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糖尿病共同照護：殘障的限制與復健

季瑋珠

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選取糖尿病為例

糖尿病是影響多重器官的全身性疾病 三段五級的預防在糖尿病均可應用 其他慢性疾病都有類似的性質

– 慢性病的治療可以減少個人的殘障減輕家庭社會的負擔

– 傳染性疾病的治療還可保護社區不受感染

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疾病自然史與病態生理

– 1. 胰臟的內分泌功能：• 藍氏小島、 alpha-cell (glucagon), beta-cell (insuli

n)

• sugar metabolism and other effect

– 2. 糖尿病不只是糖份：由危險因子的出現到發生各種合併症

– 3. 第一型與第二型糖尿病

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糖尿病的合併症

– 糖尿病之所以可怕在於合併症– 1. 急性合併症：較早年治療效果不佳時常見

• (1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)

• (2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma)

• (3) 低血糖 (hypoglycemia)

• (4) 乳酸中毒 較少– 在台灣因控制不佳者多 仍然十分常見

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糖尿病的合併症

– 2. 慢性合併症：近代治療較佳，病人存活較長，漸趨重要

• (1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管• (2) 小血管病變：視網膜、腎臟、神經• (3) 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽

– 已開發家醫療發達國地區常見

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糖尿病的治療 /生活形態

– 0. 治療目標與整體健康評估：• treat the patient, not the sugar

– 1. 生活型態• (1) 飲食：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病飲食是最健康的飲食！

– 原則： carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35%; cholesterol <= 300-400 mg, saturated fat 1/3, water-soluble “fiber“.

– 最大挑戰：外食、逢年過節、應酬

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糖尿病的治療 /生活形態

• (2) 運動及其它體能活動• (3) 日常活動與自我照顧：

– 血糖監測、– 體重控制、– 足部護理、– 居家設計、– 外出與旅遊安全、– 藥物及糖的攜帶與保存、– 合併症知識與緊急身份認定（糖尿病項鍊）

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糖尿病的治療 /藥物

– (1) 口服降糖劑： NIDDM (type 2 DM)• a. 磺胺尿素劑 sulfonyl urea -- 刺激 beta-cell 分泌更多胰島素 , 減低末稍胰島素阻抗降低飯前血糖；

– 新型藥物亦可改善高胰島素血症 hyperinsulinemia 。– 肝毒性。

• b. 雙瓜類 biguanide -- 降低小腸吸收和肝臟葡萄糖新生 , 改善末稍無氧分解和細胞對胰島素的敏感性降低飯後血糖

– 腎毒性。

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糖尿病的治療 /藥物

– 新開發藥物• c. alpha-glucosidase inhibitor – 抑制雙醣轉化為單糖。

– 腸胃不適。• d. insulin sensitizers – 改善末稍對胰島素的敏感性

– 肝毒性。

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糖尿病的治療 /胰島素– (2) 注射胰島素： IDDM & late NIDDM, gest

ational DM, surgery, DKA, ...• a. short-acting （清）• b. medium or long-acting （濁）• c. mixed

• d. insulin pump

• 發展及使用趨勢： human insulin, physiological use

– 研究中的方法：胰島（藍氏小島）移植 臍帶血幹細胞等

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合併症的篩檢與預防 /大血管病變：

– 心血管：冠心症• 篩檢—症狀、運動心電圖（不一定有意義）• 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸

– 過去糖尿病僅被視為冠心症的一個危險因子，– 在 2001 年美國 National Cholesterol Educational Progra

m （ NCEP ） Adult Treatment Panel （ ATP ） III 中，將糖尿病患者歸類為冠心症患者等同危險組。

– 低密度脂蛋白 LDL 目標值降為 <100mg/dL ， >=100mg/dL行為治療， >=130mg/dL 藥物治療。較嚴格

• 復健—心臟運動復健• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健

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合併症的篩檢與預防 /大血管病變：

– 腦血管：腦缺血或腦中風• 篩檢—症狀、頸動脈超音波（不一定有意義）• 預防—控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸• 復健—腦血管復健• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健• 末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽• 篩檢—症狀、肢體動脈超音波

» 預防—控制血糖、嚴格的血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸、足部護理與檢查

• 復健—義肢復健» 牽涉專科—家醫、新陳代謝、心血管、復健

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合併症的篩檢與預防 /小血管病變：

– 視網膜：基礎性與增生性視網膜病變• 篩檢—眼底檢查（散瞳）

– 預防—控制血糖• 復健—弱視及失明重建• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、眼科

– 腎臟：微蛋白尿（ microalbuminuria ）、蛋白尿、腎功能（ BUN ， creatinine ， Ccr ）

• 篩檢—尿液檢查、腎功能抽血檢查• 預防—控制血糖、減少腎臟負荷• 復健—血液及腹膜透析• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、腎臟科

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合併症的篩檢與預防 /小血管病變：

– 神經：末稍神經與自主神經病變• 篩檢—運動與感覺神經傳導速度、自主神經功能（心律）

– 預防—控制血糖• 復健—末稍及自主神經運動復健、義肢• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、神經科、復健

– 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽• 篩檢—症狀、足部檢查、尿液檢查

– 預防—控制血糖• 復健—義肢復健• 牽涉專科—家醫、新陳代謝、感染科、復健

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血糖控制的標準與基本品質要求

患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞及併發症出現早晚的關鍵。– 前者可藉延後發病壓縮殘障– 後者則要在發病後善加控制

對於高危險群（肥胖、耐糖不良等）加強飲食運動改變，或給予 metformin ，可延後（預防）糖尿病的發生。

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Six components of preventive care/U.S.

1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose (SMBG);

2) continuing education, aware of the term glycoslylated hemoglobin" or hemoglobin A one C" (HbA1c);

3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year

4) screening for diabetic retinopathy a dilated eye examination in the past year

5) monitoring for glycemic control, at least one HbA1c test during the last year;

6) screening for foot disease, feet inspected at least once in the last year.

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美國 2010 年的國家目標：

– The national health objectives for 2010 in USA include increasing the proportion of persons with diabetes who

1) have an annual dilated eye examination to 75%,

2) have an annual foot examination to 75%,

3) perform self-monitoring of their blood glucose (SMBG) at least once daily to 60%,

4) have a glycosylated hemoglobin (HbA1C) measurement at least once a year to 50%.

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共同照護

糖尿病護照，含記錄與衛教，病人保管攜帶

結合不同專業，以病人為中心進行全面照顧與衛教

團隊合作– 試辦區域：宜蘭縣、嘉義縣市等– 宜蘭縣已看到死亡率下降的成果