第三节血栓与止血检测

一、止血机理 (Hemostatic mechanism)

二、凝血机理 (Coagulation mechanism)

三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis)

四、出血性疾病实验诊断、临床意义 .

（ Laboratory diagnosis and Clinical significance ）

止血 血管壁损伤

血小板

粘附、聚集

血小板血栓 ( 白色血栓 )

封住伤口

止血完成

神经反射体液调节

小血管收缩 血流缓慢

释放 ADP

激活凝血 系统

血凝块 ( 红色血栓 )

止血的三个基本条件：

（ 1 ）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统

（ 2 ）血小板功能与量的正常 凝集与释放 vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等

（ 3 ）凝血系统的正常 14 个因子， (HMW Kininogen, kallikrein K)

凝血酶原 凝血酶 ⅩⅢ

纤维蛋白原纤维蛋白单体

可溶性纤维蛋白聚合体

可不性纤维蛋白聚合体

ⅩⅢa

Ca2 ＋

Ca2 ＋

A 肽 B 肽

血液凝固机理示意图

内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10

外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10

胶原等带负电荷表面 组织损伤释放组织因子（Ⅲ因子）

激肽释放酶 蛋白质部分 磷脂部分 ⅦⅩⅡ

Ⅺ

ⅩⅡa

Ⅸa-Ca2+-Ⅷ

凝血酶Ⅸ a

Ⅹa

ⅩⅡa

Ⅹa- Ca2+ -Ⅴ

ⅪⅡ

ⅪⅡa

Ⅸ

Ⅶ

Ca2 ＋

Ⅶ － Ca2+ －蛋白质部分磷脂部分

Ⅺa

血小板PF3

PF3 磷脂

X

凝血酶原

纤维蛋白原 凝血酶

A 肽、 B肽

纤维蛋白单体

可溶性

纤维蛋白聚合体

Ca2+

不溶性纤维蛋白聚合体

作用

转变

复合物

Ⅶa

凝 血 机 理

Ca2+

凝血是一系列酶促反应，可归纳为：

1 、一种结局 2 、二条途径 3 、三项要素 4 、四组（ 14 个凝血）因子 凝血酶： Fg FM, PT, 5 7 8 9, Plasmin

抗凝血系统

•细胞抗凝

•体液抗凝

•PC APC // 5a, 13a TM PS •其他抗凝蛋白

纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶

纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin

纤溶酶原 纤溶酶 Plasmin

纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（ FDP ）——多 种肽链碎片，如 X 、 Y 、 D ， A 、 B 、 C ， E 、 D-dimer

纤维蛋白原 片段 X 片段 Y 片段 E

纤维蛋白

小分子多肽 片段 D 片段 D

A 、 B 、 C

纤溶机理

1 、抗凝血酶作用

2 、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合

3 、抑制血小板的粘附和聚集功能

4 、抑制Ⅺ a 活化Ⅸ因子作用。

出血、血栓性疾病的检查

1. 毛细血管脆性试验（ capillary resistance test,CRT)

2. 出血时间测定（ bleeding time,BT)

3. 血浆内皮素 -1(ET-1) 测定

一、血管壁结构与功能的检测

（一）毛细血管抵抗力试验（ CRT ）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 [ 原理 ] 给毛细血管一定的压力，观察其完整性

及脆性。 [ 参考值 ]5cm 直径圆圈内新出血点：男性小于

5 个；女性及儿童小于 10 个。 [ 临床意义 ] 新出血点数超过正常为阳性： 1 、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫

癜； 2 、血小板量和（或）质异常，如原发或继发性

血小板减少症； 3 、血管性血友病等。

（二）出血时间（ bleeding time BT ）测定。[ 原理 ] 将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。[ 参考值 ] 测定器法： 6.9±2.1min ，超过 9min 为异常。 [ 临床意义 ] BT 延长见于： 1 、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2 、血小板功能异常； 3 、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4 、药物，如服用乙酰水杨酸等。 BT 缩短 见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。

（三）血浆内皮素 -1(ET-1) 测定 [ 参考值 ]ELISA<5ng/L

内皮素 -1(ET-1) 是血栓形成的易患因素之一

二 血小板检测

（一） 血小板计数 (PC/ PLT)[ 参考值 ] （ 100-300 ）×109/L[ 临床意义 ]血小板减少： PC＜ 100×109/L。 ①生成障碍，如再障； ②破坏或消耗增多，如 ITP、 SLE、 DIC ③分布异常，如肝硬化致脾肿大等。血小板增多： PC＞ 400×109/L。 ①原发性增多，如原发性血小板增多症； ②反应性增多，如急性感染等。

（二）血块凝缩试验（ clot retraction test,CRT ）

原理：血液凝固 血小板收缩酶 　血块收缩、血清析出

血块凝缩影响因素：　 １ ) 血小板量和质。 　 ２ ) 纤维蛋白原浓度。　 3 ） XIII 因子的水平。 4 ）红血球的比积。

　

（二）血块凝缩试验（ clot retraction test,CRT ）

　方法：静脉采用 1ml ，置于内径 8mm ，干试管内，加塞 静止 37℃水浴箱中 , 于 1/2h 、 1h 及 24h 分别观察血 块凝 缩情况。 结果判断：正常于 1/2～ 1h开始， 24h 凝缩完全。 （ 1 ）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出 1/2～ 1/3 。 （ 2 ）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出 <1/3 。 （ 3 ）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。　　 （ 4 ）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。

（三）血小板相关免疫球蛋白测定（ PAIg） [ 参考值 ]PAIgG为 0~78.8ng/107 血小板PAIgM为 0~7.0ng/107 血小板；PAIgA为 0~2.0ng/107 血小板。[ 临床意义 ] 增高：见于 ITP、输血后紫癜、 SLE等。 观察病情：治疗有效， PAIg水平下降；复发则升高。

（四）血小板粘附实验（ PAdT ） [ 参考值 ]65.2%±8.61%

[ 临床意义 ] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。降低 :血管性血友病，血小板无力症，MDS、 SLE等

（五）血小板聚集实验（ PAgT ） [ 参考值 ]

[ 临床意义 ] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低 :血管性血友病，血小板无力症，MDS、 ITP等

（六）血浆 B 血小板球蛋白（ B-TG ）和血小板第四因子（ PF4 ）测定 [ 参考值 ] ELISA B-TG 16.4±9.8ug/L PF4 3.2±2.3ug/L

[ 临床意义 ] 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低 :先天性或获得性储存池病（血小板 a颗粒缺陷症 )

三、凝血因子检测

( 一 ) 血浆凝血酶原时间测定(PT)

血浆凝血酶原时间测定 (PPT)通常称为凝血酶原时间 (PT) 测定，是在血浆中加入组织凝血活酶 (兔脑粉 ) 和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。

【参考值】凝血酶原时间　　 11～ 13s 。【临床意义】 1. 凝血酶原时间延长　①先天性凝血因子异常，见于凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之一或两种以上有质量异常时；

②后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素 K缺乏 ( 慢性肠道病、阻塞性黄疸等 ) 、 DIC后期、使用抗凝药物过多等。

【临床意义】 2. 凝血酶原时间缩短　见于血液高凝状态、

多发性骨髓瘤、心肌梗死等。

3. 用于抗凝疗法的监控　 INR 为首选指标，国人以 2.0～ 3.0 为宜。

（二）活化部分凝血活酶时间测定 （ APTT ）

[ 原理 ]受检血浆中加入 APTT 试剂和 Ca2 ＋后，观察凝固时间。

[ 参考值 ]32～ 43秒，较正常对照值延长 10秒以上为异常。

[ 临床意义 ]1. 延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少，如 A、 B型血友病；②凝血酶原减少，如严重肝病；③纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；④应用抗凝药物；⑤纤溶亢进；⑥循环抗凝物增加等。2. 缩短：见于高凝状态。 3. APTT监测肝素治疗的首选指标

（四）血浆纤维蛋白原测定

原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成 纤维蛋白。

方法：仪器法 ( 定氮法 )

参考值： 2- 4g/L 　增高　多发性骨髓瘤、心肌梗死等　减低　DIC　严重肝病等

四、抗凝物质检测 ( 一 ) 血浆抗凝血酶活性测定（ AT:A)增高 可导致出血降低 可导致血栓形成（二）血浆肝素定量测定 0.2···0.5IU/ml 治疗有效且临床较少出

血

五 纤溶活性检查试验

１ . 3P 试验 (plasma protamine paracoagulation test) ２ . 血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP)３ . D- 二聚体测定 (D-dimer, DD)

1 、血浆鱼精蛋白副凝试验

[ 原 理 ] 纤溶过程中 FDP↑ 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集

[参考值 ] 正常人阴性

（ plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P 试验）

[ 意 义 ]

阳性： 1 ．提示血中 FDP 增多，见于 DIC/ 纤溶亢进 2 ．溶栓治疗后 3 ．假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1 ．正常人 2 ．原发性纤溶 3 ． DIC 晚期

FDP （ Fibrinogen and Fibrin

Degradation Products ) 是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。 Latex method 参考值 : 5 g/ml

２ .FDP 的测定

D-Dimer 是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断DIC 的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。 Latex method

参考值 : 0.5 g/ml

３ .D-Dimer 的测定

六　弥散性血管内凝血（ Disseminated Intravascular Coagulation)

许多病因导致血液凝固功能增强，在微血管内发生弥漫性血小板血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大量血小板和凝血因子并继发纤溶功能亢进，导致临床出现广泛出血、栓塞、休克和溶血等表现。

1.PLT计数， 100109/L或进行性下降。

2 、 PT 测定， 缩短或延长 3秒以上或呈动

态变化。

3 、 Fibg 定量， 2g/L或进行性下降。

DIC 的筛选试验

1 3P 试验阳性，或 FDP 、 D-Dimer升高。2 纤溶酶原含量及活性降低。3 TT 延长 3秒以上。4 AT-Ⅲ含量及活性降低。5 Ⅷ： C下降， Ⅷ： C/VWF ： Ag下降。6 FPA 升高。7 PIC 升高。8 TAT ， F1+2升高。9 破碎 RBC增多，提示微血管病性溶血存在。

DIC 的确证试验