ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΟΣΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

 

Σάββατο 12 Φεβρουαρίου 2005 - ΑΘΗΝΑ  

 Λουκία ΌΡΟΣ – Πυρηνικός Ιατρός

 

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΤΟΥ ΚΑΛΩΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Πρωτοπαθή Καρκινώματα1. Επιθηλιακά καρκινώματα

Α. Προερχόμενα από θυλακιώδη κύτταρα Θηλώδες (papillary thyroid carcinoma PTC) Θυλακιώδες (follicular thyroid carcinoma FTC) Οξύφιλο ή Ογκοκυτταρικό ή Hurthle cell

Αναπλαστικό – αδιαφοροποίητο Β. Προερχόμενα από παραθυλακιώδη κύτταρα

(κύτταρα C)-     Μυελοειδές (medullary)

2. Μη επιθηλιακά καρκινώματα

Κακόηθες λέμφωμα Σάρκωμα Αιμαγγειοενδοθηλίωμα Άλλα σπάνια – παραγαγγλίωμα,

τεράτωμα,ιστιοκύτωση Χ.

ΔευτεροπαθήΚαρκινώματα

1. Διαυγοκυτταρικό Ca Νεφρού2. Αδενοκαρκίνωμα παχέος ετέρου3. Κακόηθες Μελάνωμα4. Καρκινοειδής όγκος του Πνεύμονα5. Λοβιδιακό καρκίνωμα Μαστού6. Άλλα σπάνια

Από το Δεκ. 1946 και το πρώτο δημοσιευμένο άρθρο (JAMA - S.SEIDLIN et al) για τις ικανότητες του ραδιενεργού ιωδίου στη θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς, το 131Ι εξακολουθεί και σήμερα να είναι το πιο χρήσιμο και φθηνό εργαλείο στην παρακολούθηση και τη θεραπεία αυτής της νόσου. Η πρωτεύουσα θέση του ραδιενεργού ιωδίου στην διάγνωση και τη θεραπεία παθήσεων του θυρεοειδούς συνίσταται στη μοναδική ικανότητά του να προσλαμβάνεται, να οργανοποιείται και να αποθηκεύεται στο θυρεοειδικό κύτταρο (μεταβολική θεραπεία, εσωτερική επιλεκτική ακτινοθεραπεία, αναίμακτη θυρεοειδεκτομή). Η θεραπευτική δράση του 131Ι προέρχεται από τη β-διάσπασή του κατά την οποία εκπέμπεται επίσης και γ-ακτινοβολία , η οποία χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς λόγους. Η διεισδυτικότητα της β-ακτινοβολίας του ιωδίου είναι της τάξεως των 2,5 χιλ. Η ιοντίζουσα ακτινοβολία προκαλεί σημαντική (δοσοεξαρτώμενη) βλάβη στο DNA των κυττάρων, στη συνέχεια τη δυσλειτουργία τους και τελικά, το θάνατο των κυττάρων.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ / ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ  

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ TRH (Εκλυτική ορμόνη της θυτεροτροπίνης) ΥΠΟΦΥΣΗ TSH (Θυρεοτρόπος ορμόνη) ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ πρόσληψη και οργανοποίηση του ιωδίου και παραγωγή των ορμονών Τ3,Τ4 και της Tg.

   Στη φύση το ιώδιο βρίσκεται υπό τη σταθερή μορφή του 127Ι και εισέρχεται στον οργανισμό μας μέσω τροφίμων σαν (Ι-) περίπου 150 μg ημερησίως, απορροφάτε από το έντερο και μέσα σε 2 ώρες κυκλοφορεί στο αίμα και στη συνέχεια προσλαμβάνεται από το θυρεοειδικό κύτταρο ή απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Η νεφρική ανεπάρκεια και ο υποθυρεοειδισμός μειώνουν την απέκκριση και αυξάνουν την παραμονή του ιωδίου στον οργανισμό. Σε μικρές ποσότητες απεκκρίνεται από τους σιελογόνους , το στόμαχο ή το μαζικό αδένα.

Το ιώδιο προσλαμβάνεται από την αντλία ιόντων του κυττάρου, οξειδώνεται, οργανοποιείται στην θυρεοσφαιρίνη προς μονο- ή δι-ιωδοτυροσίνη, συζευγνύεται προς τρι-ιωδοθυρονίνη (Τ3) ή θυροξίνη

(Τ4). Η αντλία ιωδίου μεταφέρει συγχρόνως 2 μόρια Na+ και ένα

μόριο Ι-, γι΄αυτό ονομάζεται συμμεταφορέας Na+/I- (Na/I Symporter, NIS) - αυτός ο μηχανισμός αναστέλλεται από thiocyanate, perchlorate και άλλα ανιόντα.

H TSH έχει κυρίαρχο ρόλο στη διαφοροποίηση των θυρεοειδικών κυττάρων – είναι ο κύριος διεγέρτης της μεταγραφής του NIS και ως εκ τούτου της πρόσληψης ιωδίου και της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών. Η πρόσληψη ιωδίου 131Ι από το φυσιολογικό ιστό είναι περίπου 1% της χορηγούμενης ποσότητας ραδιενέργειας ανά γραμμαρίο, ενώ στον καρκινικό ιστό κυμαίνεται από 0,5 - < 0,001% !!! Η πρόσληψη του ιωδίου και η παραγωγή θυρεοσφαιρίνης είναι οι δύο βασικές λειτουργίες του θυρεοειδικού κυττάρου που εξαρτώνται από το βαθμό διέγερσης της TSH.   Οι εργαστηριακές μελέτες και η κλινική εμπειρία έχουν δείξει την ανάγκη διέγερσης της TSH σε επίπεδα τουλάχιστον 30 μIU/ml.

Βασική προϋπόθεση ιωδοθεραπείας είναι η ικανοποιητική πρόσληψη του ιωδίου 131Ι από το θυρεοειδικό ιστό.

TSH

NISTPOTG

TSH-R

έκφραση

Πρόσληψη 131Ι και οργανοποίηση

Παρακολούθηση και θεραπεία

ΙΩΔΙΟ - ΦΥΣΙΚΗ / ΑΚΤΙΝΟΦΥΣΙΚΗ

Παράγεται σε πυρηνικό αντιδραστήρα από U-235 και καταλήγει σε σταθερό Xe - 131

 Μοναδες S.I. Συμβατικες μοναδες

Ενεργότητα (activity)Bequerel

(Bq = 1 διάσπαση ανά δευτερόλεπτο)

Curie (Ci )

Απορροφούμενη δόση

Gray (Gy = Απορρόφηση ενός joule ενέργειας ανά Kg μάζας J/Kg)

Rad

Ισοδύναμη δόση Sievert (Sv) Rem

1 mCi = 37 MBq1 Gy = 100 Rad1 Sv = 100 Rem Τ1/2 = 8,02 ημέρες γ = 364 keV β = 606 keV

 Ο φυσικός Τ1/2 του 131Ι είναι 8,02 ημέρες.

Ο ενεργός Τ1/2 του 131Ι είναι 6-8 ημέρες σε φυσιολογικό ιστό

Ο ενεργός Τ1/2 του 131Ι είναι 1-3 ημέρες σε καρκινικό ιστό

Μέγιστη επιτρεπόμενη δόση 131Ι σε διάφορες χώρες O Αυστρία < 185 MBq (5mCi)O Ελβετία < 185 MBq (5mCi)O Γερμανία = 0 !!!O Αγγλία < 370 MBq (10mCi) ή < 1110 MBq (30mCi)O ΗΠΑ < 1110 MBq (30mCi)O Ελλάδα < 555 MBq (15mCi) 

Υπολογισμός της χορηγηθείσας δόσης Βάρος θυρεοειδούς (g) x Δόση στον αδένα (Gy) x 25

??? MBq = Ενεργός Τ1/2(ημέρες) x Πρόσληψη (%)στις 24ώρες

Μικρές βρογχοκήλες ~ 60-80 Gy Μεγάλες βρογχοκήλες ~ 80-100 Gy Πολυοζώδης βρογχοκήλη ~ 120-150 Gy Τοξικό αδένωμα ~ 300 Gy Ca θυρεοειδούς ~ 500 Gy

  Βρογχοκήλη > 20 g βάρος θυρεοειδούς

ΔΙΑΓΝΩΣΗ  

•Εμπειρία του ιατρού + ιστορικό + προσεκτική ψηλάφηση

•U/S – OXI μόνο το μηχάνημα όσο το μάτι/εμπειρία του ιατρού

•FNA – ??? Θετικά /// ικανοποιητικά σαν υλικό --- 95% ευαισθησία και ειδικότητα !!!

•Ιστολογική εξέταση = βάρος + διαστάσεις !!! διήθηση/διάσπαση της κάψας του όζου /του αδένα , επέκταση εκτός αδένα , αγγεία , λεμφαδένες

• Σπινθηρογράφημα με Tc99m , I-131, I-123 ,Tl-201 ... = λειτουργική απεικόνιση !!!

---- ΨΥΧΡΟΣ ΟΖΟΣ και όχι μόνο !!! --- διαφορική διάγνωση των όζων

---- καταδυόμενη βρογχοκήλη

---- πυραμοειδής λοβός

---- λεμφαδένες ?!

Ι-131 (NaI) = πλήρη εικόνα του θυρεοειδούς ---- οργανοποιείται !!!

= υψηλή ενέργεια για απεικόνιση !

Ι-123 (NaI) = πολύ καλό ραδιοφάρμακο (ιδανική απεικόνιση με γ-camera λόγω ενέργειας 159 keV) αλλά πολύ ακριβό και δύσκολο διαθέσιμο (Τ1/2 = 13 ώρες)

Ι-124 (NaI) = ΡΕΤ ! (Τ1/2 = 4,5 μέρες)

Tc-99m (TcO4 = pertechnetate) = ιδανική απεικόνιση με γ-camera λόγω ενέργειας 140 keV (Τ1/2 = 6 ώρες)

Tl-201 (TlCl=thallous chloride)

Tc99m-Sesta MIBI (2 methoxy isobutyl isonitrile) --- μιτοχόνδρια !! Tc99m-MDP (methyl diphosphonate) --- οστικές μεταστάσεις Tc99m-V-DMSA (pentavalent Tc dimercaptosuccinate) --- μυελοειδές Ca 18F-FDG(fluorodeoxyglucose) = PET ! (Τ1/2 = 110 λεπτά)

In111-Octreotide = Octreoscan (ανάλογο σωματοστατίνης) --- μυελοειδές Ca

Tc-99m EDDA/HYNIC-TOC (ανάλογο σωματοστατίνης)

Στη δικαιοδοσία της Πυρηνικής Ιατρικής υπάγεται και η μέτρηση ορμονών και καρκινικών δεικτών !!!!! TSH – Tg – CT – CEA – PTH – ΑΘΑ ……

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παρά τη γενική καλή συμπεριφορά του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένος (καλώς διαφοροποιημένου = θηλώδους + θυλακιώδους τύπου) και την ύπαρξη ακόμα μερικών αντιφατικών απόψεων παρακολουθήσεως και αντιμετωπίσεως αυτών των περιστατικών, οι περισσότεροι συγγραφείς που ασχολούνται με το θέμα είναι της απόψεως:  

εξαιρέσεως του πρωταρχικού όγκου (ολική/σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή)

λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου σε δεδομένη περίπτωση

χορηγήσεως ραδιενεργού ιωδίου 131Ι (καταστροφή υπολειμμάτων / θεραπευτικές δόσεις)

διαβίωσης θεραπείας καταστολής με θυρεοειδικές ορμόνες (THST).

Η ως άνω μεθοδολογία θα προσφέρει στον ασθενή μακροχρόνιες περιόδους ελεύθερης νόσου και φυσιολογικής ζωής και θα κάνει ευκολότερη την παρακολούθησή του.

Η πρόγνωση εξαρτάται από - την ηλικία του ασθενούς- το στάδιο της νόσου στη διάγνωση / ιστολογική διάγνωση - την αρχική θεραπεία    Η χορήγηση του ραδιενεργού ιωδίου για την καυτηρίαση (εκρίζωση – ablation) των υπολειμμάτων λειτουργικού θυρεοειδικού ιστού στην κοίτη του αδένος μετά την ολική /σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή είναι μία πρακτική ευρείας αποδοχής (σε όλους εκτός της μονήρης εστίας <1εκ ), η οποία έχει τα εξής οφέλη:  α) μειώνει το ρίσκο τοπικών υποτροπών , β) αυξάνει κατά κόρον την ευαισθησία των μελλοντικών σπινθηρογραφημάτων ολοκλήρου του σώματος αυτών των ασθενών , γ) καθιστά την θυρεοσφαιρίνη (Tg) έναν πολύ ευαίσθητο καρκινικό δείκτη – tumor marker -- στην μακροχρόνια παρακολούθηση αυτών των περιστατικών.

 

ΔΟΣΕΙΣ (υπολογισμός της χορηγηθείσας δόσης) 1) Δοσιμετρία

Βάρος θυρεοειδούς (g) x Δόση στον αδένα (Gy) x 25 ??? MBq =

Ενεργός Τ1/2(ημέρες) x Πρόσληψη (%) στις 24ώρες

  2) Standard για καταστροφή υπολειμμάτων ~ 30 mCi (SUA), >50 mCi (Ευρώπη) για θεραπεία

100-150 mCi λεμφαδένες

150-200 mCi απομακρυσμένες μεταστάσεις  

 

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ  

1) ΑΜΕΣΕΣ - σιελαδενίτιδα, μεταλλική γεύση, επιγαστραλγία, οίδημα / πόνος στην τραχηλική χώρα = θυρεοειδίτιδα λόγω μεγάλων υπολειμμάτων

2) ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ

- Καρκίνος ??? - Γενετικές διαταραχές ??

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ  

Η παρακολούθηση των ασθενών με ολική / σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή συμπεριλαμβάνει :

τη τακτική κλινική εξέταση !!!! τη τακτική μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης (Tg) υπό και εκτός θεραπείας

με θυροξίνη ολόσωμο σπινθηρογράφημα με ιώδιο (WBScan 131Ι) υπερηχογράφημα

τραχήλου (U/S)

Έχουν περιγραφεί όμως διάφορες διαταραχές στον πρωτοπαθή όγκο ή/και στις μεταστατικές εστίες που αφορούν τις δύο βασικές λειτουργίες του κυττάρου και ως εκ τούτου παρά το ικανοποιητικό επίπεδο της TSH έχουμε ή όχι πρόσληψη του 131Ι , όπως επίσης, έχουμε ή όχι παραγωγή θυρεοσφαιρίνης. Η «αποδιαφοροποίηση» των καρκινικών κυττάρων είναι ένα από τα σοβαρά εμπόδια «καλής εξέλιξης» αυτής της νόσου. Μερικές πιλοτικές μελέτες απέδειξαν την «επαναδιαφοροποίηση» του όγκου μετά τη χρήση ρετινοικού οξέος ή ορισμένων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων.  WBS + / Tg + WBS - / Tg - WBS - / Tg + ???!!!!WBS + / Tg - Κατά την κλασσική μέθοδο η διακοπή της θεραπείας με θυρεοειδικές ορμόνες επιβάλλει «νηστεία» ~ 6 εβδομάδων της θυροξίνης (Τ4) ή 2 εβδομάδων της τριιωδοθυρονίνης (Τ3). Επακόλουθο είναι τα συμπτώματα της υποθυρεοειδίας να «ταλαιπωρούν» τον ασθενή μέχρι και 10 εβδομάδες !!! μέχρι στην αποκατάσταση του ευθυροειδισμού.

Πρωτόκολλο THYROGEN Χαρακτηριστικά  Εναλλακτική λύση στη διακοπή της θεραπείας καταστολής Ανασυνδυασμένη ανθρώπινη θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (rhTSH) άριστης

ποιότητας και υψηλής καθαρότητας (θυρεοτροπίνη άλφα) = Ετεροδιμερής γλυκοπρωτείνη – παράγεται με την τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA καλλιέργεια κυττάρων από ωοθήκη Κινέζικου Χοιριδίου (CHO)

  Πανομοιότυπη αλληλουχία αμινοξέων με την ανθρώπινη υποφυσιακή TSH συγκρίσιμες βιοχημικές ιδιότητες διεγείρει την πρόσληψη και την οργανική σύνδεση του ιωδίου, τη σύνθεση και την έκκριση της θυρεοσφαιρίνης , της τριιωδοθυρονίνης Τ3 και της θυροξίνης Τ4.

(α’ υπομονάδα κοίνη για όλες τις γονοδοτροπίνες = 92 αμινοξέα και β’ υπομονάδα ειδική = 118 αμινοξέα )  

Μέση Ανώτατη Συγκέντρωση (Cmax) = 11638 mIU/L επιτυγχάνεται σε

138ώρες. Μέσος χρόνος ημίσειας ζωής = 229 ώρες Αποβολή = νεφρά ήπαρ. ΟΧΙ αντισώματα (εφάπαξ ή επαναλαμβανόμενη χρήση)!!!!! Λίγες παρενέργειες : 7 % πονοκέφαλος 11 % ναυτία < 1%αντιδράσεις υπερευαισθησίας

κνίδωση,ερύθημα)  Mazzaferri – USA

Serafini

Robbins

Wartofsky

Schlumberger – France

Pacini – Italy

Reiners – Germany

 

ΘΕΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ο συνδυασμός WBS I-131 / Tg εξασφαλίζει πολύ καλή ευαισθησία

στην ανίχνευση θυρεοειδικών υπολειμμάτων ή μεταστατικών εντοπίσεων. Μειώνεται ο θεωρητικός κίνδυνος ανάπτυξης του όγκου

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΣ

Η συγκριτικά χαμηλότερη συγκέντρωση της θυρεοσφαιρίνης   Το συγκριτικά μειωμένο ποσοστό διαθέσιμου ιωδίου   Ο θεωρητικός κίνδυνος ανάπτυξης του όγκου

Μέθοδος POMS - 14 σημεία και συμπτώματα υποθυρεοειδισμού της κλίμακας BILLEWICZΟιδήματα – αργές κινήσεις – δυσαναξία στο ψύχος – αύξηση βάρους – δυσκοιλιότητα – βραγχός φωνής – κώφωση – ξηροδερμία – τραχύτητα δέρματος – ψυχρή επιδερμίδα – ελαττωμένη εφίδρωση – βραδυκαρδία – μείωση Αχιλλείου αντανακλαστικού

Ποιότητα ζωής (QOL)

  Η πλειονότητα των ασθενών είναι νέοι ή ανήκουν στη μεσαία ηλικιακή ομάδα (20-45 ετών) αυξημένες οικογενειακές και κοινωνικές υποχρεώσεις οι αλλαγές εξαιτίας της διακοπής της θεραπείας με θυροξίνη επιφέρουν σοβαρές αλλαγές στη ζωή τους – από απλή αδιαθεσία μέχρι κατάθλιψη ή μειωμένη σεξουαλική ικανότητα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-         Έλλειψη ενδογενούς αυξημένου TSH-         Σοβαρή επέκταση της νόσου-         Ηλικιωμένοι ή σοβαρές σύγχρονες ασθένειες

  ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ - ΑΠΟΔΟΣΗΣ

Κυριακή Δευτέρα d1

Τρίτη d2

Τετάρτη d3

Πέμπτη d4

Παρασκευή d5

Σάββατο

  Thyrogen 0.9mg 1inj im

Thyrogen 0.9mg 1inj im

5mCi I-131

TSH,Tg

  WBScan 

TSH,Tg

 

123Ι – WBScan σε 24 ώρες

2 Φιαλίδια με κόνις για ενέσιμο διάλυμα – ενέσιμο ύδωρ – ενδομυική ένεση αποκλειστικά στο γλουτό – ΟΧΙ ΕΝΔΟΦΛΕΒΊΩΣ – 0,9 mg x 2 σε 24 ώρες διαφορά (Πρωτόκολλο τριών δόσεων – 72 ώρες διαφορά)

ΑΛΛΑ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ

  

Tl-201 (Θάλλιο) Τc-99m SestaMIBI (2 methoxy isobutyl isonitrile) Tc-99m Tetrafosmin In-111 Octreoscan (ανάλογο σωματοστατίνης)Tc-99m TOC (ανάλογο σωματοστατίνης)

F 18-FDG (Fluorine – 18 Fluorodeoxyglucose) – PET

1. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων – ο μεταβολισμός της γλυκόζης δεν είναι προνόμιο καρκινικών κυττάρων, εντούτοις αναδείχθηκε σοβαρό όπλο της ογκολογίας. Το φθόριο-18 παράγεται σε κυκλοτρόνιο , έχει Τ1/2=109.7 min και

εκπέμπει β- ακτινοβολία2. Για καρκινώματα με χαμηλή διαφοροποίηση ή χωρίς πρόσληψη ιωδίου 131Ι3.Υπό καταστολή 4.Υπό Thyrogen -- 30% , η επίδραση της rhTSH στην πρόσληψη 18F-FDG

από τα καρκινικά κύτταρα του θυρεοειδούς in vivo και in vitro !!! –3 άρθρα στο φετινό EJNM

5.Ειδικό για λεμφαδένες μεσοθωρακίου – λεμφαδένες τραχηλικής χώρας ~ 5mm ( U/S 2-3 mm)

ΑΛΛΑ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ

Tl-201 (Θάλλιο)

Τc-99m SestaMIBI (2 methoxy isobutyl isonitrile)

Tc-99m TetrafosminIn-111 Octreoscan (ανάλογα σωματοστατίνης)

Tc-99m EDDA/HYNIC-TOC (ανάλογο σωματοστατίνης)

U/S – CT – MRI

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 

  Ο συνδυασμός WBS I-131 / Tg εξασφαλίζει πολύ καλή ευαισθησία στην ανίχνευση θυρεοειδικών υπολειμμάτων ή μεταστατικών εντοπίσεων

85.7% 4.7% 100% 85.7%

84.6% 33.3% 92.3% 100%

To THYROGEN βοηθάει στην αποφυγή των εξουθενωτικών σημείων και συμπτωμάτων του υποθυρεοειδισμού !!!    Tg !!!   Θεραπεία !!!

CRITICAL STEPS IN DECISION MAKINGTotal thyroidectomy

131I ablation Tg-1, post-therapy WBS

3 months on L-T4 : TSH, FT4, FT3, Tg

8-12 months on L-T4 Tg-2 (rhTSH), Ultrasound

Yearly examination on replacement L-T4 Tg-3 Ultrasound

Undetectable

Go on replacement L-T4Further rhTSH-Tg

in 3-5 years

Detectable

Furthertreatments

Γυναίκα 50 ετών #1

# 2

# 3

# 4

Γυναίκα 54 ετών

Άνδρας 43 ετών

Άνδρας 45 ετών

Άνδρας 35 ετών # 1

# 2

Γυναίκα 30 ετών

Γυναίκα 55 ετών

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ !!!