הגישה להיפוקלצמיה

ד"ר ורדה אשדד"ר ורדה אשד

מכון אנדוקריני – מרפאה מכון אנדוקריני – מרפאה מטבוליתמטבולית

בי"ח בילינסוןבי"ח בילינסון

הגישה להיפוקלצמיההגישה להיפוקלצמיה

22

תיאורי מיקרהתיאורי מיקרה

7070אישה בת אישה בת Ca - 8mg/dlCa - 8mg/dl

נמצא במהלך בירור שעשתה נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס.לאוסטיאופורוזיס.

מופנית לבירור מרפאתי.מופנית לבירור מרפאתי.תלונות על כאבי עצמות תלונות על כאבי עצמות

וחולשה.וחולשה.Alb-4, ALP-156Alb-4, ALP-156

6060אישה בת אישה בת Ca – 6.4mg/dlCa – 6.4mg/dl

מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן בעקבות כריתת בלוטת מגן בעקבות

סרטן.סרטן.תלונות על תחושת נימול בידיים. תלונות על תחושת נימול בידיים.

סימן שבוסטק חיובי בבדיקה.סימן שבוסטק חיובי בבדיקה.Alb – 3mg/dlAlb – 3mg/dl

?מה האבחנה בכל מיקרה ?מה הטיפול

33

Calcium homeostasisCalcium homeostasis

Calcium

PTH

BoneResorption

Kidney1,25(OH)D

KidneyCa reabsorption

IntestineCa absorption

Calcium

Negative feedback

phosphate

44

Pathogenesis of hypocalcemiaPathogenesis of hypocalcemia

1.1. Failure to secrete PTH.Failure to secrete PTH.

2.2. Failure to respond to PTH.Failure to respond to PTH.

3.3. Deficiency of vitamin D.Deficiency of vitamin D.

4.4. Failure to respond to vitamin D.Failure to respond to vitamin D.

55

Etiology of hypocalcemiaEtiology of hypocalcemia

PTH deficiencyPTH deficiency ((hypoparathyroidismhypoparathyroidism))– SurgicalSurgical– RadiationRadiation– IdiopathicIdiopathic– Functional (low Mg)Functional (low Mg)

PTH resistancePTH resistance– PseudohypoparathyroidismPseudohypoparathyroidism

– Renal failureRenal failure

– DrugsDrugs

Vitamin D deficiencyVitamin D deficiency– Vitamin D deficiencyVitamin D deficiency– Renal failureRenal failure– Heredetary type 1 vitamin D Heredetary type 1 vitamin D

dependant ricketsdependant rickets

Vitamin D resistanceVitamin D resistance– Heredetary type 2 vitamin D Heredetary type 2 vitamin D

dependant ricketsdependant rickets

Others Others

66


Low PTH levelsLow PTH levels (hypoparathyroidism)(hypoparathyroidism)

1.1. PT destruction:PT destruction:1.1. post-surgerypost-surgery2.2. RadiationRadiation3.3. autoimmune autoimmune

High PTH levelsHigh PTH levels (secondary (secondary hyperparathyroidism)hyperparathyroidism)

1.1. Vitamin D deficiencyVitamin D deficiency2.2. Renal failureRenal failure3.3. Vitamin D resistanceVitamin D resistance4.4. PTH resistancePTH resistance

1.1. PseudohypoparathyroidismPseudohypoparathyroidism2.2. hypomagnesemiahypomagnesemia

5.5. Drugs Drugs

77

Hypocalcemia – Hypocalcemia – clinical featuresclinical features

Mild (Ca 8-8.8mg/dl)Mild (Ca 8-8.8mg/dl)– usually asymptomatic.usually asymptomatic.

Moderate (Ca 7-8mg/dl)Moderate (Ca 7-8mg/dl)– Chvostek’s sign, Trousseau’s signChvostek’s sign, Trousseau’s sign

Severe (Ca < 7mg/dl)Severe (Ca < 7mg/dl)– acute signs of acute signs of neuromuscular irritabilityneuromuscular irritability– calcifications of basal ganglia.calcifications of basal ganglia.– subcapsular cataractsubcapsular cataract– PapilledemaPapilledema– abnormal dentition.abnormal dentition.

88

Hypocalcemic symptoms of increased Hypocalcemic symptoms of increased neuromuscular irritabilityneuromuscular irritability

Chvostek’s sign, Trousseau’s sign.Chvostek’s sign, Trousseau’s sign.

Parasthesia, muscle cramps.Parasthesia, muscle cramps.

TetanyTetany

SeizuresSeizures

Prolonged QT on ECG.Prolonged QT on ECG.

Laryngospasm, bronchospasm.Laryngospasm, bronchospasm.

1010

Chvostek’s and Trousseau’s Chvostek’s and Trousseau’s signssigns

1111

Prolonged QTProlonged QT

1212

Hypocalcemia - treatmentHypocalcemia - treatment

Acute – depends on symptomsAcute – depends on symptomsI.v.calcium gluconate I.v.calcium gluconate correct hypomagnesemia if diagnosed.correct hypomagnesemia if diagnosed.

Persistent – oral treatmentPersistent – oral treatmentcalcium calcium vitamin D – vitamin D –

vitamin Dvitamin D22

1-1-α- α- DD3. 3. (1(1α hydroxycholecalciferol)α hydroxycholecalciferol)

calcitriol.calcitriol.

1313







5.5. Drugs Drugs

1414

PTH deficiency -PTH deficiency -HypoparathyroidismHypoparathyroidism

1.1. Post surgicalPost surgical2.2. Autoimmune Autoimmune

Laboratory:Laboratory:

Calcium Calcium Phosphate Phosphate PTH PTH

1515

Post surgical Post surgical hypoparathyroidismhypoparathyroidism

The most common cause of hypoparathyroidism The most common cause of hypoparathyroidism in adults.in adults.

Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any patients with a surgical scar on the neck.patients with a surgical scar on the neck.

Total thyroidectomy for cancer.Total thyroidectomy for cancer.

Causes: Edema, hemorrhage to PT glands. Causes: Edema, hemorrhage to PT glands. Destruction of blood supply.Destruction of blood supply.

Presenting symptoms: tetany 1-2 post op.Presenting symptoms: tetany 1-2 post op.

Usually transient (more than 50%), reversible. Usually transient (more than 50%), reversible.

1616

PTH deficiency – PTH deficiency – Idiopathic hypoparathyroidismIdiopathic hypoparathyroidism

Isolated orIsolated orpart of polyglandular endocrinopathy type I.part of polyglandular endocrinopathy type I.– Addison diseaseAddison disease– HypogonadismHypogonadism– Autoimmune thyroid Autoimmune thyroid – D.M. type 1D.M. type 1– Mucocutaneus candidiasisMucocutaneus candidiasis

Aqcuired – age 2-10.Aqcuired – age 2-10.Circulating parathyroid antibodies common.Circulating parathyroid antibodies common.Women > menWomen > men

1717

11מיקרה מיקרה

6060אישה בת אישה בת Ca – 6.5mg/dlCa – 6.5mg/dl

Phosphate – 6.1mg/dl (2.5-4.5)Phosphate – 6.1mg/dl (2.5-4.5)מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן

בעקבות סרטן.בעקבות סרטן.תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק

חיובי בבדיקה.חיובי בבדיקה.Alb – 3mg/dlAlb – 3mg/dlCorrected Ca – 6.5+0.8=7.3mg/dlCorrected Ca – 6.5+0.8=7.3mg/dl

מה מה האבחנה?האבחנה?

1818


PTH 5pg/ml (12-72)PTH 5pg/ml (12-72)

Diagnosis: Diagnosis: hypoparathyroidism – post surgical.hypoparathyroidism – post surgical.

Treatment: acute - intravenous calcium Treatment: acute - intravenous calcium persistent - 1- persistent - 1-α- α- DD33

calciumcalcium

1919







5.5. Drugs Drugs

2020

Vitamin D Vitamin D

Calcium Calcium

PTH PTH

Secondary causes of Secondary causes of hyperparathyridismhyperparathyridism

Phsophate Phsophate

2121







5.5. Drugs Drugs

2222

Vitamin D metabolismVitamin D metabolism

2323

D 2 ,D 3d ie t

1 ,2 5 (O H )Dk id n ey

2 5 (O H )Dlive r

vitam in D 3c ircu la tion

P re D 3

7 -D H Csk in

Vitamin D MetabolismVitamin D Metabolism

•Normal vitamin D Normal vitamin D >20ng/dl >20ng/dl•Vitamin D Vitamin D deficiency <8ng/dldeficiency <8ng/dl

2424

Vitamin D deficiency - etiologyVitamin D deficiency - etiology::

25 )OH(D deficiency25 )OH(D deficiency1.1. CutaneusCutaneus

1.1. ClothesClothes2.2. SunscreensSunscreens3.3. MelaninMelanin4.4. LatitudeLatitude5.5. seasonseason

2.2. Dietary absenceDietary absence

3.3. MalabsorptionMalabsorption

Impaired 25 hydroxylationImpaired 25 hydroxylation liver diseases-severeliver diseases-severe

Impaired 1alpha Impaired 1alpha hydroxylationhydroxylation1.1.renal failurerenal failure

2.enzyme mutations I)2.enzyme mutations I) 3.oncogenic osteomalacia3.oncogenic osteomalacia

Target organ resistanceTarget organ resistance receptor mutation (II)receptor mutation (II)

2525

:: בעור בעור DDייצור נמוך של ויטמין ייצור נמוך של ויטמין חשיפה לקרינה חיצונית - קו רוחב, שעה ביום, עונת השנהחשיפה לקרינה חיצונית - קו רוחב, שעה ביום, עונת השנה–

הגנה מקרינה:הגנה מקרינה:–מלנין – מגן טבעי מקרינה (צבע עור כהה)מלנין – מגן טבעי מקרינה (צבע עור כהה)

תכשירי הגנהתכשירי הגנה

ביגודביגוד

גיל גיל –

, , IBDIBDממחלות המתאפיינות בתת ספיגה במעי – ממחלות המתאפיינות בתת ספיגה במעי – צליאקצליאק

– שמן דגים, חלב מועשר, – שמן דגים, חלב מועשר, נמוכה במזון נמוכה במזוןDDכמות ויטמין כמות ויטמין תוספי ויטמיניםתוספי ויטמינים

2525) ) OHOH((D deficiency - etiologyD deficiency - etiology

2626

..20-80%20-80%בעבודות שונות שכיחות נעה בין בעבודות שונות שכיחות נעה בין

NEJM 3/98, ThomasNEJM 3/98, Thomas - -

BostonBoston, 290 medical inpatients , 290 medical inpatients 57%57%

high risk: diet, winter, housebound high risk: diet, winter, housebound

also in low risk: age<65 42%also in low risk: age<65 42%

multivitamins - 46%multivitamins - 46%

60-83%60-83%שכיחות גבוהה בארצות מזרח תיכוניות שכיחות גבוהה בארצות מזרח תיכוניות

..24-35%24-35%ישראל – ישראל –

- מצב שכיח: - מצב שכיח:DDחסר ויטמין חסר ויטמין

2727

. במרבית המקרים - אסימפטומטי.. במרבית המקרים - אסימפטומטי.11. סימפטומים לא ספציפיים –. סימפטומים לא ספציפיים –22

חולשה וכאבי שריריםחולשה וכאבי שרירים..proximalproximalדלדול שרירים דלדול שרירים

כאבי עצמות, כאבי פרקים.כאבי עצמות, כאבי פרקים.. סימפטומים של היפוקלצמיה.. סימפטומים של היפוקלצמיה.33. פגיעה גרמית – פגיעה במינרליזציה. פגיעה גרמית – פגיעה במינרליזציה44

אוסטיאומלציהאוסטיאומלציהאוסטיאופורוזיס, שבריםאוסטיאופורוזיס, שברים

Clinical features of Clinical features of vitamin D deficiencyvitamin D deficiency

2828

25)OH(Vitamin D 25)OH(Vitamin D Calcium Calcium P P PTH PTH - -

bonebonekidneyskidneysintestineintestine

ALP ALP

2525))OHOH((D deficiency - laboratoryD deficiency - laboratory

2929

22מיקרה מיקרה ..7070אישה בת אישה בת

Ca - 8mg/dlCa - 8mg/dl..נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס.נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס.

תלונות על כאבי עצמות וחולשה.תלונות על כאבי עצמות וחולשה.

Alb-4, Alb-4, P – 2.1P – 2.1mg/dl (2.5-4.5), mg/dl (2.5-4.5), ALP-180ALP-180 (45-115). (45-115).GGT – 15 normalGGT – 15 normalNormal kidney function.Normal kidney function.PTH – 258pg/mlPTH – 258pg/ml (12-72) (12-72)

מה האבחנה הסבירה ביותר?

3030


PTH – 238pg/ml (12-72)PTH – 238pg/ml (12-72)

25)OH(D25)OH(D3 3 – 5ng/dl )20-46(– 5ng/dl )20-46(

Diagnosis:Diagnosis:secondary hyperparathyroidismsecondary hyperparathyroidismvitamin D deficiencyvitamin D deficiency

Treatment ?Treatment ?

3131


עם היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין עם היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין 7070אישה בת אישה בת DD

תלונות על כאבי עצמות וחולשה.תלונות על כאבי עצמות וחולשה.

טיפול:טיפול: תוספות של סידן תוספות של סידן

יחידות ליום יחידות ליום20002000 במינון במינון DD ויטמין ויטמין

שיפור קליני ומעבדתי כעבור חודשיים טיפול.שיפור קליני ומעבדתי כעבור חודשיים טיפול.

3232







5.5. Drugs Drugs

3333

Hypocalcemia in chronic renal Hypocalcemia in chronic renal failurefailure

1.1. 1,25(OH)1,25(OH)22D D 2.2. Phosphate Phosphate 3.3. PTH PTH

bone resistance to PTH actionsbone resistance to PTH actionsreduced VDR and CaSR on PT glandreduced VDR and CaSR on PT gland

Calcium Calcium

3434

Evaluation of hypocalcemiaEvaluation of hypocalcemia

renal failure

vitamin D deficiency

low 25OHD

secondaryhyperparathyroidism

elevated

hypoparathyroidism

depressed

PTH

albumin

Hypocalcemia

בהצלחהבהצלחה

הגישה להיפוקלצמיה

Documents

deficiency of vitamin

moderate ca

mgdlcorrected ca

trousseaus signsevere

post op

destruction of blood

mgdlchvosteks sign

presenting symptoms