早期胃癌误诊漏诊早期胃癌误诊漏诊原因及对策原因及对策

罗珠林罗珠林

成都军区总医院内（成都 成都军区总医院内（成都 610083610083 ））中国医促会胃病专业委员会中国医促会胃病专业委员会

• 今天我针对目前临床医疗中存在的问题，结合自己临床经验和文献，就早期胃癌 (EGC) 的定义、范围大小、从癌前病变发展到晚期胃癌所需要的时间、防止其误诊漏诊的重要性、误诊漏诊常见原因、防止误诊漏诊的对策作一讨论，其目的是为了早发现、早治疗。

• 全世界胃癌发病 60 万 / 年，中国占 35% 。胃癌严重威胁人民健康。目前 , 存在着对 EGC 缺乏警惕性：不取活检；对癌前病变和癌前疾病熟视无睹；对 EGC 非常淡漠、缺乏认识。种种原因致使 EGC患者漏诊、误诊，发展为晚期胃癌。为此 ,我们应该借大会机会 , 反复宣传、反复学习、反复强调，达到早发现、早治疗目的。

1 EGC1 EGC 基本概念基本概念EGC 定义 癌组织只浸润至胃的

……，不管癌组织大小和有无淋巴结转移和远处转移。

EGC 范围大小 扩大型胃癌：浅表、广泛，界限不清。小胃癌：癌灶 >5mm<10mm 。微小胃癌：癌灶 <5mm 。超微胃癌（一点胃癌）：内镜发现一点病灶，取其活检为，手术标本无。

从胃癌前病变到进展期胃癌需要多少时间？

数月 ~20 年以上 2~7 年，或数十年胃癌前病变 EGC 进展期胃 积极治疗控制发展 积极治疗控制发展

最短时间为数月（ 3 个月？）

减少漏诊、误诊，早发现、早治疗，截断发展。

2 2 防止防止 EGCEGC 误诊、漏诊重要误诊、漏诊重要性性 胃癌常见，每年死 16 万人，居各种

恶性肿癌首位。 术后 5 年生存率：进展期胃癌 12.6%

~ 30.1% ，早期胃癌 92%~95% ，甚至 100% 。早发现、早治疗对防止病变发展、减轻痛苦、延长生存期、降低死亡率、减轻社会负担有积极意义。

3 EGC3 EGC 诊断现状诊断现状中国 EGC 检出率：为胃癌总数 4.3%~ 7.6

%, 高等学府医院可达 18%~20% ；韩国 EGC 检出率：已经升至 25% ；美国：未超过 20% ；日本 EGC 检出率最高：平均达 45% 以上。我国 EGC 发现率低原因：胃镜指针偏严、

活检率不高、警惕性不高、缺乏认识、责任心不强，等。

4 EGC4 EGC 误诊漏诊常见原因误诊漏诊常见原因4.1 对 EGC 相关知识缺乏、诊断意识淡漠 医师对 EGC 在内镜下形态特征、诊断

及鉴别要点、防止误诊、漏诊、及时诊断及时治疗重要性等知识缺乏；对 EGC 70%~80% 患者无症状、体征、无特异性缺乏认识；没有对 EGC 强烈寻找、强烈诊断的意识。最重要最常见原因。

4.2 缺乏高度责任心 对胃粘膜病变未取活检；对胃癌前

病变及癌前疾病，视而不见、听而不闻，只管开处方，慢性胃病患者未重视随访观察。工作粗疏、责任心不强，赶时间、任务，快进快出；未使用解痉剂，胃粘膜舒展不全，或祛泡不良影响观察。……等，致使 EGC 误诊、漏诊、发展为晚期胃癌。

4.3 对于治疗有效的胃病患者未能做胃镜或胃镜复查

类似 CG 或 PU 的 EGC ，抑酸治疗有效，临床医师因此忽视进一步检查，或患者拒绝胃镜。临床常见胃镜确诊“ GU” ，治疗 1 月后复查为胃癌！

5 5 防止误诊漏诊对策防止误诊漏诊对策5.1 对于 EGC 要保持强烈诊断意识 临床和内镜医师面对每个胃病患

者时，必须有 EGC 强烈的诊断意识，随时保持高度警惕。我们应当加强培训，反复宣传、反复强化、反复强调对 EGC 诊断意识。要在全国胃病大会上作为长期、经常性内容给予安排。

5.2 加强责任心 对胃粘膜任何病变组织，尤

其是浅表凹陷型、糜烂型、溃疡型和息肉样病变，要常规活检，要认真、仔细鉴别。决不能自以为是、或因工作忙任务重而不取活检。

5.3 注意随访观察5.3.1 加强对高危人群随访 高危人群对象：根据本人临床经验包括以

下胃粘膜病变者：胃粘膜局部色泽改变；正常纹理消失；苔样分泌物；局部粗糙、隆起；息肉；结节；疣状隆起其顶糜烂；微小凹陷；局部蠕动减弱或僵直、其粘膜碰撞后易出血；糜烂；溃疡；反复出现胃溃疡愈合瘢痕；残胃；异型增生、肠化。还有 CAG ，不明原因反复上消化道出血、胃癌家族史、恶性贫血患者。

我的经验认为： GU 患者需 1 个月复查 1次；胃粘膜糜烂需每 1~3 个月复查， CAG 需每 3~6 个月复查。

病例 1 ：患者肖佑富，男， 60岁。胸骨后痛半年余。 2005 年 1 月 30 日胃镜：食管下段及贲门口粘膜糜烂、出血，口服泮托拉唑或奥美拉唑半年无效。 2008年 1 月前多次胃镜活检报告为 CAG （食管及贲门口光滑），经对症治疗好转。因为考虑过去有粘膜糜烂史，于 2008 年1 月 10 日动员患者复查胃镜。结果：贲门口前壁 0.4cm ×0.4cm溃疡（糜烂转为溃疡），病理报告：胃贲门腺癌。

患者 经化疗一周后转外科作胃癌根治手术。手术标本病理报告：胃贲门浸润型低分化腺癌，浸及贲门和食管下段，浸润胃壁全层。

提示：⑴ PPI服用时间是否太长？与粘膜萎缩及癌变是否有关系？⑵病情好转不一定不发生癌变；⑶粘膜糜烂可能是癌前病变或 EGC 的早期表现。

病例 2 ：患者女性， 56岁，三个月前胃镜及活检报告为 CAG 。因近一周上腹不适，食纳减少而入我科。入院检查发现血沉 46mm/h ，一一排除血沉快原因，考虑患者 CAG 有癌变可能，再三动员患者做胃镜，结果是胃窦粘液癌。

提示：⑴对于 CAG 要高度警惕癌变；⑵血沉快别无解释时，要考虑恶性肿瘤存在。我的临床经验已经把它作为消化系统恶性肿瘤初筛指标。今提出供同道参考。

5.3.2 对于已好转或治愈的患者也应当随访观察

病例 3 ：邱富全，男， 50岁， 2006 年 12 月 12 日来我院门诊。患者 5个月前中上腹间断性、饥饿性痛，餐前 1 小时痛明显，进食后缓解，服泮托拉唑后腹痛明显好转。动员患者做胃镜：胃窦腺癌。化疗后转外科手术。此患者父亲也死于胃癌。

提示：⑴ EGC 可表现为典型溃疡病样症状；⑵抑酸治疗对EGC腹痛可以有明显缓解作用；⑶对于抑酸治疗有明显效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需动员患者做胃镜、活检；⑷有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。

5.4 注意胃粘膜病变的鉴别诊断 5.4.1 是良性糜烂还是 EGC ？ 如果糜烂面在隆起病变上面：应排除Ⅰ型Ⅱ a 型 EGC ；糜烂面平坦或浅凹：应排除Ⅱ b 型或Ⅱ c 型 EGC 。良性糜烂治疗 1~3周即可愈合，恶性糜烂可长达数月、数年存在，或愈后在同一部位反复出现糜烂。需要每 1~3 月复查胃镜并活检，需要长期随访。

5.4.2 是普通的平台状病变，还是Ⅱ a 型 EGC ？

对于 平台状隆起（高度 <5mm)病变要高度警惕，不要轻易认为是一般病变，尤其是复查胃镜一旦发现表面不规则，凹凸不平，或中心凹陷，有出血、糜烂或附苔者，高度警惕是Ⅱ a 型 EGC 。

5.4.3 是良性息肉，还是Ⅰ型或Ⅱ a 型 EGC ？

良、恶性息肉鉴别要点良性息肉 Ⅰ型 EGC Ⅱa 型 EGC

形态 有蒂或境界鲜明的宽基球形

有蒂或广基，界限不鲜明

平台状隆起，高 <5mm ，界限不明

光滑 平滑或均匀小颗粒 凹凸不平，颗粒大小、排列不一 凹凸不平，不规则

颜色 同周围粘膜 , 或红色 发红或苍白 发红或苍白

出血 少见 多见 多见

糜烂 少见 多见 多见

苔 少见 多附苔 多附苔

5.4.4 是消化性 GU ，还是溃疡型 EGC ？

对于内镜诊断为 GU 的患者，临床和内镜医师都应高度警惕是否为 EGC ，必须定期每月、长期反复内镜复查并活检。即使治愈也应随访。我在门诊中不断发现“ GU” 患者 2~3 个月后复查又是晚期胃癌了！有的高级医师也失警惕！

5.5 不要轻信胃镜及活检报告 笔者在 20 世纪 90 年代初遇到

一位 24岁文工团演员，反复上消化道出血， 5次胃镜不明出血原因。 2年后因再次上消化道出血原因不明，我要求外科剖腹探查，结果发现是晚期胃癌，腹已转移、粘连。又如：有的患者前不久胃镜、活检为 GU或 CSG ，而再次检查仅发现是晚期胃癌 ！一定要定期观察！

5.6 联合多项检查 胃镜 + 活检 +细胞刷细胞学

EGC确诊率 98% ，胃镜 +粘膜血色素染色法 EGC确诊率亦达98% 。有条件者还可配合选用超声内镜、变焦放大内镜、共聚焦显微内镜等诊断技术，以提高 EGC 诊断率。

另外，俄国的研究认为：各种不同部位的恶性肿瘤，肿瘤细胞中环磷酸腺苷含量水平都降低，根据这个结论可以预测残胃 EGC 或胃癌术后复发。方法：沿残胃切除线取胃粘膜测定环磷酸腺苷含量（ HT ），与恶性肿瘤组织中环磷酸腺苷含量（ OT ）相比（ HT/OT ），其 TH/OT ≤1.0 时提示 EGC 或胃癌术后复发，正确率达 94.1% 。

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