围手术期的心脏风险及静脉血栓的预防

第一部分围手术期的心脏风险

围手术期的心脏危险因素 ①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性

高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不

稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功能状态（左心室射血分数－ EF）④年龄⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低

氧血症、糖尿病和肾功能不全⑧全面的功能状况

心脏风险的预测因子 高危手术缺血心脏病史充血性心衰病史脑血管病史术前应用胰岛素术前肌酐水平大于 2.0mg/dl

根据预测因子计算发生主要心脏并发症的概率

预测因子数 心脏风险，％0 0.41 0.9

2 7

≥3 11

非心脏手术的心脏危险 * 分级 高危（据报道心脏危险性常＞ 5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般＜ 5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺低危△（据报道心脏危险性一般＜ 1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺

* 指心源死亡和非致命心肌梗塞△ 一般不需要进一步术前心脏检查

术前心血管功能评估 病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（ 4 ～ 5 代谢当量[METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。

通过运动试验评估心脏风险 怀疑或证实是冠心病的患者

高危 低水平运动 * （＜ 4METs或心率＜ 100bpm或＜ 70% 同龄组预期值）即诱发缺血，具有 1 个或多个以下指标： 水平或下斜型 ST下移＞ 0.1mV 无梗死导联 ST段抬高＞ 0.1mV 五个或更多的导联存在异常 运动后缺血反应持续时间＞ 3min 典型的心绞痛 ﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用 心脏活性药物者，最大目标心率在 40岁和 80岁年龄段分别为 180bpm和 140bpm

中危 中等水平运动（ 4 ～ 6METs或心率为 100 ～ 130bpm [70% ～ 85%同龄组预期值 ]）诱发缺血，具有 1 或多个下列指标： 水平或下斜型 ST下移＞ 0.1mV 典型心绞痛 运动后缺血反应持续时间为 1~3min 3 或 4个导联存在异常 低危 无缺血或高水平运动（＞ 7METs 或心率＞ 130bpm [ ＞85%同龄组预期值 ]）才诱发缺血，表现为： 水平或下斜型 ST下移＞ 0.1mV 典型心绞痛 1 或 2个导联存在异常

1MET 能否照顾自己？

能否吃饭、穿衣或使用卫生间？

  能否室内散步？

    

能否在平路上以 3.2 ～ 4.8km/h的速度行走 1 ～2街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs 能否上一段楼梯或爬上小山坡？

能否以 6.4km/h的速度在平地行走？

  能否短距离跑步？

  能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

  能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？

＞ 10METs 能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？

各种活动能量需要的估测值

如果病人有能力进行中度运动（ 4~5METs）而无症状，则围手术期危险性相对较低。 一般情况下，术后心脏事件常发生于术前运动激发试验异常的病人和不能耐受中度工作负荷（如 4~5METs）的病人。

冠状动脉疾病的影响无心脏病临床表现者，围手术期心肌梗死（ MI）的危险性低（约为 0.15% ）。围手术期的 MI死亡率显著高于与手术无关的 MI的死亡率。 MI后 6个月内围手术期再梗死的危险性最高。 MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在 MI后4 ～ 6周进行。

冠心病支架术后的手术时机支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的应用推迟了非心脏手术的时间介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是最高的接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到至少术后 6周 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后 6 月

慢性心衰患者的围手术期要点

对于有明确 CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。 对于存在明确 CHF的患者，术前或术中使用 Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。

心脏病患者围手术期的药物治疗

β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长期服用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此类病人在术后出现窦性心动过速。 虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用，但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即收缩压＞ 180mmHg和舒张压＞ 110mmHg）高血压者应在术前控制血压。 适当的镇痛方式对老年人尤其重要。

心律失常的围手术期处理

有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人应在非心脏手术前得到治疗。 对于服用洋地黄的病人，既使只有轻度低血钾，在术前将其纠正也是很重要的。 无症状的传导系统疾病，如束支阻滞、双束支阻滞或甚至三束支阻滞，不一定预示在非心脏手术中会有高度或完全性心脏阻滞发生，不需进行预防性临时起搏。

第二部分围手术期静脉血栓的预防

静脉血栓的危害静脉血栓栓赛性疾病 (VTE)包括下肢深静脉血栓(DVT) 和肺栓塞 (PE) 。根据美国的资料，每年发生的 VTE约 60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中， 26%将发生致命性血栓事件，还有 26% 的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。 DVT 与 PE密切相关，几乎 50%近端 DVT 病人存在无症状 PE ，同时 80% 的 PE 病人被发现患有 DVT(包括无症状 DVT) 。下肢 DVT所致 PE 是无声杀手， PE 病人猝死率极高，43% 的病人于发病后 2小时内猝死，其中 10% 在 1小时内猝死， 36% 在 2~24小时内猝死，发病后 1 个月死亡病例仅占 21% 。

VTE危险因素内在因素 外在因素高龄 手术 恶性肿瘤肥胖吸烟

创伤（大的或下肢创伤）

肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）

遗传性或获得性血栓 中心静脉插管 既往 VTE病史形成倾向 静脉曲张 急性内科疾病

妊娠及产后 心脏或呼吸衰竭

含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪

肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿

外科住院病人VTE危险分层

危险分层 疾病性质 其他危险因素 *低危 非骨科小手术

单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤ 30 分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜

无

中危 非骨科小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（ 40-60岁）创伤、烧伤大型普外科手术（ <40岁）大型妇科手术、良性疾病

有

无

高危 大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术

有

无极高危 髋或膝关节置换术（ TKR或 THR）

髋部骨折（ HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂） 有

* 危险因素： VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往 VTE史或经前径路手术时。

WELLS深静脉血栓的临床评分 临床特征 分值

肿瘤 1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床 >3天，或 12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1沿深静脉走行的局部疼痛 1全下肢的水肿 1与无症状侧相比，小腿水肿大于 3cm（胫骨粗隆下 10cm处测量）

1

局限于有症状腿部的指凹性水肿 1浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下） 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 -2

临床可能性：低度≤ 0；中度， 1～ 2 分；高度，≥ 3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

WELLS肺栓塞的临床评分 临床特征 分值

既往 PE或 DVT病史 1.5

心率 >100次 /分 1.5

近期外科手术或制动 1

DVT的临床表现 1

诊断为其他疾病的可能性小于 PE 1

喀血 1

肿瘤 1

临床可能性：低度， 0～ 1；中度， 2～ 6分；高度，≥ 7 。

围手术期与 DVT

手术前 禁食水、洗肠等，如补水不足常致病人处于“脱水”，致使血液浓缩，导致血液高凝状态。 手术中 卧床、制动、麻醉、静脉损伤、低血压等手术后 禁食水、卧床、止血药、停用抗凝药

围手术期 DVT的诊断80% 的病人无临床表现。 主要症状：下肢疼痛、肿胀和活动受限。常见体征：下肢水肿 ,水肿严重时皮肤颜色青紫 ,其状态与血栓部位 (受累静脉 )、形成速度和程度有关。有腓肠肌深压痛或 Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛 )。超声， MRI等

预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（ LDUH ）、低分子量肝素（ LMWH ）、或维生素 K 拮抗剂（ VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险。

DVT的预防总原则

(1)对有出血倾向的静脉血栓高危病人 ,应予机械性预防 ,如穿弹力袜 (压力 15~30 mmHg) 。

(2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。 (3)低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄 ,在应用时应考虑病人的肾功能状况 ,必要时应以普通肝素替代。

(4)神经阻滞麻醉时 ,预防性抗凝治疗需谨慎。

普外手术的 DVT预防接受小手术、年龄小于 40岁和无其他危险因素的低危普外患者 , 除早期和坚持活动外 ,不需特殊的预防(1C 级 )。对于中度危险的普外患者 ,即年龄在 40~60岁 ,而且接受非大型手术 ,或者有其他危险因素的患者 ,以及对于年龄在 40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者 ,LDUH5000U,每天 2次 ,或 LMWH≤3400U,每天 1次 (1A 级 )。 对于接受非大型手术而且年龄大于 60岁或者有其他危险因素 ,以及对于接受大型手术而且年龄大于 40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者 ,LDUH5000U,每日 3 次 ,或 LMWH≥3400U,每天 1次 (1A 级 )。

对于有多种危险因素的高危普外科手术患者 ,药物方法 (如 LDUH5000U,每天 3 次 ,或 LMWH ≥3400U/天 )和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用 (1C 级 )。 对于出血高危的普外科手术患者 , 一开始即使用机械预防方法 ,至少直至出血危险降低 (1A 级 )。 对于某些高危的普外科患者 ,包括接受较大肿瘤手术的患者 , 建议出院后 LMWH预防治疗 (2A 级 )。

对用华法林病人的术前建议 术前 4天停用华法林 ,将 INR调至正常 ,预防性应用LDUH 5000U或 LMWH,并鼓励患者做腓肠肌运动。对有中度血栓危险者 ,术前 4天停用华法林 ,将 INR调低 ,术前 2天改用预防剂量肝素。 对血栓高危病人 ,术前 4天将华法林减量 ,术前 2天可改用 LDUH或 LMWH。估计术中出血较多 , 且血栓危险较低者 ,应将 INR降至 1.3~1.5之间 ,不停药 (术前 4~5天减量 )。