Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Республике Беларусь

Кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПОотдел профилактики СПИД РЦГЭиОЗУЗ «Солигорская центральная районная больница»

А.А. КлючареваЕ.Г. ФисенкоЛ.Ф. КосинскаяС.Н. Бондарь

Нормативно-правовоя база

Закон РБ 2012 г. № 345-З О Социально Опасных Заболеваниях/ВИЧ

Приказ МЗ 2010 № 1008 – Национальный протокол по ППМР

Постановление Совета Министров 2011 № 269 Гос-Программа 2011-15

Инструкция/рекомендация по ДКТ утв. МЗ 2011 № 134-1211

Протокол МЗ 2010 № 1233 - ЗТ Метадоном втч. Среди беременных

Протокол МЗ 2010 № 1369 – Сексуальное и РЗ Людей Живущих с ВИЧ

Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в Республике Беларусь 2006-2012

4.8 million young people aged 15 – 24 years are living with HIV. 3 million (two out of every three) are girls

Note: Global summary in title from UNAIDS, Together We Will End AIDS, 2012

Количество ВИЧ-инфицированных детей (на 01.01.2012)

229ВИЧ+ детей 0-14 лет

214ПМР

15постнатально

10

данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

С 1987 по 01.12.2012 г. от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 2214 ребенка, в том числе за 11 месяцев 2012г. – 200 . Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 213 детям, рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей (за 11 месяцев 2012г -15) , из них 10 умерло. Всего в республике среди  детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 229 случаев   ВИЧ-инфекции. 

Estimated Number of Perinatally Acquired AIDS Cases by Year of Diagnosis

CDC. AIDS Surveillance – Trends (1985-2007). Available at http://www.cdc.gov.

1985-2007—United States and Dependent Areas

Note: Data have been adjusted for reporting delays and missing risk-factor information.

1000

800

600

400

200

0

No

. o

f ca

ses

Year of diagnosis198519871989199119931995199719992001200320052007

ППМРКлючевые элементы профилактики ВИЧ инфекции среди младенцев

1. Первичная профилактика ВИЧ-инфекции 2. Профилактика нежелательной беременности у

ВИЧ инфицированных женщин

3. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку 4. Предоставление лечения, помощи и поддержки

ВИЧ инфицированным матерям и их семьям

Протокол Воз для Европейского региона «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку» 2006

Воспитание

поведения

КиТ

Coates T, Lancet 2000

М&Ж презервативыЛечение ИПП

Grosskurth H, Lancet 2000

Обрезание

Auvert B, PloS Med 2005 Gray R, Lancet 2007 Bailey R, Lancet 2007

Лечение как профилактика

Donnell D, Lancet 2010Cohen M, NEJM 2011

микробициды

Abdool Karim Q, Science 2010

Grant R, NEJM 2010 (MSM)Baeten J , NEJM 2012 (couples)Thigpen, NEJM, 2012 (Heterosexuals)

Оральная предэкспозиционная

профилактика

постэкспозиционная профилактика

Scheckter M, 2002

ВИЧПрофилактика

всесторонняя интервенция

Mugo TUPL0102

ППМР

Снижение вреда

ВАКЦИНАВАКЦИНА

Анализ исходов беременности у женщин, инфицированных ВИЧ за 2012 год.

 Минск Брестская

облВитебская обл

Гомельская обл

Гродненская обл

Минская обл

Могилевская обл

Всего по РБ

За2012 год

Беременных 42 22 15 101 13 35 33 261

Прервано 7 2 4 23 2 2 6 46

Родов 34 12 11 род.-85 дет- 86

12 35 род.-18 дет- 19

род-207дет.-209

.

Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года: 235(90,0 %) – код 26; (10,0 %) - код 102 Из 209 новорожденных детей – 75 (35,9 %), родились в неполной семьеИз 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года, узнали свой ВИЧ ( +) статус впервые во время беременности – 127 (48,7 %). В 2012 году было выявлено и поставлено на статистический учет 11 ВИЧ (+) женщин, которые родили детей и не были обследованы во время беременности: (1)-роды 2007 год, (1)-2008 год, (1)-2009 год, (1)-2010год, (7)-2011 год.Постановка на учет по беременности до 12 (включая и 12) недель - 212 (81,2 %) случаев, позже 12 недель – 49(18,8 %).

  данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

Частота незапланированных беременностей среди Частота незапланированных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин в ЕвропеВИЧ-инфицированных женщин в Европе

до 83% беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин являются незапланированными*

Среди женщин на АРВТ менее половины планировали беременность (Floridia M et al., Antiviral Therapy, 2006)

Факторы риска незапланированной беременности сходны с факторами риска инфицирования ВИЧ: Употребление психоактивных веществ

(как женщиной, так и ее партнером) Психические расстройства Насилие в семье Беспорядочные половые связи и

незащищенный секс среди подростков

42%

58%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Запланир. Незапланир.

*Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

При выборе АРВП у женщин принимать во внимание При выборе АРВП у женщин принимать во внимание возможность беременностивозможность беременности

ВИЧ-инфицированные дети нуждаются не только в медицинской помощи

11

Врач-педиатр лечебно-консультативного отдела Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Шмидт А.Р. 2008г

185 детей, рожденных с 1997 по 2011 годы от ВИЧ-инфицированных матерей и 197 здоровых детей Солигорского района

ВИЧ+ ВИЧ-

Группы риска

Наркопотребители Социально дезадаптированные Ко-инфицированные ВИЧ/ТБТрансмиссия ВИЧ составила 8,1% в группекоинфицированных ВИЧ/ХГС против 2,3% (p<0,01) в группе смоноинфекцией ВИЧ.

Показатель удержания на терапииСоциально адаптированные - 96,4%Социально дезадаптированные - 70%.

Бондарь С.Н., 2011

Перинатальная трансмиссия при ВИЧ и коинфекцииВИЧ/ХГС,

г. Минск 2009-2010

Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 9%Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 0

Перинатальная трансмиссия ВГС - 0

n = 34 n =26

Галиновская Ю.С., 2011

•При естественных родах•атравматичная тактика ведения родов•санация родовых путей•уменьшение длительности

безводного периода•Плановое кесарево сечение•Искусственное вскармливаниес рождения

Снижение вирусной Снижение вирусной нагрузки у матери нагрузки у матери

до неопределяемого до неопределяемого уровняуровня

Предотвращение контакта Предотвращение контакта ребенка с биологическими ребенка с биологическими жидкостями материжидкостями матери

• Антиретровирусные препараты:

- 3 препарата- 3 этапа

Динамика охвата АРВ среди ВИЧ-инфицированных беременных

* 9 месяцев 2012 г

данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

№ п/п Схемы АРТ, используемые для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку

Количество беременных

1 AZT + 3TC + LPV|r 1562 AZT+3TC+NVP 143 ABC+3TC+LPV|r 114 ABC+AZT+3TC 65 3TC+DDI+LPV|r 26 3TC+ABC+NVP 17 AZT+3TC+EFV 28 (TDF+3TC)+LPV|r 49 (TDF+FTC)+LPV|r 2

10 (ABC+3TC)+NVP в родах 111 (AZT+3TC) 112 TDF+DDI+LPV 113 (AZT+LPV) 114 (3TC+LPV) в родах 1

Итого: 203

3-х компонентную профилактику получили - 199 (98,0 %) беременных женщин2-х компонентную - 2 (0,98 %)экстренную профилактику в родах - 2 (0,98%)До срока 21 недели беременности профилактика была назначена 129 (63,5%) беременным женщинам.

АРТ, используемая для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 2012г.

данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

•При естественных родах•атравматичная тактика ведения родов•санация родовых путей•уменьшение длительности

безводного периода•Плановое кесарево сечение•Искусственное вскармливаниес рождения

Снижение вирусной Снижение вирусной нагрузки у матери нагрузки у матери

до неопределяемого до неопределяемого уровняуровня

Предотвращение контакта Предотвращение контакта ребенка с биологическими ребенка с биологическими жидкостями материжидкостями матери

• Антиретровирусные препараты:

- 3 препарата- 3 этапа

Родоразрешение

данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

Показания к АРВТ у детейПоказания к АРВТ у детей

Возраст Возраст РКИБ РКИБ 20092009 PENTA 2009PENTA 2009 USA 2010USA 2010 WHO WHO

20201212

0-11 мес

Стадия 2В, 4Б, 4В, 5

Лечить всехCD4 <30%<1500

ВН↑ > 3 раз +CD4 30-35%

>1<3 лет

Стадия 2В, 4Б, 4В, 5 CDC-B,C / WHO-3,4 CDC - B,C WHO - 3, 4

CD4 <25%<1000 <25%<1000 <25% <20%<750

ВН≥100 тыс. +CD4 25-30%

>100 тыс. - рассмотреть ≥100 тыс. -

3-5 лет

Стадия 2В, 4Б, 4В, 5 CDC-B,C / WHO-3,4 CDC - B, C WHO - 3, 4

CD4 <20%<500 <20%<500 <25% <20%<350

ВН≥100 тыс. +CD4 20-25%

≥100 тыс. - рассмотреть ≥100 тыс. -

> 5 лет

Стадия 2В, 4Б, 4В, 5 CDC-B,C / WHO-3,4 CDC - B, C WHO - 3, 4

CD4 <350 <350 <350 <15%<200

ВН≥100 тыс. +CD4 350-500

>100 тыс. - рассмотреть ≥100 тыс. -

20

Клиническая стадия ВИЧ-

инфекции (ВОЗ, 2006)

Рекомендации по лечению в зависимости от возраста

<12 месяцев

≥12 месяцев

1 Лечить всех*

В зависимости от содержания CD4 лимфоцитов

2 Лечить всех*

В зависимости от содержания CD4 лимфоцитов

3 Лечить всех

4 Лечить всех

Показания к началу АРТ у детей

Протоколы лечения ВИЧ/СПИД, РБ, 2008

Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected InfantDeborah Persaud*1, H Gay2, C Ziemniak1, YH Chen1, M Piatak3, T-W Chun4, M Strain5, D Richman5, and K Luzuriaga6

1Johns Hopkins Univ Sch of Med, Baltimore, MD, US; 2Univ of Mississippi Med Ctr, Jackson, US; 3Frederick Natl Lab for Cancer Res, MD,US; 4NIAID, NIH, Bethesda, MD, US; 5Univ of California San Diego, La Jolla and VA San Diego Hlthcare System, US; and 6Univ of Massachusetts Med Sch, Worcester, US Results: Maternal infection with wild type subtype B HIV was verified. The mother and infant shared HLA haplotypes. Infant infection was confirmed by positive HIV DNA and RNA testing on 2 separate blood samples obtained on the 2nd day of life. 3 additional plasma viral load tests (days of life 7, 12, and 20) were positive before reaching undetectable levels at age 29 days. before reaching undetectable levels at age 29 days. Plasma HIV RNA remained undetectable (<20 copies/mL) on 16 different measurements obtained between 1 through 26 months of age despite ART discontinuation at age 18 months. Using ultrasensitive methods, a single copy of HIV RNA was detected in plasma at age 24 months and 37 copies HIV DNA/million peripheral blood mononuclear cells (PBMC) enriched for monocytes were detected. Replication-competent virus was not detected following co-culture of 22 million purified resting CD4+ T cells. At age 26 months HIV DNA was detected at 4 copies/million PBMC but with no 2-LTR circles. Plasma viral load, PBMC DNA, and HIV-specific antibodies remained undetectable with standard clinical assays, confirming a state of functional HIV cure.Conclusions: This is the first well-documented case of functional cure in an HIV+ child and suggests that very early ART may prevent establishment of a latent reservoir and achieve cure in children.

Безопасность для женщины Побочные действия

Безопасность для плода Тератогенность

Высокая биодоступность Высокая эффективность в профилактике ПМР

Преодоление плацентарного барьера Эффективное подавление репликации

ВИЧ Барьер резистентности

Удобство приема Режим дозирования

Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1-Jan 1989 – 31-Jan 2010. Issued June 2010

Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report, 31 July 2010

Относительные риски (ОР) для отдельных врожденных дефектов в сравниваемых группах детей: ВИЧ+ и ВИЧ-экспонированные (n=185) и здоровые дети (n=197)

Бондарь С.Н., 2013

Оценка росто-массовых показателей в сравниваемых группах. в 1 группе (n=185, ряд 2) средние значения составили рост – 50,2 см, масса – 3027 грамм; во 2 группе (n=179, ряд 1) рост – 51,5 см, масса - 3388,1 грамм; сравниваемые показатели 151,18 и 177,5 соответственно (р<0,01).

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в большинстве случаев имеют меньшую массу при рождении, чем здоровые младенцы и чаще рождаются преждевременно.

Врожденные дефекты чаще встречаются у детей, чьи матери имеют ко-инфекцию ВГС, иммунодефицит до беременности, и не получали АРВ препараты. Значительная частота врожденных дефектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, требует пролонгирования наблюдения за ВИЧ-экспонированными детьми до достижения компенсации. Не получено данных о воздействии использованных АРВ препаратов (AZT, 3TC, LPV\rt, NVP) на формирование врожденных пороков у детей.

Бондарь С.Н., 2013

В Республике Беларусь программа по ППМР осуществляется на хорошем качественном уровне, что подтверждается снижением уровня вертикальной передачи ВИЧ в стране с 20% в 1996 году до 2,0 % в 2012 году.

Такие достижения стали возможны благодаря организованному взаимодействию служб Министерства здравоохранения, проведенной реорганизации оказания помощи при ВИЧ-инфекции, в результате чего доступность к услугам стала выше.

Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ

Нормативная База Проблемы наркомании не включены в протоколе ППМР (19%

код 102) Работа с уязвимыми группами

Первичная профилактика 47% инфиц. беременных узнают свой статус впервые при

беременности

Эффективность профилактики? 2-3% передачи по официальным данным Передача варирует с 2% до 8% в 2007-2011 на областных

уровнях 

Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ

Работа на основании Приказа МЗ 2010 № 1008 – Национального протокола по ППМР

Приверженность АРТ/АРВ профилактике