南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科　　　　 刘长建　　　　 刘长建　　

腹主动脉瘤外科治疗腹主动脉瘤外科治疗

动脉瘤概念

• 　　动脉瘤不是肿瘤，是动脉病　　动脉瘤不是肿瘤，是动脉病变或损伤所造成的局限性动脉节变或损伤所造成的局限性动脉节段性持久扩大。常见于主动脉和段性持久扩大。常见于主动脉和下肢主干动脉。下肢主干动脉。

主动脉瘤是严重威胁生命

的疾病，一旦破裂，死亡率很

高。近年来发病率有不断增高

的趋势，治疗上较为复杂，风险大。

病因和病理

• 病因：病因：动脉硬化、 Marfan 综合征、动脉中层坏死、梅毒、铜缺乏症、遗传等

• 分类：分类：１．真性动脉瘤； ２．假性动脉瘤； ３．夹层动脉瘤• 预后：预后：胸主动脉瘤：出现症状者， 1 年 59% ，• 2 年 77% 死亡 腹主动脉瘤（＞ 5cm ）： 1 年 50% ， 5 年 91%

， 8 年 100%

检查和诊断

• 局部搏动性肿块、疼痛局部搏动性肿块、疼痛• 彩色超声波彩色超声波• Ｘ线摄片Ｘ线摄片• CTCT 扫描扫描• MRAMRA 扫描扫描• 动脉造影动脉造影

影像学检查

腹主动脉瘤 ( 破裂 )

主动脉夹层动脉瘤 CT 扫描

影像学检查

DSA 造影

治疗

• 手术治疗是唯一有效的方法• １．动脉瘤切除近远端结扎• ２．囊状动脉瘤切除及动脉修复• ３．动脉瘤切除及血管重建• ４．血管腔内支架人造血管置放

主动脉瘤破裂预兆• 动脉瘤体直径动脉瘤体直径 >5cm>5cm• 动脉瘤壁出现子瘤动脉瘤壁出现子瘤• 动脉瘤体增大迅速动脉瘤体增大迅速• 腹部或肩背部疼痛腹部或肩背部疼痛

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腹主动脉瘤治疗历史

• 19481948 年年 ReaRea 等腹主动脉瘤包裹等腹主动脉瘤包裹• 19511951 年年 DubostDubost 等首次切除腹主动脉瘤同种动等首次切除腹主动脉瘤同种动

脉移植脉移植• 19661966 年年 CreechCreech 等瘤腔内缝扎各分支动脉、人等瘤腔内缝扎各分支动脉、人

工血管移植（工血管移植（标准手术技术标准手术技术））• 19911991 年年 ParodiParodi 采用支架人造血管治疗腹主动脉采用支架人造血管治疗腹主动脉

瘤瘤• 19981998 年年 KlinKlin 采用腹腔镜技术行腹主动脉瘤修复采用腹腔镜技术行腹主动脉瘤修复

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临床资料临床资料20002000 年年 88 月 月 ～ ～ 20102010 年年 88 月月

• 314314 例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤• 男性男性 245245 例例 (78%) (78%) ，女性，女性 6969 例例 (22%) (22%) • 年龄年龄 1818 ～～ 90 90 岁岁 ,, 平均年龄平均年龄 62.16 62.16

±10.19±10.19 岁岁• 高血压病 高血压病 , , 动脉硬化，动脉硬化， Marfan 综合征 综合征 , , 外外

伤，大主动脉炎伤，大主动脉炎

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首发临床表现首发临床表现 314314 例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤

• 腹部搏动性包块 280 89.2 ％• 腹腰部疼痛 52 16.6%

• 肠梗阻 6 1.9%

• 便血 5 1.6%

• 休克 10 3.2%

• 体检发现 28 8.9%

Aortic Aneurysm OperatipnAortic Aneurysm Operatipn

• 主动脉瘤开放手术主动脉瘤开放手术• 主动脉瘤开放手术主动脉瘤开放手术

手术方法腹主动脉瘤切除人造血管移植术

经典腹主动脉瘤手术技术经典腹主动脉瘤手术技术

主动脉瘤切除人工血管移植主动脉瘤切除人工血管移植

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腹主动脉瘤开放手术 （ 254 例）

择期手术

230/254 91 ％

死亡 2/230 0.9 ％

20

腹主动脉瘤开放手术 （ 254 例）

破裂急诊手术

24/254 9%

死亡 4/24 17%

术前影像学检查

胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤

胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤

人造血管移植前 人造血管移植后

胸腹主动脉手术( 先行一侧肾动脉搭桥 )

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胸腹主动脉手术

7/254 2.8%

死亡 1/7 14%

( 破裂急诊手术 )

术中出血原因

• 动脉瘤体内腰或肋间动脉出血• 人造血管吻合口缝合不良• 手术野创面出血

松钳性休克的原因

• 血流进入远侧血管扩张组织，后负荷减少

• 高钾、酸性代谢产物和血管活性物质影响心脏

• 远侧静脉容量扩大或体液丢失于第三间隙，前负荷降低

腹主动脉瘤病人伴有

其他需手术治疗的腹疾病

时，是否同时手术，是值

得讨论的问题。

主动脉瘤腔内治疗 Endovascular aortic aneurysm repair

EVAR

腔内支架人造血管置放技术

• 手术创伤小，失血量少，操作相对简单手术创伤小，失血量少，操作相对简单• 减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低减轻了病人的生理和心理压力，术后恢复快，降低

了手术并发症了手术并发症• 开创了血管疾病介入治疗的新领域开创了血管疾病介入治疗的新领域• 使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到使一些不适宜开放手术的主动脉瘤病人，也能得到

治疗治疗• 缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求缺点是价格昂贵，有一定的形态学要求

支架人造血管Stent Graft

支架人造血管 Stent Graft

腹主动脉瘤的分型Schumacher

• II 型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于 1.5cm1.5cm ，远端大于，远端大于 1.0cm1.0cm• IIAIIA型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于 1.5cm1.5cm ，累及主动脉分叉，累及主动脉分叉• IIBIIB型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于 1.5cm1.5cm ，累及髂总动脉，累及髂总动脉• IICIIC型：近端瘤颈大于型：近端瘤颈大于 1.5cm1.5cm ，累及髂动脉分叉，累及髂动脉分叉• IIIIII型：近端瘤颈小于型：近端瘤颈小于 1.5cm1.5cm

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腹主动脉瘤的分型Schumacher

腹主动脉瘤腔内手术禁忌证

• 主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度＜主动脉瘤近端瘤颈距肾动脉长度＜ 1.5cm1.5cm• 动脉瘤颈严重成角＞动脉瘤颈严重成角＞ 60°60°• 动脉瘤颈处广泛钙化动脉瘤颈处广泛钙化• 漏斗状瘤颈漏斗状瘤颈• 髂动脉直径＞髂动脉直径＞ 1.2cm1.2cm ，或弯曲成角＞，或弯曲成角＞ 90°90°• 动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者动脉瘤体内充满粥样物质和血栓，易脱落者• 以上分型分级不适合者以上分型分级不适合者• 血管造影剂过敏者血管造影剂过敏者

腹主动脉瘤腔内支架人造血管修复术EVAR

• 体位：平卧位体位：平卧位• 麻醉：全麻或局麻麻醉：全麻或局麻• 显露股总动脉，肝素显露股总动脉，肝素 1mg/kg1mg/kg• 造影定位造影定位• 控制血压控制血压• 释放支架人造血管释放支架人造血管

EVAR 手术中

40

主动脉腔内修复术（ 60例） Endovascular aortic repair EVAR

死亡 1/60 1.7%

直管支架人造血管置放＋股－股动脉人造

血管转流术

术后形态学和病理学改变

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• 支架导入顺利支架导入顺利 ,, 准确定位和释放准确定位和释放 ,,•无持久性渗漏无持久性渗漏• 腔内支架无扭曲和打折腔内支架无扭曲和打折 ,, 动脉管腔无明显狭动脉管腔无明显狭

窄窄 (( 直径缩小＜直径缩小＜ 2020 ％％ ))• 术后术后 3030 天无死亡天无死亡 ,, 无需血管外科手术干预无需血管外科手术干预

EVAREVAR 技术成功技术成功 (technical (technical success)success)

手术并发症

• 介入通路动脉损伤介入通路动脉损伤• 远侧动脉栓塞远侧动脉栓塞• 内漏（内漏（ 11 型内漏－移植物相关内漏）型内漏－移植物相关内漏）　　　（　　　（ 22 型内漏－非移植物相关内漏）型内漏－非移植物相关内漏）• 移植后综合征移植后综合征• 支架人造血管血栓形成支架人造血管血栓形成

Leak after EVAR

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复杂腹主动脉瘤 EVAR 治疗

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复杂腹主动脉瘤 EVAR 治疗

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复杂腹主动脉瘤 EVAR 治疗

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胸腹主动脉瘤联合手术(Hybrid Operation)

杂交手术治疗胸腹主动脉瘤Hybrid Operation

CT of after operation

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关于手术指证

• 确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证；确诊腹主动脉瘤，无手术禁忌证；• 动脉瘤直径不是手术的标准；动脉瘤直径不是手术的标准；• 有破裂预兆，应尽早手术；有破裂预兆，应尽早手术；• 伴有其它需要手术的腹部疾病时，是否伴有其它需要手术的腹部疾病时，是否

同期手术，是值得讨论的问题同期手术，是值得讨论的问题

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OPEN 与 EVAR 的比较

• 手术死亡　 6 （ 2.3% ）　　 1 （ 1.6% ） *• 手术时间 180min 150min• 术中输血量　 800 ml 　　　　 0 ml• 内漏　　　 0 　　　　　　　 8 (13.3%)• 重要器官并发症 36 (14.2%) 4(6.7%) *• 禁食 3d 1d • 术后住院日　 18d 　　　　 　 9 d *• 费用　　　　 4 万　　　　 13万 *• 年龄 59y 73y

开放手术（ 254 ） 腔内手术（腔内手术（ 6060 ））　　

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小 结

• AAAAAA 开放手术仍是血管外科的基本手术技术开放手术仍是血管外科的基本手术技术• EVAREVAR 手术应由有手术应由有 AAAAAA 开放手术经验的医生施行开放手术经验的医生施行• EVAREVAR 手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相手术创伤小，失血量少，并发症少，操作相

对简单，术后恢复快对简单，术后恢复快• EVAREVAR 手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围手术技术和材料不断提高，扩大了应用范围• EVAREVAR 术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，术后需长期随访，后继治疗多，费用昂贵，

并有一定形态学要求并有一定形态学要求• EVAREVAR 的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术的主要适应证应为年老弱，不适宜开放手术

的的 AAAAAA

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谢谢！谢谢！

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