Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Τμήμα Νεφρολογίας-Υπέρτασης...

4ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας

Μαρώνεια, 24-25 Σεπτεμβρίου 2010

Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση, θεραπεία)

Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης

Τμήμα Νεφρολογίας-ΥπέρτασηςΑ΄ Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΑ Αυξημένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση, Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ανοικτός βοτάλειος πόροςΕλαττωμένη περιφερική αντίσταση Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, Νόσος Paget,

Beri-beriΣτένωση ισθμού αορτήςΔυσκαμψία αορτής λόγω γήρανσης

ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ

ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυματική νόσος Όξεία σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσοςΝεφρική αγγειακή νόσοςΜεταμόσχευση νεφρούΌγκοι που εκκρίνουν ρενίνηΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερπαραγωγή 11-δεοξυκορτικοστερόνης (DOC),18-OH-DOC, και άλλων αλατοκορτικοειδών Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing ΦαιοχρωμοκύττωμαΕξωεπινεφριδιακοί χρωμαφινικοί όγκοιΥπερπαραθυρεοειδισμόςΥπερ- ΥποθυρεοειδισμόςΑκρομεγαλία

ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύησηΆπνοια στον ύπνο

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπέρτασηΤετραπληγίαΟικογενής ΔυσαυτονομίαΣύνδρομο Guillain-BarreΜετεγχειρητική υπέρταση

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑΑμφεταμίνες ΑνορεξιογόναΚοκαίνηΡινικά αποσυμφορητικάΕργοταμίνηΜη στεροειδή αντιφλεγμονώδηΓλυκοκορτικοειδήΑλατοκορτικοειδή- γλυκύριζαΑντισυλληπτικάΚυκλοσπορίνηΕρυθροποιητίνηΑντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο)Αναστολείς ΜΑΟ+ΤυραμίνηΑιθανόληΔηλητηρίαση με αρσενικό/μόλυβδο

Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης(5 σειρές 1969-1987)

Αιτία Συχνότητα (%)

Νεφρική παρεγχυματική νόσος 2.4-5.6

Νεφραγγειακή νόσος 0,5-4

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός 0.1-0.5

Στένωση ισθμού αορτής <0,2

Φαιοχρωμοκύττωμα <0,2

Σύνδρομο Cushing <0,2

Φαρμακευτικής αιτιολογίας 0,1-1,0

Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας σε κάθε υπερτασικό ασθενή

ΝΕΦΡΩΝ HΛEKTΡΟΛYTΩN ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

AΠEIKONIΣTIKEΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Κ+, Na+,Ca++,

FΤ3 , FΤ4 , TSHΚρεατινίνη ορού Γενική ούρων (Λεύκωμα, ίζημα)

Ακτινογραφία θώρακοςΗΚΓφημαECHO καρδιάςECHO νεφρών-επινεφριδίων

Σε σοβαρή υποψία από την κλινική εκτίμηση (ύποπτο ιστορικό, ευρήματα στην κλινική εξέταση ή τον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας)

Στην πλειοψηφία των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση (ΑΠ που δεν ελέγχεται με 3 ή > φάρμακα, ένα εκ των οποίων διουρητικό)

Έλεγχος για 2οπαθή αρτηριακή υπέρταση:

Αλγόριθμος ελέγχου δευτεροπαθούς ΑΥ

ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ Α.Υ

•Απότομη έναρξη υπέρτασης (ηλικία <20 ή >50 έτη)•Επεισόδια υπερτασικών κρίσεων•Αιφνίδια επιδείνωση Α.Π•Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Φυσήματα άνω κοιλίας Υποκαλιαιμία Παροξυσμική Διαταραχές Εξάλειψη ή Ετερόπλευρη εντόπιση Δυσκολία υπέρταση ύπνου καθυστέρησηΣυστολικό- διαστολικό υποκατάστασης Εφίδρωση. Ροχαλητό. σφύξεων κάτωΣυνεχές Κ+ ορού. Αίσθημα παλμών. Υπνηλία την άκρων Αρτηριοσκληρωτική ν. Κεφαλγία. ημέρα.Επιδείνωση νεφρικής Παχυσαρκίαλειτουργίας κατά την άνω μέρουςαγωγή με ΜΕΑ . του σώματος.

Νεφραγγειακήυπέρταση

Υπεραλδοστε-ρονισμός

Φαιοχρωμο-κύττωμα

Συνδρομο άπνοιας ύπνου

Στένωση ισθμού αορτής

Υπέρταση και ΥποκαλιαιμίαΥπέρταση και ΥποκαλιαιμίαΑ) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση

1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση2) Νεφραγγειακή υπέρταση3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη

Α2) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση*

1) Θεραπεία με διουρητικά2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική

κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο)Β) Με χαμηλή ρενίνη

1) 1οπαθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων)

2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης)4) Σύνδρομο Cushing5)5) Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκορτικοειδώνΑντίσταση του υποδοχέα των γλυκορτικοειδών6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess,

λήψη γλυκύριζας)7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών8) Σύνδρομο Liddle9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών

*Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης


Νεφρική παρεγχυματική νόσος 6-8%

Νεφραγγειακή νόσος 3-4%

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός έως 15%

Θυρεοειδική νόσος 1-3%

Φαιοχρωμοκύττωμα <0,5%

Σύνδρομο Cushing <0,5%


Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο έως 30%

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από

αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών

αρτηριών ή των κλάδων τους (και συνοδό νεφρική

ισχαιμία) που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από

αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

ήπια (<50%)

Στένωση νεφρικής αρτηρίαςΣτένωση νεφρικής αρτηρίας μέτρια (50-75%)

σοβαρή (75-99%)

6% γενικού πληθυσμού

Ανευρίσκεται σεΑνευρίσκεται σε 6,8% ασθενών>65 ετών

30% αγγειογραφιών

50% ασθενών μεαθηροσκληρωτική νόσο

ΜΟΡΦΕΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥΜΟΡΦΕΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ «ΤΥΧΑΙΑ» ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ «ΤΥΧΑΙΑ» RASRAS

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ= 27% Ε= 27% ΕSRDSRD (>45 ετών) (>45 ετών)

ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ KA KAΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΥΧΝΟ Π.ΟΙΔΗΜΑ)ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΥΧΝΟ Π.ΟΙΔΗΜΑ)ΑΕΕΑΕΕΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Συχνότητα <1% υπερτασικών που δεν παραπέμπονται Έως 10% υπερτασικών που παραπέμπονται για περ. έλεγχο 7-15% παρουσία ενδεικτικών κλινικών ευρημάτων 30-40% σε επιταχυνόμενη - κακοήθη υπέρταση

Προϋπόθεση παρουσία νεφρικής ισχαιμίας

Απόδειξη ίαση ή σημαντική βελτίωση υπέρτασης

μετά την αποκατάσταση της στένωσης


ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ RVH RVH 1988-20011988-2001

Knipp et al, J Vasc Surg 2004Knipp et al, J Vasc Surg 2004

↑↑46%46%

Major types of CKD and prevalence among patients Major types of CKD and prevalence among patients with end-stage renal diseasewith end-stage renal disease

K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004

Σχέση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Αίτια στένωσης νεφρικής αρτηρίαςΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ

Αθηροσκλήρωση Αθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Ινώδης και ινομυωματώδης στένωση Φαιοχρωμοκύτωμα

Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας Όγκοι, διογκωμένοι λεμφαδένες πύλης νεφρού

Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδων της (συχνά έμβολα χοληστερίνης)

Υποκάψιο ή περινεφρικό αιμάτωμα

Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος Κάμψη ή στροφή νεφρικής αρτηρίας

Μετά νεφρική μεταμόσχευση Νεφρόπτωση > 7,5 cm

Αρτηριίτιδες (οζώδης πολυαρτηριίτιδα, Takayasu, θρομβαγγειίτιδα Burger)

Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Τραυματική απόφραξη Όγκοι κοιλίας

Μετακτινική στένωση Κύστη νεφρού

Χαρακτηριστικά δύο κύριων τύπων νεφραγγειακής ΑΥ

Χαρακτηριστικά Αθηροσκλήρωση Ινομυωματώδης δυσπλασία

Συχνότητα (%) 80- 90 10-20

Ηλικία εμφάνισης Μετά τα 50 έτη Από την εφηβεία

Φύλο Αμφότερα (συνήθως ♂) Γ/Α 10/1

Θέση της βλάβης Συνήθως στην έκφυση (εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο)

Στα άπω τμήματα της νεφρικής αρτηρίας ή στους κλάδους της

Ακτινογραφική εικόνα Μονήρης βλάβη Συχνά πολλαπλές, μικρές βλάβες

Εξέλιξη Συχνή (ρυθμός επιδείνωσης ~ 7% (έλεγχος με doppler), ακόμη και εάν ελέγχεται η ΑΠ)

Σπάνια

Αρτηριακή απόφραξη/θρόμβωση

Με την πάροδο του χρόνου Σπάνια

Παρουσία αθηροσλήρυνσης σε άλλες θεσεις

Συχνή Πιο σπάνια

Νεφρική ανεπάρκεια Με την πάροδο του χρόνου Σπάνια

STUDIES ON EXPERIMENTAL HYPERTENSION

I. The production of persistent elevation of systolic blood

pressure by means of renal ischemia

Harry Coldblatt et al. Journal of Experimental Medicine

1934; 59: 347-379

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

ΣτένωσηΡενίνηΑγγειοτενσινογόνο

Αγγειοτενσίνη Ι

Αγγειοτενσίνη ΙΙ

ΜΕΑ

αγγειο-σύσπαση

νεφρικήκατακράτηση

νατρίου

έκκρισηαλδοστερόνης

αγγειακές δράσεις• υπερτροφία• ανακατασκευή• έκλυση ενδοθηλίνης• προσταγλανδίνες

ενεργοποίησηΣΝΣ

μυοκαρδιακές δράσεις• υπερτροφία LV• ανακατασκευή LV •ανάπτυξη μυοκυττάρων

μετάβαση σε εναλλακτικούς αγγειακούς μηχανισμούς- οξειδωτικό stress-ελάττωση ΝΟ- ενδοθηλίνη- αγγειοσυσπαστικές προσταγλανδίνες

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Textor, 2003

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ3 πιθανά στάδια σε ετερόπλευρη βλάβη3 πιθανά στάδια σε ετερόπλευρη βλάβη


1) Βραχυπρόθεσμα: έντονη διέγερση ΣΡΑ οδηγεί σε κατακράτηση Na+ & αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων.

2) Μεσοπρόθεσμα επέρχεται ισορροπία με αυξημένο ΣΡΑ, αυξημένο ολοσωματικό Na+ και αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις. Η επιπλέον ποσότητα Na+ αποβάλλεται από τον υγιή νεφρό με τίμημα την υπέρταση (μετακίνηση καμπύλης πίεσης-νατριούρησης προς τα δεξιά).

Χορήγηση αναστολέα του ΣΡΑ βελτιώνει την ΑΠ με πτώση GFR του στενωτικού νεφρού. Άρση της στένωσης αναστρέφει όλα τα γεγονότα.

3) Μακροπρόθεσμα η άρση της στένωσης δεν βελτιώνει την ΑΠ & τo GFR λόγω: χρόνιων αλλοιώσεων των περιφερικών αγγείων, νεφροσκλήρυνσης του υγιούς νεφρού & ατροφίας του στενωτικού νεφρού. Μπορεί όμως να σταθεροποιήσει την ΑΠ και το GFR.

Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε:

Ιστορικό

Υπέρταση σε παιδιά, γυναίκες <30 ετών ή ασθενείς >50 ετών

Αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση υπέρτασης

Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση (μη ελεγχόμενη με > 3

αντιυπερτασικά)

Συμπτώματα αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα αγγεία

Κάπνισμα

Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με χορήγηση α-ΜΕΑ ή ARB

Ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια και επαναλαμβανόμενα επεισόδια

οξέος πνευμονικού οιδήματος (“flash” pulmonary edema)


Κλινική εξέταση

Φύσημα επιγαστρίου ή άλλα φυσήματαΒυθός: Υπερ/κη Αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου-4ου σταδίου

Εργαστηριακά ευρήματα

PRA ↓ Κάλιο (Υποκαλιαιμία σε 15-20%) Μέτρια πρωτεϊνουρία >1.5 cm διαφορά στο μέγεθος των νεφρών με Echo Φλοιική ατροφία με CT-αγγειογραφία

Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε:


Κύριες κλινικές και εργαστηριακές διαφορές της νεφραγγειακής από την ιδιοπαθή υπέρταση (Simon, et al. JAMA 1972)

Ηλικία έναρξης >50 ετών

Διάρκεια υπέρτασης < 1 έτους

Οικογενειακό ιστορικό

Βυθός: στάδιο III ή IV

Φύσημα παρομφαλικά

Φύσημα οσφυϊκά

Κάλιο ορού < 3.4mEq/L

Hct >50%

Πρωτεϊνουρία

Κύλινδροι στα ούρα

Ιδιοπαθής ΝεφραγγειακήΥπέρταση (%) Υπέρταση (%)

9 15

12 24

71 46

7 15

9 46

1 12

8 16

4 20

32 46 9 20

Πριν την έναρξη των διαγνωστικών δοκιμασιών ο γιατρός Πριν την έναρξη των διαγνωστικών δοκιμασιών ο γιατρός θα πρέπει να αξιολογεί το πιθανό κόστος-όφελος της θα πρέπει να αξιολογεί το πιθανό κόστος-όφελος της επαναγγείωσης. Έτσι:επαναγγείωσης. Έτσι:

Α) Ασθενείς με σταθερή νεφρική λειτουργία και σταθερή ΑΠ, Α) Ασθενείς με σταθερή νεφρική λειτουργία και σταθερή ΑΠ, που ελέγχεται εύκολα με καλά ανεκτά φάρμακα, μάλλον δε που ελέγχεται εύκολα με καλά ανεκτά φάρμακα, μάλλον δε θα ωφεληθούν από την επαναγγείωση και δεν πρέπει να θα ωφεληθούν από την επαναγγείωση και δεν πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο. υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο.

Β) Ασθενείς με ενδείξεις Β) Ασθενείς με ενδείξεις RVHT RVHT πρέπει ελεγχθούν για να πρέπει ελεγχθούν για να διαπιστωθεί α) η ανατομική έκταση και β) η λειτουργική διαπιστωθεί α) η ανατομική έκταση και β) η λειτουργική σημασία της σημασία της RASRAS. .

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ


ΠΡΟΣΟΧΗ! (1)

Η εξακρίβωση της λειτουργικής σημασίας της στένωσης Η εξακρίβωση της λειτουργικής σημασίας της στένωσης

είναι αναγκαία γιατί βοηθά στην (πολλές φορές δύσκολη, είναι αναγκαία γιατί βοηθά στην (πολλές φορές δύσκολη,

ιδίως στα προχωρημένα στάδια), διάκριση μεταξύ:ιδίως στα προχωρημένα στάδια), διάκριση μεταξύ:

Α) Ασθενών με αληθή νεφραγγειακή υπέρταση και ασθενών Α) Ασθενών με αληθή νεφραγγειακή υπέρταση και ασθενών

με υπέρταση και στένωση νεφρικής αρτηρίας άνευ κλινικής με υπέρταση και στένωση νεφρικής αρτηρίας άνευ κλινικής

σημασίαςσημασίας

Β) Ασθενών με ισχαιμική νεφροπάθεια (νεφρική ατροφία Β) Ασθενών με ισχαιμική νεφροπάθεια (νεφρική ατροφία

από υποαιμάτωση σε αμφοτερόπλευρη από υποαιμάτωση σε αμφοτερόπλευρη RAS RAS η ετερόπλευρη η ετερόπλευρη

RAS RAS σε μονήρη νεφρό) και ασθενών με υπερτασική σε μονήρη νεφρό) και ασθενών με υπερτασική

νεφροσκλήρυνση ή άλλη πρωτοπαθή νεφρική νόσο νεφροσκλήρυνση ή άλλη πρωτοπαθή νεφρική νόσο

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗΠΡΟΣΟΧΗ! (2)


ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ (INDEX OF CLINICAL SUSPICION) ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ Α.Υ

Χαμηλός Μέσος Υψηλός

Οριακή,

Ήπια προς Μέτρια Α.Υ

χωρίς άλλες

κλινικοεργαστηριακές

ενδείξεις

Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120)Ανθεκτική ΑΥ (Εξαίρ. αΜΕΑ)Αιφνίδια έναρξη μέτριας ή σοβαρής ΑΥ ( < 20 > 50 ετών )Μέτρια (ΔΑΠ > 105) + κάπνισμα ή άλλοι ΠΚ + αθηροσκλήρωση από άλλα όργανα + ανεξήγητη SCrΈλεγχος με αΜΕΑ σε μέτρια-σοβαρή ΑΥ Φυσήματα

Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120) ανθεκτική ή με GFRΕπιταχυνόμενη-Κακοήθης ΑΥΑΥ με SCr πρόσφατη, εξελισσόμενη, προκλητή με αΜΕΑ ή ΑΤ1

Μέτρια προς σοβαρή Α.Υ + νεφρική ασυμμετρία (> 1cm) σε τυχαίο έλεγχο

Mann & Pickering, Ann Intern Med 1992

Όχι έλεγχος

Μη-επεμβατικός έλεγχος

Πιθανώς απευθείας

αγγειογραφία

Εκτίμηση άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης

PRA + αλδοστερόνηΔοκιμασία καπτοπρίληςΜέτρηση δραστικότητας ρενίνης νεφρικών φλεβών

Λειτουργικές δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας

Κρεατινίνη ορούΓενική ούρωνΥπολογισμός CrCl

Εκτίμηση αιμάτωσης νεφρών Ραδιενεργό νεφρόγραμμα 99m Tc MAG3 πριν και μετά χορήγηση καπτοπρίλης

Απεικόνιση νεφρικών αρτηριών Duplex υπερηχογράφημαMRACT αγγειογραφίαΚλασσική αγγειογραφία

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εξέταση Ευαισθησία Ειδικότητα

Δραστικότητα ρενίνης PRA 57% 66% 15% των ασθενών με ιδιοπαθή ΑΥ έχουν αυξημένη PRA

Λόγος δραστικότητας

ρενίνης νεφρικών φλεβών

80% 62% καταστολή στον υγιή-υπερέκκριση στον ίσχαιμο >1,5

Αυξητική μέθοδος 90%, 95-100% σχέση ρενίνης νεφρού/ρενίνης συστηματικής κυκλοφορίας

IV Πυελογραφία σε ταχείς χρόνους (1964)

75% 75% Πληροφορεί για παρέγχυμα& αγγειακά αίτια υπέρτασης

Δοκιμασία καπτοπρίλης 83% 93% Μη αιματηρή μέθοδος, προσδιορισμός PRA στο περιφερικό αίμα πριν και 60΄μετά χορήγηση 25-50mg καπτοπρίλης per os

Ραδιοϊσοτοπικό Νεφρόγραμμα 75% 75% Λήψη δύο καμπυλών, μία για κάθε νεφρό (↓ πρόσληψη 99mTcDTPA ή ↓ απέκκριση 131I-ιππουρινικού ή 99TcMAG3). Επιπέδωση καμπύλης ίσχαιμου νεφρού ή μείωση ύψους του, με παράταση φάσεων σπειραματικής διήθησης ή/και απέκκρισης

ΝεφρόγραμμαΜε χορήγηση καπτοπρίλης (25 ή 50 mg )

83% &93% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία

93% &100% σε κ.φ. νεφρική λειτουργία

Μεγιστοποίηση διαφοράς καμπυλών λόγω άρσης αγγειοσύσπασης αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο

Αορτονεφρική αγγειογραφία

Πλέον αξιόπιστη μέθοδος για ανατομική απεικόνιση στένωσης, με δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης.(> 30 mmHg κλίση πίεσης σε 60% στένωση = ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ)

Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία

10-20% μη απεικόνιση νεφρικών αρτηριών

CT και MRI αγγειογραφία

Μέθοδοι ανατομικής απεικόνισης στένωσης, χωρίς κίνδυνο νεφρικής βλάβης από χορήγηση μεγάλης ποσότητας σκιαστικού. ΠΡΟΣΟΧΗ: Δεν διακρίνουν στενώσεις κλάδων νεφρικής αρτηρίας!

Spiral CT >100 ml σκιαστικού. Δίνει 3D εικόνες – εικόνες κλάδων.

Υπερηχογράφημα έγχρωμο doppler

Μέτρηση αιμοδυναμικών αλλαγών στον κύριο κλάδο της νεφρικής αρτηρίας, με δυνατότητα ανατομικής και -σε επαρκή βαθμό- λειτουργικής εκτίμησης της νεφραγγειακής ΑΥ. Επιτάχυνση ροής > 200 cm/sec = ένδειξη σημαντικής στένωσης

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣυντηρητικήΣυντηρητική

α-ΜΕΑ, Αα-ΜΕΑ, ΑRB, b-blockers,RB, b-blockers, θειαζιδικά διουρητικά, θειαζιδικά διουρητικά, CCBCCBYYπολιπιδαιμικάπολιπιδαιμικά (LDL<100mg/dl) (LDL<100mg/dl)Αντιαιμοπεταλιακά Αντιαιμοπεταλιακά Διακοπή καπνίσματοςΔιακοπή καπνίσματος

Παρεμβατική Παρεμβατική Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση stentstentΧειρουργική αποκατάστασηΧειρουργική αποκατάσταση(Νεφρεκτομή)(Νεφρεκτομή)

ESH/ESC 2007ESH/ESC 2007

RVH: ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή

1. Ήπια υπέρταση.

2. Ρύθμιση της ΑΠ με τη φαρμακευτική αγωγή.

3. Φυσιολογική και σταθερή νεφρική λειτουργία.

4. Ηλικιωμένοι ασθενείς.

5. Συνύπαρξη άλλων σοβαρών νοσημάτων.

6. Ανατομικοί περιορισμοί ή παράγοντες που θα

μπορούσαν να συμβάλλουν στην εμφάνιση

επιπλοκών μετά από επαναγγείωση.

RVH: ενδείξεις για επαναγγείωση

Υπέρταση

Νεφρική λειτουργία

Καρδιαγγειακό σύστημα

Ηλικία < 30 και > 60 ετών κατά τη διάγνωση

Πρόσφατη έναρξη με ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης

Ανθεκτική ή κακοήθης υπέρταση

Ανεξήγητη ή μετά από ACEI νεφρική ανεπάρκεια

Ελάττωση του μεγέθους του νεφρού

Επιδείνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας

Ασταθής στηθάγχη

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Υποτροπιάζον πνευμονικό οίδημα

Renovascular HypertensionRenovascular Hypertension

Blood Pressure Responses to PTRA in 2000 patients

“Cured” * Improved FailedFibromuscularDisease

1989-1995

1981-1987

42.4% 36.2% 21.4%

53.0% 38.7% 8.4%

1989-1995

1981-1987

14.8% 51.7% 34.6%

18.4% 48.9% 32.7%

AtheroscleroticDisease

-*Variable Definition of “Cure”-Includes Only “technically successfulprocedures”

Adapted from: Aurell, 1997Ramsay, 1990Textor , 1999

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Ενδείξεις Ενδείξεις

Πλήρης απόφραξη νεφρικής (Πλήρης απόφραξη νεφρικής (παρουσία παράπλευρου δικτύουπαρουσία παράπλευρου δικτύου))Συνύπαρξη αορτικού ανευρύσματος Συνύπαρξη αορτικού ανευρύσματος Αποτυχία αγγειοπλαστικής ή τοποθέτησης Αποτυχία αγγειοπλαστικής ή τοποθέτησης stentstent

Μέθοδοι Μέθοδοι

ΕνδαρτηρεκτομήΕνδαρτηρεκτομήBy pass By pass ((αορτονεφρικό, κοιλιονεφρικό, μεσεντεριονεφρικό, αορτονεφρικό, κοιλιονεφρικό, μεσεντεριονεφρικό,

λαγονιονεφρικό, σπληνονεφρικό, ηπατονεφρικό)λαγονιονεφρικό, σπληνονεφρικό, ηπατονεφρικό)

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΑρτηριακή Πίεσηρτηριακή Πίεση

Nordmann, Am J Med 2003

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Νεφρική ΛειτουργίαΝεφρική Λειτουργία

• Δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων σε ότι αφορά τη νεφρική λειτουργία

Αλλά:

1. Μικρό μέγεθος μελετών2. Μικρή διάρκεια παρακολούθησης3. Σημαντικό cross-over μεταξύ των ομάδων στη

DRASTIC study (με βασικό λόγο την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας)

Nordmann, Am J Med 2003

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗSTAR StudySTAR Study

Bax et al., Ann Intern Med, 2009

Primary end-point

Primary end-point & death

Τακτική αντιμετώπισης ανάλογα με το είδος της Τακτική αντιμετώπισης ανάλογα με το είδος της βλάβης βλάβης

Αθηροσκληρωτική RVHR Ινομυϊκή δυσπλασία + RVHR

1ο Βήμα αΜΕΑ (ARB) + αντ. Ca

(Υπολιπιδαιμική & αντιαμοπεταλιακή αγωγή, διακοπή καπνίσματος)

αΜΕΑ (ARB) + αντ. Ca

(Υπολιπιδαιμική & αντιαμοπεταλιακή αγωγή, διακοπή καπνίσματος)

2ο Βήμα

(Μη απόκριση – μη ανοχή στη φαρμ. θεραπεία)

Επαναγγείωση με stent Επαναγγείωση χωρίς stent

3ο Βήμα (Ανεπιτυχής επαναγγείωση, άλλα αγγειακά προβλήματα)

Χειρουργική αποκατάσταση* Χειρουργική αποκατάσταση*

* Νεφρεκτομή μόνο σε ατροφικό, μη λειτουργούντα νεφρό και ανθεκτική υπέρταση

Resistive index = [1 – (Resistive index = [1 – (τελοδιαστολική ταχύτητα ροής / μέγιστη τελοδιαστολική ταχύτητα ροής / μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής)συστολική ταχύτητα ροής)]] xx 100 100 (μέτρηση σε κλάδο μετά τη στένωση)(μέτρηση σε κλάδο μετά τη στένωση)

Είναι δείκτης των αντιστάσεων του νεφρικού αγγειακού δέντρου Είναι δείκτης των αντιστάσεων του νεφρικού αγγειακού δέντρου μετά τη στένωσημετά τη στένωση

Resistive index Resistive index >>80 80 (υψηλές αντιστάσεις)(υψηλές αντιστάσεις): : μικρή πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και μικρή πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωσηνεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση

Resistive index Resistive index <<80 80 (χαμηλές αντιστάσεις)(χαμηλές αντιστάσεις): : μεγάλη πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και μεγάλη πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωσηνεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση

Resistive indexResistive index: Το κλειδί στην απόφαση;: Το κλειδί στην απόφαση;

Radermacher et al. N Engl J Med 2001

Dupplex Υπερηχογράφημα

TherapyTherapyIRD – Who will respond to therapy?IRD – Who will respond to therapy?

* indicates p < 0.05

Radermacher et al. N Engl J Med 2001

NicotineNon-Dipper

No sudden BP-increaseRenin < 5,7 ng/ml/h

Renal size < 9 cmMale sex

Diabetes mellitusUric acid > 430 umol/l

Pulse pressure > 70 mmHgAge > 65 J ahre

CAD, AOD, Carotis StenosisGFR < 40 ml/min

Proteinuria > 1 g/dayNegative Captopril Szintigraphy

RI >= 80

0,1 1 10 100 1000 10000 100000Odds ratio

Radermacher et al. N Engl J Med 2003Radermacher et al. N Engl J Med 2003

Comparison of RI with other parameters to predict declining Comparison of RI with other parameters to predict declining renal function (GFR decrease >10%)renal function (GFR decrease >10%)

Κακοήθης υπέρτασηΚακοήθης υπέρταση

Αιτιολογία: TMA, δ/χη νεφρικής μικροκυκλοφορίας, ισχαιμία,

έκκριση ρενίνης

Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2ο παθής αλδοστερονισμός

Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ, υποκαλιαιμία (40%), PLTα) Οφθαλμοί:αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς, εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής.

β) Νεφροί: οξεία έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, αιματουρία, λευκωματουρία.

γ) Καρδιά: ευρήματα υπερτασικής καρδιοπάθειας

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων, CT

Θεραπεία: Πτώση ΑΠ με IV αγωγή

Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνηΌγκοι που εκκρίνουν ρενίνη

Εξαιρετικά σπάνιοι – 50 περιγεγραμμένα περιστατικά έως το 1995.

Οι περισσότεροι είναι:

Όγκοι από παρασπειραματικά κύτταρα (αιμαγγειοπερικυττώματα)

Αλλά μπορεί να είναι και άλλοι:

1) Νεφρικοί όγκοι (Wilms, Grawitz)

2) Εξωνεφρικοί όγκοι (πνεύμονες, ωοθήκες, ήπαρ, πάγκρεας,

σαρκώματα, τερατώματα)

Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνηΌγκοι που εκκρίνουν ρενίνη

Αιτιολογία: αυτόνομη έκκριση ρενίνης

Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2ο παθής αλδοστερονισμός

Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ & υποκαλιαιμία σε νέους

ασθενείς (συνήθως 25-30 ετών)

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων, CT, MRI, εκλεκτικός

καθετηριασμός νεφρικών φλεβών

Θεραπεία: Χειρουργική εξαίρεση,

(Προεγχ: αΜΕΑ, ΑΤ1 αποκλειστές, αναστ. Ρενίνης)

Υπέρταση και ΥποκαλιαιμίαΥπέρταση και ΥποκαλιαιμίαΑ) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση

1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση2) Νεφραγγειακή υπέρταση3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη

Α2) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση*

1) Θεραπεία με διουρητικά2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική

κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο)Β) Με χαμηλή ρενίνη

1) 1οπαθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων)

2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης)4) Σύνδρομο Cushing5)5) Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδώνΑντίσταση του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess,

λήψη γλυκίρριζας)7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών8) Σύνδρομο Liddle9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών

*Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

Σύνδρομα Περίσσειας ΑλατοκορτικοειδώνΣύνδρομα Περίσσειας ΑλατοκορτικοειδώνΑ) Επινεφριδιακή προέλευση

1) Περίσσεια αλδοστερόνης (πρωτοπαθής)

αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων, glucocorticoid-

remediable aldosteronism

2) Περίσσεια δεοξυκορτικοστερόνης

συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β ή 17α-

υδροξυλάσης), καρκίνωμα που εκκρίνει DOC

3) Περίσσεια κορτιζόλης

σύνδρομο Cushing, glucocorticoid-receptor resistance

Β) Νεφρική προέλευση

1) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών

2) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης

αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκίρριζας

3) Σύνδρομο Gordon

Γ) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών


Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης


Νεφρική παρεγχυματική νόσος 6-8%

Νεφραγγειακή νόσος 3-4%

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός έως 15%

Θυρεοειδική νόσος 1-3%

Φαιοχρωμοκύττωμα <0,5%

Σύνδρομο Cushing <0,5%


Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο έως 30%

ΑΙΤΙΑ ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ

1. ΑΔΕΝΩΜΑ επινεφριδίων• αυτόνομο• ρενινοεξαρτώμενο• οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ

2. ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ επινεφριδίων• ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΙΗΑ) - αμφοτερόπλευρη• πρωτοπαθής υπερπλασία επινεφριδίου (PAH) - ετερόπλευρη• οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (που καταστέλλεται

από γλυκοκορτικοειδή)

3. ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ • επινεφριδίων• εξωεπινεφριδιακό

ΜΟΡΦΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ

• Conn 1966 22 (100) 0 (0)

• Priestly 1968 48 (96) 2 (4)

• Hunt 1975 66 (86) 11 (14)

• Ferris 1983 62 (78) 17 (22)

• Bravo 1983 70 (87) 10 (13)

• Melby 1984 151 (71) 60 (29)

• Biglieri 1989 98 (65) 52 (35)

• Opocher 1993 57 (51) 56 (49)

• Gordon 1993 (<50)

ΑΔΕΝΩΜΑ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ n (%) n (%) n (%) n (%)

“…a new clinical syndrome which is designated temporarily as primary aldosteronism. In its fully developed state it is characterized by the presence in the urine of excessive amounts of a sodium-retaining corticoid, by severe hypokalemia, hypernatremia, alkalosis…”

Conn’s Syndrome

Conn JW. Primary aldosteronism, a clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955;45:3-17.

Fiquet-Kempf. Clin Exp Pharm Physiol ,2001

PAPY2006

MAYOCLINIC

2005

Η “επιδημία” του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού

0

5

10

15

20

25

Stage 1 Stage 2 Stage 3

ΕπιπολασμόςΕπιπολασμός

2%

8 %

13 %

Calhoun et al 2006

According hypertension severity

0

5

10

15

20

25

In Resistant Hypertension

19%17%22%20%

0

5

10

15

20

25

20 %

Mosso et al, 2003

BBilateralilateral LREHLREH EEssentialssential AAdrenaldrenal HHypertensionypertension HHyperplasiayperplasia

Multiple nodules;Multiple nodules; adrenal adrenal ?? both adrenalsboth adrenals hyperplasia hyperplasia

Increasing ARR

Spectrum of relative aldosterone excessSpectrum of relative aldosterone excess

? Predisposing genetic background? Predisposing genetic background

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία

• 1οπαθώς: επαναρρόφηση Na+ και ανταλλαγή με K+ και

H+ (στο φλοιώδες τμήμα του αθροιστικού και το συνδετικό σωληνάριο)

• Αύξηση σε: – ολικό και ανταλλάξιμο Na+

– δραστικό ενδαγγειακό όγκο

– καρδιακή παροχή ή περιφερικές αντιστάσεις

• 2οπαθώς: PRA• Μετά από ένα σημείο έκπτυξης ενδ. χώρου η περαιτέρω κατακράτηση Na+

αναστέλλεται (σωληναριοσπειραματική ανατροφοδότηση, νατριουρητικοί

παράγοντες) = φαινόμενο «διαφυγής»

• Αρτηριακή υπέρταση 100%*• Σοβαρή• Ανθεκτική• non-dipping• Με ΒΟΣ• Πιο βαριά στο αδένωμα (πιο νέοι,

γυναίκες)

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΚλινική εικόναΚλινική εικόνα

• Υποκαλιαιμία 42%

• μυϊκή αδυναμία, νυκτουρία/πολυουρία, αρρυθμίες (έκτακτες

κοιλιακές συστολές), δ/χες ΑΝΣ, δ/χη έκκρισης ινσουλίνης

• Αυτόματη: παλιές σειρές 90-100%, νέες = 40%

• Πιο έκδηλη στο αδένωμα

• Συνήθης μετά από θειαζιδικά διουρητικά

• Δεν υπάρχει φαινόμενο «διαφυγής»

• Λόγοι μη ανεύρεσης ΥποΚ+:

– Πτώση Κ+, αλλά όχι σε υποκαλιαιμικά επίπεδα

– Φτωχή σε Na+ δίαιτα

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣΚλινική εικόναΚλινική εικόνα

Προσοχή!!!

Το φυσιολογικό Κ+ δεν

αποκλείει την ύπαρξη ΠΑ

Beretta-Piccoli et al. J Hypertens 1983.

Electrolyte & BP relationships in primary aldosteronism

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑανθεκτική ΑΥ, επίμονη διαστολική υπέρταση, ΑΥ με υποκαλιαιμία

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΚάλιο ορού και ούρων 24ώρουPRA, ALD σε ύπτια και όρθια θέση

ALD/PRA>30ALD/PRA>30ALD>15 ng/dlALD>15 ng/dl

Δ/ΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣΔ/ΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣΦόρτωση με 2 L NaCl 0,9%

Φθοριοκορτιζόνη 0,1 1x4 για 4 μέρες

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΔιάγνωσηΔιάγνωση

60-70%60-70%

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διάγνωση

• Κάλιο ορού <3.5 meq/L

Προσοχή: λάθος μέτρησης & άνοδος Κ+ όταν:

– παρατ. περίδεση, πολλαπλές κινήσεις άκρας χειρός

– αιμόλυση, καθυστ. φυγοκέντρησης, θρόμβος, WBC/PLT

• Κάλιο ούρων 24/ώρου: >30 meq/ημ σεYποΚ όταν:

– Na ούρων 24ώρου >100 meq/ημ

– ασθενής ενυδατωμένος και με φυσιολογικά HCO3-

Προσοχή!!!

Συνέχεια μετά από α) αναπλήρωση ελλειμμάτων Κ

+

προς φυσ/κό Κ+ ορού β) διακοπή καλιοσυντ. δ

ιουρητικών,

β-blockers, αΜΕΑ-ARB για 2-3 εβδομάδες!

Προσοχή!!!

Έλεγχος Κ+ ούρων μετά από α) διακοπή

διουρητικών για 4-5 ημέρες β) δίαιτα

Na+ >100 meq/d

PRA και αλδοστερόνη

Υπτια Διέγερση

• ΑΛΔΟ (ng/dl) ΦΤ<15 ΦΤ<30

• PRA (ngAI/ml/h) ΦΤ 0,2-2,7 ΦΤ 1,7-5,2

• Λόγος ΑΛΔ/PRA ΦΤ<30 (κατ’ άλλους >20 με αυξ. ΑΛΔΟ)


θετική θετική προγνωστική αξία προγνωστική αξία 4141%%

αρνητική αρνητική προγνωστική αξία προγνωστική αξία 9595% %

Screening test

Λόγος αλδοστερόνης - ρενίνης

Πολύ ισχυρή υπόνοια της νόσου

Cost- effectiveness

Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις PRA & ALDPRA & ALD

• Θέση του σώματοςΘέση του σώματος

0

1

2

3

4

5

6

Ύπτια Όρθια

0

5

10

15

20

25

30

35

Ύπτια Όρθια

PRA ALD

Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις Παράγοντες που επηρεάζουν της μετρήσεις PRA & ALDPRA & ALD

• Θέση του σώματοςΘέση του σώματος

• Φαρμακευτική αγωγήΦαρμακευτική αγωγή

β- αποκλειστές

ΑΜΕΑ

ΑΤ1

Αντ. Ασβεστίου

α- αποκλειστές

ALD

PRAARR

ψευδώς θετικά αποτελέσματα

ALD

PRA

ARR

ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

PRA, ALDΔιουρητικά

ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟ

Αδένωμα Υπερπλασία Υπέρταση PRA

PRA

ΑΛΔ

ΑΛΔ αυτόνομη Α ΙΙ Α ΙΙ

AΛΔ/PRA >30 >30 <30

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

1. Δοκιμασία φόρτωσης με 2L NaCl 0,9%

2. Δοκιμασία φόρτωσης NaCl από το στόμα (3 ημέρες)

3. Δοκιμασία καταστολής με φθοριοκορτιζόνη

4. Δοκιμασία καπτοπρίλης


ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9% ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9%

500 ml NaCl 0,9% ανά 1 ώρα

Διάγνωση πρωτοπαθούς Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού:αλδοστερονισμού:

ALD>8 ng/dl μετά από 4 ώρες

ALDng/dl

0

8

16

24

32

0 h 2 h 4 h

ΠΡΩΤ. ΑΛ. n=88

ΙΔΙΟΠ. ΥΠ. n=43

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9% ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΩΣΗΣ ΜΕ 2L NaCl 0,9%

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

0,1 mg x 4

για 4 μέρες

Διάγνωση πρωτοπαθούς Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού:αλδοστερονισμού:

ALD>5 ng/dl μετά από 4 μέρες

ALDng/dl

0

8

16

24

32

Ύπτια Φθοριοκορτιζόνη

ΠΡΩΤ. ΑΛ. n=88

ΙΔΙΟΠ. ΥΠ. n=43

5

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗΦΘΟΡΙΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ

Δοκιμασία καπτοπρίλης στον Πρωτοπαθή Αλδοστερονισμό

ΜΕΘΟΔΟΣ

1. PRA + ALDO στο περιφερικό αίμα

2. Χορήγηση 25 (ή 50) mg καπτοπρίλης per os

3. PRA + ALDO στο περιφερικό αίμα μετά από 120 (ή 90) min

ΘΕΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗΣ

ARR>26

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΑΠΟ

ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟ

ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΚΡΙΒΕΙΑ %

• Μεταβολές θέσης σώματος 60-90

• Φόρτωση με νάτριο 70

• Αξονική τομογραφία 70

• Σπινθηρογράφημα με 80-90

ιωδοχοληστερόλη

• εκλεκτική φλεβική δειγματοληψία 95

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασίαΔιαφορική διάγνωση αδενώματος από υπερπλασία

ΜΕΘΟΔΟΣ Αδένωμα Υπερπλασία Διαγ. Ακρίβεια

• 18-ύδροξυκορτιζόλη 82%

18-οξο- & 18-ύδροξυκορτιζόλη

• Όρθια θέση (αύξηση άλδο) <30% >30% 60-90%

• Φόρτωση με νάτριο (άλδο) μη μεταβολή πτώση 70%

• Αξονική τομογραφία αδένωμα άμφω υπερ 70%

• Σπινθηρογράφημα με

ιωδοχοληστερόλη ετερ. σήμα - - - 80-90%

• Δειγματοληψία επίν. φλεβών ετερ. άμφω 95%


Εξέταση αλδοστερόνης ορού ύπτια νωρίς το πρωί – μετά 4h

ορθοστασίας

Αδένωμα Υπερπλασία

«Ευαισθησία» (ACTH) (Αγγ ΙΙ)

• Ύπτια θέση 8 π.μ.

• Όρθια θέση 12 μεσ.

ΕΥΡΗΜΑΤΑΕΥΡΗΜΑΤΑΣΤΗΝ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣΤΗΝ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

• Ετερόπλευρη διόγκωση 37%

• Αμφοτερόπλευρη διόγκωση 46%

• Φυσιολογικά ευρήματα 17%


ΜΕΘΟΔΟΣ

•Αξονική ή μαγνητική τομογραφία

με τομές πάχους 0,3 mm εντοπίζονται όγκοι >0,5 εκ.

17% φυσιολογικά ευρήματα17% φυσιολογικά ευρήματα

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Διαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίαςΔιαφορική διάγνωση αδενώματος-υπερπλασίας

30-47% δεν ανιχνεύει τα πολύ 30-47% δεν ανιχνεύει τα πολύ

μικρά αδενώματαμικρά αδενώματαEspiner EA,2003Phillips JL, 2000

37% 37% έχει μη λειτουργικό «αδένωμα»έχει μη λειτουργικό «αδένωμα»

Young WF,2004

ABDOMINAL CT SCAN

Arrows indicate 1.8 cm R adrenal nodule and 0.7 cm L adrenal nodule in a patient with PAC=53 ng/dL, PRA<0.6 ng/mL/hr, aldo excretion 40 μg/24 hr

Courtesy: WF Young, Mayo Clinic

Αξονική ή μαγνητική τομογραφία

Σαφές αδένωμα >1 cm Σαφής άμφω υπερπλασία Ασαφή ευρήματα ή

+ έτερο κ.φ. επίν κ.φ. ή όζος<1 cm

Συνέχεια ελέγχου


ΜΕΘΟΔΟΣ ευαισθησία %

• Εκλεκτική φλεβική δειγματοληψία 80-95%

(Καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών)

Σωστή θέση: κορτιζόλη επιν. φλέβας / κάτω κοίλης > 1.1

Αδένωμα: αλδο/κορτιζόλη επιν / αλδο/κορτιζόλη ετερο >2.0


RIGHT

Aldo = 565Cort = 546A/C = 1.0

Aldo = 66Cort = 24A/C = 2.8

Aldo = 5503Cort = 306A/C = 18.0

IVC LEFT

ΜΕΘΟΔΟΣ ευαισθησία %

•Σπινθηρογράφημα με Ι131-ιωδοχοληστερόλη 80-90 %•


ΣΥΝΟΛΙΚΟ «ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ» ΜΕΛΕΤΗΣΣΥΝΟΛΙΚΟ «ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ» ΜΕΛΕΤΗΣ

«Ανθεκτική» υπέρταση, επίμονη διαστολική υπέρταση, υπέρταση;

Ταυτόχρονη μέτρηση Ρενίνης, Αλδοστερόνης, Κ+ ορού / ούρων σε ύπτια και όρθια θέση

ΛΟΓΟΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ / ΡΕΝΙΝΗ > 30

Φόρτωση με 2 L NaCl 0.9% ΑΛΔ > 8.5 ng/dl

Καταστολή με φθοριοκορτιζόνη 0.1 mg x4 για 4 μέρες

ΑΛΔ > 5 ng/dl

Αξονική τομογραφία

Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών

Σπινθηρογράφημα με ιωδοχοληστερόλη

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΤΙΑΣΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΤΙΑΣ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Θεραπευτική προσέγγισηΘεραπευτική προσέγγιση

ΑΔΕΝΩΜΑΑΔΕΝΩΜΑΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Αντιμετώπιση

• Αδενώματα: λαπαροσκοπική αφαίρεση. Η ΑΠ επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα στο 50-75% και οι βιοχημικές διαταραχές διορθώνονται σχεδόν σε όλους

• ΙΗΑ : Ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών: (σπειρονολακτόνη & επλερενόνη)

Αν παρενέργειες: υψηλές δόσεις αμιλορίδης ελέγχουν την υποκαλιαιμία και στη συνέχεια αυξανόμενες δόσεις θειαζιδικού διουρητικού

• Συχνός εργαστηριακός έλεγχος– Κρεατινίνη– Κάλιο – Νάτριο– Ουρία – Ουρικό οξύ– Γλυκόζη πλάσματος

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Φαρμακευτική αγωγή

AAλδοστερονισμόςλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδήθεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή ( (Glucocorticoid-remediable aldosteronism)

Cholesterol

Pregnenelone

Progesterone

11-deoxycorticosterone[DOC]

corticosterone

aldosterone

17OH-pregnenelone

17OH-progesterone

11-deoxycortisol

cortisol

Adrenal steroid synthesis

Late stages in steroid synthesis

Glomerulosa

DOC

corticosterone

18OH -corticosterone

aldosterone

Fasciculata

11-deoxycortisol

cortisol

11 hydroxylase

(CYP11B1)aldosterone synthase (CYP11B2)

DOC

corticosterone

Ang II

K+

ACTH

AAλδοστερονισμόςλδοστερονισμός θεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδήθεραπεύσιμος με γλυκοκορτικοειδή ( (Glucocorticoid-remediable aldosteronism)

Αιτιολογία: Χιμαιρικό γονίδιο 11β-υδροξυλάσης - συνθετάσης

της αλδοστερόνης στη στηλιδωτή ζώνη. Διεγείρεται

από ACTH, παράγει κορτιζόλη/αλδοστερόνη/18-κορτ

Κληρονομικότητα: Αυτοσωματικός επικρατής τύπος

Παθοφυσιολογία: επαναρρόφηση Na+ και ανταλλαγή με K+ και H+

δευτεροπαθώς: PRA

Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ΑΥ (<20 ετών), υποκαλιαιμία σε 50%

18% ΑΕΕ (ρήξη ανευρύσματος)

Διάγνωση: PRA, * aldo, K+ ούρων, οικογ. ιστορικό,

18-οξο & 18-ύδροξυκορτιζόλη, δοκ. καταστολής με

δεξαμεθαζόνη, γενετικός έλεγχος

Θεραπεία: γλυκοκορτικοειδή (δεξαμ. 0.5 mg x 2)

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίωνΣυγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίωνΣυγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

• Έχουν περιγραφεί αυτοσωματικές υπολειπόμενες μεταλλάξεις όλων των

ενζύμων της στεροειδογένεσης των επινεφριδίων

• Σε όλα υπάρχει ανεπάρκεια του τελικού προϊόντος (κορτιζόλη), με συνοδό

υπερέκκριση ACTH και συγγενή υπερπλασία του αδένα

• Η κλινική εικόνα ποικίλλει, ανάλογα με το μειονεκτικό ένζυμο και το είδος

των πρόδρομων στεροειδών (ανδρογόνα, αλατοκορτικοειδή) που

υπερπαράγονται

• Η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (90% ΣΕΥ) δεν συνοδεύεται από

υπέρταση

• Υπέρταση σε ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης και της 17α-υδροξυλάσης

Ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης

Αιτιολογία: Ανεπαρκής μετατροπή 11-δεοξυκορτικοστερόνης

σε κορτικοστερόνη & αλδοστερόνη. Άθροιση 11-

δεοξυκορτικοστερόνης με δράση στον υποδοχέα

των αλατοκορτικοειδών.

Κληρονομικότητα: Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος


δευτεροπαθώς: ΣΡΑ

Κλινικοεργ/κή εικόνα: αρρενοποίηση, ΑΥ και υποκαλιαιμία στο βρέφος

(σπάνια: ηπιότερες μορφές στην ενήλικο ζωή

Διάγνωση: 11-δεοξυκορτικοστερόνη & 11-δεοξυκορτιζόλη

PRA & aldo

Θεραπεία: Γλυκοκορτικοειδή

Ανεπάρκεια 17α-υδροξυλάσης

Αιτιολογία: Ανεπαρκής 17α-υδροξυλίωση πρεγνενολόνης &

προγεστερόνης. Άθροιση 11-δεοξυκορτικοστερόνης

(+ αλδοστερόνη) με δράση στον υποδοχέα

των αλατοκορτικοειδών.




Κλινικοεργ/κή εικόνα: ανεπαρκής αρρενοποίηση στα άρρενα, 1οπαθής

αμμηνόροια στα θήλεα βρέφη. ΑΥ και υποκαλιαιμία

Διάγνωση: 11-δεοξυκορτικοστερόνη, PRA, * aldo

Θεραπεία: Ανάλογα με τα ευρήματα

Σύνδρομο Σύνδρομο CushingCushing: Αιτιολογία: Αιτιολογία

1. Εξαρτώμενο από την ACTH• αδένωμα πρόσθιας υπόφυσης (N. Cushing) 65-70% • έκτοπη παραγωγή ACTH 7-12%• έκτοπη παραγωγή CRH <1%• μεγαλοοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων 2%

2. Ανεξάρτητο από την ACTH• αδένωμα επινεφριδίων 8-18% • καρκίνωμα επινεφριδίων 6-8%• μικροοζώδης υπερπλασία επινεφριδίων 1-2%• Υπερπλασία επινεφριδίων από GIP <1%

3. Εξωγενής λήψη γλυκοκορτικοειδών


Σύνδρομο Σύνδρομο CushingCushing

Αρτηριακή Υπέρταση:

• σε >80% των ασθενών

• συνήθως σοβαρού βαθμού

• non-dipping

• με βλάβη οργάνων-στόχων

• λιγότερη συχνή και βαριά σε εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτ.

Υποκαλιαιμία & αλκάλωση, κυρίως σε:

• έκτοπη παραγωγή ACTH

• καρκίνωμα επινεφριδίων

Σύνδρομο Σύνδρομο CushingCushing

Μηχανισμοί υπέρτασης & υποκαλιαιμίας:

• Περίσσεια κορτιζόλης (υπέρβαση της δυνατότητας μεταβολισμού της

στο νεφρό) = αλατοκορτικοειδική δράση

• Αυξημένη παραγωγή δεοξυκορτικοστερόνης και αλδοστερόνης (ιδίως

σε όγκους επινεφριδίων)

• Εικαζόμενοι μηχανισμοί: μείωση της eNOS, αύξηση ενδοθηλίνης,

άπνοια στον ύπνο, αύξηση ρενίνης

Παθοφυσιολογία:

• Αύξηση επαναρρόφησης Na+ και ανταλλαγής με K+ και H+

• δευτεροπαθώς: καταστολή ΣΡΑ

Σύνδρομο Σύνδρομο CushingCushing: : Διάγνωση

Α) Επιβεβαίωση υπερκορτιζολαιμίας

• Δοκ. καταστολής με 1 mg δεξαμεθαζόνης

• Κορτιζόλη ούρων 24ωρου

• Ημερήσια διακύμανση κορτιζόλης

• Νυκτερινή κορτιζόλη σιέλου

Β) Διάγνωση αιτίας

• Επίπεδα ACTH

• Μεγάλη δοκ. Καταστολής με δεξαμεθαζόνη (2 mg x 4 για 48h)

• Δοκ. διέγερσης με CRH

• CT επινεφριδίων, MRI επινεφριδίων – υπόφυσης

• ACTH κάτω λιθοειδών κόλπων

Σύνδρομο Σύνδρομο CushingCushing: Θεραπεία: Θεραπεία

Α) Αιτιολογική

•Αδένωμα πρόσθιας υπόφυσης: διασφηνοειδική αφαίρεση, ακτινοβολία

• Έκτοπη παραγωγή ACTH, CRH: αφαίρεση + χημειοθεραπεία

• Αδένωμα επινεφριδίων: αφαίρεση

• Καρκίνωμα επινεφριδίων: αφαίρεση + χημειοθεραπεία

• Υπερπλασία επινεφριδίων: μετυραπόνη, μιτοτάνη, αμινογλουτεθιμίδη κ.ά.

• Εξωγενής λήψη γλυκοκορτικοειδών: μείωση της δόσης ανάλογα με κύρια νόσο

Β) Υπέρτασης (μέχρι την αιτιολογική θεραπεία)

• Σπειρονολακτόνη

• Θειαζιδικά διουρητικά

• Άλλα αντιυπερτασικά, ανάλογα με τη βαρύτητα

Αντίσταση του υποδοχέα των γλύκορτικοειδώνΑντίσταση του υποδοχέα των γλύκορτικοειδών ( (Glucocorticoid-receptor resistance)

Αιτιολογία: Loss-of-function μεταλλάξεις του υποδοχέα των

γλυκοκορτικοειδών με αντιρροπιστική αύξηση της

κορτιζόλης. Δράση της κορτιζόλης στον υποδοχέα

των αλατοκορτικοειδών,

Κληρονομικότητα: ?



Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση, χωρίς ευρήματα

συνδρόμου Cushing

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων (?)

Θεραπεία: σπειρονολακτόνη (?)

Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδώνΦαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( (Apparent mineralocorticoid-excess) Ι

Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδώνΦαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( (Apparent mineralocorticoid-excess) Ι

Αιτιολογία: Ανεπάρκεια της 11β-υδροξυστεροειδικής δευδρογε-

νάσης που φυσιολογικά μετατρέπει την κορτιζόλη

σε αδρανή κορτιζόνη στο νεφρό. Δράση της

κορτιζόλης στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών.




Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ΑΥ (+ΒΟΣ), υποκαλιαιμία και αλκάλωση σε

παιδιά (συν. <12 ετών), καθ.ανάπτυξης

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων, οικογ. ιστορικό,

Θεραπεία: δεξαμεθαζόνη + σπειρονολακτόνη, μεταμ. νεφρού

Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδώνΦαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( (Apparent mineralocorticoid-excess) ΙΙ

Αιτιολογία: Σε μικρό αριθμό ασθενών με ΑΜΕ υπάρχει ανεπάρκεια της

5β-ρεντουκτάσης που φυσιολογικά μετατρέπει την

κορτιζόλη σε αδρανή μεταβολίτες μέσω άλλης οδού.

Το αποτέλεσμα είναι και πάλι δράση της κορτιζόλης στον

υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών.

Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδώνΦαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών ( (Apparent mineralocorticoid-excess) ΙΙΙ

Αιτιολογία: Αναστολή της 11β-δευδρογενάσης προκαλείται

από το γλυκοριζινικό οξύ, το ενεργό συστατικό της

γλυκόριζας (ακόμη και από το μάσημα καπνού ή

τσίχλας) και από την καρβενοξολόνη (παλαιό

αντιελκωτικό φάρμακο).



Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση (από 50 γρ/ημέρα

για 2 εβδομάδες

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων,

Θεραπεία: διακοπή γλυκίρριζας, σπειρονολακτόνη

Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών

Αιτιολογία: Αυξημένη επαναρρόφηση Na+ στο αθροιστικό

σωληνάριο λόγω gain-of-fuction

μεταλλάξεων

του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών.

(έχουν περιγραφεί λίγα περιστατικά)




Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση

σε παιδιά ή νέους ενήλικες

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων, οικογ. ιστορικό

Θεραπεία: Περιορισμός Na+, αμιλορίδη/τριαμτερένη. Η ΑΥ

επιδεινώνεται από σπιρονολακτόνη & εγκυμοσύνη

Σύνδρομο Σύνδρομο LiddleLiddle (Ψευδουπεραλδοστερονισμός) (Ψευδουπεραλδοστερονισμός)

Σύνδρομο Σύνδρομο LiddleLiddle (Ψευδουπεραλδοστερονισμός) (Ψευδουπεραλδοστερονισμός)

Αιτιολογία: Αυξημένη δίοδος Na+ από τον ENaC του

αθροιστικού σωληναρίου λόγω gain-of-fuction

μεταλλάξεων (χρωμ. 16) που αλλάζουν τη β- ή

τη γ-υποομάδα του διαύλου




Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση

σε παιδιά ή νέους ενήλικες

Διάγνωση: PRA & aldo, K+ ούρων, οικογ. ιστορικό

Θεραπεία: Περιορισμός Na+, αμιλορίδη/τριαμτερένη, (μεταμό-

σχευση νεφρού). Όχι σπειρονολακτόνη

Εξωγενής χορήγηση (γλύκο-) αλατοκορτικοειδώνΕξωγενής χορήγηση (γλύκο-) αλατοκορτικοειδών

Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία. Μάλλον η ΑΥ είναι σπάνια, αλλά αναφέρεται:

- Σε υψηλές δόσεις κορτιζόλης ή δεξαμεθαζόνης

σημ. αύξηση ΑΠ σε 5 ημέρες

- Υπέρταση ακόμη και από δερματική χρήση

αλατοκορτικοειδών



Κλινικοεργ/κή εικόνα: ΑΥ, υποκαλιαιμία και αλκάλωση (?)

Διάγνωση: K+ ούρων, ιστορικό χρήσης (?)

Θεραπεία: Σταδιακή μείωση / αλλαγή του χορηγούμενου

φαρμάκου αν η βασική νόσος το επιτρέπει

Υπέρταση και ΥπερκαλιαιμίαΥπέρταση και Υπερκαλιαιμία

Α) Με χαμηλή ρενίνη

1) Σύνδρομο Gordon

2) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση και υπορρενιναιμικό

αλδοστερονισμό (διαβητικοί, ηλικιωμένοι)

Β) Με υψηλή ρενίνη

1) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση που λαμβάνουν αΜΕΑ, ARB ή

αναστολέα ρενίνης, ή καλιοσυντηρητικά διουρητικά

Γ) Ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση που λαμβάνουν άλλα φάρμακα που

μπορεί να αυξήσουν το Κ+

Σύνδρομο Σύνδρομο Gordon Gordon (Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ)(Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ)

Αιτιολογία: Αυξημένη δίοδος Na+ μέσω των NCCT διαύλων της

αυλικής μεμβράνης του άπω εσπειραμένου λόγω

μεταλλάξεων στα γονίδια των WNK1 & WNK4

κινασών σερίνης-θρεονίνης (mirror του σ. Gitelman)


Παθοφυσιολογία: προσφορά Na+ στο αθροιστικό, ανταλλαγή με K+, H+


Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρή ογκοεξ. ΑΥ, υπερκαλιαιμία και οξέωση

σε βαριές μορφές: κοντό ανάστημα & διαν. υστέρηση

Διάγνωση: PRA, aldo για το επιπεδο K+, (αλλά ARR)

K+ ούρων

Θεραπεία: Περιορισμός Na+, θειαζιδικά διουρητικά (καλά αποτ.)

Σύνδρομο Σύνδρομο Gordon Gordon (Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ)(Ψευδουποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ)

ΠΡΟΣΟΧΗ: Στο Σύνδρομο Gordon η PRA

Η aldo είναι για το επιπεδο K+, αλλά συνήθως φυσιολογική

(ή και ) λόγω διέγερσης από την υπερκαλιαιμία

ΕΤΣΙ: μπορεί ο ARR > 30 = ψευδώς θετικό αποτέλεσμα

στην αναζήτηση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού.

Βοηθά στη Δ/δ το K+ ούρων

Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Τμήμα Νεφρολογίας-Υπέρτασης...

Documents