Новости в мини-инвазивната

хирургия

Новости в мини-инвазивната

хирургия

Проф д-р Валентин Игнатов, дмПроф д-р Валентин Игнатов, дмПроф д-р Валентин Игнатов, дмПроф д-р Валентин Игнатов, дм

ПУБЛИЧНА АКАДЕМИЧНА ЛЕКЦИЯ

Определение:Определение:

Хирургия с минимален достъп (мини-инвазивна

хирургия) означава извършване на хирургични

интервенции, при които:

чрез минимална травма на тъканите и телесните

обвивки

се достига до съответния орган или патологичен

процес при запазване на възможностите за

радикално хирургично лечение.

Хирургия с минимален достъп (мини-инвазивна

хирургия) означава извършване на хирургични

интервенции, при които:

чрез минимална травма на тъканите и телесните

обвивки

се достига до съответния орган или патологичен

процес при запазване на възможностите за

радикално хирургично лечение.

Мини-инвазивната хирургия редуцира травмата

чрез:

намаляване на оперативната рана, типична за

класическия подход,

извършване на комплексни хирургични

манипулации в рамките на затворена

физиологична среда.

Мини-инвазивната хирургия редуцира травмата

чрез:

намаляване на оперативната рана, типична за

класическия подход,

извършване на комплексни хирургични

манипулации в рамките на затворена

физиологична среда.

Това могат да бъдат манипулации извършвани в:

коремната кухина

гръдната кухина,

перикардната кухина;

подкожни,

междуфасциални,

междумускулни пространства

кухи коремни органи.

Buess въвежда термина ендоскопска хирургия.

Това могат да бъдат манипулации извършвани в:

коремната кухина

гръдната кухина,

перикардната кухина;

подкожни,

междуфасциални,

междумускулни пространства

кухи коремни органи.

Buess въвежда термина ендоскопска хирургия.

Безспорни предимства за болния са:Безспорни предимства за болния са:

• Бърз възстановителен период на физическата

активност

• Скъсен болничен престой

• По-бързо възстановяване на следоперативната

пареза на червата и ранно захранване

• Бързо възвръщане на работоспособността

• Намалена следоперативна болка

• Подобрен козметичен ефект

• Намаляване на себестойността на лечението

• Бърз възстановителен период на физическата

активност

• Скъсен болничен престой

• По-бързо възстановяване на следоперативната

пареза на червата и ранно захранване

• Бързо възвръщане на работоспособността

• Намалена следоперативна болка

• Подобрен козметичен ефект

• Намаляване на себестойността на лечението

МЕТОДИ НА ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ

Видео езофаго-гастро-дуодено скопия

ERCP - ендоскопска ретроградна

холангиопанкретография

Видео колоноскопия

Видео езофаго-гастро-дуоденоскопияВидео езофаго-гастро-дуоденоскопия

• 1868г. – Kusmaul прилага първия твърд гастроскоп за

оглед на стомаха

• 1932г. – Schnidler и Wolf конструират флексибилен

гастроскоп

• 1950г. – Uji конструира фотогастроскоп, с

фотокамера с размери 5мм/30мм

• 1958г. - Hirchowitz конструира гастродуоденоскоп със

стъкловлакнеста оптика

• 1868г. – Kusmaul прилага първия твърд гастроскоп за

оглед на стомаха

• 1932г. – Schnidler и Wolf конструират флексибилен

гастроскоп

• 1950г. – Uji конструира фотогастроскоп, с

фотокамера с размери 5мм/30мм

• 1958г. - Hirchowitz конструира гастродуоденоскоп със

стъкловлакнеста оптика

Видео езофаго-гастро-дуодено скопияВидео езофаго-гастро-дуодено скопия

Съвременните видеоскопи (Olimpus, Machilda)

използват:

студена светлина, имат различни дължина и диаметър и вкарването на

вода, промивна течност и аспирация стават автоматично.

С тях е възможна висококачествена HD фотография на

стомашния лумен и прицелна биопсия.

Oптичното влакно се заменя с видео-камера която се

намира на върха на ендоскопа.

Съвременните видеоскопи (Olimpus, Machilda)

използват:

студена светлина, имат различни дължина и диаметър и вкарването на

вода, промивна течност и аспирация стават автоматично.

С тях е възможна висококачествена HD фотография на

стомашния лумен и прицелна биопсия.

Oптичното влакно се заменя с видео-камера която се

намира на върха на ендоскопа.

Показани за видео-гастроскопия са всички болни

със:

стомашни оплаквания и неясна диагноза,

големи калозни язви, съмнителни за

малигнизация,

всяко стомашно кървене (доказване източника на

кървене

извършване на хемостаза,

екстракция на чужди тела.

Показани за видео-гастроскопия са всички болни

със:

стомашни оплаквания и неясна диагноза,

големи калозни язви, съмнителни за

малигнизация,

всяко стомашно кървене (доказване източника на

кървене

извършване на хемостаза,

екстракция на чужди тела.

Противопоказания за гастроскопия са:Противопоказания за гастроскопия са:

Абсолютни:Абсолютни:

• Отказ на болния за извършване на процедурата

• Болни в коматозни състояния, шок

• Отказ на болния за извършване на процедурата

• Болни в коматозни състояния, шок

Относителни:Относителни:

• Сърдечни заболявания• Остра дихателна недостатъчност• Аневризма на аортата

• Сърдечни заболявания• Остра дихателна недостатъчност• Аневризма на аортата

МЕТОДОЛОГИЯ:МЕТОДОЛОГИЯ:

Навлизани през устна кухина, преминаване през езофага.

Чрез инсуфлиране на въздух, стомахът се раздува и лигавицата му се оглежда от кардията до пилора. При данни за неопроцеси, независимо дали са със съмнения за малигнизация, се взема прицелна биопсия и тези участъци се фотографират с помощта на фотокамерата.

Навлизани през устна кухина, преминаване през езофага.

Чрез инсуфлиране на въздух, стомахът се раздува и лигавицата му се оглежда от кардията до пилора. При данни за неопроцеси, независимо дали са със съмнения за малигнизация, се взема прицелна биопсия и тези участъци се фотографират с помощта на фотокамерата.

От лумена на стомаха се прониква в дуоденума и се

оглежда състоянието на лигавицата и състоянието

на bulbus duodeni.

От лумена на стомаха се прониква в дуоденума и се

оглежда състоянието на лигавицата и състоянието

на bulbus duodeni.

Диагностична стойност на метода – референтен метод за откриване на :Диагностична стойност на метода – референтен метод за откриване на :

• Варици на хранопровода

• Езофагит

• Дивертикул на хранопровода

• Тумори на хранопровода и стомаха

• Язви на стомаха и дуоденума

• Гастрити (ерозивен гастрит)

• Кървене от горните отдели на ГИТ (мелена и

хематемеза)

• Варици на хранопровода

• Езофагит

• Дивертикул на хранопровода

• Тумори на хранопровода и стомаха

• Язви на стомаха и дуоденума

• Гастрити (ерозивен гастрит)

• Кървене от горните отдели на ГИТ (мелена и

хематемеза)

Терапевтична стойност:Терапевтична стойност:

• Полипектомия

• Хемостаза (Nd:YAG лазер, диатермокоагулация)

• Склерозация на варици на хранопровода

• Лечение на стриктури на хранопровода

• Екстракция на чужди тела

• Тунелизация на тумори

• Полипектомия

• Хемостаза (Nd:YAG лазер, диатермокоагулация)

• Склерозация на варици на хранопровода

• Лечение на стриктури на хранопровода

• Екстракция на чужди тела

• Тунелизация на тумори

Нормален ендоскопски образ на хранопровода

Нормален ендоскопски образ на хранопровода

Рефлуксен езофагитРефлуксен езофагит

Хранопровод на Barrett Хранопровод на Barrett

Пептична стриктура на хранопровода

Пептична стриктура на хранопровода

ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХРАНОПРОВОДАДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХРАНОПРОВОДА

• Липоми

• Невриноми

• Хемангиоми и лимфангиоми

• Липоми

• Невриноми

• Хемангиоми и лимфангиоми

• Папиломи и аденоми• Лейомиоми • Фиброми

• Папиломи и аденоми• Лейомиоми • Фиброми

ВАРИЦИ НА ХРАНОПРОВОДАВАРИЦИ НА ХРАНОПРОВОДА

СИНДРОМ НА MALLORY-WEISSСИНДРОМ НА MALLORY-WEISS

Плоскоклетъчен

Са на хранопровода

Плоскоклетъчен

Са на хранопровода

ПАЛИАТИВНИ ЕНДОСКОПСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ

ПРИ КАРЦИНОМ НА ХРАНОПРОВОДА

ПАЛИАТИВНИ ЕНДОСКОПСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ

ПРИ КАРЦИНОМ НА ХРАНОПРОВОДА

Бужиране на хранопровода

Биполярна каутеризация на тумора

Ендоскопска лазертерапия

Поставяне на пластмасова или метална

протеза (стент) – метод на избор при

високостепенна стеноза или езофаго-

бронхиална фистула

Бужиране на хранопровода

Биполярна каутеризация на тумора

Ендоскопска лазертерапия

Поставяне на пластмасова или метална

протеза (стент) – метод на избор при

високостепенна стеноза или езофаго-

бронхиална фистула

Метален стент при Са на хранопроводаМетален стент при Са на хранопровода

Видове стентовеВидове стентове

Хроничен гастритХроничен гастрит

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТОМАХАЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТОМАХА

F1 – активно кървене

F1a – артериално кървене

F1b – процеждащо кървене (сълзене, капилярно)

F2 – белези на състояло се кървене

F2G – видим голям съд в дъното на язвата

F2g – видим малък съд в дъното на язвата

F2c – язва покрита с коагулум (clot - коагулум)

F2d – язва с тъмно дъно (dunkler - по-тъмен)

F3 – без данни за кървене

F1 – активно кървене

F1a – артериално кървене

F1b – процеждащо кървене (сълзене, капилярно)

F2 – белези на състояло се кървене

F2G – видим голям съд в дъното на язвата

F2g – видим малък съд в дъното на язвата

F2c – язва покрита с коагулум (clot - коагулум)

F2d – язва с тъмно дъно (dunkler - по-тъмен)

F3 – без данни за кървене

При кървене от стомашно-дуоденални язви се използва класификацията на Forrest за активността на кървенето:

При кървене от стомашно-дуоденални язви се използва класификацията на Forrest за активността на кървенето:

FF11aa–артериално кървене–артериално кървенеFF11aa–артериално кървене–артериално кървенеFF11bb–процеждащо кървене–процеждащо кървенеFF11bb–процеждащо кървене–процеждащо кървене

F1F1 – – активно кървенеактивно кървенеF1F1 – – активно кървенеактивно кървене

FF22GG – видим голям съд – видим голям съдFF22GG – видим голям съд – видим голям съд

FF22 – – белези белези на състояло се на състояло се кървенекървене

FF22 – – белези белези на състояло се на състояло се кървенекървене

FF22gg – видим малък съд – видим малък съдFF22gg – видим малък съд – видим малък съд

FF22 – – белези белези на състояло се на състояло се кървенекървене

FF22 – – белези белези на състояло се на състояло се кървенекървене

FF22cc-язва покрита с коагулум-язва покрита с коагулумFF22cc-язва покрита с коагулум-язва покрита с коагулумFF22dd – – язва с тъмно дъноязва с тъмно дъноFF22dd – – язва с тъмно дъноязва с тъмно дъно

FF22 – – белези на състояло се белези на състояло се кървенекървене

FF22 – – белези на състояло се белези на състояло се кървенекървене

F3 – без белези на състояло се кървене

F3 – без белези на състояло се кървене

F3 – без данни за кървенеF3 – без данни за кървене

Усложнения на язвената болест:Усложнения на язвената болест:

• кървенекървене от горен ГИТ от горен ГИТ

• обструкцияобструкция на изхода на стомаха на изхода на стомаха

• перфорацияперфорация

• пенетрацияпенетрация (към панкреас) (към панкреас)

ЕНДОСКОПСКА ХЕМОСТАЗА чрез ЕНДО КЛИПОВЕ

СТОМАШНИ ПОЛИПИСТОМАШНИ ПОЛИПИ

Стомашен

карцином

Стомашен

карцином

ERCP-ендоскопска ретроградна холангиопанкретография

ERCP-ендоскопска ретроградна холангиопанкретография

Mc Cune и Oi през 1968г. въвеждат метода на

ендоскопската ретроградна холангиопанкрето-

графия с помощта на фибродуоденоскоп.

Прилагането на този метод дава възможност

ясно да се разграничават интра- от

екстрахепаталната холестаза.

Mc Cune и Oi през 1968г. въвеждат метода на

ендоскопската ретроградна холангиопанкрето-

графия с помощта на фибродуоденоскоп.

Прилагането на този метод дава възможност

ясно да се разграничават интра- от

екстрахепаталната холестаза.

МЕТОДОЛОГИЯ: МЕТОДОЛОГИЯ:

ERCP се извършва под рентгенов контрол и след премедикация, болният се поставя в ляво странично положение.

Анестезия на фарингса с 1% разтвор на лидокаин или дикаин.

С дуоденоскоп се достига до десцендентната част на дуоденума, локализира се ampulla Vateri (най-често в медиалната страна) и се оглежда зоната около нея.

За подтискане мотилитета на дуоденума и подобряване на визуализацията се дава 0,2 ml Glucagon i.v.

ERCP се извършва под рентгенов контрол и след премедикация, болният се поставя в ляво странично положение.

Анестезия на фарингса с 1% разтвор на лидокаин или дикаин.

С дуоденоскоп се достига до десцендентната част на дуоденума, локализира се ampulla Vateri (най-често в медиалната страна) и се оглежда зоната около нея.

За подтискане мотилитета на дуоденума и подобряване на визуализацията се дава 0,2 ml Glucagon i.v.

ДуоденоскопДуоденоскоп

Вътрешният катетър

(съдържащ контраст)

се придвижва напред

през латералния порт

на ендоскопа и се

направлява в посока

към остиума на

ампулата.

Веднъж навлязъл в ампулата, катетърът е достатъчно да отстои на 10-15 mm, за да се инжектира контраста.

Вътрешният катетър

(съдържащ контраст)

се придвижва напред

през латералния порт

на ендоскопа и се

направлява в посока

към остиума на

ампулата.

Веднъж навлязъл в ампулата, катетърът е достатъчно да отстои на 10-15 mm, за да се инжектира контраста.

Чрез контролна графия се извършва т.нар. ("test

shot"), като ориентир за разположението на

катетъра. Ако каналът е стеснен се извършва

инцизия с електрокаутер за да се преодолее

стенозата.

В доплълнение за да се преодолее стенозата е

възможно да постави малък тубаж или стент в

тази област и да стане проходима съответната

зона.

Изследването отнема 20-40 минути.

Чрез контролна графия се извършва т.нар. ("test

shot"), като ориентир за разположението на

катетъра. Ако каналът е стеснен се извършва

инцизия с електрокаутер за да се преодолее

стенозата.

В доплълнение за да се преодолее стенозата е

възможно да постави малък тубаж или стент в

тази област и да стане проходима съответната

зона.

Изследването отнема 20-40 минути.

Конкременти

инклавирани в

papila Vateri

Конкременти

инклавирани в

papila Vateri

Ендоскопска сфинктеротомия с екстракция на камъни от холедоха

Ендоскопска сфинктеротомия с екстракция на камъни от холедоха

ERCP

Индикации за ERCP:Индикации за ERCP:

• Конкременти в ductus choledochus

• Иктер

• Недиагностицирана болка в горния коремен етаж

• Карцином на жлъчните пътища или панкреаса

• Панкреатит

• Конкременти в ductus choledochus

• Иктер

• Недиагностицирана болка в горния коремен етаж

• Карцином на жлъчните пътища или панкреаса

• Панкреатит

Контраиндикации за прилагане на метода:Контраиндикации за прилагане на метода:

• Отказ на болния

• Недостатъчен опит от страна на хирурга

• Остър панкреатит

• Миокарден инфаркт

• Данни за алергия към контрастната материя

• Отказ на болния

• Недостатъчен опит от страна на хирурга

• Остър панкреатит

• Миокарден инфаркт

• Данни за алергия към контрастната материя

Относителни контраиндикации:Относителни контраиндикации:

• Болни, които поради усложнения ще бъдат

подложени на лапаротомия• Доказани псевдокисти с риск да бъдат

инфектирани • Лошо контролирани кардио-пулмонални

заболявания• Остатъчна бариева каша от предходни

рентгенови изследвания на ГИТ

• Болни, които поради усложнения ще бъдат

подложени на лапаротомия• Доказани псевдокисти с риск да бъдат

инфектирани • Лошо контролирани кардио-пулмонални

заболявания• Остатъчна бариева каша от предходни

рентгенови изследвания на ГИТ

Диагностична стойност при:Диагностична стойност при:

• Холедохолитиаза – конкрементите се представят като рентгеново негативни сенки

• Стенозиращ папилит – рентгеновия образ се представя с конусовидно стеснение на дисталния холедох.

• Карцином на жлъчните пътища – две форми: стеноза с ограничена локализация и пълно запушване или прекъсване на канала.

• Малформации на жлъчната система• Тумори на черния дроб (нетипична картина)

• Холедохолитиаза – конкрементите се представят като рентгеново негативни сенки

• Стенозиращ папилит – рентгеновия образ се представя с конусовидно стеснение на дисталния холедох.

• Карцином на жлъчните пътища – две форми: стеноза с ограничена локализация и пълно запушване или прекъсване на канала.

• Малформации на жлъчната система• Тумори на черния дроб (нетипична картина)

При калкулоза на ductus choledichus –

интраоперативна холедохоскопия за

уточняване състоянието на канала и наличието

на конкременти с последваща екстракция на

калкули от канала.

При калкулоза на ductus choledichus –

интраоперативна холедохоскопия за

уточняване състоянието на канала и наличието

на конкременти с последваща екстракция на

калкули от канала.

Видео колоноскопияВидео колоноскопия

Видео сигмо– и колоноскопска апаратура

представя в най-голяма степен морфологичните

промени в ректума, сигмата и колона.

Патологичните изменения се представят в

естествен вид. Съществуват няколко системи

колоноскопи имащи разлика в дебелината и

дължината си съобразно предназначението им.

Видео сигмо– и колоноскопска апаратура

представя в най-голяма степен морфологичните

промени в ректума, сигмата и колона.

Патологичните изменения се представят в

естествен вид. Съществуват няколко системи

колоноскопи имащи разлика в дебелината и

дължината си съобразно предназначението им.

Колоноскопите са с дължина:Колоноскопите са с дължина: 90 см, 130 см, 160 см90 см, 130 см, 160 см

Посредством вградените в ендоскопите канали е

възможно извършване на различни манипулации:

Посредством вградените в ендоскопите канали е

възможно извършване на различни манипулации:

Вземане на бипсия

Въвеждане на бримки за премахване на полипи

Лазерна-фотокоагулация, хемостаза, тунелизация.

Инфузия на лечебни субстанции

Вземане на бипсия

Въвеждане на бримки за премахване на полипи

Лазерна-фотокоагулация, хемостаза, тунелизация.

Инфузия на лечебни субстанции

Колоноскопията може да се извършва пред- и

интраоперативно за уточняване на диагнозата.

Чрез нея може да се уточни обема на чревна

резекция или да се достигне през туморния процес

до неогледана “сляпа” зона, където могат да се

открият други неоткрити дотогава процеси.

Колоноскопията може да се извършва пред- и

интраоперативно за уточняване на диагнозата.

Чрез нея може да се уточни обема на чревна

резекция или да се достигне през туморния процес

до неогледана “сляпа” зона, където могат да се

открият други неоткрити дотогава процеси.

Диагностична стойност при:Диагностична стойност при:

• Кървене от колона и ректума (ректорагия)

• Колити и проктити (ХУХК, болест на Крон)

• Тумори на колона и ректума

• Дивертикули на колона

• Хемороиди

• Стенози

• Кървене от колона и ректума (ректорагия)

• Колити и проктити (ХУХК, болест на Крон)

• Тумори на колона и ректума

• Дивертикули на колона

• Хемороиди

• Стенози

Терапевтична стойност:Терапевтична стойност:

• Хемостаза при кървене от колона и ректума

• Полипектомия

• Реканализация на стенози

• Хемостаза при кървене от колона и ректума

• Полипектомия

• Реканализация на стенози

Нормална анатомия на колона

Нормална анатомия на колона

Нормална дебелочревна

лигавица

Нормална дебелочревна

лигавица

Улцерозен

колит

Улцерозен

колит

Дивертикули на колонаДивертикули на колона

Волвулус на сигматаВолвулус на сигмата

Ендоскопски образЕндоскопски образ

Кървящ полипКървящ полип

Полип на крачеПолип на краче

ПолипектомияПолипектомия

НОВООТКРИТ КОЛОН АДЕНОКАРЦИНОМ - БИОПСИИ

Болест на CrohnБолест на Crohn

Афтозни звездовидни язви в colon ascendens при болест на Crohn

Афтозни звездовидни язви в colon ascendens при болест на Crohn

Болест на Crohn - активна фаза

Болест на Crohn - активна фаза

ТоракоскопияТоракоскопия

Болният лежи на операционната маса на здравата страна. В 4-5 междуребрие по средна аксиларна линия се извършва местна новокаинова инфилтративна анестезия. Осъществява се кожен разрез с дължина 1-1,5 см. Пробожда се гръдната стена с троакар.

Болният лежи на операционната маса на здравата страна. В 4-5 междуребрие по средна аксиларна линия се извършва местна новокаинова инфилтративна анестезия. Осъществява се кожен разрез с дължина 1-1,5 см. Пробожда се гръдната стена с троакар.

ТоракоскопияТоракоскопия

Торакоскопия с биопсия е показана при:Торакоскопия с биопсия е показана при:

Плеврален ексудат най-често хеморагичен с неизяснена етиология.

При определяне на операбилността на белодробен карцином

При диагностика на етиологичните фактори и лечение на спонтанен пневмоторакс

Плеврален ексудат най-често хеморагичен с неизяснена етиология.

При определяне на операбилността на белодробен карцином

При диагностика на етиологичните фактори и лечение на спонтанен пневмоторакс

След процедурата се оставя вътреплеврален дренаж за активна аспирация 24-48h.След процедурата се оставя вътреплеврален дренаж за активна аспирация 24-48h.

МедиастиноскопияМедиастиноскопия

Въведена от Carlens 1957г.Показана при белодробен рак независимо от локализацията му, като метод за определяне на операбилността.

Въведена от Carlens 1957г.Показана при белодробен рак независимо от локализацията му, като метод за определяне на операбилността.

Противипоказана е при тумори на горния медиастинум. Противипоказана е при тумори на горния медиастинум.

МедиастиноскопияМедиастиноскопия

Извършва се под обща анестезия. Прави се разрез

над manubrium sterni с дължина 5-6 см. След разреза

на кожата и подкожието по тъп начин се отпрепарират

меките тъкани и се достига до трахеята, отпрепарира

се адвентицията и дигитално се достига до

бифуркацията и. В получения “тунел” се влиза с

медиастиноскоп.

Извършва се под обща анестезия. Прави се разрез

над manubrium sterni с дължина 5-6 см. След разреза

на кожата и подкожието по тъп начин се отпрепарират

меките тъкани и се достига до трахеята, отпрепарира

се адвентицията и дигитално се достига до

бифуркацията и. В получения “тунел” се влиза с

медиастиноскоп.

Парастернална медиастинотомия, се прилага при

противопоказания за извършване на класическа

медиастиноскопия. Чрез нея се извършва по-лесен

достъп до хилусните лимфни възли.

Парастернална медиастинотомия, се прилага при

противопоказания за извършване на класическа

медиастиноскопия. Чрез нея се извършва по-лесен

достъп до хилусните лимфни възли.

Взема се биопсичен материал от медиастинални

лимфни възли.

Взема се биопсичен материал от медиастинални

лимфни възли.

ЛапароскопияЛапароскопияМястото на лапароскопията в процеса на диагностично търсене стои на границата на изчерпаните възможности на останалите неинвазивни и инвазивни методи на изследване и диагностичната лапаротомия.

Мястото на лапароскопията в процеса на диагностично търсене стои на границата на изчерпаните възможности на останалите неинвазивни и инвазивни методи на изследване и диагностичната лапаротомия.

Позиции на пациента, операторите и апаратуратаПозиции на пациента, операторите и апаратурата

Апратура:Апратура:

Видеооптична система: Тя представлява ригиден

тубус със система от лещи или монтиран чип на

върха, който кодира визуалния образ и го предава по

кабелна система до главата на камерата. Образът е с

увеличение 10 до 25 пъти.

Видеооптична система: Тя представлява ригиден

тубус със система от лещи или монтиран чип на

върха, който кодира визуалния образ и го предава по

кабелна система до главата на камерата. Образът е с

увеличение 10 до 25 пъти.

Видове оптики според напречния диаметър: Видове оптики според напречния диаметър:

• 10 мм най-разпространена• 5 мм с основно приложение в детската хирургия• 2 и 3 мм разработена предимно за диагностични

цели

• 10 мм най-разпространена• 5 мм с основно приложение в детската хирургия• 2 и 3 мм разработена предимно за диагностични

цели

Видове оптики според наклона на челната леща:Видове оптики според наклона на челната леща:• 0 градуса (права оптика) използва се за

диагностичен оглед или за влизане в коремната кухина под визуален контрол

• 60 градуса – за лимфни дисекции параортално и в малкия таз.

• 0 градуса (права оптика) използва се за диагностичен оглед или за влизане в коремната кухина под визуален контрол

• 60 градуса – за лимфни дисекции параортално и в малкия таз.

Камера – използват се едно и тричипови камери (3D камери)Камера – използват се едно и тричипови камери (3D камери)

Светлина – към светлината която се използва има определени изисквания:Светлина – към светлината която се използва има определени изисквания:

• Да бъде “студена светлина” да не нагрява

осветените повърхности• Да дава достатъчна осветеност на оперативното

поле• Да осигурява равномерно осветяване на

наблюдаваните обекти• Да не създава отблясъци• Да не променя цветовете• Да има мощност 180-400 W

• Да бъде “студена светлина” да не нагрява

осветените повърхности• Да дава достатъчна осветеност на оперативното

поле• Да осигурява равномерно осветяване на

наблюдаваните обекти• Да не създава отблясъци• Да не променя цветовете• Да има мощност 180-400 W

Инсуфлатор Инсуфлатор

Създава необходимото пространство за извършване

на операцията, чрез инсуфлиране на инертен газ в

перитонеалната кухина. Използва се СО2 поради:

Създава необходимото пространство за извършване

на операцията, чрез инсуфлиране на инертен газ в

перитонеалната кухина. Използва се СО2 поради:

• Газ който не е възпламеним• Естествен компонент на човешката физиология• Има нисък перитониален пермеабилитет• Не е токсичен за пациента и оперативния екип• Евтин

• Газ който не е възпламеним• Естествен компонент на човешката физиология• Има нисък перитониален пермеабилитет• Не е токсичен за пациента и оперативния екип• Евтин

Налягането на СО2 в коремната кухина не трябва да

надвишава 15мм/Hg поради опасност от притискане

на v. cava inferior.

Налягането на СО2 в коремната кухина не трябва да

надвишава 15мм/Hg поради опасност от притискане

на v. cava inferior.

Игла на Veres за пневмоперитонеумИгла на Veres за пневмоперитонеум

Допълнително към набора има електрокаутер, ултразвуков или лазерен скалпел, аспирационно-иригационна помпа.

Допълнително към набора има електрокаутер, ултразвуков или лазерен скалпел, аспирационно-иригационна помпа.

За да се постигне минимален травматичен достъп до определена анатомична област се използва въвеждане на троакари (5мм, 10мм, 12мм и др.) през надлежащите анатомични слоеве.

За да се постигне минимален травматичен достъп до определена анатомична област се използва въвеждане на троакари (5мм, 10мм, 12мм и др.) през надлежащите анатомични слоеве.

Покзанията за диагностична лапароскопия се покриват с тези на диагностичната лапаротомия, но тя е по-малко травматична и има високо информативна стойност при определяне на тактиката на оперативната интервенция при трудни в диагностично отношение заболявания и следоперативни усложнения.

Покзанията за диагностична лапароскопия се покриват с тези на диагностичната лапаротомия, но тя е по-малко травматична и има високо информативна стойност при определяне на тактиката на оперативната интервенция при трудни в диагностично отношение заболявания и следоперативни усложнения.

За хемостаза се използват клипси с размер 5 мм или 10 мм, както и за по-големи съдове биполярна коагулация със специална щипка.

За хемостаза се използват клипси с размер 5 мм или 10 мм, както и за по-големи съдове биполярна коагулация със специална щипка.

Лапароскопията бива:Лапароскопията бива:• Планова• Спешна• Диагностично-лечебна

• Планова• Спешна• Диагностично-лечебна

Плановата лапароскопия се провежда с цел определяне на мястото на локализиране и разпространеност на заболяването и неговата диагностика, диференциране на терапевтичните от хирургичните заболявания, както и определяне на степента на операбилност при злокачествените заболявания.

Плановата лапароскопия се провежда с цел определяне на мястото на локализиране и разпространеност на заболяването и неговата диагностика, диференциране на терапевтичните от хирургичните заболявания, както и определяне на степента на операбилност при злокачествените заболявания.

Желателно е след извършване на лапароскопията болния да остане 24 h на постелен режим.Желателно е след извършване на лапароскопията болния да остане 24 h на постелен режим.

Спешна лапароскопия: Има за задача да потвърди или отхвърли наличието на остро хирургично заболяване в коремната кухина.

Спешна лапароскопия: Има за задача да потвърди или отхвърли наличието на остро хирургично заболяване в коремната кухина.

Диагностично-лечебна лапароскопия се прилага при изчерпване на възможностите за поставяне на точна диагноза с неинвазивните методи на образната диагностика.

Диагностично-лечебна лапароскопия се прилага при изчерпване на възможностите за поставяне на точна диагноза с неинвазивните методи на образната диагностика.

Съществува пет основни подхода в хирургията с минимален достъп:Съществува пет основни подхода в хирургията с минимален достъп:

• Лапароскопски – холецистектомия, апендектомия,

херниорафия, кардиопексия, фундопликация,

оперативни намеси върху дебелото черво• Ендолуменен – сфинктеротомия, стомашна

мукозектомия, ексцизия на ректални тумори• Перивисцерален – езофагектомия, нефректомия,

лигиране на перфорантни вени и други• Торакоскопски – симпатектомия, ваготомия,

плевродеза, лигатура и обшиване на були• Артроскопски – менискектомия, намеси върху

ставните връзки.

• Лапароскопски – холецистектомия, апендектомия,

херниорафия, кардиопексия, фундопликация,

оперативни намеси върху дебелото черво• Ендолуменен – сфинктеротомия, стомашна

мукозектомия, ексцизия на ректални тумори• Перивисцерален – езофагектомия, нефректомия,

лигиране на перфорантни вени и други• Торакоскопски – симпатектомия, ваготомия,

плевродеза, лигатура и обшиване на були• Артроскопски – менискектомия, намеси върху

ставните връзки.

Противопоказания за извършване на лапароскопска операция са:Противопоказания за извършване на лапароскопска операция са:

• липса на опит от страна на хирурга за

лапароскопска процедура

• липса на опит от страна на хирурга за

лапароскопска процедура

Относителни противопоказания:Относителни противопоказания:

• проведени предходни оперативни процедури

(нарушаване на анатомията на областта в която ще

се провежда процедурата)

• общи анатомични аномалии, като сколиоза,

наднормено тегло (обезитас)

• проведени предходни оперативни процедури

(нарушаване на анатомията на областта в която ще

се провежда процедурата)

• общи анатомични аномалии, като сколиоза,

наднормено тегло (обезитас)

ОСНОВНИ ЛАПАРОСКОПСКИ

ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ

ОСНОВНИ ЛАПАРОСКОПСКИ

ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ

• Лапароскопска холецистектомия,

• Лапароскопска апендектомия,

• Лапароскопска херниопластика,

• Лапароскопска кардиопексия,

• Лапароскопска фундопликация (Nissen, Rosseti,

Dor),

• оперативни намеси върху дебелото черво –

лапароскопска колектомия, лапароскопска предна

резекция

• Лапароскопска холецистектомия,

• Лапароскопска апендектомия,

• Лапароскопска херниопластика,

• Лапароскопска кардиопексия,

• Лапароскопска фундопликация (Nissen, Rosseti,

Dor),

• оперативни намеси върху дебелото черво –

лапароскопска колектомия, лапароскопска предна

резекция

Положение на троакарите за лапароскопска холецистектомияПоложение на троакарите за лапароскопска холецистектомия

ЛАПАРОСКОПСКА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ

ТЕЛЕМЕДИЦИНАТЕЛЕМЕДИЦИНА

Определение:Определение:

Според Kansas Telemedicine Policy Group

телемедицината представлява осигуряване на

здравеопазване, диагностика, консултации, лечение,

обмяна на медицинска информация, медицинско

образование чрез използване на аудио, видео и

информационни комуникации.

Според Kansas Telemedicine Policy Group

телемедицината представлява осигуряване на

здравеопазване, диагностика, консултации, лечение,

обмяна на медицинска информация, медицинско

образование чрез използване на аудио, видео и

информационни комуникации.

Телехирургията е направление в телемедицината,

чрез което се оказва въздействие на организма на

пациента от разстояние. Тя представлява

осигуряване на специализирана хирургична помощ на

разстояние с онагледяване в реално време на

оперативното поле.

Телехирургията е направление в телемедицината,

чрез което се оказва въздействие на организма на

пациента от разстояние. Тя представлява

осигуряване на специализирана хирургична помощ на

разстояние с онагледяване в реално време на

оперативното поле.

Развива се в две основни направления:Развива се в две основни направления:

• дистанционно управление на медицинска

апаратура в интерактивен режим по време на

диагностични манипулации • дистанционно провеждане на лечебно

въздействие, хирургични операции въз

основата на дистанционно управляема

робототехника.

• дистанционно управление на медицинска

апаратура в интерактивен режим по време на

диагностични манипулации • дистанционно провеждане на лечебно

въздействие, хирургични операции въз

основата на дистанционно управляема

робототехника.

Телемониториране – опитен хирург

осъществява дистанционна интраоперативна

консултация чрез интерактивна видеовръзка.

Телероботиката – контрол на растояние на

изкуствена ръка - робот, най-често свързана с

лапароскоп без наличие на тактилна обратна

връзка (роботизирана система Da Vinci).

Телемониториране – опитен хирург

осъществява дистанционна интраоперативна

консултация чрез интерактивна видеовръзка.

Телероботиката – контрол на растояние на

изкуствена ръка - робот, най-често свързана с

лапароскоп без наличие на тактилна обратна

връзка (роботизирана система Da Vinci).

DA VINCI СИСТЕМА3-D VISION

MASTER CONTROLSCAMERA CONTROL

surgery example

ВЪЗМОЖНОСТИ НА DA VINCI РОБОТ

Възможно е обучение и контрол на информационния

поток, както и свързаните с телехирургията области и

понятия като: виртуална реалност, допълнителна

реалност, компютърна обработка и разпознаване на

изображенията, изкуствени среди за обучение и

тренировка.

Възможно е обучение и контрол на информационния

поток, както и свързаните с телехирургията области и

понятия като: виртуална реалност, допълнителна

реалност, компютърна обработка и разпознаване на

изображенията, изкуствени среди за обучение и

тренировка.

Целта на телемедицината е да се приближат

максимално медицинските услуги до човека.

Целта на телемедицината е да се приближат

максимално медицинските услуги до човека.

Видеоконферентната връзка се определя, като

време на свързване, позволяващо на двама или

повече събеседници да общуват в реално време

чрез аудиовизуална връзка.

Събеседниците имат достъп до общи данни

(документи, чертежи, база данни, компютърни

програми) и могат в интерактивен режим на работа

да внасят съвместно поправки или да определят

съвместно хода на терапевтичното или хирургично

лечение.

Видеоконферентната връзка се определя, като

време на свързване, позволяващо на двама или

повече събеседници да общуват в реално време

чрез аудиовизуална връзка.

Събеседниците имат достъп до общи данни

(документи, чертежи, база данни, компютърни

програми) и могат в интерактивен режим на работа

да внасят съвместно поправки или да определят

съвместно хода на терапевтичното или хирургично

лечение.

Видеоконферентна връзкаВидеоконферентна връзка

Отдалечеността между хирурга и пациента може да

бъде еднаква в рамките на един град, една страна и

дори в рамките на целия свят. За преноса на

медицински данни могат да се използват

разнообразни телекомуникационни технологии, но

се налага използването на интернет и 3G

мобилната телефония като най-евтини и най-

ефективни.

Отдалечеността между хирурга и пациента може да

бъде еднаква в рамките на един град, една страна и

дори в рамките на целия свят. За преноса на

медицински данни могат да се използват

разнообразни телекомуникационни технологии, но

се налага използването на интернет и 3G

мобилната телефония като най-евтини и най-

ефективни.

Съвременната технология позволява на

събеседниците да организират различен вид на

общуване “един с един”, “един с много”, “много с

много”, видеоселектирано съвещание и други.

Съвременната технология позволява на

събеседниците да организират различен вид на

общуване “един с един”, “един с много”, “много с

много”, видеоселектирано съвещание и други.

Лапароскопска холецистектомия –

Септември 2001

New York – Strasburg

Лапароскопска холецистектомия –

Септември 2001

New York – Strasburg

ТЕЛЕРОБОТИКАТЕЛЕРОБОТИКА

БЛАГОДАРЯ ЗА

ВНИМАНИЕТО