急性冠脉综合征的治疗策略

郑州大学第一附属医院心内科

张金盈

2012-11-04 1郑州大学第一附属医院

急性冠状动脉综合征的概念急性冠状动脉综合征的概念

ACC/AHA 2007

急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (ACS)(ACS) ：：是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。

急性冠状动脉综合征分类：急性冠状动脉综合征分类：1. ST1. ST 抬高型抬高型 ACSACS ：急性：急性 STST 抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死2. 2. 非非 STST 抬高型抬高型 ACSACS ：包括不稳定心绞痛和非：包括不稳定心绞痛和非 STST 抬抬

高型 心肌梗死高型 心肌梗死

2012-11-04 2郑州大学第一附属医院

急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学

薄帽

巨噬细胞增多

大脂核大脂核

斑块破裂

冠脉完全堵塞 自发性溶解修复及管壁重构

冠脉不完全性堵塞

STEMI 不稳定的暂时溶解

日后高危病变UAP

NSTEMT

Adapted from Yeghiazarians et al. Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J MedN Engl J Med. . 2000;342:101-114.2000;342:101-114.

2012-11-04 3郑州大学第一附属医院

ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

Unstable AnginaUnstable Angina

NSTEMINSTEMI

NQMI QwMI Myocardial Infarction

NQMI QwMI Myocardial Infarction

2012-11-04 4郑州大学第一附属医院

流行病学流行病学

非非 STST 抬高型抬高型 ACSACS 发病率发病率高于高于 STST 抬高型抬高型

ACSACS 。。 STST 抬高型抬高型 ACSACS 严重心脏事件在发病严重心脏事件在发病

前和发病后前和发病后短期短期内发生。非内发生。非 STST 抬高型抬高型 ACSACS

严重心脏事件持续到发病后严重心脏事件持续到发病后数天至数周数天至数周。。 66

个月时的死亡率相似。个月时的死亡率相似。

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ACSACS 住院患者（住院患者（ NSTE-ACS vs NSTE-ACS vs STEMI STEMI ）） ACS

2.3 million hospital admissions ACS ( 230 万 / 年 ACS 住院患者）

UA / NSTEMIUA / NSTEMI

1.43 million admissions per year

（ 143 万 / 年患者占 63% ）

STEMISTEMI

829,000 admissions per year （ 82.9 万 / 年患者占 36% ）

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2012-11-04 7郑州大学第一附属医院

88

ACSACS 患者治疗的现状患者治疗的现状

大部分大部分 ACSACS 患者都做了血运重建患者都做了血运重建

吗吗 ??

非血运重建治疗患者接受指南推荐药非血运重建治疗患者接受指南推荐药

物治疗的情况如何？物治疗的情况如何？2012-11-04 8郑州大学第一附属医院

不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（ UAUA ）和非）和非 STST 段抬段抬高心肌梗死（高心肌梗死（ NSTEMINSTEMI ）治疗指南）治疗指南

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强化的“四抗疗法”强化的“四抗疗法” 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、 ββ 阻滞剂及钙拮抗剂）阻滞剂及钙拮抗剂） 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和 // 或氯吡格雷）或氯吡格雷） 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） 抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限 酒，抗危险因素（调脂、控制血压及血糖，戒烟限 酒，

减低体重等）减低体重等）

若强化治疗效果不好，可急诊或择期行 PCI 或CABG 等再灌注疗法。

2012-11-04 10郑州大学第一附属医院

1. 1. 抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗 （（ 11 ）建议在所有）建议在所有 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者在入院早期连续患者在入院早期连续

行心电图监测。行心电图监测。

（（ 22 ）血氧饱和度）血氧饱和度 < 90%< 90% 、呼吸性窘迫或有其他低氧、呼吸性窘迫或有其他低氧血症高危特征的血症高危特征的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者应当吸氧。患者应当吸氧。

（（ 33 ）有进行性缺血性胸部不适的）有进行性缺血性胸部不适的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，患者，舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。关症状。

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（（ 44 ） 在收缩压） 在收缩压 <90mmHg<90mmHg 或较基线值减低或较基线值减低≥≥ 30mmHg30mmHg 、有严重心动过缓（、有严重心动过缓（ <50<50 次次 // 分钟）、心分钟）、心动过速（动过速（ >100>100 次次 // 分钟）的分钟）的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，如果患者，如果没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝没有心力衰竭症状或存在右心室梗死，不应当使用硝酸盐类。酸盐类。

（（ 55 ）有进行性胸痛，并且没有禁忌证的）有进行性胸痛，并且没有禁忌证的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者应当在前患者应当在前 2424 小时开始口服小时开始口服 ß-ß- 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗

（（ 66 ）） 持续性或频繁反复发作心肌缺血的持续性或频繁反复发作心肌缺血的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者患者和禁忌使用和禁忌使用 ß-ß- 受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂。啶钙通道阻滞剂。

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（（ 77 ）对于肺充血或左室射血分数≤）对于肺充血或左室射血分数≤ 0.400.40 的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，如果没有低血压（收缩压患者，如果没有低血压（收缩压<100mmHg<100mmHg 或较基线值低或较基线值低 30mmHg30mmHg ）前）前 2424 小时小时内应当口服内应当口服 ACEIACEI 。。

（（ 88 ）对于不能耐受）对于不能耐受 ACEIACEI 和有临床或心力衰竭和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤放射学证据或左室射血分数≤ 0.400.40 的的 UA/NSTEMUA/NSTEMII 患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂。

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2. 2. 抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗

（（ 11 ）） UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者到达医院后应尽快给予阿患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。司匹林，并且长期应用。

（（ 22 ）对于高敏或严重胃肠不适的）对于高敏或严重胃肠不适的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患患者，应当使用氯吡格雷。者，应当使用氯吡格雷。

（（ 33 ）对于选择早期保守策略的）对于选择早期保守策略的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少雷，并且至少 11 个月，理想的是个月，理想的是 11 年。年。

2012-11-04 14郑州大学第一附属医院

（（ 44 ）对于选择早期有创策略的）对于选择早期有创策略的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始者，在施行诊断性冠状动脉造影之前，应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa 受体拮抗剂。受体拮抗剂。

（（ 55 ）一旦）一旦 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者就诊，应当尽可能患者就诊，应当尽可能在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。

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（（ 66 ）如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普）如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次拉格雷（首次 60 mg60 mg负荷量，次日始负荷量，次日始 10 mg/d10 mg/d ）应）应用于冠脉病变明确拟行用于冠脉病变明确拟行 PCIPCI 治疗的患者，尤其合并治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大。有糖尿病的患者获益更大。

（（ 77 ）替卡格雷（首次）替卡格雷（首次 180 mg180 mg负荷量，次日始负荷量，次日始90mg90mg ，， 22 次次 //日）被推荐应用于中高危缺血的所日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。有患者和未知冠脉病变情况的患者。

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3. 3. 早期有创治疗的选择时机早期有创治疗的选择时机

（（ 11 ）） UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者有顽固性心绞痛或血流动力患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。

（（ 22 ）开始稳定的）开始稳定的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，但临床事件风患者，但临床事件风险增加时，采用早期有创策略险增加时，采用早期有创策略

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经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（ PCIPCI ））的适应征的适应征

（（ 11 ）） 对于危险分层有相关高危特征的对于危险分层有相关高危特征的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，行早期有创患者，行早期有创 PCI PCI 策略。策略。

（（ 22 ）） 对于对于 11支或支或 22 支支 CADCAD 、无创检查显示有大面、无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的积存活心肌并有高危特征的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，建议患者，建议施行施行 PCIPCI 。。

（（ 33 ）对于多支冠状动脉病变、左心室功能不全的）对于多支冠状动脉病变、左心室功能不全的UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者，建议施行患者，建议施行 PCIPCI 。。

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4. 4. 长期药物治疗与二级预防长期药物治疗与二级预防

（（ 11 ）抗血小板治疗）抗血小板治疗①①对于药物治疗没有置入支架的对于药物治疗没有置入支架的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患患者， 应当长期使用阿司匹林（者， 应当长期使用阿司匹林（ 75-150mg/75-150mg/ 日）；日）；应当使用氯吡格雷（应当使用氯吡格雷（ 75mg/75mg/ 日）至少日）至少 1 1 个月，理个月，理想的是想的是 11 年。年。

② ②对于置入金属裸支架的对于置入金属裸支架的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者， 应患者， 应当使用阿司匹林（当使用阿司匹林（ 150-300mg/150-300mg/ 日）至少日）至少 1 1 个月，个月，然后长期使用然后长期使用 75-150mg/75-150mg/ 日；应当使用氯吡格雷日；应当使用氯吡格雷（（ 75mg/75mg/ 日）至少日）至少 1 1 个月，理想的是个月，理想的是 11 年。年。

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③ ③ 对于置入药物洗脱支架的对于置入药物洗脱支架的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者， 患者， 置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林置入西罗莫司洗脱支架后应当使用阿司匹林（（ 150- 300mg/150- 300mg/ 日）至少日）至少 33 个月，置入紫杉醇洗脱个月，置入紫杉醇洗脱支架后应当使用至少支架后应当使用至少 66 个月，然后长期使用（个月，然后长期使用（ 75-75-150mg/150mg/ 日。在所有置入药物洗脱支架的患者，应日。在所有置入药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（当使用氯吡格雷（ 75mg/75mg/ 日）至少日）至少 1212 个月。个月。

④ ④ UA/NSTEMIUA/NSTEMI 后的患者如果禁忌使用阿司匹林后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适，则应给予氯吡格雷或由于过敏或严重胃肠不适，则应给予氯吡格雷（（ 75mg/75mg/ 日）日）

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（（ 22 ）） β-β- 受体阻断剂受体阻断剂

① ①β-β- 受体阻断剂使用于所有受体阻断剂使用于所有 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 后的患后的患者，除非有禁忌症。者，除非有禁忌症。

② ②UA/NSTEMIUA/NSTEMI 后的患者有中等或严重左心室功后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受能不全时，应当接受 β-β- 受体阻断剂治疗，并且受体阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量。逐渐增加剂量。

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（（ 33 ））肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂剂

① ① 对于对于 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 后的患者有心力衰竭、高血压后的患者有心力衰竭、高血压或糖尿病，应当给予或糖尿病，应当给予 ACEIACEI 并且长期使用。并且长期使用。

②②对于那些不能耐受对于那些不能耐受 ACEIACEI 并且有心力衰竭的并且有心力衰竭的 UA/NUA/NSTEMISTEMI 患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断剂。患者，出院时应当使用醛固酮受体阻断剂。

③ ③对于对于 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者已经接受治疗剂量的患者已经接受治疗剂量的 ACEIACEI 、、并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能不并且有心力衰竭症状或糖尿病，没有严重肾功能不全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。全或低钾血症、应当长期使用醛固酮受体阻断剂。

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（（ 44 ） ） 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂

①①β-β- 受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙通受体阻断剂治疗无效时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状。道阻断剂控制缺血症状。

 ② ②β-β- 受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用受体阻断剂是禁忌或导致严重副作用时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状 时，建议应用钙通道阻断剂控制缺血症状

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（（ 55 ）调脂治疗）调脂治疗

尽早尽早对对 ACSACS 患者实施强化他汀降脂治疗，患者实施强化他汀降脂治疗，以以尽早获益。尽早获益。 在无禁忌证的在无禁忌证的 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 患者（包括血运重患者（包括血运重建后的患者）出院后应坚持口服他汀类降脂药物建后的患者）出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食。和控制饮食。 LDL-CLDL-C目标值＜目标值＜ 2.59mmol/L(100mg/dl)2.59mmol/L(100mg/dl) ，高危，高危患者可将患者可将 LDL-CLDL-C降至降至 2.07mmol/L(80mg/dl)2.07mmol/L(80mg/dl) 以下。以下。

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（（ 66 ） ） 二级预防策略二级预防策略 糖尿病患者严格控制血糖水平糖尿病患者严格控制血糖水平 (HbA1C(HbA1C ＜＜

6.5%)6.5%) 鼓励患者戒烟，同时还应鼓励与患者一同鼓励患者戒烟，同时还应鼓励与患者一同

生活的家庭成员戒烟生活的家庭成员戒烟 肥胖患者应减重，重点是强调控制饮食和肥胖患者应减重，重点是强调控制饮食和

适量运动适量运动 给予患者运动指导给予患者运动指导

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急性急性 STST 段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ STEMISTEMI ））治疗指南治疗指南

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①① 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。②卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的②卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的AMIAMI 患 者一般卧床休息患 者一般卧床休息 1-31-3 天，对病情不稳天，对病情不稳定极高危患者卧床时间应适当延长。定极高危患者卧床时间应适当延长。③建立静脉通道：保持给药途径畅通。 ③建立静脉通道：保持给药途径畅通。 ④④镇痛：可给吗啡镇痛：可给吗啡 3mg3mg 静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每 55分钟重复分钟重复 1 1 次，总量不超过次，总量不超过 15mg15mg 。一旦出。一旦出现呼吸抑制，可每隔现呼吸抑制，可每隔 33 分钟给予静脉注射纳洛分钟给予静脉注射纳洛酮酮 0.4mg0.4mg （最多（最多 33 次）以拮抗之。次）以拮抗之。

1. 一般治疗

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⑤⑤吸氧：初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，吸氧：初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气以纠正因肺淤血和肺通气 // 血流比例失调所致中度血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气。管并机械通气。⑥⑥硝酸甘油：硝酸甘油： AMIAMI 患者只要无禁忌证通常使用硝酸患者只要无禁忌证通常使用硝酸

甘油静脉滴注 甘油静脉滴注 24-4824-48 小时，然后口服硝酸酯制剂。小时，然后口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（硝酸甘油的禁忌证有低血压（ SBP<90mmHgSBP<90mmHg ）、）、严 重心动过缓（严 重心动过缓（ HR<50bpmHR<50bpm ）） // 心动过速心动过速（（ HR>100bpmHR>100bpm ）。）。

下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。硝酸甘油。

2012-11-04 28郑州大学第一附属医院

⑦ ⑦ 阿司匹林：所有阿司匹林：所有 AMIAMI 患者只要无禁忌证均应患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林林 150-300mg150-300mg 。。⑧⑧阿托品：主要用于阿托品：主要用于 AMIAMI 特别是下壁特别是下壁 AMIAMI 伴伴

有窦性心动过缓有窦性心动过缓 // 心室停搏、房室传导阻滞患心室停搏、房室传导阻滞患者，可给阿托品者，可给阿托品 0.5-1.0mg0.5-1.0mg 静脉注射，必要时静脉注射，必要时每每 3-53-5 分钟可重复使用，总量应分钟可重复使用，总量应 <2.5mg<2.5mg 。。

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2. 2. 再灌注治疗再灌注治疗

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2012-11-04 31郑州大学第一附属医院

溶栓治疗：溶栓治疗：①①发病时间发病时间 <12h<12h ，年龄，年龄 <75<75岁，心电图相邻岁，心电图相邻 22 个或个或

22 个以上导联个以上导联 STST段抬高；或段抬高；或 AMIAMI 病史病史 ++新发新发LBBB LBBB

②②以上条件均符合但年龄以上条件均符合但年龄 >75>75岁，如无其他禁忌证仍岁，如无其他禁忌证仍应考虑应考虑

③③以上条件均符合但发病时间以上条件均符合但发病时间 >12h>12h ，如仍有胸痛并，如仍有胸痛并STST段抬高，还应考虑段抬高，还应考虑

适应证

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溶栓治疗：溶栓治疗： 既往任何时候脑卒中史 颅内肿瘤 4 周内活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压 >180/110mmHg 正在使用抗凝药或有出血倾向 4 周内创伤史 3 周内外科大手术史 2 周内曾行血管穿刺术

禁忌证

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溶栓剂的使用方法：溶栓剂的使用方法：

①①尿激酶：目前建议剂量为尿激酶：目前建议剂量为 150150万单位，于万单位，于 3030 分钟分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500-10000u7500-10000u ，每，每1212 小时小时 11次；或低分子量肝素皮下注射，每日次；或低分子量肝素皮下注射，每日 22次。次。

②②链激酶或重组链激酶：建议链激酶或重组链激酶：建议 150150万单位于万单位于 11 小时内小时内静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每日静脉滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每日 22次。次。

2012-11-04 34郑州大学第一附属医院

③ ③ 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PArt-PA ）：）： 我国进行的我国进行的 TUCCTUCC 临床试验证实，应用临床试验证实，应用 50mg rt-50mg rt-

PAPA （（ 8mg8mg 静脉注射，静脉注射， 42mg42mg 在在 9090 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用），取得较好疗效。配合肝素静脉应用），取得较好疗效。

给药前静脉注射肝素给药前静脉注射肝素 50005000单位，继之以 单位，继之以 1000u/h1000u/h的速率静脉滴注，以的速率静脉滴注，以 APTTAPTT结果调整肝素给药剂量，结果调整肝素给药剂量，使使 APTTAPTT维持在维持在 60-8060-80 秒。秒。

2012-11-04 35郑州大学第一附属医院

介入治疗介入治疗（（ 11 ））直接直接 PCIPCI ① ① 在在 STST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的导阻滞的 AMIAMI 患者患者 .. 。。

② ②急性急性 STST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄年龄 <75<75岁，岁， AMIAMI 发病在发病在 3636 小时内，应首选直小时内，应首选直接接 PCIPCI 。。

③ ③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接 PCIPCI可作为一种再灌注治疗手段可作为一种再灌注治疗手段

适应证

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（（ 22 ））直接直接 PCIPCI ① ① 在在 AMIAMI 急性期不应对非梗死相关动脉行选择性急性期不应对非梗死相关动脉行选择性

PCIPCI 。。

② ②发病发病 1212 小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行血证据者，不应进行 PCIPCI 。。

③ ③直接直接 PCIPCI必须避免时间延误、必须由有经验的术必须避免时间延误、必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓治疗。放在早期溶栓治疗。

注意事项

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（（ 33 ）补救性）补救性 PCIPCI ：： 对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用 PCIPCI恢复前向血流恢复前向血流即为补救性即为补救性 PCIPCI 。。

对溶栓治疗后仍胸痛、对溶栓治疗后仍胸痛、 STST段抬高无显著回落、临段抬高无显著回落、临床提示未再通者，应尽快进行急诊 冠脉造影，若床提示未再通者，应尽快进行急诊 冠脉造影，若TIMITIMI 血流血流 0-20-2级，应立即行补救性级，应立即行补救性 PCIPCI ，使梗死，使梗死相关动脉再通。相关动脉再通。

2012-11-04 38郑州大学第一附属医院

（（ 44 ）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的 PCIPCI 选择：选择：

对溶栓治疗成功的患者不主张立即行对溶栓治疗成功的患者不主张立即行 PCIPCI 。建议。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在 7-7-1010 天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行 PCIPCI 。。

2012-11-04 39郑州大学第一附属医院

（（ 11 ）硝酸酯类药物：）硝酸酯类药物：

分类分类： 二硝基：： 二硝基： NGNG 、硝酸异山梨醇酯 、硝酸异山梨醇酯 5-5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康建议：建议：

① ① ACSACS 者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 症状减轻症状减轻 //出现副反应；可加入极化液出现副反应；可加入极化液② ② 多采用短期持续滴注多采用短期持续滴注 (24~48h)(24~48h)③ ③ 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 ④ ④ 注意耐药现象注意耐药现象 能减轻症状，但不能降低死亡率能减轻症状，但不能降低死亡率

3.3. 药物治疗药物治疗

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硝酸酯类药物的硝酸酯类药物的禁忌证禁忌证为：为：

① ① AMIAMI 合并低血压（合并低血压（ SBP≤90mmHgSBP≤90mmHg ） ）

② ② 心动过速（心率心动过速（心率 >100bpm>100bpm ））

③ ③ 下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用

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硝酸酯类药物的硝酸酯类药物的治疗终点治疗终点：：

⑴ ⑴ 临床症状消失已临床症状消失已 2424 ～～ 7272 小时；小时；

⑵ ⑵ 出现严重的副作用如严重头痛，低血压等；出现严重的副作用如严重头痛，低血压等；

⑶ ⑶ 血压下降（血压下降（ SBPSBP 不能低于不能低于 90mmHg90mmHg ）；）； 正常血压患者，平均动脉压下降正常血压患者，平均动脉压下降 10%10%；； 高血压患者，平均动脉压下降高血压患者，平均动脉压下降 30%30% 。。

⑷ ⑷ 心率增加：大于心率增加：大于 1010 次次 /min/min （但不超过（但不超过 110110 次次 /mi/minn ）；）；

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（（ 22 ）抗血小板治疗）抗血小板治疗

① ① 阿司匹林阿司匹林：： 高危患者高危患者，考虑，考虑

长期强化长期强化双联双联抗抗血小板治疗血小板治疗

长期治疗长期治疗过程中过程中持续评估持续评估患者缺患者缺血症状和出血危血症状和出血危险险

阿司匹林即刻嚼服 300mg

300mg/d3d

75~100mg/d 长期服用

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② ② 噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定和氯吡格雷： 氯吡格雷是新型的氯吡格雷是新型的 ADPADP 受体拮抗剂，其化学结构受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定极为相似，与后者不同的是口服起效与噻氯匹定极为相似，与后者不同的是口服起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定的替代药物。匹定的替代药物。

用法： 用法： 300mg300mg负荷量→负荷量→ 75mg75mg/d/d ，维持量，维持量 11 年年

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（（ 33 ）抗凝治疗）抗凝治疗

选择性溶栓剂：选择性溶栓剂： rt-PArt-PA 非选择性溶栓剂：尿激酶或链激酶非选择性溶栓剂：尿激酶或链激酶

溶栓治疗的辅助治疗：溶栓治疗的辅助治疗：①①普通肝素普通肝素②②低分子肝素低分子肝素

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（（ 44 ）） ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂

选择性：选择性： 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔 (( 康可，博苏康可，博苏 )) 、醋丁洛尔、醋丁洛尔非选择性：非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-β--β- 阻滞剂：阻滞剂： 卡维地洛卡维地洛 ((达利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛 ))

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（（ 44 ）） ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂

建议建议 //注意事项注意事项：： ① ① ACSACS 并并 HR↑/HBPHR↑/HBP 者效果好者效果好 ② ② 脂溶性脂溶性 β-A(β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 )) 可减可减

少心脏性事件及少心脏性事件及 AMIAMI 发生率发生率 ③ ③ 无禁忌症者，无禁忌症者， 24H24H 内给药；从小剂量开始，内给药；从小剂量开始， 24-24-

48h48h调整一次剂量调整一次剂量 ④ ④禁忌症： 禁忌症： HFHF 、低心排状态、发生心源性休克的高、低心排状态、发生心源性休克的高

危者、哮喘、严重危者、哮喘、严重 AVBAVB （（ PRPR ＞＞ 24S24S；Ⅱ、Ⅲ；Ⅱ、Ⅲ AVAV

BB ））2012-11-04 47郑州大学第一附属医院

（（ 55 ））钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂

不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用

建议建议 //注意事项注意事项：： ① ① 具有减慢心率的具有减慢心率的 CaCa+2+2-A-A 对对 ACSACS 是安全有效的，是安全有效的，但与但与 β-Aβ-A 合用需谨慎合用需谨慎

② ② 短效短效双氢吡啶反射引起双氢吡啶反射引起 HR↑HR↑儿茶酚胺↑ ；血儿茶酚胺↑ ；血压波动大，加重心肌缺血， ↑ 压波动大，加重心肌缺血， ↑ MIMI 或死亡率风险，或死亡率风险，不主张单独用于治疗不主张单独用于治疗 ACSACS

③ ③ 顽固性顽固性 UAUA ，变异型，变异型 APAP可联合用可联合用长效长效 CaCa+2+2-A-A ④ ④ 注意禁忌症：明显注意禁忌症：明显 LVHFLVHF 、、 AVBAVB等等2012-11-04 48郑州大学第一附属医院

（（ 66 ）洋地黄制剂）洋地黄制剂

AMI24AMI24 小时内一般不使用洋地黄制剂。小时内一般不使用洋地黄制剂。

目前一般认为，目前一般认为， AMIAMI恢复期在恢复期在 ACEIACEI 和利尿剂治疗和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。

对于对于 AMIAMI 左心衰 竭并发快速心房颤动的患者，使左心衰 竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合用洋地黄制剂较为适合 ..

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并发心律失常的处理并发心律失常的处理 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电

复律复律 室早或室速：利多卡因、胺碘酮室早或室速：利多卡因、胺碘酮 缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品 IIII 度以上度以上 AVBAVB ：临时人工心脏起搏：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依此选用：美托洛尔、胺室上性快速心律失常依此选用：美托洛尔、胺碘酮，药物无效电复律碘酮，药物无效电复律

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二级预防策略二级预防策略1. 1. 针对危险因素的治疗针对危险因素的治疗2. 2. 抗血小板治疗抗血小板治疗3. 3. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)(ACEI)4. 4. 受体阻滞剂受体阻滞剂5. 5. 他汀类调血脂药他汀类调血脂药6. 6. 钙拮抗剂钙拮抗剂7. 7. 抗心律失常药物抗心律失常药物8. 8. 戒烟戒烟

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冠心病的 ABCDE 疗法

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总 结总 结 抗血小板治疗贯穿了抗血小板治疗贯穿了 ACSACS 治疗始终治疗始终 血小板活化血小板活化是是 ACSACS 发病机制的关键环节，不但在发病机制的关键环节，不但在

斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板成的长期过程中均需要抗血小板

ACSACS 急性期和长期口服抗血小板治疗仍以急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或 PCIPCI患者可联合糖蛋白患者可联合糖蛋白ⅡⅡ b/ aⅢb/ aⅢ 受体拮抗剂受体拮抗剂

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总 结总 结 为了加强为了加强 ACSACS 患者的治疗，从而改善患者预后，患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行首先应常规患者行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者 对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是物治疗，尤其是急性期和长期急性期和长期的抗血小板治疗原则的抗血小板治疗原则

双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗应应是非血运重建是非血运重建 ACSACS 患者治疗患者治疗的的基石基石

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总 结总 结 有症状者尽快进入医疗体系，减少延误有症状者尽快进入医疗体系，减少延误 尽早、连续地进行尽早、连续地进行 ECGECG 、心肌标记物的监测、心肌标记物的监测 进行危险分层进行危险分层 对中高危患者建议进行早期有创治疗策略对中高危患者建议进行早期有创治疗策略 PCIPCI 者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加者，三联抗血小板治疗较二联治疗受益增加 抗心肌缺血治疗强调抗心肌缺血治疗强调 ACEIACEI 、 、 ßß 受体阻滞剂的早受体阻滞剂的早

期和长期使用，以及剂量最大化期和长期使用，以及剂量最大化 积极采取二级预防措施，如血压、血脂、血糖的积极采取二级预防措施，如血压、血脂、血糖的控制及戒烟等控制及戒烟等

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