主任医师、教授、博士生导师、温州医科大学肝病研究所所长、附属第一医院感染管理处处长、感染内科主任。

中华医学会感染病学分会全国委员，中华感染病分会细菌与真菌学组委员，中国中西医结合肝病学会委员，中国感染科医师协会委员，省感染病学会副主委，省中西医结合肝病学会副主委，省微生态学会副主委，省感染科医师协会副会长，温州市感染与肝病学会主任委员

2002 年作为访问学者曾在加拿大美尼托巴大学研修，从事细菌，重症肝炎及肝纤维化方面的临床和实验研究。 在肝病及感染性疾病基因诊断方面做了大量的研究工作，以第一作者或通信作者在中华及 SCI 收录杂志发表论文 200 余篇，其中 SCI收录 42 篇。获省科技进步二等奖 3 项，市政府科技进步二等奖 1 项。在研项目有国家及省部级课题 3 项及国家“十二，五”重大专项子课题三项。为省高校学科带头人；市 551 第一层次人才。 2008 年获卫生部先进工作者。

临床上擅长发热性疾病及中枢神经系统感染、慢性肝病的诊断与治疗。对疑难、危重疾病的抢救积累了较丰富的经验，对重型肝炎的抢救运用综合治疗措施包括人工肝支持系统，使病死率明显下降。主编全国规划教材两部《传染病学—案例版，科学出版社》《传染病学、人民军医出版社》并主编《肝脏疾病、人民卫生出版社》等多部专著，或参编多部教科书和专著。现 为《中华传染病杂志》《中华临床感染病杂志》《 Infection International 》《临床肝胆病杂志》及《 JVH 》《 JOH 》中文版等十余种杂志编委。

陈永平 温州医科大学附属第一医院 感染科

抗菌药物优化策略

抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain 分离获得青霉素，用于动物试验。

1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命

1950’s 大量抗菌药物用于临床

A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.

MRSA 、 VRE 、 hVISA 、 VISA 、 VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（ KPC 、 IMP 、 NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。。。。。。

（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）

主要超级细菌菌种：

随着抗菌药物的大量使用，多重耐药菌流行，新超级细菌不断出现

Resistant bacteria

Mutations

XX

Susceptible bacteria

Resistant bacteria

Gene transfer

Resistant StrainsRare

xx

Resistant Strains Dominant

Antimicrobial Exposure

xxxx

xx

xx

xx

抗生素选择压力

耐药菌的播散

2012年头孢西丁筛选阳性葡萄球菌

百分比（%）

2012年细菌产 ESBLs百分比（%）

－寻找新的抗感染药物 - 新药越来越少

－限制人以外 ( 畜牧业 ) 使用 - 减少对人类的影响

－优化抗感染药物－预防 VS 治疗

－加强抗感染药物的临床管理

－加强医院感染的控制 - 减少耐药菌传播

细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance

- 减少抗菌药物的 选择性压力

抗菌药物临床应用的优化

•治疗性应用－经验治疗 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，

抗菌药物须覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗菌药物

•治疗性应用－目标治疗 确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素

•预防性应用

第 1 类 广谱碳青霉烯类 , 对非发酵革兰阴性杆菌 ( 如假单胞菌、不动杆菌 ) 活性较弱 ( 如厄他培南 )

第 2 类 广谱碳青霉烯类 , 对非发酵革兰阴性杆菌有效( 如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南 )

第 3 类 对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类 (Doripenem)

碳青霉烯类药物的分类

* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542

两性霉素

伊曲康唑

酮康唑

氟康唑

卡泊芬净

伏立康唑

念株菌属白色

光滑

挪威

克柔 ×

葡萄牙

近平滑

热带

曲霉 × ×

毛霉 × × × +

注解： × ：无活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐药现象； ：活性好，偶有耐药Manual of Clinical Microbiology ， 8th ， 2003

革兰阳性菌 革兰阴性菌

细菌分类、命名及药敏报告革兰染色：丹麦 Christain Gram(1884)

---- New Delhi metallo-β-lactamase 1

造成包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有抗菌药物耐药

新的超级细菌（ New Superbugs)

β-lactamases

碳青霉烯酶 ESBL

B 类金属酶A 类酶丝氨酸 D 类

GIM

VIM*

KHM

AmpC

超广谱 β- 内酰胺酶

OXAKPC

IMI

GES

NMC

SME

B 类金属酶A 类酶丝氨酸

IMP

VIM

SPM

NDM-1

SIM

AIM

DIM

Enzyme Strain Discovery in

IMP S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacteriaceae

Japan 1994

VIM P.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacteriaceae

Verona, Italy 1999

SPM-1 P.aeruginosa Brazil 2002

GIM-1 P.aeruginosa Germany 2004

SIM-1 A.baumanni Korea 2005

AIM-1 P.aeruginosa Austrailia 2007

KHM-1 Citrobacter freundii Japan 2008

NDM-1 K.pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae

India,UK 2009

DIM-1 Pseudomonas stutzeri Dutch 2010

•自 2001 年以来，产 KPC 细菌已经发生多起爆发感染，以色列、英国、法国、中国、希腊、瑞典、挪威、哥伦比亚、巴西、阿根廷、波多黎各等十余国家均已发现。

Nordmann P, Cuzon G, Naas T. Lancet Infect Dis, 2009;9:228-36.

NDM-1 为质粒介导型耐药，很容易地传播到其他细菌中 ,已经证实在多种及不相关的菌株中存在该基因

“医疗旅行”可加速耐药基因的传播 , 人口流动也是加速传播的一个因素

大肠埃希菌是社区尿路感染最常见的致病菌，而 NDM-1就存在于大肠埃希菌中，这一特点也加速了 NDM-1 的传播

卫生条件低下，人口过多 湿热气候，抗菌药物的广泛非处方使用

三、正确诊断是正确治疗的前提

病人伴发热

感染性疾病 非感染性疾病

病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫

G ＋ G －

疗效好 疗效不好

停药或降阶梯 调 整

根据耐药状况经验性治疗

取相应标本进行病原学检测

根据检测结果调整抗生素

感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌 ? 革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产 ESBLs? 产 AmpC 酶 ? 两种酶均

产 ? 革兰阳性菌：金葡菌： MRSA ？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？

确定给药方案

发热（ 38C ）或低温（ 36C ） 寒战 白细胞增多（计数大于 10 ， 000109/L ，特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒 细 胞 减 少 （ 成 熟 的 多 核 白 细 胞 <1000109/L ） 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ，休克多器官衰竭 CRP升高， PCT值

肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查

•重症军团菌肺炎 - 发热、少痰

- 多肺叶、多肺段受累

-肺外表现

是正确治疗的关键

是合理用药的基础

区分作为病原菌的可能性 ? 多份标本阳性 ? 多种细菌培养阳性 ? 疗效不佳时 ? 更加注意诊断的问题 !

重症感染≠耐药菌感染！ 重症感染≠革兰阴性肠杆菌

科细菌感染！ -PCP 、军团菌、肺炎链球菌都可致重症感

染

是否重症 ?-依据临床表现 /器官功能状态

- 氧和、血液动力学、肾功能、肠功能

PCP

LD

对于选择抗菌药物 - 耐药性 VS 严重性哪个更重要？

八、抗菌药物管理方面尚存在的问题

1. Ⅰ 类切口抗菌药物预防使用率 尤其是 A 类手术

2. 住院患者抗菌药物使用强度控制 降低高 DDDs 科室使用强度 降低外科预防使用率

I 类切口预防用药控制 卫生部将 I类切口手术分为A 类和 B 类 A 类：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、 颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术

对上述手术的预防使用率要求：≤ 5%

全院 I 类切口预防使用率总体要求： ≤ 30%

排名公示—— 2013 年一季度全院 I类切口使用率

与 2012 年相比：使用率上升的科室有：创伤外科、肝胆外科、腔镜外科、血管外科使用率下降的科室有：口腔科、泌尿科、胃肠外科、眼科、肿瘤科

2013 年一季度A 类手术预防使用率（%）

同病种不同科室对照

同病种不同科室对照

同病种不同科室对照

遏制细菌耐药性——抗菌药物合理应用

谨慎而合理应用抗菌药物，是有效防止细菌耐药性和多重耐药菌产生的关键。

首先要解决“无适应证用药”这一基本要求。不治寄殖，更不治污染。二者是当前过度用药的重要原因之一。

面对众多抗菌药物，如何“选药”及制定个体化治疗方案（剂量、途径、疗程），不仅关系到疗效（包括提高治愈率、降低病死率），也关系到遏制耐药性。

不治疗“定植”与“污染” ！ 治疗肺部感染，而非治疗痰标本培养出的任一微生物结果

治疗血流感染，而非治疗导管上培养出的微生物

治疗尿路感染，而非治疗尿管上培养出的微生物

抗菌药物的合理应用 对感染者应依细菌检出后的药敏试验结果

，制定合理的治疗方案并付诸实施。 在敏感药物中尚有可供选择的常用药物时应 谨慎选用“特殊使用”的抗菌药物，

谨慎选用广谱抗生素（特别是三代 头孢，如头孢他啶等）， 谨慎选用新上市的抗生素， 谨慎选用价格昂贵的抗生素。

限制应用的若干措施1. 限制进药种类，尤其是同类药2.严格落实分级管理，限制越权用药3.适时传播耐药信息4.推广药品定期替（轮）换制度5.建立处方与医嘱启用时的监管制度（发挥

临床药师的优势）6.完善各科治防用药定期评估制度

优化应用的基本目的 追求临床疗效最佳化 追求不良反应最小化 追求遏制耐药性成效理想化 总之，要满足前述优化治疗的基本要求

2013 年全国整治方案新要求 基本保持原方案的目标要求，在此基础上增加：

管理责任方面： 抗菌药物合理应用责任状指标应根据不同专业特点科学设定 临床科室要根据学科特点制定本科常见疾病抗菌药物应用规范微生物标本检测方面： 提高血液及其他无菌部位标本送检比例 治疗用药使用前微生物样本送检率≥ 30% 限制级药物使用前微生物检验样本送检率≥ 50% 特殊级药物使用前微生物送检率≥ 80%

处方权限管理方面： 医院要按年度开展抗菌药物知识培训、考核工作 经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权

谢 谢