ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ

ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Москва 2009

С. Б. Яковлев

Экстракраниальный отдел - С1

Интракраниальный отдел С2-С4- каменистый - С2- кавернозный С3- офтальмический С3-С4

Интрадуральный С4- офтальмический- коммуникантный (ЗСА)- хориоидальный

Сегменты ВСА (Rhoton AL, 1981 )

Патология сонных артерийПервичные поражения - Аневризмы- Травматические повреждения (диссекция, артерио-

венозные фистулы, ложные аневризмы)- Атеросклеротические поражения (стеноз,

окклюзия) - Спонтанные артерио-венозные фистулы - Ятрогенные повреждения (ЛОР операции,

транссфеноидальная хирургия гипофиза)Вторичные поражения - Опухоли шеи, основания черепа, рото- и носоглотки

(параганглиомы, менингиомы, ангиофибромы и др.)- Кранио-фациальные ангиодисплазии

Особенности нейроэндоваскулярных

вмешательств при патологии ВСАПредоперационное неинвазивное изучение

состояния коллатерального кровообращения мозга - ТКДГ, пробы Матаса.- МР и СКТ ангиография

Интраоперационное исследованиеАГ изучение состояния ПСА и ЗСАФункциональный контроль в ходе операции - оценка неврологического статуса при

функциональных пробах (окклюзионные и фармакологические тесты)

- электрофизиологические тесты: ЭЭГ, ВП - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики

ВСА

Кавернозный синус

ВСА

Кавернозный синус

Реконструктивная операция

Деконструктивная операция

(при компенсированном

коллатеральном полушарном

кровообращении)

Виды эндоваскулярных вмешательств

Эндоваскулярный инструментарий

и материалыМикрокатетеры:

MAGIC 1,2F 1,5F, 1,8 F BALT (France)

Эмболизационные матриалы:

- Адгезивные композиции: Histoacryl, Glubran

- Неадгезивные: ONYX 18, 20, 34

- PVA частицы 100-700 µ

- Tungstene, Bismuth oxides 1-10 µ

Окклюзирующие устройства:

- микроспирали

- баллоны

- стенты

- стенты - графты

Аневризмы ВСА

Реконструктивные операции n = 157

Окклюзия аневризмы микроспиралями – 75 %

Стент и баллон-ассистенция – 25 %

Интраоперационные осложнения

Тромбоэмболия мозговых сосудов тромбами из аневризмы – 3,2%

Разрыв аневризмы – 1,3%

Спазм – 1,9%

Миграция спирали за пределы аневризмы – 1,3%

Клинические результаты реконструктивных

операций

Без неврологического дефицита,

связ. с вмешательством

92,7%

Преходящие неврол. расстройства

1,7%

Стойкие неврол. расстройства

5,4%

Летальность

1,9%

Б-я Б., 45 л. Аневризма офтальмического сегмента правой ВСА медиального расположения. Без

кровоизлияния.

Б-я А., 40 л. САК с анамнезе. Крупная аневризма правой ВСА. Субтотальная окклюзия микроспиралями

Б-я И., 44 г. Множественные аневризмы: гигантская аневризма правой ВСА, аневризма супраклиноидного

сегмента левой ВСА. Попытка клипирования в др. клинике.

Окклюзия микроспиралями аневризмы левой ВСА, окклюзия баллоном правой ВСА за 2 этапа.

Окклюзия полости аневризмы Окклюзия полости аневризмы микроспиралями после микроспиралями после

предварительной установки стента в предварительной установки стента в несущий сосуднесущий сосуд

Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух сторонсторон

Деконструктивные операции при

аневризмах ВСА Окклюзия несущего сосуда на Окклюзия несущего сосуда на

уровне аневризмыуровне аневризмы Окклюзия магистрального сосуда Окклюзия магистрального сосуда

на отдалениина отдалении

Показания:Радикально неоперабельные крупные и гигантские аневризмы

Предпосылки для проведения

деконструктивных операций Наличие компенсированного Наличие компенсированного

коллатерального полушарного коллатерального полушарного

кровоснабжения (проба Матаса, проба кровоснабжения (проба Матаса, проба

Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования

Виллизиева круга)Виллизиева круга)

Отрицательный функциональный Отрицательный функциональный

окклюзионный тест с окклюзионный тест с

электрофизиологическим контролемэлектрофизиологическим контролем

Падение ЛСК в СМА на стороне временной Падение ЛСК в СМА на стороне временной

окклюзии ВСА не более, чем на 30%окклюзии ВСА не более, чем на 30%

Деконструктивные операции

n=128

Окклюзия баллоном ВСА – 80,5%

Окклюзия баллоном ВСА + ЭИКМА – 19,5%

Потребность в ЭИКМА в среднем 2 – 3 в 1 год

Преходящие р-ва – 4,7%

Стойкие р-ва – 5,4%

Летальность – 0,8%

Б-й В., 15 л двухсторонние гигантские аневризмы ВСА. Окклюзия баллоном ВСА с 2 сторон ЭИКМА с 2 сторон с

разрывом в 6 мес.

Ложные аневризмы ВСА

Анатомические предпосылки возникновения

носовых кровотечений при патологии ВСА

М. А. Барон, 1982

Травматическая ложная аневризма левой ВСА

Исходная АГ

Б-я С-ва, 26 л. Ложная аневризма кавернозного отдела правой ВСА. Установка стента-графта в ВСА

Б-й Б., 28 л. Огнестрельное ранение шеи с повреждением ОСА. Ложная аневризма ОСА.

Установка стента-графта (Wallgraft 8x90).

Артерио-венозные фистулы

Тип Прямые Непрямые

Хар-ка фистулы

Фистулы большого размера, чаще единичные

Мелкие фистулы, чаще множественные

Хар-ка АВ сообщения

Высокопоточные, высокоскоростные

Низкопоточные, низкоскоростные

Этиология

1. Травма2. Спонтанные 3. Врожденные4. Ятрогенные

1. Спонтанные2. Травма3. Врожденные4. Ятрогенные

Классификация артерио-венозных фистул

ПРЯМЫЕ КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯ, n= 1200

М - 781, Ж – 349

Возраст 2 - 87 лет (ср. 35,8)

Этиология:

травматические - 88,8%

спонтанные - 10,5%

ятрогенные - 0,5%

врожденные - 0,2%

Симптомы %

Инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов

97,7%

Хемоз 34,6%

Пульсирующий шум, выслушиваемый объективно

98,9%

Экзофтальм 93,9%

Средняя вел. экзофтальма при одностор. заст. явлениях

5,33±3,56

Глазодв. нарушения 74%

Офтальмоплегия 25,7%

Симптомы %

Зрительные нарушения

57,5%

Амавроз 15,1%

Изменения на глазном дне

98,2%

Изменения ВГД 65%

- повышение ВГД

14%

- асимметрия ВГД

51%

Наружные кровотечения

3,6%

Интракр. кровоизлияния

0,8%

Клинические симптомы ККС

ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС

Гомолатеральные - 73,5%

Контрлатеральные – 2%

Двухсторонние застойные явления – 22,3 %

Двухсторонние ККС – 1,1%

Расширение п\к вен лобной области

ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС

АНГИОАРХИТЕКТОНИКА ККС

Локализация фистул по отношению к сегментам кавернозного отдела ВСА

Изменения полушарной артериальной гемодинамики мозга по типу стил-

синдрома – 83%

2-6 гемодинамические типы по Ф. А. Сербиненко

6727

81

34

137

16

0

20

40

60

80

100

120

140

1992-1997 1998-2002 2003-2007

Реконстр

Деконстр

Динамика соотношения Динамика соотношения реконструктивных и деконструктивных реконструктивных и деконструктивных

операций при ККС, операций при ККС, n = n = 358 358 362 фистулы.362 фистулы.

РБКССПИРАЛИ,

СТЕНТЫ, ВЕН. ДОСТУП

РБККГЕЛЬ

70,8% 89,5%

95,5%

+ 18,7%

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

До операции

Через 1,5 мес. после операции

Больная К., 48 л. Травматическое ККС слева. Реконструкция левой ВСА, 1 баллон

Ангиографический результат

92,1%

3,8%

4,1%

ТотальноСубтотальноЧастично

Ранние клинические результаты < 2 нед

0,50%4,60%

83,50%

6,70%4,70%

Выздоровление

Улучшение

Без изменений

Инвалидизация

Летальность

Осложнения

Рецидив фистулы (уменьшение объема

или смещение баллона) 10,6%

Ишемия мозга 1%

Нарастание глазодвиг. расстройств

3,7%

Инфекционные осложнения 0,5%

Клинически значимые – 4,7%

Неблагоприятные исходы

ИнвалидизацияИнвалидизация - 54 - 54 ( (44,,77%)%)

ЛетальностьЛетальность – – 66 (0, (0,55%)%)::

- ишемические расстройства – 4- ишемические расстройства – 4

- менингоэнцефалит – - менингоэнцефалит – 11

- интракраниальное - интракраниальное

кровоизлияние - 1кровоизлияние - 1

ВыводыЭндоваскулярный метод является высокоэффективным, надежным и малотравматичным методом лечения патологии каротидного бассейна

Исключительная ценность методики заключается в возможности радикального лечения артерио-венозных фистул, крупных и гигантских аневризм, а также ложных аневризм интракраниального сегмента ВСА недоступных для лечения прямым хирургическим доступом

Развитие и внедрение в клиническую практику современных нейроваскулярных методик и инструментария позволит существенно повысить долю реконструктивных вмешательств и, тем самым, снизить вероятность церебральных ишемических осложнений

Наиболее перспективным направлением в эндоваскулярной хирургии сонных артерий является разработка стентов и стентов-графтов нового поколения, адаптированных для интракраниального сегмента ВСА.