Лапароскопічна хірургія

Ендоскопічна хірургія

– область хірургії, яка дає можливість виконувати радикальні операції чи діагностичні процедури без широкого розсічення покривів або через точкові проколи покривів тканин (лапароскопічні, торакоскопічні, риноскопічні, артроскопічні операції), або через природні фізіологічні отвори (при колоноскопії, бронхоскопії, цистоскопії та ін.) за допомогою спеціального приладу – ендоскопа.

Переваги ендохірургії в порівнянні з традиційними

операціями:Незначна травматичність, швидке Незначна травматичність, швидке

відновленнявідновлення

Короткий термін перебування пацієнта в Короткий термін перебування пацієнта в

стаціонарі (2-3 доби)стаціонарі (2-3 доби)

Немає необхідності приймати сильнодіючі Немає необхідності приймати сильнодіючі

обезболюючі препарати після операціїобезболюючі препарати після операції

Відсутні післяопераційні рубціВідсутні післяопераційні рубці

Менші крововтратиМенші крововтрати - - всьоговсього 30-40 мл кров 30-40 мл кровіі

(при (при відкритійвідкритій операц операціїії - в 10 раз - в 10 разівів б біільше).льше).

Лапароскопія

– вид ендохірургії, який дає можливість проведення операцій ендоскопічним методом на органах черевної порожнини.

Обладнання:Відеосистема, яка складається з відеокамери,

підсилюючого пристрою, відеомагнітофона і

монітора.

Інсуфлятор для подання газу і підтримки

постійного тиску в порожнині.

Джерело світла: ксеново-галогеновий.

Електрохірургічний блок (електрокоагулятор).

Аквапуратор - пристрій для відсмоктування і

нагнітання рідини в порожнину.

Лапароскоп.

Інструменти:Троакари (5 і 10мм) для введення інструментів в

порожнину.

Електрохірургічні інструменти з діелектричним

покриттям - петлевий, кулеподібний и L-подібний

електроди. Дисектор и ножниці.

Група щипцевих інструментів - затискачі хірургічні та

анатомічні.

Інструменти для проведення і затягування лігатури,

накладання кліпс на трубчаті утворення.

Інструменти для пункції органів і взяття біоптата.

Техніка проведення лапароскопічних операцій. Загальні принципи.

Перший етап операції – створення пневмоперитонеума.

Полягає у створенні

певного простору

всередині черевної

порожнини, необхідного

для огляду органів та

виконання операції, за

рахунок введення газів в

порожнину.

Доступи.

Параумбілікально (вище чи ничже пупка) виконується півмісяцевий розріз довжиною 11-12мм. Пневмоперитонеум створюють інсуфляцією вуглекислого газу під тиском 10-12мм. рт.ст. через голку Вереша. Потім черевну стінку проколюють 10мм троакаром зі стилетом. Для введення лапароскопа цей доступ застосовують найчастіше.

Схема доступів, які виконуються при лапароскопічній холецистоектомії

Введення голки Вереша під кутом 60-70 градусів до черевної стінки.Правильність положення голки оцінюють за допомогою щприцевої проби: через голку вводять 5-10мл фізіологічного розчину. Якщо спостерігають повернення рідини, то це свідчить про те, що кінчик голки розташований не в вільному просторі, а в тканинах (напр. в предочеревинній клітковині).

В черевну порожнину введено троакар

Нижче пупка шкіру розсікають вертикально на 2-2,5см, оголюють білу лінію живота. Навколо майбутнього розрізу накладають кисетний шов. Наосліп розсікають апоневроз і очеревину. Троакар без стилета вводять у вільний простір. Шов зав’язують і починають інсуфляцію газу.

Другий етап операції - огляд органів черевної порожнини.

Після введення лапароскопа, починаючи з правого

піддіафрагмального простора, послідовно (за

годиннию стілкою) оглядають органи черевної

порожнини. При необхідності більш детального

огляду органів через п’ятиміліметровий троакар

додатково вводиться затискач. Стан жовчного

міхура, товстої кишки, тазових органів, передньої

поверхні шлунка і печінки можна оглядати без

додаткових маніпуляцій. Для детального огляду

інших органів змінюють положення тіла та

вводять м’який затискач-маніпулятор.

Третій етап – введення інших інструментів.

Наступні троакари, необхідні для

введення інших інструментів,

проводять в черевну порожнину

вже слідкуючи за їхнім ходом на

моніторі. Для кожної операції

необхідно введення троакарів

різної орієнтації. Більшість

лапароскопічних втручань

потребує введення від двох до

чотирьох додаткових троакарів.

Ускладнення.

Загальна летальність в ендохірургії становить 0.5%,

а частота ускладнень - 10%.Занесення інфекції спостерігається в 1-2%

випадків, що значно менше в порівнянні з

аналогічними операціями зробленими відкритим

методом.Пошкодження внутрішніх органів можуть

виникнути при введенні голки для інсуфляції чи

троакарів. Особливо коли є спайки від попередніх

операцій. Найбільш небезпечні поранення

кишківника та великих заочеревенних судин.

Створення пневмоперитонеума під великим тиском

(вище 16мм.рт.ст.) може стати причиною розвитку таких

ускладнень, як пневмомедіастінум чи підшкірна емфізема.Можливе виникнення газової емболії внаслідок

безпосередньої пункції судини голкою Вереша або

внаслідок “вдавлення” газової емболи в зяючий просвіт

судини, пошкодженої при препаруванні тканин. Це

рідкісне ускладення може бути фатальним.Електрохірургічні пошкодження можуть проявлятися

опіками тканин або в вигляді ураження електричним

струмом низької частоти. Особливо небезпечні

пошкодження кишківника, які декілька днів (аж до

моменту перфорації) можуть бути не знайденими і стати

причиною виникнення перитоніта.

Серцево-судинний колапс, зумовлений зниженням венозного

повернення і малим серцевим вигнанням, може бути викликаний

пневмоперитонеумом у хворих з важкими порушеннями функцій

серця і легень.Післяопераційний біль в правому плечі може виникнути

внаслідок подразнення діафрагми вуглекислим газом або її

швидким розтягненням при інсуфляції. Біль триває недовго і

зазвичай проходить сам.Судини чи нерви передньої черевної стінки можуть бути

пошкоджені троакарами. Ризик даного ускладнення зменшують,

уникаючи проведення інструментів в проекції прямого м’яза

живота.Грижі черевної стінки інколи утворюються в місцях введення

десятиміліметрових троакарів.

1. відеокамера 2. троакари 3. інструмент 4. відеомонітор

Дякую за увагу!