Преимущества перитонеального диализа
DESCRIPTION
Преимущества перитонеального диализа. Dr John Harty Consultant Nephrologist Newry N. Ireland. Перитонеальный диализ. Как производится перитонеальный диализ?. Сумка с охлажденным раствором. Перитонеальный диализ производится путем наполнения специальным рас- твором для диализа - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Преимущества перитонеального диализа
Dr John Harty
Consultant Nephrologist
Newry
N. Ireland
Перитонеальный диализКак производится перитонеальны й диализ?
Брюшина
Диализирующий раствор
Сумка с охлажденным раствором
Имплан-тированный катетр
Сумка с использованым раствором
Перитонеальныйдиализ производитсяпутем наполненияспециальным рас-твором для диализабрюшной полости.
Растворы переходят из крови в диализирующий раствор путем диффузии
Вода уходит из организма осмотически
B17-P-02.PPT / Chart 6 / 58
Растворы для перитонеального диализаКонцентрация растворов
NaCl 130 - 134 - 140 138 - 142K 0 - 2 3.5 - 4.5
Ca 1 - 1.25 - 1.75 2.25 - 2.50 (1.2*)
Mg 0.50 0.55 - 1.0
Cl 99.5...103.5...105.5 98 - 108Лактат 35 - 40 0.6 - 1.5
Бикарбонат 0 23 - 26
Глюкоза 83 - 126 - 236 3.9 - 6.4
Плазма(mmol /l)
Жидкость для диализа (mmol /l)
Мембрана* Ионизированый Са
Различные варианты перитонеального диализа
ПАПД
НЦПД
НИПД
АПД
День Ночь
01
2
01
2
01
2
ОБЬЕМ
ОБМЕНА(Л)
Больные с ТПН на планете
Gokal, PDI, 1999
• 830,000 пациентов во всем мире лечится от ТПН• 115,000 лечится перитонеальным диализом
30%
21%18%
31%
Япония
Другие
Европа
Северная Америка
Рост распространения диализа в Центральной и Восточной Европе
536
489419
345
3058
102110
-
100
200
300
400
500
600
1990 1993 1995 1996
HDPD
Еденицы диализа
Перитонеальный диализ так же хорош как и гемодиализ ?
• Выживаемость• Заболеваемость
- выживание методики
- длительный перитонеальный
диализ• Качество жизни
0
20
40
60
80
100
120
0 6 12 18 24
смертьВыбылиОба
ПАПД Пациенты и выживание методики ПАПД Пациенты и выживание методики 1981 1981
Ранние результаты оказались
плачевными
- Высокая заболеваемость
- Ухудшение
- Был необходим массированный
гемодиализ
(Proc EDTA 1982) “Лечение вторым классом
Для пациентов второго класса
Доктором второго класса”
(Shaldon 1980, 1984)
2905 больных
месяцы
%
30
40
50
60
70
80
90
100
110
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
CAPD/CCPD
HD
Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997
Последующие месяцы
Вероятность (%)
Вероятность выживания для пациентов, начинающих диализ с ПАПД/НЦПД в сравнении с гемодиализом (1990-94)
p < .001n = 10,633
Выводы CORR результатов
• Частота смертности на гемодиализе была выше во всех возрастных группах как среди больных СД , так и среди больных без СД. Эта разница была статистически значима для всех больных, за исключением пациентов СД старше 65 лет.
• Более низкая смертность наблюдалась при ПД даже после коррекции с учетом возраста, ранней почечной диагностики, лабораторных данных и преддиализных патологических состояний
• Высокая выживаемость на ПД наблюдается в основном первые 2 года после начала диализа.
Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997
Выживаемость ПД в календарный период
Schaubel D, JASN,11 00
Некорригированные показатели смертности
США: 1994 - 1996
0
50
100
150
200
250
300
350
400
3 6 9 12 15 18 21 24
HDPD
Collins et al, AJKD, 6, 99
Смертность/1000лечебных года
ПД так же эффективен как ГД?
• Выживаемость• Заболеваемость
- выживание методики
- длительный перитонеальный
диализ• Качество жизни
ПД выживание методики: 5 летняя
4045505560657075
Rotellar 91Lupo 94Maiorca 96Kawaguchi 97Stoke 98
Davies S, KI, 54, 1998
Причины смены методики при длительном ПД
Перитониты
Неадекватный диализ
Не успех/выбор
Катетер
Другие
36%
25%
20%
5%14%
Отказ техники компрометирует выживаемость?
Log rank анализ выживаемости в зависимости от методов лечения
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Больные, начавшие с ПД ипотом переведенные на ГД
Больные, начавшие получатьлечение сразу с ГД( с или безперевода)
выж
ивае
мос
ть
месяцы
P = 0.01
Van Biesen WE, Van Biesen WE, et alet al, , JASN, 11: 116-125,2000JASN, 11: 116-125,2000
Выводы
• Начало замещения функции почки ПД и в случае необходимости перевод на гемодиализ увеличивает процент выживаемости у больных ТХПН.
• Больные, которым была произведена операция трансплантации почки имеют лучшую выживаемость, чем находящиеся на почечной заместительной терапии.
Van Biesen WE, Van Biesen WE, et alet al, , JASN, 11: 116-125,2000JASN, 11: 116-125,2000
ПД так же эффективен как ГД?
• Выживаемость• Заболеваемость
- выживание методики
- длительный перитонеальный
диализ• Качество жизни
Удовлетворение настоящим лечением
88%
10% 3%
77%
18%5%
0102030405060708090
100
Перитонеальный диализ Гемодиализ
Source: NKF Patient Survey, 1996
Про
цент
ы
Трудоустройство больных получающих ПД
Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592
Powe N, Renal Physician Association Meeting, 1997
Julius M, et al. Arch Intern Med, 1989; 129:839-842
% б
ольн
ых
каж
дой
груп
пы
мод
альн
ости
Выборочные исследования
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Merkus Julius
PD
HD
Какие преимущества имеет ПД перед ГД?
• Медицинские факторы:
- ОПФ
-Анемия
- ВГС
- Поздняя трансплантация
• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские
факторы
Остаточная почечная функция
• Вносят существенный вклад в общий клиренс
• Помогает установить баланс жидкости
• Позволяет пациентам придерживаться более свободной диеты и потребления жидкости
• Снижает риск амилоидоза, связанного с диализом
• Улучшает качество жизни больных
ОПФ благоприятна для больных на диализе
Выживаемость больных на ПД и ОПФ
• Изменения в общем Kt/V и TCC в исследовании CANUSA показали снижение ОПФ
• Cox многовариантный анализ ОР смертности :
- каждые 51/неделю понижние остаточной
СКФ = 5% , понижение ОР смертности
- Как зaвисимая от времени ко-вариантность, каждые
51/в неделю ренальная скорость клубочковой
фильтрации снижается на 10% • Почечная СКФ является таким же важным фактором как и
альбумин плазмы
CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A
Результаты выбора способа -ОПФ
Время терапии в месяцах
Ост
аточ
ны
й к
ли
рен
с к
реа
тин
ин
а(m
l/m
in)
0
1
2
3
4
5
0 6 12 18 24 30 36 42 48
ПАПД (n=58)ГД (n=57)
Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604
Анемия у больных при ГД и при ПАПД
6
7
8
9
10
11
12
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
ГДПАПД
Maiorca R, NDT 1989
Гемоглобин(g/dl)
Месяцы терапии
Использование ЕРО у больных на ГД и ПАПД
0
50
100
150
200
250
ПАПД ГД
ПАПДГД
Bailie G, AJKD, 33, 6 1999
EPO дозаединицы/kg/неделя
7%
13%16%
19%23%
31%
44%47%
50%
35%
25%
5%2%2%
0%
17%
8%
12%
34%
5%
15%
20%
0%
20%
40%
60%
McI
ntyr
e
Brugn
ano
Chan
Jona
s
Cantu
Dusso
l
Barril
Neto
Selgas
Huang
Yoshid
a
HD PD
Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999
Распостраненость анти-ВГС среди больных в зависимости от способа диализа
Факторы, обуславливающие низкий риск ВГС среди больных на ПД
• Более низкие требования к переливанию крови, чем у больных с ГД
• Отсутствие места сосудистого доступа и экстракорпоральной циркуляции крови снижает риск проникновения вируса
• ПД можно производить в домашних условиях
Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999
% ЗФПЖ
*
% свободных от диализа после пересадки почки
Если замедляется ЗФПЖ, время до начала диализа
**
* p < 0.05** p < 0.025
Fontán MP, et al, Perit Dial Int, 1996, 16:48-51
Влияние методов диализа на замедление функции пересаженной почки (ЗФПЖ)
24.1%
50.0%
8.6%
13.8%
7.8%
16.8%
0
10
20
30
40
50
60
ПД (n=56)ГД (n=58)
Какие преимущества имеет ПД перед ГД?
• Медицинские факторы
- Остаточная почечная функция
-После трансплантациии
- ВГС
• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские
факторы
Объяснение• Позднее начало диализа имеет плохой
прогноз.• Отсрочка диализа связана с:
– серьезными метаболическими нарушениями– длительной госпитализацией– с неудачей селективного ПД– увеличением смертности
• Своевременное начало ПД может снизить смертность и улучшить питание, реабилитацию.
100100
9090
8080
7070
606000 66 1212 1818 2424
Про
цент
вы
жив
ших
Время в месяцахВремя в месяцах
p=0.0147p=0.0147
GFR > =4 ml/minGFR > =4 ml/minGFR < 4 ml/minGFR < 4 ml/min
Вероятность выживаемости больных согласно Вероятность выживаемости больных согласно СКФ в начале ОПФСКФ в начале ОПФ
Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899
Потенциальные преимущества ПД при своевременном начале диализа
• Лучшее сохранение оставшейся почечной функции• Отсуствие внутрисосудистого доступа• Лучший контроль баланса соли и воды при ранних
стадиях ХПН• Позволяет расширить диету для восстановления
недостатка питания• Легкое увеличение дозы диализа для
комбинированной почечной и диализной Kt/V цели• Приспособление возрастающего диализа к
меньшей стоимости• Более выгодный стиль жизни
0
10
20
30
40
50
60
< 1 1 to 3 4 to 12 > 12
ÃÄ
ÏÄ
Отбор ПД
• Пациенты, которые начали диализ с ПД
Требования• Подготовка пациентов
для диализа
• Базовое образование
• Выбор метода
• Начало диализа в соответстующее время
• Предписание процесса %
бо
ль
ны
х
Время начала & Выбор метода
USRDS 1997
месяцы
Какие преимущества имеет ПД перед ГД?
• Медицинские факторы
- Остаточная почечная функция
-После трансплантациии
- ВГС
• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские
факторы
Сравнение стоимости методов (данные литературы за 1996 -
1998г)
Тип ГД ПД1998 USRDS Регистр США $54,755 $47,866Goeree, et.al. Регионы Канады C$ 54,929 C$ 31,918McMurray & Miller Центры США $48,351 $33,781Bruns, et.al. Университеты США. $68,891 $45,420
Rodriguez-Carmona, et.al. Испания$58,868 $31,201
Lebrun, et.al.Франция
$72,608 $38,119
De Wit, et.al.Марков и регистры, Голландия $78,791 $51,268
Цена метода диализа в расчете на год жизни пациента в Великобритании за 1994г
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
КГД Домашний ГД ПД
Высокий
Поддерживающий
Индивидуальный
29,140
23,600
17,520
£
Логические преимущества ПД
• Терапия на дому без использования сложного оборудования.
• Легкость в обучении и возможность терапии на дому.• Легкость в транспортировке.• Более свободная диета и режим потребления
жидкости.• Щадящая терапия.
Факторы, влияющие на выбор ПД
• Независимый образ жизни
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Остаточная ренальная функция
• Трансмиссивные заболевания
• Вариабельность схемы лечения
• Легкость в транспортировке
• Нестабильные заболевания сердца
• Затрудненный сосудистый доступ
• Дети < 5 лет• Лица молодого возраста с СД• Автономность• Удаленность от центра• Противопоказания к ГД
Тенденции к выбору ПД Преимущества назначения ПД
ТрансплантацияТрансплантация
Заместительная почечная терапияЗаместительная почечная терапия
ГемодиализГемодиализ llПеритонеальный Перитонеальный диализдиализ
Схема заместительной почечной терапииСхема заместительной почечной терапии
Интегрированная терапия
• Целью заместительной почечной терапии должна быть полная
социальная и физическая реабилитация больных
Интегрированная терапия
• Почему мы пытаемся сделать одну из форм диализной терапии лучше, чем другие ?
• Должны ли мы идентифицировать пути, при которых различные методы диализа будут дополнять друг друга ?
Поэтому мы верим что :-Поэтому мы верим что :-
ПД имеет преимущества перед ГД как ПД имеет преимущества перед ГД как начальная ЗПТ и более приемлем для начальная ЗПТ и более приемлем для многих пациентов, как было показано многих пациентов, как было показано ранееранее
Следует ли из этого, что все больные Следует ли из этого, что все больные должны начинать лечение с ПД?должны начинать лечение с ПД?
Какое место ПД занимает в интегрированной схеме лечения почечной недостаточности?
• Лучшее сохранение ОПФ по сравнению с ГД• Более высокий уровень гемоглобина• Лучшие посттрансплантационные показатели• Уменьшение риска заражения вирусом через кровь
( гепатит С)• Преимущества для пациентов, включая возможность отпусков и
путешествий, а также более высокая возможность к трудоустройству.• Возможность охвата большего количества пациентов в центрах
диализа с ограниченными ресурсами и без больших капиталовложений • Меньший штат персонала по сравнению с центрами ГД• Более низкая стоимость, чем в центрах ГД
Возможные преимущества ПД:
Интегрированное лечение ТХПН
ОПФ
ГД
Кли
ренс
кре
атин
ина
мл/
мин 20
15
10
5
0
Время диализа
Начало диализа
ПД
Трансплантация
ПД
Следует ли ПД быть первым средством выбора диализной терапии при ТПН?
После 25 лет с ПАПД
- Замечено болшее улучшение исходов при использовании ПД, чем ГД
- Это более не терапия 2 сорта у больных второго сорта
- Успехи ПД как терапии 1 выбора, и для большинства эта терапия является первым выбором
ДА!