จั�ดทำ��โดย นสพ.กนกวรรณ เศรษฐพงศ�วน�ช นสพ.กนกอร ศ�กด��พ�ส�ทำธิ�วณ�ชย�

เสนออ�จั�รย� ส�ว�ทำย� บุ�ณยะเวชช�ว�นอ�จั�รย� ส�ก�ญญ� ช�ยก�ตต�ศ�ลป์$

Case 1

ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่�� อาย� 22 ป่� อาชี�พแม่�บ้�าน ภู�ม่�ลำ�าเนา กรุ�งเทพฯ 1 st admission ท�# รุ.พ.จุ�ฬาฯ

2( ต.คู่.4 4 )ป่รุะว(ต�จุากผู้��ป่�วยเชี)#อถื)อได้�

CC: ป่วด้ท�องน�อยม่า 3 ว(น

น.ส . ส�ม่าพรุ พ�ลำสว(สด้�- HN 113185/44 AN 38250/44 สายเหลำ)อง

Present illness3 day PTA • ป่วด้ท�องน�อยตรุงกลำาง ป่วด้เส�ยด้ๆ เป่/นๆหายๆ ป่วด้ม่ากเวลำาเด้�นขย(บ้ต(ว ป่วด้ไม่�ม่ากข12น ไม่�รุ�าวไป่ไหน• ม่�เลำ)อด้ออกกะป่รุ�ด้กะป่รุอยทางชี�องคู่ลำอด้• ไม่�ม่�หน�าม่)ด้ อ�อนเพลำ�ย เป่/นลำม่• ไม่�ม่�ไข� ไม่�ม่�ตกขาว• ป่3สสาวะ อ�จุจุารุะป่กต�

Past history:• ก.พ .4 3 เคู่ยเป่/น Ectopic pregnancy ได้�ท�า Rt. Salpingectomy with curettage• ป่ฏิ�เสธโรุคู่ป่รุะจุ�าต(ว อ�บ้(ต�เหต�• ป่ฏิ�เสธป่รุะว(ต�แพ�ยา • ป่ฏิ�เสธป่รุะว(ต�โรุคู่ต�ด้เชี)2อทางเพศส(ม่พ(นธ8

Family history:• ป่ฏิ�เสธป่รุะว(ต�โรุคู่ป่รุะจุ�าต(วในคู่รุอบ้คู่รุ(ว

Personal history :• ไม่�ด้)#ม่เหลำ�า ไม่�ส�บ้บ้�หรุ�#• ไม่�ม่�ยา หรุ)อฮอรุ8โม่นท�#ใชี�ป่รุะจุ�า• ไม่�เคู่ยม่�โรุคู่ต�ด้ต�อทางเพศส(ม่พ(ธ8

Menstrual history :• menarche อาย� 15 ป่� รุะด้�ม่าสม่�#าเสม่อ• LMP 30 ส.คู่ .4 4 Interval/duration = 30/3 days amount 2-3 pads/day• ม่� Dysmennorrhea เลำ;กน�อย ไม่�ต�องทานยาแก�ป่วด้

Obstetric history:• PARA 0-0-1-0 แท�ง 1+ ป่� (ก.พ .4 3 ) Dx Rt. Tubal pregnancy Rx Rt. Salpingectomy with currettage• ไม่�ได้�คู่�ม่ก�าเน�ด้

2. Reproductive tract

ป่วด้ท�องน�อยน1กถื1ง1. Gastrointestinal tract

3. Urinary tract

Differential diagnosis

GYN• Threatened abortion• PID• EndometriosisMedical• Cystitis

surgical conditionmedical conditionGYN• Ectopic pregnancy• Rupture corpus luteal cyst • Twisted ovarian cystSurgical •Acute appendicitis •Meckel’s diverticulitis• Bowel obstruction

Physical examination: A Thai female patient, young aged, good consciousnessVital signs : BT 36.8 C BP 110/70 mmHg PR 84/min RR 18/minHEENT : no pale conjunctiva, no icteric scleraCVS : normal S1 S2, no murmursLungs : clear Abdomen : surgical scar(Pfannensteil incision), soft, mild tenderness at suprapubic region, no guarding, no rebound tenderness, active bowel sound

Pelvic examination NIUB : normal Vagina : normal mucosa, slightly bloody discharge, cul-de-sac bulging Cervix : clean, os closed, slightly bleeding per os, cervical excitation +ve Uterus : N/S, R/V Adnexa : free, moderate tenderness at left adnexa

3. Missed period

Problem list

4. Left adnexal tenderness

1. Suprapubic pain2. Bleeding per vagina

Differential diagnosis

GYN• Threatened abortion• PID• EndometriosisMedical• Cystitis

surgical conditionmedical conditionGYN• Ectopic pregnancy• Rupture corpus luteal cyst • Twisted ovarian cystSurgical •Acute appendicitis •Meckel’s diverticulitis• Bowel obstruction

Investigation• CBC : Hb 11.9 g% Hct 35.5 % WBC 7,500 / mm3 Plt 299,000 / mm3• UA :-ve• UPT : +ve• Culdocentesis : serous fluid + cloted blood

• TVS : no intrauterine gestational sac, complex mass at left adnexa with mixed echoicity size 2 cm. Minimal fluid in cul-de-sac. Uterus shape 6.2*4*2.5 cm. Endometrium thickness 0.8 cm. Both ovaries normal.

- Admit - NPO -5 % D/N/2 1000 ml. IV. 120 ml/hr. - Observe abdominal sign and V/S - Serum B-hCG : 2,267 mIU/ml

Diagnosis:

G2 P0 GA 8 wks. by LMP with left tubal pregnancy

• Expectant management• Medical management

- Metrotrexate• Surgical management

- Salpingotomy - Salpingostomy

- Salpingectomy

Management of ectopic pregnancy

1.Decreasing serial B-hCG levels. 2.Tubal pregnancies only. 3. No evidence of intraabdominal bleeding or rupture using vaginal sonography. 4.Diameter of the ectopic mass not greater than 3.5 cm.

Criteria for expectant management

Criteria for medical management (Metrotrexate)Absolute requirementsHemodynamic stabilityUltrasound findings consistent with an ectopic pregnancyWillingness on the part of the patient to adhere to close follow-upNo contraindications to methotrexate therapy

Relative requirementsUnruptured ectopic mass less than 3.5 cm in greatest dimensionNo fetal cardiac motion detectedBeta-subunit human chorionic gonadotropin level that does not exceed 5,000 mIU per L (5,000 IU per L)

Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998.

Surgical managementSalpingostomy / Salpingotomy• The small pregnancy less 2 cm. in length and located in the distal third of the fallopian tube.• Salpingostomy is currently gold standard of surgical methods for unruptured ectopic pregnancySalpingectomy• uncontrolled bleeding, extensive tubal damage or recurrent ectopic pregnancy in the same tube. • Complete family or wants a sterilization .

Laparotomy VS Laparoscopy• Hemodynamic stabilty• size and location of mass• surgeon’s experience

Laparoscopy• less recovery time than laparotomy• less operative time• less anesthetic and surgical risk • gold standard for diagnosis ectopic pregnancy

5Operativenot e ( ต.คู่ .44 )Diagnosis - Left tubal pregnancyOperation - Left salpingectomyAnesthesia - Spinal blockPosition - supineIncision - Pfannenstiel skin incisionFinding• Hemoperitonium 200 ml. • Left tubal mass at ischemic part size 3*4 cm., unruptured

• small clot at ampulla part and blood oozing per fimbriae • normal both ovaries• corpus luteum cyst at right ovary

ooo o oooo ooo oooo oooooooooooo o.• นอนรุาบ้ 12 hrs.• NPO• record V/S and I/O• 5 % D/N/2 1000 ml.. IV 120 cc./hr. * 3• retained foley’s catheter• Medication:Ampicillin 1 g. IV. q 6 hr. o oooo o oooo1 0 4 * 4

ooo ooo oooo o o oo4 Plasil 1 amp. IM. o rn for N/V q 6 hr.

Pathology report Left fallopian tube,6.5 cm. long and 1.5-2.5 cm. in diameter. The dilated portion is located at proximal part of Fallopian tube, containing dark red material.Diagnosis : Left tubal pregnancy

Ruptured ectopic pregnancy is the leading

cause of maternal mortality in the first

trimester and accounts for 10 to 15 percent of all

maternal deaths.

Ectopic pregnancy

Strong evidence for associationPelvic inflammatory diseasePrevious ectopic pregnancyEndometriosisPrevious tubal surgeryPrevious pelvic surgeryInfertility and infertility treatments

Risk Factors for Ectopic Pregnancy

Uterotubal anomaliesHistory of in utero exposure to diethylstilbestrolCigarette smokingWeaker evidence for associationMultiple sexual partnersEarly age at first intercourseVaginal douching

Case 2 น.ส . สาว�ตรุ� ชี�วยงาน HN 20103/44 AN 38800/44 สายเข�ยว ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่�� อาย� 30 ป่� อาชี�พรุ(บ้จุ�าง ภู�ม่�ลำ�าเนาจุ . นคู่รุรุาชีส�ม่า เป่/น First admission ป่รุะว(ต�ได้�จุากผู้��ป่�วยเชี)#อถื)อได้� G3P1 GA 14 +2 wks. LMP 28 ม่�.ย .4 4 EDC 0 4 เม่.ย .4 5 6Admissiondat e ต.คู่ . 2544

CC : ม่�เลำ)อด้ออกม่าจุากชี�องคู่ลำอด้ 3 ว(น ก�อนม่าโรุงพยาบ้าลำ

ooooooo ooooooo 3 days PTA : ม่�น�2าใส ๆ ป่นเลำ)อด้ส�แด้งสด้ ออกทางชี�องคู่ลำอด้ ป่รุ�ม่าณม่าก เป่�ยกชี��ม่กางเกง แลำะม่�ป่วด้ท�องน�อยตรุงกลำางหน�วง ๆ ป่วด้ม่ากข12นเรุ)#อย ๆ ไม่�ม่�ไข�

3 hrs. PTA : ตอนผู้��ป่�วยไป่ป่3สสาวะ ม่�ชี�2นเน)2อคู่ลำ�ายไส�ไก� ไหลำออกม่าทางชี�องคู่ลำอด้ จุ1งม่า รุ.พ.

Past History- ป่ฎิ�เสธโรุคู่ป่รุะจุ�าต(วอ)#น ๆ - ไม่�เคู่ยแพ�ยา- ไม่�เคู่ยชี(ก ไม่�เคู่ยป่รุะสบ้อ�บ้(ต�เหต�

ooo ooo o oooooo- ป่ฎิ�เสธโรุคู่ป่รุะจุ�าต(วในคู่รุอบ้คู่รุ(ว เชี�น เบ้าหวานคู่วาม่ด้(นโลำห�ตส�ง หรุ)อโรุคู่เลำ)อด้

Obstetric History- Para 1-0-1-1 L ast 8 yrs. Normal labor 2 ,7 0 0 g. แข;งแรุงด้� ไม่�ม่�ภูาวะแทรุกซ้�อนใด้ ๆ Spontaneous abortion with D & C เม่)#อ 8 mo. PTA - Menarche เม่)#ออาย� 13 ป่� ป่รุะจุ�าเด้)อนม่าสม่�#าเสม่อ Interval 30 days duration 3-5 days ใชี�ผู้�าอนาม่(ยว(นลำะ 3 ผู้)น

- ไม่�เคู่ยใชี�ยาคู่�ม่ก�าเน�ด้- ANC ท�# รุ.พ . จุ�ฬา ฯ 5 คู่รุ(2ง Hct 29.8 % blood gr. B Rh + oo oo ooo reactive o oooo -oo o oo o oo+- TWG 2.4 kgs.

Personal History - ผู้��ป่�วยเคู่ยแต�งงาน 2 คู่รุ(2ง • สาม่�คู่นแรุกเส�ยชี�ว�ต ม่�บ้�ตรุด้�วยก(น 1 คู่น • สาม่�คู่นท�# 2 ป่3จุจุ�บ้(นอาย� 30 ป่�เคู่ยม่�ภูรุรุยาม่าแลำ�ว สาม่�ย(งไม่�เคู่ยเจุาะเลำ)อด้ตรุวจุ แลำะไม่�แน�ใจุว�า ส�าส�อนทางเพศหรุ)อไม่� - ป่ฏิ�เสธการุใชี�ยาเสพยต�ด้

Problem list 1 ม่�ชี�2นเน)2อคู่ลำ�ายไส�ไก�ไหลำออกม่าทางชี�องคู่ลำอด้

2. Bleeding per vagina 3. Lower abdominal pain 4. Anemia 5. Asymptomatic HIV infection

DDx 1. ABORTION 2. ECTOPIC PREGNANCY 3. MOLAR PREGNANCY

oooooooo oooo oooooooo Thai middle age female patient,fully conscious

Vital sign : BT 36.8o 11070C BP / mmHg PR 84 /min RR 20/min

o ooo oooo o oo ooooooo oooooo : , Chest : normal breath sound

no adventitious soundo oooo o oooo oo o

1 o2

, no mur mur Abdomen : soft , mild tender at lower abdomen

FH 1/3 > SP

Pelvic Examination - MIUB Fetus at introitus - Vg Bloody discharge - 1Cx FB , cord per os - 1 4 . o o oooo , - Adx Free , no mass

Imp : Incomplete abortion with

asymptomatic HIV infection

with anemia

Plan For investigation :

- CBC - PT PTT - BUN Cr

ผู้ลำ ooo :- CBC : Hct 21.2% MCV 78 fl MCH 25.5 pg MCHC 32.5 g/dl RDW 15.7% WBC 6,900 x103/ul ( lym 11.5% Mo. 7.7% Gr 79.2% ) Plt. 81,000 /mm3

- PT : 13.3 ( 11.9) s- PTT : 25.3 ( 21.6 ) s - BUN : 4 mg/dl- Cr : 0.3 mg/dl

For treatment : - NPO - 5 2 1000 20% D/N/ cc. + oxytocin u IV drip 100 cc./hr - 02Methylergonovine . mg. IV - & ได้�ชี�2นเน)2อแลำะส�งตรุวจุทางพยาธ� (ถื�า Rh negative ให� Rho GAM ด้�วยเพ)#อป่Aองก(นภูาวะ Rh isoimmunization ) - Observe vaginal bleeding - Record vital sign -

ต�อม่า ผู้��ป่�วยย(งม่� Active bleeding อย�� (ก�อน D&C )loss of consciousness o o o o + 7 0 /35

PR 120 คู่รุ(2งo 15minHct %

Dx : Incomplete abortion with hypovolemic shock

with asymptomatic HIV infection wtth anemia

Plan :- o oo แลำะให� PRC 4 u- NSS 1 ,0 0 0 ml. IV load

At ward (หลำ(งจุากท�า D&C ) ผู้��ป่�วยม่� clinical ด้�ข12น หย�ด้ ooooo ได้�ให� NSS ต�อจุาก ER 1,000 cc. record vaginal bleeding &

vital sign , retained foley’s catheter record I&OBP 110/70 mmHg 300residual urine cc. clear. fluid input 3,000 cc. output 2,000 cc. 25Hct %

ว(นต�อม่าผู้��ป่�วยรุ� �ส1กต(วด้� ป่3สสาวะออกทางสายสวนด้�BT 36.50C BP 100/60 mmHg PR 92/min RR 20/minfluid input 3,100 cc. output 3,700 cc. clear Hct 26 % ย(งม่� anemia

อย�� จุ1งให� PRC อ�ก 2 u แลำะ FFP 2 u

ว(นต�อม่า clinical stable ด้� Hct ข12นม่าเป่/น 31% จุ1งให�กลำ(บ้บ้�านได้� ด้(งน(2นผู้��ป่�วยจุ1งได้�รุ(บ้ ไป่ท(2งส�2น PRC 6 u แลำะ

FFP 2 u

น(ด้ผู้��ป่�วยม่าตรุวจุภูายหลำ(งข�ด้ม่ด้ลำ�ก 2 ส(ป่ด้าห8 เพ)#อฟั3งผู้ลำทางพยาธ�ว�ทยา แลำะให�คู่�าป่รุ1กษา เรุ)#องการุคู่�ม่ก�าเน�ด้ แต�ถื�าม่�อาการุด้(งต�อไป่น�2ให�ม่าพบ้แพทย8ก�อนว(นน(ด้- ป่วด้ท�องน�อยม่าก- ม่�ไข�รุ�วม่ก(บ้ป่วด้ท�องน�อยม่าก- ตกขาวม่�กลำ�#นเหม่;น

หลำ(งจุากน(2น 2 ส(ป่ด้าห8 ผู้��ป่�วยได้�ม่าตาม่น(ด้ผู้ลำทางพยาธ�ได้�เป่/น Decidual tissue with immaturechorionic villi แลำะให�คู่�าแนะน�าในการุคู่�ม่ก�าเน�ด้ คู่)อ เน)#องจุากผู้��ป่�วยต�ด้เชี)2อ HIV จุ1งไม่�น�าท�#จุะม่�บ้�ตรุอ�กเพรุาะอาจุจุะท�าให�ลำ�กท�#เก�ด้ม่าต�ด้เชี)2อ HIV ได้�แลำะผู้��ป่�วยก;ม่�ลำ�กอย��แลำ�ว 1 คู่น

ด้(งน(2นจุ1งคู่วรุท�าหม่(นถืาวรุ ( Tubal Resection ) แต�ย(งไม่�คู่วรุท�าในตอนน�2เพรุาะจุากป่รุะว(ต� ผู้��ป่�วยม่�น�2าใส ๆไหลำออกม่าซ้1#งคู่�ด้ว�าเก�ด้จุากถื�งน�2าคู่คู่รุ�#าแตกจุ1งอาจุท�าให�เก�ด้ Infection ได้�ง�าย จุ1งแนะน�าให� ใชี�ยาฝั3งคู่�ม่ก�าเน�ด้ ( Norplant 6 ) ไป่ก�อน โด้ยใชี�รุ�วม่ก(บ้ Condom เพ)#อป่Aองก(นการุแพรุ�เชี)2อ HIV แลำะโรุคู่ต�ด้ต�อทางเพศส(ม่พ(นธ8อย�างอ)#น

นอกจุากน(2นคู่วรุแนะน�าให�ผู้��ป่�วยม่าหาอาย�รุแพทย8เพ)#อ follow up เรุ)#อง HIV แลำะ anemia ด้�วย แนะน�าให�พาสาม่�ม่าตรุวจุ HIV ว�าต�ด้เชี)2อหรุ)อไม่�

Def. : is the termination of pregnancy by any means before the fetus is sufficiently developed to survive . ในป่รุะเทศไทย คู่)อทารุกท�#เก�ด้ก�อน 28 ส(ป่ด้าห8หรุ)อ น�2าหน(ก น�อยกว�า 1 , 000 กรุ(ม่ แต�ใน USA คู่)อทารุกท�#เก�ด้ก�อน 20 ส(ป่ด้าห8หรุ)อ น�2าหน(ก น�อยกว�า 500 กรุ(ม่

oooooooo Fetal factor : ส�วนใหญิ�เก�ด้จุาก คู่วาม่ผู้�ด้ป่กต�ของ

โคู่รุโม่โซ้ม่ของทารุกMaternal factor : Infection , severe malnutrition endocrine abnormalities , drug & enveronmental factor , immunological factor , trauma , aging gametes ,etc.

ClassificationI. Spontaneous abortion

- Threatened abortion- Inevitable abortion- Incomplete abortion- Complete abortion- Missed abortion- Habitual abortion

II. Criminal abortion

Threatened abortionการุแท�งท�#อาจุม่�โอกาสต(2งคู่รุรุภู8ต�อไป่ได้�Dx : เลำ)อด้ออกจุากโพรุงม่ด้ลำ�ก อาจุป่วด้ท�องน�อย ป่วด้หลำ(งรุ�วม่ด้�วยก;ได้� เลำ)อด้ท�#ออกม่(ก เป่/นหยด้เลำ;ก ๆ หย�ด้ได้�เอง ม่�ส�แด้งคู่ลำ�2า : PV พบ้ม่�เลำ)อด้ออกจุากป่ากม่ด้ลำ�ก ป่ากม่ด้ลำ�กป่Eด้ : ขนาด้ม่ด้ลำ�กได้�ส(ด้ส�วนก(บ้จุ�านวนว(นท�#ขาด้รุะด้�

Inevitable abortionคู่)อ การุแท�งท�#การุต(2งคู่รุรุภู8ไม่�สาม่ารุถืด้�าเน�นต�อไป่ได้� การุต(2งคู่รุรุภู8ต�องส�2นส�ด้ลำงแน�นอน

Incomplete abortionคู่)อ การุแท�งท�#ส�วนของรุก แลำะoหรุ)อ เย)#อห��ม่เด้;ก แท�งออกม่าไม่�หม่ด้ ม่(กพบ้รุะหว�าง อาย�คู่รุรุภู8 - 8 14 ส(ป่ด้าห8

o omplete abortionคู่)อ การุแท�งท�#เด้;ก รุก แลำะเย)#อห��ม่เด้;กแท�งออกหม่ด้ ม่(กพบ้ในการุแท�งท�#อาย�คู่รุรุภู8น�อยกว�า 6 ส(ป่ด้าห8

Missed abortionคู่)อ การุแท�งท�#เด้;กแลำะรุกคู่�างอย��ในม่ด้ลำ�ก อย�างน�อย 8 ส(ป่ด้าห8 หลำ(งจุากเด้;กตายแลำ�ว

Habitual abortion คู่)อ Spontaneous abortion ต�ด้ต�อก(น

ต(2งแต� 3 คู่รุ(2งข12นไป่

1. Most common site of ectopic pregnancy is.... A. Fimbriae B. Infundibulum C. Isthmus D. Ampulla E. Interstitial portion answer D.

2. ผู้��ป่�วยหญิ�งอาย� 24 ป่� ม่าด้�วยอาการุป่วด้ท�องน�อยด้�านซ้�าย ม่�เลำ)อด้ออกกะป่รุ�ด้กะป่รุอย ขาด้ป่รุะจุ�าเด้)อนม่า 2 เด้)อนBT 37.5 C BP 90/60 mmHg. PR 104 /min RR 24/minPE generalized tenderness,guarding PV cul-de-sac bulgingการุรุ(กษาท�#เหม่าะสม่ก(บ้ผู้��ป่�วยรุายน�2คู่)อ

A. Expectant management B. Metrotrexate

C. Emergency laparotomyD. Emergency laparoscopyE. Culdocentesis answer C.

3. Absolute requirement for medical management (Metrotrexate) are... except

A. Hemodynamic stability B. Unruptured ectopic mass less than 3.5 cm in greatest dimension C. Willingness on the part of the patient to adhere to close follow-up

D. No contraindications to methotrexate therapy E. Ultrasound findings consistent with an ectopic pregnancy answer B.

4. ข�อใด้ผู้�ด้A. สาเหต�ของการุแท�งในไตรม�สแรก ส�วนใหญิ�เก�ด้จุาก คู่วาม่ผู้�ด้ป่กต�ของจั��นวนโคู่รุโม่โซ้ม่ของทารุกB. สาเหต�ของการุแท�งในไตรม�สทำ�(สอง ส�วนใหญิ�เก�ด้จุาก คู่วาม่ผู้�ด้ป่กต�ของโครงสร*�งโคู่รุโม่โซ้ม่ของทารุกC. ถื�าเก�ด้ Inevitable abortion แลำ�วการุต(2งคู่รุรุภู8อาจุด้�าเน�นต�อไป่ได้� ถื�าได้�รุ(บ้การุว�น�จุฉั(ยแลำะการุรุ(กษาท�#ถื�กต�องD. Missed abortion คู่)อการุแท�งท�#เด้;กแลำะรุกคู่�างอย��ในม่ด้ลำ�กอย�างน�อย 8 ส(ป่ด้าห8 หลำ(งจุากเด้;กตายแลำ�วE. Habitual abortion คู่)อการุแท�งต�ด้ต�อก(นต(2งแต� 3 คู่รุ(2งข12นไป่ o.

5. Blighted ovum คู่)อA. การุท�#ไข�สลำายไป่ก�อนท�#จุะได้�รุ(บ้การุผู้สม่ก(บ้ spermB. การุท�# embryo สลำายก�อนท�#จุะม่�การุฝั3งต(วท�#ม่ด้ลำ�กC. การุท�#ทารุกตายในคู่รุรุภู8D. การุท�#พบ้แต�ถื�งห��ม่ทารุก โด้ยท�#ทารุกน(2นเส)#อม่สลำายไป่แลำ�วE. การุเส�ยชี�ว�ตของทารุกท�#แท�งออกม่า Ans. D

References:1. http://www.aafp.org/afp/20000215/1080.html,American Family Physician,15Feb 2000,Ectopic pregnancy.2.Cunningham FG,et al,Williams Obstetrics,21 th edition,Appleton& Lange,20003.Jonathan S. Berek,Novak’s gynegcology 12th edition,page 487-5244.ภูาคู่ว�ชีาส�ต�ศาสตรุ8คู่ณะแพทย8ศาสตรุ8จุ�ฬา ฯ, ส�ต�ศาสตรุ8 , พ�ม่พ8คู่รุ(2งท�# 2 ,2538, หน�า -79101

ป์ระโยชน�ทำ�(ได*จั�กก�รทำ�� conference1.ได*คว�มร+*เก�(ยวก�บุ Ectopic pregnancy และ Abortion

เพ�(มม�กขึ้-.น ส�ม�รถน��คว�มร+*ม�ป์ระย�กต�ใช*ก�บุผู้+*ป์2วยได*อย3�งถ+กต*อง2.ได*ร+*จั�กก�รเร�ยนร+*ด*วยตนเองและส�ม�รถค*นคว*�ห�ขึ้*อม+ลจั�กแหล3งต3�งๆ3. เร�ยนร+*ก�รทำ��ง�นเป์6นทำ�ม4.ได*ร+*จั�กว�ธิ�ก�รน��เสนอผู้ลง�นให*ผู้+*ฟั8งเขึ้*�ใจัได*อย3�งถ+กต*อง5. ได*ร�บุร+*ขึ้*อผู้�ดพล�ดในก�รทำ��ง�น และก�รแก*ไขึ้ทำ�(ถ+กต*อง