實證醫學 的 臨床應用
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How Should I treat. How Could I treat. 實證醫學 的 臨床應用. How Do I treat. 何鴻鋆 台中榮民總 醫院 心血管 中心一般 心臟醫學科 主任 實證醫學中心主任. Application of Evidences EBHC Application. Evidence Based Health Care 2002 Update. Clinical state & Circumstance. Clinical Expertise. Patient preferences And actions. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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實證醫學的臨床應用
何鴻鋆台中榮民總醫院
心血管中心一般心臟醫學科主任實證醫學中心主任
How Should I treat
How Could I treat
How Do I treat
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Application of Evidences EBHC Application
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Clinical state & Circumstance
Evidence Based Health Care 2002 Update
Patient preferencesAnd actions
Research Evidences
Clinical Expertise
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EBHC 應用前的準備
Application
應用決策
Experience
臨床經驗
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
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EBHC 應用前的準備
Application
應用決策
Experience
臨床經驗
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
Evidence 研究的證據
• 研究的證據是否能應用在您的臨床案例 ?
• 研究的證據有無國內外的差異 ? 是否能應用在國內類似的病人上 ?
• 是否考慮到成本效益 ?
• 根據此證據,不同臨床決策會對您要解決的臨床問題醫療品質產生何種影響 ?
Review
Systematic review
Meta-analysis
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EBHC 應用前的準備
Application
應用決策
Experience
臨床經驗
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
Expectation 病患選擇及期待
• 一般病患對這個問題的看法 ?
• 使用這個證據解決病例病人的問題,病人可能支持或反對的理由 ?
• 如何以白話 ( 適當語言 ) 對病人解釋證據的意義 ?
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EBHC 應用前的準備
Application
應用決策
Experience
臨床經驗
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
Experience 臨床的經驗
• 研究的證據和我的臨床經驗有衝突嗎 ?
• 如何依循這些新證據來改變個人或其他醫療人員的診療習慣 ?
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EBHC 應用前的準備
Application
應用決策
Experience
臨床經驗
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
Environment 環境因素
• 改變時可能面臨的阻礙是甚麼 ? 在同事間推動這個研究的證據有無困難 ?
• 針對已發現的障礙,我是否可以找到進行改善的策略呢 ?
• 如何建構環境,持續這些改變,並且評估改變的效應呢 ?
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回歸病人問題型態 Intervention /
Diagnostic/ Prognostic Question
文獻證據 (focus question)
Patients Expectation P
Intervention I
Comparison C
Outcomes O
Experience Time At least N year
Environment Design For benefit: For harm:
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不為良相 便為良醫
宋朝名宰相范仲淹,童年的時候遇到一位算命的老先生,他問算命先生:「你看我將來能不能作宰相?」算命先生就笑他:「你年紀輕輕,過分自負!」范仲淹把話題一轉,說:「你再看看,我能不能作醫生?」算命先生覺得很奇怪,怎麼一下從作宰相掉到作醫生,就問他:「這是什麼意思?」
范仲淹說:「唯有宰相跟醫生能夠救人。」
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自我解惑• 舊觀念調整• 病患治療困境
• 急緩輕重
推銷理念• 對長官• 對同儕• 對患者
建立治療準則• 臨床治療指引• QCC 標準書
審視被推銷的理念•廠商研討會•學會年會研討會•“EBM” 網站
教育• EBM基本概念• EBM 進階使用• EBM 應用
研究論文• 研究的參考文獻• 統合分析• 系統性回顧
實證醫學的定義決定於使用時的高度
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• 病人照護
• 醫學知識
• 從工作中學習成長
• 人際溝通
• 專業素養
• 制度下臨床工作
六大核心能力環環相扣
核心能力
病人照護
醫學知識 :
EBM
工作中學
專業素養
人際溝通
臨床制度
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臨床應用
Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引
醫療政策共識
臨床路徑、標準治療流程
單一病患醫療決策知情同意書
Review 研究證據
Systematic review
Meta-analysis
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醫療決策 Decision-Making : EBM 用於病人照顧
醫療決策取決於研究證據與病患個人資訊 。
未來寄望於研究的進步、更好的實證總結、更方便獲得這些總結、以及更好的實證醫療執行系統。
Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引
醫療政策共識
臨床路徑、標準治療流程
單一病患醫療決策
知情同意書
Review 研究證據Syste
matic revie
w
Meta-
analysis
Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. Med J Aust. 2001 Mar 5;174(5):214-5
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醫療政策 Policy : 以病人為中心的醫療照護
我們致力的醫療照護系統必須是 : 安全 Safe有療效 Effective 有效率 Efficient
病人為中心 Patient-centered 公平合理 Equitable及時 Timely
Washburn ER. Towards evidence-based health policy. Lancet. 2001 May 26;357(9269):1698-700
Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引
醫療政策共識
臨床路徑、標準治療流程
單一病患醫療決策
知情同意書
Review 研究證據Syst
ematic
review
Meta-
analysis
![Page 16: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/16.jpg)
治療指引 Guidelines : 影響醫療執行
強調構成臨床治療指引適當必要元素 :
文獻系統性回顧、證據等級判斷與由適切多面向團體回顧審查製作。
Keffer JH. Clin Chem 2001 Aug;47(8):1563-1572 Guidelines and algorithms: perceptions of why and when they are successful and how to improve them.
Evidence-based Clinical Practice Guideline實證基礎臨床治療指引
醫療政策共識
臨床路徑、標準治療流程
單一病患醫療決策
知情同意書
Review 研究證據Syst
ematic
review
Meta-
analysis
![Page 17: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/17.jpg)
Clinical Guidelines and the Law
Do doctors who deviate from guidelines place themselves at increased risk of being found liable in negligence if patients suffer injury as a result?
Could compliance with guidelines protect health care workers from liability in such circumstances?
Hurwitz B. Clinical guidelines and the law: advice, guidance or regulation? J Eval Clin Pract. 1995 Sep;1(1):49-60.
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實證健康照護不僅僅是刪去法醫療異中求同 去蕪存菁
同中求異 因才器使
![Page 19: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/19.jpg)
實證健康照護 : 從研究到實踐(From research to practice)
![Page 20: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/20.jpg)
The 7 “A”s - the pipeline from awareness to patient outcome
證據管道 Evidence Pipeline
Glasziou EBM 應用模式 : 證據管道,由左邊的實證資料庫進入到右側的應用端,主要有 7 個應用階段,分別為注意到 Aware 接受 Accepted可行 Applicable有能力做 Able開始做 Acted on認同 Agreed養成習慣 Adhered to
Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. ACP Journal Club 2005;142(2):A8-10.
![Page 21: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/21.jpg)
Modify from “Straus et al.: Evidence-based medicine, Elsevier Ltd., 2005”, Brian Haynes, R Evid Based Med 2006;11:162-164
Systems
Summaries
Synopses
Syntheses
Studies
注意到接受可行有能力做開始做認同養成習慣 Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to
Unsound Research
Sound Research
7A
5S
實證醫學之知識轉譯地圖--from bench to bed (“B2B” : “5S” , “7A”)
![Page 22: 實證醫學 的 臨床應用](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061506/56815a5d550346895dc791b2/html5/thumbnails/22.jpg)
醫護照護人員 接受醫療病患
7 “A”s of Evidence Pipeline
• 讓證據進入到繁忙的工作流程中,讓醫師可以「不得不」注意到
Awareness
注意到
• 讓臨床工作者知道新的介入或處置的好處,也能接受這個新的作法
Acceptance
接受
• 使臨床工作人員或臨床指引將證據用在正確的病人族群裡
Applicable
可行
• 經由教育訓練培養執行能力
Available &Able
有能力做
• 讓醫護人員或病人開始做
• 「提醒」Acted on
開始做
• 讓病人認同治療理念• 讓病人做決策的輔助工具 (patient decision aids)
Agreed
認同
• 讓病人實際的養成習慣,持續遵從實證醫學的治療方式
• 「提醒」
Adhered to
養成習慣