第２４回　呼吸運動療法症例検討会

　　　「気管支拡張症」

大阪市立大学医学部附属病院　　　　　　　第一内科　　立石　善隆リハビリテーション部　　金尾　顕郎

症例• 症 例： 60 歳 女性• 診断名： sinobronchial syndrome

　　　　　　 気管支拡張症　　　　　　 慢性呼吸不全　　　　　　 うつ病• 主 訴：安静時呼吸困難 喀痰量増加

現病歴　１　 43 歳時より、肺炎のため近医で入院加療した。その後も咳嗽、喀痰排出が続き、 46

歳時気管支拡張と診断された。47 歳時より当院外来通院を開始し、マクロライド少量長期投与、抗コリン剤吸入、 β2 刺激剤の貼布と去痰剤内服を続けた。当院通院当初より、喀痰培養から多剤耐性緑膿菌を検出した。

現病歴　２　しかし、呼吸状態は徐々に悪化し、 53 歳時よりSpO2 94 ％（ room air ）となり、 56 歳時に HOT 導入（安静時 1l/min 、労作時 2l/min ）し、その後、安静時2l/min 、労作時 3l/min となった。急性肺炎のため入院加療を行った際には、 CEPM 2g/day 点滴の後、 BIPM 0.6 g/day 点滴を施行した。　今回、 57 歳時より、呼吸困難増悪と喀痰量増加（黄緑色粘稠痰）、及びうつ状態の悪化のため、当院に入院となった。

その他• 既往歴： 46 歳時、慢性副鼻腔炎手術、 57 歳時、

うつ病（内服加療）• 喫煙歴：なし• 身体所見：意識清明、 BP 134/80 mmHg 、 PR

110/min （規則的）、 RR 30/min 、補助呼吸筋使用著明。

• 眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸無し、心音正常、心雑音聴取せず。

• 呼吸音：右下肺で呼吸音減弱、全肺野で coarse crackle 、 wheeze を聴取。

• 腹部異常所見なし、下腿浮腫を認めず。

血液所見WBC 10600/mm3 ( 白血球分画 Eos.0.7%, Seg.75.9%, Ly.16.2%, Mono.6.8%), RBC 439x104/mm3, Hb 13.4 g/dl, Ht 41.3%, Plt 24.4x104/mm3 ， TP 7.7 g/dl, Alb 3.8 g/dl, T-Bil 0.4 mg/dl, AST 25 IU/l, ALT 18 IU/l, ALP 231 IU/l, CHE 513 IU/l, LDH 421 IU/l, γ-GTP 13 IU/l, BUN 12 mg/dl, CRE 0.58 mg/dl, UA 3.1 mg/dl, Na 140 　 mEq/l, K 4.2 mEq/l, Cl 97 mEq/l ， CRP 0.7 mg/dl ．

所　見• 血液ガス（ O2 5l/min 経鼻） :　　　　　 pH 7.359　　　　　 PCO2 66.5 mmHg 　　　　　 PO2 58 mmHg　　　　　 HCO3 36.5 mEq/l　　　　　 BE 9.0 mEq/l　　　　　 SaO2 89.9 % • 呼吸機能検査　　　　　 VC 2.43 L(35.4%)　　　　　 FVC 　 2.43(35.4%)　　　　　 FEV1.00 0.61 L(35.3%)　　　　　 FEV1.0% 70.93 %• 心電図：臥位をとれないため施行せず

入院後経過　　入院 6 日目の血液ガスデータ上、低酸素血症の悪化がみられたため（ O2 5l/min 経鼻で pH 7.404, PCO2 57.1 mmHg, PO2 49 mmHg, HCO3 35.0 mEq/l, BE 8.7 mEq/l, SaO2 86.8 % ）、 NIPPVを O2 6l/min 、 ST モード、 IPAP 7cmH2O 、 EPAP

４cmH2O で導入し、翌日には pH 7.341, PCO2 67.8 mmHg, PO2 71 mmHg, HCO3 35.7 mEq/l, BE 8.1 mEq/l, SaO2 94.0 % に改善した。入院 6 日目より、NIPPV 使用下の排痰訓練も開始した。

55 歳時

56 歳時（ＨＯＴ導入時）ｐ H 　　　　　　 7.439PaCO2 　　　 39 　　　　PaO2 　　　　 59O2 投与量 3 ㍑／ｍｉｎ

56 歳時

ｐ H 　　　　　　 7.365PaCO2 　　　 49.8 　PaO2 　　　　 64O2 投与量 3 ㍑／ｍｉｎ

57 歳時（今回入院時）

ｐ H 　　　　　　 7.359PaCO2 　　　 66.5 　PaO2 　　　　 58O2 投与量 5 ㍑／ｍｉｎ

呼吸理学療法　前 呼吸理学療法　後

呼吸理学療法　前 呼吸理学療法　後

呼吸理学療法の目的と方法目的　　１）胸郭の柔軟性の改善　　２）呼吸パターンの改善　　３）排痰方法　　１）上部胸郭からの呼吸介助法　　２）Ｓｑｕｅｅｚｉｎｇ　　３）上肢運動

呼吸介助による無気肺改善メカニズム

宮川哲夫氏資料より

呼吸介助による無気肺改善メカニズム

①痰が気管支を閉塞し、肺胞が虚脱している②吸気時に気管支が拡張し、吸気圧・吸気流速・吸気量が増大する③Critical opening pressure を超えると、閉塞した痰が破れて、　肺胞に空気が入る　 a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合　 b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合④虚脱した肺胞が膨らみ、呼気流速で痰が押し出される　 a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合　 b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合　 宮川哲夫氏資料より

流れやすい痰

痰の変化と胸部への刺激チクソトロピー現象

痰が攪拌されると粘調度が下がり流れやすくなる。それを放置すると再び粘調度が戻る。この等温可逆的なゾル・ゲル交換をいう。

粘調度が低い流れやすい痰

粘調度が高い流れにくい痰

Squeezing,kneading

放置

坂本恵子

肺胞→気管支

肺胞

呼吸介助口すぼめ呼吸

換気の改善

体位排痰排痰介助（ Squeezing,etc ）

坂本恵子

気管支→気管（上気道）

　咳で喀出できる気流量が生じるのは中枢部の気管支（第５～６分岐）から上の上気道にかけての領域に限られる。

坂本恵子坂本恵子坂本恵子

痰は下にたまる 空気がなければ移動しない

この空気を利用しましょう

溜まった分泌物を残らず出すには

出　た　！