Тернопільський державний медичний Тернопільський державний медичний університетуніверситет

Кафедра терапії та сімейної медицини Кафедра терапії та сімейної медицини ФПОФПО

Доцент ЯРЕМА Надія Іванівна Доцент ЯРЕМА Надія Іванівна

А Р И Т М І ЇА Р И Т М І Ї

Провідна система серцяПровідна система серця1. Синусовий вузол.1. Синусовий вузол.

2. Атріовентрикулярний2. Атріовентрикулярний

вузол вузол (AV).(AV).

3.3. Пучок Гіса (ПГ). Пучок Гіса (ПГ).

3.1. Права ніжка ПГ.3.1. Права ніжка ПГ.

3.2. Ліва ніжка ПГ.3.2. Ліва ніжка ПГ.

3.2.1. Передня гілка3.2.1. Передня гілка

(передньо-верхня) лівої(передньо-верхня) лівої

ніжки ПГ.ніжки ПГ.

3.2.2. Задня гілка3.2.2. Задня гілка

(задньо-нижня) правої(задньо-нижня) правої

ніжки ПГ.ніжки ПГ.

4. Волокна Пуркін4. Волокна Пуркін’’є (ВП).є (ВП).

Додаткові провідні шляхиДодаткові провідні шляхи(в нормі не функціонують) (в нормі не функціонують)

Кента (К) – передсердно-Кента (К) – передсердно-шлуночковий;шлуночковий;

Джеймса (Д) – між СВ і Джеймса (Д) – між СВ і нижньою частиноюнижньою частиною AV AV чи чи ПГ;ПГ;

Махейма (М) – параспеци-Махейма (М) – параспеци-фічні волокна в міжшлуноч-фічні волокна в міжшлуноч-ковій перегородці в зоніковій перегородці в зонірозгалуження гілок ПГрозгалуження гілок ПГ

Параметри нормальної ЕКГ

зубці ЕКГ – P, Q, R, S, T, U

сегменти – PQ, ST, TU

інтервали – P-Q, Q-T, R-R

Р – збудження передсердь:Р – збудження передсердь:

тривалість тривалість ≤≤ 0,10 c, 0,10 c,

амплітуда ≤ 2,5 ммамплітуда ≤ 2,5 мм

Р – (+) у І, ІІ, Р – (+) у І, ІІ, VV33-V-V66;;

Р – (-) в Р – (-) в avRavR;;

Р (+), (-), (+-), (-+) в Р (+), (-), (+-), (-+) в

ІІІ, ІІІ, avL, VavL, V11, V, V2 2

PQ PQ – проходження через – проходження через AVAV PQ PQ – на ізолінії– на ізолінії

P-Q – P-Q – через через AVAV P-Q = 0P-Q = 0,12-0,20 с,12-0,20 с

Q – Q – збудження шлуночків:збудження шлуночків:

< 0,04 c< 0,04 c;; < ¼ R < ¼ R

Q – (-) Q – (-) або типу або типу QSQS

в в III, avR, avL, VIII, avR, avL, V11, V, V22

R – 15<R>5 R – 15<R>5 мм в мм в I, II, III I, II, III

R <10 R <10 мммм вв avL, avF avL, avFR <20 R <20 мм в мм в VV44

R – (+)R – (+), якщо є , якщо є декілька, то це вседекілька, то це всезубці зубці R: RR: R11, R, R22

S – S – кінцева частина шлуночкового кінцева частина шлуночкового

комплексукомплексу: <0,04 c: <0,04 c

S – (-) S – (-) і після зубця і після зубця RR

(R(R11, R, R22)); може бути; може бути

декілька декілька S: SS: S11, S, S22 … …

QRS – деполяризація шлуночків – тривалість ≤0,09 с.

Співвідношення зубців R/S в грудних відведеннях:R=SV3 – перехідна зона;RV4 – найвищий зубець;SV4 <4 мм.

ST – на ізолінії або вище/нижче ізолінії на 0,5-1,0 мм (у V1-V3 –до 3 мм).Точка J (точка з’єднання) – визначає величину зміщення сегмента ST від ізоелектричної лінії.

T -- <1/2 RT -- <1/2 R, невисокий,, невисокий,

нерівностегновий, негострий.нерівностегновий, негострий.

T – (+) T – (+) в в I, II, VI, II, V44-V-V66;;

T – (-) T – (-) у у avRavR;;T – (+) (-) (-+) T – (+) (-) (-+) у ІІІ,у ІІІ, V V11-V-V33

Алгоритм аналізу ЕКГ

1. Паспортна частина.2. Калібрувальний імпульс 1 мВ=10 мм.3. Правильність (регулярність ритму) – різниця найкоротшогоR-R і найдовшого не >0,15 с (при тахікардії – 0,10 с); розрахунок ЧСС = 60/R-R.4. Водій ритму – ритм синусовий при послідовності P-qRs-T.P, qRs, P-q – однакової протяжності, форми, величини вкожному відведенні.5. Вольтаж збережений, якщо R в одному із стандартних відведень >5 мм, або RI+RII+RIII >15 мм.6. ЕВС – за співвідношенням R/S у стандартних відведеннях.7. Аналіз параметрів ЕКГ в кожному відведенні.8. Формулювання ЕКГ-висновку.

Синусова тахікардія

1. Р – синусового походження.2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний.3. R-R < 0,60 c (ЧСС > 90-100 уд./хв.).

Синусова брадикардія

1. Р – синусового походження.2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний.3. R-R > 1,00 c (ЧСС < 60 уд./хв.).

Синусова аритмія

1. Р – синусового походження.2. P-q – 0,12-0,20 с, постійний.3. Різниця найдовшого і найкоротшого R-R ≥0,16.

Зупинка (відмова) синусового вузла 1. Періодична поява тривалих пауз (асистолія).2. Тривалість R-R сильно коливається.3. Довгі інтервали не = двом R-R >2 R-R.

Асистолія передсердь

На відміну від ЗСВ з’являються замісні систоли аборитми.

Синдром слабкості синусового вузла

Об’єднує різні порушення ритму – тахі-брадикардії, AV-блокади, асистолію передсердь, СА-блокади, патологічна реакція на введення атропіну, проведеннявагусних ортостатичних проб.

Пасивні ектопічні комплекси і ритми

(замісні або вискакуючі) Основна їх ознака – ектопічні імпульси у період подовженого інтервалу, а не у період скороченого(“передекстрасистолічного”) проміжку.

Якщо реєструється група 3-6 замісних скорочень, то їх називають пасивним ектопічним ритмом.

Суправентрикулярний ектопічний комплекс

1. Виникає після паузи.2. Змінений Р.3. Незмінений qRs.

Шлуночкове замісне скорочення

1. Виникає після тривалої паузи.2. Р відсутній.3. qRs розширений.4. Дискордантні R-ST-T.

Міграція водія ритму:

а) в синусовому вузлі – Р(+) із зміною форми, р-q – постійний, різниця R-R > 0,16 с;б) в передсердях – Р(+), змінюється, p-q – різний;в) між синусовим і AV-вузлами – Р деформується,p-q – до 0,12-0,10 с, шлуночкові комплекси не змінені.

Активні ектопічні комплекси і ритмиЕкстрасистола – передчасне збудження за рахунок імпульсів з активного ектопічного вогнища.

Передсердна екстрасистола

1. Передчасне скорочення.2. Зубець Р деформований (в ЕС).3. qRs не змінений.4. Компенсаторна пауза неповна.

AV-екстрасистола – 3 варіанти

1. AV-ЕС із передзбудженням передсердь:Р (-), p-q <0,10 с.

2. AV-EC з одночасним збудженням шлуночків і передсердь: Р нашаровуються на qRs.

3. AV-EC з попереднім збудженням шлуночків: Р (-),після qRs.

Шлуночкова екстрасистола

1. Передчасне скорочення.2. Р відсутній.3. qRs деформований (>0,10 c), з дискордантним S-T.4. Компенсаторна пауза повна: 2 (R-R1) < (R1-R2).

Шлуночкові ЕС (за локалізацією вогнища збудження в шлуночках):• лівошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRsвиглядає, як при блокаді правої ніжки пучка Гіса, тобто R поширений, деформований, М-подібний у правих відведеннях ІІІ, avF, V1;• правошлуночкові: екстрасистолічний комплекс qRs виглядає, як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса – див.нижче;

А. ЕС з верхівки серця – екстрасистолічний комплексqRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з широким глибоким S I, II, III;Б. ЕС з основи серця – екстрасистолічний комплексqRs в І, ІІ, ІІІ відведеннях з високим широким R I, II, III

(високі відділи шлуночків), тобто при конкордантнихЕС основний зубець вказує на локалізацію екстрасистоли.

Період з’єднання екстрасистоли – відстань між зубцемТ і екстрасистолою (Т-ЕС).

ЕС:

• монотопні (з одного вогнища) – період з’єднання (Т-ЕС) постійний;• політопні (з гетерогенних) – (Т-ЕС) різний;• вставні – ЕС вставлена в нормальний R-R (немаєкомпенсаторної паузи);• ранні шлуночкові – період з’єднання (Т-ЕС) ≤0,04 с;• пізні ЕС – період з’єднання (Т-ЕС) >0,04 с;• групові ЕС – групи з 2-3 і більше ЕС;• алоритмічні – бігемінія, тригемінія і т. д.

Класифікація шлуночкових ЕС за B. Lown,M. Wolf (1971): 0 – ЕС немає;

1 – рідкі ЕС (<30 за год.);2 – часті ЕС (>30 за год.), монотопні;3 – політопні ЕС;4а – дві послідовні (парні) ЕС;4б – декілька (3 і більше) ЕС підряд – “пробіжки шлуночкової тахікардії”;5 – ранні ЕС типу “R на Т”.

ЕС 3, 4, 5 класів (високих градацій) – медикаментознакорекція.

Диференціальний діагноз функціональних і органічних ЕС

ФункціональніФункціональні ОрганічніОрганічні

1. Рідкі (1. Рідкі (<<1:10).1:10).

2. Частіше шлуночкові2. Частіше шлуночкові

(правошлуночкові).(правошлуночкові).

3. З3. З’’являються в спокої.являються в спокої.

4. Монотопні.4. Монотопні.

5. Поодинокі.5. Поодинокі.

6. Пізні.6. Пізні.

7. Молодий вік пацієнта.7. Молодий вік пацієнта.

8. Відсутність патології8. Відсутність патології

серця.серця.

1. Часті.1. Часті.

2. Частіше суправентрикулярні або2. Частіше суправентрикулярні або

лівошлуночкові. лівошлуночкові.

3. Пов3. Пов’’язані з навантаженням.язані з навантаженням.

4. Політопні.4. Політопні.

5. Групові.5. Групові.

6. Ранні.6. Ранні.

7. Частіше після 50 років.7. Частіше після 50 років.

8. Наявність захворювання серця.8. Наявність захворювання серця.

9. Форма ЕС інфарктоподібна.9. Форма ЕС інфарктоподібна.

10. Парасистолія. 10. Парасистолія.

11. Поєднання ЕС з іншими 11. Поєднання ЕС з іншими аритміями.аритміями.

Пароксизмальна тахікардія (ПТ) – напади значногоприскорення серцевої діяльності правильного ритмув результаті імпульсів, які виходять не з синусового вузла.Характерні ознаки ПТ:1. Раптовий початок і кінець нападу тахікардії.2. 3-5 і більше групових ЕС – це ПТ.3. ЧСС – від 150 до 300 уд./хв. (ритм правильний).4. Немає компенсаторних пауз.

Пароксизмальні тахікардііПароксизмальні тахікардіі

Сино-передсерднаСино-передсердна ПередсерднаПередсердна Атріовентри-Атріовентри-

кулярнакулярна

ШлуночковаШлуночкова

Р однакової Р однакової форми, форми, синусовогосинусового

походженняпоходження

Р змінені: (+)Р змінені: (+)

або (+-), абоабо (+-), або

(-)(-)

Р (-): передР (-): перед

qRsqRs, або, або

ховається вховається в

qRsqRs, або після, або після

qRsqRs

Р відсутній,Р відсутній,

а якщо є, то а якщо є, то

не звне зв’’язанийязаний

з з qRsqRs

R-R – R-R – сильно скорочені, але рівні один одномусильно скорочені, але рівні один одному

ЧСС – 150-200ЧСС – 150-200 160-220160-220 120-200120-200 150-250150-250

qRsqRs – не змінений – не змінений деформова-деформова-ний ний >0>0,12 с,12 с

Непароксизмальна тахікардія – поступове збільшення ЧСС до140-170 уд./хв., поступове припинення тахікардії.

Парасистолія – є 2 водія ритму: синусовий вузол і парасистолічне вогнище:1. Різні передпарасистолічні інтервали (Т-ПС), qRs (ПС) однакові.2. Інтервали між парасистолами – в математичнійзалежності (найкоротший парасистолічний інтервалкратний довшим).3. Зливні скорочення (основного ритму з парасистолою).

Тріпотіння передсердь (ТП)1. Наявність хвиль F однакової форми “пилки” в ІІ, ІІІ, avF, V1.2. ЧС передсердь 250-350 імп./хв.3. Ізолінії немає.4. Часткова (функціональна) AV-блокада (2:1, 3:1 і т. д.), пропускна здатність AV обмежена (180-200 імп./хв.).5. qRs нормальні.6. R-R різні (неправильна форма) або однакові (правильна форма).

Мерехтіння (фібриляція) передсердь

1. Зубці Р відсутні.2. Хвилі f з частотою 350-600 імп./хв.3. R-R різної протяжності.

Тріпотіння шлуночків

1. Високі, широкі, однакової форми і амплітуди хвиліз частотою 150-300 імп./хв., в яких неможливо диференціювати комплекс qRs, сегмент ST, зубець Т.2. Відсутність ізоелектричного інтервалу (хвилі переходять одна в одну).

Мерехтіння шлуночків (МШ) – швидкі (до 400 ібільше), неритмічні, нескоординовані скорочення окремих частин міокарда шлуночків (фібриляція, клінічна смерть).ЕКГ-ознаки МШ: низькоамплітудні хвилі різної величини і частоти, неоднакової форми, із заокругленими верхніми і нижніми кінцями, ізолініявідсутня, хвилі переходять одна в одну.

Прискорення проведення імпульсів

Синдроми передзбудження шлуночків зумовленіфункціонуванням одного з додаткових шляхів і проявляються у 3-х варіантах:

а) синдром Wolf-Parkinson-White – WPW ( тип Кента);

б) синдром Лауна-Генонга-Лівайна – LGL (тип Джеймса);

в) тип Махейма (Mahaim).

Cиндром WPW1. Вкорочення p-q <0,12 c (імпульс по додатковому шляху йдешвидше, ніж через AV).2. ∆-хвиля на початковій частині qRs у вигляді пологої сходинки (зумовлена швидшою активацією одного з шлуночків через додаткові шляхи).3. Розширення qRs >0,11 с (внаслідок різного часу активації шлуночків через додатковий шлях і AV-сполучення).

Типи синдрому WPW:

• тип А синдрому WPW – ∆-хвиля ↑ у V1 (лівобічний);• тип В синдрому WPW – ∆-хвиля ↓ у V1 (правобічний);• тип АВ синдрому WPW – форма комплексу qRs і ∆-хвиля не відповідають ні типу А, ні типу В(септальний).

Синдром LGL

1. P-q <0,12 с.2. qRs – N (імпульс по пучку Джеймса прямує відпередсердь до стовбура пучка Гіса, вище розгалуженняна ніжки).

* Аналогічною є ЕКГ-картина при синдромі Клерка-Леві-Крістеско (CLC), при якому прискорена AV-провідність (імпульс йде звичайним шляхом), p-qтеж <0,12 с, а qRs не змінений.

Дані синдроми диференціюються лише клінічно (запричинними факторами і ускладненнями). Синдром СLC може виникнути при нейроциркулятор-ній дистонії, інфаркті міокарда, тиреотоксикозі тощо,та не спричиняє пароксизмальних порушень ритму.

Cиндром Махейма

1. P-q нормальний.2. qRs розширений за рахунок ∆-хвилі (внаслідок анормальної активації шлуночків через пучок Махейма, що знаходиться нижче AV-сполучення).

СИНДРОМ БРУГАДА

Синдроми, асоційовані з високим ризиком раптової серцевої смepтi (PCC) в молодому віці:

Синдром раптової смертi немовлят;

Синдром подовженого інтервалу Q-T;

Синдром незрозумілої раптової смерті;

Аритмогенна дисплазія правого шлуночка;

І діопотична фібриляція шлуночків;

1992 р. : іспанські кардіологи брати Педро, Хосе i Рамон Бругада описали новий синдром, що спричинює РСС в ociб без структурного захворювання серця.

Синдром Бругада(СБ):

- специфічний тип ЕКГ: блокада правої ніжки пучка Гіса, специфічний підйом сегменту ST у відведеннях V1-V3, періодичне подовження інтервалу P-R, приступи шлуночкової тахікардії;

- успадковуваний характер (наявність генетичного дефекту у 3-й хромосомі);

- переважний вік клінічної маніфестації - 30-40 років;

- клінічні прояви: ciнкoпe на фоні приступів шлуночкової тахікардії, раптова смерть, переважно yвi сні;

- холтерівське моніторування: високий циркадний індекс(ЦІ)->1,45 (ЦІ - стввідношення сер.денної i сер.нічної ЧСС, N- 1,24-1,4)

- відсутність opгaнічнoгo враження міокарда.

Найбільша поширеність - Південно-Східна Азія, рідше - в Європі (Бельгія- 1 на 100000), в США i Європі частота РСС при СБ- 1 на 10000.

Для попередження ФШ:

•кордарон, БАБ, ділтіазем (дослідження тривають),

•найбільш ефективний метод - імплантаця

кардіовертера - дефібрилятора.

КЛАСИФІКАЩЯ АНТИАРИТМКЛАСИФІКАЩЯ АНТИАРИТМІІЧНИХ ЗАСОБІВЧНИХ ЗАСОБІВ

Препарати Препарати I I класукласу - блокатори швидк - блокатори швидкиих х натрнатрієієвих каналвих каналіів мембрани в мембрани (мембраностаб(мембраностабіліілізатори) обмежують швидкий затори) обмежують швидкий вхвхіідний дний потік потік iiонів онів в клв кліітини. Залежно втини. Залежно віід впливу д впливу на ефективний рна ефективний реефрактерний перфрактерний періоіод (д (інінтервал тервал QQ--TT) вид) видііляють 3 групи антиаритмляють 3 групи антиаритміічних зчних заасособібів.в.

Препарати Препарати ІІа групиа групи – – ххінідиінідинн,, новока новокаїнамід,їнамід, дизопдизопіірарамід, мід, аймалаймалінін - продовжують еф- продовжують ефеективний ктивний рефрактерний перрефрактерний перііод.од.

Препарати Препарати ІІв групив групи – – ллідокаїн,ідокаїн, тримека тримекаїїнн,, мексилетинмексилетин,, ди диффененіін н - вкорочують ефект- вкорочують ефектиивний вний рефрактерний рефрактерний періоперіод.д.

Препарати Препарати ІІс групис групи – – етмозетмозиинн,, ета етацизцизинин,, ппрропафенон, алопафенон, алапініапінінн,, флека флекаїнідїнід - -мало мало впливають на ефективний рефрактерний первпливають на ефективний рефрактерний періоіод. д.

Препарати ІІ класу - блокатори В-адренорецепторів (пропранолол, метопролол, піндолол, ацебуталол й ін.) - обмежують симпатичний вплив на міокард, уповільнюють проведення імпульсів в АВ-вузлі, пригнічують синусовий автоматизм.Препарати ІІІ класу - бретилію тозилат, аміодарон, соталол, ібутиділ - рівномірно продовжують yci фази реполяризації i потенціал дії.Препарати IV класу - антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) - уповільнюють повільний кальцієвий потік, продовжуючи час проведення i рефрактерність в АВ-вузлі й уповільнюючи автоматизм синусового вузла.

Формулювання дФормулювання дііагнозуагнозу

1.1. ЗастЗастійійна (дилатаційна) кардна (дилатаційна) кардіоміопатііоміопатія, миготлива я, миготлива аритмаритміія,я,тахтахісистоліісистолічна форма, СН чна форма, СН ІІІІБ.Б.

2.2. IXCIXC: стаб: стабільільна стенокардна стенокардія ія напруження (напруження (ІІІІІІ ф.кл.), ф.кл.), кардкардіоіосклероз, нестсклероз, нестійійкакапполіоліморфна лморфна ліівошлу ночкова тавошлу ночкова тахіхікардкардіія, СН я, СН ІІІІ А ст А ст..4.4. ММіоіокардитичний кардкардитичний кардіісклероз, передсердно - склероз, передсердно - шлуночковашлуночковавузлова пароксизмальна реципрокна тахвузлова пароксизмальна реципрокна тахікікардардіія (звичайня (звичайнаа).).

55. . Синдром Вольфа-ПаркСиндром Вольфа-Паркінінсона-Уайта, передсердно - шлуночковасона-Уайта, передсердно - шлуночковапароксизмальна реципрокна ортодромна тахпароксизмальна реципрокна ортодромна тахіікардкардіія.я.6. 6. IXCIXC: післяінфарктннй кардіосклероз, постійна блокада : післяінфарктннй кардіосклероз, постійна блокада лівоїлівої ннііжки пучка жки пучка ГіГіса, СН са, СН IIIIА ст., систА ст., систоліолічний чний варіант.варіант.7. Синдром продовженого 7. Синдром продовженого ііннттервалервалуу QTQT, пароксизмальна , пароксизмальна полполііморфнаморфнашлуночкова тахшлуночкова тахікікарардідія, синдром Морганья, синдром Морганьї-ї-Адамса-Стокса.Адамса-Стокса.

8.8. ІдіІдіопатична аритмопатична аритміяія: персистуюча ф: персистуюча фіібрилябриляціція я передсердь,передсердь,брадисистбрадисистоліолічна форма, стан пчна форма, стан пісісля мед икаменля мед икаментт озно озної ї кардкардііоверсоверсії ії (07.09.99 р.).(07.09.99 р.).