中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

中华医学会骨科学分会北京协和医院骨科

邱贵兴

深静脉血栓形成 — 肺栓塞

静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism ， VTE)

深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis ， DVT)

肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism ， PTE)

VTE = DVT + PTE

DVT 与 PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现

一个需要整体理解的概念

骨科大手术后 VTE 发生率较高

术式

DVT (%) PE (%)

总发生率 近端发生率 总发生率 致命性 %

THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0

TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7

髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5

参考文献 : 静脉血栓栓塞（ VTE ， venous thromboembolism ）的预防，第 8 版 ACCP 指南 . Chest 2008; 133:381-453

— 该人群处于 VTE 极高危状态 国外常规血栓预防 20 余年

亚洲骨科大手术后 DVT 发病率 02-07~03-03 亚洲 19 个中心 407 例患者

THR175 例（ 43.0% ） TKR136 例（ 33.4% ）

髋部骨折手术 96 例（ 23.6% ）其中 278 例（ 77.6% ）静脉造影

入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾

韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120 例患者（ 43.2% ）发生 DVT

AIDA 研究

国内

邱贵兴等报道 THA 及 TKA 术后 DVT 发生率 LMWH 预防组 11.8% (8/68)

未预防组 30.8%(16/52)

两组发生率的差异有统计学意义 (P0.05)

余楠生等报道 髋关节置换术后 DVT 发生率 20.6%(83/402)

膝关节置换术后 DVT 发生率 58.2% (109/187)

骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为 VTE 极高危人群

流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的 DVT 发生率

骨科大手术患者必需常规预防 DVT

骨科大手术患者 VTE 的危险分度

危险度 判断指标

低度危险 手术时间 <45’ ＜ 40 岁 无危险因素

中度危险 手术时间 <45’ 40~60 岁 无危险因素手术时间 <45’ 有危险因素手术时间 >45’ ＜ 40 岁 无危险因素

高度危险 手术时间 <45’ ＞ 60 岁 有危险因素手术时间＞ 45’ 40~60 岁 有危险因素

极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间＞ 45’ ＞ 40 岁 有多项危险因素

预防骨科大手术 DVT 形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防

基本预防措施

手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂

物理预防方法

梯度压力弹力袜（ GCS ） 间歇充气加压装置

（ IPC ） 足底静脉泵（ VFP ）

物理预防方法

充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿

下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞

下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形

禁禁忌忌证证

物理预防方法

与药物预防联合应用

应用前宜筛查禁忌

单独预防仅适用于高危出血风险患者

风险下降后建议与药物联用

注注意意事事项项

药物预防方法

普通肝素 低分子肝素（ LMWH ） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠

直接 利伐沙班

普通肝素

治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量

需监测血小板计数 可能会造成 (HIT)

长期应用可能会导致骨质疏松

低分子肝素（ LMWH ）

根据体重调整剂量 皮下注射使用方便

严重出血并发症少 较安全

一般无需常规监测

Xa 因子抑制剂

治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于 HIT

间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射

较依诺肝素效好 安全性相似

直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服

较 LMWH 效好 不增加出血风险

新型口服抗凝药物－利伐沙班

磺达肝癸钠（间接 Xa 因子抑制剂）利伐沙班

口服 注射

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

II

纤维蛋白纤维蛋白原

ATIII

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

通过直接抑制 Xa 因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量

N NO

NH

O

SCl

O

O

O Rivaroxaban

N NO

NH

O

SCl

O

O

O Rivaroxaban

N NO

NH

O

SCl

O

O

O Rivaroxaban

血栓形成

（凝血酶原）

（凝血酶）

依诺肝素

利伐沙班 10 mg od

RECORD III 期临床研究 : 研究设计

必须行双侧静脉造影R

SURGERY

FOLLOW

UP

术后 6–8 小时

第一天双盲 静脉造影前一天最后一次给药

30 bid; 2

40 od; 2

40 od; 2‡

40 od; 5

依诺肝素治疗 (mg); 疗程 ( 周 )

3148

2531 (中国 :161 ）

2509 (中国 :325 ）

4541

随机化的患者 利伐沙班治疗 疗程 ( 周 )

THR 5

THR 5

TKR 2

TKR 2

*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后 12-24 h; ‡随后口服安慰剂 3周

手术前晚RECORD1, 2, and 3

术后 12 － 24 小时RECORD4

RECORD2 & 3 中国亚组结论

总 VTE 重大 VTE 大出血事件 *

RECORD2

(N=325)

94

(p<0.001)

89

(p = 0.004)

0

RECORD3

(n=161)

48

(NS)

0 0

利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结

中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋 / 膝关节置换术后 VTE 的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致RRR：相对危险度下降

利伐沙班 RECORD 研究小结

利伐沙班预防全髋 / 全膝关节置换术后 VTE的疗效显著优于依诺肝素

利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓

预防中明显受益

维生素 K 拮抗剂

华法林 价廉 用于 DVT 的长期预防

缺点 治疗窗窄 个体差异大

需常规监测 INR(2.0~2.5) >3.0 增加出血风险

易受药物及食物影响

药物预防注意事项

注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 /镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间

区域阻滞麻醉 /镇痛的注意事项

阿司匹林 术前 5 天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药 48hr 后拔管L M W H 末次给药 18hr 后拔管肝 素 末次给药 8~12hr 后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉 /镇痛前不建议用

药物预防禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20×109/L

肝素诱发血小板减少症（ HIT ） — 禁用肝素和 LMWH

孕妇禁用华法林

绝绝对对禁禁忌忌证证

药物预防禁忌证

既往颅内出血

既往胃肠道出血

急性颅内损害 /肿物

血小板低于 100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血

相相对对禁禁忌忌证证

骨科大手术 DVT 具体预防方案

人工全髋关节置换术（ THR ）

人工全膝关节置换术（ TKR ）

髋部周围骨折手术

基本预防 + 物理预防 + 药物预防

THR 及 TKR 后的药物预防

LMWH

术前 12hr 内不再使用

术后 12~24hr （硬膜外管拔除后 2~4hr ）常规剂量

或术后 4~6hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量

华法林 术前或术后当晚开始应用 监测 INR(2.0~2.5) <3.0

磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射 术后 6~24hr （硬膜外管拔除后 2-4h ）开始

利伐沙班10mg 口服 1 次 /日 术后 6~10h开始（硬膜外管拔除后 6~10开始）

Xa 因子抑制剂

THR 及 TKR 后的药物预防

不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐

不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防 PTE

高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防

注意事项

髋部周围骨折术后的药物预防

伤后 12 小时内手术者术后 12~24hr （硬膜外腔导管拔除后 2~4hr ）皮下 常规剂量 LMWH 或术后 4~6hr给予常规剂量一半 次日常规剂量磺达肝癸钠 2.5mg 术后 6~24hr 皮下注射术前或术后当晚用华法林者 需监测 INR(2.0~2.5)

调整药物剂量

髋部周围骨折术后的药物预防

延迟手术者 入院即开始综合预防 术前 12 小时停用 LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同 12 小时内手术者 利伐沙班暂无适应证

髋部周围骨折术后的药物预防

高出血风险患者 推荐单独采取物理预防

风险下降后 建议药物联合预防

注意事项

预防 VTE 的开始时间和时限

骨科大手术围手术期 VTE

高发期 术后 24hr 内 可持续 3 个月

权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR 比 TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少 10天 可延长至 11~35天

关于指南的几点说明

各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书

VTE 高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防

关于指南的几点说明

不建议单独采用阿司匹林预防 VTE

严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理

药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药

谢谢谢谢