция различ1|ь!х структур биосферьтв геологическом времен!1 в связи с особ)е|{1]()стямипростраг|с'гвенно-]]реме:лттой оргаг{изоваг|||ост!,1)кивого вс|цества в биосферс); ноосфернь;;7 (т'лобаль-ньтс э(;фектьт воздейст!]ия человечеств2 н'.1 струк-туру и химик) биосферьт: ра3работка ]|о]1ез11ь{хис1{оп 11емь!х, получег1ие [.]овь] х' отсу'гс',гво1]:1 }]|т] !.1х

до того в биосфере ве11[сс'|'в' преобразоватлие бтто_

чоо.соо

!

зцо

=!?осо

!

!

!

!

|-тш[лобальная эп!!демиолог14я

геоценотических структур биосферьт, таких каксведение лесов, осу1пение болот, р2спа1пка целин-нь1х земель' создание водохр2нилищ' з2грязнениевод, почв и атмосферь1 продуктами хозяйственнойдеятельности' внесенис удобрений, эро3ия понв,лесонаса)кдение' строительство городов, плотин'промь1словое хозяйство и т.д).

€ущественньтй момент учения о биосфе-ре - предст^вления о взаимосвязях (прямьтх и о6-ратнь1х связях) и сопря)кенной эвол}оции всех ееструктур. €овременная стРуктура биосферь1 - этопродукт длительнойсовместной эволтоции многихсистем разной сло)кности. Бсе процессьл в биосфе-ре взаимосвязань1. (ах<дая из составлятощих био-сферу систем' так )ке как и вся ее система в целом,стремится к обрстени1о и сохранени|о состояния/]и}{амического р2вновесия.

Бместе с тем в современнь1х условиях рАз-всрть{вается процесс разбалансирова[{ ия системь|са морегуля тдии 6иосферь:. 8 биосфере существу}отмеханизмь1 регулирования. приспособления' вос-становления на лтобьтх уровнях, но только до опре-деленнь!х пределов' далее наступает разбаланси-ровка.

Ёеконтролируе\у1Ая эконо}{ическая актив-ность в порядке обратной связи изменяет состоя-ние гло6альной экосистемь! в негативну}о сторону.|\ри сла6ой экономической актив|{ости и локАль-ной техногенной экспа1]сии негативнь!е экологи-ческие последствия хозяйственной деятельностиносят локальньтй х2рактер и экосистема с:-тособнанейтрализовать их. (огда )кс экономическая ак_тивность и тех1{огенная экспансия лрио6рета}оттлобальньтй характер' они ведут к нару|пенито есте-ствен ной регуля ци и при род}{ ь1х процессов и н7ру -1]]ени|о функций гло6альной экосистемьт.

[!ланетарт; ^я

деятельнос'1'ь человека косну-лась геоло1'ичес1(их' химических' климатическихи других природнь1х процессов, формировав1пих

Ф5оо.=оо

у5

<

Ф

=оо(о

Рло6альная эпидемиол огия

облик биосферьт на протях(ении миллиардов лет.|{оэтому проблема взаимоотно1шений общества иприродь| лрио6рела глобальнь|й характер и ока-залась связанной со всеми сферами общественттой}кизни и здоровья н2'селе11и\ вкл1очая' пре}(дс все_го, с^нитарно-эпидемиологичес кий аслект.

€ледствием гло6ализации рь|ночной эко-номики явились нару!1]ения функционированияглобальной экосистемьт' разру1пение естествен_ной природной средь1' вь1ра)к2}ощееся в потсг1ле_нии климата (парниковьтй эффект>), таянии лед-ников' сокращении ллощади лесов' исчезновенииряд2' видов растений и я(ивотньтх. Б перспективе)ке мо)кет возникнуть проблем2 вь[х<ивания чело_вечества в преобразованной биосфере. 3агрязне-ние окрух(ауощей средь1 - это обратная сторона(т.е. негативньтй эффект) роста прои3водства то_варов и услуг.

)(озяйственная деятельность человека всечаще становится основнь|м источником загрязне-ния биосферьт. Б природнуто среду во все больтпихколичествах попада}от газообразнь|е, х{идкие итвердь1е отходьт прои3водств, Различнь1е химичс-ские вещества' находящиеся в отходах' ока3ь1ваясьв почве' воздухе или воде' переходят по экологи-ческим звеньям из одной цепи в другу1о, попадая в

конце концов в организм человека. Ёа земном гпарепрактически нсвозмо>кно найти место, где бьт ттиприсутствовали в той или иной концентр2ции з2,-

гряз1{ятощие вещества. !ая<е во льдах Антарктидьт,где нст никаких промь11пленнь|х производств' ал\оди )кивут только на неболь1п}{х науч}{ь1х станци_ях, бьтли обнару>кень1 различнь1е токсичнь1е веще_ства современнь1х производств' которь|е 3аносятсястода потоками атмосферь1 с других континентов.

€тадия взаимодействия общсства и приро_дь1, на которой до предел2 обострятотся противо_речия мея(ду эконо^4икой и экологией, а возмож_ности сохранения потенциального гомеостаза, т. е.

о

оо.

оо

у=Ф

=-

оосо

!

!

!

!

]-ю+[лобальная эпидемиолог||я

способгтости саморегу л я|\и|1, экосистем в }/сло}}ияхан'!'ропоген ного воздейс'твия, серье3но подорвань1,по]|уч!1ла н1звА|-!ие экологи ч е с ко го кри з и -

с а. [4о:кгто перечислт.1ть основнь!е эко.цогичсскиепроблемьт современности.

в атмосфере - вь1сокит? уровст{ь загря3не-глия атмосферного воздух2 городов и проп'1ь111]]1ен-

нь1х центров; неблагопр!1ятное влия|1ис загряз-гтгт'гелей (поллтотантов) ат'мосферьт на орг2г{измь|чс.|1овека, )кивот11ь1х, растений; возмо)кное {1оте-г1./]сние климата' (.парниковьтй эффект')' р14ск на_

руп!ег{ия о3онового слоя; вь1п:1дение кислотнь|хдо>кдей.

в гидросфере - все во3раста}о111ее з21гряз_не}|ие прес1{овод|1ь|х и морских экосистем.

в литосфере - опусть|нивание из-з:1 11е-

пр2виль1]ого испо'{ьзов21ния зсмель; 3агрязнениспочв пест1,1|\ид1,ми1 нитр2там1{ и другими вреднь1-ми вещес'|'вами.

Б биотических сообществах - сокра-|1(е11ие площади лесов' ]]еснь!е по)карь1 и вь1)ки1'аг{ие

раститель!1ости.в среде о6птанпя - рост объсмов про-

изводстве[{Ёть!х и бьттовьтх отходов, в т.ч. наиболсеоп2снь1х - р2дио2ктивнь1х; в цело{у1 речь идет о всевозраста|ощем а|{тропогенном воздействит.т (т.с. оде'|'{'ел ьности' связа нн ой с реа лизацией эког1ом 14-

чес|(1.1х' 1]осннь1х' к}/льтурнь1х и других интерссовчс]|овека, вь13ь1в21ощей физинеские, химическ11е,биологические и ,]ругие и3менсь1ия в от<руэкатощейпрт;родной среде) на биосферу и' как сле]{ствие,резком ухуд11]е}{ии качества средь1 обитания чс-]1овека, сос'1'ояни'! биот'ьт и экосистем' }{2руш]с||ииэко]то1'и чес кой ст а6и льности ) т. е. состо'! г| и и, угро _

/ка 1{)щем )|<изни 13смл и.\4 асттттабьт хозя йствен ной дся'л' е :| ь1]ос'ги че_

ловек'1 ст"1'ли столь велики' что естес'1'вен1{ь]е про-цессь1 мет'аболизма и р;тз6авля}ощ2я способглость:тт'мосферь! и ги/1росфсрьт во мг|огих регио!{ах

=оо.=со

т=

Ё{

о5=?оз)

[лобальная эпидем шолог1.1я

мира у}ке не в состоя|тии 11ейтрализов^ть антропо_ге1{нь|е нагрузк!1 !.1 их вредное влияние.

[([ногочисленнь1с при^4ерь1 разру1шитсль-11ой деятсльности человек2 и' к со}калени1о, редкиепримерь{ сго созидательной деятельности (в т'ч. вплане охра1{ь1 природьт) свидетельству}от об ак'гу-альности разумного ведения земньтх дел разум}{ь1мчеловечеством.

1(онег{ хх - начало )([! в. отчс'1'ливо вь1яви-ли опасное нссоответс'{'вие мех{ду г.ттобальньтммастптабом проблем, с которьтш[и сталкиваетсячеловечсство' и ограниченнь1ми' как правило'национально-государственнь|м}1 средствами и ме-тодами их ре1пения. €остояние окру}(а|ощей сре-дь1 стало столь тревох{нь1м' что под вопросом самовь1)кивание человечеств2 как вь1сокоразвитогоциви лизованного сообщества. 9тобьт ос1'анов}1тьи повернуть всг{я'гь р2зру1]1ите./]ьнь|е тенденции'требуется п1г1оголетняя мобилизация огромнь1хресурсов.

в 1922_1926 гг' 8.|4. Бернадский вместе сфрат+цузскими учень|ми Б. [егоу и 1. 0е 51_:аг0|п соз-д2'ли учение о ноосфе!е (от греч.

'оо5 - ра3ум,з|/эа!га - сфсра, тпар)' т.е. о сфере !2з1:ц2. Б работахБ. 14. Бернадского п,1о)кно встретить разнь|е опреде-леъ|ия лонятия <гтоосфера,. 0тт трактует его как: 1)

состояние планеть1, когд2 человек становится круп_нейтпей прсобразутощей геологической си;той; 2)область активного проявления научъ1ой мьтсли; ])главньтй фатстор качествен11ой ттерестройки и из-менения биосферьт.

0сновньте поло)кения уче{]ия о ноосфереразнь1е авторь1 формулиру}от следу1ощим образом'

||ревращение биосферь1 в г1оосферу - за-кономсрньтй рез\:льтат эво./]1о|1ии неживой |1 х<и-вой природь1, вер1пина этой эволк)ции. |1оявление)кивого вещества, становление но[по за|!елтз, фор-мирование науяной мь1сли и во3раст^ние от эпохик эпохе ее могущества' воплощснного в трудовой

1Б1-

Ф

оо.соо

т:

=-_=

=?о

(1)

!-юь[лобальная эпидемиология

деятельности' которая меняет облик планеть1, -все это объективно обусловленнь1е' закономернь|еэтапь1 великой эволтоции, протекатощие в течениемиллиардов лет на плаг1ете 3емля.

Булуни поро)кдена природой и неразрь1вносвязанная с ней, эволтоция человечест ва и науэноймь|сли на определен}{ом этапе достиг2ет такогомастлтаба и силь| воздействия, что прсвращается внову|о геологическу}о силу меня|ощу1о лицо пла_неть1, в корне преобразу'ощу1о биосферу все бо-лее ощутимо ускоря1ощу[о темпь1 происходящих вней перемен.1ем самь1м биосфера преобразтется вноосферу сферу разума' все более активно воздей-ству}ощего на природнь1е процессь].

Б принятопт нь1не пониманииъ1оосфера озна-част качественно новое (эволтоционное) состояниепланетарной биосферь1, возник2}ощее в результатевзаимодействия природь1 и преобраз!тощей мирнаучно обоснованной деятельности человечества.9чение о ноосфере - это обобщен:ае знаний о6эвол}оции планеть1 3емля как единого геологиче-ского, биог'енного и антропогенного процесса. |{риэтом науч1{ая мьтсль рассматривается как ва>кней-|]1^я си л^ преобразо в2ни я и эволтоци и пл а неть1.

9волтоция природь1 привела к появленитомь!слящсго существ2 - человека, которьтй вступилна путь самосознания и прео6разования природ-нь|х систем.

[|роцесс преобразова.ния человеком плане-тарной биосферьт начался (по датировке Б. 14. Бер-надского) еще 5-7 ть1с. лет назад'

Б соответс твии с ист' орией циви лизации эт обьтл период перехода от неолитической револтоциик раннеклассовой цивилизации начала бронзовоговека' когда познания человека' его науч1!ая мь1сль ввиде целого ряда' прикладнь1х наук ста,л7| основойдля возникновения металлургии' крупнь{х иРр[-1-гационн|,1х систем' больших городов и е1'ипетскихпирэ'мид1 колесной повозки и металлургических

оо.соо

т=

=

==?

[л обальт-тая эпидемиология

орудии, создания п!1сьменности' появ]1с|{ия про_

фессиональ}{ь1х )крецов. этот период оказа]] огром_ное влияние на развитие цивилизации и с'|";|л и1{-пульсом к освобо)кдени|о человечества о1' по]|нойзависимости от природь].

Б период индустриальной цивилиза\\ии' сутвер)кдением системь{ м21шин в планетарном мас-|1]табе, крупномас1пт2бнь1м вовлече}{ием природ-г|ь1х ресурсов в производс1'во' глобальнг,тм 3агряз_нением окру)ка'ощей средьт, мировь|ми войнами(вклтоная <холоднуто>) преобразова}{ие биосферьтв ноосферу стало реальнос1'ь}о' достигнув к концу{,{ в. критической черть[' за которой мо)кет после_довать экологическая гармогтия или самоубийствообщества.

0сновньте факторьт формирования ноосфе_рь| - науч!{ая мь1сль и чсловеческийтруА.9еловекраскрь1вает законь1 строения и р^звития приро-дь|' общества и са'мого себя, изобретает способьлпреобразовАния и использов^ния в своих интере_сах природнь1х ресурсов (электринества' энергиипара, сол}{ца, водь1' ветр2 и т.п). 0сознагтт-лая1 оли-ра тощаяся на дости)кения научной мьтсли трудоваядеятельность является ре11]атощим факторо}{ ста-новления ноосферьт. \[атериализованная научнАямь1сль на определенной ступени ее конце|;тр2'циипревращае1'ся в планетарную геологическуто силу.

Фднат<о с самого н2ч2!ла путь к ноосфере бьтлпротиворечив по своим последствиям. |!одниняясвоей воле тсчение рек и весснние разливь1, соору-х<2'я гигантские оросительнь!е системь|' многократ_но повь111]а}ощие уро;кайность, человек поро)кдалзасоление почвь|, потер1о ее плодородия,ято инойраз становилось лризиной ги6е:ти отдельнь|х 1{и-

вилизаций. Фсвоение земледелия, скотоводства,металлургии открь1ло новь|е источники продо_вольствия' способь| созд2'11ия мощнь1х орудий тру-да и войнь1, но одновременно всло к уничто)кени}олесов и ласт6ищ, истреблени}о цель]х г{ародов'

оо-

оо

т

='-

=

е-оз)

|-:ш[лобальная эпидемиология

Фсвоение энергии атомного ядра открь1ло возмо)к-ность использования дополнительнь1х источниковэнергии1 но и одновременно создало угрозу эколо-

гических катастроф типа чернобьтльской, породи-ло реальну|о опасность самоуничто}(ения челове-чества и ги6ели биосферьл.

|!роцесс становления и Развития ноосфе_рь| представляется как взаимодействие биосферьт(т.е. ;кивого веществ2 планетьт) и все более разви-в атощейся и акт ивизирутощейся а нтропосферь1' т. е.

сферьт человеческой деятсльности (рис. 1).

{1

Рис. 1. Ёоосфера как взаимодействие биосферь1 и антро-посферь:

Антропосфера включает в себя соци2льнь1есистемь|' экономические отно1пения, науку инфос_феру технику и технологии.

1(онцепция ноосферьт в.и. Бернадскогопонимает деятельность человека к2к регулятор'корректирутощий взаимтодействие сил природь|.Б начале {{ в. у;ке бьтли заметнь1 р2зруп1итель-нь1е тенден|\ии человеческой дсятельности' ноБ.1,1. Бернадский считал их <.издер)кками роста).

\т ?

Ф

ооЁоо

!

=

<:

5

еосо

1_

[лобальная эп |1дсмиология

Б целом )ке' )кивя в эпоху стремительного взлетафундаментальной н]уки' от< бьтл настрое[1 весьмаол'\'и1{истич!{о' 3нание и гум']'низм в его представ-лет\ии бьт.тт тт ьтеразрь1 в}{ ь].

й.14. БуАьттсо (1989) вь1делил в процессс обра-зов2ния г1оосферь1 пять этапов:1) нсловенество стало единь1м цель|м' Ё1Р охвати-

.|1 а вс}о п/{2т!€'г}г;

2) благодаря т-1овь1м средствам свя3и всс час'ги но-осферьл стали действовать согласованно друг сА!}гом;

3) открьтть1 принцилиально новь!е ис'гочникиэнергии;

4) Аостигнуть1 сот]иа./|ьное равенство л}одер"1 Р1 подъ-ем их благосостоя|1ия\

5) возмох<ность регулиров2ть состояние биосферьтв соответствии с потребностями че.цовеческогообщества.

[1ока бесспорнь1м является то, что человече-ство находится только на первом э'1'апс образова_ния ттоосферь1' и спорнь|м (олтимистическим) - навтором. А ведь человек у}ке зам1{нул нА себя 2Ф'/" 6ио-логической продукции плаг{еть! и н] 39'/" сократилколичество ;*{ивого вещсс'гва 3ем.:ти. 1( со;калегтию,во3мо)кности чсловечества г{ам1-1ого прсвь11ла1от егоосведомле1{ность и способностр1 прогнозирова\1ия.Бсе преобрАзов^ния современньлй человек ведет [1з

расчет21 немедлсн1{ой собственной пользьт. Фн нсоценивает рс3ультатьт своей планетарной дся'ге;ть-ности ни с точки 3ре1:1ия соответствия их биосфер-ньтм законам' н1{ даже с точки зре}{ия интересов про-дол)т(ения человеческого рода. 9еловечество до сихпор не задумь1вается об иъттересах своих потомков.

}4е;кду тем борьба з2 спасение )кизни на пл21_

нете становится вел\1кой ин'гегриру!ощей силой,стер)кнем формиров ани я о6|цепла1!етарного эко -

логического' а затем]'ехнологического, полит1.1че_ского, экономичсскот'о' культурт-!ого сознания. эко-логический аспскт постепеь{но начинает !1г'ра1'],

0эо.

т

-

=оо

[,,[лобальная эпидеп,1иология

ре1шающу|о роль в системе кри1'ериев и моту1ва'циидеятельг1ости и поступков лтодей, обтцин, полити-ческих лартий и дви)1<е|1ий,государств и ме)кдун2_

роднь1х организаций.Б экологической науке родилось понятие

*устойнивое развитие,. €огласно экологическомуподходц устойнивое развитие - это такое р2зви-тие' которое не вь!води'|' сис'гсму 3а предель| хо-зяйствентлой етикости биосферьт. Фно не вь]зь1ваетв биосфере про11ессов разру1пения, деградащии,Рез1'д,"''м которь1х мо)кет стать возник1{ове-ние принцилиально неприемлемь1х для человекаусловий. 1( соясалени1о' попь1'!'ки придать разви-т и!о циви лиз2ции новое напра вление, г! азва н ноеус'т'ойнивь|м ра3витием, пока сли1пко}{ сла6ьт игте да!от поло)кительнь|х результатов. €тратегият,стойчивого развития стала обретать практиче-ские очерт^ния, когда онабьт'лапринята' на заседа-нии }ФЁБ€(Ф в Рио_де-}(анейро в \992 г.

[[онятие гтоосфера отра)кает необходимостьразумного управления природнь|ми процессамина основе осмь|сления законов природь1. 9еловече-ству еще предстоит на основе интеграции мно)ке-ства наук созд2ть стройнуто теори|о ор[анизацииматериального и духовного мира ноосфсрьт' нембудут определяться как само его существование,таки' в частности, успехи борьбьт за его санит2рно-эпидемиологическое благополуние.

Ёа рис. 2 представлень1 взаип{оотно1пениягло6ализации, ноосферьт и элидсмиологии. Фче-видно' что процессь1' происходящие в ноосфере.непосредственно зависят от динамики ее социа.{ь-ной составлятощей, т.е. глобализации. 14ньтми с.по-ва ми, все обусловленнь1е г лоба лизацией процесс ьт

дви)кения цивилизации к постиндустриальномуобществу и единому человечеству неизбеэкно темили инь|м образом (к со>калени1о' чаще всего нега-тивньлм) сказь1ва}отся на функционировании )ки-вой оболочки 3емли.

оо-

оцо

0

о

оосо

1_

[лобальн 2я эпт1дем !1олог}1я

Рис. 2. 3заимоотно1пени я гло6али3^цАА, ноосферь| иэлидемиологии

Б свого очередь' эти в3аимосвя3аннь|е и в3аи-моо бусловлен н ь1е процесс ь| с ка3ь! в а}отс я на эп иде-миологии инфекционнь1х болезней, обусл овливаяосло)кнение эпидемиологической ситуации в ре-3у льт ате а ктиваци\1' дви)кущ и х си л п а ндем и ч ес ко -го распространен ия инфекций.

€овременнь|е особенности эпидемиологииинфекционнь1х болезней связь|ва}от с драм атиче-скими экологическими и3менениями, охватив\7\и-ми вс}о планету. Ёе случайно все больтпее при3на-ние получ а\от терминь| <экологиче ска'я болезнБ,),<.экологически обусловлен на,я болезнБ,), <.3}(Ф.]'|оги-

чески обус.гловлен ная патолФ|1{9'>' отра)ка}ощие не-6лаголру1ятное влияние факторов окрР!(а}ощейсредь| на пока3атели 3доровья населения. Фкру-)ка}ощая среда и3менилась и продол)кает мснять-ся под во3действием хозяйственной деятельно стичеловека. !|иллионь1 лтодей в промь11пленно]у1 про-и3водстве и сельском хозяйстве' в учрея(дени ях, натранспорте, в бьтту е)|(едневно испь1ть|ва}от на себедействие 3агря3ня}ощих окру)кагощу}о среду фи-

111

'-),\)(,

оу9

20с-

!-

Ф

-г

ос|)

[,,[ло б ал ь н'ая эп 11де ш{ }{ол о г}1я

3ических и хит'г|ических факторов. Б Росси}{ в раз-личнь!х регионах дейс'тви1о физинеских факторовненор мативнь1х уровне[-1 подвергается от 30 до 60':с-'

насел ения. |{о данньтм Росг},1дромета, около '/ . ''а-селения России испь|тьтвает опаснь1е воздеР"1ств11ятех или инь|х хим|ическ1.1х 3агря3нителей, уровеньвоздействия которь1х в 10 раз и более превь1ш]аетдо п ус т и м ь1 е санр1т ар н о -г игиен и ч е с к и е н о р м ь1.

во3 количественно определила услов|4я со-хранения 3доровья' среди которь1х образ )к1{зни |1

состояние окру)ка}ощей средь1 3аниш1а1от более 7Ф'.''всех приоритетов'

€ п е ц и а льная г ру п |?,с о 3д а нна я [е н е р 2 /1 Б |{ Б| :\ 1

секретарем оон в 1999 г., пр}{ |г1ла к 3аклк)чен |4то.

что вопрось| охраньт окр\/)ка}ощей средь| я}]ля[отсятем краеугольнь1м камнем' на котором будет осно-вь1ваться успех или неудачаусилий по борьбе с ин-фекц ион н ь| 1\,[ и б олез нями.

Биосфера в с[1лу ее г:тобального характераявляется той природной средог?, к которой пр11-надлех(ит и глобальная лара3итарная с1{сте}1аэпидемического процесса. €очетанное ф},'кг{1,1о-н и р о в ание п'ара'зит арной систеш1 ь1 и о кР},хс а то ще Ёт

се природной средь1 формирует т-лоба/1ьну}о эпи-дем!1ологическу}о экологическуто систе[}" |4лиэкосистемньтй уровень глобального эпидемиче-ского процесса.

|{оявление чсловека 14 его деятельность на'-

ру1ш!.1ли много образис п{ехани3мов ког{тр оля ис2морегуляции бгтосферь|' т.к. один вид (/эогтсо за/э!-егтз) начал нару1ш2ть сформировав1шееся равнове-с14е функционирования многочисленг1ь1х др\'гихвР1д0в. 9то касается видов )кивь1х органи3}1ов. ока-3ав1шихся способньтми вь|дер)кать тя)кесть антро_погенного давления |1а 14х экологическр1е с1,1с',гемь1,то о1{и обрели новь|е' ранее г1е ип{ев1п}1е во3мо)к-ностр1 во3никнуть пути эволк)ции.3тот постулат вперву}о очеРедь касается мира п{икрооргани3мов' всовременнь|х услов!1ях обрет|шр1х не только новь1е

,-,;

(-/ц)

=.-,!'-),

=|т

===

/т.

!

!

!

!

!

[лобальн 2,я эпидем иология

обстоятельства существования, но и и3менив\лихна правление своей эвол \оции.

(онтрольнь1е механизмь1 биосферь1 вссгдас.ц \.'х( и ли р егул ятор а м и эв ол !о ции пара3ит ичес к и хвР1дов микроорганизмов, обеспечива'я равновес-н ь1 й ба ланс ме)кду п ар а3ит ами и иххо3яе вами. Б со -временнь!х условиях, однако' фу*'кционированиеэтих контрольнь1х механизмов нару1шено деятель-ность}о человека' что открь1вает для возбудителейгтнфекций во3мо)кности безудер)!(ного распро-странения.

в ре3ультате обусловлснного этим процес-сом интенсивного мутагене3а во3никли 1штаммь1}1икрооргани3мов' ранее сапрофитических' нонь|не обрет1пих способность не только пара'зити-ровать в органи3ме человека, ЁФ и вь13ь|вать тя}(елопротекагощие заболевания (например' легионел_ле3' ви6рион холерь1 о\39, Ё. со!! ||57:\]7 и др).

в условиях современного экологическогокри3иса мо)кно вь1делить два основнь1х фактора,характери3у[ощих ситуаци}о в биосф€!е: интен-сивность во3действия и бьтстрота и3менения об-становки. |{ри интенсивнь|х и бьтстрь1х и3мене-ниях вне1шних ус ловий сущсственну!о роль могутиграть ра3личия в скорости мутационнь|х и мета-болических процессов } одно- и многоклеточнь]хоргани3мов.

[лобальнь|е экологические разру1шения.,драматические и3менения в окрух(атощей средеспособству1от развити!о новь1х патогенов и во3-врату старь|х. (онтрольнь1е механи3мь1 биосфе-РБ1, сформировав1шиеся в течение |,5 мл!А лет ееэвол}о|\АА, стрем ятся противосто ять негативнь1мвлияниям, что подчас вь!ра>|<ается в непредска3уе-мости прояв лений процессов' происходящих в ла-ра3итарнь1х системах. ?ак, в |999 г. массированнаяэпидемия пор23ила коралловь1е рифьт Флоридь1.Бозбуд ителем ока 3а,лась неи3вестн ая ранее бактс-рия и3 группь! сапро фитических протео6актерий.

8 3ак 5282

(,(,(,{оо.

ог*

х(,(,тё.ц)

Р<

со

'\тоо

/т\

]й[лобальн ая эпидемиология

3тот тиикр о6 разру1шал коралль1 с нсвероятной ско-рость|о 2 см/сут.

Бопрос в3аимосвязи экологической дегра-дации и распространения инфекционнь!х болез-ней является сло)кной проблемФй, вь1зьтва!ощей всебольтпу}о обеспокоенность эпидемиологов в мире.

|{о общему мнени!о специалистов,, непо-вре)!ценнь1е естественная среда и ланд\лафтьт, каклрави!Ф, сдер)кив^|от ра3м}{о)кение возбул ителейинфекции, в то время как повре)кденнь1е' изме_неннь!е и деградиров ав\17ие ланд1пафтьт нару1ша}отестественньтй баланс в лара3итарнь1х системах'что вь|3ь1вает рост распространения среди лтодейвозбудителей новь1х и ух(е существу}ощих инфек-ционнь1х болезней.

(осмическпе факторь1

3пидемии инфекционнь1х болезней могутявляться проявлением многолетних колебанийуровня за6олеваемости. }4ноголетние х(е колеба-ния заболеваемости бьтватот трех основнь1х [та|{ФБ:

систематические' Ё€Регулярнь|е и циклические(в. н. Агодинский, \97 7, 2оо6).

€исте т11атические (трендовь!е) измене-ния могут происходить под влиянием постояннодейств}тощих на протя)кении длительного време-ъти факторов' главнь|м образом социальнь1х. €ртсте_матичес кие и 3мен ения в ди н амике эли дем 14 ч е с ко -го процесса наи олее отчетливо проявля}отся подвлиянием целенаправленного во3 действия на него'наприй€Р, в в|1д массовой иммунопро филактики.{арактернь1м примером в этом отно1п ении являет-ся корь и полиомиелит, за6олеваемость которь1миобнару>1<ила тенденци1о к стойкому сн[1х(ени}о подв лиянием пл ано вой вакци нопрофил а к т|1ки.

Ёерегулярнь[е (апериодические' им-пульснь[е) колебания детерминировань| слу_чайньтм (в отно1шении эпидемического процес-

(!(_)(_)

с)

оо.

ог*

(-)с)

2,Фн5г<

Ф

=яосо

!!

!

!

!

[ лобальная эпидемиология

са) распределением различнь|х по своей природефакторов. [{рининной нерегулярнь!х коле62нийзаболеваемости (вариации)' как лравило' явля-к)тся 1'е или инь|е социальнь1е явлсния в }(изниобщества. Аркой илл}острацией этого полох(енияявляется сьтпной тиф, подъемь1 заболеваемостикоторь]м бьтли непосредственно связань| с со-циаль|1о детерминирова}{нь!ми повь!1пениямив1пивости (.г1.Б. [рома:певский, |965). €реди такихсоци2льньтх факторов 6ь\ли войньт, голод' лоли-цейские репрессии (тторемньте элидемии, пере-ходящие на местное население), переселенчество'отхо)кие промь1сль|' религиознь1е праздники на'

фоне антисанитарного состояния мест скоплениялтодсй (воинские части, т}орьмь!' постояль1е дворь1и др)' Ёерегуляр!]ь!е колеба'ния в заболеваемостики1печнь1ми инфекциями могут бьтть связань1 совспь!1пкам и, о6ус ловленнь|ми авариями в системеводоснаб:кения, Р['ару1пениями технологии приго-товления пищевь|х продуктов и т.д.

!|иклияеские коле6ания представля1отсовокупность взаимосвязаннь1х с одной лрияинойизменений эпидемического процесса' повторя|о-щихся с устойнивой вероятность!о приготовленияпищевь1х продуктов и т'д. 1-{иклические' т.е. череду-|ощиеся и повторятощиеся в определенном поряд-ке' периодь| подъем2 и сла'да заболеваемости про-[1сходят под влиянием периодически действу1ощихфакторов.

Ёаглядньлм примером циклических коле_баний эпидемического процесса мо)кет слул(итьгрипп' крупнь|е элидемии и пандемии которого'вь1званнь1е появлением новь1х антигеннь|х в1риан-тов вируса' закономерно сменя|отся спадом за6оле-ваемости в результате увеличения им]\1унной про-с лойки сред и насе лени я'

Бопрос о влиянии на эпидеминеский про-цесс космических факторов следует признатьи3ученнь1м нсдостаточно. Фсновопола[а\ощие

:1оо.

оо

у

Ф{о

ооо

г'6[лобальная эпидемиология

исследования в этой о6ласти бьтли проведень1А..]'|. 9ихсевским (1930), связавштим эпидемическиекатастрофьт на 3емле с периодической активациейдеятельности 6олнца.

Б начале про1плого века российский иссле-дователь А. -|[' 9 и>кевск ийу ст ановил периодическу}озакономерность пиков и спадов забо.лтеваемостичеловек2 многими инфекционнь1ми болезнями'€опоставляя периодичг!ость заболеваеплости \,!'

солнечнь!х вспь|!1]ек' он вь|явил ||- и 33-летние пе-риодь! подъемов эпи демий заб о леваний человека.11о его наблтодениям' спадь1 солт-течной активностисовла' да ли со спа дами заб олев аемост и. [[ослед н иегодь1 исследователи обратили внимание на совпа-дение подъема заболеваемости инфекциями с раз-личного рода космическими излученият\ди.

1аким образом, нет ничего удивительногов явлении периодичности' которое проявляетсяв отно|!1ении ряд" инфекционнь1х болезней эки-вотнь1х и человек2. 3нанит, мо)кно рассматриватьмноголетн !ото периоди ч ность указ аннь1х яв :тенийв природе к2к явление з2кономерное. Фчевиднотак)ке, что периодичность и цикличность подъе-мов ]11 спадов за6олеваний во многом объяснятотсяко ле6аниями численности популяци й )ки вотн ьтх,их сезоннь1ми миграциями и рядом других при-чин' опосрсдованнь]х через хозяйственну}о дея-тельность человека.

Фднако А..]'!. 9и:кевский (1930) не прини-мал известное состояние солнечной активностиза причину эпидемического распространения техи]1и инь\х болезттей: <.{,еятельность €олнца' по все-му верояти}о' ли1пь способствует эпидемиям' со-действует более бьтстрому их назревани!о и интен-сивности. 3то ну>кгто разуметь в том смь1сле' что таили иная э|7идемия благодаря ряду 6иологическихфакторов могла бьт иметь место и без воздействиясолнечного фактора, но без последнего она могл2бьт появиться не в тот год, когда действительно име-

оо.соо

т:Ф

о

=9о

[ лобальная эпидемиология

ла место' и сила ее р?звития 6ь|ла бьт не та' что насамом деле'.

*Б нас дол)кна бь:ть литпь уверенность в том'что процес с р^звития органического мира не явля-ется процессом са1иостоятельнь1м' замкнуть!м в са_мом себе, а представляет собой результат действияземнь|х и космических факторов, из которь1х вто-рь1е явля|отся главней1пими' т. к. они обуславливатотсостояние зе]иной средь1. 8 ка:кдьлй данътьтй ]!{омег{торганический мир находится под влиянием кос_мической средь1 и самь1м чутким образом отра)1(а-ет в себе, в своих функциях перемень| иколе6ания,име1ощие место в космической среде>.

1аким образом, кроме энергетического вли-яния1 необходимого для поддержания )кизни на

3емле, 1(осмос оказь1вает и иттформационное' по-срсдством слабь|х взаимодействий запуска}ощееопределеннь{е механизмь1 )кизнедеятельности. из-вестнь| сл^6ь|с низкочастотнь1с колеб ?ния магнит -

ного поля' вьтзваннь1е солнечнь|м ветром' и элек_трического поля (3емля имеет о6щий заряд <.->,

6олнце - <+>).

[1оследутощие исследователи вь!двинули ги-поте3у согл2сно которой солнечная активность исвязаннь1е с ней некоторь1е факторьт (ультрафио-летовое облунение, магнитнь|е возмущения и др)способньт влиять на эпизоотический и эпидеми-чсский процессь| прямо или опосредованно. |!ря-мое влияние вь1зь1вает изменения 6иологическихсвойств возбудителей, о6цей и специфическойреактивно сти организма человека, интенсивностимеханизмов передачи возбудителсй; опосредован-ное происходит через изменения климатических'гидрогеологических и дру гих условий, вл ия!ощихна состояние рАстительности' т.е. кормовой 6азьт,мест вь1плод?' и' соответствен}{о' на численностьи митрационну|о активность )кивотнь1х - источ-ников и переносчиков возбудителей инфекций1рис.3).

оо-

оо

Фчс

?о

/г)

|-,'[лобальная эпидемиология

Рис. 3. Бероятньте пути воздей ствия [ елиогеофизине-ских факторов на эпидемический процесс

|[римером опосредованного в лияния гелио -магнитнь1х факторов на эпидемический процессмогут слу)кить солнечно-эпизоотологические свя-зи' вь!явленнь1е в отно1пении чумь! (рис' 4). Бьтлоотмечено (А. А. .г! авр о вский, |97 | ; 3'А. Ат о динский,197|,2ФФ6; ||опов и др., 2000) настулление крупнь1хэпизоотических волн в среднем ка)|(дь|е 10-11 лет,относительно синхронно с минимумами цикл2.солнечной активности. 1(роме того' вь|явлень! про-ме)куточнь|е волнь|' чаще всего возника}ощие на4 - 5 -й год после з атухания крупномас1птабньтх эпи-зоотий и приуроченнь|е к максимумам появлениясолнечнь|х пятен. ||ри этом а'ктива'ция природнь!хочагов чумь1 в периодь1 минимумов активностисолнечного цикла особенно отчетливо прослежи-валась в оч2гах аридной подзонь1 |о)кнь!х пусть!нь(равниннь1е и низкогорнь1е очаги тога \{азахстана,€редней Азии и 3акавказья).

0оо.Ёоо

<

5оосо

и3нешешия клпнатшчес!!пх,

шш0л0пчесш|х н шупхсвя]анных с шнн! уц0в[[распр0спаше]!пя

'шфешцш0шных 00ле'шеп

п'хешеш'я:6п0л0шчесшшх св0ппвнпкр00ргаш!'н0в;ап[вн0п[ ].ехашп,н0в передач[

в0'буд[те'|ей !нфешц!п;

реашпвш0пи на!{п00ргаши3ка

:|пш00т[ческпп пр0це(с 3п|ден'чесш[п пр0цесс

[лобальная эпидемиологи'

Рис. 4' €олнечно-эпи3оотологические свя3и' вь]явлсн-нь1е в отно1пении чумь|

Б целом вь1рисовь|вается следу|ощая схемасвязи эт\изоотий чумь1 с проявлениями солнечнойактивности. 8 период постепенного роста активно_сти солнца гидрогеологический рех<им меняетсяв сторону лрео6ладания засу|]]'ливь|х лет' в связи счем набл|одается сних(ение урожая кормов' после-дутощее умень1пение численности популяции пес-чанок - основнь1х носителейвозбуАителей чумь1 вочагах подзонь1 [ох(нь1х пусть1нь; эли3оотии возни-катот редко и носят локальньтй характер. Б периодх{е наступления солнечной активности возрастаетчисло вла)кнь1х лет' увеличива\отся уро)каи корма'численность и подви)кность грь1зунов вь|ходят изсостояния депрессии' усиливается л^ссированиеи диссемина'ция возбудителя в их популяции' в ре-зультате чего происходят р2злитьте эпизоотии' ч'|'осовпадает у)ке с последу1ощим н2ступлением 3асухс неуроя(аем кормов.

[[одобньте закономерности вьтявлень1 такх{ев отно1пении туляремии' клещевого энцеф2,лита'1ящура и дру[их зоонознь!х инфекций.

|!оказано так)ке прямое влияние гелио-географинеских факторов н2 отдельнь]е звеньяэ-цементарной ячейки э\7идемического процессадифтерии, [рилла' туберкулез а, ло лиомиелита идругих антропонозньтх инфекций (А..|1. 9и>кев-

вФот

оо-

э

1=у

-

=::-

=

==

-!

!

!

!

г0дь!

[тю[лобальная эпидемиология

ский, 1930; €'1. Бельховер, |935; Б.Ё. 9годинский,|971;и дР)'

||одобньте даннь|е открь|ватот возмо)кностипрогнозир ова'ния изменений эпизоотологическойи элидемиологической ситуации в связи с дин?ми-кой солнечной активности.

йного вни1{\ания уделили влияъ{и!о солнеч-ной активности на и3менчивость холерного ви-бриона [[' Фнищенко и соавт. (2001).

Фснователь отечественной космической ге-лио6иологии А.]7. (1ихсевский в 1922 г. писал: <сте-пень напря)кения электромагнитного поля ат}1ос-

ферьл привели меня к совер|пенно твердой точкезрения: )кизненнь1е функции патогеннь!х микро-органи3мов стоят в прямой связи с электрически]у1ии электромагнитнь|ми пертурбациями во вне1пнемкосмо-теллурическом пространстве' т. е. вирулент-ность 6актерий есть функцияизлучения (помимопрочих факторов) космо-теллуринеской средь1'.А.,т1. 9и:кев ский считал' что гелиом2гнитнь1е возму-щения приводят к и3мененито физико-химическихпараметров окру)ка1ощей средь1' превраща1ощих.|!2тентное состояние микрофлорь1 в агрессивное'да}ощес нача'ло развити|о патологического процес-са. что бьтло доказано на примере дифтерийньтх6актерий (эффект 9и>кевского -Бельховера).Ёемецкий астроном Р. Больф, систематизи-руя р е зул ьт ат ьт на6 лто дения з а сол н еч н ой акт ивно -сть}о на протя)кении двух с половиной столетий,\'становил, что среднсарифметинеский периодактивной солнцедеятельности равен' с индиви ду-альньтми отклонениями, |7 годам (цит. А.,т!.9иясев-ский, \973).

Асходя из статистики холерньтх эпидемий вРоссии,.)'!.!.9льянов (1923) определил' что на про_тя>кении 100 лет (|823_|92з) они протекали с ярковь|ра)кенной лериодичность|о: за вековой периоднаблтодалось четь1ре полнь|х 11-летних лериод2 итри полупериода. 11-летняя периодичность холе-

-

-)

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

рьт в Россиинавела исследователян^ мь1сль о связиэтой периодичности с 11-летним циклом проявле-ния солнечной активности.

€уммируя и сопоставляячисла Больфа, вьт-

ра)ка|ощие е)кегодну!о степень солнечной актив-ности' с кривой заболеваемости холерой в Россииза 10 лет, А..|{. 9и>кевский (|922) о6нарух<ил лаРал-лельность двух рядов явлений - т'елиоактивностии хода Р^звития эли демлий. 9рким доказательство1у1такого взаим|одействия лослу>кила знаменитаявспь11шка холерь| в [амбурге: в августе \892 г. забо-леваемость холерой достигла 1000 слунаев в суткипри наивь|сшей солнечной активности в том )ке ]\{е-

сяце (А.,т1. 9и:кевский, 797 э).Бь;водьл А.-]'|. 9ихсевского н?\]7ли подтвер)к-

дение в более по3дних работах других авторов(8.|!. €ергиев, Б.А' Ёиконова, 1978; (.А.9ернощеков,1989; [ .А.(улов и др., |992; Ё.А. |!оликарлов, 1994,996; $.и. Аруттонов и АР, |997; $.и. Аруттонов,Б.Ё. }{итпанькин, 1!!8), которь1е полага1от' что воз-действие солнечной активности н2 элидемическийпроцесс имеет взрьлвной характер и реализуетсячерез геомагнитньтй потенциал 3емли.

Б. 14. |{роме тной и соавт. (цит. А. $* 9ерепахи-на, 2|||), используя 1у1етод сопря)кенного анали3асолнечной и геомагнитной активности' пока3ал на'-личие фаз синхронности и десинхронности, вли-я|ощих на нач^ло и дальней\лее распространениеинфекции. Авторьт предполага1от' что фазьт син-хронности послужили основой для вспь11]]ки холе-рьт в |937 -1938 гг., нач)ла 7 -й ландемии' 2 так)1<е длярезкого роста заболеваемости холерой в |атинскойАмерике в \99| г. указаннь1е процессь| возникалиипротекали наи6олее интенсивно в приэкватори-альнь!х зонах 3емли, при этом степень синхрон-ности гелиоактивности с геомагнитнь|ми процес-сами достигла абсолтотнь1х совпадений (г : +1)' |1о}!нени|о 14.-{,. 1ерепахиной (2000)' именно в фазусинхронности расс1{атриваеп{ь|х процессов в этих

оо.

оо

Фт:

о

яо

ст)

!

!

!

!д

[,,

ооо-

!

!

|

1

!

[лобальная эп}1де м}]ология

и других регио|{2х мир2 мо)кет происходить нетолько активация эпидемического процесса' но ипоявлсние } {овь|х вариан1' ов энтеропа1'огеннь1х ви-брионов, о6ладатощих эпидемическим поте}{циа-лом. |1одтвер)кден ием справедл ивости т акой точ ки3рения мо)кет слу}(ить появление в э1{демическомочаге, располо)кенном в приэкваториальной зоне,антигенного варианта холерного вибриона /. с!эо!-

еуае 6|39 (Бенгал).|!роведенн ьтй А. А. 9ерепахин ой анализ ст е-

пе|1и в ли яния [ е лио?кти вности на дин^ мику вь1де-ления типичнь1х и изме1]еннь1х 1штаммов холернь1хвибрионов в период предпоследнего (27-го) цикла€олнца продолх(ительностьто 11 лет (1986_|996)пок2зал, что в период наибольтшей активности(|989 -|99 |) в повсрхностнь1х водоемах РоссийскойФсдера:1ии возрастало количество РФ-вибрионовсо сних(егтглой аг'глтотинабельность1о при отсут_ствии вибрионов 0-серогруппьт.

Бьтсокие коэффициенть| коррсляции сол-нечной активности и дин^мики вь1деле}{и я тилич-нь1х и и3мененньтх 0-агтттотинабельнь|х 1штаммоввибрионов отмеченьт в Ростовской области, }збе-кистане' 1уркмегтии.

Б 9збекистане в годь1 максимума солнечнойактивности (\987 -|99о) обнару;кеньт :;ибриог{ь] неФ1_серогруппь1' содер)кащие ген токсинообразо-вАъ|ия, а вибрионь|, вь1деленнь!е из поверхностнь{хводоемов' которь|е не типировались име1ощимсянабором Ф- а нти ЁА[-сь1 вороток (1'1. 9. 9ереп ахина,2000).

1аким образом, проведеннь!е исследова-ния с ис|1ользованием микробиологичсских, фи-3ических и ста'гистических методов позволилиустановить определенг]у}о корреляци}о ме)кду ге_лиоактивностьто и количеством вь1деленнь1х за на-блтодаемьлй период &Ф- и Ф -вариантов вибриогтов.Фкончательньтй ответ на вопрос о том' следует лирасцени ват'ь и3ол и ров2 }{нь1е Ф -вариа нт ьт ви6рио -

[лобальная эпидемиология

нов как следствие }1одифика1\ии о-ви6рионов в

фазе повь:ш:ег'1{ой солгтеч]{ой активности' вероят-но, 1\{о)кет бьтть получе1| в ходе дальнейц]их'гща-тельнь1х, в т.ч. полевь1х' исследованиу\.

Ёа нагш взгляд' роль космических факторовв формировАнии элидемий и ландемий пока нель-зя считать ни окончательно дока3анной, ни опро-вергнутой. 3то свидетельствует о необходимостидальней'тлих исследований в данной облас'ги. |7риэто^'{, прс)кде всего' необходимо постоянно учи-ть|вать влияние на характер динамики эпидеми-ческого процссса такого социального фактора, какмассированньте профилактические мероприятия'способнь:е 11ивелировать его естественну|о ци-кличность' в'г.ч. и детерминиров2нну1о космиче-скими факторами.

йехани3м периодичности в принципе пред-ставля[от себс так. йассовьте вспь!11]ки болезнейвлиятот на переболевание части популяции )кивот-}{ь1х и коллектива лтодей. (акая-то часть популя-ции логи6ает' 2' у оставш]ихся в живь1х образуетсязначитель}{2я прослойка осо6ей, име}ощих есте-ственньтй иммунитет. €о временем эта прослойкасокращается, и если в данной местности появляет-ся источни к возбудителя и нфекц ии в достаточномчисле восприимчивь!х )кивот!{ь|х или лтодей, вновьначинается эпи3оотическая или эпидемическаявспь11пка. |1одобная ситу ация характерна для бо ль-1]]инства вируснь1х инфекций. 8месте с тем с2мапериодичность' да и мастлта6ьт заболеваемости за-висят от целого ряда разнороднь1х причин - этои состоя}{ие возбудитсля, и иммунологическаяструктура восприимчивьтх особей, и многие дру-гие факторьт.

Ё е од ъто кр ат н ь| м и 6ьт. л и п оп ь! тк и п р едс ка зь1 -вать те измснения, которь1е вирус гриппа претер-певает в течение солнечного цикла (Алительно_стьто 11 лет). €пециалисть| пь1та1отся по|'!ять, ктоза'дает программу вирусу Бозмо>кно' вирус просто

оо-Ёоо

=

=-

=

9осо

!

!

!

!

[а+[лобальная эпидемиология

подчинястся в3махам палочки единого дири}(е-ра - солнечной активности' дири}(ера, которь:йявляется единь!м для всего )кивого и не)кивого вокру)ка1ощем нас мире. 3ти изменения свойстввирус2' гриппа действительно потрясатот. 1ак, в|947 г' при максимальной солнечной активностипоявился новьлй вариант вируса гриппа А1' 9ерез10 лет, во время очередно1'о максимума солгтечнойактивности (этот максимум бьтл очень больгпити)этот вариант вируса сменился совер1пенно ориги-нальнь|м вирусом азиатского гриппа А2, которьтйвь!звал целую сери1о ландемий гриппа. |[ротплоеще 11 лет,и наступил новьтй максимум солнечной2ктивности (|968 г). Б середине того года в }Фго-Босточной Азии нача лась циркул яция ьируса [он-конг.

9то генераль}|ь!е изменения вируса. Бо одно-временно происходят и дру[ие' менее кореннь|е'менее судьбоноснь!е' но очень ва)кнь!е' посколькуони такх(е существенно влия}от на вспь11пки эли-демий и н2 весь эпидемический процесс.3ти изме-нения да|от вспь11пки эпидемий лри тлиътимальнойсолнечной 2ктивности.

Аачиная с 1957 г. при ка>кдой пандемиигрипп за 3-4 мес. пора)кает до 1 млрд лтодей. 3агриппозной вспьттпкой следует вспь!1шка сердечно-сосудисть! х заболеваний. €пеци2'листь| оценили,что длительность )ки3ни пере)кив1пих эти вспь11шкибольньтх сокращается с ка;кдой вспьтц-ткой на 3 мес.Аз -за ос ло>кнений после гри ппа пре}кдевременноумира!от миллионьт лтодей, 1очно так}(е мо}(но го-ворить и о других болезнях - астмс' нефрите и др.3ти тя;кельте заболеван ия сопрово)кда}отся осло)к-нениями после перенесенного гриппа' которь1е ча-сто заканчива|отся смерт'ь|о (1о в }4изун' }Ф.[. 1\{и-

зун' 2000).А.[. (ариев (2001) 2,нализировал возмо)к-

ну}о сопря)кенность динамики эпидемическогопроцесса разнь1х инфекций с возмущенность}о

оо-

оо

т

{Ф

зяо

[лобальная эпидемиология

магнитного поля 3емли (мп3) по индексу Ар' мо-делируемого солнечной активность|о. [|ри дизен-терии на отдельнь1х территориях ([Р, 9краина,9збекистан, Аи>кний Ёовгород) имел^ место хо-ро1пая синхронизация за6олеваемости с состоя-нием й|!3, однако на всей территорииРФ такаясинхроннос'1'ь не проявляется. 3а период 1953_|997 гг. в состоянии й|!3 бьтло четьтре цикла про-дол)кительност'ь1о 10-1 1 лет. €овпада1ощие цикль1заболеваемости гепатита А 6ьтли в этот период вРФ и Ёиэкнем Ёовгороде. (оэффициент корреля-т!ии заболеваемости с и!{дексом Ар показал связьсредней силь|. [!ри гепатите 8 в €'-[1етербурге тт

Ёиэкнем Ёовгороде в заболеваемости вь1явлень1ц}ткль] продолжительность|о \3 лет, в йоскве -1'2 лет, в целом по РФ - 11 лет. 3ти цикльт близкиили совлада}от с циклами ]у1[!3. ]акое )ке совпаде-ние на6лтодалось лри скарлатине. ||ри клещевомэнцефалите в РФ цикль1 заболеваемости не со_впад^ли с изменениями }1|[3, однако в !,абаров-ском крае Б.Б. {{годинский на[пел' что подъемзаболеваемости в эпоху сол}{ечного максимума в|957 г' бьтл связан с изменет-!ия1!1и целого комплек_са солнцеобусловленнь|х природнь!х услови й. Фн)ке приводит ди^гр2,мму с вь|сокой синхронно-сть1о дигтамики солнечной активности и за6оле-ваемости малярией в €€€Р в |9|8_|951 гг. €вязьзаболеваемости холерой с солнечной актив}{о-сть!о и состоянием геомагнитно|'о [1оля н,!!![ли8. й. |!рометной и соавт. (1998). 3ти даннь1е могутсвидетельствов2ть о н2личии связи динамикиэпидемического процесса с циклами солнечттойактивности и й[13. [[о мнени|о авторов, цикль1заболеваемости продол)к[1тельность}о 16_18 летне противоречат этому вь1воду т.к. при исследо-вании показателей солнечной активности и воз-мущенности й|!3 всегда вь!является гармоникас периодом 16-18 лет' Фни, очевидно' и явля|отсяопределя}ощими при ряде инфекций.

оо.

оо

у5:;Ё

=5роо

[эв[лобальная эпидемиология

€оциальньпе факторьт

9пидеминеский процесс возникаст и разви-вается в социально организованном человеческомобществе. €оциально-экологический подход к аг]а_лизу эли дем ического п ро1.1есса по3воляет вь|явитьзакономерности' ле)кащие в основе взаимодей-ствия биолот'ической по своей природс эпидемио-лот'ической экосистемь| с соц}12льной средой ее су-ществов2н ия, т' е. человеческим обтцеством.

Фсновной котл:_цепциер] совремегтг;ой эко-логии является осозн2ние того' что че.[|овечествосоставляет часть сло)кнь|х биогеохим}1ческих ци-клов природьт' а не нечто вне1пнее по от}{о1пеник) кним' хотя и о6ладаст все во3растатотцей способно_стьто измен ять их. Б связи с этим все больгцее раз-витие получает социальная экодогия (эколо-г и я о б щ е с т в а), изучак)г(1ая еди ну}о ком плексг|\,к)систему (природа_общест'во,, т. е. законь!' механиз-мь1 и следствия взаимосвязи и взаимодействия со-циально организованного человеческого обществас его природной и антропогенной экологическойсредой о6итания, в целях изь!ск^ния лутей опти-миз^ции и гар1!1ониза\\ии этого взаимодействия.8 качестве модели окружающей человека средь!принима!от модель биогеосоциальной систе!1ь1(общество - прои3водство - окру)ка|отцая среда),которая состоит из трсх подсистсм| социальная'эконом иче ская и эколо!'ичес кая' 1 риеди нство' ха_

рактеризуемое взаимоот}]о1пением лтодсй с при_роднь]ми факторами )кизни общества, его произ-водительнь\ми силами и социально-политическойнадстройкой, получило на3вание социально-экологической системь1' или соцэкосисте-мь! (э.Б. [ирусов, 1996)

3заимодействие эпидемиологическойэкосистемь| с человеческим обществом образу-ет' вь:сц:ий уровень эпидемического процесса -соцэкосистемгть:й, или эпидемиологическу}о

5оо-

оо

т=

=Ё

=яо-

[лобальная эпидемиология

социально_экологическу1о систему' т.е. форми-руется целостная система эпидемического про_цесса.

Ёедостатонно' однако, констатировать опре-деля|ощее влияние изменений социальнь1х усло-вий жизни 11аселения на современну}о эвол}оци1оэпидемического процесса. Ёе менее ва)кно вь|явитьте конкретнь1е элсменть1 социальной )кизни' кото_рь]е тем илиинь|м образом воздейству1от на элиде-мический процссс.

Рис. 5. 1(освенньте и целенаправленнь|е социальньте фак-торь] эвол}оци].1 эпидеп{ического процесса

=с-=:.т=:

=

5

=:

с!)

!

!

!

!

(0ц|альные п0пя[еш|я

(30п!!а' рев0лющя 'ш0решны€ пре06па'0!ан[я

ш['шн 06щ€пва '

т.п.)

6лагоупр0пп!о на(ц|€нных

шн!п08' уп0рц0че||]!е

!0д0(на6ш€н!я н с|,аошен['

п00д[!стах! пгтан|я |, д'.

Ап! ац[л ншращ!

насе''|€н[я, 1орг0вл! | др.|нху|,опр0фшапка

пнфешщ{

х!н!0пп0фшштш|а

! х|нштерап[п |!!фощ[1,

дех0|раф[чеш[е(двяп

йа((0вые хеп0пр[ят[я п0

де3[ нфенц!!, дез[8, сешц[[.

дерат[.ащ|

8т0рше!!|е на террпо0!ю

прпр0дшых 0чаго'

]}пен!че(ш0п шльтуры {

л[чноп гт]пешы на(елен!я

Ра3вгпе хц!щ[(н0п

наун! [ 3д)а00ох!аше!!1я

[тш[.побальная эпидем[!олог}|я

Б связи с этим ва)кно отп{етить' что соц11-альнь1е факторь:, определя}ощие эвол1оци1о эпи-

де}1ического процесса' могут воздействовать нанего косвенно (стихийно) или целенаправленно1рис.5).

}{освенньпе факторы не при3вань1 специ-ально воздействовать на эпидемический процесс,их влияние на него стихийно и сказь|вается ли1пьопосредованно. (освеннь1ми факторами эволто-ции элидемического процесса явля1отся истори-ческие процессь1, преобразу1ощие жизнь обтцества.( т-лим следует о1'нссти различнь{е социальнь]е по_трясения' такие как' например' револ1оции. воЁтньти связанная с ними разрух2'' кореннь1е поли]'11че-ские и социально-экономические преобразова\1ия.влекущие за собот\ изменения естественнь!х де\1о-графинеских процессов и др.

1{епосредственнь!ми (прямьтми) илицеленаправленньпми) факторами эвол}о|{}1иэпидемического процесса явля}отся эффектлтв-нь1е, 1пирокомастптабно и постоянно реал|.1-зусмь1е мерь1 по профил2ктике и борьбе с 11н-

фекционньтми болезнями. !\елегтаправленнь1ефакторьт изнача]1ьно специально ориентирова-нь1 непосредственг{о воздействовать на эп|1.]с-мический процесс с цель}о его предупре)кден11я.подавления или ликвидации (налример, [пиро_комастптабн^я химио- и иммунопрофилакт11ка.мероприятия по регулировани1о численност11}кивотнь1х-резервуаров и членистог{огих - пс-реносчиков возбудителей инфекций и др.).

( основнь1м социально-эконо]!1ически}1 .]е_терминат{там современнь1х особенностей эпгтде_мического процесса относятся:

- соци2льнос расслоение общества, су-щес1'венное сни)кение )киз{]енного уровня ис а нитарно-гигиег1ических услов ий социально не-защищеннь!х и уязвимь1х слоев населения' ростч|4сла лиц без определенного места )кительства;

5оо=

о

т

с

о

[лобальная эпидемиология

-демографические изменения (рост нис-ленности' плотности насе ления' изменен ие роя(да-смости и смертности' возрастно-полового составаи дР);

- активация внутригосударственной и ме;к-

А1'народной нерегулируемой миграции населе-ния на фоне развития скоростньтх транспортнь1хсредств;

- интенсификация международной торгов-ли дикими, дом21шними и сельскохозяйственнь1 ми)кивотньтми и птицами;

-рас1пирение мас!птабов мех{дународнойторговли продукт2ми )кивотного и иного проис-хо)кдения;

- и3менениеструктурь1народнохозяйствен_ной деятельности и характера производственнь1хусловий;

- ^ктив^ция про||ессов урбаниза'ции, со-

провожда1ощейся ростом числа городов с неблаго_полунной социально й и санит арной обстановкой,развитием свойственного городским поселениямхарактера и у с ловия труда и 6ьтт а;

- инте}{си фикация прсобразов2\ъ1ия приро-дь|' деградирутощес воздействие на окру)!(атощу1очеловека природну}о среду

^ктивация втор)ке1{ия

человека на территории природнь1х очагов;

- и3менения технологийи увеличсние мас-тптабов промь11пленного производства г!родуктовпит?ния;

- расширение мас1штабов госпита'лизациибольньтх, неоправданно 1пирокое и не всегда обо_снованное применени е аътти6иотиков' и ммуноде_прессантов, дезинфектантов и других медицин-ских средств и методов лечения и лрофилактикиг:нфекций;

- изменение поведения лтодей (угроэкато-щее распространение наркомании' главньтм об-ра3о]!1 в группах населсния с неблагоприятнь!мисоциа.цьно-экономическими ус ловиями )кизни' и

9 зак 52в2

:о-о

!т==.

==

цэеосо

__!

]-тю[лобальг; ая эпидемиолог[.1я

связанг:ьтй с эти}{ рост мас11]табов парентер2льно-го введения психотропг!ь!х средств; коммерциа-лиз.|ция интимной сфсрьт, рост прост|4туции, ра.с-пространен!,1е гомосексуализ\ц?' беспорядонньлеполовь!е связи, бесконтрольна'я пропага|]да эро-тической и порнопродукции при одновременномос ла6лении нравственного и полового воспитанияподраста|ощего поколения и др);

- г1едостаточная ответственность больштин-ства населения за состояние собственного здоро-вья' здоровья своей семьи и окру)ка1ощих (отстт-ствие культурь1 самосохранительного поведения).

7з основньтх социально-экологических фак-торов, способньтх оказь1вать существет]ное влия_ние г{а уровень игтфекциоттной за6олевае}1ости,следует назвать|

- физинсскис <.загрязнители'> окру:катош1ей челове-ка средь| (-у', ви6рация, инфразвук. ул ьтразв\/к'иог1и3иру1ощие' электромагнитньте, инфракрас-нь1е' ультрафиолетовь\е и р?ди2цион нь|е 1.1зл\'-

чен}1я, магнитнь|е поля и др);

- хи м ические <.загрязните ли'> окру)ка1още;': средьт(фосфорорганические и другие вред}{ь]е веще-ства промь11пленного происхо)кдения' в т'ч. ан_т}{септики и дезинфектантьт);

- лек2рственнь!е препарать1 , о6ладатоп\ие иш1му_

нодепрессивной а ктивт'{ос1'ь}о (глтококорт!,1 кои-дьт, 2,нт и6иоти ки' сульфанил амидь| и др.) |

- психоэмо1{иональг1ь!е стрессь1;

- неблагоприятньте ус]!овия '[руда и 6ьтта;

- ттеблагополучное состояние водоснабхсегтия;

- неудовлетворительг1ос состояние лит ани я н^се-ления;

- 1{едостаточну1о и некачественну}о очистку насе-ле1]нь|х мест.

€огласно учени!о -г|.8. [рома1шевского' изтрех звег{ьев эпидемического процесса <чаще все-го и многообразнее> воспринимает воздействия состоронь| социаль}{ой >кизни механи3м переда-

-чо-.оо

!:тсо

яо

!

!

!

!

[лобальная эп идемиология

чи. под влиянием социальь1ь|х условий )кизни об-щества могут меняться ведущие факторьт 11ередачи(например, факторьт совреме}{ной эволтоции \!1и-геллезов) или перет{осчики (история становленияв!п!1ного сь!1т}{ого тифа, в::линого возвратного тифаи ряда друт'их трансмиссивнь|х инфекций), лик-видироваться ранее дейс]'вовав\11ие ||ут и переда-ни (например' аэрозольгтьтй путь передачи си6ир-ской язвьт при городской <6олезни тряпичников'>)и ли возникать новь!е (напри мер, трансфузионньтйпуть передачи малярии, гепатитов Б, € и !, Б]49-инфекции идр).

|1а уровне социально_экологической си-стемь! мех2низм передачи игр]ет роль фильтра,спецттфикой которого опрсделяется круг социаль-ттьтх факторов, наиболее значимь!х в качестве кос-веннь!х (стихийньтх) рет'уляторов эпидемическогопроцесса лри'гойилииной инфекции. 1ак, при игт_

фекциях дь!хательнь|х путей наиболес значимь]миок23ь!ва1о]'ся миграционг|ь|е процессь!, обуслловли-ва}ощие обмен 1птаммами возбудителей инфекций(т. с. повьттпение гетероген11ости полуляции возб1,_

дит е л я) и измеъ1енис и м м у н олог и ч е с ко й с тру кту р ь]

населения (т' е. повьтпте1{ие его и^41у1унологическойнеоднородности); при ки1печньтх инфек|{иях - со-стояние водоснаб)кени я, пит ания' у да ления нечи-стот и т.п.; при кровянь1х инфекциях - процессь1антропогенного преобразования природь1 и т.п.(та6л.2).

Фснову профилактики игтфекционньтх бо_лезней в м2с1птабах государства составляет повь1_1пение мат ериального благосостояния народа, обе_спечение населения доброканественной водой ипищевь1ми продуктам и, 6лаг оустроеннь1 м )кильем,квалифицированной и досту{1ной медицинскойпомощь1о' р^звитие культурь|. 1( общегосударствен-ньтм профилактическим от'носятся и мероприятияпо предупред!1тедьно1\'у с^нит"рному надзору обе_спечива}ощие создание наилуч 1п их у словий труда

1п_

оо.-оо

=Ф

=с

=9о

^!

!

!

!

[п[ лобальная э пидемиология

и бьтта, что способствует предупре)кдени1о акти-вации эпидемических процессов инфекциогтньтхболезней.

7аблшца 2Факторы, преимущественно влия}ощие на эпидеми-

ческий процесс при ра3нь!х инфекционньтх

Биологические

Биологические свойства воз6улителей

: 8се инфекционнь:е (параэитарнь:е) болезни

:1-'].::1:"'*'" ",йства пере-

: кровянь:е ин6екци иносчиков |

йй"у"'''."'".*-;;;;';;;р" !ин6екцйидь:хате''*'!* 'у.Ё', " р'д".,у*.Ё" :населения :трансмиссивнь!е инфекции

ко(мическиесистематические :

нерегулярнь!е : |1зунень: недостатонно

оо.Ёоо

у=

5

!9о(о

!

!

!

!

природнь!е

климатические

гидрогеологические

циклические !

!словия тру.да.и бь:та . .:_в.се инфекционнь:е (паразитарнь:е) болезни

Фсобенностиорганизации .

,"''ни'.*--","*" :кишечнь!е инфекции

Фсобенности социального по- ; ви9-ин9екция и другие болезни, возбудители

торговля продуктами.питания :кишечнь1е инфекции

торговля хивотнь!ми ;зоонозь! с разнь!ми механизмами передачи воз:будителя

; 6;ь, коклюш. дифтер ия, лолиомиелит,.р.."у*-,:эпидемический паротит, туберкулез, столбняк'

:гепатит в и др

(лар азлт арных) б оле 3нях

и ммунопроф ила кти ка

[лобальная эпидемиология

Фсобе:тно вь|ра)кено во3действие факторовэвол1оции на восприимчивость л|одей к инфек-ционнь11и болезням. |{од влиянием разноо6разнь1хтехногенньтх факторов происходят <срь|вь1') им-плунной системь1, в частнос'ги вь1ра}(а|о1циеся в на_

ру11]ениях антигеь|распозна1ощей способности и,как следствие' в сни)кении сопро'гивляемости орга-низма бактериям и вирусам. 14ммунодепрессивноедействие оказь!ва!от так)ке некоторь1е 3агря3ня1о-щие окру)ка1ощу1о среду фосфорорганические ве_

щес'гва и отдельнь|е вещества микробного и гри6-кового происхо)кдения. Ряд 1пироко применяемь!хлекарственнь1х препаратов обладАет заметной им-муг|одепрессивной активностьто. Б перву:о очередьздесь г1ужно отметить гл1ококортикоидь| (корти-зон' гидрокортизог1' преднизолон), подавля1ощисфагоцитоз и продукцито антител' а так)ке вьтзь|вак)-щие деструкт!1внь1е изменения в лимфоидной тка-ни, особенно в тимусе. 14ммунодепрессивной ак_тив1{ость}о облада|от такие 1пироко применяемь1еанти6иотики, как стрептомицин' левомицетин идр. наконец' }]ельзя не упомянуть иммунодепрес-сивное влияние психоэмоцион2льнот'о стресса'став1[]его постояннь1м спутником совремснногочеловечества.

3се эти эпидемиологически значимь!е эко-логические факторь1 в су|цественной мере опреде-ля1от уровень инфекционной пА'гологии' пре)кдевсего детской.

8 целопт поло)кительнь|е и3менет1ия соци-альнь1хусловий могут на каких-то этапах развитияили на' отдельньтх территориях иметь отрицатель-ньтй хар актер. та к, центр ал и з а ц и я в одо с на6}кени я,поло)кительно влияв1па'я на эпидемический про-цесс' в силу ее несовер1пенства на первь1х этап2хвнедрения лриводила к возникновени|о вспь{1пекки1печньтх инфекций' к хроническим воднь|м эпи_демиям. Бь:стрьтй рост крупнь1х про]у1ь!|пленнь|хцентров' многоэтажная застройкаих в связи с кон_

-5ооЁоо

т2-1

Ф

=9осо

__!

$+[лобальная эпидемиология

центр2циейнаселения и ростом стоимости земли вгородах способствовали массовому строительс1'вуводопроводов в городах 3ападной Бвропьт в кон-це [!1{1 - начале {|{ в., а в России - с серединьт)(!!, в, 3то обусловило значительньтй иустойяивьтйрост заболеваемости н1се ления бртотпньлм тифом,т.к. воду нередко за6ирали в центре город2' подчасв месте спуска сточнь|х вод. ( населе!!и}о ч2стич_но поступ2 ла нефи:тт'тров'),нна,я вода' а име}ощиесяфильтрьт бьтли несовср1пеннь1 и бьтстро вь!ходилииз строя' не спр2вляясь с |:ерегртзкой системь1 во-доснабэкения. }1итль о6ттцая реконструкция водо-снаб>кения' устранив1т]ая возмо)кность фекальногоз2грязнения водопроводной водь1, продемонстри-Ров2 л а поло)кительнь1е сторонь| этого дости)кег{иятехничсско!'о прогресса, в частности его роль всни}ке|1ии частоть! воднь!х вспь|ш|ек ки1цеч1|ь1х ин-фекций.

Аналогично этому нач2льнь1м этапам освое-ния территорий' неблагополучнь|х в отно11!ениикаких- ли6о природно-оча говь1х инфекци й, обьлн-но свойственно повь|ш!е|1ие заболеваемости перво-проход1]св' од1]ако т]оследу1ощее окультуриваниеочаговь1х территорий гтередко приводит к их оздо-ровленито.

1олько комплексг{ое изучение биологиче-ского' природного и социального 2ст1ектов эпи_демиол0т'ии в едином !{о}{'1'ексте позволяет 11ра_

виль1{о вс!{рь]ть общис за|{о1{ь1 эпидемиологии' т. е.3аконь! во3!-!икновения, Ра3вития и прекрап1е|тияэпидемического процссса в человечсском обтце_стве.

€пециальттого рассмотрения зас]!у)киватот11осдедствия воздействия на эволто]]и 1о элидеми-ческог() процесса таких косвеннь|х факторов, кактрбанизация,

^ктива1]ия ме)кдут-тародгтой и вну-

треттгтей миграции г|аселе}|ия и т'орговли, а так-же антрог1огенное преобразоват{ие сс']'ественнь1х.ттандш:аф':'ов.

=оо.-оо

=-

=-

59осо

[лоба.лтьная эпидсмиология

Активация миграции населения и тор-говли. €тавтпие неотъемлемой частьто социально-экономической ст'руктурь| современного м!1ро_вого сообщсства а,ктивная межконтиненталь\1ая,

^{ежгосударствен ная и вн утренн яя митр2ци я насе-

ления и инт енсивньтй ме;кгосударственньтй торт'о-вьлй обмен }(ивотнь1ми' продукт'ами питания' кор-\1ами и сь!рьем ок^зали существенное влия1{ие н2распространение возб1цит'слей заразньтх болезнейме)кдустр2нами.

€егодня 1'рудно на'звАть какуто-либо нозо-/1огическу1о форму инфекционной болезни' кото-рая не становилась бьл <предметом импорта)' в тойи ли иной мере ослс)я{няя местну к) эп идемичсску1оситу2щи::о' 1ак, 7-то 1|андеми|о хо.|{ерь1 неко'горь|еавторь| !{сликом связь1ва|от с акт'и|\ацией мс>кд1'ттародной мигра.ции н2,селения и развитисм ско_ростнь|х 1'ранспортнь!х средств (Б. |,1. €мирттов идр.' 19в0). |{епрсрь;вньтй рост мигр^ции насе./!ения,а такх(с новьтй подъем заболеваемости малярией1] }{еко'1'орьтх тропических район2х земного 1пара11ривел}1 к рос1'у числА завозимь1х слунасв этойттнфекции в Бвропе. 14звестгтьт случ)и заво32 в ра3-./|Р]чнь1е сврогтейские странь1 возбудителей тзновт'!]ь1явлсн|{ьтх, особо опас}1ь|х африлсанских 1'смор-

рагических лихорадок ]7асса и }{арбург. Рсзуль'га_том завоза возбудителя явились вспь|1пки лихорад-ки 3ападлтого Ёи.лта в Ёьло_йорке и в Бо.::гоградскойо6ласти России в |999 г. (см. тти>ке). Больтпи:тствс;случаев бртоштглого тифа и пара'гифов' регистри_руемь1х в европейских стр21{ах и €[11А, завозится:!'уристАми; доля 3авозимо|'о бртолтт;то:'о тифа среди1]сех зарегистрирова}тнь1х случаев э'гой иттфел<циисос1'ав]1яет более 3Ф% в Бс.:тьгтти, Франции, Фигт-]1яндии1[1{веции, ФР[, болес 5о% - гз!!,вейт1арии идо 100% - в Ёорвегии и |17отландии' 3ттачит'ельттадоля завозимь1х случаев и в 1(анадс.

!1еодт-тород]|ость ||]таммов возбуди1'е./1сй:лгтфекций, циркулирую|-|1их на р2знь1х |(о|{ти-

!

оо)

$в|лобальная эпидемиология

нентах' обусловливает эпидемиологическу1оопасность заноса экзотических вариантов этихвозбудителей на территории' где эвол}оционносфорптировалась циркуляция инь1х вариантов.(оллективньтй иммунитет населения к местнь]м1штаммам не мо)кет слу)кить защитой против за-в о 3 и м ь] х экз от и ч е с ких вариант о в в оз бу дит е л ей,если к ним не образуется перекрестньтй иммуни-тет.

Антропогенное преобразование при-родь[. Фсновньле лути

^нтропогенного преобра_

зования ланд:пафтов' которь|е могут ре1патощимобразом влиять на динамику нозоаре^лов и зако-номерности эпизоотологии и э|\идемиологии з2-

разнь1х болезней, следу|ощие: а) освоенис целин-нь1х и зале)кньтх земель; б) эксплуатация лесов илесоустрои1'ельнь|е мероприятия; в) создание ис-кусствен н ь1х в одохр а ни лищ' г) гидр опле лиор ат ив -ньте работь! по оро1пени|о засу1пливь|х террито-Рий; А) гидро}1елиоративнь|е работьт по осу1пени}оизбьтточно увла)кненньтх и заболоченнь|х терри-торий; е) сооруясение транспортнь|х и энергетиче-ских магистралей и населеннь1х пунктов;:к) интен-сификаци я )ки вотноводства.

|1роцессьт антропогенного преобразованияприродь1 сказь|ва|отся' пре)кде всего' на элидемио-ло[ии кровянь|х и ряда инфекций нару){(нь1х по_кровов.

1ак, тотальная распа|пка 3емель в ев-ропейской части России в местах стойкого уко-ренения чумь| и длительное использование этихтерриторий в севооборотах лривели к ликвид^-ции существов2в1пих здесь ранее очагов этойин-фекции. €окращение численности сурка на осво-сннь|х землях €еверного |{азахстана умень11]илоплощадь природньтх очагов лихор^дки 1(у.8 отли-чие от этого' частичное освоение земель' ограни-ченная рас\?л1ка' территории хотя и о6условлива-}от заметнь|е и3менения в первичнь1х ланд1пафтах

оо-

оо

Ф!

=оЁ{

Ф

яосо

|

[лобальная эпидем !,|о/|ог!.!я

}1 в структуре их биоценозов, тем не менее не ок2-зь!ва}от ре1ша}ощего влияния на' природнь1е очагиинфекций.

3ксп лу^тац*|я лесов' лесоустрои-тельнь[е меролрият|1 я, ра3витие до-ро)|(нь[х |4 поле3ащитнь!х лесонаса)к-ден и й сокраща}от естественнь1е леснь|е массивь1,трансформиру}от леснь|е биоценозьт 1 у величива-

тот о6илие дикой фауньт на лесосеках, формирутот<экологические каналь1) д./|я расселения грь1зунови кровосос}тл{их членистоногих.

|,1ллтострацией моэкет слуя(ить современ-ная эволк)ция клещевого энцефз'лит^1 сплогпной

нозоареал которого превратился на территорииБвропьт в отдельнь1е островки в пределах сохра-нив1пихся лесов' где оч2ги инфекции продолжаютпроявлять активность. 8 процессе преобр)зова-ния леснь|х ландтпафтов первичнь|е лес1{ь|е очагигеморрагической лихорадки с почечнь|м синдро-мом трансформиру|отся в луго-полевь1е' где вместорьт>кей и красной полевок и других леснь|х видовмлекопитак)щих ведущее значение в поддер)каниициркуляци и воз6у дителя приобрета|от популяцииполевой мь|1пи' [иквидация лесов так)ке обусло-вила трансформацито леснь!х очагов туляре}1ии в

луго_полевь|е. связанное с вь1рубкой лесов забола-чивание территориР1 ведет к вь1тесненило рьллсейполевки' сравнительно редко бьтватощей носителемлептоспир, и з2мене ее серой, обладатощсй вьтсокойинфекционной нувствительность1о к лептоспи-рам' что резко активирует природнь1е очаги этойинфекции.

€озд ^ну1е

искусственных водохра-н и л и щ. @собенно резко из^,1еня1отся экологиче-ские условия в результа1'е создания искусственнь1хводоемов-водохранили щ.

!4скусственнь|е водохранилищ2' влия|от наприроднь1е очаги инфекционнь1х болезней в ре_зультате изменения экологической обста новки:

=оо-=оо

у=

=-

о

осо

[тш[лобальная эпидсм1{ология

- на поверхности водоемов трагтсформиру_к)тся условия для вь|плода и развития гидрофиль_|]ь|х кровососущих членистоногих - переносчи-тсов возбуА ит елей различ нь1х инфекций (ма ляри я,онхоцеркоз и др.);

-в прибре;кной зоне водохранилищ ме_г1яется образ х<изни о6итатощих здесь мелких по_3воночнь1х )кивотнь1х и их эктопаразитов-хо3ясв ипереносчиков возбуА и'ге лей различнь!х прр1родно-очаговь1х инфекций (туляремия'.|1ептоспироз и др);

- внутри водоемов преобразу}отся условияобитания молл1осков, ракообразньтх и рьтб, в ре-зультате чего в т'2ких водоемах формирутотся энде_мические очаги различнь|х гельминтозов (тттисто_сомоз' описторхоз, дифиллоботриоз и др.).

Фро:пение 3асу[пливь!х террито-р и й в ряде случаев рас!1]иряет очагову1о терри']'о_ри|о ту ляремии, лептосг|ир оза и других инфект1ий,ис1'очниками возбтцителей которь!х явля1отся вла-голтобивьте грьтзунь1. Распростра1{сние грь1зу1{ов -гтосителей лептос1|ир нередко наблтодаст'ся ъ!а ри-совь|х полях, где этому способствутот обилие водь1'

разнообразньтй х<ивотньлй и р]'с'[ительньтй корм иместа' пригоднь1с для постройки ттор.

8озттикатош1ее в резул ьт]тс ирригацио] !г!ь|хмероприятий повьлтпег|ие уровг1я грун'|'овь{х вод'заболочеттности способствует' ра3мно)ксни}о 1(ро_вососущих члс}{истоногих

- псрег!осчиков воз-

бу/\итслей таких трансмиссивнь1х инфекций ии ттвазий, т{а к м ал яри я, раз лич н!,! с 1]идь1 ]| ихор2дки'эттцефалит и т.п.

Фсутпение избьпточно увла}(нен-нь!х п 3а6олоченнь|х территорий нс'голько в |(орне у]1уч11]аст землспользов11ние, !1о испособствует у1{ич'го)ке[{и}о местооби'т' аътий в;:;'.т-

т..т::фекциогтньтх болезнсй и гидрофилт)г!ьтх кро_|]ососущих чле}{исто}{огих впл()'гь до ликвидАцииотдсльн|)]х природнь1х очагов'|'уляремии, леп'1'о_

0

оо.

оо

у5

{сФ

=9осо

[лобальная эпидсмиология

спироза и других инфекций' Фсутшение и3бь1точ11о

увл2}(ненн ьт х и заболочсннь1х земел ь - дсйствен-ньтй способ борь6ьт с м2лярисй и )кел1'ой )\\.1хорад-кой во многих с1'ранах мира'

€оору)кение транспортнь]х и энер-гетических м аги|стр^лей *т н^селенныхпунктов мо)кет сь{грать определенну}о роль в

расселении грь1зунов и кровососущих чле!!исто-|]от'их - носителей и перелтосчиков возбу11и'гелей!1риродно-очаговь|х инфек:1ий на новь!е террито-рии. Ёасьтпи железнь|х и 11]оссейнь1х дороц 3емля_нь1е валь1 вдоль трубопроводов иногда явля|отся']'еми <экологическими >келобами>, по которь|м про_исходит бьтстрое проникновение грь1зунов на р2-нее не заселе1-1нь|е ими территории и занос н2 эт,.1

терри1'ории воз6удителей инфекций. Фб этом, тта-

пример, свидетельствует факт продви}1<еъ!ия грь1зу-нов и вместесними эпизоотий чумь1 в район 9рало-3мбинского ме}(дуречья' заселенного больлпойпесчанкой после 1950 г. (А.[. )|адньтй и др., |9]5).

[1 ммунопрофилактика в }{астоящесвремя является основной мсрой борьбь: со многи-ми заразнь:ми болезнями' и поэтому он2 с |{а)кдь]мгодо[! получает все более ш]ирокое распространс-1{ие в меди1]'инской лрактике. Фсутцеств]|яемая науровне эпидемиологической соцэкосистсмь1, им-муттопроф и )1актик2' оказь|вает кАрдина льное воз-11ействис т та 6ио логичсску}о подсистему э11идеми_ческого 11ро1[ссса.

Фбусловленное иммунопрофил актикой из-менение экологических условий о6ита*тия л2ра-зитических микроорга}1измов слу)кит с1'иму./|ом

для приспособительной эво.тттоции' }{2правлег1_+той на сохраненис п^р^зитического вида.3 с|зя3ис этим в по!]уля11ии л2'р2'зи'га происходит отборособей, обладатощих ге!{етически обусловленгтойприспособительной рсакцией, и поэтому болееустойнивь1х к иммунологическому прессу. 3товедет к изменени!о вируле!]тности популяции п:1-

:-

!

=;

о

!

=

='с

о-о

с.)

_1

[ио[лобальгт ая эп идемио,1огия

разит2 в целом. Ёа организме1{ном уровнс резкоизменяется к'|иническая симп'!оматика1 в част-1 {о ст и ст ир ае'[' с я ц и кл и ч н о с 1' ь теч е н и я и нф ек ц и г"т

у привить|х' увеличивается частота атипичнь1х'легких' стерть1х форм заболевания' сни)каетсялетальность. Ёа уровне эпидемиологической со_11экосисте]у1ь! сни)к2}отся показатели со11иаль}{о_экономической значимости той игтфекции, вотно1шснии которой осуществляется массоваяип{мунопрофилактика.

Фдним из характернь!хдля современной гло-6альной соцэкосистемь| процессов является м ас -

совая лекарственн ая терапи я п лрофи-лактика' |!омимо 1пирокого (и далеко не вссгдаправильного и оправданного) применения 1] меди_цине' антибиотики использу}от с лечебньтпци целя-ми в встеринарии1 в качестве стимуляторов роста

в )кивотноводстве' как активное средство борьбьт с

фитопатогеннь|ми микрооргани3м2ми в фитопа-тологии, для стерилизации и консервации сь|рья'ттолуфабрикатов и готовой продукции в пищевойпромь|1пленности и т' п.

\нтибиотики явились мощнь|м стимулом со_временной 2.д^лтационной эволтоции ларазитиче_ских микроорганизмов. 9астота обнару;кения пе-нициллиноустой нивьтх стафилококков составляет7о-85%, стрептомициноустойчивь!х 6Ф_тФъ;

резистентность 1пи гел л к амлици л лину дости гает)Ф о/о,ктет|2циклину истрептомицину - 6олее 5Ф %.

Бсе наще встреча|отся резистентньте к антибиоти-кам 1птаммь1 пневмококков' гонококков' стрепто-кокков' возбудителей бртош:ного тифа, сальмонелл'синегнойной палочки, клебсиелл и др.

Фдгтой из основнь:х проблем м2ляриологиистал^ лек2рственная устойнивос'|'ь Р. |а|с!!агьпп. 3ряде эндемичнь1х зон тропического пояса' пре_имущественно в Африке, спустя небольтпой срокпосле нач2л2 1пирокого применения проуга,нила,а затем пириметамина обнару)килось резкое сни-

оо-

оо

т2Ё{5ео5

=эо

(1)

1_

[лобальная эпидемиология

)кение чувствительности малярийньтх паразитовк этим препаратам. 3скоре в }о)кной и {-{ентраль-ной Америке и 1Фго-Босточной Азии все чаще ста_ли вь|являть случаи мно)кественной устойчивостивозбудителей тропичсской м2,лярии1 не поддато-щиеся лечени1о хлорохином и другими химиоте-рапевтическими преп2р2там и. (равнительно бьт-стро развилась устойчивость Р. {а!с!!агшш и к новь|мпротивома лярийньттв препарат2м (например, суль_фадоксин - лириметамин), при1шед1пи]\{ на сменухлорохину (Б.|{. €ергиеви др' 2000).

€ерьезной эпидемиологической проблемойстало формирование химиорезистентнь1х <рези-

дентнь|х' 1птаммов возбудител ей внутри6ольнич_ньтх инфекций.

[еролр|1ят|1 я по регулированик)численности членистоногих перенос-чиков и ){(ивотнь!х-ре3ервуаров во3_6у д'т еле й. 111ирокомас1птабнь1е мероприятия'направленнь1е на регулирование численностиэпидемиологически 3начимь1х представит елей фа-унь1' т.е. источников и переносчиков воз6удителейзараз!{ь|х болезней, нередко игра}от роль факторовотбора, меня}ощих структуру лолуляций этих )ки_вотнь1х' повь|1пая их уст ойяивость к применяемь1мсредствам борьбь:.

3то наглядно илл1острируется мировь1мопь1том борьбьт с переносчик2'ми тлалярии' [ло-бальное распространение этой боле3ни и нега-тивное воздействие ее на человечество вь|звалиответну1о реакци|о мирового сообщества' в виде|пироких программ борьбьт и ликвидации. Ааг{ервь|х эта\ах осуществления этих програ}{м наглобальном уровне бьтло достигнуто сни)кениесоциально-экономической значимости боле3ни,т. е' ликви дация заболеваемости на одних террито -

рияхи сни)кение ее на других' 2 так)ке сокращениечисленности популяции переносчиков.

=оо-=оо

т

р

Ф

ооФ

!

!

!

!

[,*[лобальная эпидемиология

||оскольку ликвидировать эп11демическийпроцесс все )ке не удалось1 е[о ||аразитарная систе-

ма адаптировалась к новь1м экологическим усло-ви ям: вьтра6от а лась устойнивость переносчиков кинсектицидам. 3то, в свото очередь, привело к уве_личснито заболеваемости населения на эндемич-ньтх территориях и к )/чащенито 3аво3а малярии восвобоэкденнь1е от нсе районьт.

€ходного типа проблсмь| во3ник2]от в связи систре6ит е льг1ь|ми мероприят иями' на пр2 влен!{ь1-ми Ё]а регуляци1о численности )кивотнь:х - биоло-гических хо3яев возбудител ей заразътьтх болезнейчеловека.

[!оявление и |пирокое использованиеродентигцидов аг1тикоа!'улянтов облегчилоборьбу с синантропнь|ми грь|зунами 6лагодарябольгшей безопасности этих препаратов Р1 про_стоте применения их по сравне}{и!о с острь1]!1иядами. Фднако после непрерь|вного и 1!1ирокогоих использования ||оявились лини|1' грь!зунов'резистентнь|е к 2нтикоагулянтам. Фсобснно вьт_

ра)кена резистентность к антикоагулян'1'ам в по-луляции ссрой крь|сь1.

11риведеннь|е даннь|е да1от основание го_ворить о6 антропоген!!о индуцированной \7и-кроэвол}о|]ии микроорганизмов-воз6удителет\'жи вотнь1х-резервуаров и кровососущ1.1хчленистоногих-переносчиков возбудителей.

}1ехани3мь1 эволюцииэпидемичсского процесса

Ёедостаточно знать ли|11'ь дви)кущие силь1и факторь| эвол1о1{ии эпидемического процес-са. Ёе мег1ее ва)кнь1м является установление ме-ханизма воздействия этих сил на тенденции итемпь! современной эволтоции инфекционнь1хболезней.

зоо--оо

,=

==

=5?о

[лобальная эп1'|дем иология

€ло:кность эпидемиологических взаимос-вязей, их измснчивость и непредсказуемость всехвозмо)!(нь|х результ2тов воздействий со сторонь!человека на эпидемический процесс обусловли-ватот необходимость упорядочения и логическойорганиза11ии его изуче\1ия с помощь1о систем-ной методоло[ии. Б связи с этим нами в 1984 г.

6ьтла лредло)кена социально-экологическаятеория (концепция) эпидемического про-це сс а' осг1ованн а я на исло льзов2нии систе&1но-го подхода к

^1-\ализу явлеттий в природе и обще-

стве.€истемный подход - это способ по-

знания объекта как системьл. Фн предусматриваетх11рактеристику и

^нализ изунаемой сист'емь1 и тех

основнь1х лоътятий и сво|".1ств' которь|е ее характе-ризу1от. €ист ем7 - это упорядочег1}{ая совокуп-1 1ость вз2имосвязаннь! х и вз2'имодействутощих объ-ектов' направленна,я на дост'и}(ение определеннойце-ци. €истемньтй подход является объективньтпд.\1етодо.'{огическим инструментом для характери-стики роли биологического, природного и соци_ального факторов как 1{2 к2)кдо}1 уровне структу_рь1 эпидемического процесса' так и значеъ]ия этихфакторов для во3никновеЁ|ия' развития и у г]санияэпидемического г1роцесс2 как це.тлой системь1.

Б соответствии с социально-экологическойконцепциейэлпдемическ *тй лроце сс _ этоэпидемиологическая социально-экологическая си-стема (соцэкосистема), т.с. сло){(ная' открь|тая' ор-гани3ов2нная, многоуровнев2я' целос'гная система'обеспечива1ощ2я существов2ние' воспроизведениеи р2спрос1'ранение пар2зит ических видов м икро -

орг2низмов среди 11Асе лет 1ия. €пецифинескот? осо -

беглностьто системь1 эпидемического 11роцесса,отлича|ощей ес от л|обь|х других сущес'|'ву1ощих вприроде и обществе ' является ле}кащая в ее основеэкология паразита в населе|{ии (системообразуто_щий фактор).

ооЁоо

т=

{

5=9о

[++[лобальная э п!1де]\1ио,1ог}1я

Б структуре систе}{ь1 эпидеп1ического про-цесса вь1деля}от два уровня: соцэкосистемн ьтт} 1вьтс-тлий) и экосистемньтй (низтлий).

€оцэкосистемный уровень эпи_демического процесса (эпидемиологическаясоциально-экологичес!{ая система) предст^влястсо6ой взаимодействие эпидемиологической эко _

системь1 (экосистемньтй уровень) с социально_экономически ми ус ловиями )кизн и чсловсческогосообщества.

0косистемньпй уровень входит в со-став соцэкосистемного в качестве его подср1-стем ь|' 3заимодействие |1аразит арной с и с те :т ьт

с природной средой ее о6итаътия форхтг1р\_етэкосисте^,{ньтй уровень эпидеп{ического про-цесса - эпидемиологическук) экосистеьтт'. 3ко-системнь!й уровень, в сво1о очередь, образовандвумя взаимодействующими подсисте]иами -ларази'гарной системой (низтлий уровень) иэкологической (природной) средой ее обита-ния (вьтстпий уровень), в состав вь1с1пего \'ровнял 2р

^зит арна я сист ем^ вхо дит в к ач е с т в е низлл ей

подсистемь1.}ровень л^разптарной систе}1 ь[

так)ке образован двумя подсистемами: поп\'.ця_ция лар1зита (низтлтлй уровень) и популяц|1яхозяина (вьлстпий уровень' в состав которого по-луляция ларазит2' входит в качестве низтпей по.]-системьт). [[ри трагтсмиссивнь;х инфекциях вэтот уровень в качестве еще одной подсисте}1ь1входит популяция переносчика. Бзаимодейств11сэти х попул яций, я вля |ощееся внутр ен ней лрияът -н ой сушес т вования лар а'зит

^рной с истем ьт. о б е -

с п еч и вается з а счет р е^ лизации механи3м а пер е -дани возбуАителей. А материальньтй субстрат. т.т

сущность л2р2'3итарной систе1!1ьт - био.погиче-ские. Блияние )ке природнь|х и соц!{альньтх фак-торов окру)катощей средьт является вне1пним поотно1пени1о к паразитарътой системе. 1(а:кдьтй из

=оо.-:о!

=-о

==?ос)

[лобальная эпидсмиология

уровнеи' о ор а зу1ощ их пар1зит арнуто систему я в _

ляется популяционнь1м|.||опуляционный уровень являет-

ся первь]}1 (ни:книпт) в структуре эпидемическогопроцесса. [1ри анализе явлений на этом уровне раз_де.']ьно рассматрива1отся процессь|' происходящиекак вн\'три популяции лАра3ит^' таки внутри попу-:|яци\1 его биологического хозяина или переносчи-ка. без учета взаимной изменчивости этих популя-цртй в результате их взаимодействия.

11онятие <п2р2зит^рная система> остаетсяст,губо биологическим и применительно к томув2рианту |\аразит^рнь|х систем' в котором хо-зяином п2р2,зита является человек. 3то понятиене мо)кет иметь никакой социальной окраски (заискл}очением случаев' когда оно исполь3уется впереносном смь1сле для обозначения х<изни з^

счет эксплу2тации чу)кого труда, т.е. в случаях' неиметощих отно1пения к рассматриваемому намипр едме ту)' !,ля у до б ст в^ изу чения п роблем ь1 в это }1

случ2е в анали3 вовлекается лит]1ь один' услов_но вь|членяемьтй, намеренно

^бстрагируемь|}]биологический аслект- единого и неразрь1вногосоциально-биологического понятия <,человеческоссообп{ество).

Аерархияность строения системь| эпиде-мического процесса заклточатся и в том' что его||аразитАрн]я систем2 дискретна. Фна состо!1т Р1з

отдельнь1х особей популяции хозяина, в орг21н11з-ме калсдой и3 которь1х обитаст микропоп}'ляц|.1япар2зит2' 1 форм ирт,я инфекционньтй процесс. Реа -

лизация того или иного механизма передачи пре-вращает множество ин диви ду^льнь1х и нфекцион-нь1х процессов (вза им о действис н2 организп{ен ном

11опуляция (от лА1' Рорп!а[/о, - н2селе1|ие) - самовоспрог|3во.]я|цаяся

и саморегулирующаяся совокупнос:'ь особей бттоло:'ичсского в}|]] от-

нос[1тельно |.1золированная в свосй жизнедсятельност|! от .1р\ г}{\ сово-

купностсй особей этого вг'т.1: (€.поварь и|{остраннь!х с.:ов - }4: Р1,сский

язь: к. 1990).

4.. :2е2

!

=оо--о

{-5

оо(о

!

!

__________!

@в

Ф

оо.Ёоо

!

=о

а

[лобальная эпидемиология

1'ровне) в межпопуляционное (ме;квидовое) взаи-модействие' т.е. в ларазитарну1о систему. 1акимоб-разом' ларазит^рная сист ема представляет собойпо сути спектр инфекционньтх процессов в попу-!|я|\ии хозяина - от клинически вь!р2)кеннь1х 3а'-

6 о леваний до носител ьства.Аерархпя инфекционного процес-

са т2к}(е имеет многоуровневьтй характер. Фнасостоит из систем соподчиненнь1х уровней, приэто}1 ка)кдьлй ни:кестоящий входит в состав вь1-1пестоящего. Бьтстпим в этой иерархии являетсяоргани3менньпй уровень' т.е. собственглоинфекционьтьтй процесс в целом, представлятощийсо6ой организменньтй паразитоценоз (взаим одей-ствие орган1{3ма хозяин2, с заселив1пей его с1,бпо-пуляцией ларазита). €ледутощим, ни)кестоящимуровнем' как и в системе макроорганизма, являетсятканево - органный, представлятощий собойлокальнь1е паразитоценозь1 (взаимодействие каж-дого органа и ткани с локальнь1ми субпопуляция-ми ларазита). Б состав тканево-органного входитклет оч н ь1 й у ров е н ь (взаимодействие клеткимакроорганизма с организмом п2разита), в свотоочередь вклточа|ощий в се6я систему нижелех(а_щего субклеточного' или молекулярно_генетического' уровня (когткурентное в3аи_модействие ]у1олекулярно-генетических аппаратов[т1разитаихозяина).

1аким образом, по вершшкалш система эпиде-мического про1цесса о 6разована дву мя иерархиями|иерархией собственно эпидемического процесса свходящими в ее состав иерархиями мно)кества ин-фекционньтх процессов. 1(атсдая и3 этих иерархий,в сво}о очередь, состоит из последователь}1ого рядасоподчине|{нь1х уровгтей.

€истема ка)кдого из уровгтей эпидемическо_го процесса (оо аоршзонпалш) характери3уется соб-ственной структурой, специфическип{и законо-мерностями функциониров2'ния, особенностя!1и

[ло6альная эпидемиология

вз2имодействия своих подсистем и их элементов,характером обмена веществ и энергии с хо3яиЁ|оми окру)ка1ощей средой. Фднако объективное пред_ст2вление о характере взаимодсйствия компог|ен-тов ка)кдого уровня мо}(ет бьтть получено толькопри исследовании их взаимоот}{о1].1ений в составесистемь| вь1сокого уровня' 1цс ни)келе>к^щая систе-ма вь!ступает в качестве в1]утренъ!ей части (подси_стемьт) вь| 1]_1ележащей системьт. Бзаиптодействие >ке

всех уровней формирует эпидемический процесскак единство' как целуто систему.

|1ризнание со1{иаль1 |о-биологи ческоЁ:(социально-биоэкологинеской) сущности эпиде_мического процесса ук2зь!вает н21 то' что причинуего нель3я сводить ни к взаимодействи1о компо-нен'1'ов его паразитарной системь| (гетерогенньлхи и3менчивь|х популят1ий ларазит2 и хозяина), ник умозрительно вь|деленному какомуати6о след-стви1о этого взаимодействия в вид{е' например, ст2-новления некоего эпидемического 11]тамма этиоло-гического агента.

[оворя о неисчерпаемом многообразиипричинно_следствснньтх связей в эпидемическомпро11ессе' ну)кно иметь в виду их реа]|изаци}о г]авсех уровнях его струк1'урь! - от субклеточного досоцэкосистемного.

Ёа кахсдом уровне реализуется своя' при_сущая данному уровн1о вн)/тренг1яя лрияина. Аа-пример' н2 организменном уровне лрининой ин-фекционного про1]есс2 является взаимодействиемакроорга!1изма и заселив|лей его микропопуля-цией патогенного микроорганизма, которое разво-рачив^ется на фотте как в}{утренних (особенностиоргангтзма) ' так и {}не1п}{их (особенности средьт)

условий' Ёа уровнс л?разитарной системьт при_чиной ее существ ов^ни я яв л яет ся взаимо действиесоставля}ощих ее лолуляций лара3итА, его пере-носчиков и хозяев под влиянием как внутренних(гетерогенньле особеннос'ги этих попул яций), так

!

-=

!

9

]-ив

Рис. 6. €труктура си-стемь1 эпидемическогопроцесса.Аерархия эпидемиче-ского про1десс2:1 .4 - надорганизмсн-нь1е уровни(1 - соцэкосистемньлй,2 - экосистемньлй,! - паразитарнойси-стемьт,4 - популяцион-ньтй),5 - органи3мен-ньтй уровень;6-8 - суборгани3мен-ньлй уровень;/ - клетонньлй;8 - субклетотньтй (мо-лекулярньтй)

[лобальная эпидемиология

и вне1шних (особенностиприродной средьт) условий.Ё{а экосистемном уровнелрияиной существованияэпидемического 11роцсссаявляется взаимодействиепаразитарной системьт сэкологическими факто-рами средь| под вне1пнимвлиянием факторов окру-

|1рининой соцэкосистем-ного уровн я' к^к и эли деми-ческого процесса в целом'является взаитлодействиеего биоэкологической исоциальной подсистем'образу!ощее эпидемиоло-гическу1о соцэкосистему(рис.6).

|[ринина ка)кдо-

оо.

оо

у

<

9осо

го вь11пестоящего уровняэпидемического процессаявлястся внетпней по от-но1пени1о к причине ни){(е-стоящего уровня, причем

специфика вне1пнего воздействия всегда прелом-ляется через специфику внутреннего взаимодей-ствия'

Фднако в эпидеп{иологической практикег{ельзя лризн^ть достаточньтм общее знание при-чинь! существования элидемического процессакак взаимодействия его социальной и биоэколо-гической подсистем

' или лричиньт существова'ния

пар2зит арной систем ьт к2к вза и мо дейст вия попу-ляций ларазита и хозяина. Ёа практике в ка)кдомконкретном случае эпидемиолог дол)кен стре-миться видеть главное звено' т2к назь1ваему}о непо-средственну\о1 или ведущу!о' причину устранение

[лобальная эпидемиология

которой обеспечит прекр2щение эпидемическихи ли спор')дических проявлег1и й эттидемическогопроцесса. |!ри этом нельзя за6ьтва'[ь, что при по-вторении однотипнь|х явлений не всегда реАлизу-ется одна итах<е совокупность причин иусловийи поэтому следствие ка:кдьтй раз имеет свои осо-бенности. Бот понему эпидемический процесс приотдельной нозологической форме инфекцион}{ь|хболезгтей нака>кдойтерритории и в каэкдьтй периодвремени имест особеннуто количественну!о и каче-ствен 11 у|о х ар а ктеристи ку.

Б качестве илл1острации методологическихвозмо)кностей социально_экологической концеп-ции к2к инструмента познания эвол1оции элиде-мического процесса могут слу)кить закономерно-сти становления и функциониров^ния системь|эпидемического процесса э1!]ерихиоза, обуслов-ленного Бзс!эег!с!э!а со!! Ф757:А7, а так)ке холерь:, обу-словленной ви6рионом серогруппьт Ф1 39.

Фсновной представитель э1перихий - Б' со|!,

как известно' является ки1печг{ь]м комменсалом.Фднако возника1от и патогеннь1е клонь1' проду-циру1ощие ряд токсинов. Б зависимости от меха_низм|а действия продуцируе!у1ь|х токсинов и, соот_ветственно, клинической картинь| вь|зь1ваемогозаболевания вь!деля1от энтеропатогеннь|е, энтеро-инвазивнь!е' энтеротоксигеннь1е и энтерогеморра-гические.6 . со|!.|1срвь1е три вида п2тогеннь1х э1].1ери-хий вьтзьтва1от остру}о ди2ре|о (преимушественноводянистуто ли6о с примесь}о крови и лейкоцитов),при этом чаще всего пора)катотся дети млад1шеговозраста. 111таммьт ['. со!!, вь|зь1ва1ощие ки1печну1оиглфекцито' относятся к филогенетическим груп-пам А, 0 и Б1, отлич2|ощимся от филогене'гическойгруппь{ Б2 - тлтаммов, вь|зь|вающих внеки1печну1оинфек:дито.

йеханизм и следствие формирования кло-на Б, со|! Ф157:А7 становятся понятнь1 при рассмо_тре\1ии морфофункциональ!той структурь| эпи-

оо-

оо

у:ч

?о

|-шо[лобальная эпидемиология

демичсскот'о процесса, обусловливаемого этимклоном.

€у6клеточнь:й уровень. Рас:пифров-к2 генома ш;т2мма Ё. со]| Ф157:н7 (Р. Беа[[пег' \. Регш'1990) позволилавь|явить в различньтх его локус2х3500 генов, отлича1ощихся от состав2 генома обьтч-ной китпсчттой палочки. Ёовьтй геном представ-лял со6ой набор фрагментов, приобре'ге1{нь1х наразнь1х эт^п2х эвол|оции мг:кроба. [1о-видиптомуименно эта и3мененность последовательностейАнк у вирулентного 11]тамма и о6услови]1а его спо-собность к вьтработке 1шигаподобного вероцито_токси}{а. €интез токсина и пилей адгезии кодиру-ется отдельной плазмидой. Растпифровка геномалоказа.ла, что патогенньлй 1птамм Ё. со|! часто обме-нивается своим генетическ\,|м мАтериалом с други-ми бактери ями и вирус^ми' что о3начает постоя1-{_ное преобр^зов^ние этого !птамма.

(леточньлй уровень. ]аким образом,бьтло установлено, что на клеточном уровг{е энте-ротоксигенттьте Ё. со !! серо'гила Ф|57 :А7 и некоторь1хдругих (Ф11:Ё1'{&1, Ф48:А21', Ф26:А|1' и др.) секрети_ру1от один или два эн'геротоксит{а: термолабиль-ньтй ([1) и термоста6ильттьтй (51), сигттс3 которьтхконтролируется ллазмидой епг. при этом 5[-генмо)кет бьтть охарактеризов2н как ген_транспозог!.

[1 разрутпа,ется лри температуре 65'€ в те-чение 30 мин. Бго молеку.л\ярнАя масса 73 кАа, от;состоит из двух су6ъединиц - А и Б. €убъедини-ца А вкллочает одну молекулу

^\ (24 к!а) и одну

молекулу ^2

(5 к!а)' соединеннь|е дисульфидньт-ми связями. |{а>кдая А-едини'т1а свя3ь]вает до ||ятиБ_субъединитд.

51'состоит из целого ряда не6оль1[|их гете-рогеннь|х полипептидов с молекулярт*ой массой от\,5 до 2 к{а, которь1е не ра3ру1п2тотся при темпер2]_туре 100'€ втечение 30 мин.

1оксин разруш!ает клетки стенки 1(и1печни-ка и вь|зь|васт гемолитико-уреп{ический синдром'

=оо.

оо

т

Ёт

5

оо

сг)

!

!

!

!

[лобальная эп1!демиология

нередко сопрово)1(д а\ощийся летальнь1м исходо&[,особенг{о у детей первого года )|(изни.

1канево-органнь[й уровень. Ёатка1{ево-органном уровне [| вьтзь1вает диаре1о, сти_мулируя ак'гивность свя3а}{ной с мембраной клет-ки 2'денилатциклазь|' результатом чего являетсяконверсия А1Ф в циклический А1у1Ф (цАйФ). Боз-действие цАА4Ф вь1зь1вает активну}о эт<скрецило €1-и торп{о)кение абсорбции \а*, ||ару1патощие элек-тролитньтй баланс в клетках с;;'изистой оболонки,результатом чего является истечение огром1{ого1{оличества )кидкости в просвет ки1].течника. Азве-стег{ то]тько один антигенньтй 1{ сходньтй с токси_}10м хо.,1ер!того вибриона. 1ермо ла6ильньтй токсит-{нс влияет }1а ког1це|{тр2ци}о цА}1[Ф, но он п.{о)ке'г

вь1звать замет|{ос во3рас']'ание уровня ц[йФ, нтотак)ке влияет т1а ']'ранспорт хлорид2' натрия черезки1печ}{у|о сте11к)', преимуш{ественг;о тормозя аб_сорбци:о ионов \а''

1]а тканево-орган|;ом уров}{е энтероток-си1]ь| воздействутот н2 6иохимические футткциип{олодь1х эпителиоцитов крипт 6ез видимь1х мор_

фологинеских и3мен ений' Фни наи6олее 2кти вн ь|

в проксимальном о'1деле т'огткой ки1пки, усилива'\активность содер)ка1цихся в мембранах ки1печно-го эп и']'ел и я

^ дс| 1и лат ц и кл а зь| и гу 2'|1 и л]т ци кл азь! .

[|ри их уч^стии и посредством стимулиру!ощегодейст ви я п р о ст а 1т{ а нд и т] ов у ве личи в2ется о бр а зо _

ванис тдА}4Ф. Б результате в просве'г ки1!]ки сскре-т'ируется бо.л;ьгпое количество бедттой белком, носодер)кащей электролитьт )|<идкос'ги' кот'ор2я нсуспевает реа6сор6ироваться в толстой китпке. (ат<

следствие' на орг2низмег{ном уровне развив^стс'|водянист2я диАрея'

Ф рг ани3м ен н ьт й ур ов ен ь. р.' со|!

Ф1'57:А7 вь1зь|вает редкие формьл диареи и мо}(етпредст'авлять серье31'1уто' да)ке смсртель1{у1о опас_ность для почек. |!о степени тя)кести болсзнь срав_ним^ с хо.лтерой. Р1нфекция Б. со|! Ф157:\17 имеет'

у

Ё

о-г|

[,,[лобальная эпидемиология

различнь|е клинические проявления. 9аще данн^ялатоло[ия опись1вается какдиарея с примесь}о кро-ви, сочета}ощ^яся с больто в }(ивоте, но она мо)кетпроявляться и как неспецифическая диарея безпримеси крови в кале.

Результатьл многолетнего изучения клини-ческих особенностей за6олеваний, вь1званнь|хпродуциру1ощими вероцитотоксин эт17ерихиями,принадле)к^щими, в основном, к серовару Ф1'57:А7'позволили сделать вь1вод' что на организменномуровне клиническая картина 6олезни варьир)/етв очень 1широких пределах - от бессимптомнойинфекции и легкот] неосло)кненной диареи до ге-моррагического колита' гемолитико-уремичсскогосиндроту1а и троптботической тромбоцитопениче-ской пурпурь|' нередко завер1ш2}ощихся лстальнь|мисходом в результате острой почечной недостаточ-г{ости. |7рининой столь вь!ра)кенного полиморфиз-м1, клинических проявлений 6олезни является (насубклетонном уровне) неодинаковая способностьр2зличнь!х 1птаммов возбудителя продуцироватьвероцитотоксин: от ми|1имальнь!х количеств, об-нару)кив2емь1х только в 6актериальнь!х лизатах' дозначительнь1х' эквивалентньтх количеству токси-на, продуцируемого 5. 1узетт[ег!ае 1 - воз6уАителемнаибо лее т ях<е лой дизентерии [ ригорьева-|[1ига(ярко вьтрая<енн ьтй гемоколит).

Ёа организменном уровне три клиническихпроявления (гемоколит' гемолитико-уремическийсиндром, тромботинеская тромбоцитопеническаяпурпура) ранее рассм^тривались как самостоя_тельнь1е' не связаннь!е ме)кду собой за6олевания.0днако впоследствии 6ьтло доказано' что все онивходят в обтпирньтй спектр клинических при3на-ков единой болезни, вь!зь|ваемой продуцирутощи-ми вероцитотоксин э1перихиями.

[елоколшп (ишелинескшй колшп) представляетсобой достаточно четко очерченнь:й клиническийсиндром' которьтй в типичнь1х случаях проявляе1'-

=оо.Ёоо

т=

(5

=яосо

!

!

!

!

[ло6альная эпидемиология

ся в виде сп2стическойболи в)кивоте и водянистойдиареи, вслед за которой появля1отся геморраги-чсские вь1деления' напомин2|ощие кровотечение вни}(нем отделе )ккт'

|елолшшшко-урелшческшй сшн0ром хар2ктери_зуется (по [ассеру) триадой признаков' вклточаямикроангиопатическу|о гемолитическу1о анеми|о'тромбоцитопени|о и остру1о почечну1о недоста-точность. Ёаибодее часто встречаетс я идиолатиче-ский, или кла'ссинеский, гемолитико-уреминескийсиндром' лреобладатощий среди детей. Анку6а-ционньлй период длится 2_4 сут. Ёачало заболе-вания острое. €индром общей интоксикащии невь1ра)кен. |[одъем температурь! тела отсутствуетили незначителен. |7реобладатощим в первьте сут-ки за6олевания является синдром энтероколи-та (стул >кидкий водянисть1й до 4-5 раз в день безпримеси крови). Б дальнейтшем р2звивается вь|ра_;кенн ьт й геморра ги чески й кол ит, лр о яв л ятощийсясильной больто в )кивоте, тенезмами' часть!м )кид-ким стулом с примесь1о крови' }{о при отсутствииполиморфно-ядернь|х лейкоцит ов'! 3 -5 7" лациен-тов через 6-8 дней от начала 3а6олевания ра3вив^-ется гемолитико-уреп{ ический синдром или тром-ботическая троптбоцитопеническая пурпура.

[ептолитико_уремиче ский синдром остаетсянаиболее част ой лрияиной острой почечной недо -

статочности у летей. !о разра6отки современнь!хметодов г емо ди2 лиза лст а льно сть соста влял а око _

ло 56%, затеп{ онабь|л^ сни){(ена до |Ф% и менее' од_нако почти у 3о% вьт}(ив1]]их развив^|отся отдален-нь1е остаточнь1е последствия в форме хронинескойпочечной недостаточности' гипертонии и различ-нь!х неврологических дефектов.

}ровень ларазитарной системь1'Ёа уровне ларазитарной системь! ре2'лизуетсяфекально-оральньтй птеханизм передачи во3 6у дит е'л я. Аз лу т ей пер едач и воз6у !!ит е ля и нфекц и и ве ду -

щее место 3аъ1и]|1ает пищевой, в качестве факторов

оо-

оо

{

5

Росо

!

!

$+[лобальная эп}|дем!!ология

передач и лр ео6 ла дак)т }{олоко и молоч н ь! е п р оду к-ть]' име|от значение так)!(е мяс|1ь1е пищевь1е продук-'гьт. Бторьлм по значимости является водньлй путьперед2чи. [оказана так)ке возмо)кность контактно-бьттового пути р2спространения возбудителя \7н-

фект1ии: в детских т(оллективах его распростра_нение мо)кет происходить чсре3 загрязне11нь1епредметь| ухода' игру1пки, через рукгт больнь;х мате-рей и персонала. Реализация фекально-орального'так )ке как и контактно-бьттового, механизма пере_даяи облсгчается невьтсокой зара)ка1още[т дс:зойБ. со![, равгтой 108_1010 микробньлх клеток'

9косистем н ьт й ур ов ен ь. Ёаэтомуров_не[,. со|! Ф\57:А] характери3уется сравнительг|о вь|-соким уровнем устойнивос'ги в окружатощей среде,пре)кде всего в пищевь|х продуктах' что также спо-собствует ре^лизации их передачи в восприимчи-вом организме.

(оцэкосистемный уровень. Ёа этомуровне инфекция х2рактери3уется эпидемиче-скими вспьт1пками' воз}{ика|ощими ча!-![е всего воргани3ованнь1х детских коллективах' и спора_дическими случ2'ями заболеваний. Фс:ловн ь|м ис_точником возбуАителя инфет<ции является (Р€, атакже больньте со стерть|ми формами эш|ерихиоз2л!оди, мень!пее значен!.!е имек)т реконвалес|{ег]ть1 иносители. 3начимость последних резко возраст2-ет' если они име1от отноц1ение к приготовле}{и1о и

р еа лизации продук'гов лит ани я.Болезгть

- нередкос' }]о |]лохо диаг!тости-

руемое явленис. Б исследованиях1 проведе|-!г{ь!х в€11]А и 1(анаде, Б. со!! Ф|57:А7 заняла 2-е место сре-ди четь]рех наиболее часто вьтделяемь[х при диа-рее патогснов. Б 1980_х годах вАмерикс вспь!хнулаэпидемия отр2влений пищевьтми продуктами, вь|-3ва!{г{ая Ё. со|!. Фднако Ё' со!! Ф157:А7 в них вперв| 1е

бьтла вьтделенаиз гамбургера в 1982 г. 1ак поя:зиласьболезнь, вн2чале !|азва1{ная *болезнь лтобителейгамбургеров,. Б 1993 г. в 1птатах Ёевада и Батпинт'-

Ф

оо.=оо

=Ё

==9ос)

[лобальная эпидем иология

тон (с1пА) дв2 человека умерли' около 600 отра-вились в результате лоп^д^ния в мясо гамбургераЁ. со|!Ф757:\17.

Б Бгипте в |994 г. п2тогеннойБ. со|! оказалисьзара)кень1 т1епастеризованное молоко, говядт-1на,баранина и курятина. в 1996 п бь1ло зарегистриро-ва но в |11от лан дии 9 6, а в Апонии 9 57 8 слун аев забо -

леваний,связаЁ1нь1х с этим 1птаммом' 16 из которьтхзавер!1]ились летально. Ёовая и нфекция ст а л" рас-пространяться т1о странам мир^.

|1о подснетам, только в €111А е>кегодьто этойинфекцией пора)кается до 75 000 и логи6ает 50 че-ловек. [!о данньтм 1т4инистерства сельского хозяй-ства €1[А, 897" говядинь1 в пиро)кках содер)кат сле-дь! этого микроба.

Б России вспь|1пк2 геморрагичсского коли-та' сопрово)кдав1псгося гемолитико-уремическимсиндромом у маленьких детей, возникла в г.1уле в

феврале - марте 199 4 г' 1яэкельте за6о левания неиз-вестного происхо)кдения 1 приводив1ш ис в ряде слу-чаев кразвитито острой почечной недостаточности'в этом городе лоразили 28 детей.Аз них 10 детейбьтли экстре|1но эвакуировань1 в йоскву для ока_зания им реаг1имационной по]у1ощи на

^пл2р^теискусствен ной поч ки. Факторам и лередачи 11роду_

циру1ощих вероци'готокси}{ этперихий послу)килапродукция одного из консервнь1х заводов (рьтма(сок яблонгтьтй неосветлс:;ньтй, сок яблочньтй с мя-1(оть|о и сахаром, сокяблочно-абрикосовьтй с мяко-'гь\о и сахаром, расфасованньтй в плайонсзньтх бан-к2х по 25Ф г).

Б та6л.3 представленьт обобщеннь|е резуль-тать1 иссле дования эпидемического процссса, обу-словленного Б, со|! Ф\57:А7, на разнь1х уров1{ях егосоциально-экологической системь1.

Ф

оо.

оо

т=

о

осо

!!

__1

]:и[лобальная эпидемиология

7аблица 3€оциально-экологическая система эпидемического

процесса' о6условленного [. со!Ё Ф157:А7

(убклетоннь:й(молекулярнь:й)

появление у микроба плазмид, кодирующих пили адгезиии синте] шигаподобного вероцитотоксина

ооЁоо

у=

.{5=Ф

=э9осо

: прикрепление к клетонной мембране, вь:ра6отка шигапо-клеточнь!й :добного вероцитотоксина; разрушение клеток слизистой

:оболочки кишечника, почек и эритроцитов

колонизация микробом поверхности слизистой оболочкинихнего отдела тонкого кишечника; возникновение

тканево.органнь|й ответнойвоспали|ельнойреакциисразвитиемэро]ий,порахение почечнь!х канальцев, микроангиопатическаягемолитическая анемия, тромбоцитопения

:тяхелая водянистая ( кРовью диарея, гемолитико-организменнь!й :уреминескийсиндром,тром6отинескаятромбоцитопени_

.ческая пурпура. вь!сокаялетальность

Распространение популяции паразита в популяции 6иопара3итарнойсистемь! ло|ическогохозяина посредством преимущественно

фекально орального механизма передачи возбудителя

. €пособность вь:хивания и накапливания микроба на

..-. обьектах окРухающей средь!, прехде всего в продук|ах,косистемь!и

: питания' Реализация фекально_орального механизма:передаяи возбудителя

(оцэкосистемнь: й

эпидемические вспь!шки и спорадические слунаи заболевании, возникающие в результате реализации пищевогопути передачи возбудителя, с преимущественнь!м по_

рахением детей младшего возраста, главнь м образом, в

организованнь!х коллективах, и лиц похилого возраста

{ругим примером вскрь!тия механизмовэвол}оции эпидемического процесса с помощьтосо1(иально_экологического 2'на лиза мо}(ет слу)китьхолера.

||ромьтплленная револтоция в ввропе, рас-[пирение контактов ме)кду странами' увеличениемас1птабов и скорости перевозок, колони2льнаяэкспансия и 6орь62 за рь1нки сь|рья способствова-ли появлеь1и!о 2.зи2тской холерь| в ввропе. Бсего вх1х-хх вв. холера 7 развьтллескивалась за предель|своих эндемических очагов на индост2нском по_луострове и распространение ее принип4ало лан-демически й характ ер, охв2ть1вая многие ст р2,нь]! иконтиненть!.

9 разньлх 2второв встреча]отся разночтениядат р^звития лАндемий, усредненнь|е )ке даннь1евь!глядят следу}ощим образом.

[лобальная эпидемиология

1-я папдемия (|8|7_1,824) - холера впервь1евь1плеснулась за предель! своего историческогоочага иизиндии распростр^нилась на цейлон, в.{, п о н и то и \{ит ай, н а €р ед н и й Б о с т о к (Бр ави я, Ар ан,1урция) и в Россило ((авказ, Френбург).

2-я пандемпя (|826 -1в37 ), н ан а втп и съ в Ан дии,охватила' через караваннь1е пути 1{итай, (реднийБосток, европейску}о часть России, оттуда про-никла, в [1ольтпу и зате1!1 во вс|о 8вропу: 1!{орскимпутем достигл2 Америки, €еверной Африки и Ав_стралии.

]-я пандемия (|844-|862): холера из Андиисухопутньтми трассами вновь проникла в Б,вропу!{итай, Россито, (редний 8осток, Америку.

4-яландемпя (|864-|875) в тенение десятиле-тий охватила все континенть1' чему способствова-л^ актив2'ция ме)кдународнь1х сообщений в связис ра'звитиеп{ регулярнь1х морских пароходньтх ли-ний, открьттие €уэцкогоканала и рас1пирение сетижелезнь|х дорог.

!-я пандемия (1883-1896) про|пла через Аран,[ентральнуто Азито в 1урцито, Россито, от'гуда - встрань1 3аладной 8вропьт, охв2тив т2к)ке ряд стран€еверной и 1-{ентральной Африки.

6-я пандемия (19оо-1927) назалась в Андии,перекинув|пись в !{итай,.{,понито и Россихо, но ее

ра3вити|о способствов2'ли массивнь1е потоки ла-ломн!1ков в Аравито (йекку и [4едину).

7-я ландемия (|96о - настоящее врептя) на_ч^лась на островах 14ндонезии и в последу}ощемохватила все континенть1' в частности став энде-мической в ряде стран Африки и |атинской Аме-рики.

3тиологические агенть] первь1х четь!рех изупомянуть1х пандеми й не установлень1' 5 - я >ке и 6 - я\андемии 6ьтли о6условлень| вибрионом холерь|классического (азиатского) биов ара. 3 отличие отэтого' 7-я ландемия бьтла обусловлена вибриономхолсрь1 Ф1 -серогруппьт биовара 3ль-1ор.

оо.-оо

хо

оо

!

!

!

!

|-шв[лобальная эпидемиолог}!я

в 1905 г. на (инайском полуострове' на к2.-

ратттинттой станции 3ль-1ор от больнь:х диареейпаломников вь1делили холерньте ви6рионьт Ф1-серогруппь1, которь|е от лича лись от кл ассических1]о ряду свойств. Фни продуцировали терл{олабиль-ньтй гемолизин1 6ьтли резистентнь! к полимикси-|{}/' нечувствительнь| к диагностическому класси-ческому бактериофагу. |!о н2звани}о ст^нции этивибрионьт отнесли к новому биовару - 3ль_1ор(Ф.3. Бароян,1977)'в 19э7 п н2 о. |]елебес в 14ндоне-зии и других (19э9, \94о, |945 гг) возникли вспь11п-ки инфекции 3ль-1ор с клинической картинойтиличътой холерь1. 14зунение генома холсрнь1х ви-брионов 3ль-[ор в современньтй период с помощь}о|!!-{Р-анализа и ]!1ультилокуст{ого секве|.1р1 ро в^ни япоказало, что' в отличие от вибрионов 3ль-1ор, вьт-

деленнь1х в |9о5_191^0 гг., в их хромосоме появи-лись чу)!(ероднь|е блоки генов, продукть| которь1хнеобходим ь| для р^звития инфекционного процес-са холерь1: оп уР| и\Р\-2, профаг €1{, а так}(е про-фаги Р51, ген которь1х гз[€ усиливает транскр11п-1]ито структурнь1х ге!{ов с!хАБ, локализованнь1х напрофаге стх (в.у.0ау|з е{ а\.,2|Ф2; А4.0:|е]гпап ет а1..

2ФФ2;\. 6. 7о е1 а|', 2оо2).|1ачало 7-й лАндемии (\959_|961'), когда

|. с!эо!егае е![ог вьттеснил [. с]эо!егае с/эо[егае и 11Ач]:!

свое 1пествие по странам Азии под воздейств!{е}1 та-ких социальньтх факторов, как массовь1е пере}1еще-ниялтодей в результате военнь1х когтфликтов' про-демонстриров2ло' что конкретнь1м €Ф|{!{2;1|БЁь1.\1

условиям соответствует определенное состоян]1еэпидемиологической экосистемьт. 0днако ко.ц1тче_

ственньте изменения в динамике эпидемическогопроцесса в последу}ощие годь! 6ьтли о6условлень]не только воздсйствием со сторонь] социа.цьнойподсистемь!' но взаимосвяз2нь| и с экологическойсредой, и с новь!ми фенотипинескими сво:?стваддивозбудителя.

1оо.

оо

т

0Ё1

-о==?

[лобальная эпидемиология

Фднако эвол1оция этиологической обус.г{ов-ленности холерь! не завер1пилась на этапе фор_мирования ви6риона 9ль-[ор. Ёесмотря }{2 то чтопатогеннь!е вибрионьт 3ль-1ор продол)ка|от оста_в^ться основнь|ми этиологическим агентами 7-йп^ндемии холерь! более 4Ф лет, в эпид{емиологиих()лерь! произо1пло очередное истор]'1ческое собь1_т;:с |!оявлениеу. с]эо!е гае серогруппьт Ф139 являетсяпр] | \1ером современной эволтоции эпидемическогопр()|\есса' в |992 г. в А+тдии и Бангладе1п эпидемиихолсрьт бьтли вьтзваЁ1ь! холернь|ми ви6рионами неФ1-серогруппьт. Фказалось, что они пр!]г|адле)кат кранее неизвестной Ф139-серогруппе. Бозбудительттовой серогруппьл (бенгальские |птаммьл) бьтстрораспростр^нился в странь1 }Фго_Бостонгтой Азии,Бвропьт и Америки. Бозникло да)ке опасен|]е' что|. с|эо!егае Ф139 мох<ет стать возбудителем следуто-у;\ей,8-й \^ндемии.

3.А. йосквитин^ и соавт. (1999) охарактери-зовали систему эпидемического процесса холерь{'вь|зь1 ваемо й ви6рионом серогруп пьт Ф 1 39' и ее дина -мику н2 ос1{ове социально-экологическог! концеп-ции Б.)7.9ерт<асского, с позиций системътого под-хода вскрьтватощей его иерархическу|о структуру ивь1явля}о1цей фугткциональ{{ь1е взаимосвя3и междуявлениями, свойственнь|ми разнь1^{ его уровням.

9попт я н1,т ь|ми авт орами на с о ц э к 0 с !1 с ,п е ]1 н' о мур0вне эпидемического процесса холера рассма-трив^етс'я как глобальная система' состоящая изрегиональг{ь|х соцэкосистем. Бьтло продемонстри-ровано, что распространение холерь1 по странами континентам за период 7-й пандемии связано сопределя}ощей рольто таких соц|4альньтх условит?(косвенньтх регуляторов эпидпроцесса), как мас-сивная ми|рация 1{аселе|{ия. Ё а соцэкос истемномуровне бьтли отмечень1 следу}ощие особегтностихолерь!' обусловленньле вибрионом Ф139-серотипаБенгал (9'А. йосквитина, и АР., \996; |997; |998;2000):

о-

оо

т

==

==?

]-мо[лобал ьная эп}!дем и ол огия

-р2спространение преимущественно в

странах 1Ф>кной (Андия, Бангладетп, |1актастагт.Ёепал) и }Фго-Босточной \зии (Андонезия. 1(а:т-

бод;ка, 1аиланд |аос, }1ьянма), 2 так)ке в восточ-ном' западном и центральном регионах Афрттктт.где сформировались стойкие эндемичсск|.1е оч21-

ти;

- завозь1 возбудителя в страньт Аьтер::ктт(с1пА, |!еру Бразил|1я' йексика, Аргентит-та). Азтттт(9пония, |(итай, в т.ч. [онконц (ьтргьтзстан, }'збект:-стан), Бвроп ьт (Беликобрит ания' [ерман ия, [ани я.

3стония);

- своеобразное возрастное распределен}{ебольньтх с преоблада|1ием взрослого населения;преимущественное заболеватлие лиц п1у)!(скогопола.

Аа экосшсшемно"л4 уровне вибрионьт находятсяв сложнь|х биоценотических связях с другимио6и-тателями водной средь|' в т.ч. с актив}|ь1м обменомгенетической информацией, спосо6ной оказь1ватьвоздействие на их биологические свойства.

Аа уровне пара3шшарной сшсшелць: (в результа-те одновременной циркуляции) в вирулентнь1х иавирулентнь!х |пт2ммах холерного вибриона про-исходит непрерь1вное и3мснение гетерогенногосостава их популяции с лрео6лад^нием то одн11х.то других вариантов вибрионов.

Б мировой литературе укореняется },1не-}{ие' что патогеннь!е в^рианть: вибрионов хо-лерьт сфор]!{ировались из а||атогеннь1х, свобод-но}(ивущих в воде открь|ть|х водоемов. Б таб.-т. _{

представлень1 основнь1е особенности хо.церь|.обт,словленной патогеннь1ми и апатогеннь1}111(свободно>кивущими) вариантами холерногови6риона н2 всех уровнях системь1 эпиде}1иче-ского процесса' н2глядно пока3аньт причинно-следственнь|е связи' обусловленнь1е взаимоза-висимость1о процессов' происходящих на всехуровнях системь1.

5оо.

оо

т=

=ЁоБзео(о

[.'тоба.цьн ая эп },1демиолог|!я

[аблшца 4{арактеристика холеры, обусловленной патогеннь!_

]|1 и и апатогеннь!ми (свободноэкивущими) варп?нт^-

экосистемнь!й

|ара3итарной(и(темь

организменнь!й

тка нево -орга н нь! й

(леточнь:й

субклеточ н ь] й

: па гоген ности

[4олекулярно-ге11етическ}|е аспекть1 проис_хо)кдения и эвол}оции патогеннь1х 1]]таммов холер-ного вибриона 1пироко освещень! в работах Ф. Б. Ба_

р ояна (\97 |), [ А. Бролленко идр. (2004), 8. 8. (уть1рева,Ё.14. €плирновой (2оо4), Б.Б. (утьтрева,н'и' €мир-новой, Б.,т!. 9еркасского (200б), й.!. 1га:тр11п и соавт.(1989)' й.1(. \{а16о[ и со)вт. (\996), (. €а1|а и соавт.(1998)' Б.Р. Боу0 и соавт. (2000), [4. !:1е!тпап и соавт.(2002)' \'6.7о и соав'1'. (2оо2),5'й. Ргапчше и со2в'1'.

: Ёаличие основнь;х: геБетических факторов

-

=1

о

'=

==

=5

'о4)

!

!

!

!

ми холерных вибрионов

|'в,[лобал ьн ая эпидсмиолог!.1я

(2003) и др. Анализ м)териалов указанньтх работсвидетельствует' нто вибриог! холерь1 классическо-го биовара произо1пел от непатогенной предковойформьт, о6итавтлей в воде открь1ть1х водоемов' пу-тем приобретения в результате горизонтальногопереноса от неизвестнь|х доноров чу)кероднь|х ге-нов вирулентности' которь|е располо)кень1 на мо-бильньлх генетических элементах - островах па-тогенности (Фп) и профагах.

1аким образом, в основе преобразованияфенотипинеских и генотипичсских свойств возбу-дителя холерь1 3ль-1ор ле)!(ат структурнь1е измене-ния бактериальной !Ё(, связаннь1е как с рекомби-нациями отдельнь!х генов' т^ки с приобретениемгеннь1х 6локов вирулентности в результате гори-зонтального переноса генов с помощьто фагов €1{и!Р1 (Б.Б. (утьтрев, Ё.14. €мирнова,2ФФ4).

Б проблеме формирования генетическихмеханизмов патогенности бактерий ва>кное местозанимает координир ов2нн2я регуля ция генов' ко-д иру|ощи х факторьт вирулентности. Фбоб щая ин-формацито об этом, Б.}Ф. .]'|итвин и А..|!. [инцбург(2000) указь1ва1от' что молекулярно-генетическиемеханизмь1 изменения вирулентности в зависи-мости от условий средь1 у разнь1х 6актерий ло-строень1 по единому тип1'. 1(лтоневь|м компонентомсло)кнь|х регуляторнь1х систем слу)кат сенсорнь|етрансмембраннь1е белки, передатощие сигнальт об11з},1енении параметров средьт на белок-рег\|лятор'которьтй, взаитлодействуя с про1!1оторами, контро-.циру|ощ1.1ми экспресси1о генов' активно вкл1очаетс1.1нтез техили инь!х факторов п2тогенности.

1акие регуляторньте системьт ф1,нкциони-р\/1от не только в организме хозяина, обеспечи-в'! я, на лример, вь! )к и в ание 6акт ерий в пт а кр о ф а г а х}1лекопита!ощих, но и в объектах окрт:катощейсредь1. 1ак, трансмембранньтй белок 1охР холер-ньтх вибрионов при изменении температурьл, рБ,осмотического давления в воде регулирует экс-

Ф

с-=

=!

='=-

=

!

!

!

!

|лобальная эпидемиология

пресси|о генов оперона токсигенности и' соот-ветственно' уровень синте3а холерного токсина.Амплификация ус|-оперона зависит от средь1 оби_т2ния холернь1х вибрионов: в организме человекачисло его копий в несколько раз вь!1пе' чем в воде.Ёе исклточено' что амплификация мо)кет индуци-роваться и лри циркуляции вибрионов среди ги-дробионтов.

|[о мненито 8.8. 1(утьтрева иА'А. €мирновой(2оо4), первь:й этап формиров^ния патогенноговариант^ вибриона Ф\39 6ьтл связан с получениемнепатогенньтми вибрионами Ф1-серогруппьт 0|1!Р1, содерэкащего геньт [с!АБ, кодиру1ощие 6иосин-тез токсин-корегулируемьтх лилей ад[езии (тсР -{ох|п-соге8ц1а|е0 р|1шз) - кл1очевого фактора коло-низации. |!ервонанальное приобретение этого Ф|1дало вибрионам способность 3аселять тотткий ки-1печник человека.

|{ревращение 1€Р-тптаммов в патогеннь1езавер1пилось получением иу|и при трансдукцииумеренного фага €1{р, несущего <кассету виру-лентности,>, Б €Ф€?28 которой входят гень1 трех ток-синов 7е[, асе и с[хАБ.[[оследутощее внедрение фага€[\р в хромосому обусловило о6разование ст2'-бильньтх лизогеннь|х клонов' способнь]х к продук-ции холерного токсина' кодируемого геном с'.т14в,

которьтй и вь!3ь]вает развитие диаРеи - основногоклинического симптома при холере.

9то касается Ф[! уР\-2, содер}(ащего ген ней-ра,минидазьт (п ап Ё ), усилива!ощий действие холер -

ного токсина, то пока неясно' на каком этапе эво-л|оции этот мобильньлй генетический элемент бь|лвкл1очен в состав хромосомь! возбудителя азиат-ской холерьт. 1спт не ]у1енее в геноме всех изученнь!х1птаммов |. с!эо!егае классического биовара содер-)\<ится указанньтй второй оп. в итоге описаннь|хэвол|оционнь|х собь!тий холерн ь!й классическийвибрион стал о6ладателем геннь1х блоков виру-лентности - двух Ф|! и профага стх.

оо.

о!о

Ф,=

5

еоф(о

!

!

!

!

[в+[лобальная эп}!демио.цог!!я

йолекулярно-генетический 2|12,лиз 1птаммовФ139-серогруппь|, вь1деленнь1х в |992-|9!] гг. в Бан-гладе1ш' показал' что они произо1]]ли от вирулентнь1х1птап{мов |, с|эоРгае биовара 9ль-1ор в результате двухосновнь1х гег]етических собь|тий: де ле\\ия или потерявибриот:ами 3ль-1ор участка [Ё1( размером 20 тп.н.с генами Ф1-ант'ртгена; приобретение чу)керодногоучастка !Ё( размеропт 40 т.п.н.' несущего гень|' коди-рутощ ие биос и нте з Ф 1 39 - ант иг ена и ло лисахартт днойкапсуль{. 3 результате возник патогенньтй клон с но-вь1ми ан'1'игеннь!ми свойствами.

[1оявление нового 0-антигетта у бенгальских[т]таммов обеспечило им на уровне гтаразитарнойсистемь| защиту от действия иммунной системьтхо3яина' поскольку 6ольтлая часть нассдег!ия в эн-демичнь1х по холере районах и1\'ел2 естественньтт]иммунитет к Ф1-антиге]{у традиционнь|х возбуАгт-те.гтей холерьт' €елективнь|е преимущсства и с|йегаеФ139 прртвели к вь]теснени1о имвибрионов 3ль-1ор,и число заболева ний, обусловленнь!х ви6рионатлиэтого 6иовара, в мире постоянно растст.

||ри этом предполагается как использова!1иегенетической информ а|\ии са-мой 6актериальттойклстки' т^|< и возн[1кновение патогенности путемприобретения новой гсг|етической информАции,особенно в составе мобильньлх Ф||. 1ак, бьтло по|(а3а-но' что атоксиге11ньле вибрионьт 3ль-1ор Ф139 могутприобретать токсигенность, подвергаясь лизоген-ной конверсии умереннь|ми бактериофагами, ко-торь1е обеспечивато'1' комплекс!1у}о передачу гснов,детермин1]ру1ощих ряд факторов вирулентности'Бьтло установлено' что одна область хромосомь1 хо-лер1{ь1х вибрионов содерх(ит нитевидньтй фаг €1!,с генами холерного токсин2,

^ друт^я - оп (пред-

полох(ительно' продуктдругого фага), гснь| которо-го контролиру'от фактор колонизации ,-1 рецепто-рь1 для фага €1{. 3ти данньте, очевидно' вскрь!ва}отмолекулярно-генетическу1о основу формироваглиякло}{ов вибрионов, содержащих главг|ь|е де'1'ерми-

0

оо.-о!о

,=

-{=Ф

=?осо

!,

!!

!

[ лоба льная эп идемиолог!!я

нанть| вирулентности. геномн2я дактилоскопиявь|явила вь1соку1о гетерогенность генома в воднь1хпопуляциях атоксигеннь!х вибрионов и' напрот'ив,клональность токсигеннь|х изолятов от больнь1х(Б. }Ф. .|1итвинов, А.л. [инцбурц 2оо2).

0тсутствие в геноме бенгальских 1птаммовострова псрсистенции, ол !Р1, профага (1\9, атак)ке островов пандемичности !5Р-2' идентичнь1хгто структуре и функции с таковьт]![и у вибрионов

3ль_1ор, указь!в2ло на боль]пое сходство этих пато_т'енов. Бместе стем, в отличие отвибрионов 3ль-1ор,в хромосоме 1птаммов |. с|оРгае Ф139 ломимо геновновь|х поверхностнь!х антигенов (о|39 и лолис2'-хари дной ка псул ьл) име лс я дог1ол н ительньтй гене _

тическтлй элсп{ент 51)( (размером около 62 т.л.т:,),кодирутощий на клеточном уровне резистентностьк сульфаптетоксазолу триме'|'оприму хлорамфени-колу и низким концентрациям стрептомицина. э'[ и1птамп4ь1 отлича,лись от ви6рионов 3ль_]ор так)кеналичием в их геноме оп у1Р-2, утратив1пего 80%последовательности по сравнени1о с исходньтм Ф[{тра диционнь1х возбуд ит е лей холерь!.

Фткрьттие горизонтальной передачи геновсреди огромного пула генотипов свободно)киву-щих 11]таммов холерного вибриона способствовалорастпифровке механизма становления вибрионовне только патогеннь1х' но и с новь!м генотипом, вт.н' вибриона Ф1'39-серогруппь!, с друтой, поми]иоФ1, серологической специфинностьк) и набороппнеизвестнь!х ранее факторов пато1'енности"[акихт<ак способность к диссемин ации, формиров 2'ни|оновь1х токсинов и др.

€оцттально-экологическ2я концепция мо)!(етпослу)кить методичсской основой системного ана-лиза лричинной взаимосвязи процессов' происхо_дя1]дих на ках{дом уровне сист'емь| эпидемическогопроцесс2, обусловленного каждьтм из биоваров хо -лерг!ь1х :зибриогтов - классического, 3ль-1ор и 6еът -

г2льского (та6л'5).

зоо-

оо

Фт

<

эос|

!

!

!

!

3волюция эп||де}'1ического процесс'

7аблцца.5Функциональнь|е взаимосвя3и в системе эпидемического процесса холеры'

о\!о\'

соцэкоси(темнь й

, порахение многих регионов мира в ходе;периодинеских пандемий, вплоть до 7_й| относительно вь!сокие показатели за_

| 6олеваемости

| 0роникновение на ранее свободнь:е от холерь! терри-:тории Африки и латинской Америки: Фтвосительно невь!сокие показатели заболеваемости|в периодь] локальнь!х вспь!шек| сравнительно бь.строе распространение заболева-;нии мехду странами в связи с развитием скоростнь!х|транспортнь!х средств и интенсификацией миграцийнаселения

; [1реимущественная локализация:заболеваний в юхной и юго-'вос-очной Азии ( вь:ходом возбу:дителя в другие регионь! мира

-оо!

Ф

!:

оо

экосистемнь!й

: преобладание в организменной по-паразитарная система !пуляции ви6рионов с вь!рахеннь!ми

: патогеннь!ми (воиствами

! Фграниненное количество вирулентнь!х клонов в

; организменной популяции ви6рионов: появление клонов с полиавти6иотикорезистентно

| способность популяции успешно:конкурировать в водной среде:с вибрионами о1-(ерогруппы: (феномен вытеснения)

: !ограниченное количество вирулентнь!х клонов во

!!-!реобладание вирулентности клонов во :внешнеи среде: в неш не й среде : спосо6ность к длител ьному сохра нени ю хизнеспо _: ]собности в воднои среде

вь[3ванной вибрионами ра3нь|х биоваров

Фрганизменнь;й

тка нево - орга ннь! й

: птомного носительства

: преобладание клинически вь!рахеннь!х; форм с явлениями дегидратации при

: ограниненном нисле слунаев бессим-

:3начительное число атипиннь:х, без пРизнаков деги_;дратации слунаев на фоне массивного бессимптомно-:го носительства

: (лининеская картина неотличима!от той, которая на6людается при; за6олевании холерой, вызванной! ви6рионом биоваРа эль-тор.! Ёаличие бессимптомного ви-: бриононосительства

] интенсивная потеря хидкости организ-| мом в результате вь!рахеннои диареи| колонизация клеток тонкого кишечвика: человека: вь!ведение вирулентнь!х клонов во: внешнюю среду

;Фгранизенная потеря хидкости организмом в резуль-:тате слабо вь;рахенной диареи: колонизация клеток ]онкого кишечника человека;вь!ведение вирулентнь1х клонов во внешнюю среду

; интен(ивная потеря хидкости;организмом в результате вь!ра:хеннои диареи] (олонизация клеток тонкого: кишечника человека; вь.ведение вирулентнь!х клонов:во внешнюю среду

-оо\

3ьзоо-

3волюция эп |.{демического процссса

3волюция эпидемического процесса

: вь!сокий уровень биосинтеза основнь:х :умереннь!й уровень биосинтеза основнь!х фактоРов:факторов патогенности :патогенности!отсутствиеполисахариднойкап(ул"' :о'су...""еполисахариднойкапсуль:: наличие поверхностнь!х антигенов о1 при : наличие повеРхностнь!х антигенов о1 пРи от(утс1вии:отсутствии о1з9 :о1з9; п р икрепление к' всей п ове рхности ! образование стабил ь нь!х л изогеннь:х клонов, способ_: клетки-мишени ((й) : ных к пРодукции (1.:(охранениетеснойсвязискм иформи- :|!рикреплениекпериферии км:рованиелокальнь!хмикроколоний !Формированиецепочекпонаправлениюксоседним: набухание цитоплазмь! км : км;Фтсутствиепродукциитермола6ильного;Фтделениеоткмучастковцитоплазмь!потипуклаз-;гемолизина :матоза.: чувствительность к полимиксину. ; продукция термола6ильного гемолизина.: 9 у вств ител ьность к диа гностич ескому ! Резистентность к пол и м и ксину.:бактериофагу классинеского биовара. !отсутствие нувствительности кдиагностическому:отно(ительновь!сокийуровеньбио_ :бактериофагуклассическогобиовара.:синтеза освовных факторов патогенности !Фтносительно невь!сокий уровень биосинтеза основ_;_ ст и тсР :нь!х факторов патогенности - ст и тсР;чувствительно(ькантибиотикамширо-:устойчивостькантибиотикамширокогоспектра: кого спектра действия :действия

о\!ф'

клеточнь!й

: умеРеннь!й уРовень биосинтеза:основнь!х фактоРов патоген-:ности.

3 Ёалиние полисахаридной: капсуль!.

: наличие поверхностнь!х анти-: генов о1 при отсутствии о'1з9: 9увствительность к анти6иоти -

: кам широкого спектра

оо\

у

Ф

ЁФ

оох

(у6клетоянь;й

: наличие всех тестируемь|х генов,

:связаннь!х с вирулентностью

||\с!хАв,7о!, асе, [5!с, !срА' г!хА'|ьар' !охР. /ог7 ), и послрдователь

'ности Аттв5, слухащей сайтом

: интеграции для фага стхф

€труктураэ1|иде1шР! одо г!!ч еской

с*1туац*1*1

последние деся'гилетия стали расхо)кими ипостоянно употребляемь1ми такие определе-

ния инфекционньтх б олезней, как 1{овь1е' возвраща-[ощиеся' внутрибольничнь1с, оппортунистическиеи др. 9атце всего кахцу1о из этих групп инфекцион-н ьт х бо.гл е зн ей р ассмат рива1от и3о лир ован но' и но -гда вкл}очатот в некий список актуальной инфек-ционной патологии (нто мо:кгто найти и в на1пихработах). йе>кду тем мь| нс встречали в литературепопь!ток 11остроить классификаци1о инфекцион-ньтх болезн ей для хара ктерис т ики эпидемиологи_ческой ситуации,в основу которой бьтл бь: по/1о){(е!{

некий е диньт йт классифика ционньтй призна к (каки3вестно' наличие такого единого при3нака явля-стся о6язате.|]ьЁ1ь1п{ ус./1овием всякой наунгто обо_снован ной классифик ацтти)'

Ёеобходимость такой классифик2ции оче-видна' поскольку она даст возмо)кность' во-первь!х'объективно оцснить эпидемиологическу1о струк-ттру инфекционной патологии в изуч2емь|х обсто-яте./|ьствах места и времени и н2]у1етить прогно3 ее

Развития 1 а во-вторь!х, сформулировать перечень,

масшлтабьт и очередность мерот1риятий, гтеобходи-мь|х для успеха в борьбе как с ка}(дой из классифи-

\69

]-',[лобальная эп идем !-{ология

кационнь1х групп инфекционнь1х болезттей, таки синфекционной патологией в целом.

1(ак известно) в основу лто6ой традицион'ной эпидем иологическ ой классифик^ции поло)кенмсханиз]!{ передачи ее возбулителя. Б отличие от

этого' дифференциру|ощим признаком при по_строении предлагае}1ой классификации являет-ся значимость инфекции. Б последние годь1 дляоценки зн2чимости инфекционной болезни, в т.н.и в глобальном мас1штабе БФ3, активно использует-ся английский термин *5цг6еп> (англ. 0шг4ет'л - тя-}|(есть, груз, бремя; нагрузить, обреме:тить), обозна-натощий ущерб, которьтй инфекционная болезньнаносит обществу и' следовательно, значимость еедля)кизни общества.

},{е:кду тем ни общепринятого определе-ния этого понятия' ни лризнаннь|х критериев дляопределения степени этой <нагрузки' не существу-ет. ?1метот место ли1пь дискуссии на тему следует лииспользовать в этих целях урове1{ь смертности отданной 6оле3ни, либо экономический ущерб, кото-рьтй она способна наносить в связи с ее клинико-эп идемиологическим и свойствами, ли6о риск здо _

ровь1о населения' связаннь!й с распространениемданной болезни, либо какой-ли6о иной.

Б связи с этим нам представляется целесоо-бразньтм исполь3ование комплексного показателясоциально-экономической 3начимости болезни.

9ровень социально_экономической 3на-чимости инфекционньтх болезней в изучаемь1х

условиях мест2 и времени мо}(ет явиться однимиз критериев их дифференциа|1ии. €оциальгло-экономический анализ в эпидемиологии призваноценить не только зн2чимость инфекционнь:х бо-лезней, но и эффектив|:ость мер борьбьт с ними. |1оопределен ито А' ]|. 1[-1ахан иной (|982), показател ьсоциально_экономической значимости инфек:ди-онной болезт:и является мерой отрицательноговлияния ее 112 здоровье населения и эконоптику. €о-

=

ь

о

оо:{ЁФ

озоь(,

[лобальная эпидемиология

гласно социально-экологической концепции' по-казатели соци2льно-экономической зн2чимостияв л я|от с я с воео бра 3н ь\1у'. ин дик^тор ом взаимо дей-ствия подсистем и элементов эпидемического про-цесса на его соцэкосистем1-1ом уровне.

Фтправньтм моментом лри вь|работкеА.]1. !]]'аханиной и соавт. (|982) методического ап-парата оценки соци2льно-экономической значи}1о-сти инфекционной 6олезни явля1отся ее клинико_эпидемиоло1'ические особенности, посколькуименно степень их вь1ра)кенности форптирует раз_личия социальной и экономической з}]ачимостиотдель}{ь1х нозологических форм инфекционнь1хболезней.

€оциальн ая 3|1ачу\мость. |1ри определе-нии лок^зателей социальной значимости (в силунево3мо)кности конкретной оценки абсолтотнойвеличинь! ущерба здоровь}о и обществу, н2.носи-мого той или иной болезньто) оправдано опреде-ление степени относительного <.сдвига) ка;кдойнозологической формьт, по сравненито со (среднейинфекционной боле3нь!о'>. €умма полученнь1х т2_ким образом параметров (<сдвигов') составляетагрегированну1о относительнуто величину соци-ального ущср6а на 1 слуяай заболевания. !,ля оцен-ки социальной значимости болезни для д2нногонасе ления в изучаем ьтй лерио д времени велич инусоциального ущерба от одного случ^я пере1!1но}(а_}от на интенсивнь:й показатель заболеваемости (на100 000 населения).

€реди исполь3уемь1х для расчета пок2зате-ля социальной значимости болезни парап,1етровсезонность и во3растн2,я 3а6олеваемость характе-ризу'от эпидемический процесс гта соцэкосистем-ном уровне' тогда как показатели длительности итя)кести течения за6олеваний, а так>ке летальностиформирутотся н2 организменном уровне, характе-Ризу я клини ческие особет-тности болез ни в даннойместности в данньтй период времени.

Р

о

т=оо

Ё{

о-ь

о-ь(,!

!

!

!

@а[лобальная эпидемиология

0кономический ущер6. 3коноштическаязначимость инфекционной болезни характеризу-ется экономическим ущербом от всей совокупно-сти за6олеваний ето в даг1нь1х условиях места и вре-мени. 1\4етодика расчета учить1вает два показателя:с р е о ншй (.,стандартн ьтй,) ущерб, наноси мьтй одни^{случаем заболевания, и косвенньой ущер6, или утце|эбв свя3ш с неш!у0оспособносшью. [{ри этом первьтй по-к^з^тель вкл}очает пря^4ь1е затр2ть| на проведениеотдельнь1х медицинских мероприятий и их ком-плекс (гослитализАция, транспортировка боль_нь1х в стационар, ам6улаторно-поликлиническаяпомощь, эпидемиологическое обследовагт{1е оча-га, дезиглфекционнь1е' дезинсекционнь!е' дерати-зац!,1он нь1е мероприятия, меди\\инский осмотр иэкстренная профилакт ика среди общавтпих ся с ис -точником возбуАителя инфекции лиц). Расчет эко_номических затрат на медицинские мероприятияпредполагает перемно}(ение стоимости одного ме_

ро[|риятия на кратность ее проведения'Бторая составля|ощая ущерба на 1 слуяай -

ущерб в связи с г{етрудоспособность}о - слагаетсяиз двух частей: издер}(ек по социальному страхова-нито (велинина лособия на | день нетрудоспособ-г|ости' умно)кенная нА длительность одного случаянетрудоспособности) и издер)кек национально-го дохода. |1оследний показатель получа1от п),темумножения величинь1 среднедневного националь-ного дохода от одного работатощего (настное отделения национального дохода страньт или обла-сти на' число фактинески отработаннь1х в течен[1егода дней и общее число всех занять!х в народномхозяйстве) на среднтото длительность нетр\цоспо-собности при данной болезни.

Расчет' экономического ущсрба в резу/{ь1'а'гесмер1'ности от инфет<ционной болезни основь1в:1_ется на измерении национального дохода, которьтйсозда,ли бьт умерштие (в слунае их вь13доровления) впредстоящий трудоспособньлй период. |!ри этом

н

,=о

у=оо

{==

он

оь(,

[л обальная эпидем иол ог!.1я

используется следутощ2я информ2ция| длитель-ность предстояш{его трудоспособного лериода дляотдельнь|х возрастнь1х групп (0-19' 2о_59,6Ф лет истартпе), абсолтотное число уп1ер1пих от данной бо-лезни в катсдой возрастной группе' национа'льнь|йдоход за период набл1оде1-!ия' численность населе-}{ия в трудоспособном возрасте 3а период наблтоде-ния'

€реди экономических исследовани}"{ в эпи-деп{иоло!'ии следует так)ке назвать анализ <затра'-ть1 - вь1годьт>. РезультАть[2'на]\иза <,з^тра'[ь! - вь1го-дьт> (<сов{ - бепе[|с апа1у5|5}) слу}(ат экономическимобоснован ием л л2нируемь!х программ профилак-тики и борьбь: с гтнфекционньтми (ларазит арньтми)болезнями. Анализ при3ван от'ветить на вопрос' ра_ционален ли рассматриваемьтй ва.риант програм-мь1 с эког]оптической точки зрения?

Ба>кно отметить' что в данном случае речьидет не об уровне значимости инфекции,') ли!]]'ь оее характере и ']'енденциях динамики' €оциально-экономическ^я 3нАчимос1'ь каэкдой болезни оце_нивается в ко!{кретнь|х условиях места и времени.Б связи с этим н2хо)кдеЁ1и е'гой или и|{ой 6олезни втойили другой классификационной груг|пе не но_сит постояттньтй х2рак'гер' но всегда определяетсяобстоятельствами ан^лизируемой территории у|

времени, к которому относится проводимьтй ана-лиз. |1ри р1зменении упомянуть|х обстоятельстврассм2триваемая иттфекционная болезт{ь мох(ет'перемсститься в ину}о классификационг1у!о груп-пу. Ёапример' холера в странах современной 3а_падной 8вропьл относ!1тся к группе инфекций, неиме|ощих эпидемиологической значимости, но вслучае во3никновения элидемической вспь]1пкиона переместится в группу возвраща1ощихся ин-фекций, эпидемиологичсская значимость которь!хвозрастает.

3клточение тойболезни в'[у или ину}о

или иной инфекционнойква лификационну}о гр);ппу

["*[лобальная эпидемиолог1{я

означает не только ее характеристику1 но и опре-

деляет специфику и мастлта6ь| связаннь!х с этойгруппой мероприятий, в т. я' в системе эпидемиоло-гического надзора' прогно3ирования' профилак-тической и противоэпиде1\{ической деятельности.

Аами вь|делено пять вариантов состо-ян11 я п|илп д11намики социально-экономической 3начимости болезни:впервь!е возник1цая' сохранятощаяся1 возраста1о-щА я 1 утрачиваемая' отсутству}ощая.

Б зависимости от этого все инфекционнь1еболезни распределя]отся по указаннь|м группам.1. Болезни с впервь|е возниктпей значимость1о.

1.1. Ёовьте (вновь сформировавтпиеся).1.2. Бпервьте идентифицированньте (ранее ст-

ществовав!шие' но ост^вав|11иеся неизвест_ньтми).

2. €охраня|ощие значимость.2.7' <,!{лассические> массовь1е боле3ни, вовсе или

сла6о упр2вляемьте средствами профила,к-тики'

3. !ве личива1ощие зн ачи мо сть.3. 1. <Бозвраща1ощиеся'.3.2' 3ьтзьтваемь|е условно-патогеннь1ми возбтди-

т еля1{и оппортунистические инфекции.э.2.1,. слид-ассоциированнь!е.3.2.2.[ослитальнь|е.

3'2.2.1. Бнутрибольничнь!е.3'2.2.2. Бнебольничнь]е.

3.2.3. |1ищевь!е отравления.3.3. |1риродно- очаговьте.

4. !т раяива[ощ ие зн ач и1\{ость.

{. 1. 9правляемь1е средствами профилактики.5. Ёе иметощие существенной значимости.

|{а>кдая из этих групп мо)кет бь:ть диффе-ренцирована и конкр етизирована следутощ им об -

разом. 1{ак бьтло указано вь11пе' 6оле3ни, став1пиевпервь|е известнь1ми и поэтому впервь|е обнарт-жив|пие сво}о значи^1[ость' мо)кно подразделить на

ь=

)=о

т=оо=

==о

1а

он(,

!

!

!

!

[ло6альная эпидемиология

6олезни, ранее существовав1шие' впервь|е вь{явлен_нь1е.1. Ёовьте (ранее не существовавтпие) инфекции,

которь1е возникли в ре3ультате генетических из_менений ихвозбудителей в сторону обретенияими латогеннь1х для человека свойств (лтияийгрипп' Б141-иттфекция, э1перихиоз Б. со!! Ф|57:Ё7,холера Ф1,39 и др).

2. Анфекции' которь|е не существовали, но впер_вь|е стали известнь1мив связи с:

- обнару)кением игтфекционной этиологииболезней, ранее считав1шихся неинфекцион-нь!ми (хеликобактериоз' первинньтй рак пе-чени' первинньтй рак тпейки м^ткии др);

-диффсренциацией этиологической специ-фики нозологических форм и вовлечениемих из группь1 одноименнь1х 6олезней (вирус-нь|е гепатитьт А, Б, с, 0, в, 6 и др);

- обретением значимости болезни в результа_те:а) вторх(ения человека на территори!о при-

роднь!х очагов инфекций (геморрагине-ские лихорадки |асса, }4арбурц 96ола идР);

6) ур6ани3^ции (легионелле3, псевдотубер-кулез и др.).

14меется 3начительная группа [пироко рас-пространеннь!х инфекционньтх болезней, сохра-ня}ощих свото вь|соку1о значимость в связи с отсут-ствием и ли недостаточной эффективность!о и | илимастптабность[о используемь1х средств и методовуправлени я их э[|идемическим процессом. ( такиминфекциям относят грипп и другие 0Р3, ветрянутооспу гепатит Аи др.

€ледует напомнить' что грипп и другиеострь1е респираторньте инфекции в инфекци-онной латологии традиционно доминиру}от: ихудельнь1й вес в России превь11паст 8Ф-9|%, Азобщего числа случаев временной нетрудоспособ-

=

=з=

о

=оо

чФ

о.Р

о!о

__[

@в[лобальная эп[1дсмиология

ности от вссх болезней на грипп и другие острь!е

респираторньте инфек|ции приходится 95о/о ин-фекционньтх болезней.

€ерьезного внимания 3а'слу}кивает группаинфекций, значимость которь{х в последнР1е деся-тилетия возрастает. 9ту групп}', как указ2но вь111]е,

мь1 подразделяем надве подгруппьт. Б первуто вкл1о-чатся так назь1ваемь!е возвращ2[ощиеся инфекции.

инфекции, возбудители которь1х переда}отся т]оло-вь1м путем' малярия и др.

Бторая группа вклточает инфекции' вь1_

зь1ваемь|е условно-патогеннь1ми возбудит'еляп,тис возростпей патогенностьто (оппортунистиче-ские). 3ту гртппу в сво1о очередь, можно подра3-делять на четь|ре подгруппьт: внутрибольничнь1еинфекции; внебольничнь1е иттфекции; (\1АА-2'ссоциированнь1е' ос.11ожня1ощие сго тенсн гте (цтт-томегаловирусная инфекцгля, саркома (апоштрт,пневмоцистоз и др); пищевьте токсикоинфекг1гти ииг1токсик2т1ии (отрав ления Бас. сетеьоз, с]о;|г/а!а рег-[г!п9ешз, клебсиелле3, морганеллез, эрвиниоз' 2эро_моноз и др).

1ретьет? гР)'ппой явля|отся природно-очаговь!е инфекции' сокращен ие мастлт абов борь-бьт с которь1ми влечст за со6ой увел|1чение их зн2-чимости. €реди них клещевой боррел!1оз' клещевойэнцефалит и др.

8нутпает оптип{изм очевидна,я тендег{ция ксни)кени1о значи]\{ости ряда игтфекционньлх бо-лезней. 3десь речь идет' пре)кде всего' об инфекци-ях' эпидемический процесс которь1х управляе'1'сясредствами иммунопрофилактики. 3т'от феномендах<е д^л основанис поставить задачу ликвид1циинекоторь1х из них в глобальном мас1]1табе, и эта за-дана ли6о бьт'ла у>ке успе1пг!о ре1пена (натуральнаяоспа), либоре'тлается (полиомиелит, корь и др).

Ёаконец, следуст упомянуть инфекцион-ньте болезни, в современнь{х условиях не име1ощ1{е

5=Ё

о

'оо

ооь

он(,

!

!

!

!

|лобальная эпидемиология

вь1ракенной значимости в связи с отсутствиемсоциально-экологических условий, необходимыхдля реализ1циу| мех^ни3ма передачи во3будителя(например, брто:пной тиф, сыпной тиф,возвратныйтиф и дР), высокой эффективность|о предприня-ть1х меР борьбы с ними (например,сп6прскаяязв1,бруцеллез, холера и др).

!т€н

11о0'.1ох0Ё!

ЁФ6цнхць(-)

__[

.[_178

Ёовьпехлтпфекц*|*|

о р1нени|о \. [с1\4!с|ае1 (1998)' человечествопере)|(ило четь|ре крупнь]х <.на1пествия'> но -

вь!х и ли видоизменив1]1ихся возбудителей опасньтхболезней, которь1е лривели к эпидемиям

|[ервая волна элидемий 6ьтла зафиксированапримерно 5_10 тьтс. лет назад' когда человечество11ачало переходить к земледели|о и скотоводствустроительству постояннь|х поселений и человекначал на]\,1ного теснее' чем рань1пе' сосуществоватьс х(ивотньтпди. Б результате )кивотнь1е и человекначали обмениваться болезнетворнь1ми микро_организм2ми. }{роме того' л|оди ст^ли:кить болеекрупньтми сообществами' что оказало влияние наскорость распростр анения возбудителей болезней.

Бторая волна нач^лась примсрно 2,5 тьтс.на-зад' когда р2зличнь]е центрь1' ранее обособленньте,начали взаимгодействовать друг с другом (торговля,войньт идр).Б результате происходил обмен болез-нетворнь|ми микроор г анизмами, инфекционнь1еболезни, обьлнньте для отдельнь|х человеческих об-щин, распространялись на инь|е территории' на-селение которь|х не имело соответству}ощего им-мунитета.1ак, Рим стал )кертвой многих новь1хдлянего болезней, которь|е в результате его имперскойэкспансии 6ьтли <,имлортированьт'> из колоний.

[ло6альная эпидемиология

[ретья волна 6ьтла зафиксирована около500 лет тому назад, с нач2лом эрьт Беликих геогра-физеских открьттий: например' болезни, обьтчньтедля Бвропь| и в з\1^чительной степени безопаснь;едля европейцев, опустот]]2ли Амсрику а 6олезниамериканских индейцев - Бвропу'

9етвертая волна началась в конце |941-хгодов. 1ак, эпидемия гриппа' вспь!хнув:пая в 1Фго-Босточной Азии в |957 г., у)ке через ] птес. достиг-ла Бвропьт и Америки. 3пидемия 5АР5 (атипичнойпневмонии)' начав1шаяся в этом )ке регионе в конце2ФФ2 т., дости[ла инь1х континентов за считаннь1едни. [!рининой стала активация ме}(дународноймиграции населения: по даннь|]у1 8семирной ор-гАни3ации туризма (\:(лог10 ]оцг!згп Фг3ап|:а{|оп), в|95| т. туристь1 преодолели расстояние в 28 млрдпасса)киро-километров, в 1998 г. - 2,6 трлн.

8торая половиг|а хх - нач2ло {{,! в. о3наме-новались появлением десятков так н2зь|ваемь1х но-вь|х, т.е. ранее неизвестнь|х человечеству инфек-ционнь!х болезней.

1еловечество впр2ве гордиться победойтолько над одглой инфекцисй натуральнойоспой, тогд2 как едва лине е)кегодно о6наруя<ива-}отся все новь!е, р2нее неизвестнь|е инфекционнь1еболезни.

в некоторь!е годь1 появляется сразу не-сколько новь1х болезней.1ак, в одном ли1пь 1977 т.

6ьтли вьтявлень1 геморрагическа я лихорадка 3бо-ла, вирусньтй тслатит ), легионслллез' боррелиоз]7айма и геморрагическая лихорадка с почечнь1мсиндромом, в |995 г. - новьтй вариант болезни(рейтцфел ьдта-Ако6а, с2рком1 (апошти у больнь|х€|||4!ом, вирусньтй гепатит 6, вакуолизиру|ощаяэнцефа]1оп атия детей и т' д.

Б начале 90-х годов )({ в. ]. [е0егбег9 и со-авт. (\992) предло)кили тсрмин <егпег9|п9 0|зеазез>(возникатощис, появлятощиеся, новь!е болезни),определив их как 6олезни, став!|]ие и3вестнь1ми

ет

о

__[

|й[лобальная эпидемиология

в последние два десятилетия или значимость ко-торь!х мо)кет возр2сти в 6ли>кайтлем будущем. со-вер[ценно очсвидно' однако' что это определениевесьма условно и далеко не бесспорно' посколькупредло)кеннь!й срок (Ава десятилетия) ниче]\1 нсобоснован и поэтому легко мо)кет бьтть заменен л}о-бьтм другим' напри]!1ер 5, 10, 15 лет и т.д. |1ри этомприходится учить|вать' что ка)|(дая нь!не и3вест-ная инфекция (и да>ке та' котору1о могут назь|ватьклассической)' некогда бьлла новой.1ем более чтомногие инфекционньте болезни, |6_2Ф лет то]!1ун^зад вь1зь1вав1пие стрессову|о тревогу мировогосообщества (налример, вич-инфекция), нь|не н2локально]!1' региональном или глобальном уровнеу)кс представляк)тся обь:чньпми' а вовсе не новь!]у{и.|!оэтому понятие <новая' инфекция приходитсяисполь3овать только применительно к определен-ному периоду времени.

Б связи с этим на]!{ представляется оправдан-нь|м назь!вать инфекции новь|ми' только если оних впервь!е стало известно в текущем году. Ёесмо-тря на очевидну|о условность такого предло)кения'представляется' что оно дает возмо)кность болееограниченно и более оправданно назь|вать ту илиину}о инфекционну}о болезнь новой.

€ течением времени инфекции' естествен-но' утрачива1от право назь!ваться новь|ми' поэтомутолько в тех случаях' когда 2нализируется истори-ческая ретроспектива (например' когда иссдедует-ся э||идемиологическая ситуация в период ]у{инув-тлих2Ф,30 лет или 6олее), мо}(но говорить' что втечение т2кого-то |1ериода бьтло вьлявлено столько-то новь|х инфекций.

Б то хсе вре}1я вь|зь|ва1от возра)кения неред-ко встреча|ощиеся попь|тки утвер)кдать' что за по-следние три десятилетия возникло столько-то но-вьтх инфекций. |\ри этом ка)кдьтй исследовательотсчет т2кого периода (последние три десятиле-тия) наяинает с л}обого' удобного ему года' и поэто-

0а

фо

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

му как правило' количество перечисляемь|х новь1хинфекций у ка)кдого автора оказь!вается р2знь|м.9тобьт достичь максимально возмо)кной ко1{крети-3ации такого периода' ]у1ь1 ре1пили взять в к2чес'1'всточки отсчета вре}4ег{и |977 г., когда н2 планете бь|лзафикс ирован г1ослед ний с лу яай заб о левания че-ловека натуральг|ой оспой. €ледовательно' в анАлизвзят 30-летнийпериод- с \977 по 2006 г. цабл.6).

7аблшца 6[1овые инфекции, вь|явленнше после ликвидации

натуральной оспьп в 1977 т.

1980

1981

: нту|_ ! !

'1982 :

| Р'5с ьег |с ь' 4 со!! о157.н7

вирус э0ола

:ноу' !-с|:!!'пс| ! а !'ц[' ц п]| )Рь! |!!

:во! ! е|!0 ь!![!ао|1е! 1

| вирус нап1аап

; геморрагическая лихорадка эбола, гепатит вируснь!й 0

:,|егионеллез

: Боррелиоз лайма

; [еморрагивеская лихорадка с почеч: нь!м синдромом

: (индром токсизеского шока

! 8олосатоклеточная лейкемия

: геморрагический колит ( уремиче-:ским (индромом

] вич/спид-инфекция

: хел ико6актериоз

: )рлихиоз

: [епатит вируснь;й [

: ( внеза пная ) эк]антема (шестая де п

:ская болезнь)

: [епатит вируснь:й (; венесуэльская геморрагическая:лихорадка

; гранулоцитарнь!й анапла]мо]

:А(траханская (риккетсиозная, пятни-: стая) лихорадка

| коньюнк]ивит' диссеминированное| заболевание

: доброкачествен н ь| й л имфоРети кулез

: (<болезнь кошачьих царапин>)

: (идром хантавирусной пневмонии

] вариант холерь! Бенгал

человеческий т-лимфотропнь!й вирус :1_клеточная лимфосаркома вэросль!х

Рнк-арбовирус из сем -!'овц|!] 1аае ; (арельская лихорадка

' \ ! а | !';.1' | 91 91 1 ц 5 ,', ' ',,'

вич

!98з1 ||е ! [ соьас | е , |)1'| о | /

1986 |['ьт|[сь1а5е/1пе[5ц

| нЁу1988 :

; герпесвирус 6 го типа

: нсу!99о

| вирус с0апаг11о

| А 1 ! ц р ! в 5 п] о р ь а во с.1' ! 0 ! ) ь [ ! ц п1

в ариант н!( пе [ ! 5[ {! ( о,!ог[

: ||п( е рьо! ! !о7()0п !]е | |( !ц

:ваг!опе!!а ье7'!е|ае

] вариант вируса нап|аап

|| !ь] !() ьо|с, |е о1з9

5

-Ф9д=

о

199з

]-:ш[ло6 альная эп идемиология

!(аркома капоши у больнь!х спидом: новь!й вариант болезни: крейтцфельдта-яко6а

':_ :Бразильская гемоРрагическая:виоус5аь!0

1994 : '' :лихоРадка:вирус не6га :летальный энцефалит и пневмония

нну 8

п рионь!1995

5

Ф=

Б

д

: н6у ' вируснь!й гепатит с

: вирус 5теа!тБ : вакуолизирующая энцефалопатия

:детеи

_ _ :Авсоалийский лиссавиоус летучих1996 :"-_'::-"'- :подобнаябешенствуинфекция]мышеи

1аким образом, по на1пим подсчетам, за30 лет на рубе:ке веков бьтло зарег}1стрировано 1{е

менее 35 новь:х нозологических форм инфекциолт-ньтх болезней человека' в т.ч. за первое десятилетие(\917-\986) - |3,завторое (|987_\996) - 17,затре-тье (|997_2оо6) - 4_5,

Разумеется' перечень ст2в1пих известнь1миинфекций нельзя признать исчерпь1ва}ош]им' по-скольку в д ействит е льности новь1е и нфекции появ-ля!отся постоянно' однако от]и п{огут не привлекатьвнимание общества, не всегда идентифициру}отсясвоевременно и поэтому зачасту!о не фиксиру}отсяв регистрационнь!х перечнях в момент их о6нару-жения.

€читается, что 1{а сегодня1пний день описа-но только 75% микробов и 57" вирусов, существук)-щих на 3емле. ||оэтому неудивительно, что почтие}(егодно вь|являтотся (и будут вь!являться!) новьтеболезни и их воз6у Аите ли.

3 истории меди1{инь1 есть свидетельств2 опоявлении новь!х' но остав1шихся этиологическинерастпифрованнь1ми болезней, охвать1вав1пихзначительнь1е территории, 2 затем бесследно ис_чезав1пих. Ао сих пор длятся дискуссии на тему

[лобальная эпидемиология

что такое <моровая язва Антония,>,в 166 г. поразив-|11ая Рим. Б )'!ондоне в средние века возникла и за-тем исчезла смертельная <.ан[лийская лотовая ли-хорадка). в |9|6 г. по Румьлниилрокатиласьволназаболеваний неким летаргическим энцефалитом1

основнь1м признаком которь1х бьтло непреодоли-мое }(елание спать в дневное время. Больтпинствобольньтх умирало' а у вь|)кив1пих по)ки31{енно со-хранились характернь1е подергивания верхних ини)кних конечностей. Бспьттпки летаргическогоэнцефалита периодически возникали 3десь вплотьдо \930 г.' после чего болезнь исчезла. в 1993 п неиз-вестная науке болезнь, лет2льность от которой со_ставил^ 5Фо/о,ло|2,3илаиндейцев навахо в Аризоне ит.д.3индийском 1штате!ттар-[1радешт в 2004 г. более100 детей стали )кертвам[{ |-'еизвестной 6олезни, на-помина1ощей холеру 48 из них умерли; этиологияэтой вспьлш!ки осталась неизвестной. Ёекоторьтеболе3ни, инфекционная природ2 которьтх подозре-вается' у)ке в течение нескольких десяти летий оста-1отся этиологически нерастпифрованнь1ми. |!риме-ром мо)кет слу){(ить болезнь |{авас2ки, вь|явленнаяв Алонии еще в 19Ф г.: хотя инфекционн2,я природ2'ее нс вь|зь1вает сомнений, возбудитель все еще неидентифицирован (6. 6г1|{|п, 5. (г1зз}:па, \998)

йо>кно привести примерь! вь1явления новь1хдля эпидемиологии инфекций' вь1званнь1х ранеенеизвестньтми возбуАителями1 но }{е попав|пих в

списки БФ3. 1ак, в 2Ф|3 п появилась |-{овая болезнь'вну1пив1пая серьезнь|е опасения элидемиологам:одновремег||-{о в нескольких стр2н2х - с1шА, 1(ана-

де, Австралии, Белико6ритании и Аидерландах -6ьтли зафиксировань| случаи ранее неизвестнойреспираторной инфекции, вьтзванной пре)кде не_известнь1м мет2пневмовирусом. в 2оо4 г. врани (а_меруна сообщили о появлении новойболезни улто_дей, вьтзьтваемой БАФ (аъталог человеческого вич).Б октябре того же года' у >кителей Австралии нако)ке стали т]оявляться язвь|' воз6удитель которь!х

=

е=

о

!

!

!

!

]-ш+[ л о6альная эпидемиология

ранее лора>|<алли1пь насеко]\1ь|х. Б конце 90-х годов{,{ в. в Австралии наблтодалась вспь|[пка некоегоинфекционного энцефалита' сопрово)кдав!пегосявьтсокой летальность}о; исследова'ния вь1явили' чтоэтиологическим агенто]у[ оказался ранее неизвест-ньтй науке парамиксовирус (\. 6|ббз, |999), и т. д.

Разумеется' приведеннь1е при1!{ерь1 да,1еко неисчерпь|ватот проблему появления новь!х инфек-ций с неустановленной этиологией или неучтен-нь1х в мировь|х списках.

Ёередки случаи' когда новая болезнь, да;кеесли она проявилась случ2ями за6олеваний лтодей,мо)кет бьтть идентифицирована слустя годь1' ли1пьпосле того' как 6улет установлен ее возбудитель.|1римером такой <.отло)кенной'> диагностики мо-)кет слу)кить калифорнийский энцефалит, вьтзь|-васмьтй вирусом -|!а 1(росс. €луяай смерти ребенкаот этой инфекции бьтл отмечен в 1960 г. в городке.|1а 1{росс (тптат Бисконсин, €111А): тогд2 умер1пе-му бьтл поставлен диагноз <вирусньтй менингитнеустановленной этиоло[ии>' !,1 только в |964г.вовремя ретроспективного серологического иссле-дования сохраненнь1х сь1вороток в них в качествеэтиологического

^[ент2' 6ьтл идентифицирован ви-

рус, названньтй по месту вь!явления первого случаязаболевания -)'{а 1{росс (Р.А. 1\,1шгрбу |997). € тех порна €реднем 3ападе €1]]А постоянно вь1являтотсяслучаи калифорнийского энцефалита с лериоди-ческими подъемами и с||2'дами заболеваемости.

|1о птненито Р.&1' [аитова (1985) и других 2в-торов' Б1,19-инфекция существовала задолго до ееиндикации и 6ьтла идентифицирована' <.когда на-чали внедряться новь1е методь1 оценки состоянияи]!{мунитет2,>'А|'А.

Ба>кно отметить' что из упомянутьтх вь1тпе

35 новьтх инфекционньтх болсзней подавля}ощеебол ьтп инст во (24, и ли 68,6 %) име ли вирусну!о при-роду 10 (2о,6%) - микробнуто (бактерии' риккет-сии, эр лихии) и | (2,8 "/") - прионну хо (т аб л. 7 ).

Ф$

=Ф

;о:г

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

7аблшца 79тиология новых инфекций

вирусь].24:68,6микробь! :10|28'6микробь! : 10 : 28'6..[1рионь: : 1 ...3.9и1ого|з5:100,0

йоэкно, по-видимому о)кидать что и в буду-щем вновь возника1ощие инфекции будут преиму-1цественно вируснь!п{и.

€ экологических позиций представляет ин-терес' что 18 (5|,6%) из вновь вь1явленнь:х инфек-ций являтотся зооноза'ми1 почти столько )|(е, т.е. 16(45,6%) - антропонозами и | (2$%) - сапронозом(табл.8).

7аблшца в0кология во3будителей новь1х инфекций

1ц-

Антропонозь!

зоонозь!

сап ронозь!

итого

'18

1

з5

3ти данньле свидетельству}от' что не толькоокру)ка1ощий нас ;кивотньтй мир является самь1мобильньтм резервуаром возбудителей потенциаль-но опаснь!х для человека инфекций, но и с2мо че_

ловеческое сообщество способно самостоятельнопополнить перечень новь|х болезней.

1ак назьтваемь|е новь|е инфекционнь;е бо-ле3ни следует ра3делить на две группь|:1) истинно новь1е' т.е. относительно недавно впер-

вь1е возник1пие;2) впервьле обнару;кеннь1е' т.е. ранее существо-

вав1пие' но не привлекав1пие к себе вним^нияобщества в связи с отсутствием социально_экономической значимости.

е=

эот!

!

!

!

|тм[лобальная эпидемиология

Бозникновение новь1х

Бозттикновение истинно новой инфекциимохсет бьтть связано с ге1-1етической изменчивость1овозбудителя. 9:ке 1цироко известнь| многочислен-11ь1е случаи формирования новь!х инфекционнь1х6олезней в связи с обретением воз6удителем п2то_геннь1х для человека свойств в результате генети-ческой трансформации возбудителя.9то и вич/€|!14[-инфекция' и холера, вь13ь|ваемая вибриономБенгал серовара Ф\39, и э|перихиоз, обусловлен-ньтй [,. со|! Ф\57:А7,и др.

[енетическая изменчивость возбудителяспособна приводить к:

- формиров2ни1о или усилени[о его пато-геннь1х свойств в отно1цении человека (инвазивно-сти,^дгсзивньтх свойств и др);

- преодолени1о ме)квидового барьера, т.е.обретенито возбудителем способности о6итать ворганизме человека (преясде всего' изменение ха-р2ктера мета6олизма, формирование защить| отвреднь!х воздействий со сторонь! м2крооргани3маи т.д);

- ^да|7т^\\ии воз6удителя к механи3му спо-

собному обеспечить его передачу от )кивотнь1х кчеловеку и|или от человека к человеку.

Адаптированность к существовани\о в орга-низме человека является обязательнь!м' но' однако'не единственнь|м условием становления ан]'ропо-нозной инфекции' !ругим непременнь|м условиемпри этом является 7д2'птированность возбудите_.,1я к определенному механизму передачи от зара-)кенного организма человека к восприимчивому(гтапример, тр2нсмиссивньтй механи3м передачивозбудителей нумьт или )келтой лихорадки, дей-с:-вутощий эффективно как мех{ду )кивотнь|ми, таки от )кивотнь1х к неловеку). Б подобнь1х случаяхименно

^даптация возбудителя к новому механи3-

му передачи ведет к образованито новой болезни.

инфекций

-&-Ф

;о:п

!

!

!

[лобальная эпидемиология

|!римером возникновения новь!х инфекцийв результате генетической изменчивости возбуди-теля мо)кет слу}(ить омская геморрагическая лихо-радка. €ог\иальной предпось1лкой се становления,вьт3вав1пей перемень! на всехуровнях системь1 эпи_демического процессц явился преднамеренгль;й3авоз водяной крь|сь| - ондатрь1 из кан2дьт в €и_бирь с цель1о обогащения местной фауньт. ||роцесс,гтптевтпий п,1есто на социоэкосисте1\,1нопл уровне (за_воз ондатрьт), вьлзвал переменьт на всех уровнях си-стемь1 эпидемического процесса: на экосистемномуровне и уровне пар^зитарной системь| (адалтацияпар2'зитарной системьт клещевого энцефалита к но-вь1м экологическим условиям), на организменном(формирование специфинеского симптомоком-плекса' отличатощегося от клинической картинь1клещевого энцефалита), клетонном и субклеточ_ном (изптенение гено- и фегтотипических свойств,селективнь:й отбор мутировав\]1их вариантов ви-руса) уровнях. Б конечном итоге это вь1разилосьв становлении новой инфекционной болезни1 на-

званной по месту ее первичного вь1явления - ом-ской геморрагической лихорадкой. Б результатена соцэкосистемно]!1 уровне болезнь проявиласьлокал ьнь| м и эпидемически м и вспь11пкам и забо ле-ваний лтодей.

йенингококковьтй менингит встречаетсяповсеместно. Фднако только в одном из регионовмира - в засу11]ливой зоне |о)кнее пусть1ни (ахаравАфрике - он отмечается постоянно. 3та зона при_знан^ эндемичной по менингококковому менинги-ту и на3ван а .,африканским менингитнь| м поясом').Бместе с тем в середине 90-х годов {{ в. эпидемияменингококкового ту1енингита невиданной ранееинтенсивности порази ла странь1' располох(ен нь|ек 1огу от этого пояса. |!ри этом еще в 1980-х годахв Ёепале и |{итае бьтл вьтявлен новьтй гптамм .[е|з-зег!а пеп!п1|[!й!з серогруппьт А клона |11.1. Фн и стАлэтиологическим агентом многих эпидемических

д0

от

]-тш[лобальная эпидемиология

всг|ь11цек этой инфекции вначале в Африке' а з^темраспростр ани лся на 3алад.

Фбнаружение ранеесущсствовавших' но остававшихся

неизвестнь1ми болезнейБьтявление ранее существовавтлей, но оста-

вавц:ейся неи3вестной 6олезни, мо)кет бьтть связа-но с:

- одновременнь1м возникновением значи-тельного числа заболеваний неясной этиологииили с необь:чньт ми клиническими проявлениями;

- 1цироким распространением ранее неиз-вестной болезни;

- вьтсокой летальностьто при этой болезни;

- вь!явлением нового' ранее неизвестногоэтиологического агента, чему способствует р2'зви-тие средств и методов индикации и идентифика-ции возбуАителей, а так)ке ди2'тностики инфекци-оннь|х болезней;

-этиологической дифференциацией 6о-лезней, ранее с(]итав1цихся единой но3ологиче-ской форптой (например' вь1делсние в качестве са_мостоятельнь1х нозологических единиц вируснь1х|'епатитов А, в, с,0, в, с ит.д);

- определением этиологической роли ин-фекционного агента в патологии человека' ранеесчитавгшейся неинфекционной (например, вь|яв-ление роли Ёе|!со0ас[ег ру|ог! в качестве этиологи-ческого агента гастрита' язвь1 и рака )|(елудка и две-надцатиперстной ки!пки и др).

Бозникновение эпидемиологической зна-чимости болезни мо}(ет произойти в результатевтор)кения человека на территори1о ее природногоочага, (например' геморрагические лихорадки )|ас-са, йарбурц 9бола, группа инфекций' вь!зь|ваемь1хх а нта ви русами' астр2х 2 нс к2' я п ят нист

^

я лихора д-

е

о

1_

[ лоб альн ая эпидемиология

ка и др)' |!рининой ее ]!1о)кет так)ке стхть процессу р 6ани3^ци и, п ор о)кд 2|ощий новь1е' р а нее н е с уще -ствовавтпие воз}1о}(ности распространения возбу-дителей инфекций.

Болезни с впервые установлен||ойэтиологической специфичностьк)

14нфекционная болезнь ]\1о)кет бьтть призна-на новой в связи с установление1у{ ее этиологиче-ской обособленности' тогд2 как ранее она входилав состав группь1 этиологически нерастпифрован-нь1х' клинически сходнь|х болезней. |1римероммогут слу)кить вируснь1е гелатить|, среди которь!хпостоянно вь1членя[отся новь1е нозологическиеформьл болезней, по }1ере обнару;кенияих этиоло-гической специфинности.

Бируснь:е гепатить| продолка!от оставатьсяодной из главнь|х проблем здравоохранения как вРоссии, такив больтпинстве стран у|ира. Б;кегодноот патологии, свя3^нной с вируснь!]!1и [елатит1ми1вкл1очая цирроз печени и первичну|о клеточнутокарциному в мирс у}{ирает более 1 млн человек'из них около 180 тьтс. - от молниеносной формьтинфекции. |1оэтому вируснь|е гепатить! явля|отсясерьезной глобальной проблемой.

Б течение долгого времени все заболеванияпечени' сопрово)кда|ощиеся )келтизной кот(нь1хг|окровов и видимь|х слизисть1х оболочек, счит^-ласьединой болезньто, а в конце )(1{ в. он^6ь!л?на-звана <.болезньто Боткина>.

в |973 г' 5. Ре!пз|опе открь!л вирус гепатита А(нАу) и 6ьтла док2зан1 воз]!{о)кность его реплика-ции в первичнь1х и ||ривив2'емь!х линиях клетокчеловека и обезьян. Бьтло такэке доказано' что ЁА!передается фекально-орально при преимуще-ственной реализации водного пути. Бирус гепа-тита 6ьтл отнесен к сешгейству Р!согпао!г|1ае. 8тиьцбьтло поло;кено начало переходу представлений о

+с5

до

!

!

!

!

]-,ш[ ло6альная эпидем иология

вируснь|х гепатитах как о ]у1оноинфекцита к осозна-ни!о их полиэтиологичности.

Ёовая самостоятельная нозологическаяформа болезни бьтла вьтчленена из группь! вирус-нь1х гепатитов после о1'крь|тия вируса гелати'га 3(нву). Б,ще в 1965 г' бьтл открь1т поверхностньтр]антиген ге[:атита Б (ЁБзА9)' названньтй австралий-ским антигеном' ав |97Ф г. с поп1ощьто электронно-го микроскопа 6ьтла сделан2 фотография полноговириона ЁБ!. |1оз;ке 6ьтло открь1то несколько се-рологичсских маркеров гепатита Б, нто помоглов дальътейтлих исследованиях природьт болезни.1аким образом, бьтл установлен возбуАитель *при-ви воч нь| х (сьтворотонньлх) ;келтух>' переда|о щийсяпарентеральнь|м путем. Б мире насчить1вается око-ло 350 млн носителей Ё8!, и онявляется (совместнос вирусом гелатита €) одной из основнь|х причинпервичного канцерогенного пор2)кенр1я печеЁ1и.

Б 70-х годах )({ в. бьтло установлено. чтоБА! и Ё8! не исчерпь1вается все действительноемногообразие этой совокупности болезней. Ёеиз-в естн ь!е возбудител и по лу чи ли условное название.ни А, ни 8>. Б рез1'льтате многочисленнь1х иссле-дований в р2зличнь1х странах мир^ н2ч?л2сь по-степенная растпифровка компонентов этой гр1'ппьтвирусов. Бначале бьтло определено, что они р2с-пространя1отся разнь1ми механизмами и п\'тям11.и поэтому эта группа воз6удителсй6ьт'ла разделенана две подгруппь|: вирусь| ни А, ни Б, передатощие_ся фекальт{о-оральнь!}1 путем' и вирусь] ни А, ни 8.переда|ощ|.1еся парентеральнь1 м путем.

в 1983 г. в группе вирусов хти А, ни Б, передато-щихся фекально - орально' бьтл растлифрован вирусгелатита в (нву) ([,|.€. Балаян,7983;А.€. €!:ац[:ап ега|.,1993), геном которого бьлл клонирован в 1990 г.

Бирус бьтл отнесен к семейству €а|!с!|!Ре.8ирус иден_тифицирован т2к)ке у свиней и некоторь1х х(ивот-нь1х других видов' а 1широкое распространение егосреди работников фсрм (}{{.А.!робен1ок' 2001) дает

=

Фвэ

о

!

!

!

!

[ ло6альная эпидем иология

основание рассма'|'ривать гепатит в как зоонозну}оинфекци1о. Бирус 1пироко распространен в стра-нах тропической Африки, А3ии, }Ф;кной Америкии считается этиологически]\1 факторошт м2ссивнь!хвспьт1пек гелатит2, в |955 -|956 гг. в Андии (заболело35 тьтс. неловек), в 1986 г. в (ЁР (заболело 120 ть:с.неловек) и др.; отмечается взрьтвной характер эпи-демий, свя3аннь|х с загрязненнь1ми источникамиводоснаб;кения.

в |977 г. в группс вирусов ни А,ни 8, пере-да|ощихся парентерально (},1. к|77е1о и соавт),6ьтлидентифицирован вирус [ельта (ноу) Бирус бьллопределен как дефектньлй (безоболонечньтй ви-роид), поскольку для репродукции его нео6ходимвирус-помощник' функции которого вь1полняетнву.

в 1988 г. в группе вирусов ни А, ни Б, пере-да1ощихся парентеральнь1м путем' бьтл дифферен-цирован вирус [елатита с (нсу). 9тот вирус бьтлотнесен к семейству Р|ао!ш!т!1ае. Фн о6ладает вьт-соким уровнем изменчивости, и у)ке установлено'по мень1пей мере, 11 его основнь|хтипов и 50 под-типов' наиболее распространеннь|м из которь1хявляется гепатит 1в. [|о офищиальнь|м даннь1мБФ3, от 150 до 200 млн чсловек на планете (около3%" всето населения) зара}(ень1 Ё€! и е)кегодно эточисло увеличивается н^ 3_4 млн. |[оскольку по-лаг2к)т, что истинное число пор2)кеннь!х превь1-:пает офици2льно зарегистрированнь|е цифрьт в3-5 раз, есть все основания говорить о пандемии[елатита €. Больтпинство переносит инфекцито всубклгтнинеской (латснтной) форме, однако вирусгелатит2' € является основной лрияиной формиро-вания у инфицированнь1х хронического гепатита'цирроза печени и гепатокарциномь! (первинного

рака пенени).1аким о6разом, к началу 90-х годов )({ в. бьтли

и дент ифицирова н ь1 пят ь новь1х ви рус н ь1 х т елат и -

тов, обознаненньтхбуквамиА, в, с, о, Б. Фднако бьтло

5=

9=0

ос!

!

!

!

@а[ ло6альная эпидемиология

установлено' что этими вирусами не исчерпь1вает-ся все многообразие возбуАителей инфекционньтхгепатитов. 8 связи с этим в обиход бьтло введенопонятие (вируснь|е гепатить! хти А-8>. Ёерастпиф-рованнь1е гепатитьт (ни А-Б), по даннь|]!1 1_{ентрапо контролто заболеваемости, в €11]А составля1отоколо 256тьтс' случасв в год' причем среди больньтххроническим гелатитом они составля}от 29 -25 э

".острь[ми - эу", в Бвропе (данньте по Аслании) -|97",в странах 3ападной Африки - 27%ит.д.

в 1994 г. \. )е[а и соавт. в группе вирусов н[1А_Б идентифицирова'ли вирус гепатита Р (нгу).нРу - !Б(-содер>кащий вирус' по морфологиисходен с аденовирусами, передается фекально-оральнь|м путем' вь1зь1вает спорадические заболе-в?ния гепатитом. |[олагатот, что вь1зь!ваемьтй ЁБ!'цитопатогенньтй эффект обусловлен его способно-сть1о усиливать действие других вирусов' посколь_ку, например,у 5Ф% больньтх вируснь|м гепатито:т Бобнаруэкен ЁР!.

Б 1995 п развитие молекулярно-генстическ}.1хметодов исследования позволило в группе вир}'совгепатитов' персда}ощихся парентеральнь1м путе}1,идентифицировать вирус гелатита с (нсу). Бирт'сбь:л вьтявлен ретроспективно' спустя 30 лет пос'цевзятия крови у больного| и назв^н ло инициа'луимени этого больного. Ё6! отнесен к семейств:'Р|ат,!у]г/йае. [!о своей структуре неоднороден (:';кеизвестно триварианта). Фсновной путь передачи -парентеральньтй, группа риска - реципиенть[ кро-ви и органов. Ё6! часто встречается в сочетании сЁ€!. но мо)кет сочетаться и с ЁА!, ЁБ! (до 2о%). винфицированном органи3ме мо}(ет персистиро-вать годь|.

в |997 г. [ }х1ез}:1га:\|2'исоавт. с помощьто реак-ции амплификации генов из сь!воротки крови 6оль-нь1х гепатитом вь!делили ранее неизвестньтй вирус,которьтй 6ьтл назван ]1! (|гапз[шз|оп ггапзгп!|{е6м!гш5, т.е' вирус' передаваемьтй при трансфузии).

+

[лобальная эпидемиология

Фпределено более 20 генотипов вируса. €равнение11! с другими [Ё(-содер)кащими вирусами вь|я-вило его наи6ольтлую близость с предст2вителямисемейств €!гсоо!г!йае и Рагооо!г!йае. частота обнару--}кения .цн( 11т у доноров крови в €1]]А составляетоколо |7", в 3еликобритании - до 27"' в 1'понии -13 - 42 %. Бпронем' многие исследоват ели лолалг,от1что болезни печени' при которь!худается вь|делитьднк ттч этиологически с ним не связань1.

2| итоля |999 т' ). Регу сообщил об идентифи-кации р2нее неизвестного вируса' Б сьтворотке кро-ви больного 6||14!ом во время подъема активностись1вороточнь|х трансаминаз с помощь1о одного извариантов |!|-{Р 6ь:ли обнарркен!,1 последователь_ности .{'Ё(' которь!е ранее не вь:,яв ля ли. 0тсутствиев крови |у1аркеров известнь!х вирусов гепатита по-зволило расценить подъем активности ферментовкак слунай гел^тита ни А_6. Бьтло предполо)кено,что вь|явленньтй агент представляет собой до сихпор неизвестньтй вирус' ответственньтй за разви-тие гепатита' [|о инициала'м первого больного, укоторого бьт л и дент ифи ци рова н этот а гент, вирусубьтло присвоено обозначение 5Б\. Бьтло установ-лено' что это небольтпой безоболочечньтй вирус'содер)кащий одноцепочечну1о кольцевуто !Ё(. ||офизико-химическим и структурнь1м свойствам ви-рус близок к11! и мо)кет бьтть отнесен к семейству€!гсоо!г!йае. 3ьтявлено не менее восьми 5вшу. Бируспередается парентеральнь1м путем. ! 21,5"/" обсле_дованнь!х наркоманов и больньтх €|||4.{'ом бьтлвь|явлен 5вшу (1\4.14. А4ихайлов, 200о). |1овьтгпен_ная частота вь|явления [Б( 5вшу среди больньтхс острь|м гепа'1'итом ни А-6 мо)кет бьтть расцененакак свидетельство роли этого вируса в развит ии г е-латита, однако больтпинство исследов2телей счи-та1от' что достаточнь|х дока3ательств этого нет.

Фткрьттие новь!х вирусов умень1пает сово-купность этиологически нерасгпифрованнь|х ге-латитов' одн2ко мо)кно }/твер)кдать' что процесс

]з зак 52в2

=

+д

о

__1.

@+

Фе

о

[лобальная эпидемиология

дифференци]ции этиологических агентов гепа_титом весьма далек от завер1пенияи <гелатитньтйалфавит,> еще далеко не исчерпан' €ледует о}кидатьпоявления новь|х нозологических форм вируснь1хгепатитов' по мере совер1пенствования средств име тодов их ди^[но ст ики.

|!омимо вируснь|х гепатитов могут бьтть на-звань1 и другие новь!е 6олезни, признаннь1е само-стоятельнь1ми нозологическими формами в свя-зи с впервь1е установленной их этиологическойспецифинность|о. Б качестве примера моэкет бьттьназван гранулоцитарньтй анаплазмоз неловека. !о2ФФ4 г. эта инфекционная болезнь 6ьтла известнакак гранул оцитарньтй эрлихиоз человека' посколь-ку возбуАитслями сс считались о6лигатнь1е вну-три клсточн ьте бактер ии эр лихии (Ё /э г ! ! с !э ! а е ш: ! п 8 ! !': т

Б. р ь а во су [ ор /э !|шш, или а[ ент нсв), поража}ощие гра_нулоцит^рнь:е лейкоцить1. Фткрьттие истиг{ногоэтиологического а[ ента - Ап ар ! а зш а ! !э що с у [ о ! !э !! н лп

(5.]. }шгп1ег, ]. 5. Ба1<&еп , |995;).3. Ба1<1<еп, 2000) - по-зволило признать гранулоцитарньтй анаплазмозчеловека самостоятельной нозологической фор-мой болезни и вь1членить его из группь1 эрлихио_зов' в котору|о он ра|{ее входил.

(линически болезнь проявляется неспеци-финескими симптомами1 такими как лихорадка'

озно6, головная 6оль, миалгищ артралгия. 1ечениез^6олевания имеет тлирокий спектр проявлений -от бессимптоптной (субклининеской) до тя:келойформь:, приводящей в |-5%" слунаев к летальномуисходу. |[рининой летальнь1х исходов нередко яв-ля1отся различнь!е оппортунистические инфек-ции (гри6ковь!е' 6актериальнь|е' вирусньте), пртт-соединя}ощиеся к основному за6олсв^нило на фоневь|зьтваемо| о а'н2ллазмами иммунодефицит а.

[ранулоцитарньтй ана|1лазмоз человека -зоонозная природно-очаговая болезнь с транс-миссивнь|м механизмо]!1 передачи воз6удителя.)(озяевами возбудителя в природс лри3н2нь| рь1-

[лобальная эпидемиология

)к[1е полевки' переносчиками - иксодовь|е клещи.Анаплазмьт попадатот в кровь человека со сл|онойинфицированного клеща и гематогенно распро-страня|отся по организму вь|зь]вая воспалитель-нь1е процессь1 в ра3личнь|х внутренних органах.[ранулоцитарньтй анаплазмоз человека вь1явленна территории €111А, в 1-|'ентральной Бвропе 1?зиат-скойчасти России - в Алтайском, |[ермском, |!ри-морском краях и на других территориях (3.Р.1эл-форд, 3.14. (орен6ерг,2ФФ2; Ё. Б. Рудаков и др.,2|Ф4;1т4. Б. Афанасьева' 2ФФ6; и др).

Ёе вьлзьтвает со1\{нений, нто по {у1ере совер-|ценствования средств и методов диагностики сле-дует о)кида'1'ь появления новь!х нозологическихформ и других болезней в связи с впервь1е устанав-ливаемой их этиологической специфинность|о.

Болезни с впервые вь!явленнойинфекционной природой

Б последние десятилетия вь!явля\отся ин-

фекционнь1е этиологические аге}|ть1 6олезней, ра-нее считав|пихся гтеинфекционнь|ми.

|1ре>кде всего' п4о)кг1о считать доказаннойвирусну}о природу ряда онколот'ических заболе-ваний. 1ак, первичньтй рак тпейки матки' прямойки1].1ки' мочевого пузь1ря связь1ва!от с л1лиллома-вирусоп{ серотипов 16 и |8, а так}(е вирусо]и про_стого герпеса 2-го серотипа..|!имфома Беркитта иназофарин геальная карцинома вь!зь|ва|отс я виру-сом 9птпте йна-Барр. }сталтовлен ?

^ссоциация |пер -

вичного рака печени с Ё3! и Ё6!..(оказана связькарциномь| (Б-клетонной лимфомьт) х<елудка сбактерией 11. !у!ог!: этот микроб обнаруэкив2.ется в6о_7о% случаев рака х(елудка. (роме того, Ё. ру!от!свя3ь1ва|от стакими формами рака' к2к нсходжкин-ск^я и мукозаассоцииров2нная лимфома )келудка.

Б семействе ретровирусов (Ре[тоо!г!Аае) вьт-

деле }{о подсемейс т во 9п соь,!г | ё ае, вк лтояа 1о!1{ее он -

5

в

од

__!

@в[лобальная эпидемиолог11я

ковирусь1 А, с, в и ), лимфотропнь|е вирусь1 нт[у| и \\, способньте вь1зь1вать неопластическу|отрансформаци:'о клеток. Фни являтотся этиоло-гическими агентами различнь|х злокачествен-ньтх лейко3ов, в т.ч. 1-клеточной лимфосаркомь1взросль1х с пора)кением ко)ки' волосатоклеточ-ного лейкоза и др. }становлено, нто возбудите_лем саркомьт 1(апотпи у больньтх €|!|4[ом являет-ся вирус нну-8.

|{ развитито онкологических за6олеванийпричастнь| гельминтьт 5с|э!з[озопа |эаепо[о0!шш,Ф||з|отс!э!з о!оегг!п! и др'

|1о данньтм во3 (1995)' более 80% онкологи_ческой пат ологии обусловлено уч астием инфекци-оннь|х агентов в ее форптировании @абл.9)'

7аблшца 9€реднее число !| доля инфекционной вируснойэтиологии в онкопатологии в конце хх в. (8Ф3)

! !ечень : 82

{{!!+т"о;йу: ,, , ''. ;,(ровь (лейкемия) : ]

Б организме человека' ло>калуй, нет ни одно-го органа илисистемь1' различнь1е видь1 лАтологиикоторь1х' ранее считав1пиеся соматическими' небьтли 6ьт обусловленьт инфекционнь1ми агентами(табл. 10).

Ёаглядньтм дока3ательством 1пироть! и воз_мохсностей вь!явления инфекционной этиологииболезней, ранее счит2в1пихся неинфекционнь1ми(соматинескими), могут слу)кить различнь1е пато-логии пищеварительного тракта.

в

о

\пЁ.-ф\заг\ Б'

(Ё

Фпо€н(.)

х

озо(\!Ёг

*ц€

Ф

Ф()Б\оФ

(,Ф

н€

(,

[лобальная эпидемиология

Б

о=оотФ_

со

=]о

а

о5

{х ('9ъЁу5о

{ н:> 6:

:. :.

:

о=Ф

6вЁ

*'

з{\5

воёе9*очФ!с{-'=ЁуФтцосо5о>=

ао=дхт'''':"{55тоФ1сЁ5оц

@Ё=Ф

Ё

т

5

=оо...:.

о{5

оъ

=

ё{==5с{5Фч

,(,т5ф!9_о5

со

Ф'

5

о=

очч=с:

к середине{,{ в. острьлйихро-ничсский гастрит'а так)|(е язве1{наяболезнь )келудка идвен адцати перст-ной ки1|]ки сталиоднимиизнаи6олеераспространеннь!хв мире за6олеванийчеловека. в раз-нь[х странах хро-нический гастритобнару)кив2'ется у5о-9о% обслсдуе-мь|хлиц' а'я3ьеннаяболезнь пора)кает5_19% всего насе-ления.8 90-х годаххх в. бьтло уста-новлсно' что этио-логическим фак-тором упомянутойлатоло[ии верхнихотделов пищева-рительного трактаявляется грамо-трицатсльная ми-кроанаэрофи:тьнаябактерия |1е|!со0ас[ет

ру|ог!, впсрвь|е изо-лированнАя из )ке-лудка человека в|982 г.

Асс л едов а-ниями' проведен_нь!ми в разнь|хстранах, бьтло по-казано' что н. |.т|ог!

о

5{оо

о0=оо

оо

то

о={о

=с

т

;(

о,=

т

5о

]!с

5тоо

!

т

=

Ф

,5

цэ>9о5

=9;Ро!

05': --ттто

3а=

+

о

о

__!т1

1-,*[лобальная эпидемиология

о6нару:кивается 6олее чем у 5о% лиц с гастритом'более чем у 95% лиц с язвегтной болсзнь:о двен2д-цатиперстной китпки и у 7|_8Ф% лиц с язвеннойболезнь:о )келудка. ||атогенетическая значи]иостьэтого микроорганизма обусловлена |пироки^:! [{а-

бором факторов патогенности' ко]'орь1е обеспечи-ва|отемувь|)|<ивание в кислой среде и колонизаци}ослизистой оболочки )келудка: ферментьт агрессии(уреаза, фосфокиназа А, протсаза), адгезинь1' эндо-токсин' цитотоксин. Ё. |у!ог! вьтзьтв2ет интенсивнутовослалительнуто реакци|о в слизистой оболочке)келудка и двенадцатиперстной кигпки' нару1пе-ние цслости э||ителиального слоя и образованиемикроабсцессов. 3тиотропное лечение приводит кизлеченито язвь! двенадцатиперстной китпки и >|<е-

лу дк^ и с лу}кит профилактикой рецидивов этих 3а-болеваний.

Б качестве другого примера обнару:кенияэтиологического агента одного из видов сом^ти-ческой патологии мо)кно привести так назь!вае-муто болезнь 1(рона (терминальньтй илеит). 3тоза6олевание )1((1 воспалительного характера с не-крозной гранулемой в качестве морфологическойосновь!' с ки1]|ечньтми симпто1!12'ми и системнь|мипроявлениями. 9тиологическим агентом даннойболезни теперь признана [егз!п!а еп[егосо|![!са.

Фбнару:кена также этиологическая свя3ьс инфекционнь1ми 2'ге!1тами различ}!ь1х видовкардиоваскулярной л^тологии. [ак, в этиологииревмокардит7 и неревматического кардита вь1-явлена роль кардиотропнь1х энтеровирусов ихронической формь: (оксаки-вирусной инфек_ции (в частности, вирусов (оксаки А13, А18, в1,в2,вэ, Б5), а так;ке сме]]|2нной 1{оксаки-вируснойи стрептококковой инфскции. Риск во3никно-вения тромбоза сосудов ассоциирустся с цито-мегаловирусом, в развитии кардиоваскулярнойл2тологии обнаруэкивается роль псевдомонадцепация и др.

=

+=5

аэ=

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

йоэкно так)|(е ука3Ать на гипотезу о |)оли хла-мидий в провоцир ов^нии и|1сульта' АБ(, инфарктамиокарда, л^тологии, обусловлег{| {ой !{едостаткомкровоснаб)кения почек' ноц сетчатки глаз. Бьтло по-казано, что внутри сосу дистая персистенция € |э |а -

шу4!а |эпешшоп!ае, которая у больнь|х атеросклеро-зом и коронарной атеромой обнарркивастся болеечсм в 70% слунаев' вь|зь|вает повре)|(дения эндоте_лия коронарнь1х артерий, адгезик) тромбоцитов наповре)кденнь1хучастк2х сосудистой стенки и о6ра-зование на ней атеросклеротических бляшек. Фбу_словленное этими процессами з^труднение кро-вотока ведет к формирова;1и;'о |4Б6, провоцируе'гр^звитие острого инфаркта миокарда и дру гой па-1'ологии. 3 связи с этим, в ч2стности,6ьт'ло вь1ска3а-но предполо)кение' что уме[{ь1ше}{ие смертности отР1Б€ в €11]А в 1980-х годах бьтло связано с массовь1миспользоват{ием тетрациклин2' и эритромицина''одновреме!{но о1(а3ав1цих санирук:щий эффект вотно1пении хламидий'

Бсе более рас|пиря|отся 3!1ания об инфек-тдионной этиологии многих за6олеваний урогени-тального тр2кт2, ранее считав1пихся соматически-ми. 1ак, установлено' что гемолитико_урештинескийсиндром (синдром [ассера) вь1зь1вается Бзс[эег1с!э|а

со|! Ф|57:А7 и другими представителями семействаБп[ его!э а с[ ег|ае, лродуцирующими тпигаподобньтйверотоксин' ( возникновенито гломерулонефритаи ряд2. других за6олеваний почек причастнь| энте-ровирусь1' вирусь! герпеса' ЁБ! и !{€! и др.

3 развитии беспло7дия, гибе ли плода' за6о ле -

вании новоро)кденнь1х определена роль |1итоме-галовируса, листерий, кам пилоб акт ерий и другихвирусов и микробов.

9становлена инфекционн2я природа мно-гих видов пора)кения дь1хательньтх путей. [ак, пу-сковь1м механизмом бронхиальной ас'гмь! нь1несчитатотся хл2мидии, микопла3мь1' легионелль1'респир2торно_си нци тиа льньтй вирус и др. 8 кане-

=

+

эо

!

!

!

!

1,*[лобальная эпидемиология

стве этиологических агентов трахеита1 6ронхита,пневмонии по]!1имо пневмококков вь1ступа1от ми-коплазмь1' клебсиелльт, псевдомонадь|.

Б ряде за6олеваний крови (криоглобулине-мия1а|тластическая

^немия и др) установлена роль

нвч нсц Ё0!, способньтх оккупировать не толькогепатоцить|' но и клетки всех остальньтх тканей,вь|зьтвая интерстициальное воспаление с вь|сокимуровнем €-реактивного белка. 8 частности1 лолага-1от' что эти вирусь1 игра1от этиологическу|о роль вразвит ии порахсений эндокри нн ь|х и дру [ их орг а-нов.

Ряд вирусов подозревается в качестве этио-логических агентов некоторь|х видов пора)кенияко)кнь1х покРовов. 1а.к, снитается' что к ра3вититолсориаза причастен лали ллом^вирус тила 58.

Ёаконец, установлена этиологичсская рольвирусов герпеса и некоторь1х других в р^звитииряда видов латоло!ии [Ё€, таких как рассеянньтйсклероз' синдром |айслла, €тивенса-.(;консона,[ ийена-Барре' с индром хрон ической у ст а ло ст и идр. [|редполтт^ется роль хламидий в развитии ин-су льт 2' головного мозга.

|[ри этопл в возникновении и прогрессирова-нии ка)кдого такого вида ||атологии мо)кет и[р2тьэтиологическу|о роль не один1 а комплекс несколь-

ких инфекционнь1х этиологических агентов. 1ак, в

р а'звит ии миокар дита (р евмока р дит а, нерев1\{ат и-ческого ка'рдита1 перикардита и др) ]\{огут лрини-

мать участие вирусь1 простого герпеса, эпидемиче-ского л2ротит а, цитомегаловирусь1' энтеровирусь1'аденовирусьт, (оксаки-вирусь| и др.; к развити\о 2р-тритов и лолирадикулоневритов могут бьтть при-частньт вирусь1 эпидемического ларотита' энтеро-вирусь|' вирус краснухи и др.

€ другой сторонь|, один и тот же инфек-ционньтй 2гент способен индуцировать цельтйспектр соматических заболеваний' 1ак, энтерови-русь1 могут бьтть ассоциирова'ньл с различного вида

5

0вп

о

1_

[ лобальная элидеми ология

кар дит ами, к^р диомиолат и ями' фи6р о э ласто з о]\{'

сахарнь1?у{ диабетом, пора)кением зрительного не-рва'' аутоиммуннь|ми за6олев2ниям|и' лолирадику-лоневрита1у1и и

^ртритами. €толь )ке многообраз-

ньт заболев^ния1 к развити|о которь|х причастнь1вирус ь1 эп идем ического пар от ит а" кори' крас нухи'уа[1се\\^-7о5|ег, нвч Ё€! и др'

|!оптимо указаннь!х обстоятельств' следуетпомнить' что причиной сштертности при ]!{ногих

соматических болезнях явля}отся присоединив-\]1иеся инфекции. Ёапример' почти 5Ф7" летальньтхисходов злокачественнь|х опухолей обусловленолейкозапти

'вирусн'ая природа которь1х в настоящее

время не вьтзь1вает сомнений. ||ри этом не учить!-вается роль инфекций в провоцировании развитияили обостРения течения т^к назь|ваемь|х сомати-ческих 3а6о лев^ний. Фбщеизвестно, напри мер' чтоподъем заболевае}{ости гриппо}{ и другими ФРБ14сопрово)кдается массовь1ми осло)кнениями тече-ния и росто]!1 летальности у больнь:х легочнь|ми исердечно-сосудисть|}{ и заболеваниями.

|!оскольку в последние десятилетия )({ и вначале {)(! в. число подобнь|х примеров постоянноувеличив^лось, ]у1о)кноо)кидать и в будуше]!1 много_численнь|е находки этиологической связи болез-ней, ньтне счита}ощихся неинфекционнь1ми' с раз-личнь!ми инфскционнь|ми агентами.

!становление истинной роли и места ин-фекционньлх болезней в общей патолотии на-селения, дсйствительнь1х мастптабов инфекци-онной за6олеваемости' ее реальной структурь1'тенденций и темпов ее изменчивости' истиннойсоци2льно-экономической значимости доля(но снеизбе;кность1о привести к пересмотру и

^декват-ному изменени}о основнь1х принципов ст р^т е[иидеятельности санитарно-эпидемиологическогонадзора и здравоохранения в целом по обеспече-ни|о санитарно-эпидемиологического благополу-чиян2селения.

щ

5

Феп

ФБо:г

[^,[лобальная эпидемиология

Боле3ни, свя3аннь!е с урбанизацией

Фдним из наи6олее существеннь1х социаль-нь1х проявлений современного процесса гло6а-лиз2ции. происходящего на уровне современнойт ло6а льной соцэкосистемь|' являет ся у р6аниз^ц|1я.Ёе слунайно проблема инфекционной латологиив свя3и с ур6анизацией переросла в ме}(дународ-ну1о' и БФ3 ставит задачу изучения тех фактороввнецлней средь| в условиях современной гиперур-банизации' которь|е вредят здоровь}о человека' вчастности способств1ш поддер)каник) вь|сокогоэпидемиологического потенциала в городах'

|р6анпзацпя (от лат. шг0апшз - город-ской) - это ис'горический процесс повь11шения

роли городов в развитии общества. !р6анизацияохвать1вает социально-профессиональну}о и де}1о-графинеску1о структуру населения' ето образ >киз-ни' культуру размещение производительнь|х сил'расселение . !'ля у рбанизАции хара ктерг] ь1 приток вгорода сельского населе|1ия и возраста}ощее <маят-никовое' дви}(ение из сельского окружения и бли-х<айтлих мелких городов в крупнь1е (на работц покультурь1о-бьттовьтм надобностям и др). !рбаниза-ция означает изменение соотно1пения городских исельских )кит елей, формирование городских соци-альнь1х отнотпений и структур, городского образа)кизни.

[1редпосьлл ки ур6анизации|- концентрация про1!1ь11пленности в городах;

- развитие культурнь1х и лоли1ических функцийгородов;

- углубление территориального разделения тру да.€овременньтй процесс ур6аниза\\ии харак-

теризуется:

- бьтстрьтти ростом численности городского насе_ления;

- увели чен ием чис ла больтцих городов и их р^зме-Ров;

Ф-ап

о

!!

!

!

[лобальная эпидемиология

- формиров2нием все более усло}(ня1ощихся го_

родских систем;

- повь|1шением роли городов в социальной )кизнии р2звитии обществ2 (распростраг1ение город-ской культурь|' городского о6раза>кизни и формнаселения, концентрация деятельности и обще-ния).

Фсновньте лути урбанизации мо}(!{о сфор-мулировать следу1ощим образом:

- р2'звитие старь|х и со3д2ние новь|х городскихпоселений;

- перерастание сельских населеннь!х пунктовсначал2' в поселки городского тила'

^ зате1!1 в го-

РоАа;

- вкл}оче!-{ие пригороднь!х сельских населеннь]хпунктов в предель1 городской черть|;

- приток в города сельского !1аселения\

- концентр^циян2'селения в крупнь1х городах;

- возрастатощая <.маятниковая> миграция населе-ния;

- возникновение городских 2гломераций и мега-полисов'

Ёесмотря на распространенность городов внекоторь|х регионах Арсвнего мирц начадо ур6^-низации как мирового процесса относят к концуху1|! - наналу{1!, в.' когда в город2х сосредоточи-в^лись ва:кнейтпие средства производства' концен-трировалось население и города превращались в

устойнивьте эконоп{ические, политические и куль-турнь1е центрь|' прсобразу}ощие структуру прои3-водства и соци2льнь1е отно11|ения в сельских посе_лениях' 1олько с начала {1)( в. в связи с процессамиин дустри2 ли3ации начи нается заметньлй и уст ой-чивьтй рост концентрации на.селения в городах(9. €. Аемиденко, 1!80).

Бместе с тем в |1^ч^ле {,1)( в. в городах про}(и-вало только 3%" населения 3емли, а к |999 г. их чис-ло достигло |3,6"/".

5

+.с

ио:г

5!ов

дот

[лобальная эпидем иология

1емпьт урбаниз2ции во второй половине{!, в. назьлва1от <городской револ}оцией>. Аачинаяс 1950-х годов ка)кдь1е 2Ф лет численность горо)|(2н

удваивалась1 ? их удельньтй вес во всем населениимира увеличивАлся в среднем на 7%.8сего ;ке в195о_199о гг. численность городского нАселениямира вь|росл^почтив ),1' разаивн^чале !,{! в. со-хр2'нила тенденци|о к дальнейшему значительно-му росту |!роисходит стремительное образованиеединого и' в то )ке время' дифференцированногогородского мир^, которьтй возник пре)кде всего в

развить1х странах (с 1950-х годов)' авначале {{1 в.

становится лреоблада{ощим и в развиватощихсястранах (табл. 11).

!р6анизация ра3личнь1х рсгионов 1|1иравесьм2 неоднородна. € одной сторонь1' в 2/, всех го-сударств мира пок2 преобладает сельское населе-ние (странь: Африки и \зии),тогда какв 52 государ-ствах (нуть мень1пе

' /) лолягоро)кан превь|тлает75%(страньт Бвропьт, €еверной и |атинской Америки).Фднако основной прирост городского населенияпроисходит именно за счет р2звив2|ощихся стрАн'особенно азиатского регион2 (более 55%), которьтево много1!1 определя1от современньтй птировой про_цесс урбан изации. Ёаибольтшей городской массойс вь1сокими темпами ее прироста обладатот |{итай,Андия, Бразилия, 1\4ексика, Андонезия, 1уршгтя,Аран.Ф>кидается' что по темпам и маслзта6ам урба_низ2ции на 2-е место вьтйдет Африка.

€ серединьт {{ в. в мире бьтстро р2стут круп-нейтпие города и а[ломерации с н2селением более1 млн х<ите лей; ло данньлм ФФЁ' их количество уве-личилось в 7950-2000 гг. с 77 до 272, а суммарнаячисленность населения - соответственно со 187

до 800 млн человек. Б конце хх - нач?ле {{,1 в. на-чался этап сверхкрупногородской урбанизатцит'лс формированием очень больтших агломераций(городов-м иллионеров).

! ло6альная эпидемиология

3а последние 50 лет в

развить1х государствах насе-ление городов' в т.ч. и круп-нь|х' практически удвоилось'а в развиватощихся странах6-кратное увеличение общегоколичества горо)кан сопрово-){(далось 10-кратньтшт ростомн^селения в крупнь1х городах.Ба долто Босточной и }Фго-Босточной Азии у;ке прихо-дится более '/' всех городов-у1иллионеровмир^' еще!/, - в€еверной Америке и Бвропе.

|[о прогноз2м' к 2010 г.

среди 30 крупнейллих город-ских образований останутсятолько 6 городов из развить|хстран (1окио, Ёьло-йорк, -|!ос-Анд:келес, Фсака' |!ари;к, йо-сква), а20 будут представлень1сверхгородами Азии (пре;кдевсего' |{итайиАндия).

|ород - это социаль-нь:й органи3}1' характери-зулощийся специфинескимкомплексом особенностей,качественно отлича}ощих егоот иной окру)ка}ощей челове_ка средь1. !р6анизированнаясоцэкосисте]!1а формируетсясоци2льнь|ми (обществен-н^я ор[анизация населения'в т.ч. производственнь!е икультурно-бьттовь:е условия),техногенньтшти (трансг[ортнь|ематистрали, 3д^ния и дру[иесоору:кения), природнь|]у1иабиотическит||и (климат, ти-

,т{

ч\очь^

оФ

(Ё

1о|6|

!

о\Ё!

отоос

п;с; {

6Ё

Ф$ь_

Ф: о

п} *пё у

......;.1.....'

*!-

"..-:-":,

о: |] ]]; ъ Ф _:''! Р *'> 3'д !

ц

()

Ф9€

а(!

0+

Ф

о

!

!

!

!

@в[лобальная эпидсмиология

дрография, рел ьеф, понва) и 6иотическими (расти-тельность' >кивотньте) компонен'гами.

[ород предоставляет благоприятнь:е воз_мо)кности для предприъ{имательства' творнескойдеятел ьности' н а копл ения 6 ог ат ст ва, о6разовани я

1

здравоохранения и социальнь|х услуг. Б целом ур-6анизация рассм2трив ается к^к позитивная тенден-|\ия р2звития мира,' как некий объективньтй про-цесс, связанньтй с обеспечением все больгшего числА>кителей планеть! условиями для болес полного раз-вития способностей, более удобной и комфорта-6ельной, более защищенной и здоровой>кизни.

Б заладной общественной мьтсли существу-тот две противополо)кнь1е лози|\ии в оценке про-цесс а у р 6анизации: у р 6 ани3}{ - опти м истическийвзгляд на городску|о культуру как вь|с1пее проявле-ние человеческот? цивилизации и антиурбанизм -тотал ьное отри ц а н ие городской \\иви лиз2ции какпротивоестественного' искусственного образова-17ия.

Фтрицательньле последствия ур6анизациихарактернь| в основном для р2звиватощихся стр2н.Б больп:инстве из нихиз-за чрезмсрного притока|7а'селении в городах часто )кивет значительно боль-11]е населения' чсм они в состоянии 2ссимилиро-вать. Развитие городов сопрово)кдается увеличени-ем ра3рь1ва мея{ду ростом численности городско1'онаселения и его реальнь]м вкл1очением в городскойобраз х<изни (по характеру занятости' уровн|о обра-зов^ния' культурь1 ит.А). Рост населе|1ияв городах.значительно опере)кая спрос на рабонуто силу в со-временнь|х отраслях' сопрово)т(дается рас1пирен11-ем тех слоев' которь1е не участву}от ни в современ-г{ом производстве' ни в современ1{ом потреблении.Формируется явлсние, обознанаемое как <.ло)кная

ур6анизация> ((трущо6ная ур6анизация).<.|1о:кная урбанизация', в развиватощихся

странах - это стремительньтй рост численностигородского населения' не сопровоэкдаемьтй доста-

9т=

э

!

!

!

[лобальная эпидемиология

точнь!м ростом числа рабочих мест. ||рибь1ва}ощеев города сельское население пополняет армито без-работнь|х, а недостаток }(илья вь|зь!вает появлениенеблагоустрое!]нь!х городских окраин с ант исани-тарнь|ми ус ловиями )кизни' т. е. трущоб.

1рушобь: известнь1 под различнь|ми на3ва-ниями| фавель:, кампунги' 6идонвили' тугурио'гечеконду. Фднако значение ка)кдого слова являет-ся повс1оду одним и тем }(е - у)кас2|ош\ие условиясуществования. 1рушобьт лиштень1 элементарнь{хкоммунальг1ь|х услуц таких как водоснабэкение, са-ни'[ария'удаление отбросов !{ отвод ливневь|х вод.(ак правило, поблизости нст ни 1пкол, ни больниц.в них нет ни местдля взаимного общения, ни безо_паснь1х мест для детских игр. }(ители трущоб;ки-вут и работа1от в условиях постоянной опасности,подвср)ксньт болезням' преступностР| и не6лаго-приятнь1м воздействиям.

€реди факторов, определя|ощих отрица_тельное качество }\<изни в городах развива}ощихсястран, наи6олее ва}(нь|:

- неупорядоченная и неконтролируемая ур6ани-зация в условиях сла6ой хозяйственной разви-тости;

- <городской взрьтв,, вь|рая(а1ощийся, прсх<де все_го' в опере)ка1ощих темпах роста крупнейтпих икрупнь!х центров;

- отсутствие необходимь!х финаттсовь|х и техни-ческих средств для 6лагоустройства;

- недос]'2'1'очньтй уровснь о6щей образованностиосновной массь| насе ления;

- отсутствие р а цион а л ьной ло литики городскогоразв\1тия;

- ограниченность экологического законодатель-ства;

- хаотичность городской застр ойки, перен2селен-ность и скученность населениякак в централь-нь|х, так и периферийньтх частях городов;

- формирование (кварталов беднотьт'>;

2Ф

5

е0

о

!!

!

!

+

1

!

!|

[лобальная эп|адемиология

- огра}1иченность комплексного городского пла-|1ирования и законодательного регулирования(нто присуще больгшинству развива1ощихсястран);

- часть|е случаи непосредственного соседства г\ъстонаселеннь|х )киль|х районов и промь1]].т.цен-нь1х предприятий с устарев1пей технологией ибез очистнь1х соору)кений, что еще более }'х}д-1пает состояние окру)катощей средь! в город2х:

- загрязнение возду1пного бассейна и открь1ть]хгородских водоемов из-за отст2.лой технологиира'звития промь||пленности и автомобильноготранспорта;

- повь|11]енная преступность.Больтпие города предст2вля}от собой особую,

искусственно поддер)киваему1о среду обитания.|{оток средств существования' вкл1очая чистьт'йвоздух и воду приходит в города и3вне' а внутри об-разуется мощньтй поток отходов. Резко изменя1отсявсе естественнь|е экосистсмь!' идут процессь! нако-пления вреднь|х веществ в почвах' воде, подземнойсреде' 6иоте. Бозрастает заболеваемость' смерт-ность' рождение детей с различнь1ми аномалиями.

!р6анизация является фактором риска 3а-носа и укоренения в городах воз6удителей многихинфекционньтх болезней.

Ёаблтодаемьтй характер и тенденции эвол}о-ции человеческого сообщества, с одной сторонь1. }'1

эвол1оци и эпиде}{иол огии инфекционнь1х болез -ней - с другой, да1от основ2ние говорить о станов-лении специфинеского эпидемического процес-са, сформированного урбанизированной средот?и свойственного человеческому сообществт' этойсредь1. 1аким образом, мо)кно вь1ч]1енить групп\'инфскций' которь1е оправданно на3ь1вать "боле3-|1ям1\ ур6"нп3ации',, или ',ур6аническимиинфекциями>'

[руппа т2ких иглфекций мо)кет бьтть подраз_делена на две подгруппь1.

[лобальная эпидемиология

1!ервая подщуппа - это те инфекционнь1е бо-лезни' возбудители которь1х некогда 'или в настоя-щее время и3 мест своего эндемического обитанияв дикой природе бьтли занесень| в ур6анизирован-ну1о среду о6рели в ней 6лаголриятнь!е условиядля постояР!ного о6итания, что и обусловило эпи-де}1иологическу}о значимость вь13ь1в2емь1х имиинфекций. ( ним могут бьтть отнесень1 городскаяформа )келтой лихорадки' городской лейтлътани-о3 и др. ||ереносу возбудителей этих инфетсций наур6анизированнь1е территории способствовалаакт ив^ци я ме)кдун ар одной м и гр ации насе ления иторговли' а укоренени!о их на новь1х территори-ях - проце ссьт ур6анизации.

Бторая подфуппа - это те инфекционнь|еболезни, возбудители которь1х постоянно оби-т2.ли в городских поселениях человека' но ли1пьв результате становления специфинеских, свой-ственнь|х только современнь1м условиям )кизнигородского населения вь1зь1ваемь|е ими инфек_ции о6рели элидемиологическу1о зн2чимость. (ним могут бьлть отнесень1 легионеллез' псевдоту-беркулез и др.

€ледствием ур6анизации является ряд эпи-демиологически знанимьтх феноменов' основнь1мииз которь|х являтотся:1) становление новь1х, ранее не существовав1пих в

природе нозологических форм инфекционнь1хболезней (например' легионеллез и др);

2) формирование городской формьт природно-очаговьтх инфекций (например' )келтая лихо-р2дкц лихорадка денге' зоонозньтй ко;кньтйлей!\маниоз и др);

3) возвращение эпидемиологической 3начимостиизвестнь1х инфекционньтх болезней, в борьбес которь1ми ранее 6ьтли достигнуть1 значитель-ньте успехи (туберкулез, сифилис и дру!ие ин-фскции, ъоз6удители которь1х переда1отся поло-вь1\{ путем' и АР);

2ф

5

Фе

зо:г

|-',[лобальная эпидемиология

4) формированис внутри- и внебольничнь|х оп-портунистических инфекций.

!рбанизация со3д2ет для возбудите;тей ин-фекционньтх болезней новь1е экологичес кие ни\]]'и'новь|е мест а о6итания, причем в непосредственномокру)кении человека - в системах водосна6>кения,кондициог[ирования во3духа' централизованногохранения продуктов лит^ния, медицинских ста-ционарахидр.

3пидеминеский процесс при инфекционнь|хболезнях в условиях ур6анизации х^рактеризуетсякачественньлм своеобразием. €вязанньте с ур6ани-зацией и3менения средь| иусловиЁт о6итания о6у-словили современну!о эвол|оци|о эпидемическогопроцесса при инфекциоЁ!нь!х болезнях в резуль_тате воздействия на все компоненть! эпидемиоло-гической экосистемь| - популяции возбуАителейинфекг1ий' мсханизмь1 их передачи и восприимчи-вость населения. Ааиболее значимь|ми результата-пти воздейс тви я яв л я\от ся:

-искусственно обусловленная эвол}оциявозбудителсй болезней лод влиянием химических'физинеских и 6иологических факторов научно-техническо[о р2звития общества. |[римером мо-)кет' в частности, слу>кить повь|[шение частоть|вь!де]|ен и я ант ибиот икоустойн ивь|х 1пта м мов воз -

буАителей (вклтоная и одновременну1о устойнгт-вость к нескольким прспаратам' т.е' мно)кествен-ну1о резистентность) под влиянием избьлточногопотреблен ия т\/1едик^менто3нь1х средств }(ите.-1я_\1игородов' а так)!(е появление 1птаммов с повьлгпеннойт,стойчивость|о к неблагоприятньтм воздействия м

факторов внетпней средь1, учащение ц}-]рк}'ляции

^тиличнь\х вари7нтов, в т.ч. 1птаммов со сни)ксн-

ной вирулентность|о и т' л;

-сни)кение естественной сопротивляе-мос'ги человеческого организма возбудитслямзаразнь!х болезней лод влиянием различнь|х хи-мических соединений, физинеских факторов, ле-

[лобальная эпидемиология

карственнь|х препаратов' психоэмоциональнойнапря)кенности и т.п.;

- ^ктив2ция механи3мов передачи воз6уди-

телей инфекций в результате меня|ощихся в связи с

у р6анизацией ус ловий >кизни нассления.Анализируя эти поло)!(ения' пре)кде всего не_

обходимо иметь в виду что вусловиях ур6анизациизаболеваемость населения инфекционнь1ми (ла-разитарнь7ми) болезнями опредсляется социаль-нь1ми и социально опосредованнь|ми природно-географическими факторами региональнь1хсоциально-экологических систем' какими явля1от-ся города.

(руг социальнь|х факторов, наи6олее зна-чимь|х в качестве регуляторов эпидемическогопроцесса лри той или иной инфекции' селекцио-нируется (<фильтруется>) спецификой механизмапередачи ее возбудителя. 9тим определя|отся иразличия значимости разнь!х соци2льньтх факто-ров при отдельнь|х инфекциях.

Б качестве илл}острации рассмотриу| влия-ние факторов урбаниз ации н2 э||идемический про-цесс при инфекциях, возбудители которь1х переда-1отся разнь|ми мехаг{измами.

[!ри пнфекциях дыхательных пу-тей из факторов социально-экологической си-стемь! в экономически развить1х странах наи6олеезначимь|м оказь1вается создание крупнь1х город-ских поселений.

|1оследстви ями ур6анизации явля|от ся'.

- изменение естественнь|х демографинеских про-цессов;

- формирование крупнь1х постояннь1х (производ-ственнь1х, детских) и временньтх (рекреацион-ньтх) коллективов;

- развитие городского моторного т!анспо!та;

- удл и нен ие внутригородских м2тистра лей обще-ственного транспорта;

;+

5

Ф6

0фо

!

!

!-',[ ло6альная эпидемиология

- увеличен ие о6ъсма внутригородских п^сса)|<ир -ских перевозок;

- интенси фикация <.|у1аятниковой'> мигр ации на-селения;

-интенсификация труАовой и рекреационнойми[р^ции внутри странь1 и ускорение ме)кго-родского передвих(ения населения 3а счет раз-вития скоростнь|х транспортнь|х средств.

||оследств ияу1и рс2,лиза.ции этих факторов,в сво|о очередь' явля|отся:

- увеличение численности и плотности населенияв городских населеннь|х пунктах;

- сокращение ро)кдаемости и сдвиг возрастнойструктурь| н2селения на более стар1цие группь|;

- концентр^ция значительнь1х контингентов н2_сслсния в 32крь!тьтх помещениях;

- интенсификация внутри- и ме)кгородского <.пе-

реме1пивания> населения;

- загря3нение возду[пного бассейна городов.3ти процессь1 последовательно сказь|ва}отся

на экосисте}1ном уровне эпидемического процессав виде:

-активации ^с|тирационного механизма пере-

д^чи за счет возрастания вероятности встречиисточников возбудителя инфекции и вослриим-чивь|х к ней лиц;

- интенси фикации обмена возбудителями между>\<ителя\/1и как различньтх районов города' так ир2знь!х наседеннь1х пунктов;

- сни)кения неспецифической иммунологическойзащищенности городского населения к инфек-циям.

Фбратньтшт следствием всех этих процессовн2 соцэкосистемном уровне явля|отся:

- сокращение интервала ме)кду лериодическимиподъемами заболеваемости;

- сдвиг заболеваемости н^ группь| стар!пего воз-

Раста1

0+

лфо

!

!

!

[ло6альная эпидемиология

- взаимосвязанность эпидемического процесса вкрупнь|х городах и прилега|ощих мелких насе-леннь1х пунктах;

- возникновение локальнь1х вспь1!пек в коллекти-вах(рис.7)'

|!ри инфекциях дь|хательнь1х лутей числен-ность и плотность населения определя1от вероят-

ц

'п!дРх!ш0г'!е0|е ш(ле!п!|'

н'шшш!

|{(щм}!ф{.

с0'даняс [ршнь|х !м*щ'пг0пщс|!!х ! п!о|!|п шцш'ш

пи!щп

удш!шшпжпш||шм0ь!ш!н!п!ш!0шцш(|й|!0цпе9!шо!

шпвп(!ф]!ащ'

ш|!!шп'|ш!!ш'!Ё|!чмш,вф

с!'_. в'н!'нш!,нц|!т!ш.шм|'!!ш

на(о|.н!': шш'уш.| !..ф..!{'! шцЁ|к!ш! п!ш

шщ0п

'!'щф

ФвФдцо

Рис' 7. Регуляция эпидемического процесса инфекцийдь1хательнь!х путей основнь1ми факторами урбаниза-ции

ш'|!''с0|п!ш.шф0|'| рш,!-ш!фх!п|щ| шц!ш

|п!!ф!|{! Фв||ш!б'ш.|сп.пР.ш|мш'ф'|то.ц-шв!ш шФш|!'!|

уоф.ш! |!й]орцо0]0п!!фсщсш [*ц!ш9фщбо!о(!!.шпшФпц.ю

Ф0п||]сп! !!!шм(пщ!шп) | ф!нфш(9фЁащфш|)ш!п!0!

|{ф|Ёп!.|шщшшжш!

'!шщ

дш.пфшщ! 0шп(о.Р|щ !о;р!ш.(д.г шф|ф! п!,'|,!чш0шш

'пп|ш

!ц|шшп,|'сп !тооонш6!! .!!у[ш

(||-шт-ш'{ошпш]-о!

'|шшЁ.пв]дп'пюш|ьш!|фщп

!-'*[лобальная эпидемиология

ну|о частоту контактов восприи1!1чивь|х лиц с ис-точниками возбудителей инфекции и тем с2мь1мобусловлива|от интенсивность реализации асли-рационного механизм а лере д^чи воз6у дит е лей.

Фактором, способньтм в лиять на распростра-нение инфекций дь|хательньлх путей, является кон-центрация лтодей в организов2ннь|х коллективах(производственнь1х' детских и др).|{ри заносе воз-6удителя инфекции, 6лагодаря тесному взаимномуобщенито лподей, в коллективе сразу хсе заболеваетбо льу;а я часть его членов, не об ла далощи х иммуни-тетом' от них зара}|<ается новая группа' которая небьтла охвачена предьпдущей волной за6олеваний,и т.д. Бспьтппка бь:стро охвать|васт всех восприим-чивь|х лиц. Ё{е слуяайно, напри]у1ер' после летнихканикул' с началом занятий в 1пколах повь|1паетсязаболеваемость детей гриппом' оРви, ветрянойоспой и другими инфекциями,ьоз6удители кото-рь1х переда\отся во3ду1пно-капельнь1м путем и вотно1пении которь!х отсутству}от эффективнь:есрсдства специфинеской профил^ктики.

Распространени1о инфекций дьтхательньтхпутей способствует ллобое характерное для совре-]!1енного больтпого города временное скоплениелтодей (временньте коллективьт), оказав1шихся вос-приимчивь|ми (в общественнь|х местах' таких каккинотеатрь|' концертнь1е заль1' рь|нки' )келезнодо-ро)кнь1е вокзаль|, аэропортьт и т.п).

9астота и длР1тельность конт2ктов опреде-ля1отся т2кя(е развитость|о внутригородскогопасса)кирского транспорт2 и ростом пассах(иро-оборотов, обусловлива1ощих интенсивное <пере_

ме1пивание) л1одей, т.е. источников возбуАителейинфскций и восприимчивь1х к этим инфекциямлиц в предслах города.

1ак, вь:явлен2 з2висимость уровня за6оле-ваемости гриппом от интенсивности внутриго-родс кого лассах<ироо борота: заболеваемость л и ц'поль3у1ощихся для поездки на работу тремя видами

ФФ

о

1_

[ лобальвая эпидемиология

транспорта' в ме)кэпидемичсский период в |,5 разавь||пе по сравнени|о с лицами' не пользутощимисятранспортом' а во время элиде'!6ии - в |,2раза.||риэтом' чем больгпе времени 3атр2чено в пути н)р^-6оту и с работь|, тем вьт|пе показ2тель заболеваемо-сти (А. [ . Р|аринин, 197 7 )'

€ледовательно, степень <переме1!-1ив2ния,>городского населения' определяемая т2'кими инте-гральнь1п{и демографическими показа'1'елями' какчис./тенность и плотность' а так)!(е интенсивностьего внутригородских миграций, оказь!вает ре1пато_щее влияни е на за6олеваемость оРви.

|1роцесс ур6анизации сказь!вается на эко-логической подсистсме эпидемического про-цесса' определяя такх{е условия существов2нияпопуляции п2разитических микроорганизмов.8.Ё. Беклеми1цев (1960) предло)кил различать(по способу их существования) независимь1е, по-лу з2ьисимь1е и за вис и м ь|е популя ци и паразит ов.Ёезавшсшлая популяция возбудителей инфекцийдь1х2тельньтх путей, непрерь|вность существо_в2'ния которой обеспечивастся собственнь!мсамовоспроизводством в ограниченньте сроки'способна существов^ть лит17ь в крупнь1х горо-д2х, чис лен ность н2'се ления которь1х превь|1!1а-ет десятки ть1сяч человек; ,'|олу3авшсшмая - т^кя<е

способна к самостоятельному непрерь1вному су-ществовани1о' однако в поддер){(ании численностиее боль:шое значение имеет приток особей извне;такие попу/1яции существу1от в более мелких горо-дах 1 н)ходящихся в окру)кении крупнь|х городских

поселений; наконец' 3авшсшмь!е популяции' не спо-собньте к самостоятельному существованито безпритока особей и3вне' характернь| для сельскихнаселеннь1х пунктов' где наблтода|отся отдельнь1евспь1!:тки инфекции' связаннь|е с формированиемвремег{нь1х лолу ляций возбудителя.

Развитие ур6анизации сопрово)кдается ро-стом приливно-отливной (<маятниковой>) мигра-

ц

еФдо:Ё

|'в|лобальная эпидемиология

ции населения' предст ав л яхоцей собой регулярноемассовое мех(поселенное перемещение населениямея(ду местом )кительств а и ра6отът.

Бнутригородская и <.м^ятников2,я,> ми[рацияспособствутот формироват{ито взаимосвя3 анной ивзаимообусловленной эпидемиологической ситуа-ции в крупном городе и окру)ка|ощих его населсн-нь!х пункт2х.

!р6анизация оказь!вает разностороннеевлияние на демографинеские процессь| в экономи-!|ески р23вить|х странах' сни}кая уровень ро)кдае-мости исредний размер семьи, вь|зь|вая <старение)

населения и т.п. €труктура'населения в городах та-ких стран иная, чем в сельской местности: мень1педолядетей до 15 лет илиц в возрасте 65 летист^р-1]1е и многочислсннее возрастная групп2 2|-35 лет}(енщинь| лрео6лада1от во всех возрастнь!х груп-пах стар1ше 2Ф лет (].-\. Б1габел,!975).

€вязанньте с ур6анизацией изменения есте-ственнь1х демографических процессов (сокраще-ние ро}|(даемости и сдвиг возрастной структурьтнаселения на более стартлий возраст) обусловли-ватот замедление темпов естественного прирост'ан2'селения' у длинение интервала ме)кду периоди-ческими подъемами заболеваептости капельнь1миинфекциями.

{имическое загрязнение воздугпного бас-се{тна населеннь!х мест следует признать новь|мэкологическим фактором' которьлй мо:кет способ-ствовать повь11пенито заболеваемости гриппо}1 идругими оРви, вь1зь|вая иммунодефицитнь1е со-стояния населения.

€пецифинеские условия )ки3ни человека в

ур6анизированной среде могут являться фактором2'ктивации ас||ирационного механизма |\ередачи истановления п2тогенности тех микроорг2низп{ов'которь!е в инь!х социально-экологических усло-виях представляли со6ой сапрофитические илиусловно-патогеннь!е видь1. 11римером становле-

==

е=

о=

!

!

!

!

|лобальная эпидемиология

ния новой нозологической формьт инфекционнойболезни в современнь!х условиях мох(ет слу)!(итьлегионелле3, передача возбудителя которогоаслирационнь|м путем обусловлена специфине-скими обстоятель ствами )кизни человека в услови-ях урбанизированной средь1.

Б итоле |976 г. в Филадельфии (:птат ||ен-сильвания, с1пА) в течение месяца после конгрессаорг а н из а ц ии <, Американский легион'> и ветер а новвойньт, состояв1цегося 2|-28 и\оля в отеде <Бельто-€тратфорд,>, из 44|Ф его участну|ков, а так)ке лиц'останавливав1пихся в том )ке отеле или посещав-1пих его, 22| человек заболел неи3вестной трил-поподобной болезнь}о' преимущественно с си]!1-птомами пора)кения легких' из которь1х 34 (|5,4%)

умерло.[!олага:оц что в €1]]А етсегодно заболевалот

этой инфекций около 25 тьтс. человек (Б. 0ошгпоп,1984). |[омимо с1пА спорадические случа-и ивспь11пки болезни легионеров 6ьтли вь|явлень! иописань1 в (анаде, Австралии' }оАв 3елико6ри-тании, 11[веции, Ёорвегии, ФР[, 111вейцарии' Асла-нии, [реции, }Фгославиии друтих странах. Б 198Ф г.

первьлй слунай этого за6олевания 6ьтл олисан натерритории бьтвтпего €оветского €отоза (6.8. ||ро-зоровский и др., |984).

{отя в целом уровень заболеваемости этойинфекцией невелик' спорадические случаи и де-сятки эпиде}1ичсских вспь|1пек е)кегодно вь|яв-ля1отся в различнь|х странах (].Р. Р1аш| е| а1., 2000).1ипичньтй пример - крупная элидемия среди по-сетитслсй 2укциона цветов в [олландии (|999),во время которой за6олело 188 человек, из них 16(8,5%) у]у1срло (].'й. )еп Боег е{ а1.' 2000), в Бельгии в2000 г. (89 заболевтпих), в дельфинариив.Рхвстралиив 2000 г. (98 заболевтпих), гостиничном комплексе вЁорвегии в 2001 т. (28 за6олев:пих), общественнь|хзданиях в 8еликобрит^нии в 2ФФ2 п (140 заболев-тпих), вАсланиив2ФФ2г. (476 человек), на промь!1п-

"1

Ф€-

0

о

__[

1-,'[лобал ьтт ая эпидс м иол огия

ленном предприятииво Франции в2663 г' (42 за6о-левгпих) и др.

Ёовая болезнь еще до установления ее ин-фекционгтой природь1 получил

^ н2звание <болезнь

легионеров,>, и ли легионеллез.Бьтделенньтй ]. йс)а0е (|977) из легочной

ткани умер!|]их возбудитель (неописанная ранеегра мотри ц ат е льна я 6акт ери я) 6ьт л назван |- е 9! о п е ! ! а

!пешпор!э!|а.Бозбудитель легионеллеза относится к роду

|-еу!опе|!а, семейство |-ц!опе!!асеа. йзвестно 11 серо_варов его' однако все 1птаммь! име|от гомологич-нуто[Ё(.

.[[егионелла - естественньтй обитатель пре-снь1х водоемов' где она ведет сапрофитическийо6раз сущсствов ания. Фна разп.{но}(ается в симбио-зе с сине-3елень|ми водорослями (поставщикамиэнергии и углерода), а т2к)ке в органи3мах аме6,инфузорий и других простейтпих обитателей во-доемов. 3аносимьте с потоком воздуха' легионелль1успе1пно колони3иру!от различнь|е искусственнь1ебьлтовьте, промьт1пленнь|е и медицинские воднь|еи н)кенерно-технические системь| 1 т акие как ду1т|е-вь|е установки' ллав^тельнь1е 6ассейньт, водопрово_дьт (особенно их резиновь|е яасти), сбрасьтваемьтеэлектростанциями тепль!е водь!' оборудован ие дляискусственной вентиляции легки; и АР. Б этих со-ору)кениях микробьт формирутот так назь|ваемь1езащитнь|е биостенки' успе1пно размно)!(а}отся инакаллив2'\отся и затем распространя[отся в окру-)ка|ощсс возду1пное пространство.

Фсобенно 6лагоприятнь1ми для легионеллоказ^ лись охл а:кда ю щ ие 6атлни и испарит ел ьн ь|екондиционерь| рециркуляторного типа' куда онипопада|от с потоками н2ру)кного воздуха из почвь1и водоемов' здесь они активно ра3мно)к2|отсяин2-каплива|отся в условиях повь|1шенной тем пературь1'вьтсокой вла)кности и о6илия засась|ваемь1х извнеорганических веществ.

Ф+:с

Ф

о

|!

|

[лоба.лтьная эпидемиология

€очетание вь1сокой концентрации легио-нелл в зара}(еннойводной среде с формированиеммслкодисперсного аэрозоля со3дает возмо)кностьэффективной реализа|\ии аслиРационного }{еха-г1изма передачи и |\олад^|1ия легионе.']л в г|и}(ниеотдель1 легких' где происходит конт2кт с альвео_лярнь1ми макрофагами' в которь|х вирулентнь|е1птаммь1 активно размно)к21отся. Б то )ке время от-сутствие рецепторов' позволя}ощих легионеллап1закрепиться в клетках мерца'|'ельного эпителияс лизистой оболочки дь!хател ьньтх путей, части чнообъясняет фактинеское отсутствие передачи ле[и-онелл от человека к человеку.

11ри спорадическом легионеллезе и нозо-комиальнь1х вспь!1цках зара}(еР1ие возмо)кно приас|1ирации водь1' контаминированной легионелла-ми,6ез образования 2эрозоля. 3то обусловлено по-вьттпенной восприимчивость1о к легионелле3у лицсо сни)кенной иммунной рсактивность1о' на фонесопутству}ощих заболеваний, иммуносупрессив_ной терапиц и АР.(линически вь1ра)кенное забо_лев)ние (легионеллезная пневмония) развиваетсятолько у 5-1о% лиц' находив1пихся в зоне контами-нированного легионе лла11ди аэрозоля'

€порадинеский легионелле3 вь!являтот' какправило' у лиц среднего и по}(илого возраста нафоне воздействиятаких факторов риска, как куре-ние, сопутству}ощие заболев^ния' иммуносупрес-сивн2.я тералия' первичнь|е и вторичнь1е иммуно-дефицитьт.

Б связи с этим' например' риск возникнове-ния нозокомиального (внутрибольнинного) ле-гионеллеза определяется не только возмо)кность1оконтаминации ле[ионеллами систем водоснаб-)кения' кондиционирования, медицинского обо_

рудования' но и наличием больтпого числа вь!соковосприимчивь1х к инфекции лиц с н^ру\11ениямиим]!{унного статуса,' 8 отдслениях онкологии илитрансплантологии при контаминации легионел ла-

ет0дод

[,

5

=,

е

Ф

от

[лобальная эпидемиология

ми воднь|х система частота легионеллеза в этиоло-гической структуре нозокомиальнь|х пневмонийсоставляет |5_2о%, 2 лет^льность - 36-4Ф%. |1о-мимо !' .| п е шп о! | !! а внут рибольничну|о инфекцитони)кних дь1хательньтх путей нередко вь1зьтвает|. п|с ёа4е ! (А. (. 1артаковский, 2оо5)'

]\4о:кно на3вать возбудителя еще с')дного ли-хорадочного заболевания1 раслространение ко-

торого свя3ано с исполь3ованием ко1{диционеров:'!(/'.г. Раго!| и \й. Б1ус}: (1980) олис^ли вспь!|цку грип-поподобного заболева ния 1 в ходе котор ой за6олс ло7 из 26 рабоних типографии' Аз фильтров увла)к-нителя воздуха в системе кондиционера бьтл вьт-

делснБас. зоо0[!|!з. 6ьтворотки крови больньтх дав^липоло)кительнуто реакци1о преци пит ации с данн ь!ммикроорганизмом.

€истемьл кондициониров^ния оказь1ва|от-ся благоприятной средой для о6итания и дах<е

размно)кения таких условно-патогеннь1х микро-организмов' как актиномицетьт, особенно 7!эетшо-ас!!пошусе[ез ош@ат!з, амебьт Асап[!эашое0а и ['{ае1!ег!а.

14сследования подтвер дили связь ме}(ду ал лергией,именуемой мокрой лихорадкой (т. е. сверхчувстви-тельность к вдь!хаемь|м компонентам воздух2 ми-кробиологического происхожд ения), и налич ием впомещениях систем вентиляции и кондициониро-вания воздуха (Б.Р. А9ег,].А. 1!с[пег, 1983).

1аким образом, в условиях ур6анизацииин)кенерньте системь1' созда}ощие искусственньтйкли1{\ат в городских помещениях (водная и возду1п-ная среда в этих системах), в определеннь|х случаяхмогут способствовать реа'лизации аспирационно-го механизма передач и воз6у дителя инфекц ии 1 ко -торьтй обусловливает отбор 1птаммов возбудителя'наи6олее приспособленнь|х к данному механизмуи становления новой инфекции.

||ри ки|шечпь[х инфекциях из соци-альнь!х факторов ур6анизации в экономическиразвить|х странах наи6олее значимь!:

[ ло6альная эпиде миология

- централ и3ация водоснабх(ения и лит ания;

- общее благоустройство населеннь!х мест' в т.ч.централизованное у даление нечистот;

- повь|тцение материального благосостояния, а'

так)ке общей и с^нит^Рной культурь! населения;

- увеличение о6ъема сточнь1х вод и изменение иххимического состава;

- активация рекреационнь|х процессов.|1оследствиями реализации этих факторов

явля|отся:.

- общее улуч1пение микробиологического каче-ства питьевой водьт и пищевь1х продуктов;

- возмо)кность аварии водопроводной сети ил'1нарулпений рокима ее эксплуата'ции' а так)кецентрализованного инфицирования пищевь1хпродуктов;

- ликвидация мест вь|плода мух' повь11пение сани-тарного уровня 6ьтта;

-учащение ког1тактов населения в рекреацион-нь!х целях с водоема}1и, за!рязненнь|ми недо-статочно очищеннь1ми сточнь]ми вод^ми.

9ти противоречивь|е процессь1' в свото оче-редь, сказь|ва}отся на биолого-экологическойподсисте1!1е эпидемического процесса' с|1и>ка.язначимость водного' пищевого и бьттового путейперед2чи во3будителей инфекций лри возмо}(но-сти локальной активации составлятощих их факто-ров.

Фтветной реакцией биолого-экологическойподсистемь!' отра;калощейся в социально-экологической подсисте}1е' является появление ло-кальнь|х эпидемических вспь1!пек на фоне общегосни)кения показателей социально-экономическойзначи]!1ости ки1цечнь|х инфекций (рис. 8).

3а сравнительно небольтпой период улуч-1пение водоснаб:кения и канализ^ции городов ин-тенс ифика ция я<илищного строительств а' с однойсторонь1' и повь!11|ение уровня централи3^ции ||и-тания в сочетании со 3начительнь!}1и демографи-

,4

0в0Фо

!

!

___[

1,,[лобальная эпидемиология

,!ошшч!п|щ!!Фш

Рис. 8. Регуляция эпидемического процесса ки1шеч1{ь!хинфекций основнь]ми факторами ур6анизации

ческими сдви[ами (в настности' темпь| приростанаселения) - с другой, лривели к существенномуизту1енени|о эпиде}{иологических особенностейки1печнь1х инфекций в городских условиях эконо-мических развить!х стран.

( основньлм показателям современного эта-п а эвол1оции э||и демического процесса ки111счнь1хинфекций следует отнести (Б.|!. (овалева и др..1981):

- из]!1енение нозологического профиля за-

болеваемости (сни;кение за6олеваемости бртотп-ньтм тифом и ларатифами со ста6илизацией ее на

+=

Ф

о

|ьшш!хп!!ш5ш6имм|лФш ф!!.!. !фт+мть1п!ш(цфш

у'п!!{. са!п9ш|(п* сл'щкш'!о|] ш

с[п!н|! шш6!|ш пуп п!,!|д{!ш'6'п||'!!

сш.[пш'вшмх|!п!!!!|а|0'' ф9сд'!|щ!0'ш!

ш|щ.''|чшпш9о6.мФшФмш!рп!.вцшш

(ш&.пФФ.6ош!Ёщщшшц|м) шшм

щ{пшшш![фщ!шш|!шш

06ц!! ущщжшш6шмшющ.шшмшшюш|,||ш!!п!о!0'шф (п ш|ш'у!д!ш р.п|ё *л''|тцп

[лобальная эпидемиология

низком уровне' рост заболевае]у1ости вируснь1мики1печнь]]!1и инфекциями, особенно гепатитами'увеличение удельного вес2 дизентерии 3онне присни)кении доли за6олеваний дизентерией Флек_сне!а);

- увеличение числа циркулиру|ощих вари-антов сальмонелл' рост удельного веса сальмонел-лезов, вь|3ваннь|х биологическими разновидно-стями некоторь1х сероваров сальмонелл' все болееадалтиру\ощихся к органи3му человека' таких как5. фр|!шшт!шп,5. пешро[[, 5. еп[ег![!1!з и др;

- сни)кение 3начимости водного при неко-тором возрастании роли пищевого пути передачивоз6уАителей;

- возникновение лолиэтиологическихвспь|ш]ек острь]х ки1печнь|х инфекций 1 связан-нь1х как с воднь|м' так и пищевьлм факторопт и обу-словленнь|х сочетанием сальмонелл' этлерихий,протея и других условно-патогеннь1х энтсробак-терий, а также вирусами (рота-, астра-,ка,лициви-русьт и др).

!р6анизация обусловила' актуальность двухэпидемиологических проблем, связаннь1х с водой:охрана чистоть] открь1ть|х водое]у1ов и обеспечениекачества водопроводной водьт.

|[ри постоянном массированном сбросе воткрь]ть|е водоемь1 бь:товь:х, хозяйственнь1х и про-мь|1плсннь1х сточнь1х вод, особенно содер)кащихорганические остатки, фосфор и азот1 процесс их

естественного обезврехсивания сопрово)кдаетсясвязь|вание]!1 растворенного в воде кислорода. |!риперегрузке водоема загрязнением утрачиваетсяспособность восстановления кислорода и начи-на}от прео6ладать окислительнь|е процессьт. Б ре-зультате тибнут микроорганизмь[' прини]\та}ощие

участие в самоочищении водоема' и водоем пере-ст 2,ет бьтть <хсивь:м'>.

Блияние изменсний а6иотических факто-ровурбанизированной срсдьт на экологи1о внеор-

,1

0-+

до

!!

!

!

|п+[лобальная эпидемиология

г 2н измен н ой част и |1опу л яции лар ^зит

а хоро 1шо

илл|острируется на примере ви6риона 3ль-1ор.(ак известно, в 60-70-х годах |,)( в. вспьтх-

нула пандемия холерь1' вь1званная вибрионопт3ль-1ор, отлича1ощимся от возбудителя классиче-ской холерьт мень:шей вируле}{тность1о и больтлейустойнивость|о во внетцней среде. (ак установленомногими авторами' вибрион 9ль-1ор, в отличие отклассического холерного вибриона' не только дли-тельно (более 1 года) сохраняется в водоем2х,ноиспособен размно)|(аться в водах, богатьтх органиче-скими остатками. ||о мненито ||.Ё. Бургасова (1976),значение для укоренения холерь! на определеннь1хтерриториях имеет вне11]няя среда' определя}о-щая во3мо}(ность независи]\{ого от человека суще-ствования' размно)кен ия и накоп ления вибрионов3ль-1ор в открь|ть1х водоемах. !опускается воз-мо)кность участия различнь]х гидробионтов вбиологическо]\{ цикле этого возбудителя холерь1,протекатощем вне оР[ани3ма человека. ||ри этомспособность вибриона 3ль-1ор вь1)кить в водоемезависит от обсемененности водь| в нем другой пти-крофлорой' концентр ации в ней солей,углеводов иорганических веществ' а так)ке от температурьт ир!{ средьт.

йоэкно полагать' что ряд факторов ур6ани-з2ции о6условил селективное преимущество дляви6риона 9ль-1ор по сравненито с возбудителемклассической холерьт (Ф.Б. Бароян, .{'.Р |1ортер,1975; А'€.йарамовин, А,Ф. ||инигин' |983), о чемсвидетельствутот следутощий даннь1е:

- существует четкая связь ме)кду вь1являе-мость}о вибрионов 9ль-1ор и сбросами в водоемь1хозяйственно-бьттовь1х и тепль1х производствен-нь1х сточнь|х вод' а так)ке загрязнениями' посту-па1ощими с прибре;кнь1х терри торий населен нь1хпунктов' не име1ощихканали3ации'^ в водах' про_1пед1пих очистку д2леко не всегда удается ликвиди-ровать микробное з2гря3нение;

=

-Ф

0

од!

!

!

!

[лобальная эпидемио-1огия

- увеличение водо1]отребления из з2гряз-неннь]х водое}1ов обусловило повь!{пение инфи_ц!1рованности л|одей вибрионом 9ль-1ор с послс-.]\_}ощ11 }1 повторнь1м массированнь|м загрязнсг|иемсточнь1х вод, а чере3 них - водь1 в открь1ть|х водо_е\12]\:

- зарегулирование сток2 рек ведет к замед-._1ени1о скорости течения водь1 в них, изменени}ог1.1дробиологического ре}(има и тор}1о)кени }о про-цессов самоочищения. в ре3ультатс изменя}отсяфизико-химические показа'гели водь!' обеспечивая

длительное сохранение микробного загрязнения.€вязанное с указаннь| ми процесс ами инт енсивноеилоо6разование так)ке спосо6ствует продол}(и-тельному сохранени1о холернь|х вибрионов в ило-вь!х отло)кениях и вторичному загрязнени|о имиповерхностнь|х слоев водь! в водоем2х.

|[о-видимому в данном случае изменениеусловий о6итания внеорганизменной част!' по-||у л яции паразит а сопрово)кдало с ь селекцией ипоследу|ощи1!1 размно)!(ением особей, обладато-щ их б ол ьш ей у ст ойяивость|о к небл агоп риятнь1 мвоздействиям окру)катощей средь|. 3акреплениеэтого свойства в геноме обусловило эвод|оцион-ное адаптивное преобразов^ние [\олуляции л2-ра3ит^.

|[рекращение аварийньтх сбросов сточнь1хвод' повь|1пение эффсктивности их механическойи 6иологической очистки, ограничиватощей посту-пление орга1|ических веществ в водоем' приводятк исчезновени|о вибрионов. [1ри уровне загрязнс-ния' не превь1!па!ощем по индикаторнь1м микро-организмам 1000 лактополо)кительнь!х ки1печнь1хпалочек и 130 энтерококков в 1 л водь|, холернь|евибрионьт лте обнаруж ив^1от ся.

Бодоснаб;кение является одной из ва>кней-тпих проблем современного больтпого города, по-скольку потребность в воде в расчете на 1 человекавозрастает по мере ра,звития ком мунального благо _

,1

а5

о:г

Р6[лобальная эпидемиодогия

устройства населснного пункта и роста про1!1ь11п-

ленности.Ёесмотря наусилия по благоустройству го-

родского водоснаб;кения' вспь!1цки ки1печнь1х ин-фекции водного происхо)кдения продол)ка}от ре-гистрироватьсяв городах многих стран м1|1ра.

[[ри систематическом 3агря3нении водь] впита|ощем водоисточнике мо)кет возникнуть со-стояние так назь1ваемой хронической водной эпи-демии, характеризу|ощееся повь11пением уровнязаболеваемости, приуроченность|о за6олеванийк территориям, сна6ясаемь1м водой из загрязнен-ного водоисточника' разнообра3ием видового со-става возбудителей, вьтделяемь|х от больньтх. ]акназь!вае1!1ь1е водопроводнь!е вспь11пки инфекций,обусловленнь|е загрязнение]\1 водь1 в пита}ощемводоисточ нике и ли головнь1х соору)кения х, могутохвать1вать больплое число населения и не иметьвидимой территориальной связи с упомянуть[мисоору)кен иям и в одос н а6>кения.

!ля во0оп!ово0ньох вспь!шек ки1печнь1х ин-фекций лри

^вариях н^ разводящей сети, про-

рь1вах в нее канализационнь1х вод' подсосе сточ-ньтх вод через неисправнь]е смотровь1е колодць1или ло}карнь1е гидранть|' подкл}очении техни-ческих водопроводов к хозяйственно-питьевь]мхарактернь| острое (взрьтвное) начало, локаль-ное распространение и ограниченньтй охват по-р2л(аемого населения. Фбь:чно зарал<ается ли!т1ькака я-ни6у Аь ч 2сть водопрово дной сет и, вод н ь1е

вспь11шки ки1печнь1х инфекций чаще охв2ть1ва-тот население одного' ре)ке нескольких сме}(нь1х

участков населенного пункта. 143вестно, что водаявляется фактором передачи возбудителей мно-гоч исленн ь1х ки1печн ьтх инфе кций 6акт ериа ль -ной (холера, брто:пной тиф, сальмонелле3' дизен-'| ери я 1 лептоспироз' туляре мия) и лар азит арной

природь1 (аме6иаз, л ям6 лио3, 1п истосомоз), одн а-ко особуто остроту в условиях ур6анизации лри-

5

е

о

[лобальная эпидемиология,,

обрела проблема вируснь!х китпечнь|х инфекций(гепатить: А и Б, ротавирусная инфскция' энтеро-вируснь!с инфекции и др.).

в литературе описань1 многочисленнь|евспьт|пки вируснь|х ки1печньтх инфекций водногопроисхо)кдения. вместе с тем эпидемиоло[ия та-ких заболеваний до настоящего времени остаетсянедостаточно изученной по следу1ощим лричи-нам. Бо-первь!х, в 6ольтпинстве случаев зара)кениеданнь|ми инфекционнь11!1и

^гснтами не всегда вь|-

3ь1вает клинически вь[ра)ке1{нь!е симптомь|' в связис чем истинь1ое число заразив\]1ихся остаетсянеиз-вестным. Бо-вторьтх' вируснь|е ки1|]ечнь1е болезнихарактеризу1отся 1широким спектро]у1 клиническихпроявлений, ято затрудняет их правильну|о диа-гь1остику. Б-третьих, ки1печнь!е инфекции' вь!зван-нь1е вирусами' не всегда уд^ется документальноква лифицировать как воднь1е.

Фдной из возмо}(нь!х причин лолтд2ния)кизнсспособньтх вирусов в водопроводну|о водуявляется их мень1пая чувствительность к хлору посравнени1о с 6актериями 1 н2 ин2'ктиваци|о которь1храссчитань| ре)кимь| хлорирования водь1. }величе-ние кон1{ентрации остаточного свободного хлорав водопроводной воде до 0,3-0,5 мт|ли времени егоконтакта с ней до 0,5_1 ч освобо:кдает ее от )кизне-способнь1х вирусов (€.[. !роздов, Б.А. [(азанцева,1981).

1аки м образом, центр2'лизация водоснабхсе-ния в целом является мощнь1]!{ оздоровительнь1мфактором, а нару1шения ре)кима водоснабэкения -лрининой за6олеваний горо;кан ки1шечнь1ми ин-фекциями.

€войствен ная у р6аниз2ции централизацияпроизводства' хранения и реализ^ции продуктов|\ит аниялри нару1пении санит арно-гигиеническихлр2.вил способна активировать эпидеминескийпроцесс ки1печнь]х инфекций' главнь1м о6разомвоздействуя на механи3п{ персдачи воз6удителей и

-+

ФдФо

__[

[ж[лобальная эпидемиология

повь|1цая роль пищевого фактора передачи в эли-демиологии этих инфекций.

9тими )|(е процесса!\/{и в значительной птереобусловлен а и на6лтодаемая эвол1оция этиологиче-ской структурьт заболеваний, т.е. повь|тпение эпи-дсмиологической значимости дизснтерии 3онне,сальмонелл' условно-патогеннь1х бактерий и виру-сов. Ёекоторь|е процессь!' связаннь|е с увеличени-е1!1 мас1птабов хиртио т ералии и интенси фикацией){(и в отнов одс тв а' п ри в ел и к уч а щени!о цирку л яцииант и6иотикоустойнивь1х 1шта1\{мов ки!печнь|х }1и-кроорганизмов. Ёаконец' интен сификация ме}кду-народной торговли продуктам и литания обуслови-ла растлу{Рение спектра ц иркулиру1ощих |штам моввозбудитслсй китцсчньлх инфскций.

!,ля пшщевьох вспышек ки1печнь|х инфекций в

условиях урбанизации характернь|:

- значительная терри т ориа льн2'я разобщен ностьочагов;

- внезапное появление, иногда взрьтвной тип на-раст^нияза6олеваний;

- 6ь:строе исчезновение заболеваний, если источ-ник загрязнения продуктов бьлстро вь|явлен иобезвре;кен;

- эпидемически й <.хвост> за6 о леваний, связанн ьт хс 3ара)кениямив бьтту;

- охват з^6олеъания]\{и только той группьт населе_ния' которая улотре6лял^ в пищу зара:кенньтйпищевой продукт;

- появдение как тя)кель!х форм болезни, что свя-зано с массивностью' 32рш(ения, обусловленнойво3мо}(ность[о р2зм но)кен ия воз6у дит е ля в ||и-щевь1х продуктах' т ак и наличие значительногочисл^ стерть|х форм инфекции или носитель-ства (в случ2ях относ[{тельно низкой инфици-рованности факторов передачи возбудителя);

- возникновение вспь|1пек заболеваний в ллобоевре]у1я года' однако с некоторьтм преобл^даниемих в тепль1е месяць|.

+

офо

!

1

[лобальная эпидемиология

3пидемгтологическая роль городских пред-лри ят ий по прои з водству и реа лиз^ци и п родуктовпитания при несоблк)дении на них санитарно-гигиенических правил хранения пищевь|х продук-тов мо)кет бьлть значительной.

3пидемиологическая характеристика вспь1-ц!ек ки|]лечньтх инфекций, связаннь1х с предприя-тиями торговли пищевь1ми продуктами' наименеечеткая. |!ри этгтх вспь|1шках во3растной и профес-сиональньтй состав заболев!пих подвер)кен боль-тлим колебаниям. Фтличительной чертой такихвспь|1цек мо)кет бь|ть их семейнь|й характер. Б усло_виях крупного города с интенсивной млиграциейнаселения очаги таких инфекций нередко возни-ка}от далеко от места распо'|о)кен||я м^тазина илирь1нка' где бь1л куплен инфицированньтй продукт.Б разнообразном ассортименте продуктов' вь|зь|-ва1ощих подобн ь1е вспь|1шки' лрео6ла д^|от мяснь|еи молоч н ь1 е. ист очниками их за1'ря3нения }{ередкоявля}отся ра6отники соответству}ощего торгового11ищевого объекта.

3аболеваемость острь1ми китпечнь1ми ин-фекциями нередко обусловлсна определенной вза-имосвя3анность1о городов в отно1пении литания ив одо сн аб>к ения н')сс лен и я. |{ри этом мо)ке т на6 луо -

даться эпидемиологическое воздействие одного изгородов (<главного>) на формирование эпидемиче-ского процесса в других (<зависимьтх') (Р1.й. Алек_сандровская, }Ф.||. €олодовников, \977)' Боздей-ствие это связано либо с роль|о одного из городовв снаб:кении соседних населеннь1х пунктов про_дуктами литания' в частности молочнь!ми, либо сгеографинеским поло}(ением населеннь|х пунктов'определя!ощим использование общего открь|тоговодоема (например, река).

Б качестве илл|острации эвол|оции ки|печ-ньтх инфекций под влиянием урбанизации мо)к-но привссти псевдотуберкуле3' которьтй внастоящее время мо)кно назвать <городской' ин-

,'1

е[Ф

=

0вФ

Фо

1

[ло6альная эпидемиология

фекцией, поскольку вспь[|шки его возника!от восновном в городах и поселках городского типа иобусловленьт спецификой городской }(изни.

Бозбудитель псевдотуберкулеза бьпл открьттеще в 1883 г.ина3ван[егз!п1а !зеш4о[ш0егсш!оз!з в честьА. йерсена' открь1в!пего в 1894 г' возбудитель чумь|.

.(о серединьп 60-х годов {{ в. псевдотубер-кулез считался ср2внительно редкой болезньлочеловека. 3аболеваемость псевдотуберкулезом ста-ла лрио6рстать эпиде]\{иологическое значение с1959 т. привозникновении крупнь|х эпидемическихвспьт1шек на.{альнем Бостоке России. 3 двух орга-низованнь1х коллективах г. 3ладивостока, связан-нь1х единь!м литание1!1' в течение \3 дней нсобьтч-ная инфекционная болезнь лоразила 318 человек.8 связи со своеобразной клинической картинойэту инфекци|о стали назь!вать дальневосточнойскарл^тиноподобной лихорадкой (и.и. |рунин идр., 1960). Ретроспект ивньтй ана лиз показал' что на.(альнем 8остоке эта инфекция имела 1\,{ссто и до|959 г. Б.А. 3наменскийиА.1{. Битшняков в 1965 г. изиспра)кнен ий за6о левллих лтодей вь|делили микро-орг2низм' которьтй бьтл идентифицирован как иер-синия псевдотуберкуле3а. в 1960 г' Б.А.3наменскийв опь1те са'мозара)кения доказ1л этиоло!ическу|ороль иерси ний лри дальневосточной скарлатино-подобной л и хор 2дке и идент ичность этой 6о лезнис псевдотуберкулезопт.

у. р5ешао[шьегсш|оз|'з распростр^нен2 в приро_де очень {пироко. Фна о6нару)кена у }1ногих видовмлекопита|ощих' прес]\{ь!ка|ощихся, зе1\{новоднь|х'

рьтб (3.[. 1(узнецов, 1997).0днако основнь1м резер-вуаром иисточником возбуАителя инфекции длячеловека явля|отся синантропнь!е и дикие грь|зунь|(лесньте и домовь1е мь11ци' песчанки, суслики, серь1еи чернь|е крьтсь:). Фни инфициру[от свои1!1и вь[де-лениями продукть| лит а,ния и воду1 где возбудитель

способен не только длительно сохраняться, но иразмно)каться.

[ло6альная эпидемиология

Фдништ и3 наи6олее ва)кньтх свойств бакте-рий псевдотуберкулеза является их психрофиль-ность' т.е. способность существов^ть и ра3мно-)каться при температуре от 4 до 8 '€. Фни весьмаустойчивьт к повторному замора)кив^ни|о и отт^и-ванито; способньт длительно существовать в почве(в глубоких слоях - до года), в воде (180 сут), нара,з-личнь1х пищевь|х продуктах, 2' в 6л2гоприятнь|хусловиях (при низкой температуре и повьтптеннойвла)кности) и раз1!{но}(аться вне )кивого организма(с апро фитньте свойства).

|{оэтому в овощехранилищ1х' где преоб-лад^ет низк2'я температура и вь|сокая вла)кность'име}отся прекраснь|е условия для размно>кения инакопления псевдотуберкутезнь|х иерсиний. 8,слида)ке при закладке овощей в овощехранилище осе-ньто обсертененность их иер синиям и незнач ит е ль -на' то зимой она бьтстро увеличивается. Б некото-рь|х овощехранилищах в апреле - мае иерсиниивь|являтот в 4Ф-5Ф"/" проб с ра3личнь|х овощей ифруктов ([.|1. €омов и др', |99о; Б.Ф. !з:обак, |995[Б. }Фщенко,1998).

[акишт образом, овощехранилищ^ ст2новят-ся антропогеннь|м' длительно существу1ощим ре-зервуаром возбудителя псевдотуберкулеза. 3десь[. !веш4о[ш0егсш!оз!з сохраняется в ме)ксезонньтй пе-риод, интенсив!{о размно)кается в холодньтй пери-од года инакаллив7ется на овощ2х зимнего хране-ни я. |1аи6 олее вь!сокая зара)кенно сть установленадля сь!рь1х овощей: све)кая капуста - 37,57", репча_тьтй лук - 26,7 .у", морковь - 3о,9% (Б.[ !(узнецов идр., |975, |976;3.Ф. [з1обак, |99|;и др).

Ба:кно подчеркнуть' что интенсивное нако-пление возбудителя псевдотуберкулеза на овощахи корнеплодах происходит только в овощехр2ни-лищах лримитивного типа' где име|отся коле6а-ния температурь[ и вла)кности. 3 благоустроеннь1хов ощехр ан и лищах с авт о!![2т изирова нно й сист е-мой терплорегуляции и приточно-вь1тя)кной вен-

ф

5

0в

о

!

!

[',[лобальная эпидемиология

тиляцисй накоплсние возбудителя не происходит.Аерсиниът распространя|отся среди городскогонаселения при снаб:кении его овощами' клубне-и корнеплодами из неблагоустроеннь|х овоще-хранилищ. Бместе с овощами микроб поступаетна пищеблоки организованнь1х коллективов илипредприятий общественного [|ит2ния1 где и про-исходит передача возбудителя человеку с сь|рь1миовощам и и ли конт 2!!синированной нерез оборудо_вание, инвентарь либо посуАу готовой пищей. Боз-мо)кно'|'ак)кс вторичное накопленис воз6удителяв готовь!х блтодах при наруш]ении технологии ихприготовления и увеличении сроков хранения(Б.[. (узнсцов, 1981; 8'|. 1(узнецов, 8.14. Раковский,1982).

Фсобенно опаснь[ в этом плане салать| из све-;кей капустьт, и объясняется это тем' что иерсинии,которь|е попада1от на кочань! капусть1 с вь1делени-ятли (моной) грьлзунов или частичками огороднойпочвь|, находятся ме)кду ее лу1стами. А посколькупри приготовлении салатов капуста практичсскине подвергается термической обработке, то иерси-нии1 находящиеся в капусте' оказь1ватотся в пище.|1оэтому вспь11пки псевдотуберкулеза (особенно воргани3ованнь|х городских коллективах' пре)кдевсего детских) возника1от преимущественно в пе-

риод с ноября по февраль' когда овощи у)ке какое-то время хранились и произо1пло накопление ми-крооргани3мов в достаточноп{ количестве.

(ромс овощей, возбудитель псевдотуберку-лезной инфекции мо)кет перед2ваться с фрукта-ми' молоком и молочнь|ми продуктами,литьевойводой, котор2я в 20,6-25,77" слуяаев контамини-руется псевдотуберкулезнь|м микробом от дикихгрь1зунов (к. 5а{о, 1987; (. 5а{о, й. |{огпататта, \991;Ё. Рц}<цв|!гпа, |992; Ё. Рц[шз[|гпа е[ а\., |998' \995;}1. |поше ет а1., 1998). Б России олиса|1а крупная во-дная вспь11шка псевдотуберкулеза в г. Анадьтрь чу-котского Ао (о. п }7азарев и др, \969).

=50-9ц

о

1_

[лобальная эпидемиология

Ёесмотря на то что естественна,я вос[|риим-чивость л|одей к псевдотуберкулезной инфекциивь1сока, клинически вь]ра)кенньте формь| заболе-в^ния возникак)т в основном у лиц ослабленнь1х'с нар}/1шениями иммунного статуса' что особеннохарактерно для горо){(ан.

[|роявления эпидемического процессапсевдотуберкулеза е)кегодно отмеч21отся лреи-м}/щественно в городах в виде спорадической ивспь11печной заболеваемости' которая наносит се-рьезнь:й вред здоровь}о населсния исущественньтйсоциально-экономич еский ущерб обществу.

1аким образом, урбанизация и связаннь|е сней централи3ованная заготовк2' транспортиров-ка и хранение р)стительньтх пищевь1х продуктовпри несовер1пенстве санитарно-гигиеническихмероп ри ят ий о6у с лови ли акт иваци1о эп идем и че-ского процесса и формирование антропоургиче-ских очагов псевдотуберкулеза в городских насе-леннь!х п}/нктах.

|1ри кровяных инфекциях из соци-альнь1х факторов урбанизагц ии наи6оль1пу|о эпи-демиолот'ическу}о 3начимость приобретатот:

- строительство новь|х и рас1ширение старь!х го-родских поселений;

- ^ктивация рекреационнь1х процессов;

- привлечение горо)кан к сельскохозяйственнь1мработам.

3кологическими последствиями реали3А-ции этих факторов явл я\от ся:

- ад^лтация грь1зунов и членистоногих курбани-зированной среде и формирование своеобраз-ной городской фауньл;

- расш!ирение границ соприкосновения населен-нь!х пунктов с природно-очаговь|ми террито-

риями;- учащение бьттовьтх и производственнь1х контак-

тов городского н2селения с природнь11!1и оча!а-ми.

24

55

$

0Фоп!

!

1

@+|лобальная эпидемиология

Фтрахсением этих процессов является ста-новление антропоургических очагов инфекций впределах городской черть| и актив^ция механи3маперед 2ч и воз6у дит е лей.

Фтветной )ке реакцией эколого-биологической подсистемь1' проявля}ощейся насоцэкосистемном уровне' является возрастаниериск2' зара}кения городского н^селения кровянь1-шти инфекциями' -|[итпь общее благоустройство на-селеннь1х пунктов' в результате которого ликвиди-ру|отся места вь1плода грь|зунов и кровосос}щихчленистоногих' приводит к ликвидации очаговэтих инфекций в пределах городской черть1 исни-)кени}о риска зарах<ения горо)|(ан 1рис. 9).

|{роблемьт антропонознь!х и зооно3нь|х кро-вянь1х инфекций иинв2зий в городах обусловле-нь1 разньтми ур6анистическими факторапти| еслипервь1е связа}]ь] ли1пь с синантролизацией крово-сосущих членистоно[их и приспособлением их ко6итанито в пределах городской черть1' то вторь|с

- с синантропизацией как переносчиков' таки>\<и-вотнь|х - хозяев возбудителей, главньтм образомразличнь|х видов грь|зунов. 1ак, существует групп2инфекций и инвазий, приурочснность которь|х кгородским поселения]!1 отра)кена да>|<е в их н^зв2'-ниях (городская )келтая лихорадка, ко:кньтй лейтл-маниоз городского тила и др). 9рбанистическийхарактер распространения этих болезней опреде-ляется различнь!ми факторами сосуществованиячеловека с представителями городской фауньт. 8одних случаях' например при городской ;келтойлихорадке' это обусловлено синантропизациейосновного переносчика возбудителя (комар), а вдругих, напри1\{ер при оспоподобном риккетсио-зе' - основнь1ххозяев возбудителя (лоптовьте мь11пии серь|е крьтсьт).

1\{ногие видь1 членистоногих приспособи-лись к существовани|о в6лизи человека из^селилиновь|е для них биотопьл антропогенного проис-

5

в:

о

|

|лобальная эпидсмиология

(щ|-!ш_''0лсшсб;.и|]п0ь, ш|!!!3а||:

,,1пце'ш'п'Фсп! шкд[п!я

!ишуэ!к ! и(ц|щ[ш|!ф{!

со]|![! !!,пшгФ!|шш!#

^|д'тцш ]Ёв''ш !шыш;

'фш!ш.('с|с; Фош9о.шЁп9о|ош0 0|''}!

(шш!0.!0'0кшш;шфш||.п!д!п| пфдд0.*!п

Р!шшшс пашщшф|;ш[шшщцп'}п!]п9{ш]0фп!шппр!п'шы

в04п{!! !шРпшщп0о!дшшш

^л,ш!|шр!|9Фцш[шпр0цск0 !пр!шцш;. пр0'ш !сцш0[0и.Фш[цхр|бш

уч11щш!6ш|!|9ш!щпншш

'шш!0дд!0пшсш [ п!|!цф^пшщ'!шшп!!ел!ч

00щ!е 6л.п'п!00(шш(ше[шш пп!ш!

л!'шд!щя н!пшшд. пц!ш0! !шш!ш0ш!прццц ш!щ[|0.ч.0п

л!шц!цш шш!шф!щ* ! п!сдд'шшрщ60. {срш

[шп8н!! !ши0]!,шш шоопа[

Рис. 9. Регуляция эпидемического процесса кровянь1хинфекций основнь1ми факторами урбани31ции

хо)кдения. 1ак возникли <.поселковь!е' популяции]\1оскитов' клещей' ко]!1аров и т.д.

Б целом городские членистоногие могут6ьтть разделень| на две боль1пие группь|: а) синан-тропнь|е кровососущие (москить1' ко1!1арь|, 6лохи,клещи), ип{е|ощие эпидемиологическое значение;б) вреднь:е в гигиеническом отно1цении видьт. |!о-

5

+

0дФо

!!

|

[эв[лобальная эпидемиология

слсдняя групп2 вкл|очает мух' которь|е представ-ля|от серьезну}о проблему пре)кде всего с точкизрения общественной гигиень|: таракань1' клопь1'а так)ке некоторь1е другие видь!.1ак, в некоторь|хстран2х 1-{ентра.гтьной Бвропьт птуравей нассляетса1\{ь|е совре]!1еннь|е дома и стал буквально бичомотелей и больниц.

!р6анизация способствовала проникно-вени|о в города и укоренени|о в городской средевозбудителсй многих' ранее известнь[х только какприродно-очаговь1е инфекций с формированиемвнутригородского цикла передачи воз6удителсйгородской формьт этих инфекций (экелтая лихо-р^дкА, лихор2.дк2, денге' зоонозньтй ко>кньтй лейшт-маниоз' псевдотуберкулез' клещевой эгтцефалит гт

др).Б большей мере' чем д/|я всех остальнь1х

членистон огих, ур6ани32'ция способствов^ла рас-пространени1о комаров. (омарьт обосновались вчерте городов' приспособились к городской среде,научились эффективно использовать ее особенно-сти' в т.ч. и созданнь|е руками человека <убетсища>.Б число таких мест входят' в частности' городскиеводоемь| и открь1ть1е резервуарь|' где личинки мо-гут развиваться в условиях загрязнения водь1 орга-ническими вещества]!1и' тиличного для городскойсредь|. 1(оштарьт о6ладатот способностьто обитать вподвальнь|х помещениях )киль|х домов' зач2сту}о вместах, трудно доступч ь]х для о6ра6отки инсекти-цидами.

1ак, комарьт €. !!!!епз по|ез[шз эко./!огическист 2'ли синантроп нь1м и 6 лаг одаря у рбанизации т ер -

ритории'повлектпей за собой со3дание утепленнь!хи увла)кненнь|х подв2льнь1х помещений, в которь1хвозмо)кно непрерь!вное размно)!(ения комаров это_го вида в течение всего года' в т.ч. и в экстремаль-нь!х для них зимних условиях. йо:кно полагать' чтокомарь1 €з. аппш|а[а, о6ладатощие вьлсокой экологи_ческой пластичностьто, под влиянием ур6аниза-

5

Ф+

о!

[лобальная эпидемиология

ции так)ке 6лизки к тому чтобь|, подобно комарам€, !!!!епз 7по!е5[ш5, стать синантропнь1ми.

3ависиптость приуроченности болезни отопределеннь|х природнь1х условий исклточает ееповсеместное распространение. Фднако в случаеприспособле|1ия воз6удителей к новь1м условиямсуществования 6олезнь мо)кет распространятьсяза предель| эндемического очага. Б результате мо-)кет возникнуть новь1й эндештичньтй очаг. 1ак, на-пример' произо1|]ло при становлении городскойфорптьт лихорадки денге, :келтой л ихорадки, город-ского ко)кного лей[]1м1нио3а и др.

Бсе более !пироко распростр^няетсял и хо -

радка денге. Бместе с увеличением числен-ности комаров переносчиков возбуАителя,она оккупирует все новь1е районьт в €еверной и

следние 4Ф лет {{ в. число случаев за6олева'ниялихорадкой денге во3росло в 2Ф раз. Болезнь ста-л2 эндемической более чем в 100 странах мира.?ак:ке у ве личилась з аболеваемость геморр агиче-ской формой лихорадки денге' которая во3ника-ет после повторной или троекратно перенесен-нойинфекции.

)7ихорадка денге (син.: лихорадка денди' ко-с тол о м н а я лихор а дка' су ст авна я лихор а дк^' лихо -

радка :кирафов, пятидневная лихора'дка' семид-невная лихорадка, финиковая болезнь) - остраявирусная инфекция, протека1ощая с лихорадкой,интокс и ка цией, миа лтией и арт р2 лгией, экзанте -

мой, лимф аденолатией, лейколенией. Ёекоторьтеварианть{ лихорадки денге протека!от с геморра-гическим синдромом. €лово <.денге) заи]!1ствованоиз фразьт на язь1ке су1хили <.1а 0еп3а РеРо>, котораяо3начает внезапное появление 6оли'

в 19о6 г. бьтладока3ана передаяавоз6удителялихорадкиденге котэтарамиАе4ез аеуу![!,ав |930 г. -комгар амги А е 4 е з а!0 о р ! с [ ш з. |{омар А. а е 8у р [ ! становит-ся 3ара3нь11\{ через 8-'!'2 дней после литания кровь|о

ф

5

в0до

__[

5

Ф€,д

Ф

о:Ё

[лобальная эпидемиология

больного человека и остается инфицированнь!м до3 мес. и более. Бирус способен развиваться в телекомара ли!]1ь при температуре во3духа не ни)ке22 "(, в связи с чем лихорадка денге распростране-на в тропических и субтропических района мира(от 42" северной до 40'тоэкной тпиротьт).

Бпервьте лихор"дка денге бьт ла уст ановлена200 лет назад одновременно на территорииАндо-незии и на Босточнопт побере)кье с|пА. 3 1779 г.нао с тр ов е 9 в а (Ан донези я) 6ьт ла отмсч е н а эли деми ясвоеобразной болезни, названной суставной ли-хорадкой. [од спустя бьлло дано подробное опи-с^ние этой боле з ни 1 [|ор азивгпей м ног их >кит е лейФиладельфита (€111А). в х!х в. появилось больтпоеколичество сообщений о6 эпидемиях лихорадкиденге в странах с тропическими субтропинескимклиматом.

3торая половина )({ в. ознаменовалась вне-запнь1м массированнь1м распространение]!{ лихо-радки денге' захватив1пей много стран мира.

|1ервьтс случ2и заботтевания лихор^дкой ден-ге бьтли зарегистрирова1{ь1 в }Фго-8осточной Азии.3атем она распространил^сь в Африку то>кнее €а-харь!, а в 195Ф-х годах - в 11атинскуто Америку. Б\977 т'. на (убе зарегистриров'а'ли 400 тьтс. случаевлихорадки, вь|званной вирусом 1-го серотила. 31981 г. на 1(убе, впервь1е в Ёовом €вете, лоявил2сьгеморрагическая лихорадка де}|ге. 9лидемия охва_тила 1Ф ть|с. человек, 158 из нихумерло' в т.ч. 101 ре-бенок'

\1а американском континенте лихорадкуденге' практически побе>кденну}о здесь в 70_80-хгодах {{, в., в конце этого века при|шлось признатьвозвраща!ощейся (ге-егпег91п9) инфекцией.

1ак, в 1978_1979 гг. в (олумбии вспьтхну-ла эпидемия лихорадки денге' поразив1пая около77Ф тьтс. человек. |[ри этопл в 24 странах бь:ла заре-гистрирован2 геп{оррагическая форма инфекции,сопрово)кдавт1]2яся летальнь1м и исходами.

[лобальная эпидемиология

80-е годь: )({ в., в частности, характеризо-вались массированнь|м распространением лихо -

р2'дки денге в 1{арибском бассейне, 1-{ентральнойи1Фэкной Америке, что связь1ва|от со сверть1ваниемпрограммь| борьбьт с ко1\{арами А. ацу|[! в \97Ф-хгодах (Р.А. &1шгр}:у т997;|.].6шб1ег, 1998). |!лотностьпопуляции комаров стре]\1ительно увеличивалась'что привело к необь1чной активации трансмиссив-ного ]\{еханизма передачи вируса л1одя}1.

3 80-90-х годах {{ в. лихора'дка денге бь:лалри3нан2 второй (после малярии) наи6олее значи-мой тропической болезньто: в мире е)кегодно воз-никало от 50 до 100 млн случаев лихорадки денге' вт.ч. около 500 тьлс. геморрагической формьл.

8 целом, по даннь1м БФ3, с серединьл 90-хгодов )({ в. эпидемиологичсская обстановка полихорадке денге в мирс ре3ко ухуд\лилась. Болеечем 100 стран мирас тропическимису6тропиче-ским климатом, где о6ит2тот основнь|е видь1 кома-ров -

переносчиков вируса1 явля\отся эндемич-

нь1]\{и по лихорадке денге' Фколо 4Ф7" уааселенияземного 1пара про)кивает в стран2х' где во3мо)кнапсрсдача вируса лихорадк1| денгс. 8 этих странахе)!(егодно инфицируется около 50 млн человек' вт.ч. до 500 тьтс. заболевает ге}{оррагическ-ой лихо-радкой денге' из которь1х не менее |2 тьтс. человеклоги6ает (Р. 5тгеас|!е1с1 е{ а1., т992-\993; ].!. }е0шс,Б' 111<1тогп|гоу,|994).

1( концу последнего десятилетия )({ в. в стра-нах 1-{ентральной и }Ф;кной Америки (&1ексика,\{у 6 а, $ьтайка, г аит и, [|анама, Ёикарагу а, Бр азилия,Б о ливи я, 3енесуэл а, ||арагвай, [ондурас, 3квадор,(оста-Рика, Аргентина и др) число слунаев забо-леваний лтодей лихорадкой денге увеличилось с|,2 млн в |99Ф т. до 7 млн; в }Фхсной (Андия, Бангла'детп, 1[ри-.[анка), }Фго-Босточной Азии (Бьетнапт,1аиланд, €ингапур, Филиппиньт, 10го-Босточньтй\{итай, '|айвань, 1м1алайзия, \аос, 14ндонезия идр) - с 700 тьтс. до 2,| млн; в западной части 1ихого

,,1

:1

0е0

о

!

!

!

!

[^,[лобальт-лая эпидемиолог!1я

океана - с 1 до 2,7 млн. Б Африке лихорадка денгерегистрируется в основном в 9фиопии, (ении' Ан-голе, 1\4озамбике, Ёигерии, 1ого, €енегале, €омали,|анзАнии, €удане, [ винее, Буркгтна- Фасо, .(емокра-тической Республике (онго, 1{от-д'Авуаре' Б 1981 г.,

впервь!е за многие десятилетия, инфекция проник-ла в Австралито (тптат 1(винсленд и €евернаят'ерри-тория). Б (итае во время эпидсмии 1980 г. за6олело437 468 человек (умерло 289).

Б начале {{1 в. гло6альная ситу^ция по ли-хорадке денге продол)кает осло)княться. Б 2001 г.,

несмотря на все предпринимаемь|е мерь1' ком2рь1<.захватили,> вс1о }Фэкнуто, 1]ентральнуто Америкт ичасть территории €11]А. в 2001 г. вирус лихор^дкиденге, впервьте 3а последние 6| лет (после |943 г),бьтл обнару)кен на [авайях.8 этом ]ке году в Брази-лии бьтло зарегистрировано ])1 тьтс. случаев ли-хорадки денге'

^ число случаев геморрагической

формьт болезни во3росло по сравненито с 2000 г с5| до 675, а летальнь1х исходов - с 3 до 28. Б:кегод-но этой лихорадкой, которая характеризуется вь1-сокой смертностьто, заболевает примерно 600 тьтс.человек.

Больгцинством исследователей признано'что причиной необь1кновенно 1пирокого распро-странения лихор^дки денге во второй половине!,{ в. лослух<ил1 актива,ция ме)кдународной ми-гр^ции населения и торговли, способствовав1паятра1-{спортировке 3ара)кеннь|х комаров корабля мии с?молет^1!{и с эндемичнь1х на свободнь|е от лихо-радки территории мира. 9коренени1о }(е лихорадкиденге на новь1х для нее территориях способство-вала все возрастатощая' неконтролируем2я, тлиро-комасгптабная у р6анизация' сопровожд а!ощаясяотсутствием централизованной кан2,ли3ации, 3а-хламленностьто бьттовь|ми отход 2ти,и и т' л.

Различатот две эпидемиологические формьтлихорадки денге: лихорадка денге дя<унглей и ли-хор2дка денге городская. ||ервая, как природно-

о6

Ф

о

!

!

!

[.цобальная эпидем11ология

очаговая инфекция, существуст независимо от че-ловека. Резервтаром возбудителя слу)кат обе3ьянь|,во3мо'кно - летучие мь11ши. |[ереносник^ми виру-са явля}отся ком2рь1 родаАеаеуА. п!0еи5, А, а!0ор!с[шз,,4. зсп[е!!аг|з, А. ро![тоез!еп5!5. эти комарь1 осуществля-}от перед2чу вируса среди древеснь1х }(ивотнь1х втропиках.,4 . а!0о|!с[шз и А. п!оешз могут передаватьсявозбтцителями от }(ивотнь1х к человек}'.

Б населеннь!х пунктах основнь1м псренос_чиком вируса лихорадки денге слу)кит комар Ае4езае1ур[1. 3то антропофильнь:й комар, которьтй на_падает на человек2 в дневное время' чаще в поме-щениях. Размнохсается в лтобьтх емкостях с водой,располоя(еннь1х в непосредственной близости отчеловеческого )килища.

!ля лихорадки денге хар2ктернь1 взрь1внь|еэпидемии в городах' свя3аннь1е с заносом тил1 ви-руса, р2нее не циркулировав1пего в данной местно-сти. Бстественн2я восприи]!{чивость лтодей к вирусуденге вь1сокая' наще болетотдети илриез}кие. [[ослеперенесенного заболевания типоспецифинескийиммунитет сохраняется не более 2 лет. [4аксимумза6олеваний совладает с периодом муссонов (с маяпо октябрь). |{ри эпидемиях в больтпих городахобь:чно переболева ет 6| _7 Ф % населения' 1ем вьт:пеплотность населения при вь|сокой плотности пере-носчр1ка' тем благоприятнее условия распростра-нения эпидемии. Бозникатощие в крупнь1х городахэлидемии денге могут распростр^няться затем ь{а

окрРка1ощие мелкие населеннь|е пункть1' в т. ч. и те'которь|е расположень1 в сельской местнос'ги.

Фдной из основнь1х причин роста плотно-сти популяции комаров в населеннь!х пунктах яви-лось увеличение использов2ния водь| в бьтту и для:1ромь|[шленнь1х целей. €амо по себе это обстоя-тельство не повлекло бьт за со6ой какртх-либо не-)келательнь1х последствий, если бьт при этом бьтлипринять1 на'длФ\<7щие мерь1 для удалсния )кидкихотбросов. Фднако в условиях 6урной неконтроли-

й+

=5=

+п

о

[*,[лобальная эпидемиология

руемой у р банизации, лр ео 6 ла датощей в бол ьгп и н -стве развива|ощихся стран' при недостаточностиводопроводной и канализационной систем такиемерь1 явля1отся редкость1о, что ведет к образова-ни1о в городах мг|огочисленнь1х мелких загрязнен-нь[х водоемов, благоприятнь1х для вь|плод2 кома-ра.1ак, местами вь1плода комаров стали слу)кить1{аполненньте водой использованнь1е консервнь1еб?нки, вьт6ротпеннь|е изно1ценнь!е автомобильньлепокрь|1пки и т.п. Ёе слунайно элидемии лихорадкиденге в городах тропических стран обьтчно возни-ка1от после сезона до;кдей, когда возрастает чис-ленность активно размно)ка1ощихся в таких усло-виях комаров - переносчиков вируса.

Фдним из наиболее ярких примеров в лияь|ия1'рбанизац ии на эпидемический процесс кровянь|хттнфекций являе'[сястановление городской формьт)келт ой лихорадки на американском конти-ненте' явив11!ееся следствием синантропизациипереносчика ее возбуАителя - американской раз-|!овидностикомараАе4ез ае3урс! - в процессе адап-тации его к су1цествовани1о в человеческом )кильеи хозяйственнь|х постройках.

йестом локализАции лрироднь1х очагов }(е.'|-той лихорадки бьтли тропическис вла)кньте д;.к\-н1'-ли' где естественнь1м резервуаром вируса явля:11|сьо безья н ьт и за6о левани я лто дей возн и кл и в с.т1 \_ч а я хпроникновенияих на территориитаких очагов. Бсередине 80-х годов [{ в.:келт^я лихор^дка впер-вьте бьлла обнару>кена в 3аладной Африке, а затемкрупная элидемия ее 6ьтла зарегистрирована в (е-ниив \992_|993 гг.

Б результате активации миграции н^селе-ния, с одной сторонь|, и развитияур6анизации -с другой, нозоареал;келтой лихорадкт1 из Афртакираспространился на американский континент.

1еперь )ке./1тая лихорадка эндемична в 1-{ен-'гральной Америке и северной части }Ф:кглой Аме-рики ((уба, [ваделупа, Боливия, Бразилия, [|еру

=

Ф

от

[лобальная эпидемиология

1(олумбия и др) (рис. 10). |!олагатот' что инфекцияукоренилась здесь в {!11_)(!111 вв., в период рас-цвета работорговли' когда на кора6лях стода 6ьтли3авезень1 комарь1 - переносчики возбудителя. 3Америке, главнь|м образом во влажнь!х районахоро1пае]\{ого рисосеяния, эндемична антропоноз-ная форма ){(елтой лихорадки, так назь1ваемогогор одс кого (у р 6анист инеского) ти п 2' рез ервуаромвозбудителя которого явля1отся л|оди' а перенос-чиками

- комарь! только одного вид^ - Аеёез ае-

8у р '

!, у коренив1пиеся на этом континенте потом кивлаго- и теплол1обртвьтх обитателей африканскихтропических лесов' некогда завезеннь|х в Америкуна кора6лях работорговцев.

Рис.'|0. [еографинеская приуроченность аре^ла хселтойлихор?1'дки

ц

+

0!фо

!

!

!

[**[ ло6 альн ая эп !.|деми оло гия

8озникновенис городской формьт экелтойлихорадки бьтло обусловлено приспособлениемкомара А. ащур[! (американская разновидность) ко6итанито в человеческом )килье, превращениемего в синантропньтй вид (в послсднее время бьтла

установлена определенная эпидемиологическаяроль так)ке комара А' з!п!зоп! и некоторьтх других).||ри этом произо||]ла трансформация зоонозной(природно-онаговой) формьт инфекции в антропо-нозну1о (городскуто)' когда резервуаром возбудите-ля ст^л больной человек.

|1редставля|от интерес даннь|е' свидетель-ству1ощие о том' что становление городской формьт>келт ой лихорадки сопрово)кдается изменчивость1овоз6удителя и повь11шением его вирулентности. 1ак,}4. 6еггпа|п и соавт. (1980) доказали' что 1птаммьтвозбудителя инфекции после нескольких последо-вательнь!х лассах<ей н2 л|одях оказь1ва|отся болеепатогеннь|]\{и по сравнени1о со 1штамм2ми' цирку-лиру|ощими в природе.

(амая значительная городская эпидемиях<елтой лихорадки 6ьтла зафиксирована в }Фх<нойАмерике в |942 г. Б последнее десятилетие )({ и на-чале {{| в. я(елтая лихора'дка в городах тропиче-ской Америки ст?ла обь:чньтм явлением какиз-3аучастив|]1ихся завозов зара)кеннь|х комаров' так ивследствие 2'дапт^ции комаров к городским усло-виям (}.]. 6шб1ег, |998)'

Б конце хх - н^ч^ле )([1 в. }келтая лихора'д-ка постоянно встречается в 33 эндемичньтх по этойинфекции странах Африки и 8 - 1Ф;кной Амери-ки' где е}(егодно регистрируется около 5500 слу-чаев заболеваний лтодей (хотя в действительностизаболеваемость значительно вьттпе) (Б.А. 1!1шгр[у1998).

Аачиная с 50-х годов {{ в. крупнь|е эпиде-м и и }(елтой лихор адки р ег ист риров ал ись в гор од-ских центрах стран Африки (особенно в 3фиопии,Аигерии, [ане), [ентральной (йексика) и 1Ф:кной

0еп

Ф

о

!

!

!

[лобальная эпидемиология

Америки (особенно в |1еру Боливии, Бразилии, (о-лум6ии, на |{ари6ах). 3нанительнь|й рост заболе-ваемости здесь бьтл отмечен после 1980_х годов. |1о

даннь1м БФ3, в конце {{ в. набл:одалось е)кегодноеувеличение числа случаев )келтой лихорадки - с|9Ф в 1997 г. до 691 в 2000 г.' причем летальность ко-лебаласьот 33 до 5Ф%'

Ансектицидная о6ра6отка по]\{ещений, рез-ко сократив1пая популяци1о А. аечур[! в городах,прекратил^ элидемии т<елтой лихорадки в )|атин-ской Америке. Фднако А. аечур!! о6итает не только вгород2х и повторное на1пествие его всегда возмож-но. Ффициальнь!е лу6ликации БФ3 позволя1от за-кл}очить' что в рс3ультате ослабления мер борьбьткомар А' ацур[| в последние годь| {{ в. вновь засе-лил некоторь1е территории }Фясной Америки' гдеон бьтл искоренсн' и ||оявился в ряде мест' где егоранее не обнару:кивали. Фн встренается теперь вомногих городских центрах !|атинской Аптерики'|{овторное 3аселение комарами городов повь!силооп 2с ность за6 о левания х<елтой л ихорадкой город-ского типа.

8 конце [)( в. отмечались неоднократнь|еслуч^и завоза вирус2' хселтой лихорадки на неэн-демичньте территории Бвропьт (111вейцария, [ерма-ния)' €111А, Австралии и др.

]аким образом, эвол|оция эпиде]\1ическогопроцесса ;келтой лихорадки и, в частно сти' тр2нс-формация ее из зоонозной инфекции в антропо-нозну|о не только слу)кат на|ляднь1м примеромпотенциальной элидемиологической опасности'котору1о таят в ссбе процессь| неуправляемтойур6а-низации, но и датот основания для прогнозирова-ния возможнь1х эпиде1\{иологических после дствийэтих процессов.

Ёа каэкдом этапе формиров ^ния

населенно-го пункта возмо)кно обратное развитие онагов (<ре-

ставрация>) у)ке на иной основе (вториннь1е леса'лесополось1' искусственнь|е водоемьт) или распро-

ц

-0@

0

о

__[

|*в[ло6альная эпидемиология

странение ихна другие территории (например, вискусственнь[е лесон2сахсдения).

.{ругим нагляднь1м примером мо)кет слу-)кить современная эпидемиология лейтпманиоза вгородах'

|!о данньтм БФ3, в современнь!х условияхлейгпманиозь| представлятот серьезну1о пробле-му для здравоохр^нения многих государств. 8мире пора)кено этой инвазией около 12 млн че-ловек и е)кегодно возникает 1,5-2 млн случаев но-вьтх за6олеваний - |-|'5 млн ко)кной и 5ФФ т'ьтс.висцеральной формой. Баэкно' что ареал инва-зии постоянно рас1|]иряется и она' возникает н2территориях1 на которь1х ранее не встречалась.€вязано это с происходящими естественньт1и,и итехногенн ь1 м и измен ени ями окру)катощей средьл,

формирутощими или ак:т'ивирук)щими факторьтриск2, возн и кнов ения лсйп;м2ниоз^, в ч астностисурбанизацией.

[|ре:кде всего, это касается 3ооно3ногоко)|(ного лейп:манио3а. та'к, в г. [4анаус вАмазонии (Бразилия) распростр2нение заболсва-ния ко)кньтм зооно3ньтм лейтпманио3ом продвига-лось по урб "ни3ирова'нной

территории от районов,прилег2|оц{их к д)кунглям' в сторону центральнь!храйонов. €вязано это бь:ло с ми[рацией лесньтхэки-вотнь1х - резервуаров возбуАителей (опоссум и др)и кровосос}тл]их членистоногих (!-ш[тотп!! шш0г![!!!зи др) - персносчиков [е!з|эгпап!а 3шуапз!з из д)кун_глей на ур6анизированнь1е территории. 8 целом вБразилии в связи урбанизацией и обусловленньтме!о сокращением леснь|х массивов в Амазонии за-болеваемость населения зоонознь1м ко)кнь1м лейлл-манио3ом увеличил2сь с 6000 случаев в 1984 г. до36 000 в 2001 г.

8 (олумбии и 8снесуэле в конце хх - |1^ча-ле {{1 в. на фоне подобньтх }(е процессов отмеченне только рост заболеваемости, но и полнь:й циклперед2чи возбудителя, не наблтодавтлийся ранее в

!Фо

!о

[;:обальная эпидемиология

городах. [ородской цикл передани [е!з[эпап!а 'па-

!ог лосредством Р]э|е0о[ошшз рара[ат| и других кро-вососущих членистоногих вь1явле1{ так)ке в горо-дах восточной части €аудовской Аравии, в Азии,на 1ого-востокс Буркина-Фасо в Африке, причем вчасти случаев возбудитель бьтл обнару:кетт у Б|49-инфицированнь1х горо)кан.

Боздействие ур6анизации отмечено и в от_но!пении антропоно3ного ко)1(ного лей пп -

манио3а. 14значально антропонозньтй висце-ральньтй лейтлманиоз в основном бьтл инвазиейо6итателей сельских мест. Бместе с тем стали ло-являться сообщения о становлении эндемическихочагов ан'гропонозного висцерального лейгшма_нио3а в городах. €амьте крупнь1е очаги этойинва-зии' вь|3ь1ваемой !'. [то|!са, сосредоточень1 в бедньтхпригородах городов стра!{ }Фго-3ападной Азии -|{а6ула, (андагара, [ерата (Афганистан), \1'1ираза иБама (Аран), мосула (14рак), Алеппо ((ирия),|7атнаи Бомбей (Андии) и др.

3тому способству1от вь1сокая плотностьнАселения' неудовлетворительнь1е санитарнь1еусловия )кизни' плохая очистк2 населеннь1х мест'не3ащищенность открь1ть1х водоемов от 3агря3-нений и т.л. 1акие условия ока3ались весьма 6ла-гоприятнь|ми для укоренения и р23мно}(ениякомара Р. зег9еп[!, явив1пегося основнь|м перенос_чиком |-. [гор!са ме}(ду лтодьми. 1\4елкие, хоро1цопрогреваемь1е городские водоемьл, богать1е ор-г2ническип1и веществ2ми вследствие 3агря3не-ния их испра}(нениями )кивотнь|х' явля|отсяидеальной экологической нищсй для вь|плодакомаров. €езонньте митр^ции населения (пере-селение в летний период в беднь:е пригородь1 ивозвращение осень1о в сельску|о местность) слу_}(ат тем социальнь|м фактором' которьтй способ-ствует <переме1п ивани1о> зара)кеннь|х (истонни-ки возбудителя) и восприи]\4чивь1х лтодей. 3тоткомплекс факторов формирует условия, необхо-

э

о

@,[лобальная эпидемиология

димь1е для реализ1ции трансмиссивного меха-ни3ма передачи лейтлманий в ур6анизированнойсреде.

[емографические и экологические факторьтур6анизированной срсдь1 спосо6ству}от возраста-ни!о социально-экономической значимости и 3 о о -

но3ного висцерального лейтшманиоза.Бпоследние десятилетия эт 2' инвазия обнару;кивает -ся во п{ногих стр2нах }Ф;кной Америки (Бразилия,1(олумбия, Бенесуэла и др), в которьтх она ранее невстречалась. |!римером могут слу)кить такие круп-нь|е города в северо-западнь!х [лтатах Бразилии,как Форта лиза, [>какобина, .{>коао, пессоа, Аатал,[[етролина, (ан-[\у и, €обрал, 1ересина, €алвадор-до-Бахна.

Факторами, способству1ощими становленитоэтого феномена, явились длительнь|е засухи и ихсоциально-экономические последствия' т^кие какспад экономики' голод и нищета. Б этих условияхсельские )кители вь1нужденьт 6ьтли покид2ть своидеревни и создавать бидонвили в бедньтх пригоро-дах городов. (роме того' мигранть1 нередко берут ссобой собак (являтощихся естественнь1м резервуа-ром лейтшманий), которь!х содер)кат в6лизи своихх<илищ.3десь комарьл{,. !п!ап[шп, [. !п[егше4!а, !,, !оп3!-

р а р а|! 5 на|1] ли прекрасну|о экологическу1о ни1пу длясуществования и распространения. Б результатезаболеваемость населения зоонознь1м висцераль_ньтм лейтшманио3ом вь|росла с 1998 по 2000 г. вдвое(с 2|54 до 451'1' слунаев), причем подавля1ощее боль-1шинство случаев регистрировалось у при1цль1х>кителей бедньлх окраин. €вязано это бь|ло, в част-ности' и с тем' что недостаточное литание этойча-сти населения сни)кало уровень ее естественнойиммунной защищенности и повь|шало риск забо-лсвания.

6ходньле процессь| на6лтодались в городах€инцерейд:ко (€евсрная|{олум6ия) в связи с укоре-нением комаров !'ш. еоап5!, Баленсия (тптат 1(арабобо

=

0э5Ф

о=

[лобальная эпидсмиология

в веЁ|есуэле), 1абук в северо-3ала'дной части с^у-довской Аравии.

!ругим ур6анистическим фактором, спо-собству:ощим распрос1'раненито лейгшманиозовв городах' яв]|яется Бй9-инфекция, для которойлей!!1маниоз слуя(ит одной из оппортунистиче-ских инфекций. Фсобенно наглядно это представ-лено в городах }Фясной Бвропьт. 1акие больньте ста-новятся активнь|ми ],1сточн и капли лейц:ма ний прирсализ^ции трансфузионного пути передачи.

Фсвоение новь!х территорий неизбехсноприводит к соприкосновени}о человека с при-роднь!ми очагами инфекций. 8сякое появлениечеловека на неосвоенной территории, особеннор2змещение нового населенного пункта' времен-ного или г|остоянного, гтеизбе)кно ведет к ко1{-

центрации вокруг человека кровососущих пара_зитов' мигрирутощих из природнь1х биотопов.Бозникающие населеннь1е пунктьт бьтстро засе-ля1отся москитами' комарам и' некоторь! ми ви д2-ми клещей и др.

|!о мере интенсификации освоения терри-'|' ории свойственнь1е природн ь1м оч ага м биоцено -

зьт трансформиру|отся,активность очагов мо)кетснизиться' а их элидемиологическая опасность

- уменьш]иться. Фднако обусловленньтй ур6ани-зацией процесс подавления природнь|х очагов ин_

фекций мо)|(ет и приостаг|авливаться в результатеприспособ ления природно-очаговьтх биоценозов ксуществовани\о в трансфор&1ированнь|х условияхи создания качественно новь1х' ранее несвойствен-нь1х данной местности и не име1ощих природнь1ханалогов биотопов.

!'авностьто существов2ния города, его <.воз_

растом> определяется степень устойнивости егоструктурь!, ста6ильность связей ме)кду природнь|-ми и искусственнь1ми его компонентами' состоя-ние коммунального благоустройства разнь|х егоза'стей, устойнивость городских биоценозов.

"1

5

+

дод

|ъо[лобалоная эпидемиология

Б зависимости от степени освоенности эн-дсминной территори и ра,злич^|от исходнь!е' пере-ходнь|е и городские очаги болезней.

14схоёньое оча?ш хар^ктернь| для начальногоэтапа созд^ния нового н2селенного пункт'а. Фнилокализу1отся на лесосеках, делянках' вьтрубках,захламленнь1х участка'х лсса' вокруг рабоних пло-щадок и т.п.

|1е|ехоёньое оча211 могут бьтть приурочень| к1'ерритори ям' н^ходящимся н а разнь1х нач2льнь1хстадиях созд2ния населенного пункта. 3то могутбьлть примитивнь1е временнь1е или сезоннь1е по-селени\ где очаги локали3у1отся как в окру)кении'т1кина' территории поселков; вдругих случаях -это постояннь1е поселки в местностях, где больтлаячасть территории занята малоосвоеннь1ми угодья-ми и очаги локализу}отся в сохранив1пихся леснь1хмассивах' вторичнь]х лесах, на окраинах примь!-ка|ощих к лесу или лусть|не населеннь1х пунктов;переходнь1с очаги воз1\{о)кнь1 так)ке в постояннь|хпоселениях' где они приуроче1{ь1 к местам концен-трации грь1зунов и|или кровососущих членисто-ногих.

|о|оёскше оча2ш могут формироваться да)ке вкрупнь!х населеннь!х цунктах, благоустроеннь[хкомплекс2х поселений' где они приурочень1 к го-родским водоемам' паркам и лесопаркам' к зонамотдь|ха' пригороднь1м дачнь1м поселкам, коллек-тивнь1м и личнь!м с"д^м и огородам.

Б качестве иллтострации мо)кно назвать оча-ги клещевого энцеф^л11т а. ||рироднь!е оча-ги клещевого эн цефал ит а н2' территори и €и6ири и|альнего Бостока могли существовать с незапа'мят-нь1х времен' однако эпидемиологическу!о значи_мость и статус <новой> эта инфекция о6рсла ли1пьв ре3}'льтате массированного втор)кения человека в

девственну}о природу тайги. ||роизотпло это в 30-хгодах {{, в, в связи со строительством экелезнойдороги до (омсомольска-на-Амуре' ортанизацией

Фэт=Ф

о:г

[лобальная эпидсмиология

многочисленнь1х военнь|х и испр^витсльнь1х (кон_центрационньлх) лагерей и т. л.

Б совремсннь!х условиях очаги клещевогоэнцефалита могут слу)кить илл|острацией эво_л|оции природньтх очагов инфекций в изменен_ной человеком среде. |[риродньте очаги клещево_го энцеф2]\ита н^ ур6анизированной территориив трансформированном виде сохраня1отся как впригородной зоне, т^кив пределах городской нер_ть:. Фтличительной особенность!о очагов клещево-го энцефалита в6лизи крупнь1х населеннь]х пун-ктов являтотся изменения состава прокормителейвзрослой стадии развития лесного клеща (€. ||. (ар_пов, 1971). 14снезатощих здесь крупнь1х диких мле_копит2тощих 3аменя|от сельскохозяйственньте х(и-вотнь1е' в результате чего кормовая база взросльтхклещей обьтчно рас1пиряется.

Фчаги клещевого энцефалита' находящиесявнутри городской черть|, |{еоднороднь1 по свое!1ухарактеру и эпидемиологическому значени|о: ихразделя1от на две группь|. Фчаги 1-й группьт на-ходятся внутри густонаселеннь1х районов: ли6о вискусстве}{нь1х !{аса)кдениях (садьт, скверь1' пар-ки), либо в естественнь1х леснь|х массивах' оказав-1||ихся в пределах 6ьтстро растущего города. Фниисль\тали на себе сильное влия|1ие ур6анизациии в биоценотическом отнош.1ении значительно от-лича1отся от первичньтх. Бстрена1ощиеся в типич-нь|х городских наса)кдениях клещи н2.ходятся вэкстремальнь1х условиях. 3ти очаги опаснь[ тольков силу больтпого контакта с ними городского насе-ления. Фчаги 2-йгрупль1 - это з2поведнь1е зелень1езоньт вокруг крупнь1х городов' т.е' более или менее3начительнь1е леснь[е массивь1' находящиеся наокраинах город2 или вклинив^|ощиеся в кв2рталь1новостроек. йногие и3них соединень1 с пригород-нь|ми лесами. 9ти очаги в меньтпей степени испь1-т^ли влияние урбанизации' здесь име|отся 6лаго-приятнь1е экологические условия для нар?ст^ния

ф

5

9

о:г

!-,,[лобал ьгтая эпидемиология

чисденности зооорнит'офаунь:, для существова-ния самостоятельнь1х полу л яций тае){(ного клсщаи дах<е их увеличения. Б очагах 2-й грулль| посто-янно циркулирует вирус клещевого эгтцефалита(Б'А..|!ьтт<ов и др'' |971^).

Б окру;кении эндемичнь!х по клещевому эн-

цефалиту ландтпафтов оказались многие города[ермании' 9ехии, Австрии, |1оль:ли, [7ри6алтий-ских республик, €еверо-3алада Росстти, €реднегои }@экного !рала,3аладной €и6ири, !'альнего Бос-тока (|4. |1. 9удигтов и др',1982).

Бо второй полови1{е {{ и начале {,{! в. на-блтодается вь1ра)кенная тенденция к возрастани|одоли городских )|(ителей среди заболевгпих клеще-вьтм энцефалитом, которь1е 3ара)катотся во времязагород}{ь|х прогулок, т:ри сборе грибов, ягода, наохоте и рьтбалке (Ф.Б. €мирнов и др.,7976; Ё.€. Бв-стигнеева и дР., 1979; А.6. (араванов и АР., 1985; идр)

|!риведеннь1е даннь1е призвань1 привлечьвнимание к потенциально возможнь1м путям эво-л1оции природно _ оч аговь!х инфекций в у рбанизи-рованной среде.

Боле3ни, свя3аннь!е с вторх(ену|ем |!атерритории природнь[х очагов

Ёовая болезнь могла постоян11о существо-вать в природе' однако оставаясь неизвестной в

силу отсутствия вь1ра)ке}{1{ь1х проявлений ее эли-

демиологической и социально-экономическойзначимости. [!оследнее могло бьлть обусловленоотсутствием постояннь1х и массовь1х контактовчеловек2 с природнь|ми очагами инфекции.!силе-ние подобнь1х контактов мо)кет вести к повь11]ленитоэпидемиологической и социально-экономическойзначимости болезни, в/|екущему за со6ой ее обна-ру)кение и регистраци}о.

=5Ф@5

зо

!

!

!

!1

[ло6ал ьгт ая эп|.1демиология

14менно с этим обстоятельством свя3ань|едва ли не ежегодное вь|явление и регистрацияновь1х для науки природно_очаговь1х вируснь|хи риккетсио3нь1х лихорадок. Ё{апример' новь|ериккетсио3ьт группь1 клещевь|х пятнисть|х ли-хор2док во второй половине !,{ в.6ьтли описань1в Азраиле (|974, |987), Африке (|984, |994),5'по-нии (|985, \986), Австралии (|99!), России (|99|)и АР.

Ааи6олее яркими примера}{и новь1х болез-ней, обнару)кеннь|х в результате втор)кения че-ловека на территории лрироднь1х очагов. пред-ст2вля1отся т^кие особо опаснь1е инфекции' какгеморрагические лихорадки \асса и0бола.

в т969 г. в городе ![асса (северо-восточнаячасть Ёигерии) среди миссионеров' соприкоснув-1пихся с д}(унглями' возникла вспь11пка ранее неиз_вестт-той болезни. 8спьл:пка привлекла к себе вни-м2,ние в свя3и с необь!чно вьтсокой летальность1о.0сновньте к линические признаки забо левания|уси-лива\ощ^яся головная и мь!1шечнь!е боль, язвенно -

некротическое пора)|(ение респ!1раторного тракта'боль в )кивоте, понос' ка1шель' воз]!{о)кнь|е кровоте-чен ия раз линной лока лизации. 3 т ял<е ль1х случ аяхразвиватотся отеки, инфекционно-токсический|шок, острая сердечная недостаточность. [еталь-ность достигает 2о_67 %.

9тиологическим агентом оказался вирус изссмейств2 Агепау!г!1ае' названнь1й по месту его вь1-

деления1так х(е как и сам2 болезнь, - }7асса' Бьтяс-нилось' что резервуаром вируса в природе являетсямногососковая крь1са А4аз[опуз па[а|епз!з, в организ-ме которой вирус способен персистировать нео_пределенно долго. 3ирус передается от источникаразнообра3нь1ми механи3м2ми.

Бпоследствии н^личие природнь|х очаговлихор^дки [|асса бьтло подтвер)кдено в 3ападной(€ьерра-/1еоне, нигерия,\|али, [винея и др) и [ен-

4

вФФ

о

!

!

!

!

$+[лобальная эпидемиология

тральной (.(емократическая Республика (онго,Буркина-Фасо, !-{АР и др) Африке. |,1звестньт слу-чаи завоза возбудителя инфекции из эндемичнь1хстран в €1[!А и |{анаду. }{а территориях природ-нь1х оч2гов регистриру}отся небольгшие вспь||пкии спорадичсские случ^и за6олевания лтодей. Ааи-6ольтлая опасность зарА)кения существует для пер-сон2ла медицинских учре)кдений, к)ца госпитали-3иру|отся больньте.

[ругой пример - лихор^дка96ола.3 |976т'в поселке Ёзара (€удан) возникло 284 слузая, за-тем в поселке 9мбуку (3аир) - еще ]18 слунаевнеобь:чньтх заболеваний. 3аболевания привлек-ли к себе внимание в связи с сопровоэкдавтпейих весьма вьтсокой детальностьто: 53 7о в €удатле и88% в 3аире (!емократическая Республика (он-го). 9 больньтх возникала изнурительная рвота'на6лтодались профузнь|е кровотечения из носа'глаз' сквозь порь| кожи. €мерть обь!чно наступа-ла н2' 2-й неделе заболевания из-за невосполни-мой потери крови и 1пока.8 анамнезе пострадав-тлих 6ьтли установлень1 контакт с найденнь|мив д}(унглях больньлми или пав1шими инфициро-ва|-{1{ь|ми дикими )кивотнь1ми (главн ьтм образом,горилльт' 1пимпанзе' а так)ке 2нтилопь1' кистеу-хие свиньи' грь1зунь1, летучие мь:тпи) и лоедАниеих тоупов.

в |977 г. при электронном микроскопирова-нии 6ьтл обнару:кен возбудитель инфекци и - вирусиз семействаР!|от;!т!ёае. Фн бьтл назван вирусом 3бо-ла1 по имени реки в !емократической Республики!{онго, врайоне которой он бьтл идентифицирован.Бьтло установлено' что территория природногоочага лихорадки 9бола приурочена к тропическимлесам Африки и Азии' Бьлло признано' что основ-нь1 м резервуаром вируса 9бола в природе явля 1отсянечеловекоподобньте примать1, хотя не искл1очает-ся' что и последние сами зара)!(а|отся от пока неу-становленнь!х источников.

5-е

фо

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

Б период с |977 по 1989 г. бь|ло 3арегистри-ровано еще 1054 случаев подобнь|х заболев"ний вафриканских стран2х |{от'-д'Авуар, габон, !танда и(у Аан, 7 5 4 (7 5 "/") и з кот ор ь! х з а в ер 1п и л и с ь л е т а л ьн о.в 1995 г. вновь возникла вспь11пка лихорадки 9бо-ла в з^ладной части !емократической Республики(онго (т: (иквит), в ходе которой заболело 316 чело-век,245 из которь1х умерли. |1римерно |

/ ,логи6тлих6ь'т, ли ра6о'|' ник^ми больнит1, которь|е зар2зилисьпри контактах с кровь\о или другими биологиче-скими }(идкостями больньтх.

в |989 и 1990 гг. вирус' на3ванньлй 9бола-Рестон, 6ьт'л изолирован от импортиров2ннь!х сФилиллин обезьян ]4асасса |азс!сш|аг|з, содер)|(ав-1пихся в карантине в ла6ораториях 1цтатов 8ирги-ния, 1ехас и |[енсильвания (с1пА). 9асть обезьянлогибла, но соприкасавт1]'иеся с ними сотрудникилаборатор ий не за6о ле ли.

8 последутощие годь1 вспь!1пки и спорадиче-ские случаи лихорадки 96ола возник^ли в [абоне(\994, |996, 2о02)' (от-д'14вуаре (1994 -1995), тоАР(|996), 9ганде (2000_2001), .(емократической Рс-слу6лики 1(онго (2ФФ2) и т. д'

Фтечественнь1м примером становления и

распрострАнения новот"т болезтти в результате хо-зяйственного освоения природно-онаговой тер-ритории может слу)кить астраха|1ская (кле-щевая, Риккетсиозная' пятнпстая)л[1хорадка.

€ начала 70-х годов )({ в. в (расноярскопт

районе Астраханской о6ласти в весенне-л етний ле -

риод стали е)кегодно вь]являть единичнь1е случа}'1за6олевания лтодей некой лихорадкой, сопрово_экдатощейся экзаг1темой (Б'Б. Авдиенко и др.' |989),3а6олевания в силу их слорадичности не привле-к^ли внимание э||идемиологов. 1ерритория' на ко-торой они вь|явля лись,6ьтла сла6о освоена в хозяй-ственном отнош!ении. 8 местной фауне находиликлещей Р!р!серьа|ш5 ршп!!!о, обита|ощих |{2 диких

24

5

вт0иод!

!

!

!

$в[лобальная э п11де м иологи я

животнь1х (утшастьте ех<и, зайцьт, гребеннуковь|епесчанки и др), однако интереса слециалистов этообстоятельство !{е вьтзвало.

Б начале 1980-х годов в районе нач^лисьинтенсивнь1е геологические и3ь|ск^ния с цель}опромь||пленного освое1.|ия астраханского газокон-денсатного месторо)кдения. Акти ваци я контактовчеловека с л^ра'зит2рной системой местного пр1{-

родного оч2га о6условила учащение заболеваниялихорадкой, слунаи которой стали е}(егодно реги-стрироваться у)ке десятками.

Б конце 1980-х - начале |990-х годов' посленача ла п р ом ь!1пленной экс п лу ат а|\ии г а з оп ер ср а -

батьтватощего завода в его окрестностях установи-лись постояннь1е и устойяивь1е контакть1 человек2с природно-очаговой фауной. |{ри этом бьтл отме-нен резкий рост численности популяции клещейР' |шш!!!о, заподо3ренньтх в качестве резервуара 11

основного переносчика воз6удителя лихорадки.Бьтл так:ке констатирован перехо д их к лит ан ик) н2дома1пних )кивотнь|х (собаки, ко1пки' реэке - (Р€)в местах постоянного про)т(ивания человека. 3тосопрово}(далось резким увеличением заболевае-мости лтодсй лихорадкой, слуяаи которой е}(егод-но стали регистрироваться у)ке сотнями (А. 14. (ов-тунов и др'' |993).

9тиологическая расгпифровк2 лихорадк!1 с

доказательством идентичност[1 1шт2ммов' вь!делен_ньтх от л1од ей и от клещей Р. 1 ш'п! !! о, а так}(е опреде-ление таксономической с2мостоятельности этих1штаммов' лослу}\<или доказ2тельством наличияв €еверном |7рикаспии природного очага новогориккетсиоза' вь]зь1ваемого неизвестнь1м ранее эко-логическим вариантом риккетсий группь1 клеще-вь|х пятнисть1х лихорадок (!. 1агазеу1сб ег а1., 1991).Бовая болезнь получил2' название астраханскАя(клещевая, риккетсиозная 1 пятнистая) лихорадка'

Фбнару>кение новой инфекции мо)кетбьтть результатом не только втор)кения человека

5

0+

Ф

о

[лобальная эпидемиология

на территори}о природ[{ого очага' но и измене-ния конфи|-ур^ции или р^с|11ирения природно_очаговой территории и лри6ли}(ения ее к )кильточеловека. € таким феномено}{' в частности, бьтлосвяз2но первое вь1явление геморрагической ли-хорадки с легочнь1м с1.1ндромом (гллс) (ханта-в |.1 рус н ая п невмон и я, ха|1т

^виру сньтй лего чн ьт й

синдром) в |993 г. в 1ого-западнь1х р^йонах с1пА.(.цинически болезт-ть вь1ра>т(алась лихорадког!,ознобом, головной больто, петехиальной сь1пь}о,пора)кением почек' острь|м респираторнь|м син-дромом, пневмонией. 17етальность мо)кет превь1-тлать6|%.

Бьтло установлено, что [/!.]-1€ - зооно3наяприродно-очаговая инфекция, вь1зь1ваемая не опи-саннь1м ранее хантавирусом. Резервуаром вирусав природе при3нань| грь1зунь1 - оленьи хомячкиРеготпузсшз шап!сш!а[шз' из организма которь1х он вь|-

деляется со слтоной, моной и фекалиями. /|ходямвозбудитель передается возду1пно-пь1левь|м путем'фа т<тором передачи слу)кит аэро3оль' содер:кащийвьтсох[пие частиць1 биологических вь|делений грьт-зунов.

[!рининой за6олевания лтодей [/!.[{€ в 1993 г,

(заболело 1].0 человек, 56 из которь|х умерло) яви-лась необь1чно сильная 3асухц которая вь|нудилаполчища грь1зунов - носителей вируса лрибли-зиться к )киль1о человека в поисках водь! и пи!ци(Р.А. 1!1шгрбу |997).8 Аргентине описано 5 слунаевзарах<ения медицинского персонала и родствен-ников больнь:х [,т1.]'1€ при уходс з^ними в условияхгоспит2.ляин2дому' а так}(е в процессе их перевоз-ки.

Б последутощие годь| около 500 слунаев за-болеваний 6ьтли о6нару)кень1 в 1птатах €1]_1А (али-форния, Аевада, на границ^х 1птатов Аризона, 1{о-

лорадо, Ёьто-[4ексико, 1Фта, в (анаде, а'гак)ке в рядестран }Фтсной Америки (Аргентина, 1или, |1араг-вай, Брази ли я, !ру гвай)'

2т[

5=5

в0

о

!]

!

!

$в[ ло6альная эпидемиология

||рионы

|{рионь: - одно из са1!{ь1х загадочнь!х явле-ний органического мира на1]]ей планетьт. 1,1х нель-зя отнести нР| к одному из известнь]х р2нее видовмикроорганизмов.

14сследования болезней, внаяале названнь|х<медленнь!ми инфекция]{и> из-за длящегося поройдесятилетиями инку6ационного периода' 2' зат ем<прионнь|ми'' проводились фактически в течениевсего {{ в. Фднако прорь|в в этой о6ласти произо-1пел только в начале 1950-х годов' когда в 1954 г.

Б. €иругдсон' исследовав ряд болезней овец в 14с-

л^ндии' впервь1е вь|делил группу так назь|ваемьтх]!{едленнь|х инфекций' в т.ч. и известнуто с )(!|11 в.

болезнь скрепи. 3та болезнь характеризовал^сьпора)|(ением 1]Ё€ овец и симптомами как в двига-тельной (нарутпен ия ко орди н ации' лар а лияи), т аки в сенсорной (непереносимьтй зуд, вь1ра}(еннаявозбудимость) сферах. 9 овец т2к)ке на6лтодаласьагресс|1вность или сонливость. 3аболевание мед-ленно неуклонно прогрессировало и неизбе;кноприводило к фатальному исходу. Бще в начале {{ в.

предпол2га,га'сь инфекционная природа даннойболезни, ав 1966 г. скрепи бьтло экспериментальноперенесено от овец )кивотнь1м другого вида - мь1-тпам. 1,1сследов1ния нобелевско[о л2уреата А. [ай-дучека в 1териод с |957 ло |966 г. продемог|стриро-вали возмо}(ность передачи возбуАителя друтойподобной инфе:сции - куру - от человека обезья-нам и те]!{ самь|м дока3али инфекционну|о природуболсзни. Анку6ационньтй период ее длился от 5 до)Ф лет, поэтому онабьтла отнесена в группу прион-нь!х медленнь!х инфекций.

1аким образом, постепенно накАлливалисъданнь1е об особой группе медленнь1х (т.е. отл;т-ча|ощихся особо длительнь1м инку6ационнь1мпериодом) инфекций человек2 и )кивотнь|х, про-явля1ощихся пораженисм 1-{Ё€' где развивается

ФвФ

Фо

|

[лобальная эпидемиология

характерна я картин2- так назь|ваемого т'убкообраз-ного состояния серого и|или белого вещества го-ловного' аино[д2 и спинного мозга.

|!одобное своеобразие картинь| определилои на,звание всей группь1 этих нео6ь|чнь|х болезней

- трансмиссивнь|е губкообразнь[е энцеф ^лопатии(тгэ)' или спонгиформньле (от лат. 5роп8!о - губка)

энцефалопатии коров.Ёа протятсеЁ!ии нескодьких дссятилетий всс

попь|тки о6нарул<ить возбудителсй 1 [9 заканчива-лись неуданей, хотя заразная природа их бьтла точ-но доказана многочислеь1нь1ми опь1там}1 передачиболезней различнь|м )кивотнь1м и потому не вь|зь!-вала сортнсгтий.

Ёе ипцея возмо)кности ра6отать с самим воз-булителем болезнсй, исследователи предпринялиразностороннее }{зучение инфицировагтной моз-говой ткани' наибо;тее вь|сокое содер)кание инфек-ционного агента в которой бьтло давно установле-но.

|1ри этом у возбуАителей 1[0 6ьтли обнару-)кен ь! свойства, которь!е принци пиально от лича]|иих от известнь1х вирусов.1ак, они оказались устой-чивь|}{и к действито ряд^ дезинфекционнь1х пре-паратов' к нагреваг]и}о до 80 '€ и неполному обез-вре)кивани!о в условиях кипячения' воздействия9Ф-луней' ионизиру!ощей радиации' ультразвука.|!еренисле}1т{ь1е вь1!т;е своеобразг{ь!е свойства далиоснование рассматривать возбуАитслсй ][9 как< необьтч н ьте вир}ть1>.

Фднако в т;!ачале 1980-х годов американ-ский биохимик €' |!рузинер показал' нто возбуАи-телем наиболес распространенной в природе 1[3- скрепи являстся низкомолекулярньтй белок, несодер)кащий нуклеиновь|е кислотьт. €. |!рузинерн^звал этот инфекционньтй 2гснт прионом. Аазва-Р1ие представляет со6ой акроним, образованньтйиз букв английского словосочета}{ия .,рго[е|п оп1у|п[ес||оцз а3еп!). ||рионньтй белок, к2к оказалось'

,4

в[Фдо:п

х

ФФ

!од

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

1ио)кет существовать в двух формах' Бго нормаль-н2'я1или клеточная, форшта обнару;кивается в орга-низме всех млекопит2}ощих' вкл|очая и человека.

Ёормальньлй прионньтй белок играет чрез-вьтчайно ва}(нуто роль в )кизнедеятельности орга-низ1!1а: он участвует в передаче нервнь1х импульсови' самое главное' играет определя}ощу1о роль в под_дер)кании так назь1ваем ь1х цирк^ дианн ь1х ритмов'регудируя суточнь1с цикль| активности и покоя вклетках' органах и в организме в цело]!1. Б организ-ме )ке л|одей и я<ивотнь!х' страда}ощих прионнь1миболезнями' прионнь1й белок обнару)кивается в дру-гой форме, преобразованной из нормального бел-ка. €ашт €. [[рузинер определил прион' как <.]\{алу|о

белковуто инфекционну}о частицу устойнивуто кин?ктивиру1ощим воздействиям' которь!е модифи-циру}от нуклеиновь!е кислоть1>.

||рионьт представлятот собой совер1пенноновь:й класс инфскционнь!х агентов' принципи-ально отличньтй от мира простейтпих, бактерий,грибов, вирусов.

йеханизм накопления инфекционного при-онного 6елка в зара)кенно]!{ орг2ни3ме сегодня точ-но не известен. Фднако име|ощиеся сведения да}отоснование считать1 что он вь!зь|вает в 3доровомдо этого организ]\{е преобразов^ние нормального(клетонного) прионного белка в его инфекцион-нуто форму за счет г|ространственнь1х измененийструктурь!. 1аким образом, процесс накопленияинфекционного прионного 6елка происходит не вре3ультате синтеза в зара)|(енном организме новь!х]\{олекул' а вследствие изменений ул<е синте3иро-в2ннь!х ранее нормальнь!х молекул 6елка под вли-янием молекул инфекционного прионного 6елка.Бсть основ2ния счит^ть' что в этом процессе опре-деленну|о роль играет еще какой-то, третий, белок.

в 2001 г. бьлло обнаруэкено новое свойствоприонов: ок2залось, что практически обугленньтетермической обра6откой прионь| сохраня|от спо-

[лобальная эпидемиология

собность при введенииих здоровь1м животнь!м вь|-3ь|вать з^6олева,ние' т.е. сберега1от сво|о инфекци-оннос'!'ь. 8 связи с этим 6ьтла вьтдвинута гипоте3а он2личии некой неорган ической матрицьт прионов,способ|{ой сохранять и персдавать их болсзнет-ворнь1е способности.

Бо второй половине 80-х годов )({ в. мирвсколь|хнула гигантская панзоотия болезни' на-званная губкообразная эглцефалопатия коров (гэк)'или коровье бе!пенство. 1(линическая картина за-болевания (Р€ напом ина'л'а' медленну1о прионну|ои нфек ц и то. 3атем бьт ли у ст ановлен ь1 и воз6у дит е ли

- ими оказались прионь1. € ноября 1986 г. до |996г.в Беликобритании бьлло зарегистрировано более180 тьтс. случ2ев [3}( на 33 628 фермах. (роме того,еще около 25 000 коров бьлло заподозрено в заболе-в1нии этой инфекцисй. (роме Беликобритании 1 лоданнь1м йе;кдународного эпизоотического блоро(мэБ)' заболевания 6ьтли вь1явлень1 и в другихстра н2х: 111вей цария, Республи ка Арландия, Фран-ция, |1ортуг алия' Ёидерла ндьт, [ерман и я, Ата' лия,[ания, атак)ке в (анаде, на Фолклендскихос'т'ровахи в других стран2х.

|1оследутощие исследования убсдительносвя3а,ли [3( с использованием в питл{} (Р€ кон-центрированнь|х пищевь1х добавок в виде мяс? имясокостной муки, полученнь1х от больнь!х скре_пи овец. € августа 1988 г. скот с при3наками [3( за-6ива'лся, все трупь1 пора}(еннь1х )кивотнь|х бьтлисо)к)кень1' с тем' чтобьт они не подвергались пере_

работке. 1-1еной колоссальньтхусилий' в т.ч. и фи-нансовь|х' эпизоотито удалось остаь1овить.

Б начале 20-х годов {)( в. в [ерматлии у л|о-дсй бьтло обнаруэкено пора)кение головного мозга'получив1пес на3вание болезнь (рейтцфельдта-Акоба (Бкя)' по именам впервь1е описав|пих ее вра-чей. Фказалось' что болезнь хотя вь1является редко(| слуяай на 1 млгт населения)' но распространенаповсеместно. (ак правило' встреч21отся ра3ро3нен-

Б+

:1

$эФ

о

!

__1

|-ж,[ лобальная эпидемиология

ньхе (спорадинеские) случ2и, одн2ко |8_\5% со-ст2вля!от семейньпе очаги. €реди заболевлпих пре-о6ладатот лица в во3р2сте 30-70 лет.

Фсновнь:е [|ризн^ки Б({,: повь11пег|н2я чув-ствительности коненностей, затем нару1паетсязрение, развивается сла6оумие' в конечной стадии3аметно прогрессиру[от двигательнь1е нару!пения'и в срок от 7 птес. до 2 лет 6ольной неизбе:кно ушти-р2ет.

в 1954_|959 гг. бьтло дока3ано сходствоБ1({, и к!Р!, а так)ке куру и скрепи. 8ще одна мед-ленная прионная болезнь человека - синдром[ерстманна-111тросслера-|11ейнкера' также на-званная по именап{ впсрвь1е описав1пих ее враней.

8озшто:кность связи за6олеваний Бкя с рас-пространением [3( бьтла заподозрена еще в |987 г.,

когда бьтла предполо)кена вероятность передачивозбудителя этой инфекции л|одям через продук-ть:^ литания )кивотного происхо)кдения. |!озднеебьтли получень! строгие доказательства связи Б1({,

с эпизоотией [3(.8 марте |996 г' Беликобритания сообщила в

БФ3 об обнару;кении на ее территории \Ф случаевсмерти от болезни' на3ванной новьтм вариантомболезни (рейтцфельдта-.!,коба (нвБ1{.8,), 2, в

^лрс-ле того )ке года об одном тако]!1 }(е случае сообщилаФранция. Б марте |997 г. в Беликобритании бьтлозарегистрировано еще 5 случаев нвБ(9. ( 1998 г.

ст2'ло известно у}(е о |74 слуяаях нвБ(!.Фсновной эпиде1\,1иологической особенно-

стьло нвБ(.!{ является поражение лиц более молодо-го (в среднем26,3 года), чем при классической Б(9,возраста' а отличительной клинической нертой -более длительное' чем при Б(9, течение заболева-ния(в средне1!{ 14,1 мес).

Б настоящее время свя3ь ме}(ду [9( и нвБ!({,счит а'ет ся установленной.

|[ри этом вь|сказь|ва!отся опасения' что в не-

далеком будущем прионнь|е болезни могут пред-

0вп

фо

|

[лобальная эпидемиология

ставлять для человека серьезну}о опаснос'1'ь' посвоей значимости превь!!па|ощу}о Б|41_инфекци1о.

Ёе вьтзьтвает сомнений, ято в целом фсно_мен появления новь|х инфекций требует :тубоко-го эвол1оционно_экологического осмь1сливания'ре3ультатом которого дол)кна стать разработкап ринципов и методологии прогнозирования веро _

ятности форптирования и обнару)кения таких ин-фекций.

€о ци ал ьн о - эко н омическая3начимость новь|х инфекций

Б конце хх - н2чале {,!,] в. человечествостолк}{улось с новь1м неординарнь|м и крайнеопаснь1м видом массирова1{ного влияния на ми-рову!о экономику. Разньте ав'горь1 на3ь1ва}от этотфеномен (т{оделированием катастроф'>, <экономи-ческими истериями} и т.п. ||ри этом речь идет овлиянии ландемий новь1х инфекций - 1(оровьегобеп:енства ' ати[|ичной пневмонии' ||тичьего грип-п?и др. Бспьтгпки новь|х болезней заста}от врасплох]|аселенис всего мира' т.к. они не ограничив^1отся'герриторией какого-либо континента' а бьтстрообретатот пандемиче ский характер. 11оэтому про_6лема новь1х инфекций входит в сферу интересовглобальной э||и демио логии.

€оциально-экономические последствия по-явления новь1х инфекций могут бьлть катастрофи-ческими. (ак показьтвает исторический опьтт' появ-ление новой инфекции мо)кет вь|звать:

- сокрап{ение объема иностраннь1х инвестиций вэкономику пора)кеннь1х государств;

- временное сокращениеили прекращение транс-портнь|х сообщений;

-ущерб туристическому бизнесу в связи с суще-ственнь|м сокращением миграционнь1х пото_ков;

=

0ет

о:г

!

!

!

!

@+[ лоб альная эпидемиология

- сокращение спроса на сь]рье для промь{1плен-ности и транспорта, особенно на ави2щионноетопливо;

-лАдение стоимости брокерских счетов' акцийпро1\.1ь11цленнь1х и транспортнь|х предлриятий,банков, сь|рьевь1х компаний, крупнь1х маг^зи-нов' ресторанов, предприятийдосуга;

- ущерб )кивотноводству и|или птицеводству в ре-3ультате ладе>к^ и массированного профилакти-ческого сокращения (унинто;кения) поголовьядома1пних я(ивотнь1х или лтиць1' сни)кения про-изводства продукции )кивотноводства (приме-рьт: [91(, или коровье бетпенство,лтизий грипп идР);

- расходь1 на вь]явление' диагностику транспор-тировку [ослитализащи|о,лечение больньтх;

- расходь1 н^ массированнь1е карантинньте и дру_гие медицинские и сани"[арно-ветеринарнь1епротивоэпидемические и противоэпизооти-ческие мероприятия (обсерв аци|о контактнь!х,дезинфекционнь!е' дезинсекционнь1е' дератиз2-ционнь1е мероприятия' экстренну|о химио- и|или иммунопрофилактику разработку новь|хдиагностикуп{ов' вакцин' дезинфекционнь|хпрспаратовидр)ит.п.

Фсновной прининой таких последствий, какправило' является не истинно вь|сокая социально-экономическая значи]\{ость самих инфекций, аа)|<иота)к и массовь|е п2нические ох<идания гряду-щей смертельной угрозь!, исходящей от таких ин-

фекций для лтодей во всем мире. Ёемалова;кнутороль в создании и лоддер}\<ании такого панического1я(иота>ка и[ра1от средства массовой информации,распространя}ощие в гипертрофированном виде(горячие' даннь|е о якобьт грозящей человечествусмертельной опасности' подчас независи]||о от сте-пени достоверности такой информации. Ё2конец,нельзя полность}о искл|очить 3аинтересованноезакулисное влияние на таку!о ситуаци|о конкури-

х<

+

до

[ло6альная эпидемиология

рутощих друг с другом многочисленнь!х мощнь!хтранснациональнь1х и национ1 льнь!х корпор^щий,производящих мясо' курятину яйца, другие про-дукть1 и товарь1 )кивотного происхо)кдения' а т2к)кедиагностические, лечебнь|е и профил2ктическиепрепарать!, стерилизаторь|' 1пприць!' резиновь1еперчатки' марлевь1е повязки и т.п.

Ёа натп взгляд' паническое отноп|ение насе-ления к новь!}1 инфекционньтм болезнят\/!. являстсяследствием несоответствия }1е)кду рсальной и при-пись1ваемой им опасностьто. |1атлядной иллу)стра-цией этого положения мо)кет слу)кить [9( (бетпен-ство коров),5Ак5 илтичий грипп.

в 1988_1995 гг. в Беликобритании заболе-ло [9( 148 2оо (по другим даннь1м' \82 745) голов(Р€. 9пизо отия нанесла огромнь!й экономич ескийущерб.|!ри этом речь 1шла не столько об убьттках всвязи с запрет'ом на экспорт говядинь1, сколько о3атрат^х наубой и 3ахоронение огромного пого-ловья молочного скота в 30 000 )!(ивотноводческиххозяйств (или 45% всех таких хозяйств в стране)и о [и[антских расходахна превентивнь|е мерь! иблокаду р2спростр анения инфекции (\ино, |99 5).[1равительственнь!е расходь1 на эти п{ероприятияпревь1сили 300 млн фунтов стерлингов.

!ругой пример - лихорадкаАила, впервь1ео бн ару:кен ная в 1у|а лайзии в |99 3 т. Бьтло дока 3а но,нто возбудитель инфекции вь|зь1вает паде)к свинейи заболевание лтодей. Фказалось' что вирус переда_ется через укусь| плотояднь!х лстучих штьттцей пятивидов' обитатощих на плодовь1х деревьях' которь1е

растут н2 недавно освоенной под свинофермь1 тер-ритории. Б ходе вь!явленной вспьтп'тки пало 105 тьтс.

свиней, а с цсл ь|о е е ликви дации лри!11 ло с ь ун и ч то -;кить более у|иллионаголов здоровь|х осо6ей.

1(онец хх - начало {{1 в. ознаменовалисьвозникновением двух новь1х инфекционньтх бо-лезнсй, привлек1ших настороженное вниманиене только медицинской, но ивсей мировой обще-

ц

=

вп

4фо:п

ф+Ё

о

[лобальная эпидемиология

ственности. Рень идет о 5А&5, заболевану1я которь1мвпервь1е бьтли зарегистрированьт в 2Ф|2 г.' и пти-чьем гриппе, впервь|е возг{ик11]ем у лтодей в |997 г'

Фпасность этих болезней для населения 3емлипредставля лась (да и продолжает представляться)нрезвьтнайно 3начимой, в силу как официальнорегистрируемой вьтсокой леталь11ости их1 так и ре-альной (или потенциальтаой) способности их воз-6у лит е лей р ас п р остр а 1{ ят ься с рсди лто дей пос ред-ством 2слирационного меха}{изма передачи.

5Ак5 (тоРс' ^тплу\чная

пневмония).|{ринятое во всем мире обозначение болезни как*5еуеге Асшсе Резр1га{огу 5уп0гогпе, (5Ак5) и ее рус-ский сигтоним <тя)кельтй острьтй реслираторнь:йсиндром) (тоРс) отра){(21от характер кдиническо-го течения за6олевания. 1ермитт <,Атипичная пнев-мония') появился задолго до па||демии 5АР5 и ис-пользовался для обозначения порая(ения легких'вь|3ва ннь!х не ти пичн ьтми (атилинньт ми) возбуАи_телями пневмонии (5. |тоештпоп!ае, |1. й'л||непхае и др),а необьлчнь1ми, такими как микоплазмь1, т<.гтебсиел-ль!' легионелль!' хламидии, вирусь1 и др. (А.(.1арта-ковский, 2000; й.{,. 1урьянов, [й. 1ернакова,2|Ф3).

Болезнь под н2званием 5АР5 бьтла впервьлеобнарркена в 1о)кной провинции (ЁР ([уандугт) вноябре 2ФФ2 г.3атем она возникла' в стрАна'х 1Фт'о-Босточной Азии ([он кон ц 1айва н ь, \|алайзия, | аи-ланд,Андонезия' Бьетнам) и в €еверной Америке(с1пА' 1(анада). 14з }Фго-8осточгтой Азии болезньраспростр7нил^сь по ме}(дународнь!м транспорт-т{ьтм путям. Ёаибольтлу}о оп2сность представля-ло передви}(е!{ие скоростнь!м автотранспортом всвязи с краткосрочность}о путе1пествия' тогда какинку6ацътонньтй период при 5АР5 длится от 2 до12 дней' 3следствие этого заболева'ния 5АР5 бьт.гти

з)регистрировань1 в странах Бвропьт (Фран:дия'[срмания, Ата лия, Ар лан дия' Румьтния, Аслания,11{вейцария и Белико 6ритания), [0я<ной Аштерики(Брази ли я) и в [Ф:кной Африке.

[лобальная эпидемиология

Б апреле 2||3 г. бьтл установлен возбуди_тель 5А&5. Атуг оказался новьтй коронавирус, кото-рьтй ранее никогда не вь1деляли ни от )кивотнь[х,ни от человека. Ёовьтй вирус бьтл +тазван 5АР5_ассоциированнь1м коронавирусом (5АР5-€о!)

(оронавирусьт - это се}{ейство вирусов'объединятощее РЁ1ёсодеря(ащие вирусь|' отличи-тельнь|м при3наком которь|х является |1^личие(при исследовании под эдектроннь1м микроско-пом) особьтх перифсринсских коронаподобньтхвь1ростов.

.{о открьттиявозбуАителя 5АР5 вь1деляли трисерологические группь1 коронавирусов:1) неловенес кий респ и рат орньтй (Ё€о! 229|), сви -

ной респираторньтй (рогс!пе ге;р!га[огу согопао!-г ш з), со6аяий, котлаяий и др;

2) вирус мьт{пиного [епатита1 6ьтчий и крьтсиньтйкорон2вирус, вирус энцефалом иелита и др.1

3) коронавирусь! э!{теритов и6ронхитов птиц.(оронавирусь1 вь|зь1ва|от следу1ощие за6оле-

в^ния человека: респираторньте инфекции (легкой,средней и тя>келой формьт), китпечнь|е инфекции(энтерит), преимущественно у детей, неврологиче-ские синдромьт.

(оронавирус' вь|зь1ватощий 5АР5, бьтл о6на-ру)кен на 1оге |{итая в крови 7Фо/ол2'льмовь1х виверр(разновидность мангустов), неболь1пих хищнь1хмлекопита|ощих. 8иверр в 1(итае разводят на фер_махдляупотребленияв пиц]}, причем их мясо счи-тается деликатесом. Бьтла доказана идентичностькоронавирусов' вь|деленнь|х от пальмовь1х виверри от человека' за Р1скл|очением ли1пь 2! нуклеокап-сидов (5.Б. Ёовпа|п,2ФФ3). |1озднее вирус 6ьтло6на-ру]кен также уенотовиднь!х собак, хозяев2 которь1хт|р о дав а ли их н^ |1т ичьи х рь| н ка х дл я у п о тр е б лени яв пищу а так)ке у дома1пних ко1пек. €реди первьтхзаболев1пих преоблад али лица, так или иначе при_частнь1е к системе общественного питания' 1акимобразом, бьтл вьтявлен источник возбудителя 3А&5

,,61

5

-9с

до

|ж'[лобальная эпидемиология

для человек2 и дока3ана зоонозная природа этойинфекции.

Ёеудивительно поэтому что из почти 8,5 тьтс.заболевтпих 5А&5 (2оо2-2оо3 гг) основная масс^бь:ла зарсгистрирована в (итае и (ингалуре (гденалицо как источники возбуАителя, так и возмо)к-ность реализации мех2низма его перед^чи от )ки-вотнь1х лтодям) и только 300 - в остальном мире.

йеханизм 11ередачи возбудителя от человекак человеку - аслирационньтй, путь - возду11{но-капельньтй и, во3мо}(но, во3ду|пно-пьллевой. (оро-навирус 6ьтлнайден во многих органах и секретахлтодей,поги6тлих от 5А&5, - в легких, бронхах, аль-веолах' мокроте' мазках из верхних дь|хательнь1хпутей, почках (5.Б. Ёозпа1п' 2003).

€ пози:]ий социально-экологической кон-цепции система эпидемического процесса 5АР5вь|глядит следу!ощим образом.

Бьтло установлено' нто возбуАитель 5АР5является мутировав1пим представителем группь|коронавирусов' вь|зь1ва{ощих мьттпиньтй гепатит,обнару:киваемь|х у (Р€ и крь1с' вь1зь!ва1ощих эн-цефаломиелит и др. вместе с тем на субклеточ-ном уровне бьлло пок2зано' что вирус 5АР5 хотяи относится к семейству коронавирусов' однакопредставляет новьтй в?Ри^нт их' поскольку после-довательность нуклеотидов в его геноме ли1пь на5о_6о"/" идентична с прочими представителямиэтого ссмейства.

Ёак л е т оч н ом у р о в н е коронавирусь|мо-гут проявлять цитопатогенное действие при инфтт_циров^нии клето1(' а так)1(е индуцировать апоптозклеток. Ааиболее оп2снь!м свойством коронавиру-сов является их способность пора)кать макрофаги.

Ёа тканево-органном уровне бьт-стро ра3ви ва|ощ^яся при коронавирус г] ь1х инфек-циях лимфопения позволяет предполагать болеетпирокий спектр тропности коронавирусов. 9тисвойства дела}от коро|]авирусь| сходнь!ми в ла-

=з0+=5

от!

|

!

[лобальная эпидемиология

тогенетическом отно1цении с вирусом 86ола. Азэтого следует' что корон2вирусь1 облада1от спец-ифически}{ 1\{еханизмом блокадь| первичного не_специфинеского иммунного ответа и' в частности,подавления синтеза интерферонов. 8ероятнее все_го, заболеваниев особо тя>келой форме и с бьтстрон ар аста тощ ей клиничес кой карти ной развивает сяна фоне блокирования основнь1х 3веньев иммун-ного ответа (3.А. ||окровский, о.и. (иселев, 2оо5).!ругой особенность1о тканево-орг2нного уровняявляется преимущественное пор2)кение ни)книхотделов респираторного тракта.

на организменном уровне корона-вирусн^я инфекции клинически проявляетсягриппоподобньтм за6олеваниеьл и | или )келудочно-ки1шечнь1м расстройс'т'вом. 3аболев1ния среднейтя}кести и тя)кель!е форптьт инфекции связань|' глав-ньтм образом' с развитием коронавирусной пнев-м|онии. 1,1 нфекция бьтстр о пор а)кает ни>кний отделреспираторного'1'ракта с развитием долевой, мно_гооч а говой и ли с ливной п невмот-ти и. }гро:ка тощ и мжизни больньтх является легочньтй отек (Б.1,1. ||о-кровский, Ф. 14' 1(иселев' 2005). 3а6олевание 5АР5хар^кт еризовало сь вьтсокой л ихор адко й, развит и -

ем двусторонней пневмонии, резкой дьтхательнойнедост2точностьто. |[римерно в |Ф% слунаев забо-левание протекало тя)кело' в 4% - приводило кле-тальному исходу.

Ёа уровне ларазитарной системь1ва)кно' что клинически вь|ра)кенное за6олеваниево3никает только у 5Ф % инфицированнь1х' поэтомурегистрируемь1е даннь|е о числе заболев1пих $АР5могут ли1пь косвенно отразить как истинну}о Рас-пространенность инфекции, таки действительну1оее летальность.

Ёа эко системном уровне имеет значе-ние относительно вь|сокая устойнивость возбуАи-теля 5АР5 в окру}(атощей среде. 1ак, бьтло установ-лено' что при комнатной температуре на открь1ть1х

26{

Ф-Ф

5яо

!

!

!

!

@о[лобальн ая эпидем]-!ология

поверхностях он сохраняет )кизнеспособность до] н, в моне и фекалиях - до 4 сут.9то обосгтовьт-вает возмо)кность передачи вируса 5АР5 не толькоа'спирационнь!м' но и другим путем (фекально-оральнь!м, контактньтм).

Ёа соцэкосистемном уровне свой-ственнь|е рассмотрен}{ь!м на всех ни)!(еле)кащих

уровнях особенности эпидемического процессаттроявлятотся в виде спорадической заболев2емо-сти лтодей,рс)ке - локальной групповой.

€тремительно разнесеннь|е по вссму мирусредствами массовой иглформации сведения о яко-бьт нрезвь:чайно вьтсоко:? летальности 5АР5 в со-четании с одновременнь!м появлением инфектдиив ряде стран птира обусловили огромньтй ущербмировой экономике, нанесеннь:й 5АР5. БФ3 отде_

нила мировой экономический у:церб от вспь|11]ки5АР5 в 2о02_2ооэ гг. в 30-35 млрд долларов €111А( 14 т-ттернет' - г а3ет а < Рог[-1гп >' о 5.о7.2о о3). }щерб тол ь -ко для мировой авиаиндустрии составил 10 млрАдолларов с1шА, главнь1м образом в авиакомпани-ях стран Азии (Финансовь!е известия' 22.|2,2оо6)'Б частности' в апреле 2ФФ3 г. китайская комп2ния<3йр-9айна,> из-за 5АР5 бьтла вь!ну)кдена отменить2,1 тьтс' рейсов, понеся убьттки в 2,4 млн долларовс1пА. Фбщие экономические потери1{итая от 5АР5превь1сили 2Ф млрд до/1ларов с1пА' Б связи с те}1.

что в марте 2оо3 г.803 рекомендовала воздер;кать-ся от поездок туристов в 1оронто ((анада), где бьт.пиотмечень| случаи 5А&5 среди лтодей, экономике (а_надьт бьтл нанесен ущерб в 20 млрА долларов с111А.Фгромньлх матсриальнь|х затрат потребова ли к2-рантиннь1е и другие мероприятия ло пред\'пре-}(денито 5АР5, бьлстро и массированно ос\'щест-вленнь1е во многих стр2нах мираит,д.

!1тичий грипп. Б конце )({ - начале[!,] в.

мировое сообщество охватила тревога в связи сугрозой распространения птичьего гриппа. 3таинфекция 6ьтла два>кдь1 признана новой - в связт{ с

==

@

о

!!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

тем' что в 1997 и 2|Ф3 гг. у л|одей вь|являлись новь|ев2рианть| ее возбудителя: }15}{1 и н7ш7.

€ушествутот две основнь!е гипотезь| отно-сительно природь| пандемического распростране-ния вируса гриппа - антропонозная и 3оонозная(зооантропонозная)'

с лозиций антропонозной концепции([.|!. Ёилова,и др.' |991;А.А. (олесин, 1996;А.Б. Бе-лов, [['}4. Фгарков, 2|Ф1;идр), и элидемии'ила'нде-мии трил||а вь!зь|ва}отся только специфине скимичеловеческиу1и вирусами' которь1е после завер11]е_ния своей активной циркуляции лерсистиру1от ворганизме отдельнь!х лтодей в скрьттой (латснтной)форме. 3ти процессь1 могут через какое-то времяактивироваться и вь|звать нову|о пандеми|о. 1ак, с1947 ло 1957 г. эпидемическуто забо.т]еваемость вь!-зь|вал вирус гриппа А1 (н1ш1) (малая пандемия). Б|957 г. этот вирус исчез и3 циркуляции, сменив11]ись1птаммом н2ш2 - возбуАителем <сингапурского'>грилла, которьлй вь!зь1вал за6олев^ния в течениеследу1ощих 11 лет. Ёа смену ему в |968 т' возник1птамм А/[онконг/68. Бирус А1 бесслсдно исчез'вь!делить его ни от лтодей, ни от лтиц или млеко_пита}ощих бьтло невозмо)кно. Фднако в |977 г. оннео}(иданно появился вновь, вь13вав нову1о малу1оэпидеми|о. 3то бьтл типичньтй человеческ ий вирус,ли[пь частично отличав1пийся от своего пред1пе-ственника - вирусаА/н1ш1 |947_1957 тг.

]аким обра3ом, в соотвстствии с антропо-нозной концепцией количество в1риантов п2н_де]\{ических вирусов ограничено известнь1ми се-роподтипами' основнь]ми из которь1х явля}отсявирусь1 н1ш1' н2ш2, н3ш3.

[4е:кду те]!1 существует м1{енис сторонниковзоонозной природь1 грилл4 согласно которой ан-тропонознь|е вирусь| гриппа А, возмо:кно' явля[от-ся генетически из]!1ененнь{ми' обособивтпимисявариантами воз6удителей инфекцР1и птиц и мле-копита!ощих. 14зменчивость вирусов гриппа и спо-

вФ

о

!

!

!

!

@э[лобальная эп}1демиология

собность их генома к реассортации с генами другихоргани3мов созда|от теоретическу1о возмо)кностьпредсказь|вать воз}{икновение элидемий и дю\<еландемий гриппа.

Фртомиксовирусная инфекцт,тя птиц впер-вьте бьтла олис1н? Реггопс|.о |25 лет 11азадвАндии.Распространявт]!аяся с тех пор в различнь1х регио-н^х мира вь1соколет

^ льная дл я тдь1плят и индеек бо -

лезнь стал^ известна к2к классическая чума птиц'возбудитель которой относился к вирусу гриппа Асубтипов Ё7\1 и н7ш7. 8 последгтие деся:т'илетият^кая нозологическая форма не регистрируется. €возникновением новь1х разновидностей гриппа Аптиц' по рекомен дации }1ервого ме)кдународногосимпо3иума по гриппу (1981)' инфекция получи_ла назв^ние грипп птиц (Ат1ап 1п[1шеп:а), а ееновьтй вариант с вь:сокой летальностьто (не менее6о%) - высокопатогенный грипп птиц(Ё|9[т1у Рас}то9еп|с Ау|ап |п[1шепаа). Ё{аиболее 1широ-ко распространень1 и име1от боль:шое эпизоотоло-гическое и элидемиологическое значение вирусь1субтипов н5ш1,

^ре^л которь|х пока ограничен Бв-

разией, и Ё7\7 (|3,5"/"), регистрируемь|е в 8вропе.€еверной Америке и Австралии'

€нитается, что первичнь1м резервуаром ви-русов п1'ичьего гриппа явля|отся различнь]е дикиеперелетнь|е птиць1' принадле)кащие к отрядам Ала-

зег!|огпез (дикиеуткии гуси) и €|эага1т!!|огшез (т1ап-ли, р)канки и кранки). с |961 г. по настоящее вре}1я в€еверной Америке' ввропе, Ан дии, 9.лон ии, [ФэкнойАфрике и Австралиивирус гриппа птиц бьтл вь1де-лен' по крайней мере' у вне11]не здоровь|х 90 пред-ставителей 12 отрядов птиц' в т.н. у40 из име1ощих-ся |49 видов птиц отряд а Апзегфгше5 и не менее чем2Ф видов птиц из отряда' €|эагаёг!фгшез' |1оследниераспростр2нень! по всемумируи' в основном' пред-ставлень| птицами' мигриру}ощими на далекие рас-стояния' что создает гигантский и очень мобиль-ньтй резервуар для генетических модификаций.

=

0вэ=

од!

!

!

!

[ло баль н ая эп иде]!1иология

! птиц, появив1шихся в про|1ессе эвол1оц}.1игораздо рань1пе человека' насчить1вается по ге]!1аг-глтотини}{у - |5 су6типов вируса гриппа А, по нст.!_

р^\1ин|1д2,зс - 9. Фт гтих изолировань| варианть{ совсе}!11 известньтми сочетаниями поверхностнь]ха н т т.1 генов (н+ш ). Ааи6олее 1пироко распростране-нь| ]1 и\,1е}от больтпое эпи3оотологическое иэлиде-_\111о.т|огическое значение вируть1 птичьего гриппаст'бтр:пов Ё5\1 и н7ш7. Фтмлекопита|ощих изоли-ровань{ только серотипь1 н1,_н7,А9 иЁ|3, хотя всевирусь1 - от Ё1 до Ё13 - могут реплицироваться вки [печном тракте свитзей.

Б организмс диких уток вирус гриппа раз-мно}(ается глав}{ь!м образом в клетках' вь|стила-1ощих }(('|; при этом никаких види\||ь1х при3на-ков заболевания вирус не вь1зьтвает и в вь1сокихконцентр2ц!1ях вь!деляется в помете. Бессим-птомная инфекция' вь|зь!ваемая вирусом гриппаптиц у уток и боло'гньтх птиц' мо)кет 6ьтть резуль-татом длительной адалтации к данному хозяину([. [1. ,1!обанова, Ё. Б. (иктенко, 2Ф|4; 3. '!7'ебвсег с|а1',1992).

€ледовательно' естественнь1м резервуаро}1птичьего гриппа вируса гриппа' обеспечива|ощимпостоянное существование его в природе' при_знань! птиць1 водного и околоводного комплекса.9становлена такх(е способнос ть вируса сохранять-ся в воде' куд2 он попадает с фекалиями п]'}1ц' притемпературе 4'с в течение полугода. Ёаконец, вгт_

рус гриппа 6ьтл изолирован не только [1з водь1 от'-крь1ть1х водоемов' но и от морских млекопита1о-щих (китов, ттоленей, мор)кей, котиков). Бсе этифактьт дали основание отгтести грипп к природно-очаговь|м инфекциям с фекально-оральнь|м мс-х2низмом и вод1{ь1м путем передачи возбудителя(€' €. '!{мникова и др., 2оо6)'

€луяаи 3арах<ения и д^х<е гибели лтодей отвирусов гриппа )кивотнь!х и лтиц сравнительно

редки, но' тем не менее' они периодически проис-

е=

о:г

@+[лобальная эпидемиология

ходят' и это всегда вь13ь1вает серье3ну}о эпидем11о-логическу|о озабоченность.

€егодня считается, что |1иркуляция вирус2птичьего гриппа среди лтодей имела место задолгодо |997 п' когда бьтл впервьте вь|явлен слуяайзабо-левания человека этим вирусом. Ёапример' пола-га1от' что этиологический агент ландемии грипп219|8-1919 гг. бь:л реассортантом вир\'са птичьегогриппа.

Б связи с этим необходимо сослаться |1а' ха-рактеристи ки вируса, обусловив:шего са},1\-то гро3 -

1]у}о и опусто1пительну}о пандеми|о грипп2 {,{, в.'

охватив1пу!о мир в 191,8_|9|9 гг. Бго назь1вал]т (ис-ланский грипп' (*испанска я лихора дка'>), пол а гая,что панде\!1ия лрит]1ла из Аспании. 8 настоящеевремя лоявились даннь|е' свидетельствовав1пие.что п2ндемияв действительности зародилась в }си-тае.

|!о самьтм скром[{ь1м подсчетам, <испанкой''заболело 200 млн человек, погибло 29 млн человек.одн2ко' по некоторь|м даннь|м, эта цифра дост]1г-ла 4|-5Ф млн; пострадало 4|7" населения земного111ара. €птерть нАсту|1^л^ через |_3 дня после нача-ла за6олевания.1е )ке, кто не умер в первь!е дни. ч2-сто умирали от осло}{(нений, вь]званнь1х гриппом,чаще всего пневмонии. Ёеобьтчной особенностьто<.испанки'> бьтло то, что она часто лорах<ал2 здоро-вь1х лиц молодого возраста.

|!о мненито многих слсциалистов, принттнойпаг1демии 19|8_1919 гг. стала ада'лтивн^я м\-т2циявирус" птичьего гРилпа, су6тила н1ш1, которьлй. в

результате ряда последователь|]|ь|х превращенийв процессе передачи от одного человека друго-му стал эффективно передаваться ме)1(д\' .ц1одьмипосредством аспирационного меха}{из}1а. 0тме-чак)тся сходнь1е свойства современног'о вирусаЁ5\1 и вирус2 ландемии 1918 г., такие как тя)кестьвь13ьтваемого заболев ани я' лреимуществен }{ое по-ра)кение молодь|х и здоровь1х лиц, развитие пер-

-&

[лобальная эпидемиология

вичной вирусной пневмонии в отсутствие вторич-ной бактериальной инфекции' 9ти и подобнь1еданнь|е многими авторами счита|отся основа-нием для тревол<ной экстраполяции клинико-эпидемиологической истории <исланки,> на пти-чий грилл' в случае возмо)кности передачи еговозбудител я аслирационнь!м путем.

€емейство РЁ(-содер)кащих ор1'омиксови-русов вкл|очает в себя вирусь| гриппа неловека (се-ротипьт А, Б и €), а также вирусьт гриппа А птиц,сви-ней, ло1падей и ряда других }(ивотнь|х. Бсе вирусьтэтого семейства однотипнь1 по своим размерам иструктуре, но характеризу|отся принципиальнь1мразличием патогенности и спосо6ности вьтзьтватьзащитнь|е (иммунньте) ре^кции организма. 9тиразличия связань1 с поверхностнь1ми 2нтигена-ми |1 и \. Бирусьл человеческого гриппа и грилл2свиньи предст2вля1от собой <сестринску1о, группу(Ё.8. (аверин, 1Ф.А. €мирнов, 2оо3)' и это свиде-тельствует об их близком родстве и общем проис-хо}(дени и. Фднако счит ается, что пред1лественни-ком и вируса человека' и классического свиноговиру с2' яв л яет ся лт ичий гри п п.

Бозникновение панде1!1ического вируса лти-чьего грипп2 воз1\{о)кно путем переноса генов изрезервуара (популяций водоплава1ощих птиц) к не-ловеку через реассортаци|о в свиньях (Р. 1оз!л![:!гоет' а|., |998). 1ак, считается, что пандемии 1957 и1968 гг. бьлли вьтзвань1 новь|ми вирусами, содержа-щими человеческие и лтичьи гень1. 3ти вирусьт по_явились в результате генной пересортировки (ре-ассортацгти), когд2 вирусь1 двух видов проникли водну и ту)ке клетку и обменялись генами.

[!ри этом р2ссматр]{вается два возмо)кнь1хспособа осуществления такой передачи: в первомслучае необходима всего ли|]1ь рекомбинация ме)к_

ду вирусами птичьего гриппа и [рилла человека.3то мох<ст лроизойти' ссли кто-либо из лтодей за-разится человеческим и птичьим гриппом одно-

ф

=

от0ио

__!

@в[лобальная эпидемиолог'|я

временно' что позволит вирусам всего орг2низмаобменяться генами и образовать новьтй 1цтамм'которьтй смо)кет адаптироваться к передаче от че-ловека к человеку. Бторой вариант представляе1'собой возмо)кность во3никновения рекомбинантав организме свиньи' способной болеть как челове-ческим' так и лтичьим грипт]ом.

Б конце 2ооэ - начале'2ФФ4г. эпизоотия пти-чьсго гриппа Ё5\1 и эпидемия гриппа н3х2/2оо3-2004 совп2ли ло времсни. 1(роме того, вирусь1имели возмо)кность и для встречи друг с другомв организме отдельньтх л;одей т+а одной и той >ке

территории' 1а,к, эпидемия гриппа Ё3\2 началасьв (111А осень}о 2003 г. и активно протек2ла на тер-ритории стра}{ьт в течение ряда месяцев,араннейвесной в ряде 1птатов на некоторь:х птицефермах6ьт ли диагностирован ь1 вспь11ц1{и пти ч ьего грипгта.1аким образом, в начале 2|Ф4г. в €1]]А возмо}(ностьреальной встречи Ё5\1 и Ё3\2 в организме одногочеловека бьтла весьма вь:сокой. Рекомбинация ло?лалроизойти, и на свет мог появиться неведомьтй ра-г!ее вирус Ё5\2 или н3ш1, но и н2 этот ра3 этог'о нсс]]училось и п]ндемия нс развилась.

в |996 г вспьтц]ка свиного гриппа' вь|званнаявирусом А (Ёвмл1!.{1), возникла среди военнь1х ново-бранцев в 1]]тате Ёьто-!>керси в €111А; заболело |4че-ловек' 1 из которь1х умер. €винья является 6лизкойк человеку по генетическим' биохимичес1{им ифизиологическим особенностями организма. |1о_этому до 1997 г. считалось' что генная пересорти-ровк2 ]у1е)кду вирус"ми птичьего и человеческогогриппа мо}(ет происходить только в органи3месвин ьи (гипотетин еский сме1п ива1о щий сосу д дл я

реассортации разнь1х вирусов), т.к. это )кивотноеимеет на клетках дь1хательньтх путей рецепторь1'чувствительг1ь|е к клеткам и человеческого и пти-чьего гриппа. Фднако вспь11[]к2 в [ог:конге в |997 г.

локазал^ возмо)кность непосредственного зара}(е-!{ия человека птичьим вирусом гриппа' например

=5=д:=

;од

|

[лобальная эпидсмиология

н5ш1' и обмена генами вирусов в организ]ие челове-ка, т.с. человекто)ке мо)кет слу)кить <сме1пива}ощимсосудом' для вируснь|х ге}{ов.

Б03 впервь|е за6ила тревогу когда в 1997 г. в1бнконге з2болело' з^разив|лись вирусом птичьегогриппа Ё{5$1 (:птамм А/Ёоп3 |Фп31,56/98), 18 нело_век' у 6 ( / ) из которь|х з2 6олевание закон чилось ле_тально (1 из 8 дет'ей и 5 из 9 взросльлх). |{роизотплоэто на фоне гигантской элизоотии среди птиц' со-прово)кд2втлдейся 9Ф% их -||етальности. Антитела квирусу }{5\1 бьтли обнару)кеньту 5%" населения [он-конга тту 5Ф% р2ботников птицеферм.

в 2ооэ_2о04 гг' в странах }Фго-БосточнойАзии распр ост р1ъ1и лась обшт ирная эп изоот и я лти-чьего гри|||\а,, вь1зв2нная вирусом н5ш1. Б феврале2ФФ3 г. бьтли зарегистрировань! новь|е случаи 3а-

ра)кения лтодей вирусом н5ш1, на этот раз в семьеиз [онконга, члень| которой только что вернулисьиз поездки в }Фясьдь;й |1.итай.33-летний отец семей-ства умер, тогда как сго 9-летний сь|н вь{здоровел.Бторой ребенок - девочка 8 лет, умерлаоття>келойболезни дь1х2тельньтх пу'гей в (итае. )'|абораторноеисследование в этом случ2е не бьтло проведено' илричина з^6олев^ния не бь:ла устаг|овлен2' однакоэто собьттиеу6едило, что вирус продол)к2ет цирку-лировать на территории материкового |{ит ая,

Б этот период возникли многочисленнь|е за-болевания лтодей, часть из которь!х з2верш|иласьлеталь}1о. 1ак, по официальнь1м даннь|м, в (итаеумерло 8 неловек, в )(аное и 6лизлех<а1цих провин-циях (Бьетнам) - 11 из 13 заболевц]ихдетей иматьодного ребенка, в 7ндонезии -7 из 11 заболевштих,в (амбодэке умерли все четверо заболев!]гих. 1акимобразом, в период '2ооэ-2оо4 гг. в странах 1Фго-Босточ ной Азии забо лело птичьим гри ппом 132 че-ловека, из которь1х 68 (5|'5%) умерло.

€итуация по птичьему гриппу особенноосло)к1{илась в 2Ф|4 г. 3а вспьт:шками гриппа Ё5\1среди дома1пних птиц €еула (Республика 1(орея,

=

е

доЁ

Ф-9

о

!

!

!|

[лобальная эпидемиология

декабрь 2||3 т) последовали ан2.ло[ичнь!е вспь|!п-ки в японии' индоне3ии, лаосе, 1(аптбодхсе, (итае,Р|алайзии.

Б качестве этиологических агентов гриппау лтодей вь|являлись и другие птичьи вирусьт. 1ак,в 1998 г. в [онконге от кур и свиней бьтл изолиро_ван вирус птиц Ё9\2, которьтй в м2рте |999 г.бьтлтак)ке вь|делен у 2 детсй с гриппоподобнь:м за6о-левание]\{. в2оо2 г. во3ник 1' слунай птичьего грип_па у человека в 6111А, вьлзванньтй вирусо}{ 117|\2, иеще один - в 2|Ф3 г. (в Ёьто-йорке); в 2ФФ4 г' пти-яий грилл у 2 неловек в (анаде (Британская 1{о-

лум6ия) бьтл обусловлен вирусом Ё7\], а в Бгиптев том )ке году гриппом' вь|званнь1}{ вирусошт Ё10\/так)ке за6олело 2 человека. Бирус гриппа птиц'но подтипа Ё71х17 проявил себя в феврале 2003 г' вЁидерландах. € птомент2 появления вируса' н7ш7на 6 лтицефермах в 1-{ентральной [олландии онвь1зь|вал 89 слунаев гриппа у лтодей, в т. ч. конъ_|онктивит (78 слунаев), легкие гриппоподобнь1еза6олевания (7 слуяаев) и бессимптомное носи-тельство (2 слуная), главнь!м образом, у ра6отни-ков' занять1х в операциях по умерщвлени}о птиц.Фдин слуэай завер1пился летальнь]м исходом - у57-летнего ветеринарного врача через несколькодней после посещения и1\1 пора)|(енной птицефер-мьл. Бирус гриппа' вь!деленньтй от умер1пего' ока-з2' лся гене ти чески и дент ичен вирусу' вь| 3в а в1пемупаде)|( птиц. [енетические исследов^ния вирус2н7ш7 свидетельству]от о наличии мутаций, ве-А}шдих не только к повь!|пенито п2тогенности длякур' но и к способности преодолевать меэквидовойбарьер.

Бо время вспь11пки птичьего гриппа в 2ФФ3-2005 гг. бьтли отмечень| многочисленнь|е при-знаки эволтоции эпизоотического процесса ин-фекции' проявив1пегося на разньтх уровнях егофункционально-морфологинеской систеьтьт. €ре-диних мо)!(но ук^зать на следутощие'

[лобальная эпидемиология

Бо-первьтх' панзоотия в азиатских странах'обусловленная вирусом Ё5\1, по мас1птабам неимел? аналогов в истории. !о этих вспь!1пек вь1со-копатогенньтй лтичий грипп считался довольноредким з26олеванием. ( 1959 г., когда болезнь бьтлавпервь1е идентифит{ирована'до2оо4 г. во всем миребь:ла зарегистрирована всего 21 вспьттпка' причем'главньтм образом' в 8вропе и €сверной Америке.Аз них только 7 лривели к существенному распро-странени}о возбудителя инфекции на несколькоферм и всего 1 пересекла национальнь!е границь!.

Бо-вторьтх' вирус ранее не вь1зь1вал такогобольгпого числа вспь|1пек одновременно в разнь1хстранах' не распространялся так стремительно

'.1не охвать1 в ал т акие огроту1н ь1е географинеские тер -

ритории, нс имел 1'аких катастрофических послед-ствий для сельского хозяйства (в !{скоторь1х 7зи?т-ских странах).

Б_третьих, вирус начал вь1зь|вать паде)к ми-гриру}ош{их диких птиц' счита1ощихся ре3ервуа-ром всех субтипов вируса гриппа' н2ру\лая сло)кив-1пееся эвол}оционное равновесие. €лунаи массовойги6ели перелетнь1х птиц (более 6000 особей) от'пти чьего г рилла Ё5 \ 1 бьтл и зафи ксирован ь1 в апрс_ле 2|Ф5 г. в !_{ентральном (итае. Рсзультать1 иссле_дований, опубликованнь1е [43Б, свидетельству]от оразличиях вирусов' вь1явленнь|х во время вспь1|пкив России (2оо 5), и вирусов, изолированн ь| х у перс -

летнь1х птиц на озере |{инхай.8 начале августа2|Ф5 г. ]!1онголия сообщила о 8! слунаях сту1ертиперелетнь1х птиц, имев1пих место в северной ч1стистрань1. Б качестве возбудителя болезни птиц бьтлвь|явлен вирус птичьего гриппа типа Ё5\1.

Б-нетверть1х' оказалось' что дома11]ние утки'так я(е как и дикие' могут иметь бессимптомну1оинфекцито' но при этом вь|делять патогенньтй ви-рус и таким образом играть роль (молчаливь1х> ре-зервуаров и переносчиков вируса. [о |997 п вирусптичьего грипп2 Б5\1 циркулирова.л среди дома1п-

2т{

=

в

до

__!

]-:ю[лобальная эпидемиология

ней птицьт в некоторь|х регионах \зии, незаметно<создавая'> сам себя. Бирус внач^ле вь1зь1вал заболе-вания с мягкими симптомами' такими как сни)ке-ние яйценоскости и ухуд1пение качества оперениядома1пних птиц. |{осле циркуляции среди кур в те-чение нескольких месяцев вирус мутировал илри-обрел нрезвьтнайно вь!соку|о патогенность: он ст2лу6ивать курицу в течение 48 ч после зара'>кения,причсм смертность сост^вила 1Ф6 %'

8-пятьтх, вирус приобрел больтпуто устой-чивость к воздействито физинеских факторов, нтообеспечивает ему длительное существование вокрРка1ощей водной среде. 1ак, вирусь: Ё5\1, вь:-

деленнь|е в 26|3-2ФФ5 гг., сохранялись при тем-пер2туре 37 "(в течение 6 дней, тогда как вирусь!'вьтделег1нь1е во время вспьт1пки |997 г., при тех ;л(е

условиях теряли )кизнеспособность в течение2 дней' Бирусьт гриппа птиц вь|делень{ из све)кихфекалий и неконцентриров2нной озерной водьл. 6учетом вьтсокой устойнивости вируса гриппа птицв воде мо)кно сделать вьтвод о возмо)кной эффек-тивности водного пути передачи этих вирусов дру-гим видам )!(ивотнь1х при употре6лении озернойводь1 в к2честве питьевой.

Б-:пестьтх, вирус Ё5\1 вьтзвал случаи тя)ке_льтх заболеваний у видов' которь1е р2нее считалисьневосприимчивь1ми к вирусу гриппа А. Бьтло заре-гистриров2но участие вирусов птичьего гриппаЁ5\1 во вспь11пках за6олеваний млекопита}ощих,таких какко1пки' котики' кить1' норки' ло|лади,сви-ньи. 1 ак, в |аилан де бьтла отмечена вспь1[пка средитигров: у |47 из 4|8 особей, составля1ощих эту по_пуляци}о' в результате заршкения Ё5\1 развилисьсимптомь1 за6олевания (вьтсокая температура телаи пневмония). [1редполага:.от' что зарая(ение бьтлосвязано с поедание;т1 внутренностей пав1пих отгриппа птиц.1ак;ке в одном из зоопарков1аилан-да бьтли зафиксированьт случаи гибели 2 тигров и2 леопардов, вь1званньте вирусом н5ш1''|аким о6ра-

Ф-ах

о

1_

[лобальная эт1идемиология

зом' вирус Ё5\1 продемонстрировал способностьк преодолен и|о ме)квидового 6арьера, инфициру ямлекопита|ощих со смертельнь|]\{ исходом' Б опьт-тах на экспериментальнь!х мь!1цинь!х моделяхбьтло отмечено более тя}(елое' чем рань1ше, течениеза'болев^ния.

€оциально-экологическаядает возможность осуществить системньтй ана-лиз основнь!х явлений, олределив1цих эвол1о-ци}о эпидемического процесс2 птичьего гриппа(та6л' |2)'

7аблица 1 2€труктура эпидемического процесса

соцэкосистем нь!й

;сохранение зоонозного характера инфекции: [1_1ирокое территориальное распространение заболева_|ния:Фг оомн":й э<оьоми.еский ущерб в результате падеха л

уЁичтохения поголовья домашней п: иць:

.спорадинес. ие заболевания людей; от( утствие профессиоаальнь!х зарахени;

! [1реимущес'венное пора <ение детей

:сезоннь!е миграции водоплавающих перелетнь!х птиц как: фа ктор территориал ьн ого расп РостРа нен ия возбудителя:среди домашней птиць!.: вь!сокая смертность среди диких перелетнь!х птиц многих! видов при одновременной возмохности вь:зь:вать бес-:симптомную инфекцию у домашних уток;(пособность воз6удителя длительно сохранять хизнеспо-:собность в окрухающей среде:о6ретение вирусом эндемичности в разнь!х регионах:Азии' в частности, в популяциях домашней птиць!

: спо(обно(.ь воз6удителя преодолева | ь мехвидовой:барьер с вовленением в эпи]оо|иче(кий процесс млеко-:питающих разнь:х видов (лошади, тюлени, котики, морхи,: норки, свиньи' кошки, тигрь: и др )

| преобладание фекально-орального механизма с воднь!м

:путем передани возбудителя среди диких птиц и аспира: ционного механизма _ от птиц к л юдя м

:зарахение возмохно только в условиях тесного контакта

! людей с бол ьнь:м и птицами и их экскремента ми] отсутствие реализации механизма передази воз6удителя; от человека к человеку:8ь;сокая смеотность в популяциях биологических хозяев

экоси(темный

паразитарнь!й

,"1

концепция

$п

офоп

птичьего гриппа

[*,[лобальная эпидемиология

:скоРости наРастания ихтяхести; возмохность развития:тяхелой клинической формь. заболевания с первинной:пневмониеи и отеком легких, слухащих причинои относи-:тельно вь:сокой летальности

организменнь!й

тканево-органнь! й : [1орахение нихнего отдела дь!хательнь1х путей человека

:устойчивость вируса в воде открь!тых водоемов:0овь;шение вирулентности вируса для птиц: [1рео6ладание у клеток дь|хательного тракта человека:с-2,6-рецепторов, тогда как рецептоР для виРусов пти_

:чьего гриппа на поверхности клеток в основном содержит:с-2,3-связь

клеточнь!й

о

фо

субклеточнь!й

: вь!сокая антигенная вариабельность вируса в результате; реассортации, с возникновением генов, обеспечиваю_| щих адаптацию к органи]мам хивотн ь!х разнь!х видов| наличие в сайте расщепления молекуль! гемагглютинина

] мнохественнь!х основнь!х аминокислотнь!х последова: тельностеи] (пособность к мутации в гене Рв2

0дной из особенностей ландемий гриппаявляется то, что почти все они зарФ\<д^лись в (и-т^е - эпицентре циркуляции вирусов [рипла и за-ро)кдения ландемий. |[о оценкам эпидемиологов'|{ит ай я вл яется од н и м из наи6 о лее вероятн ь| х местпоявления вируса н5ш1. |!о-видимому скрь1тоераспростр2нение вируса птичьего гриппа по тер-ритории |{итая продол)калось в теченис ряд^ лет,прежде чем оно привлекло внимание местнь|х иинос1'раннь1х эпидемиологов.

Анализ геномов образцов вируса Ё5\1, со-бранньлх в различньтх районах 1{итая, а так)т<е запрсделами стр2нь!, пок23ал' что наибольшая ва-риа6ельность генотила ьиРус^ на6л|одается в 1ого-восточной китайской провинции [уандун. 7птенноздесь имела место вспь|1пка птичьего гриппа' вь!-явленн^я еще в 1996 г.0бразцьт н5ш1, собранньте в

других китайских провинциях' а так)ке во Бьетна-ме и|аиланде, бьтли сходнь1 с гу2ндунским виру-сом, но отлича'лись мень:цей вариа6ельностьто' чтопозволяет считать [уандун местом во3никновения1птамм2. |4склточением является 14ндонезия, в ко-торой вирус птичьего гриппа обладает рядом при-

:(ходство первь:х клинических признаков за6олевания лю.

[лобальная эпидемиология

знаков' не встреча|ощихся в других стран2х }ого-3осточной \зии.

.|[етом 2|Ф5 г. вирус гриппа птиц Ё5\1 сталлрининой ти6ели нескольких ть1сяч диких уток игусейврайоне озера 1{инхай на северс |{итая' [еномвируса, обнару;кенного в кинхайско й лолу ляции,имел все отличительнь1е особенности вируса' по-разив1пего несколькими месяцами ранее водопла-ва1ощих птиц в районе озера ||оян, в провинции|-{зянси, граничащей с [уандун. Б обоих случаях3начительная часть зара)ке!]нь1х птиц вьл:кила. |[е_

реболсв1пие перелетнь|е птиць1 продол)кали вь|де_лять вирус с фек2лиями в течение нескольких днейг1осле з2р^)кения, разнося его в процсссе миграцийна огромнь|е расстоянияз2' предель! 1{итая. Б част_ности, вь!соку1о степень родства с китайским ви-русом о6нару>кил генетический анализ образцоввируса н5ш1, вь1явленнь1х в начале 2ФФ6 г. на терри-тории'|урции.

€реди ||ричин1 по3воля1ощих считать |{итайместом возникновения пандемий грилла, н2зь!ва}от:

- миллионнь]е гнездовья зиму|ощих перелетнь1хптиц' в организме которь1х вирус грилпа ли6оперсистирует, ли6о обусловливает вь|сокуто (ло90%) смертность;

- массивная популяция дома\]]'них ||тиц1 в кото-

ру}о происходит постоянная интродукция виру-сов гриппа от диких птиц' свиней и человека;

- огромное поголовье свиней, в органи3ме кото-рь!х при одновременном заршкении из разнь1хисточников мо)кет происходить репликация иреассортация генов вирусов гриппа человека иптиц;

- вьтсочайшая плотность населения в условияхнедостатка санит2рно-гигиенического обе-спечения и сла6ой гигиенической культурь1'способству1ощих реа лизации ас|\ирационно -

го 1у1ех2низп{а передачи респираторнь|х виру-сов;

2ф

вЁ

о

=

-+==

о

!

!

!

!

[лобальная эп11демиология

- тради|\ионное употребление в пищу сь!рой пти-чьей крови.

в случаях становления вари1нта вируса,способного к преодолени1о видового иммунитета'в указаннь|х условиях заро)кдается волна гриппа'впоследствии охватьтва}о1цая многие стра! !ь!.

Фгромньтй ущерб экономике мирового со-общества от птичьего гри|]па связан, прежде все-го, с ущербо]!{ птицеводству в результате паде)ка и

массированного профилактического сокращения(уничто)ксния) поголовья дома1цней птиць| 1 лАде-

ния спроса и сни)кения производства продукцииптицеводств2. так, в 1бнконге в |997 г. бь|ла уни-что)|(ена почти вся дом2111г1яя лтица (более 1,5 мл:тт'олов), нто обсргтулось огро^4нь| м эконом ическиту1

утцербом. Б 9понии с января 2Ф84 ло апрель 2ФФ6 г.

бьтло унинто)кено 5,68 млн голов птиць1 (\ино/5рс/вРк/с!ш/2006). Бо Бьетнаме и 1аиланде к26Ф6г. поголовье кур в результате падежа и превен-тивного у6оя снизилось на 15-2Ф"/" (*Финмаркет,,03.11.2006). Б (итае в 2|Ф5 г бьтла зарегистриро-вана 2| вспь11пка птичьего грипг!2, погибло почти145 тьтс. птици бьтло унинто)кено более 21 млн го-лов в6лизи эпи3оотических очагов (<РиА Ёовости>,2\.|1'2оо5) и т.д. Б цело]у1 экономические потери,вь!званнь!е паде)ком и убоем птиць| в ходе вспь11пкив странах [Фго-Босточной Азии в 2ФФ5 г., оценива-1отся в сумму от 10 до 15 млрл долларов €111А, а по-тери' связаннь|е с оттоком туристов из этих стран'о1{енива1отся в 50_60 млрд долларов €111А ("Р1'1А Ё|о-вости>' 26'о6'2оо6). |{о данн ьтм Россельхознадзора,в неблагополучнь1х по птичьему гриппу районахРоссии только в 2ФФ6 г. бьтло забито 1,33 млн головдоматпней птиць1.

|!о оценке Бсемирного 6анка, пандемия пти-чьего гриппа мо}кет в течение год2 нанест'и миро_вой экономике ущерб в 800 млрд долларов €11{А(*|_]сго.гш,, 25.о|.2оо6). |[о мнени!о некоторь|х ав-торов, гтри <благоприят11ом' ра3витии пандемия

[ло6альная эп}1де м [|олог!.1я

птичьего г'риппа мо)кет унести \,4 млн человече_ских )кизней, лри <нсблагоприят|{ом) - 142' 2 мл+т'

Фбщие экономические !1о]'ер14 в последнем случаедостигнут 4'4 трлн долларов с1пА ((РиА Ёовости>'16.11.2006).

Разумеется' г|одобнь1е прогнозь1 способ}{ь1ввергнуть человечество в у)кас. йехсду тем следуетподчеркнуть то в2)!(ное обстоятельство' что у)кс к2005 т: зА6олеват1ия 5АР5 повсеместно прекрати-лись' тогда как трево)кнь1е о)кид2ния в отно1пенииптичьего грр1ппа продол)ка1от сохраняться. Б связис этим' на1п взгляд' пре)кде всего' ну)кда1отся в реви-зии даннь|е, д^в\лие основание считат'ь 5АР5 и пти-яий грилл смертель}{о опаснь1ми инфекциями.

€равнительнь!й ^н^ли3

эпидемиоло-гических особенностей 5Ак$ и птичьегогриппа. Ёапом:-тим' что 3а время пандемии 5АР52оо2-2оо4 гг.' по даннь1м БФ3, в ]0 страгтах мираза6о:тело 8422 человека, 9|6 из которь|х умерло(по другим даннь|м' эти цифрь1 р2внь1 8450 и 810соответственно) (\ино, 2ооэ). 1аким образом, ле_тальность сост^вила |о,9%' (или 9,5%). А4ехсду темв больгпинстве исследований указь|вается' что в

дейст вит е льности летал ьнос ть 5А Р5 со ст ав л я ла неболее 2-4% ([{.|!. Фрлегтко, 2003; 3'14. ||окровский,0.14. (иселев, 2005; }}4'€. 1артаковский,2005; \инФ/со5/5ск/АкФ / 2ФФ 4; \ино7со5/5ск/с!Р/2 00 5 ).

9то касается птичьего гриппа, то' по дан-ньтпт БФ3, в мире с '2ФФ3 до 2ФФ6 п вкл1очительноиз 49 стран' в которьтх бьтли элизоотии птичьегогриппа' в 10 бьтли зарегистрировань1 заболев^ниялтодей. /|етальность от инфекции в 2ФФ3-2Ф66 гг.,

когда заболело 258 человск, |55 из которь1х умерло,составила в среднем 6Ф%.|\ри этом в 2ФФ3 т. ]\ет),ль-ность достигла 1Ф|% (умерли все трое заболев1ших),в 2|Ф4 г. - 69,6% (умерло 32 из 46 заболев1цих), в2005 г. - 43% (погиб 4| из95 заболев|ших) и в 2006 г.

вновь возросла до 69,3% (умсрло 79 из 11'4 заболев-гпих) (\йЁФ,2оо7).

24

-&

до:Ё

|-жв[лобальгтая эпидемиология

3ти цифрь| д^ли основание многим уче_нь|м из разнь!х стран вь1разить тревогу по поводувозмо)кного пандемического распространенияптичьего гРилпа в случае' если его возбудительначнет передаваться от человек2 к человеку асли-р2ционнь1м механизмом.1ак, в марте 2ФФ6г. пред-ставитель БФ3 сообщил, что опасная для человекаразновидность вируса птичьего гриппа мо)|(ет рас-пространиться по п./|анете в течсние полугода' в

результ2те чего погибнуть от этой инфекции могутот '2 до 7 млн человек (|п!//шпс1.аш!о0аиа.гш/пешз/!э п е ш з 5 1 5 1 8' | [ ш). \1екоторь1е известнь!е учень!е да)кепредрека!от в связи с этим грядущу1о эпидемиоло-гическу1о катастрофу.

йетсду теп,1 реальность декларируемь1х мас-тптабов угрозь1 мировому сообществу в результатевероя'1'нь1х мутаций вируса птичьего гриппа и по_следу1ощего массированного распространения егопо планете вь!зь|вает серьезнь1е сомнения по рядупричин.

пре)кде всего' следует напо1!1нить' сколь опа-сен и обьтчньтй грипп, одним из наи6о;тее часть!хсмертельнь|х ослоэкнений которого' особенносреди социально незащищеннь1х слоев населения'является пневмония. |[о данньтм БФ3, гриппом' вь!-зв2ннь1м человеческим вирусом, только в развить|хстраг1ах ежегодно заболевает от 2 до 5 млн человек'из которь|х около 25-5о тьтс. погибает ('\РРЁФ, 2002;\ино7сп5/5сР/Ако/2004). €вязано это с позднимобращениерт больньтх за медицинской поп,1ощь1оили вообще отсутствием ее' недостатком средствна лечение' а так)ке с иммунодефицитнь:.]!1и состоя-ниями разлинной природь|. 1аким образом, смерт-ность от 5АР5 или от птичьего гриппа вовсе не яв-ляется экскл}озивньтм феноменом по сравнени}о са}1тропонознь!м гриппом.

Ёе менее ва)кнь|м яв ляетсято обстоятельство,нто опубликованнь{е показатели летальности от5АР5 и птичьего гриппа базирутотся только на ко-

ФеБо

!

!

!

[лобальная эпидемиология

личестве официально зарегистрированнь|х сл\'чаевзаболеваний, принем в основном среди лиц' госп11-тализированнь|х в медицинские стационарь1' а то 11

ли|пь среди тех' у кого диагноз подтверя(ден лабор]-тор1{о. 8 связи с этим регистрируемая лет2льнос1'ь

рассматриваемь|х инфек11ий является заведомо с\1

щественно 3авь|1пенной по сравнени}о с реальной.€вязано это с тем' что' как правило' остается

вне поля 3рения медицинской ст1тистики огроп1-ньтй контингент л!одей, перенес1пих 5АР5 илилти-зийгрипп в стертой, легко протека1ощей клиниче_ской форме: в виде конъ1онктивитц диареи' легкихреспираторнь|х заболева,ний и т.л. 1акие больньлемогли перенести инфекци:о, не обращаясь за ме-дицинской помощь}о, им не бьтл поставлен соот_ветству|о|11ий диагноз'и они не попали в регистра-ционньтй унет. Реальное число т2ких лиц остаетсянеустановленнь| м' и поэтому истинна я лет А льностьр2ссматриваемь|х инфекций нсизвестн2.

Б пользу ва}(т{ости учета этого обстоятель-ства свидетельствует и тот факт, что подавлятощеебольтпинство заболеванийи 5АР5, и птичьего грип_||2' заре[истрировано в странах 1Фго-БосточнойАзии,где уровень общественного здравоохраненияотносительно ни3кий, доступность медицинскойпомощи недостаточная, особенно для маргин?ль-нь!х слоев населения' возмо)кности ла6ораторнойдиагностики заболеваний сла6ь1е и т.д. Б такихусловиях' естествснно, больш_1инство забо/| еванийостается недиаг}{остированнь|ми и не3арегистри-рованнь1ми. |1о-видимому при этом нек2я частьлет2льнь|х исходов так)ке остается не9нтенной,однако известно' что случаи смерти повсеместнорегистрирутотся гораздо полнее' нем слунаи забо-леваний. |1оэтому не вь|зьтваст сомнений тот факт,что если бь: удалось установить истинное числозаболевтпихили хотя бьт определить реальное со-отно1шение числа манифестньтх и с.цабоманифест-нь|х кли|-!ических форпт 5АР5 и птичье1'о грилла- и

281

0-91

до=

]Б'[лобальная эп||демиология

ввести этот коэффициент в соответству[ощие рас-четь|' показатели летальности этих инфекций ока-за'лись бьт сушественно более низкими по сравне-н и1о с о фициа льно регистрт.1 руем ь! м и ц ифр а м и.

Ёа натп взгляд' эти даннь1е убедительно обо_сновь|ва}от необходимость прекр2щения а)киот ах<-

ного отно1пения кпроблеме 5А&5 и птичьсго гриппакак к смертельно опаснь|м инфекциям, так )ке как ик перспективам возмо)!(ного р1звития эп 1{демиоло -

гической ситу2ции в отнош]енииэтих инфекций.€ледует т2юке напомнить существу!ощее

мнение' что специфинеские черть! клиническоготечения грилла в ходе л^ндемии \91,8-19|9 гг. бьт.црт

обусловленьт не особенностями воз6у Бителя инфек-ции' а л и 1п ь свойстватли насе лени я' ста в1пе го )ке рт-вой пандемии'1ак, обращатот вним^ние на тот факт.что в 1918 т' за6олевание протекало в виде дв\'х к.'1|1_

нических фор*.! одних больньтх, чаще по)ки.цоговозр2ста' оно развивалось, как тя)келая пнев}1он1]я.с вьтсокой темпер2турой тела, общей мьттпечног_т

больто, и больньте умирали на 10-14-е сутки от ееначала. Фднако основная смертность наблтодаласьпри форме болезни, встречав|шейся у молодь1х л11ц 1{

проявляв1пейся пораэкением сердечно-сосудистогоаллаРат2, €тепень пора)кен}{ости дь|хательноготракта в больтпинстве случаев бьтла вьтра;кена гораз-до мень1пе' чсм ослабление сердечной деятельност}1.[еморрагинеская сь1пь на коя<е больньтх появляласьрань1]_!е пора)кения легких' смерть настулал"1 в тече-хтие 7-3 сут от нача'ла' болезни на фоне резкого па_

дсния а.ртериального давления. €имптоп1око}1плекс,вкл}оча1ощий ран+хее расстройство сердечной дея_тельности с многочисленнь1ми кровоизлияниямии кровотечениями из слизистьтх оболочек, гипере-мией мозговьлх оболочек' кровои3лияниями в моз-[ Фв1л16 ткань' и назь|вали тогд2 <.испанкой,.

|{опьттки объяснить вь1соку1о смертностьв ходс ла'ндемии 191^8-1919 гг. вьтсокой вирулен'г-ность1о возбудителя опроверг2лись результата}!и

с

[лобальная эпидемиология

экспериментов по зара)кени1о добровольцев пан-демическим 1птаммом| и3 26э человек' 3арая(еннь1хпатологическим матер и^лом от больньтх, за6о лелотолько 25, лрияем ни у одного из них не набл|ода-лось тя)келого течени я [рипп2,

Ёа этом основании }1. €употницкий (2005)полагает, что <.испанка)

- это патологическийсин-

дром, обусловленньтй гиперреакцией иммуннойсистемь1 человека на воз6удитель гриппа. 8,го рас-пространенность зависит от частоть! отдельнь1хгенов' накопив1пихся в насел ении з^ определенньтйпериод времени'

^клиника болезни индивидуума

определяется сочетанием у него таких генов.1акимобразом, появление эпидемий тит|а <исланки> явля-стся результатом накоп ления лиц с вь1сокочувстви-тельнь!м к вирусу гриппа генотипом,1 их прекра-щение н2. длительньтй период времени происходитпосле элимин^ции вирусом гриппа лтодей с такимгенотипом. !ля ее возобновления необходима сме-на нескольких поколений,а не <приобретение пти-чьим вирусом тропности к клеткам респираторно-го тракта человека).

€ледует привести мнение }1.Ё. €оловьева(1958)' что в 1918_1919 гг. больтшуто роль в форми-ров^нии тя)келого течения гриппа могли сь|гратьтогда1пние условия )кизни населения. ||ерепол-неннь!е восприимчивь1ми молодь|ми солдатами1(2зармь|' с ду1|]нь1м сперть1м воздухом' безусловно,способствовали к2к распространенито' так и тях(е_сти течения инфекции. (ропте того' в эпидем]{1о' иособенно треть}о ее волну могли бьтть в больтшойстепени вов]1ечень! лица по)килого возраста. йно-гиеиз них могли иметь хронические болезни, обо-стрение которь1х приводило к смертельному ис-ходу заболевания.

14сследователи во многих странах мира (пре-)кде всего' вирусологи) склон}{ьт прогнозироватьмассированное распространени е той или иной ин-фекционно й 6о лезни (в пределах отдельнь1х стран

] 9 зак 5282

ф

зФе

до

-&

Ф

о

!

!

!

[ло6альная эпидемиология!

или да}1<е по всему миру) в зависимости от свойстввозбудителя' в перву[о очередь таких' как способ-ность его вь13ь|вать у человека за6олевание в вь|ра-)|(енной клинической форме, сопрово)кда1ощейсявь1сокой летальностьто.

Фбъективности ради следует напомнить,что 1птаммь! вируса гриппа птиц по т]атогенностиусловно разделя1от на две группьт. 1{ одной относятнизкопатогеннь|е |птаммь|' вь|зь1ва}ощие легкиеформьт з^болевания гриппом' не сопровожда}о-щиеся летальнь|м исходом. ( другой группе отно-сят вь!сокопатогеннь1е 1птаммь|' обусловлива!ощиедо ||Ф% т'и6ели заболев!пих птиц. 3 эту группу вчастности' входит 1птамм су6тила н5ш1' вь1зь1ва1о-

щий клинически вь|ра)кеннь|е за6олевания л|о-дей, сопрово)кда1ощиеся летальнь|ми исходами(Б.|4. ||окровский, 0.!,1. (иселев, 2005; 8.€. €1ааз'А.). Фзгег}:аш5, Р. уап Бее[ е1 ?!' 1998; А.\. €аш{}теп'!'Б. 5плаупе, 5. 5с[тш1|:-€[:еггу ег а1., 2000; Р. !7'еБз{ег,ь[[р| / / сас.пс\6о6/ етё / то|4по3 /]йебзсег.бг гп1).

йе:кду тем относительно низкая заболе-в2емость лтодей, несмотря на 1пирокие контакть1 с6ольной доматпней лтицей, свидетельству}от о до-статочно вьтсокой прочности ме)квидового биоло-гического 6арьера.

Б настоящее время, особенно в исследо_ваниях по эпидемиоло[ии гриппа' 1широко рас-пространень1 понятия <эпидемический ш1тамм')'<.пандемический 1птамм'>' <.1|]12]у1]!1: способньтй кпандемическому распространени1о'> и т.д. |!рттэтом указь1вается на <трансм исси6ельность' тако -го возбуАителя' т.е. способность передаваться отчеловека к человеку. Бажно, однако, ук2зать' чтоэти потет{ц и2 льнь|е способности виРус2' птич ьегогриппа' как правило, рассматрива|от ся вирусолога-ми вне свя3и с 3акономерностями эпидемическогопроцесса.

3пидемиологический }ке 2нали3 ситуаци\-1приводит к инь|м закл|очениям' Б действительно-

[л обальь: ая эп!{демиология

сти биологические свойства возбудителя (пре)кдевсего' его вируле1{тность) могут в определенноймере обусловливАть ли1пь тя)кес1'ь клиническоготечен и я заб о леваний. 1у|астлт а6ь1 )ке рас простр а г1е _

ния вирус^ [рилл^, как и л1обого другого возбуди-теля инфекции' определя|отся вовсе не биологиче_скими свойствам и возбудителя инфекции' а толькоактивностьто механизма и ||утей сго передачи' атак)ке возможностями эффективной их ре^лиза-ции в конкретнь1х условиях места и времени.

3ти фундаментальнь|е эпидемиологическиепостулать| обосновьлватот необходимость объек-тив|:1ого сравнительного анализа осо6енностейэп|11демиологии 5АР5 и птичьего гриппа и теоре-тического обоснования всроятного прогноза эли-демиологической ситуации в отно|1|ении этих ин-фекций.

8 связи с этим' пре)кде всего' необходимонапомнить то принципиально ва)кное обстоя-тельство' что и 5АР5, и лтичий грипп явля|отсязоонозами. <[лавньтм источником инфекцион-ной патологии человека явля}отся зоонознь!е' т.е'получаемь|е от )кивотнь|х' болезни'>, - указь|вал-|{. Б. [ роптагшевски й (19 62).

9то касается современной эпизоотологиче-ской ситуации по птичьему гриппу то пре)кде все-го следует принять во внимание следу|ощие обсто-ятельства. Бо-первьтх' зоонознь1й грипп, так)ке каки мг|огие другие зооно3нь|е инфекции, возник не в{,{| и даже не в {! в., а' несомненно' существовализдавна и воз6удитель его постоянно циркулиро-в2л в популяциях лтиц и )кивотнь1х других видов'например свинсй, по-видимому иногда пора>кая ичеловека. Бо-вторьлх, трансконтинентальнь1е ми-грации птиц осуществля1отся с незапамятнь|х вре-мен и вссгда сопрово)кдались диссеминацией виру-са п'гичьего гриппа на огромнь|х территориях; в то)ке время' наблтодаемая нь1не вь1сокая летальностьгриппа среди птичьего поголовья действительно

ф

Фо

о-

[ээ[лобальная эпидемиология

мо)кет свидетельствовать о повь11пении вирулент-ности возбудителя для птиць1. Б-третьих, совре-менная массивная эпи3оотия птичьего гриппа'легко идентифицируемая 6латодаря вьтсокой ле-тальности инфекции среди птиц, мо}(ет являтьсяследствием не столько изменчивости вируса' сколь-ко проявлением естественной периодичности эпи-зоотического процесса 3ооно3ного гриппа.

8 природе существу[от генетические 1!1еха-

низмь1, препятству|ощие передаче воз6удителеймногих зоонознь|х инфекций неловеку так назь|ва-емьпй межвидовой 6арьер' (ак известно, существу-1от зоонозньте инфекции1 естественнь1м местомо6итания (резервуаром) возбудителей которь|хявляется организм )кивотнь1х и|или птиц' и толь-ко оттуда они попада|от к л|одям (нума, си6ирскаяязва, брут]еллез' пситтакоз' вирусньте энцефалитьт1

геморрагические лихорадки и др). €ушествутотвирусь! натуральной оспьт человека' но есть так)кевирусь| оспь| коров, верблтодов, обезьян, птиц. Бсеони составля|от одно семейство, но все )ке это хотяи родственнь!е' но разнь1е вирусь| и нс способньтвь|зь!вать перекрестное зара)кение. Бсть герпес-вирус 3птцтейна-Барр, вьтзьтватощий у лк;дей ин-фекционньтй мононуклеоз' но есть и герпесвирус'вьтзьтватощий злок2чественньтй лимфопролифе-ративньтй процесс только у ць!плят и кур (болезньйарека). 9ти вирусьл родственнь!' но не идентич-нь| друг другу. !|ходи не болетот болезньто \1арека, а

ць|плята нечувствительнь1 к человеческо&1у вирусу.3то поло;кение относится и к вирус

^м грилпцкото-

рь!е подразделя1отся на сходнь1е' но не идентичнь!едруг другу группь[' пора)ка!ощие лтодей, свиней, ло-тладей, птиц и др.

Бместе с тем существует сравнительно огра-ниченная группа зоонознь|х инфекционньтх (пара-зитарньтх) 6олезней, возбудители которь|х способ-нь| передаваться не только от){(ивотнь1х кчеловекуно и от человека к человеку при возмо)кности реа-

5

ФвФ

о

!

!

!

[лобальная эпидемиология

лизАции соответству}ощего механизма передачи(легонная форма чумь!' )келтая лихор^дка, сальмо_неллез, камлило6актерио3' дифиллоботрио3, пар-тпа, трихофития' некоторь|е другие). Б связи с этимнеобходимо напомнить, что распространение воз-буАителей зоонозов среди )1(ивотнь|х и лтодей про-исходит неидентичнь|ми механизмами персдачи:еслиу х(ивотнь1х инфицирование чаще всего про-исходи'[ 2лиментарнь1м путепл фекально_ орал ьногомеханизма' то от }(ивотнь1х человеку - в основном'возду1пно-пь1левь1м' а ме)кду л}одьми - возду1пно-капельнь!м путем аслир^ционного механизма.14менно такая си'[уация имеет место при циркуля_ции возбуАителей 5А&5 и птичьего гриппа ме)кду)кивотнь|ми (птицами) и лтодьми,

^ воз6удителя

5Ак5 - и ме)кду л1одьми (Б.€. €1ааз, А.}. Фз{ег|ашз,Р. уап Бее} ес а\., 1998; А.\. €ашсбеп, 0.в. 5млаупе,5. 5с[лш1г:-€[:еггу ес а1., 2000; \ино/со5/\€5, 2002;\ино7со5/5€к/6!Р/2 005 ;).

3оонозьт, возбудитсли которь|х могут пере-даваться только от )кивотнь1х к человеку назь1ва1отнеконт2гиознь1ми' а те, возбудители которь|х спо-собнь| передаваться не только от )кивотнь1х к чело-веку но и от человека к человеку

- контагиознь!-

ми. 1(ак известно, случаи передачи вируса птичьегогриппа от человека человеку (т.е. по аг1тропонозно-мутипу) достоверно не установлень1' тогда как воз-мо)кность такой передачи вирусА 5АР5 не вь|зь1ваетсомнений. |!оэтому 5АР5 в отно11]ении человекамо)кно н азвать контагиозной инфекц ией, а лтичийгрипп - неконтагиозной.

€ другой сторонь!, 5АР5 мох<ет слу:кить объ-ективной модель}о возмо)кного распространенияптичьего гриппа в случае, если его возбудительбулет передаваться аслирационнь1м механизмомот че]|овека человеку. |1оэтому сопоставлениеклинико-эпидемиологических особенностей 5АР5и птичьего грилла дает возмо}{ность не только вь!я-вить черть1 их сходств а и различий, но и сформули-

ф

==

о

дод!

!

!

!

|-'у*|лобальная эпидемиология

ровать прогноз потснциально возмо)кного распро-странения вируса птичьего гриппа среди лподей.

||ре;кде вссго' привлск ает внимание сходствотипичнь!х клинических проявлений 5АР5 и лти-чьего гриппа. Фсновньтрт патогенетически]у1 при-знаком обеих инфекций,в отлияие от больгпинств2'ФР3, является первичное пора)кение не верхних'а ни)кних отделов дь1хательньтх путей, т.е. легких'Фбусловлен этот феномен, по-видимому спсцифи-ческими размерами частиц аэро3оля, формируто-щихся при рассматриваемь|х инфекциях.

Фсновньтм фактором, определя}ощим нетолько глубину проникновения и степень задер)ккивдь!хае]!1ь|х частиц' но и их первичное распределе-ние в дь|хательной систсме' является фракционно-дисперснь!й состав вдь1хаемого вирусного аэро-золя.9становлено' что частиць| размером 50 мкмз^ дер}кив^!отся преи]\{уществен но в верхн их дь|ха-тельнь|х путях (нос, рот, носоглотка); размером ]0_50 мкм могут проникать в трахе}о; 10_30 мкм - непопада|от глуб>ке бронхов; 3_10 мкм - не проника-1от далее бронхиол; частиць| )ке р2змером 1-3 мкми ]у1енее ]у1огут достигать глубоких отделов бронхи-альногодереваи альвеол, где они оседа|от.

Фтносительно грубодиспсрснь|е ч2стиць|,оседа[ощие' в основно]у1' в верхних дь1хательнь!хпутях' вь|водятся из организма. ||од действием]у1ерцательного эпителия эти частиць| передвига-1отся нару}(у и вь1водятся в]!{есте с секретом носаи носоглотки при ка[цле' чихании, сп,1оркании'€ледовательно' крупнь|е частицьт бьхстро и наи-болес полно уд7ля\отся из рес|\ираторного тракта.йелкие и мельчайтлие частиць!' проник1пие в глу-бокие отдель| дь1хательньтх путей, в альвеоль1' вь!-водятся в 3начительно мень1пей степсни' хотя этотпроцесс в определенной долс случасв все )ке имеетместо. (начала происходит фагоцито3 этих частицлейкоцитами и [истиоцит^ми, которь!е затем побронхам с током воздуха удаля\отся из органи3ма.

0е

фо

1_

[лобальная эпидем||ология

|[онятно, что оседание возбудителя в глубоких от_дслах дь!хательньтх путей делает вьтброс его и3 за-ра)кенного организма в окру)катощу1о среду весьмазатруднительнь1м.

|1омимо фракционно-дисперсного состававдь1хаемого вирусного аэрозоля' име|отся и другиефакторь:, определя|ощие глубину проникновения'степень задеря(ки вдь1хаемь|х частиц в зара)ка}о-щеп{ся организме и их первичное распределение вего дь1хательной системе. ( ним, например' отно_сит с я электри чес кий зар я д ч 2сти ц аэрозоля (зар я-)кеннь1е частиць| оса)кда1отся рань1пе и в больтпеймере' чем незаря)кенньте), капельнь\й или пь1левойхарактер вдь1хаемь1х час'гиц (капельки рань1ше ивь11пе оса)кдатотся в дь!хательнь1х путях' чем пьтле-вь1е части1]ьл) и т.д'

8а:кно т2к)ке отметить еще одну суш{ествен-ну}о особенность клинического течения обе-их рассматриваемь|х инфекционньтх болезней, аименно отсутствие у больтпинства заболев!11их та'-ких типичнь1х для многих респираторнь1х инфек-ций симлтомов' как чиханье и насморк' что так)кене способствует вь1ходу возбудителя за предельт за_

ра)кенного органи3ма (||.|!. Фрленко, 2003; 1урья-нов, 200]; Б. Б. ]т4алеев и др,2ФФ5;А.('.|артаковский,200 5 ; \{нФ/со5/5ск/Ако / 2оо 4).

€ущественно также' нто инфицированньтйвирусом 5А&5 человек не представляет оп2сг{остидля окру}ка}ощих на протя)кснии всего инку6аци-онного лериода' т.е. он становится 3ара3нь11!1 ли1пьпосле того' как у него отчетливо проявятся симпто_мьт заболев2нияи могут бьлть принять! мерь1 по егоизоляции.

Ёе вьтзьтвает сомнений, что упомянуть!е кли-нические особенности 5АР5 и птичьего гриппасущественно сни}(атот эпидемиологическу1о эф-фективность первого звена элементарной ячейкиэпидемического процесса' т. е. источ н ика возбу ди-теля инфекции.

,т{

+

о

!

__1

@в[лобальная эпидемиология

3то, в сво1о очередь' 3атрудняет последутощ}юреализаци1о аслирационного механизма сго пере-дани. Бо многих исследованиях подчеркивается' чтозара)кение человека птичьим гриппом происходиттолько при тесном контакте с больной доматпнейптицей, ее трупом или поверхностями' контамини-рованнь1ми экскрементами 6ольнь|х птиц. Фпас-ность зара)кения 5АР5 так:ке ставится в зависимостьот тесноть1 и длит е льности общен и я с бо льнь1 м чело -веком - источн иком возбудителя инфек щии.'[ ак, от -мечается' что заболсваниялтодей чаще развива1отся в

результате тесного взаимного общения с источникомвозбудителя в больничнь1х или семейньтх условиях.Фни в больгпинстве случаев возникали среди персо-нала и пациентов меди1цинских стационаров' куд2бьтли госпитализированьт больньле этой инфекцией,а так)ке среди членов их семей, длительно общав-1]]ихся с источником возбудите-ця в замкнуть1х про-странствах таких стационаров ли6о х<иль{х помеще-ний (|!. |!. Фрленко, 2003; Р1. {. 1урьянов' [{. А4. 9ернова,эФФ3; 3.А. [!окровски й, о.и. (иселев, 2005; !инФ/€}5/\€5, 2 0 02 ; !ино7со5/5ск/Ако/2 0 Ф 4). "[ ак, в €ингапу-ре бь;л описан слуяай зара)кения от одного больногобод ьтпого чис лА п{едицинск их ра6от ников' пациен_тов и посетит елей г ослит 2ля.

]аким образом, упомянуть!е наблтодениясвидетельству}от' что наличие описаннь|х вь]1пепатогенетических особенностей 5АР5 и птичьегогриппа дела1от аслирационньтт7 механ изм пере-дачи их воз6удителей среди лтодей трудно ре2,ли-зуемь1м.

Б качестве факт'ора, в значительной мереобусловлива}ощего как специфику так и мастлта6ьт

р2спростр^нения инфекционньтх болезней в со-временном мире' з2,слу>кив^ет особого вним2ниятретье звено элементарной ячейки эпидемическо-го процесса' т.е. состояние восприимчивости л1о-

дей к тем или инь|м возбудителям инфекционнь!хболезней.

==

ф-9

о

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

Б связи с этим уместно напомнить' что в со-ответствии с эпидемиологическим и на6л'одениями5АР5 заболевали не более 5|% лиц,общав:шихся с ис-точником возбудителя инфекции (\{гнФ/€о5/5ск/АкФ/2|Ф4; \0ино/со5/5с[{/с1Р/2005). 8ахсно так)кеотметить м ногоч ислен н ь!е на6 л\одения' свидетель-ству}ощие' что клинически вь!ра)|(еннь|е за6оле-вания как 5АР5, так и птичьим гриппом чаще всегора3вива}от ся у лиц с и&1мунодефицитньтм статусомразлияной природь|. 1ак, установлено' что контин-гентом риска заболевания этими инфекциями яв-ля1отся лица раннего детско[о или по)килого воз-рас'[2'' с низким социальнь|м статусом. Факторамириска являлись| |1Аличие хронических за6олеваний(сахарньтй д иа6ет,гепатит Б), нейтрофилии, лимфо-лении, вьтсокой активности в сь1воротке крови лак-татдегидрогег1а3ь|, аминотрансфераз и т.п. ( факто-рам риска так)!(е отнесень| различнь1е медицинскиевме1шательства' способньте наругпить естественну}оиммуннуто защиту организма' такие' например' какискусственная вентиляция легких и АР'

|{о-видимому именно этими обстоятель-ствами мо)кно в значительной мере объяснитьна6лтодавтлийся вьлсокий риск внутрибольнич-ного распространения вируса 5Ак5 (в.в. 1!1алеев

и др', 2ФФ5; $АФ/со5/шс5, 2|92; $нФ/со5/5ск/ьРФ / 200 4; !ино7со5/5ск/с1Р/200 5).

&1о>кно так)|(е привести свидетельство груп-пь1 ме)кдународньтх экс11ер1'ов' командированнь!х8Ф3 в 1(амбод:ку в 2ФФ6 г., которь1е лри|]],ли к закл}о-чени}о' что вирус птичьсго гриппа передается от)кивотнь1х только тсм лтодям, у которь1х имс1отся4уникальнь1е уязвимь|е места и предрасполо)кен-ность к аномальной вослалительной реакции, ко-торая приводит к серьезньтм и фатальнь1м послед-ствиям,) (!э[!!://ш:!п|о.з[а!е6оо/гъсзз!ап/Агс|э!ое/2006/5ер/05 -509883.ь!ш|).

|{риведеннь1е даннь1е свидетельству|от' чтоедва ли не обязательнь1м условием ра.3витияклини'

2т4

-+

Фэфод!

1

[,'|лобальная эпидсмиология

чсски вь1ра)кенного заболевания 5АР5 и |1тичьимгриппом является наличие иммунодефицитногосостояния тойили иной природьт.

1аким образом, результать! исследованияособенгтостей каэкдого из трех 3веньев элемен-тарной ячейки эпидемического процесса 5АР5 иптичьего грипп2 свидетельству1от' нто обретениевозбудителями этих1 как и больтпинства других

зоонознь!х, инфекций способности вь[зь|вать кли-нически вь1р2)кснньте заболсвания челове ка и да>кевозмо}(ности передачи их от человека к человекусамо по себе не гарантирует нима'ссированного ихраспростр^нения1 ни массовой смертности от них.

Бсли оставить в стороне своекорь1стнь1е ин-тересь1 )|(урналистов и лиц| причастнь1х к ра3ра-ботке и прои3водству диагностических, ленебтльтхи вакциннь1х препаратов' то мо)!(но предполо)кить'что а)т(иота}!(нь!е общественнь!е реакции на потен-циальну}о опасность птичьего г рилпа обусловленьлне столько истинной (или да>ке предполагаемой)летальностьто инфекции у лтодей' сколько значи-тельнь1м ушербом, наносимь1м этой панзоотиеймировой экономике. |1оследнее обстоятельствосвязано как с огромной естественной гибсльто до_матшней птиць|' так и с истреблением цель1х пого-ловий в качестве противоэпизоотической мерьт. Бсвя3и с этим мо)кно утвер)кд2ть' что в настоящеевремя проблема профилактики птичьего грипп2является' в перву|о очередь, ветеринарной.

Разумеется, это вовсе не искл}очает необхо-димости разуптной эпидемиологической насторо-)кенности по отно1]-тени|о к возмохсной опасностираспростра'нения птичьего гриппа' впрочем' так)ке как и других потенци2льнь1х новь1х инфекций,и разработке способов прогнозирования их воз_никновения' средств и методов ди2гностики' лече-нияи профилактики.

Ф3,Ф

оп

11оявле[{иевозбуд*ттелей ра!{ее!{3вест!{ь1х болезней

}!а территору1ях'где он!| г!ре)п(де[!е встречал!{сь

т возникновсния новь1х инфекций следуетотличать появление ранее известнь|х болез-

ней на территориях' где они пре)кде не встреча-лись. 3тот фено]у1ен обусловлен заносом возбудите-лей таких инфекций с эндемичньтх (энзоотинньтх)территорий на ранее свободньте от них. 1акой за-нос мо)кет бьпть осушествлен:1) лтодьми - больньтпци или носителями воз6удите-

лей антропонозной инфекции;2) имлортируемьп1у1и )кивотнь!ми или лтиц^ми -

бо.пьньтми или носителями возбуАителей зоо-нознь1х инфекций:

- сельскохозяйственньтми,

- до]!{а1шними'

- дикими;3) контаминированнь|ми возбудителем инфекции

тоьарами;4) псрелетнь1ми ||тицами;5) завозимь!]\{и кровососущими членистоногими.

3анос возбудителей инфекций м*1-!рантамп. <.€ того момента' когда человек впер-вь1е оседлал ло!падь и использовал ветер дляцелейпередви)кения, увеличились и возмо)кности р1с-пространения за6олев2'ний,', - лисал €. 5са11|бгазв(1936). __[

299

0о.Рф

Фо.

поЁ{|х

о.оно.о.0н

о

х

нФФ

ФФ

о.

Рч\ооФФ

Фф

о-

|лобальная эпидемиология!

Фсновньте эпиде]у1иологические последствияс о в р ем ен н ой акт иваци и ме)кдун ар о дной миг р ащиинаселения и ме)кдународной торговли 6ьтли рас-смотрень] на!\/|и ранее в спец иа льной птонографи и..3пидемиологические аспекть1 ме;кдународнойу1и[ р ации н2се лени я > ( Б. /!. 1ерка сский, Б. |!. € ерг и -ев,А.!. |адньтй, 1984)' 3десь ]у1ь| затронем ли|пь с2-мьте общие аспекть| этой проблемьл (рис. 11).

(0щаль[0-,[0л0пчес[[е фап0рынешшшар0ш0[

}{|гращ' населе!!!я ! т0ршвл[

Рис. 11. Регуляция эпидемического процесса основнь]-ми факторами мея(дународной миграции населения иторговли

^пици!еншшрщно.н]п!щ| ш(ш!ш|я

!!п.н0Фш.щ'!!ппс,д'щп!ш[0п(перен!ш|шш''

ш(ш!п,ш

у!ц|чш]€ пр0ц00!|{а(цшш 6в

!!ншп€п * сппрша !0шр||ш!.ш

л!ц

^п!!щяэнде!це('0шл]д!|!ч€00ш

пр0щ(а

Апшцшн!!йшшрщш|

п!шш|

^шащя'ейш9л!рпе[ш

фЁ!ш|ш'п!щвщпр0д!п!!'

'0ршш !

(шрь.н пш0п !!!шш0г0п!0!цошнш

|ъстплеш! н0!ц6;ш0! ] (ш!0!

!0!Фдпщ0 |ф.|ц|я!шшш в'Фшш!

0шппост!нф!€ш!6уштц'

!а!е!еш0я бш!ш|

Рв!п!с'0!0пц

пашп0гпц(!цп

уш0р![шн.Ёшол!рФе[юго

(п!р!н€ш!!а[|'!

[тцеш' 1 00Ё![!п[шшн], п|щшшн]п!щ!ша!|' [0рнан| |шрьен й;]ш0г0 !

!!шцшг0п!0!ц0|!цш]я

у'0рен!н!е!0!6уд!тщи!венн096шв'|

|лобальная эпидемиология

[играц11я (от лат. ш!9га[!о - перехо)купереселя!ось) - перемещение лтодей, как прави-ло' со сменой места )кительства. Бхседневно в миреме)кдународнь1е границь1 пересека|от более 2 ьтлнчеловек. Б частности, 27 млн экителсй €1]]А и (а-надь1 е}(егодно посещ а|от развива|ощиеся стра н ь1'

и более 120 млн иностранцев пересека|от границь1с1пА.

||о прининам перемещения населения ме)к-дународнь!е миграции классифициру[от на триосновнь!е группь|.1. 1уризм, в котором по целям путе!!]ествия вь|де-

ля|от:

- познавательньтй (экскурсионньтй);

- курортньтй (ленебно-курортньтй, рекреацион-ньтй);

- деловой;

- религиозньлй (паломничество к свять|]!{ плестам);

- посещение слециа,льнь|х мероприятий (ярма-рок' конгрессов, фестивалей, вь:ставок' спортив-ньтх состязанийит.л).

2. 3кономическая митрация (птиграция ра6ояейсильт- трудовая твиграция)' происходящая с це-ль}о улуч1шения м2тсриального поло:кения лтодейи налравленная' главньтм образоу|, из р^звива1о-щихся стран в более развить1е в индустриальномотно1пении странь1.

3. Боенная и |толитическая миграция (вклтонато-щие репатриаци\о населения в результате изме-нения государственнь[х границ' бегство от раз-личнь|х форм дискриминации и т. л).

|1о простр2нственному признаку ме)кдуна-роднь1е т\\и!р^ции р2зделя|от н2'.1) ме:кгосуАарственнь|е (в предел2х одного конти-

нента),2) ме>кконтинентальнь1е.

|[о продол)кительности миграции подразде-ля|от на:

- е)кедневньте (<маятниковь:е>);

,'т

д

т0о-а

0

{0о.Ё

оФ

>|

о.оно.о.Фь!

пФчо\о

Ё0фф

ФФ

о.

Ф

ь

юФоФ

0чф

о

!

!

!

!

\-,,

д

то.Р

Ф

чо.

оЁ{!

5оозо.о.Фь

Ф

оюх

=ьФФ

00

о.

Р

оФ

[

о-

[лобальт:ая эпидемиология

- периодические (вклтоная сезогтньте);

- долговременнь1е (не превьтгпа1ощие 1-3 года);

- постоян \1ь|е' или безвозвратньле (когда мигранть1оста!отся на новом месте навсегда или,ло край-ней мере, на срок более 3 лет).

1у р и з м. йехсдугтародньтг! туризм' как однаиз форм ме)кгосударственнь1х отнотпений, являетсява>кной стороной деятельности человека 1 заслу}ки-ватощей одобрения и поо1црения со сторонь| всехнародов и лр2вительств. |!оэтому не слунайно, нтов 3аклточительном акте' подп].1санном в {,ельсинкина €овещан ии ло безопаснос ти и сот ру д|{ичеству вБвропе, среди конкретнь|х путей материализациир2зрядки назва}] и ме)кду}{ародгтьтй туризм.

€трептительное развитие и бурньтй тетип ро-ста туристического двия(ения, в т. ч. и ме)кдународ-ного' - однаиз характернь1х черт глобализации.Бпоследние годь1 ме)кдународньтй туризм стал ва)|(-ттой отрасль|о мирового хозяйства.|сли до Бтороймировог! войньл зарубе:кньтй туризм носил преи-мущественно одиночньтй характер' то ух(е в нача-ле 50-х годов {{, в. на смену ему при1шел массовт,лйтуризм.

|!о даннь!м Бсемирной туристинескойорганизации (|-}\'уто, 2оо6), путе1пественни-ки из разнь|х стран мира в поездках по плане]'ев 2005 г, потратили порядка 500 млрд долларовс1пА, въездной туризм составил 800 млн поез-док' преодолев рекордну'о планку' ||о сравне-ни|о с предь!дущим годо1!1 рост составил 42 млттпоездок' в т.ч. более 18 млн в странь1 Бвропьт,11 млн - в Азито и Фкеанито,7 млът'- в €евернутои }0хснуто Америку 3 млн - в Африку и 2 млн -ътаБлих<ний Босток.

677" основнь|х туристских расходов несутгра}(дане 111ести государств: €111А, Алония, [ерма-ния, Франция,А'галия, 1Ф;кная (орея, при этом намировом туристском рь1нке превалирует [ерма-ния - около 53 млнтурпосздок в год'

[лобальная эпидемиология

Ф>кидаетсд нто общее число ме)кдународ-нь1х туристических поездок к2о2о г.' по оценк2м'превь1сит 1,6 млрд в год, доходь] от туриз}1а предпо-ложительно вь1растут до 2трлн долларов с1пА.

' Б настоящее время нерсдко число [ра>кдан'посетив1пих за год ту или ину|о страну1превь||1]аетчисло ее постоянньтх экителей.

Б орбиту ме)кдународного туризма вовлече-но более 100 стран, однако свь11пе 9Ф7"всехзареги-стрированнь!х в мире иностраннь1х туристов при-ходится на два региона - Бвропу и €1]_|А. Ёаименееразвит ме)кдународньтй туризм в боль:пинствестра н [0;кно:? Америки и Африки, а т ак)ке в некото -

рь|х "зиат

ских стр а Ё1ах.

1уризпт подразделяется на различнь1е видь|.€ушествует мно)кеств о классификаций ту ризма.

Фундаментальная классификация туризма'определяется це лью пу ш е ш е с!п в шя. ту ризм рекреаци-онньтй, культурно-познавател ьньтй, спортивньтй,оздоровительньтй, деловой.

1{лассификация по способу ор[анизациипуте1пествий| ту ризь1 орган изованньтй и с^моде я -тельньтй.

(лассификация' характеризу|ощая особен-ности субъектов туризма:

- по возрасту (детский, молодеясньтй, среднего'стар1пего возраста);

- по составу (индивиАуальньтй, семейньтй, группо-вой);

- по ведущему з^няти|о во время отдь1ха (альли-низм' спелеотуризм, рьтболовньтй, охотничий ит.п).

(лассифик^ци1в основе которой ле)кит со-четание используемь|х ресурсов: |Ф!нь|й, морской/ренной, городской, дазньтй, экскурсионньтй и т.п.

(лассифик ация ло с]|еду}ощим основ2ниям:

- исполь3уемьтй транспорт (автобусньтй, авиаци-онньтй, железнодоролсньтй, водньтй, пе!пеход-ньтй, трекинг);

л1

0о.ь

оэ{о--5о<'{о.оно.о.Фь

о\о

ьфФ

ФФ

о.

Ф0ь

\ооф

Фф

о

!

!

!

!

0о.ьф

{Фо.с

оФ{'х5о-озо-0ь

)=

ооин

Ф

о.,=

;\ээ

=

-:

!

!

!

!

[ло6альная эпидемиология

- роль в вал1отнь|х трансфертах (въездной, вьтезд_ной);

- сезон но ст ь (лет ний, зимний, мехссез он н ьт й).1(лассифик^ция по территориальному на-

правлени[о путе1пествий и месту отдь1ха' т.е. р2з-деление туризма на ме}(дународньтй и внутрен-ний.

1( нислу факторов, обусловлива|ощих ростме)кдународного туризма в условиях гло6ализа-ции' ]!{о}(но отнести следу1ощие1. 6оциально-экономические.

1.1. Растпирение экономических связей ме)кдугосударств^ми на основе ме)кдународногора3делениятруд^.

|.2. !ве личение объема ме)кдународной торгов -

ли.|.3. Р азвитие современнь|х средств транспорта.1.4' Рост !\/|атери2,льного и культурного уровня

}кизни населения в экономически ра3вить1хстранах.1.4.1. Ростуровня зара6отной платьт ипенси-

онного обеспечения.\'4.2. !величение продол)!(ительности отпу-

сков.1.4.3. |1редоставление различнь[х льгот за

счет предприятий и профсотозов.1.5. Бовлечение в массовьтй туризм средних сло-

ев населения.2.|7олитические.

2.|. Ааличие согла1пений и договоров по туриз-му' взаимному использованито средств пере-дви)кения и коммун и каций.

]..(емографические.3.1. Рост народонаселения'3.2.|[овьттцение плотности 3аселения многих

экономических развить;х районов мира' в

результате которого возрастает стремлениек отдь|ху в менее р2звить1х стр2нах.

[лобальная эпидемиология

3.3.9длинение средней продол)кительност11)|(изни' в результате чего в туризм вовлекает-ся по)килое население.

3.4. Бсе больтпее вовлечение в туризм молоде)кии )кенщин.

4. (оцтла льно -кул ьтурнь1е.-{.1. Расп-тирение н2учнь|х' культурнь1х и обще_

ствен нь1х свя3ей ме)кду стра нами.-1.2.|{овьтцление общеобразовательного уровня

11^селения.-1.3.||овьл:пение взаимного интереса народов

разнь1х стран' иметощих родственну}о ре]1и-ги1о' культуру и язь|к.

4.4.Растлирение ме:кдународной курортнойсети.

4.5. 9чащение специализированнь1х поездок лицодной профессии и др.Развитито ме)кдународного туризма в значи-

тельной мере способствутот глобализацияторговлии такие специальнь{е мероприятия1 как мо!(дуна-

роднь|е ярмарки и торгово-промь11пленнь|е вь1-

ставки; политические и научнь1е конгрессь!' сове-щ2ния' си м позиумь|; п{ех(дународнь!с спортивнь1есоревнов2ния; р^зличньте фестивали' лраздникии конкурсь[ песен и т. п' 1\{ногие и3 этих мероприя-тий проводятся регулярно' например организу1от-ся ме)кдународнь1е ярмарки в городах России, ФР[,Франции, Аталииит.п.

Фтмечается 6урньтй рост числа различнь1хме)кдународнь1х конгрессов' конференций, сове-щаний, симпозиумов, коллоквиумов и т.п. 1акиеме)кдународнь1е спортивнь|е соревнования' каклетние и зимние Флимлийские игрь|, чемпион2ть]мир^ и континентов по различнь1м видам спорт2и многие другие' привлекатот не только непосред-ственнь|х участников соревнований, но и многиеть1сячи болельщиков. €ходну[о роль в ме)кдународ-ном туризме игр21от ме}кдународньте фестиьали идругие театральнь1е мероп риятия.

2о зак 52в2

,ф

те:!

хо--==о

ооь=о.о-н

:с,5

о\о

=ФФ=о.

Р<юо

оЁ

]-юс

6

10о-н

о

п

о.

5о

'х=ооь5о.о0ь

оохдн

ФФ

о.

Р

\ооф0

о

|лобальг:ая эпидемиолог!!я

Больтпое значение как фактор ме)кдународ-но1'о туризма имеет оздоров1{тельньтй (санаторно-курортньтй) туризм. к основнь1м причина]!1бь:строго роста курортного туризма относятся мо-дерниз2\\ия и р2с|]\ире н ие ст арь1 х кур ортов, созда-ние новь|х' улуч1шение лечения и сервисаит.л'

Ёемалова:кну1о роль сь|грали рост народо-населения планеть!, повь{1пение общеобра'зова-тельного уровня населения и поро}(даемая этимлтобознательность к окру)ка|ощему миру такиепсихологические мотивь|' как стрем]]ение к сме}{еокру)ка|ощей обстановки' подра)кание, мода и т.п.1уристские поездки за границу предпринима|от-ся не только для развлечения' отдь|ха или лечсния.но и с чисто познавательнь|1\1и целями: для посе-ш]ения исторических мест' памятников стар}1нь|.ознакомления с худо}(ественнь1ми и архитект\:р-нь1ми сокровищами' а так)ке с }(изнь}о и бьттом на-родов.

йеэкдународньтй туризм является ва)!(нь1\1экономическим фактором' отрасль|о обтпирнойсферьт услуг (туристской индустрией), зна.литель-нь|м источником вал|отнь]х поступлений.

Ёа туризм ра6о'гает сфера материальногопроизводства' вкл}оча1ощая строительство дорог.гости н иц' мотелей, кемпи нгов, ст анций техобс._т :-}кивания, изготовление оде}(дьт, обуви, снаря;&е-нии' сувениров и т.п. 1уристов обслуэкива}от зре-лищнь1е и спортивнь1е организАции, предприят } 1 ясвязи' сеть банков и страховь1х ко1!1паний. торго-вь|е предприятия и др.1уризм является факторо_хт.ускоря1ощим развитие многих районов, усил[1в2яприток калиталов и обусловливая допо.г|Ё}:11€;'тБ-ттьтй спрос на товарь|.

Авляясь в целом прогрессивнь1м явление_\1.

р2звитие ме){цународг1ого туризма вместе с те:т об-\/словило цельтй ряд проблем для здравоохранен11ястран' в которь|е направля!отся потоки туристов !1

в которь1е они возвра1ца|отся.

[лобальн ая эпидемиолог|.|я

Фсновньте орг2ни3ационнь1е причинь|' спо-собствутощие завозу инфекционнь!х болезней ту-ристами' мо)кно сформулировать следутощим об-разом:

- неудовлетворительность ме)кдународнойинформации об эпидемиологической ситу^ции в

ра3личнь1х районах земного шар^;

- отсутствие в странах, где распространс-нь| '|'е или инь|е заразнь1е болезни, информации овозмо}{(ности зара>кения путе1шественников' чтово многом объясняется недостаточнь!м сотрудни-чеством ме}(ду национал ьнь| ми с лу>к6ами здраво-охранения' туристскими и транспортнь!ми агент-ствами;

- недооценка путе|цествен}{иками опас1{о_сти зара)кения за рубе;ком, если посещение небла-гополучнь|х районов бьтло кратковременнь|м (на-пример' при т]ереезде из одной странь] в другуто).

Ааи6олее часто встреча1о|1(имся заболев"-нием туристов является гастроэнтерит разлиннойэт иолотии, обусловленньтй неудовлетвори'1'ельнь| мсанитарно-гигиеническим статусом посещаемь1хмест.

Фт 7 до 5|7о т!|истов и3 сш]А, Австралии,€редней и 6еверглой 8вропьл во время пребьтва-ния ь стра}1ах -|!атинской Америки, Африки, Азиии Бли>кнего Бостока заболевают острой диареей.|Ааксима льное ч исло случ аев ре|'истрируется че-р е з 1 0 _ 1 3 д н ей посл е лри6ьтт и я. |1рининой ди?р еи,как правило' является энтеротоксин' продуцируе-мьтй токсигенг1ь|ми 11]тамм2ми. Б последнис годь1 влит ер ат у ре для о боз н

^чени я да н н о го заб о лсвани я

появилось понятие <.диарея путе1пествег1ников''в 1\4ексике эта болезнь известна под названием<|цг|5|а) или <1\4опсе:ц1паз геуеа8е> 0месть йонте-сумьл).

1уристьт за рубеэком нередко зара)ка|отсявоз6у дит е л ями с А льм|онеллез2' ка мли ло6актерио -

за, бртотпного тифа, гспатит'ов А и Б и др.

'Ф

то-н

ко--по

х

ооЁ=оФь

тФ0о\о

ь

00

о

ьх

юо

оЁ

9

о.нфФ

Ф!{хФо.

оня

оьо.о.0н

п

Ф

оюхинФф

ФФ

о.

0

ьц\оо0

ФцФ

о

!

|

!

[ ло6 альная эп идемиология

€реди туристов' посеща1ощих тропики1 [|е-

риодически регистриру1отся случаи тропическихболезней вирусной и л^разит арной природьт.

Фсобуто оп2сность для туристов' путе1пе-ству|ощих в тропических зонах земного т]]'ар^'

представляет малярия, а'ме6иаз' гельминтоз.|[аломничество к свять1м местам т2к)ке яв-

ляется своеобразной формой ме)|цународного ту-ризма 3то одна из самь1х старь!х фор' туризма инаправлена она в ?у1еста' с которь1ми связа'нь! исто-ричсские религиознь|с собьттия или ле[ендь1' такиек2к рождение или погребение свять|х' остав1пиесяпосле их смерти реликвии1 сверхъестественнь1есобь|тия и т.л. ^[ак, центрами притя)кения мусуль-]у1ан слу)|(ат город2 €аудовской \равии }:[екка, 1\4е-

дин^, где по предани1о родился и у}{ер йагомет,и !х<идда, где располо)кена могила легендарнойБвьт, а так)ке 1(ербела и Ёед:кеф (1,1рак). Буддистьтустремля1отся на 1ибет и ![хасу, где располо)кень|усьтпальниць| умер!пих6у!,!!ийских бонз, и в храмь!€ваямбхунатх, Бодхнатх в центральной и север-ной частях 11елала, тогда как паломники-индуисть|н2правля|отся в т. Алаха6ад, 3аранаси (Бенарес,Андия) и другие места на [анге. 1\4естом паломни-чества синтоистов является город Ёара ({,пония).(атолическое паломничество направлено в евро-пейские города' такие как Рим, )'!орето (Аталия),/1урд (Франция), православное - на гору Афон([реция). Р,сли наи6олее активн2я зон2' циркуля-ции л2'ломников вкл}очает значительньте части 3а-ладной и 1Ф:кной Бвразии и €еверной Африки, тострань1 |атинской Америки и 6ольтлей насти Аф-рики, несмотря на сильное распространение в нихкатолическойили исламской религии' в силу ряд^социально-исторических причин почти не затро-нуть1 ]у1е}(дународнь!м паломничество]\{.

Б местах паломничеств^ из-з^ скопленияболь:пого числа лтодей существует весьма реаль-ная угроза распространения холерь1 и других ки-

[ ло6альная эпидемиология:

1печнь1х инфекций, ссли строго не соблтода|отсяпрофилактические и противоэпидемические ме-ролриятия. 3 сушности 1 вся ист ория мирового рас-пространег|ия холерь1 теснейшим образом свя32'на'с 1]уте!пествиями паломников в свять|е 3ем]|и -Беттгалито и долину [2нга, где находится много свя-щеннь1х для индуистов пунктов' а так)ке в йекку ийедину куда направлялся непрерь!внь|й поток |пи_итских паломников.

Ёесмотря на предприним2емь!е в ме)кдуна-родном масгптабе мерь|' направленнь|е на ликви-даци}о эпидемиологической опасности' котораясвязана с ме)кдународнь|м туризмом, эта формаме)кдународной миграции н^селения мо)|(ет при_вести к эпидемиологическим осло}(нения]\{.

3кономическая (трудов ая) м|1гра-ция (миграция ра6очей спль:). Развитиечеловеческого общества всегда сопрово)кдалосьэкономической миграцией н^селения1 вначале

осуществлявтлейся в форме переселения на новь|еземли' а затем приобретавгпей характер трудовоймиграции' в т' ч. и ме)кду странами'

!,оротпо известг1а историческая экономиче-ская миграция из европейских стран в €евернутои }Фх<ную Америку Австралито и Ёовуто 3еландитои т.п. Б период существования колониальнь1х им-лерий осуществл ялся насильственньтй вь1воз чер-ньлх рабов из Африки на американские ||лантации,индийских и китайских рабоних - на ллантацииБританскойитллерии в Америке, Азиии Африке.

Фдним из источников де|.г1евой ра6ояей сильтявляется нелегальная иммиграция. {отя точньтй

учет всех иностраннь1х трудящихся' въез}(а|ощихв страну минуя официальнь1е каналь1' отсутствует''мо)кно полагать' что объем нелегальной иммигра-ции весьма значителен.

Ёелегальная иммит'рация трудно поддаетсяучсту. 7звестно ли|!!ь' что особенно велико чис_ло нелегальнь1х мигрантов в €[!]А и 1{анаде. |ак,

тоо-ь

т

ко_с

о.{

оно_1Р

т

ою

днФ

о.

н-{\о

о

Ф

о

]-э'[ло6альная эпидемиология

по оценкам слеци^листов' только в €оединеньтьтх\]]т ат ах эт а ц ифр а п р е вьттлает 4,5 мл н чело в е к, б ол ь -

1|]инство из которь1х вь|ходць| из 1\4ексики. ||ри'сутствие больгпого числ^ нелегальнь!х мигрантовявляется серьезной проблеплой и для европейскихстран. 3начале |99Ф-х годов' по оценкам экспертов'в Бвропейском сообществе находилось более 3 млннелегалов, в основном вь1ходцев из €еверной Аф-рикииАзии.

Фчень вь1сока доля нелегальнь|х мигрантов вст рана,х 1Фго -Босточной Азии (€ин гапур, А|тония,1{а лайзи я, }0хсн а я (ор ея, "[ айвань и др ), х ар а ктер и -

зу|ощихся вь|соким экономическим ростом. Фсо-бенно эти странь! привлскательнь1 для мигрантовиз 1 аи лан да,, Фи липлин, 14 ндоне з ии' 1а,к, в $пониив 2ФФ5 г. число нез2регистрированнь1х мигран-тов составляло 300 ть|с' человек. Б России основ-ну1о массу ]у1играционного потока трудовь|х силсост2вля|от незарегистрированнь1е мигранть1 изстран €Ё[, а так)ке 1{ит2'я,8ьетнама и Афтанистана.Больтпинство из них занять| в челночной торговле,строительстве' ремонтнь|х ра6отах, на транспортеи в оказании сервиснь|х услуг.

|!роблемьт инфекционной патоло[ии имту1и-грантов в основном вкл|оча1отдве группь1 болезней

- завозимь:е болезни' присущие их родине (глав-н ь:м образ ом' лар а3итарн ьте), и 6 о лезни, приобр е -

таемь|е в месте иммитрации' связаннь!е с местнь1-]!1 и ус ловия ми >|<изни (гл а вн ь: пт о бр а з о м, туб еркуле зи венерические болезни)'

Р1штмигранть1 из развива|ощихся стран с не-благополунньтм с^нитарно-гигиеническим ста-тусом нередко бьтватот пора)кень1 гельминтозоми другими т|а,разитарньтми болезнями. €реди нихособуто опасность во3мо)кного укоренения пред-ставляет завозимьтй анкилостомидо3.

Ёесомненно, повь!1пенная заболеваемостьтрудящихс я иммигра,нтов туберкулезом является'главнь|м образом, следствием неудовлетворитель-

о

0о.ьф

о{Фо.

оФ

х

о.оьо.о.0н

Ф

фФ

о\ох

Рооф

оо

о

ьцюфоФФ

Фф

о

1_

[лобальная эпидемиология

ного материального поло){(ения 1 3анятости н^ наи-более вреднь1х для здоровьях отраслях производ-ства и про)кивания в гетто. 14нострант{ь1е рабочиенсрсдко прох(иватот в неблагоустроенньтх бараках,в ка:кдой комнате о6итает по 6-9 человек. Фбста-новка обь1чно состоит из н^р (нередко двухэтаж-ньтх), одттого стол2 и дерсвянньтх стульев по числуобитателей. Фтопление, как лравило, печг{ое' са1{у-3ел для всего барака чаще всего находится во дворе.

!ругой проблемой инфекционной патоло-гии ра6озих-иммигрантов в развить1х странах яв-ляется заболеваемость ве}{ерическим болезт:ями.

3оенные *1 политические мигра-ц и и. |1о образному вь|ра)кени|о 1(. €таллибрасса(\936)' .войн2, голод и эпидемии следу1от друг задругом на кровавь1х страг|14т]ах истории,>.

Астория человечес1'ва полна примеров' сви-детельству}ощих о связи эпидемий самь|х разноо-бразньтх болсзней (нума, оспа' холера'' дизен'|'срия,бртотпной и сьлпной тиф и многие другие) с война-м и. €вяза нн ая с войно й активация эпидемическогопроцесса в про1плом неред1{о достигал^ таких раз-меров и темпов, что иногда совер1шен|-{о л1рализо-вала войска, |7^нося ощутимьтй ущерб их боеспо-собнострт.

Бойна стимулирует эпидемический процесср2зличнь1ми проявлениями - дезорганизациейэкономики, осла6лением медико -с^нитарнь1х ме-ролрият ий' миграционн ь1м и процессам и, лриоб -

рета1ощими вссьма интенсивньтй характер в раз-ньтх группа'х и слоях населения. [[оскольку войньтвь1зь1в2}от псредви}(ен и я значит ельнь1х масс лтодей,войска с2ми пора)катотся инфекциями, приобретаяих в местах втор}(ения и стоянок' приносят с собойи распространя!от их среди местного гра}(данско_го населения, наконец' 3аносят их н^ родину кудаони возвраща1отся после военнь|х действий.

йассовь;е пере}{ещения гРшкданского на-селения в связи с организованной илистихийной

,'т

о.

хо

о

о.оно.он

!

чо\о|ь

00[о

ь{\оо

ф

о

[,,

5

т

ь

Фо.-=ооЁ{ц

-оьоо

=

о\ох

9

а,:

н.{\оо

=

ф

о-

[лобаль:тая эпидемиология

эвакуацией из райот:ов восннь|х действий, нсред-ко попада1ощего в неблагоприятнь1е санит7рно-гигиенические условия и исль\ть!ва1ощего недо-статок в медицинской помощи' влекут за со6ойзаболеваемость различнь|ми заразнь1ми болезнямии распространение этих болезней на территориях'куда прибь1ва}от бе>кенцьл.

Б трудах |{. (талли6расса, )'1.Б. [рома|певско-го и []\{' 3айндрах4 8.А. Ба:пенина'' Б. 14. €мирноваи дру[их эпидемиологов да1отся олиса|1ия много_численнь1х элидемий, сопрово)кдав1пих военнь|едействия как в далеком про|плом' так и в первой по-ловине [)( в.

Фгромньтх мастптабов достига}от ме)кгосу_дарственнь|е мигр2ции населения по этническими лолитическим мотива]у1' Фсобенно 2|(тивиро-вались т^кие миграции н2селения после Бтороймировой войньл, когда значительньтй контингентмигра1:тов составили беэкенцьт и перемещеннь1елица.. Б итоге пора)кения фатп истско й [ермании из|!ольтпи и 9ехословакии 6ьтло организовано пере_селение около 9,7 млн немцев в [АР ФР[ и 3ападньтйБерлин; соответственно в освобо;кденньте районьтпереместилось около 5 млн поляков и2,3 млн чехови словаков.

Б ряде случаев подобньте перемещения на-селения сопрово){(дались заносом возбуАителейзаразнь|х болезней на территории' куда н2лр2'вля-лись потоки ми!рантов. 1ак, после разгрома 9по_нии во Бторой гтировой войне японць1 6ьтли репа-триированьт из !(ЁР, 1(ореи и других районов Азиив 9пони:о - около 6,3 млн человек. Б результате в|945_1946 гг. репатриантами в 9понито бьтло заве_зено 600 ть1с. случаев мАлярии1которь|е послу)килиприниной возникновения около 14 ть;с. местнь1хслучаев за6олевания (й' Ф1зшгш '

|977).8 результате образования на территории

бьлвтпей Брит анской империи' ко лонииАндии двухнезависимь1х государств - Андии и ||акистана -

[лобальная элидемиология

обмен населения по религиозно-политическиммотивам ме)кду этими странами составил около16 млн мусульман и индуистов. огромной 6ьт'лаи ме)кгосударственн2я миграция населения, о6у-словленная отделенисм от |1акистана восточнойтерритории' военнь1ми действиями и о6разова-нием государства Бангладетп. ||одобттьте переме-щения населения не могли не осло)книть элиде-мическу1о ситу2ци|о. в 197]^ г. в Бангладетп не 6ьллоза6олеваний оспой, а в \972 г.' когда начались во-ег1нь1е действия ме)кду ||акистаном и Бангладе1ш' во бр а зов а в1п ихс я в 3ала дной Б енг а лии лаг ер ях дл ябе;кенцев вспь|хнула эпидемия оспь|. |!осле окон-ч^ния военного конфликта бе:кенцьт вернулись вБангладстп. Б 1(улана (Бангладегш), его окрестно-ст ях и ла[ ере бе>кен цев' возвр2тив1п ихся из Андии,с 28 алреля ло 22 итоня 7972 т', бьлло зарегистриро_вано 1384 случая оспь1' а в течение года заболело1о 322 человека' причем около 9Ф% заболев1пихбьтли бе:кенцам|1. [1ервьте случа'и оспьл бьлли от-мечень1 сразу по возвращении беэкенцев. 3атем ин-фекция начал^ медленно распространяться по го-родским трущобам. Б сельских местностя х 6олеттидети 11]кольного возраста' в городе и лагере бехсен-цев заболеваемость во всех возрастнь|х группах6ьт ла лриб лизит е льно од и н а ко вой из - за бол ьтпо йскученности. Б лаг'ере частота зара>кения всей се-мьи 6ьтла в 3 раза большле, чем в городе, процентвторичнь1х за6олсваний в семье достигал у невак-цинированнь|х лиц 34,|. |етальность у Астсй !о2 лет, не прививав|17ихся против оспь|' составила55,3у", среди вакцинированнь!х в3росль1х - 3,87"(А. 5огпгпег, 5. Ро5{ег, \974).

3 последние десятилетия )({ в. процсссь| ми-грации по политическим мотивам стали особенноинтенсивнь1ми в Африке. |!олагатот, нто в Африке,где про)кивает более 400 млн человек, насчить1ва-ется свь1п]е 4 млн бе;кенцев. Бойньт в Африке неод_нократно я влялись лрияиной значительного роста

"{

то-з

Ф

хо-

[о<!

о.оьо.оФнт

Ф

оюА

Ё

ф

=

т

ь(юоф

=

оЁ

@+

5

уо-ЁфФ

Ё{

о5о{

о.оьо-0ь

,5

оо\о

1н

0

о.

ь{

оф0

оЁ

[лобальная эпидемиология

заболевасмости р^3личнт,|ми экзотическими ин-фекциями в стра|{ах_<ре!\ипиентах>.

Б последние годь1 [[ в. в непредг1амеренномзавозе возбудителей итлфекции стали подозрев2тьконтин1'снть| ме)кдународнь1х миротворческихсил' вь1ступа1о|цих под флагом ФФЁ. 3а последние5Ф лет {{, в. в разнь!х регионах земного 111ар2 поре1пени}о €овета Безопасности ФФЁ бьтло прове-дено почти 40 миротворчсских акций, в которь]х)/частвовали многон2т{ион2льнь1е воору){(еннь1еконтингентьт. ||рибьттие :аких контингентов и ихвозврат на родину могут сопрово)кдаться интен-сивнь1м обменом возбудителями и их 1штаммамиме}(ду географинески отдаленньтм и и изолирован-нь|]!{и оч^гами. Ёапример, вспь!1пки краснухи бьтлизарегистрировань1 среди неп,1ецких войст<, лрини-мав1ших участие в современ1{ь1х маневРах на тер-ритории с1пА' и среди атлглийских миротворцевв Боснии. Бозврат уругвайских военнослу)к2щих-миротворцев из }(ампучии сопровождался завозомтптамма Б|49, распространенного в }Фго-БосточнойАзии,в }Фэкнуто Америку. ||осле опер аций по собл:о-дени1о перемирия на (инайском полуострове бьтлотмечен завоз возбуАителей лейгпманиоза €тарого€вета на о. Фидэки, правд^ не сопрово>кдавтлийсяэпидемическими последствиями.

€реди участвовав1пих в осуп|ествлениимиссий ФФЁ на о, [аити солдат из Бангладетпбьтли вьтявлень| больньте острь1м гепатитом Б.0ти солдать| зар^3ились на родине перед от-п р авкой на г аит и. €ер ологи нес кие о6 с ле довани ямиротворцев из Бангладе1п, Андии,Аелала и |1а-кистана' локазали, что доля серопозитивнь1х квирусу гелатита Б составила среди них 27_62%,тогда как среди миротворцев из €11]А и стран[ентральной Америки - только 6ъ, а гра}кд2н-ских лиц [аити - только 3%' 9то подтвер)кдаетвероятность з2во3а 1птаммов возбудите лей из вьт-сокоэндемичньтх территорий на низкоэндемич-

[лобальная эпидемиология

нь1е при вь|полнении миротворческих операцийоон. ||одобньтй риск существует и в отно1пенииз2воз2 ре3истентнь1х 1п'!'аммов возбудителя ту-беркулеза, ки1печнь1х иътфскций и тропинескойм2лярии (]. ке!1у 1999).

Баэкно, что активация ми[рации |1^селенияспособствует расселе11и1о !штам мов микроор г 2'низ-мов' х2рактеризу}ощихся локальной спет1ифинно-стьто' на новь!е террит ории' Ё аличие хсе локал ьнь1х,относительно и3олированнь1х очагов обитанияопределеннь|х видов патогеннь1х микроорганиз-мов' своеобразие серо- и фаговарового (пейза)ка'ихна различ!!ь!хтерриториях при заносе на новь|еслу)кат исходнь|м м^териалом для рекомбинаций сместнь1ми !1]таммами.

1аким образом, обтцей эпидемиологическойзакономерность!о является повь| 1т|енн ьтй риск зара-)кения инфетсционнь|ми и ларазит^рнь|ми болезня-ми' эндемичсскими на определеннь|х территориях'для мигриру1ощих масс населения без иммунитета.Фсобенности )ке мастптабов, географинеской при-уроченности и социально-экономического харак-тера' различнь1х видов туризм7' экономинеской,военной и лолитической мигр2,ции обусловлива_тот своеобр азие элидемиологических после дствийк2к для самих мигриру1ощих контингентов' так идля местного населения.

3авоз во3будителей импортируемь!-ми )кивотнь!ми и птицей. Бсе возраста}ощиев последние годь1 мастштабьт ме)кгосударственногообмена сельскохозяйственнь|ми и другими )кивот-нь1ми, продуктамилит^ния, корм2ми и сь|рьем жи-вотного происхо}(дения оказь1ва1от значительноевлияние на заболеваемость инфекционньтми бо-лезнями в современном мире.

9еловек мо)кет интродуцировать новь1е видь|}(ивотнь1х преднамеренно или непреднамеренно'и это часто имеет в2)!(нь|е экологические' эконо1!{и_ческие и элидсмиологические последствия.

,Бт

т0о.Р

{ко-

о

/=о.озоо.ь

,=

т0

о\охдтн

ф

ФФ

о

Р.{\о

о

оЁ

$в

о.р

э{х

оФ.{'х

ооьо.оь

ою><

тн

:

о)5

РЁ{

юоф

==

оЁ

[лобальная эпидемиология

8 качестве иллтос1'рации возмо)кньтх ттебла-гоприятнь|х последствий неглреднамеренной ин-тродукции животнь]х мо)кно сослаться н2 антро_погеннуто эволтоцито фаунь| на [авайских островах.[авайские острова бь:ли едва ли не самь1м уединен-нь1м местом в мире. Фни располо)кень| почти в цен-тре величайтшего из океанов.9даленньте на 6400 кмот Алонии ина 4 тьтс. километров от )'!ос-Анд;келеса,острова протянулись цепочкой с северо-запад2, на1ого-восток.

€ точки зрения биологов' [авайи |1редставля-ли искл}очительньтй интерес 6лагодаря своей уни_кальной фауне и флоре, развив1цимся в условияхполной изоляции. }4з-за этого их фауна 6ьтла срав-нительно 6една: отсутствовали амфибии и релти-лии, а млекопита1ощис бьтли предс'гавлень1 толькодвумя видами - это гавайскийттолень-монах и од|1аиз разновидностей летучих мь||пей. 3кологическиесдви[и начались с приходом на острова человека.Бсего с |778 г. - преднамеренно илислуяайно - наостров2 бьтло завезеь1о около 22 видов сухопутнь!хмлекопита1ощих' 160 видов птиц' более 2тьтс. видовцветов' деревьев и кустарников. ||оявились новь]еамфи6ии и земноводньте. Ёаступ}1л экологическийхаос, прои3о1пли резкие изменения окру:катощейсредь1. |[о островАм н]чали бродить неконтроли-руемь|е стад^ одичав1пих травояднь1х )кивотнь1х'и у)ке к 1900 г. из-за потравь1 пастбищ )кивотнь1мии на,пра,вленного разру1пения естественной средьтчеловеком н2 крупнейтлих островах

^рхилелагапочти полность1о бьтли унинто)кень1 леса и кус1'ар-никовь|е заросли'

Фсобое эпизоотологическое значение име-ет ме)кдународная торговля )кивотнь|ми, о6у-словлива|ощая не только ме)кгосударственнь:й,но и ме)кконтинентальньтй обмен возбудителямиинфекционнь1х и |1аразитарнь!х болезней. 3пи_демиологии известнь| многочисленнь1е примерь|возникновения эпизоотий инфекционньтх бо-

[лобальная эпидем!'ология

лезней (бруцеллеза' лептоспиро3а' орнитоза' си-бирской язвь\и многих других) в результате им-порта инфицированнь!х сельскохозяйствет:ньтх)кивотнь|х.

Бозмо;кная эпидемиологическая роль ввози_мь|х из-3а рубеэка собак хоро1по илл}острируетсяна примере р2спространения эхинококкоза в €11]А.|1аи6олсе старьтй оч2г эхинококко3а существовална того_востоке €1]|А. Фтстода инва3ия бьтла занесе-на в 1птат 3иргинищ и к |92| г. у)ке имелись две об-1пирнь1е территории' где регистрировались случаизабо левания лтодей: Биргиния - 1т{эриленд и 1о)кнаячасть долинь| |Аиссисипи. Фсновньтм резервуароминфекции здесь бьтли свиньи, которь1е у и3дольщи-ков и }}{елких владельцев х<или в домах. € улунше-нием санитарно - ги гиен и чес ких у с ловий }кизни ире3ким сокращением поголов ья свинсй, содер}(ав-1пихся в домах' эти оч^ти ъ|ач^ли постепенно исче-зать. Фднако впоследствии сформировался новьтйочаг болезни среди овец в 1птате 1(алифорния, ко-торьтй за'нимал 1-е место по ввозу овец из_3а рубе-эка. 0тстода инв^зия постепенно распространиласьв соседние ш|тать1 (}Фта, Ёьто-]!1ексико, Аризона).Фсобенно 1пирокос распространсние эхинокок-ко3 получил после 8торой мировой войньт в связи синтенсивнь1м ввозом в 1шт2т (алифорн ия п2,сту \ле-ских собак из Австрал ии и |1овой 3е лан дии, средикоторь1х бьтли инвазированнь|е животнь{е' Б усло-виях особенно вь!сокого риска 3ар^л<ения ока3а_лись в л2дел ьць1 и р а6 от ники овцеводче с ки х ферм,вкл}очая американских басков |1тата (алифор::ия,мормонов в центральной части !11т^та $т4 индей-цев нав2хо и 3уни в |птатах Ёьто-йексико и Ари-зона. именно срсди этих контингентов наи6олеечасто вь1явля[отся за6олевания эхинококкозом(1т4. Рарра1оапоц е! а|', |977).

|,1звестна роль собак в завозе возбудителейдругих инфекций и инвазий. 1ак, местнь1е слу-чаи висцерального лейтлманиоза в €11{А не 6ь|ли

"1

=

то.

Ё{хо.с

оФ

о.оРоо.0Рт

оюх

=Р

ф

0

о.

0

Р5ц\о

о

0ф

о-

]-зш

уо-Р

Ё{

о

оч'о.оьоо.0ь

)5

Ф

о\о

ъ=ь

Фо

о.

н5к\оФо0

оЁ

[лобальная эпидемиология

известнь1' но з2регистрировань[ сотг{и завознь!хслучаев у лтодей и со6ак, привезенньтх из [ре_ции.

Более интенсивное передви)кение )кивот-нь1х по планете иихвсе возрас'гатощая открь1тостьспособству!от интенс ификации циркулиру|ощихме)1цу ними возбудителей инфекции и лодверга-тот больгпему риску местньтй одома1пнснньтй скот.3то стало в значительной степени реальность|о стех пор' как ме)кдународ+тьтй спрос на мясо и мясо-продукть1 превратил )кивотноводство в сверхин-тенсивну1о отрасль' и теперь свиноводческие' пти-|]еводческие и прочие предприятия втискива'|отогромнос количество )кивотнь1х в от'раниченнь[епростр2нства. Более того' по даннь|м йе>кдународ-ного иг{ститута исследований продовольственнойлолитики (1п{егпас|опа1 Роо0 Ро11су 2оо2)' объемпродукции ){(ивотноводства в развива!ощихся стра-нах в 6ли>кайтлие 2Ф лет удвоится. 3то будет т2к)кеспособствовать повь|1пени|о уровня з2ра)к2емостискота.

Ёемалова;кное значение в завозе из-за ру6е->ка воз6удителей различЁ1ьтх инфекционньтх бо-лезней име1от импортируемь|е дома1п1{ие )кивот-нь|е - собаки и ко1пки. }(есткий ре}|(им карАнтинав отно1пении ввозимь1х из-за рубе;касобак и ко1пек'несомне}{но, способе:{ предупредить занос инфек-ционнь1х агентов, как' например' это бь:ло проде-монстрировано в 8еликобритании, где именно этап{ера спосо 6ствовала ликвид2ции бстценства.

Бсе больтпий размах приобретает ме)кдуна-родная торговля (в т.н. контрабандная) дикими)ки-вотнь1ми. 3 этих условиях значительно осло)княет_ся проблем а лрофилактики зоонозов.

€ледует так)ке иметь в виду' что' помимо3оонозов' заво3имь|е )кивотнь|е могут бьтть источ-ником возбудителей таких болезней человека, как[ел^тит, туберкулез и др. Фсобенно это касаетсяобезьян.

[лобальная эпидемиология

Бесьпта показательнь!]\1 примером, илл|о-стриру1ощим опасность 3авоза возбудителей эк-зотических болезней с и]!1портируемь1ми дикимих(ивотньтм и' яв ляет ся вспь11пка вирусной болсзнийарбург

в 1967 г. практически одновременно в горо-дах \1ар6ург и Франкфурт-на-йайне ([ермания), а

так)ке в Белграде (}Фгославия) за6олели ра6отни-ки исследовательских ла6ораторий фармащевти-ческих заводов' занять|е заборопл почек от экспор-тированньтх из Африки (из 9гандьт, район озераБиктория) зелень|х марть11!]ек €егсо|![/эесш; ае[ь!0р5(? йопас}л, |974).3аболевание протекало в виде ге-моррагической лихорадки' причем болела и частьР1едицинского персонала, уч^ствов2в1пего в лече_нии за6олев1пих. Бсего заболело 25 человек' з1р2з-ив1пихся непосредственно от обезьян' из которь1х7 умерло, и 6 человек заболелут1 зар1зив\лись отбодьньтх лтодей. Бьтл вьтделен возбудитель вирус-ной природь1' которь|й не 6ьтл антигенно близокни к одному из известнь1х вирусов. 9тот вирус по-лучил на3вание 1т4арбург по имени города в [ерма-нии,где он бьтл впервьте обнару:ксн.

}:!ех<дународная перев о3ка диких х(ивотнь|хизд2вн2' строго регламснтируется в ряде стран. Боз-моя(ности специальг|ого обслед ования и контро-ля диких )кивотнь1х во многом зависят от ихвида'зн2чения как источников возбуАителей инфекциии целей, для которь1х они 6удут использовань1.Фтносительно благополучно обстоит контродьв случаях привоза диких }(ивотнь1х для медико-биологических г1елей, для зооларков' цирков' вь|-ставок, питомников. Ааиболее серьезной пробле-мой является контроль за контрабандой дикихэкзотических )кивотнь1х и птиц.

в |973 г.6ьтла лРинята (онвенция о ме)кду-народной торговле редкими и исчеза}ощими вида-ми флорьт ифауньт (ситвс)' Россия унаствует в нейс \976 г' 1(онвенция предусматривает особь|й кон-

,Бг

о

0о.ьф

с.{Фо.

о

х

ооьо.о.0ь

ФФ

о\о

=н

0

о.)5

з{

о

дФФ

о-

д

уо.н

Ё{

Фо.

о{х

ооно.о-0з

Фд

о

Ф!ьФ

ь.{\оо

5д

оЁ

[лобальная эпидемиология

троль 3а прохо)кдением чсре3 границу опрсделен-ньтх видов )кивотнь1х1 а то и вовсе категорическизапрещ2ет провоз некоторь1х из них.

[|омимо ме)кдународнь1х существу1от и на-циональнь!е огр2ничетлия' 12к, из России без раз_ре1шения нельзя вь|возить рог^ и шкурь1 с2йгаков,маралов, пятнисть|х оленей, зу6ров. 3 островньтхгосударствах (Бел ико 6ритания, Алония, Ёовая 3е_ландия) и многих других странах через границу за-прещается провозить все видьт ра ст ений и пищевь| хпродуктов. Ёа тамохсне их конфиску|от без возвра-та и компенса,ции Б ряде государств запрещен ввознекоторь1х видов х(ивотнь1х: в уругв2е з2прещенввоз лтобьтх птиц' во ФранциииАзраиле - щенкови котят до 3 мес., в €аудовской Аравии - цьтплят'индеек' голу6ей, уток, гуссй и попугаев. Бо многихстранах ввозимь1е )кивотнь|е помещатотся в каран-тин: на'[айване и (убе - на 14 дней, в €1]]А - на1 мес., 1[|веции - на 4 мес.' на йальте, (ипре и Бе-лико6ритании - на полгода.

1ем не менее' по даннь1м }4е:кдународногофонда защить1 х(ивотнь|х и 14нтерпола, объем неза-конного оборота )кивотнь1х' занесеннь!х в списк!.1ситвс, з^ним^ет в мире 2-е птесто после контра-6андьт наркотиков и достигает 8_9 млрд долларовс1пА.

Ёевозмо:кно установить точньлй мастптабмировой торговли дик!1ми х{ивотнь1ми, поскол ьк\'она' в основном' нелегальна. Фднако картин\| \1о)к-но представить себе на основаниид^ннь1х, собран-нь:х Фбществом охрань| дикой природь| (!и|1с11|ъ)из различнь1х источников. 6огласно этим показа_теля]у1, объем еэкегодной глобальной торговли д}1_кими )кивотнь|ми вклточает примерг1о 4 млн птиц.640 тьтс. релтилий и 4Ф тьтс. приматов. }(а>кдь:й год

'цесятки миллионов диких млекопита}ощих' пт}1ци рептилий продоля<атот поступать в центрь1 тор-говли' откуда их отправля1от в другие регионь] и.ц}{

прода[от на месте.

[лобальная эпидемиология

Ёа основании статьи 188 9( РФ в Российской Фсдерацииконтрабанда животнь1х нака3ь(вастся лишснием свободьт

сроком до , лет.

1ем не менее Россия - в числе лидеров понезаконному экспорт),' импорта и тр^нзиту экзо-тических видов )кивотнь1х. Б йоскве на птичьемрь|нке мо)кно 6ез труББа н^йти массу видов )кивот_нь1х' ме)кдународное пере]!1еще1]ие которь|х 3а-прещ2ется. Ёа московский лтичий рь1нок >кивойконтрабандньтй товар попадает в основном изстран }0ясной Америки, 1Фго-Босточ\1ой

^зии и

Африки.9тобьл )кивотнь1е или лтиць1 пере)кили мно-

гочасовой перелет и 6лагополучно минов2.]1и та-мо)кн}о, их поят водой, снотворнь1м' алкого.||ем'вводят наркотики. Анотда 321цива|от веки, рть|' за-ворачива1от в тряпки' прячут в перевозимь1х ав-томобильнь1х 2грегатах' по)карнь!х 1цлангах и т. п.Б результате такой перевозки из ка}(дого десятк^}(ивотнь1х обь1чно вь1)|(ивает не более двух э1{зем_пляров.

1т4е:кдутем дикие австралийские и 1о)кноаме-риканские попугаи слу)кат постояннь!м ис1'очни_ком возбудителя орнитозной инфекции' !словиятранспортировки попугаев с их родинь1 в другиестрань1' когда действу1от такие стрессовь1е факто-рь1' как скученность' недостаточность пит^ния111]умовь!е и ви6рационньте факторь|' непривь1 ч нь|еклиматические условия, способству|от трансфор-м2ции продол)кительного и мно)кественного скрь1-того носительства возбудителя этими птицами винтег1сивнь1е вспь11пки инфекций, возника1отциев питомниках' зооцентрах' сле|\иализированнь1х]!1ага3инах' перевалочнь|х 6азах. Бспьтгпки средиптиц нередко приводят к з2болеваниям орнито3ом.1юдей и3 числа посетителей зоопарков, зоомагази-нов, лтобителей попугаев, содер)|(^щих их в дома]ш-н!.1х условиях.

'т+

уФо.нф

хо.п

о{х

о.оР5о-о-н

Ф

Ф

оо

н

0=о.

ь5<\о

оф

оЁ

[,,[ ло6альная эп идемиология

в 2оо4 г. вирус гриппа А/н5ш1 (возбудительптичьего гриппа) бь:л вь:явлен удвух горнь|х орлов,которь|х контрабандой переправили из |аиланда вБ ел ьгито в баг ах<е

^ви^ласс^)|<иров.€ледует так)ке коснуться эпидемиологиче-ской значимости заво3а 3ара}(еннь1х грь|зунов' несвязанного с торговь|ми процессами. 3 про1пломт р а диционнь|е морск ие лут и бьлл и одновременнолутями распространения возбудителя чумь|' а мор-ские порть| - путями проникновения возбуАителяэтой инфекции в глубь территорий пторских госу-дарств.

|[римеропт мо)!(ет служить история становле-ния совре]\{енной фауньт о. [адагаскар,на которьлйвместе с человеком при1цло множество грь1зунов_космополитов (Ра[[шз га[[ш3, Р. погое3!сш5, !|4ш5 шш5сш-

!ш з)' Фни залолня ли экзотическ ие ни!]]и, свободньтеили сла6озаселеннь1е как во вла)кнь1х' так и в засу1п-ливь1х районах острова' на полях' в лесах' в степях.6ледствием этого явилась эндемичность чумь1 сре-ди грь|3унов' поддерж иваемая эндемичностьто бло -

хи 5!порзу!!шз !опцшетп!с!' Аилль с повь|1пением уровня)кизни чума здесь стала все ре)ке отмечаться средилтодей (8. Р. 8гу9оо, 7972)'

[[андемито чумь|' разразив1шу!ося в концех1х - начале {{ в., полностьто связь|ватот с транс-портировкой зара>кенньтх нумой чернь|х крь1с изодного порта в другой с появив1пимся на сменустарь|м суд2м бьтстроходньлм флотом. Бозниктпаяв |894 г. в [онконге чума вначалс бьтла занесена в

ряд портовь1х городов }Флсно-(итайского моря, а в1896 г. - в портовь1е города $лонии,ъАндито и|7а-кистан.3а 10 лет (|994_2оо4) нума бьтла завезена в87 портов мира'

|1риродньте очаги чумь| в €еверной Аштерикеи Африке, сохраня|ощие сво}о активность и сейнас,обязаньт своим возникновением заносу возбудите-ля и нфекц ии кора6 е льн ь1 м и крь!с а м и ('!7'. Богпгпег,\968).

Фо.РФо

о.

очяэ.он

о.н

0оюх

Р

=0:Ё

о.

з

\оФо0Ё

ф

о

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

Бспьттпки чумь! в Бвропе в первой полови-не хх в. носили завозной характер и возникали впортах: в 1910 г. за6олевания начались в одесскомпорту всего заболел 141 человек1 из них 43 умерло;в |919-192Ф гг. в }{арселе бь1ло !0 слунаев чумь!' а за1 0 последу}ощих лет (|921^_|9эо) зарегистрированоеще 39 завознь1х случаев; в -|!ондоне в \92|-х годахбьтло 8 за6олеванийяумой,6 из которь1х закончи-лись летально' и т.д. 3авозной характсР носили за-6 о левани я в |9 45 т. в Ат а лии, где возн и к ло 26 с лу на -ев чумь|' на о. (орсика бь!ло отмечено 7 слуяаев,на}4альте - 46;в 1946 г' на о. мальта - 6 слуяаев.

Б протплом морская торговля рисом восточ-нь1х государств' производящих этот продукт, с 3а_падом' торговля 3ерном из [!ендяса6а и Бом6ея на3алад, хле6наяторговля поберех<ья 9ерного моря сразличнь1ми европсйскими портами и Аргентинь! с€еверной Америкой и Бвропой обусловлива'ла рас-пространение возбуАителя чумь| мех(ду стра,на'ми.

Бьтзвано это бьтло тем' что кора6ли, везущиезерно' всегда представля ли наиболь[пу1о привлека-тельность для крь|с' в числе которь!х находились изара)кенньте возбуАителем чумь1. |!роцесс распро-стр^нения возбудителя чумь| о6легчался еще и темобстоятельством' что в больтпиьлствс экспортиру-|ощих зерно портов корабли при1цвартовьтвалисьнепосредственно к лричалам' тем самь[м предо-стАвляя возмо)кность для миграции грь|зунов с ко-раблей на наберехсну}о и с набере>кнойнакора6ли.1(рьтсьт переходят со стенки пирса на при!пварто-в2в1пееся судно и с кораблейнапирс по |пвартовам'трапам и непосредственно по борту при 1шв2ртов-ке' а так){(е переносятся с грузами. [!о вентиляцион-ной системе' системе ко}(уха парового отопления,путям вдоль трубопроводов крь|сь1 распространя-}отся внутри корабля, 32селяя мех<бортовь|е г|ро-странства под обгпивкой и теплоизоляцией бортов,камбузьл, продоводьственнь|е кладовь!е' ма1шинно-котель1{ь|е отделения.

"{

о.н

кхо-

5о<цяо.оьо.оьэ

о\ох

Р

фФ

00

о.

чь{\ооф

Ф

о

!

!

!

|у^|лобальная эпидемиология

.{,ля портов 9ерноморского и 1ихоокеан-ского бассейнов России в связи с ростом ме)кду-народной торговли зерном существует постоян-ная потенциа'льная опасность заво3а возбудителячу}1ь1 крь|сами из морских портов' располо)кеннь1хв зонах природнь1х очагов инфекции. 3авоз возбу-дителя чу]\{ь| в порть! России во3]\{о)кен из эндеми-чсских очагов }Фго-Босточной Азии. Бьтстроход-ность современнь|х судов' прибьтватощих из стран1Фго-Босточной Азии, и особенности экологиигрь|зунов' проника|ощих н2 эти суд^, созда|от боль-1пу|о опасность завоза чумь! грь!3унами в порть1 на-3начения.

€ другой сторонь1, завозь1 кораблями серойкрь|сь! в значительной штере стали прининой пре-кращения элидемий чумьт в Бвропе, т.к. экологиче-ски более |7ла'стичн2я серая крьтса вь|теснила чер-ну}о крь|су бьтвтпуто здесь основнь!м резервуаромвозбудителя чумь|' из мест еео6итания в портах.

1ем не ]\{енсе наличие природнь1х очаговчумь1 в Азии (\{итай, Андия, Аран, Андонезия ил!) в тох<ной, востонной и северо-заладной частяхАфрики, в з2'п1дньтх |птатах с1пА, на |ого-западе(анадьл, на севере йексики, в ряде стран }ФэкнойАштерики (Бенесуэл а, Бо ливи я, Брази лии, Аргенти-на и др), возмо)кность трансмиссии возбуАителяинфекции из природнь|х очагов на синантропнь1евидь1 грь|зунов в районах морских портов в соче-тании с вероятность}о завоза зара)кеннь1х грьтзу-нов совре1!1еннь!1!{и скоростнь1ми транспортнь1мисредствами обусловлива:от необходимость стро-гого эпидемиологического надзора и контроля'предусматрива|ощих' в частности, дератизаци|осудов и предупре)кдение проникновения грь!зуновиз портов на суд^ и с судов на территории дру|ихпортов.

3авоз во3будителей импортируемь|-ми продуктами |7|1тан|1я' кормами' сь!рьеми т. п. Бсе отчетливее формируется гло6ализация

д

0о.нф

ЁФ

Фо.

о

х

о.оно.о.0Р

Ф

фФ

о\охБр

ф

ФФ

о.

Р

\ооФ

0Ф

о!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

торговли продуктами ли'г2'ния' пищевь|м сь|рьеми другими приравнен|{ь!ми к г1им по санитарно-эпидемиологической 3начи1!1ости товарами (в т. я.

гегтетическ и модифициров2ннь|ми). Б целом отме-чае]'ся рост объемов грузовь1х перевозок' повь{1па-тощий вероятность завоза и реализации потенци-а]!ьг|о и реа/|ьно опаснь|х товаров' биологических,химических веществ, р2'диоактивнь{х материалов'отходов, а так)ке ко}1тап1инация и!'ди объектов исредь1 о6итания в процессе перевозки' перегрузки,складирования и реа лизации'

Б>кегодттьтй объем псревозок товаров в миреосуществляется на сумму 1] трлгт долларов с1пА.}величение именг|о физинеских объемов экспортаобусловило бьтстрое рас1пирение торговли во вто-рой половине 1990-х годов. Б период 2001_2005 гл..

клточением 2Ф92 г., составлял от 2,5 до 11,5 %' [|риэтом в 2оо2-2оо3 гг. ]/.' прироста экспорта в мирепри11]лись н2 р2зьива1ощиеся странь| и странь1 сг|ереходной экономикой (! 1опоркова и др,2Ф06).

Ассортиментпродуктовсобственного произ-водства и местного рь!нка в условиях гло6ализацииуже не может покрь|ть потребгтос'1'и экономическиразвить1х стран. 1(роме того' развива|о111иеся стра-нь1 ну)кдатотся в получении осЁ|овнь!х продуктовпит^ния из районов их избьтточного прои3водства'чтобь: прокормить растущее население. Развитиебьлстрьтх средств траг|спортировки продуктов пи-тания и кормов ликвидировадо 1треж!{ие гсографи-ческие ограничения для мировой торговли скоро-портящимися продукт1ми, а эффективнь|е методь!охл а )кден ия и з а м ора >1<ивАни я с де лА ли возм о)кн ь|-

ми перевозки на больш:иера,сстояния даже све)кегомяса, зелени и овотлцей.

]аким образом, ме)кдународгтая торговля пи-щевь!ми продуктами и )кивотнь|ми кормами 1{осит

двусторонн ий характ ер и обус.гтовли вает взаимос_вязь регионов' различа1о1цихся не только геогра-

"{

т0о-н

от

о.с

о

,х5ооно-о.ь

т

оюхдь

0

о.

з.{\оо

:с

о-

р,[лобальная эпидемиология

финески, но и по характеру эпи3оотологическойи эпидемиологической обстановки. Бследствиеэтого увеличение ме)кдународного обмена про-дукта\'/'\и ||итания и корм^1у|и ||рида'ло особуто зна-чимость проблеште р2спростр ^нения

воз6удителейболезней ]у1о{цу страна]!{и.

Фсновньте эпидемиологические проблемьт,связаннь!е с 3авозом конта]!{инированнь1х продук-тов питания и кормов из одной странь1 в другу|о'мо)кно сформулировать следу|ощим образом.

1. 3авоз возбудителей болезней неловека,которь!е либо отсутству|от в данной стране, либои1!1е|от ограниченное распространение (например,завоз разнь|х сероваров сальмонелль1 с яичнь1м по-ро1цко1!{' 1!{яснь1ми продуктами' корм^ми,трихинел-ль| - со свининой, возбудителей (у-лихорадки - смолочнь|м поро|пком, бру4еллеза - с сь1ром' си-6ирской язвь[ - с )кивотнь!ми кормами и сь1рьемживотного происхо)кдения и т.А), а так)ке специ-финеских болезней:кивотнь1х' таких как нума (Р€,африканска'я лихорадка свиней и др.

2. 3аьоз новь1х разновидностей у)ке името-щихся в стране инфекционнь|х агентов' которь|емогут осло)книть проблепту борьбьт с данной болез-ньто (например' 3авоз новь|х сероваров возбудите-ля; завоз химио- и анти6иотикоустойнивь|х 1птам-мов и т.п).

3. [{оявление возбудителей в непривьтннойдля ]!1естного здравоохранения среде' что 3атруд-няет современное их вь|явление (наприштер, саль-монелла в ]у1якоти кокосового ореха и т.п)'

€ве:кие продукть1' особенно сь|рь|е' охл2)|(-

деннь!е или замороя(еннь!е' чаще слу)кат факторомраспростр ^нения

возбудителей болезней, нем об-работаннь:е, переработаннь|е' консервированнь1еили полуконсервированнь!е. 8 этом плане особутоопасность представляет занос патогеннь1х микро-органи3мов со све)ким мясом. 1!1ясоявляется однимиз основнь1х сельскохозяйственнь1х товаров. Более

0о.ноФ0

0о.

о0чх

о.оьо.о.0н

Ф

оохдь

0Ф

о.

Ф

н

\ооФФ

п

1_

[лобальная эпидемиология

8% мирового прои3водства мяса поступает в к2н2-ль1 ме}(дународной торговли. Бго доля в мировойторговле продовольственнь1ми товарами составля-ет около 15 %'

Ааи6олее часто импортируемь|е мяснь1е пи_щевь1е продукть1 явля1отся фактором, обусловли-ватощим з2нос с2льмонелль['

Фсобуто эпидемиологическу|о опасностьт2 к)ке предста вл я 1от кури н ьтс яйца и яичньтй пор о -

ш]ок' импортируемь|е из неблагополучнь|х по саль-монеллезу стран.

1аким образом, ме)кдународная торговлякормами и сь!рьем )кивотного происхох(дения' пи-щевь1ми продуктами )|(ивотно[о и р2ститсльногопроисхо)кдения в современньлй псриод являетсява)кнь1м фактором распростр а,нения возбудителейинфекционнь1х болезнсй ме)кду стр2нами.

в 1985 г. Резолтоцией ФФЁ 39/248 (омиссияФАо/ во3 <}(одекс Ал и ментар иу с > 6ьт ла оп ределен акак Бсемирная орг2'низация по вопросам контро-ля качества пищевь|х продуктов в международнойторговле продовольствием. Фсновной функцией1(омиссии является формулировка, разработка,согласование и внедрение стан7]артов на пище-вь|е продукть1 и обеспечение их гло6ального вь1-полнения. €овертпенствование этих стандартов иусиление профилактических мер со сторонь1 на-цио|{2льнь [х карантиннь1х слуясб дол)кнь| сь1гратьсущественнуто роль в предупрех<дении з2нос2' из-за рубе>ка возбудителей и нфекционнь1х болезней,в частности в^ри^нтов 1шт2ммов' не встреча1ощих-ся обьтчно на данной террит ории.

3анос во3будителей перелетнь[миптицами. Фдним из нагляднь1х примеров значи-мости заносов возбудителей известньтх инфекцийн2 новь1е, ранее свободнь:е от них территории' яв-ляется лихорадка' 3ападного [1и ла.

.|[ихорадка 3аладного [{ила(л3н) - это остраялихорадочная болезнь' часто

л

0о.нф

Ё{

о.Ё

о

х

о-оР5оо.ь

Ф

ф0о

!о

эн

ф

ф

о

Фь{юо

Фф

о

|э''

то.ь

т{о.

[о{х

ооРо-о.Р

оюх

з

о

нЁ{

о

п

о

[ло6альная эпидемиология

протека1ощая с сим||томап{и серозного менинги-та и менингоэнцефалита. 3ирус -]'!3Ё бь:л впервь|еизолиров^н в |937 г. в провинции 3аладньтй Билв 9ганде от больного с легкой лихорадкой, откудаболезнь лолучила свое назв2ние. Бирус относитсякроду Р!ао!о!гшз ссмейства Р!ао!о!т!ёае и входит в ан_тигенньтй комплекс вируса японского энцефалитанаряду с 15 другимивирус"ми.

3ндеминеские оча[и л3н формиру:отсяглавнь|м образом во вла)кнь!х экосистемах (поймьти дельть1 рек' часто затопляемь|е территорииит.л).Фсновной, наиболее часто встречатощийся циклпередачи вируса - это ком2р - лтица - комар.Резервуарами (носите лями) явля|отся перелетнь|е,водоплава1ощие' дикие и синантропнь1е птиць!' укоторь1х имеет место продол)кительная и вьтра-х(енная виремия. Б тканях и органах эксперимен-тально зара)кеннь1х уток и голу6ей вирус сохр2ня-ется от 20 до 100 дней. А,1игрируяво время весеннихперелетов с |ога на север' птиць| переносят вирус в

умереннь|е клим2тические зонь1.Фсновньтми переносчиками вирус^ .|!3Ё яв-

ля|от ся орнитофильньте комарь1' пита1ощиеся кро-вь|о 3ара)кеннь!х птиц. Ёесмотря на то что вирус6ьтл о6нару)кен у 43 видов комаров' чаще всего онвстречается у комаров рода€ш!ех. Б России это €ш!ехшо0ез[шз, сх. р!р!епт, сх. р!р!епт шо|ез[шз и' возмо)кно'некоторь|е другие. 1-{икл клещ - ||тица - клещ (какдополнительнь:й механизм циркуляции и сохра-нения вируса в природе) мо)кет фортиироваться вопределеннь|е периодь1 при сухой ителлой погоде'когда иметотся 6лагоприятнь|е условия для массо_вого размно)кения клещей и появляется недостатокв комарах как основнь1х переносчиках.

,т13}{ наще пораж2ется сельское население,)кивущее по берегам рек и озер' в поймах, дельтахрек, где имеется больш:ое количество диких водо-лл2ва'!ощих птиц и ко]!1аров. Фднако отмечается

рост удельного веса городских >кителей, посеща1о-

[ло6альная эп идемиология

щих дачнь1е участки и базь| отдь1ха в таких местах'охотников' рь]боловов. 3ара)кение мо)кет так)кепроисходить в городских домах с затопленнь1ми[|одвал1ми' явля}ощихся местами р2зп{но)кения ко-маров.

|!о данньтм й. Бегсь (2000)' из 200_300зар^зив\1]ихся вирусопт -|{3Ё кли[{ически вь|р^-)кенное заболевание в виде менин[ита и энце_фалита развивается ли|ль у одного. 3аболеватот}ке преимущественно лица ло}килого возраст2' ис нару1пеннь|м естественнь1м иммунитетом. 1а-ким обра3ом, л3н, с определеннь1ми оговорками'по-видимому мо)кно отнести к оппортунистиче-ским инфекциям.

8ирус -]'|3Ё является одним из наи6олее рас-пространеннь|х арбовирусов. Бо второй лолови-не {{ в. сго 2ре^л з2метно растлирился и охв2тилогромньте территории }Ф;кной, 1]ентральной и Бос-точной Бвропьт, тог 3ападной Бвропьл, !_{ентраль_нуто А3ию' (а3ахстан, }Ф;кнуто и восточну}о Азию,Африку 0кеанито и Австралито.

!{линически вь1ра)кеннь!е случаи за6олева-ния л|одей.|{3Ё бьтли вь1явлень] в 1950 г. в Бгипте, ав 1951-7954 гг. сотни случаев.[13Ё бьтли зарсгистри_ровань1 в соседнем Азраиле. Б 60_90-х годах {,)( в.

спорадические случаи,т13Ё на6л|одались в разнь1хстранах 8вропьт (Франция, Аслания, Румьтния, 9е-хословакия, Белоруссия, !краина) и Африке (цАв9фиолия, 1(онго, Аитерия, 1\4адагаскар). 3 |974 г.

элидемия,т|3Ё, когда заболело около 3000 человек,возникла в }ФАР. Б последутощие годь1 вспьл:пки-|[3Ёна6лтодались в Алясире в 1994 г. (заболело 50 чело-век, 8 из которь1х умерли), в Румь:нии в |996 г. (за-болело 453человска' уп{ерло 77),вАзраиле в 2000 г.

(заболел 151 человек,умерло 12).в 1999 ['лоявились первь|е сообщения об об-

нару)кении вируса,т|3Ё на территории €1]]А. (чита-ется, что до этого случая вирус -|{3Ё не заносился вАмерику в течение 80 млн лет' т.е. со времени раз-

"1

Фо.нф0

Ё{

о.

яо0чх

о.оьо.о.Фь

о\охсв

Ф0!о.

нчюо

Фч

оп!

!

!

!

[эю

д

н

о.Р

чхо-

о0{х

ооРо.о-Фь

=

т

оюхть0ф

до_,=

фь<\оо

о

[;:оба.:п ьная эп|1дем!!ология

деления матсриков [1ангеи и [ондваньт в меловойпериод мезозойской эрь: ([. (. -г|ьвов,2оо2).

||о даннь:м !_{ентра по контролто заболевае-мости' в итоле - сентябре \999 г. в Ёьто-йорке бьтлзарегистрирован |61 слуэай.г!3Ё у лтодей, 18 из ко-торь]х умерло. 3аболевания отмечались в основномв кварталах бедгтотьт, изо6илу1ощих открь!ть1мипомойками и грязнь1ми водоемами, удобньлми длявь1плода ко]!{аров.

Бпоследствии инфекция распростр^нил2сьпо территории €1|!А. в 20о0 г. заболело 66 неловек,) из которь1х умерло. в 2001 г. в 1птатах Флорида,йериленд, [!енсильва ния, Аьхо-йорк, (оннектикут'Ёьто-!2керс и, Фгайо и .{'экорд;кия бьтло зарегистри-ровано 37 слуяасв за6олевания лтодей, один из ко_торь1х закончился летальг|о (мму'к' 2001). 3 2Ф82 г.

от 45 павтлих ворон' найденньлх наулиц^х Батпинг_тона' в т. ч. на территории Белого дома,6ьтл вь1деленвирус .|13Ё. €лунаи за6олевания лтодей бьтли отме-чень1 в 4| тлтатс к востоку от А4иссисили и округе1(олумбия, однако больтпинство из них бьтло в штта_тах |уизиана, 1ехас и !у|иссисипи. Бсего заболело415 6 че ловек' из которь{ х 29 4 у мер ло. в 2о оз г. }(ерт-вами вируса в €11]А стало 67 неловек и т.д.

1аким образом, после первой вспь11пки.]'!3Ё вЁьто-йорке в |999 г. в последутощие годь1 появилисьпризнаки укоренения инфекции на территории€еверной Америки. 0б этом )ке свидетельствутот ис лу ч^и.[|3Б, возник1пие н а территории (ан ад ьт.

8 России )'13Ё привлекла к себе внимание втот же период' что и в €1]]А. Бпронем, ва)кно под-черкнуть' что в России вирус -|[3Ё впервьте бь:л вьт_

явлен в Астраханской области еще в \963 г.3 1967 г.

здесь бьтли зарегистрировано 12 слуяасв |3Ё. [1озд-нее' в период |99о-|996 гг., в этой:ке области бьтлоотмечено 10 слунаев )'|3Ё, в \997 г. - 8 и в 1998 п -9 слунаев. Б итоле - сентябре \999 г. серологическиобследовано 504 человека и в 95 слуэаяхпоставлендиагноз.)'[3Ё.

[ло6альная эп иде миология

в |999 г. в волгоградской о6ласти впервьте6ьтла зарегистрирована крупная эпидемическ2явспь!|шка вирусной инфекции с преимуществен-ньтм пора}(ением 1_{Ё€. 3а псриод с 25 ихоля по25 сентя6ря з1 мсдицинской помощь1о обратилось942 человека: с симптомами серозного менинги-та - 422, менингоэнцефалит^ - 92, общеинток-сикационного синдроьта - 428. в 380 слуяаях6ьтлустановлен диагноз .|]3Ё. |{оказ^тель заболеваемо-сти составил |4,2 случаев на 100 000 населения, вт.н. детей до |4 лет - 6'7. Б основном' от]\,{ечалосьпора)кение городского н^селения (32 слуяая). Бьтло

установлено, что на территории Болгоградской об-ласти основнь1ми резервуарами и источник2'ми ви-руса)'!3Ё кроме птиц могут 6ьттьи мелкие млекопи-та1ощие (Аомовая и полевая мь11пь' обь1кновеннаяполевка) (Б.14. Бфременко и др., 200о). Б августе это-го же года в 1{раснодарском крае бьтли обследовань1сь|воротки |42 чсловек с лихорадяц{им состояни-ем и в 85 слунаях поставлен диагноз л3н. в 2000 г.

в России бьтло зарегистриров^но 92 случая.[|3Ё вАстраханс кой и Болгогр адс кой о 6 ласт ях, (р ас но -

д2рском крае' а так)ке в Ростове-на-[ону.Благоприятнь1е условия температурь1 и до-

статочная кормовая 6аза, сни>кение объемов де-зинсекционнь1х мероприятий в лоследние годь!{[ в. привели к резкому увеличенито численно-сти основнь!х переносчиков вирусов - комаров иклещей, нто обусловило актив^ци1о и рас!п[1рениеареала природнь1х очагов арбовирусов в Ахтубин-ской пойме р. Болги ([.[. Фнищенко, 2600). Б резуль_тате в }Ф:кной России -]'13Ё стала проявлять чсрть1эндемической инфекции. Ёеобьтчнь1]!{и явилисьли1ць следу!ощие обстоятельства: во-первь|х' ра-нее отмеч 2 в!1|а' яс я спор 2диче ская заб о леваемостьстала перемея(аться значительнь1ми эпидемиче-скими вспь11пками; во-вторь1х, среди заболев1пихсущественно увеличился удельньтй вес городскихх<ителей, в производственнь1х или рекреационнь1х

Б+

д

уо,Р

0

кх0о.

о

х

озоо.ь

оюх

н

00

о.

Ф

ьЁ{

\оФоФ

ЁФ

о

__!

[',

д

то-Р

[{о-

оЁ{

:о-озо-оьт)=

о\охиР

Ф!

о_

н=Ё{

\оо

т

оЁ

[лобальная эпидемиология

целях посещав1цих территории лрироднь1х оча-гов .)'!3Ё; в-третьих' возросла тя)кесть к./1иническихпроявлений инфекции с лрео6лад2'нием серозногоме}{ингита и менингоэнцефалита и увеличениемлет2льности.

|!олагатот, что синхро!{нь]е вспь11пки .]'|3Б в€еверной Америке и на }оге России в \999 г. явилисьрезультатом слунайного совпа/{ения во временидвух независим1ь!'х собьттий. Бспьттпки .]'!3Ё в Ёьто_йорке и его окрестностях объяснялот доставкой втр}омах кора6лей зара)кенг1ь1х комаров из [Фясной8вропьт. Б Ёьто-йорке зара)кеннь1е комарьл инфи-цировали местнь1х городских птиц, главнь!м обра-зом ворон' от которь]х з2тем уста}|овились цепочкипередач комарами €ш[ех мсстнь1х популяций,а эти,всво!о очере дь, н^чАли передавать вирус -]'!3Ё лтодям.

Бспьттпки на то)к!1ь1х тсрриториях Россиисвязь1ва1от с заносом вируса -|[3}{ с африканскогоконтинента зар2)кеннь1ми перелетнь1ми лтиц^мив ходе их сезоннь1х миграций. 3анесенньтй пере-летнь1ми лтицами на |ог России, вирус )'{3Ё попа.тт вста6ильнуто мсстну}о популяци1о комаров и началмассированно передаваться местнь|м птицам -яАйк)м, цаплям' в изо6илии гнездящимся в дельтеБолги и Ахтубьт. |!одросштие птенць] затем пере-несли вирус вверх по течени|о этих рек. Ёа распо-ло)кеннь|х здесь террит ориях городов перелет}{ ь]ептиць1 создали возмо)кность передачи вируса роя-щимся г!а городских свалках популяция]у1 ворон.воробьев, чаек и другим нерез обильнь1х здесь кома-ров' плодящихся в з2грязненнь!х мест|{ь|х мелкихводоемах. Ёеобь:чайно теллая погода способство-ва;та о6ильному вь1плоду комаров и последутощеймассированной передачс вируса лтодям.

€езонньте ми[рации диких птиц эволто1|ион-г1о происходили втечение миллионов лец обуслов-леннь1е необходимость1о вь1}(ивания в периодь1смен времени:т'од'.1. (ак известно' многие видь| ||ер-г1ать|х осен ь|о' по мерс похолода}{ ия, от лравля1отся

[лобальная эпидем!|ология

в регионь| с тепльтм климатом, где и о6ит^у)т вда-ли от местной суровой и продол)кительной зимь1.Бстествснно, весной, по мере потепления местнь|хпогоднь|х условий, псрелеть| повторя1отся в обрат-ном направлении на места постоянного про)кива-ния.

|[ути сезоннь1х миграций диких птиц на-3ь1ватот <экологическими }(елобами,), <экологиче-скими руслами'. 1(ахсдьтй вид птиц адал'\-иров2'лсяк собствеь1нь1м мар1].1рут2м сезо}{нь1х перелетов'причем однии3 них перемеща}отся на относитель-но короткие расстояния' тогда как другие отправ-лятотся на средние дист1нции'атретьи - на весьмад^лекие расстояния.

Рапример, установлено' что ласточки и бе-ль1е 2исть1 мигриру1от ме}кду Россией и кр1йнимтогом Африки1

^ лолярная крачка совер1пает путе_

1пествия ме)|цу российским €евером и Антаркти-дой. }(уравли из 3аладной €и6ири лета1от н2 зи-мовку в Ан дито и весной возвраща1от ся отту д1 и т. д'Бах<но, что в процессе миграции проме)куточнь!еместа остановок на отдь1х и корме)кку являтотсяместами 1(онцентрации птиц1 причем птиц ра3нь!хлопуляций одного и того )ке вида и да'>ке птиц ра3-нь1х видов поро}о могут совпадать' нто способству-ет обмену свойственнь1ми ка)кдому из видов пред_ставителями микрофлорь1 и последу1ощему 3аносуих н2 новь1с т ерритории.

Б :;:.лс;.:лтоционном отно1пении птиць1 пред-ставля1от собой один из Аревнейтших резерву2роввозбудителей болезней. 3тому способству}от осо-бенности их )кизнедеятельности' в перву1о очередьколониальность образа гнездования. (олониаль-ность обеспечивает вь1сокуто концентраци|о осо-6ей на о1'раниченной территории1 что облегчаетактивньтй обмен возбудитслями инфекци й ме;кдуотдельнь1ми особями.

|!ерелетньте дикие птиць1 в эпизоотолого_эпидемиологическо1!1 от!{о!пении представля1от со -

Б{

0о-н

т

о-

==о9

о_оно-оР

=0ою

зтг

Ф0

о_,5(ь-{\о

о

=

о-

|ж*[ ло6альная эпидсмиология

бой, так сказать' кочу}ощий резсрвуар воз6у Аит елсймногих зоонознь|х инфекций' поро|о слух<а связу-}ощим звеном ме)кду природно-очаговь|ми биоце-нозами' удаленнь|ми один от другого н2 ть|сячи к[1-лометров. |{ерсистенция возбулителейинфекций ворганизме птиц мо)кет в периодь1 сезоннь1х мигра-ций обеспечить диссе минаци|о этих возбуА ит е лейна огромнь!е территории' а хронические или ла-тентнь|е формьт инфекции' по-видимому игратотре1па1ощу!о роль в сохранении воз6удителей в пте-)кэпизоотические периодь1.

€ловосочетание <перелеть1 птиц> нередкоассоциируется с распространением вирусов пти-чьего грипп2. йе>кду тем изучение родословнь1хвирусов грилла в различнь|х видах птиц пока3а-ло' что вирусь1 гриппа птиц в Ёвразии и Америкеэвол}оционировали независимо. 1аким образом,ми[рация ме)кду этими двумя континентами (тли-ротная миграция) практически не и[рает роли втрансмиссии вирус2 гриппа' в то время как птиць|'мигриру1ощие по долготе' по-видимому вносят ре-тлатотций вклад в продол:л(атощийся процесс эвол|о-циивируса гриппа.

1ерриторито России пересека}от четь|реосновнь|х пути миграции птиц' перелета}ощих назначительнь1е расстояния с залада на восток:

- восточноафри канс кий- евразийский,

- центральноазиатск ий-ин дийский,- восточн оазиат ский-"встр2лийский,- западнотихоокеан ский.Ёаибольтпее значение для распростра-

нения вирусов птичьего гриппа в Россиииме1от центральноазиатский_индийский иво сточ н о а з иат ский- авст р а лийский лу т и миг р А -

ции' поскольку они вкл}оча}от перелеть] лтиц из(ибири через (иргизито в \\алайзито через [онконгив|{итай через 3ападнуто (ибирь.

Фсутпение больтпих переувла}(неннь:х и бо-лотисть1х просторов, с одной сторонь1' и создание

д

то-р

Ф

о.Ё

о

;5о.оР5о.о.Фь

=

т

о\оА

з

о.

нЁ'1

\о

оф

д

оЁ!

!

!

!

[лобальная эп||дем !|олог!!я

огромг!ь]х искусственнь]х водоемов - с другои,лриве ли к некоторь1м изменен и ям' |' рА дицион н ь1 хпутей мигра]1\ии птиц' ч'|'о обус/|о!]}{./|о риск заносавирусов на новь|е территории. иш|с||!]о этипт фак-тором объясня}от рас1пиреЁ!ие арс11.]111 вируса япон-ского энцефалит^ н^ африканско}1 1(онтиненте ипроникновение его в Австралито.

Фсновная опасность зара)кенности дикихперелетнь1х птиц возбудителяп4и }1е только 3ооноз-нь1х. г1о и зооантропоноз|1ь!х инфекций 3аклточа_лась в возмо)кности передачи этих во3будителейдома1пним птицам, о6ита1ощим в непосредствен-ной близости от человеческого )килья. Бполне оче_

Рис. 12' Распространение я<ел'гой лихорадк1-1в 1-]ентральной Африке

х

/-

=с_

=е-:,=

=

о\о

ьд

э

|\.

==

хдг!--.! . пиз{прт|

|жв[лобальная эпидемиолог!|я

видно' что от заразивтлейся доп{а|шней птицьт в пт!1-

цеводческих личнь1х хозяйствах и птицефабрикахдля воз6уАите;тей открь|ва}отся !пирокие во3мо;к-ности 3^рах<ения лтодей.

3авоз 3ара)п(еннь!х кровососущих чле -

н и ст о но г и х. истори1о распростране|{ия ;келтор:т

лихор2,дки целиком мо)кно связать с ист'орией мор-ских путе1пествий.

!,отя существов2,ла гипоте3а' что }(елтая ли-хорадка бьтла всегд2 эндемической в Америке и6ьт' ла обнару)кена европей:дами одновременно с от-крь1тием этого континента, !1'3. [роматпевский тл

[.А4. Байндрах (|947) настаива!от на африканско}1происхо)кдении )келтой лихорадки и завозном ха-рактере ее в Аптерике. 8 3ападной Африке, на тер-ритории тропических лесов в 6ассейтте рек Ёигсри €енегал издавна существует природньтй онагэтой инфект\ии1 возбудитель которой циркул}1р\'-ет среди обезьян и перед2ется комарамиродаАес!ез(рис. |2).

в хут|_ху|1! вв., в 11ериод расцвета работор-говли' в Америку на кораблях 6ьтли доставлень1 за-

р а)кен |-{ ь1е возбудителем >келтой лихор а дки л 1од 1 1. а

так)ке переносчики-комарь| А' аеуу|э[!. 3десь инфск-ция стал^ эндемической в поселсниях берегово:!полось| материка, глав}{ь|м образом восточного.т.е. обращенного в сторону Африки. }1(елтая лихо-радкаукоренилась на 1{убе, которая на протя)ке}{}111последу!ощих 150 лет стал'1 источнико]\.{ распро-странения возбуАителя инфекции не только .]'.1я

Антильских островов' но и значительной частт1 по-берехсья 1-{ентральной Америки и €1|]А.

Фгранинение локали3ации )келто!"1 .'1]1\о-

р2дки в пределах Америки обусловлетто потрсб-ностями в определеннь1х условиях тер[перат\-рь]и вла)кности как для размножении комаров -{. сс-

8ур[! - потомков теплол:обивьтх обитателей троптт-ческих лесов Африки, та'ки для рззвития в 11х орга-низме вируса >келтой ]1ихорадки.

:ч

о.н

0

{хос=-о!

;о-оно.о.0н

-,=

=Ф

о\о

=ьФ

=о)БФ

ьЁ{

\о

оф

Фц

о-

1_

[лобальная эпидемиология

].). 6оо0уеат (|978) предлагает новое объяс_нен ие ист ории р ас п ростр анени я х(елтой лихорА д-ки в Америке' просле>1<ив2я связь возникновенияэпидемий на американском континенте с произ-водством' переработкой сахарного тростник2' итранспортировкой сах2р^. 3 районе 1(арибского6ассейна ([ ваделупа, Барбадос, }Фкатан) эли демии:кслтой лихор а дки н2ча ли во3н и кать вс коре по сленач^ л7 вь] р а щ и ва н и я сах^рного тро стн и ка; эли де -мии в Ёьто-йорке (1'в22) и в €ен-Ёазсре (Франция,1861) бь:ли свя3ань1 с завозом з2ра)кеннь|хА. аеуур[|на судах' перево3ив1пих с^хар; в морских портахБосточного побере;кья €1]]А - !{ьто-Бостоне' Бал-тиморе' Филадельфии - с ростом числа сахарнь1х3аводов в 1790_1830 гг. имели место массивнь1еэпидемии :келтой лихорадки. € увелинением про-изводства сахарного тростника Резко во3рослаугроза возникновения желтой лихорадки на 1(убе,в Филадельфии, }1уизиане (за 1837_1,858 гг. в 1||тате[уизина бьтло зарегистрировано 11 крупнь1х эпи-демий болезни).

|[о-видимому в Бвропу возбудитель ;келтойлихорадки чаще заво3ился именно из Америкиблагодаря более интенсивнь1п{ контактам евро-пейских стран (в настности,Аслании) с Америкой,нем с Африкой. Б 1800 г. вАспании от)келтой лихо-р^дкиумерло 6 тьтс. человек. в 1865 г' возбудительинфекции бьтл завезен в портовь|е города 8елико-6ритании (€венси и €аутгемптон), а в 1908 г' - в€ен-Ёазер. в 1'875 п в.|[иссабоне у]у1ерло от >кел'гойлихорадки 5760 человек. вспь11пки 6ьхли вьт3ваньтзара)кеннь1ми комар^ми' разлетев1пимися с при-бьтвгших в порт кораблей'

Ёаблтодавтпееся в про1|]лом распространениекомаров,4. аевур[! на 9ерноморском побере:кье (ав-каза' по-видимому также имело заво3ной характер.3т и комарь: о6нару:кив а ли в районах €ухум и, Бату-ми до |9 45 -\9 5о гг. |[роведсние интенсивнь1х мели-оративнь1х мероприятий, осутпение заболоченнь1х

"1

то-н

т

о=то0-{

х

о.оьо.о0нэ

Ф

ою

ьф

хФ0

о-

н

юо

0ф

о-

]-зш

д

то.ьф

Ё{хо.

оЁ{

х

о.оз5о.

Р

о\ох

ьф

0

нч\ооф0до

о

[лобальная эпидемиология

территори й, исло льзов ан ие силънодейству1ощи хинсектицидов привели к исчезновени1о этого видако]у1аров на территории бьтвтпего €€€Р' |{олагатот'нто комар,4. ае1ур[! проник вАндито и друтие стра-ньт Босточного полу1париятак>ке за последнее сто-летие, сопровождая человека по морским путям егопередвижения.

€ледует так)ке упомянуть' что первичнойобластьто распростр?нения лихорадки денге счи-тастся аравийское и африканское побере;кье (рас-ного моря' откуд2 в давние времена с зара)кеннь|мипереносчиками она бьтла занесена на берега |1ер-сидского залива, а так)ке в Андито, Андокитай и8остонну:о Африку а затем на судах европейцев -в Америку и Австрали|о в процессе колонизацииэтих материков.

]\4ноголетний опьтт показь|вает' насколькоопаснь!м ]!1о)кет бьлть занос зара)кеннь1х маляриейкомаров современнь1ми транспортнь|]\{и средства-мии3 одной странь1 в другу|о.12к, в конце \929 -н2чале |93Ф т. французским бьтстроходнь|м эска-дреннь|м миноносцепт, способнь:м пройти за 4 дня3300 км отАфрики идоБразилии'в тропическу}очасть Бразилии бь:л занесен переносчик |{а'лярииА. 3ап0 ! а е. 8 результат е в Брази лии возникла эпиде-мия тропической малярии' унес1пая в |9э2 г. около20 тьтс. >кизней. к 1938 г. эпидемия распространи-лась н^ северо-восток Бразилии' [де число случаевза6олсваний ьталярией достигло 110 тьтс.

3авезенньтй коштар здесь бьтстро расплодил-ся и раслространился вдоль €еверо-Босточногопобереэкья Бразилии более чем на 200 км, проник вглубь странь! на25Фкм.

€пециальнь1е исследования лок^зали, что наплава1ощих в 1ермез из Афганистана судах до 65_75о/о отловленнь1х самок комаров 6ьтли на послед-нихстадиях пищеварения (1!-!|1 стадия по €еллу)и с р1звить|1\7и яичниками (!!-! фаза по (ристо-ферсу). 3ара;кенньте комарь] за.лета'ли на' суд^' в

|ло6альная эпидсмиология

основном' ли6о в портах отпль|тия' ли6о н2 стоян-кахв начале пути' откуда и слсдовали в узбекистан.Бще более велика опасность 32носа зар2х(еннь|хпереносчиков инфекционнь|х болезней современ-нь1ми

^виалайнерами.Фдной из основнь|х проблем в профилактикезАво3а воз6у дите ля инфекционнь!х 6олезней явля-ется предотвращение <.импорта') в самолетах зАра-}(еннь]х комаров из эндеп{ичнь1х областей в птестно-ст и, 6 лат олри ятн ь1 е дл я их о 6ит ани я и т де населен иене имеет им1!1унитета к этим инфекцияпл.

Бспьттпки у|алярии' время от времени возни-катощие среди сотрудников международнь|х аэро-портов многих европейских стран ([!1вейцария,|1идерландьт, Франция, Бельгия, 8еликобритания иАР), связьтва}от с укусом зара)кенн ь|х малярийньтмил лазмо ди ям и ко]\1аро в, лри6ьтва|ощих из эндем ич-нь1х стран в воздутпнь!х судах.

1ак, летом 1971 г. возникла неболь1п2я вспь11п-ка тропическоймталярии в 11!вейцарии среди мест-нь!х )|(ителей, про:кива}ощих в районе аэропорта(лотпен (кантон 1]торих) (й. Регпех, |973). Б августе\97 8 т. в Ё идерл ан дах 6ьт' л зарегистрирован с лу найза6олевания тропиче ской малярией у )кенщинь!'которая никогда не вь1езя(ала за предель| странь| икоторой никогда не проводили лереливание кро-ви. |[редполагаьот' что заражение в данном случаепроизо1т]ло в Ёидерландах через укус комаров родаАп о | !э е | е з в6 лизи а эропорта, ку д^ зара)кеннь|е ком а-

рьт бь:ли завезень1 ави^тр^нслортом из зонь|' энде-мичной по тропиче ской малярии'

1,1 звестньт т акие с лу чаи и в Р о ссии (напри мер,4 слуяая тропической малярии, возник1пиев |999 т.

у лиц, про)|(ива1ощих в 3 км от аэропорта 1!1ерс-метьево; т акой эп идем иол ог ический тил ма л ярииполучил название <.аэродромд9{1,>, А!|А <.бага;кной>,малярии) (Б.!. Бьтнет{ко и др.' 2оо2).

Фневидна эпидемиологическая опасностьзавоза возбудителей бодезней, налример японско-

"1

0о.Рф0

хо.

оФ

х

озоо.оь

,хФ

Ф

о\ох

Р

ф

о.

0Фьц\оФофФ

ф

о-

|,,

д

уоРф

Ё{

о.

оФк|х

о.оьо.о.нп

о\ох

ь

Ф0

о-)5

Рн

!о

оФ

о-

[лобальная эпидемиология

го энцефалита, энцеф а лит 2 (ан-!|у и, африканскойболезни и др.' скоростнь|ми авиалайнерАмии3 эн-демичнь|х по многим ранее известнь1м' но экзоти-ческим для Бвропьл регионов.

|[римером эндемической значимости заноса32ра}(еннь1х комаров мо)кет послу)кить вспь11шка

зоонозной лихорадки 9икунгунья. охватив!]!2я в

феврале - октябре 2Ф96 г. х<ителей островов Рето-ньон, \||аврикий, |у4айотта и др. (<заморский депар-тамент> Франции) в группе йаскаренских остро-вов' располо)кеннь1х в Андийском океане.

Болезнь проявляется сильнь1м )каром' остройбольло в суставах и сь1пь|о на ко}(е (название болезнин^ суахили означает ..болезнь согбенного человека,).|[ереносником вируса яв ляется ком ар Ае 4 е з а ] ь о р ! с [ ш 3 .

||о официальнь1м даннь1м' только на Рето-ньоне вспь1!пки переболело лихорадкой 9икунгу-нья около 130 тьтс. человек' 77 гтз которь1хумерли.

А4о:кно предполо)кить' что зара)кеннь1е пере-носчики вирус2. 6ьтли доставлень1 морским путем,поскольку известнь| случ2и транспортировки ко-мара А. а|0 о! !с[шз с японскими автопцобил ями' на ска-тах которь1х он откладь1вал яйца.|{стати' этот видв Америке у)ке вкл|очилсяв цепь передачи вирусовгруппь1 калифортлийского энцефалита (А. к. .[1ьвов,2||9, 2|Ф2;А.5. Роцс1, 1998; и дР).

Больтпинство из наблтодав1пихся в последниедесят и лет ия всп ь| 1пек лихора дки ден ге с вязьт в а 1от

именно с завозом самолетами зараженнь|х вирусомчленистоногих.1ак, в мае - итоле |97 | г. }{а островахФ ид;к и возн и кла эли демия лихора дки ден ге. |[ослеслада эпидемической заболеваемости отдельнь1ес лу чаи регистрир ова ли и в |97 2 - |97 3 гг. [7ричинойэлидемии явился занос через ме)кдународньтй аэ-ропорт комаров' зара}(е|{нь1х вирусом денге типа2.Бсего бьтло зарегистрировано 3400 случаев болез-ни. 3аболевание протекало как классическ^я лихо-радк^денге' однако чаще в субклининеской форме.€удя по серологическим сдвигам' в эпидемито бьтло

[лобальная эпидемиология

вовлече}{о не менее 200 тьлс. человек. Распростра-не!{ие элидемии денге бьтло обусловлено комарамиА. 6|ечур[|, вь|полняв1пими основнуто роль в передачевозбудителя.

!ругим примером заноса ранее известноговозбудителя н2 новь1е для него территории являетсялихорадка долинь| Рифт (лихорадка Рифт-3алли).Болезнь пора)кает мелкий и крупнь;й рогатьлй скоца та кже человека' возбу дит е ль относи'1'ся к роду фле-бовирусов семейства буньявирусов' передается ко-марами Ае4ез и €ш!ех' 3а6олевание человека проявля-ется лихорадкой, интоксикацией,пора}(ением |-{Ё€,органов зрения, геморрагическими явлениями.

Болезнь эндемичг{а в 3ападно-3кваториальной и }Фхсной Афрттке, однако ме)к-дународнь|й интерес он2 вь!звала в 1977_7979 гт.,когда возбудитель бьтл впервь1е завезен с 3ара)кен-нь1ми комарами €ш|ех р!|!епз в 8гипет, вь!звал круп-ну}о эпизооти|о среди дома1пних х(ивотнь|х' входе которой лало 100 тыс. голов свиней и за6олс-ло 2Ф ть|с. человек' из которь!х около 600 человекпогибло.

Бторая подо6ная вспь|1пка возникл2 в Бгиптев 1993_|995 гг., когда в Асуанской провинции средикрупного' мелкого и другого скота возникла эпи-зоотия лихорадки Рифт_Балли' в ходе которой за-болело при6лизительно от 600 до 1500 человек.

]\4о:кно вспомнить так)ке занос кровососущи-ми члснистоногими вируса лихорадки реки Росс,в природнь1х очагах Австралии известной под на_3ванисм < 2ртромиалгический синдром'' на остро-ва Фид>ки и €аътоа в Фкеании в 1980 г. (Р.А. йшр}:у1997).

|1одобньле примерь1 мо)кно бьлло бьт лсгкопродол)кить, однако и приведеннь!е здесь нагляднодемонстриру1от эпидемиологическу|о опасность,связаннуто с завозом на новь|е дляних территориикровососущих членистоногих, 3ара)!(енньтх возбу-дителями р2нее известнь1х инфекций.

"+д

уо.Р

0

Ё{хФо.

оФ{х

оно.о.Фн

,5о

о\о

нФф

Ф

то.

0ь{\офофФ

0

оц

__!

[,*[лобальная эпидсмиология

Бероятность вторичного

распростране!1ия и укоренсния3аво3имьтх возбудитсле й 6олезней

на новь1х территориях|\ри анали3с возмот(нь1х последствий за-

воза возбуА ителсй зар2знь1х болезней необходимодифференциров2нно оценивать вероятность ихвторичного р2спространения и потенциальну}оопасность укоренения их в новь1х условиях, по-скольку эти последствия обусловлень| различнь1микомплексами факторов. |!ри этом интенсивностьмиграции н^селения и' следовательно' интенсив-ность 3авоза возбудителей заразньтх бо:тезней из-за ру6е>ка является ли1пь одним из слаг2смь1х этихкомплексов.

14сходя из возмо)кности вторичного р2спро-стр2нения эпидемиоло1'ических последствий, з2-возимь1е инфекционнь1е и инвазивнь!е болезни всвязи с особснностями их эпидемиологии мо)кноклассифицироватьнатри группьт: 1) болезни, возбу-дители которь|х могут распростр^няться в стране-<.реципиенте'>' вь13ь|вая 3начительнь|е вспь|1шки(грипп и другие ФР3); 2) болезни, возбудителя ко-торь|х способньт распространяться в результате за-воза' но обьтчно вь|зь|ватот только единичнь!е илинеболь::лие групповь|е за6олевания (холера, м2ля-рия, бртотпной тиф и др.);3) болсзни' возбудителикоторь|х представля|от опасность только для за6о-лев1пих' но не опаснь1 для окру)кающих лиц' т.к. впринима1ощей стране отсутствутот необходимь1едля их распространения условия (трипаносомоз,1пистосомоз и др).

8сроятность вторичного распростране -

ния возбулителя завезенной болезни определяет-ся на'личием одной или нескольких из следу1ощихпредпось|лок в 3ависимости от свойственного дан-ной болсзни мех2низма перед2чи воз6удителей.

д

т0о.ь

0

о

о0ч>{

о.он5о.0ь

)5

о\охБн

5о0

з5Ё{

\ооФ

о-!

!

1

[ло6альная эпидсмиология

1. Бозмоэкность реализ^ции мех^низм1 передачивозбудителя в месте' куда он завозится' что опре_деляется природнь|ми и соци2льнь1ми предпо_сь!лками распростр^нения возбудителя болез-ни' име1ощимися вданной стране.

2. €тепень естественного коллективного иммуни-тета населения к данн ой 6олезтзи.

3. €остояние мер борьбьт с данной болезньто в стра-не' в котору}о произо!пел завоз воз6уАителей,вклточ2я эффективность:

- вь|явления источников возбуАителя и их с7на-ции;

- мер борьбь: с переносчика,ми возбудителя;

- мер по создани}о искусственного коллективногоиммунитетанаселения.

||ри этом вероят1тость вторичного распро-странения возбудителей болезней 6удет опреде-ляться возмо)к1{остьто реализ^ции мех1анизма ихпередачи и уровнем коллективного иммунитетаместного населения. ||ре;кде всего' речь идет оболезнях, возбудители которь|х перед2|отся асли-рационнь|м или фекально-оральнь|м путем' |!о_добньте вспь11пки нередко во3никали в результатеприезда больньтх натуральной оспой, гриппом' ко_

рь1о и другими инфекциями дь|хательнь:х путей,а так)ке после лри6ьттия хронических носителейвозбудителя бртотпного тифа, больньтх со стерть1-ми формами холерь|' дизентерии и других ки1печ-ньтх инфекций.

€едьмая пандеп{ия холерьт в России ярко про_явил^сь эпидемией в Республике !'агестан в |991 г.

Бозникновение эпидемического очаг2 инфекциина €еверном !{авказе связь1ва1от с завозом возбу-дителя лицами, совер11]ив1п ими н1 автоштобильномтранспорте паломничество (хад>к) в €аудовскутоАравито в мае - итоне |994 г. через территорито 1ур-ции, (ирии' Аордании, Арана, где издавна суще_ствутот эндемические оча1'и холерь1. Бспьтгпка бьтлавь!зв2на вибрионом, обладавтлим м!-{о)кественной

"{

0о_з

ф

о.-5оФч

о.оРоо.фР

,5

о\ох-нф

=0о

о-

ь

офо

тФ

оЁ

|э++

д

!

о.н

Ф

о.

поЁ{цх

о.оР

о-он

оюх

н

о.)5

ь5чюоФ

оф

о

[ лоба льная эп идем иология

анти6иотикорезистентность|о. |!роникновени|овозбудителя инфекции в Республику.{агестан спо-собствовали отсутствие в тот период полноценнойс^нитарно-эпидемиологической охрань1 границРоссийской Федерации и практически бескон-трольная ме)кдународна'я ми[рация местного насе_ления. йе:кду тем более 800Ф хсите лей Р еслу6лики!аг ест ан и р я да дру [их территорий €еверного 1(ав -ка3а в |994 т' совер1шиди паломничество в €ауАов-скуто Аравито.

Распространени1о завезенного возбудите-ля холерь! по территории Респу6лики !агестанспособствовало крайне неудовлетворительноес2'нит 1рное состояние населеннь|х пунктов' осо-бенно водоснаб>кения и кан^лизации.3о многихгородах и поселках вода для питьевь1х и хозяй-ственнь!х ну)кд лодавала'сь без очистки и обезза-ра}кивания. |!ри этом, по закл1очени1о санитарнь|хвр аней, 3 Ф 7" ист очни ков центр 2' лизов^нног о в одо -сна6экения не отвечал и санит

^рньтм требов аниям'

не име ли комплекс2 водоочистительнь1х соору)ке-ний, обеззара)кива}ощих установок' а водопрово -

днь|е сети и соору)кения находились в аварийномсостоянии.

( этому следует до6авить тспльтй климат'6лаголриятньтй для )кизнедеятельности холерноговибриона. 1аким образом, в Республике .(агестанимелись все условия как для появления' так и уко-ренения холерного ви6риона.

Бторинное р2спространение воз6удитслей3авозимь|х болезней мо)кет иметь место и в резуль-тате реализации мех2низма их передачи, имитиру-тощего естествен ньт й, эвол тоционно с ло>кивтлийс ятрансмиссивньтй механиз1\{. йзвестно, что распро-странение возбудителя завезенной 4-дневной ма-лярии мох(ет наступать при перелив2'нии крови отдоноров' болевгпих ранее и не имев1]1ихна протя-}(ении длительного времени клиничсских прояв-лений. ! таких доноров лар азит ь| п рисутствов 2л и

[лобальная эпидемиология

в крови в столь малом количестве' что их не удаетсяобнару)!<ить при микроскоп иров^нии.

1ак, завоз возбудителей явился причинойвозникновени я значител ьного чис л^ случаев при-вивнойм^лярии в €111А, когда вернув1!|иеся из Бьет-нама 3ара)кеннь|е военнослу)кащие становилисьдонорами. 1огда во время двух вспь!111ек малярии в1птате (а л и форн и я заб о ле ло лрививной ма л ярией56 человек' в т.ч. 48 наркоманов, пользовав1шихсянестерилизов2ннь!ми 1шприцами (Р.}. \йа1:ег е| а1.,

1972).€тепень раст1ростр Анения завезеннь1х возбу-

дителей иь:фекций или инвазий, помимо во3мо)к-но сти р еа лизации мех ан и зм а их лер е дАч и, оп реде-ляется иммуннь1м статусом местного населения инаходится в прямо пропорциональной зависимо-сти от уровня коллективно1'о иммунитета.

Бероятность укорене|\пя завезенной бо-ле3ни определястся наличиетм одной или несколь_ких (обусловленнь|х свойственньтм ей механизмомпередачи возбудителя) основньтх природнь1х и со-циальнь|х предпось1лок.

( нислу природнь1х предпось1лок мо}(но от-нести:

- наличие природно-географивеских условий,благолриятнь|х для существования и развитиязавозимь!х возбудителей во вне1пней среде, в ор-ганизме хозяев и переносчиков;

- способность завозимь!х )кивотнь1х-хозяев иликровососущих членистоногих-переносчиковвоз6удителей ад2лтиров2ться к местнь1мприродно-географинеским условиям и укоре-няться на новой территории;

- способность представителей местной фауньтстать постояннь1ми и]1и проме)куточнь1ми хо-зяевами завозимь1х возбу дит е лей;

- способность местнь1х кровососущих членисто-ногих участвовать в восприятии1 ра3в|{тии и по-следугощей передаче 1птаммов возбуАителей, за-

,^1

Б

уо-ьф

цхо.Ё

оЁ{

о.оноо.Фь

0о\оА

=Р

ф

0

о.,=

РЁ{

юоф

5т

оЁ

|'в

д

о-нф

{хо.

о{х

оор

о.Фь

ою

дР

ф

=0:Ё

о.)5

ьЁ{

\оФоф

о

о

[лобальная эп !.|демиология

возимь1х из ра3нь!х географинеских частей их

^реала.( социальнь1м предпось1лкам' главнь1м обра-зом' относят:

- социально-экономическис и санитарно-гигиенические условия )кизни насе ления;

- состояние мер борьбьт с данной болезньто.|[римером заво3имь|х возбудителей, возмо>к-

ность укоренения которь|х определястся црирод_нь!ми условиями внетпней средь|' способствутощи-ми или препятству1ощими их ра3витито' явля}отсягеогель^{инть1.

!ругим примером мох(ет слу)1(ить мочеполо-вой тпистосомоз. [отя возбуАитель мочеполового1цистосомо3а' т2к же как и воз6удитель >келтой ли-хорадки' бьтл завезен в €11!А в период работорговли,за6олевание не стало там эндемичнь|м из-за отсут-ствия соответству|ощих проме)куточньтх хозяев. Ёе-смотря на н^личие мощнь|х миграционнь1х потоковнаселения в континентальнь|е районьт €1]]А из эн_демичнь1х по мочеполовому 1пистосомозу стран )|а-тинской Америки' укоренения инва'3ии 3десь не про-исходит по той }(е причине и в настоящее время.

€пособность завозимь1х членистоногих -переносчиков возбуАителей инфекции - адалти-роваться к местной среде о6итания и укоренятьсяна новой территории хоро1по демонстрируется напримере завозимь1х в Рвропу экзотических 1птам-мов клещей. 1. Ёо||гпап (1978) в экспериментах с38 тптаммами 18 видов субтропинеских и тропи_ческих клещей показал, что эти видь1' слуяайнопопада|ощие на территори:о 1]ентральной Бвро-пь1' могут успе1пно переносить зиму при темпера-туре воздуха |6_26 "€ и влаэкности79_97%"'1акиемикроклиматические условия име!отся в гнездахдиких и синантропнь!х млекопита[ощих. 3кзоти_ческие видь1, в противополо)кность видам умерен_нь|х 1пирот' мало чувствительнь| к длительностисветового периода.

[лобальная эпидемиология

!ля постепенного закреплен ия лолу ляцийэкзотических видов клещей в [ентральной Бв-

ропе необходимь1: 1) одновременное [1оладаниебольтпого количест'ва особей, главнь1м образомвзросль|х' в мест2 с 6лаголриятнь|ми условиямисуществования; 2) налияие в этих местах под-ходящих источников литания для всех стадийразвития клещей; 3) способность клещей 6ьттьактивнь1]!1и при сравнительно низких темпера-тур2'х; 4) способность клещей к успетшно1цу про-хох(дени[о как зимних' так и летних диал2уз'Ааи6олее подходящие условия для закрепленияэкзотических видов клещей в [ентральной Бв-ропе и увеличения их популяций существу1от внаселеннь!х пунктах, где обита1от син2нтроп-нь|е грь|зунь|' птиць!, дома1шние ){(ивотнь1е и гдеимеется довольно много мест с подходящим ми-кроклиматом. Благодаря и1!{енно этим условиямклещи Р|!ресер|а0з зап3ш!пешз о6ита|от сейчас вомногих городах !-|'ентральной Рвропь: и лред-ставля|от эпидемиологическу1о опасность'

Б некоторь1х странах Бвропьт существу1от6лаголриятнь1е условия для возобновления пере-дани возбулителя м^лярии и распространения не-которь|х других пара3итов'

Бозмо:кность укоренения возбудителей за-возимь!х трансмиссивнь|х 6олезней в 3начитель-ной птсре определяется так)ке способность1о мест_нь!х кровососущих членистоногих зара}каться3авезеннь1ми !пта;има]у!и воз6у дителя.

.{ля ответа на вопрос' могут ли видь| Апор|э-е|ез, распространеннь:е в России' лередавать 3а-возимь!е 1птаммь| возбудителей малярии, Б.А. Би-бикова и соавт. (|977) провели экспериментальноезара}кение 1птаммом возбудителя Ап. шасш!!!епп!за[гораг0ш$, встречатощихся в свропейских странах'авРоссии - на них(ней Болге, и дР.Б результате6ьтла установлена воз]\{о)кность 3ара)кения мест-нь1х комаров завезеннь|]\{ 1штаммом малярии лри

"15

т0з

0

о.п

доцх

о.оно.о.0Р

0пфФчоюх

ьФФ

0

о.

Ф0ь

юоФ

оф

о

|-зш

д

то.н

с{

-оФ(!

х

о-оь5о-о.н

о

з

то

ь

юоФ5-

о-

[лобальная эпидемиология

налАденииихна больного человека. Ф способно-сти спорозоитов к развити|о в организме человекасвидетельствовал факт передани возбуАителя 6о-лезни в результате укусов зара)кеннь!х комаров. |!о_лученнь|е результать! локазали возмо)кность осу_ществления (в условиях эксперимента) всего цикларАзвития данного 1цтамма возбуАителя в организмеосновного и проме)куточного хозяев. !оказаннаявозмо)|(ность завер1пения спорог онии 6разильско-го 1птамма Р. о!оах иАп' п' а[гораг[1115,2 так)ке способ-ность этих комаров к передане возбуАителя чело-веку свидетельствовали о6 эпидемиологическомзначении полученнь|х результатов. ]аким образом,опасность во3никнов ения за6олеваний вследствиезавоза данного 1штам1!1а возбуАителя в районьт рас-пространения Ап' п' а[гоРаг0ш5 не мо)кет 6ьтть ис-кл}очена.

Российские гра)кдане' зара3ив!!!иеся м^ляри-ей за рубе:ком' представля1от опасность' т. к. заболе-вание у них протекает преимущественно в остройформе, причем л2р2,зитемия при залозда'лом диа-гно3е мо)кет достига']'ь вь1сокого уровня' что повь|-1пает вероятность зара)кения комаров. 9 россий-ских гра}(дан чаще всего встречаетсяР. 1;!оах - вид,наиболее !широко распространенньтй на террито-

рии Р о ссии, дл я лере дач и котор ого име}отся 6 лаг о -приятнь!е условия не только в |о)кнь1х районах, но ив средней полосе. |1ри этом многие из российскихгра)кдан прибьтватот в небольтпие города и сельскиег{аселеннь1е пуг{кть1' где условия передачи возбуди-тсля малярии 6олее благолриятнь|' чем в крупнь1хгородах (А.|,1' Ёемировская и др', |976).

3торинному распространет{и|о и да)ке уко-ренени}о завезеннь1х возбудителей могут способ_ствовать г!екоторь1е особенности современноймаляриологической ситуации в России: 1) увелине-ние численности переносчиков во многих районахРоссии;2) рост уровня устойнивости и пони)кениечувствительности комаров к инсектицидам; ]) вос-

[лобальная эпидемиология

становление отдельнь1х остаточнь|х очагов; 4) воз-никновение спорадических местнь1х случаев и от-дельнь|х локальнь|х вспь|1пек; 5) налиэис случаевпосттрансфузионной м2,л ярии'

|[римером влияния иммунного статусАместного населения на во3мо}(1-{ость укоренения3аве3снной болезни ]\,1о)кет слу)кить история ту-беркулеза гта африканском континенте. [!о данньтм(. €т'аллибрасс" (\9э6), туземць1 в Африке не зн2'литуберкулеза до встречи с европейцами и ара6ами,которь1е з2несли возбудителя инфекции в Афри-ку являясь туд1 ли6о в качестве завоевателей, ли6оторговцев' после него туберкулез н^чал распро-страняться на континенте. [орода' располо)кен-нь1е на €редиземноморском побере)кье Африки,ок2'зались пора)кеннь!ми туберкулезом не в мень_тпей мере, чем европейские города на северном по-береэкье €редиземноморья' тогда как населеннь|епункть1 1-{ентральной Африки оста.лись непора-)кеннь]ми. Аналогично этому по мере удаления отместностей на 3ападном и Босточном побере)кьях[Фэкной Африки, посещаемьтх европейц^ми,тубер-куле3 встречался ре)ке. €реди |1^ссления 8ерхнегоАила забо лев^ния туберкулезом бьтли распростра-не1{ь! весьма 1широко, тогда как в селенияхна Ёиге-

ре, 9аде, (онго и 3амбези они начали появлятьсявслед з^ иммиграцией стода иностранцев.

Различнь:е авторь1, ис11оль3уя для оценки со-стояния невосприимчивости коллектива к какой-либо инфекции понятие коллективньтй иммунитет,подра3умева1от в одном случае иммунологичсскутоструктуру на.селения (физиологический иммуни-тет), в другом - степень з2щищенности населе-ния от инфекции, обусловленну}о социальньтми иприроднь1ми условиями х<изни общества (обще-ствен ньлй, и ли социальньтй, иммунитет). [|редстав-ляется целесообразнь1м для ратраничения этихпонятий использование терминов <.социальньт'йколлективн ьтй имму нитет' и (иммунологичсская

"1=

уо.н

{о.

5=о(,х

о.оРо-о.н

п)5

0ою

ь

Ф0

о.

ь.{\офо

ф

о-!

!

!

|-эя

д

Фо.з

Ф

{Фо.

оцх

о.оно.о.0ь

)5

оюх!дзФФ

ФФпо.

ь5

оф

ео

о

[лобальная эпидемиология

защищенность коллектива'>. 14ммунологическаязащищенность коллектива определяется лицами'невосприи1!1чивь]ми к данной инфекции в силу на-личия вро)кденного' постинфекционного или ис-кусственно созданного иммунитета. (оциальньтйколлективньтй иммунитет подразумевает способ-ность коллектива противостоять распростране-ни|о в нем заразной 6олсзни, обусловленну|о усло-ви я ми >ки зни насе лсни я'

Б условиях отсутствия бьтстрьтх средств пе-

рсдви}(ения источники возбудителей инфекций,характеризу1ощихся относительной кратковре-менность|о заразного лериод^' не могли попастьв населеннь]е пункть1, располо}(еннь|е вдалеке оточагов этих за6олсваний, поскольку заразньтй пс-риод в этих случаях 3авер1пался еще в пути следо-вания. Б подобньтх случаях мо}(но бьтло говоритьо наличии социального (неспецифинеского кол-лективного) иммунитета у населения отдаленнь1хмест. Б настоящее время р2звугтие бь:стрь:х средствтранспорта делает доступнь!]\1 для источников воз-6уАителей инфекции лто6ой населеннь|й пункт наземном |1\аре и лит11ает н2селение этих пунктов об-усдовленного так}1]!1 образошт им]\1унитета.

€оциальньтй коллективньтй иммунитет мо-ясет бьтть обеспечен мероприятиями1 }1аправлен_нь|ми на разрь|в механизма передачи (например,санитарная охр^на внетпней средь! от з2грязнениявоз6у дит е ля ми ки ||]еч ньт х инфек ций, ликви даци я)кивь1х переносчиков трансмиссивнь|х инфекцийи т.д), а так)ке невозмо)кность|о ре2лизации меха-низма пере даяи воз6удителей как в силу отсутствияв данной местности переносчиков возбуАителейинфекций,таки в связи с климатическими факто-рами' препятству}ощи]!1и развити|о возбу дителей впереносчике' хозяине либо во внетпней среде.

€оциальньтй коллективньтй им]\{унитет призоонознь|х инфекциях ]\{о)кет бьтть достигнут пу-тем воздействия на первое звено эпидемическо-

[лобальная эпидемиология

го процесса (источник возбудителя инфекции) в

результате предупре)кдения завоза больнь:х хси-вотнь1х или инфициров2ннь|х продуктов и сь|рья}(ивотного происхо)кдения' умень1пения плотно-сти грь|зунов в случ2е значительного увеличснияих количества и наРа'ста|1ия элизоотии в их попу-л яции' уни чтоя(ен ия и ли обезвре)ки вания (путемизоляции) больньтх сельскохозяйственнь|х )ки-вотнь1х.

{4ммунологическая защищенность коллек-тива достигается путем с1|ижения естественнойвосприимчивости л|одей к инфекгции за счет спец-ифинеской вакци}{опрофилактики (корь и др), илиз2 счет анти6иотико- и химиопрофилактики (на-п ри мер' ма л яри я), что может явиться ком понентомсоц1,1ального коллективг]ого им]\1унитета.

1аким образом, возможности вторичногораспространения и укоренения во36удителя за-ве3енной 6олезни на новой территории зависятот комплекса биологических' природнь1х и со_циальнь1х факторов. 3ти факторь| явля|отся вбольлпей или мень1пей мере существенньтми от_носительно ка:кдой завозимой нозолот'ическойформьт и лримснительно к ка;кдой конкретнойтерритории' на котору1о произо1пел занос возбу-дителя болезни. |[равильная оценка и учет этихфакторов явля}отся залогом эффективности мерпо предупре)кдени|о негативнь!х эпидемиологи-ческих последствий завоза возбудителей зараз-ньтх 6олезней из-за рубехса.

\нализ влияния характерной для современ-ной глобальной соцэкосистемь1 активации ме)кду-народной миграциинаселения и торговли н^эпи-демический процесс как на 1{елостну1о системупозволяет вь{явить определеннь!е закономерности.3авоз новь1х вариантов возбудителей моэкет по-влечь засо6ой становление нового фенотипа лар^-зита в результатеги6ридизации 3авезеннь|х и мест-т{ь!х 1цта ммов (молекуляртт ьт й уровен ь); проявление

,{

то-Ё

к0о-

э9

ц

=ооно.о.

)=0

0о\оА

-о

0Р5

\о

о0хпФФ

о-

[,,

9

о.!-фФ

Ф

Ё

оФцх5о.оьо.о.Фь

ФйФ

о

хдР

ФФ

о.

ь5с{

\оо0

Ф

о-

[лобальная эпидемиология

новь|х биологических свойств паразита (клетон-ньтй уровень); обострение клинических синдро-мов заболе вани я в ре3ул ьтат е у си лени я п атоген н о -

го действиялар1зит^ на органь1 иткани организ}1ахозяин^ (тканево-органньтй уровень); отягощен иеклинического течени я заболевания и увеличениеманифестности инфекционного процесса (орга-низменньтй уровень); активаци1о механизма пере-дачи и рост манифестной пора;кенности насе ленияданной инфекцией (экосис'темньтй уровень) ; увели -

чение де3организу{ощего воздействия инфекциина )кизнь местного населения и мирового сообще-ств^ ивозрастание региональнь1х и глобальньтх по-казателей социально-экономической значимостиболезни (уровни локальнь|х' регион2льньтх и гло-6а льной соцэкосистем).

Бозвра!цак)!ц!{еся*птлфекцР!!{

о3враща]ощиеся (вновь во3ника!о||{ЁЁ€,ге - е1пег3|п9) - это инфекционньте болез-

1{и, рансе утр2тив1пие сво1о эпидемиологическук)и социАльно-экономическу[о значимость' но в на-стоящее время в}{овь обреттпие ихиопять став1пиеугрозог! для общественного 3дравоохранения.

}4ногочисленнь1е примерь| наглядно демон-стриру1от ту особенность иттфекционнь1х болез_ней, нто они всегд2 сохранятот потенциальну}оспособнос1'ь к распространени1о' которая 1пиро-ко реализуется при сних<ении интенсивности ]\,1ер

борьбьт ипрофилактики (рис. 13).Б этом отно1пении показ2тельной явилас.ь

самая крупн2я в Бвропе за последние десятилетия{)( в. вспь:тпка полиому|ел|1та в 9еченской Респу-блике в |995 г.: связанное с военньтми действиямиполное прекращение массовой специфинескойимму1{опрофилактики обусловило вспьт1пку по-лиомиелита' в основном среди детей до 3 лет. [{о-стра'д^ло 143 ребенка, из которьтх 7 уплерло.

|!овьттпет-лтте уровня пора)т(енности населе-ния Россия педикулезом способствует росту забо-лев2емости эпидемическим сыпнь|м тифоми возвращени1о раг1ее ликв}1дированнь!х вспь11цеч-нь1х проявлсний этой болезни (как это, например'

2з зак 5282

__[353

|ъ+[лоба,п ьгт ая эп'1/(е ]!1 !! олог ия

пбвр{уле!, шФш'(| шп.е |ппп

-*,*'* 1

(педпнуле])

_.1

Рис. 13. 8озвращатогциеся т.тг:фекции в Россгт!]ско1] Фсде-})1| | [и!{

].1мело место в 1997 г. в г. -[ипецке, где в психонев-ролог|1ческим диспансере бьт'гти вь1явлень1 14 бо.ць-]1ь1х и 15 переболев1п!1х э'гой иттфекцией).

Фдгтим из ттаи6олее нагляднь1х примеровво3вращ2 }ощихся, и ли возвр^ти в1пихся' и нфекцийя!].'|яется туберкуле3, з2болев2емость которь1}1стрсмительно р2стет во {]сем мире.

Б течение более века заболеваемость'губер_к)'лс3ом в больтпинстве развить|х стран постоянносни:калась. Б последние )ке десятиле1'ия {,{ в. вомногих из них эта тенденция изменила'сь на ||ро_тР1вополо)кнуто (й. \|ваг е| а|'' 1991)' [!о данньтхт !]Ф3.забэолеваемость туберкулезом, котор2я бьтла г;очтттл!.|квид|]рована в 3аладной Бвротте к серсдигте 80-хгодов !,{, в., ст2'л:] расти.

Б течение мг!огих лет в €111А наблюда.цось не-\'к./1ог1ное с}{ и)кен ие заболеваемост'и - ч !]с.цо бо.'т ь -

ньтх сни)калось к2)кдь:й год н^ 6'/'' в 198' г. сг1||;+.е_

ние прекр2тилось' и с тех г{ор количество бо,цт,л ть;хтуберкт,лезом стало увеличиваться. 1олько за г|срг1-од 1985_1993 гг. подъем забо.гтеваемос'ги сос'!'2в]|л|4",(, (о.5|п0ег ес' а1, 1992; Б. ]гоу|1]1оп ег а1.' 1)98)

ет

э

о-

оФ

00а6леп'ех неря!!'яп8п0 пр0.шлапш(в нфнщ.

[лобальная эпи/]смиология

Развивтпаяся во всем мире эпидемия тубер-куле3а поразила сильнее всего наиболее беднь!естрань] Азии,Африки и 1Фхсной Америки.

в 199э г. БФ3 известила' нто туберкулез вь|-11]ел из-под контроля' находится <в критическомполо)кени1{ во всем мире' (Р. 6о01ее' |993), и о6ъ-явила глобальнуто ситуаци|о по этой инфекциинрезвьлнайной.

(яит Ает ся, чт о ]т!. ! ш 0 е т с ал ! о з | з инфицировано2 млрд человек' '.-.'/з населения 3емли. Б:кегоднов п1ире 8,8 млн человек заболеватот открьттой фор_мой туберку леза; 99 % лиц, больньлх туберкулезом'о6итауэт в р2звив21ощихся странах. Больгпинствоиз них )кивут в бедности и относятся к возрастнойгруп!!е от 15 до 64 лет.

|!о оценкам БФ3, если предпринимаемь1смерь1 по борьбе с туберкулезом г1е будут значитель-но усилень! и рас\лирень1, то к 2Ф26 г. почти еще1 млрд лтодейз^разятся туберкулезом, 200 млн че_ловек заболетот этой болезньто.

1уберкулез е)кегодно уносит )!<изни больтпе-го числа людей, чем лтобая другая инфекционнаяболезнь; по даннь!Р1 БФ3' это более 7000 смертейе)кедневно. Бясегодно в мире 1,7 млн человекумира-ет от этой болезни' [{о упоминавт11имся у}(е оцен-кам БФ3, если предпринимаемь1е }1ерь1 по борьбе стуберкулезом }{е будут значительно усилень| ирас-1пирень!, то к 2Ф2Ф г. 35 млн человек умрет от этойболезни.

(итуация по туберкулезу в России в опреде-ленной мере отра)кает гло6альнуто ситуаци!о.

[1ослевоеннь|е годь1 в бьтвтпем €оветском €о-|озе характери3овалась больтпими дости)кениямив борьбе с т'уберк1,лезом. Фтечественная медициь{_ская 1]ромь11пленность освоила вь1пуск ряда лро-тивотуберкулезнь|х препаратов (стрептомицин'фтивазид, сал|озид, мета3ид, пАск, тибон). Аачал-ся новьлй, более эффективньтй этал деятельностиотечествен ной фт изиатр ии' 3аболеваемость тубер -

,4

=

ет5

==езо.

осо

|

!

!

!

|эв[лобальная эпидемиология

куле3о]!1 в |96Ф г. составля ла \7Ф случ2ев на 100 тьтс.городских >кителей и |37 на 108 тьтс. сельскттх. Б\97Ф т. показатель для всего населения 6ь:л равен72,4 слуяая на 100 ть|с. х(ителей, в 199Ф г. - 34,2 на160 тьлс. €мертность от всех форм туберкулеза в1960 г. составляла 28 слунаев на 100 ть]с. городскогои44на 100тьтс. населения города исела'

3аболеваемость туберкулезом в России ст^ла

р^стиначин^яс |992г. к 2000 г. число впервь[е вь|яв-леннь|х больньлх увеличилось более чем в 2 раза (с53 до |3Ф ть1с. человек), показатель заболеваемостисоставил 9Ф,3 слуяаев на 100 ть|с. жителей (рис. |4).

14о

12о

100

80

60

40

2о

0 ооооо@ФФ('@ьФоо-пФ{0ФоооооооооФооо'оооооо

о!с{6|пп(

годь!

Рис.14' !инамика заболеваемости туберкулезом в Рос_сийскойФедерации в 1950_2005 гг.

€оответственно возрос и показатель смерт-ности (с7,9 ло |5,4 слуяаев на 100 тьтс. населения),т.е. е)кегодно от туберкулезаумирало более 20 тьтс.человек - больтше, чем от всех других инфекцион-ньтх болезней вместе взять|х.

||од наблтодением противотуберкулезньтхучре)кдений России в конце )({ в. находидось2,2 млн больньтх ра3личнь|ми формами туберкуле-за' вт.ч. около 300 тьлс. больньпх с активной и остро

6дое,

бБ=5дБ9ауо-бн-ФФчо!обФ

ооюо6ою@ььФФо'оФоФ616)оо

+

зо

о.

осо

!

|

[лобальн ая эпи/{см1}ология

прогрессиру}ощей формот?. Резко возрос показа-тель ттнфицированности де"т'ей: в 2000 г. он достиг2,5о/о,|Ф[/\) как г]ри благополунной ситуации он непревь11цает о,1_о,3%'

Бьтросло число больньтх с бациллярнь[миформами туберкулеза - с 15,5 до ]0'8 слунасв на100 тьтс. населения (1999 г). €реди впервь!е вь1яв_

леннь!х больньтх увеличилось число пацие}]тов сдеструктивг| ь|-1\4и' остро прогрессир\'тошг: ми фор _

мами заболевания.Бсего на дист7ансерном учете к концу {{ в. в

России числилось 357 о8о больньтх с р2зличнь1миформами активного туберкулеза. 9исло умер1пихот туберкуле3а по сравнени}о с 199о г. увеличилосьв 2,6 раза: в |999 г. умерло более 29 тьтс. человек,показа'1'ель смертности составил'2Ф,1 слунаев на100 тьтс. населения.

Ёаиболее неблагополучная ситу)ция сло-х<илась в исправительнь1х учре)кдениях' в которь!хуровень смертности от туберкулеза превь11пал пок2_затель среди гра)кданского населения в десятки раз'

^ заболеваемости - в 4Ф раз. Бьтзьтвает тревогу рост

заболеваемости тубсркулезом коренного нАселениянациональнь1х округов территор ий €свера.

Фтизиатрическая слу>к6а России пере}(ива_ла кризис системьт управления противотуберку-лезнь|ми мероприятиями. с 1986 по 1990 п числолиц, обследованнь1х флтоорогр афияески, сократи_лось на 30 млн чсловек - с 83 до 53 млн. Фдновре_менно с этим сокр2тилось число профосмотров натуберкулез - с 108 ть1с. человек в 1986 г. до 79 тьтс.в 1990 г. |{ри этом врачи общей лрактики сни3илинасторо)кенность к туберктл езу и утр^тили навьткиего дифференциальн ой диагностики'

3пидемиологические исследования связаливозврат туберкулеза с воздействисм ряда факт'оровна эпидемический процесс этой инфекции.

Биологические факторь| роста заболеваемо_сти населения туберкулезоти:

Б']

€-=

о

эооф

!-зя[лобальная эпиде]!{иология

- генетические мутации микобактерий всторону возраст2ния их ре3истентнос'.ги ко мно_гим лекарственнь1м препаратам как результат не-правильной стратегт.ти и тактики химиотер2лии;

- формир ов^ние условий для интенсивногоразмно)кен ия мит<о6^ктерий в органи3ме хо3яина всвязи с ослаблением (под влиянием ъле6латолрият-нь1х социально-экологических факторов) иммун-ной защить1 его орган изма;

-становление туберкулезаассоциированной инфекции.

как спид-

Фдной и3причин роста заболевания тубер_кулезом в мире в последние десятилетия {,{, в. ста-ло 1пирокое р2спространение 1штаммов воз6уди-теля, устойчивь|х к наиболее часто применяемь1мтерапевтическим прсп2ратам. 3 разьльтх странахдоля устойчивь1х к лечебньтм химиопрепаратаммикобактерий ту6еркулез2 колеблется от 10 до25%",а в некоторь1х закрь1тьтх коллективах (напри-мер, стационарь1 для 3акл}оченньтх) она достигает85 %. Ааи6оль1шу}о опасг|ость представляет м но)ке-ственн2я резистентность 1птаммов возбулителя кстрептомицину изониа'зи ду рифампицину эт2'м-бутолу 3то резко сни)кает эффективность ранее11]ироко использовав1шихся лекарственнь|х средстви обусловливаст значительньтй рост леталь}{остиот туберкулеза.

€тановление туберт<улеза как спид-ассоциированной инфекции увеличило масгптабь:распространсния этой болезни, особенно актив-ного на территориях1 отличато|щихся вьтсокой по-

раженность1о населен ия РА9-инфекцией (на при-мер' тропическая Африка). ||о данньтм Б03, около' /, 3и.9-инфицированнь1х одновременно зар2)ке-ньт возбудителем т'уберкулеза' около' /, Регистри-руем ь1х летальнь1х исходов (|7А[а спровоцирова-но присое динивптлейся туберку.лтезной инфекцией(тв/н1ч 1996) Б!49_инфекция нс только повь11паетвероятность первичного инфици рования туберку_

+

=о

!

!

[лобальная э]1идемиология

лезом' но и активирует латентну1о туберкулезнутоинфекцито. Бероятность возникновения активногопроцесса у больного, инфицированного одновре-менно 3Ат{ и туберкулезом, в 30 раз боль|пе' чем уинфицированного только туберкулезом. 1,1 наобо_рот, туберкулез мо)кет привести к еще больтпемуугнетени1о иплмунной системь1 ттнфицированного3А{{ и ускорить р2,звитие условно-патогеннь!х ин-фекций.

Фсновньте социальнь|е факторьт роста забо-леваемости туберкулезом населения России в кон-це {{ в.:

- социальное расслоение общества' суще_ственное снижение )ки3ненного уровня социальнонезащищеннь1х слоев населения1 рост числ2 лицбез определенного места )кительства;

- актив^ция миграционнь1х процессов (по-литическа'я' экономическая' военная' торговая идругие видь1 миграции) и связ2нное с эти^4 зн2чи-тельное увеличение заболеваемости среди мигран-тов;

- неудовлетворительнь|е санитарнь1е усло_вия содер)к]ния в исправительнь|х учре)кдениях исвязанньтй с этим существенньтй рост заболевае_мости среди закл}оче1{нь1х;

- рост алкоголизма и распространет-{иенаркомании, наблтодатощиеся, главнь!м обра-зо^4' в группах населения с неблагоприятнь1мисоциально-экономическими ус ловиями )!<изни, исвя3анньтй с этип{ рост заболеваетиости туберкуле_зом среди наркоманов;

- рост заболеваемости т1г$6ркулезом сель-скохозяйственнь|х )кивотньтх и увеличение !1х

роли в качестве источников возбудителя инфек_циидлялтодей',

- прекращение в |996-х годах ранее приня-того предоставления больньтм с открь1ть1ми фор_1{а1{и туберкулез а изо лирова н ной >ки лой площа -

ди',

,,т

5

е

Ф

=9

оосо

|-зш[лобальная эпидемиология

- сокращение охвата насе./1сния профилак-тическимр1 мсдицинскими осмотрами' позднеевь1явление (забол:еван ис у 4Ф "у" впервь1е обнару:кен-ньтх больнь|х находится в фазе распада) и неполнаягоспитализАция больньлх; нару1пение схем лече-ния ттберкулеза, в част}|ости нерациональное ис-поль3овани е анти6иотиков; неудовлетворите льнаяматериально-техь!ичес кая 6аза многих противо1'у-беркулезгть]х учре}(дений и др.

йногие из указанньтх факторов (например,соци2ль1]ое расслоенис общества' снижение я(из-Ё{е|-{ного уровня социально незащище1{}{ь|х слоевнаселения, распростра}{ение наркомании и АР)присущи современному мировому сообществу в

целом, другие (гтапример, неблагоприя'гнь1е са_нитарнь|е условия содер)кания в исправительнь|хучре)кдениях, прекращеЁ!ие предоставления боль-нь1м с о'!'крь!ть|ми формами т'уберкулеза изоли-

ровангтой >килой площади' сокращение объема исни)кение качества т!ро1'ивотуберкулезной помо-1|1и населенито и др') характерг{ь| для современттойроссийской дейст витель1{ости.

|1ачало {{| в. охарак'гери3овалось сни)кени-ем заболеваемости населения Рос сии ту 6еркулезом,однако это сни}ке\1ие1 н1 н211] взгляд' нельзя при_знать истиннь1м' поскольку невозмох(но назв2ть !1иодин из приведеннь1х вь11пе факторов, состояниеи]\и динамик2 которого изменились бьт таким об-разом и настолько, чтобьт обусловить дсйствитель-ное сни}кен ие за6о леваемости.

!ругим 1{агляднь]м примером возвратив-тлейся и нфекции мо)кет слу)кить ма л яр|1 я. [{ослетого как в \955 :: болезнь лор2зилА в мире около256 млн человек иунес]|а болсе 2 млн >кизней, БФ3в начале 60_х годов {,{ в. пристулила к осущест-влени|о программьт лик1]идации этой болезни. 3тадеятельность вначале привела к определенному\,спеху: к 1965 г. число случаев малярии сг|изилосьдо |67 млн' т.е. бо.г:ее нем в 2 ра:за.

Фт

Ф

о

о

[лобаль:тая эпидсмиология

\силия ло !|иквидАции малярии на протя)ке-нии 6о-х годов {{ в. оказались успе11|нь1ми в рай-от-тах Азии, Бвропьт и стран Америки. Бместе с темоь{и не охвать|вали прилега1ощие к 6ахаре районь:Африки, т.е. районьт, ттаиболее страда1ощис от этойболезни.

8 рез1иьтат'е ситуация |7о мАлярии в мире неу.]]уч11]илась' а в ряде регионов' наоборот, сушествен-но ухуд1шилась. 1у|алярия продол)кает ост'аватьсяод ной из серьезг1 ей у;их проблем здравоохр анениядля мног!{х регио!{ов мир2' Фколо 2,) млрАчеловекпро)кивак)т на территории 10 стран тропическогои смбтропического кли]\,1ата, где риск зара)кениямалярией очень вь|сок. |!о данньтм БФ3, е>ксгоднов мире заболевает малярисй от 300 до 500

^4лн чс-

ло1]ек (вклтоная случаи с клиническими симптома-ми, }{о лабораторно не подтвер)кденньле) и от 1,5 до2,7 млн человек' около 9% из которь{х дети до 5 лет,е)кегодно умирает от этой инфекции, в основномв странах Африки 1о)кнее €ахарьт. Б тех гос}цар-ствах' на территории которь|хмалярия бьтла ранееликвидирована' возрастает число завознь{х и вто-рР1чнь|х о'1' завозг|ь!х случаев 3-дгтевной м^лярии'п4ногие странь| Бвропьт, в которь|х возобновиласьпередача возб1'иителя мАлярии1 лри3нали борьбус ней задачей государственной ва)кности (йа!ог1ес а|', 1999). |!родо.:л:катот отмечаться летальнь1е ис-ходь| тропической мАлярии.

Бо многих районах мира1 где происходя'г

войньт, в зонах социальньтх конфликтов или мас-сового скопления беэкснцев, на т'ерриториях ин-тенсивного хозяйс'гвенг|ого освоения (в связи соро1пением) ситуация по малярии значитель|!оухуд1пилась.

Б эндеминнь!х регио1{а х мира у малярийътьтхпар2зитов, преимущественно у Р|азпто4!с;пэ |а|с!|аг-[1 п1 1 от мечается резистент}1ость к противом ;т л ярий -

нь1м преп2рат2м, которая Ё1ередко носит харак1'ермно)кественной уст'ойчивости. Фколо 7о видо|]

'щ

5

в

=

э:оо

!

!

!

!

|ж,[лобальная эпидемиология

ко^,{аров - переносчиков !{^лярии вьтра6оталиустойнивость к инсектицидам. Ёе увенчав1паясяуспехом попь1тк2 во многих странах в 50_60-х го-

ттием [{1 нанесла серьезньлй ущерб окру:катошдейсреде. Фдттовременно происходило формированиелет{арственной устойнивости плазмодиев к приме_1 !ят€й|;1А4 .гтечебттьтм препарат2м.

Б итоле 1998 г. 8Ф3 начала осуществление[!роек'га по обраще!{ито вспять м^лярии, с особьтмакцсгттном на деятельность в Африке. ( февралто2000 г. бьтло создано гло6альное партнерство по.Фбращени}о вспять малярии,>' которое вкл}очает

ряд пр2вительств, агентств по вопросам р^звитияи нелравительственнь1х организацией, групп част_ного сектора' научнь1х учре)кдений и средств мас-совой информации' 9тот проект ок23ь1в2ет под-дер)кку глобальгтому со]-\и2льному дви)кени}о помо6илизации отдельнь|х лиц' семей и общин дляучастия в борьбе смалярией,

Фсновная цель' поставленная во3, - содей_ствие максимально ранней диагъ1остике и лече_нито больньтх, борьба с эпидемиями и проведениедифференциров2нной, с унетом местнь1х условий,борьбьт с переносчиками.

\[алярия в бьтвтпем сссР как массовое за_

болевание бьтла официально ликвидирован'\ к1960 г. 6лагодаря научно обоснованной ттрограм-ме борьбьт снейи огромнь1п{ усилиям унре>кденийсистеп4ь1 здравоохранения по вь|полненито этойпрограммь1. 3начительное сокращение Аре2'ла ма'-лярии в 60-х годах {{ в. явилось результатом ком-плекснь1х государственнь!х 1пирокомастптабньтхм ероп рият ий ло по дав лени[о п ер едач и возбу дит е -ля инфекции, вкл}оча1ощих проведение лсчебно_профилактических мероприятий и мер по борьбсс переносчиками'

Ао 1980_х годов ситуация ло малярии бьт,лаотносительно благополунной, регистрировались

=э€-

=

-?

аоф

[лобальная эпидемиология

ли1пь 3аво3нь1е случаи всех видовьтх форм возбуди-теля из 3арубе)кнь|х стран.

(итуация ст^ла осложняться в псриод во-еннь1х действий в Афганист2не (1980-|989), когд2нач2лся ех<егодньтй массовьтй завоз во3будителя3-дневной м2'ляриив бьтвтпий €€€Р (более 8000 слу-чаев за весь период), принем это бьлло связаг1о нетолько с массивнь1м завозом возб1цителей из-зарубеэка бетсенцам и, сезонн ьтм и ра6ояими, демо6и -л и3ова ннь|ми и3 2рмии 1 коммерсант2'1{и 1 туриста-ми и др' но и с осла6лением борьбьл с малярией всвязи с умень1пением финаг|совь|х' материально-технических и ка'дровь1х ресурсов.

3пидемиологическа я ситуация по м2ляриин2 территории Росси|.1 н^чала еще более ухуд-1|]аться в начале 90_х годов )({, в., когда ре3ко воз-рос 3аво3 возбудителей этой игтфекции и3 стра}{€Ё[ (Азер6айд>кан, 1адэкикистан), где пос.]1е во-еннь1х конфликтов и в связи с отсутствием эпид-надзора возникли эт1идемии 3-дневной малярии.Б это'т' период число заболев1пих в России увели-чилось с 42| слуяаяв 1995 г., до 1083 в |999 г.и831в 2000 г.

75?/о всех случаев завоза тлалярийнь1х плаз-моидов сост^вили больньте ]-дневной малярией(сезонньте ра6ояие, коммерса}{ть1, военнослу)ка-щие погранвойск и т.п). Б России в 799| г. бьтло за-

регистрировано 106 слунаев 3авозной м^лярии1 в|992 г. - 2оо (5 боль::ьтх умерло), в 1993 г. - 327, в1994 г' - 336 (2 умерло)' в 1995 г' - 4|3, в 1996 г. -6\7 (э умерло), в |997 г. - 789 (4 умерло), в 1999 г. -7\2, в 2||2 г. - 753 и т.д. (А.[4. Баранова и др., 2|||;1.|7' €а6гайда, 2ФФ2) (рис. 1 5).

Фбращало на себя внимание увеличениечисл2' случаев местной передачи (вторинньтх от з2-вознь1х и местньтх). в 2000 п вторичная передачавозб1цгтт'елей малярии от завезеннь1х источниковчерез местнь|х котиаров прои3о11]ла в ряде субъек-тов Российской Федерации. Ёа оздоровлсннь1х ра-

3ф

Ф-ат

зя

о.

о

!

!

!

!

$+[лоба,цьная эпидемиолог11я

о,7

0,6

0,5

0,4

0,3

о,2

0,1

0 пФ!0|о@].-ФФо-пФ{|оФо(')ФФ6'о)ФооооооФ6)ФоооФФоооооо--{с{пнппгодь|

Рис. 15.3аболеваемость [4алярией в Российской Федера-циив ]966-2005 гг'

нее территориях ст ^

ли восстанавливаться эндем и_

ческие очаги.в \999 г. у)ке бьтло зарегистрировано 99 сл}-

чаев местноймалярии, в 2001 г. - 131 слуяай,изних93 - в&1оскве и йосковской области,38 - в 15 субъ-ектах Российской Федерации' в основном |[оволтс-ского и €еверо-(авказского регионов. (роме того, в2000_2001 гг. бьтло зарегистрировано 5 ле'т'а.гтьньтхисходов м1лярии. |1рининами летальнь1х исходов6ьт.ли: недостаточная настороже}{ность медицин-с ких работников' ла6орат орньте отл ибки при видо -

вом определет1ии возбудителя, назначеътие нсэф-

фект'ивньтх специфинеских препаратов, огпибкипри вьтборе способа ведения больного с осло)кнен-ттой тропической малярией, неправильнь1е реко-

^.{ендации по химиопрофилакт'ике для вь1ез)като_

1цихвтропикиит.п.3а |996-2|00 гг. бьлло зарегистрировано -{

случая прививной (гемотрансфузионной) тропгт_ческой и 3 _дневно й ма ляртт.и, в 3 с ;ту чаях законч т{ в _

т11ихся летально.

о!ЁРс=5!Б-0ФРоа9ндФоб

оооо-(эьФо)оо)ФоФ6)

=

=

я

ооФ

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

[лобальная эпидсм|т0логия

|,1меется мг!ох(ес'гво биолот'ических' приро/{-нь|х и соци1|-'[|)ньтх факторов' определя}ощих рискраспростр^нения и укорег{ег|ия м^ляРии.

Биологическрте:

- н21личие видов комаров' восприимчивь|х к 3а_

раже]{1.11о }1 способнь1х к последу}ощей передачсмал ярий|1ь1х плазмодиев;

- р1звитие устой ч ивости м2ляр ийнь|х плазмод].1_ев к п ри меняемь!}{ лекарствен!{ ь!]\,1 препарата м;

- рАзви'[ ие устойчивости ком2ров-переносчиковк применяемь1м инсектици дам;

- наличие гидрологических и климатическихусловий, 6латолриятнь|х для размно)!(ения мест-нь1х видов комаров, способнь|х к восприяти}о ипоследу}ощей передач е малярийъ-ть1х плаз1\,1одиев.

|!риродньте:_ н^личис климатическ!1х условий, обеспечива1о-

1цих существование видов комаров' способнь]хучаствовать в псредаче малярийньтх плазмоди_ев;

- на личие кл и матических услов ий, обеслечива\о -

щих развитие плазмодиев в организме комара втечение эпиде}!ического се3о|{а;

- возник||овение природнь1х катаклизмов (павод-ки' наводг|ения).

€о:диальньте:

- актива]]ия хозяйственной и коммерческой дея-тельности (рисосеяние, рьтбоводство, строи-тельство ороситель1|ь!х каналов, дороц освое_т{ие новь!х зету1ель для ферм, дачнь!х унастков),способству}ощая созданик) новь1х мест вь|плодакомаров - переносчиков возбудителя маляриии увеличение их числен|-{ости;

- интенсификация мигр^ции населения (туризмв тропические странь|, ра6ота по контрактам вэндемичньтх местностях' деловь1е поездки' при-ток сезонньтх рабоних, строителей' бе)кенцсв,вь|ну}(деннь|х переселснцев из стран €Ё[, ко-чевников, воен}{ослу)каш{их' экипажей кораблег?

'т{

@

=

ээоосо

|жв[ло6альная эпидем иология

и самолетов) из эндемичнь1х и в эндсмичнь|е помалярии местности;

- бьтстрьтй рост численности и плотности насе-ления Ё1а эндемичнь!х по малярии территориях'6латодаря чему увеличивается прослойка вос-приимчивьтх к инфекции лтодей;

- фтлнансовь1е и административнь1е трудности,обусловивтпие ухуд|пение эпиднадзор2 за ма-лярией н2 отдельнь1х территориях, }{едостатоки текучесть медицинских кадров, дефицит эф_

фсктивньтх лекарственнь1х препаратов и инсек-тицидов' сокращение масгптабов са11ац|1и водое-мов;

- сни)кение социального и культурного уровня)кизни населения (отсутствие средств 3ащить1 отукусов комаров, знаний о методах профилакттт_кималярииит.А).

€уществутощу:о систему эпидемиологиче-ского н^дзора' дет}ствутощуто на территории Рос_сийской Федерации, следует признать достаточ-но эффективной, поскольку она соответствуетсоциально-экономическим условиям }(изни насе-ления странь1. 8месте с тсм прогноз по малярии вРоссии на 6ли>кай!пие годь] нельзя признать бла-гоприятнь1м, т.к. завоз возбудителей инфекции изстран €Ё[ будет продол)каться. 1( этому необходрт-мо добавить потенциальну!о эпидемиологическу}оопасность мигр2нтов из |{итая, Бьетнама, 11.ршии,Афганистан2 и дру[их стр2н дальнего зарубеэкья,неблагополучнь1х ло малярии,

|акая ситу2ция обусловливает необходи_]\{ость н2личия несни)каемого за[\асА противомаля-рийньтх инсектицидов, ларвицидов' репеллентовна потенциально маляриогег{нь1х территориях'так )ке как и эффективньтх химиотерапевтическихпрепаратов для проведения противоэпиде^4иче_ских меролриятий в очагах' если возникает мест-ная лередаяа воз6у Аителя в течение эпидемическо-го се3она.

5

е

о

о.Ф

о

1-лобальная эп|1дем!1ология

Ёесомнег:ного внимания 3аслух(ивает но-вей!лая |1с'['ория эпидсмиологии дпфтерии всовременной России. 11{ироко развернув1паяся 1'

бьтвгшсм 6оветском €отозс в начале 60_х годов {)( в.

камлания по ликвидации дифтериихотя и не при-вела к истинной ликвидации этой инфекции, нообусловила резкое сни)кение заболеваемости доспор2дического уровня. йе;кду тем антипрививоч_ная кампания' развернув1т1аяся в средствах массо-вой информа|\ир| России в конце 1980-х - н2чале1990_х годов' вьтработала у значительной части нА-селения и дшке у ча'сти медицинских работниковнегативное отно1пение к имму}{изат1ии. Б результа-те за несколько последу}ощ1:1х лет охват детей про-филактинескими прививками сни3ился до крити-ческого уровня 6о-8о%' 3то обусловило эпидеми|одифтерии, в |993_|996 гг. охватив1!]ук) больгпин-ство регионов России' 3аболело несколько десят-ков ть1сяч человек' из кот'орь1х около 5 тьтс. умерло.1олько 6лагодаря массовой вакц{{нопрофилактике,развер]{утой в нрезвьтн айньтх элидемиологическихусловиях. уд:1лось ликвидировать эпидеми|о1 а за-тем и обесгтечить благоттолучис населения ст'раг1ь!в отно1пении дифтерии в последу}о]цие годь1.

]аким образом, лричин'] возврата дифте-рии в России в конце {{ в' вьтглядит следу}о|1]'имобразом: ослабление деятельности по пропаганде3н2чимости иммунопрофилактики н2 фоне акти-вации пропаган/]ь1 ее вреда + отка3 родителей о1'прививок детям + увеличение прослойки населе-ния6ез иммуни'1'ета.

Бще одним примером современного во3вра-та 11 возраст^ния социадьно-экономической и эли-демиологической значимости инфекций, в борьбеи профилактике которь1х рансе бьтли достигнуть1существенн ь1е успехи, яв л я|от ся болезни, возбуди-тели которь!х переда1отся половь1м путем (иппп).3десь, пре)кде всего' речь идет, помимо уя(е рассмо-тренной Б|49-инфекции, о так т{азь|ваемьтх класси-

4

5:=0ед5

=о

о-

оф

|т'

=

е

э

оосо

г]1обальн :}я эп идем иолог1'я

ческих венерических болезнях' таких как сиф:т.пгтс.гонорея' твердьтй шанкр и др.

|1оследнее десятилетие {,{ в. характер}|зова-лось стремительньтм ростом заболеваемост11 насе_ления Российской Федерации сифллисом. ]ак. в|997 г,,по сравне}{ито с |99| г. (7'2 слуяаев на 100 тьтс.

населения), заболеваемость сифилисом вь1росла в

37 раз, достигнув 269,6 слузаев на 100 ть1с. населе-ния. Абсолтотное число случаев уве личилось с 18 допочти 400 ть;с. Б структуре заболеваний преобла-дали свех<ие зараз!{ьте формьт (до 98 %), 3ти данн ьте

фактинески свидетельствовали о возникновенииэлидемии сифилиса. Б эпидемический процессст2ли вовлекаться дети и подростки: в 1997 г' си-филисом заболело 1786 детей до \4 лет (6,7 слуза-ев на 100 ть1с. населения). Бновь появились случа1'1вро)кденного сифилиса. Б последу}ощие годь1 на-метилась тенденция к сни)кен[1то заболеваемости: в

2001 г. бьтло зарегистрироватто 198 476 слунаев за-6 о леваний (\36 на 1 00 тьтс. населения) (рис' 1 6).

11оскольку сифилис клиничес1{и являет-ся наи6олее вь1ра)|(еттной и относительно легкод|тагностируемой болезнь:о, уровень и дина}1]{к\'заболеваелдости этой инфскции мо)кно счит:1тьсвоеобразной <.верхутш кой айсберга)' отра)катощег1крайнс неблагополучну}о эпидемиологическ\-}оситуаци1о по всем иппп.

)(отя заболеваемость гонореей с 1997 ло2001 г. 6ьтла на 35'4% ни)ке по сравнен''1}о с 1992-|)с)6 т'г., однако она !{е имелА четкой тснденции ксни)кени1о. 11оказатель заболевасмости в последние5 лет )({, в. составля л |Ф2,6-1'2|,5 слузай на 100 тьтс.населения' в 2001 г. бьтло зафиксировано сни)кениезаболеваемости н^ |1%" по сравненик) с 2000 [,, ФА_

нако в то )ке время в 41 регионе она 6ьтла вь!1]]е) че}1

в среднем по стране' приче^4 в некоторь!х из них в

2-] раза'}[о:кно' однако, полагать' что наблтодаептоесни)кение регистрируемой заболеваемости }4|!|1[}{осит не истинньтй, а <<татистический' характер,

[лобальная эпидемиология

254,2265'з

165,2

Б-осон 2006-!ьз 150бдРв 100=ФбФФ

€50Ф

144.1

)-оРоц8865ьоо

6Ф=дьоо=4ФФФ(!цо\овс

тФ@ьФФоФФФФФФоФФФФФФо пгодь

ФФФФФФ -фф{6'оо66о!ФоФёо!ффффф

Рис. 16. [инамика заболеваемости сифилисом в Россий-ской Федерациив |99\_2005 гг.

2! эц -2а2

@о[ло6альная эпидемиология

обусловленньтй, пре;кде всего, распространениеманони мной диагностики и лечения'

Б дополнение к возбуАителям классическ]4хвенерических инфекций (сифилис, гонорея' твер_дьтй тпанкр и др) в последнис десятилетия {{, в.

сталиобретать эпидемиологическу|о значимость идругие микроорганизмь|' переда1ощиеся половь1мпутем. ( ним относятся бактерии' простейтпие,вирусь1 и друтие' вь1зь1в2}ощие урогенитальньтйх лами диоц венери чес кий лимф огр а нулем атоз, ге -

нит альньтй герпес, урогенитальньтй м икопла3мо3'трихомониаз' гарднереллез и др. Ба:кно' что мно-[ие из этих микроорганизмов счита1отся условно-патогеннь|ми' вь!зь1ваемь|е )ке ими инфекциимо)кно признать оппортунистическип{и. |]омиптонепосредственной социально-экономической зна-чимости' эти болезни, вь|зь!в^я язвеннь1е пора)|(е-ни я г енит Ал ий, существенно у ве личива1от рис к з а-

ра)кени я Б!49-и нф екцией.€оциальньле факторьт, определя|ощие совре-

менну}о ситуаци|о по 14[1|![|:

- социальное и экономическое расслоениеобщества;

- существснное сни)кение )ки3ненногоуровня социально незащищснньтх групп насе.цс-ния;

- актив2'ция бесконтрольной миграции на,-

селения;

-резкий рост числа безработньтх, особен-но среди молоде}(и' и лиц без определенного }1еста)кительства;

- угро)ка}о1цие мас1птабьл распространениянаркомании;

- коммерциализация интимной сферьт, по-лулег2льнь|й рост проституц ии' тлирокое распро-странение гомосексуа лизм2;

- бесконтрольная пропаганда эротинескойи пор1]опродукции' при одновременном осла6ле-нии нр^вственного и полового воспитания под_

вп

Ф

о

о.

оф

[лобальная эп !1дсмиология

раста}ощего поколения и' как следствие' качествен-ное изменение поведенческого (в т.н. сексуального)стереотипа л1о!ей;

- осл^бление контролиру}ощсй деятельно-сти противоэпидемической слу)кбь| и правоохра-нительнь1х органов по вь1явлени[о и принудитель-номулечени|о лиц' больньлх иппп.

1аким образом, лрияиной т^к на'зь|вАемоговозвращения инфекционнь1х болезней, в борьбе скоторь|ми ранее 6ьтли достигнуть| существеннь]еуспехи' всегда явля1отся неблагополучнь]е изме-нения социально-экономической х<изни людей'обусловленное достигнуть1ми успехами осла6ле-ние насторо)кенности обществ2, пре}(де всего ме_дицинской общественности' по отно1пени]о к ин-фекции и связаннь1е с этим осла6ление или дах<епрекращение профилактических и противоэпиде_мических меролриятий.

ф

55-ед

=я

о.

о

__!

.|_372

11отпятпте<.9|1!{А€1||*1$.,>

нтенсивность эпидемического про-цесса обьтчно оценива}от дву}1я степенями:

спорадиче ская заболеваемость и э||идемия.|1од спорадическим чаще всего подраз-

умева!от уровень за6олеваемости, <.обьтнньтй дляданной местности на д2нном этапе ее историче-ского р2звития,>1 <сло)кив1пийся в датаной местно-сти |1ри данньтх исторических условиях'>, <.обьтннонаблтодатощийся в данной местности на протя)ке-|1'ии изучаемого отрезка времени,> и т. д.

9пидемия (от грсн. е|!4епоз: ер! - средии 4ешоз - народ' т.е. распространеннь1й среди на-рода) обьтчно обозначает массовое пора)кение3начительной части н^селения или отдельнь1х егоконтингентов какой-либо инфекционной (ларази-тарной) болезньто в определенньтй период временив определенном месте. Аньтми словами' понятиеэпидемическая за6олеваемость' проти-вополо)кное по смь1слу поняти1о спорадинеской,обьтчно обозначает уровегть заболеваемости, 3н2-чительно превь11]]а1ощий обьтнньтй уровень спо-радической заболеваемости данной инфекцией в

данной местности.3пидептинескуто заболеваемость так)ке харак-

теризует понятие эп иде м ич еская в сп 1л1п ка'

[лобальная эг!идемиология

или !рупповое за6олевание' оз1{ача}ощеекр2тковреме|{ное увсличение связаннь1х с общимисточником или общим факторопт перед2чи воз-6уАителя заболеваний в огратличенной группе на-селения.

в современной противоэпидемическойпракти|(е в целях обнару)кения моме1{та коли-чественной траттсформации заболеваемости изспорадической в эпиде]у1ическу}о 1:|ироко исполь-зуется понятие <.эпидемичсский порог'. 3пиде-мический порог - это среднемноголетнеечисло случ ае в з^6 о леваний изу яаемой и нфекц ией,регистрировав1пееся на изучаемой территории впред1пествовавтлий аналогичньтй период года, з^

единицу времени (например' сутки, месяц) в пере-счете н2 чис./1енность определенного контингента(взрослот'о, детского и т.п) или всего населен}1я.

Ааи6олее часто этот показ2тель использу_ется при эпидемиологическом надзоре за динами-кой заболеваемости гриппом и другими ФР3|4. Бьл-числение его базировалось на использовании у)кеупоминав1пейся модели Ф.Б. Барояна и !!'А' Рвачева(\977),

8сли рень идет о хронически протекатощейинфекции (например, туберкулез, ъталярия), в ка-честве эпидемического порога использу1от пока_затель не заболеваемости, а пора}(енг*ости (рас-пространенности). 1ак, по рекомендации во3,эпидемическим порогом при туберкулезе считает-ся 50 больнь1х н2 100 тьтс. т{аселения.

3пидемический порог н^ р2зличг|ь1х тер-риториях разньтй, поскольку он опреде1|яетсядля конкретной территории с учетом особен-ностей ее эпиде^4иологической ситуации, Фнмо)кет т2к)ке варьиров2ть во времени. Фтмечетт_}{ое в процессе эпидсмиологического 1-|ад3ор2 зауровнем заболеваемости какой-ли6о инфекциипревь11пение эпидемического порога' являетсяпризнаком г{ачина|ощейся элидемии' требуто-

,1

Ё

ь

о-

@+

5Ф{:о

Рто

!

[лобальная эпидемиология

щей сроннь1х противоэпидемических мер для еекупирования.

Ёа сходнь1х принципах построена оценкаэпидемиологичсской ситуации' основанная на со-поставлении фактинески наблтодаемьтх показате-лей заб о лсв аемо сти с контрол ь нь!м' и ли нормир о -

в2ннь|м (нормативньлм), уровнепт (показателем).[(онтрольньтй (нормированньтй,

норм^т11внь:й) пока3атель 3аболевае_м о ст и - это уровень' наблтодавтпийся на и3учае-мой территории за аналогичньтй 2112,лизируемо-му период времени в течение пред1пествовав1пих5-10 лет. Б результате цифрового или графинеско-го сопоставления фактинеского и контрольногоуровня определяется отсутствие или наличие ста-тистически значимого подъема или сл2да заболе-ваемости в изуч2емьтй лериод времени.

!,ля анализа мо)кет бь:ть использована серияконкретнь1х оценочнь|х показателей заболеваемо-сти: обь1чньтй уровень' контрольньтй (нормирован_ньтй) уровень обьтчной заболеваемости' частньтйнормированньтй показатель заболсваемости кон-кретной болезньто, обобщеннь:й норптированньтйпока32тель заболеваемости по сумме инфекцион_ньтх болезнейи др,

[[редло;кень1 различнь1 е математические ме-тодьт расчета контрольного уровня (нормирован-ного показателя) заболеваемости: с помощь!о гене_

ральнь|х средних' доверительнь1х грани ц, та6 лицинтегрального р2спр сделения |!уассона, довери_тельной границь1 колебания медиань| показателейзаболеваемости' критерия для искл1очения резковь1делятощ ихся на6лтодений (..вьтскакива1ощие' ва-

риантьт) и др. (/|.['.|!еонтьева и АР', \976;А.А. €ели-довкин и др., |97 6, |983; и дР).

1{ах<дьтй из упомянутьтх методов имеет теили инь|е преимущества для оценки эпидемиоло-гической ситу2ции' однако они достаточно сло)к-нь| при расчетах' что препятствует их 1пирокому

[лобальная эп|{демиология

использовани1о в работе противоэпидемическойслу)кбь1.

||ростьтм и наде)кнь|м методом определенияконтрольньлх тровней является оце1{ка границ до-верительнь1х интервалов средг{и х 3н2чений 3або-леваемости (1,1.||. Аплмарин и дР., 1962; |975). Берх-няя гр2ница доверительь{ого интерва'ла и слух<итконтроль}{ь|м уровнем заболеваемости' [!о нияснейгранице' в частности' }!о)!(но дав2ть оценку значи-мости проводимьтх профилактических мероприя-тий, если фактинеский уровень за6олеваемостиоках(ется ни:ке этой границь1. [|ри ста6ильной ди-намике эпидемического процесса мо)кно не пере_счить1вать доверительнь1е интерваль1 е)кегодно.йзменение )ке уровней заболеваемости требуетопределения нового |{онтрольного уровня в сле-ду}ощем году. Рассн!][Б132}Ф1 так)ке контрольнь|еуровни заболеваемост'7 и для р)зличньтх профес_сиональнь1х' возрастнь1х и других групп н2селения(групп риска).

йетод расчета 1:1едельнь!х контрольнь|х по-к2з2телей основан на определении доверитель-нь1х гра|!иц колебаний тледтааньт' вь|численнь1х наосновании Ё|едедьнь1х показ2тслей за6олеваешто_ст и за 2 г о да и ли 6о лее. Ф бязател ьн ь{ м и условия м ииспользов2ния данной методики явля!отся: \) ис-кл }очен ие всп ь| 1печн ь1х да н н ь1 х из ана лизируемо -

го материа;та; 2) вь1числение интенсивнь1х пок2-зателей, исходя из предварительнь1х диагнозов; ])при веден ие вь] ч исленн ь|х недельн ь1х пока зат е лейк годовь|м.

Аллтострацией такого подхода к оценксэпт1демиологической ситуации мо)1(ет 6ьтть ис-по-;1ьзуемая для этих целей слуя<бой Роспотреб-над3ора г. москвь| 2втоматизированная системарегистрации и учета инфекционнь|х болезнейАис <оРуиБ" ([.Б. Бфимов, 2оо2). Б основу опе_ративного эпидемиологического ан^лизА здесьположсно слс}(ение за недельной динамикой

,1

-

-

@в

:{по

Р

о-

[лобальная эпидемиология

инфскционной заболеваемости, предусп{атри-ва1ощее ср2внение фактинеского уровгтя с не-дельнь|ми контрольнь1ми (нормативньтми)уровнями (программньтй модуль <1(онтрольнь1е

уровни недельной заболеваемости)). 1ак' раснетконтрольнь1х уровней для г. А4осквьл и ее админи-стративнь1х округов проводится на основе мно-голетних недельнь]х даннь|х о заболеваемости,которь1е формирутотся в результате обра6откие}1(едневнь|х сведений

^ис <ФР9?1Б,. Фпределя-

1отся три уровня' характеризу|ощие разнуто сте_пен ь о слож нения эпидем иологи че с кой ситу ации:.благополучнь:й> (гарантирукэщий типичнь:йход эг{идемического процесса), *средний, (сви-детельствутощий о превь11пении среднего много-летнего уровня заболеваемости с вероятностьто|:Ф,68 при нормальном течении эпидемическогопроцесс а) и <крит ический,', превь1 1пение которо -

го с вероятность!ор : о,95 сигнали3ирует об эпи_дем иологичес ком тте бла гопо лу чии.

€ледует, однако' подчеркнуть, что' на на1пвзгляд, все эти методические приемьл носят фор-мальньтй характер. 0бъективньтй хсе количествен-ньтй критерий, с помощь1о которого мо;кно бьтлобьт легко р2зличать спорадичсское и эпидемиче_ское состояние инфекционной заболев2емости,изьтскать трудно' поскольку границь1 ме)кду нимивесьма относительнь1 и условнь1. 1ак, относитель-но вь1сок2я заболев2еп{ость часто встреча1ощейся вкакой- ли6о местности болезньто (например, дизен-т ерия) рассматривает ся как спор2ди ческая' т ог д2,как тат<ой )ке уровень заболеваемости более редкойболезньто (например, бртотпной тиф) определяетсякак эпидемия.

€итуация бу дет различной и применительнок ра3ньтм территориям и в различнь1е историче-ские периодьт. 1ак, один и тот }(е уровень заболе-ваемости в стране' [де данная инфекция являетсяэндемической (например' холера в Аътдии), булет

[лобальная эпидемиология

признан спорадическим' тогда как в стр2не' где этаинфекция обь|чно не встречается' он 6улет расце-нен как элидемия.

Аналогично этому если в про1плом какая_либо инфекционная болезнь в данной стр2не бь1ла|1]ироко распростр а'нен^1 то отмечавтлийся тогда

уровень заболсваемости мог считаться сг|орадиче-ским, однако после ликвидации или резкого сни-}кения заболев2е^4ости вновь возник1шие по каким-либо прияинам за6олевания будут расценень| к2кэлидемия (например, дифтерия в России в 196Ф-хив |98Ф-1990_х годах).

|{одход к понятиям <спорадическая,> и <эли-

де]!1ическ2я, за6олевае}1ость с точки зрения анали-32 качественЁ!ь1х разлияий ме)кду \1ими позволя-ет обнаруя<ить в них отра)кение не только разнойстепени интенсивности эг{идемического г]роцесса'но и разнь;х форм проявления его. исходя из этихполохсений, представляется целесообразньтм на-зь1вать спорадическим характер заболеваемости,когда регистрируемь!е забо левания единичнь1] ра3-розненнь1' т. е. когда преимущественно отсутствуетэпидеА4иологическая связь их ме)кду собой, с об-щим источнико^4 или о6щиьли факторапти переда-яивоз6удителя инфекции (это правильно и этитио-логически' поскольку греческое слово <5рогао1со5)

означает едининньтй' случайнь1й' появлявтпийся отслуч^я к слунато).

Б отличие от спорадической, эпидеплинескоймо)кно на3вать такуто заболеваертость' когд2 реги-стри руем ь\е с лу чаи заб о леваний преи му ществ ен-но объединеньт общим источнико]у1 или общими

факторами передачи возбудителя инфекции либоме)кду ними имеется эпидемиологическая преем-ственность.

]акие определения лризвань1' пре)кде всего,

указать' что понятия <спорадическая'> и <элидеми-ческая'> заболевасмость отра)ка1от не столько раз_ну}о степень интенсивности течения эпидемиче-

,1

=Ё{

=

ь

о-

1-,^[лобальгтая эп!.1дем иология

ского процесса' скодько к2чественно ра3личнь1еформьт его проявления.

|[ереход спорадической заболеваемости вэпидемическу|о мо}(ет бьтть связан с появлени-ем факторов, благоприятству}ощих реализациимеханизма передачи возбудителя инфекци и.'[ак,заболеваемость ки1цечнь1ми инфекцияпли' под_дер)киваемаявне се3онного подъема н2 уровне спо-радической за счет слунайньтх бьттовьтх зарах<ений(грязньтс руки, пред}{еть! обихода, посуда, белье ит.д), мо>кет перерастать в эпидемическу}о за6оле-ваемость с началом периода сезонного подъема' т.е.в период активации массовь1х факторов передачи(водного, пищевого).

Б довакцинальньтй псриод в населеннь1х пун-ктах' в которь|х отсутствовали постояннь|е детскиедо1пкольнь1е учре)кдения' во время летних 1|]коль-нь1х каникул заболеваемость корь|о могла носитьпрерь1висть:й, спорадический характер' поддер]ки-ваясь за счет слунайньтх общений восприимчивь1хк кори детей с источниками возбудителя инфек-ции. ( началом занятий в 1пколе, после заноса воз-6у Аит е ля инфекции в коллекти в 1пкол ьников, 3або-леваемость начинала стремительно перерастать вэпидеми}о' охвать|вая все новь1е контингенть1 вос_приимчивь{х к кори детей - снАч^л^ 1пкольного' а

затем и до1пкольного возраста.€порадинеский характер заболеваемости

мо}|(ет бьтть обусловлен вь:сокой стспень1о невос-приимчивости к инфекции населения, постояннопро)кива1ощего в эндемичной местности. |1ерерас-тание спорадической заболеваемости в эпидеми_ческуто в подобньтх случаях мох(ет бьтть связано спритоком в данг{у1о местность новь1х' восприим-чивь1х к возбудител1о данной инфек;1ии контин-гентов лтодей, как это' например' на6лтодается лриряде трансмиссивнь1х инфекций.

[!онятие <эпидемия' ((вспь11пка>) сонетает_ся со словом' х?р2ктеризу}ощим эпидеми|о или

9

-

то

[лобальная эпидемиология

вспь11пку в зависимости от преоблад21ощих путейили факторов передачи возбудителя' преимуще-ственной пора)к2емости определеннь1х групп на-селения1 характерутечения во времени и др.

Б зависимости от лутей передачи возбудите-ля вь1деля1от воднь]е (колодезнь1е, водопроводнь1е,купальнь1с)' пищевь1е (молонньте), контактно-бьттовьте, во3ду1пно-к2пельнь1е (воздутпно-пьтлевьте), трансп/1иссивнь!е и другие вспь11|_тки.

|{о характеру распространения среди тех|1ли иньтх групп н2селенищ в частности объединя-емь1х принадле)кностьто к определенной профес_сии 1 различа1от сельскохозяйственнь1е' промь1сло-вь!е' окопнь|е' 1пкольнь|е эпидемиии АР.

€ушествует ряд определений, характери-зутощих хар2ктер течения элидемии во времени.1ак, крайними формами течения во времени явля-тотся взрь!воо6разная (эксплозивная) и вялая (тор-лидная) элидемии. Бзрьпвооб ра3ная (экс-пло3ивная) эпидем14я возник2ет в случаеод номоментного з^р 1}кения лто дей при кр атковр е -

менном действии общего фактора передачи возбу-дителя боле3ни, напри]\{ер водного или молочногопри вспь!1пках бртоштного тифа. |{ри этом интервалмежду первь1м и последним случаями заболеванийпр2ктически не превь11пает длительности макси-м ал ьного инку бацион ного период а данной болез -

ни. 1орпидная эпидемия характеризуетсямедленнь|м подъемом и спадом уровня за6олевае-}1ости' что наблтодается при достаточно вьтсокойактивности механизма персдачи возбудителя' на-прип/1ер при контактно-бьттовой передане возбуди_телей ки1печнь1х инфекций.

Б англоязьтчной литературе терп{ин <.эпиде-

мия> используется при^'{енительно как к заболевае-мости лтодей, так и )кивотнь1х. Б русском )ке язь1кеон обозначает только соответству }ощу1о забо левас-мость лтодей, тогда как заболеваеп{ость )кивотнь1хобозначастся термином <эпизоотия'>.

,1

Фц=Ё

нпо

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология)

1(ол ичественнь]е локазат ели сост ояния эпи-демического процесса:

-уровень заболеваемости (носительства) на мо-мент исследов1ния;

- на6лтодаемь1е тенденции дин^мики заболевае-мости (носительства) во времени;

- особенности распределения заболсв2ний потерритории;

- тенденции дин^мики территориального распре_деления за6олеваний;

- особенность распределения 3а.6олев^ний поразличнь!м (возрастнь1м, половь1м, профессио-нальнь1м' этническим и др) группам населения;

- тенденции динамики группового распределе-ниязаболсваний;

- факторь|' определя1ощис наблтодаемьтй харак-тер и тенденции распределения за6олеваний вовремени' по территорищсреди различнь|х группнаселения.

5

.{

о

ьто-

|[онятпте<!1а!!де1\1*15.,>

андемией (от грен.рап4епшз - всенародньтй:

рап - весь, охвать!ва1ощее все целиком' 4еш-о5 - народ) обьтнно принято назь\вать эпидемитоглнфекционной болезни' распространив1шутося н1территории двух стран или 6олее. |{онятие <панде-мия> характеризует во3мо)кность р2спространенияданной инфекционной болезни ме}(ду странами'у)ке реализова!{ну1о в виде реально возника|ощегораспростр Анения болезни }4е)кду странами.

3аслу>кивает специального вним^ния значе_ние |тонятия <.рап0егпшз> (всенародньтй), что в эпи-демиологическом смь1следол)кно озн2ч2ть поголов-нуто заболсваемость населения р2ссп{атриваемойболезньто. }\,1е:кду тем при некоторь1х инфекцияхд^>\<е массивнь|е эпидемии' составля1ощие панде-ми|о' могут охвать1вать не более 3_5% населснияпора)каемь1х государств (например' при холере),причем за6олсваемость мо)кет проявляться дажеспорадиче скими случаями (например, 5АР5, пти-ний грипп). Бместе с тем сам факт одновременногос дру тими государств

^ми н'аличия одноименнь1х

за6олеваний в той или иной стране свидетельству-ет о вовлеченности ее в панде!!ито.'[акимт образом,пандемия характеризует не столько интенсивность __[

381

[*,[лобальная эпидемиология

заболеваемости, сколько междуг{ародттьтй характерее территориального р2спространения.

||онятие пандемический характер р2спро-странения означает качественнуто и количествен-ну}о характеристику эпидемического процессаизунаемой но3ологической формьт инфекционнойболезни при распространении ее ме)кду странамив определеннь:й период времени. [!онятие панде-мия отра)каст только тиасшттабьт территориальногораспространения данного эпидемического про-|1есса в изуч2емь:й отрезок времени.

( позиций со1{иально_экологической концеп-ции эпидемическогопроцесса' пандемия - этогло6альная социально-экологическаяэпидемиологическая система (глобаль-н^я соцэкосистема), обеспечивак)щаясохранение 11 распространение во3-6уд'телей инфекций в планетарномм а с |п т а6 е. 6формиров2'н^ она комплексом ре-гиональнь!х социально-экологических эпидем}1о-логических систем (элидемий)' Б свото очередь,воз}{ика1ощие в к2)кдой стране эпидсмии явля|отсяподсистемами единой элидемиологической систе-м ьт, назь| ваемой панде мией. ( лозиций системногоподхода свойства целой системь1 нс сводимьт к сум-ме свойств' составля1ощих ее подсистемт. |1оэтомупандемия не представляет со6ой простуто суммуэлидемий, р2звива|ощихся в разнь1х странах.

Б качестве иллтострации упомянутого посту-.ц ата г| азовем некоторь1е признак и |!ан де1|1ий грил-па' от./1ичатощие их от эпидемийэтой инфекции.

1. 9пидемии грипла обьтчно возника}от в

разнь!х странах почти е)кегодно или раз в'2_) тода,р2'зличАясь ли1пь степеньто интснсивности' тогд2как пандемии формируто'т'ся, как правило, с интер-валом 10летили6олее.

2.|{а>кдая очередн2я элидемия гриппа мо)кетформироваться вир}сом, обусловив1пим и предь1-дущу1о эпидеми!о' тогда как п2ндемии обьтчно воз-

-

[лобальная эп |!/1(м!|()л()!'!!я

ника1от в результате ста}]ов./]е||ия 1{ового в21рР1анта

вируса и вь1теснения из цирк\'ляци|-] 11ред1пество-вав1пего возбудителя.

3. €корость распростр'.!неъ1ия элидемиигриппа по территории пора)кенно!'о сто государ-ства опреде./|яется развитост'ью внутригосудар-ственной тр2нспортной инфраструктурь|, тогдакак скорость распространения ландемии гриппапо 'герритории 3емного 1цара определястся мас-1]1т аба|\|и ме?кдународнь| х транспортнь1х средств.Б определе}{нь!х местг!остях, особенно в крупнь|хпром ьт1плеЁ1нь1х центрах, эндемии грипл^ обьтчнобьтстро развива1отся и в течение 1_2 мес. охвать[-ва1от от 5 до 15 7">кителей. €корость распростране-ния пандемийгрилла в современньтй период так'кезн ачительно у ве личилась| ес ли рань1пе пандеми яохвать|вала земной 1пар в'гечение 3_4 лет, то теперьдля этого требуется менее 1 года.

4. Фбьтчно н2ча'ло пандемии да1от эпидемии1во3ника|ощие на территории отдельнь|х стран; этоподчас находит отра)кение да}(е в назва11ии возбт-дит еля, циркулировав1шсго на территории однойкакой- ли6о странь1 и зат ем распростра}{и в11]егосяпо миру (ттаприштер' вирусьт гриппа [онконц €ид-ней, А4ельбурн, [4оскв а и т. д).

5. Фдним из основнь]х признаков пандемиигриппа обьтчно является относительно вьтсокийуровень заболеваемости населения охваченнь1х е1огосуд2рств, существенно превьт1п атощий эти пока-затели' наблтодаемь1е в проце ссе элидемий.

6. нередко после завер1пения пандсмии намногих, ранее захваченнь1х е1о территориях' эпи-демический характер заболеваемости сохраняется'к2к это, н2пример, наблтодастся при гри|тпе в круп-нь1х городах; эпидемии }ке обь|чно 3авер1па1отсялибо прекращением за6олеваний, ли6о сохранени-ем их на спорадическом уровне.

7. €мертность среди |1Аселения охвать1вае_]\.1ьтх пандемией гриппа государств нередко превь1-

,"т

=

Ё{

Р

оЁ

[**[лобальнзя эпидсмиология

1шает пок2затели' регистрируемь1е в псриодь1 эпи-демий, в 5_10 раз.

йт:огие определен ия' однако' не отвеча}от н2вопрось!, в чем причина возникновения пандемий,каковь1 их эпидемиологическая специфика1 отли-чие от других социальнь!х проблем, которь1е так_}(е вста1от перед человечеством и носят всеобщийхарактер (например, 6орь6а против эксплуатациии др).

€реди некоторь!х отечественньтх и зарубе>к-нь1х исследователей распространено м}{ение' чтонеобходимое и достаточное условие пр|13112'ния за-болеваемости пандемией состоит в 1]оро)к даемойе}о угрозе для человечеств2 в целом. !ругие в ка-чествс главного критерия пандемичности заболе-в2емости лринимали географинеские мастптабьт се

распространен|[я.йеэкду тем термину <л^ндемия) прида}от три

з}{ачения:

- повсеместньтй, характерньтй для многих терри_торий земного |лара.дляряд^ стран и народов;

- 31{ачительньтй, мастлт а6ньтй;

- общий, всеобъемл уощий.Фтстода следует' что пандемией является та-

кое распространение инфекции, которое:

- затрагивает интересьт больтпиг1ства человече-ства;

- приобретает ме)кгосударственньтй или тр]нс-континентальньтй х2рактер, охвать1вая основ-г!ь1е регионьт 3етили;

- требует для своего ре1пе}{ия ме)кдуг1ародногосотрудничества в самом 11]ироком мастптабе.

1аким образом, всяку1о пандеми}о характе-ри3ует:

- охват территорий двух или нескольк!1х госу-дарств; это значит' что пандемией может счи-т2ться лтобое распространение за6олеваний,допускатощее картогр афирование их во всем !.1р -ном масгптабе;

э

!

!

['::о['тал ьная эп }|дем!|олог}; я

- общность возбуди1'еля инфекциина разнь!х тер_

ри'г0риях;- относительно вь1сокий уровень заболеваеш1ости,

превь11па1ощий |1) к2)кдой охваченной террито_рии'[от. которьтй обь|чно регистриров^лся |12

нег:т в пред1пеств овАв!11ий 2налогичнь:й периодвре}{ет{!1:

- г]а.т|}|ч!{е временнь|х пределов нач]л] и оконча_1!11я распространения 3аболевания из странь| в

страну - последоватсльно или из общего цсг{_тр2.

1акипд образом, одним и3 основнь[х крите-риев пандсмичности доля(но слу)кить простран-с1'венг1ос измерение 3аболеваемости.

3тот' постулат обусловливает необхо,1|.{_мость р2ссмотрсния основнь1х зако}{омернос'гег!территориального распределеттття инфекцион|1ь|хболезней.

3акономсрности территориального

распрсд слсния инфекционнь1хболезней

1ерри'гори2ль:1ая нсравномернос'гь прояв_ления эпидемического процесс2 являетс'1 од}{имиз т+аътболее характернь|х эпидемиолог1.1чсск}{хпризнаков мг{огих инфекционньтх бо.:тезней. !,а-рактеристика пространственного рас1]реде./]е]:|}1яза6олеваний испо.гльзуе'1'с.я для вь|явления р'!зли-чий в интенсивности и других особегт:тостей этт,и-

;]е\1].1ческого процесс2 на разн|>|х территориях сп о с]]едутощи ]у[ определен].1ем причин' детерм11 н 1-1-

р\-ю|цих эт|[ различия'Ёа зсптном :шаре инфекционнь|е болезгти

р2спростра1{ень1' как правило' нсравномерно. 3 за-в1]с11},1ости от особенностей рас|]ространения потсрр!1тор!1!.1 зеп{ного т]1^р^ р^зличатот болезн11 по-всеместнь]е (косплопо лит ическис, убик вит'арп-т ьт е),

л1

Ф

ц-

ь

оЁ!

'!

----]

[зм[ло6альная эпидсмиология

характеризу|ощиеся глобальньтп{ нозоаре^лом' иэндемические' мас1штабьт распространения кото-рь|х ограничень| определеннь!ми территориями.

[!овсеместнь!ми могут бьтть как антропоноз_ньте' т2к и зоонознь1е' сапронозньте инфекции.

|[овсеместньте антропонозь1 встреча1отсяна всех континентахиво всех странах (например,грипп' вируснь1е гепатить1 и дР). ||овсеместньтезоонозь| связань1 обьтчно с наи6олее распростра_неннь|]\{и видами по3воночнь1х )кивотнь1х - резер-вуаров возбудител ей этих инфекций; к их числу от-но сится' н апри мер' бруцеллез, с лу чаи заб о левани якоторь1м среди )кивотньтх и л}одей регистриру}отсяна всех континентах.

8а;кно, нто убиквитарнь1е (повсеместньте)инфекции таят ол^сность формирования элидс-мий всемирного мастлт аба (па ндем и й)' [1р е;кде все-го' речь идет о6 инфекциях:

- возбуАители которь1х отлича}отся бьтстрот ой из -менчивости и' как лр^вило' переда|отся аслир2-ционнь|м механизмом;

- за6 о левани я характери зу|отся коротки м и н куб а -

ционнь1м периодом и атиличность1о первичнь1хклин ическ их лр ояв лений;

- среди населения отсутствует вь!ра)кенная про-слойка с иммунитетом, обусловленная пред1пе-ствова в1пи ми эп идемиями;

- отсутству!от специфинеские средства и методь|индикации возбудител я' диалностики за6олева-нийи их экстренной профил2ктики.

Бместе с тем имеется значительное числотак назь|ваемьтх эндемических болезней, геогра-финеское распространение которь1х ограниченоопрсделеннь!ми территориями земного тшара (на_пример' геморр2гические лихорадки )\асса, ||ар-бурт,96олаидр).

0ндемия (от грен. еп4епоз - местньлй, ту-земньтй: еп - среди' ме)кду и 4ешоз - народ) - по-стоянное (в тенение многих пред1пествовав1пих

:=-Ф5з

о

!

!

!

!

[лобальная эпидемиология

лет 1 десяти летий' ст о летий) на личие определен ной

болезни в данной местности.1радиционно профилактика гт борьба с эн-

демическими (энзоотинескими) болезнями бьтлапроблемой здравоохранения и ветеринарии техстран' где эти болезни локализу1отся. йировое ме-дицинское сообщество начинало проявлять к ниминтерес ли\ль в связи с двумя обстоятельствами:

1) если ]иассьт лтодей и3 неэндемичнь1х страноказь1ва}отся в эндемичнь|х регионах, где и заболе-ва1от этими инфекциями;

2) если массь! лтодей из эндемичнь1х странлибо:кивотнь|е - источники и переносчики воз_буАителей эндемических болезней поладатот в не-эг{демичнь!с страг|ь|' где и вь|зь|вают заболевание.

)(отя эпидемиологическая опасность энде-мических болезней мо)кет проявиться в случаяхвь|носа возбудителя за предель{ природного очага'возмо)кности его дальней1шего распространенияна новь1х территориях весьма ограничень1 новь|мидля нсго экологическими условиями. |!оэтом), 12_

кие инфекции неопаснь! для больтшинства населс-ния 3емли.

|1риуроненность к определенной террито_рии болезни мо)кет носить характер статистиче_ской либо истинной (природной) эндептинности.

(татистическая эндемичность х2-рактерна для повсеместнь1х болезней, о6ластьр2спростр^нения которь1х не определяется при-роднь|ми условиями' но которь!е, тем не меь{ее'постоянно встреча1отся в одних местностях и невстречатотся в других. |{одобная эндемичностьтой или игтой болезни часто обусловлива.ется та-кими социально_экономичсскими факторами, каксанитарно-гигиенические условия )!(изни насе-ления (нто характерно для ки1печньтх инфекций),мастптабьт иммунопр офи лактики.

Фт возгтикновения новь1х инфекций слсд)'етотличать появление ранее известнь|х болезней на

*:

:{

ь

о-

!{

Р

=о

[лобальная эпидемиология!

территориях' где они до того не встречались. этотфеномен обусловлен заносом возбудителсй т^кихинфекций с эндемич1тьтх (энзоотинттьтх) террито-рийна ранес свободнь|е от них. \акой занос мо)кетбьтть осушсствлсн:1) лтодьпли - больньлми или носителями возбуди-

телей антропоноз: той инфекции;2) ;кивотнь|ми или лтицами - бо.лтьньтм'1 у\ли но-

су1телями возбудитслей зоонозной инфекции:

- сельскохозяйст'вегтгт ьтпти,

- дома11]ними'

- дикими;3) контаминированнь1м11 возбудителем инфекции

товар2мр1.|!римером статистической э|{демичности

мо)кет слу)кить современное распространение сь1п-ного т'11фа, границь1 э}{/{емического очага которо-го совпада|от с мест'ом вероятного историческогопроисхо)кдения этой инфекции: он зан}1мает груп-п)/ стран €еверной Африкгт - от 8гипта и 9фиопииг1а востоке и до йарокко и при}1ь1к2}ощих к нему!о[а ряда гтеболь1пих стран на заг1аде. €пецифи-ческими соцт{ально-бьлтовьтми условиями )кизнинаселени'| объяснятот так)ке наличие так на3ь1вае-мого менингитного 11ояса в |_{ентральной Африке.вкл1оча1ощего н|{гери}о, 9ад, Буркина-Фасо, €удан.

Ёередко статистическая эндемичность свя-зан'а с отсутствием достаточной медици|{ской по-мощи населени1о данного района.

1|риродная (истинная) эндемич_ность означает фиксированность болезтти тта

определег1ной территории, обусловленну1о при-роднь1ми факторами (ландтпафт'нь1ми' почвен-нь1ми' гидрологическими и др), свойственнь1миданной местной экологической системе. этимифакторами п{о)кет опрсделяться либо ограничет{-1{ость территориального распространения источ-ников или переносчиков воз6удителя, ли6о лими-тированием возмож11 ос.ти развития возбуА ителя в

[.г:обальная э|!!1/{ем !!олог!.!я

органи3мс пере}{осчик] или в об'ьектах окру)като-щей средьт, либо' наконец' ограниче}]ность1о воз-ш1о)кности о6итания )кивотнь]х - естсствсннь1хбиологическр1х хозяев возб}ците./{я. в эпизоотоло_т'ии приуроченность болсзни к о11ределеЁ]ной тер_

рит ории назь| вак)т эг1зооти ей.[1озвотточнь1е )кив()тнь1е, членистоног|1е и

возб\цитель явля!отся в ]{анном случае сочленамииздавн^ сформировав1пихся биоценозов. [!оэтоптуг1онятие истиъ|||^я э1{демичг1ость соо'гветствуе'гпо}{яти}о природная очаговость' учение о которот?

р]зработа]л Б. |]. |!авловский.[!риуроненность эндемических болезней

нередко Ртаходит отр2)ке}{ие в их на3ваниях. 11ри_мер2ми 1\,1огу'г слу)кить 6оливийск1я или 2ргентин-ская геморрагические лихор2дки, марсельскАя ли-хорадк2' омская лихор^дкаи др.

9асть территории 3емного 1п2ра' в пределахкоторой происходит пос-1'оя11ное восп роизведениезаболева|1ий определенгтот? болезтльто, |{азь!в2ет-ся ареалом боле 3*1п, или ее но3оареалом(от грен. по5о3 - болезнь, лат. а!'еа - площадь, про-ст'ранство). 1(а:кдая инфекцион ная (ларазитарная)болезнь характеризуется собственньтм специфи_ческим нозоареалом.

Фт нозоареала отлича1от аре^л во3бу-дителя' т.е. область его циркуляции 11^ земном1шаре. |!ри атттропонозах

^ре]]| 6олезули обь[чно со_

владает с аре2лом ес возбудителя (за искл}оченисмтех случ2ев, когда возбудитель мо)кет сохраг{итьсяипри отсу'гствии на, данной территории человек2,например' в живь|х пере11осчиках' 1{ак это наблю-дается при малярии и ||екоторь!х других '|'ра!{с_

миссивЁ1ь|х антропонозньтх инфек!-1иях' а такт(е вобъектах вне1пней средь! (например, при холере).|1ри зоонозах и сапрот{о3ах нозоареал' |(ак прави-ло' мень1пе ареала возбудителя, которь!й при отсут-ст3ии человека сохраг|яется в природе в организме)кивотнь!х' )кивь1х переносчиков и объектах окру-

,'[

=

.{з

Р

о!

]-'ш[лобальная эпидемиология

х<атощей средь| (например, клещевой энцефалицактиномикоз и др).

Ёозоареал эндеминеской болезни мо)кетбьтть повсеместнь1м' зон2льнь1м или региональнь1м@а6л. 13). 3ональнь|ми назь|ва1от аре^ль\ болезней,приуроченнь|е к определенному географинескомупоясу регион2льнь1ми - приуроченнь!е к опреде-леннь!м районам земного \ла.ра'

7аблшца 1 38ариантш

"реалов инфекционншх болезней

| Брюшной тиф, паратифь!, :

в : й!йалярия,акан-т : :тохеилонематоз,о|, :6едхель, вухере_о:Р : |риоз,дракункулез,

{ ]минеский паротит,сиФилис, :6рамбезия идр:вич_инфекция идр |

| Антропонозная:хелтая лихорадка,:бартонеллез, куру|и Ар

=н

оЁ

: ; 1г.}'рр".""еские

ъ :_ - |чума.зоонозная | '; '(альмонеллез.ооуцеллез-леп-:' :о : ;хелтая лихооал- !

= :тоспироз, орнитоз, сиоирская | - :х : :ка' леишманиоз, :Ё< :язва идр.', : |мелиоидозидр. : рнои; : !А.''"др'э:я ; |Бластомикоз. тун- :гистоплазмоз америЁ ]Адиоспиромикоз.аспергиллез,,гиоз,хромобласто_ :канский,|истопла]

] :легионеллез,криптококкозкдр ]микоз,язваБурули :мозафриканский0 : :идр :идр

[1римером ,'.''','''.' нозоареала мо)кетслужить }келт^я лихорадка' географическое рас-пространение которой характеризуется отчетливовь|ра}(енной зональной природной эндемично-сть1о в Африке, в пределах ме>кду 42" с. 1ц. и 40'то' тп'

Б Африке ареал:келтой лихорадки ограничен от-дельнь|ми территори ями в центральн ой, заладной,тохсной и (отнасти) восточной частях континента

[ ло6альная эпидем иология

в зоне дох(дливь1х тропических лесов в бассе1?не

рек нигер и сенег2л. 3десь преимущественно рас-пространена зоонозная форма }(елтой лихор2'дкитак назь1ваемого д)кунглиевого (сельского) типа,природнь!м ре3ервуаром возбуАителя которого яв-лятотся обезьянь1, а переносчиком - многие видь1комаров родаАе4ез.

[{римером регионального но3оарела могутслу)кить о6ласти распростра|1ения различнь!х1пистосомозов. 3та инв^зия эндемична в 73 стра-нах с населением около 1,5 млрА человек. Аз них,по оценкам 3Ф3, более 500 млн человек подвер-}(ень[ риску з2ра}кения и около 200 млн пора)ке-нь1 этими гельминтоз^ми' Фколо 757" 6ольньтхпро)!(ива}от в Африке, 2о у" - в Азии и 5 "/" - в Апте_

рике.Бместе с тем 1пистосомоз, вь1зь1ваемьтй воз-

6у дит е лями разнь1х видов' преимущественно при-урочен к разнь1м территориям (рис. |7).

1ак, мочеполовой шистосомоз, вьтзьтваемьтй5. |эае[оша[о\!а, локализуется преимущественно вАфрике (43 страньт) и частично в Азии (9 стран),приче^,{ на этом континенте 7рсал данного 1писто-сомоза почти полность}о перекрь|вается ареаломки1печного 1пистосомоза (37 стран). 1{итпечньтйт{]истосомоз так)ке встречается в Америке (9 стран)иАзии (3 страньт).

Ареал )ке японского 1пистосомоза, вьтзь|вае_мото 5' }ароп!са, ограничен только 5 странами Азии,а интерк^латного 1пистосомоза' вь1зь!ваемого 5, !п-[егса|а[шш - ли1пь 5 странами Африки.

|1о форме вь1деля1от сплошнь|е но3оаре2ль!(наприптер' аре^л Б14 1-инфекции и др), р а3ор в аннь!е(ареал ;келтой лихорадки)

' лен1п0чнь!е (ареал опи-

сторхоза) и др.[раницьт нозоареалов подви)кнь1 и меня}отся

во времени 1 рас!]1иряясь (прогрессирутощий нозоа-реал) или су)к2ясь (регрессирутощий нозоареал).|{римером прогрессиру}ощего является нозо2ре2л

ф

(-

=ь1оЁ!

!

!

!

|у,

Рис' 17. [еографинеская11ит е лей 1]! исто сомоз а :

1 5' |эае|отуза!о|э!а;2 - 3.

са| а[ц по

[лобальная эпиде м}1ол огия

приурочеЁ!н ос'|'ь ареала' возб1г-

]а]эоп!са; 1 - 5. патазотт'!;! - 5. !та[ег-

.{

Ё

Р

оц

1пистосомоза' регрессиру1ощего - малярии. Ёо-зоареал, площадь которого х2рактеризуется бьл-строй сменой направле1]ия таких тегтдетлтдий, на_зь1ва1от ?1ульсшру ю!!4тал (налример' аре2л япо11скогоэнцефалита). Ёозоареа/1' сохранивп:ийся в перво-г|2чальном виде' назь!ватот ьц схо0нь!.-1|', а существенносократи в1п ийся лод вл ия н ием хозяйствен ной дея-тельности человека - оспа1почнь!м.

[лобальная эпидемио'!ог}1я

Б современно}1 периоде набл1одастся из-менение гра!{иц ареалов многих инфекционнь1хболезнер! по/] влиянием меня}ощихся социально_эконом и ч ес к и х услов ий я<изни насе лени я' 11апри -мер' в д()рево]]!оционгтьтр] период вьтсокий уро-вень заболеваемости )кивотнь|х сибирской язвойв лесной и'гундровой зоь:ах России поддер)кивал-ся гл2внь|пп образом за сче'гтр2нсмиссивного рас_простране|{ия возбудите]\я инфекци:а, тогда к2кзаболеваемость в 1о)кнь{х открь|ть1х лагтдлпафтахвозникала в ос!{овном 3а счет 2'лимеъ|тарнь|х за-

ра>кений )кивотЁ1ь1х от почвеннь1х очагов инфек-1{ии; массовая в2кцин2'ция скота в сочетании с не_6 лаг олри *ттн ь|п,[ !: для сущес'1'вования возбудителяпоч вег1нь1 м и условиям и' |1 о -ви димому повлекла 3асобой угАсание многих си6иреязвеннь|х оч2гов н2севере, в то время к?кн'А]|ичие благопр}1ятнь1х длясуществования возбу дитс ]|я почвеннь]х условий натогс стра!1ь! обус'|овливает сохранение почвеннь1хочагов инфекции и поддер)к'),ние з^6олеваемости)кивотнь1х и л1одей.9т'о ттаб.т:тодается, несмотря назн2читсльное сни)ке}{ие заболеваемости по срав-нени}о с про11]льтми годАми в рез),'льт2'ге массовойвакцинопрофилактики иттфекции у сельскохо_зяйственнь|х }(ивотньлх. Аналогично этому мо)к_но проследить изменение структурь| и гра{{иц но-зоареалов ту л яремии, леп'!'ос1]ироза, бртт1 е ллез2 идругих зоог|оз!{ь1х инфекций.

Б соо'гветствии с социально-экологическойконцепцией в территори2льном аспекте элидеми-ологическу}о соцэкосис'1'ему мо}кно дифференци-ровать на локальну!о' региональну1о и глобальнуто..[окальньте соцэкосистемь| входят в состав регио-н2льнь{х, а мг]о)кество последь]их' в сво1о очередь'в состав глобальной соцэкосистемьт. [{ри этом ка)к_

дая из упомянуть1х эпидемиологических соцэко_систе}{ состоит из экосистемного и соцэкосисте^4_1-{ого уровня (рис. 18).

,4

.{

Ё

тоЁ

Рис. 18. !ерриториальттаядифференциация эпиде-миологической социально-экологической системьт:[ - глобальная соцэкосисте-ма !| - региональная соцэ-косистема; [ ! | - лок^льн^ясоцэкосистема; 1 - соцэкоси-стемньтй уровень; 2 - экоси-стемньтй уровень

[лобальная эп !!дем !1ология

[ока лъ1\аяэпидемиологи-ческая соцэко-систе м а характе_ризует локальну}оэп идем иологиче_скуто экосистемуво взаимодействииее с социально-экономическими

условиями }|<изнипора)кенного ин-фекцией локальг1огонаселения (Аетскийи семейньтй коллек_тив' коллектив пред-|\риятий1 воинской

части и др.). !анноепонятие соответ_

ствует тр^диционному поняти}о эпидемическийочаг. Регионалъная эпидемиологиче-ская экосистема - это комплекс локальньтхэпидсмиологических соцэкосистем в условияхопределенной административной территории(населеннь!й пункт, р2йоъ!, область, республи-ка). .{аттное понятие (в зависимости от интен-сивности эпидемического процесса) соответ_ствует т ра диционн ь1 м понят и ям э|ти дем и че с к 2явспь!1пка' элидемия. |лобальная эпидемио -

логическая соцэкосист ема х2'рактеризуеткомплекс региональнь1х эпидемиологическихсоцэкосистем во взаимодействии с социально-экономическими условиями >кизни всей или ча-сти планетьт. .{анное понятие в определеннь1хусловиях соответствует традиционному поня-ти|о л^ндемия.

3и димо, данньтй крит ерий необходим' но да-леко не достаточен. 1ребутотся еще и другие1 не ме-нее ва)кнь1е критерии пандемичности.

:ч

:ндоЁ

[лобальная эпидемиология

€огтастто второму значени1о термиг1а (па|!-

!\смия,>, это /1ол)к}12 бь1ть крупная' мас11]т2бная посвосму качествеЁ{|:{оми 2 11е только количествен-1]ому значе|]и}о проблема'1 а'ктуальная для мирово_

го сообщества. другими словами' ландемическийхарактер распространен|1я болезни определяет-ся г|е столько ее пРостранственнь|м измерением'скол ько качественнь!ми призн ак^ми, |ан дсми я -это единство простр2нственнь1х мастптабов рас-пространения болезни, ес общечеловеческой зна_чимости и актуа.льности1 лланетарной остроть|

и оп2сности' социоприродной и 6иосоциальнойуниверсальности' т. е' термин <.пандемия' обознача-ет персплетение на,лл2нетарном (мировом и общс-человеческом) уровне со!1иально-экономических,политико-идеологических' культурнь1х, биосоци-альнь1х и социоприроднь1х эпидемиологическихпроблем.

|1о характеру течения во времени мо)кно вь1-

делить оструто и хроническуто формьт ландемий.0страя форма пандемии характеризуется черс-ду1ощимис я лериод^\{и возникновения и исчезно -

вения' как это' например' имсет место при гриппе.)(рон инеская форма па'н демии отли чается нсопре_деленнь1м по длительности' одномоментнь|м илипоочереднь1м пора}(ением ряда стран. [1римеромздесь мо)кет служить 7-яландемия холерь|' длящая-ся у)ке более 40 лет.

Распространение ланде1{ии во времени мо_)кет иметь волновой (пульсирутотций) характер счередованием периодов подъема и спад^ (или дах<свременного прекращ ения) за6олеваний.

Рень, однако, дол)кна идти не о каком-тоодном признаке или критерии глобальности эпи-демического процессА, 2' системе таких критериев'по крайней мере о нескольких интегра]1ьньтх фак_торах, объединятощих столь разнородньте пробле_мь| под понятием <пандемия).

'Бг

Ф-{дЁ

Р[оЁ

|эв[лобальная эп1|дем].{олог!!я

€корость распространенияландсмий

||аглдемии р2зличнь1х инфекг1иоьтньтх бо-ллезней распространя}отся по земг!ому 111ару с раз-ттой скорос':'ьк;. 1ак' п'!н демии грип|]а' вь|зь1ваемь|еновь|ми вариантамугвируса А, охватьлва[от мир в те-чение полугода' зн2менитьлй грипп <.испанка> в на-чале {{ в. охватил многие странь1 в течсние 2 лет,апандемия Б|49-инфекци[1 постепен!{о захвать1в2еттерритории все новь]х государств в течение деся_тилетий'

€корость пандемического распространенияинфекциол-лт тьлх болезней прямо пропорциональн2:

- и1{дексу контагиознос1'и, определяемому уров_нем пато!'ег{ности возбудителя и восприимчи-вости населения;

- длительности инкубагционттого периода (возбу-дитель ил-лфекции с коротким инку6ационнь1мпериодом, например гриппа, 6удет распрос'1'р2-няться гораздо бьтстрее, т.е. недели и месяць1,чем с длиннь1м, !]апример Б!49-игтфекции' рас_пространятотцейся десятилетиями);

- акти вн ости механ изма передаяи воз6у Аит е л я ин -

фекции (бьтстрее распростр2ня:лотся пандемиитех инфек ций, воз6у Аит е ли которь1х перед2}от_ся легко реализуемь|м аспирационь11,|м мех2низ-мом передаяи воз6удителей, т{апример грипп'нем фекально-оральнь1м, например холера);

- плот|1ости населе}!ия, среди которого распро-стр2няется возбудитель инфекци и;

- активности торговли' пре){(де всего' )кивотнь|мии продукцией хсивотгловодства (если рень идет озоонозах);

- ин'|' с11сивности ме)кдународнь1х' пол ити чески х'культурнь1х, торговь|х и других ме)кгосудар-ственг| ь1х связей, вь1ра}(а тощ ейся в акти вностиме)кду}{ародной мигр а[\ии населения (эштигра-

ция, т)/ризм и т. п.);

0

Ё

з-о-

[лобальная эп||дем1:0логия

- р2звити1о скорост}{ь1х средств транспорта;

- напря}(енности коллективного иммунитета|

- длитсльности инкубационного периода (нума,грипп и АР);

и обратно пропорцион2льна:

- научнь1м и экономическим во3мо}кностям про-филактики и 6орь6ьт с эпидемр1ями.

[1о предло)кени}о экспертов БФ3, вьтделятотопределеннь1с периодь1 развития пандемии (напримере птичьего гриппа), ка,кдьтй из которь1хвкл1очает одну две илитрифазьт @абл' |4).

7аблшца 141(лассификация периодов и фаз ра,зв*1тпя пандемий

птичьего гриппа (во3)

м ехпа ндемическии

угрозапандемии

па ндем и

ческии

постпандем ич ески и

Ба натп в3гляд, однако' приведеннь1е крите_

рии явля!отся весьма условньтми и д2'лско не всегд2способгтьт объективно характери3овать реальЁ{у}оэпизоотолого_эпидемиологическу}о ситуацито в

течег{}1е отдсльнь|х фаз паттдештии.

ф

Ё

=н

о

<

н

оЁ

[лобальная эп|1дсмиология

||ри этом }{еобходимо также иметь в видучто ме)кду началом |11ндемии и вреп,1еь1ем лабора-торн ой и деттт ифик^ции вь!зв2в|шего ее воз буд ите_ля мо)кет пройти от 1 до 6 мес.' т.е, срок' вполне до-ст'аточ н ьт й для 1ш и р окой п ерви ч н ой д||ссем ин2циивозбудителя.

8 клиническом отно1п ении начало пандемиимо)кет характеризов2ться относительно легким те-чением' но по мере циркуляциивоз6удителя средивосприимчивь1х контингентов' его вир)центностьмо}(ет повьт1шатьс я и клиническое течение за6оле-ваний становится все более отя1'ощенньтм. ]акойхара ктер заболеваемости' н апр и мер' н11бл|одалс я входе пандемии гриппа 19\8_|92Ф гг. (<испанка').

3 начале ка;кдой пандемии наибольтпемуриску зара}кения подверга|отся определеннь1еконтингенть1 населения' налример медиц|,1нские

работники: врачи 1 медицинские сестрь|' обсу)*(и-

ватощий персонал' т.к. именно они первь!е (послелиц' окру)к2|ощих больньтх) вступа|от в контакт систоч ник2 ми возбу дителя инфекции (например' вслучаях лихор2дки |асса,5АР5 и др).

3адана теоретинеской эпидемиологииустановление закономерностей перерастания эли-демий в пандемито. [!одобно тому как спорадиче-ские случаи заболеваний могут бьтть призна'ка,мин ераспозн а нной эли демии' эпи демии' возн и ка 1о -

щие в разнь|х странах' могут явиться лризнак^минераспознанной панд емии.

[1араметрами, характеризу}ощип4и панде-ми|о в количественном отно1пении' явля}отся:

- число случаев за6олева'ний (носительства), заре_гистрированнь!х в ходе ландемий;

- число лиц, лоти6!]]их от данной инфекции в пе-риодт|андемии',

- число охваченнь1х панде1\,1ией стран.|1араметрами, характеризу}ощими панде-

ми|о в качественном отно1пении' явля|отся|

- длительность паЁ1демии;

[лобальная эпидем иология

- скорость распространения за6олевания ме)кдустранами' т.е. время охвата всех вовлеченнь1х впандеми1о стран;

- х2рактер распределе|1ия заболевания между по_

р2}(еннь1ми странами и уровнем заболеваемо_сти в них;

-уровень и лричина н26л|од2емой летальностиинфекции;

- причина во3никновения и распрос'|'раненияэлидем|1й в к2)кдой из пора)кенньтх инфекциейстра}{;

- характер и интенсивность противоэпидемиче-ских меролр|1ятий, проведеннь!х в отно1пенииданной инфекции в ка)кдой из страни др'

Ёа натл в3гляд, эти показатели могут лечьв основу алгоритма расчет2 вероятной скоростираспростр ]нсни я л"н демий различнь1х инфекци-оннь1х болезней.

1(ак у>ке говорилось' в качественном отно-1|1ении пандемия не сводится к механическому по_няти!о суммь| составив1пих ее эпидемий. €вязаноэто с тем' что эпидемии' протека1ощие на терри-

отличатотся качественнь1м своеобразием' обу-словленнь|м их природно-социальнь|ми особен-ностями (экономинеское развитие' активностьвне1пних и внегосударственнь1х связей' развитиесети транспортнь!х средств' здравоохр

^нения 1 эт -

нические, религиознь1е, бь1товь|е традиции и др).(аэкдая их этих особенностей, в сво1о очередь,оставляет отпечаток в качественной характери-стике ландемии, формируя се преоблада}ощие вкахсдьтй данньтй момент времени черть1. 1аким об-ра3ом' характер ла|1демии в цслом является инте-рактивнь1м отра)кением характера региональнь|хэпидемических процессов' формируемого своео-6разием соци ально -эконом и ческих ус ловий >киз -ни современного мирового сообщества в услови-яхглобализ]ции.

,'т

:Ё{т

Р

оЁ

|*,[лобальная эпи/-{е}1и олог!,1я

Бероятность вторичногораспространения и укоренения

3анессннь1х возбуди телсй инфскцийна новь1х территориях

Б течение к2)!(дого эпидемиологически не-благополунного 11ериода в разнь1х ст'ра112х име1отп{есто неоднократнь1е повторения заво3а' вь{зь1ва_}о1цие новьте волнь| подъем2 заболеваемостгт.

Б таких странах эпиде|"|ия той или иной ин-фекции представляет собой чередованг1е периодовс н и)кен и я и ли дах<е пр е кр а щеь ти я заб о лев2емо ст ис периодами ее роста' обуслов.ттенного новь1ми за-воза^4и воз6у дит е ля извне.

[{ри этом }{ельзя исклточат'ь' что в периодь1пан демий возбу дит с;ть и нфекцгти мо)кет какое-товремя персист1]ровать на (захваченной, е}о терри-тории да}(е при отсутствии условътй для ее укоре_11ения (<временная эндемич1]ость' по ,т].Б. [рома-1шевскому и [.[,1. 3айндраху, |947), одн2ко ра}{ь1пеили позх(е заболеваемость здесь прекра1цается.

)(арактер распростр2нения холерь1 в гло-бальном мастптабе позво./1ил вь1делить три группь1стран, в зависимос1'и от иметощихсявних условит?для распространсния возбудителя (}Ф.А4. ,т1оптов идр.,1999),

1. 3ндеминньте странь1 Азии у| Афртткгтс особо неудовлетворите./1ьнь|ми санитарг1о_гигиеничест{и^4и ус ловиями х<и3|1и населения, 6ла-1'оприятнь:]'ми для укоренени я возбудителя.

2. €тр а н ьт (Атт ди я, Б а н гл :тдеп-т' 11акист аъ'т', Ан -доне3ия и др), свободттьте от холерь|' но особо уяз-вимь|е из-за имек)щихся условий для р2спростра-|1е|1ия возбудителя.

3. €траньт Бвропьт и Америки, свободньте отхолерь1' где отсутству}от условия для рас!1ростране_ътия воз6уАителя1 6у:луяи заттесеннот? в какуго-либоиз стр1н3аладной Бвропьт, болезнь обьтчно бьлстро

=<т-9-оЁ

!

|

['т<:б.:']:ь:: :] я эп !|д('м |!( !'1( )|'|!я

т1ора)1(а.7]] огро]\{|!ь1е м:1сс!)1 насс.це1]|'1я' од!12ко. !!2кбьт гт;тт'етлсив]{ь! г{с 6ьт;ти э:'и эпи]1емии, он!1 }!с]1з-п{е]1т1о прекра!11ались и /1о с.;1едую]це1'о з21нос:| !'с])-

р}{тор11я стр'.1н|,т очи1ца'пась от возб\и|1'ге/1я !1!!(рск-г{ии (р'1с. 19)

в0!ш[[0!ение ,!пденпчеш0г0 0ч!г! в ре'ультпе '!ра!!е!!пя

л!щеп пря кшль'0ва[п1 в0ды

,3 ш0!'тах!||!р0!апнцх !щ0ехо! ! пгъе!цх' Р€!рс!щ0|шнх ;/ш! |0'''п!ен!!н! целп.Р!!!|пс шц.я'! Фональн0п

'пцш'|)

вш!0( хпграпаки 'тп0л0пче(!|0г0

агепа 3а предцц 'пценпчесн0г0

0чага, в т'ч.

3а ппчелы шодар(веншых Фа[[ц в0!ш![н0аен!с па!|дех1[

Рис. 19. !)т'апьт р2.з]]}1т}{я 11 1] } !,'[с|\! и !] холср!,1

'['ак. в зав1.1симости от [,[!1'!'€)1БРФс1'и суще-ств01]11{]!.1я !4 4)орм эпи/]смиол()г|{ческо1'о г|ро'1в-.цсн1]я оч11г11 хо/1срь1 подРа3деля!о1' на исти11}!ь1еэг{де[1}|чсск!1е, !]']'ор}1чнь|с, 3анос1{ь!с (единг.тнгпьлс.

гРу!111()!]|)1с) Р| <г!с}1ь1с" (А.с. йар::мовин, А.сР. |1гтгтт;-

гин, ]992; 19!)_{)

3';'с-> св'1з2!1(), прс;ф./1е всс!'о, с 1!11]]1.1ч11-

ем с()!1|.111ль1 |о_:)|(с)1]о}1[1ческих }1 пр1,1родно-географ!4чест{!1х )/слов].]!:!, 1!еобхо7']}1мь|х }т /1()ст2-точг!ь1х /],1я укоре1]ен11я во3б\.дг1тс.,!я н2 н0в()|] д./1я

26 зак 52в2

щ

=

!

(0па|€я! вш0ш.а!! |ш|к!юс06!0сп. в!!шеш!' й!а! ]н|8!ншфшфш@ ! (0спв€ !щ!Ф ||0щ|шц!* сташя;е'{н||ссп0п спга

| п0вт0рные вын0сы в0]0уштеля !а прцшы г0(ударбве!!нь!х гра[нц. п0ддерн{анке, развппе |

1 ра(пр0пранен!е пащех1!

[*,[лобальная эпидемиология

него территоРии и формирования здесь собствен-ной экологической ни1пи.

3 этом отно1|]ении все странь|, в которьте бьт-вает занесен экзотический возбуАитель инфекции,подразделя|от на три группь1:1) обладатощие условиями, необходимь|]!1и для уко-

рснения возбудителя и о6ретения инфекцийэпидемичности;

2) обладатощие условиями, обеспенива\ощимили1шь временное сохранение возбудителя и не-достаточнь|е для постоянного его укореь|ения иобретения болезньто эндемичности;

3) не облада|ощие условиями, необходимьтми дляукоренени я воз6удителя и обретения болезньтоэндемичности в новь!х условиях.

6ущность и целесообр2зность такой класси-фикации становятся очевиднь|ми. если вспомнитьистори|о 7-й ландемии холерь|, сформировавтпейистиннь|е эндемические очаги в ряде стран Азии иАфрики (например' в результате заноса возбудите-ля из 1у4озам6ика или Анголь|' став1пих эндемичнь1-ми по холсре' в свободньле от нее 3им6абвс,\1ала-ви и дру[ие странь! не только Африки, но и другихконтинентов) (\7БР, 1994). 1аким образом, прихо-дится учить|вать, что существутот страньт-<.донорь1>и странь1-<реципиентьт> возбудителей инфекций,распространение которь1х способно приобретатьпандемический характер,

Бместе с тем' несмотря на то что влериод7-йпандемии частота заносов возбудителя холерь1 встрань1 Бвропьт составляет )2%", т.е.'|, всех такихслучаев (}о.м. .|{омов и др., \999), *''3р, не имеетвозмо)кности укорениться на этом континенте всилу отсутств!.1я здссь необходимь!х социально_экономических и природно-экологических усло-вий.

з

о-

инфекц*1й в ког!цехх _ Ё1^ч^ле {)([ в.

иквидация инфекционньтх (паразитарньтх)болезней - давняя мечта человечества. Бо-

лее 1 00 лет н^зад1 в 787 5 г.' вь!да}ощи йся ру сский г и-гиенист Ф.Ф. 3рисманлис^л| <Астория д2'ет намна-де)кду нто благодаря всеобщему распространени1ообразования, улуч|пени}о социальнь|х условий и

развити}о науки удастся все более и более оттес-нит ь н^ за дний п ла'н и на\11и го с подству1ощие эп и _

демические болезни, а мо)кет 6ьтть,и вовсе освобо-дить от них род человеческий>.

Б этой связи следует напомнить \96о-197о-егодь1' когда проблемаликвид2ции инфекции в бьтв_

тпем €оветском €отозе стала не только актуальной,но и модной. €оветское здравоохранение бьлло го_тово провозгл2'сить иде!о ликвидации едва ли невсех существу}ощих в природе инфекционнь:х бо-лезней, порой без достаточного научного обосно-вания реал ьности эт ой акции.

Б качестве примера стоит назвать дифте-ри!о. (огда медицинские вл^сти в началс 60-хгодов {{ в. о6ъявили кампани|о ло ликвид^цииэтой инфекции' одним из немногих' кто стал пу-блично разо6лазать научнуто обосьтованностьэтой акции, 6ьтл -|1. Б. [рошташлевский. Фн заявил,что это нео6основанно теоретически и нереаль-

!1робл ету1а

ликву1цац*1и

__[403

@+[лобальная эпидем||ология

но практически, поскольку не учить!в^ет истин-11ое воздейстзие вакци!{ации на носительство.*Бдинственнь:й способ ликвидировать дифте-ри1о' - с2ркастич|1о заявил он тогда' - это переи-меновать ее в ангину>.А действительно' массовь|-ми стали диагнозь1 <.ангина + Б[>. €правед./|ивостиради следует сказать' что эта кампания' хотя и непривел2 к ликвидации за6олеваемости' однакоона о6еспечила сни)кение ее до 500-600 случа-ев в год' 3а счет массового охвата населен[1я вак-цинацией, оп ер ати вного вь1я вл е |1\1 я и изо л я\\иизаболевгших и носителейи т.д. Бместе с тем эпи-демия дифтерии в 1980-1990 годах показал2, чтосни)кение внимания к этой инфекции, осла6ле-1]ие мер ее профилактики способньт нарут1]итьэффективность системь1 ее сдер)кивания и ведетк эпидемическому в3рь|ву.

9пидемиология вправе гордиться гло6аль-ной ликви дацией 11"т у р

^ льн о й о с п ьп' дости гну_

той во второй половине {[ в. 3то явилось одной изсам ь1х славнь|х страни1{ ист ории человечества. |1апротя)кении многих столетий эта тях<ел^я инфек-ция бьтла бичом цивилиз^ции' лара'лизуя )кизнь1(ель1х государств и за,медляя рост населения. Беназвали <.нерт-лой смерть}о>. 8о время отдельнь1хландемий количество больньтх только в Бвропепревь11]]ало 10 млн человек' при этом летальностьдосгигала 25_4о%. Бет.тсчислимое число лтодет] в

ре3ультате за6о левания т еряли зрение. Ёатпи пРед_ки счит^ли оспу наказаъ!ием боэкьим и говорили:<.]-!тобовь и оспа мину1отли1пь немногих>. 1ем не ме-нее именно натуральная оспа стал2 первой инфек-ционной боле3ньто, против которой 6ьтла созданаэффективг{2я вакцина'

в 1958 г. на {1 сессии Бсемирной ассам6леиздравоохр анения (вА3) деле[]ция бьтвтпсго €овет-ского €отоза во главе с 3.й. )1(дановьтм вь1ступилас предло)кением о глобальной ликвида|\ии нату-ральттой оспь!' которое бьтло одобрено и принято

хА

у

=}

х'1

=э

,55

+5

Ё{

0\ооо.Ё

[лобаль::ая эпидем|!ология

мировой медицинской общсстве1!ность|о. € этогомомента десятки ть|сяч медицинских рабо'гникови общественнь!х активистов вкл}оч!1лись в гло-бальттуто кампанито по вь|явлени1о эпидемическихочагов н2туральной оспь: и осуществлени|о 1пиро-комас1шт2бной вак!-1и|1а'ции прот}1в этой инфек-тцъти'Аз 2,4 млрддоз вакци1{ь1' использованнь1х дляликвид^ции оспь]' 1,5 млрд бьтли предоставлень1бьтвтлим €оветскипт €олозошд.

Б результате колоссального 1{апря}(ения че_ловеческих усилий к \97т г. н2тур2льная оспа бь;лаликвидирована в 1Ф;кнойАмер!{ке' к7975 г. - вАзии.|!ослед н и й с лу най нату р2 ль|1ой о с п ь| в Афри ке бьтлзарегистрирован 26 октя6ря 7977 г. в €омали. 3тотслунай ст2л последним на планете. 9ерез 2 года[ло6альная комиссия по сертификации ликвида-ции ост1ь| подтвердила факт полной ликвидацииэтой болезни'А наконец, в 1980 г на {{)(!1| сессииБА3 бьл.гто сделано официальное заявление'' од\!а издревг|е}'11пих и опаснейтлих болезней - нАтураль-ная оспа - на л/1анете ликвидирована пол}-1остьк)и навсегд^' поскольку в дикой природе этот вирусне су]цествует. йента человечества о прекращени!1о11усто1пительнь1х натлествий (чсрной смерти)бьлла наконец достигнута.

Бместе с те]!1 обгтару;кивается цель|й р'добстоятельств' оправдь|ва}ощих необходимостьпротивоэпидемической ттасторо)кенности в отно-11]ении натурал ь!;ой осп ьт в постл икви дационньтйпериод. Фсновнь:е и3 нихследуто|цие:

- опас}{ость использования вируса натуральнойос1|ь1' нелегаль1-|о хр2нящегося в неизвестнь!хлабораториях' в биотеррористических 1(елях' 2

так)ке потенциа./1ьная возмо)кность сохранения)кизнеспособ1{ого вирус2 натуральной оспь1 в

особьлх пр|1роднь1х условиях' например в тру-пах умер1пих от оспь| лтодей, осо6енно 3ахоро_неннь|х в зог!е вечной мсрзлоть1, и др.;

*{

хх

т

!

хх

о

,Б

Фе=

юоо.-

]-+м

хх

у

хх

о

5

е5

=

=

=Ф\ооо_Ё

[лобальная эпидемиология

- существенное увеличение прослойки населения3емли, не име}ощей иммунитета к натуральнойоспе;

- \11ирокая циркуляция зоонознь|х ортопоксви-русов в природе, в т.ч. возникновение вспь11пекоспьт обезьян среди лтодей.

|-{елесообразно рассмотреть значимостьках(дого из этих обстоятельств.

8о-первь:х, согласно принятому БФ3 посту-лату, глобальна.я ликвид^ция оспь1 означ2ет пре-кращение за6олеваний населения натуральнойоспой, разрьтв механизма передачи возбудителяинфекции на всей территории и ликвидацию во3_6удителя в природе как биологического вида.

1т1еэкду тем до сих пор сохраня}отся и с раз-ре1пения 8Ф3 использу}отся для научньтх цслейколлекции 1птаммов возбу дителя этой инфекцгти.Фни сконцентрировань| в двух официально на-значеннь1х крупнь1х специализированнь|х вирусо-логических центрах БФ3 ([осударственнь1й наун-ньтй центр вирусологи и и 6иот ехнологии <Бектор>,(ольцово, Россия, и 1{ентр по борьбе и профилак-тике болезней, тпт. .4';кордх<ия, Атланта, €111А). Аме-риканские эксперть1' однако' пол2га1от' что во-преки ме)кдународнь1м договоренностям помимоупомянуть|х официальньтх лабо раторий воз6у 1\и-тель натуральной оспь! сохра|{яется в некоторьтхстранах |]елегально. {,отя точно не известно ни ихтерриториальное располо}(ение1 ни условия со_

дер)кания вируса' но сам факт нелегитимного (безра3ре1псния 8Ф3) сохранения вируса вь1ну)кдаетдумать о возмо)кности его использования в биот'ер_

рористических целях.|[о-видимому вероятность утечки виру-

са оспь| из двух сохраня1ощихся в профильньтх,сот'рудничато|цих с БФ3 центрах России и €111Апрактически равн2 нулто (€.€. йареьлникова, 2003).йе>кдутем суАь6а этих коллекций стала предметомме)кдун2родной дискуссии о целесообразности их

[ ло6альная эпидемиология

сохранения. |[ротивники сохр2т1ения вируса' ука-зь1ватот на огромну}о глобальнуто эпидемиологиче_ску1о опасность утечки вирус^ из сохраня}ощихсяколлекций. €торонники полага}от' что уничто)ке-ние этого уникального биологического объектамо)кет необрати}{о лил1ить науку потенциальнь!хво3мо)кностей, которь1е в настоящее время не мо-гут бьтть даже оцененьт в полной мере. Аз-за отсут-ствия согласия по этому вопросу несколько ра3откладь1валась намечав1ш2яся д2т^ уничто)кениязапасов вирус^. 14мелось ре1пение БФ3 об уничто-х<ении коллекции вирус^ оспь1 не позднее 2ФФ2 г.

Фднако впоследствии 6ьт'ло ре1пено воздер)катьсяот вь1полнения этого ре1пения.

Бо-вторьтх, как известно' после о6ъявленияпланеть1 3емля свободной от натур^льной оспьтБФ3 рекоплендовала прекратить иммунизации про-тив этой инфекции, нто и.бьтло сделано в 1,55 стра-нах мира начина,я с |983 г. [1ри этом бьтли отмене-нь! как первичная вакцинация в млад1пем возрасте,так и ревакцинация в3росль1х. Б результате все по-коление лтодей, родив1пихся после |983 г., совер-1]1енно не о6ладает специфическим иммунитетомпротив натуральной оспьт, лица')ке более стар1пегово3раста' по-видимому относительно 32щищень{от вируса, однако степень этот\ защить! не и3вест-на' поскольку рев2кцинация их в декретированнь1есроки не проводилась.

3та проблема имеет и некоторь|е нег2тив-нь|е аспектьт. [[реэкде всего следует напо^4нить'что в последние годьт )({ - н^чале {)(1 в., когданапуганнь1е <почтовь1м терроризмом'> с исполь_3ованием в качестве ору)кия Бас. ап[!этас!з в октябре

- ноябре 2001 г. власти €111А ретпили начать 1{12с-

сову|о вакцинаци1о 1рмии против натуральнойоспь1' о}{и столкнулись с проблемой повьттпенной

реактогенности иметощейся противооспеннойвакцинь|. Бследствие этого постликви дационньтйпериод €111А понувствовали себя 6еззащитньтми

^ф

ф

ххФ

у

!

ххФ5о

0+

чф

юооЁ

]-+ш[лобальная эпидемиолог]|я

против воз]!1о)кг|ь|х террористических актов с ис-поль3ованием в качестве оружия вируса натураль-ной оспьт. Бпронем, очевидно' что это проблемане только с1пА. Фстро встал2 зад^ча разра6откиоспеннь|х вакцин нового поколения' сочета|ощихдостаточну:о эффективность с вьтсокой безопас-ность|о' 2 также специфинеских диагностикумов,иммуноглобулинов, актив}1ь|х в отно1пении оспь|химиопрепаратов }1 т. п.

Ёеобходимо так)ке отметить как негативноеявление повсеместное отсутствие насторо)кенно-сти по отно1шеник-) к натуральной оспе со сторонь1медицинского персонала' утерто ими соответству-тощих навь!ков и т.д.

Б-третьих' фактором' заставлятощим сохра-нять насторо)кенность в отно1шении оспь|' являет-ся относительно 1пирокое распространеъ!ие в при-роде родственнь|х ортопоксвирусов )кивотньтх'отдельнь1е представители которьлх (например' ви-русьт африканских песчанок и оспь1 верблтодов),6удуэи апатоге}т1!ьтми для человека, по структуре}{екоторь|х час'гей генома и 6иологическим свой-ствам очень 6лизки к вирусу натуральной оспь:(с с йаренлтикова, 1{елкунов, 1998; )ош31азз,)шгпбе1|, 1994)

1( этому непосредственно примь|кает про-6лема потенциальной опасности так назьтваемойоспьт обезьян.

Б августе |97Ф г. на территории !емократи-ческой Республики (онго (бьтвтпего 3аира) открь|-та р^нее неизвестная болезнь человек2' вь1званнаявирусом оспь| обезьян и протека1ощее клини_чески сходно с натуральгтой оспой.

Бозбудителем оспь1 обезьян является вирус/\!от'оРеурох, относятцийся к семейству поксвирусов(Рохс;!г|1ае)' подсемейству поксвирусов по3воноч_ньтх (€ |э огё о | о х о !г ! п а е), роду !Ё(- содер)ка щи х орто -

поксвирусов (Фгт0орохо!го;з). 8 отличие от вирусанатуральной оспь:, вирус оспьл обезьян не развив^-

хх

!

'&х

=о

5Фе==5{

=

юоо-

[лобальг:ая эпидсш1иолог|1я |

ется в культуре почечной ткани эмбрР1онов свиней,что позволяет раз/!ичать эти вирусь|.

8ирус оспь| обе3ьян впервь1е бьтл вьтделен в1958 г. от обезьян с пустулезной сь|пь}о, види лока-лизация которой напоминали соответству|ощиепризнаки при нат}/ральной оспе ултодей.

[!ервое достоверное сообшцение о вь1делениивирус2 оспеьтгтой группь! от орангут2нгов относит-ся к |949 г.: боле3нь на6лходалась в 3оологическомсаду !'я<акарть1 во время вспь|1пки натуральнойоспь] в городе. [|оскольку в момент вь! делсния этоговируса еще не су1цествовало методов дифференци-рования вирусов оспенной группь|' а вьлделенньтй1птамм не сохр2ни.|1ся, нет убедительнь!х даннь1хо том, каким и3 вирусов 6ьтла вьтзвана эт? вспь|ш]_ка среди приматов - вирусом натуральной оспь:,осп ьл обезь я|1 и ли каким-ли6о другим вирмсом этойгруппь|.

Ао 197Ф г в Бвропе (!ания, Франт1ия, Ёидер-ландьт) и €11]А бьтло отмечено' по крайгтей мере.10 вспьтгпек этого заболевания среди лаборатор-ньтх обезья н' завезеннь|х из Ан дии, (инг алн ра, |*4а -

лайзиииФи;тилпин.3а период, про1пед1пий с момента регистра-

ции первого случая заболевания человека, !!РЁЁ-

чиной которого явился вирус обезьяньей оспь!, неудалось вь1явить заболеваний ослой у обезьян, жи-вущих в естественнь1х условиях. Б лесах 3ападнойи |-{'ентральгтой Африки вблизи от тех населеннь]хпун ктов' г де бьт ли 3арегистрирова нь| за6 о левани ялтодей, вь1званнь{е вирусом оспьт обезьян, 6ьтлиотловлень1 и исследовань1 сотни обезьягт. Резуль-тать| серологических исследова н ий локаза ли, чтов этом районе ортопоксвируснь1с инфекции цир-кулиру}от среди различнь1х видов )1(ивотнь1х' осо-бенно у €егсор![|эес!15,

^ т2к>ке других видов обезьян,

грьтзунов' кроликов, пти11,. \нтитела к специфине_скому антигену обезьяньей оспьт о6нару)кень1 в сь|-воротках нескольких обезьян, од11ако вирус оспь1

72

><'/<

зто

)=

4

е=

\оо1-

1-*,[лобальная эп!1демиология

обезьян не бьлл обнару:кен ни в одноп4 из образцовматериала, подобно человеку зараж2}отся лит77ь

слунайно. 1,1стинньтм я(е резервуаром вирус а в при-роде признаньл африканские 6елки Ршп!зсш!гшз з!|''11е!!озс!шгшз з||.

с |97о по 1981 г. в зоне вла)|(нь|х тропическихлесов 3аладной и 1_{ентральной Африки (1{онго, )'!и-6ерия,Ёигерия, (от-д'14вуар, €ьерра-.|1еоне) бь:л ди-агностирован 5'!' слунай оспьт обезьян у человек2.8спьттшки оспьл обезьян в (онго отмечались средисельских >кителей так)ке в 1981_1986 гт. (2\9 случа-ев) и |996-|997 гг' (|5| слунай), спорадинеские }{(е

случ^и отмеча1отся ех(егодно. Б ряде слунаев бьтлобнару;кен вирус - возбудитель заболевания' в

других случ2ях диагноз ставили на основании се-рологических даннь1х.

1{линика обезьяньей оспь1 по виду и лок^ли-зации сь1пи, особенностям ее развития и другимпроявлениям весьма сходн2 с таковой при нату_

ральной оспе. Разнообразие клинических формсвязано' по всей вероятности' со степень}о имму-нитет2 и другими индивидуальнь1ми особенно-стями организма больного. (ак и лРинатуральнойоспе, клинические формьт обезьягтьей оспь1 по тя-)кести течения 6олезни могут бьтть разделень1 н2три группь1: тя)кель1е, средней тя)кести и легкие (взависимости от характера вь!сь1паний, степени по-рая<ения ко)кнь1х покровов' интоксикации и дру-гих проявлений болезни).

3а6олевание начинается остро с появленияозноба инараст2'ния температурь! тела до э9-4о "с.Аз ранних симптомов отмеч2ется слабость, боль впояснице, головная боль, головокру)кение, ино[д1рвота' потеря 1л||етита. Ёачиная с 3-4-го дня лринекотором сни)|<ении тем пер2турь1 тел а поя вл яет-ся сьтпь' вн^чале на голове' лице и кистях рук' ко_торая в последутощем распространяется н2 тулови-ще. Фдной из характернь1х особенностей сьтлилриобезьяньей оспе является ее центробе:кт;ая (к.ак и

хх

!

хх

о

,5

:1

+

{Ф

\оооЁ

1_

[лобальная эпидемиология

лри н^тур2.льной оспс) р2спространенность и сим-метричность, с вь!сь!ла'ниями на ко)ке ладоней истоп. сь|пь н2 тсле больного проходит следу}ощисст1дии: макула - л2пул2 - везикул^ - пустула -язв2 - корочка - рубец (менее вь1ра)кенньтй, немпри натуральной оспе). в9о% случаев болезнь про-текает в легкой форме, однако' по д2ннь1м 1-|ентрапо контролто заболев2емости (с11]А)' летальностьмо}кет доходить до |6"/", что ли1ць в 3 раза мень|1]спока3ателе й натура льной оспьл.

Фсобенностьто обезьяньей оспь: у человекав про1плом являлось то чрезвь1чайно вах<ное об-стоятельство, что да)ке среди тесно общавтпихсяс больньтми л|одьми лиц болезнь' как правило, нераспространял^сь' -||итпь в 4 слунаях бьтли описа-нь1 повторнь|е 32болев^ния в семьях в промс)куткеме)кду 9-ми 17-м днем после первого заболеваттия'

в 1985 г. в натпей монографии *9пидемиоло-гические аспекть1 ме)кдународной миграции на-селения) говорилось о наличии потенциальнойвозмо)кности увеличения эпидемиологическойзначимости оспьт обезьян, заболевания л}одей кото-рой в то время носили локальньтй ислорАдическийхарактер. Ёо вот спустя почти 2Ф лет после э1'ого' вптае 2003 г. в 8 тптатах €реднего 3алада €1]]А возник-ла вспь11]]ка оспьт обе3ьян, охватив1пая около 20 че-ловек. Бирус бьтл завезен с экзотическими гамбий-скими, или хомяковь1ми, крь1сами из Африки. Фтних з^р^зил ись а мериканские грь1зунь| - луговь]есобачки, или собаки прерий, распространен н ь|е в€11]А в качестве декоративнь|х }(ивотнь1х. Фни-то ист а' ли источ н иками возбудителя инфек ции для л\о -

дей. Ёастора}(ивает тот факт, что бьлли отмечень1эпидемические цепочки' насчить]вав11]ие 4,5 по-следовательности персдачи вируса и 6олее.

€ледует' однако, \/к2з2ть' что в Ёаунномцентре вирусологита и биотехнологии 4вектор'

(}(ольцово, Ёовосибирск) бьтла проведена полнаярастпифровка геном2 обсзьяньего вирус2' и уст)-

,'т

хх

тт

{

хх

оф

в

Ё{

юоо.

[*,

хА

ут

'|/,,<,

=-о

,=

це

;

\ооо--

[лобальная эпидемиология

новлено' что он нс является пред1псственникомоспьт человека. Фднако геном ортопоксвирусовхарактеризуется гипермутабельностьто' поэтомунельзя ис!(лточать возмо)кность повторения эвол1о-ционного пути' которь||"1 когда-то у:ке бь:л пройденэтими вирусами при формировании возбудителянатуральной оспьт. Б связи с этим приходится стревогой следить за ра|-!ее не бьтвхпей оневидной,но ста!{овящейся все более реальной возмо)кно-сть1о адаптации вируса оспь1 обезьян к механизм}/передачи от человека к человет(у.

|!оскольку возбудители оспьт обезьян и на-туральной оспь! родственнь1' противооспеннаявакцина' прививка которой до 7)77 г.6ьтла обяза-тельной, по-видимому наде)кно 3ащищала от всехвирусов этой группьт. |[осле отмень1 вакцинациилица до 30 лет не обладатот иммунитетом ни про-тив натуральной оспь1' ни против оспьл обезьян(возмо>кно' литг\ь з2 искл1очением эндемичнь|храйонов, где местное население мо)кет о6ладатьприроднь|м иммунитетом против циркулирутоще_го там вируса оспьт обезьятл).

Б силу этих обстоятельств возмо)кнь1е эво-л|о1]ионнь1е изту1енения упомянуть]х вирусов' в

частности появление или усилсние их патогснно_сти для человек2, лрибли>катощие их к вирусу нат\1ральной оспь1, дол)кнь| бьлть объектом системати-ческо1'о эпидемиологического мониторинга.

Фбъективности р';1ди мо)кно так)|(е привс-сти (не бесспорное) мнение й.Б. €употницкого(2000)' согласно котором)/ Б!'19-гтнфекция, так )кекак и натуральн2я оспа' всегда 6ьтла эндемическот'':в Африке {о)кнее €ахарьт. |1ри этом вь1сокая с}1ерт-ность от оспьт, приводив1шая к м2ссоузой гибслгтБ149_инфи|{ированнь|х' препятствов2л2 распро-стра нен и]о Б149. |1рот'и вооспен н ая же и м м\:нопро-филактит<а' 2' зате|у| и ликвидация оспь] об\,словтд.лтвь!)кивание Б149-инфицированнь|х и послед}'ю-щу}о актива-ци1о распространения 9719 в энде}1ич-

[лобальная эпидемиология

ном регио|{е' а ме){(дународнь1е миграционнь1епроцессь! затем лривели к ра3вити|о п^ндсмии8149-инфекции.

1аким обра3ом, 30 лет спустя после ликви-д2ции натуральной оспьт современн 2я элидемио-логическая с|1туация характеризуется' с однойсторонь]' отсутствием в мире оспь|' но с другой -сохраненисм угрозь1 ее возврата втомили ино}1 ва-

рианте. 8 этих условиях во3никаст необходимост'ьбьтть готовь[ми к возмо)кному внезапному возвра_щени1о этой особо опасной инфекции.

1акая ситуация диктует гтеобходимостьн2лич|1я чсткой системь] эпидемиологическогонадзора' способной обесглечить наи6олее раннеераспознавание первь1х случаев за6олеваний с ла-бораторной верификацией диагноз?' оперативноеоповеще1{ие о них' неме]]ленное разверть1ваниепротивоэпидемических мероприятий. Б качествепревентивгтой мерь: дол)кно бьтть рассмотрено11 р оведен ие экстренной селекти вной вакци н^циин2селе}{ия из групп повь1!1|енного риск2 зара}(е-1{ия, не иметощего противопоказаний к иммуни-зации'

Блестящая лобеда 1{ад натуральной оспойпо3волила сосредоточить внимание мировой ме-дицинской общественности на полиомиелите.

в 19в5 г. [{анамерик2нская организац}1я3дравоохр анения (пАо3) вь1ступила с иници2ти-вой ликвидировать |1олиомиелит на американскомконтиненте к 1990 г.

Б мае 1988 г. 41-ясессия БА3 поставил2,цельглобальттой ликвид^ции полиомиелита вто_

рой после ликвидации натуральной оспьт инфск-ции.3 этом году в мире бьтло зарегистрирова-но 352 510 слунаев 3аболеваний лолиомиелитом(Б. й. Болотовский, т993; г. п. Фблапенко , 1995,2|61;Б.А. [ранев, 2001, 2ФФ3;и дР)'

Фсновньтпти предпось1лками провозгла1ше-ния программь! [лобальной ликвидации лолио-

^Бг

/.7

т

!

хАэо

,=

:1

9э

'э

[*[ ло6альная эпидемиология

миелита (как и других инфекций' управляемь1хсредствами иммунопрофилактики) явились осо-бенности эпидемиологии этой инфекции и нали'чие определсннь|х организацио}{нь1х и научно-технических предпось1лок:

- полиомиелит - антропонозная инфекция' т.е.его возбуАитель передается от человека к чело-веку и не имеет резервуара в окру}(атощей среде;

- воз6уАитель' п{утируя' резко не меняет свои ан_тигеннь1е свойства;

- инфекция оказь|вает существенное влияние наздоровье человечества' что определяет лолити-ческу|о вол1о всех на1циональнь1х правительствмира к ее ликвидации и оправдь|вает финансо-вь1е издер)кки |1А реализаци|о программь\ ликви-дации;

- имеется вакцин2' пригодная для массового при-менения' созда}ощая длительньтй и стойкийпоствакцинальньтй иммунитет (3.1{. 1каненко,2001).

Б мире существов^ла |голиомиелитная в^к-\\ин2, созданная.['. €олком, основанная на инакти-вации дикого полиовирус а форма лином (|4||Б).

1\4е;кду тем фундаментальнь|е исследования'проведенньте в бьтвштем €€€Р под руководство}1[4. [{. 9умакова, показали эффективность и безопас-ность оральной >кивой полиом иел ит ной вакци н ь1

из 1птаммов А. €ебина (опв)' а затем легли в осно-ву разработки технологии 1широкомастптабногопроизводства этой вакцинь! (|9 61). 1!1ногогра н н ьтеисследования ло проблеме полиомиелита 6ьтлипроведень! коллективом' возглавляемь1м А.А. €пто-

родинцевьтм (1963). Больтпой вклад в изучение эпи-демиологической эффективности вакцинь| внесли€.[. [роздов (1961), 8.А. [ранев (\961), й.(. Боротпи_лова (7966) и дру[ие отечественнь!е исследователи.

Б кратком изло)кении основнь1е вехи про-граммь1 глобальной ликвид^ции полиомиелита вь]-[лядят следу|ощим образом.

хх

!

х*зо

=0в

5

@оо.

!!

1

[лобальная эпидем}|олог!|я

в 1989 г. в мире бьтло зарегистрировано око-ло 26 000 слунаев полиомиелита.39-я сессия |РБ8Ф3 одобрил^ цель ликвидировать полиомие]]ит к2000 г.

в 1990 г. Бсемирная встрсча по пробле},{а\1детства в Ёьто-|??орке одобрила цель ликвидаци11полиомиелитана 3емле, в воз 3а год поступили со_общения о 25 000 случаев полио\[иелита.

в 1991 г. число 3арегистрированнь1х случа-ев полио}{иелита снизилось до 13 500. ||оявилисьзонь1. свободнь1е от полиомиелит2' вклточая 1и-хоокеанский ретион, странь| }Ф;кной и Босточнот]Африктт. €евернуто Африку €редний Босток и 3а-падн\/}о Бвропу. [1оследний слунай полиомиелит^на американском конти}{енте бь1л зафиксирован х-

3-летнего м2'льчик2 в |{еру.в 199'2 г. 6ьтло отмечено небольтпое увели-

чение числа больньтх в мире вследствие роста за-болеваеддости в Андии на 45%. воз приняла ]\,1о-

дифицированньтй ллан действия для ликвидац|;|,\|полио}1иел ита 1 предусм2трива}о щий 6о лее а ктив -

ное участие политических деятелей, увеличениефинансиро ва,ъ1ия и улуч1шение системь1 эпидемио-логического надзора.

в 1993 г. в мире бьлло зарегистрировано око_ло 10 500 случаев полиомиелита.31(анаде обнарт->кен дикий полиовирус' завезенньтй из Ёидерлан-дов' однако сл\/чаев л2ралитических 3а6олев2нийне вь!явлено.

Бспьтштки полиомиелита в Азерб айд>кане' ре-с публ и ках !-{ентр ал ьн ой Азии, Аами6ии, |7акист а-не, с}ц2не и узбекистане.

Б январе |994г. во время проведениякампа-ний ьцассовой имму низации в ( итае в 2кц и н и р ов а -

но 83 млн детей в возр2сте до 4 лет.Бвропейский и Босточно-€редизеплно-

морский регионь1 БФ3 разра6отали програ}1}{\'мвкАкАц и 2) августа йе:кдународная комисс!1ясертифицировала ликвидацито полиомислита в

^Бг

х7

,55

€-

5

{

5

юоо_

|'в

у-х!

т

'/.><-

!

\.

[лоба;'т ьн ая эпидем ио.пог}|я

3ападном полу\лАрии (т'.е. в регионе €евернот1 :т

1Фхсной Америк:т).3а год в п,1ире бь:ло зарегистрировано }1енее

9000 случаев полиомиелита (75%из них пр}11п.цосьна Бангладстш, 14ндгт то и [|акист ан).

Б феврале 1995 г. в )1(еневе впервь1е собра.тасьйехсдународная комиссия по сертификации лик-видАции полиомиелита. 8о время национальнь1хдней иммуни3ации в ]\.1ире бьтло вакцинировано300 млн детей - около 5Ф% всех )кивущих на ллА-нете детей в во3расте до 5 лет.

в 1995 г'на6людались вспь11пки полиомиел|1-та в 1енне, Аами6ии, |!акистане и3аире.9исло за-

регистрированнь|х случаев полиомиелита умень-1шилось до 7000 (сниэкелтие на 8Ф% |1о сравнен]1к)с 1988 г.). 8 (гттае бьтло зарегистр!{ровано менее200 слунаев полиомиелита' в т.ч. только один сл\:яай, о6условленньлй диким вирусом (завоз из Бгтр-мьт). Бсего ли1пь за 5 лет до этого в стране бьтло вьт-явлено 5000 случаев 11 олиоми елит2'

в 1996 г. рекордное число дстей бьлло вакцт:-нировано во время 1{а|{],1о}{альньтх дней им]!{\'н!1-зации (400 млн - почти '/- всех детей в возрастедо 5 лет). Б декабре вАндии з^ один день 6ьлло тл::-

мунизировано 118 млтт детей - это с^мая кР},пно-мастлт а6на я акци я, п р ов сден н а я ког да- либ о од н о т'т

страной. 3 Албании возникла вспь11пка полио}1|1е-лита' которая распростр^нил2,сь в [рет1ито и Фе-дерати вну1о Республику |Фгослав ии. 3 \{анаде бьт-'т

обнарух<ен завозной 1птамм дикого полиов!1р\-са синдийского субконтиг1ента. €лунаев ларалит\|чс-ского полиомиел11та не вьтявлено. в |996 г. в }||1ребьтло зарегистрироватло 37 55 случаев полио}1}1е.1] 1-

та - миъ1имально рекорд1{ое число за все годь| н:1-

6лтодеътий'в 1997 г. в Бвропейском регионе 3арегистр11-

ров2но 7 слунаев полиом}|ел}1та.в 1998 г. во3никла вспь11шка полио}111е-

ли'|'2' в [урции. Ёачато совместное совещан11е

[ло6альная эпидемиология

представителей Бвропейского и Босточно_€редиземноморского регионов БФ3 по предупре-)кден и !о з ано са виру с2' пол иом иел ит а из - за ру 6 ел<а.

Б ноябре \999 г' бьтла отмечена первая годов-щин2 со дня регистрации последнего эндемичногослучая полиомиелита в Бвропейском регионе. про-ведена оценка качества над3ора за острь|]'/[ивяль|милараличами (ФБп) во всех странах' принимав1пихучастие в опсрации мвкАкАР.

в 2000 г. }1е:кдународная комиссия серти-фицировала 3аладно-1ихоокеанский регион каксвободньтй от полиомиелита' Б этом:ке году 50-ясессия Бвропсйского регионального (омитета БФ3одобрила план меролриятия по сертифика'ции ипроцесс лабораторного учета диких полиовирусовв Бвропейском регионе.

в 2001 г. 3арегистрировано два' случая занос7дикого полиовируса в Бвропейскийретион. Б мирез2ре[истрировано самое низкое число случаев по-лиомиелита за вс1о истори|о этой инфекции - 483.

в 2оо2 г. осуществлена сертификация Бв-ропейского региона БФ3 как территории, свобод-ной от полиомиелита ([.[!. Фблапенко,1995; 61оба1Б,га6!са||оп о[ Ро11огп|е1|с|з, 20Ф1).

(оличество стран' где продол)кается цир-куляция дикого полиовируса' е)кегодно сокраща-лось. 8сли в 1988 г. их бьтло 1'25,то к концу 2005 г.

ост2лось всего 4: Андия, |1акистан, Афганистан,Ёиг ерия. 3ти стра н ь1 в основно]у{ характери3у!отсявьтсокой плотность}о населения' вь1соки1!1 уровнемро)кдаемости1 ни3ким охватом и]у1мунизацией, а.

некоторь[е районьт и низким уровнем санитарнь!х

у с ловий х(изни насслен ия.8 связи с этим сохраняется угроза з^нос? ди-

кого полиовируса н2 свободнь:е от него территории.1ак, полиовирус из Ёигерии в 2ФФ3 г. бьхл завезен ввосемь соседних стран, ав2904 г. - в одиннадцать.Фтмечен слунай проникновения лолиовирус" иззападного [лт 2т а Ан дии )/ттар |1радетп в свободнь1е

^,1

йххн

!

хх0

о

ФвЁ

ф

Ф\ооо.ц

!

!

}ъ

хх

т

!

хх

о

хФ-+

г{

ф

ооо.Ё

[лобальная эпидемиология

от него 1птать1 странь|. |!о оперативнь1м даннь1мц]таб-квартирь| во3, на 21 декабря 2Ф64 г. в миребьтло зарегистрировано 1]13 случаев полиомиели-та' вь!званнь|х диким вирусом' вт.ч. \79 - завознь1ев 11 страгтах.

1ем не менее БФ3долхсна отметить впечатля-1ощие результать| к2млании по глобальной ликви-д^ции полио]!1иелита:к концу 2000 п уровень забо-леваемости полиомиелитом в мире бьлл сни)кен на))7",т.е. с 350 тьтс. до 1918. 1ри региона БФ3, вкл|о-ча}ощие 734 страньт, зонь1 и территории с |1^селе-нием более 3 млрд человек, 6ьтли сертифицирова-нь| ме}(дународ}{ь1ми комиссиями как свободньлеот полиомиелита.

&1еэкду теп1 на этапе постсертификации иподдер)кания статус2 территорий, свободнь!х отполиомиел ита, прио6рета}от особу|о противоэпи-демическу|о актуальность все элемснть1 эпидемио_логического надзора з^ лолиомиелитом и острь|мивяль|ми параличами (Фвп). ( ним Ф[ЁФ€!{]€{:

- поддер)кание на вь1соком уровне показате-лей своевременного охвата законченн ой ьакцина-цией против полиомиелита детей в декретирован-нь1е национальнь1м календарем сроки;

- активное вь|явление и вирусологичс-ское обследование не менее одного случая ФБ|! на100 тьтс. детей в возрасте Ао 15 лет на всех террито-риях;

- собл:одение пока32телей качества актив-ного и адекватного эпидемиологического надзораза пол?|омиелитом и ФБ|!, вкл1очая качество сбораи доставки проб, а так)ке соблтодение сроков виру-сологического исследования материала в аккреди-тованнь|х 3Ф3 лабор

^т ориях;

- соответствие деятельности региональнь1хцентров т'ребовагти ятл 6иологической безопасно-сти ра6отьт', предъявляемьтм БФ3;

- активнь|й поиск и своевременное вь|явле-ние возмо)кной циркуляции дикото или антиген-

[лобальная эпидсмиология

из1\{ененнь|х вариантов вакциннь|х полиовирусовс ла6ораторнь!м обеспечением исследования ма-териала от больнь|х энтеровирусной инфекцией,здоровь!хдетейиз групп риска (лотиов ребенка' ста-ционаров), а так)ке материалов из объектов окру_)!(а}ощей средь| (стоннь:х вод).

&1ехсду тем в постликвидационном (постсер-тификационном) периодс вь|явлен ряд проблем,пути ре1пения которь|х пока оста1отся окончатедь_но не определеннь|ми (Б.Б. €ейбель,2ФФ2).

|!ре:кде всего' вирус полио1!1иелита спосо-бен циркулировать среди населения, не обязатель-но вь]зь|вая клинически вь|ра)кенное за6олевание(соотнотпение ларалитических и инал||аратнь|хформ инфекции колеблется от 1:100 до 1:1000 и бо-лее). |!оэтому задача доказать наличие или отсут-ствие циркуляции ||олиовируса после его заносана огро]\1нь|е' подчас густо населеннь1е территориип{о)кст явиться очень трудно ретшаемой' ,{'ля ретпе-ния этой задачи БФ3 рекомендует осуществлениепостоянного мониторинга фекально- бь1товь|х сто-ков в целях поиска во3будителя инфекции' скрь|тоциркулиру|ощего в природе (особенно в результатенеконтролируемого завоз2 из эндемичнь|х страни ли ут ечки чере з ла6 орат ории и цеха по производ-ству14Б|!).

8'ще более существеннь|ми ока3ались про-блештьл, связаннь1е с дальнейт:7им использование]!1опв.

Бо-первьтх, |РА использовании в качествесредства ликвидации инфекции >кивой Ф|{Б, со-дер;ка щей три т и||а пол иовирус а, на6 л|одается вь| -

деление вакцинного полиовируса из привитогоорганизма в окру}(а|ощу}о среду с последутощейциркуляцией его среди окру)ка}ощих.

Бо-вторьтх, не бьтло учтено' ято вакцинньтйвирус сохраняет п2тогенность' хотя и со снижен-ной нейровирулентность|о. 9ерез несколько пас-сах<ей через неи]\{муннь1е организмь] вирулентнь1е

^,1

хх

у

!

хх0

оц

+

нф

Ф

@оо.

!

!

!

[*[лобальная эпидемиология

свойства вирус^ могут повь|1ш2ться1 и он обретаетспособность вь1зь1вать тяжельте лар^литическиезабо.певания. |1ри этом отсутству1от достовернь{еданнь|е о возмо)кной длительности циркуляциивакцинного виРуса' среди н2селсния и в окру)ка}о-щей среде. Ёе слуяайно в разнь1х странах бьтло от-мечено возникновение подобньтх вакциноассоции-рованнь|х случаев л2р2'литического полиомиелит 2(вАпп) (рень идет о циркуляции лолиовирусов,име}ощих вакцинное происхо)кдение - ||8Б|1). Ёеискл1очается так)ке опасность циркуляции виру-сов' вь!деляемь|х хроническими носителями ||ББ|[,стр2'да|ощих иммунодефицитом (ипБ3п).

|1одтвер;кдением возмо}(ности и опасно-сти длительной циркуляции вакцинного виру-с2 слу>кит вспь|1шка' вьт3в2нная циркулирутощимпввп, в !оминиканской Республике в и!оле - ноя_бре 2000 г.1огда заболело 19 человек в возрасте от9 мес. до 21' года. €реди заболевтших 14 человек тле

бьхли привить|,? 5 лривитьт неадекватно.! 7 6оль-ньтх бьлл вь!делен вирус полиомиелит2'ти||а 1. Бьлловь|явлено 977" тснетической структурь1, сходной сним (в норме болес 99,5%). (ак считатот авторь| со-общений, вакцинньтй 1птамм восстановил нейрови-рулентность' характерну|о для тиличного дикоговируса тила |' Различия в нуклеотидной последо-вательности изолятов дали основание предполо_)кить' что вирус циркулиров2л около 2 летврайоне,где уровень охв2та вакцинацией 6ьтл очень низким.€ледствиешт этого явились генетические измене-ния' вь|р2зив:лиеся в реверсии нейровирулентно-сти (\йее[1у 8р|0егп|о1о3|са1 Ресог0, 2001).

[лобально на дол1о вАпп Фкегодно прихо-дится 25о _5оо случасв заболевания. [анная ст

^ти-стика основана н2 даннь{х о 2-4 случаях возникно-вения вАпп на 1 млн новороя(деннь|х в год.

Бспьлшлк2, вь1званная циркулиру1ощим пввп,прои3о11]ла наФилиплинах в 2001 г., когда параличвозник у 3 детей, а результатом вспь11пки на 1х\ада-

хх

п!

ххдо

0в

ч

ч

юоо.-

[лобальная эпидемиология

гаскаре в2ФФ2 г. стало 4 слуяая детского пара,лича.Ретроспективньтй анализ образцов так}(е свиде-тельствов2л о циркуляции |!Б8|| в Бгипте в периодс 1988 тто |993 г. (30 с.глунаев). 1|1таммьт возбудителя,родственнь|е типу 2 вакцинного вируса (93_96"т"),внуклеотидной последовательнос ти 6ьт'ли идентич-ньл. )(отя инфекции' связаннь1е с циркулиру}ощимпввп возникатот зн2чительно ре)!(е' нем БА|1|1, онсглособен вь!зь!вать тя)кель|е вспь11цки полиомие-лита в группах населения' недостаточно охвачен-нь|х вакцинацией,

€уществует риск того' что и|!ББ|! так)ке мо-жет распространиться на н2селение' 9исло такихносителей нрезвьлнайно м2ло: зарегистрировановсего 19 человек' из которь!х ли1ць двое продол)ка-1от оставаться вь|де.г!ителями вирус^. €ледует, од-нако' отметить, что вторичная передача полиови-руса от таких лиц другим л}одям отмечена не бь:ла('!7ее[1у 8р|0егп!о1о9|са1 Ресог0, 2оо3)'

|!одобньте, не предвиденнь1е ранее обстоя-тельства обусловили актуальность стратегии и так-тики постепенного прекращен ия (ислользован ия)Ф|{Б в постли кви дационньтй период.

€уществует п{нение' что для освобоясдения отвирус^ полиом1{елитА в^кцинного происхо)кденияв пос]ли квидационнь| й лериод необходимо будетприменять вначале сме1панну}о схему иммуниза-1\ии:2 дозьт |4|!Б на первом году )кизни и Ф||Б - навтором' затем полность1о отказаться от использо_вания хсивой вакцинь] (Б. А. [ ране в, 2ФФ3; и др).

йет<ду тем' несмотря на то что в соответ-ствии со стратегией БФ3 вакциг]аци я пре||аратами.содержа щи ми >кивой вирус пол иом иел ит а, до л}кнапродол)каться, по крайней мере' до того момента'как передача полиовируса будет прекращена в гло-бальном мас1штабе, цельтй ряд свободнь!х от полио-миелита стран при1пли к вь1воду что риск возник-новения л2ралитического полиомиелитА в связи спродол)ка1ощейся плановой иммунизацией Ф||Б,

"4

ях

у

!

ххпо

в

5Ф

=0

оо.-

ф

ххФ

у

]

хх0

о&ф

Фв:

Ф

юоо.Ё

!

!

[ло6альная эпидемиология

вь||ше' че]!1 риск импортированной из эндемич-нь[х стран, производственной или лабораторнойутечки дикого полиовируса. соответственно в не-которь1х из этих стран бьтло предло)кено лерейтинавакцин^ци}о ипв как безопасну1о и эффектив-1{у]о альтернативу для ллановой иммунизации, ис-пользуя два подхода: а) полная замена Ф|1Б на 7|1Б;б) комбиниров2нная схема ипв/опв, при которойза 1,_3 дозамиА||Б 6удут слсдовать 2_3 дозьт Ф|1Б.

3Ф3, однако' считала недостаточнь|м тотуровень защить1, которьтй 14|1Б способна обеспе-чить при исполь3овании в рамках существу|ощейсхемь1 рас:пиренной программь| иммунизацииво3 (Рпи) в плане ограничения распространениядиких полиовирусов после импортирования илипоявления циркулиру|ощего пввп. (роме того,14||Б поставляется' как правило, в комбинации сдру[ими вакцинами в }1онодозной расфасовке' чтоп редста вляет проблешту в отно1пе нии соб лто дени я

условий холодовой цели и хранения.1аюке неиз-вестно' мо)кетли бьтть вакцина интегрирована в су-ществу|ощ ий календарь вакцина ции Р,Ф3 / Р||А.

БФ3 релпила' что пок2 достаточно даннь1х длялринятия инфорштированнь1х долгосрочнь!х пол1,1-тических ретшений в отно1пен ии вве дени я А|\8 дл яплановой иммунизации. Фсо6енно это касаетсяразвива|ощихся стран тропического пояса (\{лее[1уБр!0егп!о1о91са! Ресог0, 2ооз)'

|1ри этом 3Ф3 особенно не реко1!{ендовалаполньтй переход на А||3 или д^>ке коштбинирован-ное использование ипв/опв в лтобой из следу|о-щих стр2н:

- развива!ощиеся странь] тропического пояс2;

- где до недавнего времени имели место или про-дол)ка|от регистриров2ться случаи ло лиомиели-та ли6о име!ощие тесньлй контакт ст2кими стр2-нами;

- где вакцинация проходит по схеме БФ3/Рг1и (т.е.вакцинь| вводятся в возрасте 6, 10,4 нед);

[л обальная эпидемиология

- где охват плановой вакцинацией составляет9о%от охвата Акдс3.

8се изло>кеннь1е вь|1пе обстоятельства д21отоснование утвер)кдать, что программь\ г ло62, льнойликви дАции и н^ту р^л ьной о сп ь1 пред в арительноне учить|вали |тро6лемь1' способньте возникнутьв постликвидационнь[й период, способнь!е в зн2-чительной мере о}{рачить успехи' достигнуть1с вборьбе з7 ликвидаци1о этих инфекций.

Фпьтт ре^лиз"ции программьт глобальнойликвидации лолиомиелита' лег в основу предло-тсенной Б03 инициативь! ликвид^ции кори. в от-личие от полиомиелит?, корьдо такой степени нещадила никого' что число родив1пихся и 6олевплихэтой инфе кцией бьтло одинаковь|м. 1!1ногочислегт-нь1е осло}(нения' которь1е вь|зь1в2ла корь (в первуюочередь' пора}(ение мозга и легких), бьтли посто-янной приэиной вьтсокой смертности. по даннь1мБФ3, в довакцинальньтй период в ]!{ире ежегод11о за-болевало корь1о от 1'35 до 140 млн детей, и3 которь1х5-7 млнумира,ло

|1ри этом следует напомнить, что всемирнаяассам6лея здравоохранения еще в 1989 г. и €овеща-ние глав госуд2рств по детскому здравоохраненитов 199Ф г. поставили з^д^чу сни}(ения забо]|еваемо_сти смертг{ости от кори соответственно на 9о и95% по сравнени1о с довакцинальнь1м периодом(в.т. с1||5 е| а1., 1991)' 8 рамках Растпиренной про_грам}4ь! им мунизац ии 6ьт лут вь|двинуть1 дополни-тел ьнь!е зад^чи'. дости)кение охвата вакцинациейна первом году)кизни не мег|ее 9Ф"/" Аетей на уровнестран, регио1-!ов' районов и с}{и)кение летальностикори до уровня менее 1% во всех странах.

!отя ни одн^ и3 этих целей в глобальноп{мас1птабе достигнута^ не 6ь|ла', тем не менее к кон_цу 1995 г. пример}{' ,'/ э стра1-|-членов 3Ф3 з2боле-ваемость корь1о снизила,сь на 9|% и примерн

' в

' / э,

стран мира смертность от кори сократиласьна95"/"и6олее'

-1

.:

хх

тд

!

хх

о

,5

аЁ

=

\ооо.Ё!

__1

[а+[ло6альная эпидемиология

в \994 г. Аштериканский регион первь|м про-возгласил своей цель}о ликвидаци|о кори к 2000 г.

в 1998 г. еще два регионА лост?вили з^дачу лик-видации кори: ввролейский регион к 2ФФ7 г. иБосточно-€редиземноморский - к 2010 г. [лобаль-ну|о ликвид2ци1о кори планируется осуществить к2о|о-2о2о гг. как з^д2чу в р2мках программьт 8Ф3..3доровье для всех).

Б последнее десятилетие )({ в. корь бьллаэлиминирован2 во многих странах Америки, рядаевропейских (€кандинавские странь1' Беликобри-т

^ния и др) и восточно-средиземноморских стран.

[ем не менее странь1 Африки и Азии продол)ка1отоставаться эндемичнь[ми по кори.

8акцинация ежегодно предупре)кдает в миреоколо 80 млн случаев заболевтпих и более 5 млнслучаев смерти. 3месте с тем, поскольку охват при-вивками не является вь1соким повсеместно' в нача-ле !,{! в. в мире все еще е)кегодно регистрируетсяот 800 ть!с' до 1 млн детей (98% смертельнь1х ис-ходов регистрирутотся в развива1ощихся странах,причем более' /, лриходится н^ Африку). |1оэтомуРастпиренная программа иммуни зации БФ3 поста-вилазадачу охват2 пр!{вивками не менее 9Ф7о Аетейдо одного года в ка;кдой стране' о6ласти, населен_ном пункте и сни)кение смертности до 1 % ([А. Бек-темиров' 2оо2).

Баэкно подчеркнуть' что (онсультативнаягруппа БФ3 различает понятия <элиминация> и<ликвидация,> кори.

9лим\1|1ацпя - это прекращение цир-кулящии вируса на значительной географинескойтерритории (целая стр^на или регион, охвать!ва}о-

щий несколько стран). |!ри элиминАции в2кцина-ция продол)кается' поскольку постоянно существу_ет угроза занос^ (импорта) возбудителя инфекции'8лиминация не означает полного отсутствия забо_леваний корью.

хх

т1

х'АФ3до

)=5

в

=

=

\ооо-

[лобальная эпидемиология

.|| и к в у1 дацп я подразумевает [ло6альноепрекращение циркуляции вируса кори' т.е. ликви-даци1о его резервуара' которая повлечет за собойпрекращенис вакцинации. Б целопл гло6альнаяликвидация кори будет представлять су}{}1у ре-зультатов программ элиминации во всех странах(мм'ук, |997; (. А. )е @ша0гоз, |997).

в 1996 г. 1(онсультативная группа БФ3 при-1пла к з2кл1очени}о' что возмо)кна не тодько элими-н7ция кори в отдельно взять|х стр2нах и регион2х,но и ее ликвидация.

Бозпто:кность ликвид^ции кори базируетсяна следу|ощих теоретических положениях:

- в ]\{ире циркулирует один-единственньтй ^нти-ген н ь: й вариант виру са кори ;

- после заболевания корь}о остается стойкий,практически по)кизненньтй иммунитет;

- корь - антропоноз, и ее возбудитель не имсетдругих экологических ни|п кро]\{е человек2;

- отсутствует носительство вируса кори в открь1-той форме;

- корь характеризуется типичной, легко распо3на-ваемой клинической картиной;

- вирус кори о6ладает определенной пластично-сть}о' что позволяет создать вь|сокоиммуноген-ну1о аттенуированнуто вакцину.

Фсновньтми принцип^ми реализации про-грам мь1 г ло 6а льной ликви дации кори явля1отся:

- достижение вь!сокого (не п{енее 95_98%)уровня охват а населения в^кцинацией и ревакци-нацией иммуноген ной ареактогенной х<ивой коре-вой вакциной в декретированнь1е сроки;

- активнь1й эффективньтй эпидемиологи-ческий н2дзор за корь|о и дру[ими экзантемнь!]!1изаб о левания ми' предусматри ва|ощий пол но е и

^к-тивное вь!явление и ре[истраци1о кая(дого случаякори и его лабораторное подтвер}(дение, а так)кеобеспечиватощий свосвременное принятие улрав-ленческих ретпений и контроль их вь|полн€ния;

^1

хх

у

!

хх

о

Ф+

{Ф

0юоо--

|'в[лобальная эпидемиология

- серологический ш1ониторинг состоя-ния коллективного иммунитета' молекулярно-генетический мониторинг свойств циркулиру|о-щих 1штаммов возбуАителя, эпидемиологическиймониторинг применяемь1х вакцин и т. д.;

- обеспечение производства и контролякачества преп2ратов для профилактики и диа'гно-стики кори; организация эффективной системьттранспортировки и хр2.нения препаратов;

- повь|1шен ие квалифика'ции и информаци-онное обсспечение медицинских работников пово11 р о с 2 м клиники' ди2г ъ|о ст ики' эп идем ио лог ииилрофилактики мер;

- развитие и а'ктивация ме)кдун2родногосотрудничества по програп,1ме глобальной ликви-д2циикори.

[отя глобальная ликвидация кори предсто-ит в булушем, мо}(1{о у:ке обрисовать проблемьт итрудности' возника|ощие на пути к дости)кени1оэтой цели.

|!ре:кде всего, приходится констатировать'нто действутощ[1е системь! над3ора за корь|о осг|о_в2нь! главньтм образом на клинической диагно_сти ке за6 о леваний. йе>кду тем д иффе р е|1циа льна яди2[но стика кори с други м и экза1{темн ьт м и заболе-ваниями обьтчно 3атруднена . 1акая ситуация спо-собствует как гипо-, так и гипердиагностике кори,что в определенной степени иска)кает представле_ние об истинном уровне заболеваемости.1аким об-разом' сло}(ность' в первуто очередь' 3акл}оч2ется впроблеме организации осуществления эпидемио-логического надзора не только за корь}о' но и за ко-реподобньтми случаями лри отсутствии г|ростогои доступного метода лабораторной диагностикикори. 3то создает 3начительнь1е диагностическиетрудности.

Б соответствии с требованиями Б03 лабора-торное подтвер)кдение диагноза кори обязательнопри ка)кдом спорадическом случае'

^ ||ри н1личии

АА0

,!

1

хх5о

:1

ет=

(

я

юоо-

[лобальная эпидемиология

эпидемической цепочки - не ме}|ее одного с./|у-чая.

€ледует так)ке доб^вить' что до настоящеговремени бьтло идентифициров2но семь различнь[хгругт|1 1{1таммов вирусов. |1о мере сни)кения заболе-ваемости корью все больш]у1о роль в индикации ии71еглтифик2'ции вируснь1х изолятов и в определе-нии, явля!отся ли вь!явленнь1е случи кори местнь1_ми (<эндот'еннь[]у1и' или завознь1ми' <импортиро-ва гд : т ь: м и ,)' и грает ла6ораторна.я диагностика. БФ3счи'[Ает' что молекулярно-гене'гические методь|исслед()вания дол)кнь1 стать стат!дартнь1м инстру-мс !{1'ом п р и сле)кен ии за цирку л яцией виру са в гло -бал ьном м астптабе. 3та информ ация бу дет все болсева>кной по мере того' как булет достигнуто пре1(ра-щение циркуляции местного вирус^. 1(ак показь:ва-ет опь1т генстического типирования вирусов кори'вь|деленньтх после |993 г. в €11]А и других странахАмерики, они, как правило' имели европейское иазиатское происхо)кдение' отличаясь от 1]-1таммов'

ранее циркулировав1пих на американском конти-ненте ([А. Бектемиров, 2оо2).

Бе менее ва)кной функцией лабораторнь|хисследований в борь6е за эли\и,инацито и гло6али-з2ци1о ликви д^ции кори яв л яет с я серологи нес ки ймониторинг уровня иммунологической защищен-ности населения от этой инфекции.

Бсе изло:кеннь1е обстоятельства обуслов-лень! необходимостьто в формировании в кахсдойстранелабораторной сети' способной не только ви_

русологически и серологически подтвердить и лиотвергнуть клинический диагноз кори' но и иден-тифицировать методь1 молекулярно-генетическихисследован ий о6нару>киваемь1х 1штаммов вирус2'

||ока нет оснований утвер)кдать, что в борь-бе с микромиром человек одер)кивает верх. (аку:кеговорилось, во второй половине {,{, в. человечествопобедило только одну инфекцито - натуральну1ооспу. Ёо за этот )|(е период появилось около 40 но-

^"1

Ах

т

1

хх

о

0+5

Ё{

=

\ооо.-

[',

хх

т

!

*х0чоф

51Фе

{

юоо_ц

[лобальная эпидемиология

вьтх инфекционнь|х болезнсй, т.е. в среднс]у1 ониво3никали по одной в год. Б эти десятилетия по-сле ликвидации оспь| человечество столкнулось сновь1ми инфекциями' т?кими грознь1ми' как Б!,]9-инфекция, гепатить1 Б, € и другие' на счету которь|хух(е сотни ть|сяч и да)ке миллионь1 }(ертв. Ёеобхо-димо так)ке напомнить об открь|тии прионов - сними связана панзоотия коровьего бепшенства, в|999 -х годах охватив1цая 8ел икобр ит ани1о' Фран-ци|о и некоторь1е другие странь|. Ёо болезтть' ко-тору!о вь|зь|вает возбудитель [31(, как вь|яснилось'опасна и для человека' 11ора}(ая головной мозг инервну|о систему в виде нвБ(9.

1аким образом, соотно1шение пора)кений ипобед в борьбе с микромиром вовсе не в пользу че-ловека.

Б связи с этим необходимо напомнить, чточеловечество как вид возникло всего ли:пь 3_4 млнлет назад' тогда к2к микроорганизмь| населя1отнатпу планету не менее 4,5 млрА лет, т.е. в 1008 раздоль1пе. 1аким образом, человечество возникло напланете, плотно заселенной задолго до его появле-ния неви дим ь| м и гл а 3у ее естествен н ьтми о6ит ат е -лями - микроорганизмами.

3авоевьлвая )кизненное пространство, чело-век в т1роцессе эвол}оции сумел не только достичьнейтралитета с некоторь|ми и3 предстаьителеймикромир а, но и сформиро1зАть в3^имовь1годноесообщество (симбиоз). !ругие :ке сохранили (вра}(-

дебность> к человеку не только используя его ор-г2низм как питательньтй субстрат, но и подрь1ваяего здоровье' а то иубивая. €егодня извсстно более3500 видов микроорганизмов' опаснь1х для челове-ка.9еловечество на протя)кении ть!сяче летий ведетс этими невидимь1миврагами войну не на )кизнь' ана смерть' изо6ретая все новь|е средства и методь!борьбьл.

Ёа натших глазах происходит эвол}оция какчеловека' тАк и окрРка1ощего его микромир^. од-

[лобальная эпидемиология

нако проблема 3акл[очается в том' что процессь1 вэтих двух мирах протек2}от с несоизмеримо разнойскорость1о. Бсли человечсство проходит по 50 по-колений пример1{о 32 ть|сячелетие' то в микромиреэти 50 генераций сменятотся 3а сутки. ||ри этом подво3действием различньтх условий микроорганизм}{еизбе)кно генетически меняется' возника1от му-та!\ии' в результате которь1х появля1отся микро-организмьт с измененнь1ми' новь|ми свойствами.9читьтвая количество обита|ощих на земле микро-организмов и скорость их воспроизведения' мо)кноск2зать' что мутации происходятуних в миллионь1раз чаще' чем у вь1сокоорганизованнь1х )кивотнь1х ичеловека. |[ри этом появля1отсявари2'нть| с новь!мипатогенн ь1ми свойст в7ми' вь13ь1ва1ощие вспь11пкиновь1х (неизвестньтх ранее) инфекционньтх болез-ней.так, по-видимому Б!,1Ф существовал давно' но,во3мо)кно' в результате мутации о6разовался егоновьтй вид' т. с. Б14 1, которьтй и стал *нумой {,{, в.>. Ёеискл1очено, что другим подобнь:м примером явля-ется во3буд ит е ль холерь| Ф 1 37, этпер ихиоз^ Ф|57 :\17и др. подобнь1е мутации могутучащаться |тодвлия-нием ра3нь1х причин' таких' н2пример' как усиле-ъ|ие р2,диационного фона, повь11цение солнечнойактивности' изменение экологических условий су-ществов2ния микроорганизмов и т. п.

Ёео6ходимо при этом иметь в виду что че-ловек )кивет в непрерь1в!{о и стремительно ме-ня1ощемся социальном мире' причем темпь1 этихизменений все вреп{я возраст2}от. |1роисходит этов условиях все более прогрессиру:ощей гло6а-лиз1ции,'гесней!пим образом взаимосвяза\1нойс процессом и ур6аниз^ции, и разру1пения ес1'е-ственньтх биоценозов. Б результате человек сталвсе чаще вторгаться на территории' где ть|сячеле-тиями автономно существов^ли лрироднь|е оча-ги инфекций. [7роникновение )!(е на территорииприродно-очаговь[х биоценозов нередко приво-дит к соприкосновени1о с новь1ми для человечества

^'1

хх

т

!

хх

оф

Ф+

Ё{

ооо

__!

@о[ло6альная эпидсмиология

возбудителями инфекции и увеличивает угрозу по-явления новь!х, ранее неизвестнь1х инфекционнь!хболезней. Ё аглядн ь: м и пример ау1и яв л я|отся отно -сительно недавно описаннь|е геморрагические ли-хорадки [асса, 1т1арбурц 96ола,

^страханская ||ят-

нистая лихорадка' клещевой боррелиоз, болезнь|айма,эрлихиози др.

Ае6ьтвалая 2'ктивация внутренней и ме>кду-н ародной мит р^ции насе лени я (деловьте поездки'массовьтй туризм' политические' военнь1е' рели-гио3нь1е и дру[ие видь1 путе1пествий) охватила всеконтинентьт. 1акое <переме1пив^ние'> населения снеизбеясность|о приводит к завозу воз6удителейинфекций на новь1е для них территории'поэтому влк>6ой мо]!1ент Бвропа или €евернаяАмсрика могуто)!(идать появления на их территориях неведомь|х

ранее болезней из д)кунглей Африки или 6олот}0го-Босточной Азии. 0дним из последн их на[ляд-нь|х примсров явилось распространение так назь|-ваеътой атиличной пневмонии.

( таким )ке результатам порой лриводитс тр ем ител ьна я акт иващи я ме}к дун ар од н ой т орг ов _

ли дикими и сельскохозяйственнь!ми )кивотнь1ми'продуктамилитания' кормами и др.

€оциальнь:е потрясения и расслоение обще_ства, обездоленность 1пироких слоев населения,стрессь! и невозмо)кность полноценно[о литания'авитам|инозь\' неблагополучнь|е экологическиеусловия трудаи 6ьута ведут к развити|о ра3личногорода вторичнь|х иммунодефицитнь|х нару1п ений ирезко ослабля|от естественну|о защищенность че-ловеческого организма отвоздействия вра)кдебньтхпредставителей микромира. Ёатлядньтм примеромздесь является туберкулез' эпидемический процесскоторого резко 2ктивировалсяв последние годь] нафоне растпиря!ощегося распространения €|1А[а.

Ёаконец, наблтодатощиеся в последние де-сятилетия и3менения общественного поведениялтодей, в особенности молоде)ки' проституция' го-

хх

тс

!

хх

о

+ц

:Ё{

5

\ооо-

[лобальная эпидемиология

мосексуализм' нарком1ния лривели к 1широкому

распространени|о инфекций, во36удители кото-рь1х перед

^1отся т1оловь!м (8|4 1-инфекция' сифи-

лис' гонорея1хламидио3 и др) и шприцевь'м (вич-инфекция, вируснь!е гепатить1 А, в, с, )) путем.

Б последние десятилетия {{ в. постепенносформировалось представление' что всякая инфек-ционн2я (паразитарная) болезнь - это естественновозник1пее и 3аконо}4ер}{о существу|ощее явление.!,анное явление представляет собой ли|!!ь частньтйс лу най |\ар азит изма и р е зул ьт ат ист оричес кого со _

существов^ния мира микроорганизмов) с однойсторонь!' и мира )кивотнь|х - с другой. 14нфекци-онная болезнь является итогом биологическогопроцесса слоя{ной, эвол|оционно обусловленнойвзаимной адалтации )кивотного (в т.н. и человече-ского) организма и\ар^зитиру}ощих в нем микро-организмов. 3ти организмь! в процессе эвол1оциир 2,звива лись л^р^ л ле льно в борьбе за вь|)ки в а н ие,

[!оскольку понятие <.ликвидация инфекци-онной болезтти, подра3умев2ет ликвидаци}о во3-6удителя в природе' то речь идет о6 уничто)кениицелого 6ио;тогического вида микроорганизмов'ис'гория которого насчить1вает ть|сячелетия су-ществования и эвол|оционного развития в опреде-леннь|х экологических условиях. Ёельзя поэтомуне учить|вать роль 6аланса, существу!ощего ме)кдучеловеком и микрофлорой, поскольку его нару-1пение мо}(ст привести к появлени1о новь|х, ранеенеидентифицированнь!х аге1]т'ов' которь|е 6удутстремиться занять экологическуто ни1пу уничто-)кенного человеком вида микроорганизмов. Ёельзяисклточить' что именно об этом свидстельствуету)кс известньтй эпидсмиологии ряд примеров такойситуации. возникновение эпидемиологическойзн2чимости оспь! обезьян после ликвидации на-туральной оспь1; рост заболеваемости, обусловлен-ной микоб актериями нетуберкулезной природь1'после имев1пего места ре3кого сни}кения за6оле-

ф

хх

ус

хх

о

)5

$

ф

оо.Ё

[',[лобальная эпидсмиология

ваемости туберкулезом; заболе в^ния 1!1енингитом'вь1званнь|е микроорганизмами' о которь1х до успе-хов в борьбе с этой инфекцией не бт,тло известно'ит.д.

|1одобньте обстоятельства постепенно при-водят к понимани}о того' что, во-первьтх, проблемаликвидации инфекций оказьтвается гораздо болееслоэкной, чем это представлялось в 60-х годах )([ в.,

когда здравоохр2нение и элидемиологичсская на-

ук^ счит2ли реальной бьтструто ликвидаци|о цело-го ряд^ инфекций. Ёагляднь[м примером в этомотно1пен и и явилась упом и н а в1п а яся у х<е м^ ляри я.

|!опьлтка ликвидации этой инфекции в глобаль-!{ом мас!1]табе заверт11илась неуАаней. 111ирокаяликви дационна я ка'м|т.ани я, пр ед п ри нятая БФ3 н аафриканском и }о)кно-американском континен-т

^х1 ока.залась теоретически гтеобоснованной. !о -

стигнуть1е вначале определеннь1е успехи в борьбес этой инфекцией 6ьтли кратковременнь1ми' сме-н и в1п ис ь сн2ча ла ст а6и лизацисй, а' затем новь| м ро -стом заболеваемости.

Б связи с этим' во-вторь|х' приходит осозна-ние' что далеко нс все опаснь!е игтфекционньте бо-лезни могут и дол)кнь1 бь:ть окончательно побехс-дснь1, т.е. ликвидировань1, в обозримом будущем.

Аанатл взгляд' это, в-третьих, обусловлив^етнеобходимость форм ирования концепции' соглас-но которой оптимальнойзадаяей борьбьт и профи-ла'кт ики и нфекцион н ь1 х (паразит арн ьт х) 6 олезн ейяв]|яется не полная ликвид^ция их, а лит1]'ь поддер-}кание экологического баланса ме)кду микро- и ма-кромирами' т.е. сни)кение инфекционной за6оле-ваемости до социально приемлемого уровня.

Фценивая актуальнь|е проблемь| ликвид^-ции различньтх инфск ций, нео6ходимо вь1членитьнаи6олее принципиальнь|е' общеэпидемиологиче-ские и да>ке общебиологические ее 2спекть|. ||ред-ставляется актуальной некоторая идеологическаяревизия традиционно сло)кив1пихся взглядов на

ххо

!

ххФ

о

Ф6

5<ч5

0ооо.-

[лобальная эпидемиология

пути' средс'гва и методьт профилактики |-{нфекц11-оннь1х болезней.

|1ре:кде всего, нсобходимо напомнить' что.стремясь до6иться сни>кения 3аболеваеп{ости 1{

ликви дации р я да и нфекцион ньтх болезней, наукапо1пла по п\|ти совер1пенствования существу}ощихи создан|1я новь]х. более эффективнь:х специфи-ческих : т тт:тт'нобио_цогических препаратов. Ёаде>к_

дь| во3._1ага}о'гся на разработкт 2ссоциированнь1х(\[\-.1ьт1 1ва.'1ентньтх), рекомбинантнь1х' синтетиче-ск|1\ 11 по.г1\'синтетических' растительнь!х' перо_

р11._1ьнь|\ в2кцин' иммунопрспаратов' ли1пеннь|хвреднь1х 6алластньтх веществ и не вьтзь|ватощихпобочньте поствакцин2льнь1е реакции и аллерги-заци|о организм2.

!бедительнь1}"1 аргументом при дискусси-ях о целесоо6разности массовой специфической1-] м мунизации явля|отся впеч атля1ощие успехи, до -

ст;1гнуть1е с ее помощьло в борьбе со многими ин'фекцттонньтпди болезн ями' начинАя от |\^туральнойоспь1 11 кончая инфекциями' вакцинопрофилакти-ка которь]х внедрена относительно недавно' такихк11к в!1р\-снь1е гепатитьт' эпидемический пАротит и,]р. пр'1 это}! \'ровень предотвращенной 6лагодаря[.1 }1 }1\'ноп р офил а ктике за6олеваемости, инв2, лиди-зации, с}1ерт}{ости ока3ь| вается знач ител ьно вь!1петого' которьтй возникает в связи с этой мерой.

Булуни убех<деннь1м сторонником специфи_ческой иммунопрофилактики инфекций, в то;кевремя не следует закрь|вать гл2зА и на обратн1,тосторону достиг2емь1х с ее помощь}о тспехов. |1ре-)кде всего, необходимо напомнить о той аллерги-зирутощей нагрузке на орган].1з:!1. пре}1\{уществен-тто детский' которая связ;1на с ввсдсн}1ем больгпогочисла иммунобиологических препар:11'ов.

[!о новому календар1о пр!{в1.1вок (|!риказ Р13РФ 1х1р 229 от 27.о6,2оо\) ребенок к возрасту |2 мес.вкл[очительно дол)кен пол\'чить 10 инъекций вак-циннь|х препаратов (!). 3тот факт неопровер)кимо

^4

'АА0

=!

хх==

==

?====

=

=;

'?_-

|+э+

[лоба.'тьная эп}1дем !1о.1ог11я

/.\оказь|в2ст необходттмость срочной разработ'ктти применсния отечественнь!х комбинттроваг{}{ь1хг]репара'1'ов' пре}(де всего корь + красн\_ха + эп]1.]е-мически:"д паротит. ||ри этом необходиь1о 11}!еть в

вид\/, что за ртбе>кому)ке применяется более 16 ко:т-(->инацттр] вакцин' использу1отся многовалент}{ь|спрепарать1.

Ёеобходимо так)ке т1ри3нать и то несомнен-но нега'гивное обстоятсльство, что. сделав в борьбес ттнфекционнь!ми болезнями ставкутолько на мас-с!1рова}{} {уто специфическук) им м)/нопрофилакти-к\'. человечество попало в непреодолиму1о зависи-}1ость от этой мерьт (образно говоря, <.село на ртглу,).[11 ироко известн ь1 элиде!\1ии м ногих \'п р авляем ь| хс редства м и и1!{п1унопрофилакт;-т ки и т*фет<ций. воз -

|{икав1|]ие в раз1-!ь1х странах в с.[учаях прекраще-ния или дах(е снижен*тя объемов иммунизации. Бэтом отнотлении доста'гочно еще р2з вспомнитьР1 ассированну}о эпидем и 1о дифтерии, во3н ик1пу1ов России в 90-х годах {,{ в., связанну!о сослаблени-ем специфической иммунопрофилактики.

( подобньлм примерам необходимо добавитьследу1ощее. 1(ак уэке говорилось' человечеству уда-лось ликвидировать только одтту болезнь - т]ату-

ральну}о оспу. Ёо за !тро1цедтшие после этого 30.цетбьтло вь:явлено более 3 десятков новь|х инфектт::-оннь1х болезней. Ёе думается, что это всег.]а озна-чает необходимость сронной разработкт1 вакц[1нпротив ка>кдой вновь вь|явленной инфекшттт:.

|7латчовая массовая и]\1]!1\'низацитл тре(.;т_ет

|]остоян}!ого обеспечения вь{сокого уровня о\в11-та населения лрививками' дости)кен1{}о которогов частности, препятствует необходимость соб._тю-

дения интервалов ме}(ду введениям]1 в2кц11н пр111

перегруженном календаре прививок детей первь[\лет }(и3ни, нсобоснованнь1е медицинск}1е отво.]'ь|от вакцинации. 9исло отказов от прививок сре;1!!насе ления' к со)каленр1 1о, растет' что обт'с.то в.] 1 1 в 11е тнеобходимость в резкой активации разъясн ] ! те.-1 ь -

,.2

,:

/-'/<

!

д

-=

=

!

===з

=

\эос

[лобальн ая эп идем !.!о.|!огия

ной р^6оть| и объедине|{ия усилий ст1ециалистовразличного профиля' в т.ч. психологов, педагогов,>курналистов и др.

7зло>кеннь1е обстоятельства вьт}|у)кда}от кпоиску ал!лернативЁ1ь|х по отно1пени1о к специфи-ческой иммунопрофилактике путей предупре)кде-ния эпидем ий. 3 связи с этим, ъ!а^ н^т11 взгляд, обре-тает особу|о 2ктуальность проблема повь!1пениягтеспецифической 3ащи|ценности от инфекцион-ньлх болезттей в условиях все больтпего распростра-нения иммунодефицитг| ь|х сос'1'о яний, о6у с ловлеЁ1_ньтх неблагоприятной социально-экологическойобстановкой >кизни современного человеческогосооб[1еств2.

!анная лроблема имеет два очевидг{ь!х аспск-та: общественно-государственнь1 й и наунньтй'

||од государствеЁ1ньтм и общественньтмаспект2ми проблемьл имеется в виду нормализацу1яи улуч1пение соц|.|адьнь:х условий }(изни обш1ества'т'.е. условий труда, 6ьттаи отдь|ха населения. € этимсвязань1 умень|пение стрессовь|х ситуаций, улуя-1пение ли'г^ния и ликвидация авитаминоза и др.'т.е. сни)кение риска р"звития вторичнь1х иммуно-дефицитнь1х состоян ий. (о6ственно говоря' речьидст о так назь!ваемом социальном, или об:цествен-ном' иммунитсте общества. Булуни реалистом, лег-ко понять' }{асколько актуальнь1м, с одной сторонь1'но и нелегким - с другой, является ретпение этойзад'ачи'

9то касается научнь|х аспектов проблетиьтповь11пения неспецифинеской резистентности квозбудителям инфекционнь|х бодезглей человека,то здесь проч}1о сло)кились определеннь1е тради-цтти. [!ре;кде все1'о' п1о)кно напомнить' ч1'о термин(иммунопрофилактика'>' к2к пра'вило' подразуме-вает повь1|пение спецтафинеской резистентностиорганизма к возбудителто той илииътой игтфекциис помощь}о специального созданнь1х против кая(-дой из них 1{елевьтх иммунобиологических препа-

*тг

хх

т=

!

АА

о

,=

е=====

=

\ооо_

|вв[лобальная эпидемиолог11я

ратов. '[аким образом, речь идет не о повь11шенииобщебиологической резистентности организма' а

ли1пь о специфинеской, касатощейся относительноограниченного круга инфекций.

Ёам вовсе не представляется необходимь:мотказ от традиционно сло}(ив1пихся направле-ний, средств и }1етодов иммунопрофилактики ин-фекций. Фднако слсдует напомнить' что природаподсказь1вает и другие перспективнь{е пути про-фи лакт ики инфекционньтх болез нсй, в частностиформиров ание и | илиукрепление естественттой ре-зистентности к ним. |!римером могут слу}(ить такназь|ваемь1е истиннь!е зооно3ь!' т. е. инфекционнь1еболезтти )кивотнь1х' которь1ми' в отличие от зооан-тропоно3ов' не моя(ет заболсть человек. Рень идето таких инфекциях' как чума' (Р€ и собак, осл2'ихолера лтиц и др. изучение механи3мов формиро_вания такой видовой резистентности предст^вля-ется одним из перспективнейтпих лутей созданиясредств и мстодов неспсцифической профилакти-ки инфекционнь|х болезт-дей человека.

!ругим напр2вле!]ием научнь1х исследова-ттий в этом напр^влении вид|7тся повьттпение эф-фективности ис||ользуемь1х и изь|скании новь1хпрепаратов' повь11па1о|цих общуто иммунобио-логическу|о резистентность человеческого орга-низма.

Б целях повь!1пе1|ия неспецифической защ1{_

щен!1ости организ^,{а против вируснь|х инфекций(пре>кде всего, против гриппа и ФР3) у)ке исполь3у-ется иммунокоррекция с помощьто иммунотроп-нь|х препаратов, способству1ощих нормализ2циифункции иммунной системь1 организма. 1( ним, вчастности' относятся:

- препарать1 интерферона (интерферон лей-коцитарньтй, виферотт, гриппферон и др), об-ладатощие вь!раженнь1ми неспецифическимпротивовируснь1м и иммуномодулирутощимсвойствами;

х'А

!

т

хх5то

ч0-9

5

Ф\ооо

[лобальная эп идем иология

- индукторьт интерферона (амиксин, циклофе-рон и др), обеспечива}ощие пролонгированнь|йпрофилактический эффект и о6лада|ощие им-муг!окорригиру|ощими и противовируснь!мисвойствами;

- иммунотропнь1е препарать1 растительного про-исхо)кдения (адаптогеньт)' облада}ощие имму-ностимулиру}ощей антимикро6ной, противо-грибковой и кортизоноподобной активностьто(препаратьт эхинацеи);

- бактериальнь!е иммуномодуляторь1' содер)ка-щие лизатьл возбуАителей инфекций (бронхо_иму на л' ри6ому нил' вп- 4, био ст и м, АР € -|9' и му -

дон) и ихсинтетические анало!и (лит<опид);

- дибазол;

- вит аминь1' м и кр оэлемснть|' ант иокси да'нт ь|' ли -

щевь1е до6авки, гомеопатичсские средства и др.|{о данньтм литературь!' перспективнь1м ме_

тодом неспецифической профилакт ики инфекцийявляет ся также иммунореа билитация (А. Б. Ба:пма-кова и др., 2|Ф7_2002; Б.А. Бейсембаев и др,2ФФ'2;Р. А. €елиатлви ли' 2Ф Ф2 ; и др).

Ёеспецифическая профилактика инфекцийвидит сяперспективнь11!1 путем сокращени я заболс-ваемости до социально приемле]\{ого уровня.

-тт

хх

т!

!

ххзо

,5=

в=5

Ё{

=

соо.

!

!

!

€гплдсок л!{тературь1

Аоила|ин !!.1., Басшльев 11.[!', Албросов Б.А.Бьтстръте методь| ста-тистической обработки и планированис экспериментов. - .|[.:

14зд-во .|1енингр. ун-та' 1975'

Ац1ларцн Ё.|1., Бо|обьев А.А' (татист|{ческие методь1 в микро-биологттческих исследованиях. _ ]\.: \4едгиз, 1962.

Ба|оян 9.3'Атоги полувековой борь6ь: с инфекциями в (€€Ри некоторь1е актуальнь!е вопрось[ современной эпидемиоло-гии. _ й.: йедицина, 1968.

Бароян Ф'Б'' Рвачев /!'А', 14ванннков Ф.]'. 1\:[оделирование и про_гпо3ирование эпидемий гриппа на территории €€€Р. _ й.,1977.

Ба| оян 0' Б. (удь6а конвенционньлх болезней (протшлос, настоя-щее, будушее). _ ?т{.: йедицина,1971.

Бек.пелтцоцев Ё.Ё. Биоценологическис основь|пара3итологии. _ й.: !1аука, 1970.

Беляков Б.!,. 9лидемический процесс. 1еорияния. - !1.: йедицина, 1964.

Б ц б ц к о в а 3. А', ! ата ко в со 11' [', €1:-ц 9 {1 11 6ч о в |.,\. и др. [1ер едана ком а -

рами А:-пор[:е!ев пасш!!репп!э а|горагтшэ бразильского штаммат'рехдневной мАляр|4и || мед. пара3итол. - |977' _ шо 1. - с.63-67.

Бобков А.Ф' (ак и когда это могло случиться (происхождение иэволюция ви\ || йедикурьер. _ 2000. - м 1_2. - с. 16.

Б]]Р2асов 0.[!.\олера 0ль-1ор. 2-е изд. _ й.: &1едицина' 1'976.

Бе|на0ский Б'14.Аз6раннь!е сочинения. т. 5, 1960'

Бе|этс.а0скы.й Б.|4. Азбраннь!е трудь| по истории науки. _ й.,1981.

сравнительнои

и метод и3учс-

!_438

[.:гобальная эпидемиология

Бе!на0скшй Б'!4. \имическое строение биосферьт 3емли и ееокружения || ||рирода и общество. - м.,1965.

Бое|эалшк [.Ф. !чение об эпидсмияеских заболсваниях.ч.!-2. _томск: сиб. науч. мьтсль, 1931.

Бо!онцов Ё.Р. 3кологический процесс в истории человечсства

|| |оровский обра3ов.журн. - 1999.

[!ол ашс е в скнй ./|. Б, Б асшлье в а Б. ]7. Ф6 эволюции вирусов и вирус_пьлх болезнсй: €ообщсние \-2 || )1(урн' микробиол. _ 1972. _!,{о 12. - с.44_57'

| |э ол аше всктсй ]1. Б. Ф6щая эпидемиология. - й.: йедгиз, 1955.

г р о]п аш е в ский )1. Б., Б айн 0 | ах !'' м. част н1я эпидемиология. - й.:йсдгиз, 1947.

,4елшёенко 9.6. .[,емографинсскис проблемьл и перспективь1больших городов. - й.: 6татистика, 1980.

А!оз0ов €.[., |{азанцева Б.А' ||атотеннь1е вирусь1 и проблемаохрань! окружающсй средьт || 3естн. АйЁ сссР. - 1981. - шо 3. -с.8'-9э.

['рошенко [.А., Фсцус А.Б., 11]елкатсова |Ф' €лш|энова |1'|1' (рав-нительнь:й

^нал|13 геномов в[|рулентнь!х и авирулентнь|х

штаммов !!Бг1о с}ло|егае Ф139 // йолск. генет.' микро6тлол. ивирусол. - 2004. - |,1р 2. - €. 11.

Бфшлсов А4. Б' \1аузно-органи3ационнь|е основь| мониторингаинфекционной 3аболеваемости (в условиях йосквьл): Автореф.дис. ... канд. мед. наук. - м.'2002.

){{0анов Б.!,|.3аразньте боле3ни человека. _ й.: йедгиз' 1955. (втексте 1953.)

){(0анов 6.,4.{. 0волюция 3ара3нь|х болезней человека. - й.: йе-дицина,|964.)]{0ат-сов Б. ]у|', ]1ьвов А. |{' 3волюция во3будителсй инфекционнь:хболезней. - й.: йедицина' 1984.

|1'го па е | н етп - а азе пт а Р ог|)гп, 0 5.07. 2003.

]9,пьтРев в.в., с]'411рнова 17'|,|. 9пидемически опаснь|е штаммь|ходерного вибриона: молекулярно-генетические аспскть| |{хпроисхождения и эволюции || |\роблемьт особо опаснь]х ин-фекций. - 2002. - Бьтп. 88. - шр 2. - с.6_8.

ку1пь!Рев Б'Б., €лои|нова н.и',черкассксло] Б']]' 8лиянис биологи-ческих свойств возбудителя холерь[ на характер эпидемическо-го пРоцесса ||9пидемиол. и инфекц. бол. _ 2006. - ф4'

ф

[^*[лобальная эпидемиология

]1а0тлый |4'!' !|иквидация оспь| и предупреждение ее во3врата. -й.: йедицина, 1985.

]]а0ньсй !4.!,', Ёай0ен 1.Б., |{лшлнегоко |4.3.и др.9 в;тияниихозяй-ственной деятельности человека на природнь1е очаги нумьл ||}{урн. микро6иол. - 1975. - ш, 10' - с.47-53.

!1 еонпьева л. г., Ро./[|ановский [. Б., }{ршвенко @. 6. |1сподьзование3Бй и математических методов в эпидемиологической работе.(ообщение 1!. йетодические приемь| диагностики эпидеми-ческого процесса при ди3ентерии при помощи 9Б[{ (теория

распо3навания образцов) ||журн. микробиол. _ |976. _ м3. _с. \27_132.

/]еоншьева )1.[, Ролановскцй г.в., |{|т:ветоко 0.6. 14спользование3Б[,1 и математических методов в эпидемиологинсской рабо-те. €ообщенис !. Фценка инфекционной заболеваемости припомощи нормированнь!х пока3ателей || )|\урн. микробиол. -1976'_ шФ11._ с'2о_24'

)]ьошвцн Б.Ф'' [шнцбура А./1. Антегративнь|е процессь| в совре_мснной эпидемиологии || )\урн. микробиол. - 2002' - ш94. _с.63-72.

)7ьвов !. {.3начение вновь во3вращаю|][ихся инфекций для 6ио-безопасности. - й.: ййА им. !{. й. €еченова, 2002.

]7ьвов,[,.!( [!овь:е и вновь во3никающие вируснь|е инфекции ||3ран._2000.-!.,|о8.

/'/]алеев Б.Б', €олонцна А.А., |]ьсбалова ]1'|!' и др. [!тиний грипп:эпидемиология1 клин|1к^ и лечение. Б кн.: [рипп птиц: про-исхождение инфекционньтх биокатастроф / ||ол ред' Б.14. ||о-кровского. - €|1б.: 8осток, 2005. - с. 103_130.

Ёели!овская А.1' )!оешнова 3.!4., Асншнскцй А.А. Фсобенностиэпидемиологиим^лярии в Р€Ф6Р в1971_1975 гг. - Б кн.: Бопро-сь1 эпидемиологического над3ора в отношении малярии' _ !\.,1976. - с.9_16.

[1иколь:(. 9волюция 3ара3нь|х болезней: 11ер. с нем. _ й., ]!.:

[1ракт. мед., 1937. - 126 с.

11осов €',\. |4нфекционньхе болезни удетей в про!шлом и настоя-щем (клинико-эпидемиологические аспекть! эволюции инфек-ционнь!х болсзней). -.||.: йедицина, 1980.

9атшщенко {{ Распространение вируснь1х природно-очаговь|хинфекций в Российской Федерации и мерь| по их профилакти-ке ||1пидемиол. и инфекц. бол. - 2000. - м4. _ с.4-18.

[лобал ьная эп[!демиология

4

9|э'пенко 11.^[. Атипрлчная пневмония (5А&5). !иагностика || про-филактттка. - Феникс' 2003.

]7ав'човскцй Ё.Ё.!чение о природной очаговости //)(урн. общейбиол. _ 1916. - Бь:п 1. - с.1-33.

11окровский Б.!4., |{шселев Ф.!4. ||ро6лемьл биотеррори3ма иприрода биокатастроф: уроки коронавирусной атипичнойпневмонии. 8 кн.: |рипп птиц: происхождение инфекционньлхбиокатастроф / под ред. Б.!,1. [1окровского. - €[б.: 8осток,2005. - с.231_256.

1рс;зорг;вскшй 0 Б', |1ок!овскцй Б' ]4.,'[ар7паков скцй Б. €. Болезньлегионеров (легионеллез). - й., }4едицина, 1984.

Р]4А Ёовостпц, 16.1 1.2006.

€ аб е а|с 0 а 7 ' {|' ||аразитарная система Р. у|уах: информационно_математическос моделирование как основа ?\1алиэа и управле_ния ее функционированием: Автореф. дис'.'' д-р^ мед. наук. -м.'2002.

€елс;0овктсн !,.А., )1еоншьева )1.[,, Ролановскшй |'Б. €ообщсние |1].

Фпь:т оперативного слежения за инфекционной заболсваемо-стью в условиях А|'! || журн. микробиол. _ |976. _ |ч]р 2. - €.60-64.

€е]эенев Б' {1', !1аль|!!1ев н.А.,дрь!н0в и.д.|,1нфекционнь|е боде3ни|\ цивили3^ция. ||рошлос. [1астоящее. Будущсе. _ м', 2000.

€ьоняк !(||1.' Аавцёенко Ф'€'' |о|атериалистическое понятие ра3-вития эпидемиолотии || }4\урн.микробиол. _ 1980. - \о9. _с.12-17.

€ли!нов Б.1', ]1ебе0цнскцй Б.А', гарцн н, с. 3пидемияеский про-цссс. |1роблемь| и суждения. _ |т,1.: }4сдицина' 1980.

€тпаллибрасс '(.

Фсновь: эпидемиологии: пер. с англ. - й., .|!.:

[осиздат,7936.

€ у т'с о пншцкш й $. Б. 9 ли демиология з аблуж дений | | !+1сд. вестн. -2005.

7а|тпаковский !,1.0. (оврсмсннь!е подходь! к диагностике ати-пичнь1х пневмоний || \{лин. микробиол. и антимикроб. химио-тер. - 2005. _ м2. - с.27_30.

7у| ьянов 14. \.,9 е|нова [/.,'14. €овременнь!с представдсния о6 ат|1-

пичной пнсвмонии || Анфек. и антимикроб. тер. _ 2003. _ т.5. _ 1,,|о 2. - с.2\-25.

Ф цн анс о вы е и3вестия, 22.12'2006.

п1

[*'[лобальная эпидемиология

\е!касскшй.6.1' €истемньтй подход в эпидемиологии. _ й.: [4е-

дицина' 1988.

1е!касскшй Б.]!. 9пидемический процесс как система. €ообще_ние 1. €труктура эпидемического процесса || }\{урн. микро6и-ол. - 1985. - [о3. - с.45-5\.

\е!касскшй Б./!., €е|ееев Б. |1., )1а0ный [,!.!. 9лидемиологическисаспекть! международн ой митрации населения. _ й.: 1\:[едицина,1984.

[аханцна [4.)!. 1еория, методь| и практика социадьно_экономических исследований в эпидемиолотии. Б кн.:€оциально-экономическая 3начимость инфекционнь:х болез-нсй. - [4., 1982' _ с. 8_31.

Аео0цнскцй Б.я. Будущее древней науки. - й.: 3нанис, 1!82.$ео0тцнскшй Б'Ё' [инамика эп1|демического процесса. - й.: йе-дицина,1977.

-[| ео 0ш н скцй Б. []. х! чение о циклах эпидемий ([елиоэпидемиоло-гия: стратегия и прогноз). _ й.: [ерика, 2006.

А3ег Б.Р', !!сРпег !.А.1}ле соп{го[ о[ п1сгоб1о1о9!са1 [:аааг0з а55ос1а|ео

ш1г1': а|г-сог'т01г|оп1п9 ап0 тепг11аг!оп вувгепэ // Аптт. Фссшр. Ёу9' - 1983' -\,|о|.27 - \о 4. - Р 341-358

А!аешз А., [е[[пег 7., [!4шап (.,А!0ег[].|Аовг' }{1!-1 9ст-тег!с вшбгурев 1'тате

епгеге0 $ше0еп // А1о5. - |991. - !о[. 1 1. - Р. 199 _2о2

А!!зоп |ь|', |\/айп-[1о!эзоп 5', |4оп!а3п!ег [., 5ото!3о Р. 6епег]с иаг!аб111гу

о[ г1"те А1!5 у1гшв: пгтс|ео[10е 5ечшепсе апа[уз1з ог |шо 15о]а|е5 [гоп А[г1сап

ра[1еп|5 || (е[\' - 1986. - уо!. 46. - Р' 63_11.

Ап4егзоп !.Р., А||е'лэ 6.Р., |-еагп 6.|]. ег а[. 1евг[п9 г[те 1'турог1-тсз!в о[ а ге-

сопб1пап! ог131п о[ [тшшап |шшцпо0е[1с!епсу и|гшв гуре 1 зшбтуре // Б. ]'[1го1. - 2000 - х/о\.74.

-Р.10'752-|о765.БаРРеп !.5'' |шпт!ег !.5' Ёшпап 9гапш1осу|]с еьг1!сь[о51з // [11п. |п|есг.)1ь. 2000. - \ло!. 31 - 1',1о 2 - Р' 554_560

Баг!п Р., €ошгоц'се А.А4.' Р!||опе|!'' Бшэе!щ | .1|е геггоу|гць згш0у 3гошро[ г[те Ргепс[: вос[егу о[ б1оо0 ггапз[шв|оп. 1псгеав[п3 01иегв!гу о| Ё|!-1[4 ьегогуре 1п Ргепс[т б|оо0 0опогв отег а 10-уеаг рег|оа (|985_|995) ||А!о5. - 1997. - !о1. 11 - Р 1,03_1508.

Б!0о!!е[-Рьос]эе Р., 6ао Р., 3а|!ез 0., 3ага3ов[! 5.' |е!а|ог[е |,. е[ а!.€опр!еге 8епо]!е апа1уь|з о[ опе о[ |[-те еаг11евг 5]уср7Р|| в|га[пз [гоп6абол (51!сра6Ав2) // А1о5 Реь. Ёц:п Ре[гоу1гг;зез - 2001. - !о1. 20. -},[о. 12 - Р'1э77_1э81,.

Боу4 0.Р., |1е!|регп А..|.' 1|а|4ог й(. [{о[есш!аг апа[узез о[ а ршгаг1те€1{р[! ргесшгзог ап0 еу10епсе [ог 1п0ереп0епг асчгт!з1|1о:: о[ 0]вг[псг

[лобальная эпидемиология

€1х(р!т|)ь бу тох19еп[с !1бг[о с[:о1егае ||).Басгег1о1. _ 2000. _ !о]. 182 -

!''1о. 19. - Р 55]0-5538.

Бо74 8,.Р'' ||оуег !{.[,., 5|э! |,.' \?а|4ог Ау1 /(. [тт[есг[оцв стхРп1 ап0 г|е у|бг!о рагбо3еп!с1гу [з1ап6 ргор|та3е |п ![бг!о :т1п1сшв: еу1<1спсе [ог гесеп|[тог1аоп|а] |гапв[ег бе|шееп !. пт|п!сшв ап0 !. с1'то1егае || |т':[есг. !пгпцг-т.

2000. - !о1.68. _ \о. 3. _ Р' 1507_1'|3'

€а!|со (Ё., ||а!4ог }\4.|(., €а!4егшоо7 5'3. {-1эе о[ гергеьеп!а|[опа1 01[[ег-

е:-тсе апа[уз]в 1о 1осп1![у 8е11оп1с 0|[[егепсеь бе|шееп ра|ьо8е1т1с з|га]пз о[!|Бг1о сбо!егае |||п[есс.1шпцл. 1998. - !о|.66. - 1.'1о. 2' -Р.849_852.€агг .|'(.' \а!п!пеп А4.Ф., (ос!э €. е! а!. г'ц]]-]еп8гп 5еч]-]епсе ап0 поза!с51гцс|шге о[ а 1":цпап !ппцпо6е[|с1епсу т!гшв гуре 1 !во[ате [гоп 1[та[!ап0

|| ].''{|го\. - 1996' - !о1. 70 _ Р' 59э5-5943'

€атл[]эеп А.|у/.,5ш,аупе |'Б.,5с|эц![у-€]эеггу 5', Ре[аце А4.!,.,5шагеи |.|-,€опг[пце0 с! гсц|а|!оп ]п €б!па о| б13|!у ра|по8еп1с ау1ап 1п[!шеп:а у!гцэезепсо6!п9 гбе [гепа93[шг[п|п 3епс аввос[а|е0 ш|гб т|е 1997 Ё5|''11 ош|ьгеак 1л

рош1ггу ап0 [:шпапв ||].\'||го{.2000. _ \:о!. 74. - \о. 14 _ Р.6592_6>99.

€ !а аз Б. €., 9 з | ег !э ац з А' |., |ап Б е е 2 Р. е [ а[' н!11т^л |п[[шепаа А Ё5\ 1 у]-

гшв гс1а!е0 го а |г13[1у раг[о3еп!с ат[ап 1л[!гтепаа т!гшв // [апсег. - 1998. -!о1.351' -Р.472_477.€!ауе| Р', 6ше|аг| |., Бгшп-|еу!пе[ Р.' €!эатпаге[ 5., Реу $.А. е[ а|.|5о|^-||оп о[ а пеш бшпап гс!гоу!гцз [гоп \0(ес| А[г!сап раг|еп|ь ш|сь А|!5 //5с!епсе. - 1986. - \'/о!.233. - \о. 4761. _ Р.343_346'

€о|е 5.7.,5а!п!-6|гопз /. Басгег1а| 8епопе5 _ а11 в!тареь ап0 з|аеь. 1п: Фг-

3аг-т|аа!!оп о[ т|-те Рго[<аг1ог]с 6епопе / !'.[. €[аг|ебо|в (е0). - \{ав[т!п9топ:А5м' 1999. -Р.э5_37.|ац!з Б.у.' л'|оуег (Б.' Боу4 Б.Р., ||а|4ог ]у,1.(. [1{, ргор1та9св !п с[авз1-

са1 б|огуре |!бг!о с[о1егае: [цпс!!о::а! р[та3е 3епев бшг 0уь[шпс|1опа1 рба9е8епоше5 /|.|. 3асгег1о|. - 2000. - !о|. 182. - \о.24. -Р.6992_6998'4е |иа4гоз €.А. 6\оба| ега0|са||оп о[ ро|!опуе11г1э ап0 псаз[еь: апо|пег

чь:[е[ гето1ш|[о:'т // Апп. 1птегп. йе0. - 1997. - !о1. 127. - },']о. 2. - Р 156_158.

|от.щ!азз !''/.!., Р!с!эаг*зоп ]/1', |шпо0е!! 1(.Р. [у10епсе [ог гссеп! 3епе||суаг|а![оп 1л поп[еурох т|гшзеь //]. 6сп. !!го[. - 1994. -''!о\.15' - \о. 6. -Р 1303_1309

|оцгттото 8. [е31оппа[гез'0!веаье 8 уеагп а[!сг г[-тс ер|0еш1с |п Рб|1а0е|р|1а

// Ргеьз. йе0. 1981. - \ъ1. 13. - \о' 31. - Р. ]873_1874.

0т!е'|п'оат'с А1., Ба!оп Б., Боуё |., [газег €.][,|., Ре!4е|0ещ !.}1.,А,|еРа|алооз.|.}. (опрагаг|те 3епоп!с а:-та1ув|з о[!1бг[о с[то[егае: 8епе5 (ьа|

согге[аге п'||б с[то1ега еп0егп1с ап0 рап0еш[с 0!веаве // Ргос. \а|1. Аса0. $с!.

{-]$А. - 2002. - \:о!.99' - 1''1о. 3. - Р.1556_|561.

^*1

[**[лобальн ая эп 14дем и ол огия

Рацс| А.5.\еут ап0 Реепег31п3 |!ьеавез // 1прог|апсе Б1огпе0. &ев' Бпег3.]п[есг. Р|з' 1998. - !о1.4. - \о. 3.

РцРцз!э[ша н' о|гес1 1во[а|1оп о[ 1егв1п1а рзеш0о|шбегсш|ов|в [гоп [гез|ша|ег 1п )арал || Арр1. Бпт|гоп. й1сгоб[о!. - |992. - \ъ1' 58' - \о. 8. -Р.2688_2690'

[шАшв?э!упа 11., 6опуо4а #. Рцгаг!уе ог|31п о[ 1егэ1п!а ел|егосо1!1!са ап01егв[п1а рвеш0о1шбегсш!ов!з [п ]арап 7/ соп|г1ь. [4|сгоб1о|. 1шгпцпо1. -1995. - !о1. 1з. -Р.67_7о'РшАцз/э!па |!., 6ошуо4а |1', |{аз!э!шо[о |,]., 7аЁаз|э!па |', \!эт.а[э|п Р.!'/.

е| а1. Рш{а|]уе ог[91п о[ 1егз[п!а рзеш0огшбегсц1ов1в 1п ше5|егп ап0 еаз!егпсоцп|г!ез: А согпраг|эоп о[ гев!г!с|1оп еп0опцс!еазе апа1уз!в о[ у|гш1епсе

р1азп!0в || 7епсга|б[. Ба[гег|о!. - 1998. - !о1. 288. - \о, 1. - Р'93_102.

6ой!ее Р.\/АФ а| |ье сго55гоа0з ||вм]. - 1993. - !о1' 306. - \о.6886. -Р. ||4э_1144'

(}ооёуеат }'9.1[те зш9аг соп:'тес1|оп: а пеу{' рег5рес|[уе оп |[ге 1'т1вгогу о[

уе11ов |етег // Бц11. Ё!вг. йе0. 1978. - !о1. 52. - ]т,1о. 1. - Р' 5-2|.

6гфп 6., &!з|эпа 5. !п[есг!оцз 0[веавез || !.коу. €о|1' Р[гуз. [оп0оп' -1998. - !о|. 32. - 1',1о. 4. - Р. э06-309'

6ш0|ег |.!. &езшг3еп| уес|ог-вогпе )|зеазез ав а 61оба1 [{еа1т[л Ргоб1еп.[шег91п91п[ес||ошв )[веавеэ // €епг. )1в. €опгг. Ргеуе11|. - 1998. - !о1 4. -\о. 3. - Р.442_449.

||еуп|г!сР [.,!апззепз |(', €о!!епз 3. е[ а|.111\'/ суре €2!3 епи 0[мегв1гу

апоп9 Бе[9|ап !п01у10ца1в // А)5 &ет. }{цп. Ре!гоу1г. - 1998. - \:о1. 14. -Р.129]1_1296.

0 [ [ ! : | | сёс.лс14оё | е1ё | т о|4по3| \(ебзге г.[тг п1

!э[[ ! : | | ппс3.апгобааа.гь | летоз | [тпешь51538.[тгп

|э ! [ ! : | | оз|п|о.з|ате.9от/гшээ|ап/Агс1':1те/2 006/5ер/0 5 - ,09883.п | п 1

!э [ [ ! | | мтмт ы.осго.г о | 2006 | 01 | 257] п0ех.з[тгп1

Ёш3|эез !. !шрасс о[ бопо1о9ог:в гесопб1па||оп ол 8епопс ог9ап1аа||оп

ап0 ьгаб!11гу 1п: Фг9ап1аа||оп о[ ||е Ргосаг|о|!с сепопе / Р.1.. €[таг!ебо1в

(е0). - \(ав|г1п!|оп: А5[4, 1999. - Р. 109_128.

[ап4ац |., А4!с0е! !'(', €|эа0ац4 А.6,, Бгу3оо Ё.{. 1|е 1|[е-[т1зтогу о[Ёера|оаооп 0опег3ше|; соппеп|5 оп |пе [шп0ашеп|а1 с[агасгег!эт1св о[а сосс]0]ап !![е-сус1е || 7. Рагаз\сеп|<ё. - т9тэ.. - !о|. 33. - \о. 3. - Р250-270.

|ашгепсе !.6., ко[!1 !.л.6епоп!с [1шх: 3епопе еуо1ц|[оп бу 9епе [овв апс1

асчш1з!г!оп. ]п: ог8ап17а|1оп о[ т|е Ргосаг!о||с 6епопе / Р'[. 61'таг[ебо1в

(е0) - !(ав|т1п$|оп: А5!1, |999. - Р' 263_287.

[лобальная эпидемиология

^т+|,е4ег0ещ!.,3иоре л..в., 9аРз 5.€.!г. @0з) Бшег31п3 [п[ес|[опв: ш[сгоб1а[

|пгеа|5 !о 1-:еа1г[: 1п г|е 1]п1ге0 5|атев. - !7ав[:1п9гоп: ша|!опа1 Аса0е:пу

Ргевв, 1992.

[!!тзо!а (, |аз!эА!пооа |., [,ашРРапеп |. е[ а!.А\\,/-1 8епе!!с 5ць|уре А/вгесопб!пап| зга|п сашв1п9 ап ехр[ов|те ер10егп|с |п 1п)ес:!п9 0гш9 шзегв |л

1{а[|п1п3га0 // А!о5 - 1993' - !о1. 12' - Р.1907_19:,9.

А4а!ог! 6', 5а0а[!пе!!! 6., (оп4гас|э!пе А'1/' Ре-епег3!п9 гпа1аг[а !п |[ге]07ЁФ Бшгореап ге31оп: соп|го1 рг1ог1г!ез ап0 сопз|га[п!з // Рагавз1го1о-

8\а' 1999. - \ло1.41' - \о. 1_3. - Р э27_328.

],[с|а6е ].Б'' 5!эераг4 €.€., Ргазег ['1{/., 7ва! |'Р', Реёшз А4.А',

|осс,4!е 1{/'Р' \е}|опла|гез' 0|ьеазе: 1зо[ат!оп о[ а бас|ег|цгп ап0 0епоп-5|га[]оп ог [гв го1е !п о|пег ге5р|га1огу 01зеазе // ш. вп3|' ]. \4е6' - |977' -х/о\'291' - \о.22. -Р.1|97_|203.]4опа[/э ['Р. \азза [еуег ап0 йагбшг3 у[гшв 0]веаве || \/но €[тгоп. -\974' - уо|^.28. - \о. 5. - Р. 2|2_2|9'

!г!игр!эу |.,4. Бпег91п9 2оопо5е5 || |пег3.!п[есг. !!в. - 1998. - \ло1 4. -\о. 3. - Р.429_4э5'

А4игр/э7 |.,4. !пег3|п3 аоопо|[с 01зеазев / тье 1п|егпа|[опа| 5угпров|шп.

5еуеге 1п[есг1оп ||ьеавез: !р!0егп1о1о3у' Бхргевз-)|а9по5|!с5 ап0 Ргеуеп-

г1оп. - (1гоц |997'-Р'177_182.

/',/!заг А4., |ао!ез Р.|' 1цбегсш]ов|в _ оп |ье 1псгеазе'? // &евр!г. 1т{е0' -1991. _ \:о1. 85' _ \о. 3. - Р' |75-116.

Ра||а!оапош $.,5с|эша0е €.\|',5аг4 |'А4' Ап ето|т1п3 раг|егп о[ [:цпа;:1ту6аг|0 01зеазе |гапзп1вь1оо [п т|е 1]п|гес1 5г^[с; ||

^п'].1гор. йе0. |у9. -

|977. - !о1. 26. - \о. 4. - Р.732_142.

Рагго[[ |[/. Р', Б!у!|э й Апо|[тег сашва1 [ас!ог [п г[те рго0шсг!оп о[ 1'тцп101|1ег

|етег || ). $ос. Фссшр, йе0. - 1980. - \:о!. 30' - \о.2. - Р.63_68.

Ре![ег А.}., Бгу3оо Ё.Р. 6|3агтг[зш р[тепогпепоп 1п а рорш1аг1оп о[ пегпа-

[о0е рагаз1|ев о| 1т{а1а3азу |шг||ео // Апп. Рагав||о|. Ёшп. 6опр. - 1972. -!о1 47 - \о 4. - Р

'81-583.Ре[[ег А'!'' €|эа0аш4 А'6., |е[аоепщ Р., Бгу3оо 6.Р. А пеуу врес|ез о[пепа|о6е о[ г[те 9епшв 1,егпцг1со[а рагав|ге о[ !ацбеп|оп1а гпа0а3авсаг1сп-

з1з 6ше|1п ап0 обзегуа|1оп5 оп |ье 8епц5 [епцг!со|а // Апп. Рагав!го1 Ёшп.€опр. - |972. - х/о\.47. - ]',1о. 3' - Р. э91_398'

Ро!|эзс|э|!1 Б.|4., Фагйз | .о' |1а !се-а3е бот|0в зргеа0 !шбегсш|оз1з? //1х1а[шгш1ззепвс[а[|еп. - 2006. - !о1. 93. - !',1о. 11. - Р.565-569.

5а[о [{', |{опааэаша,|4. 1егв|п|а рвеш0о|шбегсш[о515 1п[ес|1оп !п с[:!10геп !

0це |о :.тп[геа|е0 0г[п[[п3 ыасег ||€опсг|б. й1сгоб!о1. 1ппцпо[. - 1991. - |

!о|. 12. - Р 5-10. !

[+в[лобальная эпидемиология

5!геафе16 Р.,5!пс!а!г |', 0!е|0у 6., 5|ег!4ап!.' Реагсе /т|'' Р||!Ё|з |.}еп3ше $его|уре 2 ер16еп|с, [ошпьу[1!е // €оппшп|саб]е )!з. |пге!!. -1992-|993. - !о1. 17. - Р. 3э0_332.

7атазео|с!э |.|., йаАагооа |'А., Ре[[зооа !х!.Р., 5[е|апоо А.|.']у4|з0агоуа Б'|., Раош!| |.5|ш01еь о[ а "пеш" г]ске!!51о5!5 "Азсга[<[:ап'' ьрогг'е4[етег ||Бшг..). [р|0еп1о\' - |991. _ !о!. 7. - \о 3. _ Р'294_298'

7!эе \|ог|71]еа|г[л &ерогт. _ 6спеуа: \(ЁФ Бг!09!п3 г!те 9арз. 1995.

7|е |Фг|4 |у1а\аг[а Рсрогг. - 6епсуа: \(ЁФ' 2005.

7гоо!!]!оп Ё', $шгр!эу |., мф!е|ё!', |огг!з!.,7гаупог Р., Ргазег1/'(овтво[ 1пр1епепг!п3 а |шбегсш[оз!з сопгго[ р1ап: а сопр1еге е0шса|!оп по0ш1е

|[а| цвеэ а |га1п-([те-|га|псг сопсеР| || Ап')' |п[ес|' €опгго[. - |998 _!о1. 26. - \о. 3. - Р.258-262'

\,{а!4ог Р1.&, А4еАа|апоз.|,.|' !уво8еп|с сопуегз!оп 0у а [1[апептошз р[а9еепсо01п9 с|о|ега |ох1п // 5с|епсе' - 1996' - ''/о|. 272, - }{о. 5270. -Р. 1910-1914.

||а|4ог А4'(., [зс!эа!е Ё' !+{еРа!апоз /./. А пеш туре о| соп|ш3аг|те

|гапзро1ьоп епсо0еэ гев1в|апсе |о вц![апе(|охаао1е, |г1пе1порг!п' ап0

ь!гер|опус[п 1п !!бг1о с|о|егае о139 ||1. Бассег[о[. - |996. _ !о1. 178. -!',1о. 14. - Р.4157_4165.

||е0з[ег Р.1п[[цспаа: ап епсг3!п9 0!веаье - ь||р://сос.пс|0о6/е10]тю14по3/!7еБвтег.|гп!'

|{е0з[ег Р'6., Беаоо|(.!.,6огпап 9.7. е[ а|.Ёуо|ттг|оп ап6 есо[о9у о[ [п|1ц-

епаа А у[гцвез // й!гсоб|о1. йо!. Б1о!. &еи - 1992. - !о!. 56. - Р.152-\79.

|{/ееР|у Ёр|*еп[о1о9!са| &есог0, 1994. - \о. 29.

\|ееё!1: |р1|1111|о1о91са1 &есог0, 2001. - |']о. 4. - Р 27.

\|ееРф Бр\ёеп|о1о9!са| &есог0, 2003. - !о!. 78. - [о. 286. - Р' 241_7'2

ЁР0. [р[6еп1с ап0 Рап0еп!с А!егг апс| 8'еэропве // €шпгт!ас|те \цпбег о[€оп[[гпе0 5АР5 €азеь, 2003.

йЁФ. Бр|0еп[с ап0 Рап0еп|с А[ег| ап0 &езропве // €шпш1аг|те \цпБег о[0оп[|гпе0 (азез о[Ау[ап 1п|!шепаа А/(!{5ш1), 2007

||ЁФ' |о[\цепта. Рерог{ бу г[те 5есгегаг1аг \0ЁФ. Бхесц||уе Боаг0вв1 1 1/10/1 1 1 $евв1оп, 2002'

ия07со5/шс5/2002.

ино7со5/5сп/Ако/2004.

ин07со8/5сп | с!Р | 2005'

2о /.6., Р|а;ега !.!''!', РцззеА-(о!эеп Ё', !з|аш /ь4.5., 5|44!цне А.|( е! а|'

6епоп[с рго[[|ез о[ с[1п!са| ап0 епу!гоппеп|а1 1эо1агеь о| !]бг1о с|то[егае

Ф1 1п сбо!ега_еп0егп1с агеаз о[ Бап3[а0ез[т // Ргос' ша||. Аса0. 5с|. (]$А. -2002. - \ло!.99. - \о. 19. _ Р.12409_12414'

нау!но -пр ак1п!,!че ско е ша аш Р

9еркасский Бениямин .)-|азаревг:н

[ло6альнаяэпидсмиология

ьавнь|й Ред2к]ор, |!роизводство .''...'.'..'...'д.Р' €ьлсоевкаг|д. мед. на}'к ....''........''..д.д. пРоценко |!одлттасано в п счатъ -...26-1':1 2||73ав.рсдакцией................н,в.денеэск1!на Формат.........84х108 !7.,

ответственнь[й объем '.........14 ф|\з.п.\.| 77,5 А|\тл.

редактор...''''..... '..'''...'...'''..'.€. 8. Ёосолобова гарнит}Ра..типа ,,антиква б::рокко''

Редактор....................'''...''т.л' €сьпс>а1,1| Бммага..........офсстгтая

€ан. эпид.3аключение\р 77.99.60.953.д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.

практи({ес@тел. +7(.195) 324 93-29' +7(916)320-01-55е-па![: пссрг!п |@па 1| гш' |е:ем@роз|.поз.гш

з111(2|з'.1'|'ь с д()с1авт(0Ёт птс;;тстто 11а сайт: с

\у-\т-\т-. ш} е с р г ! п | . г 1-1

Фтпечатано в полном соответствии с качес'гвомпредоставленного ориги}!ал-макета в ФАФ <йздатсльс ко-

полищафинеское предпр!|ятие <|!равда €евера>.\6з002' г. Архангельск, пр' Ёовгородский,32

1ел./факс (8182) 64-14-54, тел.: (8182) 65-з'7-65' 65-38-78' 29-20-8|\,!ш\м. | ррр5.1ц, е -гпа|! : та|ат@!рррз.гш

т5вш 5-здд11-оза-ч

1ираж 2 000. 3аказ }.{р 5282