ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα παλιό πρόβλημαπαλιό πρόβλημα

Κων/νος ΧατζημουρατίδηςΛέκτορας Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ

Π.Γ.Ν. “ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ”

Η ΚΥΠ είναι μια εξελισσόμενη πάθησηΗ ΚΥΠ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση

Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) και από επιδείνωση της ποιότητας ζωής

Συνοδεύεται όμως και από σοβαρότερες επιπτώσεις όπως η οξεία επίσχεση των ούρων και η ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση

Σκοποί της φαρμακευτικής αγωγήςΣκοποί της φαρμακευτικής αγωγής

Η βελτίωση των συμπτωμάτων Η μείωση της πιθανότητας επίσχεσης των

ούρων– Το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε TURP

προσέρχονται λόγω οξείας επίσχεσης Η μείωση της πιθανότητας χειρουργικής

αντιμετώπισης– Εκτιμώμενος κίνδυνος (για τα επόμενα 5 χρόνια):

• 1/10 των αντρών στην ηλικία των 70• 1/3 των αντρών στην ηλικία των 80

Διατήρηση της σεξουαλικής ζωής

Pickard R et al. Br J Urol 1998, 81:712-720Jacobsen SJ et al. J Urol 1997, 158:481-487

Επίσχεση

Οξεία επίσχεση: αιτιοπαθογένειαΟξεία επίσχεση: αιτιοπαθογένεια

Υπερδιάτασηκύστης

Αισθητικού/κινητικούτύπου δυσλειτουργία

α-αδρενεργικήδραστηριότητα

Μηχανικήαπόφραξη

Φάρμακα

McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

ΕπίσχεσηΧαμηλή ροή (Qmax)

Οξεία επίσχεση: παράγοντες κινδύνουΟξεία επίσχεση: παράγοντες κινδύνου

Αυξημένο υπολειπόμενο

Αυξημένο μέγεθος προστάτη

Ηλικία

Μη ανταπόκριση στα φάρμακα

Προηγούμενηεπίσχεση+++

Σοβαρούβαθμού LUTS

McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

Παράγοντες κινδύνου για επίσχεσηΠαράγοντες κινδύνου για επίσχεση

0,7 0,7 0,8 0,90,6 0,6 0,5

1,3

1,8

5,3

1,2

2,8

1,21,6

0

1

2

3

4

5

6

Επ

εισ

όδ

ια ε

πίσ

χεσ

ης

ού

ρω

ν (%

)

Ηλικία

<65, ≥65

Προηγούμενη

Επίσχεση

Ναι, Όχι

PSA

<3,3, ≥3,3

IPSS

<20, ≥20

Αύξηση IPSS

Υπό αγωγή

<4, ≥4

Ενόχληση

<3, ≥3

Ενόχληση

υπό αγωγή

<3, ≥3

Emberton M et al. Urology 2005, 66: 316-322

p<0,01

p<0,01

p<0,03

Πρέπει όλοι οι ασθενείς με επίσχεση να Πρέπει όλοι οι ασθενείς με επίσχεση να υποβληθούν σε προστατεκτομή;υποβληθούν σε προστατεκτομή;

Η ‘κλασική’ άποψη: οι περισσότεροι ασθενείς μέσα στους επόμενους 6 μήνες θα υποβληθούν σε προστατεκτομή

Πιλοτικές μελέτες έδειξαν ότι μόνο το 1/3 των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε επιτυχώς ο καθετήρας θα πρέπει να υποβληθούν σε προστατεκτομή μέσα στους επόμενους 8-24 μήνες

Kumar V et al. BJU Int 2000, 86:816-819McNeill SA. Eur Urol 2001, 39(Suppl 6):7-12

Επιτυχήςαφαίρεσηκαθετήρα

Επιτυχής αφαίρεση καθετήραΕπιτυχής αφαίρεση καθετήρα

Υψηλή πίεσηεξωστήρα

Όγκος ούρων <1000ml

Διάρκειακαθετηριασμού

Πρώτο επεισόδιοεπίσχεσης

Ηλικία< 65

Επίσχεση ούρων και αΕπίσχεση ούρων και α11-αναστολείς-αναστολείς

Η οξεία επίσχεση των ούρων σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την υπερδιέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος

Μειώνοντας τον τόνο του συμπαθητικού στην ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης, οι α1-αναστολείς μειώνουν την υποκυστική απόφραξη και το υπολειπόμενο των ούρων, δύο παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση οξείας επίσχεσης

Schulman CC. Eur Urol 2001, 40(Suppl 3):8-12

ALFAURALFAUR: Σχεδιασμός μελέτης: Σχεδιασμός μελέτης

Οξεία επίσχεση ούρων

Καθετηριασμός+

Αλφουζοσίνη ή Placebo για 2-3 ημέρες

Αφαίρεση καθετήρα (μετά 2 δόσεις)

Επιτυχία Αποτυχία

Αλφουζοσίνη ή Placebo για 6 μήνες

Φά

ση

1Φ

άσ

η 2

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Επιτυχής ούρηση μετά την αφαίρεση του καθετήρα

47,9

61,9

0

20

40

60

80

100

Placebo Αλφουζοσίνη 10mg OD

Ασ

θενε

ίς (

%)

*p=0.012

*

n=121 n=236

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Η αλφουζοσίνη διπλασιάζει την πιθανότητα Η αλφουζοσίνη διπλασιάζει την πιθανότητα επιτυχούς αφαίρεσης του καθετήραεπιτυχούς αφαίρεσης του καθετήρα

Παράμετρος Odds ratio p

Ηλικία 0,309 <0,0001

Όγκος ούρων που παροχετεύτηκε

0,361 <0,0001

Χορήγηση αλφουζοσίνης 1,979 0,0055

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανεπιτυχούς Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανεπιτυχούς ούρησης μετά την αφαίρεση του καθετήραούρησης μετά την αφαίρεση του καθετήρα

36

56

0

20

40

60

80

100

Placebo Αλφουζοσίνη10mg OD

Ηλικία ≥ 65 ετών

Ασ

θενε

ίς (

%)

36

53

0

20

40

60

80

100

Placebo Αλφουζοσίνη10mg OD

Όγκος ούρων ≥ 1000 ml

Ασ

θενε

ίς (

%)

p<0.05p=0.003

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

0.3

0.1

0.2

0.0

61%

0Μήνες

Placebo

Αλφουζοσίνη 10 mg OD

61 2 3 4 5

52%

29%

Πιθ

ανό

τητα

χει

ρο

υρ

γική

ς επ

έμβ

ασ

ης

Πιθανότητα προστατεκτομής εντός 6 μηνών Πιθανότητα προστατεκτομής εντός 6 μηνών από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρααπό την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Τι μάθαμε για τη φυσική ιστορία της επίσχεσης;Τι μάθαμε για τη φυσική ιστορία της επίσχεσης;

Συνολικά 20/83 (24,1%) των ασθενών που έλαβαν placebo (φάση 2) υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή στους πρώτους 6 μήνες από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα

– 13/20 (65%) στον πρώτο μήνα

– 17/20 (85%) στους πρώτους 3 μήνες

McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

Η αλφουζοσίνη 10 mg OD διευκολύνει την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μετά την οξεία επίσχεση

Η παράταση της θεραπευτικής αγωγής για 6 μήνες μετά την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μειώνει την πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

LUTS LUTS και σεξουαλική και σεξουαλική δυσλειτουργία: Υπάρχει σχέση;δυσλειτουργία: Υπάρχει σχέση;

Υπερπλασία LUTS

Απόφραξη

Cologne Male Survey: Cologne Male Survey: Παράγοντες κινδύνου για ΣΔΠαράγοντες κινδύνου για ΣΔ

18,8 20,2

72,2

2,4 3,2

37,7

0

20

40

60

80

100

Επέμβαση στηνπύελο

Διαβήτης ΚΥΠ/LUTS

Επ

ιπο

λασ

μό

ς (%

)

Στυτική Δυσλειτουργία Απουσία Στυτικής Δυσλειτουργίας

Braun M et al. Int J Impot Res 2000, 12:305-311

Όλες οι ηλικιακές ομάδες (30-80 ετών), n=853 με ΣΔ και 3581 χωρίς ΣΔ

MSAM-7: MSAM-7: ΣΔΣΔ, LUTS , LUTS και ηλικίακαι ηλικία

22,319,3

15,2

2118,3

13,2

18,915,9

10,3

1512,6

7,5

0

10

20

30

50 - 59 60 - 69 70- 79

Ηλικία (έτη)

IIE

F

Χωρίς συμπτώματα Ήπια Μέτρια Σοβαρή

Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

MSAM-7: MSAM-7: Η βαρύτητα των Η βαρύτητα των LUTSLUTS αποτελεί αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΣΔανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΣΔ

1,2 1,6 1,8 2,23

6,97,7

0

2

4

6

8

10

Κάπνι

σμα

Υπερλι

πιδαιμ

ία

Υπέρτα

ση

Καρδια

κό ν

όσημα

Διαβήτ

ης

Ηλικί

α

LUTS

Mu

ltiv

aria

te o

dd

s ra

tio

12815 άντρες ηλικίας 50-80 ετών12815 άντρες ηλικίας 50-80 ετών

*70-80 έναντι 50-59 ετών**σοβαρού βαθμού έναντι απουσίας LUTS*70-80 έναντι 50-59 ετών**σοβαρού βαθμού έναντι απουσίας LUTS

* **

Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

MSAM-7: MSAM-7: Διαταραχές εκσπερμάτισης, Διαταραχές εκσπερμάτισης, LUTS LUTS και ηλικίακαι ηλικία

2 2 222

7 6 5 5 9 13 14 1925

43

62

3144

5873

36

5767

69

160

20

40

60

80

100

Χωρίς

συμπ

τώματα

Ήπια

Μέτ

ρια

Σοβαρή

Χωρίς

συμπ

τώματα

Ήπια

Μέτ

ρια

Σοβαρή

Χωρίς

συμπ

τώματα

Ήπια

Μέτ

ρια

Σοβαρή

Επ

ιπο

λασ

μό

ς (%

)

Απουσία εκσπερμάτισης Μείωση εκσπερμάτισης

Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

60 – 69 ετών60 – 69 ετών50 – 59 ετών50 – 59 ετών 70 – 79 ετών70 – 79 ετών

ΒαρύτηταLUTS

1827

45

84

3850

63

78

45

7081

88

MTOPS: MTOPS: Σεξουαλικές διαταραχέςΣεξουαλικές διαταραχές

3,3

1,40,8

3,6

1,61,1

4,5

2,41,8

5,1

2,53,5

0

2

4

6

8

10

Στυτικήδυσλειτουργία

Μείωση επιθυμίας Διαταραχέςεκσπερμάτισης

Ασ

θενε

ίς (

%)

Placebo Δοξαζοσίνη Φιναστερίδη Συνδυασμός

* p<0,05

McConnell et al, N Engl J Med 2003, 349:2387-2398

*

*

*

**

*

LUTS LUTS και ΣΔ: υπάρχει σχέση;και ΣΔ: υπάρχει σχέση;

Η στυτική δυσλειτουργία, οι διαταραχές της εκσπερμάτισης και η ΚΥΠ/LUTS είναι κοινά προβλήματα με την πάροδο της ηλικίας

Η ύπαρξη και βαρύτητα των ΚΥΠ/LUTS αποτελεί έναν κύριο και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για σεξουαλική δυσλειτουργία

Η σεξουαλική λειτουργία πρέπει να περιλαμβάνεται στην αρχική εκτίμηση των αντρών με ΚΥΠ/LUTS

Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

0%0% 10%10% 20%20%

Πιθανότητα

AUA Μετα-ανάλυση: ΣΔ και φαρμακευτική αγωγή για LUTS

Αλφουζοσίνη

Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη

Φιναστερίδη

Δοξαζοσίνη

Ταμσουλοσίνη

Τεραζοσίνη

Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη

Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη

Placebo

AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

AUA Μετα-ανάλυση: Διαταραχές εκσπερμάτισης και φαρμακευτική αγωγή για LUTS

0%0% 10%10% 20%20%

Πιθανότητα

Αλφουζοσίνη

Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη

Φιναστερίδη

Δοξαζοσίνη

Ταμσουλοσίνη

Τεραζοσίνη

Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη

Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη

Placebo

AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

Διαταραχές εκσπερμάτισηςΔιαταραχές εκσπερμάτισης

0

6

18

0

20

placebo 0,4mg 0,8mg

Δια

ταρ

αχ

ές ε

κσ

περ

μά

τισ

ης

(%)

**p<0,001

Lepor H. Urology 1998, 51:892-900

*

0 0,6 0,6

0

20

placebo 10mg 15mg

Δια

ταρ

αχ

ές ε

κσ

περ

μά

τισ

ης

(%)

Ταμσουλοσίνη(3 μήνες)

Αλφουζοσίνη OD(3 μήνες)

Roehrborn CG. Urology 2001, 58:953-959

Μελέτη Μελέτη AbEjacAbEjac

Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

5 ημέρες 5 ημέρες 5 ημέρες

10 ημέρες 10 ημέρες

Screening

Χωρίς αγωγή

Placebo Αλφουζοσίνη 10mg OD

Ταμσουλοσίνη 0,8mg OD

Μελέτη Μελέτη AbEjac:AbEjac: Ορισμοί Ορισμοί

Παλίνδρομη εκσπερμάτιση– >20% αύξηση της συγκέντρωσης σπερματοζωαρίων στα ούρα

μετά την εκσπερμάτισηκαι/ή

– >5 εκατομμύρια σπερματοζωάρια στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση

και/ή– >5% του συνολικού αριθμού σπερματοζωαρίων (στα ούρα

μετά την εκσπερμάτιση + εκσπερμάτιση) Μείωση όγκου εκσπερμάτισης

– >20% - <100% μείωση όγκου εκσπερμάτισης Απουσία εκσπερμάτισης

– Πλήρης απουσία εκσπερμάτισης

AbEjac: AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισηςΔιαταραχές εκσπερμάτισης

12,5

20,8

89,6

0

20

40

60

80

100

% τ

ων

αν

τρώ

ν μ

ε μ

είω

ση

εκ

σπ

ερμ

άτι

ση

ς >

20

%

0 0

35,4

0

20

40

60

% τ

ων

αν

τρώ

ν χ

ωρ

ίς

εκσ

περ

μά

τισ

η

Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη

*

*p<0,001Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

0,4 0,3

-2,4

-3

-2

-1

0

1

Μετ

αβ

ολ

ή σ

τον

όγ

κο

εκ

σπ

ερμ

άτι

ση

ς (m

l)

1,41,2

1,7

0

3

Μετ

αβ

ολ

ή σ

τη σ

υγ

κέν

τρω

ση

σπ

ερμ

ατο

ζωα

ρίω

ν σ

τα ο

ύρ

α (

εκα

τ/m

l)

Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη

*

*p<0,0001Μέση αρχική τιμή: 3,4 ±1,4 ml Μέση αρχική τιμή: 48 ± 0,5 εκατ/ml

Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

AbEjac: AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισηςΔιαταραχές εκσπερμάτισης

Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για τις διαταραχές της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης δεν είναι γνωστοί

Υπάρχουν δεδομένα ότι η ταμσουλοσίνη:

– Μειώνει σημαντικά τις συσταλτότητα των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων

– Αναστέλλει κεντρικά τους μηχανισμούς της εκσπερμάτισης ανταγωνιζόμενη της δράσης των υποδοχέων της σεροτονίνης και ντοπαμίνης

Ταμσουλοσίνη και εκσπερμάτισηΤαμσουλοσίνη και εκσπερμάτιση

Giuliano FA et al. BJU Int 2006; 98:876-879Michel MC. Br J Pharmacol 2007, 152: 289-290

Σχεδόν όλοι (90%) οι εθελοντές είχαν μείωση του όγκου εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης 0.8mg

Ο 1 στους 3 δεν είχε καθόλου εκσπερμάτιση (χωρίς να πρόκειται για παλίνδρομη εκσπερμάτιση)

Το ποσοστό των εθελοντών που παρουσίασαν μείωση της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση αλφουζοσίνης 10mg είναι ανάλογο με αυτό του εικονικού φαρμάκου

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα