1

טיפול מונע בילדים חולי המופיליהטיפול מונע בילדים חולי המופיליה

ד"ר גילי קנת

מנהלת יחידת הקרישה

שיבא, תל השומר

2

Optimal haemophilia care versus the reality- P Bolton Maggs, BJH 2006Optimal haemophilia care versus the reality- P Bolton Maggs, BJH 2006

● Optimal care for severe haemophilia includes accurate diagnosis, early and adequate factor replacement for bleeding episodes and the provision of prophylaxis from an early age to prevent joint bleeding and the consequent arthropathy.

3

המופיליה אפשרויות הטיפול בדימומים בחולי המופיליה אפשרויות הטיפול בדימומים בחולי

●DDAVPקרישה ● פקטוריתומך / ● מקומי טיפול

הטיפול שיטות ) מונע ) טיפול או דימום תחילת עם צורך לפי

4

טיפול מונעטיפול מונע

, :ראשוני ● למפרקים נזק שיארע לפני קטנים לילדים, )= משני ● טיפול: נזק החמרת למנוע לפרקים דימום לאחר

מטרה מפרק של במקרה תקופתי )מונע

( : קבוע● פקטור )= מתן , X 2-3אמיתי המופיליה למניעת בשבועעצמוניים ודימומים קשה

קבוע- ● ( : לא מאומצת)= פעילות לפני דימום למניעת צורך לפילחבלה בחשש או

5

דימום למפרק בחולי המופיליה יכול לגרום

תגובה דלקתית של רקמת החיבור

)סינוביטיס(

לאחר שהופיע נזק במפרק

קשה למנוע את התקדמותו

Prevention and treatment of musculoskeletal disease in the haemophilia population: role of prophylaxis and synovectomy. Hemophilia 2006

6

7

טיפול מונע ראשוניטיפול מונע ראשוני

פקטור : מטרה● רמת שמירתשל לערכים מעל בדם קרישה

קשה המופיליהלפחות : ) יתרונות● דימומים מניעת

על(, שמירה ספונטנייםאורח, לנהל מאפשר המפרקים

גופנית פעילות כולל תקין חייםהכלכלי ● אבל : - המרכיב היום יקר

עתידי נטל מונע…) חיסרון● פקטור : להזריק : 8צריך

X3 , פקטור X 2: 9בשבועבשבוע)

8

Management and prevention of recurrent hemarthrosis in patients with hemophilia.Curr Opin Hematol 2005

Management and prevention of recurrent hemarthrosis in patients with hemophilia.Curr Opin Hematol 2005

טיפול מונע בחולי המופיליה נחשב כיום "אבן הפינה" בתהליך המקטין ●סיכויים לנזק במפרקים

כיום קיימות גישות חדשות , למשל מתן טיפול מונע במינון מודרג ולא לפי ●מינון קבוע וקשיח ,עם עלייה הדרגתית בתדירות ההזרקות לפי מצב

הדימומים

בנוסף- קימת גישה למתן טיפול לפי הצורך אבל מיד בתחילת הדימום-●● Aggressive on-demand

הגישות לטיפול מונע מודרג או טיפול מיידי לפי צורך מאפשרות לחולים ●קבלת טיפול יעיל ומקטינות את הצורך בשימוש בעירויים, בהכנסת צנתרים לורידים מרכזיים כדי להקל על הטיפול ובכל הסיבוכים הקשורים לצנתרים

מסוג זה.

טיפול מונע מגיל צעיר בחולי המופיליה מוריד שכיחות הופעת נוגדנים ●BLOOD 2007לפקטורי קרישה

9

A comparison between prophylaxis and on demand treatment for severe haemophilia. Clin lab hematol 2005 A comparison between prophylaxis and on demand treatment for severe haemophilia. Clin lab hematol 2005

● The study sample consisted of 133 patients with severe haemophilia A and B treated in the Katharine Dormandy Haemophilia Centre at the Royal Free Hampstead NHS Trust in London.

● The total number of bleeds per year was significantly (P = 0.021) less for prophylactically (7.4) vs. on-demand treated patients (11.4).

● This suggests that prophylaxis reduces the risk of arthropathies, the number of future hospital visits and orthopaedic surgeries, and is thus the optimal modality of treatment for patients with severe haemophilia.

10

29 studies; four studies (including 37 participants) eligible for inclusion .

● 3 / 4 evaluated hemophilia A; ● one showed a decrease in frequency of joint bleeds with prophylaxis

compared to placebo with a rate difference (RD) -10.80 (95% CI -16.33 to 5.27) bleeds per year.

● one study showed no difference in joint bleed frequency, and another failed to demonstrate an advantage of factor VIII dosing based on individual pharmacokinetic data over the standard prophylaxis regimen with RD -0.14 (95% CI -1.34 to 1.05) bleeds per year.

● The fourth study evaluated hemophilia B and showed fewer joint bleeds with weekly (15 IU/kg) versus bi-weekly (7.5 IU/kg) prophylaxis, RD -3.30 (95% CI -5.50 to - 1.10) bleeds per year.

11

Cochrane databese 2006Cochrane databese 2006

אין עדיין עדות מספקת ממחקרים מבוקרים כי טיפול מונע בתרכיזי קרישה גורם בחולי המופיליה לירידה בכמות ותדירות הדימומים ובנזק המצטבר

שלאחר דימומים. מחקרים קטנים שהשוו טיפול מונע שגרתי במינון קבוע, לעומת טיפול לפי הצורך, לעומת טיפול מונע "תפור" לפי בדיקות הקרישה

. של החולה לא הראו ייתרון לאף אחת מן הגישות

Well-designed RCTs are needed to assess the effectiveness of prophylactic clotting factor concentrates.

סיכום נתונים לגבי טיפול מונע דימומים בחולי המופיליה

12

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

מחקר ייחודי, הראשון והיחיד מסוגו עד עתה● מרכזי המופיליה שונים15 בוצע באופן אקראי ומבוקר ב- ●

ברחבי בארה"ב 8 במחקר נבדקה השפעת טיפול מונע בפקטור ●

רקומביננטי

לעומת טיפול בפקטור זה רק במצב של דימום הפקטור למחקר זה נתרם ע"י חברת באייר שרינג פארמה●

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

13

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

:טיפול מונע ● יחידות לק"ג משקל גוף, אחת ליומיים25

:במצב של דימוםטיפול בפקטור רק ● יחידות לק"ג משקל גוף עם תחילת הדימום40

שעות72 ו- 24 יחידות לק"ג משקל גוף לאחר 20 בהמשך, או

יחידות לק"ג משקל גוף אחת ליומיים עד20 המשך עם שבועות (לפי חומרת הדימום) 4 למקסימום של

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

:מינונים

14

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

המחקר עקב אחרי חולי המופיליה לאורך זמן, עד הגיעם●

שנים) 4 (מעקב של כ- 6 לגיל פרמטרים שנבדקו:●

סה"כ דימומים לשנה עבור כל חולה√

סך הדימומים בכל מפרק √

MRI הנזק למפרקים לפי צילומי רנטגן ולפי בדיקת √

(תוך השוואה בין קבוצות החולים)

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

15

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

בנים חולי המופיליה קשה65 במחקר השתתפו ● בסיום המחקר הושגו:●

חולים50 נתונים מלאים לגבי חולים נוספים11 נתונים חלקיים לגבי

מקבוצת 94% (סה"כ, ניתן היה להסיק מסקנות לגבי המחקר)

ההיענות לטיפול הייתה גבוהה:● בטיפול המונע96% בטיפול לפי הצורך98%

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

):I(תוצאות

16

ובמספר השנתי ירידה משמעותית במספר הדימומים●הדימומים

פחות) לכל חולה בקבוצה 8 שנבדק (פי לכל מפרק שטופלה

בטפול מונע לעומת החולים שטופלו לפי הצורך בלבד.

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

):II(תוצאות

02

46

810

1214

1618

מס' דימומיםלמפרק

מס' דימומיםכולל

טיפול מונע

טיפול לפי הצורך

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

17

טיפול מונע מפחית את הנזק למפרקים●

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

):III(תוצאות

0%

20%

40%

60%

80%

100%

MRI על פי על פי צילומירנטגן

טיפול מונע

טיפול לפי הצורך

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

: שום נזק למפרקיםללאאחוז החולים

18

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

טיפול מונע לעומת טיפול בדימום JOS:מחקר בלבד בחולי המופיליה

רקומביננטי 8 טיפול מונע בהמופיליה בילדים ע"י פקטור יעיל,

מפחית את תדירות הדימומים ומונע נזק למפרקים.

Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

:מסקנת המחקר

19

מרכזים 20 חולי המופיליה מתוך 459בארה"ב נשלח סקר שדגם ●) שענו לסקר היו 110 עמותות המופיליה. כרבע מהחולים (8ומתןך

.18צעירים תחת גיל

מהחולים מאמינים כי לא ניתן למנוע נזק למפרקים בחולי 36%●המופיליה

מהחולים שענו לסקר טענו כי ניתן לטפל בהמופיליה ולהקטין 60%●נזקים ע"י המנעות מפעילות גופנית

מחולי המופיליה טיפלו בעצמם תוך שעה 31%רק ●מתחילת הדימום

Knowledge, attitudes, and behaviors of youths in the US hemophilia population: results of a national survey.

-Am J Public Health. 2006

20

● Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint.

Haemophilia 2006