기분 장애 - 우울

세브란스정신건강병원안석균

www.smh.or.kr 자료실

Mood, Affect, Emotion

• Mood- Subjective- Sustained- Pervasive

• Affect- brief, expressed, psychophysiological state

• Emotion- emotional state + expression + experience

기분장애의 분류 (DSM-IV)

• Depressive disorders

- Major depressive disorders

- Dysthymic disorders

- Depressive disorders NOS

• Bipolar disorders

• Mood disorders due to a general medical condition

• Substance-induced mood disorders

• Mood disorders NOS

우울증의 분류

원 인 Endogeneous ExogeneousReactive

Biological Characterological임상양상 Melancholic

Typical AtypicalAgitated RetartedPsychotic Neurotic

cf) Unipolar depression v.s. Bipolar depression

역학

• 주요 우울장애- 평생 유병률 : 15%

여자에 많다 (25%).

- 호발 연령 : 40 대• 감정부전장애

- 평생 유병률 : 3%

여자에 많다 .

원인 및 병태생리

유 전

• 주요 우울장애환자의 1 차 가족은 일반인 보다- 주요 우울장애가 2-3 배 많다 .

- 양극성 장애가 1.5-2.5 배 많다 .• 양극성 장애환자의 1 차 가족은 일반인 보다

- 주요 우울장애가 2-10 배 많다 .

- 양극성 장애가 8-18 배 많다 .• 인척 관계가 멀수록 발생 빈도가 감소된다 .

신경생화학• NE, SA, DA 신경전달의 감소

HPA axis 불균형

• Dexa suppression test(DST): +

cf) false + 인 경우: Cushing synd’, 간 / 신장 질환 , 당뇨병 , 발열 ,

임신 급성 정신과적 입원 steroid/estrogen/phenytoin/p-b 복용 중 Schizophrenia, Anorexia nervosa/Bulimia nervosa,

Dementia of Alzheimer’s type, Borderline PD,

Alcoholism, OCD, OCPD, SAD, Mania

수면 구조의 변화

생활 사건과 환경적 스트레스

• 정신사회적 스트레스는 최초의 삽화에서 뚜렷하고 , 발병과 직접적인 연관성을 지니고 있으나 ,

• 재발이 반복됨에 따라 후기 삽화로 갈수록 불분명하고 발병과 관련된 직접적인 스트레스를 찾을 수 없는 경우가 많다 .

• Kindling

( 역치 이하의 자극도 반복되면 활동전위를 야기한다 .)

• “Mourning and Melancholia”- 구강기 (12-18Mo) 때 모자 관계의 문제는 우울증에 대한 취약성을 갖게 한다 .

- 우울증은 대상의 실제 혹은 상상 속의 상실과 관련된다 .

- Object loss 에 따른 곤혹감에 대응하기 위해 떠나간 대상을 introjection 한다 .

- 상실된 대상은 양가감정 ( 사랑과 증오의 혼합 ) 상태 이므로 , 증오감이 자신에게로 향하게 된다 .

S. Frued(1917)

A. Beck(1967)

• “Cognitive triad of negative thought”

- 자신에 대한 부정적 관점“ 나는 못났고 , 쓸모없는 존재이다 .”

- 세상에 대한 부정적 관점“ 세상 어디에도 탈출구가 없다 .”

- 미래에 대한 부정적 관점“ 희망이 없다 .”

M.E.P. Seligman(1975)

• Learned helplessness- 자신이 제어할 수 없는 trauma 를 경험한 경우 , 유기체는

trauma 에 대한 어떠한 반응도 보이려 하지 않고 , 슬피 운다 . ( 학습된 무기력 ). - 억지로 25- 200 번 정도를 허들을 넘게 해준 경우에 움직이려 한다 . cf) self-efficacy: 환경의 변화가 자신의 행동으로 비롯된다 .

우울증의 이해를 위한 상상

임상 양상

• Mood

• Physical(motor): (neuro)vegetative symptoms

• Cognitive

Mood change

• Depressed mood

• Irritable mood

• Persistent feeling of sadness

• Reduced capacity to experience pleasure; anhedonia

Physical change

• 식욕 , 체중 , 수면의 변화- 식욕 감소 , 증가- 체중 감소 , 증가- 수면 감소 , 증가

: fragmented sleep, terminal insomnia

• Psychomotor retardation/agitation

- 피로감 , 기력 없음

Cognitive change

• Cognitive contents 의 변화- Beck 의 cognitive triad- Hopelessness, Helplessness, Pessimism- Unreasonable/excessive guilty- Loss of self-esteem/self-confidence

• Cognitive function 의 변화- Attention & concentration impairment- Memory impairment- Mental slowing

진단

• 1 차적 배제 대상- 일반 의학적 상태에 의한 기분장애- 물질에 의한 기분장애

• 우울증상을 동반하는 다른 정신질환 배제

• Melancholic feature v.s. Atypical feature

A. Five(or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change form previous functioning ; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure.

(1) depressed mood , irritable mood.(2) markedly diminished interest or pleasure (3) significant weight loss when not dieting or weight gain or decrease or increase in appetite (4) insomnia or hypersomnia(5) psychomotor agitation or retardation (6) fatigue or loss of energy (7) feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (8) diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness(9) recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation/attempt/or pl

anB. C.D. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of

abuse, a medication)or a general medical condition(e.g., hypothyroidism).E. The symptoms are not better accounted for by bereavement, i.e., after the loss of a loved on

e, the symptoms persist for longer than 2 months or are characterizd by marked functional impairment, morbid preoccupation with worthiessness, suicidal ideation, psychotic symptoms.

주요 우울 삽화

주요 우울 삽화의 specifier

• Specify (for current or most recent episode):• Severity / Psychotic / Remission Specifiers• Chronic• With Catatonic Features• With Melancholic Features• With Atypical Features• With Postpartum onset • Specify :• Longitudinal Course Specifiers (With and Without Inte

repisode Recovery) • With Seasonal Pattern

Melancholic feature• Loss of pleasure in all, or almost all, activities• Lack of reactivity to usually pleasurable stimuli

(does not feel much better, even temporarily, when something good happens)

• Distinct quality of depressed mood • Depression regularly worse in the morning• Early morning awakening • Marked psychomotor retardation or agitation• Significant anorexia or weight loss• Excessive or inappropriate guilt

Atypical feature• Mood reactivity(I.e., mood brightens in response to ac

tual or potential positive events• Significant weight gain or increase in appetite• Hypersomnia• Leaden paralysis(I.e., heavy, leaden feelings in arms

or legs)• Long standing pattern of interpersonal rejection sensit

ivity(not limited to episodes of mood disturbance) resulting in significant social or occupational

일반의학적 상태에 의한 기분장애

A. A prominent and persistent disturbance in mood predominates in the clinical picture and is characterized by either (or both) of the following :

(1) depressed mood or markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities.

(2) elevated, expansive, or irritable mood

B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is the direct physiological consequence of a general medical condition.

A. B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of either (1) or (2) :

(1) the symptoms in Criterion A developed during, or within a month or, Substance Intoxication or Withdrawal

(2) medication use is etiologically related to the disturbance

C. The disturbance is not better accounted for by a Mood disorder that is not substance induced. Evidence that the symptoms are better accounted for by a Mood Disorder that is not substance induced might include the following : the symptoms precede the onset of the substance use (or medication use); the symptoms persist for a substantial period of time(e.g., about a month) after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication or are substantially in excess of what would be expected given the type or amount of the substance used or the duration of use ; or there is other evidence that suggests the existence of an independent non-substance-induced Mood Disorder(e.g., a history of recurrent Major Depressive Episodes.

D. E.

Note : This diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance Intoxication or Substance Withdrawal only when the mood symptoms are in excess of those usually associated with the intoxication or withdrawal syndrome and when the symptoms are sufficiently severe to warrant independent clinical attention.

물질에 의한 기분장애

Depressive equivalent

• 소아기- 이별불안 , 학교공포증 , 애착행동 , hyperactivity, 성적 저하

• 사춘기- 반사회적 행동 , 가출 , 무단 결석 , 알코올 및 물질 남용 , 성적 문란 , acting-out

• 성인기- 알코올 및 물질 남용 , 도박 , 정신신체장애

• 노년기- Pseudodementia

감별 진단

물질 유발에 의한 기분장애Cardiovascular Drugs Hormones Psychotropics

Alpha-methyldopa (+/-)Reserpine (++)Propranolol (+/-)GuanethidineThiazide diureticsDigitalis

Oral contraceptives (+/-)ACTH (corticotropin)and glucocorticoids (++)Anabolic sterods (+)

BenzodiazepinesNeuroleptics

Anticancer AgentsAnti-Inflammatory/

Anti-Infective AgentsOthers

CycloserineEthambutolDisulfiramSulfonamidesBaclofenMetoclopramide

Nonsteroidal anti-inf ammatory agentsAmphetamines (withdrawal) (++) L-dopa(+/-)CimetidineRanitidine

Cocaine (Withdrawal) (++)

일반 의학적 상태에 의한 기분장애

• 내분비 장애- 갑상선 기능 항진증 / 저하증 /thyrotoxicosis- DM - Cushing’s disease

• 신경계- MS - Parkinson’s disease- Huntington’s disease - Stroke- Brain tumor - Head trauma

• Cancer• RA• IM

Post-stroke depression

Parkinson’s disease

가성 치매와 치매Pseudodementia Dementia

Clinical Course

Family aware of dysfunction Onset of symptoms Seek medical helpProgression of symptoms History of psychiatric dysfunction

aware can be datedearly rapid Common

unawarehard to be exactLateInsidiousUnusual

Clinical feaures

Attention & concentration

Response to questions

Momory loss

Performance on tasks of

similar difficulty

Often well preserved

"Don't know" answers typical

Memory gaps for specific periods

Marked variability

Faulty

Frequently

Provide near miss answers loss of recent events more severe than remote events

Consistent poor Performance

Complaints & Clinical Behaviors

Patient's complaint

Attitude

Effort

Concern about deficit

Social Skills

Nocturnal accentuation

of dysfunction

describe deficit in dtail

Emphasize disabillty, Highight failures

Make little effort to perform even simple tasks

very concerned

Loss prominent and early on

uncommon

complains little, try to conceal deficit

Shows delight in accomplishments

Struggle to Perform tasks.

Rely on notes, calendars to keep up appear unconcerned

Social Skills retained

Common

가성 치매와 치매

Pseudodementia Dementia

Leukoaraiosis

젊은이 : MS, HIV노인 : 정상 , 고혈압 , 혈관성 치매 , 알쯔하이머형 치매

기분장애와 정신분열증의 경계

• 정신분열증- Thought 증상이 먼저

• 주요 우울장애- 기분 증상이 먼저

경과• Spontaneous remission without treatment

- Episode 기간 : 6 - 13 Mo • 치료 시

- Episode 기간 : 3 Mo• Recur rate

- 6 개월 이내 : 25%- 2 년 이내 : 30-50%- 5 년 이내 : 50-75%- 5-6 회 /20 년

• 조증 삽화의 출현- 5-10% 에서 6-10 년 ( 주요 우울 삽화 2-4 회 ) 후 조증 삽화

Bipolar/Unipolar depression

Bipolar Dep Unipolar Dep

Hx of mania/hypomania Yes No

Postpartum onset More common Less common

Onset of episode Often abrupt More insidious

Psychomotor activityRetardated Agitated

Sleep Hypersomnia Insomnia

FHx of Bipolar Yes +/-

FHx of Unipolar Yes Yes

TCA Induce hypomania/mania +/-

Lithium Ac’ antidepressant effect Ineffective

예후 인자

• 발병 시기 : 어릴수록 불량• 가족 지지 : 양호• 사춘기 시절 친구 : 양호• 인격장애가 동반되지 않을 때 : 양호• 증상이 경할 때 : 양호• 정신병적 증상이 없을 때 : 양호• 입원 기간이 짧을 때 : 양호

Mortality & Morbidity

• 자살

• 물질 남용

치료• 일반적 관리 지침• 치료의 개념• 약물치료• 정신사회적 치료

일반적 관리 사항• 외래

- 계획된 스케줄에 따라 자주 본다 .

- 경한 우울증의 경우 대부분 약물치료와 함께 정상적 일상생활을 계속할 수 있다 .

• 일반 간호 및 내과적 처치- 식사 , 수분 , 배변 관리

• 관리- 회복기 때 자살의 위험이 더 높아지기에 잘 감시 해야 한다 .

- 충분히 회복하기 전에 너무 빨리 평소의 의무나 책임을 떠맡는 것은 피한다 .

- 퇴원 후 몇 주간은 평소 일을 전부 하지 않도록 한다 .

급성기 치료 , 유지치료 , 재발방지치료

입원 Ix

• 자살 , 타살의 위험도가 높을 때• 정신병적 사고 /catatonic feature 로 self-care 가

안될 때• 우울증으로 인해 생명에 위협을 주는 급성

내과적 상태 ( 식욕 부진 , 탈수증 )• 특별한 진단적 , 치료적 고려가 필요한 내과적

상태 (심한 심장 질환 ) 가 동반 시

약물 치료 synopsis• 작용 기전

- NE, SA, (DA) 의 synaptic transmission 증가

• 반응률이 70% 이상이다 .• TCA: imipramine / amitriptyline / clomipramine

• MAOi: moclobemide / clorgyline

• SSRI: fluoxetine / sertraline / paroxetine

• Atypical antidepressants- trazodone / nefazodone / venlafaxine / mirtazapine

신경전달물질 , 수용체 , 작용 , 부작용

• H1 blocking

- Weight gain

- Drowsiness

• Alph1 blocking

- 기립성 저혈압- 진정- 구갈

• Anti-cholinergic- 말초 : 구갈 , 변비 , blurred vision, 소변장애- 중추 : 1) general: convulsion

2) arousal 감소 , confusion, delirium

3) 기억력 감소 4) 항 파킨슨 효과

Amygdala

Cortex

Hippocampus

Stiratal local circuit

Thalamus

Cranial N. nuclei

Hypothalamus

Cerebellum

• 5-HT1a stimulating- anti-depressive effect, - anti-OC effect

- anti-panic effect, - anti-social phobic effect

- anti-bulimic effect

• 5-HT2 stimulating- agitation/anxiety/akathisia - panic attack

- insomnia - sexual dysfunction

• 5-HT3 stimulating- Nausea - GI distress

- Diarrhea - Headache

TCA 적응증• Depression

: Endogeneous depression 에 효과적: Unipolar depression, Bipolar depression(manic switch 가능성 )

: Neurotic depression, 감정부전장애: Depressive symptoms, anxiety & agitation of

schizophrenia, schizoaffective disorder

• Chronic pain, Psychosomatic disorder

• Enuresis

• ADHD

• OCD: clomipramine

• Panic disorder, agoraphobia, SAD, social phobia, PTSD

: imipramine

• Nightmare, narcolepsy, bulimia, withdrawal of cocaine

TCA 의 부작용• NE reuptake 차단 : psychomotor activation• SA reuptake 차단 : sedation• Muscarinic receptor 차단 : • H1 수용체 차단 : • alpha1 차단 :• quinidine like effect • 조증 유발• 진정 및 항콜린 작용 : 내성이 생긴다 .

TCA 기타 synopsis

• 정상인에게 다행감을 불러일으키지 않는다 .• 대부분이 long-acting 이어서 #1, #2 로 준다 .• 항우울 효과는 2-3 주후에 나타난다 .• 효과는 불면증 호전 , 정신운동증가 , 일상생활능력 회복 , 기억력과 집중력 회복 , 우울증의 순서로 회복된다 .

• 많이 먹으면 죽을 수 있다 .

MAOi synopsis

• Hypertensive crisis with tyramine-containing food

- mocleobemide 는 가능성이 적다 .• Atypical depression 에 효과적이다 .• Rapid cycler 에 효과적• Bipolar depression 시 manic switch 가능성이

가장 적다 .

SSRI

• 작용 기전- Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI)

• 적응증- 주요 우울장애 , 감정부전장애- 강박장애 , 섭식장애- 공황장애- 분노 및 충동성 조절 ( 인격장애에서 )

- 동통 장애- PMS 의 불쾌감- 편두통

SSRI 부작용• 항콜린 , 항 alpha1 부작용이 없다 .• Serotonin syndrome(5-HT2, 5-HT3)

- GI trouble: N/V, 설사 , 복통- CNS: 불면 , 불안초조 , 두통 , tremor, sweating

- facial flushing

- 리비도 감퇴 , 오르가즘 지연- 심하면 rhabdomyolysis까지 올 수 있다 .

SSRI synopsis

• 불면 ( 불안 ) 이 있을 수 있기에 아침에 복용한다 .

• long-acting 이기에 #1 으로 한다 .• Bipolar depression 시 manic switch 가능성이

적다 .• 체중증가가 없다 .• Severe depression 에 대한 효과는 아직 자료가

불충분하다 .

Trazodone synopsis

• 수면 유도제로 사용을 많이 한다 .- REM density 를 줄이고 , NREM 을 상대적으로

증가 시킨다 .

- 남용 우려가 없다 .

• SA reuptake 차단 , H1 차단 , alpha1 차단- 항콜린 부작용이 없다 .

- Priapism 이 걱정스러운 부작용이다 (alpha1차단 ).

Venlafaxine synopsis

• 작용기전- Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor(SNRI)

• Severe depression with melancholic feature 에도 효과적

• GI trouble 이 많다 .• 용량 의존적으로 고혈압의 위험성이 있다 .

Mirtazpine synopsis

• 작용 기전- presynaptic alpha2 blocker

--> NE, SA release 촉진- 5-HT2, 5-HT3 antagonist

--> GI trouble, sexual dysfunction 이 없다 .- 5-HT1a agonist

--> 항 불안 , 항 우울• 부작용

- 이론적 장점과 달리 , 구갈 , 식욕증가 , 어지럼증 등이 있다 .- 성기능장애가 없다 .

기타 생물학적 치료• 전기경련치료 (ECT)

- severe psychotic endogeneous depression

- rapid response 를 요할 경우• 광선 치료

- 계절설 정동장애• 수면 박탈

정신치료 synopsis

• Mild - moderate major depressive disorder 를 대상• 지지 정신치료• 역동적 정신치료

기타 정신사회적 치료• 인지치료• 대인관계치료

- 대인관계에 초점- unresolved grief, role disputes,

role transitions, social skills defcit

• Self-efficacy

기분부전장애 주요 우울장애2 years 2 weeks

Depressed mood Depressed mood

2 additional symptoms 4 additional symptoms

More cognitive symptoms More vegetative symptoms

Mild onset may be followed Onset may begin with

after 2 years by major depression more severe symptoms