海宁市基本医疗保障基金支付方式改革政策解读

二 0 一二年十一月

政策出台背景 《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方

式改革的意见》（人社部发 [2011]63 号） 《卫生部、国家发展改革委、财政部关于推进新型农村合

作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发 [2012]28 号）

国家“十二五”期间深化医改各项目标任务 :“ 通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”是主要目标任务之一；“充分发挥全民基本医保的基础性作用，通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。”是重点工作之一。今年各级人力资源和社会保障部门和卫生部门均将支付方式改革这项工作作为工作要点来抓。

实施办法

实施对象与范围 改革方式与内容 基金结算与支付 实施时间与考核

实施对象与范围 实施对象：海宁市内所有医保与合作医疗定点医疗机构 。

海宁市外定点医疗机构暂不列入本次支付方式改革对象原因：一是市外

实时刷卡报销工作尚未全面展开；二是市外医药费用、报销费用、人次数所占比例较小， 2011 年度医保分别为 29.78% 、 27.2% 、 1.38% ，合作医疗分别为 27.1% 、 24.39% 、 1.24% 。

实施范围 : 医保与城乡居民合作医疗参保人员在定点医疗机构发生的实时刷卡或事后报销的所有医药费用 。

事后报销的医药费用按照支付年度纳入该年度清算范围。所以：

定点医院应要求患者带卡就医进行最大限度刷卡；

镇（街道）报销点应将发票分医院输入，出入院时间不得输错。

改革方式与内容 原支付办法 : 按实际刷卡报销发生数结算。按月结算，年终考核。

新支付方式 : 按服务单元付费 。年初核标、按月预拨、年末清算。

服务单元费用标准：

门诊次均费用 [24 小时内在同一医疗机构发生的费用按一人次计算；指按普通门诊支付的门诊费用 ] 。

次均费用 = 总费用 / 人次数

住院床日费用。床日费用 = 总费用 / 出院者总住院天数

改革方式与内容 首次费用标准的确定：根据前三年定点医疗机构实际水平，进行科学

测算，统筹考虑相关因素后确定。民营医疗机构服务单元费用标准原则上参照同级同类公立医疗机构标准执行。

2012 年标准已确定下发。 以后年度费用标准的确定：每一个结算年度结束后 3 个月内，市人力

资源和社会保障局与市卫生局以定点医疗机构上年度费用标准为基准，根据上年度各定点医疗机构的医药费用发生情况、报销政策变动情况、医疗机构发展情况以及本市经济社会发展水平等因素提出各定点医疗机构当年的门诊次均费用标准与住院床日费用标准建议方案，在征询相关部门与定点医疗机构的意见后以协议形式确定。

改革方式与内容 对特殊病种（规定病种）门诊医药费用和门诊中药饮片处方费用，

在本办法试行期间暂按实结算 。 单次住院费用超过该医疗机构次均住院费 5 倍以上的医疗费用按

实结算 。次均住院费按所有医保已报销患者计算。 ---- 住院期间发生的符合医保政策规定的外配治疗性药品、上级医院

做的特殊检查等费用，纳入各住院医院年度清算范围。 因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实

行单独结算 。

改革方式与内容不实行总额预付等其他支付方式的理由：目前，全国各地实行的支付

方式很多，但没有一种是尽善尽美的，借鉴其他地区实践我们发现：按病种付费实施范围小（在 2 万余种疾病中选取数十种）控费效果差而且必须按临床路径诊疗不适合在基层医院实施；按人头付费是基于社区医疗发达转诊制度完善等条件下实行的付费方式，不适合我国目前体制与本地实际；总额预付制没有直接的服务效率激励机制，医院可能削减某些必要的医疗服务或推诿病人，目前没有很有效的考核办法来解决这一问题，同时预算额度的合理确定有一定难度，尤其是在病人可以在定点医院间自由就诊的情况下。

基金结算与支付 按照每年确定的服务单元标准，实行“结余奖励，超支分担”的

支付办法 。 定点医疗机构每月申请拨付的因实时刷卡垫付的医药费，在扣除违规费用后，医保与合作医疗基金管理部门按 90% 的比例预拨。每一个结算年度结束后 2 个月内，医保经办机构根据各定点医疗机构应付费金额和绩效考核情况确定清算额，差额部分款项于半月内支付给各定点医疗机构。

如有年度已预付金额超过当年清算额的，超过部分从下一结算年度预付金额中扣除。

基金结算与支付 发生的支付费用未超过全年应付费金额的，先按照医保基金支付规定结算，再采用分段累计的方法奖励。在应付费金额 90% （含）～ 100% 、 80% （含）～ 90% 、 70% （含）～ 80%之间的，分别按差额部分的 60% 、 50% 、 40%增加清算额，低于应付费金额 70% 的，不予增加清算额。

发生的支付费用超过应付费金额的，超过部分采用分段累计的方法 分担。超过应付费金额 10% （含）以下、 10%～ 20%（含）、 20% 以上的，分别按超过部分的 60% 、 70% 、 80%分担。

基金结算与支付举例说明：某一医疗机构年初确定的门诊次均、住院床日费用标准

分别为 80 元、 560 元。年终统计全年该医疗机构医保人员门诊、住院总费用分别为 2000 万

元、 5000 万元，可报销费用分别为 1880 万元、 4800 万元，已报销费用为 282 万元、 3500 万元，报销人次分别为 186000 人、10000 人，住院总床日数为 100000 日。那么其实际发生的门诊人均费用 =2000/18.6=107.53 元，平均床日费用 =5000/10=500 元。其门诊平均补偿率 =282/2000*100=14.1% ，住院平均补偿率 =3500/5000*100=70% 。

实际已报销金额 =282+3500=3782 万元。全年应付费金额 =186000*80*0.141+100000*560*0.7=2098080+39200000=4129.808 万元。节约基金支出 =4129.808-3782=347.808 万元，应奖励：347.808*60%=208.68 万元。

实施时间与考核 实施时间：

合作医疗：今年 1 月 1 日开始 ,每年 1 月 1 日 -12 月 31 日为一个结算年度。

医保：今年 7 月 1 日开始 ,每年 7 月 1 日 - 次年 6月 30 日为一个结算年度。 确保海宁市基本医疗保障基金支付方式改革取得实效 ，同步推行基金

支付方式改革绩效考核机制，将绩效考核结果同步纳入各定点医疗机构年度清算额范围。

奖励的资金如何进行财务处理与使用将请示上级相关部门后在明年 2 月底前以文件形式明确。

绩效考核办法

考核范围 考核时间 考核组织 考核内容 考核标准

考核范围、时间、组织 范围：海宁市范围内所有医保与合作医疗定点医疗机

构。 时间：每一个结算年度结束后 2 个月内。 组织：考核工作由市人力资源和社会保障局、卫生局组织，市政府办公室、发改局、财政局等基金支付方式改革管理联席会议成员单位参加，具体由医保工作经办机构组织实施。

考核内容

（一）人次数与人头数比考核人次数： 24 小时内在同一医疗机构发生的门诊费用按一人次计算。

人头数：一年内在同一医疗机构多次门诊或住院按一人头计算。 ---

考核办法：考虑正常浮动与医疗需求自然增长因素。

门诊、住院分别考核，

人次数 / 人头数 > 上年度 0.05 ，不得享受奖励。

考核内容举例说明：人数 20 ，人次 36 ，人次数与人头数比为 36

/20=1.8 ；人数 20 ，人次 38 ，人次数与人头数比为38/20=1.9 ；提高 0.1 ，人次分解 2/20=0.1 即 10% ；

按门诊标准 64 元计算： 36*64=2304 元（总费用），分解人次后： 2304/38=60.63 元（服务单元费用）下降 64-60.63=3.47 元，降 3.47/64*100=5.42% ；可因此获得奖励： 3.47*38*0.3 （补偿率） *0.6 （结余

奖励比例） =23.7348 元，占应支付额比例： 23.7348/ （ 2304*0.3 ） *100=3.43% （比例较大，故设置为 0.05 以上）。

考核内容（二）出院病人平均床日数（平均住院日）考核（全年医保或合作医疗出院患者 100 人次以下的医疗机构暂不纳入考核）。 ----

出院病人平均床日数（平均住院日） = 总住院天数 / 住院人次 正常浮动：考虑正常浮动与医疗需求自然增长因素，平均床日数

在上年正负 5% （含 5% ）以内的，不增加或减少清算额。 高于上年：高于上年 5-30% 、 30% 以上的，按分段扣减办法分

别扣减住院应付费金额 2.86-9.37% 、 9.37-12.14% 清算额 。 低于上年：低于上年 5-30% 、 30% 以上的，按分段增加原则分

别增加住院应付费金额 3.16-28.13% 、 28.13% 以上（根据平均住院日实际下降比例计算）清算额。 ----

考核内容举例说明：住院人次 20 人，平均住院日 10 天，床日费用标准 500 元，那么总

住院日 200 天，总费用 100000 元，人均费用 5000 元，补偿率设 70% ，实际发生额 70000 元。

如延长 10% ，即平均住院日 11 天，假设人均费用不变，那么总住院日 220 天，床日费用降致 454.55 元。应支付额为 220*500*0.7=77000 元，比实际发生额 70000 元多 7000 元，能得到奖励 7000*0.6=4200 元，基金实际支付 70000+4200=74200 元。

如缩短 10% ，即平均住院日 9 天，假设人均费用不变，那么总住院日 180 天，床日费用涨致 555.56 元。应支付额为 180*500*0.7=63000 元，比实际发生额 70000 元少 7000 元，需要分担 6300*0.6+700*0.7=4270 元，基金实际支付 63000+6300*0.4+700*0.3=65730 元。

考核内容（三）可报费用占医药总费用比例考核

可报费用占医药总费用比例 = （医药总费用 - 自费部分） / 医药总费用 *100% ，门诊、住院分别考核。

使用非医保目录内药品与项目，将降低医保实际补偿比，加重参保人员自付医药费用负担。 ----

（四）基本药物使用率考核

公立医院改革有要求，考核标准按相关要求。民营医院与镇（街道）卫生院暂不纳入考核范围。

考核内容（五）举报投诉情况考核各定点医疗机构未严格执行医保与合作医疗政策文件规

定，推诿、拒收符合入院标准的参保病人，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、小病住院、推诿门诊及重危病人等现象，为增加住院人次给同一住院病人反复办理出入院手续等，上述行为如有举报投诉查实一起，扣减该定点医疗机构年度应付费金额 0.2% 清算额。

（六）日常管理服务考核按照现有《海宁市医保定点医疗机构考核办法》与《海

宁市合作医疗定点医疗机构考核暂行办法》规定考核。

考核标准（服务单元费用标准）

标准确定：医保与合作医疗确定一个服务单元标准，根据医保与合作医疗加权平均确定平均数。 ----

全市镇（街道）卫生院：门诊、住院均使用同一标准。根据 2011 年医保与合作医疗所有卫生院实际发生数加权平均得出门诊、住院服务单元费用分别为 56元、 265元，门诊从 2011 年 12 月 31 日开始增加一般诊疗费考虑增加 8 元，最终确定门诊、住院服务单元费用分别为 64 元、 265元。

市级公立医院：因医院等级、性质不同，每个医院确定不同的服务单元费用标准。考虑公立医院药品零差率、医改调价、上级托管、自然增长等因素确定。

民营医院：参照同级同类公立医院或本院前三年平均数据确定。

模拟测算（一）门诊模拟测算结果根据今年 1-9 月实际发生数据，假设服务单

元费用不变，预测全年医疗总费用、补偿额、人次数（服务单元数量），根据各医院确定的服务单元标准，模拟测算门诊基金应支付额，人次数与人头数比考核按照2011 年比 2010 年的增长情况（ 2012 年需到 12 月 31 日后才能算出），结果为经过绩效考核全市合作医疗有 2家医院获得奖励， 6 家医院分担超支。医保有 0家医院获得奖励， 20家医院分担超支。 ----

模拟测算（二）住院模拟测算结果根据今年 1-9 月实际发生数据，假设服务单元费

用不变，预测全年医疗总费用、补偿额、人次数、住院总住院日（服务单元数量），根据各医院确定的服务单元标准，模拟测算门诊基金应支付额，平均住院日变动考核按照今年 1-9月实际与上年比较增长情况，结果为经过绩效考核全市合作医疗有 9家医院获得奖励（得到奖励医院的 2011 年比 2010 年人次数与人头数比均未超 0.05）， 9家医院分担超支。医保有9家医院获得奖励， 5 家医院分担超支。 ----

新支付方式特点 医保与合作医疗服务单元费用标准统

一，体现公平性，定点医院可统一管理，提高整体控费效果。

结算年度不同，分别结算考核。 对信息系统与医院内部精细化管理要

求提高。 建立定点医疗机构基金风险共担机制，

提高医保基金的使用效益和保障力度。

工作要求

认真学习领会，提高思想认识 贯彻落实政策，进行全院培训 对照考核标准，仔细分析研究 加强内部管理，制定控费措施 发现问题难题，及时联系沟通 提供良好建议，促进科学发展

市人社局网站与联系方式

互联网网址：www.hnlss.gov.cn

社保中心电话 : 医疗保险审核科： 87226646 87231691 信息管理科 : 89232837 计划财务科： 87226649 传真 : 89232768

市合管办网站与联系方式

卫生局内网： 172.30.2.20 卫生局内网看外网： 172.30.16.4 互联网网址：www.hnxnh.cn市合管办电话 : 副主任： 87017338 审核稽查 : 87017335 87017334 信息管理 :87017332 719935( 郑辉 ) 财务 :87017336 传真 : 87017337 信息系统创业公司工程师 : 87017340