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在【安全工作】中成長人為因素基本概念專業講師：王右軍

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內容 : 以人員為出發點，用系統的方法，來探討人員與系統之其他元素（如：硬體、軟體、作業）以及對環境間的互動，透過設計與管理，使得人員作業達到最佳效率、效能，降低人為疏失，進而達到系統的目標。

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• Software 軟 體 • Hardware 硬 體 • Environment 環 境• Liveware 人 因

探討人因所使用之工具 - The “ SHEL ” Model

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航空系統人為因素的航空系統人為因素的『 SHELSHEL 』模式模式S- 軟體 --- 管理、訓練、法規、 SOP （手冊、程序）、專業知識 ...H- 硬體 --- 航機、裝備、車輛、 工具、燈光 ....E- 環境 --- 光線、氣候、對周遭環境的察覺 ...L- 人因 --- 勤務員與組員之互動、駕艙、機務、旅

客 ....

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人 - 機 系統介面感測

資訊處理控制顯示器

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人類天生的缺陷• 記憶力 . 體力的限制 • 易受文化的影響• 程序能力的限制 • 欠缺團體動力• 抗壓性差 • 疲勞及其他生理因素的缺陷• 人的能力限制

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管理失效MANAGEMENTDYSFUNTION

基本因素 BASIC CAUSE

個人因素INDIVIDUAL CAUSE

能量轉換 ENERGYTRANSFER

事故發生ACCIDENT RESUIT

骨 牌 效 應 domino effect

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Som e oles?due to active

fa ilures

O ther oles?due to la tent

conditions

Pro fe sso r J a m e s Re a so n

排列成一條線造成意外事件之因素某些孔是因為顯性失效所造成

某些孔是因為隱性失效所造成

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事故肇因模式 (Accident Causation Model)

(設計 / 製造)潛在失效(程序/維修)潛在失效(壓力/情緒管理)潛在失效

1.決策2.維修管理

5.防禦避免失事的最後機會

( 團隊運作 ) 產生失效(反應能力不良)發生或潛在失效

3.先期狀況4.生產活動

事故要經由五個層次的疏失窗口才會真正事故 第一層： ( 管理層 ) 決策層 高階，決定製造者 第二層： ( 基本因素層 ) 維修管理 維修人員 第三層： ( 個人因素層 ) 先期狀況 人員態度 第四層： ( 能量轉換層 ) 生產活動 組員要有正確的作法 第五層： ( 失事發生層 ) 防禦層 人員反映、安全警覺

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失事肇因模式—事故鏈理論• 能導致失事的多項肇因

失事

CHAIN OF EVENTS

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事故鏈理論 (Error Chain)(Error Chain)

機場

飛航飛航

accident

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accident

management

maintenance

crew

If we can break the chain,the accident doesn’t happen

Preventing any event could prevent the accident

Break the Chain of Events

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起因 災害管理上缺陷 不安全動作 人

不安全設備 (環境 )

(管理責任 ) (人的原因 )

(物的原因 )

事故形態

接觸

(包括第三者 )

含共同作業人員身心知識 .技能缺陷

(基本原因 ) (間接原因 ) (直接原因 )

加害物

災害發生原因

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人類失誤分類 ( 一 )(Reason 1990)

不安全的行為

無意的行為

有意的行為

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人類失誤分類人類失誤分類 (( 二二 ))

無意的行為

疏忽

失手 注意力錯失－干擾－遺漏－顛倒－亂緒－失時

記憶錯失－忘記預定項目－緒位迷失－遺忘初衷

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人類失誤分類人類失誤分類 (( 三三 ))

有意的行為

違規

犯錯 規章錯誤－誤用良規－使用惡規知識錯誤－知識不足－誤導－濫用經常蓄意犯規偶爾取巧犯規暴力行為

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三原則：　避免、掌控、減輕五步驟

–認知失誤–建立失誤防禦網–充分溝通–遵守標準作業程序–保持情境警覺

失誤管理 避免Avoid掌控 Trap

減輕 Mitigate

失誤　失誤　ERRORERROR

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•失誤管理在於管理者要明瞭“只要是人，就可能犯錯” 的觀念，認知失誤是人類生活中的一部分。•由於接受 - 人可能發生失誤，而改以接受失誤，因此焦 點轉移在”如何有效管理失誤 ”。

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失誤管理不是萬靈丹。但如同 MRM一樣，是一種「黏著劑」與 「潤滑液」，能有效結合維修人員、航空器、訓練與各項法規。亦是增進維修品質的方法之一。

失誤管理不是一個徹底消弭失誤的方法，而是把系統因為失誤所造成的損失降到最低………

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修維錯誤造成的影響

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人員死傷 機體損失 公司成本增加後．．．．． 你我年終獎金減少、荷包縮水、甚至沒有頭路 !

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常見的疏失項目 :

• 組件安裝不確實• 裝置不正確零件• 電氣線路施工缺點 ( 包括接錯線 )• 料件、工具等，遺留在飛機上• 潤滑不當• 整流罩，進入蓋板及擾流板未固定• 燃油 / 滑油蓋及加油蓋板未固定• 起飛前未移除起落架地面插銷

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維修人員常犯的 12項疏失1.溝通不良 . Lack of Communication

2.自滿大意 . Complacency3.專業知識不足 . Lack of Knowledge 4.分心 . Distraction 5.團隊合作不良 . Lack of Teamwork 6.疲勞 . Fatigue

THE DIRTY DOZEN

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維修人員常犯的 12項疏失7. 資源不足 . Lack of Resources8. 工作壓力 . Pressure9. 缺乏主見 . Lack of Assertiveness

10.緊張 . Stress11.缺乏警覺 . Lack of Awareness12.自訂工作標準 . Norms

THE DIRTY DOZEN

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Situation Awareness

錯誤的想法 一廂情願自以為是 !

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Situation Awareness

錯誤的作法吃工單

不用看了 !

!!

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溝通不良

?! ?!? ! 麥可傑克森的新舞步 ?

Situation Awareness

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過度疲勞 ZZ

ZZSituation Awareness

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自定工作標準Situation Awareness

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缺乏專業知識派工前的提示是否按工單步驟是否對料號是否參考手冊是否請教別人是否……… ..

XX

XXXX

Situation Awareness

執行情形

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分心 - 將影響工作的完整性真是的 ! 老婆那麼急幹麻 ? 就快下班了說………..

Situation Awareness

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工作壓力

Situation Awareness

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缺乏主見沒有工作紀律 !

FISH 甲 : 靠 ! 這個油嗆死我了…

Situation Awareness

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緊張 訓練不足 , 缺乏自信

Situation Awareness

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自滿大意Situation Awareness

林伯這款代誌大條了 !

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是否依照工單及手冊來施工 ?使否注意施工警語及限制 ?Situation Awareness

痛!

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人為疏失防制原則：1. 能力－系統設計要使人與人、人與作業、人與設備 具有相容 性，不致於逾越人的能力極限；2. 資格－人員透過選、訓，獲得並維持作業所需之知識與技能；3. 察覺－ 作業前，實施簡報，審查安全關鍵的作業步驟、作業模 式與可能的人為疏失模式、促發疏失的前 因（ TWIN ）以及後果、以及應變措施； 作業中，保持狀況察覺，確認法則的適用性，實施自我 檢查與交叉檢查； 作業後，進行檢討

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4. 遵循－瞭解並遵循程序書與安全法規；5. 分工與溝通－組員間透過開放、有效的溝通，達到共同瞭解 ，分工合作，相互支援；6. 文化－建立安全的價值觀，高階主管設定安全績效的標準 ，利用行為管理來增強員工的安全行為，定期作安全文 化調查並審查運轉經驗（ Operating Experience Review ），將結果與其他組織作 benchmarking ，以作 為持續改善的依據。

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決策階層承諾(對決策階的要求 )權責明確

作業安排與管理人員的資格 審查與訓諫獎勵與懲罰

稽查、審核及比較

管理階層承諾(對管理階層的要求 )

個人承諾(對個人的要求 )

安全文化

公佈安全政策建立管理體制資源支援自我管制

質疑的態度嚴謹與明辨的作法相互溝通的習性

安全文化的要求

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凡是“人 ”就有機會犯錯“但任何事故絕非偶然事件”

MAINTENANCE HUMAN ERROR CASEMAINTENANCE HUMAN ERROR CASE

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如果您是下圖航機裡面的乘客或空勤組員；相信您的心跳是 0 或者 7200 / 每分鐘 !

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敬請指教